Denken over de ‘BV Nederland’: het nieuwe zakelijk elan van de jaren ‘80
“Ambtenaren moeten tegenwoordig op een klantgerichte manier werken, en veel meer aandacht besteden aan hun output (produkten) en input
(informatievoorziening)[…]Bedrijfsvoering die lijkt op de manier zoals ondernemingen dat doen, is aan de orde van de dag [in de overheid].”95 Toen deze schets van het
overheidshandelen in 1988 werd geschreven, was het tweede kabinet-Lubbers al lang en breed onderweg. Maar het pad dat met het aantreden van Lubbers in 1982 was ingeslagen had kennelijk vruchten afgeworpen: de auteur van het boek De zakelijke ambtenaar – voorafgegaan door een voorwoord van secretaris-generaal Wolter Lemstra van VROM – constateerde dat de overheid eind jaren ’80 werd gekenmerkt door een zakelijker insteek dan voorheen. Het privatiserings- en dereguleringsbeleid waarop Lubbers in 1982
aanstuurde had niet alleen geleid tot een feitelijke verschuiving van overheidslasten naar maatschappij en bedrijfsleven, ook had er in de tussenliggende jaren een cultuuromslag plaatsgevonden. Klantgerichtheid en managementtaal in de overheidsburelen waren hiervan slechts de meest zichtbare voorbeelden.
Dat het geciteerde managementboek voor ambtenaren werd ingeleid door de S-G van VROM was veelzeggend. Sinds 1982 werd op dit milieuministerie de scepter gezwaaid door Pieter Winsemius, een natuurkundige die bij consultant McKinsey zijn strepen had verdiend met adviezen over deregulering in de milieusector. Dat een voormalig bedrijfsman op het ministerie van milieu terechtkwam riep meteen twijfels op over welke belangen er onder de nieuwe minister nu eigenlijk behartigd zouden worden. 96 Maar in het eerste
kabinet onder Lubbers was het moeilijk bewindslieden te vinden die géén banden met het bedrijfsleven of de commercie hadden. Zo bevonden zich onder de ministersploeg van Lubbers voormalig advocaten, bedrijfsdirecteuren en zelfs een bankdirecteur.97 Lubbers had
zijn ploeg doelbewust samengesteld met het oogmerk zijn beleidsvoornemens te vergezellen van een nieuw ‘elan’ in de wijze waarop de overheid bestuurd diende te worden. Onder
95 H. Buurma, De zakelijke ambtenaar (Alphen aan den Rijn: Samsom 1988) 11.
96 S. Keulen, Monumenten van beleid. De wisselwerking tussen Nederlands rijksoverheidsbeleid, sociale
wetenschappen en politieke cultuur, 1945-2002 (Hilversum: Verloren 2014) 180.
39
deze bestuurlijke constellatie werd het dan ook al snel mode om te spreken over ‘no nonsense’-beleid, dat ertoe moest dienen de ‘BV Nederland’ te ‘managen’.98
Door het gebruik van dit soort termen, de samenstelling van zijn ministersploeg, en de wende naar meer markt, werd Lubbers (achteraf) gezien als de voornaamste aanjager van het neoliberaal overheidsbeleid in Nederland.99 Dit was een beleid waarin het aanstellen van
Wisse Dekker als adviseur over de gezondheidszorg in 1987 perfect paste. Het is echter van belang nader stil te staan bij de oorzaken die deze ontwikkeling mogelijk maakten, en om de vraag te stellen of het beleid van Lubbers naast oorzaak niet juist ook als een symptoom van een bredere mentaliteitsverschuiving ten aanzien van de inrichting van de staat moet worden begrepen. Dat met een mandaat voor een coalitie tussen VVD en CDA burgers konden rekenen op een koers op rechts was niet verwonderlijk. Maar er was in deze periode meer gaande dan enkel een verschuiving in politieke kleur: vanuit alle politieke richtingen werd er vanaf eind jaren ’70 namelijk diepgravend herbezonnen op de rol en
verantwoordelijkheden van de overheid.
Onder de oppervlakte van de noodzaak tot bezuinigen en de aloude strijd tussen politiek links en rechts, begon tegen het einde van de jaren ’70 de gedachte te broeien dat de verzorgingsstaat monsterlijke proporties had aangenomen. Deze gedachte begon zich nu echter, in tegenstelling tot voorheen, uit te breiden tot buiten de bekende VVD-kringen waarin altijd voor minder overheid was gepleit. Daarbij stond de kritiek op het
maakbaarheidsideaal van Den Uyl en de verzorgingsstaat eigenlijk op twee pijlers: een staatsrechtelijke en een meer vanuit de burger (en patiënt) beredeneerde. In de volgende paragraaf van dit hoofdstuk bespreek ik die tweede pijler. In deze paragraaf staat de ‘interne’ ontwikkeling die tot meer marktdenken in politiek en overheid zou leiden – ook met betrekking tot de gezondheidszorg – centraal.
Zoals we zagen was het kabinet-Van Agt I nog voorzichtig met het loslaten van de pretenties van Den Uyl tot het ‘maken’ van de samenleving door middel van
98 Keulen, Monumenten van beleid, 182-183.
99 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 321. Filosoof Hans Achterhuis ziet de opkomst van het neoliberale
gedachtegoed van minder overheid en meer markt juist als een sluipende transitie, die zich in Nederland eigenlijk geleidelijk en vrij geruisloos voltrok. (H. Achterhuis, De utopie van de vrije markt (Rotterdam: Lemniscaat 2010) 96-98). Op de rol van Achterhuis met betrekking tot de markt in de zorg kom ik in de volgende paragraaf uitgebreid te spreken.
40
overheidsbeleid. Weliswaar werd in Bestek ’81 gepleit voor een economisch rechtser beleid, op sociaal vlak moest de overheid de eindverantwoordelijkheid behouden voor het wel en wee van (kwetsbare) burgers. Dat er desondanks nagedacht begon te worden over de houdbaarheid van deze veelomvattende taakopvatting voor de overheid, begon aan het einde van Van Agt-I helder te worden.
Twee sprekende voorbeelden uit de vroege jaren tachtig geven een indicatie van deze omwenteling in het denken over de rol van de overheid, nog vóórdat met Lubbers het tijdperk van de verzakelijking expliciet werd ingeluid. Ten eerste presenteerde in juni 1981 de ‘Adviescommissie inzake het industriebeleid’ het rapport Een nieuw industrieel elan. Deze commissie was door de Minister van Financiën belast geweest met de taak concrete
adviezen te geven ten aanzien van de herschikking van het Nederlandse industriebeleid, nadat een jaar eerder de WRR de (financiële) problematiek binnen die sector al in kaart had gebracht.100 Tekenend was echter dat voor de concrete adviezen niet de WRR werd
benaderd, maar Shell-topman Gerrit Wagner. Deze kreeg, zes jaar vóórdat Wisse Dekker als
captain of industry de gezondheidszorg onder de loep zou nemen, als eerste grote
bedrijfsman dus een zware adviseursverantwoordelijkheid opgelegd onder Van Agt. Ondanks deze eerste stap om adviseurs vanuit het bedrijfsleven te verkiezen boven de geijkte
adviesraden van de overheid,101 kwam er van Wagners voorgestelde maatregelen in eerste
instantie nog niet zoveel terecht. De beoogde middelen om de industrie uit het slop te halen waren welbeschouwd al meer marktgericht, maar nog niet echt drastisch.102 Desondanks
reageerden de PvdA-ministers in de regering op heftig verzet uit de vakbondsbeweging tegen de bezuinigingen die zouden volgen op implementatie van het plan, door uit het kabinet te stappen.103 Toen Lubbers meer dan een jaar later aantrad als premier, werd het
100 Zij had dit gedaan in het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (Den Haag:
Staatsuitgeverij 1980).
101 Dit proces zou zich in de komende jaren verder voltrekken en zo de invloed van de WRR verkleinen (Keulen,
Monumenten van beleid, 183).
102 Geadviseerd werd onder meer ondernemingssteun om te zetten in stimulering van ondernemingen, maar
ook (politiek een stuk gevoeliger) het actief beheersen van de loonkostenstijging door deze op marktnormen te enten. Rapport Een nieuw industrieel elan (Adviescommissie inzake het industriebeleid) (Den Haag:
Staatsuitgeverij 1981) 5-7.
41
‘nieuw industrieel elan’ echter meteen tot een van de topprioriteiten van het kabinet gebombardeerd.104
Was het precedent dat geschept werd door het inschakelen van een topbestuurder van een miljardenbedrijf nog enigszins verklaarbaar vanuit de behoefte om ‘het veld’ de politiek zelf te laten informeren, een jaar later werd de idee van de overheid als centraal plannende instantie zélf grondig aan de kaak gesteld, en dit nog wel vanuit onverwachte hoek. In 1982 publiceerde Paul Kalma, medewerker en later directeur van het
onderzoeksbureau van de PvdA (de Wiarda Beckmanstichting) De illusie van de
‘democratische staat’. Met dit boek verwoordde hij een fundamentele onvrede die zich sinds
enkele jaren van de socialistische partijgelederen meester begon te maken. Kalma nam namelijk de handschoen op die al in 1978 door een zeer kritische PvdA-werkgroep was neergeworpen, om vanwege “de negatieve effecten van de verzorgingsstaat[…]het gebrek aan (be)sturend vermogen van de staat en[…]het onvoldoende functioneren van de
democratische organen” de rol van de staat en de politieke partij eens kritisch te herzien.105
Volgens de werkgroep ontbrak het de PvdA eind 1978 – zo kort na de regering van Den Uyl – fundamenteel aan visie. Hiertoe kwam nu Kalma met zijn “politieke handgranaat”.106
Centraal in het boek stond een frontale aanval op de ‘illusie’ die de voorgaande twintig jaar het socialistische gedachtegoed had beheerst, dat “De maatschappij [als] object van
besturing door de staat” moest worden beschouwd.107 Deze planningsgedachte, die vanaf de
uitbouw van de verzorgingsstaat na de oorlog centraal had gestaan in (met name) de socialistische partij, ging terug op oudere, sociaal-radicaler opvattingen over de rol van de staat. Maar inmiddels was zij volgens Kalma door de tijd ingehaald, en moest er grondig worden nagedacht over nieuwe manieren om na te denken over de verhouding staat- maatschappij. Een uitweg kon door hem gevonden worden als “De maatschappij…niet meer [wordt] opgevat als een handelend, haast met menselijke eigenschappen begiftigd subject
104 Keulen, Monumenten van beleid, 183. Zie ook het overlijdensbericht van Wagner in Trouw, waarin wordt
gesteld dat hij met zijn rapport het bedrijfsleven “uit het verdomhoekje [haalde], waar het in de jaren zeventig was beland.” (‘Waardering voor Shell-topman kwam later’, Trouw 10-10-2003, via
http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/1762585/2003/10/10/Waardering-voor-Shell-topman- kwam-later.dhtml, geraadpleegd op 21-4-2015).
105 J.Th.J. van den Berg, ‘Woord vooraf’, in: P. Kalma, De illusie van de ‘democratische staat’ (Deventer: Kluwer
1982) 7.
106 Idem, 8.
42
dat hetzij zichzelf bestuurt (liberalisme), hetzij zich door een instantie die haar representeert, de staat, laat besturen (socialisme), maar als een verhouding tussen
subjecten.”108 Om weer vanuit de overheid in termen van zo’n verhouding te denken en te
handelen, waren onder meer decentralisatie en het geven van een nieuwe impuls aan een betekenisvol publiek debat noodzakelijk.109 Het primaat tot organisatie van de samenleving
moest niet meer bij de staat, maar bij de samenleving zelf gelegd worden.110
Deze twee voorbeelden dienen slechts als (belangrijke) illustraties van een
herwaardering in het denken over de overheid én het handelen van die overheid zelf in de vroege jaren ‘80. Zij laten zien dat het fundament van een overheid die minder zou ingrijpen en zich meer op maatschappij en markt zou richten, al deels gelegd was vóórdat Lubbers aantrad. De druk om af te stappen van de planningsideologie werd vervolgens weliswaar verhoogd door de harde werkelijkheid van de financiële crisis, maar het is wezenlijk om te beseffen dat het draagvlak voor een nieuwe overheidsideologie vanaf het einde van de jaren ’70 juist ook in socialistische kringen begon te groeien.
Het is onbetwistbaar dat met Lubbers deze ideologie snel en agressief werd doorgevoerd. Dat de teneur in het overheidsbeleid in een rap tempo veranderde, van ingrijpen om de maatschappij te sturen naar ‘managen’ om de boel maar bij elkaar te houden, blijkt alleen al uit stevige reorganisaties in de bureaucratie van de Rijksoverheid. Het tijdperk van privatisering en grootschalige afslanking zou pas vanaf ca. 1989 inzetten, maar de cultuurverschuiving werd al snel zichtbaar in bijvoorbeeld planningsafdelingen: “…deze verdwenen in de jaren tachtig al snel weer uit de organogrammen of gingen
voortaan als meer no-nonsense klinkende afdelingen ‘beheer’ door het leven.”111 Over de uit
het bedrijfsleven afkomstige ministers onder Lubbers heb ik hierboven al geschreven. Aan het einde van de jaren ’80 bleken ambtenaren zelf echter ook aangestoken door het
108 Idem, 22.
109 Idem, 123-124, 111-117.
110 Zie ook de Den Uyl-lezing die Wouter Bos op 25 januari 2010 uitsprak, waarin hij stelde dat Kalma “als één
van de eersten afstand van de sterke, plannende staat” nam
(http://vorige.nrc.nl/multimedia/dynamic/00269/25__21e_Den_Uyl_lez_269360a.pdf, p. 4). In de volgende paragraaf plaats ik de kritiek op de grote verzorgingsstaat echter al wat eerder.
43
marktvirus: in 1989 wilde meer dan de helft van de hoge ambtenaren niets liever dan de overstap naar het bedrijfsleven maken.112
De verzorgingsstaat: van ontplooiing naar afhankelijkheid?
Deze ‘nieuwe zakelijkheid’ dient enerzijds gezien te worden als een cultuuromslag in de wijze waarop men zich in de overheid begon te gedragen. Dat deze manier van denken en handelen medio jaren ’80 ook vat kon krijgen op de verzorgingsstaat en de gezondheidszorg ligt echter niet per se in het verlengde daarvan. De rode lijn die van 1974 tot en met 1987 door plannen de gezondheidszorg in te richten heen liep, was immers de solidariteit en bescherming van (arme) patiënten. Die bescherming – zo erkende ook Dekker in 1987 – leek slecht te rijmen met het vatten van zorg in termen van een ‘product’ dat vermarktbaar was en waarover concurrentie bedreven kon worden. Hoe kon het dan dat Lubbers er in 1987 op vertrouwde genoeg draagvlak te hebben om een bedrijfsman als hoofdadviseur over de gezondheidszorg aan te stellen, en hoe kan het dat het rapport Bereidheid tot verandering vrijwel unaniem positief werd ontvangen?113
Voor een antwoord op deze vragen moet er, net als in de vorige paragraaf, gekeken worden naar ontwikkelingen die al waren ingezet vóórdat met Lubbers goed en wel het pad richting meer marktdenken werd ingeslagen. Waar Paul Kalma in 1982 op het niveau van de politiek de ideologische fundamenten achter de overheidsplanning op de korrel nam, waren er vanuit meer maatschappelijke hoek al enkele jaren kritische geluiden te horen over de kwalijke gevolgen van de verzorgingsstaat voor de rol en betekenis van de burger en de patiënt. Deze ontwikkeling moet volgens mij nu als instrumenteel beschouwd worden in het ontstaan van een conceptuele voedingsbodem voor het marktdenken, dat Wisse Dekker in 1987 over de zorg zou uitstorten. Dat deze voedingsbodem paradoxaal genoeg aanhaakte bij zowel sentimenten aan de linker- als de rechterzijde van het politieke spectrum, kan voorts verklaren waarom de ‘marktideologie’ zo aantrekkelijk en hardnekkig is gebleken in de zorg.
Voor een begrip van de cultuurverschuiving die ten aanzien van de ‘gebruiker’ van zorg moest plaatsvinden voordat marktdenken in de gezondheidszorg bespreekbaar kon worden, moeten wij terugkeren naar het toverwoord van de regering Den Uyl: ‘welzijn’. In
112 Idem, 191.
44
de regeringsverklaring uit 1973 stelde Joop Den Uyl dat welvaart gericht moest worden op welzijn. Hieronder viel ook de gezondheidszorg.114 De Zorgverzekeringswet en de AWBZ uit
1964 respectievelijk 1968 hadden een ondergrens gecreëerd voor het vangnet van de verzorgingsstaat. Maar onder Den Uyl zou de welzijnszorg – waaronder veel viel wat wij nu onder ‘mantelzorg’ zouden scharen, maar ook kinderbescherming en sociaal-cultureel werk – tot een ware welzijnsindustrie uitgroeien. In 1978 constateerde voormalig staatssecretaris van het ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk (CRM) Wim Meijer, dat de welzijnsvoorzieningen (breed geconcipieerd) goed waren voor in totaal 700.000
arbeidsplaatsen.115 Voor een indicatie van de omvang van de gezondheidszorg anno 1981: in
die periode vonden er jaarlijks ongeveer 50 miljoen huisartsconsulten, 1,5 miljoen ziekenhuisopnamen, en 750.000 ingrepen plaats.116
Al deze welzijnsvoorzieningen waren er in de kern op gericht burgers in staat te stellen zich optimaal te doen ontplooien. Gezondheidszorg speelde daar vanzelfsprekend de rol in van het wegnemen van lichamelijke of mentale klachten door medische interventies. Maar aan het einde van de jaren ’70 begon de belofte van ontplooiing van burgers te wringen, nog los van de noodzaak om de kosten van de welzijnssector in het licht van de oliecrisis terug te brengen. Een fundamenteler punt werd aan de kaak gesteld: hoe ‘ontplooid’ en zelfredzaam konden patiënten en burgers ooit worden als ze voor ieder probleem konden aankloppen bij de overheid? Vanuit dit perspectief begon de reddingsboei die de verzorgingsstaat aanvankelijk had moeten zijn meer op een molensteen te lijken, die de bewegings- en ontplooiingsvrijheid van burgers juist fors beperkte. Hierbij speelden met name twee problemen. Ten eerste was door alle aanspraken waar burgers door de jaren heen recht op hadden gekregen de onderlinge solidariteit van iets vanzelfsprekends verworden tot iets dat ‘georganiseerd’ moest worden. Ten tweede was de genoemde zelfstandigheid van de burger door al deze aanspraken eigenlijk een holle leus geworden.
114 Zie noot 78 hierboven. Dat ‘welzijn’ in hedendaagse beleidstermen smaller is dan wat er in de jaren ’70 mee
bedoeld werd, blijkt alleen al uit het feit dat Hendriks in 1974 de gezondheidszorg als een onderdeel van het bredere domein van de welzijnszorg zag (Hendriks, Structuurnota, 8).
115 W. Meijer, Welzijnsbeleid. Een keuze voor verandering van de maatschappij (Alphen aan den Rijn: Samsom
Uitgeverij 1978) 12.
116 E. Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981 (Den Haag: Staatsuitgeverij 1981) (Kamerstukken II, 1980-1981,
167771, nrs. 1-2) 7. Zonder referentiekader zeggen deze cijfers natuurlijk niet zoveel, maar in de periode tussen 1963 en 1980 was het aandeel van de gezondheidszorg in het bnp toegenomen van 4.2% naar 8.8%
(Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van Welzijnsbeleid (Den Haag: Staatsuitgeverij 1982) 282). Er mag dus zonder schroom van een groeiende ‘industrie’ gesproken worden.
45
Deze kritieken zouden een forse impact hebben op het denken over de inrichting van de zorg in de jaren ’80.
Om te begrijpen hoe verstrekkend de welzijnsideologie onder Den Uyl aanvankelijk was geweest, loont het de moeite de woorden aan te halen van voornoemde Wim Meijer, staatssecretaris van het ministerie van CRM tussen 1973 en 1977. Deze publiceerde in 1978 een bundel waarin hij enkele toespraken uit zijn bewindsperiode samenvoegde, met de veelzeggende ondertitel Een keuze voor verandering van de maatschappij. Als tijdsdocument is dit boek dan ook ongeëvenaard. In een lezing uit 1974 vatte Meijer de ambitie van zijn net aangetreden kabinet op welzijnsbeleid ambitieus en hoopvol samen: “…de problemen waar de samenleving voor staat zijn vanuit de oude uitgangspunten aan te pakken[…]de koppeling van de ontwikkeling aan gelijkberechtiging, het ontplooien van de mens met al zijn
mogelijkheden, de solidariteit als basis en het uitwerken van het kultuurbeleid op alle levensterreinen.”117 Een belangrijk deel van deze doeleinden zou te bereiken zijn door het
uitbreiden van de welzijnsvoorzieningen in Nederland, zo was de gedachte. Maar in de inleiding op de bundel, vier jaar later geschreven, was Meijer al een stuk minder optimistisch gestemd over de heilzame werking van centraal gestuurd welzijnsbeleid op de Nederlandse burger. Weliswaar was de ‘welzijnsmarkt’ de voorgaande jaren geëxplodeerd, waarbij de overheid steeds meer verantwoordelijkheden op zich had genomen. Maar onder deze ontwikkeling was de ideologie van de verzorgingsstaat eigenlijk van twee kanten steeds meer onder druk komen te staan. Enerzijds zag Meijer dat de voorheen ‘spontane’
solidariteit nu georganiseerd moest worden.118 Anderzijds was in de voorgaande jaren juist
ook kritiek vanuit de welzijnssector zelf ontstaan op de verstikkende greep van de overheid op het veld. “De krisis in de verzorgingsstaat[…]is[…]niet louter een financieringsvraagstuk. […]is de beleving van solidariteit[…]nog wel in overeenstemming te brengen met de
vergaande professionalisering en institutionalisering?”119 Kort na het einde van het kabinet-
Den Uyl, was volgens de staatssecretaris decentralisatie in de sector nog de enige uitweg uit deze impasse. Alleen zo kon “de organisatie van demokratie aan de basis van onze
samenleving” plaats vinden.120
117 Meijer, Welzijnsbeleid, 67. 118 Idem, 20.
119 Idem, 20. 120 Idem, 22.
46
Deze twijfels kwamen uit de mond van een bewindsfiguur die een sleutelrol had gespeeld bij de uitbouw van de verzorgingsstaat. Twee jaar later, in 1980, werden
soortgelijke kritieken op de weeffouten in de verzorgingsstaat echter frontaal geuit door een ‘gewone burger’, zij het een kritische: de filosoof Hans Achterhuis. Diens ironisch getitelde