Gezondheid tussen staat en markt
De opkomst van het marktdenken in het
Nederlandse zorgstelsel, 1974-1987
Masterscriptie Gezondheidsrecht
Universiteit van Amsterdam
Roland Bertens, 10684182
Begeleider: Mr. dr. W.I. Koelewijn
Aantal woorden (excl. noten en literatuurlijst): 16.259 (14 EC’s)
2
Inhoud
Inleiding ... 4
Probleemstelling en onderzoeksaanpak ... 4
Deel 1: Een zorgstelsel van lappendeken naar structuur – en terug ... 8
Hoofdstuk 1: Een nieuwe visie op de gezondheidszorg ... 8
De Structuurnota 1974 ... 8
Aanloop tot structurering ... 13
‘Losse planning’: de Structuurnota uitgewerkt ... 15
Hoofdstuk 2: Een einde aan structuur... 20
Van plannen naar ombuigen ... 20
Het rapport-Dekker en het einde van het planningstijdperk ... 24
Besluit ... 27
Deel 2: Een nieuw denken over burger en (verzorgings)staat ... 30
Hoofdstuk 1: Van maakbaarheid naar markt in de politiek ... 30
‘Het meest progressieve kabinet ooit’: de maakbare samenleving van Joop den Uyl ... 30
Van maakbaarheid naar no-nonsense: Van Agt tot Lubbers ... 34
Hoofdstuk 2: Een zakelijke overheid voor zakelijke burgers ... 38
Denken over de ‘BV Nederland’: het nieuwe zakelijk elan van de jaren ‘80 ... 38
De verzorgingsstaat: van ontplooiing naar afhankelijkheid? ... 43
Meer markt in het medische ... 48
Besluit ... 53
Conclusie ... 54
Literatuurlijst ... 60
Boeken, lezingen en artikelen ... 60
4
Inleiding
Marktwerking draagt in zich de belofte van wondermiddel voor een aantal economische kernproblemen: de (zelf)regulering en efficiënte inrichting van een weerbarstige of kostbare sector van de economie, de keuzevrijheid van consumenten en de borging van vrije
concurrentie tussen producenten. De eenvoud van dit idee wordt vaak geïllustreerd met het voorbeeld van een wereld waarin consumenten zeer bewust en kritisch kiezen voor de producten die zij kopen en producenten met elkaar concurreren om de best mogelijke producten te leveren. Deze wisselwerking zou tot gevolg hebben dat wat er op de markt verschijnt steeds beter is en meer aan de wens van de consument voldoet, en dat de prijs van deze producten door concurrentie continu zou dalen.
Vanuit de wens deze wisselwerking ook in de Nederlandse gezondheidszorg te introduceren zijn in 2006 de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en
Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd. Deze beogen door middel van gereguleerde
marktwerking ook binnen de zorg een ideale marktsituatie te creëren, met drie principiële spelers: zorgverleners, zorgverzekeraars en zorgafnemers (patiënten). In het samenspel tussen deze drie groepen partijen zouden onderhandelingen idealiter moeten leiden tot een continue stijging van de kwaliteit van zorg gepaard met een daling van de kosten.
Dat marktwerking binnen de gezondheidszorg lang niet de panacee is waarop men had gehoopt is de afgelopen jaren meermalen gebleken. Niet alleen wordt er geklaagd over het domineren van de zorgverzekeringsmarkt door een paar grote verzekeraars, ook stuit het idee van zorg als ‘vermarktbaar’ product medici, patiënten én politici tegen de borst. De laatste grote uiting van dit soort onvrede vond net voor het kerstreces van het parlement eind 2014 plaats. Minister van Volksgezondheid Edith Schippers werd toen gedwongen het aanpassen van art. 13 Zorgverzekeringswet te herzien, nu enkele senatoren hun veto
uitspraken over de inperking van de vrije artsenkeuze die deze aanpassing met zich mee zou brengen.
Probleemstelling en onderzoeksaanpak
Ondanks de problemen rondom de praktische uitvoering van de marktwerking, is in 2006 ontegenzeggelijk een nieuw pad ingeslagen met het stelsel van de Nederlandse
5
gezondheidszorg. Maar de fundamenten voor deze stelselwijziging waren al twintig jaar eerder gelegd, in 1987. Vanaf de jaren ’70 groeide in Nederland het besef dat de rijzende zorgkosten een serieus probleem vormden voor de financiële gezondheid van de staat. Ter verlichting hiervan werden de daaropvolgende jaren enkele voorstellen voor
beleidsverandering gepresenteerd, die allemaal niet of slechts ten dele werden doorgevoerd. De rode draad door al deze plannen was echter dat de inrichting en
eindverantwoordelijkheid voor de zorg uiteindelijk in handen van de overheid lagen. Maar in 1987 zou de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, onder leiding van
Philips-topman Wisse Dekker, marktdenken in de zorg introduceren als oplossing voor het financiële vraagstuk van de gezondheidszorg. Hiermee werd het primaat voor de inrichting van de zorg weggetrokken van de overheid.
Hoe kon dit, gezien de vele haken en ogen die er – getuige de problemen in ons huidige stelsel – aan marktwerking in de zorg verbonden zitten? Welke verschuivingen in denken hadden er over de aard van zorg als product én als markt in de periode voorafgaand aan het rapport van de commissie Dekker plaatsgevonden in Nederland? En welke
omstandigheden leidden ertoe dat eerdere pogingen tot financiële beheersing van de zorg als inefficiënt of onwenselijk werden afgedaan, om uiteindelijk vervangen te worden door de idee van de markt als heilmiddel? Kort samengevat staat in dit onderzoek de vraag centraal: hoe kon in de jaren ’70 en ’80 de voedingsbodem ontstaan voor marktdenken in de zorg?1
Om enig vat te krijgen op deze brede vraagstelling en haar tegelijkertijd in de tijd af te bakenen, neem ik twee belangrijke momenten als aanknopingspunten. In 1974
presenteerde staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid en Miliehygiëne de
Structuurnota Gezondheidszorg, die voor het eerst “de gehele gezondheidszorg als één
systeem [beschouwde] waarbinnen de overheid een centrale plaats zou innemen.”2 Het
grote contrast tussen deze opvatting van de centrale rol voor de overheid uit 1974, en die van gereguleerde marktwerking, werd in het rapport-Dekker uit 1987 scherp verwoord met de constatering: “De mening heeft postgevat dat een regelende, plannende en bevoogdende overheid op alle niveau’s terug zou moeten treden ten gunste van een beheersmodel
1 Deze vraag werd deels ingegeven door het artikel van J.P. Kasdorp en M.W. de Lint, ‘Naar de markt en weer
terug’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009, 8, p. 613-618.
2 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (vz. W. Dekker), Bereidheid tot verandering (Den Haag:
6
waarbij de staat bevordert en voorwaarden schept en de gezondheidszorg zelf de zaken regelt.”3
Tussen 1974 en 1987 lijkt er dus een fundamentele omslag in het denken over de (beheersbaarheid van) de gezondheidszorg te hebben plaatsgevonden. Door middel van onderzoek naar wetgeving, beleidsdocumenten en literatuur formuleer ik in dit onderzoek een antwoord op de vraag naar hoe die omslag plaats kon hebben. Pas met dat inzicht kunnen wij vragen stellen die zeer relevant zijn voor het heden. Dat financiële
beheersbaarheid een kernrol speelt in het debat over de gezondheidszorg is evident, maar zijn de omstandigheden in de zorg nu wel vergelijkbaar met die van 1987? Zijn de drijfveren om in de jaren ’80 tot een marktopvatting te komen, vandaag de dag nog wel dezelfde?
Om dit soort vragen met kennis van zaken te kunnen beantwoorden is het
noodzakelijk niet alleen rechtshistorisch onderzoek te verrichten naar de feitelijke invulling van ons zorgstelsel door de tijd heen, maar juist ook naar de motivaties en mentaliteiten die ten grondslag lagen aan de omslag in ons denken over de inrichting van de zorg. Hiertoe heb ik het onderzoek in twee delen opgesplitst. In het eerste deel worden de juridische
ontwikkelingen rondom de inrichting van onze gezondheidszorg tussen 1974 en 1987 – met een uitstap naar de voorgeschiedenis – geschetst. Het tweede deel is vervolgens uitgesplitst in twee hoofdstukken. In het eerste daarvan bespreek ik de politieke veranderingen
waarbinnen het wettelijk bestel van de gezondheidszorg kon veranderen in de bestudeerde periode. Het tweede hoofdstuk wordt gekenmerkt door een meer cultuurhistorische blik. Daarbij spelen de mentaliteiten en motivaties om van planningsdenken in 1974 tot
marktdenken in 1987 te komen een cruciale rol. Zo wordt de conceptuele voedingsbodem onder onze huidige ‘marktmentaliteit’ in de zorg blootgelegd. Deze zal ik in de conclusie evalueren, samen met de bevindingen uit het onderzoek.
8
Deel 1: Een zorgstelsel van lappendeken naar structuur – en terug
Hoofdstuk 1: Een nieuwe visie op de gezondheidszorg
De Structuurnota 1974“Grote bezorgdheid bestaat in ons land over het goed functioneren van de
gezondheidszorg.”4 Met deze onheilspellende woorden presenteerde Staatssecretaris van
Volksgezondheid en Milieuhygiëne Jo Hendriks (Katholieke Volkspartij, KVP) in 1974 zijn
Structuurnota Gezondheidszorg. Dit document, aan de Tweede Kamer aangeboden op 9
augustus van dat jaar, zou het komende decennium een blauwdruk vormen voor het
Nederlandse zorgstelsel. Met de ‘grote bezorgdheid’ doelde Hendriks namelijk op het gebrek aan planning en sturing dat de veelheid aan Nederlandse gezondheidsvoorzieningen tot die tijd had gekarakteriseerd, en dat gezien de stijgende kosten in de zorg een steeds groter gevaar voor de staatskas dreigde te worden. De Structuurnota moest een verandering in deze situatie brengen, door vanuit een ambitieuze visie de Nederlandse gezondheidszorg als een samenhangend geheel te concipiëren en te veranderen. “De nota wil de grondslag leggen voor ruim beraad door in grote lijnen een eigen visie te geven op de nieuwe structuur, die voor de gezondheidszorg noodzakelijk wordt geacht.”5 Met 55 pagina’s was
het maar een beknopt document; tegelijkertijd was deze geringe lengte een indicatie van hoe weinig gereguleerd de zorg tot dan toe was geweest.
De analyse waarmee de Structuurnota aanving maakte onomwonden duidelijk waar dit gebrek aan regulering toe geleid had. De Nederlandse gezondheidszorg bevond zich anno 1974 weliswaar op een “aanvaardbaar peil”, maar gunstige ontwikkelingen als lagere
zuigelingensterfte, een stijgende levensverwachting en meer mogelijkheden tot curatief ingrijpen hadden een zware wissel getrokken op de overheidsfinanciën. Waar in 1953 de kosten voor de gezondheidszorg rond de 750 miljoen gulden hadden gelegen, waren deze in 1972 gestegen tot bijna tien miljard gulden. De economie was in de onderliggende periode echter niet gelijk opgetrokken met deze ontwikkeling van een meer dan vertienvoudiging:
4 J.P.M. Hendriks, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag: Staatsuitgeverij 1974) aanbiedingsbrief
(Kamerstukken II, 1973-1974, 13012, nr. 1). De Structuurnota was overigens voorbereid door een commissie onder leiding van de huisarts H. Festen.
9
waar de zorg in 1953 goed was geweest voor 3,1% van het nationaal inkomen, was dit in 1972 gegroeid tot 6,7%. De oorzaken voor deze disproportionele stijging in de kosten zocht Hendriks primair in twee zaken. Enerzijds was een volumestijging (aantal bedden) debet. Dit kwam onder meer door het groeiende aantal bejaarden, maar ook simpelweg door een grotere medische consumptie per hoofd van de bevolking, die samenhing met
ontwikkelingen in de medische technologie. Anderzijds was een algemene prijsstijging in de gezondheidszorg te ontwaren, die onder meer het gevolg was van positieve ontwikkelingen in de arbeidsomstandigheden van werknemers in de zorg en van reële loonsverhogingen. 6
Welke delen van de kosten de specifieke ontwikkelingen ook voor hun rekening namen, voor Hendriks was een achterliggende oorzaak én mogelijke oplossing tot het kostenprobleem gelegen in de algehele ordening van het gezondheidsstelsel. De
Structuurnota ontwaarde op hoofdlijnen tien knelpunten, die samen genomen het gebrek
aan organisatie en structuur in de gezondheidszorg bloot legden. Deze knelpunten luidden als volgt:
Ontbreken van beheersingsinstrumenten voor de kosten in de zorg
Onvoldoende samenhang in het stelsel van voorzieningen
Onoverzichtelijke en verbrokkelde financiering
Gebrek aan samenwerking en afstemming tussen instellingen
Onevenwichtigheden in het stelsel van voorzieningen, met een (te) grote nadruk op de intramurale sector ten koste van extramurale en preventieve zorg
Onevenwichtigheden in de capaciteiten in de intramurale zorg
Problemen met voorzieningen (te veel of juist te weinig aanbod)
Onevenwichtige spreiding van (met name) de geestelijke gezondheidszorg
Kwantitatief gebrekkige afstemming van opleidingen op reële behoeften in de gezondheidszorg
Beperkte inspraak van de bevolking (gebrek aan democratie).7
6 J.P.M. Hendriks, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag: Staatsuitgeverij 1974) (Kamerstukken II,
1973-1974, 13012, nr. 2) p. 5, 38-42. Zie voor een bespreking van de Structuurnota op hoofdlijnen ook E. Plomp,
Winst in de zorg. Juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen (Den Haag: Sdu 2011) 94-96.
10
Op het laatste punt na signaleerde Hendriks met deze problemen dus een verbrokkelde, feitelijk stuurloze gezondheidszorg. Hierin moest verandering komen. De titel van de nota beloofde dan ook niets te veel: het moest er om gaan structuur aan te brengen in deze snel uitdijende sector van de Nederlandse maatschappij en economie. “Ten einde de
doelmatigheid te bevorderen, ontstane wildgroei te corrigeren, bestaande lacunes aan zorg op te heffen en de verdere ontwikkeling van de voorzieningen[…]naar bewust gestelde doelen te kunnen leiden is een planmatige structurering van de gezondheidszorg geboden.”8
Om deze ambitieuze doelen te verwezenlijken werd in de nota een plan voor de zorg op twee pijlers voorgesteld: regionalisering en echelonnering. Regionalisering hield in dat het land in gewesten zou worden ingedeeld, waarin (bestaande) gezondheidsvoorzieningen op een onderling afgestemde en overzichtelijke manier ondergebracht zouden worden.9 Met
echelonnering werd beoogd het systeem van ‘lijnen’ zoals wij die vandaag de dag nog kennen in te voeren. De echelons zouden gekenmerkt worden door een onderscheid naar voorzieningen “…die globaal gesproken dezelfde functionele kenmerken en gerichtheid vertonen.”10 Kort gezegd kwam het er op neer te echelonneren naar mate van specialisatie,
waarbij de huisarts gezien moest worden als eerste toegangsmogelijkheid tot de
gezondheidszorg (poortwachtersfunctie). Achtte de huisarts doorverwijzing naar specialist of bijvoorbeeld intramurale geestelijke gezondheidszorg gewenst, dan kon hij de patiënt
toegang verschaffen tot een hoger echelon. Hiermee werd niet alleen beoogd de patiënt de meest doelmatige en noodzakelijke zorg aan te bieden, maar natuurlijk ook de kosten te drukken van een systeem waarin tot dan toe te pas en te onpas zorg op allerlei niveaus kon worden gebruikt.11
Naast een herziening van de toegang tot de zorg en de indeling in regio’s, voorzag de
Structuurnota ook in voorstellen om aan de financieringszijde orde op zaken te stellen. Zoals
in de knelpunten werd gesignaleerd was namelijk niet alleen de verspreiding van
gezondheidsvoorzieningen, maar ook de financiering ervan na de oorlog uitgegroeid tot een ware lappendeken. Bovendien bestond er een gefragmenteerd systeem van controle op de tarieven die gehanteerd werden in de zorg. Om deze laatste kostenpost aan te pakken stelde
8 Idem, 8. 9 Idem, 10-11. 10 Idem, 11. 11 Idem, 11-16.
11
Hendriks met de nota voor tarieven en honorering in de zorg te stroomlijnen. Tussen zorginstellingen onderling moest dusdanig gecoördineerd worden dat voor eenzelfde verrichting geen verschillende prijzen gevraagd mochten worden. In de controle op deze tarieven zou de overheid een belangrijke rol moeten spelen. Naast wat kleinere
aanpassingen als controle op prijsvorming van geneesmiddelen en de inkomens van vrijgevestigde specialisten, werd bovendien gewezen op ziekenhuisbudgettering op het niveau van de regio’s als aantrekkelijke optie om de kosten te drukken.12 De klap op de
vuurpijl bewaarde Hendriks echter voor het laatst: om de verbrokkelde financiering als gevolg van het organisch gegroeide verzekeringssysteem tegen te gaan, zou een brede basisverzekering geïntroduceerd moeten worden. Hiermee zou de sterk versnipperde financieringsstructuur – met bijdragen uit de staatskas, de AWBZ, vrijwillige, verplichte én aanvullende verzekeringen, en daarnaast nog particuliere contributies – gestroomlijnd worden, wat de overzichtelijkheid en beheersbaarheid ten goede zou komen en daarmee de kosten zou drukken.13
Zo beschouwd dient de Structuurnota gezien te worden als de eerste poging om de Nederlandse gezondheidszorg als samenhangend geheel te concipiëren, en tegelijkertijd concrete aanbevelingen te doen om die samenhang en structuur van hogerhand op te leggen aan een sector waarin voorheen “…nauwelijks prikkels voor een doelmatig gebruik van de zorg”14 aanwezig waren geweest. Alvorens te kijken naar de mate waarin de visie van
Hendriks daadwerkelijk werd geïmplementeerd, is het echter zinnig om stil te staan bij de ideologie achter de nota. Waar vanaf het rapport-Dekker van slechts dertien jaar later het marktdenken een steeds dominanter taal en gedachtegoed werd om de gezondheidszorg mee te duiden, ontbreekt opvallend genoeg namelijk elke verwijzing naar markttermen of
12 Idem, p. 25-26.
13 Idem, p. 43-45. Om een beeld te geven van de versnippering: de Structuurnota karakteriseerde de
financieringsstructuur als volgt (p. 43): “a. De algemene middelen:
-Subsidies en eigen dienstverlening van Rijk, provincies en gemeenten aan instellingen van gezondheidszorg; -rijksbijdrage in de AWBZ, bejaardenverzekering en vrijwillige ziekenfondsverzekering.
b. Premieheffing krachtens ziektekostenverzekeringen:
-de verplichte ziekenfondsverzekering, de vrijwillige ziekenfondsverzekering, de bejaardenverzekering, de aanvullende ziekenfondsverzekering, de particuliere ziektekostenverzekering, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de AWBZ.
c. Bijdrage van particulieren:
-contributies, eigen-risicobestanddelen, betalingen voor niet-verzekerde voorzieningen, collectes e.a.”.
12
marktideeën in de Structuurnota. Dit is opvallend, omdat de plannen gericht op een grondige herstructurering wel degelijk de ruimte boden om marktmechanismen – zoals bijvoorbeeld onderlinge concurrentie – in de zorg te introduceren met het oog op het drukken van de kosten.
Zo was het voorstel tot regionalisering weliswaar bedoeld om van bovenaf door sturing meer efficiëntie te bewerkstelligen, maar de concrete invulling van de zorg per regio zou uiteindelijk niet in handen van de overheid komen te liggen. De nota beoogde bewust geen opzet waarbij “…het beleid aan andere organen wordt overgelaten en de centrale overheid alleen repressief kan optreden”15, maar wel was duidelijk dat het moest gaan om
beleid dat op hoofdlijnen door de overheid werd uitgestippeld, om vervolgens in de praktijk op het niveau van ‘gewest en gemeente’ ingekleurd en uitgevoerd te worden. Zo kan Hendriks’ nota zeer wel gelezen worden als een kaderplan, waarin de overheid primair een regulerende rol toebedeeld kreeg. Daarbij werden voor wat de waarborgfunctie van de overheid betrof geen voorstellen tot het oprichten van nieuwe instanties gedaan, hooguit tot verscherpte aansturing van al bestaande instanties met het oog op de nieuwe indeling in regio’s. Met de Gezondheidswet beschikte de overheid namelijk al over het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, en voor wat advisering en coördinatie op landelijk en regionaal niveau betrof vormden de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de Gezondheidsraad respectievelijk de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid tezamen een basis van waaruit de organisatie van zorg op regionaal niveau aangestuurd zou kunnen worden.16
Hiermee kwam de voorgestelde regionalisering van de gezondheidszorg voor een belangrijk deel neer op decentralisatie, een proces dat niet noodzakelijkerwijs, maar vandaag de dag wel vaak in één adem genoemd wordt met marktwerking en privatisering. (Het tegenovergestelde van regionalisering – centralisatie – is daarentegen per definitie niet te rijmen met het vrij laten van bepaalde sectoren aan de markt). Dat de Structuurnota bewust de markt buiten de deur leek te houden is van belang. Eén term schittert bovendien in de nota door afwezigheid: de patiënt als ‘cliënt’ of ‘consument’. Slechts op één punt in de tekst werd de patiënt in zo’n rol geplaatst, maar dan kennelijk met het voorbehoud dat het
15 Hendriks, Structuurnota, 19. 16 Idem, 17-19.
13
‘consumeren’ van zorg met een korreltje zout genomen moest worden.17 Waar twee
decennia later de zieke of zorgbehoevende patiënt zonder blikken of blozen als een ‘cliënt’ op de ‘zorgmarkt’ zou worden gezien, leek in de Structuurnota nog de nodige reserve te bestaan omtrent het gebruik van dit soort terminologie. Hoe deze conceptuele verandering zich kon voltrekken wordt onderzocht in het tweede deel, nadat nader is ingegaan op het wel en wee van de plannen van staatssecretaris Hendriks.
Aanloop tot structurering
Dat de staatssecretaris met zijn visie in 1974 doelbewust een nieuwe weg insloeg voor de gezondheidszorg betekende niet dat de roep om zo’n visie helemaal nieuw was. Zoals gezegd hadden de gezondheidskosten sinds de jaren ’50 continu een stijgende lijn vertoond, een besef dat in de jaren ’60 langzaam begon te dagen. Eerder, in 1956, was de
Gezondheidswet uit 1919 al herzien om samenwerking tussen overheid, publieke instanties en het veld te versterken door middel van instelling van de hierboven genoemde Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid. Deze herziening had goeddeels tot doel om coördinatie ten aanzien van inhoud en bekostiging van zorg op provinciaal niveau te bewerkstelligen, en liep dus vooruit op de regionalisering die Hendriks met de Structuurnota danig wilde uitbreiden.18
Desondanks groeiden de bomen het komende decennium nog tot in de hemel. In 1964 werd ten eerste de Ziekenfondswet ingevoerd, die een verplichte verzekering met acceptatie- en contracteerplicht voor de ziekenfondsen inhield. Hiermee kwam zorg die anders voor veel burgers onbetaalbaar was geweest, voor hen binnen bereik. Nog sterker was dit het geval toen in 1967 met het aannemen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten het mogelijk en zelfs verplicht werd om – hoe paradoxaal ook –
‘onverzekerbare zorg’, zoals die voor chronische ziekten of handicaps, te verzekeren. Beide verzekeringsvormen creëerden een recht op verstrekking van zorg in natura. Dit maakte kostenbewust optreden van de kant van de zorgvrager geen vanzelfsprekendheid.19
17 Idem, p. 22: “[Maximale openheid en flexibiliteit in ieder behandelingssysteem] is vooral van belang voor die
situaties waarin de patiënt in feite weinig keuze heeft, waarin hij geen “vrije consument” is, maar zich min of meer noodgedwongen toevertrouwt aan het zorgsysteem.” Hier lijkt met de nodige scepsis over de term ‘consument’ in de zorg gesproken te worden.
18 Plomp, Winst in de zorg, 84-85. 19 Idem, 77-81.
14
Tegelijkertijd werd er in deze periode aan de kant van het aanbod van zorg al wel nagedacht over manieren om de kosten enigszins binnen de perken te houden. Zo was in 1962 de Wet ziekenhuistarieven (WZT) bij de Tweede Kamer ingediend, die ten doel had enige uniformering in de gehanteerde tarieven in de zorg aan te brengen. Dat de financiële nood echter nog niet zo hoog werd geacht, blijkt uit het feit dat in de wet van echte
overheidsregulering van de prijzen werd afgezien met het oog op de autonomie van de medische professie: “de vaststelling van de ziekenhuistarieven [is] primair een taak…voor de besturen van de ziekenhuizen en voor de uit de bevolking voortgekomen organisaties van patiënten, in casu in de eerste plaats de ziekenfondsen.”20 De wens om tarieven beter te
stroomlijnen leidde tot het initiatief vanuit het veld zelf om in 1962 het (privaatrechtelijke) Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) op te richten. Dit orgaan diende ertoe om afspraken te maken over gehanteerde tarieven in ziekenhuizen.21 Van een brede visie tot
regulering door de overheid was evenwel nog geen sprake.
In 1966 kwam hierin al meer beweging. Minister van Volksgezondheid Veldkamp en staatssecretaris Bartels kwamen in dat jaar met de Volksgezondheidsnota 1966, een
document dat qua insteek met recht de voorloper van de Structuurnota genoemd kan worden. Deze nota bood een breed overzicht van de Nederlandse
gezondheidsvoorzieningen, waarbij ook al aandacht werd besteed aan de groeiende kosten in de sector. Wezenlijk is dat in dit document voor het eerst echt sprake was van een ‘structuurfilosofie’ voor de zorg, en dat aan de overheid de taak tot bescherming van de gezondheid van haar burgers werd opgelegd.22 Nadat in de nota gesignaleerd was dat de
private gezondheidsvoorzieningen in Nederland ondanks hun belang ongeordend en
onevenwichtig verdeeld waren, werd aangestuurd op een “doelmatig geïntegreerd beleid”23,
omdat de overheid geacht moest worden in te grijpen “daar waar de individuele mens niet meer in staat kan worden geacht, zich door eigen kennis en middelen afdoende te
beveiligen, of een verantwoorde keuze te maken.”24
20 Kamerstukken II, 1961-1962, 6810, nr. 3, p. 5 (geciteerd in Plomp, Winst in de zorg, 86). 21 Plomp, Winst in de zorg, 86-87.
22 K.-P. Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007: gezondheidszorg of sociale zekerheid?’ in: K.-P. Companje
(red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en
gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam: Aksant 2008) 559-628, 577-578.
23 Kamerstukken II, 1965-1966, 8462, nr. 1, p. 14. 24 Idem, 14.
15
Belangrijk is dat de Volksgezondheidsnota weliswaar voor het eerst de Nederlandse zorg in breed perspectief plaatste, maar nog niet echt kwam met concrete
beleidsvoornemens om de kosten te drukken of van bovenaf structuur aan te brengen. 25 Het
meest concrete uitvloeisel van de nota zou de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zijn, die in 1968 aan de Tweede Kamer werd aangeboden. De bewindslieden van Volksgezondheid stond namelijk in hun nota uit 1966 namelijk al wel meer regulering van een snel uitdijend ziekenhuislandschap voor ogen, en dit moest onder meer bereikt worden door het invoeren van een vergunningenstelsel voor de bouw van ziekenhuizen. Ook hier bleef de greep van de overheid op het veld aanvankelijk echter beperkt. Weliswaar moest het vergunningenstelsel bevorderen dat er een goede spreiding van ziekenhuisvoorziening in het land tot stand kwam, waarbij “noodzakelijke eisen van soberheid”26 bovenaan stonden, maar van het echt
afdwingen van een landelijk plan was geen sprake. Bestaande ziekenhuizen behoefden geen vergunning, de eisen voor het verkrijgen van een vergunning waren vaag en bovendien negatief geformuleerd27, en extramurale instellingen vielen in principe buiten het
voorgestelde systeem.28 Bovendien kon de minister een eenmaal verleende vergunning
onder dit systeem niet intrekken en zo sluiting van ziekenhuizen afdwingen. Toen de wet in 1971 werd vastgesteld, was zij al met al een papieren tijger – van de 28 bepalingen zouden er 15 pas na wijziging in werking treden op 1 september 1979.29 Om vat te krijgen op het
zorgstelsel moest er grootser worden uitgepakt. Hiermee is het tijd om terug te keren naar de Structuurnota.
‘Losse planning’: de Structuurnota uitgewerkt
Na de bescheiden en weinig succesvolle pogingen om met de WZT en WZV tarieven
respectievelijk bouwkosten in de zorg onder controle te krijgen, werd aan het begin van de jaren ’70 duidelijk dat er nu toch echt iets moest gebeuren om de stijgende kosten aan te
25 I. de Haan en J.W. Duyvendak (red.), In het hart van de verzorgingsstaat. Het Ministerie van Maatschappelijk
Werk en zijn opvolgers (CRM, WVC, VWS), 1952-2002 (Zutphen: Walburg Pers 2002) 209.
26 Kamerstukken II, 1967-1968, 9717, nr. 3, p. 13 (geciteerd in Plomp, Winst in de zorg, 91).
27 Een vergunning kon slechts geweigerd worden, indien de beoogde bouw in strijd werd geacht met a)
doelmatigheid, b) noodzakelijkheid van alle bestanddelen van het beoogde ziekenhuis en c) toepassing van ‘verantwoorde’ tarieven. (Nota van wijziging, Kamerstukken II, 1969-1970, 9717, nr. 7; geciteerd in Plomp,
Winst in de zorg, 92).
28 Plomp, Winst in de zorg, 93.
29 J. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen (Rijksuniversiteit Groningen: proefschrift
16
pakken. “Niemand in [Hendriks’] positie had waarschijnlijk veel anders kunnen doen, want het gebrek aan structuur en de oplopende kosten schreeuwden zo langzamerhand wel om maatregelen.”30 Zoals in de eerste paragraaf beschreven ging de staatssecretaris
voortvarend aan de slag met deze opdracht. Naast regionalisering en echelonnering
moesten er volgens hem een aantal concrete wettelijke wijzigingen worden doorgevoerd om zijn voorgestelde visie en daarmee het zorgstelsel optimaal tot hun recht te laten komen. Naast de instelling van enkele projectgroepen die de beoogde decentralisatie concreet in de praktijk zouden moeten brengen, moest op wettelijk niveau onder meer worden geregeld:
Het terugbrengen van de bedcapaciteit van de algemene ziekenhuizen;
De mogelijkheid om op grond van de WZV ziekenhuizen of onderdelen daarvan te
sluiten;
De bevoegdheid van de overheid om algemene richtlijnen te stellen voor tariefvaststelling, met hiertoe wijziging van de WZT;
De instelling van een meerjarenbouwplafond, teneinde een gelijkmatige spreiding van inrichtingen voor gezondheidszorg te bewerkstelligen.31
Ondanks de zwaardere bevoegdheden die de overheid zo zou krijgen bij tariefvaststelling en de mogelijkheid om ziekenhuizen te laten sluiten, moet ook in deze voorstellen in
belangrijke mate een overheid op afstand worden gezien. Dat de WZV van 1971 in de praktijk weinig betekenis had gehad voor het drukken van de kosten was er voor een belangrijk deel namelijk in gelegen dat concrete sturing van hogerhand eenvoudigweg niet realiseerbaar was gebleken. “…in een zozeer ontwikkelde maatschappij als de onze, [blijkt het onmogelijk], de feitelijke werking van de gezondheidszorg op afdoende wijze van [een centraal punt] uit voor het gehele land te plannen en te besturen.”32 Niettemin zou de
overheid ten opzichte van het oudere, gefragmenteerde stelsel meer macht naar zich toetrekken ten koste van het veld van ziekenfondsen, zorgverleners en ziekenhuizen zelf. Cruciaal was bovendien dat de Structuurnota er geen twijfel over liet bestaan dat er sprake
30 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 210-211. 31 Hendriks, Structuurnota, 34; Sijmons, Aanbodregulering, 141. 32 Hendriks, Structuurnota, 10.
17
moest zijn van aanbodsturing van zorg door de overheid. De patiënt werd geacht nog niet zoveel over de zorg in te kunnen brengen.33
Ten tijde van verschijnen werd de nota vrijwel meteen goed ontvangen. Zo pleitte de Centrale Raad voor de Volksgezondheid voor een gefaseerde uitvoering van de plannen van Hendriks, en leken de ziekenfondsorganisaties de voorgestelde volksverzekering gunstig te beoordelen.34 Het ministerie ging dan ook spoedig aan de slag met de plannen. Ten eerste
werden de punten die betrekking hadden op de WZV verwerkt in een wijzigingswet, die in 1976 aan de Tweede Kamer werd aangeboden en zoals gezegd in 1979 in werking zou treden. Met deze wijzigingen werd afgezien van een al te rigide planningsopvatting ten aanzien van de ziekenhuisbouw, omdat een strakke regie in handen van de overheid niet strookte met de decentralisatie die de Structuurnota beoogde. De nadruk kwam in plaats daarvan te liggen op dynamische planning, waarbij landelijke richtlijnen voldoende ruimte zouden bieden voor uitwerking op lokaal niveau. Ook werd met de wijziging de minister inderdaad de bevoegdheid toegekend om zorginstellingen bij specifieke omstandigheden te sluiten.35
Naast de wijzigingswet werd in 1976 bovendien een nieuw ontwerp van wet ter regulering van de tarieven in de gezondheidszorg ingediend bij de Tweede Kamer. Deze Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) slaagde er voor een groot deel in te bereiken waar de WZT uit 1962 niet in was geslaagd. Waar die eerdere wet de bevoegdheid tot het vaststellen van tarieven primair een aangelegenheid van de ziekenfondsen en zorginstellingen had gelaten, werd de overheid in de WTG een centrale rol toebedeeld. Het vroegere COZ werd in de nieuwe wet omgedoopt tot het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG). Dit instituut zou net als het COZ dienen als spil in de onderhandelingen tussen gesprekspartners uit het veld over te hanteren tarieven, maar de nieuwe wet gaf de ministers van
Volksgezondheid en Economische Zaken nu de macht om aanwijzingen te geven die het COTG in acht moest nemen bij de tariefvaststellingen. Bovendien werd het met de WTG strafbaar gesteld om in de zorg een tarief te hanteren dat niet door het COTG was
vastgesteld of goedgekeurd. In nagenoeg ongewijzigde vorm werd de WTG in 1980 door de
33 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 582.
34 Plomp, Winst in de zorg, 96; Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 583. 35 Sijmons, Aanbodregulering, 141-143.
18
Eerste Kamer aanvaard, waarna zij in 1981 gedeeltelijk en in 1982 in haar totaliteit in werking zou treden.36
Met deze wet en met de aanpassingen op de WZV kwam er dus een en ander terecht van Hendriks’ grote visie om van bovenaf de zorg te systematiseren, waarbij de overheid primair een sturende functie had en de naleving van randvoorwaarden moest waarborgen. In hedendaagse termen kwam de regie van de zorg dus in handen van de overheid te liggen. Maar wie tien jaar later het Nederlandse zorgstelsel in kaart had gebracht, zou zien dat de
Structuurnota er niet in was geslaagd over de hele linie de verlangde structuur aan te
brengen. Ten eerste was Hendriks’ ingrijpende suggestie om het herziene zorgstelsel te financieren door middel van een brede volksverzekering al vroeg gestrand, en wel in zijn eigen kabinet. Minister van Financiën Wim Duisenberg vreesde een explosie van de kosten bij zo’n brede verzekering, die het vigerende netwerk van verzekeringen moest vervangen. Andere leden in het kabinet waren bovendien bang dat een brede volksverzekering een te hoge premie zou vergen. Dit zou de solidariteit onder druk zetten, omdat de last voor
huishoudens met lagere inkomens zwaarder zou worden.37 Problematischer dan het voorstel
over een nieuwe financiering was echter dat de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG), die kort na het verschijnen van de Structuurnota in de Tweede Kamer werd ingediend en eigenlijk de belangrijkste ideeën uit de nota in de praktijk moest brengen, een stille dood zou sterven. De WVG had er toe moeten dienen de WZV nog grondiger uit te bouwen38 en zo
een echt planningsregime in de zorg te introduceren. Maar uiteindelijk zou de wet pas in 1982 in het Staatsblad verschijnen, en dan nog zonder de belangrijkste bepalingen.39
Hendriks’ Structuurnota, en de grootse ambitie van overheidsregie die daarin lag vervat, was uiteindelijk uitgedraaid op de paradox van een ‘losse planning’. Bovendien zou ‘plannen’ als parool van de overheid in de jaren ’70 al spoedig vervangen worden door dat van de jaren ’80: ‘ombuigen’.
36 Plomp, Winst in de zorg, 105-107.
37 A.H.M. Kerkhoff en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Debatten en ontwikkelingen
tot 1987’, in: K.P. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 709-794, 751.
38 De wijzigingswet WZV die in 1976 werd aangeboden diende eigenlijk als overbrugging, totdat de ‘echte’
planningswet WVG in werking zou treden (Sijmons, Aanbodregulering, 143). Deze laatste haalde de eindstreep echter niet.
39 Zo traden in 1982 onder meer niet in werking de hoofdstukken over kwaliteit, planning, erkenning, bouw,
20
Hoofdstuk 2: Een einde aan structuur
Van plannen naar ombuigenIn 1973 brak wereldwijd een oliecrisis uit, doordat de Arabische Organization of Petrol Exporting Countries (OPEC) een embargo uitriep tegen onder meer de VS en Nederland, vanwege de steun van die landen aan Israël tijdens de Jom Kipoeroorlog in oktober 1973. Deze crisis betekende een klap voor de Nederlandse economie, maar tegelijkertijd
benadrukte zij een feit waar men zo langzamerhand niet meer omheen kon: de Nederlandse economie was niet meer zo eindeloos aan het groeien als het geval was geweest in de jaren ’50 en ’60. Ondanks dit feit had het linkse kabinet van Joop den Uyl (PvdA) waarin Hendriks staatssecretaris was geweest, tussen 1973 en 1977 de verzorgingsstaat danig uitgebreid. Zo danig, dat kritiek vanuit rechts-liberale hoek op de overheidsuitgaven, die al vóór de jaren ’70 had geklonken, nu in brede lagen van de bevolking gedeeld begon te worden.40
Deze kritiek vertaalde zich ten eerste in een politieke omslag. Ondanks een enorme winst van tien zetels voor de PvdA bij de verkiezingen in 1977, kwam na een lange en moeizame formatie een kabinet tot stand dat samengesteld was uit CDA- en
VVD-bewindslieden. Het kabinet Van Agt-I (ook wel Van Agt-Wiegel) liet al spoedig weten dat de staat nu met een andere hand geregeerd ging worden. In 1978 kwam het met de nota
Bestek ’81, waarin werd voorgesteld de groeiende collectieve lasten te bevriezen en het
bedrijfsleven meer vrijheid te geven teneinde de gegroeide werkloosheid tegen te gaan en de expansie van de overheid terug te dringen.41 Van dit beleid zou de komende jaren echter
nog weinig terechtkomen, onder meer vanwege ernstig protest tegen de beoogde bezuinigingen. De kiem was echter gezaaid voor een kleinere overheid.42
Voor de gezondheidszorg betekende het nieuwe beleid gericht op ‘ombuiging’ van de lasten tijdens de kabinetten van Van Agt (het tweede kabinet zou het in 1981 slechts één jaar volhouden, het derde was een interim-regering) nog niet zoveel. Staatssecretaris van Volksgezondheid Els Veder-Smit (VVD) zette de koers die Hendriks had uitgezet voort en
40 R. Aerts e.a., Land van kleine gebaren. Een politieke geschiedenis van Nederland 1780-1990 (vijfde druk:
Nijmegen: SUN 2007) 315-316.
41 A.A.M. van Agt e.a., Bestek ’81. Hoofdlijnen van het financiële en sociaal-economische beleid voor de
middellange termijn (Den Haag: Staatsuitgeverij 1978).
21
voerde nog geen drastisch bezuinigingsregime.43 Hierin kwam verandering toen in 1982 het
eerste kabinet-Lubbers aantrad. Deze regering was wederom een coalitie tussen CDA en VVD, en maakte ernst van de plannen die in Bestek ’81 al waren uiteengezet. Het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur kwam onder leiding te staan van CDA’ers Elco Brinkman en Joop van der Reijden (staatssecretaris). Deze laatste werd meteen belast met een forse bezuinigingsoperatie: de lasten van de gezondheidszorg moesten de komende kabinetsperiode met drie miljard gulden worden teruggebracht. Van der Reijden zou er door middel van bezuinigingen inderdaad in slagen dit gat in het begrotingstekort voor de zorg te dichten.44 Dat deze operatie echter eerder slaagde door incidentele wijzigingen dan door het
grote plan dat de staatssecretaris eigenlijk voor ogen stond, getuigt van de weerbarstigheid die de zorgsector ook in de jaren ’80 kenmerkte.
Net als Hendriks een kleine tien jaar eerder, probeerde de CDA-staatssecretaris het zorgstelsel langs twee wegen te herzien. Enerzijds moest de structuur aangepakt worden, anderzijds de financiering. Zoals gezegd was de groots opgezette planningswet WVG in 1982 eigenlijk doodgeboren ter aarde gekomen, omdat wezenlijke hoofdstukken omtrent
bijvoorbeeld bouw en sanering niet in werking waren getreden. Van der Reijden bouwde echter voort op de geest van die wet, zij het in minder grote stappen. Ten eerste richtte hij zich op de ziekenhuizen, met een beleid gecentreerd rond drie ‘b’s’: bouw, budgettering en beddenreductie. Om kosten van de ziekenhuisbouw binnen de perken te houden besloot hij nieuwe bouwprojecten stop te zetten en het bestaande bouwplafond te verlagen. Om de zorgvraag bovendien kunstmatig te verlagen bepaalde hij dat de beddencapaciteit moest dalen van 3,7 naar 3,4 per 1000 inwoners.45 Misschien wel de grootste kostenpost pakte hij
aan met een wijziging van de WTG, die zoals gezegd de overheid zojuist meer macht had gegeven om (via het COTG) de gehanteerde tarieven in de zorg onder controle te houden. Omdat met de WTG oorspronkelijk enkel de tarieven, en niet de gewerkte uren of
zorgoutput werden geregeld, konden ziekenhuizen het volume verhogen en zo feitelijk even veel geld blijven opsouperen als voorheen. Om deze sluiproute af te snijden werd nu in 1983 een wezenlijke wijziging op de WTG aangebracht, die de wet tot een budgetteringswet maakte. Ieder ziekenhuis kreeg vanaf nu een budget dat weliswaar overschreden kon
43 Idem, 754.
44 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 217-220. 45 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 219.
22
worden, maar dan wel ten koste van het ziekenhuis zelf, en niet van de collectieve middelen.46
Aan de financieringszijde had Van der Reijden ambitieuzer plannen. Net als Hendriks in de Structuurnota, zag de CDA-staatssecretaris een brede volksverzekering eigenlijk als een belangrijke uitweg uit het doolhof van financieringsmiddelen waarop de gezondheidszorg was gebouwd, en dat de kosten onnodig deed stijgen. Hiertoe presenteerde hij in 1983 zijn zogeheten ‘drietrapsraket’, bestaande uit:
Een volksverzekering voor onverzekerbare risico’s, die de AWBZ moest vervangen;
Een verplichte verzekering voor ‘normale’ zorg zoals die destijds door de ziekenfondsen werd verzekerd;
Een aanvullende, vrijwillige verzekering.47
Net als bij Hendriks het geval was geweest, zou het plan voor deze volksverzekering al in een vroeg stadium sneuvelen vanwege verzet uit meerdere hoeken. Toch wist Van der Reijden op bescheidener schaal een belangrijke aanpassing in het verzekeringsstelsel doorgevoerd te krijgen, die al met al de collectieve lasten met een miljard zou verlagen. Voorheen hadden er naast de verplichte ziekenfondsverzekering ook nog een aparte bejaardenverzekering en een vrijwillige ziekenfondsverzekering voor inkomens onder een bepaalde loongrens bestaan – een versplinterd systeem van financiering waar Hendriks ook al tegen te hoop was gelopen. Door de jaren heen was er scheefgroei tussen deze soorten verzekeringen ontstaan, omdat de bejaarden- en vrijwillige verzekering voor een behoorlijk deel aangevuld moesten worden door de staat aan de ene kant en de premiebetalers uit de verplichte verzekering aan de andere. Van der Reijden loste deze scheefgroei nu op door de verzekerden uit beide aparte verzekeringen met de Wet op de Toegang Ziektekostenverzekeringen (WTZ) deels onder te brengen in de verplichte ziekenfondsverzekering en deels in de particuliere
ziektekostenverzekering. Hiermee werden de kosten wat gemitigeerd, en was de zogeheten ‘kleine stelselwijziging’ een feit.48 Bovendien werd de solidariteit gewaarborgd, nu met het
46 Plomp, Winst in de zorg, 107-108.
47 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 584-585.
48 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 764-768; De Haan en Duyvendak, In het hart
23
onderbrengen van kwetsbare groepen verzekerden als ouderen en armen in de algemene verplichte verzekering, de last om voor deze groepen zorg te dragen evenredig werd verdeeld over een grotere groep premiebetalers.49
Ondanks Van der Reijdens persoonlijke visie op de verhouding tussen bezuinigen en het waarborgen van de solidariteit in de zorg, is het wezenlijk om te benadrukken dat met de regeringsopdracht tot drastische kostenreductie het voornaamste doel van de Structuurnota – toegankelijkheid en solidariteit in de zorg, met beheersing van de kosten – feitelijk werd omgedraaid. Vanaf het aantreden van het eerste kabinet-Lubbers zou de opgave juist zijn een financieel beheersbare zorg te creëren, die ondanks budgettaire krimp solidair zou zijn.50
Wat voor beleid het kabinet-Lubbers verder ook voor ogen stond, de economische crisis leidde er in de eerste plaats toe dat er simpelweg stevig bezuinigd moest worden. Een mooie illustratie van dit feit is het lot van de Nota 2000 uit 1986. Deze nota deed qua structuur en inhoud nog het meest denken aan de Volksgezondheidsnota uit 1966, omdat de nadruk ervan niet lag op hoe de kosten in de zorg te beheersen, maar eerder op de inhoud en toekomst van die zorg. Zo besteedde de nota onder meer uitgebreid aandacht aan vergrijzing en probeerde het inhoudelijk aan te sturen op een ‘ombuiging’ van het
volksgezondheidsbeleid richting meer preventie, voorlichting, en lifestyle medicine. Dat het stuk daarentegen weinig echte beleidsmaatregelen bevatte viel slecht bij het departement van Volksgezondheid, dat geen behoefte had aan grootse toekomstvisies, maar des te meer aan concrete voorstellen om de kosten in te perken. Toen de nota verscheen werd er dan ook amper aandacht aan besteed.51
Dat Van der Reijden daarnaast misschien nog te veel in termen van een door de staat afgedwongen solidariteit dacht, wordt gesuggereerd door het feit dat hij na de
verkiezingswinst en het voortgezette mandaat voor een kabinet Lubbers-II in 1986 niet meer terugkeerde als staatssecretaris.52 (Brinkman keerde wel terug als minister van WVC). Van
der Reijdens opvolger, de VVD’er Dick Dees, kreeg te horen dat het slechte nieuws nog niet
49 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 770.
50 Zie ook T.E.D. van der Grinten en J. Kasdorp, 25 jaar sturing in de gezondheidszorg. Van verstatelijking naar
ondernemerschap (Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau 1999) 14: “Kostenbeheersing is aanvankelijk [in
de jaren ‘70] een interne doelstelling van het gezondheidszorgbeleid, gericht op het betaalbaar en toegankelijk houden van de gezondheidszorg. Medio jaren tachtig wordt de invloed van het sociaal-economisch beleid op de gezondheidszorg echter steeds sterker.”
51 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 221. 52 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 770.
24
allemaal verteld was: de nieuwe liberale staatssecretaris moest in de komende
kabinetsperiode alsnog 1,2 miljard gulden bezuinigen.53 Gelukkig kreeg hij daarbij hulp
vanuit onverwachte hoek: de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, onder leiding van Wisse Dekker.
Het rapport-Dekker en het einde van het planningstijdperk
Al sinds het aantreden van zijn eerste kabinet in 1982 was de grootste opgave voor Ruud Lubbers het bestrijden van de gevolgen van de economische crisis geweest. Zoals gezegd sloeg hij hiermee het pad in dat door zijn voorganger Van Agt in de nota Bestek ’81 was uitgezet: een verschuiving van het primaat van de overheid naar dat van het bedrijfsleven om de werkloosheid op te vangen en meer in het algemeen het overheidspaternalisme van de naoorlogse decennia terug te dringen.
Dat de nadruk op het bedrijfsleven en -denken bij het aantreden van Lubbers-II in 1986 nog groter was geworden blijkt uit de geschiedenis achter het rapport-Dekker. In de regeringsverklaring van juli 1986 besteedde Lubbers zeer kort aandacht aan het idee van een commissie, die het stelsel van de gezondheidszorg nog eens onder de loep moest nemen. Het incidentele lapwerk van de voorgaande jaren was niet toereikend gebleken om het aanhoudende probleem van de zorgkosten op te lossen; systematischer ingrepen waren nodig. “Uit het regeerakkoord blijkt reeds dat de beperking van kostenontwikkelingen in de gezondheidszorg moet worden voortgezet onder de gelijktijdige vereenvoudiging van het ook daar overmatig geregelde systeem. Het voornemen bestaat reeds in augustus te komen tot instelling van een commissie, die ter zake moet adviseren”.54 Wat Lubbers naliet hier te
vermelden was dat deze commissie geheel en al buiten de geijkte adviesraden zou rapporteren. Deze vertegenwoordigden van oudsher belangen- en beroepsgroepen in de zorg bij onderhandelingen over de inrichting en financiering van het stelsel.55 Niet alleen
deze groepen werden echter effectief buitenspel gezet bij de beraadslagingen over een
53 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 588. 54 Handelingen II, 1986-1987, 86, p. 5322.
25
nieuwe visie op de zorg. Zelfs het ministerie van WVC werd slechts in een adviserende en ondersteunende rol bij de inhoudelijke besprekingen betrokken.56
De commissie die uiteindelijk op 25 augustus 1986 werd geïnstalleerd, bestond uit een veelzeggend gezelschap. Naast onder meer hoogleraar cardiologie Arend Jan Dunning en hoogleraar sociale gezondheidszorg (en gezondheidsrecht) Henk Leenen, bevonden zich in de kleine commissie hoogleraren in de Wiskundige Economie respectievelijk de Openbare Financiën. Kopstuk was echter natuurlijk Dekker, voormalig bestuurder en zittend voorzitter van de Raad van Toezicht van Philips.57 Eén verhaal luidt dat Lubbers tijdens een
bijeenkomst met een aantal vooraanstaande bedrijfslieden Dekker had uitgedaagd om met een oplossing te komen voor het probleem van de kosten in de zorg. Dit in reactie op gemor van de aanwezigen over de hoogte van de verzekeringspremies. Dekker zou toen de
handschoen hebben opgenomen.58 Hoeveel waarheid er in deze geschiedenis schuilt is niet
vast te stellen, maar dat Dekker uiteindelijk tot voorzitter van de commissie werd gemaakt is tekenend voor het beleid dat Lubbers voor ogen had.
Dat met het rapport Bereidheid tot verandering, dat uiteindelijk een half jaar later zou verschijnen, het startschot voor het marktdenken in de zorg werd gegeven is bekend. “Velen menen dat onze gezondheidszorg, met name het stelsel van
ziektekostenverzekeringen, onvoldoende prikkels bevat voor doelmatig beleid, doelmatig gebruik en doelmatig handelen. Dit wordt toegeschreven aan het ontbreken van
marktmechanismen en scheiding van financiering en planning.”59 De commissie stelde nu
eigenlijk twee pijlers voor waarlangs ‘doelmatig handelen’ ingebouwd kon worden in het zorgstelsel. Ten eerste moest het verzekeringsstelsel drastisch worden vereenvoudigd. De geldende door AWBZ en ziekenfonds verzekerde zorg moesten worden ondergebracht in één brede verplichte volksverzekering, die in totaal zo’n 85% van het gehele zorgaanbod zou moeten dekken. Voor de overige 15% moest een vrije verzekering worden opgetuigd,
waarvoor men in volledige vrijheid (tussen verzekeraars) kon kiezen voor ‘minder’ essentiële
56 Idem, 226; Rapport Bereidheid tot verandering, 1-2. De Directeurs-Generaal van Volksgezondheid
respectievelijk Welzijn stonden als ‘adviseurs’ de commissie bij, naast secretariële ondersteuning vanuit WVC.
57 Rapport Bereidheid tot verandering, 1. De hoogleraar Openbare Financiën was Peter Boorsma van de
Universiteit Twente, de hoogleraar wiskundige economie Bernard van Praag van de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Daarnaast namen nog zitting G.J. Hazenkamp, directeur van de Landelijke Gereformeerde Raad voor Samenlevings-Aangelegenheden, en CDA-senator Madeleen Leyten-de Wijkerslooth de Weerdesteyn.
58 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 772. 59 Rapport Bereidheid tot verandering, 8.
26
zorg dan die welke onder het basispakket zou vallen. Hierbij zou het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars moeten vervallen, en alle aan te bieden pakketten bij verzekeraars komen te liggen. Voor deze verzekeraars zou vervolgens de contracteerplicht met zorgaanbieders geschrapt moeten worden, om zo vrije
onderhandelingen en daarmee een concurrentiegericht zorg- en verzekeringsstelsel te bevorderen.60
De tweede pijler was onlosmakelijk verbonden met de eerste, maar had meer in het algemeen betrekking op de rol van de overheid in het zorgstelsel: deze moest sterk verkleind worden.61 Alleen indien er gedereguleerd (en geprivatiseerd) zou worden in de zorg, konden
zorgverzekeraars én zorgaanbieders geacht worden meer kostenbewust op te treden. Als zij dat binnen een marktsysteem immers niet zouden doen zouden zij door de concurrenten uit de markt worden gedreven. “De commissie ziet marktwerking vooral als een middel om flexibiliteit, doelmatigheid, keuzevrijheid en kostenbeheersing in het stelsel te bevorderen waar dit in het huidige systeem van centrale ordening niet of nauwelijks mogelijk lijkt.”62
Met deze gedachte werd dus definitief afscheid genomen van de grootse planningsvisie die dertien jaar eerder nog achter de nota van staatssecretaris Hendriks had gezeten.
Twee zaken uit het rapport verdienen nog afzonderlijk vermelding. Ten eerste was de commissie zich er van bewust dat marktwerking weliswaar een deeloplossing kon bieden voor de kostenproblematiek in de zorg, maar dat gezien de bijzondere aard van het ‘product’ nooit volstrekt ongereguleerde marktwerking ingevoerd kon worden in de sector. Daarmee zou de solidariteit waarvoor de overheid uiteindelijk garant moest blijven staan te veel in het gedrang komen.63 Ten tweede biedt het rapport (onbedoeld) inzicht in een conceptuele
verschuiving ten aanzien van de zorggebruiker: was in 1974 de Structuurnota nog sceptisch over de vrije keuze van de patiënt voor zorg, zo stelde Bereidheid tot verandering: “Aan de
vraagzijde dient de vrijheid van de consument te worden vergroot, zowel in de keuze van
verzekeraar als van de soort zorg. De zorg moet flexibeler worden[…]Als de consument inzicht in de gemaakte kosten krijgt, zal eerder de meest passende hulpvorm worden
60 Idem, 11-13. 61 Idem, 9, 21-22. 62 Idem, 32. 63 Idem, 9, 32-33.
27
gekozen [cursief in origineel; RB].”64 Van de ‘zorgcliënt’ wordt hier weliswaar (nog) niet
gerept, maar het is duidelijk dat elementen van de rationele en strategisch kiezende homo
economicus met Dekker definitief werden geïntroduceerd in de zorg.
Besluit
Met dit laatste punt zijn we beland bij het sluitstuk op de omwenteling die zich tussen 1974 en 1987 voltrok in het Nederlandse zorgbestel en de pogingen tot beheersing daarvan. Aan de waarschuwing van de commissie, dat de aanbevelingen uit het rapport in hun geheel overgenomen moesten worden wilden zij de gewenste positieve effecten bereiken65, werd
in de komende twee decennia eigenlijk geen gehoor gegeven. Het rapport werd door betrokken partijen goed ontvangen – zo verscheen in 1988 de overheidsnota Verandering
verzekerd, waarin werd toegezegd dat Dekkers plannen op korte termijn zouden worden
uitgevoerd. Toch zou het nog bijna twintig jaar duren voordat met de Wet marktordening gezondheidszorg de marktwerking echt werd ingevoerd in de zorg.66
Het punt is echter dat met Bereidheid tot verandering het marktdenken definitief was geïntroduceerd in de zorg, en veel meer dan in voorgaande jaren misschien incidenteel het geval was geweest, zou dit tot aan de definitieve doorvoering in 2006 een blijvend thema in de beraadslagingen tussen beleidsmakers, verzekeraars en zorgprofessionals zijn. Met de voorgaande vogelvlucht over de wetsgeschiedenis, van de Structuurnota tot Dekkers rapport uit 1987, hebben we nu zicht op de maatregelen die genomen werden om de zorgkosten vanaf de jaren ’60 beheersbaar te maken. Maar daarmee is er nog geen echt begrip ontstaan van hoe het marktdenken in de jaren ’80 post kon vatten in de zorg. In de voorgaande
decennia was er immers nooit een captain of industry aangesteld om een nieuwe visie over de gezondheidszorg voor de overheid te bedenken, en zoals we zagen meed de
Structuurnota zorgvuldig alle besprekingen van het zorgstelsel in markttermen. Om beter te
begrijpen wat er tussen 1974 en 1987 plaatsvond in het Nederlandse zorgdenken moet er
64 Idem, 43-44. Vgl. noot 17 voor de enige bespreking van de ‘vrije consument’ in de Structuurnota. 65 Idem, 151.
66 Dat het zo lang duurde voor de marktwerking daadwerkelijk werd geïmplementeerd in 2006 met de
Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg werd veroorzaakt door een aantal factoren, de beschrijving waarvan een heel nieuw onderzoek zou vergen. Een kort overzicht van deze ontwikkelingen wordt gegeven in J.-K. Helderman e.a., ‘Market-Oriented Health Care Reforms and Policy Learning in the Netherlands’, Journal of Health Politics, Policy and Law 30 2005, 189-209.
28
nader worden gekeken naar politieke, maatschappelijke en culturele veranderingen die in de onderliggende periode plaatsvonden.
30
Deel 2: Een nieuw denken over burger en (verzorgings)staat
Hoofdstuk 1: Van maakbaarheid naar markt in de politiek
‘Het meest progressieve kabinet ooit’: de maakbare samenleving van Joop den Uyl
In het vorige deel heb ik slechts in het voorbijgaan hier en daar aandacht besteed aan de politieke constellaties waaronder de Nederlandse samenleving in de onderliggende periode werd geregeerd. Na de regeringsperiode van het kabinet-Den Uyl van 1973 tot 1977, regeerden de facto twee kabinetten onder premier Dries van Agt, waarna in 1982 Ruud Lubbers het stokje zou overnemen en tot 1994 zou regeren (hoewel de PvdA de VVD verving in Lubbers-III, dat van 1989 tot 1994 liep).67 Hiermee lijkt de voor de hand liggende
aanname, dat wat tussen 1974 en 1987 plaatsvond in het denken over de zorg simpelweg een ontwikkeling van een linkse naar een rechtse politiek weerspiegelde, gerechtvaardigd. Maar waarvan was deze ontwikkeling een afspiegeling? Voor een antwoord op deze vraag is een nadere onderzoeking van sociaal-economische én culturele omslagen noodzakelijk.
Het kabinet van Joop den Uyl dat in 1973 aantrad, bestond uit een coalitie van de links-progressieve partijen PvdA, D66 en PPR (Politieke Partij Radikalen) en de confessionele partijen ARP (Anti-Revolutionaire Partij) en KVP. De drie linkse partijen bezetten in dit kabinet tien ministersposten, tegenover de zes die de confessionelen toebedeeld kregen. Hiermee was het kabinet ‘het meest progressieve’ ooit.68 Dat deze samenstelling van
partijen in 1973 echter het mandaat van de Nederlandse bevolking kreeg was te danken aan een aantal ontwikkelingen. Ten eerste was de Nederlandse economie zoals gezegd in de twee decennia na de Tweede Wereldoorlog eigenlijk alleen maar aangetrokken; in de jaren ’50 was het bnp jaarlijks gemiddeld met 4,5% gestegen, en in de jaren ’60 steeg deze jaarlijkse groei zelfs tot 5%. Deze groei weerspiegelde zich in de werkgelegenheid, die in de jaren ’60 op bijna 100% lag. Bovendien veranderde de aard van het meeste werk in
Nederland: ten koste van onder andere boeren en arbeiders groeide de dienstensector
67http://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw3/kabinet_lubbers_iii_1989_1994, geraadpleegd op 2-4-2015. 68 A.H.M. Kerkhoff en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 749;
31
enorm. Deze ontwikkeling hing samen met veranderende opleidingsniveaus: tussen 1950 en eind jaren ’60 nam de scholingsgraad met bijna 10% toe, meest in het hoger onderwijs. Ook het loon steeg in deze periode jaarlijks gemiddeld met zo’n 6%. Dit alles had invloed op de koopkracht van Nederlandse burgers, waardoor zich naar Amerikaans model een
consumptiemaatschappij in Nederland begon te vormen.69
Een punt dat steeds nijpender werd in het licht van deze ongebreidelde welvaart, was dat er in het Nederlandse inkomensbestand nog forse ongelijkheid bestond, en dat
collectieve voorzieningen bovendien niet voor iedereen even toegankelijk waren. Deze simultane ontwikkelingen van welvaart en achterstand leidde politieke partijen van allerlei kleur – maar met de Partij van de Arbeid voorop – ertoe vanaf de jaren ’50 de
verzorgingsstaat steeds verder uit te bouwen. De overheid kreeg door regulering steeds meer bevoegdheden toegekend om de economie, het maatschappelijk leven en de toegang tot voorzieningen voor Nederlandse burgers te stimuleren en zo ongelijkheid, achterstand en ongemak maximaal terug te brengen. Dit alles werd mogelijk gemaakt door de
economische speelruimte. Hierbij moet benadrukt worden dat niet enkel rode partijen zich inzetten voor de uitbouw van het sociale vangnet. De katholieken hadden sinds de Eerste Wereldoorlog een vaste plek in de regering bezet, en zelfs de liberalen gingen (zij het morrend) mee met de verregaande collectivisering van het maatschappelijk leven.70
Op cultureel gebied speelden zich andere wezenlijke ontwikkelingen af, waarop de staat niet zo gemakkelijk invloed kon uitoefenen. Een lossere seksuele moreel maakte zich meester van grote delen van de bevolking, en deze ontwikkeling hing samen met en kon gefaciliteerd worden door een toenemende ontkerkelijking en ontzuiling.71 Hierbij kwam een
verandering in de traditionele gezagsverhoudingen en een soms kritische, soms speelse aanval op traditionele machtsstructuren. Zo zorgden feministische actiegroepen als Man Vrouw Maatschappij (1968) en Dolle Mina (1970) voor kritiek op een door mannen beheerste maatschappelijke orde, en leidden acties door Provo en de bezetting van het Maagdenhuis van de UvA in 1969, door studenten die om meer democratische inspraak
69 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 292-294.
70 Idem, 294-295. Mijlpalen van de verzorgingsstaat waren bijvoorbeeld de Algemene Kinderbijslagwet uit
1963, de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering uit 1967, de Algemene Bijstandswet uit 1965 en, zoals bekend, de AWBZ uit 1968.
32
riepen, tot een breed gevoeld verlangen naar een echte ‘participatiesamenleving.’72 Door
deze roep, samen met de afbrokkeling van steun voor de traditionele (confessionele) partijen, slaagden de PvdA en een nieuwe, progressieve partij als D66 er na een ellenlange formatie in een progressief kabinet te vormen.
Wat was nu de betekenis van het opschudden van het maatschappelijk bestel op zoveel fronten voor de gezondheidszorg? In 1964 en 1968 waren immers al de
Ziekenfondswet respectievelijk de AWBZ ingevoerd, die een vangnet vormden van anders onbetaalbare zorg. Het punt is nu echter dat met het aantreden van het progressieve kabinet van Den Uyl de naoorlogse welvaart kon fuseren met het vooruitstrevende gedachtegoed van het kabinet tot de idee dat de samenleving als geheel ‘maakbaar’ was. Ongelijkheden en oneffenheden in de samenleving konden gladgestreken worden door middel van (vergaand) overheidsingrijpen. Deze ‘maakbaarheid’ richtte zich in de eerste plaats op “een fundamenteler verandering van onze samenleving, gericht op spreiding van inkomen, bezit, macht, kennis en zeggenschap”73, en legde de verantwoordelijkheid voor
deze verandering primair bij de overheid. Dit ‘maken’ van de samenleving was echter geen doelloos streven, maar veronderstelde een eindpunt: “[Het kabinet] wenst voorrang te geven aan de verbetering van de kwaliteit van het bestaan[…]boven een slaafs volgen van technische ontwikkelingen. Het wenst welvaart te richten op welzijn.”74
Dat onder dit welzijn ook gezondheidszorg moest worden verstaan was evident: een goede gezondheid diende immers als ondergrond voor de mogelijkheid tot maximale “ontwikkeling en ontplooiing van mensen en groepen in onze samenleving.”75 Aan de
verantwoordelijkheid van de overheid voor de gezondheid van haar burgers werd dan ook niet getwijfeld. Al in Keerpunt ’72, het regeerakkoord van de drie progressieve partijen die later in het kabinet-Den Uyl zouden belanden, werd breed ingezet met het nieuwe
toverwoord: “Welzijnsbeleid in deze zin is een totaalbeleid dat herkenbaar dient te zijn in elk onderdeel van het nieuwe beleid. Niet alleen bij vorming, gezondheidszorg,
stadsvernieuwing[…]”.76 Hiermee is niet gezegd dat het in 1973 aangetreden kabinet de
72 Idem, 297-303.
73 Handelingen II, 1972-1973, 41 (regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 28-5-1973), p. 1565. 74 Handelingen II, 1972-1973, 41, p. 1565.
75 Idem, 1566.
33
ogen sloot voor de financiële realiteit. Den Uyl kenschetste deze in de regeringsverklaring meteen als “verre van rooskleurig”.77 De oliecrisis zou weliswaar pas een half jaar later
uitbreken, maar de progressieven zagen dat er een kentering had plaatsgevonden in de ongebreidelde groei van de jaren ’60. Hiertoe werd dan ook al op enkele adviezen tot efficiënter beleid uit de Structuurnota vooruitgelopen in de regeringsverklaring. Dat deze nota een jaar later desondanks de grootse ambitie tot overheidsregie van de zorg kon tentoonspreiden, gaf blijk van de kracht van de maakbaarheidsgedachte onder het kabinet-Den Uyl.
De maakbaarheid zou uiteindelijk echter een droom blijken, zij het een hardnekkige. Dat de formatie van het kabinet-Den Uyl in totaal 151 dagen had geduurd, was een teken van zowel de weerbarstigheid van de Nederlandse partijpolitiek als van het feit dat niet de hele Nederlandse bevolking werd meegesleept door de hervormingsdrang van de jaren ’60.78 De tegenstellingen die dit opriep speelden eigenlijk continu een rol gedurende de
regeerperiode van het kabinet, die in belangrijke mate gekenmerkt werd door het uitblijven van echt fundamentele hervormingen op het sociaal-maatschappelijke vlak. Hier bovenop kwam zoals gezegd na een half jaar de oliecrisis van augustus 1973, die tot in de jaren ’80 zijn weerslag zou hebben op de staatskas. Dit was een ongelukkige klap voor het
hervormingsstreven, dat het moest hebben van een gunstige economische situatie om een veelomvattende overheid te kunnen blijven financieren. Maar het is de vraag of de
‘welzijnsstaat’ er was gekomen, zelfs als de spreekwoordelijke bomen tot in de hemel waren blijven groeien in de jaren ’70. Toen het kabinet-Den Uyl in maart 1977 klapte op een
(veelzeggende) ruzie omtrent de vraag of onteigende grond naar gebruikswaarde of marktwaarde verkocht moest worden, was dit simpelweg de druppel die de emmer deed overlopen. De anti-autoritaire wijze waarop premier Den Uyl de ‘participatiedemocratie’ in het Haagse had geprobeerd te introduceren, bleek niet goed te rijmen met de klassieke Nederlandse compromispolitiek.79
77 Handelingen II, 1972-1973, 41, 1567.
78 Den Uyl zei hierover zelf in de regeringsverklaring: “Het kabinet dat vandaag voor de Kamer treedt is, zegt
men, uit nood geboren. Het is er alleen, omdat een alternatief ontbreekt[…]Het is[…]het enige kabinet, dat[…]geacht kan worden in voldoende mate steun in de volksvertegenwoordiging te zullen ondervinden.” (Handelingen II, 1972-1973, 41, 1563). Vanuit dit perspectief is het ook tekenend dat de partijbureaus van de drie progressieve partijen zich in Amsterdam bevonden, het hart van de nieuwe ‘permissive society’.
79 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 310-312;
34
Van maakbaarheid naar no-nonsense: Van Agt tot Lubbers
Toen de PvdA in 1977 ondanks een enorme winst in de Tweede Kamer (van 43 naar 53 zetels) dan ook niet terugkeerde in de regering was dat misschien een schok voor de partij, maar geen geheel onvoorspelbare. De confessionele partijen KVP en ARP, die in de regering-Den Uyl hadden gezeten, hadden zich in 1977 met de CHU (Christelijk-Historische Unie) op een gezamenlijke lijst gepresenteerd en hiermee een stevige aanhang vergaard (in 1980 zouden de drie partijen fuseren tot het CDA). Dit bleek voldoende om een regering te vormen met de VVD. Deze had, onder leiding van Hans Wiegel, tijdens de regeerperiode van Den Uyl zonder ophouden het uitgavenpatroon van de progressieve partijen bekritiseerd, en was daarvoor beloond met een grote zetelwinst in de verkiezingen (van 22 naar 28 zetels).80
De omslag naar een nieuw bestel werd tot uiting gebracht in de nota Bestek ’81, het al genoemde economische beleidsplan van het kabinet-Van Agt uit 1978. Dit document verwoordde krachtig de neergang in de economie vanaf halverwege de jaren ’70. “[…]de ervaring die tienduizenden onder ons de laatste jaren hebben moeten verwerken toen het bedrijf waaraan zij[…]verbonden waren, voorgoed de poorten moest sluiten, en de ervaring van zovele jonge mensen die na hun schoolopleiding de deuren naar de maatschappij
gesloten vinden[…]Daarom staat in het regeerakkoord het terugdringen van werkloosheid en inflatie voorop.”81 Deze grauwe blik op de (financiële) realiteit vertoonde een sterk contrast
met de optimistische visie die Joop Den Uyl slechts vijf jaar eerder uiteen had gezet in zijn regeringsverklaring. In de nota uit 1978 werd niet meer uitgegaan van een grote visie voor de maatschappij die door overheidsingrijpen tot stand gebracht moest worden, maar eerder van een beleid gericht op matiging en soberheid.
De nota wilde deze bezuinigingen primair bewerkstelligen door middel van a) het terugdringen van de werkloosheid, b) het terugdringen van de collectieve lasten en c) het faciliteren van het bedrijfsleven. Hiertoe zou zo’n tien miljard gulden moeten worden ‘omgebogen’.82 Burgers moesten er vrede mee vinden dat de koopkracht de komende jaren
niet toe zou kunnen nemen. Op het vlak van de verhouding collectief-privaat viel echter op dat het bedrijfsleven gefaciliteerd moest worden, maar niet ten koste van de overheid.
80 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 315-317. 81 Bestek ’81, 5.
