Aanvraag alternatieve wijze van naleving (AltMOC)

Gegevens organisatie

|

|

|

| |

|

|

| |

Gegevens AMC waarvoor een alternatief wordt voorgesteld

|

|

|

|

Reden alternatieve wijze

Met dit formulier kunt u een verzoek indienen voor de goedkeuring van bevoegd gezag (ILT) om een wijze van naleving toe te passen die afwijkt van de door EASA opgestelde Acceptable Means of Compliances, een zogenaamde AltMOC .

Op basis van de Regeling tarieven luchtvaart 2008 is voor de aanvraag een tarief verschuldigd. De aanvraag wordt in behandeling genomen na ontvangst van de betaling.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar ILTDocumentmanagement@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Luchtvaart

Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

1

1.1 Type organisatie 1.2 Naam organisatie 1.3 Adres

1.4 Postcode en plaats 1.5 Erkenningsnummer 1.6 Contactpersoon

1.7 Telefoonnummer en E-mailadres

2

2.1 Van toepassing zijnde regelgeving (EU verordening) 2.2 Part artikelnummer 2.3 AMC nummer 2.4 Onderwerp

3

3.1 Wat is de reden om op een alternatieve wijze aan de regelgeving te voldoen?

Aanvraag

Alternatieve wijze van naleving (AltMOC)

ILT.223.06 | 1 van 2 Medische keuringsinstantie

Samenvatting van de AltMOC

Samenvatting van de beoordeling

Extra informatie

Bijlagen

- Een compleet uitgeschreven tekst van de voorgestelde AltMOC

- Een beoordeling/risico-evaluatie waaruit blijkt dat met de voorgestelde AltMOC aan de regelgeving wordt voldaan - Revisieversie van alle handboeken en/of procedures waar de AltMOC relevant voor is

Ondertekening

Ondergetekenden verklaren dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

Accountable Manager Compliance Manager

| |

| |

| |

4

4.1 Samenvatting van de AltMOC

5

5.1 Samenvatting van de beoordeling

6

6.1 Mogelijkheid tot het geven van extra informatie

7

7.1 Stuur de volgende bijlagen mee met de aanvraag

8

8.1 Plaats en datum 8.2 Naam

8.3 Handtekening

Aanvraag

ILT.223.06 | 2 van 2