Kwaliteit van zorg in het Koninkrijk der Nederlanden
Vergelijkend onderzoek naar de handhaving van de kwaliteit van zorg in Nederland en op Curaçao
Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 1.1 Aanleiding 3 1.2 Onderzoeksvraag 3 1.3 Hoe te beantwoorden 3 2. Vergelijking zorgwetgeving 4 2.1 Inleiding 4
2.2 Staatsbestel Koninkrijk der Nederlanden 4
2.3 Beschrijving zorgwetgeving Nederland 4
2.4 Beschrijving zorgwetgeving Curaçao 6
2.5 Overeenkomsten, verschillen en betekenis (deelconclusie) 7
3. Handhaving in de zorg in Nederland en Curaçao 9
3.1 Inleiding 9
3.2 Toezicht 9
3.3 Tuchtrecht 13
3.4 Straf- en Civiel recht 16
3.5 Overeenkomsten, verschillen en betekenis (deelconclusie) 18
4. Verschil in kwaliteit van zorg tussen Nederland en Curaçao 20
4.1 Inleiding 20
4.2 Kwaliteit van zorg en meetindicatoren 20
4.3 Verschil in kwaliteit van zorg tussen Nederland en Curaçao 21
4.4 Overeenkomsten, verschillen en betekenis (deelconclusie) 22
5. Conclusie 27
5.1 Inleiding 27
5.2 Conclusie met betrekking tot het inhoudelijke deel 27
5.3 Mogelijkheden voor verbetering 30
1 Inleiding 1.1 Aanleiding
Vanwege een persoonlijke omstandigheid in mijn familie heb ik enkele jaren geleden ervaren hoe het eraan toegaat in ziekenhuizen zowel in Nederland als op Curaçao. Op dat moment is mij een groot verschil opgevallen, in ieder geval met betrekking tot de kwaliteit van de zorg die geleverd werd. De vraag rees meteen hoe dit verschil mogelijk zou kunnen zijn; Curaçao is immers een land binnen het Koninkrijk der Nederlanden en om deze reden zou verwacht mogen worden dat de kwaliteit van zorg van min of meer hetzelfde niveau zou (moeten) zijn. Echter, het besef dat een eigen ervaring subjectief is en niet de waarheid hoeft te representeren is de reden voor dit onderzoek naar de rechtsstelsels van beide landen om te bezien hoe de handhaving van de kwaliteit van zorg geregeld wordt.
1.2 Onderzoeksvraag
De vragen die centraal staan in het onderzoek is of er een verschil mogelijk is in de kwaliteit van zorg onder de huidige zorgstelsels van Nederland en Curaçao, of dit wenselijk is en zo nee, hoe dit eventueel veranderd zou kunnen worden. 1.3 Hoe te beantwoorden
In hoofdstuk 2 wordt kort het Nederlandse staatsbestel besproken, gevolgd door een beschrijving van het stelsel van Nederlandse en Curaçaose zorgwetgeving. Daarna worden de overeenkomsten en verschillen van de beide stelsels besproken.
Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 het stelsel van handhaving in beide landen besproken. Te beginnen met het toezicht, gevolgd door tuchtrecht en het civiele en strafrecht. Hiervoor wordt onder andere literatuur gebruikt. In de slotparagraaf van het hoofdstuk worden de overeenkomsten en verschillen besproken.
In hoofdstuk 4 wordt het verschil in de kwaliteit van zorg besproken door middel van enkele heersende opinies besproken van zowel zorgaanbieders (artsen), handhavers en deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg die inzicht hebben in de gezondheidszorg in Nederland en op Curaçao. Vervolgens wordt de betekenis hiervan besproken.
Laatstelijk is in hoofdstuk 5 de conclusie opgenomen. Hierin worden achtereenvolgens de hoofdstukken 2, 3 en 4 besproken, een conclusie getrokken en als sluitstuk worden eventuele mogelijkheden tot verandering besproken.
2. Vergelijking zorgwetgeving 2.1 Inleiding
Voor een goed begrip is het noodzakelijk eerst het staatsrechtelijke stelsel van het Koninkrijk der Nederlanden juist voor ogen te hebben. Na een korte beschrijving hiervan in paragraaf 2.2 wordt in paragraaf 2.3 het stelsel van de Nederlandse zorgwetgeving uiteengezet, gevolgd door een beschrijving van de Curaçaose zorgwetgeving in paragraaf 2.4. Vervolgens wordt dit hoofdstuk afgesloten met in paragraaf 2.5 een vergelijking van de twee stelsels en wat de betekenis hiervan is.
2.2 Staatsbestel Koninkrijk der Nederlanden
Het Koninkrijk der Nederlanden bestaat uit vier zelfstandige landen; Nederland, Curaçao, Aruba en Sint Maarten.1 Bonaire, Sint Eustatius en Saba zijn bijzondere gemeenten binnen het land en heten gezamenlijk Caribisch Nederland.2 Er is wetgeving die geldt voor alle landen en gemeenten binnen het Koninkrijk, zogeheten wetgeving op koninkrijksniveau: het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden (hierna: Statuut).3 Naast het Statuut zijn er de zogenaamde consensus-rijkswetten. Deze wetten zijn gebaseerd op art. 38 lid 2 Statuut. Hierin worden aangelegenheden geregeld – op koninkrijksniveau - met onderlinge overeenstemming van de betrokken landen, te weten: Financieel toezicht, het Gemeenschappelijk Hof van Justitie, de openbare ministeries, de politie en de Raad voor de Rechtshandhaving.4
Daarnaast hebben de eilanden eveneens hun eigen rechtsstelsels, waaronder bijvoorbeeld een eigen Burgerlijk Wetboek en Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering.5 Curaçao is sinds 2010 een zelfstandig land met een zogenoemde ‘status aparte’ binnen het Koninkrijk, hetgeen betekent dat het Koninkrijk voor bepaalde zaken verantwoordelijk is, zoals bijvoorbeeld buitenlandse betrekkingen en defensie, maar de Curaçaose overheid is voor bepaalde zaken zelf verantwoordelijk. Denk hierbij aan het rechtsstelsel, onderwijs, goed bestuur en ook de gezondheidszorg.6
2.3 Beschrijving Zorgwetgeving Nederland
In artikel 22 van de Grondwet is de verantwoordelijkheid van de overheid voor de volksgezondheid vastgelegd.7 Het uitgangspunt van de overheid is dat iedereen recht heeft op goede en veilige zorg. Hierbij zijn de kwaliteit van zorg
1 Art. 1 lid 1 Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden.
2 <www.rijksoverheid.nl> geraadpleegd op 23-01-2015, onder het kopje ‘Caribisch deel van
Nederland’.
3 Rogier 2010, p. 563. 4 Rogier 2010, p. 563. 5 Lewin 2014, p. 19.
6 <www.rijksoverheid.nl> geraadpleegd op 13-06-2015, onder het kopje ‘Caribisch deel van het
Koninkrijk’.
en de betaalbaarheid van de belangrijke pijlers.8 Om dit te kunnen realiseren is er een legio aan wetgeving die dit regelt.
Bovendien zijn in Nederland niet alleen Nederlandse regels van toepassing, maar ook internationale mensenrechtenverdragen en supranationaal recht van de Europese Unie.9
Met betrekking tot de gezondheidszorg strekken de verantwoordelijkheden van de overheid zich onder meer uit tot de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de zorg, het waarborgen van veiligheid en kwaliteit, het waarborgen van financiële toegankelijkheid van de zorg, beschermen van de patiënt vanwege diens afhankelijke positie en bescherming van de volksgezondheid op collectief niveau.10 De belangrijkste wetgeving op dit gebied bestaat uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), afdeling 7.7.5 van het Burgerlijk Wetboek (BW) en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG). Dit zijn de wetten rond het primaire proces van zorg. 11 Tezamen met de Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige Zorg, de Wet Publieke gezondheid en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning vormen zij het wettelijk kader van het gezondheidszorgstelsel.12 Daarnaast zijn er ook wetten op het gebied van financiering, planning en organisatie, waaronder de Wet Toelating Zorginstellingen en de Gezondheidswet.13 Voorts zijn er nog overige specifieke wetten zoals de Embryowet, Euthanasiewet en dergelijke.14 In het kader van deze scriptie zal beperkt worden tot (wetgeving met betrekking tot) de kwaliteit van zorg.
Hoewel er wetgeving is met betrekking tot de kwaliteit van zorg, stelt de overheid zich met betrekking tot de medisch-inhoudelijke kant terughoudend op en laat zodoende veel over aan zelfregulering van de beroepsgroep. Dit is mede het geval omdat de overheid zelf niet of maar beperkte deskundigheid heeft op medisch-inhoudelijk gebied.15 Deze terughoudendheid uit zich erin dat de overheid bijvoorbeeld een systeem van kwaliteitsbewaking eist en daaraan algemene voorwaarden kan stellen, maar het aan de beroepsgroep zelf laat om daar zelfregulering over te ontwikkelen. Dit noemen we geconditioneerde zelfregulering.1617
8 <www.overheid.nl> geraadpleegd op 23-01-2015, onder het kopje ‘Gezondheid en zorg’. 9 Leenen e.a. 2014, p. 33.
10 Leenen e.a. 2014, p. 37 en 38.
11 <www.nationaalkompas.nl> geraadpleegd op 01-02-2015, onder het kopje “Wat is het
wettelijk kader van de gezondheidszorg?”.
12 <www.nationaalkompas.nl> geraadpleegd op 01-02-2015, onder het kopje “Wat is het
wettelijk kader van de gezondheidszorg?”.
13 <www.nationaalkompas.nl> geraadpleegd op 01-02-2015, onder het kopje “Wat is het
wettelijk kader van de gezondheidszorg?”.
14 Deze opsomming van wetgeving is uiteraard niet uitputtend; er zijn nog vele andere wetten op
het gebied van de gezondheidszorg.
15 Leenen e.a. 2008, p. 24. 16 Leenen e.a. 2008, p. 64.
2.4 Beschrijving Zorgwetgeving Curaçao
In artikel 25 van de Staatsregeling van Curaçao (die vergelijkbaar is met de Nederlandse Grondwet) staat de verantwoordelijkheid van de overheid met betrekking tot de gezondheidszorg beschreven.18 Uit de Memorie van Toelichting van de Staatsregeling blijkt dat onder deze zorgplicht mede wordt verstaan een beleid gericht op de bescherming van de volksgezondheid. Een voorbeeld hiervan is onder andere verzekering tegen ziektekosten.19
Curaçao heeft net als Nederland een Burgerlijk Wetboek, en hoewel het sterk lijkt op het Nederlandse Burgerlijk Wetboek is het niet precies hetzelfde. Wat wel bijna letterlijk overeenkomt is afdeling 7.7.5, de afdeling met betrekking tot de geneeskundige behandelingsovereenkomst.20 Voorts heeft Curaçao enkele wetten met betrekking tot de zorg, zogenaamde landsverordeningen. De belangrijkste landsverordening met betrekking tot de kwaliteit van zorg is de landsverordening zorginstellingen.21 Daarnaast is er de Landsverordening Medisch Tuchtrecht22, de Tijdelijke Landsverordening Beperking vestiging medische beroepsbeoefenaren23, de Landsverordening Uitoefening van de Geneeskunde 24, de Landsverordening Inspectie voor de volksgezondheid25 en de Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten.26
In de Landsverordening Zorginstellingen is wetgeving omtrent de zorginstellingen te vinden, waaronder de toelatingseisen, kwaliteitseisen, regeling van governance-structuren, eisen aan de beroepsbeoefenaren en ook een deel klachtenrecht. Deze landsverordening bestaat uit in totaal 33 artikelen. Op het eerste gezicht lijkt het vergelijkbaar met de Nederlandse KWZ. Er is dan ook een 7 tal artikelen dat vrijwel letterlijk overeenkomt met bepalingen uit deze wet.27 In deze Landsverordening is een vergunningenstelsel opgenomen, wat zoveel betekent als dat wanneer men een zorginstelling wil bouwen/exploiteren/wijzigen et cetera, men hiervoor een vergunning nodig heeft. Daarnaast is in Hoofdstuk 3 een aantal vereisten voor de zorginstellingen
18 Artikel 25 Staatsregeling Curaçao: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de
volksgezondheid.” Geraadpleegd via <www.curacao-gov.an> op 14-04-2015.
19 MvT Staatsregeling Curaçao p.21. Geraadpleegd via <www.gobiernu.cw> op 14-04-2015,
onder het kopje Notisia.
20 Afdeling 7.7.5 BW Curaçao.
21 Voluit: Landsverordening van de 2e maart 2007 houdende regels ten aanzien van instellingen
voor de gezondheidszorg. Te raadplegen via <www.decentrale.regelgeving.overheid.nl>.
22 Voluit: Eenvormige landsverordening van de 4e maart 1957 houdende regeling van de
tuchtrechtspraak over personen, die geneeskunst uitoefenen, zomede over apothekers. Te raadplegen via <www.decentrale.regelgeving.overheid.nl>.
23 Voluit: Landsverordening van de 2e juni 2005 houdende regels ter beperking van de vestiging
van medische beroepsbeoefenaren. Te raadplegen via <www.decentrale.regelgeving.overheid.nl>.
24 Voluit: Landsverordening van de 19e december 1958 regelende de uitoefening van de
geneeskunde. Te raadplegen via <www.decentrale.regelgeving.overheid.nl>.
25 Voluit: Landsverordening van de 18e december 2002, houdende regels inzake de inspectie voor
de volksgezondheid.
26 Voluit: Landsverordening van de 30ste januari 2013 houdende een wettelijke voorziening ter
verzekering van kosten ingeval van ziekte (Landsverordening basisverzekering ziektekosten).
opgenomen, onder meer het aanbieden van verantwoorde zorg, het organiseren van de zorg zodat deze verantwoorde zorg kan worden geboden, het hebben van een kwaliteitsregistratiesysteem en dergelijke. 28 Ook wordt in deze Landsverordening het hebben van een onafhankelijke klachtenregeling verplicht aan zorginstellingen,29 evenals governance-eisen,30 organisatievoorschriften,31 daarnaast zijn er ook toezicht-, opsporings- en strafbepalingen in de landsverordening te vinden.32
2.5 Overeenkomsten en verschillen
Zoals zichtbaar in bijlage 1 is een substantieel deel van de wetgeving op Curaçao bijna letterlijk overgenomen uit Nederlandse wetten. Het Burgerlijk Wetboek met betrekking tot de geneeskundige behandelingsovereenkomst is in Curaçao bijna identiek aan het Nederlandse, op enkele punten na (zie bijlage). Dit betekent dat ook op Curaçao de norm van goed hulpverlenerschap wordt gehanteerd. Of hieraan dezelfde betekenis wordt toegekend is uiteengezet in Hoofdstuk 3. Daarnaast is de Landsverordening Zorginstellingen grotendeels opgebouwd uit artikelen van de KWZ, de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector (Wkcz) en Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Maar waar de Landsverordening stopt, gaan de afzonderlijke Nederlandse wetten veel verder, qua regulering.
Alles bij elkaar genomen bestaat het geheel van Curaçaose zorgwetgeving uit ongeveer 230 artikelen, terwijl slechts de Nederlandse Wet BIG, Wkcz, KWZ en 7.7.5 van het Burgerlijk Wetboek (BW) tezamen alleen al uit meer dan 200 artikelen bestaan. De Nederlandse wetgeving is dus vele malen omvangrijker. Dit betekent in ieder geval dat in Nederland, de personen werkzaam in de medische beroepsgroep zich hebben te houden aan veel meer (wettelijke) regels. Overigens is hiermee niet gezegd dat dit per se wenselijk is; immers, hoe meer wetgeving, hoe ingewikkelder het is voor mensen die ermee moeten omgaan en hetgeen dus ook niet per se bevorderlijk voor de kwaliteit hoeft te zijn.
Verantwoorde zorg
Wat betreft kwaliteit: in de Landsverordening Zorginstellingen wordt in artikel 8 gesproken over verantwoorde zorg; dit komt overeen met de Nederlandse wet die eveneens spreekt over verantwoorde zorg.33 Maar wat betekent verantwoorde zorg precies? In Nederland blijkt uit de Memorie van Toelichting van de KWZ dat met de wet is beoogd dat de verantwoordelijkheid voor de bevordering en bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening grotendeels bij de zorginstellingen zelf kwam te liggen.34 Een deel van de invulling van het begrip ligt vast door de invulling die de betrokken hulpverleners en instellingen in de zorg zelf hebben opgesteld en gehandhaafd, waaronder onder andere
28 Zie voor de precieze vereisten de artikelen 8 tot en met 13 Landsverordening Zorginstellingen. 29 Zie artikel 14
30 Zie artikelen 15 tot en met 17. 31 zie artikelen 18 tot en met 21. 32 Zie artikelen 23 tot en met 25. 33 In artikel 2 lid 1 KWZ.
vallen: wetenschappelijke verslagen, adviezen, protocollen en standaarden en maatschappelijke zorgvuldigheidsnormen. Dit maakte het bij de invoering van de KWZ overbodig om gedetailleerde regels te maken.35 De norm verantwoorde zorg is flexibel en gevoelig voor omstandigheden, nieuwe inzichten en ervaringen, en houdt er rekening mee dat de zorg constant evolueert.36 De Memorie van Toelichting van de Landsverordening Zorginstellingen heb ik niet kunnen traceren, maar aangezien het artikel identiek is aan het Nederlandse neem ik aan dat daar een soortgelijke overweging aan vooraf is gegaan.
Goed hulpverlenerschap
Omdat het Burgerlijk Wetboek omtrent de geneeskundige behandelingsovereenkomst op Curaçao bijna identiek is aan de Nederlandse is ook daar in artikel 7:453 BW goed hulpverlenerschap vereist.37
Tuchtnorm
In de artikelen 2, 3 en 4 van de Landsverordening Medisch Tuchtrecht wordt een norm uiteengezet die vergelijkbaar is met art. 47 Wet BIG. Er wordt namelijk gesproken over een (beroepsbeoefenaar) die “zich schuldig maakt aan gedragingen, welke het vertrouwen in de stand der (beroepsbeoefenaren) ondermijnen, of aan nalatigheid, waardoor schade ontstaat voor een persoon (…) of die in de uitoefening van de geneeskunst of tandheelkunst blijk geeft van niet toelaatbare onkunde (…)”. Het gaat hier dus om een handelen dat het vertrouwen in de stand van de beroepsgroep ondermijnt, waarmee verondersteld kan worden dat dit gaat om handelen dat niet in overeenstemming is met de zorg die een redelijk bekwaam en handelend beroepsgenoot zou hebben betracht. Of het gaat om een nalaten waardoor schade ontstaat voor een persoon, dit spreekt voor zich. Of het moet gaan om handelingen of nalaten die blijk geeft van een ontoelaatbare onkunde, waarbij eveneens verondersteld kan worden dat in dat geval niet voldaan is aan de zorg die een redelijk bekwaam of redelijk handelend beroepsgenoot zou moeten betrachten. In de wet BIG wordt gesproken over “enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten (…) of enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg”. Deze norm is in de Nederlandse rechtspraktijk uitgekristalliseerd en komt erop neer dat volgens de zorgvuldigheid van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot moet worden gehandeld, volgens de op dat moment geldende stand van de wetenschap. Dit komt vrijwel overeen met de – zo door mij geïnterpreteerde – betekenis van het artikel van de Landsverordening Medisch Tuchtrecht. Wat opvalt is dat in de Curaçaose wet gesproken wordt over schade terwijl dit in de Wet BIG geen vereiste is, want ook als een beroepsbeoefenaar als zodanig onjuist handelt terwijl er geen schade ontstaat kan hij toch tuchtrechtelijk worden aangesproken en veroordeeld.
35Kamerstukken II 1993/94, 23633, nr.3 p.2-3. 36Kamerstukken II 1993/94, 23633, nr.3 p.3.
3. Handhaving 3.1 Inleiding
Naast een goed wetgevingsstelsel is ook de handhaving hiervan eveneens van wezenlijk belangrijk, immers wanneer niet gehandhaafd wordt op wetgeving zal men wellicht geen of minder behoefte voelen deze wetgeving na te leven. Met betrekking tot kwaliteit kan dit worden bewerkstelligd door middel van toezicht maar ook door middel van klacht- en tuchtrecht en, in mijn mening, zij het in mindere mate ook door het civiele en strafrecht. In paragraaf 3.2 komt het tuchtrecht van Nederland en Curaçao aan de orde, gevolgd door de rol van toezicht in Nederland en op Curaçao in paragraaf 3.3. Daarna wordt in paragraaf 3.4 kort aandacht besteed aan het civiele recht en het strafrecht in beide landen. Tot slot wordt in paragraaf 3.5 een vergelijking gemaakt gevolgd door de betekenis daarvan.
3.2 Toezicht
3.2.1 Toezicht Nederland 3.2.1.1 Algemeen
Om ervoor te zorgen dat de wetgeving in de gezondheidszorg wordt nageleefd moet er controle zijn door de overheid. De overheid doet dit door middel van toezicht op de naleving van de zorgwetgeving. Dit toezicht wordt in de zorg uitgeoefend door de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM).38 De Inspectie vormt de belangrijkste toezichthouder met betrekking tot de kwaliteit van de zorg. In het kader van deze scriptie wordt dan ook alleen de toezichthoudende taak van de IGZ besproken.
De IGZ maakt deel uit van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en staat onder verantwoordelijkheid van de Minister van VWS.39 De IGZ opereert echter wel onafhankelijk.40 De missie van de IGZ is het bevorderen van de naleving van wetgeving en daarbij het beperken van gezondheidsschade. 41 Haar toezichtstaak is beperkt tot datgene wat in de wet uitdrukkelijk aan de Inspectie is opgedragen.42 De IGZ handhaaft de wet- en regelgeving maar ook (beroeps)normen en richtlijnen.43 Hoewel burgers zich altijd tot de IGZ kunnen wenden, behandelt zij geen klachten meer.44 De IGZ oefent wel systeemtoezicht, thematoezicht, risicoindicatorentoezicht, incidententoezicht uit evenals het opsporen van strafbare feiten.45 Door middel van dit toezicht verzamelt zij informatie.46
38 <www.rijksoverheid.nl> geraadpleegd op 05-02-2015, onder het kopje ‘Kwaliteit van de zorg’. 39 IGZ-handhavingskader 2013, p. 7. 40 IGZ-handhavingskader 2013, p. 8. 41 IGZ-handhavingskader 2013, p. 7. 42 Leenen e.a. 2014, p. 528. 43 IGZ-handhavingskader 2013, p. 7-8. 44 Leenen e.a. 2014, p. 529. 45 IGZ-handhavingskader 2013, p.9. 46 IGZ-handhavingskader 2013, p.9.
3.2.1.2 Bevoegdheden
De informatie die de IGZ ontvangt wordt geanalyseerd en bekeken hoe groot het risico op gezondheidsschade is. Daarna wordt bepaald of er een actie noodzakelijk is om dit risico te verminderen.
Naast dat de IGZ de bevoegdheid heeft de onderstaande maatregelen te kunnen nemen heeft zij in bepaalde gevallen ook de bevoegdheid tot het inzien van patiëntendossiers, ook als er geen sprake is van toestemming van de patiënt. De maatregelen die de IGZ kan nemen zijn:47
- advies/stimulering
campagnes, circulaires, brieven, tijdschriftartikelen, actieve openbaarmaking, rapporten, overtuigen, motiveren
Dit kan gevraagd geschieden, bij onbekendheid met de te handhaven norm of wanneer de risico’s die ermee gemoeid zijn gering zijn. De adviezen van de Inspectie zijn echter niet vrijblijvend.
- corrigerende maatregel
verscherpt toezicht (inclusief actieve openbaarmaking), verbeterplan
Dit kan geschieden wanneer er risico’s bestaan op niet verantwoorde zorg en een bepaalde situatie niet langer kan voortbestaan met dat risico.
- tuchtrechtelijke maatregelen tuchtklacht indienen
dit zal geschieden als er sprake is van ernstig normoverschrijdend gedrag van een beroepsbeoefenaar die BIG-geregistreerd is, met een grote kans op herhaling.
- bestuursrechtelijk maatregel
bevel, aanwijzing, intrekken vergunning, onthouden certificaat, in beslag nemen geneesmiddel, bereiding of terhandstellinggeneesmiddelen beëindigen, apotheek sluiten, last onder dwangsom, bestuurlijke boete Deze maatregelen geschieden bij situaties met hoge risico’s of wanneer er sprake is van herhaalde normschendingen. De verschillende bestuurlijke bevoegdheden die de Inspectie heeft zijn te vinden in de verschillende wetten, zoals bijvoorbeeld de KWZ of Geneesmiddelenwet.
- strafrechtelijke maatregel
aangifte OM, opsporingsonderzoek48
Dit zal geschieden wanneer een beroepsbeoefenaar strafrechtelijke normen overschrijdt met ernstige gevolgen voor de patiënt. Het vermoeden van een strafbaar feit bepaalt het onderscheid tussen toezicht en opsporing. Bij vermoeden van strafbare feiten beslist het OM om al dan niet tot vervolging over te gaan.
47 IGZ-handhavingskader, p.15. 48 IGZ-handhavingskader, p. 16.
3.2.2 Toezicht Curaçao 3.2.2.1 Algemeen
In de Memorie van Toelichting van de Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten staat beschreven dat het Uitvoeringsorgaan, dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van de basisverzekering, onder andere de normatieve kaders ten aanzien van de kwaliteit en kosten van de zorg stelt. 49 Hierover dienen afspraken te worden gemaakt tussen de zorgaanbieders en het uitvoeringsorgaan. Tevens wordt in de Memorie van Toelichting aangegeven dat ook het toezichthoudende organen hier normatieve kaders voor stellen en hier toezicht op houden.50 Deze toezichtorganen zijn de Curaçaose Zorgautoriteit (CZA) en de Inspectie voor de Volksgezondheid (IVG), waarvan de IVG verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg.51 In het kader van deze scriptie wordt alleen de IVG besproken.
3.2.2.2 De IVG
De taken en bevoegdheden van de IVG zijn geregeld in de Landsverordening houdende regels inzake de Inspectie voor de volksgezondheid (hierna: Landsverordening IVG). Uit het eerste artikel van deze verordening blijkt dat de IVG als taken heeft:
1. Toezicht: het toezicht op de volksgezondheid, toezicht op naleving van wettelijke regelingen met betrekking tot de gezondheid(szorg), toezicht op uitoefening toezichthoudende bevoegdheden andere organisaties, toezicht op opleidingen voor beroepen in de gezondheidszorg in de Nederlandse Antillen
2. Uitbrengen van adviezen of verstrekken van inlichtingen 3. Klachtenbehandeling
In de Landsverordening IVG staat in artikel 11 lid 2 beschreven welke bevoegdheden de Inspecteurs hebben met betrekking tot het vervullen van hun taak. Zo hebben toezichthouders onder meer de bevoegdheid tot het inzien van patiëntendossiers zelfs wanneer de patiënt hiervoor geen toestemming heeft gegeven, zij het uitsluitend voor zover dat voor de vervulling van hun taak redelijkerwijze noodzakelijk is.52 Hulpverleners kunnen zich tegenover de IVG dus niet beroepen op hun medisch beroepsgeheim. Ook zijn de ambtenaren van de IVG is bevoegd om alle inlichtingen te vragen die zij noodzakelijk achten en inzage te verlangen van alle boeken, bescheiden en andere informatiedragers. Daarnaast ze mogen goederen aan opneming en onderzoek onderwerpen en alle plaatsen betreden, hoewel woningen slechts met uitdrukkelijke toestemming van de bewoner. Al deze bevoegdheden uiteraard voor zover dit redelijkerwijze nodig is voor het vervullen van de taak van de IVG.53
49 MvT Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten, p.8. 50 MvT Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten, p.8. 51 MvT Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten, p.9. 52 Artikel 13 lid 1 Landsverordening IVG.
53 <www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
Daarnaast heeft de IVG als maatregelen: - Aanwijzing
Bijvoorbeeld om richting te geven aan de uitvoering van de wet, ook als er (nog) geen sprake is van strijdigheid met een wettelijk voorschrift. De IVG mag hierbij ook een termijn stellen waarbinnen de aanwijzing moet worden uitgevoerd.54
- Bestuursdwang
beschikking mbt wegnemen, ontruimen, beletten, in vorige toestand herstellen van hetgeen in strijd is met de wet55. Dit betekent in feite dat de
IVG kan vorderen dat een bepaalde, met de wet strijdige activiteit stopt, teruggedraaid wordt of zij voert een andere activiteit uit om ervoor te zorgen dat de strijdige activiteit stopt.56
- Last onder dwangsom57
bij overtreding van wettelijke voorschriften kan een dwangsom worden opgelegd voor iedere dag dat de overtreding nog voortduurt. Het doel van de IVG is hierbij dat de overtreding stopt. De hoogte van de dwangsom is afhankelijk van de ernst van de overtreding en het belang dat wordt gediend bij het naleven van de specifieke wetsbepaling.58
- Bestuurlijke boete59
De IVG is bevoegd tot het opleggen van een bestuurlijke boete van maximaal 1 miljoen Antilliaanse gulden. Uiteraard in het geval een wettelijke regeling wordt overtreden. Bij het vaststellen van het bedrag van de boete wordt eveneens rekening gehouden met de ernst van de overtreding en de duur hiervan.60
- Strafrechtelijk maatregelen
Opsporing strafbare feiten61, strafrechtelijke sancties.62 De IVG kan de
Officier van Justitie informatie brengen over eventuele vermoedens van strafbare feiten.
- Tuchtrechtelijke maatregelen
De IVG is bevoegd een tuchtklacht in te dienen bij het Medisch Tuchtcollege. Over het algemeen gaat de Inspectie hiertoe over wanneer het beroepsmatig handelen van de betrokkenen zodanig te wensen overlaat dat het algemeen belang hiermee gemoeid is.63
54 <www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
bevoegdheden’.
55 Artikel 15 Landsverordening IVG.
56 <www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
bevoegdheden’.
57 Artikel 24 Landsverordening IVG.
58<www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
bevoegdheden’.
59 Artikel 28 Landsverordening IVG.
60<www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
bevoegdheden’.
61 Artikel 39 Landsverordening IVG. 62 Artikel 40 en 41 Landsverordening IVG.
63 <www.inspectiegmn.cw> geraadpleegd op 07-05-2015, onder het kopje ‘Organisatie >
3.3 Tuchtrecht 3.3.1 Nederland
3.3.1.1 Het belang van het Tuchtrecht
Het tuchtrecht is erop gericht het belang van de kwaliteit van de zorg te bewaken en bevorderen.64 Het belang van de individuele klager is hieraan dus ondergeschikt. De doelen zijn enerzijds om disfunctionerende beroepsbeoefenaren de corrigeren en soms zelfs uit te sluiten van de beroepsbeoefening en anderzijds wordt door het tuchtrecht de norm van het professionele handelen verduidelijkt en aangescherpt. Het is om deze reden dat tuchtrecht openbaar is. De tuchtrechtelijke uitspraken moeten breed bekend zijn, zodat de norm die wordt gehanteerd voor iedereen kenbaar is.65 De wettelijke basis van het tuchtrecht is de Wet BIG.
3.3.1.2 Openbaarheid
Zowel zittingen als uitspraken zijn openbaar. Voor zittingen geldt dat deze in beginsel openbaar zijn, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dit niet te doen.66 Ook de uitspraak vindt plaats in het openbaar, en de uitspraken worden geanonimiseerd gepubliceerd op de website.67
3.3.1.3 Proces
Bij een van de regionale tuchtcolleges kan een klacht worden ingediend door rechtstreeks belanghebbenden (meestal is dit de patiënt zelf), degene die de opdracht heeft gegeven, de werkgever of het bestuur van de instelling waar de vrijgevestigde arts werkzaam is, de hoofdinspecteur of regionale inspecteur voor de gezondheidszorg of de zorgverzekeraar bij wie de beroepsbeoefenaar is ingeschreven.68 Er kunnen bij het tuchtcollege alleen klachten worden ingediend tegen BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaars.
De norm
Artikel 47 wet BIG
1. Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van:
a. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van:
1°. degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen;
2°. degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft;
3°. de naaste betrekkingen van de onder 1° en 2° bedoelde personen; b. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. 64 Sijmons e.a. 2013, p. 147. 65 Sijmons e.a. 2013, p. 148. 66 Jaarverslag Tuchtcolleges 2013, p. 18. 67 Jaarverslag Tuchtcolleges 2013, p. 18. 68 Jaarverslag Tuchtcolleges 2013, p. 15.
Nadat de klager een klaagschrift heeft ingediend wordt door het college een vooronderzoek verricht, hetgeen bestaat uit een schriftelijk en mondeling gedeelte. Ten eerste krijgt de aangeklaagde beroepsbeoefenaar de mogelijkheid om schriftelijk te reageren middels een verweerschrift. Daarna volgt soms nog een schriftelijke ronde van repliek en dupliek. Daarna kan de mogelijkheid tot een minnelijke schikking worden aangeboden middels een mondelinge hoorzitting.69 Na het vooronderzoek kan de klacht naar het tuchtcollege in de raadkamer worden verwezen; waar wordt gekeken of de klacht ontvankelijk is en of hij niet ongegrond is; is het antwoord daarop ontkennend dan kan de klacht voor verdere behandeling naar de zitting worden verwezen.70
Het college kan een klager niet ontvankelijk verklaren of de klacht kan gegrond of ongegrond worden verklaard. Wanneer de klacht gegrond is kan aan de beklaagde een of meer van de volgende maatregelen worden opgelegd:
• waarschuwing • berisping
• geldboete van ten hoogste € 4500,00
• schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een jaar • gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register
ingeschreven staande betrokken beroep uit te oefenen • doorhaling van de inschrijving in het register.71
3.3.1.4 Hoger beroep
De klager heeft alleen de mogelijkheid om in beroep te gaan voor zover de klacht ongegrond is verklaard of hij niet-ontvankelijk is verklaard. De aangeklaagde partij kan altijd in hoger beroep tegen de uitspraak. Daarnaast is ook de Inspectie altijd bevoegd om in beroep te gaan tegen de uitspraak.72
3.3.1.5 Aantal klachten
In 2014 zijn in Nederland bij de regionale tuchtcolleges 1575 klachten ingediend, waarvan slechts 32 van de klachten ingediend door de Inspectie.73
3.3.2 Curaçao 3.3.2.1 Algemeen
Ook op Curaçao is er een medisch tuchtcollege. Deze vorm van rechtspraak is geregeld in de Landsverordening houdende regeling van de tuchtrechtspraak over personen, die geneeskunst uitoefenen, zomede over apothekers (hierna: Landsverordening Medisch Tuchtrecht74).
69 <www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl> geraadpleegd op 29-05-2015 onder het kopje ‘Ik heb
een klacht’.
70 <www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl> geraadpleegd op 29-05-2015 onder het kopje ‘Ik heb
een klacht’.
71 Jaarverslag Tuchtcolleges 2013, p. 18-19. 72 Artikel 73 lid 1 Wet BIG.
73 Jaarverslag Tuchtcolleges 2014, p. 23.
3.3.2.2 Niet openbaar
In principe is het tuchtrecht niet openbaar, tenzij de uitspraak met het oog op algemeen belang voor bekendmaking in aanmerking komt.75 Naar mijn weten zijn er slechts twee uitspraken van het medisch tuchtcollege die openbaar zijn gemaakt. 76 De beweegredenen hiervoor zijn dat er ook politieke en organisatorische aspecten ten grondslag liggen aan de klachten, evenals het belang van handhaving en dat het om deze redenen van belang is dat deze kenbaar zijn voor eenieder.
3.3.2.3 Proces
Klachtgerechtigden zijn rechtstreeks belanghebbenden, van overheidswege met het toezicht op de volksgezondheid belast persoon of orgaan, of bestuur van een bedrijf bij hetwelk de beroepsbeoefenaar werkzaam is. 77 Volgens de Landsverordening Medisch Tuchtrecht kan over geneeskundigen, tandheelkundigen, vroedvrouwen en apothekers worden geklaagd.78
De norm
Art. 3,4,5 Landsverordening Medisch Tuchtrecht
De geneeskundige/tandheelkundige/vroedvrouw/apotheker die zich schuldig maakt aan gedragingen, welke het vertrouwen in de stand der [beroepsgroep] ondermijnen, of aan nalatigheid, waardoor schade ontstaat voor een [patiënt], of die in de uitoefening van de [beroep], voor zover hij daartoe bevoegd is, blijk geeft van niet toelaatbare onkunde, kan, onverminderd zijn aansprakelijkheid ingevolge andere wettelijke voorschriften, worden onderworpen aan een van de maatregelen, vermeld in artikel 1.
Hoewel de tekst van de norm uit de Landsverordening Medisch Tuchtrecht wezenlijk verschilt van de norm uit artikel 47 wet BIG, wordt er in de praktijk op vergelijkbare wijze getoetst.79
Na ontvangst van de klacht wordt door de voorzitter van het college een voorlopig onderzoek ingesteld. Wanneer de klacht is ingediend door een onbevoegd persoon wordt deze niet ontvankelijk verklaard. Wanneer de klacht kennelijk ongegrond of van onbeduidende aard is wordt de klacht afgewezen zonder nader onderzoek. In andere gevallen wordt degene over wie geklaagd is opgeroepen en gehoord waarna een beslissing genomen wordt.
75 Artikel 16 lid 2 Landsverordening Medisch Tuchtrecht.
76 Inspectie vs. Apotheker van oktober 2013 en Inspectie vs. Internist van oktober 2013, te
raadplegen via www.inspectiegmn.org onder het kopje tuchtrechtuitspraken.
77 Artikel 12 lid 1 Landsverordening Medisch Tuchtrecht. 78 Artikelen 2, 3, 4 Landsverordening Medisch Tuchtrecht. 79 Aldus geïnterviewde 5.
3.3.2.4 Maatregelen De maatregelen zijn:
- waarschuwing - berisping
- oplegging geldboete van ten hoogste tienduizend gulden
- schorsing in de uitoefening van de geneeskunst, onderscheidenlijk de artsenijmengkunst voor ten hoogste een jaar
- ontzegging van de bevoegdheid geneeskunst onderscheidenlijk de artsenijmengkunst uit te oefenen.80
3.3.2.5 Hoger beroep
Hoger beroep tegen beslissingen van het College is mogelijk bij het Hof van Justitie. Dit kan worden ingesteld door de klager, indien hij niet-ontvankelijk is verklaard of afgewezen zonder onder onderzoek of in geval van niet-toepassing van een van de maatregelen na onderzoek. Hoger beroep kan ook worden ingesteld door de aangeklaagde op wie een van de maatregelen is toegepast.81 3.3.2.5 Aantal klachten
In 2014 zijn bij het Medisch Tuchtcollege op Curaçao slechts 13 zaken aanhangig gemaakt. Hiervan zijn 7 zaken aangespannen door de IVG.82
3.4 Civiel recht en strafrecht 3.4.1 Nederland
3.4.1.1 Civiel recht
Een ander middel, dat niet als doel heeft de kwaliteit van zorg te verbeteren, maar dit wel als neveneffect heeft is het aansprakelijk stellen van de zorgaanbieder. Jaarlijks worden er rond de 1600 claims ingediend bij beroepsaansprakelijkheidsverzekeraars, waarvan ongeveer 40% buiten rechte wordt afgedaan.83 Er komen gemiddeld zo’n 5 tot 10 zaken per jaar voor de rechter.84
Met betrekking tot aansprakelijkheid zijn de algemene regels van het privaatrecht en in het bijzonder de regels van het overeenkomstenrecht van toepassing.85 Maar ook in gevallen waar geen sprake is van een overeenkomst kan schade ontstaan waarvan de patiënt recht heeft op vergoeding.
Voor het recht op een schadevergoeding dient aan verschillende voorwaarden te zijn voldaan. Te beginnen met een toerekenbare tekortkoming (6:74 BW) of een onrechtmatige daad (6:162 BW). Hierbij moet de zorgvuldigheidsnorm van 7:453 BW (al dan niet door middel van de schakelbepaling van 7:464 lid 1 BW) zijn geschonden.
80 Artikel 7 Landsverordening Medisch Tuchtrecht 81 Artikel 17 Landsverordening Medisch Tuchtrecht. 82 Aldus geinterviewde 5.
83 Wijne 2013, p. 30.
84 Blijkt uit gepubliceerde rechtspraak op <www.rechtspraak.nl>. 85 Leenen e.a. 2014, p. 619.
Norm
Goed hulpverlenerschap: de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde situatie mag worden verwacht,86 conform de voor hem geldende professionele standaard87 en naar de stand van de
huidige wetenschap.
Daarnaast kan een tekortkoming of onrechtmatige daad ook bestaan in het schenden van een wettelijke bepaling. Wanneer vast is komen te staan dat de zorgvuldigheidsnorm is geschonden, is ook nog een causaal verband en schade noodzakelijk.
3.4.1.2 Strafrecht
Naast civielrechtelijk kunnen beroepsbeoefenaren ook strafrechtelijk worden vervolgd. Voor de mogelijkheid tot strafrechtelijke aansprakelijkheid moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Zo moet er sprake zijn van een handelen of nalaten dat valt binnen de wettelijke delictsomschrijving, het feit moet wederrechtelijk zijn gepleegd en de dader moet schuld kunnen worden verweten.88 Er staan in zowel het wetboek van Strafrecht, als de wet BIG, als de KWZ een aantal strafbepalingen die van toepassing zijn op beroepsbeoefenaren werkzaam in de zorg.89
Het nut van het strafrecht in de zorg is omstreden. Zo is het proces vaak onevenredig belastend voor de arts, en krijgt de patiënt ook vaak niet het gewenste resultaat.90 Hoewel de toepassing van het strafrecht in de zorg ‘oprukt’91 worden jaarlijks tussen de 5 en 10 medische strafzaken ter terechtzitting behandeld.92 In mijn opinie is het strafrecht een uiterste middel; zodra er sprake is van zodanig ernstig, verwijtbaar gedrag, waarbij een beroep beperkende of –ontzeggende maatregel niet voldoende zou zijn, is het strafrecht een middel dat gebruikt zou kunnen worden om te straffen. In die zin is het mijn overtuiging dat het met betrekking tot de kwaliteit van zorg zodanig nut heeft, dat het de uiterste grenzen aangeeft en de beroepsbeoefenaren scherp zou moeten houden op wat toelaatbaar is en wat niet.
3.4.2 Curaçao 3.4.2.1 Civiel recht
Het Burgerlijk Wetboek van Curaçao aangaande de behandelingsovereenkomst, eveneens geregeld in 7.7.5 is zoals eerder besproken nagenoeg hetzelfde als het Nederlandse Burgerlijk Wetboek. Er zijn dan ook geen significante verschillen uit te lichten. Bovendien wordt er, zover mij bekend, vrijwel nooit een medisch beroepsbeoefenaar bij de rechter aansprakelijk gesteld voor door zijn schuld geleden schade. Of de norm op Curaçao anders wordt ingevuld dan in Nederland is dan ook niet aan de orde.
86 ECLI:NL:HR:1990:AC1103 LJN AC1103, Hoge Raad, 14 201 (Speeckaert/Gradener).
87 Wijne 2013, p. 201. 88 Leenen e.a. 2014, p. 644.
89 Artikel 9 KWZ, artikelen 96, 97, 99 en 100 wet BIG en artikelen 190, 195, 228, 272, 293, 294,
300, 304, 307, 308, 309, 326, 436 en 450 Wetboek van Strafrecht.
90 Kastelein 2015, p. 55-56. 91 Mevis 2015, p. 42.
3.4.2.2 Strafrecht
Ook is er geen enkele zaak te vinden omtrent medisch strafrecht op Curaçao. Of de norm op Curaçao anders wordt ingevuld dan in Nederland is dan ook niet aan de orde.
3.5 Overeenkomsten, verschillen en betekenis 3.5.1 Toezicht
Waar de Nederlandse Inspectie zijn bevoegdheden ontleent aan de vele verschillende gezondheidswetten heeft Curaçao een landsverordening waar alle taken en bevoegdheden in beschreven staan. Dit heeft tot betekenis dat de bevoegdheden van de IVG verdergaand zijn dan de verschillende bevoegdheden van de Inspectie in Nederland die verspreid over de gezondheidswetten staan. Een ander verschil is dat in de Nederlandse bepalingen steeds een afgeleide geheimhoudingsplicht staat, die in de Curaçaose landsverordening als apart artikel te vinden is, namelijk de bijzondere bepaling van artikel 42.
Daarnaast is een van de grootste verschillen dat de Inspectie in Nederland geen klachten behandelt en dat de IVG dit wel doet.
Hoewel er dus enkele verschillen bestaan, is het naar mijn idee wel zo dat het doel van het bestaan van een inspectie, namelijk het handhaven van de kwaliteit van zorg door middel van toezicht op de naleving van wetten en normen, in beide landen hetzelfde is. Of hier ook eenzelfde invulling aan wordt gegeven komt in het volgende hoofdstuk uitvoeriger aan de orde.
3.5.2 Tuchtrecht
Het proces en de maatregelen zijn in Nederland en Curaçao nagenoeg hetzelfde. Het grote verschil is dat tuchtrechtspraak op Curaçao in beginsel niet openbaar is, terwijl in Nederland het tuchtrecht in beginsel juist wel openbaar is.
Daarnaast verschillen de gehanteerde normen, zoals besproken in het vorige hoofdstuk, ook iets van elkaar. Zo wordt er bijvoorbeeld in de Curaçaose landsverordening gesproken over de aanwezigheid van schade terwijl dit in de wet BIG geen vereiste is. Echter, in de praktijk blijkt dat er vergelijkbaar wordt getoetst.
Op Curaçao lijkt op het eerste gezicht minder te worden geklaagd bij het tuchtcollege, 13 klachten tegenover 1575 in Nederland. Echter, in perspectief gezien blijkt dat per hoofd van de bevolking redelijk gelijk wordt gemeld; 0,000087 klachten per persoon op Curaçao tegenover 0,000093 klachten per persoon in Nederland. Dit betekent dat er in Nederland slechts 6,9% meer gemeld wordt dan op Curaçao.93 Een belangrijke factor die hierbij wel in acht moet worden genomen is dat de kwaliteit van zorg in Nederland veel hoger ligt dan op Curaçao, waardoor je zou kunnen verwachten dat daar juist meer gemeld zou (moeten) worden.
Op Curaçao werden in 2014 zo’n 54% van de klachten aangespannen door de IVG, tegenover slechts tegenover slechts 2% in Nederland.
3.5.3 Civiel en Strafrecht
Over het civiele recht en het strafrecht kan door mij niets geconcludeerd worden. Voor zover gepubliceerd op www.rechtspraak.nl zijn er op Curaçao, in tegenstelling tot Nederland, geen medische aansprakelijkheidszaken en evenmin medische strafrechtszaken. Hieruit kan dus niet worden opgemaakt of de wet anders wordt geïnterpreteerd of dat er andere wezenlijke verschillen zijn aan te wijzen, simpelweg omdat het op Curaçao niet gebruikt lijkt te worden. Hier kan op zichzelf wel een conclusie aan verbonden worden; dat er geen civiele zaken voor de rechter komen betekent ofwel dat er heel veel in den minne geschikt wordt ofwel dat de gangbare praktijk, wellicht vanwege andere (cultureel gebonden) redenen, gewoonweg niet zo is ofwel dat men de weg van de schadeclaim (nog) niet gevonden heeft.
4. Verschil in kwaliteit van zorg 4.1 Inleiding
In het volgende hoofdstuk komt in paragraaf 4.2 aan de orde wat kwaliteit van zorg precies is en op welke manieren je dit kunt meten. In paragraaf 4.3 wordt besproken hoe dit in Nederland en op Curaçao wordt gedaan. Daarna worden in paragraaf 4.4 de verschillen en overeenkomsten besproken, waarbij enkele factoren naar voren komen die een verschil in de kwaliteit tussen beide landen kunnen verklaren. Om achter deze factoren te komen heb ik enkele mensen gesproken die werkzaam zijn (geweest) in het veld op Curaçao.
4.2 Kwaliteit van zorg en meetindicatoren
Wat is kwaliteit van zorg precies? Een veelvuldig gebruikte definitie in Nederland is de volgende: “kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel”. 94 Het gaat er dus om dat er een doel is vastgesteld, en dat er daarna wordt gemeten of het product of proces of dienst heeft voldaan aan dit doel. Dit kan voor iedere instelling of zorgaanbieder anders zijn. In de zorg betekent dit zoveel als dat voor een bepaalde behandeling of zelfs patiënt(engroep) wordt vastgesteld wat het doel precies is en dat daarna kan worden gemeten in hoeverre aan dit doel wordt voldaan.95
Kwaliteit kan worden gemeten aan de hand bepaalde indicatoren. Bijvoorbeeld of de zorgaanbieders wel op de juiste manier zijn opgeleid, of een organisatie over de juiste protocollen beschikt en of de operatiekamers wel hygiënisch genoeg zijn, maar ook: worden richtlijnen wel gevolgd, hoe zit het met de uitvoer van klinische registraties, wachttijden van patiënten en dergelijke. Deze indicatoren zijn relatief eenvoudig te meten en bieden tegelijkertijd heldere aanknopingspunten voor verbetering voor een organisatie. Maar, deze manier van meten is ook ‘misleiding’-gevoelig. Dat wil zeggen, resultaten kunnen een goede uitkomst hebben door bijvoorbeeld alleen ‘makkelijke’ patiënten te behandelen.96 Echter, er is een besef dat structuur- en procesindicatoren weliswaar erg belangrijk zijn voor aanbieders zelf, maar de waarde voor patiënten hiervan is maar beperkt.97 Bovendien moet voorkomen worden dat de overheid bij het meten van al deze proces of structuurindicatoren zich te veel gaat bemoeien met hoe een professional zijn werk invult. Voor patiënten is het interessanter te weten wat de algemene uitkomst is; hoe is de behandeling van een bepaalde ziekte of situatie?98
94 <www.nationaalkompas.nl>, geraadpleegd op 03-05-2015, onder het kopje “kwaliteit van
preventie”.
95 KPMG Plexus, p.15.
96 Zoals een bevriend cardioloog mij vertelde: “de beste cardio thoracaal chirurg in ziekenhuis x
heeft de slechtste complicatie en mortaliteitscijfers; hij neemt immers ook de meest moeilijke gevallen aan.” Dit soort cijfers op zichzelf zegt dus niet per se iets over de kwaliteit.
97 KPMG Plexus, p. 10. 98 KPMG Plexus, p.15.
Vandaar dat er heden ten dagen steeds vaker wordt gekozen om te meten vanuit het perspectief van de patiënt; wat is het doel van de geleverde zorg, is dit doel bereikt en op welke wijze is dit doel al dan niet bereikt?99 Toch is het relatief lastig; welke van de vele deelprocessen van een bepaald zorgproces dienen dan wel en niet te worden gemeten? Bovendien valt de zorg voor een patiënt maar zelden direct samen met de grenzen van bijvoorbeeld een instelling of zorgaanbieder.100 Het gehele proces dient dan te worden gemeten. Het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus: namelijk alle processtappen die worden gemeten zijn in het belang van het te realiseren resultaat.101
Naast welke indicatoren moeten worden gemeten moeten deze indicatoren ook aan een aantal eisen voldoen. Dit geldt te meer voor uitkomstindicatoren. De uitkomsten dienen namelijk vergelijkbaar te zijn, en betrouwbaar.102 Dit betekent dat, wil de meting ook daadwerkelijk iets kunnen zeggen over de kwaliteit van de zorg, dan moeten deze overal op soortgelijke wijzen worden uitgevoerd, de uitkomsten dienen namelijk te berusten in het verschil in datgene wat er gemeten wordt (de kwaliteit van zorg) en niet te berusten op toeval of meetproblemen. Dit kan alleen gerealiseerd worden door zeer precies, volledig en controleerbaar te registreren. Ook dient er een correctie plaats te vinden op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status en dergelijke factoren.103
4.3 Verschil in kwaliteit van zorg tussen Nederland en Curaçao
In Nederland wordt de kwaliteit van de zorgverlening onder meer gemeten door het Kwaliteitsinstituut van het Zorginstituut Nederland. Zij richten zich op het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidzorg in Nederland maar ook op de toegankelijkheid van betrouwbare en begrijpelijke informatie omtrent de kwaliteit van zorg voor eenieder.104
Op Curaçao worden geen kwaliteitsindicatoren gemeten, dus kan de kwaliteit van zorg als zodanig niet worden vastgesteld. Wat wel kan worden vastgesteld - zij het op algemener niveau - is wat de status van de volksgezondheid op Curaçao is. Het Volksgezondheid Instituut doet hier onderzoek naar.105 Maar aan de hand hiervan kan alleen niet gespecifieerd worden of de bepaalde status van de volksgezondheid zijn oorzaak heeft in de gezondheidszorg of de gezondheidstoestand van de bevolking, met andere woorden: komen er relatief meer ziekten voor op Curaçao of is bijvoorbeeld de levensverwachting hoger of lager, of is de kwaliteit van de gezondheidszorg niet op peil? De gemiddelde levensverwachting blijkt op Curaçao lager te liggen dan in Nederland, in Nederland is de gemiddelde levensverwachting bij geboorte namelijk 79,1 jaar
99 KPMG Plexus, p. 12. 100 KPMG Plexus, p. 13. 101 KPMG Plexus, p. 12. 102 KPMG Plexus, p. 22. 103 KPMG Plexus, p. 22.
104 <www.zorginstituutnederland.nl> geraadpleegd op 04-05-2015, onder het kopje “kwaliteit”. 105 <www.vic.cw> geraadpleegd op 16-05-2015, onder het kopje “wat doet VIC?”.
voor mannen en 82,8 jaar voor vrouwen106 tegenover 74,4 voor mannen en 80,7 voor vrouwen.
Hoewel dus niet te vergelijken valt of de kwaliteit van zorg in Nederland en op Curaçao van elkaar verschilt, of gelijkwaardig is aan elkaar, is het met het blote oog waarneembaar dat er een verschil is en dat de kwaliteit van zorg op Curaçao lager is dan in Nederland.107 Het is een feit van algemene bekendheid dat de kwaliteit van zorg in Nederland van een zeer hoog niveau te noemen is.108 Daarnaast is ook bekend dat Curaçao in haar regio weer relatief kwalitatief betere zorg levert dan andere eilanden. Hierna wordt een aantal mogelijke oorzaken besproken die een verschil in de kwaliteit van zorg in Nederland en op Curaçao zouden kunnen verklaren.
4.4 Overeenkomsten, verschillen en betekenis 4.4.1 Algemeen
In deze paragraaf wordt besproken wat de kernpunten zijn die ervoor zouden kunnen zorgen dat er wel degelijk een verschil is in de kwaliteit van zorg tussen Nederland en Curaçao. Hieronder is een aantal factoren, verkregen uit gesprekken met professionals uit het veld op Curaçao, nader uitgewerkt.
4.4.2 Omvang eiland en bevolking
Een van de belangrijkste factoren voor de gezondheidszorg op Curaçao is de omvang van de bevolking en het eiland. Op Curaçao wonen zo’n 150.000 mensen, en er zijn twee grote klinieken (te weten de Taams Kliniek en Advents Hospitaal) en één groot ziekenhuis, het St. Elisabeth Hospitaal. Dit ten opzichte van Nederland waar ruim 17 miljoen mensen wonen en zo’n 360 ziekenhuizen heeft. Dit maakt het vergelijken al lastig. Je zou Curaçao in principe kunnen vergelijken met een grote stad in Nederland. Zo bekeken blijkt dat ook niet in iedere stad, of ziekenhuis in Nederland alle zorg of apparatuur aanwezig is en kunnen mensen gemakkelijk worden doorgestuurd naar een ander ziekenhuis. Op Curaçao ligt dat uiteraard anders. Op zo’n klein eiland is het logistiek bijna onmogelijk om alle zorg te kunnen aanbieden, dit geldt zowel voor voldoende gekwalificeerd personeel evenals voor middelen en apparatuur. Als een bepaald apparaat of bepaalde dienst of specialisme niet aanwezig is zal de patiënt moeten worden doorverwezen naar Venezuela, Amerika of Nederland. Dit maakt de zorg eveneens duurder. Zie voor financiële problemen de volgende deelparagraaf. 4.4.3 Financiële problemen
Hoewel bij het schrijven van deze scriptie bewust niet op de financiële situatie van Curaçao is ingegaan, is het een gegeven van algemene bekendheid dat Curaçao in het algemeen kampt met financiële problemen, en dit in het bijzonder ook met betrekking tot de zorg.
106 <www.nationaalkompas.nl> geraadpleegd op 15-05-2015, onder het kopje
“levensverwachting”.
107 Aldus geïnterviewden 1 en 3.
108 Zie hiervoor bijvoorbeeld: het rapport van de NVZ vereniging van ziekenhuizen “Nederland
Topzorgland, In de Top van Europa”, geraadpleegd via <www.nvz-ziekenhuizen.nl> geraadpleegd op 25-05-2015.
Daarnaast is de zorg op Curaçao exorbitant duur; zo waren de zorguitgaven bijvoorbeeld in 2011 16,6% van het BBP. Dit was maar liefst 12% hoger dan in Nederland, waar het 14,9% van het BBP bedroeg.109 Dit terwijl de koopkracht 42% lager lag dan in Nederland.110 Bovendien, in vergelijking met meerdere andere landen in de wereld, heeft Nederland wellicht meer zorguitgaven maar uit zich dit ook in extra levensjaren (levensverwachting). Op Curaçao is dit niet het geval; op de Verenigde Staten na heeft Curaçao in vergelijking het duurste zorgstelsel, echter, dit uit zich niet in de bijtelling van extra levensjaren.111 Met andere woorden: de onevenredig dure zorg op Curaçao betaalt zich niet uit voor de patiënt.
Dat de gezondheidszorg op Curaçao in vergelijking erg duur is heeft verschillende oorzaken, te beginnen bij het stelsel. In Nederland hebben we nu een stelsel van marktwerking met budgettering op macro niveau. Dit betekent dat in beginsel de prijzen worden bepaald door de markt, met een door de overheid gesteld maximum op macroniveau. Voor dit stelsel werd ingevoerd in 2006 was er sprake van strakke prijs- en aanbodregulering door de overheid. Op Curaçao is van geen van beide sprake. Hier is simpelweg sprake van output financiering, wat er in feite op neerkomt dat wordt uitbetaald per verrichting, waaraan geen maximum is verbonden.112Dit leidt er wellicht toe dat (meer) onnodige verrichtingen plaatsvinden omdat men hierdoor simpelweg meer winst maakt. Aan de andere kant leidt dit er, in elk geval in theorie, ook toe dat er sneller en efficiënter wordt gewerkt en dat er dus minder wachtlijsten zijn. Echter, de gangbare praktijk van de ofisina’s zorgt er in elk geval voor dat artsen naast hun beroep ook bezig zijn een bedrijf te voeren, en dit stelsel draagt eraan bij dat het voordelig is en blijft om je eigen ‘shop’ te blijven besturen omdat dit het gemakkelijker maakt om zoveel mogelijk geld te verdienen. In mijn opinie leidt dit er met enige zekerheid toe dat de focus van een arts minder ligt bij de patiënt en meer bij een zakelijk (winst)oogmerk.113
Daarnaast zijn op Curaçao in verhouding veel laboratoria.114 Curaçao zou in beginsel met veel minder laboratoria toe moeten kunnen115; hetgeen inefficiënt is en dus per definitie goedkoper zou moeten kunnen.116 Daarnaast blijken ook de geneesmiddelen op Curaçao een van de grootste kostenposten te zijn. Hoe dit komt is waarschijnlijk omdat er slechts een aantal bedrijven zijn die de vergunning op de geneesmiddelen hebben. Hoewel al meerdere keren is geopperd om een centrale inkoop te introduceren voor het gehele eiland is dit tot dusver nog niet gelukt. Dit blijkt ook uit de Zorgrekeningen.117
109 Zorgrekeningen 2011, p.2. 110 Zorgrekeningen 2011, p.3.
111 De Nationale Gezondheidsenquête Curaçao, p. 12. 112 Aldus geïnterviewde 3 .
113 Aldus geïnterviewde 1,2,3 .
114 Dat er sprake is van overcapaciteit blijkt ook uit het volgende artikel waarin de mogelijkheid
wordt geuit dat een aantal laboratoria worden gefuseerd: “Minister van GMN streeft naar opzetten soort mini-RIVM” van 16 januari 2015 geraadpleegd op <www.de-surinaamse-krant.com>.
115 Aldus geïnterviewde 3. 116 Aldus geïnterviewde 3. 117 Zorgrekeningen 2011, p. 15.
4.4.4 Ontbreken BIG-register/ andere (zichtbare) handhavingskaders
De ondervraagde artsen houden hun Nederlandse BIG-registratie bij, en gaan ervan uit dat dit ook de gangbare praktijk is onder de medisch specialisten.118 Echter, er is met betrekking tot het invoeren van het BIG-register op Curaçao een hevige discussie gaande.119 Als het niveau van Curaçao op hetzelfde niveau gebracht moet worden als Nederland is het invoeren van het BIG-register noodzakelijk, maar dit is duur; sommige vakgroepen kunnen al mee met Nederland maar zeker niet alle.120
Een ander initiatief dat erop wijst dat het BIG-register door sommigen gewenst wordt is dat van de Curaçaose huisartsenvereniging. Zij hebben zelf een register gemaakt met bepaalde studiepunten waar iedere huisarts aan moet voldoen.121122
4.4.5 Geen algemene kwaliteits-/fouten registratie
Dat het op Curaçao ontbreekt aan een algemene kwaliteitsregistratie is al aan de orde geweest. Daarnaast ontbreekt het mijns inziens ook aan voldoende klachtmogelijkheden. Dit hoewel beiden, zij het op niveau van de zorginstelling, verplicht zijn gesteld in de Landsverordening Zorginstellingen. Waar in Nederland tal van mogelijkheden zijn, zoals klachteninstanties, tuchtrecht, civiel recht, strafrecht, de nationale ombudsman en meer, is er op Curaçao als grootste klachteninstantie de IVG, heeft het grootste ziekenhuis ook een klachtenafdeling maar daar houdt het wel op. Particulieren maken wel gebruik van het tuchtrecht op Curaçao, het aantal echter, is zeer laag.
Er was een Veilig Intern Melden (VIM)-systeem in het grote ziekenhuis maar dit is om onduidelijke redenen afgeschaft. Echter, de Inspectie heeft aangegeven dat zij willen dat dit zo snel mogelijk weer wordt ingevoerd.123 Aan de hand van het bovenstaande wordt zichtbaar dat er geen efficiënte of consequente fouten- en of kwaliteitsregistratie is en zeker niet op nationaal niveau. Dit is naar mijn mening van groot belang voor de kwaliteit van zorg, niet alleen voor het (rechts)gevoel van de patiënt maar ook voor de registratie van fouten en een bepaalde druk voor de zorgverlener, die dan weet dat er ook consequenties verbonden zijn aan foutief of kwalitatief minder hoogstaand handelen.
4.4.6 Toezicht
Bij de IVG worden op Curaçao, in tegenstelling tot Nederland ook klachten behandeld. Uit verhalen blijkt dat dit echter niet soepel verloopt, en dat er een behoorlijke stapel met klachten ligt, waardoor de behandeling van die klachten lang duurt.124 Onduidelijk is of dit ten koste gaat van andere taken van de IVG. Wat mij daarnaast zeer is opgevallen, is dat in de Curaçaose wetgeving meldplichten ontbreken, die er in Nederland wel zijn, zoals bijvoorbeeld van calamiteiten of seksueel misbruik, denk hierbij aan artikel 4a KWZ. Dergelijke
118 Dit is een aanname; er is hierover geen relevante data vindbaar en uit gesprekken met
anderen blijkt dat dit niet zonder meer het geval is.
119 Aldus geïnterviewde 2. 120 Aldus geïnterviewden 1,3.
121 <www.chv-site.org> geraadpleegd op 16-05-2015 onder het kopje “nascholing”. 122 Zie ter illustratie het artikel: ‘Register voor artsen niet doorgevoerd op Curaçao’ van 21
augustus 2014, geraadpleegd via <www.caribischnetwerk.ntr.nl> .
123 Aldus geinterviewde 1 . 124 Aldus geinterviewden 1,2,3.
meldplichten vergemakkelijken de taak van de toezichthouders in zoverre dat zij informatie aangeleverd krijgen die aanwijzingen opleveren dat een onderzoek wellicht noodzakelijk is.
4.4.7 De gangbare praktijk van ‘ofisina’s’
Op Curaçao zijn, in tegenstelling tot in Nederland, privéklinieken erg normaal. De meeste specialisten hebben hun eigen zogenaamde ‘ofisina’, sommigen werken hiernaast ook in het ziekenhuis.125126
Hoewel de meningen hierover verdeeld zijn is, lijkt de mening van sommige van de artsen die in loondienst van het ziekenhuis zijn dat dit een onwenselijke praktijk is. Dit is enerzijds omdat de focus van een arts met eigen ofisina vaak niet zo zeer ligt op het werk maar ook financieel ingegeven is. Dit kwam ook naar voren uit het gesprek met het volksgezondheid instituut Curaçao. Omdat de zelfstandige zorgaanbieders zelfstandige ondernemers zijn hebben zij meer zaken om zich mee te bezigen dan een arts in loondienst bij een instelling. Dit zorgt ervoor dat de focus minder op de patiënt ligt en dit doet af aan de kwaliteit van de zorg. Anderzijds is ook een resultaat van de zelfstandige ofisina’s dat een arts, die ook deels is aangesloten bij het ziekenhuis, zich daar minder makkelijk kan begeven als er bijvoorbeeld een spoedgeval in het ziekenhuis zit. Dit heeft ook te maken met logistieke redenen; immers als de ofisina van deze arts aan de andere kant van het eiland ligt kan het enige (kostbare) tijd kosten voordat hij in het ziekenhuis aanwezig kan zijn. Ook maakt deze praktijk het lastig om fouten aan te geven; een klacht bij een zelfstandig werkende arts is erg persoonlijk, wanneer artsen in loondienst van een organisatie zijn vangt de organisatie dit op; het gaat dan niet meer om de persoon zelf maar om het proces.
Aan de andere kant blijkt uit een van de gesprekken dat privéklinieken sneller en efficiënter werken dan ziekenhuizen vanwege de kleine organisatie en in veel gevallen ook goedkoper. Dit kan hier echter niet onderbouwd worden met onderzoeken of cijfers.
De hoop van sommigen is dan ook dat in het nieuwe ziekenhuis (dat momenteel gebouwd wordt) de medisch specialisten in loondienst zullen treden.127 Echter, een van de problemen hierbij is ook weer een financiële; zal het ziekenhuis in staat zijn een marktconform salaris te bieden dan is er een kans dat de medisch specialisten hun ofisina hiervoor opgeven.128
4.4.8 Andere organisatie/arbeidsethos
De organisatie in Nederland is veel professioneler opgezet dan in Nederland. Om welke reden wordt niet geheel duidelijk maar er wordt op Curaçao vaak minder efficiënt gewerkt. Bovendien ontbreekt het soms aan visie; vaak moet er eerst geïnvesteerd worden om in de toekomst te kunnen besparen. Dit wordt vaak niet gezien of het risico niet aangedurfd.129
125 Aldus geïnterviewde 1.
126 Zie voor een overzicht van de offisina’s De Zorgkaart 2014, p.21-25. 127 Aldus geïnterviewde 1.
128 Aldus geïnterviewde 1.
129 Als voorbeeld hiervoor kan het nieuwe hartcentrum van het SEHOS worden genomen: er
Echter, personeel zet zich op Curaçao wel enorm hard in voor aanzienlijk minder geld dan in Nederland. 130
4.4.9 Ander niveau opleidingen
Kijkend naar verpleegkundigen in Nederland en op Curaçao zijn ze in Nederland veel beter geschoold en beter op de hoogte van de recente ontwikkelingen.131 4.4.10 Betekenis
Bovenstaande factoren verklaren het verschil in de uitkomst van de kwaliteit van zorg, hoewel, nogmaals, dit niet kan worden vastgesteld omdat de kwaliteitsindicatoren op Curaçao niet gemeten worden. Deze factoren maken echter wel zichtbaar dat er op Curaçao sprake is van een geheel ander stelsel dan in Nederland, wat allerlei andere verschillen mogelijk maakt. In het volgende hoofdstuk wordt besproken wat de consequenties hiervan zijn en wat eventuele mogelijkheden zijn om tot verbetering te komen van de kwaliteit van zorg.
evenzoveel miljoenen worden bespaard. De investering was dus nodig om nu veel extra geld te besparen.
130 Aldus geïnterviewde 1.
131 Illustrerend hierbij is het artikel: “SEHOS-personeel slecht opgeleid: patiënten in gevaar” van
5. Conclusie 5.1 Inleiding
In het onderstaande hoofdstuk is in paragraaf 5.2 de conclusie opgenomen, achtereenvolgens met betrekking tot de vergelijking van de zorgwetgeving, de handhaving van de zorg in Nederland en op Curaçao en het verschil in de kwaliteit van zorg. Aan de hand hiervan wordt behandeld of het verschil in kwaliteit van zorg mogelijk is en in hoeverre dit wenselijk is. In paragraaf 5.3 is een aantal eventuele mogelijkheden tot verbetering opgenomen.
5.2 Conclusie met betrekking tot het inhoudelijke deel 5.2.1 Vergelijking zorgwetgeving
Na nader onderzoek blijkt dat Curaçao – anders dan in beginsel verwacht – een geheel ander wetgevingsstelsel heeft dan Nederland. Van bovenaf gezien begint het gelijk: in zowel de Grondwet als in de Staatsregeling van Curaçao is een bepaling opgenomen dat de overheid verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg/volksgezondheid. Daarnaast is ook de titel in het BW die betrekking heeft op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (7.7.5) op Curaçao en Nederland nagenoeg hetzelfde. Op deze twee gelijkenissen na is het wetgevingsstelsel totaal anders ingericht. Nederland heeft een groot aantal zorgwetten waar Curaçao slechts een handvol landsverordeningen heeft. Het Nederlandse wetgevingsstelsel is dus vrij extensief tegenover een erg beknopt wetgevingsstelsel van Curaçao, dit zeker met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Overigens blijkt wel dat de Landsverordening Zorginstellingen een aantal artikelen heeft dat identiek is aan bepalingen uit Nederlandse wetgeving. Over de wenselijkheid of onwenselijkheid van summiere wetgeving tegenover vrij uitgebreide wetgeving is wel wat te zeggen. Enerzijds blijkt dat bij summiere wetgeving er belangrijke zaken, die in mijn opinie bij uitstek bij wet geregeld kunnen en soms zelfs zouden moeten worden, kunnen ontbreken. Naar mijn mening is dat op Curaçao ook het geval. Bijvoorbeeld wettelijke meldplichten (met betrekking tot kwaliteit) ontbreken. Anderzijds is voor summiere wetgeving ook iets te zeggen. Dat de Nederlandse overheid hier ook over nadenkt blijkt uit de Memorie van Toelichting van de KWZ, waarin wordt overwogen dat overmatige regulering zelfs een negatief effect kan hebben, omdat daarbij de suggestie wordt gewekt dat kwaliteit een vanzelfsprekend resultaat is van de naleving van allerlei normen. Ik pleeg het ermee eens te zijn dat de kwaliteit van zorg niet zo zeer te maken heeft met de eisen die de wetgever aan zorgaanbieders stelt, maar meer met hoe aan het zorgproces (met inachtneming van de wetgeving) vorm wordt gegeven. Daarnaast is het ook lastig omdat de complexiteit van verschillende zorgsectoren zich moeilijk in een enkele regel laat vervatten.132 Een kanttekening hierbij is wel dat er bepaalde randvoorwaarden dienen te zijn die door de beroepsgroep zelf ingevuld moeten worden. Dit deels omdat de overheid lang niet deskundig genoeg is om zich te mengen in medische terminologie. Aan de andere kant dienen deze randvoorwaarden wel ten minste te bestaan zodat de zorgaanbieders zich
