Master Psychologie, Klinische Neuropsychologie
THESIS
De beïnvloeding van de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training door het
niveau van executief functioneren en de mate van apathie
Kete Klaver (10172823) Datum 6 december 2015
Interne begeleider: Jaap Murre Externe begeleider: Ellie Wekking Tweede beoordelaar: Heleen Slagter
Abstract
Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen ervaren cognitieve problemen met als gevolg een verminderd alledaags functioneren. Cognitive Adaptation Training is een verpleegkundige interventie die nieuwe routines in de woonomgeving van de patiënt aanleert om zo te compenseren voor de cognitieve problemen. Deze nieuwe routines, de zogenaamde compensatiestrategieën, worden opgesteld afhankelijk van het executief functioneren van de patiënt. Mogelijk wordt de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training beïnvloed door het niveau van executief functioneren. Verder wordt er verondersteld dat er een negatieve associatie tussen executief functioneren en apathie bestaat. Mogelijk zou daarom ook apathie een invloed kunnen hebben op de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training. Het doel van deze studie is om te onderzoeken in welke mate deze twee factoren - het niveau van executief functioneren en de mate van apathie – invloed hebben op de effectiviteit van de Cognitive Adaptation Training. Hiervoor zijn 29 patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening geïncludeerd uit GGZ-instellingen te Zuid-Laren, Assen en Castricum. De deelnemers werden toegewezen aan de controleconditie (deelnemers ontvangen alleen treatment as usual) of aan de experimentele conditie (naast treatment as usual ontvangen de deelnemers Cognitive Adaptation Training). Tijdens de baselinemeting is er getest voor executief functioneren en mate van apathie. Gedurende 1 jaar lang zijn deelnemers uit beide condities om de drie maanden getest op alledaags functioneren en kwaliteit van leven. Er is in deze studie geen verband tussen executief functioneren met de mate van apathie gevonden bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Verder is er geen direct effect van executief functioneren en mate van apathie op de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training gevonden. Wel is er een verband gevonden tussen het executief functioneren en de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training op specifieke aspecten van het alledaags functioneren, namelijk non-turbulent gedrag en zelfverzorging.
Inhoudsopgave
Introductie………3
Methode………...6
Steekproef……….6
Procedure………..7
Cognitive Adaptation Training……….8
Materialen……….8
Materialen Alledaags Functioneren………8
Materialen Executief Functioneren……….9
Materialen Kwaliteit van Leven………10
Materialen Apathie………10 Data-analyse………11 Resultaten………...13 Steekproef………...13 Missende waarden………...13 Samenhang vragenlijsten………13
Samenhang Executief Functioneren en Apathie……….………14
Voorspellende waarde Executief Functioneren en Apathie………15
Executief Functioneren en Mate van Alledaags Functioneren………...18
Executief Functioneren en Kwaliteit van Leven……….23
Apathie en Mate van Alledaags Functioneren………24
Apathie en Kwaliteit van Leven……….26
Post Hoc Analyse: Life Skills Profile……….……26
Discussie………31
Methodologische Discussie………32
Referenties……….36
Introductie
Patiënten met een Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA) worden in Nederland omschreven als een groep patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen volgens de DSM-4 TR (American Psychiatric Association, 2000). Voorbeelden hiervan zijn psychotische stoornissen, zoals onder andere schizofrenie. Naast die indicatie van een psychiatrische aandoening op AS-I en/of AS-II, heeft een ernstige psychiatrische aandoening een chronisch verloop en gaat het gepaard met disfunctioneren van de patiënt op meerdere levensgebieden (Delespaul, & Consesusgroep EPA 2013). Hierbij ervaren patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening cognitieve stoornissen (Bilder et al., 2000; McGurk, & Mueser,2004). Er is op cognitief gebied sprake van achteruitgang in aandacht, werkgeheugen, executief functioneren en het verbale lange termijn- en korte termijngeheugen (Zabala et al., 2010). In 2012 werden er in Nederland 216.000 patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening geteld (Delespaul, & Consensusgroep EPA 2013).
Twee belangrijke benaderingen in de behandeling van cognitieve stoornissen worden onderscheiden, namelijk de restauratieve en de compensatoire benadering. Waar de restauratieve interventies zich toespitsen op de verbetering van de disfuncties door een vooruitgang te boeken in het cognitief functioneren, proberen compensatoire interventies voorbij te gaan aan de cognitieve disfuncties door zich te focussen op compensatiestrategieën. Compensatoire interventies zouden de uitkomsten voor schizofrenie patiënten kunnen verbeteren (Velligan et al., 2000).
Cognitieve Adaptation Training (CAT) is zo’n compensatoire interventie. CAT is een verpleegkundige behandeling die alledaagse problemen aanpakt door de training binnenshuis in de eigen leefomgeving van de patiënt aan te bieden. Met behulp van steun uit de omgeving wordt de patiënt nieuwe routines aangeleerd die weinig beroep doen op het cognitief functioneren. De nieuwe routines gelden als compensatiestrategie voor het verminderd cognitief functioneren en zouden een verbetering van het alledaags functioneren van de patiënt tot gevolg moeten hebben. Aan de hand van de specifieke (gedrags-)problemen van de patiënt worden CAT-doelen opgesteld, waardoor er voor elke patiënt een behandelingsplan op maat kan worden aangeboden (Stiekema et al., 2015). Patiënten blijken te profiteren van een CAT-behandeling naast treatment as usual (Velligan et al., 2000). Verder blijkt uit een pilotstudie dat de patiënt, naast een grote vooruitgang in het niveau van algemeen functioneren, meer deelneemt aan werk-gerelateerde activiteiten (Quee et al., 2014).
Bij schizofrenie wordt onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen, zoals wanen en hallucinaties, reflecteren een afwijkend mentaal functioneren. Negatieve symptomen zijn die symptomen die een tekort aan mentaal functioneren reflecteren, zoals affectvervlakking, verminderde spraakproductie en apathie (Liddle, 1987). Slecht cognitief functioneren is gerelateerd aan hevigere negatieve symptomen bij schizofreniepatiënten (Villalta Gil et al., 2006).
Het cognitief functioneren bestaat onder andere uit aandacht, geheugen en executief functioneren. Executief functioneren, zoals het niveau van vermogen tot planning, mentale flexibiliteit en doelgericht gedrag, blijkt verstoord bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (Moritz et al., 2002). Het niveau van executief functioneren is persoonsgebonden en verschilt dus per patiënt. De vorm van CAT-behandeling is afhankelijk van het niveau van executief functioneren van de patiënt (Stiekema et al., 2015).
Apathie wordt geassocieerd met executieve disfuncties. Bij Alzheimer- en Parkinsonpatiënten blijkt een lager niveau van executief functioneren gerelateerd te zijn aan een hogere mate van apathie, onafhankelijk van de depressieve symptomen (McPherson, Fairbanks, Tiken, Cummings, & Back-Madruga, 2002, Isella et al., 2002). Ook bij patiënten met een psychotische stoornis blijkt er een relatie te bestaan tussen apathie en executief functioneren (Faerden et al., 2009). Voor apathische patiënten worden er tijdens de CAT-behandeling voornamelijk compensatiestrategieën aangeleerd die focussen op het aansporen van gedrag. Zodoende wordt er onder andere op basis van de mate van apathie invulling gegeven aan de CAT-behandeling op individueel niveau van de patiënt.
Er wordt dus zowel op basis van het niveau van executief functioneren, als op basis van de mate van apathie invulling gegeven aan de behandeldoelen voor de CAT-interventie. Bovendien beïnvloeden beide factoren mogelijk elkaar. Er zou hierom een verband kunnen bestaan tussen de uitkomst van de CAT-interventie enerzijds, en het niveau van executief functioneren en de mate van apathie anderzijds.
Deze studie onderzoekt de rol van het niveau van executief functioneren en de mate van apathie op de effectiviteit van CAT bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Ten eerste stelt hypothese 1 dat er een samenhang is tussen executief functioneren en mate van apathie bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, waarbij patiënten met laag executief functioneren een hogere mate van apathische symptomen heeft dan patiënten met hoger executief functioneren. Daarnaast stelt hypothese 2 dat er een invloed is van executief functioneren en mate van apathie op de effectiviteit van CAT. Hierbij wordt verwacht dat des te lager het niveau van executief functioneren van de patiënt, des te meer ruimte er bestaat voor een
grote hoeveelheid compensatiestrategieën. Hierdoor zullen simpele routines en cues uit de omgeving een grotere invloed op het alledaags functioneren en kwaliteit van leven van patiënten met een laag executief functioneren hebben, dan op het alledaags functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten met een hoger niveau van executief functioneren. De CAT-behandeling zou dus het meest effectief moeten zijn voor patiënten met een laag niveau van executief functioneren, wat volgens hypothese 1 gepaard gaat met een hogere mate van apathie.
Gezondheidszorginstellingen kunnen met deze informatie in overweging nemen hoe de uitkomstmaten van de CAT-behandeling worden beïnvloed door het niveau van executief functioneren en de mate van apathie, in de keuze van de juiste cognitieve behandeling van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening.
Methode Steekproef
Dit onderzoek is een subanalyse binnen een opgezet gerandomiseerd onderzoek naar de werking van CAT bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Voor dat onderzoek zijn 440 chronische patiënten geïncludeerd. Echter is de meerderheid van deze patiënten recent geïncludeerd waardoor ze nog niet alle meetmomenten hebben doorlopen (zie tabel 1 voor de meetmomenten). Voor deze subanalyse zijn de data van 29 chronische patiënten gebruikt die alle meetmomenten hebben afgerond. Deze deelnemers hebben een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (M = 57,58 SD = 6,47) en zijn woonachtig in een GGZ-instelling met 24-uurszorg. De patiënten lijden aan psychotische stoornissen. Bij een groot deel van de patiënten komt er naast de psychotische stoornis, een ernstige depressieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis, bipolaire stoornis of autisme voor. De deelnemers zijn geworven in drie Nederlandse GGZ instellingen (Lentis te Zuid-Laren, Dijk en Duin te Castricum en GGZ Drenthe te Assen) waar langdurige psychosociale en farmacologische behandelingen worden aangeboden voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Een groot deel van de patiënten is onvoldoende hersteld in eerdere begeleidende wooninstellingen en heeft op jonge leeftijd te maken gekregen met educatieve, beroepsmatige en psychosociale problemen.
Verpleegkundigen van de betreffende afdeling hebben de patiënten geïnformeerd over het CAT-onderzoek, waarna de patiënten persoonlijk benaderd zijn voor deelname. De deelnemers hebben voor aanvang van de baselinemeting een informed consent getekend en zijn daarmee op de hoogte dat deelname aan het onderzoek op vrijwillige basis is en dat ze zich te allen tijde terug kunnen trekken zonder daarvoor een geldige verklaring te hoeven afleggen.
Voor het onderzoek naar de werking van CAT werden teams van verpleegkundigen op random wijze toegewezen aan de controle conditie of de experimentele CAT-conditie. Hierdoor werden deelnemers afhankelijk van hun verpleegkundigen toegewezen aan een van de twee condities. In totaal zaten er van de 29 deelnemers van deze subanalyse, 14 deelnemers in de CAT-conditie en 15 deelnemers in de controle conditie. Deelnemers uit beide condities ontvangen gedurende het hele onderzoek treatment as usual (Stiekema et al., 2015).
Voorafgaand aan het onderzoek, is de steekproefgrootte berekend met behulp van een poweranalyse. Hierbij is gebruik gemaakt van de effectgrootte van 0.79, berekend op basis van scores op alledaags functioneren met behulp van de Multnomah Community Ability Scale (zie materialen voor verdere informatie) in een pilot studie naar de effectiviteit van CAT (Stiekema et al., 2015; Quee et al., 2014). Er blijkt dat er minimaal 35 deelnemers mee moeten doen met de
CAT-behandeling om een significant effect te vinden van CAT op het alledaags functioneren en de kwaliteit van leven, bij een α van 0.05 en een power van 0.90 (Stiekema et al., 2015). Echter moet er voor de interpretatie van de resultaten van deze subanalyse in acht genomen worden dat dit aantal van 35 patiënten die CAT ontvangen niet is gehaald.
Procedure
Deze studie, een cluster randomized controlled onderzoek, bekijkt de invloed van executief functioneren op de effectiviteit van CAT als een verpleegkundige interventie bij langdurig residentiële psychiatrische patiënten. Patiënten in de experimentele conditie ontvangen CAT naast treatment as usual, waar patiënten uit de controle conditie alleen treatment as usual ontvangen. In totaal duurt het onderzoek 12 maanden. Meetmomenten vinden plaats om de drie maanden, met T0 als baselinemeetmoment en daarop volgend T3, T6, T9 en T12. Voor de experimentele conditie geldt dat er een follow-up studie van 12 maanden plaats zal vinden met meetmomenten T15, T18, T21 en T24. De meetmomenten met daarbij behorende meetinstrumenten staan beschreven in tabel 1. De dataverzameling is voorafgaand aan het opstellen van de procedure van deze thesis van start gegaan.
Tabel 1
Overzicht van metingen gedurende het onderzoek
Interventieperiode Tijdstip T0 T3 T6 T9 T12 MCAS x x x x x SOFAS x x x x x LSP x x x x x SFS x x x x x FrSBe x x x MCST x x x Letterfluency x x x SF-12 x x x PANSS x x x NSA-16 x x x SANS x x x
Afkortingen: MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale, FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, MCST Modified Card Sorting Task, SF-12 Short Form Health Survey, PANSS Positive and Negative Syndrome Scale, NSA-16 Negative Symptom Assessment, SANS Assessment of Negative Symptoms
Cognitive Adaptation Training
Voorafgaand aan de inclusie van patiënten hebben de verpleegkundigen een CAT-training gevolgd, aangeboden door twee CAT-specialisten uit Nederland (opgeleid door de ontwikkelaar van CAT, dhr. Velligan). Tijdens de training leren de verpleegkundigen over de theoretische achtergrond, achterliggende CAT-principes, het gebruik van de CAT handleiding, interventie- strategieën, CAT bezoeken en het verloop van de interventie. Daarnaast hebben ze een
aanvullende training gekregen over het opstellen van een CAT- plan en het afnemen van de Environmental and functional assessment (EFA, zie materialen) (Stiekema et al., 2015). De CAT interventie begint bij het opstellen van een CAT-plan [bijlage 1], welke naar aanleiding
van de Environmental and functional assessment door de verpleegkundige in samenwerking met de CAT-specialist wordt opgesteld. Hierbij wordt rekening gehouden met de problemen en wensen van de patiënt naar aanleiding van de Environmental and functional assessment. Bij het opstellen van het CAT-plan moet er worden gezorgd dat de CAT-doelen realistisch en haalbaar zijn. Vervolgens kan er worden begonnen met het implementeren van de behandeling. CAT bezoeken zullen gedurende de interventie wekelijks plaatsvinden. Zodra het CAT-plan is
opgesteld kan het eerste CAT-bezoek van de verpleegkundige in de leefomgeving van de patiënt plaatsvinden. Tijdens dit bezoek worden de interventies in overleg met de patiënt uitgewerkt, waarna deze in het tweede CAT-bezoek opgezet zullen worden. In de daaropvolgende bezoeken worden de interventies geëvalueerd en, wanneer het doel behaald is, kunnen de interventies worden uitgebreid. Hierin wordt meegegaan in het tempo van de patiënt (Velligan, Ritch,& Maples, 2011). De twee CAT-specialisten houden toezicht op de manier waarop de
verpleegkundigen de behandeling uitvoeren, en waarborgen hiermee de onderliggende principes van de CAT interventie.
Materialen
Materialen Alledaags Functioneren
Het niveau van alledaags functioneren wordt met behulp van vijf verschillende instrumenten gemeten. Voorafgaand aan het opstellen van het CAT-plan wordt het Environmental and functional assessment (EFA) afgenomen door een specialist en/of een CAT-verpleegkundige bij de patiënt. Dit interview is gemaakt door de ontwikkelaar van CAT, dhr.
Velligan, en gaat in op dagelijkse activiteiten, functionele vaardigheden en de mate waarin de patiënt in staat is om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Tijdens de vertaling naar het Nederlands zijn er een aantal aanpassingen gedaan om zo tijdens het interview typisch Nederlandse gewoonten te kunnen schetsen (Stiekema et al., 2015).
Tijdens de meetmomenten wordt er ten eerste gebruik gemaakt van de Multnomah Community Ability Scale (MCAS), een semigestructureerd interview met 17 sub-schalen die evalueren in welke mate de patiënt is aangepast aan zijn omgeving. Elke sub-schaal kan gescoord worden in de range van 1 tot en met 5. De Multnomah Community Ability Scale bleek zowel betrouwbaar als valide (Hendryx, Dyck, McBride, & Whitbeck, 2001).
Daarnaast wordt er gewerkt met de Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS), welke een maat voor sociaal functioneren van de patiënt weergeeft. De Social and Occupational Functioning Scale-score wordt door de behandelaar aan de patiënt toegewezen en is een getal in de range van 1 tot en met 100. Dit instrument is valide en betrouwbaar (Nirmal, Raob, Subbakrishnac, & Gangadhar, 2006).
Als laatste worden er twee observationele vragenlijsten gebruikt die ingevuld worden door de verpleegkundigen. De betrouwbare en gevalideerde Social-Functioning Scale (SFS) meet het sociaal functioneren van de patiënt. De Social-Functioning Scale omvat 7 sub-schalen: (1) sociale betrokkenheid, (2) interpersoonlijk gedrag, (3) pro-sociaal gedrag, (4) recreatief gedrag, (5) eigenschappen tot onafhankelijkheid, (6) onafhankelijk gedrag en (7) bezetting (Birchwood, Smith, Cochrane, Wetton, & Copestake, 1990). Daarnaast meet het Life Skills Profile (LSP) aspecten van functioneren die invloed hebben op het succes waarmee de patiënt opereert in de gemeenschap of het ziekenhuis. Het Life Skills Profile is onderverdeeld in 5 sub-schalen, (1) zelfverzorging, (2) non-turbulent gedrag, (3) sociaal contact, (4) communicatie en (5) verantwoordelijkheid. In totaal bevat het Life Skills Profile 39 items welke allen gescoord kunnen worden in een range van 1 tot en met 4. De psychometrische eigenschappen van het Life Skills Profile zijn in orde (Parker, Rosen, Emdur, & Hadzi-Pavlov, 1991).
Materialen Executief Functioneren
Voor de mate van executief functioneren worden drie instrumenten gebruikt, waarvan twee cognitieve functietesten De eerste cognitieve functietest, de Modified Card Sorting Task (MCST), is een executieve functietest die een beroep op het vermogen om overeenkomsten tussen abstracte stimuli te ontdekken, het verschuiven van de aandacht tussen (visuele) stimuluskenmerken en het vermogen om een strategie te bedenken, aan te passen en te evalueren onder invloed van feedback. De test is samengesteld uit vier stimuluskaarten en twee identieke
sets van 24 responskaarten uit de Wisconsin Card Sorting Test. De proefpersoon moet de kaarten 1 voor 1 sorteren. Hij moet de juiste sorteerregel afleiden en zoveel mogelijk kaarten op de juiste manier sorteren. De testleider geeft aan of de kaart goed of fout gesorteerd is en of het principe verandert. De responskaarten komen slechts op één dimensie overeen met de stimuluskaarten: kleur, vorm of aantal. De MCST heeft goede psychometrische eigenschappen (Nelson, 1976) en is zeer geschikt voor patiënten met ernstige cognitieve stoornissen (Bouma, Mulder, Lindeboom, & Schmand, 2012).
De tweede cognitieve functietest, de Letterfluency test, is een executieve functietest waarbij zoveel mogelijk woorden opgenoemd moeten woorden die met een bepaalde letter beginnen. De patiënt moet hiervoor een efficiënte zoekstrategie kunnen bedenken en uitvoeren. De betrouwbaarheid van de test is goed (Bouma, Mulder, Lindeboom, & Schmand, 2012).
Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van de executieve functie sub-schaal van de Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe), ingevuld door de verpleegkundigen. De sub-schaal bevat 17 items die het executief functioneren meten, waaronder het vermogen om te plannen en de mentale flexibiliteit. De items kunnen gescoord kunnen worden van 1 tot en met 5. De FrSBe bevat goede psychometrische eigenschappen (Carvalho, Ready, Malloy, & Grace, 2013).
Materialen Kwaliteit van Leven
De kwaliteit van leven wordt gemeten met de Short Form Health Survey (SF-12). Dit interview bestaat uit 12 items met een 5-puntsschaal die de subjectieve fysieke en mentale gezondheid van de patiënt meten. De Short Form Health Survey is een betrouwbaar en gevalideerd meetinstrument (Ware, Kosinkski, & Kelle,1996).
Materialen Apathie
Apathie wordt gemeten met behulp van de motivatie sub-schaal van de Negative Symptom Assessment (NSA-16). De motivatie sub-schaal van dit semigestructureerde interview bestaat uit 4 items. Elk item kan van 1 tot en met 6 gescoord worden. De psychometrische eigenschappen van de NSA-16 zijn goed (Axelrod, Goldman, & Alphs, 1993). Verder wordt er gebruik gemaakt van de sub-schaal apathie van de Assessment of Negative Symptoms (SANS), bestaande uit vijf items die te score zijn van 0 tot en met 5. De SANS is zowel betrouwbaar als valide (Andreasen, 1983; Stiekema et al., 2015). Met behulp van de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) wordt de ernst van de psychotische symptomen in kaart gebracht. De negatieve symptomen worden in kaart gebracht met de negatieve schaal, bestaand uit 7 items. Elk item correspondeert met een negatief symptoom. De items worden gescoord van 1 tot en met 7, met 1 als de laagst haalbare score en 7 als hoogst haalbare score. De PANSS bevat goede psychometrische
eigenschappen (Kay, Opler, & Lindenmayer, 1987).
Data-analyse
Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Voorafgaand aan de analyses werd voor het niveau van executief functioneren een score opgesteld vanuit de scores op de Modified Card Sorting Task en de Letterfluency tijdens T0, met behulp van de formule EF = 1.25 + P – C – V. Hierbij gold dat een score ≤ 1,5 staat voor een redelijk executief functioneren en een score > 1,5 staat voor een slecht executief functioneren . Daarnaast werden de analyses per test van elk domein uitgevoerd met de T0-scores op
ecologisch valide Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) als functiemaat voor executief functioneren, waarbij een score < 44 is gelabeld als redelijk en een score ≥ 44 is gelabeld als slecht executief functioneren zoals weergegeven in appendix 1 (Stiekema et al., 2015). Tot slot werd er voor apathie een totaal score opgesteld vanuit de T0-data op sub-schaal motivatie van de Negative Symptom Assessment (NSA-16), de sub-schaal apathie op de Assessment of Negative Symptoms (SANS) en de sub-schaal negatieve symptomen van de Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS). Aangezien CAT een compensatoire behandeling is, is ervan uitgegaan dat het niveau van executief functioneren en de mate van apathie niet veranderden gedurende de CAT-interventie. Twee domeinen met de daarbij behorende testen, namelijk: alledaags functioneren (Multnomah Community Ability Scale, Social and Occupational Functioning Scale, Social-Functioning Scale, Life Skills Profile) en kwaliteit van leven (Short Form Health Survey) golden als maat voor de effectiviteit van CAT. Hierbij is er voor gekozen om de testen naar alledaags functioneren apart van elkaar te analyseren.
Hierna werd ten eerste de samenhang tussen verschillende vragenlijsten bekeken met behulp van correlaties. Om de optelsom van items op de Negative Symptom Assessment, Positive and Negative Syndrome Scale en Assessment of Negative Symptoms als functiemaat voor apathie te verantwoorden is er gekeken naar de samenhang tussen deze drie vragenlijsten. Daarnaast is de samenhang tussen vragenlijsten naar alledaags functioneren berekend met behulp van de
correlaties tussen scores op de Multnomah Community Ability Scale, Social and Occupational Functioning Scale, het Life Skills Profile en de Social-Functioning Scale. Verder is de
functioneren, namelijk de neuropsychologische testen en de Frontal Systems Behavior Scale, berekend.
Vervolgens is de correlatie tussen de scores op apathie en neuropsychologische testen en de correlatie tussen apathie en de Frontal Systems Behavior Scale berekend, om de verwachting dat executief functioneren een negatieve samenhang vertoont met apathie te toetsen.
Hierna is, met behulp van regressieanalyses over de T0-scores, gekeken in welke mate executief functioneren en apathie een voorspellende waarde hebben op het alledaags functioneren en de kwaliteit van leven, ongeacht van de CAT-interventie.
Tot slot is onderzocht of executief functioneren en apathie in verband kunnen worden
gebracht met de effectiviteit van CAT op alledaags functioneren en kwaliteit van leven. Hiervoor is ten eerste voor elk van de vragenlijsten een variantieanalyse (ANCOVA) over de gemiddelde scores met één tussen-proefpersoon variabele conditie (CAT vs. treatment as usual), één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 vs. T12) en één categorische covariaat variabele executief functioneren of apathie uitgevoerd. Vervolgens is er onderzocht of er een invloed is van
executief functioneren op de verandering in alledaags functioneren van deelnemers die de CAT-behandeling ondergaan. Om dit te onderzoeken is voor enkel de deelnemers uit de CAT-conditie voor elk van de testen een variantieanalyse (ANOVA) uitgevoerd over de gemiddelde scores met één tussen-proefpersoon variabele executief functioneren (redelijk versus slecht) en één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 versus T12). In beide gevallen is de variantieanalyse eenmaal uitgevoerd met de neuropsychologische testen als functiemaat voor executief functioneren en
Resultaten Steekproef
Door het ontbreken van scores op T0 en T12 van één patiënt, is deze niet meegenomen in de analyse. Er bleven 28 deelnemers over met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (M = 57,64 SD = 6,58), waaronder 18 mannen en 10 vrouwen. Met behulp van de Standaard Onderwijs Indeling (Centraal Bureau van Statistiek, 2006), zijn de deelnemers ingedeeld in opleidingsniveau. Hieruit bleken 23 deelnemers laagopgeleid, waar er 5 deelnemers middelmatig zijn opgeleid. Vier
deelnemers hebben door omstandigheden niet meegedaan aan het T12 meetmoment van de Multnomah Community Ability Scale. Voor zowel de Social and Occupational Functioning Scale als de Short Form Health Survey geldt dat er van 2 deelnemers geen T12 metingen zijn afgenomen. Er is, in verband met de kleine steekproef, gekozen om deze deelnemers wel in de analyses van andere testen mee te nemen, waardoor er kleine verschillen in het aantal deelnemers ontstaan per test. Deze verschillende steekproeven bevatten geen significante verschillen in gemiddelde leeftijd, sekse en opleidingsniveau.
Missende waarden
Voorafgaand aan de analyse zijn missende waarden uit vragenlijsten naar executief functioneren, apathie, alledaags functioneren en kwaliteit van leven opgevuld door gemiddelden van andere waarden uit diezelfde vragenlijst. Hierbij is een maximum van 30% aan missende waarden per vragenlijst gehanteerd. In totaal is er voor de Frontal Systems Behavior Scale bij 2 deelnemers één van de 17 items opgevuld voor een gemiddelde. Bij de Social-Functioning Scale is dit voor 3 deelnemers gedaan. Voor de Short Form Health Survey geldt dat er voor 3 deelnemers 2 van de 12 waarden zijn vervangen voor een gemiddelde, en voor 1 deelnemer is er 1 missende waarde vervangen.
Samenhang vragenlijsten
Er bestaan positieve correlaties tussen de vragenlijsten naar de mate van apathie. Des te meer apathische symptomen de patiënt heeft, des te hoger de score op de vragenlijsten naar apathie. Zoals te zien in tabel 2 is de samenhang hiervan redelijk. Er moet overigens rekening gehouden worden met het feit dat de assumptie van een normale verdeling voor de data van de Negative Symptom Assessment geschonden is, D (70) = ,11, p < ,05.
Tabel 2
Correlaties Tussen Vragenlijsten naar Mate van Apathie
NSA-16 SANS PANSS NSA-16 -
SANS ,59** -
PANSS ,64** ,58* -
NB: N = 28. Correlaties aangegeven met een * zijn significant met een p < ,001. Correlaties aangegeven met ** zijn significant met een p = ,001. PANSS Positive and Negative Syndrome Scale, NSA-16 Negative Symptom Assessment, SANS Assessment of Negative Symptoms
De correlaties tussen de vragenlijsten naar alledaags functioneren zijn positief. De samenhang hiervan is matig, zoals weergegeven in tabel 3. Met uitzondering van de correlatie tussen de Multnomah Community Ability Scale en de Social and Occupational Functioning Scale, zijn de correlaties tussen de vragenlijsten naar alledaags functioneren significant.
Tabel 3
Correlaties Tussen Vragenlijsten naar Alledaags Functioneren
MCAS SOFAS LSP SFS
MCAS -
SOFAS ,32 -
LSP ,56* ,55* -
SFS ,40* ,43* ,60** -
NB: N = 28. Correlaties aangegeven met * zijn significant met een p < ,01. Correlaties aangegeven met ** zijn significant met een p = ,001. MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale,
Tot slot bleek er een positieve maar niet significante correlatie tussen de score op neuropsychologische testen en de score op de Frontal Systems Behavior Scale te bestaan, r = ,218, p = ,060. Er is dus geen samenhang gevonden tussen de twee variabelen die gebruikt worden als functiemaat voor executief functioneren.
Samenhang Executief Functioneren en Apathie
Er bleek een positieve maar niet significante correlatie tussen de neuropsychologische testen en apathie te bestaan, r = ,085, p = ,250. Er bleek een negatieve maar niet significante correlatie tussen de Frontal Systems Behavior Scale en apathie te bestaan, r = -,118, p = ,173. Er is dus, in tegenstelling met onze verwachting, geen samenhang gevonden tussen executief functioneren en apathie.
Voorspellende waarde Executief Functioneren en Apathie
Om de associatie tussen executief functioneren en apathie met alledaags functioneren te onderzoeken is gebruik gemaakt van regressieanalyses. Hiervoor zijn er lineaire
regressieanalyses voor alle vragenlijsten over T0-scores uitgevoerd.
Er werden negatieve correlaties gevonden tussen neuropsychologische testen en de vragenlijsten naar alledaags functioneren en kwaliteit van leven. Ten eerste bleek er voor neuropsychologische testen een significante matige correlatie met het Life Skills Profile (LSP) en de Short Form Health Survey (SF-12), zie tabel 4. Omdat er voor de neuropsychologische testen als functiemaat voor executief functioneren geldt dat hoe hoger de score des te lager het executief functioneren, geldt er in dit geval dus: hoe hoger het executief functioneren, des te hoger de T0-score op LSP en de T0-score op de SF-12. Dit is in overeenstemming met de
verwachtingen. De regressieanalyse toonde aan dat het model met de neuropsychologische testen voor het LSP significant is. Dit verband tussen neuropsychologisch executief functioneren en de -score is zwak. Het model met de neuropsychologische testen voor de SF-12 bleek niet
significant, zie tabel 5.
De Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) vertoonde significante middelmatige tot hoge correlaties met het Life Skills Profile (LSP) en de Social-Functioning Scale (SFS), zoals te zien in tabel 4. Omdat er ook voor de FrSBe als functiemaat voor executief functioneren geldt dat hoe hoger de score des te lager het executief functioneren is, geldt in dit geval dus in lijn met de verwachtingen: hoe hoger het executief functioneren, des te hoger de T0-score op het LSP en de SFS. De regressieanalyse toonde aan dat de modellen met de FrSBe voor het LSP en de SFS significant zijn. Er bestaat een matig verband van FrSBe executief functioneren op het LSP - en SFS-scores.
Tot slot bleken er voor apathie significante middelmatige tot hoge correlaties met de Multnomah Community Ability Scale (MCAS), Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS), het Life Skills Profile (LSP) en de Social-Functioning Scale (SFS), zie tabel 4. Hoe lager de mate van apathie, des te hoger de T0-score op de MCAS, SOFAS, LSP en de SFS. De regressieanalyse toonde aan dat de modellen met apathie voor de MCAS, SOFAS, LSP en de SFS significant zijn, zie tabel5. Hierbij is er sprake van een zwak verband van de mate van apathie op de SOFAS-score en een matig verband van de mate van apathie op het LSP-score, waar er een sterk verband tussen de mate van apathie met de MCAS- en de SFS-score bestaat. Er moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de score voor de SOFAS significant afwijkt van de normale verdeling, D(20) = ,282, p <,01.
Tabel 4
Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties de T0 scores op de vragenlijsten en executief functioneren/apathie
Neuropsychologische
testen FrSBe Apathie
Variabelen N M SD r r N M SD r MCAS 28 57,29 6,754 -0,283 -0,257 23 57,22 7,31 -,731** SOFAS 28 35,36 4,801 -0,301 -0,251 23 35,87 5,039 -,418* LSP 28 120,43 12,396 -,414* -,682** 23 120,83 13,33 -,638** SFS 28 97,25 23,857 -0,354 -,503* 23 99,39 25,16 -,727** SF-12 26 39,24 8,73 -,455* -0,286 21 41,62 7,619 -0,331 NB: **: p 0,01 ; *: p 0,05. MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale, SF-12 Short Form Health Survey, FrSBe Frontal Systems Behavior Scale. Voor zowel neuropsychologische testen als de FrSBe als functiemaat voor executief functioneren, geldt dat des te hoger de score, des te lager het executief functioneren.
Tabel 5
Regressie resultaten voor de voorspelling van T0 scores op vragenlijsten
Variabelen
Neuropsychologische testen FrSBe Apathie
Afhankelijke
variabelen B SD B Beta t
B SE-
B Beta t B SE-B Beta t
F R² Adjuste d R² Adjust ed R² Adjust ed R² F R² F R² MCAS -5,80 3,94 -0,28 -1,47 2,2 0,08 0,043 -0,17 0,12 -0,26 -1,35 1,83 0,07 0,03 -0,42 0,10 -0,73 -4,91** 24,09** 0,53 0,51 SOFAS -4,88 3,10 -0,30 -1,58 2,48 0,090 0,054 -0,12 0,09 -0,25 -1,325 1,755 0,06 0,002 -0,16 0,078 -0,42 -2,11* 4,45* 0,18 0,14 LSP -17,63 7,76 -0,41 -2,27* 5,17* 0,17 0,14 -0,82 0,17 -0,68 -4,76** 22,66** 0,47 0,45 -0,66 0,18 -0,64 -3,80** 14,42** 0,41 0,38 SFS -29,13 15,38 -0,35 -1,90 3,59 0,13 0,091 -1,17 0,39 -0,50 -2,97* 8,80* 0,25 0,22 -1,43 0,29 -0,73 -4,85** 23,48** 0,53 0,51 SF-12 -16,06 6,56 -0,46 -2,45 6,00 0,21 0,17 -0,24 0,16 -0,29 -1,46 2,14 0,08 0,044 -0,20 0,13 -0,331 -1,528 2,335 0,109 0,063
NB: **: p 0,01 ; *: p 0,05. MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale, SF-12 Short Form Health Survey, FrSBe Frontal Systems Behavior Scale.
Executief functioneren en mate van alledaags functioneren
Vervolgens is er met behulp van variantieanalyses bekeken of er een verband is tussen
executief functioneren en de effectiviteit van CAT op het alledaags functioneren, zoals voorspeld in hypothese 2. De gemiddelde scores en standaarddeviaties staan beschreven in tabel 6. De uitkomstmaten van de ANCOVA met neuropsychologische tests als functiemaat voor executief functioneren worden weergegeven in tabel 7 en de uitkomstmaten van de ANCOVA met Frontal Systems Behavior Scale als functiemaat voor executief functioneren worden gegeven in tabel 8.
Tabel 6
Gemiddelde scores op testen naar alledaags functioneren
Conditie
TAU CAT Totaal
M SD M SD M SD MCAS T0 57,31 6,799 58,82 7,40 58,00 6,966 MCAS T12 62,31 5,765 61,64 7,089 62,0 6,269 N = 13 N = 11 N = 24 SOFAS T0 38,36 3,815 32,75 3,911 35,77 4,735 SOFAS T12 36,50 6,260 31,58 4,870 34,23 6,088 N = 14 N = 12 N = 26 LSP T0 125,79 9,799 115,07 12,70 120,43 12,396 LSP T12 123,71 10,194 122,43 14,075 123,07 12,077 N = 14 N = 14 N = 28 SFS T0 107,07 18,181 87,43 25,373 87,25 23,857 SFS T12 103,0 20,696 84,79 25,332 93,89 24,52 N = 14 N = 14 N = 28
NB: MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale, TAU Treatment As Usual.
Tabel 7
Variantieanalyse (ANCOVA) tussen Tijd en Conditie met Neuropsychologische tests Executief Functioneren als covariaat
Tijd Conditie Executief
functioneren Tijd*Conditie Tijd*Executief functioneren F p F p F p F p F p MCAS (N=24) 1,009 ,326 ,081 ,779 7,120 ,014* 1,095 ,307 ,385 ,541 SOFAS (N=26) 3,330 ,081 10,338 ,004* 4,425 ,047* ,259 ,615 1,735 ,201 LSP (N=28) ,069 ,795 1,783 ,194 4,889 ,036* 8,116 ,009* ,197 ,661 SFS (N=28) 3,782 ,063 4,936 ,036* 3,829 ,062 ,213 ,649 2,029 ,167 NB: p-waarden aangegeven met een * zijn significant, df = 1. MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Uit de variantieanalyse (ANCOVA) met neuropsychologische tests als functiemaat voor executief functioneren en als variabele tijd de T0 en T12 scores van de Multnomah Community
Ability Scale (MCAS), blijkt dat deelnemers met redelijk executief functioneren gemiddeld hoger scoren op de MCAS dan deelnemers met laag executief functioneren. Daarnaast blijken deelnemers uit de CAT-conditie zowel op T0 als op T12 lager te scoren op de Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) dan deelnemers uit de controle conditie. Deelnemers met redelijk executief functioneren scoren gemiddeld hoger op de SOFAS en het Life Skills Profile (LSP), dan deelnemers met laag executief functioneren. Verder verschilde verandering in score op het LSP tussen T0 en T12 significant tussen de twee condities. De resultaten met betrekking tot het LSP zijn Bonferroni gecorrigeerd. Tot slot scoorden deelnemers uit de CAT-conditie zowel op T0 als T12 gemiddeld lager op de Social-Functioning Scale (SFS) dan deelnemers uit de controle conditie.
Tabel 8
Variantieanalyse (ANCOVA) tussen Tijd en Conditie met FrSBe Executief Functioneren als covariaat
Tijd Conditie Executief
functioneren Tijd*Conditie Tijd*Executief functioneren F p F p F p F p F p MCAS (N = 24) 9,20 ,006* ,052 ,822 ,078 ,783 1,164 ,293 ,044 ,835 SOFAS (N = 26) 1,746 ,199 8,315 ,008* 5,913 ,023* ,160 ,692 ,199 ,733 LSP(N = 28) 2,679 ,114 1,442 ,241 8,923 ,006* 7,33 ,012* ,449 ,509 SFS (N = 28) ,978 ,332 4,494 ,044* 5,575 ,026* ,081 ,778 ,042 ,840 NB: p-waarden aangegeven met een * zijn significant, df = 1. FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Uit de variantieanalyse (ANCOVA) met de Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) als functiemaat voor executief functioneren en als variabele tijd de T0 en T12 scores van de Multnomah Community Ability Scale (MCAS) blijkt dat zowel deelnemers uit de controle conditie als deelnemers uit de CAT-conditie gemiddeld hoger scoren op de MCAS tijdens T12 dan tijdens T0. De deelnemers scoren in dat geval hoger op de MCAS tijdens T12 dan T0, doordat ze zich bewust zijn van deelname aan het onderzoek. Verder presteerden deelnemers uit de CAT-conditie zowel op T0 als op T12 lager op de Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) dan deelnemers uit de controle conditie. Ook voor executief functioneren werd een significant effect gevonden op de SOFAS. Deelnemers met redelijk executief functioneren scoren gemiddeld hoger op de SOFAS dan deelnemers met laag executief functioneren. Voor het Life Skills Profile (LSP) gold dat deelnemers met redelijk executief functioneren gemiddeld hoger scoren op het LSP dan deelnemers met laag executief functioneren. Verder is het zo dat verandering in score op het LSP tussen T0 en T12 significant verschilde tussen de twee condities,
waarbij deelnemers uit de controle conditie een achteruitgang lieten zien en deelnemers uit de CAT-conditie juist een vooruitgang. Deze resultaten met betrekking tot de LSP zijn Bonferroni gecorrigeerd. Tot slot is er bij de Social-Functioning Scale (SFS) een significant effect van conditie en executief functioneren gevonden. Deelnemers uit de CAT-conditie scoorden zowel op T0 als T12 gemiddeld lager op de SFS dan deelnemers uit de controle conditie en deelnemers met laag executief functioneren scoren lager op de SFS dan deelnemers met hoog executief functioneren. Samenvattend is er dus slechts bij het Life Skills Profile een effect gevonden van CAT op een vooruitgang in alledaags functioneren. Daarbij is er in geen geval een effect gevonden van executief functioneren tijdens T0 op de verandering in alledaags functioneren. Vervolgens is er onderzocht of er een invloed is van executief functioneren op de verandering in alledaags functioneren van mensen die meedoen aan CAT. Om dit te onderzoeken is voor enkel de deelnemers uit de CAT-conditie voor elk van de testen tweemaal een variantieanalyse (ANOVA) uitgevoerd op de gemiddelden uit tabel 9 met één tussen-proefpersoon variabele executief functioneren (redelijk versus slecht) en één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 versus T12). Hierbij is de variantieanalyse eenmaal uitgevoerd met de neuropsychologische test als functiemaat voor executief functioneren en eenmaal met de Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) als functiemaat voor executief functioneren. Voor de ANOVA met neuropsychologische tests als functiemaat voor executief functioneren worden de gemiddelde scores en
standaarddeviaties in tabel 9 en de uitkomstmaten van de ANOVA in tabel 10 weergegeven. Voor de ANOVA met FrSBe als functiemaat voor executief functioneren worden de gemiddelde scores en standaarddeviaties in tabel 11 en de uitkomstmaten van de ANOVA in tabel 12
Tabel 9
Gemiddelde scores op testen naar alledaags functioneren
Neuropsychologische tests Executief Functioneren
Slecht Redelijk Totaal
M SD M SD M SD MCAS T0 53,50 9,19 60,00 7,02 58,82 7,40 MCAS T12 54,50 10,61 63,22 5,76 61,64 7,09 N = 2 N = 9 N = 11 SOFAS T0 30,33 ,58 33,56 4,25 32,75 3,91 SOFAS T12 28,33 2,89 32,67 5,03 31,58 4,87 N = 3 N = 9 N = 12 LSP T0 100,67 7,51 119,00 10,92 115,07 12,70 LSP T12 113,00 12,12 125,00 13,94 122,43 14,08 N = 3 N = 11 N = 14 SFS T0 73,67 25,11 91,18 25,27 87,43 25,37 SFS T12 65,33 15,95 90,09 25,28 84,79 25,33 N = 3 N = 11 N = 14
NB: MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Tabel 10
Variantieanalyse (ANOVA) tussen Neuropsychologische Tests Executief Functioneren en Tijd
Executief
functioneren Tijd Executief functioneren*tijd
F p F p F p
MCAS (N = 11) 2,16 0,175 1,94 0,197 0,537 ,483 SOFAS (N = 12) 2,31 0,16 1,1 0,319 0,163 ,695 LSP (N = 14) 4,256 0,061 9,84 ,009* 1,174 ,300 SFS (N = 14) 1,872 0,196 1,202 0,294 0,710 0,416
NB: p-waarden aangegeven met een * zijn significant, df = 1. MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Wanneer neuropsychologische tests werden gebruikt als functiemaat voor executief
functioneren werd er uitsluitend een significant effect van tijd voor het Life Skills Profile (LSP) gevonden. Dit resultaat is gecorrigeerd met behulp van de Bonferroni-correctie. De score op het LSP was hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling. Voor de scores op de Multnomah Community Ability Scale (MCAS), Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) en Social-Functioning Scale (SFS) werd geen enkel effect gevonden. Het maakte niet uit of het executief functioneren van deelnemers redelijk of slecht is. Ook waren de scores op de MCAS, SOFAS en SFS niet hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling.
Verder bestond er geen interactie-effect tussen executief functioneren en tijd. Er is dus geen effect gevonden van executief functioneren op de verandering in alledaags functioneren bij CAT.
Tabel 11
Gemiddelde scores op testen naar alledaags functioneren
FrSBe Executief Functioneren
Slecht Redelijk Totaal
M SD M SD M SD MCAS T0 56,5 5,9 65 8,54 58,82 7,4 MCAS T12 59,88 6,22 66,33 8,39 61,64 7,1 N = 3 N = 8 N = 11 SOFAS T0 30,89 2,21 38,33 1,53 32,75 3,91 SOFAS T12 30,56 4,75 34,67 4,62 31,58 4,87 N = 3 N = 9 N = 12 LSP T0 108,89 9,17 126,20 10,73 115,07 12,70 LSP T12 115,89 7,90 134,20 15,80 122,43 14,08 N = 9 N = 5 N = 14 SFS T0 79,44 24,37 101,80 22,42 87,43 25,37 SFS T12 77,67 24,12 97,60 24,55 84,79 25,33 N = 9 N = 5 N = 14
NB: FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Tabel 12
Variantieanalyse (ANOVA) tussen FrSBe Executief Functioneren en Tijd
Executief
functioneren Tijd Executief functioneren*tijd
F p F p F p
MCAS (N = 11) 2,99 0,118 3,24 ,106 ,608 ,445
SOFAS (N = 12) 7,820 ,019* 2,420 ,151 1,682 ,224 LSP (N = 14) 11,64 ,005* 8,203 ,014* ,036 ,852 SFS (N = 14) 2,71 ,126 ,628 ,443 0,103 0,754
NB: p-waarden aangegeven met een * zijn significant, df = 1. : FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Wanneer FrSBe werd gebruikt als functiemaat voor executief functioneren gold voor de score op de Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) en het Life Skills Profile (LSP) een significant effect van executief functioneren. Deze resultaten zijn gecorrigeerd met behulp van de Bonferroni-correctie. De scores op de SOFAS en het LSP waren hoger wanneer het executief functioneren redelijk was dan wanneer het executief functioneren laag was. Daarnaast is er voor het LSP een significant effect van tijd gevonden. De score op het LSP was hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling.
Voor de scores op de Multnomah Community Ability Scale (MCAS) en de
Social-Functioning Scale (SFS) werd geen enkel effect gevonden. Het maakte niet uit of het executief functioneren van deelnemers redelijk of slecht is. Ook waren de scores op de MCAS, SOFAS en de SFS niet hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling. De score op de SOFAS was niet hoger aan het eind van de behandeling dan vóór de behandeling. In geen van de gevallen werd een interactie-effect tussen executief functioneren en tijd gevonden. Ook in dit geval is dus geen effect gevonden van executief functioneren op de verandering in alledaags functioneren bij CAT.
Executief functioneren en kwaliteit van leven
Voor kwaliteit van leven werd op dezelfde manier als voor alledaags functioneren onderzocht of het in verband gebracht kan worden met executief functioneren met behulp van een ANCOVA en ANOVA. De gemiddelde scores, standaarddeviaties en de uitkomstmaten van de ANCOVA worden weergegeven in tabel 13. Omdat er bij de neuropsychologische testen als functiemaat voor executief functioneren slecht 1 deelnemers laag scoorde, is er besloten om de analyse hierover niet uit te voeren. Slechts de Frontal Systems Behavior Scale zal in dit geval dus gebruikt worden als functiemaat voor executief functioneren.
Tabel 13
Gemiddelden, standaarddeviaties en variantieanalyse (ANCOVA) tussen tijd en conditie met executief functioneren als covariaat
Conditie
TAU CAT Totaal
M SD M SD M SD
SF-12 T0 38,714 9,996 42,20 6,563 40,167 8,471 SF-12 T12 39,43 9,525 42,40 6,222 40,67 8,287
ANCOVA Frsbe
Tijd Conditie Executief
functioneren Tijd*Conditie
Tijd*Executief functioneren
F p F p F p F p F p
SF-12 2,092 ,163 2,569 ,124 7,536 ,012 ,380 ,544 2,725 ,114
NB: N = 10. FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, SF-12 Short Form Health Survey, TAU Treatment As Usual.
Uit de variantieanalyse (ANCOVA) met Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) als functiemaat voor executief functioneren en als variabele tijd de T0 en T12 scores van de Short Form Health Survey (SF-12) blijkt een significant effect van executief functioneren. Deelnemers met redelijk executief functioneren scoren gemiddeld hoger op de SF-12 dan deelnemers met
laag executief functioneren. Verder zijn er voor de SF-12 geen effecten gevonden. De scores waren niet hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling. Ook verschilden de scores niet per conditie. Verder bestond er geen interactie-effect tussen tijd en conditie en tijd en executief functioneren. Er is dus geen effect gevonden van CAT of van executief functioneren op de verandering in kwaliteit van leven.
Vervolgens is er ook voor kwaliteit van leven een ANOVA uitgevoerd over de resultaten van deelnemers in de CAT-conditie. De gemiddelde scores en standaarddeviaties gebruikt voor de ANOVA staan beschreven in tabel 14. De uitkomstmaten van de ANOVA worden weergegeven in tabel 15.
Tabel 14
Gemiddelde scores op testen naar kwaliteit van leven
FrSBe Executief Functioneren
Slecht (N = 7) Redelijk (N = 3) Totaal
M SD M SD M SD
SF-12 T0 40,00 5,66 47,33 6,43 42,20 6,56
SF-12 T12 40,71 5,96 46,33 5,86 42,40 6,22
NB: FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, SF-12 Short Form Health Survey
Tabel 15
Variantieanalyse (ANOVA) tussen Executief Functioneren en Tijd.
Executief functioneren Tijd Executief functioneren*tijd
F p F p F p
FrSBe 2,741 ,136 ,016 ,902 ,578 ,469 NB: N = 10. Df = 1. FrSBe Frontal Systems Behavior Scale, SF-12 Short Form Health Survey
Er werd geen enkel effect gevonden voor de Short Form Health Survey (SF-12). Het maakte niet uit of het executief functioneren van deelnemers redelijk of slecht was. Daarbij was de score op de Social-Functioning Scale (SFS) niet hoger aan het eind van de behandeling dan voor de behandeling. De twee variabelen executief functioneren en tijd vertoonden geen interactie-effect. Er is dus geen effect gevonden van executief functioneren op de verandering in kwaliteit van leven bij CAT.
Apathie en mate van alledaags functioneren
Onderzocht werd of apathie in verband kan worden gebracht met verschilscores op testen naar alledaags functioneren. Ten eerste is hiervoor voor elk van de testen een variantieanalyse
treatment as usual), één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 vs. T12) en één continue covariaat variabele apathie uitgevoerd. De gemiddelde scores en standaarddeviaties staan beschreven in tabel 16. De uitkomstmaten van de ANCOVA worden weergegeven in tabel 17.
Tabel 16
Gemiddelde scores op testen naar alledaags functioneren
Conditie
TAU CAT Totaal
M SD M SD M SD MCAS T0 57,40 7,749 58,40 7,662 57,90 7,518 MCAS T12 63,20 5,534 61,90 7,415 62,55 6,403 N = 10 N = 10 N = 20 SOFAS T0 39,73 2,76 32,55 4,034 36,14 4,989 SOFAS T12 38,18 5,60 31,55 5,106 34,68 6,236 N = 11 N = 11 N = 22 LSP T0 127,09 10,406 115,08 13,48 120,83 13,33 LSP T12 125,00 10,325 121,83 13,135 123,35 11,719 N = 11 N = 12 N = 23 SFS T0 110,09 18,897 89,58 26,865 99,39 25,157 SFS T12 108,91 18,141 86,08 26,821 97,00 25,40 N = 11 N = 12 N = 23
NB: MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale, TAU Treatment As Usual.
Tabel 17
Variantieanalyse (ANCOVA) tussen Tijd en Conditie met Apathie als Covariaat.
Tijd Conditie Apathie Tijd*Conditie Tijd*Apathie
F p F p F p F p F p
MCAS (N = 20) ,851 ,369 1,347 ,262 17,544 ,001* 4,183 ,057 5,587 ,030* SOFAS (N = 22) 1,615 ,122 25,72 <,001* 18,02 <,001* ,464 ,504 3,954 ,061 LSP (N = 23) ,148 ,704 1,314 ,265 15,522 ,001* 6,897 ,016* ,001 ,98 SFS (N = 23) ,085 ,774 4,851 ,040* 28,766 <,001* ,145 ,707 ,336 ,569 NB: p-waarden aangegeven met een * zijn significant, df = 1. NB: MCAS Multnomah Community Ability Scale, SOFAS Social and Occupational Functioning Scale, LSP Life Skills Profile, SFS Social Functioning Scale.
Uit de variantieanalyse (ANCOVA) met als variabele tijd de T0 en T12 scores van de Multnomah Community Ability Scale (MCAS) blijkt een significant effect van apathie.
Naarmate er lager gescoord wordt op apathie wordt er gemiddeld hoger gescoord op de MCAS, Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS), het Life Skills Profile (LSP) en de Social-Functioning Scale (SFS). Daarnaast vertoonden de twee variabelen tijd en apathie een interactie bij de MCAS, toename in de score op de MCAS verschilde significant naarmate de mate van
apathie veranderde. Verder scoorden deelnemers uit de CAT-conditie zowel op T0 als op T12 lager op de SOFAS en de SFS dan deelnemers uit de controle conditie. Daarnaast is er voor het LSP een significant interactie-effect tussen tijd en conditie gevonden. Verandering in score op het LSP tussen T0 en T12 verschilde significant tussen de twee condities. Slechts bij het LSP is, in lijn met eerder genoemde resultaten, een effect gevonden van CAT op een vooruitgang in alledaags functioneren. Dit resultaat is gecorrigeerd met behulp van de Bonferroni-correctie.
Apathie en kwaliteit van leven
Voor kwaliteit van leven werd op dezelfde manier als voor alledaags functioneren onderzocht of het in verband gebracht kan worden met apathie met behulp van een ANCOVA. De
gemiddelde scores, standaarddeviaties en de uitkomstmaten van de ANCOVA worden weergegeven in tabel 18.
Tabel 18
Gemiddelden, standaarddeviaties en variantieanalyse (ANCOVA) tussen tijd en conditie met apathie als covariaat
Conditie
TAU (N = 11) CAT (N = 9) Totaal
M SD M SD M SD
SF-12 T0 41,454 8,653 42,33 6,946 41,85 7,741 SF-12 T12 40,64 9,33 42,44 6,598 41,45 8,062
ANCOVA
Tijd Conditie Apathie Tijd*Conditie Tijd*Apathie
F p F p F p F p F p
SF-12 1,113 ,306 ,486 ,495 3,518 ,078 ,518 ,482 1,459 ,244 NB: N = 20 SF-12 Short Form Health Survey, TAU Treatment As Usual.
Er zijn voor de Short Form Health Survey geen effecten gevonden. De mate van apathie had geen invloed. De scores waren niet hoger aan het eind van de behandeling dan voor de
behandeling. Ook verschilden de scores niet per conditie. Verder bestond er geen interactie-effect tussen tijd en conditie en tijd en apathie. Er is dus geen interactie-effect gevonden van CAT of van apathie op de verandering in kwaliteit van leven.
Post Hoc Analyses: Life Skills Profile
Naar aanleiding van de effecten van executief functioneren en apathie op de score op het Life Skills Profile en het effect van CAT op de Life Skills Profile-scores is ervoor gekozen om deze vragenlijst nader te onderzoeken. Voor elk van de 5 sub-schalen van het Life Skills Profile,
namelijk; (1) zelfverzorging, (2) non-turbulent, (3) sociaal contact, (4) communicatie en (5) verantwoordelijkheid, is met behulp van een regressieanalyse gekeken of er een verband bestaat tussen executief functioneren en apathie met de verschilscores tussen T0 en T12 op de sub-schalen van het Life Skills Profile bij deelnemers uit de CAT-conditie.
Tabel 19
Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties over de verschilscores op de subschalen van het LSP.
Neuropsy-chologische testen FrSBe Apathie Variabelen N M SD r r N M SD r Zelfverzorging 14 1,21 3,93 -0,597* -0,109 12 0,58 3,26 -0,045 Non-turbulent 14 2,71 2,49 0,536* 0,188 12 2,75 2,63 -0,117 Sociaal contact 14 1,29 3,34 0,042 -0,005 12 1,00 2,83 0,006 Communicatie 14 1,14 3,72 0,504* -0,277 12 1,17 3,95 -0,212 Verantwoordelijk-heid 14 1,00 2,04 0,521* -0,008 12 1,25 2,09 0,065 NB: **: p 0,01 ; *: p 0,05. LSP Life Skills Profile, FrSBe Frontal Systems Behavior Scale. Voor zowel
neuropsychologische testen als de FrSBe als functiemaat voor executief functioneren, geldt dat des te hoger de score, des te lager het executief functioneren.
Voor de score op de neuropsychologische testen geldt dat des te hoger de score, des te lager het executief functioneren. Opmerkelijk genoeg bleek er een matige positieve correlatie te bestaan tussen neuropsychologisch testen executief functioneren en de verschilscores op non-turbulent gedrag, communicatie en verantwoordelijkheid. Een lager executief functioneren kan dus geassocieerd worden met een grotere toename in de score op T12 ten opzichte van T0 op de sub-schalen non-turbulent gedrag, communicatie en verantwoordelijkheid. Daarnaast bestond er een matige negatieve correlatie tussen neuropsychologische testen executief functioneren en de verschilscores op zelfverzorging. In dit geval kan dus een hoger executief functioneren, in plaats van een lager executief functioneren, geassocieerd worden met een grotere toename in de score T12-score ten opzichte van de T0-score op de sub-schaal zelfverzorging. Voor zowel Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) executief functioneren en apathie is geen verband gevonden met de verschilscores op het Life Skills Profile.
De regressieanalyse toonde aan dat het model dat neuropsychologische testen executief functioneren gebruikt als onafhankelijke variabele en non-turbulent gedrag als afhankelijke variabele significant is, F (1,13) =4,831, p < 0,05. Het regressiemodel is dus bruikbaar om de verschilscore op de sub-schaal non-turbulent gedrag te voorspellen, maar de voorspelling is qua sterkte matig: 29 procent van de verschillen in verschilscores tussen T0 en T12 op non-turbulent
gedrag, kunnen voorspeld worden op grond van neuropsychologische testen executief
functioneren, R² = 0,287 b* = 0,536, t = 2,198, p < 0,05, 95% CI. Verder bleek ook dat het model dat neuropsychologische testen executief functioneren gebruikt als onafhankelijke variabele en zelfverzorging als afhankelijke variabele significant is, F (1,13) =6,662, p < 0,05. Ook dit regressiemodel is dus bruikbaar om de verschilscore op de sub-schaal zelfverzorging te
voorspellen, maar ook hier is de voorspelling qua sterkte matig: 36 procent van de verschillen in verschilscores tussen T0 en T12 op zelfverzorging, kunnen voorspeld worden op grond van neuropsychologische testen executief functioneren, R² = 0,357 b* = -0,597, t = -2,581, p < 0,05, 95% CI. De overige regressiemodellen over de T0-T12 verschilscores op de sub-schalen van het Life Skills Profile bleken niet significant.
Vervolgens is er voor de twee bovenstaande sub-schalen zelfverzorging en non-turbulent gedrag met behulp van een Bonferroni gecorrigeerde variantieanalyse (ANCOVA) bekeken of er daadwerkelijk een effect gevonden kan worden van neuropsychologische testen executief
functioneren op die sub-schalen. Hierbij is gebruik gemaakt van één tussen-proefpersoon variabele conditie (CAT vs. treatment as usual), één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 vs. T12) en één continue covariaat variabele neuropsychologische testen executief functioneren. Gemiddelden scores en standaardafwijkingen staan weergegeven in tabel 20.
Tabel 20
Gemiddelde scores en standaarddeviaties bij ANCOVA op sub-schalen non-turbulent en zelfverzorging van het LSP.
Conditie
TAU CAT Totaal
M SD M SD M SD Non-turbulent T0 42,00 3,70 41,00 5,07 41,50 4,38 Non-turbulent T12 41,93 4,07 43,71 3,79 42,82 3,96 N = 14 N = 14 N = 28 Zelfverzorging T0 36,86 3,63 25,00 5,04 27,93 5,24 Zelfverzorging T12 30,07 3,15 26,21 6,89 28,14 5,61 N = 14 N = 14 N = 28
NB: LSP Life Skills Profile, TAU Treatment As Usual.
Uit de variantieanalyse (ANCOVA) met neuropsychologische testen als functiemaat voor executief functioneren en als variabele tijd de T0 en T12 scores op de subschaal non-turbulent gedrag blijkt een significant interactie-effect tussen conditie en tijd, F(1,26) = 5,451, p < ,05. Deelnemers uit de controle conditie tonen een achteruitgang op de sub-schaal non-turbulent gedrag tussen T0 en T12, waar deelnemers uit de CAT-conditie juist een vooruitgang vertonen. Verder zijn er geen effecten gevonden van executief functioneren op de scores op de sub-schaal
non-turbulent gedrag. Met behulp van een Bonferroni gecorrigeerde variantieanalyse (ANOVA) over de gemiddelde scores (zie tabel 21) van deelnemers uit de CAT-conditie met één tussen-proefpersoon variabele executief functioneren (redelijk versus slecht) en één
binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 versus T12), is er gezocht naar een effect van
neuropsychologische testen executief functioneren op de score op de sub-schaal non-turbulent gedrag bij deelnemers die CAT krijgen. Er is hierbij een hoofdeffect van tijd gevonden, F(1,13) = 27,83, p < ,001. Deelnemers uit de CAT-conditie scoren hoger op de sub-schaal non-turbulent tijdens T12 dan tijdens T0. Daarnaast is er een interactie-effect gevonden van tijd met executief functioneren, F(1,13) = 5,75, p < ,05. Deelnemers met laag executief functioneren vertonen een grotere stijging in de score op de subschaal non-turbulent gedrag dan deelnemers met een redelijk executief functioneren. Deze resultaten moeten in verband met de zeer kleine steekproef echter voorzichtig geïnterpreteerd worden.
Tabel 21
Gemiddelde scores en standaarddeviaties bij ANOVA op sub-schalen non-turbulent en zelfverzorging van het LSP.
Neuropsychologische testen Executief Functioneren
Slecht Redelijk Totaal
M SD M SD M SD Non-turbulent T0 36,33 2,08 42,27 4,92 41,00 5,07 Non-turbulent T12 41,67 3,51 44,27 3,82 43,71 3,79 N = 3 N = 11 N = 14 Zelfverzorging T0 21,00 5,57 26,09 4,55 25,00 5,04 Zelfverzorging T12 18,67 6,43 28,27 5,62 26,21 6,89 N = 3 N = 11 N = 14
NB: LSP Life Skills Profile
Voor de subschaal zelfverzorging werd in de Bonferroni gecorrigeerde variantieanalyse (ANCOVA) een significant interactie-effect gevonden tussen tijd en conditie, F(1,26) = 4,607, p < ,05. Deelnemers uit de controle conditie tonen een achteruitgang op de sub-schaal
zelfverzorging tussen T0 en T12, waar deelnemers uit de CAT-conditie juist een vooruitgang vertonen. Interessant genoeg is er hierbij een significant interactie-effect van tijd met executief functioneren gevonden, F(1,26) = 6,396, p < ,05. De verschilscores tussen T0 en T12 kunnen geassocieerd worden met de mate van neuropsychologische testen executief functioneren. Echter moet er bij de interpretatie van bovenstaande resultaten in acht genomen worden dat de
assumptie homogeniteit van varianties is geschonden, F(1,3) = 4,123, p < ,01. Daarnaast is er voor T12 scores op de subschaal zelfverzorging een schending van de assumptie van gelijke
varianties, F(1,26) = 4,357, p < ,05. In tegenstelling tot bovenstaand resultaat, werd er geen effect gevonden van executief functioneren binnen de CAT-conditie. Uit een variantieanalyse (ANOVA) over de gemiddelde scores (zie tabel 21) van deelnemers uit de CAT-conditie met één tussen-proefpersoon variabele executief functioneren (redelijk versus slecht) en één binnen-proefpersoon variabele tijd (T0 versus T12) werd noch effect gevonden van tijd noch een interactie-effect van tijd en executief functioneren op de verschilscores tussen T0 en T12 op de sub-schaal zelfverzorging.
Discussie
In dit onderzoek is er ten eerste gekeken of executief functioneren in verband kan worden gebracht met mate van apathie bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Dit verband is tegen de verwachting in niet gevonden. Er is dus geen ondersteuning gevonden voor hypothese 1, die een samenhang tussen executief functioneren en apathie bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening voorspelde. Ten tweede is er gezocht naar een antwoord op de vraag of executief functioneren en apathie een rol spelen in de effectiviteit van Cognitive Adaptation Training (CAT) bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Voor zowel executief functioneren als apathie geldt dat de invloed hiervan op de effectiviteit van CAT in dit onderzoek niet is gevonden. Hypothese 2, welke stelt dat executief functioneren en mate van apathie een invloed hebben op de effectiviteit van CAT, wordt hiermee dus niet ondersteund. Omdat uit dit onderzoek geen invloed van executief functioneren en apathie op de effectiviteit van CAT blijkt, is ook de verwachting dat er bij een lager niveau van executief functioneren een grotere invloed zal zijn van de CAT-interventie dan bij een hoger niveau van executief
functioneren, niet bevestigd.
Wel is er in dit onderzoek, ongeacht van de CAT-interventie, een effect gevonden van executief functioneren op alledaags functioneren. Dit resultaat is in lijn met eerder onderzoek, dat stelt dat executief functioneren gerelateerd is aan alledaags functioneren. Bijvoorbeeld Card Sorting, een neuropsychologische test naar executief functioneren, werd op basis van een literatuuroverzicht geassocieerd met dagelijkse activiteiten en de bijdrage aan de gemeenschap (Green, Kern, Braff, & Mintz, 2000).
Net als in eerdere studies werd er een verband gevonden tussen apathie en alledaags
functioneren (Kiang, Christensen, Remington, Kapur, 2003). Er bestond, ongeacht van de CAT-interventie, een effect van apathie op alledaags functioneren. Apathie is een voorspellende waarde voor alledaags functioneren, waarbij geldt dat des te hoger de mate van apathie, des te lager het alledaags functioneren. Resultaten uit deze studie suggereren een matig tot sterke correlatie tussen apathie en alledaags functioneren.
Een interessante bevinding is de invloed van CAT op de uitkomstmaat van de Life Skills Profile, een vragenlijst die de aspecten van functioneren die invloed hebben op het succes waarmee de patiënt opereert in de gemeenschap of het ziekenhuis meet. Deelnemers die CAT ondergaan scoren na twaalf maanden hoger op het Life Skills Profile, welke de mate van functioneren in een gemeenschap weergeeft, dan op het baseline meetmoment waar deelnemers die slechts treatment as usual krijgen lager scoren na 12 maanden dan op het baseline
