Het effect van het ImPACT-programma op de taalvaardigheden van peuters en kleuters met een autismespectrumstoornis

HET EFFECT VAN HET IMPACT-PROGRAMMA OP DE

TAALVAARDIGHEDEN VAN PEUTERS EN KLEUTERS

MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

Aantal woorden: 10841

Jana Maroye

Studentennummer: 01503567

Promotor: dr. Sara Van der Paelt

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de psychologie – afstudeerrichting klinische psychologie

Voorwoord

In dit voorwoord wil ik graag enkele mensen bedanken die geholpen hebben deze masterproef tot stand te brengen. In de eerst plaatst wil ik mijn promotor Dr. Sara Van der Paelt bedanken voor haar goede begeleiding, ondersteuning en nuttige feedback. Tevens wil ik haar vervangster Sofie Boterberg bedanken om mij te helpen deze masterproef tot een goede einde te brengen. Daarnaast vermeld ik ook graag mijn familie en dichte vrienden voor de vele steun en bemoedigende woorden tijdens het schrijven van dit eindwerk. Hierbij wil ik mijn moeder nog eens extra bedanken voor het vele nalezen en mijn vader voor de nodige technische ondersteuning tijdens het werken met Excel.

Corona preambule

Deze masterproef werd licht aangepast vanwege de coronamaatregelen. Oorspronkelijk zou ook gebruik gemaakt worden van ouderrapportages om het taalontwikkelingsniveau van de kinderen te bepalen. Deze data kon echter niet meer verwerkt worden. Om deze reden werden enkel de scores van Mullen Scales of Early Learning (Mullen, 1995) gebruikt om het taalbegrip en de taalproductie van de participanten na te gaan.

Abstract

Hoewel moeilijkheden op vlak van taalvaardigheden niet behoren tot de kernsymptomen van autismespectrumstoornis (ASS), kunnen deze ook verstoord zijn. Voor ouders is dit een grote zorg en vaak een reden om de stap naar hulpverlening te zetten. Er zijn reeds verschillende vroeginterventies ontwikkeld om de taalvaardigheden en sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS vooruit te helpen. Hierbij is er heel wat evidentie voor de naturalistic developmental behavioral interventions (NDBI). Een voorbeeld van een NDBI is het ImPACT-programma. In de reeds gevoerde effectiviteits-studies werden positieve effecten van deze interventie teruggevonden. Deze effectiviteits-studies hadden echter enkele beperkingen waar het huidige onderzoek aan tegemoet komt.

Het doel van deze studie is om het effect van het ImPACT-programma na te gaan op het spontane taalgebruik en het taalontwikkelingsniveau van kinderen met ASS. Daarnaast werd ook de vraag gesteld of kinderen die geen tot weinig spontaan taalgebruik vertonen minder vooruitgang zouden hebben gemaakt op het einde van de interventie. Om dit te onderzoeken werd gebruik gemaakt van een RCT waarbij 41 kinderen verdeeld werden over een ImPACT groep en een controlegroep. In de controlegroep kregen de kinderen treatment as usual (TAU), hetzij gewone thuisbegeleiding. De studie bestond uit een longitudinale opzet met een pretest, posttest en follow-up.

De resultaten bieden evidentie voor de positieve effecten van het ImPACT-programma op de taalvaardigheden van kinderen met ASS. Ze konden echter geen meerwaarde van de interventie aantonen t.o.v. de gewone thuisbegeleiding. Verder werd er geen significante correlatie teruggevonden tussen de pretest scores van het spontane taalgebruik en de verschilscores van de pretest en posttest. Dit biedt enige evidentie dat non-verbale kinderen ook baat kunnen hebben bij het volgen van het ImPACT-programma of gewone thuisbegeleiding. Deze resultaten ondersteunen het belang van vroeginterventie. Toekomstig onderzoek is nodig om de lange-termijneffecten en de meerwaarde van het ImPACT-programma t.o.v. TAU op andere gebieden, zoals het welzijn van de ouders, in kaart te brengen.

Inhoudstafel Voorwoord ... 2 Corona preambule ... 3 Abstract ... 4 Inhoudstafel ... 5 Inleiding ... 7 Wat is autismespectrumstoornis? ... 7 Vroegdetectie en -interventie ... 8 Sociaal-communicatieve vaardigheden ... 9 Imitatie ... 9 Spel ... 10 Gedeelde aandacht ... 10

Interventies voor jonge kinderen met ASS ... 12

Pivotal response treatment ... 14

Early Start Denver Model ... 14

JASPER ... 15 ImPACT-programma ... 15 Probleemstelling ... 16 Onderzoeksvragen ... 17 Methode ... 20 Deelnemers ... 20 Design ... 22 Apparatuur en materiaal ... 23

Autism Diagnostic Observation Schedule – second edition ... 23

Mullen Scales of Early Learning ... 23

Early Social Communication Scales ... 24

Procedure ... 25 Meetmomenten ... 25 Gewone thuisbegeleiding ... 26 ImPACT-programma ... 26 Statistische analyses ... 27 Resultaten ... 29 Onderzoeksvraag 1 ... 29 Onderzoeksvraag 2 ... 31 Onderzoeksvraag 3 ... 33

Discussie ... 34

Bespreking van de onderzoeksbevindingen ... 34

Sterktes en limitaties ... 36

Klinische implicaties en richtlijnen voor toekomstig onderzoek ... 37

Conclusie ... 39

Inleiding

Wat is autismespectrumstoornis?

Autismespectrumstoornis (ASS) is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM; American Psychiatric Association (APA), 2013) wordt deze stoornis gekenmerkt door persisterende tekorten in de sociale communicatie en interactie enerzijds en beperkte repetitieve gedragspatronen of interesses anderzijds. Globaal bekeken wordt de prevalentie van ASS geschat rond de 0,6 procent (Elsabbagh et al., 2012). In recentere Europese studies worden echter hogere prevalentie cijfers teruggevonden rond de 1-1,5 procent (Idring et al., 2014; Morales-Hidalgo, Roigé-Castellví, Hernández-Martínez, Voltas & Canals, 2018). Gemiddeld genomen komt deze stoornis ongeveer 3 keer meer voor bij jongens dan bij meisjes (Loomes, Hull & Mandy, 2017).

De tekorten op sociaal vlak kunnen bestaan uit een beperkte non-verbale communicatie zoals het vermijden van oogcontact. Daarnaast is het ook typerend dat personen met autisme moeilijkheden vertonen in het vormen en begrijpen van relaties. Hierdoor is het voor hen niet steeds makkelijk om vriendschappen te sluiten en zich aan te passen aan nieuwe sociale situaties. Tevens is het kenmerkend dat het initiëren van contact en erop reageren een uitdaging vormt, net zoals het delen van emoties. (APA, 2013)

De repetitieve gedragspatronen kunnen zich onder andere uiten in het halsstarrig vasthouden aan bepaalde routines en daarbij aansluitend het ervaren van spanning indien deze verbroken worden. Daarnaast behoort het herhaaldelijk uitvoeren van dezelfde beweging, bijvoorbeeld met de handen flapperen, ook tot deze categorie.

Het over- of net ondergevoelig reageren op bepaalde prikkels zoals pijn of geuren kan eveneens een indicatie zijn. Tenslotte kan dit kenmerk naar voor komen in een sterke restrictieve interesse in iets ongewoon zoals wasmachines. Het kan eveneens gaan om een gewone interesse maar met een abnormale intensiteit.(APA, 2013)

In de DSM-5 worden binnen het sociaal-communicatieve domein enkel problemen in verband met de pragmatische kant van taal besproken en niet het taalbegrip of de taalproductie (Grzadzinski, Huerta & Lord, 2013). Deze laatste twee kunnen echter ook verstoord zijn bij kinderen met ASS. In vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen begrijpen ze gemiddeld genomen op 12 maanden minder zinnen en maken ze ook minder gebruik van non-verbale communicatie. Op 18 maanden vertoont de ASS-groep een vertraagd taalbegrip, vertraagde taalproductie en vertraagd gebruik van gebaren.

(Mitchell et al., 2006; Yirmiya et al., 2006). Binnen de groep is er wel een grote variabiliteit in de ontwikkeling van expressief en receptief taalgebruik waarbij sommige kinderen een normaal niveau bereiken en anderen bijna geen taal ontwikkelen (Kjellmer, Hedvall, Fernell, Gillberg & Norrelgen, 2012; Pickles, Anderson & Lord, 2014). Hierbij kunnen cognitieve vermogens een deel van deze variantie verklaren maar niet alle. Deze grote variabiliteit in de taalvaardigheid is dan ook de reden dat taalachterstand niet in de DSM-5 is opgenomen als één van de kernsymptomen (Grzadzinski, Huerta & Lord, 2013). Toch vormt taal een kernpunt in het onderzoek en de behandeling van autisme. Voor ouders zijn problemen op het gebied van spraak namelijk een grote zorg en is het een belangrijke reden om een eerste stap te zetten naar de hulpverlening (Chakrabarti, 2009; Gaspar de Alba & Bodfish, 2011). Daarnaast is een goede vroege taalontwikkeling ook geassocieerd met betere uitkomsten op latere leeftijd met betrekking tot de ernst van de symptomen (Charman et al., 2005; Sallows & Graupner, 2005).

Vroegdetectie en -interventie

De diagnose v an deze ontwikkelingsstoornis kan vandaag de dag reeds voor de leeftijd van 3 jaar gesteld worden(Jiang, Matson, Issarraras & Burns, 2017;Moore & Goodson, 2003). De laatste jaren is er namelijk heel wat vooruitgang geboekt op vlak van vroegdetectie. Hierin hebben prospectieve studies met hoog-risico groepen, die onder andere broertjes en zusjes van kinderen met autisme omvatten, een grote rol gespeeld. In deze onderzoeken werden al op jonge leeftijd duidelijke verschillen waargenomen tussen de groep die op latere leeftijd de diagnose ASS kregen en zij bij wie dit niet het geval was. Zo vertoonden de meeste kinderen die later gediagnosticeerd werden op 12 maanden een daling in sociaal-communicatieve vaardigheden en sociale interesse. In vergelijking met de niet-gediagnosticeerde broertjes en zusjes reageren ze bijvoorbeeld minder op hun naam, glimlachen ze minder vaak naar de onderzoeker en kijken ze deze minder aan (Nadig, 2007; Ozonoff et al., 2010). Daarnaast worden er ook verschillen opgemerkt op vlak van taal. Op 12-18 maanden scoren peuters met autisme namelijk significant slechter op zaken zoals taalbegrip en expressief taalgebruik (Landa & Garrett-Mayers, 2006; Ozonoff et al., 2010).

Aangezien men dankzij de vorderingen op het gebied van vroegdetectie sneller de diagnose kan stellen, kan eveneens eerder gestart worden met een behandeling. Alhoewel longitudinaal onderzoek momenteel nog schaars is, zijn onderzoekers het erover eens dat op jonge leeftijd starten met een interventie voordelig is voor de ontwikkeling van het kind. De studie van Pickle et al. (2016) biedt reeds enige evidentie

voor de lange-termijnvoordelen van een vroege interventie. In deze studie bij 2 tot 5 jarigen constateerde men dat de initiële symptoomreductie op het einde van de behandeling, tot 6 jaar later nog steeds waarneembaar was. In follow-up onderzoeken met een tijdsinterval van 2 jaar vond men eveneens dat kleuters die een intensief behandelprogramma volgden beter scoorden dan de controlegroep op vlak van sociale vaardigheden en symptoomreductie (Estes et al., 2015; Remington et al.,2007).

Sociaal-communicatieve vaardigheden

Het doel van vroeginterventies is onder andere de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS vooruit te helpen. Verschillende studies hebben aangetoond dat imitatie, spel en gedeelde aandacht vaardigheden zijn die bij de ontwikkeling hiervan een belangrijke rol spelen en bijgevolg onmisbaar zijn in de behandeling (Poon, Watson, Baranek & poe, 2011; Toth, Munson, Meltzoff & Dawson, 2006; Van der Paelt, Warreyn & Roeyers, 2014).

Imitatie

Imitatie houdt in dat iemand het gedrag of de spraak van anderen nabootst. Wanneer baby’s imitatiegedrag precies ontwikkelen is een onderwerp voor debat. Lange tijd werd gesteld dat deze vaardigheid aangeboren is (Meltzoff & Moore, 1977; Nagy et al., 2005) maar recent onderzoek wijst in de richting dat dit aangeleerd wordt en pas tot stand komt op 6-8 maanden (Oostenbroek et al., 2016). Verschillende studies constateerden dat kinderen met ASS problemen hebben met deze vaardigheid (Edwards, 2014). In vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen vertonen ze namelijk moeilijkheden met het imiteren van gelaatsuitdrukkingen en het nabootsen van handelingen met voorwerpen (Rogers, Hepburn, Stackhouse & Wehner , 2003; Young et al., 2011). Imitatie is echter cruciaal in de ontwikkeling van kinderen. Zo vervult deze vaardigheid twee belangrijke functies (Uzgiris,1981). Langs de ene kant helpt het kinderen om nieuwe kennis te vergaren en langs de andere kant om sociale interacties aan te gaan. Verder heeft imitatie een duidelijke link met taal aangezien kinderen door het nabootsten van klanken en woorden hun woordenschat uitbreiden (Masur & Rodemaker, 1999). Zo is imitatie ook een predictor voor de taalverwerving bij kinderen met autisme en in het bijzonder voor het expressieve taalgebruik (Luyster, Kadlec, Carter & Tager-Flusberg, 2008). Hierbij is deze vaardigheid duidelijk meer verstoord bij zij die op 5-jarige leeftijd nog geen taal ontwikkeld hebben (Thurm, lord, Lee & Newschaffer, 2007).

Spel

Een tweede belangrijke vaardigheid is spel. Hierbij zijn er verschillende stadia, met een stijgende complexiteit, te onderscheiden in de spelontwikkeling van kinderen. Jonge kinderen zullen tijdens het eerste levensjaar voornamelijk op een exploratieve manier spelen waarbij ze de wereld ontdekken door voorwerpen vast te nemen, in hun mond te steken, er mee te slaan, enzovoort (Ruff, 1984). Vanaf de leeftijd van 12 maanden duikt ook functioneel spel op ( Zelazo & Kearsley, 1980). Dit wil zeggen dat de peuter een object gebruikt waarvoor het bedoeld is, bijvoorbeeld een glas nemen om uit te drinken. Op 18 maanden treden vervolgens de eerste tekenen van symbolisch spel op. Hierbij zal het kind doen alsof een object een ander object is zoals een banaan als telefoon gebruiken(Ungerer, Zelazo, kearsley & O’leary, 1981). Tijdens het spelen leren kinderen een aantal zaken zoals het reguleren en uiten van hun emoties, probleem-oplossingsvaardigheden en sociale vaardigheden (Li, Hestenes & Wang, 2016; Pepler & Ross, 1981; Slot, Mulder, Verhagen & Leseman, 2017). Verder is spel ook gelinkt aan de taalontwikkeling (Orr & Geva, 2015). Langs de ene kant biedt de interactie tijdens het spel met anderen hen de kans om hun taal uit te breiden. Langs de andere kant steunen beiden op een symbolisch denken wat tijdens het spelen geoefend wordt (Weisberg, Zosh, Hirsh-Pasek & Golinkoff, 2013). Bij kinderen met ASS komen de hogere ordevormen van spel, hetzij functioneel en symbolisch, beduidend minder voor (Rutherford, Young, Hepburn & Rogers, 2007; Wilson et al., 2017). Hierbij is het spelniveau eveneens een predictor voor hun taalontwikkeling. Onderzoekers stelden vast dat de kleuters die beter ontwikkelde spelvaardigheden hadden een snellere groei vertoonden in hun taalontwikkeling (Toth, Munson, Meltzoff & Dawson, 2006). Daarnaast werd ook aangetoond dat wanneer tijdens een interventie gewerkt wordt aan hun spelvaardigheden, hun taalvaardigheid significant verbetert (Kasari, Paparella, Freeman & Jahromi, 2008; Kasari, Gulsrud, Freeman, Paparella & Hellemann, 2012).

Gedeelde aandacht

Joint attention of gedeelde aandacht betekent dat twee personen tegelijkertijd hun aandacht richten zowel naar elkaar als naar een object of situatie in hun omgeving (Tomasello, 1995). Dit fenomeen kan opgedeeld worden in twee groepen hetzij het initiëren en het beantwoorden van gedeelde aandacht. Het initiëren van joint attention (IJA) houdt in dat men aan de hand van gebaren of oogcontact de aandacht van een persoon tracht te trekken naar een andere persoon of object. Het reageren op joint attention (RJA) is het in staat zijn om de gebaren of blik van anderen te volgen die de aandacht proberen te trekken (Mundy et al., 2007). Verder wordt er ook een onderscheid

gemaakt op basis van de functie die de gedeelde aandacht vervult. Zo wordt er gesproken van imperatieve en declaratieve joint attention. Imperatieve gedeelde aandacht heeft in dit geval een instrumentele of vragende functie en declaratieve gedeelde aandacht wordt gebruikt om interesse te delen (Charman, 2003).Typisch ontwikkelende kinderen beginnen deze vaardigheid te vertonen vanaf 6-9 maanden. Op deze leeftijd slagen ze erin de blik van anderen te volgen die hun aandacht naar iets interessant leidt zoals een speelgoedje. (Corkum & Moore, 1998; Gredebäck, Fikke & Melinder, 2010; Tomasello, 1995). Rond de leeftijd van 1 jaar zullen kinderen ook zelf de aandacht beginnen trekken zowel om imperatieve als declaratieve redenen (Liszkowski et al., 2004; Tomasello,1995). In de eerste plaats is joint attention dus van fundamenteel belang bij het aangaan en coördineren van sociale interacties (Bruner, 1995). Deze mogelijkheid om met anderen in interactie te treden is op zijn beurt cruciaal voor de taalontwikkeling. Zo is het belangrijk dat de aandacht van het kind en de ouder op hetzelfde object zijn gericht bij het aanleren van woorden. Daarnaast biedt gedeelde aandacht op zich ook veel mogelijkheden om taal te oefenen (Dominey & Dodane, 2004; Meindl & Cannella-Malone, 2011).

Op basis van hun joint attention vaardigheden kunnen kleuters met ASS goed onderscheiden worden van typisch ontwikkelende kleuters (Dawson et al., 2004). Over het algemeen initiëren kinderen met ASS minder joint attention en reageren er ook minder op (Clifford & Dissanayake, 2008; Sullivan et al., 2007). Wanneer ze het contact toch initiëren, vertonen ze minder problemen met de aandacht te trekken om een voorwerp te verkrijgen dan om hun interesse te delen(Camaioni, Perucchini, Muratori, Parrini & Cesari, 2003; Clifford & Dissanayake, 2008). Een mogelijke verklaring die hiervoor gegeven wordt, is dat personen met ASS sociale stimuli als minder belonend ervaren waardoor ze eveneens minder gemotiveerd zijn om interesse te delen (Scott-Van Zeeland, Dapretto, Ghahremani, Poldrack & Bookheimer, 2010). Longitudinaal onderzoek wijst uit dat personen met ASS die deze vaardigheid beter beheersen als kind, op volwassen leeftijd beter scoren op vlak van sociale vaardigheden (Gillespie-Lynch et al., 2012). Verder is er opnieuw een duidelijke link met taal waarbij het reageren op gedeelde aandacht een sterke voorspeller is voor hun expressieve en receptieve taalgebruik in de kleutertijd. Het initiëren van joint attention lijkt daarentegen minder invloed te hebben op de vroege taalontwikkeling (Adamson, Bakeman, Suma & Robins, 2017; Bottema-Beutel, 2016; Luyster, Kadlec, Carter & Tager-Flusberg, 2008; Murray et al., 2008).

Interventies voor jonge kinderen met ASS

Om aan de moeilijkheden bij autisme te werken, waaronder de sociaal-communicatieve vaardigheden, zijn er reeds verschillende therapieën ontwikkeld. Hierbij is er heel wat evidentie voor de naturalistic developmental behavioral interventions (NDBI) (Schreibman et al., 2015; Tiede & Walton, 2019). Typerend voor deze interventies is dat ze gebruik maken van gedragstherapeutische technieken aangevuld met ontwikkelingsgerichte strategieën.

De NDBI’s bouwen hiermee verder op de traditionele applied behavior analysis (ABA) waarbij leerprincipes gehanteerd worden, meer bepaald operante conditionering, om nieuwe gedragingen aan te leren(Matson, 2009) . ABA maakt onder andere gebruik van discrete trial training (DTT) (Dawson & Bernier, 2013; Schreibman et al., 2015). Bij DTT tracht men het aanleren van nieuwe gedragingen te vereenvoudigen door instructies te simplificeren en het gewenste gedrag op te splitsen in kleinere stappen (Smith, 2001). Deze technieken worden prompting en shaping genoemd. Aan het kind wordt een stimulus gepresenteerd waarna hij of zij geassisteerd wordt in het reageren op de stimulus of de gepaste respons voorgetoond wordt. Wanneer het kind op een correcte manier reageert, wordt dit beloond bijvoorbeeld door het aanbieden van een geliefde activiteit of voorwerp. Deze stappen worden verschillende keren herhaald, terwijl de ouder of therapeut steeds minder helpt, totdat het kind de respons volledig zelfstandig kan uitvoeren (Smith, 2001). Uit de meta-analyse van Peters-Scheffer, Didden, Korzilius, en Sturmey (2011) blijkt dat interventies die gebruik maken van discrete trial training matige tot grote effecten hebben op de taalvaardigheid en het adaptief gedrag van kinderen. Enkele voordelen van DTT zijn dat het veel leermomenten toelaat, makkelijk in gebruik is en helpt bij het aanleren van specifieke vaardigheden (Steege, Mace, Perry & Longenecker, 2007). Deze techniek maakt echter gebruik van beloningen en stimuli die in een natuurlijke setting niet voorkomen waardoor generalisatie naar andere situaties bemoeilijkt wordt. Nog een ander probleem dat de kop opsteekt bij DTT is dat kinderen vaak ongemotiveerd zijn om mee te werken wat kan leiden tot vermijdingsgedrag of het stellen van probleemgedrag (Koegel, Camarata, Koegel, Ben-Tall & Smith, 1998).

Om deze redenen worden bij NDBI’s de technieken uit de ABA, zoals prompting, shaping en bekrachtiging, aangevuld met ontwikkelingsgerichte strategieën.

Gebaseerd op de ontwikkelingsgerichte theorieën, opteren NDBI’s ervoor leermomenten te kaderen binnen een natuurlijke context zoals een spelmoment en gebruik te maken van bekrachtigers die op een logische wijze gelinkt zijn aan de te leren taak. Dit zorgt ervoor dat de kinderen meer gemotiveerd en betrokken zijn wat eveneens hun taalvooruitgang ten goede komt (Koegel, Camarata, Koegel, Ben-Tall & Smith, 1998). Een tweede kenmerk van de NDBI’s is dat de normale ontwikkeling de leidraad vormt tijdens het opstellen van doelstellingen. Hierbij staat het idee centraal dat de ontwikkeling van de sociaal-communicatieve vaardigheden en taalvaardigheden bij kinderen met autisme op dezelfde manier verloopt als bij andere kinderen. Het gaat niet om een ander ontwikkelingsverloop maar eerder een vertraagd verloop. Wanneer een kind bijvoorbeeld nog niet spreekt kan de doelstelling zijn om hem of haar aan te moedigen zich op een non-verbale manier duidelijk te maken door het gebruik van gebaren. Dit in tegenstelling tot het onmiddellijk focussen op het aanleren van nieuwe woorden. Kinderen die een normale ontwikkeling volgen zullen namelijk ook eerst gebruik maken van gebaren vooraleer ze beginnen spreken. (Ingersoll & Dvortcsak, 2013: Nederlandse bewerking Roeyers et al.; Paul, 2008; Schreibman et al., 2015). Onderzoek toont ook aan dat kinderen makkelijker iets zullen aanleren wanneer de algemene ontwikkeling gevolgd wordt en het doel net wat hoger gelegd wordt dan hun huidig functioneren (Schreibman et al., 2015).

Een derde belangrijke bijdrage van de ontwikkelingsgerichte theorieën aan de NDBI’s is dat men niet steeds het kind zal sturen maar tracht het kind aan te moedigen om zelf de interactie te initiëren (Paul, 2008; Schreibman et al., 2015). Een eerste ontwikkelingsgerichte strategie die hiervoor gebruikt wordt, is het volgen van de leiding van het kind. Er wordt zoveel mogelijk ingegaan op de interesses en keuzes van het kind. Wanneer ze tijdens de leermomenten zelf het spelmateriaal kunnen kiezen, heeft dit namelijk een positief effect op hun disruptief gedrag, spel- en taalvaardigheden (Carter, 2001). Een tweede techniek die naar voor geschoven wordt is contingente imitatie. Hierbij reageert de ouder of therapeut op het kind door na te bootsten wat hij of zij bijvoorbeeld zegt of doet met een speelgoedje . Dit terwijl ouders van nature vaak het gedrag of de spraak zullen voortonen en vervolgens, wanneer het kind het gewenste gedrag imiteert, hierop reageren door hen te prijzen. Dit kunnen we benoemen als contingente responsiviteit. Studies waarin beide manieren van reageren vergeleken werden, bieden evidentie voor het gebruik van contingente imitatie. Door het gebruik van deze techniek zullen kinderen het gedrag en de spraak van de volwassene namelijk

meer imiteren en meer in interactie treden zowel op een verbale als non-verbale manier (Field, Sanders & Nadel, 2001; Field et al., 2013; Ishizuka & Yamamoto, 2016). Een andere strategie die vaak gebruikt wordt binnen de NDBI’s is speelse obstructie. Deze techniek wordt gezien als een doeltreffende manier om de sociale wederkerigheid van het kind te vergroten (Leach & Larocque, 2011). Hierbij tracht men het kind aan te moedigen om in interactie te treden en/of te communiceren door op een speelse manier het spel van het kind te onderbreken. Een voorbeeld hiervan is om een geliefd stuk speelgoed net buiten het bereik van het kind te plaatsen. Op deze manier wordt het kind ertoe aangezet door middel van taal of gebaren duidelijk te maken het speelgoedje te willen.

Enkele specifieke voorbeelden van NDBI’s zijnPivotal Response Treatment (PRT), Early Start Denver Model (ESDM), JASPER en het ImPACT-programma.

Pivotal response treatment

PRT beoogt, zoals de naam het zegt, de pivotal responses (cruciale responsen) van kinderen met ASS aan te pakken. Dit zijn vaardigheden die samenhangen met verschillende probleemgebieden en bij training onrechtstreeks ook een verbetering in deze gebieden teweegbrengen. Eén van de vaardigheden die centraal staat bij PRT is de motivatie om met anderen te interageren. Hierbij worden sociaal communicatieve gedragingen consequent bekrachtigd om de kinderen te motiveren meer in interactie te treden en responsiever te reageren op sociale stimuli. Door deze contacten krijgen ze vervolgens meer leerkansen die noodzakelijk zijn om hun cognitieve, communicatieve en sociale vaardigheden verder te ontwikkelen (Koegel, Koegel & Brookman, 2003; Koegel, Koegel & Carter, 1999; Koegel, Koegel & McNerney, 2001).

Verscheidene studies hebben aangetoond dat PRT doeltreffend is in het verbeteren van sociale motivatie en sociaal-communicatieve vaardigheden zowel bij individuele als groepstherapie (Hardan et al., 2015; Minjarez, Williams, Mercier & Hardan, 2011; Ventola et al., 2014). Wanneer PRT vergeleken wordt met een strikte ABA interventie blijkt deze eerste ook effectiever in het behandelen van sociaal-communicatieve problemen (Mohammadzaheri, Koegel, Rezaee & Rafiee, 2014).

Early Start Denver Model

ESDM is een interventie die er op gericht is de ernst van de symptomen te verminderen en de ontwikkeling van kinderen met autisme een duwtje in de rug te geven met in het bijzonder de cognitieve, sociaal-emotionele en de taalontwikkeling. Deze behandeling

kan reeds gebruikt worden bij kinderen van 1 jaar oud. Bij de start van deze interventie wordt telkens het niveau van het kind bepaald om vervolgens leerdoelen op te stellen. De vijf vaardigheden waarop de grootste focus ligt zijn imitatie, spel, non-verbale communicatie waaronder gedeelde aandacht, verbale communicatie en sociale ontwikkeling. De leermomenten zijn ingebed in spelactiviteiten waarbij verschillende doelen tegelijkertijd aangepakt worden. Dit aangezien deze gewenste gedragingen in het dagelijks leven ook niet geïsoleerd voorkomen. (Rogers & Dawson, 2010)

Verschillende studies hebben evidentie geboden voor de effectiviteit van deze interventie. Kinderen die het Early Start Denver Model volgden, vertonen een significante verbetering op vlak van adaptief gedrag, cognitieve vaardigheden, expressief en receptief taalgebruik (Dawson et al., 2010; Rogers et al., 2019; Vivanti et al., 2014).

JASPER

JASPER is een acroniem voor Joint Attention, Symbolic Play, Engagement en Regulation. Dit zijn dan ook de 4 vaardigheden die tijdens de interventie aan bod komen waarbij met regulation zowel emotie- als gedragsregulatie bedoeld wordt. Bij JASPER worden ouders of leerkrachten getraind om een leerrijke omgeving te creëren, gedrag voor te tonen, hun taalgebruik aan te passen aan het ontwikkelingsniveau van het kind en gedeelde aandacht en spel te stimuleren. Daarnaast kan de therapeut ook zelf in therapie de sociaal-communicatieve vaardigheden van het kind stimuleren aan de hand van deze technieken. (Kasari, Gulsrud, Wong, Kwon & Locke, 2010; Kasari et al., 2014). JASPER is effectief gebleken in het verbeteren van sociaal-communicatieve vaardigheden. Kinderen met ASS die deze behandeling volgden, vertoonden na afloop vooruitgang op vlak van sociale betrokkenheid, speldiversiteit, reageren op joint attention, taalbegrip en -gebruik (Chang, Shire, Shih, Gelfand & Kasari, 2016; Kasari, Gulsrud, Paparella, Hellemann & Berry, 2015; Kasari et al., 2010). Het initiëren van gedeelde aandacht bleef echter in de meeste studies een moeilijk punt.

ImPACT-programma

Het ImPACT-programma, wat staat voor improving parents as communication teachers, werd ontwikkeld door Ingersoll en Dvortcsak (2006). Deze interventie is erop gericht ouders naturalistische technieken aan te leren om de communicatieve vaardigheden van hun kind te verbeteren (Ingersoll & Dvortcsak, 2006). Meer bepaald wordt er gefocust op de vooruitgang van de taalvaardigheid, sociale imitatie, sociale betrokkenheid en het spel (Ingersoll & Dvortcsak, 2010). De ouders krijgen zowel interactieve als directe

strategieën aangeleerd om te gebruiken tijdens dagelijkse activiteiten en het spelen. De interactieve technieken hebben als doel kansen te creëren voor het kind om de interactie te initiëren en ouders te helpen hier responsiever op te reageren. De directe strategieën zorgen er op hun beurt voor dat nieuwe taal-, imitatie- en spelvaardigheden aangeleerd kunnen worden (Ingersoll & Dvortcsak, 2006; Ingersoll & Dvortcsak, 2010).

De gevoerde effectiviteitsstudies bieden reeds enige evidentie voor de werkzaamheid van deze interventie. In alle studies werden significante verbeteringen waargenomen in de sociaal-communicatieve en taalvaardigheden van de kinderen (Ingersoll & Wainer, 2011; Ingersoll & Wainer, 2013; Stahmer, Brookman-Frazee, 2015; Stahmer et al., 2019).

De ouders vonden het programma zeer bruikbaar en gaven aan na de interventie een betere relatie te hebben met hun kind, zich competenter te voelen en minder stress te ervaren (Ingersoll & Wainer, 2011; Stahmer, 2017).

Probleemstelling

De laatste jaren is er heel wat vooruitgang geboekt op vlak van vroegdetectie en vroeginterventie bij kinderen met ASS (Dawson en Bernier, 2013). Hierbij is er reeds heel wat evidentie voor vroeginterventies waarbij ontwikkelingsgerichte strategieën gecombineerd worden met gedragstherapeutische technieken, hetzij de NDBI’s. Het onderzoek naar NDBI’s is in volle opmars en verschillende studies hebben de positieve effecten aangetoond van deze interventies op de sociaal-communicatieve en taalvaardigheden van kinderen met ASS (Schreibman et al., 2015; Tiede & Walton, 2019). Verder onderzoek is echter nodig om de lange-termijneffecten van de interventies na te gaan en hun effectiviteit nog verder te vergroten (Schreibman et al., 2015). Daarnaast hebben verschillende onderzoeken ook aangetoond dat het betrekken van ouders bij deze interventies erg zinvol is. Zo blijken interventies die focussen op oudertraining ook zeer effectief om de sociaal-communicatieve en taalvaardigheden vooruit te helpen (Akthoff, Dammann, Hope & Ausderau, 2019). Tevens hebben oudertrainingen ook positieve effecten op het welzijn van de ouders. Zo geven zij na het volgen van de training aan minder stress te ervaren en zich competenter te voelen (Gao, Yu, Li, Jia & Li, 2020; Ingersoll & Wainer, 2013; Stahmer, 2017).

Het ImPACT-programma is een combinatie van deze twee hetzij een naturalistische ontwikkelingsgerichte gedragstherapeutische oudertraining. In deze masterproef zal de effectiviteit van het ImPACT-programma verder onderzocht worden. Zoals hierboven

reeds vermeld, blijkt uit de gevoerde effectiviteitsstudies dat het ImPACT-programma een positief effect heeft op de sociaal-communicatieve en taalvaardigheden van kinderen met ASS (Ingersoll & Wainer, 2011; Ingersoll & Wainer, 2013; Ingersoll et al., 2017; Stadnick, Stahmer, Brookman-Frazee, 2015, Stahmer et al., 2019). Methodologisch gezien vertonen deze studies echter enkele zwakke punten. In twee van de vijf studies werd gebruik gemaakt van kleine steekproeven die minder dan 10 participanten bevatten (Ingersoll & Wainer, 2013; Ingersoll et al., 2017). Twee van de overige studies hadden meer deelnemers maar baseerden zich enkel op ouder- en/of leerkrachtenrapportages om de sociaal-communicatieve vaardigheden te meten (Ingersoll & Wainer, 2011; Stadnick, Stahmer, Brookman-Frazee, 2015). Daarnaast vergeleken de studies van Stadnick, Stahmer, Brookman-Frazee (2015) en Stahmer et al. (2019) als enige de effectiviteit van het ImPACT-programma met een controlegroep. Alhoewel het gebruik van een controlegroep een sterk punt is, werden de participanten in beide onderzoeken niet willekeurig verdeeld over de twee groepen wat voor vertekende effecten kan zorgen.

De huidige studie biedt een antwoord op deze tekortkomingen. Het is het eerste onderzoek naar de effectiviteit van het ImPACT-programma dat gebruik maakt van een Randomised Control Trial (RCT) en omvat 41 deelnemers. Hierbij worden de sociaal-communicatieve vaardigheden niet enkel gemeten aan de hand van oudervragenlijsten maar eveneens door objectievere meetmethoden. Tevens wordt in deze studie ook de taalvaardigheid van het kind nagegaan in interactie met een onbekende, namelijk de onderzoeker. Dit terwijl in vorige onderzoeken enkel gekeken werd naar de interactie met de ouders. Hierdoor kan worden nagegaan of de vaardigheden die de kinderen aangeleerd kregen in interactie met hun ouders zich ook generaliseren naar andere situaties.

Onderzoeksvragen

Het doel van de huidige studie is om het effect van de interventie na te gaan op de taalvaardigheid van peuters en kleuters met ASS. Meer bepaald zal onderzocht worden of de therapie een verandering teweegbrengt in hun taalontwikkelingsniveau en hun gebruik van spontane taal. Met spontane taal wordt de taal bedoeld die de kinderen gebruiken om de aandacht te delen. Hierbij wordt er zowel gekeken naar de taal die ze gebruiken om iets te verkrijgen (imperatieve taal) als om interesse te delen (declaratieve taal). Op vlak van taalontwikkeling wordt gekeken naar taalbegrip en taalproductie afzonderlijk.

Een eerste onderzoeksvraag die naar voor geschoven wordt binnen dit onderzoek is “Heeft het ImPACT-programma een significant groter effect op het spontane taalgebruik dan de treatment as usual (TAU) in de controlegroep? Is dit effect verschillend voor het imperatieve en declaratieve taalgebruik?” Uit de reeds gevoerde effectiviteitsstudies blijkt het ImPACT-programma een positief effect te hebben op de sociaal-communicatieve vaardigheden en taalvaardigheden van kinderen met ASS. In de studie van Ingersoll en Wainer (2013), waar specifiek de effecten van de interventie werden nagegaan op het spontane taalgebruik, werden eveneens positieve effecten gevonden. Er zijn echter nog geen studies waarbij het effect van het ImPACT-programma op het spontane taalgebruik vergeleken werd met een controlegroep. In dit onderzoek wordt de hypothese naar voorgeschoven dat wanneer het ImPACT-programma vergeleken wordt met een TAU groep, deze een significant groter effect zal hebben op het spontane taalgebruik dan deze laatst genoemde. Dit aangezien er reeds positieve effecten gevonden werden van de interventie op het spontane taalgebruik en de normale thuisbegeleiding (TAU) niet specifiek inzet op het stimuleren van de taalvaardigheden. Onderzoek naar het effect van vroeginterventies op declaratieve en imperatieve gedeelde aandacht afzonderlijk is schaars. Aangezien er echter in de studie van Ingersoll en Wainer (2013) een positief effect gevonden werd van het ImPACT-programma op het spontane taalgebruik in het algemeen wordt er ook verwacht dat dit het geval zal zijn indien imperatieve en declaratieve apart onderzocht worden. De hypothese is dus dat het ImPACT-programma zowel op de declaratieve taal als de imperatieve taal een significant groter effect zal hebben dan de TAU.

De tweede onderzoeksvraag luidt: “Heeft het ImPACT-programma een significant groter effect op de taalproductie en het taalbegrip van de participanten dan de TAU?”. In de studie van Stahmer et al. (2019) werd het effect van het ImPACT-programma op het taalontwikkelingsniveau, zoals gerapporteerd door de ouders, reeds vergeleken met een controlegroep. Bij de vergelijkingen tussen de twee groepen werden grote klinische effectgroottes teruggevonden maar deze waren niet statistisch significant. De statistische power van dit onderzoek was echter beperkt door de kleine steekproef. Aan deze tekortkoming komt het huidige onderzoek tegemoet. Om deze reden wordt de hypothese naar voorgeschoven dat het ImPACT-programma een positief effect zal hebben op het taalbegrip en de taalproductie van de deelnemende kinderen en dit effect groter zal zijn dan in de controlegroep.

De laatste onderzoeksvraag die in deze masterproef behandeld zal worden is: “Is het niveau van het spontane taalgebruik bij de start van de interventie een voorspeller voor de vooruitgang die de kinderen gemaakt hebben tegen het einde van de interventie?” In de studie van Ingersoll en Wainer (2013) maakten 6 van de 8 kinderen vorderingen op vlak van spontaan taalgebruik tijdens het volgen van het ImPACT-programma. De twee kinderen die geen vooruitgang maakten op dit vlak waren bij de start van het onderzoek functioneel non-verbaal. De hypothese is bijgevolg dat kinderen die bij de start van het onderzoek geen/weinig spontaan taalgebruik vertonen, het minst vooruitgang zullen hebben gemaakt op het einde van de interventie.

Methode

Deelnemers

In totaal namen er 44 kinderen deel aan het onderzoek die verdeeld werden over twee behandelcondities nl. een ImPACT groep en een controlegroep. Drie van deze 44 kinderen namen niet deel aan de posttest en follow-up waardoor hun data niet kon gebruikt worden. In totaal werden dus 41 participanten opgenomen in de masterproef waarvan 20 in de ImPACT groep en 21 in de controlegroep zaten. In Tabel 1 is een overzicht terug te vinden van de demografische gegevens en ADOS-scores van de totale steekproef en beide groepen afzonderlijk. De ImPACT groep bestond uit 19 jongens en 1 meisje met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 3 jaar. In de controlegroep zaten 17 jongens en 4 meisjes met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 2 jaar en 10 maanden. De leeftijd (t(39) = 0.75, p = .460) en verdeling van jongens en meisjes (X2 (1, N = 41) = 1.89, p = .169) was niet significant verschillend in beide groepen. Bij 27 van de 41 participanten werd reeds de diagnose ASS gesteld en bij de overige kinderen was er een vermoeden van ASS. Bij het begin van het onderzoek werd het autisme diagnostisch observatieschema 2de _editie1 _{(ADOS-2; Lord et al., 2012; Nederlandse bewerking: de}

Bildt, de Jonge & Greaves-Lord, 2013) afgenomen om zicht te krijgen op de ernst van de symptomen. Op basis van de totale score kunnen er drie groepen onderscheiden worden nl. “geen ASS”, “ASS” en “autisme”. Bij de peutermodule wordt deze classificatie niet gehanteerd maar is de score wel een indicatie voor de mate van bezorgdheid. Om te kijken of de controlegroep en ImPACT groep op dit vlak significant verschilden, werden deze classificaties opgesplitst in twee groepen. In de eerste groep werden “geen ASS” en “lichte tot matige bezorgdheid” samengenomen en in de tweede groep de classificaties “matige tot ernstige”, “ernstige”, “zeer ernstige bezorgdheid”, “ASS” en “autisme”. De verdeling van deze twee categorieën was niet significant verschillend tussen de ImPACT groep en controlegroep (X2 _{(1, N =35) = 1.18, p = .278). Daarnaast}

werd ook de Mullen Scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1995) gebruikt om het ontwikkelingsniveau van de kinderen te bepalen. In de controlegroep was de ontwikkelingsindex van de kinderen gemiddeld 62.48 en in de ImPACT groep 63.45 wat niet significant verschillend is (t(39) = 0.16, p = .871). Tenslotte werd ook aan de ouders gevraagd welke talen zij spreken aangezien in het huidige onderzoek de Nederlandse taalvaardigheden van de kinderen worden nagegaan. Zowel in de ImPACT groep als de

1 _{Er zijn 6 kinderen van wie deze data ontbreekt. De missing data is voornamelijk te wijten aan}

herplanningsproblemen. De testen werden opgesplitst over twee dagen. Sommige ouders gaven aan het te druk te hebben om deel te nemen aan het tweede testmoment waarop de ADOS werd afgenomen.

controlegroep waren er 17 gezinnen waarvan één of beide ouders aangaven Nederlands te spreken. In 3 gezinnen in de ImPACT groep en 4 in de controlegroep werd geen Nederlands gesproken. Deze verdeling was gelijkaardig in beide groepen (X2 _{(1, N =41)}

= 1.19, p = .731).

Tabel 1: Vergelijk demografische gegevens en ADOS-2 scores controlegroep en ImPACT groep

Totale steekproef Controle- groep ImPACT groep Participanten 41 21 20 Geslacht Meisjes Jongens 5 36 4 17 1 19 Leeftijd (maanden) M (SD) 35.41 (9.03) 34.38 (9.76) 36.49 (8.31) ADOS-2 Module 1,2 en 3 Geen ASS ASS Autisme Peutermodule Lichte tot matige bezorgdheid Matige tot ernstige bezorgdheid

Ernstige bezorgdheid Zeer ernstige bezorgdheid

4 2 18 4 5 1 1 3 0 9 2 2 0 0 1 2 9 2 3 1 1 Ontwikkelingsindex (MSEL) M(SD) 62.95 (19.04) 62.48 (18.55) 63.45 (20.00)

Taal ouders (Nederlands)

Één of beiden Geen van beiden

34 7 17 4 17 3

Deze participanten werden gerekruteerd in samenwerking met de thuis-begeleidingsdiensten voor personen met autisme. In het begin van het onderzoek werd contact opgenomen met de vier Vlaamse thuisbegeleidingsdiensten, namelijk deze uit Antwerpen/Vlaams-Brabant, Limburg, West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen. Alle diensten stemden toe om aan het onderzoek mee te werken. Deze in Limburg biedt echter geen individueel ImPACT-programma aan maar werkt enkel in groep. Aangezien in dit onderzoek de effectiviteit van het ImPACT-programma wordt nagegaan tijdens individuele therapie, kon de dienst uit Limburg geen deel uitmaken van de studie. De drie overige diensten stelden vervolgens aan alle ouders met een kind jonger dan 4 jaar en een diagnose of een vermoeden van ASS het onderzoek voor. Deze inclusiecriteria

werden gekozen om een zo representatief mogelijke steekproef te bekomen van kinderen die thuisbegeleiding krijgen. Indien de ouders beslisten deel te nemen aan het onderzoek hadden ze 50 procent kans om in de normale thuisbegeleidingsgroep terecht te komen en 50 procent kans op de ImPACT groep. Indien ze besloten niet te deel te nemen, hield dit in dat ze gedurende 30 weken het ImPACT-programma niet konden volgen. De kans om deel te kunnen nemen aan het ImPACT-programma kan bijgevolg als beloning gezien worden. De voornaamste reden waarom ouders weigerden deel te nemen was omwille van praktische zaken zoals de verplaatsing naar Gent voor de testen. Daarnaast gaven ook enkele ouders aan niet te willen participeren vanwege het gebruik van hersenmaten in de studie2_{. In totaal haakten er 6 kinderen af tijdens het}

onderzoek. Eén gezin nam niet deel aan de pretest aangezien ze niet in de ImPACT groep terechtkwamen. Verder nam één kind enkel deel aan de pretest aangezien de ouders besloten te stoppen met de thuisbegeleiding en dan ook niet meer wensten deel te nemen aan het onderzoek. Eén familie kon na de interventieperiode niet meer gecontacteerd worden voor de posttest. Daarnaast zijn er drie kinderen van wie er geen follow-up gegevens zijn. Bij twee van deze gezinnen was dit omdat ze de verplaatsing naar Gent niet zagen zitten op dat moment. Het derde gezin gaf aan dat de testafnames te zwaar waren voor hun kind. De pre- en posttest data van deze laatst genoemde participanten konden wel gebruikt worden voor een deel van de analyses.

Design

Het design van de huidige studie betreft een randomised control trial (RCT) waarbij het ImPACT-programma vergeleken wordt met een controlegroep. In deze controlegroep ontvangen de kinderen TAU, hetzij gewone thuisbegeleiding. Alle kinderen die voldeden aan de inclusiecriteria en waarvan de ouders instemden deel te nemen, werden verdeeld over de twee groepen op basis van een op voorhand vastliggende randomisatiemethode. Telkens wanneer een gezin wenste deel te nemen stuurden de thuis-begeleidingsdiensten een e-mail naar één van de onderzoekers met daarin de contactgegevens. Vervolgens werden per vier deelnemende kinderen, twee toegewezen aan het ImPACT-programma en twee aan de thuisbegeleidingsgroep. Na de pretest werden de thuisbegeleidingsdiensten ingelicht in welke groep het kind was ingedeeld. De onderzoekers die testen afnamen waren niet op de hoogte tot welke groep de kinderen behoorden.

2 _{Deze masterproef kadert binnen een groter onderzoek waarbij ook gebruik gemaakt werd van} hersenmaten. Deze werden echter niet opgenomen in deze masterproef.

Apparatuur en materiaal

Autism Diagnostic Observation Schedule – second edition

De ADOS-2 (Lord et al., 2012; Nederlandse bewerking: de Bildt, de Jonge & Greaves-Lord, 2013) is een semigestructureerde , gestandaardiseerde test. Deze bestaat uit verschillende gestructureerde activiteiten waarbij communicatief, sociaal en spelgedrag worden uitgelokt. Dit maakt het de onderzoeker mogelijk gedrag te observeren dat een belangrijke rol speelt in de diagnostiek van ASS. De activiteiten verschillen naargelang de module die gebruikt wordt. In totaal zijn er 5 verschillende modules die aangepast zijn aan de leeftijd (peuter/kleuter, kind, adolescent of volwassene) en/of het taalniveau (geen expressieve taal tot vloeiend taalgebruik) van de testpersoon. Binnen dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de peutermodule, module 1, 2, en 3. Elke module telt 29 tot 34 items die verdeeld zijn over 5 categorieën, namelijk taal en communicatie, wederkerige sociale interactie, spel, stereotiepe gedragingen/bepekte interesses en overig afwijkend gedrag. Enkele voorbeelden van items zijn: algemeen niveau van taal, reactie op naam en functioneel spel met een voorwerp. Aan deze gedragingen wordt vervolgens een score van 0, 1, 2 of 3 toegekend afhankelijk van het item. 0 betekent dat er geen abnormaliteiten worden opgemerkt op dit vlak, 1 wijst erop dat het gedrag enigszins afwijkend is, 2 duidelijk afwijkend en 3 ernstig afwijkend. Vervolgens kan de totale score vergeleken worden met enkele cut-off scores waarbij er drie groepen worden onderscheiden hetzij non-spectrum, autismespectrumstoornis en autisme. Bij de peutermodule wordt deze classificatie echter niet gebruikt. De ADOS wordt gezien als de gouden standaard binnen de diagnostiek van autisme. De betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument werd dan ook al in verschillende onderzoeken aangetoond (Oosterling et al., 2010; Zander et al., 2015).

Mullen Scales of Early Learning

Het taalniveau werd eveneens nagegaan met de MSEL (Mullen, 1995). De MSEL is een gestandaardiseerd onderzoeksinstrument waarmee het ontwikkelingsniveau van kinderen tussen de 0 en 68 maanden wordt ingeschat. Dit gebeurt aan de hand van 159 items verdeeld over 5 schalen. De 5 schalen zijn: grove motoriek, fijne motoriek, visueel receptieve vaardigheden, taalbegrip en expressieve taal. De puntenschaal verschilt naargelang het item van 0 tot 5 punten. Aan de hand van de ruwe scores kunnen vervolgens de percentielscores berekend worden voor alle schalen afzonderlijk en een algemene ontwikkelingsindex (M= 100, SD =15). Daarnaast kan ook het

leeftijds-equivalent van de score nagegaan worden. De validiteit en betrouwbaarheid van dit instrument werd aangetoond in verschillende onderzoeken waaronder ook in steekproeven van kinderen met ASS (Shank, 2011; Swineford, Guthrie & Thurm, 2015).

Early Social Communication Scales

De Early Social Communication Scales (ESCS; Mundy et al., 2003) is een gestructureerde observatie om de gedeelde aandacht vaardigheden van kinderen na te gaan. De onderzoeker presenteert verschillende soorten speelgoed aan het kind en andere materialen zoals een boekje die het potentieel hebben om interactie, imperatieve en declaratieve gedeelde aandacht uit te lokken. Zo wordt het kind bijvoorbeeld een opwindspeeltje aangeboden wat geactiveerd wordt en vervolgens buiten zijn of haar bereik geplaatst wordt. Zolang het speelgoedje actief is, wordt gekeken of het kind de gedeelde aandacht initieert door interesse te delen of door het opwindspeeltje te vragen (bijvoorbeeld door ernaar te reiken). Wanneer het speelgoedje gevraagd wordt, plaatst de onderzoeker het binnen het bereik van het kind. Tevens wanneer het niet langer actief is en het kind geen verzoek heeft geuit, krijgt hij de kans om er 10 seconden mee te spelen. Ander materiaal zoals de posters hebben als doel na te gaan of het kind reageert op gedeelde aandacht. Zo hangen in de onderzoeksruimte vier Winnie de Poeh posters verspreid. Wanneer het kind aandachtig is, wendt de onderzoeker de blik af naar één van de posters terwijl hij de naam van het kind driemaal herhaalt. Hierbij wordt gekeken of het kind de blik van de onderzoeker volgt en naar de poster kijkt.

De gehele ESCS afname werd gefilmd en naderhand gecodeerd door 2 onafhankelijke personen met behulp van het programma “The Observer XT 11”. In de ESCS wordt een onderscheid gemaakt tussen het initiëren van joint attention (IJA), het reageren op joint attention (RJA) en het initiëren van een gedragsverzoek (IBR). Hierbij wordt IJA gebruikt wanneer het gaat om declaratieve gedeelde aandacht en IBR voor imperatieve gedeelde aandacht. Voor IJA en IBR samen zijn er zes verschillende gedragingen te onderscheiden namelijk oogcontact, tonen, geven, reiken, wijzen en taal. Deze zes werden enkel gecodeerd indien ze niet uitgelokt werden door de onderzoeker of een ouder. Reiken en geven hebben steeds een imperatieve functie (IBR) terwijl tonen altijd een declaratieve functie vervult (IJA). De overige gedragingen kunnen beide functies hebben. Wanneer één van deze zes gedragingen voorkwam, werd ook telkens aangegeven of dit gepaard ging met oogcontact of taal. Wanneer het kind zich richtte tot een ouder in plaats van de onderzoeker, werden al deze gedragingen gecodeerd als

“communicatie met de ouder”. Hierbij werd opnieuw aangeven of het kind dit combineerde met oogcontact of spraak. Het reageren op joint attention werd tenslotte gecodeerd indien het kind de blik of het wijzen van de onderzoeker volgde naar de poster of in het boek.

Binnen deze masterproef ligt de focus op het gebruik van imperatieve en declaratieve taal en werd dus een specifiek onderdeel van de verzamelde gegevens gebruikt. Om de declaratieve en imperatieve taal te scoren werd enkel gebruik gemaakt van alle gedragingen die gepaard gingen met taal bv. geven met taal, reiken met taal, enzovoort. Deze werden vervolgens opgesplitst in twee categorieën namelijk declaratieve taal en imperatieve taal naargelang de functie die ze vervulden. De gedragingen binnen deze categorieën werden opgeteld om een totaalscore te verkrijgen van de declaratieve en imperatieve taal afzonderlijk. Tenslotte werd ook het algemene spontane taalgebruik berekent door de declaratieve en imperatieve taal bij elkaar op te tellen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor alle categorieën is goed tot uitstekend (Koo & Li, 2016). De intraclass correlatie coëfficiënt bedraagt 0.95 voor het spontane taalgebruik in het algemeen, 0.96 voor de declaratieve taal en 0.89 voor de imperatieve taal.

Procedure

Meetmomenten

De testen en observaties werden in het bijzijn van de ouders afgenomen door een onderzoeker in Gent. Zoals eerder vermeld, was deze onderzoeker niet op de hoogte tot welke groep het kind behoorde. Er waren drie meetmomenten gepland namelijk een pre-, post- en follow-up meting. Deze vonden plaats kort voor de eerste sessiepre-, kort na de laatste sessie van de ImPACT-groep en 12 weken na de laatste sessie van de interventie van de ImPACT-groep. Het verloop van de sessies verschilde afhankelijk van de groep waarin de kinderen zaten. Aangezien de sessies in beide groepen niet gelijk liepen, werd de controlegroep opnieuw getest wanneer er ongeveer evenveel weken verstreken waren als bij de ImPACT-groep. Gemiddeld genomen zaten er ongeveer 6 maanden (M= 6,26 ; SD=1,01) tussen de pré- en postmeting. Tijdens de meetmomenten werden ook nog andere onderzoeken uitgevoerd omdat de huidige studie deel uitmaakt van een groter onderzoek. Aangezien al deze testen samen veel tijd in beslag namen, werden de meetmomenten opgesplitst in 2 sessies van 1 à 2 uur met enkele dagen tot een week tussen. Van de testen die belangrijk zijn voor het huidig onderzoek werd de ESCS en de ADOS op elk meetmoment afgenomen. De MSEL werd enkel ingepland tijdens de

pretest en de follow-up. De vragenlijsten vulde één van de ouders op elk meetmoment in. Ze konden er voor kiezen deze tijdens het onderzoek van hun kind in te vullen of mee te nemen naar huis en nadien op te sturen.

Gewone thuisbegeleiding

De gewone thuisbegeleiding groep kreeg begeleiding zoals deze al jaren uitgevoerd werd. De sessies vonden bij hen ongeveer tweemaal per maand plaats bij de persoon thuis. Deze interventie verliep niet volgens een vast protocol maar enkele doelen die hierbij regelmatig aan bod kwamen zijn: zelfredzaamheid, zindelijkheid en problemen rond eten en slapen.

ImPACT-programma

Het ImPACT-programma bestond uit 18 sessies die wekelijks gehouden werden. Indien een afspraak niet kon doorgaan werd aangeraden deze zo snel mogelijk in te halen om niet te veel af te wijken van de geplande 18 weken. Afhankelijk van de provincie waar men zich aanmeldde, werden deze sessies thuis of op dienst zelf georganiseerd. In Oost- en West-Vlaanderen werden de sessies thuis gegeven terwijl dit in Antwerpen/Vlaams-Brabant op de dienst zelf plaats vonden. Alle thuisbegeleiders die werkten met het ImPACT-programma moesten een tweedaagse workshop en coaching volgen in groep en mochten pas deelnemen aan het onderzoek indien ze beantwoordden aan de implementatie getrouwheid criteria. De 18 sessies werden vervolgens gegeven zoals voorgeschreven in de handleiding van Ingersoll en Dvortcsak (2010). Deze sessies zijn erop gericht de ouders ontwikkelingsgerichte en gedragsstrategieën aan te leren. Ze kunnen deze gebruiken tijdens dagdagelijkse activiteiten om de sociaal-communicatieve vaardigheden van hun kind te stimuleren en uit te breiden. De specifieke vaardigheden waarop gefocust wordt zijn: sociale betrokkenheid, taal, sociale imitatie en spel. De eerste twee sessies van het programma werd met de ouders het doel van de interventie besproken en hoe ze van hun huis een goede leeromgeving kunnen maken. De resterende sessies werden gewijd aan het aanleren van de strategieën. Deze technieken kunnen worden opgesplitst in twee categorieën die voortbouwen op elkaar. Eerst worden de interactieve technieken aangeleerd en vervolgens de directe technieken. (Ingersoll & Dvortcsak, 2012: Nederlandse bewerking: Roeyers, Van der Paelt & Warreyn)

Sessie 3 tot en met 8 komen de interactieve technieken aan bod. Deze zijn bedoeld om de responsiviteit van de ouders te verhogen, het kind aan te moedigen in interactie te

treden en zijn/haar betrokkenheid te vergroten. In totaal zijn er zeven interactieve technieken die stap voor stap met de ouders overlopen worden. De eerste vier namelijk “de interesse van het kind volgen”, “imiteren van het kind”, “levendigheid” en “modelleren en uitbreiden van taal” zijn er vooral op gericht de motivatie/betrokkenheid van het kind te vergroten en de communicatie van de ouders op het kind af te stemmen. De overige drie interactieve technieken, hetzij “speelse obstructie”, “evenwichtige beurtname” en “verleiden tot communicatie” zijn bedoeld om het kind aan te moedigen om te communiceren en in interactie te treden. Deze technieken worden initieel apart aangeleerd maar het is uiteindelijk de bedoeling deze allemaal samen te gebruiken. (Ingersoll & Dvortcsak, 2012: Nederlandse bewerking: Roeyers, Van der Paelt & Warreyn)

Wanneer de ouders de interactieve technieken onder de knie hebben, kan overgegaan worden tot de directe technieken. In sessie 9 tot en met 15 wordt de ouders voorgetoond hoe ze aan de hand van bekrachtiging en prompts hun kind expressieve taal, receptieve taal, sociale imitatie en spelvaardigheden kunnen aanleren. De interactieve technieken blijven de basis vormen aangezien hiermee een situatie gecreëerd wordt waarin het kind iets wil en een interactie initieert. De directe technieken kunnen vervolgens gebruikt worden om het kind aan te sporen om complexere/meer ontwikkelde taal, spel of imitatie te gebruiken. Dit door het gewenste gedrag voor te tonen of het kind aanwijzingen te geven die hem/haar kunnen helpen om het gedrag te stellen en dit gedrag vervolgens te belonen bijvoorbeeld door een compliment. Tenslotte wordt in de laatste drie sessies stilgestaan bij hoe de ouders al deze strategieën kunnen integreren en worden de doelen bijgewerkt. (Ingersoll & Dvortcsak, 2012: Nederlandse bewerking: Roeyers, Van der Paelt & Warreyn)

Statistische analyses

De huidige studie omvat zowel een within-subject variabele hetzij herhaaldelijke meetmomenten (pre-, posttest en follow-up) en een between-subject variabele hetzij twee verschillende behandelingscondities (ImPACT-programma en TAU). Om na te gaan of het ImPACT-programma een significant groter effect heeft op het spontane taalgebruik en het taalontwikkelingsniveau van de participanten (eerste en tweede onderzoeksvraag) werd om deze reden geopteerd om de data te analyseren aan de hand van repeated measures ANOVA. Om deze analyse te mogen uitvoeren moet eerst nagegaan worden of er voldaan is aan de assumpties voor parametrische toetsen.

De steekproefgrootte van de huidige studie is groter dan 30. Volgens de centrale limietstelling kan er dus aangenomen worden dat aan de assumptie van normaliteit voldaan is (Ghasemi & Zahediasl, 2012). Daarnaast kan ook gesteld worden dat de scores van de twee groepen onafhankelijk zijn van elkaar. Tenslotte werd de sfericiteit assumptie nagegaan aan de hand van de Mauchly’s test. Aan deze assumptie werd voldaan bij de eerste onderzoeksvraag maar niet bij de tweede. Om deze reden werd bij de tweede onderzoeksvraag gebruik gemaakt van de Greenhouse-Geisser correctie. Om de effectgroottes na te gaan werd gebruik gemaakt van de “partial eta squared” die aangeeft hoeveel van de variantie in de score verklaard kan worden door de variabele in kwestie.

Om de vraag te beantwoorden of het niveau van het spontane taalgebruik bij de start van de interventie een voorspeller is voor de vooruitgang die de kinderen gemaakt hebben tegen het einde van de interventie, werd initieel geopteerd om de Pearson correlatie test te gebruiken. Na grafische analyse van de data werd echter vastgesteld dat er niet voldaan is aan de homoscedasticiteit assumptie. Om deze reden werd de keuze gemaakt deze vraag te analyseren aan de hand van een non-parametrische test namelijk de Spearman correlatie test.

Resultaten

Onderzoeksvraag 1

Heeft het ImPACT-programma een significant groter effect op het spontane taalgebruik dan de TAU in de controlegroep? Is dit effect verschillend voor het imperatieve en declaratieve taalgebruik?

Als hypothese werd voorop gesteld dat het ImPACT-programma een significant grotere verbetering zou teweegbrengen in het spontane taalgebruik van de kinderen over de meetmomenten heen dan de TAU in de controlegroep. Hierbij werd verwacht dat dit effect ook teruggevonden zou worden wanneer naar declaratieve en imperatieve taal afzonderlijk werd gekeken. Er werd dus een interactie effect verwacht van “tijd” en “groep” op spontaan taalgebruik in het algemeen en declaratieve taal en imperatieve taal afzonderlijk. In Tabel 2 en 3 zijn de resultaten van de repeated measures ANOVA terug te vinden.

Er werd een significant hoofdeffect teruggevonden van “tijd” op het spontane taalgebruik in het algemeen (F(2,68) = 9.19 p = <.001). Het hoofdeffect van “groep” was niet significant voor deze variabele (F(1,34) = 0.03 p = .872). Tevens werd er geen significant interactie-effect teruggevonden van “tijd” en “groep” op het spontane taalgebruik (F(2,68) = 0.34, p = .727). In Figuur 1 wordt dit grafisch weergegeven.

Figuur 1: Grafische weergave van de gemiddelde scores van de controlegroep en ImPACT groep op het spontane taalgebruik over de drie meetmomenten heen.

Wanneer gekeken werd naar het declaratieve en imperatieve spontane taalgebruik afzonderlijk werd eveneens een significant hoofeffect teruggevonden van “tijd” (F(2,68) = 5.50 p = .006), (F(2,68) = 9.36 p = < .001). Het hoofdeffect van “groep” is opnieuw niet significant zowel op de declaratieve taal (F(1,34) = 0.41 p = .528) als de imperatieve taal (F(1,34) = 0.14 p = .708). Tevens is ook hier het interactie-effect van “tijd” en “groep” niet significant (declaratieve taal (F(2,68) = 0.09 p = .911), imperatieve taal (F(2,68) = 0.63 p = .530)). Deze resultaten worden grafisch weergeven in Figuur 2 en 3.

Figuur 2: Grafische weergave van de gemiddelde scores van de controlegroep en ImPACT groep op het declaratieve taal- gebruik over de drie meetmomenten heen.

Figuur 3: Grafische weergave van de gemiddelde scores van de controlegroep en ImPACT groep op het imperatieve taal-gebruik over de drie meetmomenten heen.

Tabel 2: Overzicht gemiddelde scores en standaardafwijking van het spontane taalgebruik, declaratieve en imperatieve taal tijdens de pretest, posttest en follow-up

Controlegroep ImPACT groep

Pre M (SD) N=21 Post M (SD) N=21 FU M (SD) N=17 Pre M (SD) N= 20 Post M (SD) N=20 FU M (SD) N=19 Spontaan taalgebruik 15.00 (19.41) 32.88 (37.00) 29.88 (26.14) 15.68 (28.01) 30.95 (33.65) 35.32 (33.07) Declaratieve taal 5.53 (9.34) 14.76 (17.76) 13.41 (13.41) 8.74 (16.54) 16.42 (23.06) 17.58 (19.73) Imperatieve taal 9.47 (11.34) 18.12 (20.82) 16.47 (14.42) 6.95 (11.66) 14.53 (14.50) 17.74 (15.91)

Tabel 3: Overzicht resultaten repeated measures ANOVA van het spontane taalgebruik, declaratieve en imperatieve taal

Hoofdeffect tijd Hoofdeffect Groep Interactie-effect tijd * groep F(df) P-waarde η² F(df) P-waarde η² F(df) P-waarde η² Spontaan taalgebruik 9.19 (2,68) < .001 0.35 0.03 (1,34) .872 0.001 0.34 (2,68) .727 0.02 Declaratieve taal 5.50 (2,68) .006 0.25 0.41 (1,34) .528 0.01 0.09 (2,68) .911 0.01 Imperatieve taal 9.36 (2,68) < .001 0.38 0.14 (1,34) .708 0.01 0.63 (2,68) .530 0.03 Onderzoeksvraag 2

Heeft het ImPACT-programma een significant groter effect op de taalproductie en het taalbegrip van de participanten dan de TAU?

Er werd verwacht dat het taalbegrip en de taalproductie van de kinderen in de ImPACT groep sterker vooruit zou gaan overheen de meetmomenten dan in de controlegroep. Meer bepaald wordt er dus een significant interactie-effect verwacht van “tijd” en “groep” op taalbegrip en taalproductie. De resultaten van de repeated measures ANOVA zijn terug te vinden in tabel 4 en 5.

Het hoofdeffect van “tijd” is zowel significant voor taalbegrip (F(1,34) = 69.97 p = < .001) als taalproductie (F(1,34) = 74.37 p = < .001). Er werd geen significant hoofdeffect teruggevonden van “groep” (taalbegrip (F(1,34) = 0.59 p = .446, taalproductie (F(1,34) = < 0.01 p = .967)). Tevens was het interactie-effect van “tijd” en “groep” op taalbegrip (F(1,34) = 1.12 p = .297) en taalproductie (F(1,34) = 0.19 p = .663) niet significant. De grafische weergave van deze resultaten is te zien in Figuur 4 en 5.

Figuur 4: Grafische weergave van de gemiddelde scores van de controlegroep en ImPACT groep op taalbegrip tijdens de pretest en follow-up.

Figuur 5: Grafische weergave van de gemiddelde scores van de controlegroep en ImPACT groep op taalproductie tijdens de pretest en follow-up.

Tabel 4: Overzicht gemiddelde scores en standaardafwijking van het taalbegrip en de taalproductie tijdens de pretest en follow-up

Controlegroep ImPACT groep

Pre M (SD) N=17 FU M (SD) N=17 Pre M (SD) N= 19 FU M (SD) N=19 Taalbegrip 17.94 (11.53) 27.18 (11.22) 16.26 (10.69) 23.42 (10.46) Taalproductie 17.82 (7.85) 24.18 (10.74) 18.00 (10.13) 23.74 (9.83)

Tabel 5: Overzicht resultaten repeated measures ANOVA van het taalbegrip en de taalproductie

Hoofdeffect tijd Hoofdeffect groep Interactie-effect tijd * groep F(df) P-waarde η² F(df) P-waarde η² F(df) P-waarde η² Taalbegrip 69.97 (1,34) < .001 0.67 0.59 (1,34) .446 0,02 1.12 (1,34) .297 0.03 Taalproductie 74.37 (1,34) < .001 0.69 < 0.01 (1,34) .967 <0.001 0.19 (1,34) .663 0.01

Onderzoeksvraag 3

Is het niveau van het spontane taalgebruik bij de start van de interventie een voorspeller voor de vooruitgang die de kinderen gemaakt hebben tegen het einde van de interventie?

Er werd als hypothese vooropgesteld dat er een positief verband zou worden teruggevonden tussen de pretest scores van het spontane taalgebruik en het verschil tussen de pre- en posttest score van het spontane taalgebruik. De correlatie was echter niet significant (r (40) = -0,05, p = 0,76). Tevens wanneer de ImPACT groep (r (19) = -0,19, p = 0,43) en controlegroep (r (20) = 0,05, p = 0,82) afzonderlijk werden bekeken, werd geen significante correlatie teruggevonden.

Discussie

Het doel van deze studie was om het effect van het ImPACT-programma na te gaan op de taalvaardigheden van peuters en kleuters met ASS. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een RCT waarbij het ImPACT-programma vergeleken werd met gewone thuisbegeleiding (TAU). In totaal namen er 41 kinderen deel die random verdeeld werden over de experimentele en controlegroep. De studie bestond uit een longitudinale opzet met een pretest, posttest en follow-up. Er werd verondersteld dat het ImPACT-programma een significant groter effect zou hebben op het spontane taalgebruik (d.i. onderzoeksvraag 1) en het taalontwikkelingsniveau (d.i. onderzoeksvraag 2) van de kinderen dan de TAU. Daarnaast werd ook de hypothese naar voor geschoven dat kinderen die bij de start van het onderzoek geen tot weinig spontaan taalgebruik vertoonden, het minst vooruitgang zouden hebben gemaakt op het einde van de interventie (d.i. onderzoeksvraag 3).

Bespreking van de onderzoeksbevindingen

Wat betreft de eerste onderzoeksvraag had het ImPACT-programma een positief effect op het spontane taalgebruik in het algemeen en de declaratieve en imperatieve taal afzonderlijk. Dit effect was echter niet significant groter dan het effect van de TAU. Deze resultaten zijn op zich vergelijkbaar met deze van eerder gevoerde effectiviteitsstudies. Hierbij werden ook positieve effecten van het ImPACT-programma op de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS teruggevonden (Ingersoll & Wainer, 2011; Ingersoll & Wainer, 2013; Ingersoll et al., 2017; Stadnick, Stahmer, Brookman-Frazee, 2015, Stahmer et al., 2019). In de meeste studies werd het ImPACT-programma echter niet vergeleken met een controlegroep. Dit geldt ook voor de studie van Ingersoll & Wainer (2013), waar specifiek gekeken werd naar het spontane taalgebruik. Hoewel het verschil tussen de twee groepen niet significant is, valt het bij de visuele inspectie van de data op dat tijdens het follow-up moment het spontane taalgebruik van de ImPACT groep een beetje is gestegen terwijl dit bij de controlegroep licht is gedaald. Aangezien de resultaten niet significant waren, kunnen hier geen conclusies uit worden getrokken. Dit roept wel de vraag op of deze trend zich verder zet. Indien dit het geval zou zijn heeft het ImPACT-programma namelijk wel een duidelijke meerwaarde op dit vlak t.o.v. de gewone thuisbegeleiding. Daarnaast kan een mogelijke verklaring voor het niet significante verschil tussen de ImPACT groep en controlegroep zijn dat in deze studie de complexiteit van de imperatieve en declaratieve taal niet in rekening werd gebracht. Om een beeld te krijgen van het spontane taalgebruik werd de