Navigeren door een biomedisch landschap
Een onderzoek naar de manier waarop geneeskundestudenten met de co-existentie van reguliere en complementaire zorg omgaan
Bachelor scriptie Algemene Sociale Wetenschappen
Student: Anouck Cremers Studentnummer: 10786651 Begeleider: Lianne Cremers Tweede lezer: Robin Schram Aantal woorden: 16.495 23 juni 2017
1
Samenvatting
Het gebruik van complementaire zorg komt steeds vaker voor, waardoor er onder patiënten vraag is naar een open houding van zorgverleners tegenover complementaire zorg. Er bestaat onder reguliere zorgverleners echter nog veel weerstand tegen complementaire zorg doordat de denkbeelden en werkwijzen verschillen van de reguliere zorg. Dit onderzoek richt zich op geneeskundestudenten die een keuzevak over complementaire geneeswijzen hebben gevolgd. Het is interessant om te achterhalen hoe deze geneeskundestudenten zich navigeren door het (bio)medische landschap, waarbij ze moeten omgaan met de verschillende denkbeelden van en controverse rondom complementaire zorg. Dit is op kwalitatieve wijze onderzocht met behulp van dertien semigestructureerde interviews. Uit de data kwam naar voren dat de respondenten zich weinig aantrekken van de weerstand tegen complementaire zorg en van mening zijn dat complementaire en reguliere zorg wel degelijk te verenigen zijn. Het doel van beiden is immers hetzelfde; de gezondheid van de patiënt verbeteren. De respondenten willen een betere zorg met een bredere visie nastreven door de positieve aspecten van zowel reguliere als complementaire zorg mee te nemen en toe te passen. Om de stigmatisering van complementaire zorg tegen te gaan is het volgens de respondenten wenselijk om complementaire zorg in de geneeskundeopleiding te integreren en meer samenwerking tussen reguliere en complementaire artsen te bewerkstelligen.
3
Voorwoord
Vier maanden geleden begon ik aan het schrijven van deze scriptie, niet wetende dat me in de maanden die volgden een grote persoonlijke tegenslag te wachten stond. Ondanks deze gebeurtenis is het onderzoeksproces goed verlopen en heb ik er veel van opgestoken. Ik ben blij met het resultaat en trots dat ik de deadlines heb gehaald.
Ik wil graag een aantal personen bedanken die mij in het onderzoeksproces geholpen hebben. Allereerst wil ik Inès von Rosenstiel bedanken voor haar bereidheid om met mij in gesprek te gaan over complementaire zorg. Dit heeft me goed op weg geholpen en van veel ideeën voor mijn scriptie voorzien. Daarnaast wil ik Casper Post Uiterweer bedanken voor zijn behulpzaamheid bij het werven van respondenten. Natuurlijk wil ik ook mijn scriptiebegeleider Lianne Cremers bedanken voor haar feedback en bemoedigende woorden. Tot slot gaat mijn dank uit naar mijn respondenten, die bereid waren tot interviews en hier in het midden van hun drukke roosters tijd voor wilden vrijmaken.
4
Inhoudsopgave
1 Inleiding 6
2 Theoretisch kader 8
2.1 Medisch pluralisme en de dominante cultuur 8
2.2 Complementaire zorg 9
2.3 Mens, ziekte en gezondheid 12
2.4 Zorg en macht 14 2.5 Kwakzalverij en stigma 16 2.6 Interdisciplinariteit 19 3 Probleemstelling 21 3.1 Doelstelling 21 3.2 Onderzoeksvragen 21 3.3 Relevantie 23 4 Methoden 24 4.1 Onderzoeksstrategie 24 4.2 Onderzoeksdesign 24 4.3 Onderzoeksmethode 25 4.4 Operationalisering 25 4.5 Populatie en sampling 26
4.6 Methode dataverwerking en –analyse 27
4.7 Ethische verantwoording 27
5 Resultaten 29
5.1 Onderzoeksproces 29
5.2 Definitie complementaire zorg 30
5.3 Verschillen tussen complementaire en reguliere zorg 30
5.3.1 Kenmerken complementaire zorg 30
5.3.2 Kenmerken reguliere zorg 32
5.3.3 Deelconclusie 34
5.4 Houding tegenover complementaire en reguliere zorg 34 5.4.1 Houding tegenover complementaire zorg 34
5
5.4.2 Houding tegenover reguliere zorg 35
5.4.3 Deelconclusie 37
5.5 Vereniging van complementaire en reguliere zorg 37 5.5.1 Verbinding tussen complementaire en reguliere zorg 38 5.5.2 Integratie van complementaire zorg in het reguliere circuit 39
5.5.2.1 Onderwijs 39
5.5.2.2 Ziekenhuis 40
5.5.2.3 Doorverwijzen of toepassen 41
5.5.3 Deelconclusie 42
5.6 Stigma 42
5.6.1 Ervaring van stigmatisering 43
5.6.2 Begrip voor stigmatisering 44
5.6.3 Omgang met stigmatisering 45
5.6.4 Deelconclusie 46
6 Conclusie 47
6.1 Het beste van beide werelden 47
6.2 Discussie 49 6.3 Evaluatie 51 7 Literatuur 52 8 Bijlagen 57 Bijlage 1: Operationalisering 57 Bijlage 2: Interviewgids 58 Bijlage 3: Observatieverslag 61 Bijlage 4: Respondentengroep 62 Bijlage 5: Codering 64
6
1 Inleiding
“Alternatieve therapieën hebben het tij mee: zo’n miljoen gebruikers, vaak hoogopgeleid”, luidt de eerste zin van het artikel van Bos (2016) in het NRC Handelsblad. Wanneer je ziek bent zijn er naast het reguliere zorgaanbod ook andere vormen van zorg om op terug te vallen. In de zoektocht naar steun en verlichting van ziekte en stress keren individuen zich tot verschillende bronnen. Alternatieve geneeswijzen ofwel complementaire zorg staat voor een breed scala aan behandelwijzen, van aangepaste diëten tot tai chi en hypnotherapie. Complementaire zorg kan reguliere zorg op verschillende manieren ondersteunen. Het gebruik van complementaire geneeswijzen komt veelvuldig voor onder de Nederlandse bevolking. Zo maken ongeveer 30% van de kinderen bij een kinderarts (Vlieger, Van de Putte & Hoeksma, 2006), 44% van de vrouwen met borstkanker (Martens et al. 2012) en 30-60% van de patiënten in de palliatieve zorg (Visser, De Vogel-Voogt & Van der Heide, 2008) gebruik van complementaire geneeswijzen bovenop reguliere geneeswijzen. Verschillende Europese studies wijzen op positieve ervaringen van patiënten met complementaire zorg (Molassiotis et al. 2005; Huebner et al. 2014; Martens et al. 2012).
Toch bestaat er een gepolariseerde beeldvorming over complementaire zorg (Bos, 2016). Onderzoek van Vlieger, Vliet en Jong (2011) wees uit dat in Nederland nog een groot aantal dokters sceptisch is over complementaire zorg en dat het door veel dokters niet wordt besproken met de patiënt. De biomedische geneeskunde staat in de westerse medische wereld centraal. Ook De Vereniging tegen de Kwakzalverij draagt veel bij aan een negativiteit rond complementaire zorg. De vereniging strijd fel tegen het gebruik van complementaire geneeswijzen, door middel van campagnes en het uitbrengen van nieuwsitems (www.kwakzalverij.nl). Complementaire zorg zou door zijn niet-wetenschappelijke benadering kwakzalverij zijn.
Ook bij universitaire geneeskundeopleidingen in Nederland staat het natuurwetenschappelijke denken centraal (Van Dijk, Spee, Van Rijswijk & Gorgels, 2008). Geneeskundestudenten wordt deze manier van denken vanaf de eerste dag van de studie aangeleerd. Toch wordt er door verschillende opleidingsinstituten ook een aantal onderwijsactiviteiten op het gebied van complementaire zorg aangeboden (Van Dijk et al. 2008). Studenten die de keuze maken dit onderwijs te volgen krijgen te maken met verschillende denkbeelden over mens, gezondheid en zorg, die tegenstrijdig aan kunnen voelen. Daarnaast maakt de controverse rondom complementaire zorg in medische kringen het tot een heikele kwestie. Wetenschappelijk
7 onderzoek rondom deze controverse tussen verschillende zorgverleners ontbreekt. Dit onderzoek zal zich richten op geneeskundestudenten die een keuzevak over complementaire geneeswijzen hebben gevolgd. Het is interessant om te achterhalen hoe deze geneeskundestudenten omgaan met de verschillende denkbeelden en de controverse, omdat het gebruik van complementaire zorg steeds vaker voorkomt en er onder veel patiënten vraag is naar een open houding van zorgverleners tegenover complementaire zorg. Om deze reden luidt de onderzoeksvraag van deze scriptie als volgt:
Hoe navigeren geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd door het (bio)medische landschap waar verschillende denkbeelden over mens, gezondheid en de positie van de patiënt bestaan?
Om deze vraag te beantwoorden is een kwalitatieve onderzoeksstrategie aangewend waarbij semigestructureerde interviews zijn gehouden met geneeskundestudenten die het keuzevak hebben gevolgd. De opzet van dit onderzoek ziet er als volgt uit. Allereerst zullen in het theoretisch kader verschillende relevante theorieën en concepten uit verscheidene disciplines naar voren komen die gezamenlijk een goede context vormen waarin complementaire zorg en bijkomende sociale processen kunnen worden begrepen. Vervolgens zal in de probleemstelling dieper worden ingegaan op het doel en de relevantie van dit onderzoek en zullen de onderzoeksvragen worden gepresenteerd. Hierna zullen de methoden meer inzicht verschaffen over de aanpak van het onderzoek. In de resultatensectie wordt de interviewdata besproken, waarmee tot slot in de conclusie een antwoord wordt geboden op de onderzoeksvraag.
8
2 Theoretisch kader
In dit theoretisch kader zullen biomedische zorg en complementaire zorg vanuit verschillende disciplines belicht worden. Het theoretisch kader berust op een verband tussen antropologische, sociologische, sociaalpsychologische, politicologische en feministische studies. Aan de hand van een theoretische onderbouwing zal er allereerst aandacht worden geschonken aan het medisch pluralisme, waarbij wordt gekeken naar de co-existentie van biomedische en complementaire zorg als gezondheidssystemen in de westerse wereld. Vervolgens zal een uitleg van complementaire zorg worden gegeven, gevolgd door een beschouwing van de verschillen in denkbeelden over mens, ziekte en gezondheid tussen reguliere en complementaire zorg. Ook wordt de machtspositie van de patiënt in de verschillende vormen van zorg tegenover elkaar gezet. Daarna zal er worden ingegaan op de sociale consequentie van de dominante biomedische cultuur voor beoefenaren van complementaire zorg. De negativiteit in medische kringen jegens complementaire zorg gaat namelijk gepaard met stigmatisering. Tot slot zal worden beargumenteerd waarom het belangrijk is dat dit onderzoek berust op een interdisciplinaire benadering.
2.1 Medisch pluralisme en dominante cultuur
Moderne samenlevingen zijn vaak een samenstelling van verschillende culturen en tradities (Marshall, 1994). Medisch pluralisme is een term voor het bestaan van verschillende medische tradities binnen een samenleving (Lock & Nguyen, 2010). Met deze term kan de co-existentie van biomedische zorg en complementaire geneeswijzen worden begrepen. Door globalisering verspreiden verschillende medische tradities zich makkelijker over de wereld.
Ondanks de grote invloed en officiële erkenning van de biomedische geneeskunde in de westerse wereld, blijven andere medische tradities zoals de ayurvedische geneeskunde, afkomstig uit India en de traditionele Chinese geneeskunde, ook in de westerse wereld bestaan (Lock & Nguyen, 2010). Ook wordt de antroposofie, een van oorsprong westerse geneeswijze, nog steeds naast de biomedische geneeskunde beoefend in de westerse wereld. Er is echter kritiek op de term medisch pluralisme.Medische systemen zoals de biomedische, ayurvedische en traditionele Chinese geneeskunde, zijn niet altijd zo duidelijk van elkaar te onderscheiden (Pool & Geissler, 2005). In de realiteit lopen ze veel meer door elkaar heen dan in theorie. Ook worden verschillende soorten behandelingen vaak tegelijkertijd door patiënten gebruikt. In de praktijk zien we daarom niet zozeer medisch pluralisme, maar eerder
9
syncretisme, een woord dat afkomstig is van de religieuze studies en refereert naar het verenigen of het verzoenen van verschillende of tegenstrijdige denkscholen (Pool & Geissler, 2005). Daarnaast worden medische tradities continu gereconstrueerd en gereinterpreteerd. Zo kent ook de biomedische geneeskunde continue verandering en worden biomedische behandelingen in elk land weer anders uitgevoerd en ervaren.
Ondanks deze kritische kanttekening is de biomedische geneeskunde in grote lijnen nog steeds de dominante medische cultuur in de moderne westerse samenleving. Volgens Marshall (1994) is in een samenleving met een verscheidenheid aan culturen en tradities de dominante cultuur hetgeen dat in staat is om door middel van economische en politieke macht waardes, ideeën, taal en manier van gedragen aan anderen op te dringen. Dit gebeurt door middel van controle over sociale instanties zoals het juridisch systeem, sociale zekerheid en onderwijs. Deze dominantie is goed terug te zien in het medische landschap in Nederland. In Nederland vielen ‘alternatieve’ geneeswijzen buiten de Wet op de uitoefening van de geneeskunst (1865) en werd de natuurwetenschappelijke ofwel biomedische geneeskunde als enige binnen het geheel van geneeswijzen erkend (Aakster, 1982). Daarnaast worden complementaire geneeswijzen niet vergoed door de basiszorgverzekering, maar moet je voor een vergoeding een aanvullende verzekering afsluiten. Ook is de universitaire opleiding tot arts in Nederland een natuurwetenschappelijke, gebaseerd op het biomedische model. De dominantie van de biomedische geneeskunde is al terug te vinden in de term complementaire zorg. De term veronderstelt een norm, een ‘basisvorm’ van zorg, waar het complementair aan moet zijn (Gale, 2014). De basisvorm van zorg, die in Nederland is ingebed in een biomedische en natuurwetenschappelijke benadering, wordt in deze scriptie ‘reguliere zorg’ genoemd. In de volgende paragraaf zal een nadere uitleg van complementaire zorg worden geboden.
2.2 Complementaire zorg
Ernst et al. (1995) definieerden complementaire zorg als volgt: “Complementary medicine is diagnosis, treatment and/or prevention which complements mainstream medicine by contributing to a common whole, by satisfying a demand not met by orthodoxy or by diversifying the conceptual frameworks of medicine” (p. 506). Complementaire zorg bestaat dus uit behandelwijzen die in aanvulling op orthodoxe ofwel reguliere zorg worden aangewend. De termen ‘alternatieve geneeswijzen’ en ‘complementaire geneeswijzen’
10 worden vaak door elkaar gebruikt, maar ik heb ervoor gekozen om de term complementaire geneeswijzen te gebruiken, omdat deze term de nadruk legt op de mogelijkheid om samen te werken met de biomedische geneeskunde (Sharma, 1992). Complementaire behandelwijzen kennen hun oorsprong in verschillende medische tradities over de hele wereld. Siahpush (1999) ondervond dat het gebruik van complementaire behandelingen onder patiënten wordt gevoed door een geloof in natuurlijke oplossingen en individuele verantwoordelijkheid, consumentisme en een holistische visie op gezondheid. Over het algemeen gaan complementaire geneeswijzen uit van een holistische benadering van gezondheid (Micozzi, 2006; Busch, Jong & Baars, 2015) en hebben daarom andere opvattingen over de mens, ziekte en gezondheid dan de reguliere zorg die een biomedische en natuurwetenschappelijke benadering kent. Complementaire zorg staat voor een groot aantal verschillende behandelwijzen met verschillende onderliggende assumpties. Sommigen maken gebruik van substanties (aromatherapie), anderen van mentale technieken (meditatie) (Sharma, 1992, p. 6). Sommigen zijn van westerse origine (homeopathie), anderen van niet-westerse origine (ayurveda). Sommigen worden door mensen zelf toegepast in de vorm van zelfzorgmiddelen (kruiden), anderen door een behandelend zorgverlener (acupuncturist) (Busch et al. 2015). In figuur 1 is een schema te zien die ontwikkeld is door het Van Praag Instituut, waarin de grote verscheidenheid aan behandelingen in de complementaire zorg (CZ) is weergeven.
Figuur 1: CZ-interventies
11 Het idee van complementaire zorg is om een patiënt naast reguliere zorg aanvullende behandelingen aan te bieden die het welzijn van de patiënt kunnen verbeteren en in sommige gevallen kunnen bijdragen aan de genezing. Complementaire geneeswijzen zijn vaak gericht op het bieden van steun tijdens ziekte tegen klachten als angst, pijn, onrust, slaapproblemen, stress en vermoeidheid (Busch et al. 2015). Daarnaast kunnen aanvullende behandelingen bijwerkingen van reguliere behandelingen opvangen en het immuunsysteem verbeteren (Huebner et al. 2014). Sommige complementaire behandelingen zijn dus niet gericht op genezing van een ziekte maar gericht op de verbetering van de kwaliteit van leven.
In een inventarisatie van studies over het gebruik van complementaire zorg stelden Frass et al. (2012) vast dat in Europa op het gebied van complementaire zorg het meest gebruik wordt gemaakt van acupunctuur en homeopathie. In Nederland wordt complementaire zorg voornamelijk buiten Nederlandse zorginstellingen toegepast (Busch et al. 2015). Een obstakel voor implementatie van complementaire geneeswijzen in het reguliere ziekenhuis en een veelgenoemd kritiek is dat er weinig bewijs bestaat voor de effectiviteit van complementaire geneeswijzen, wat erg belangrijk gevonden wordt binnen het biomedische model. Deze kritiek is echter niet in alle gevallen gegrond. Van mindfulness en yoga is bijvoorbeeld al jaren bekend dat ze een gezondheid bevorderende werking hebben en ook van acupunctuur is in grote studies bewijs geleverd dat het effectief en veilig is (Bongers & Van Koppen, 2011). Toch zullen patiënten in een ziekenhuis niet gauw worden doorverwezen naar complementaire geneeswijzen. ‘Integrative Medicine’ is een nieuwe zorgvisie die vrij recent in Nederland is geïntroduceerd en die open staat voor alle theorieën, middelen en methoden die een bijdrage kunnen leveren aan de gezondheid van een patiënt (Bongers & Van Koppen, 2011). “Daarbij wordt dezelfde norm gehanteerd voor alle interventies, zowel regulier als
complementair: ze moeten effectief zijn gebleken in wetenschappelijk onderzoek en er moeten gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid van de behandeling (c.q. de eventuele nadelige bijwerkingen)” (Bongers & Van Koppen, 2011, p. 38). Integrative Medicine pleit dus voor
implementatie van complementaire geneeswijzen in de reguliere zorg. De laatste jaren is er een trend waar te nemen die laat zien dat complementaire zorg tegenwoordig toch ook in zekere mate in reguliere zorginstellingen wordt aangeboden (Busch et al. 2015). Dit is door Busch et al. (2015) in kaart gebracht. Van de 91 onderzochte ziekenhuizen gaven er 84 op hun website aan minimaal één vorm van complementaire zorg aan te bieden. Meer dan de helft van dit aanbod (54%) bestond uit mind-body interventies (zie figuur 1), waarbij ontspanningsoefeningen het grootste aandeel hadden (26%). Dit lijkt te duiden op meer
12
samenwerking tussen reguliere en complementaire zorg, ondanks de verschillende denkbeelden over mens, ziekte en gezondheid. In de volgende paragraaf zullen deze verschillende denkbeelden van reguliere en complementaire zorg worden gepresenteerd.
2.3 Mens, ziekte en gezondheid
In het klassieke biomedische model wordt ziekte gelokaliseerd in het lichaam en de oorzaak van de ziekte gezocht in een afzonderlijke bron, zoals een bacterie of een biochemische verstoring (Wade & Halligan, 2004; Sointu, 2012). Gezondheid werd gedefinieerd als afwezigheid van ziekten (Busch et al. 2015). Een persoon is ziek wanneer zijn lichamelijke functies afwijken. De nadruk ligt op de genezing van de ziekte, en dit gebeurt door de fysiologische oorzaak van de ziekte aan te pakken. Dit wijst op een positivistisch perspectief, waarbij de methode van de natuurwetenschappen als enige correcte methode wordt gezien om de wereld te bestuderen en de natuurwetenschappen ons bijstaan in het streven naar menselijke voortgang (Cruickshank, 2012). Met Foucault’s (1973) uitleg van de medische blik wordt duidelijk hoe onder medici in de biomedische geneeskunde de pathologie van het lichaam inzichtelijk wordt gemaakt door de samenkomst van observaties en medische kennis, waarbij het lichaam van de patiënt wordt ontkoppeld van zijn persoon. Dit gebeurt op het moment dat medici de patiënt ontmoeten. Door de combinatie van observatie van de patiënt en kennis die is vervaardigd in de opleiding, bepalen medici wat de ziekte is en hoe deze is veroorzaakt. Ziekte en het zieke lichaam staan in het middelpunt, niet de zieke persoon. Het biomedische model gaat dus uit van een scheiding tussen lichaam en geest.
Tegenwoordig wordt gezondheid binnen het biomedische model breder geconceptualiseerd. De WHO-definitie van gezondheid luidt als volgt: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Er wordt dus niet langer enkel gefocust op de fysieke aspecten van gezondheid, ook mentale en sociale aspecten maken deel uit van gezondheid. Toch blijft gezondheid in deze definitie een statische situatie, het blijft gaan om een toestand van complete gezondheid op een bepaald moment. Deze definitie gaat niet langer op in een tijd waarin veel mensen met chronische ziektes te kampen hebben.
Complementaire geneeswijzen hebben veelal andere denkbeelden over mens, gezondheid en ziekte dan het biomedische model. Denkbeelden zijn voorstellingen die men in gedachte maakt van hoe de werkelijkheid in elkaar zit. In de ayurvedische geneeskunde en de
13 traditionele Chinese geneeskunde kennen ze een holistische benadering van mens, gezondheid en ziekte. Het holisme is zowel een filosofie als een therapeutische benadering die kenmerkend is voor complementaire zorg (Keshet, Ben-Arye & Schiff, 2012). Holisme wijst op de nijging in de natuur om gehelen te vormen die groter zijn dan de som der delen. In het holisme wordt dan ook gekeken naar de persoon als geheel, lichaam en geest kunnen niet los van elkaar worden gezien. Ook worden de connecties met de bredere omgeving in acht genomen (Sointu, 2012). Het holistische perspectief op gezondheid ondervindt steeds meer aanhang doordat het bepaalde betekenisgeving van ziekte biedt die in het biomedische model ontbreekt (Cartwright & Torr, 2005). Het is een meer persoonlijke vorm van zorg. Door aandacht te besteden aan het individu in zijn omgeving, worden de ervaringen en percepties ook meegenomen in de bepaling van de ziekte. Op deze manier biedt een holistische benadering een meer omvattend inzicht in de oorzaak en mogelijke oplossing van een ziekte. Dit is goed terug te zien in mind-body interventies en energetische interventies (zie figuur 1). In biologische interventies geldt het holistische perspectief echter niet zozeer, hier wordt meer belang gehecht aan het vermogen van individuen om eigen regie over hun gezondheid te hebben. Dit is goed terug te zien in de nieuwe definitie van gezondheid van Huber et al. (2011). Deze definitie van gezondheid, onder de naam ‘positieve gezondheid’ luidt: “Health as the ability to adapt and to self manage, in the face of social, physical and emotional challenges” (Huber et al. 2016, p. 1). Een belangrijk verschil met de WHO-definitie van gezondheid is dat deze definitie dynamischer is, het gaat om het vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie te voeren over hun leven.
Het verschil tussen de biomedische en holistische uitleg van ziekte kan worden begrepen aan de hand van het verschil tussen illness en disease en het concept explanatory models, zoals uitgelegd door Kleinman, Eisenberg en Good (1978). In de medische antropologie wordt er onderscheid gemaakt tussen disease en illness. Disease slaat op een afwijking in de structuur en functie van organen en lichamelijke functies, terwijl illness gaat om de ervaring van een veranderende staat van zijn en sociale functies (Kleinman et al. 1978). Illness staat dus voor de persoonlijke reactie op ziekte, die mede wordt bepaald door interpersoonlijke relaties en cultuur. Disease en illness zijn verschillende manieren waarop de ziekte wordt begrepen, ze hebben daarom verschillende explanatory models. Aan de hand van explanatory models wordt vastgesteld wat er mis is met de patiënt en wat er aan gedaan moet worden (Kleinman et al. 1978). Kleinman et al. (1978) focussen zich in hun theorie op de verschillende explanatory models van dokter en patiënt. Dit idee is echter ook toe te passen op zorgverleners onderling.
14 Ook zorgverleners kunnen verschillende explanatory models hebben. Dit is te zien bij biomedische zorgverleners en complementaire zorgverleners. Het verschil tussen disease en illness kent grote overeenkomsten met het verschil in de biomedische en holistische benadering van ziekte. Net als de klassieke biomedische benadering van ziekte gaat disease over het defect van biologische en fysiologische processen in het lichaam en worden dokters getraind om op deze manier naar ziekte te kijken (Kleinman, 1988). Illness schenkt daarentegen net als de holistische benadering ook aandacht aan de bredere omgeving, ervaringen van het individu en het vermogen van het individu om zich aan te passen en zelf regie te voeren over zijn gezondheid. De biomedische en holistische benadering hebben daarmee verschillende explanatory models van ziekte en gezondheid. Nu in grote lijnen de verschillen in denkbeelden wat betreft gezondheid en ziekte tussen reguliere en complementaire zorg duidelijk zijn, zal in de volgende paragraaf worden ingegaan op de verschillen in denkbeelden van reguliere en complementaire zorg wat betreft de machtspositie van de patiënt in de zorg.
2.4 Zorg en macht
Een politicologische benadering van de relatie tussen dokter en patiënt benadrukt dat de patiënt in de reguliere zorg een passieve ontvanger is van de dokters alleswetende kennis en expertise (Sointu, 2012; Cartwright & Torr, 2005). De positie van medische dokters als deskundig maakt dat ze autoriteit hebben over niet-deskundige patiënten (Bishop & Yardley, 2004). De dokter staat in de reguliere zorg centraal en de patiënt is grotendeels afhankelijk van de dokter (Lupton, 1997). Hoewel veel mensen de passieve rol van patiënt en de afhankelijkheid van de dokter accepteren en wenselijk vinden gaat dit in tegen het moderne ideaal van individualisme en persoonlijke autonomie (Bishop & Yardley, 2004). Een nieuwe ontwikkeling in de samenleving die door voorgenoemde onderzoekers maar weinig is meegenomen is de toegenomen internettoegang en het toegenomen internetgebruik van patiënten. Er is tegenwoordig een overvloed aan medische informatie te vinden op internet (Olmstead, 2010). Patiënten kunnen hierdoor zelf al veel gezondheidsinformatie op internet opzoeken. Jongere patiënten die zijn opgegroeid met internet zoeken volgens Amerikaans onderzoek meer gezondheidsinformatie op internet dan ouderen (Olmstead, 2010). 82% van de jongeren tussen de 18 en 29 jaar uit dit onderzoek hebben gebruik gemaakt van online gezondheid gerelateerde bronnen, tegenover 26% van de ouderen boven de 65 jaar. Hoewel patiënten tegenwoordig dus beter geïnformeerd zijn dan voorheen, hebben patiënten in
15 bepaalde ziektetrajecten nog steeds een passieve rol. Vooral bij ernstige ziektes zoals kanker is deze arts-patiënt relatie terug te zien. Zoals Bishop en Yardley (2004) beschreven, heeft de oncoloog bij reguliere kankerbehandelingen de rol van deskundige en is hij daarmee verantwoordelijk voor beslissingen over de behandeling. Behandelingen zijn hier vaak hoogtechnologisch en de patiënt heeft tijdens de behandeling minimale controle. Daarnaast is volgens Partric en Ahmed (2013) in vele studies aangetoond dat de meest voorkomende klachten onder patiënten gerelateerd zijn aan problemen in communicatie met zorgverleners en niet aan klinische competentie. Ook blijkt dat gezondheidsuitkomsten positief worden beïnvloed door goede communicatie tussen arts en patiënt.
Complementaire zorg kent veelal een andere machtsbalans. Over het algemeen heeft de patiënt in complementaire behandelingen die bij kanker worden gebruikt een meer actieve rol tijdens de behandeling (Bishop & Yardley, 2004). In de holistische benadering van complementaire zorg staat de patiënt namelijk centraal en wordt autonomie benadrukt, door de patiënt meer controle in handen te geven (Bishop & Yardley, 2004; Sointu, 2012). Bepaalde vormen van complementaire zorg, met name biologische en mind-body interventies (zie figuur 1), bieden mensen dan ook meer controle over hun eigen gezondheid. Ze hoeven niet passief de beslissingen en behandelplannen van artsen af te wachten, maar kunnen zelf initiatief nemen. Dit gezegd hebbende bestaat er toch ook in verschillende vormen van complementaire zorg een asymmetrische machtsrelatie. Zo bestaat er bijvoorbeeld bij de acupunctuur en de homeopathie nog steeds een arts-patiënt relatie waarbij de dokter dingen voorschrijft voor de patiënt.
Belangrijk gegeven is dat het gebruik van complementaire geneeswijzen meer voorkomt onder vrouwen dan onder mannen (Keshet & Simchai, 2014; Sointu, 2012; Gale, 2014). Complementaire zorg krijgt daarom ook in feministische studies veelvuldig aandacht. Feminisme benadrukt het belang van de sociale, politieke en economische structuren die vorm geven aan de samenleving. Het laat zien dat gender in overweging moet worden genomen wanneer de effecten van onderdrukking, overheersing en macht worden onderzocht (Turner & Maschi, 2015, p. 151). Complementaire zorg wordt vanuit feministische studies dan ook vaak benaderd als weerstand tegen paternalistische verhoudingen in de reguliere gezondheidszorg, waarbij dokters controle en macht uitoefenen over vrouwen, die daarbij een inferieure positie hebben (Sointu, 2012; Meurk, Broom, Adams & Sibbritt, 2012). Bij complementaire zorg kunnen vrouwen daarentegen een actievere rol aannemen in het behouden van hun gezondheid. Dit sluit aan bij de politicologische benadering van de machtsverschillen in de
16 arts-patiënt relatie. Daarnaast neemt de zorgverlener in patiëntgerichte zorg zowel de objectieve als de subjectieve problemen van de patiënt als persoon mee, en dus niet alleen zijn biomedische problemen (Keshet et al. 2012). Volgens verschillende feministische studies zijn het precies deze vrouwelijke waardes in complementaire zorg, zoals subjectiviteit en empathie, die vrouwen aanspreken (Feldberg, 2004; Sointu, 2012; Meurk et al. 2012). Dit kan de hoge prevalentie van vrouwen in complementaire zorg verklaren. De geneeskunde is historisch gezien een door mannen gedomineerd veld, waarbij de biomedische geneeskunde een dominante positie heeft verworven. In de volgende paragraaf zullen de sociale gevolgen van de dominante positie van de biomedische geneeskunde voor de complementaire zorgverlener worden weergeven.
2.5 Kwakzalverij en stigma
De biomedische houding tegenover complementaire zorg wordt historisch gekenmerkt met veel negativiteit (Sointu, 2012). In de jaren dertig werd het medische landschap dat in het Westen gekarakteriseerd werd door het medisch pluralisme steeds meer gedomineerd door het biomedische model en werden niet-biomedische tradities niet beschouwd als legitieme vormen van gezondheidszorg (Sointu, 2012, p. 25). De meerderheid van de reguliere artsen beschouwden ‘alternatieve’ geneeswijzen als dwaasheid. Ze schreven deze behandelingen af als dure en onwerkzame, soms zelfs gevaarlijke, therapieën die werden opgedrongen aan goedgelovige individuen door wetenschappelijk-kritiekloze kwakzalvers, vanwaar de veelgebruikte kritische term ‘kwakzalverij’ (Whorton, 2004). Hoewel veel mensen tegenwoordig gebruik maken van complementaire zorg en er steeds meer wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar de werkzaamheid van verschillende vormen van complementaire geneeswijzen, heeft het biomedische explanatory model nog steeds de dominantie in het definiëren en behandelen van ziekte in de westerse wereld (Hollenberg & Muzzin, 2010). Er bestaat in Nederland onder veel artsen en andere beroepsbeoefenaren nog steeds een negatieve houding tegenover complementaire geneeswijzen. Ondanks een toename van het aantal Nederlandse ziekenhuizen die minstens één vorm van complementaire geneeswijzen aanbieden wordt complementaire zorg door slechts 26,1% van de artsen toegepast ofwel naar externe beoefenaren doorverwezen (Busch et al. 2015; Vlieger et al. 2011). Veel patiënten zoeken complementaire zorg buiten het reguliere zorgcircuit en bespreken dit ook niet met hun reguliere arts (Burgt, Mechelen-Gevers & Lintel Hekkert, 2006). De Vereniging tegen de Kwakzalverij, die in Nederland rond de 2.000 leden heeft en
17 complementaire zorg bij voorbaat afschildert als onwerkzaam en de beoefenaren publiekelijk een slechte reputatie bezorgen, is een goed voorbeeld van de controverse rondom complementaire zorg (www.kwakzalverij.nl).
Voorgaande wijst op stigmatisering van complementaire geneeswijzen aangezien voorstanders van complementaire zorg met veel negativiteit te kampen hebben. Stigma is een term die enorme sociaalwetenschappelijke bekendheid kreeg door het werk van Erving Goffman (1963). Stigma is door verschillende personen op andere manieren gedefinieerd en deze definities zullen hieronder uiteengezet worden. Hoewel stigma in deze definities toegepast wordt op individuele personen, wil ik laten zien dat stigma ook op een gezondheidssysteem als geheel kan worden toegepast. Goffman (1963) zelf legde stigma uit als een “attribute that is deeply discrediting” en die de bezitter ervan reduceert “from a whole and usual person to a tainted, discounted one” (p. 3). Op basis van de assumptie dat de gestigmatiseerde minder waard is, krijgt hij te maken met verschillende vormen van discriminatie, waarmee zijn levenskansen aanzienlijk kleiner worden. Het gevolg van stigma voor het individu is dat hij wordt ontzegd van algehele sociale acceptatie in de maatschappij. In een definitie van Stafford en Scott (1986), wordt stigma gedefinieerd als “a characteristic of persons that is contrary to a norm of a social unit” (p. 80). Een ‘norm’ wordt daarbij door hen gedefinieerd als een “shared belief that a person ought to behave in a certain way at a certain time” (p. 81). Omdat een norm een gedeelde overtuiging van een groep mensen is wordt deze sociaal geconstrueerd. Stafford en Scott benadrukken dus de afwijking van de norm in hun uitleg van stigma. Tot slot definiëren Crocker, Major en Steele (1998) stigma als een “attribute or characteristic that conveys a social identity that is devalued in a particular context” (p. 505). Hieruit volgt dat het karakteristiek dat afwijkt van de norm leidt tot een
sociale identiteit die een slecht imago heeft.
Voorgenoemde karakteristieken van stigma leiden tot een beschadiging van de sociale identiteit van de gestigmatiseerde, waarbij hij wordt verworpen door de samenleving (Goffman, 1963). Hij wordt niet geheel sociaal geaccepteerd. De sociale identiteit is de identiteit die het gestigmatiseerde individu krijgt toegeschreven door anderen, het is afhankelijk van de houding en mening van zijn omgeving (Goffman, 1963). Het gaat dus om de identiteit die de persoon heeft in de ogen van anderen. Naast de sociale identiteit onderscheidt Goffman ook de ego identiteit. De ego identiteit is subjectief en wordt gevoeld door het individu zelf (Goffman, 1963). Het is de identiteit die de persoon in zijn eigen ogen heeft. Ego identiteit zegt iets over hoe het individu zelf over de stigmatisering denkt, zijn
18 psychologische identificatie met het stigma. Stigma gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met gevoelens van schaamte, onwaardigheid en onzekerheid over sociale status (Goffman, 1963). In dit geval treed zelfstigma op, waarbij een individu het negatieve beeld van anderen over hem gaat geloven en overnemen. De ego identiteit wordt beïnvloed door groepen. Aan de ene kant is dit de groep waar de gestigmatiseerde tot behoort, een groep met individuen die hetzelfde stigma ervaren. Dit is de zogeheten in-group (Goffman, 1963). Aan de andere kant is dit de out-group, de ‘normale’ groep waarvan de gestigmatiseerde afwijkt. Beiden groepen spelen een rol in de manier waarop de gestigmatiseerde zichzelf ziet.
Dit alles is goed toe te passen op de situatie van complementaire geneeswijzen. Zoals beschreven worden complementaire geneeswijzen als gezondheidssysteem in de westerse wereld niet officieel erkend als legitieme geneeswijzen en wordt alleen de natuurwetenschappelijke, biomedische geneeskunst erkend als legitiem. De biomedische geneeskunst is hierdoor de norm. De beoefening van complementaire geneeswijzen is in dit geval het karakteristiek van een persoon die ingaat tegen een norm. Deze afwijking van de norm wordt geassocieerd met een negatieve houding, beoefenaren van complementaire geneeswijzen worden als kwakzalver beschouwd, een sociale identiteit met een slecht imago. Complementaire zorg wordt als geheel gezondheidssysteem gestigmatiseerd en wordt niet geheel sociaal geaccepteerd in de maatschappij. Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar de negatieve houding van reguliere dokters tegenover complementaire zorg, is er nog geen sociaalwetenschappelijk onderzoek gedaan naar de ervaring van hieruit volgend stigma onder voorstanders van complementaire zorg.
Complementaire zorgverleners moeten zich navigeren door een landschap dat zeer kritisch is over niet-wetenschappelijke manieren waarop gezondheid en ziekte worden geconceptualiseerd (Sointu, 2012). Hoewel er in Nederland geen onderzoek naar is gedaan, wijzen verschillende onderzoeken uit Canada, Groot-Brittannië en Saoedi-Arabië echter uit dat blootstelling aan complementaire geneeswijzen tijdens de geneeskundeopleiding leidt tot een minder kritische houding tegenover complementaire zorg (Baugniet, Boon & Østbye,
2000; Furnham & McGill, 2003; Albedah et al. 2015). Geneeskundestudenten die geen onderwijs over complementaire zorg krijgen lijken daarnaast naarmate de studie vordert steeds sceptischer te worden over complementaire zorg (Furnham & McGill, 2003). Educatie over complementaire zorg lijkt dus een belangrijke bemiddelaar tussen reguliere en complementaire zorg. De Nederlandse groep geneeskundestudenten die wel onderwijs over complementaire geneeswijzen volgt is daarom een interessante groep omdat ze zich in
19 Goffman’s termen bevinden tussen de in-group en de out-group wat betreft hun houding tegenover complementaire zorg. De vraag is in hoeverre deze groep zich identificeert met complementaire geneeswijzen en in hoeverre ze stigma ervaren.
2.6 Interdisciplinariteit
Het is duidelijk dat het bestaan van complementaire zorg in de westerse wereld een complex fenomeen is dat vanuit verschillende disciplines benaderd wordt. In het theoretisch kader lopen dan ook verschillende disciplinaire benaderingen door elkaar. Een antropologische benadering is terug te vinden in concepten als medisch pluralisme, illness en disease en explanatory models. Een sociologische benadering voert de boventoon in theorieën over de dominante cultuur en stigma. Stigma is bovendien een concept dat naast sociologische ook sociaalpsychologische aspecten bevat. Een politicologische benadering is terug te vinden in een beschouwing van de patiënt relatie. Feministische studies sluiten weer op deze arts-patiënt relatie aan vanuit de positie van vrouwen. Deze theorieën en concepten uit verschillende disciplines tekenen gezamenlijk de kenmerken en consequenties van het naast elkaar bestaan van reguliere zorg en complementaire zorg in de westerse samenleving. Complementaire zorg is daarom een erg interdisciplinair onderwerp. Het behandelen van maar één enkele discipline in de theoretische benadering van dit onderwerp zou geen recht doen aan de complexe sociale processen die een rol spelen in de co-existentie van reguliere en complementaire zorg.
De common ground van de verschillende sociale processen en concepten die zijn genoemd in het theoretisch kader is dat ze allemaal van invloed kunnen zijn op de manier waarop geneeskundestudenten die een keuzevak over complementaire zorg hebben gevolgd omgaan met de verschillende denkbeelden van reguliere en complementaire zorg en zich navigeren door het biomedische landschap. Hierin zijn de sociale processen en concepten die uit verschillende disciplines afkomstig zijn onderling van elkaar afhankelijk. Zo kunnen verschillen in explanatory models van reguliere en complementaire zorgverleners, en het biomedische model als dominante cultuur, leiden tot stigmatisering van complementaire geneeswijzen. Hoewel het idee van explanatory models erg waardevol is in het begrijpen van verschillende begrippen, beperken Kleinman et al. (1978) zich tot het verschil in explanatory models tussen dokter en patiënt. Op basis van verschillende denkbeelden over mens, gezondheid en ziekte van de reguliere en complementaire zorg zagen we eerder echter al dat
20 explanatory models tussen zorgverleners ook kunnen verschillen. Bovendien spelen economische en politieke macht een grote rol in de dominantie van een bepaald explanatory model, door middel van controle over sociale instanties (Marshall, 1994). Het biomedische explanatory model is door deze controle de dominante cultuur in de westerse wereld. Door de theorieën over de dominante cultuur en explanatory models samen te voegen kan een beter begrip worden gevormd over de manier waarop stigma ontstaat.
21
3 Probleemstelling
3.1 Doelstelling
In medische kringen bestaat nog steeds veel negativiteit jegens complementaire zorg. In het theoretisch kader is beschreven dat dit te danken is aan de dominantie van de biomedische gezondheidszorg en verschillende denkbeelden over mens, gezondheid en de positie van de patiënt tussen reguliere en complementaire zorg. Complementaire zorg heeft voor velen dan ook nog een slechte reputatie, wat wijst op stigmatisering van complementaire zorg.
Ook op Nederlandse universiteiten is het biomedische model dominant. Zo kent de universitaire opleiding tot arts in Nederland een natuurwetenschappelijke insteek. Onderzoek van Baugniet et al. (2000) liet zien dat geneeskundestudenten in Canada kritischer over complementaire geneeswijzen zijn dan studenten van andere medische beroepen. Wel worden er op zeven Nederlandse geneeskunde faculteiten onderwijsactiviteiten op het gebied van complementaire behandelwijzen aangeboden (Van Dijk et al. 2008). Dit is echter vooral in de vorm van keuzeonderwijs en deze optie wordt niet door veel studenten benut.
Eén van de zeven opleidingen die een onderwijsactiviteit over complementaire zorg aanbiedt is de bacheloropleiding geneeskunde aan de Universiteit van Utrecht. In het tweede jaar van de bachelor wordt een keuzevak aangeboden onder de naam ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. Het keuzevak duurt tien weken en bestaat uit een reeks colleges over verschillende onderwerpen gerelateerd aan complementaire zorg. Ook worden er elke week mind-body
skills geleerd. Daarnaast moeten de studenten een aantal middagen stage lopen bij een praktijk
van een complementaire zorgverlener naar keuze. Dit vak wordt gevolgd door studenten met een overwegend open houding jegens complementaire zorg. Gezien de controverse rondom complementaire zorg zal het erg interessant zijn om te onderzoeken hoe deze groep studenten zich navigeren door het medische landschap waarin het biomedische model nog steeds dominant is.
3.2 Onderzoeksvragen
Om een beeld te krijgen van de manier waarop geneeskundestudenten zich door het medische landschap bewegen, is de volgende hoofdvraag geformuleerd:
22 Hoe navigeren geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd door het (bio)medische landschap waar verschillende denkbeelden over mens, gezondheid en de positie van de patiënt bestaan?
Om deze hoofdvraag te beantwoorden zijn er vier deelvragen opgesteld. De bijbehorende deelvragen zullen hieronder worden genoemd, met korte toelichtingen.
1. Waarin verschillen de denkbeelden over mens, gezondheid en de positie van de patiënt van complementaire zorg en reguliere zorg van elkaar volgens geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd?
Met deze deelvraag wil ik omschrijven welke verschillen in denkbeelden er zijn volgens de geneeskundestudenten. Het is belangrijk om te weten of dit in lijn is met de literatuur. Daarnaast is het nodig om hier duidelijkheid over te verschaffen, alvorens door te vragen op hoe ze over deze verschillen denken. Deze vraag dient als een algeheel startpunt voor mijn hoofdvraag.
2. Hoe denken geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd over de verschillende denkbeelden van complementaire en reguliere zorg? Met deze deelvraag wil ik analyseren van welke denkbeelden de studenten zelf overtuigd zijn. Ik wil nagaan of ze het ene denkbeeld beter of waardevoller vinden dan de ander. Deze vraag is een verdieping van de vorige deelvraag en gaat op zoek naar een subjectief antwoord. Het speelt een rol bij de manier waarop de geneeskundestudenten zich navigeren door het biomedische landschap.
3. In hoeverre kunnen volgens geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd complementaire en reguliere zorg met elkaar verenigd worden?
Deze vraag zal beschrijven hoe de geneeskundestudenten in de praktijk omgaan met de verschillen in denkbeelden. Hier zal duidelijk worden of het volgens de studenten wenselijk is om de verschillende denkbeelden met elkaar te verenigen en of ze problemen ervaren met het verenigen van de verschillende denkbeelden.
4. In hoeverre wordt er stigmatisering van complementaire zorg vanuit de natuurwetenschappelijke kringen ervaren?
23 Met deze vraag wil ik analyseren hoe de reacties en meningen over complementaire zorg uit de omgeving worden ervaren. De mate van stigmatisering en de houding van anderen kunnen van grote invloed zijn op de manier waarop de geneeskundestudenten zich door het medische landschap bewegen. Door de antwoorden op voorgaande deelvragen te combineren met het antwoord op deze laatste deelvraag, kan een beeld worden geschetst van de manier waarop de geneeskundestudenten zich door het biomedische veld bewegen.
3.3 Relevantie
Het onderwerp van deze scriptie is maatschappelijk erg relevant. Volgens Rutten (2003) vindt maar liefst 60% van de Nederlanders dat complementaire geneeswijzen onderdeel moeten uitmaken van het basiszorgpakket. Veel Nederlanders maken dan ook gebruik van complementaire zorg. Het gebruik van aanvullende behandelingen wordt echter niet vaak tussen patiënten en dokters besproken, omdat patiënten bang zijn voor negatieve reacties en dokters er zelf ook niet vaak over beginnen (Burgt et al. 2006). Door gebrekkige kennis van werkzaamheden leidt het gebruik van complementaire zorg soms tot gevaarlijke situaties, zoals een risicovolle wisselwerking tussen bepaalde kruiden en kankertherapieën (Meijerman, Beijnen & Schellens, 2006). Het is daarom van belang dat artsen een open houding jegens complementaire zorg ontwikkelen, zodat er beter tussen arts en patiënt gecommuniceerd wordt. Het is hierbij belangrijk dat reguliere artsen de patiënten aan juiste en betrouwbare informatie kunnen helpen. Het slechte imago dat complementaire zorg in medische kringen in Nederland heeft kan echter een belemmering vormen voor een toenemende open houding tegenover complementaire zorg. Het is belangrijk om deze belemmeringen aan het licht te brengen en er meer bewustzijn over te creëren. Dit onderzoek kan een inzicht verschaffen in de wijze waarop geneeskundestudenten die open staan voor complementaire zorg zich navigeren door het biomedische landschap waarin ze worden opgeleid en hoe ze daarbij omgaan met verschillende denkbeelden en stigma. Zo kan blijken tegen welke belemmeringen ze aanlopen. Er bestaan veel wetenschappelijke artikelen over de houding van reguliere artsen tegenover complementaire en alternatieve zorg. Echter, onderzoek naar de ervaring van stigma onder voorstanders van complementaire zorg in het algemeen, en onder geneeskundestudenten in het bijzonder, ontbreekt. Op dit punt kan deze scriptie bijdragen aan de wetenschappelijke literatuur.
24
4 Methoden
4.1 Onderzoeksstrategie
Deze scriptie beoogt te onderzoeken wat het perspectief van geneeskundestudenten is op de co-existentie van biomedische en complementaire denkbeelden en hoe ze met deze verschillende denkbeelden omgaan. De omgang hiermee kan per individu verschillen, waardoor subjectiviteit een belangrijk onderdeel van het onderzoek vormt. Subjectiviteit kent namelijk de onderliggende aanname dat elk individu de werkelijkheid op een andere manier ervaart. Het onderzoek kent daarom een interpretatieve epistemologie, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de sociale wereld niet objectief kan worden waargenomen, maar altijd subjectief (Bryman, 2012). Bovendien is de manier waarop de werkelijkheid wordt ervaren afhankelijk van de sociale interactie tussen de geneeskundestudent en zijn omgeving. In interactie wordt er betekenis gegeven aan sociale fenomenen. Om deze reden heeft dit onderzoek een constructivistische ontologie, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de wereld door middel van sociale interacties geconstrueerd wordt (Bryman, 2012). Bij voorgaande epistemologie en ontologie hoort een kwalitatieve onderzoeksstrategie. Een kwalitatief onderzoek biedt namelijk ruimte voor interpretatie van het perspectief en de betekenisgeving van de geneeskundestudenten (Bryman, 2012). Door middel van een open onderzoeksvraag, is er ruimte om de subjectieve ervaring van geneeskundestudenten weer te geven.
4.2 Onderzoeksdesign
Het onderzoek kent een case study design (Bryman, 2012). Het onderzoek is namelijk gericht op een specifieke doelgroep; geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd aan de Universiteit van Utrecht. Omdat deze groep erg specifiek is, kunnen de bevindingen van het onderzoek niet worden gegeneraliseerd naar de grotere groep geneeskundestudenten in Nederland. Wel kan het perspectief en de betekenisgeving van deze groep intensief worden geanalyseerd, wat waardevolle inzichten kan verschaffen in de manier waarop een groep die zich bevindt in het midden van verschillende denkbeelden omgaat met deze verschillen.
25 4.3 Onderzoeksmethode
De onderzoeksvraag is op zoek naar de manier waarop de geneeskundestudenten zich navigeren door het medische landschap, waarin verschillende denkbeelden bestaan. Dit is iets waar specifiek naar moet worden gevraagd en wat de participanten alleen zelf kunnen verwoorden. Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is daarom gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. Met semigestructureerde interviews zijn er van te voren wel al thema’s en vragen bedacht om over te praten, maar is er ruimte om tijdens het interview door te vragen op interessante antwoorden (Bryman, 2012). Op deze manier komt het perspectief van de geneeskundestudent goed naar voren. Ook kan de volgorde van de vragen tijdens het interview worden veranderd. De vooraf opgestelde interviewgids is dus flexibel.
De interviewgids is terug te vinden als bijlage. Naast de opgestelde vragen die in de interviewgids te vinden zijn is er gebruik gemaakt van de vignette techniek waarbij er een aantal krantenkoppen en stukjes tekst uit de artikelen aan de respondenten wordt voorgelegd. Deze krantenkoppen zullen bestaan uit sceptische uitlatingen over complementaire geneeswijzen en zijn terug te vinden in de interviewgids in de bijlagen. Het voorleggen van de krantenkoppen dient twee doelen. Ten eerste kan het de respondenten wijzen op de negativiteit die bestaat rondom het onderwerp. Daarnaast is de techniek bedoelt om reacties bij de respondenten op te roepen (Bryman, 2012). Op deze manier kan de respondent uit zichzelf vertellen wat het negatieve nieuwsitem bij hem/haar oproept en wat hij/zij hiervan vindt. De krantenartikelen zijn meegenomen naar het interview. Tot slot is er een college bijgewoond van het keuzevak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’, om te zien hoe de interactie is tussen de docent en de studenten en op wat voor een manier de studenten omgaan met de nieuwe informatie die zij te verwerken krijgen. Het verloop van het onderzoeksproces staat beschreven onder het hoofdstuk resultaten.
4.4 Operationalisering
Twee concepten die in dit onderzoek moeten worden geoperationaliseerd zijn de concepten denkbeelden en stigma. Met denkbeelden wordt gedoeld op voorstellingen die men in gedachte maakt van wat er in de realiteit gebeurd. Denkbeelden bestaan er dus over alles in de maatschappij, maar in de context van dit onderzoek wordt het onderverdeeld in drie dimensies: mens, gezondheid en de positie van de patiënt. Deze dimensies komen ook naar voren in het theoretisch kader en in de probleemstelling. Ten eerste wordt bij denkbeelden
26 over de mens gekeken naar de ideeën over de relatie tussen lichaam en geest, waarbij aan respondenten wordt gevraagd hoe zij naar de verhouding tussen lichaam en geest kijken. Indicatoren van denkbeelden over gezondheid zijn ten eerste definities van gezondheid en ziekte, ten tweede de rol van de omgeving in ziekte (Lock & Nguyen, 2012) en ten slotte ideeën over hoe de ziekte wordt ervaren (Kleinman, Eisenberg & Good, 1978). Aan de respondenten wordt daarom gevraagd wanneer in hun ogen iemand ziek en juist gezond is en welke rol persoonlijke ervaring van ziekte en sociale omgeving hierbij spelen. Ten slotte zal de respondent wat betreft de dimensie van de positie van de patiënt worden gevraagd naar ideeën over de arts-patiënt relatie (Bishop & Yardley, 2004), de rol van de patiënt (actief of passief) in de gezondheidszorg en de mate van controle van de patiënt over het behandelproces.
Een ander hoofdconcept in dit onderzoek is stigma. Een stigma is een karakteristiek van een individu of groep die afwijkt van een norm en negatief wordt geëvalueerd (Goffman, 1963; Stafford & Scott, 1986; Crocker et al. 1998). Goffman (1963) maakte onderscheid tussen de beschadigende gevolgen van stigma voor de ego identiteit en de sociale identiteit. De ego identiteit gaat over de identiteit die een individu in zijn eigen ogen heeft in relatie tot het stigma, dus hoe hij het stigma zelf ervaart. De sociale identiteit gaat daarentegen om de identiteit die een persoon heeft in de ogen van anderen en ook door hen krijgt toegeschreven. Stigmatisering kan verschillende negatieve consequenties hebben voor de sociale identiteit van een individu. De respondenten zal dan ook worden gevraagd naar het imago en de status van complementaire zorg en naar de sociale acceptatie van complementaire zorg. Een schematisch overzicht van de operationalisering is te vinden in de bijlagen.
4.5 Populatie en sampling
De onderzoekspopulatie van dit onderzoek bestaat uit Nederlandse geneeskundestudenten die een keuzevak hebben gevolgd over complementaire zorg. Omdat er op verschillende universiteiten verschillende keuzevakken hierover worden aangeboden, is ervoor gekozen om te focussen op studenten die het keuzevak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ aan de Universiteit van Utrecht hebben gevolgd. Op deze manier worden verschillen in antwoorden van respondenten die veroorzaakt worden door verschillen in het onderwijs uitgesloten.
Om respondenten te werven is er contact gezocht met de coördinator van het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. Via hem is er een mail rondgestuurd naar studenten
27 die het vak hebben gevolgd, met een uitleg over het onderzoek en de vraag of desbetreffende student bereid was tot een interview. Dit maakte de coördinator tot de gatekeeper, via wie er toegang is verkregen tot een bepaalde doelgroep (Bryman, 2012). Uit de rondgestuurde mail kwamen zeven reacties voort.
Vanaf hier is de rest van de respondenten geworven aan de hand van snowball-sampling. Dit houdt in dat er via het sociale netwerk van deze zeven respondenten nieuwe respondenten geworven zijn (Bryman, 2012). In totaal zijn er dertien respondenten geïnterviewd, waarvan twee mannelijk en elf vrouwelijk. Met dit aantal was het mogelijk om bepaalde patronen in de data te vinden.
4.6 Methode dataverwerking en –analyse
De interviews met de respondenten zijn opgenomen en getranscribeerd. Bij de data-analyse zijn de interviews gecodeerd in het programma ATLAS.ti aan de hand van thematische analyse, waarbij is gezocht naar patronen en terugkomende thema’s in de data (Bryman, 2012). Dit zijn deels thema’s die in het theoretisch kader naar voren kwamen, maar ook thema’s die de respondenten zelf naar voren brachten. Het coderingschema en een gecodeerd interview zijn terug te vinden in de bijlagen.
4.7 Ethische verantwoording
Doordat de respondenten zijn benaderd met de vraag of ze zouden willen meewerken aan dit onderzoek en ze hierin geen verplichting hebben, kan worden vastgesteld dat ze vrijwillig mee hebben gedaan. Over het algemeen liggen de onderwerpen van dit onderzoek niet erg gevoelig en konden de respondenten hier vrij makkelijk over praten. Wanneer de interviews echter over eventuele stigma en negatieve reacties van anderen op complementaire zorg gingen, kon het gesprek emotioneel beladen worden. Respondenten konden bijvoorbeeld gevoelens van boosheid, onrechtvaardigheid of verdriet erover hebben. Dit onderwerp is daarom behoedzaam aangesneden en voorzichtig afgetast.
Voorafgaand aan het interview is aan de respondenten toestemming gevraagd voor het opnemen van de interviews. Het is belangrijk dat er voor de respondenten geen negatieve consequenties aan dit onderzoek verbonden zijn. Alle respondenten zijn dan ook verzekerd van anonimiteit en de namen die zijn genoemd in de resultaten zijn pseudoniemen. Aan het
28 einde van het interviews is de respondenten op het hart gedrukt dat ze ten alle tijden contact op kunnen nemen voor vragen of opmerkingen. Na afronding van het onderzoek zullen de opnames van de interviews worden vernietigd.
29
5 Resultaten
Allereerst wordt in dit hoofdstuk kort het onderzoeksproces beschreven, gevolgd door een definitie van complementaire zorg volgens de respondenten. Hierop volgen de resultaten uit de interviews die antwoord bieden op de deelvragen. Deze paragrafen houden de volgorde van de deelvragen aan en bestaan uit subparagrafen, onderverdeeld naar belangrijke thema’s en onderwerpen die uit de interviews naar voren kwamen.
5.1 Onderzoeksproces
Zoals in de methoden duidelijk is geworden, hebben er in totaal dertien interviews met respondenten plaatsgevonden. De respondenten waren tussen de 19 en 25 jaar oud en zaten in hun derde of vierde jaar van de bacheloropleiding geneeskunde. Eén van de respondenten deed echter de opleiding diergeneeskunde, maar kon desalniettemin kiezen voor het keuzevak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. Van de dertien respondenten waren er twee mannelijk en elf vrouwelijk. De respondenten hebben uniseks pseudoniemen gekregen zodat niet duidelijk is welke interviews met de mannelijke respondenten zijn gehouden, aangezien veel van de respondenten op de hoogte waren van de identiteit van één van de mannelijke respondenten doordat hij een belangrijke rol heeft gespeelt in het werven van respondenten. Een beschrijving van de respondentengroep is terug te vinden als bijlage. De interviews duurden tussen een half uur en een uur, met een gemiddelde van driekwartier. Twee van de interviews werden via de telefoon gehouden, naar verzoek van de respondenten. De overige interviews zijn geregeld via de mail of WhatsApp en vonden plaats op plekken die gemakkelijk voor de respondenten te bereiken waren, allemaal op een plek in Utrecht. Alle interviews verliepen zonder problemen.
Naast de interviews heb ik een college bijgewoond van het keuzevak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. Dit heeft helaas geen nuttige data voor het onderzoek opgeleverd. Door een verandering in het rooster waar ik niet goed van op de hoogte was zat ik bij een college over de hersenen en het bewustzijn in plaats van een college over wetenschapsfilosofie. In het college werd geen complementaire zorg besproken en het college was daarom niet erg relevant voor mijn scriptie. Ook was het geen werkcollege maar een hoorcollege, waarbij de studenten behoorlijk passief waren en er weinig interactie tussen docent en studenten plaatsvond. Het observatieverslag wordt daarom niet verder in het onderzoek verwerkt maar is wel terug te vinden als bijlage.
30
5.2 Definitie complementaire zorg
Als inleiding van het gesprek begonnen de interviews met de vraag hoe de desbetreffende respondent complementaire zorg zelf zou omschrijven. Alle respondenten zagen complementaire zorg als anders dan de reguliere zorg. Negen van de respondenten definieerden complementaire zorg expliciet als alle geneeswijzen die buiten de reguliere geneeskunde vallen. Twee respondenten benoemden de aanvullende functie van complementaire zorg op de reguliere zorg. In een meer gedetailleerde uitleg van complementaire zorg beschreef Jip (22) complementaire zorg als “…alles waarbij geen
medicijnen en operaties aan te pas komen…”.
Bij het omschrijven van complementaire zorg werden homeopathie, acupunctuur en antroposofie veelvuldig genoemd en een enkele ook keer mindfulness, yoga, manuele therapie en natuurgeneeswijzen. Ondanks dat er veel meer soorten stromingen en behandelwijzen onder complementaire zorg vallen en de respondenten hier grotendeels ook van op de hoogte waren, refereerden de respondenten tijdens de interviews voornamelijk naar homeopathie, acupunctuur en antroposofie wanneer ze over complementaire zorg spraken. De volgende paragraaf zal ingaan op de eerste deelvraag.
5.3 Verschillen tussen complementaire en reguliere zorg
In deze paragraaf zal worden achterhaald waarin complementaire zorg en reguliere zorg van elkaar verschillen volgens de geneeskundestudenten. Om deze reden zullen in de volgende subparagrafen de kenmerken van complementaire zorg en reguliere zorg om de beurt besproken worden.
5.3.1 Kenmerken complementaire zorg
Drie kenmerken van complementaire zorg werden door veel respondenten genoemd. Het meest genoemde kenmerk, dat door elf respondenten werd genoemd, is dat de patiënt in de complementaire zorg heel erg in zijn geheel wordt bekeken, waarbij de sociale en fysieke omgeving waarin de patiënt zich bevindt ook van belang is. Dit komt voort uit de aanname dat de omstandigheden die om de patiënt heen spelen veel invloed kunnen hebben op de ziekte en gezondheid van de patiënt. De holistische visie van complementaire zorg wordt door de respondenten beaamd en het lichaam, de orgaansystemen, de psyche, de persoonlijkheid en
31
emoties worden volgens de respondenten allemaal meegenomen. Wanneer de verhoudingen tussen verschillende onderdelen niet goed in balans zijn kan er ziekte optreden.
“Dus ook al kom jij met een klacht van een ander orgaan dan gaan ze toch even alles afvragen, en van ‘hoe slaap je, hoe eet je’, echt al die dingen langsgaan, ook al is dat niet je ingangsklacht zeg maar” (Maxim, 22).
Op deze manier worden verbanden blootgelegd en wordt de onderliggende oorzaak opgespoord, in een poging de balans en onderlinge verhoudingen te herstellen. Daarnaast wordt er volgens de respondenten ook veel gekeken naar de omgeving van de patiënt.
“…er wordt ook gekeken naar, gewoon, de hele setting. Dus waar woont die persoon dan en hoe zit het dan met de familie en de omgeving en ja. Al die omstandigheden die daar van invloed op zijn” (Noah, 25).
Een tweede kenmerk van complementaire zorg dat door acht van de respondenten is genoemd is dat complementaire zorg erg is gericht op het individu, het heeft een persoonlijke benadering. Volgens Noah (25) is er meer aandacht voor de persoon achter de ziekte dan bij de reguliere zorg. Mensen krijgen een verhaal. Er wordt volgens Sam (20) niet gekeken naar wat voor een behandeling op groepsniveau het best werkt, maar naar wat er voor de persoon in kwestie het best werkt. Ezra (19) vertelt dat er bij de homeopathie heel erg wordt gekeken naar het karakter van de patiënt. Tijdens een bezoek aan de homeopaat neemt deze dus de tijd om het karakter van de patiënt te achterhalen, waarna er een passend medicijn bij het karakter van de patiënt wordt gezocht. Ook Jamie (21) vond het tijdens de stage bij een antroposofisch praktijk mooi hoe de antroposofische arts de karaktereigenschappen van de patiënten kende en veel meer over ze wist dan een normale huisarts. Volgens Jamie voelden de patiënten zich heel persoonlijk benaderd met een behandeling die persoonlijk op hun was afgestemd.
Het derde veelgenoemde kenmerk van complementaire zorg, dat door negen respondenten werd benoemd, is dat er in de complementaire zorg veel meer tijd en aandacht voor de patiënt is dan in de reguliere zorg. “Ja ik denk dat in complementaire zorg wordt geboden dat je
gewoon echt de tijd neemt voor een patiënt, en ook hebt” (Ezra, 19). Bo (21) en Yaël (20)
merkten tijdens hun stage bij een complementaire praktijk dat ze soms meer dan een uur met een patiënt bezig waren. Daarover zegt Yaël: “Ik denk dat mensen dat heel erg waarderen,
32
Een ander kenmerk van complementaire zorg is volgens twee respondenten dat er in de complementaire zorg meer empathie voor de ander is. Ook merkten drie respondenten op dat complementaire geneeswijzen meer gebruik maken van natuurlijke middelen. Volgens Noah (25) heeft de complementaire zorg minder geavanceerde opties en werken ze met minder techniek dan de reguliere zorg. Ook wordt complementaire zorg volgens drie respondenten gekenmerkt door een goede en gelijkwaardige samenwerking tussen arts en patiënt. Noah (25) denkt dat er in complementaire zorg veel meer overleg is tussen arts en patiënt dan in reguliere zorg en Shai (22) denkt dat er toch wel veel meer een gelijkwaardige relatie tussen arts en patiënt is dan in de reguliere zorg.
5.3.2 Kenmerken reguliere zorg
Ook voor de reguliere zorg zijn er drie kenmerken die door veel van de respondenten genoemd worden. Het meest genoemde kenmerk van reguliere zorg dat door elf respondenten benoemd werd is dat het is gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijke onderzoeken. De term
Evidence Based Medicine kwam veelvuldig in de interviews naar voren en komt volgens de
respondenten alsmaar terug in het onderwijs, er wordt erg op gehamerd. “Ja Evidence Based
is nu heel belangrijk. Alles moet inderdaad bewezen zijn” (Ivy, 21). Volgens Ivy (21) en
Noah (25) is de reguliere zorg dan ook meer gebaseerd op feiten dan de complementaire zorg.
Een tweede veelgenoemd kenmerk is het rationele en efficiënte karakter van reguliere zorg. Charlie (23) vergelijkt de reguliere zorg in het ziekenhuis met een soort machine die zo veel en zo efficiënt mogelijk zou moeten werken. Ook volgens Sam (20) willen reguliere artsen de patiënt goed helpen maar ook efficiënt zijn. Wat er gebeurt is veel meer gestructureerd, concreter en duidelijker dan in complementaire zorg en er zijn volgens Jamie (21) hele strenge regels waar aan moet worden gehouden. Een kenmerk van de reguliere zorg dat samenhangt met het kenmerk van efficiëntie is dat er in de reguliere zorg weinig tijd voor de patiënt is, ook al zouden artsen dat misschien wel meer willen. Yaël (20) zegt hierover: “Ja er
is wel aandacht voor iemand in de biomedische zorg maar zeg maar iemand heeft maar een kwartiertje”.
Het derde veelgenoemde kenmerk van reguliere zorg, dat door tien respondenten genoemd werd, is dat er erg wordt gericht op het lichaam en minder op de persoon als geheel: “Als
iemand ziek is heeft hij klachten en symptomen en is er een orgaan of een orgaansysteem, of ergens iets in het lichaam niet in orde…” (Noah, 25). De reguliere geneeskunde probeert
33
ziekte volgens Bo (21) te verklaren als een verstoring van een proces in het lichaam. Toen Maxim (22) werd gevraagd hoe er binnen de reguliere zorg naar ziekte wordt gekeken antwoordde Maxim: “Nou vaak gewoon dat het orgaan ziek is en dat je het orgaan moet
behandelen zodat de patiënt beter wordt”. Ezra (19) nuanceert dit beeld door te melden dat er
binnen de chirurgie inderdaad vooral naar één onderdeel van het lichaam wordt gekeken, maar dat er bij interne geneeskunde wel verder wordt gekeken en meer aandacht wordt besteed aan het algehele welbevinden van de patiënt. Ook volgens Kris (22) zit er verschil tussen medische specialismen in de manier waarop er naar ziekte en gezondheid wordt gekeken.
Wel is de reguliere zorg volgens veel respondenten op verschillende gebieden aan het veranderen. Ten eerste is er een groeiende betrokkenheid van artsen bij patiënten waar te nemen. Er wordt volgens Bo (21) meer aandacht besteed aan de manier waarop de patiënt omgaat met zijn ziekte. Toch vindt Sacha (23) dat de reguliere zorg veel massaler blijft en ook viel de betrokkenheid van de arts volgens Noah (25) tijdens de coschappen tegen. Het gevoel dat een patiënt bij de klacht en behandeling heeft en hoe hij dat ervaart komt zeker niet op de eerste plek.
Ten tweede is de arts-patiënt relatie volgens een aantal respondenten de afgelopen jaren aan verandering onderhevig. Volgens drie respondenten komt dit doordat patiënten tegenwoordig heel veel informatie op internet opzoeken. Maxim (22) zegt hierover:
“…ik denk dat vroeger mensen veel sneller dingen van de arts aannamen, maar ik denk dat mensen nu veel meer dingen zelf opzoeken en veel meer hun mening geven van wat ze zelf denken dat er aan de hand is en wat ze zelf graag zien gebeuren. En dat de arts daar ook veel meer mee doet. En dat het veel meer een shared-decision making is, gezamenlijk kijken hoe je diegene het best kunt helpen en als hij vragen heeft, dat je die gewoon beantwoordt”.
Yaël (20) zegt echter dat het in de praktijk wel nog vaak gaat zoals de arts het bedacht heeft. Ook volgens Jamie (21) is de rol van de patiënt nog steeds wel redelijk passief, al wordt het wel steeds actiever.
Tot slot wordt er in de geneeskundeopleiding in Utrecht tegenwoordig vanaf het eerste jaar verplicht communicatieonderwijs aangeboden. Hier leren de geneeskundestudenten naar eigen zeggen gesprekken te voeren met patiënten, waarbij het er ook om gaat dat je begrijpt hoe de beleving van de patiënt is en hoe je daar als arts mee om moet gaan.
34
5.3.3 Deelconclusie
In deze paragraaf is een antwoord gezocht op de deelvraag: Waarin verschillen de
denkbeelden over mens, gezondheid en de positie van de patiënt van complementaire zorg en reguliere zorg van elkaar volgens geneeskundestudenten die het vak ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’ hebben gevolgd?
Er kan worden geconcludeerd dat er volgens de respondenten in de complementaire zorg bij een beschouwing van ziekte en gezondheid veelal naar de gehele persoon wordt gekeken, waarbij ook de context waar de patiënt zich in bevindt van belang is. In de reguliere zorg wordt echter meer gefocust op het lichaam. Daarnaast is de benadering van de patiënt in de complementaire zorg erg persoonlijk, terwijl de reguliere zorg dit wat minder heeft door een nadruk op efficiëntie. Hiermee hangt samen dat er in de complementaire zorg erg veel tijd wordt uitgetrokken voor een patiënt, terwijl er in de reguliere zorg niet veel tijd voor de patiënt beschikbaar is. Hoewel artsen in de complementaire zorg erg betrokken zijn bij de patiënt, beweegt de reguliere zorg zich hier ook steeds meer naar, mede door communicatielessen tijdens de geneeskundeopleiding.
5.4 Houding tegenover complementaire en reguliere zorg
In deze paragraaf zal worden achterhaald wat volgens de geneeskundestudenten de positieve en negatieve aspecten van complementaire en reguliere zorg zijn. Er wordt nagegaan of ze de ene vorm van zorg beter of waardevoller vinden dan de ander. In de volgende subparagrafen zullen complementaire en reguliere zorg om de beurt worden besproken, waarbij voor allebei de vormen van zorg zowel positieve als negatieve aspecten naar voren komen.
5.4.1 Houding tegenover complementaire zorg
Een positief aspect van complementaire zorg dat tijdens de gesprekken met zeven respondenten sterk naar voren kwam is dat ze onder de indruk zijn van de aandacht die aan de patiënten wordt besteed. Sam (20) zegt hierover:
“Maar dat je iemand met aandacht, bijvoorbeeld met zo’n manuele therapie, gewoon iemand aandacht geven of bindweefsel los masseren, weet ik het wat, ik geloof dat je
