“SEEKING to quit”
Een aanvullende kijk op verslavingsinterventies Jessica Moreno Rojas
Universiteit van Amsterdam Bachelorthese
Studentnummer: 10002996 Begeleider: Hans Phaf
Aantal woorden abstract: 199 Aantal woorden overzicht: 6971 Datum: april 2014
Inhoudsopgave
ABSTRACT 3
INLEIDING 4
LIKING OF WANTING:EENDISSOCIATIE 7
DETRANSITIENAARVERSLAVING:VAN LIKING NAAR WANTING 12
FARMACOLOGISCHEINTERVENTIES 15
PSYCHOLOGISCHEINTERVENTIES 19
CONCLUSIEENDISCUSSIE 25
ONDERZOEKSVOORSTEL:COGNITIVEBIASMODIFICATIONALSADJUNCTIEVE
BEHANDELINGBIJEENKLINISCHEPOPULATIE 30
BIBLIOGRAFIE 37
ABSTRACT
Volgens de incentive sensitization theorie berust verslaving op twee principes: a) het wanting systeem (de gedragsneiging om naar bepaalde stimuli te streven) en het liking systeem (affectieve reacties op drugsgebruik) zijn dissocieerbaar, en b) na herhaald middelengebruik vindt er een verschuiving plaats van liking naar wanting met sensitisatie als gevolg. Wanting neemt daardoor toe. Dit literatuuroverzicht onderzoekt de vraag of nieuwe interventies in de verslavingszorg meer het wanting systeem zouden moeten behandelen en op welke wijze dat dan zou kunnen plaatsvinden. Er worden twee interventies onderscheiden: farmacologische en psychologische interventies. Farmacologische interventies lijken op dit moment het wanting systeem moeilijk aan te kunnen pakken. De bestaande farmacologische interventies dienen als onderhoudsbehandelingen waardoor weliswaar de negatieve consequenties van verslaving gereduceerd worden, maar de verslaving zelf niet behandeld wordt. Daarnaast hebben de experimentele farmacologische interventies een zorgelijk bijwerkingenprofiel. Psychologische interventies, in de vorm van Cognitive Bias Modification (CBM), lijken de beste resultaten te bieden. Met relatief eenvoudige, niet-invasieve computertaken worden processen als de attentional bias en de approach/avoidance bias in slechts enkele sessies veranderd met als gevolg langere abstinentie en een betere bestending van psychotherapie. Verslavingsinterventies zouden derhalve het motivationele wanting systeem meer moeten betrekken bij de behandeling van verslaafde patiënten.
INLEIDING
In de jaren 60 leek psychiater Robert Heath het pleasure centre in de hersenen van zijn patiënten ontdekt te hebben nadat hij elektrodes in bepaalde delen van het brein had geplaatst. Patiënten hadden als gevolg van deze elektrodes bijna orgastische ervaringen. Een van zijn bekendste case studie was een vrouw bij wie een elektrode in haar thalamus geplaatst was om zodoende haar chronische pijn te bestrijden. Bij deze vrouw bleek de stimulatie zich verder te verspreiden naar aangrenzende hersenstructuren, waardoor er een intens gevoel van seksueel genot veroorzaakt werd. De vrouw begon zichzelf gedurende de dag dwangmatig te stimuleren met verwaarlozing van haar persoonlijke hygiëne en familieverplichtingen als gevoel. Regelmatig knoeide ze met het apparaat dat de stimulatie veroorzaakte in een poging de amplitude te verhogen. Wanhopig verzocht ze op sommige momenten haar familie haar de toegang tot de stimulator te ontzeggen, waarna ze na een korte tijd even wanhopig om de terugkeer van het apparaat smeekte. Of deze patiënte ook daadwerkelijk genoot van deze sensatie blijft onduidelijk uit de beschrijvingen van Heath. De stimulatie veroorzaakte niet een orgasme en de vrouw uitte tijdens de vele zelfstimulatie niet direct een gevoel van daadwerkelijk genieten. Ze leek simpelweg verslaafd te zijn (Berridge, 2003).
De ervaring leert dat verslaafde cliënten zich vaak zeer bewust zijn van de negatieve consequenties van hun verslaving en vaak lijken ze ook niet meer te genieten van de gebruikte middelen. Het meest gehoorde antwoord van verslaafde cliënten op de vraag waarom zij desondanks toch doorgaan met hun verslavingsgedrag, is dat zij niet anders kunnen. Dit lijkt inderdaad de kern van verslaving, verslaafde patiënten lijken hun gevoel van keuzevrijheid, van vrije wil te verliezen. Reeds in 1998 bedacht Panksepp na een analyse van gedragseffecten van zelfstimulatie bij ratten dat niet
zozeer het pleasure centre geactiveerd werd, maar eerder een gedragsneiging ontstond om naar bepaalde stimuli te streven en te benaderen. Panksepp en later Berridge hebben deze gedragsneiging respectievelijk het seeking of wanting systeem genoemd (Phaf, 2012). Dit systeem staat volgens hen los van het liking systeem dat verwijst naar de hedonistische effecten en affectieve responsen van drugsgebruik. Beide systemen worden aanvankelijk samen geactiveerd door verslavende middelen. Echter kenmerkend voor verslaving is dat het wanting systeem naarmate de middelen blijvend geconsumeerd worden steeds sterker wordt en daarentegen het liking systeem habitueert en mogelijk zelfs afneemt. In de eerste fase zijn het verlangen en de euforie nauw met elkaar verbonden, naar mate de verslaving zich ontwikkelt, lijkt het liking systeem op de achtergrond terecht te komen en gaat het wanting systeem steeds meer het gedrag bepalen (Berridge, 2009; Robinson, Robinson, & Berridge, 2013). Dit staat in tegenstelling tot motivationele modellen, die veronderstellen dat drugs gewild zijn vanwege de hedonistische effecten die ze teweegbrengen. Het gedrag rond middelengebruik is een functie van ofwel positieve danwel negatieve bekrachtiging. Hedonistische responsen op middelenconsumptie en het verlangen naar die middelen reflecteren volgens deze modellen een enkel onderliggend systeem (Robinson, & Berridge, 2003).
Voorkomen van terugval na gestopt te zijn met de verslavende middelen is een belangrijke doel in de verslavingszorg en het verslavingsonderzoek. De vraag is daarom in hoeverre de verslavingszorg bijdraagt aan genezing of onthouding van verslaving. Aangezien verslaving veelal zo langdurig is, is het wellicht irreëel om de effectiviteit van de verslavingszorg uitsluitend af te meten aan het aantal patiënten dat volledig stopt met gebruik. Middelenvrij blijven blijkt namelijk zeer moeilijk te zijn. Het is lastig om exacte cijfers te vinden van het aantal patiënten dat na een behandeling terugvalt. Een
grove schatting is dat 50 tot 70 procent van de patiënten binnen een jaar na behandeling terugvalt in gebruik (Ouwehand, Wisselink, Kuijpers, Van Delden, & Mol, 2011). In een onderzoek verricht door de Radboud Universiteit Nijmegen naar aan gamma-hydroxyboterzuur (GHB) verslaafde patiënten wordt zelfs gerept van een terugval na behandeling van tweederde van de patiënten (http://www.ru.nl/@883139/pagina/). Deze hoge terugvalcijfers zeggen vooral iets over het chronische karakter van verslaving. En juist dit chronische karakter en de onderliggende processen lijken binnen de beschikbare interventies weinig onderkend te worden. De momenteel meest ingezette verslavingsinterventies binnen verslavingszorgklinieken, zoals de Jellinek, zijn detoxificatie (detox) en het 12 stappen Minnesota model. Detox betreft het ontwennen van een verslaving. Met medische begeleiding krijgen patiënten medicijnen om de ontwenningsverschijnselen te verminderen en complicaties te voorkomen
(http://www.jellinek.nl/behandelingen/behandeling-volwassenen/medische-behandeling-en-detox/). Het 12 stappen model is gericht op het leren begrijpen van de eigen verslaving in groepsverband. Deelnemers steunen en helpen elkaar door hun
ervaringen te delen en begrip te tonen. Het idee is dat alleen door de stappen te
doorlopen en open en eerlijk te zijn, echte verandering gecreëerd wordt. Het programma behelst a) toegeven van het probleem, b) bereidheid hulp te aanvaarden, c) eerlijke zelfevaluatie, d) vertrouwelijke opening van zaken, e) bereidheid zelf te veranderen, f) herstel van berokkende schade, en g) werken met anderen die willen herstellen (http://nl.wikipedia.org/wiki/Twaalfstappenprogramma). Huidige interventies lijken de gedragsneigingen die door de wanting processen veroorzaakt worden en die het dwangmatig zoeken en verlangen naar drugs in stand houden, ongemoeid te laten. Deze interventies richten zich voornamelijk op de negatieve lichamelijke gevolgen van abstinentie en bieden een vorm van ondersteunende
groepstherapie. De vraag die dientengevolge oprijst is of nieuwe en aanvullende verslavingsinterventies primair het wanting systeem zouden moeten aanpakken en zo ja, op welke wijze dat zou kunnen plaatsvinden.
Eer bovenstaande vraag beantwoord kan worden, dienen de wanting en liking systemen onderliggend aan verslaving nader bekeken te worden. De tweede paragraaf zal derhalve inzoomen op evidentie uit de wetenschappelijke literatuur voor een dissociatie van beide processen, specifiek op de specifieke gedragsresponsen van beide systemen. De derde paragraaf zal de transitie naar verslaving aan de hand van deze systemen bespreken. Vervolgens worden in paragraaf vier de effecten en de target van de huidige en experimentele farmacologische interventies besproken. Tenslotte wordt in de laatste paragraaf de psychologische interventies die zich op de processen binnen het wanting systeem richten nader uitgelegd.
LIKING of WANTING: EEN DISSOCIATIE
Jaak Panksepp heeft de afgelopen decennia pionierswerk verricht binnen de affectieve neurowetenschappen door met behulp van elektrische stimulatie emoties bij dieren waar te nemen. Mede door deze waarneming werd bij Panksepp het idee geboren van een onderliggend emotioneel systeem, vergelijkbaar voor alle zoogdieren. Het systeem vormt volgens Panksepp een netwerk van primaire affectieve verwerkingssystemen met zeven basisemoties: seeking, anger, fear, panic-grief, care, pleasure/lust en play. Deze instincten worden volgens Panksepp gegenereerd in oude hersensystemen, die fungeren als evolutionaire herinneringen ingebouwd in het zenuwstelsel (Panksepp, 2005). Binnen dit system schrijft Panksepp veel belang toe aan het SEEKING systeem, dat mens en dier ertoe drijft om de omgeving te verkennen op zoek naar waardevolle informatie.
Informatie die de soort helpt bij het overleven door de zoektocht naar bronnen om te leven te leiden. Door dopamine gedreven drijft het mesolimbisch seeking systeem, dat zijn oorsprong heeft in het ventral tegmental area, het organisme ertoe om voedsel te zoeken, te exploderen, verwachtingen te creëren en interesse te tonen. Elke keer dat een organisme de omgeving explodeert, komt dopamine vrij. Dopamine is daardoor constant betrokken bij het betekenis verlenen aan significante connecties tussen ervaring, omgeving en cues. Het is volgens Panksepp derhalve niet de beloning die het gevoel van euforie veroorzaakt, maar de zoektocht zelf. Het organisme blijft hierdoor in een constante staat van alertheid en in de meest excessieve vorm veroorzaakt het verslaving (Ikemoto, & Panksepp, 1996).
Berridge nam vervolgens het idee van een seeking systeem van Panksepp over in zijn theorie over verslaving. Volgens Berridge impliceert verslaving een pathologisch en compulsief patroon van zoeken naar drugs en drugsinnemend gedrag. Verslaving lijkt daardoor een psychobiologisch proces te zijn waarbij mensen met een wellicht ongevoelig beloningssysteem vaker op zoek zijn naar intense beloningen en daarbij gemakkelijker met verslavende middelen in contact komen (Van den Brink, & Schippers, 2008). Herhaald gebruik van deze stoffen leidt vervolgens tot blijvende veranderingen in de hersenen, waarbij de motivatie voor het gebruik van middelen steeds groter wordt ten koste van de motivatie voor andere maatschappelijk relevante activiteiten. De neurobiologische veranderingen die in de hersenen van verslaafde patiënten optreden, lijken persistent (Robinson, & Berridge, 2003). De werking van verslavingsinterventies kunnen derhalve pas volledig begrepen worden als eerst een identificatie plaatsvindt van de veranderingen die de transitie naar verslaving kenmerken.
Robinson en Berridge stelden in dit kader in 1993 de incentive sensitization (IS) theorie van verslaving voor. De IS theorie berust op twee belangrijke principes. Ten
eerste stelt deze theorie dat de wanting (door Panksepp het seeking systeem genoemd) en liking systemen dissocieerbaar zijn. Ten tweede veronderstelt deze theorie dat na herhaald gebruik van middelengebruik er een verschuiving plaatsvindt van liking naar wanting door een sensitisatie met incentive motivationele effecten. Wanting neemt daardoor toe naarmate het middelenmisbruik veelvuldiger en sterker wordt (Robinson, & Berridge, 2008). Deze verschuiving lijkt bij de patiënt van Heath, die wanhopig verlangde naar steeds meer en meer stimulatie, doch er niet zichtbaar meer van leek te genieten, plaats te hebben gevonden.
De grootste consequentie van persistent middelengebruik is volgens de IS theorie dat gedrag gemotiveerd gaat worden door het wanting systeem. Cues voor middelen worden meer en meer ervaren als aantrekkelijk en activeren zoekgedrag naar deze middelen ongeacht of de consumptie resulteert in een hedonistische respons. Deze hypersensitisatie in het motivationeel netwerk draagt grotendeels bij aan het verslavende wanting van genotsmiddelen (Robinson et al., 2013). De eerste vraag die naar aanleiding van de door de IS theorie geposeerde stellingen rijst, is of beide systemen daadwerkelijk op gedragsmatig niveau te onderscheiden zijn.
Reeds in 1978 lieten Grill en Norgren zien dat de wanting en liking systemen dissociabel zijn bij ratten. Registraties van affectieve responsen op zoetstoffen gaven aan in welke mate een stimulus geprefereerd werd (liking). Door manipulaties in het dopamine systeem in de vorm van laesies in het mesotelencephalische hersenstructuur konden Grill en Norgren deze responsen vervolgens dissociëren van de mate van consumptie (een maat voor wanting). De toegebrachte laesies bleken bij ratten de mate van consumptie van zoetstoffen niet te veranderen, maar deden de affectieve reacties op de zoetstoffen wel afnemen. Daarnaast is met behulp van dopamine agonisten/antagonisten gedemonstreerd dat medicatie tijdens de consumptie van
sucrose een duidelijke wijziging teweegbracht aan de hedonistische reactiepatronen van ratten. Door amfetamine te koppelen aan de consumptie van sucrose namen de positieve hedonistische reacties niet toe. Wel was er een toename in consumptie van sucrose. De toename in consumptie liep echter niet parallel aan een toename in geobserveerde affectieve reacties. Ratten leken de sucrose niet nog lekkerder te vinden (Wyvell, & Berridge, 2000; Ikemoto et al., 1996).
De resultaten van dieronderzoek lijken erop te wijzen dat het wanting systeem een distinctieve module is binnen hetzelfde affectieve netwerk. Dit systeem creëert neurologische processen waardoor vervolgens gedragsmatig de neiging ontstaat om naar een bepaalde stimuli te verlangen. Gunstige of plezierige uitkomsten bepalen dan niet langer alleen de gedragskeuze (Huber, Panksepp, Nathaniel, Alcaro, & Panksepp, 2011). Directe evidentie voor het wanting systeem komt bij mensen vooral van onderzoeken die laten zien dat middelgebruik (in het heden en/of in het verleden) tot psychomotorische gedragssensitisatie leidt. Door middelengebruik zijn bij mensen progressief toenemende en langdurende gedragsresponsen waar te nemen. Deze gedragsresponsen werden in eerste instantie waargenomen bij een preklinische groep. Deelnemers kregen drie orale doses d-amfetamine toegediend. De met tussenpozen toegediende amfetamine leek binnen deze groep persistente gedragssensitisatie te veroorzaken, met name bij een hoge dosering. Na elke dosis nam namelijk de mate van oogknipperen en motorische activiteit progressief toe. Deze progressieve gedragsresponsen suggereren een sensitisatie-achtig proces bij mensen (Strakowski, & Sax, 1998; Strakowski, Sax, Rosenberg, DelBello, & Adler, 2001).
Boileau, Dagher, Leyton, Gunn, Baker, Diksic, en Benkelfat (2006) rapporteerden eveneens neurale evidentie voor de neuraal plastische effecten van sensitisatie. Ze lieten zien dat met tussenpozen toegediende amfetamine niet alleen sensitisatie van
psychomotorische responsen, maar ook van de dopamine-afgifte in het ventrale striatum bij mensen veroorzaakt. Deze responsen bleken zo sterk dat ze zelfs een jaar na de laatste toediening zichtbaar waren als wederom drugs werd gebruikt. Al kan dat laatste resultaat ook gemoduleerd zijn door de context waarin de middelen gebruikt werden, in dit geval het laboratorium.
Liking en wanting processen blijken bij zowel dier als mens onderscheiden te kunnen worden. Affectieve responsen komen met het toenemen van tijd en gebruik los te staan van de mate van consumptie. Deze verandering leidt volgens de IS theorie tot een van de belangrijkste psychologische effecten van verslaving: sensitisatie met incentive motivationele effecten van drugs en drugsgeassocieerde stimuli. Sensitisatie kent gedragsoutput, die niet alleen in psychomotorische gedragsresponsen waargenomen worden, maar ook in neurologische processen zichtbaar is door toegenomen dopamine-afgifte in de hersenen.
De IS theorie gaat echter nog een stap verder door niet alleen een dissociatie van beide systemen te voorspelen, maar ook te veronderstellen dat de systemen op verschillende wijze bijdragen aan verslaving. Binnen de theorie wordt niet ontkend dat de onderliggende mechanismen van liking en wanting veelal aan het begin van drugsgebruik op harmonieuze wijze samenwerken om interacties met de omgeving te reguleren. Echter voor een verklaring van de transitie naar verslaving en het continueren van verslaving is ‘slechts’ een dissociatie van beide processen niet afdoende om alle kenmerken van verslaving te verklaren. Gedragseffecten binnen verslaving worden namelijk niet alleen bepaald door het al dan niet lekker vinden van de drug en het steeds weer verlangen naar dit prettig gevoel. Zo blijken nadelige effecten van drugsgebruik de perseveratie van het gebruik helaas niet te kunnen beperken (Wiers, 2008). Een verdere analyse van de dynamiek van deze verschillende bijdragen is van
belang om de dwangmatigheid en het gevoel van verlies van keuzevrijheid van verslaafde patiënten beter te begrijpen.
DE TRANSITIE NAAR VERSLAVING: VAN liking NAAR wanting
De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat automatismen in de loop van de verslaving een steeds grotere rol gaan spelen: men blijft gebruiken niet omdat het een prettig gevoel geeft (liking), maar voornamelijk omdat men gebruikt (wanting). Het lijkt steeds meer te draaien om een geautomatiseerde en moeilijk te doorbreken dwangmatigheid (Wiers, 2008). De theorie rond liking en wanting impliceert derhalve niet alleen dat beide processen dissocieerbaar zijn, maar ook dat herhaald middelengebruik resulteert in een toegenomen rol van wanting motivatie en een afgenomen rol van liking motivatie in het gedrag. De psychologische en biologische effecten lijken zich hierdoor te ontwikkelen als een functie van herhaald gebruik (Robinson et al., 2013). Het is derhalve van belang om niet alleen de dissociatie van beide processen te begrijpen, maar ook om na te gaan of liking en wanting werkelijk het drugsgebruik verschillend motiveren. Voorspellen deze systemen de consumptie van drugs verschillend?
In eerste instantie leek onderzoek bij mensen uit te wijzen dat hoewel de wanting toenam als een functie van amfetamine afhankelijkheid of hoeveelheid alcohol consumptie, de liking ook evenredig toenam (Willner, James, & Morgan, 2005). Wanting en liking bleken significant gecorreleerd en drugconsumptie bleek evenredig voorspeld te kunnen worden door beide systemen. Dit onderzoek liet echter nog veel vragen onbeantwoord aangezien het door het correlationele design geen conclusies kon trekken over gedragsuitingen en hun causaliteit. Bovendien werd liking niet direct gemeten. De gebruikte maten waren zelfbeoordelingsvragenlijsten die geanticipeerde
positieve bekrachtigingseffecten van alcohol- en amfetaminegebruik beoordelen, de zogenaamde Desires for Alcohol Questionnaire (DAQ) en de Desires for Speed Questionnaire (DSQ). De liking factor bestond respectievelijk uit 4 en 8 items die op een 7-punts Likertschaal beantwoord dienden te worden. Voorbeeldvragen zijn: “drinking now would make the good things in my life appear even better” en “taking speed now would make things seem just perfect”. Deze vorm van verwachtingsmaten is echter zeer kwetsbaar voor verschillende typen bias. Een antwoord op de vraag vereiste derhalve meer gedragsmatig en neuraal onderzoek.
In een experimentele opzet bij een preklinische groep van lichte en zware drinkers werden deelnemers geprimed met alcohol-gerelateerde stimuli (Hobbs, Remington, & Glautier, 2005). De resultaten lieten zien dat bij zware drinkers priming van alcohol de wanting motivatie versterkte (geoperationaliseerd als de hoeveelheid geconsumeerde alcohol) zonder de liking motivatie (geoperationaliseerd als ratings van een smaaktest) te beïnvloeden. Zelfs na de toevoeging van een onplezierige smaak bleek alleen de liking beïnvloed te worden, en bleef wanting verder toenemen door priming. Dit onderzoek maakte niet alleen een dissociatie tussen beide processen duidelijk, maar tevens werd zichtbaar dat wanting processen zodanig sterk kunnen worden dat aversieve stimuli die gepaard gaan met consumptie genegeerd kunnen worden en dientengevolge geen invloed meer uitoefenen op de consumptie.
Ostafin en Marlatt (2010) gingen een stap verder en onderzochten beide systemen bij at-risk drinkers (15 drankjes of meer per week en vijf drankjes of meer per gelegenheid voor minimaal een periode van een week). Wanting motivatie werd voordat deelnemers gingen drinken getaxeerd. Waarna consumptie werd gemeten door een free-drinking taak. Direct na de consumptie vond een liking assessment plaats. Uit de resultaten bleek dat de wanting motivatie de variantie in consumptie voorspelde en een
langere geschiedenis van drankgebruik geassocieerd was met een afgenomen relatie tussen de liking motivatie en consumptie.
Tenslotte is in een PET neuro-imaging onderzoek het gebruik van zelfrapportages vermeden door de dopamine-afgifte in het striatum (een maat voor liking, specifiek het high gevoel direct na drugsgebruik) bij verslaafde patiënten te vergelijken met niet-verslaafde deelnemers. Bij verslaafde patiënten werd na intraveneuze inname van methylfenidaat alleen een toegenomen respons in de thalamus (een maat voor wanting, specifiek de craving (het koortsachtig verlangen) naar drugs) gevonden. Deze respons bleek bij de controlegroep geheel afwezig te zijn. Daarentegen bleek bij de controlegroep wel een toename van dopamine in het striatum gevonden te worden, terwijl bij verslaafde patiënten een afname gemeten werd (Volkow, Wang, Fowler, Logan, Gatley, Hitzemann, Chen, Dewey, & Pappas, 1997). De thalamische respons van verslaafde patiënten daagt derhalve de notie uit dat verslaving een versterkte inductie van euforie impliceert. Dit effect zou verder onderzocht kunnen worden in een onderzoek waarin zowel ‘lichte’ gebruikers als ‘zware’ gebruikers met elkaar vergeleken worden.
Ofschoon er een duidelijke relatie bestaat tussen de consumptie van middelen en liking bij relatief onervaren gebruikers, lijkt deze relatie bij zeer ervaren gebruikers niet langer sterk te zijn. Hoe langer een individu drugs gebruikt, hoe zwakker de relatie tussen liking motivatie en de mate van gebruik. Wanting lijkt hierdoor een functie te zijn van de mate van herhaald drugsgebruik. Wanting wordt op een gegeven moment zodanig sterk dat het zelfs aversieve en negatieve consequenties van gebruik kan overwinnen. Een verslaafde patiënt heeft dan inderdaad geen keuzevrijheid meer, wanting dwingt hem steeds weer te zoeken naar drugs.
Verslaving lijkt vooralsnog met name een gedragsprobleem, met als belangrijkste kenmerk de stoornis in de controle of beheersing van het gebruik, met vaak een onbedwingbare behoefte of hunkering om een middel te gebruiken (Van den Brink et al., 2008). De modererende rol van ervaring met drugsgebruik op de relatie tussen liking en consumptie suggereert dat interventies die gericht zijn op de hedonistische consequenties van gebruik beter geschikt zijn voor minder ervaren gebruikers. De implicaties van de gevonden systemen en hun respectievelijke bijdragen aan interventies voor patiënten die al een afhankelijkheid hebben gecreëerd, dienen verder onderzocht te worden. Derhalve zullen in de volgende paragrafen farmacologische en psychologische interventies die meer aansluiten bij het wanting systeem verder besproken worden.
FARMACOLOGISCHE INTERVENTIES
Het terugvallen naar gebruik, zelfs na jaren van abstinentie, blijft bij verslaving een overheersend probleem. De door de IS theorie opgevoerde psychobiologische processen bij verslaving kunnen verklaren waarom ook na een succesvolle detoxificatie er veel kans op een terugval blijft, met name wanneer een verslaafde weer geconfronteerd wordt met triggers en cues die aan het gebruik van de verslavende stof worden gekoppeld. Deze cues activeren weer het wanting systeem dat klaarblijkelijk bij de gebruikelijke interventies in de verslavingszorg niet behandeld wordt. Tegelijkertijd bieden kennis en begrip voor deze processen de mogelijkheid tot het ontwikkelen van zowel nieuwe farmacologische interventies als psychologische interventies. Hoewel er sinds 1990 steeds meer medicamenteuze interventies beschikbaar zijn gekomen, verloopt de ontwikkeling van een effectieve farmacologische interventie problematisch.
Er lijkt momenteel nog steeds geen farmacologische behandeling te bestaan die als gouden standaard kan dienen in de behandeling van verslaving, zoals antipsychotica dat wel zijn bij de behandeling van schizofrenie.
Reeds in 1947 werd in Denemarken disulfiram op de markt gebracht voor de behandeling van alcoholisme. Het middel veroorzaakt een aversieve reactie bij het drinken van alcohol, is echter niet vrij van veel contra-indicaties en effectiviteit is alleen te bereiken bij inname onder toezicht. Sindsdien zijn er verschillende medicijnen beschikbaar gekomen, gericht op: (a) het voorkomen van een belonend effect van de verslavende stof (varenicline bij nicotine, naltrexon bij alcohol, heroïne en amfetamine), (b) het voorkomen van craving bij stress en alcohol- of druggerelateerde stimuli (acamprosaat en topiramaat bij alcohol, bupropion en varenicline bij nicotine), en (c) het bevorderen van planning en het verminderen van impulsiviteit (modafinil bij cocaïneverslaving) (Van den Brink et al., 2008).
In 1964 kwam in de Verenigde Staten methadon beschikbaar voor de onderhoudsbehandeling van heroïneverslaafden. Heroïneverslaving werd als een metabolische stoornis gezien en artsen zagen een dagelijkse onderhoudsbehandeling met methadon, de zogenaamde narcotic blockade, als een mogelijke oplossing. Deze blokkade bij patiënten lijkt te resulteren in een vorm van resistentie voor de euforische effecten van heroïne. Bovendien neemt ook de craving af. Craving (hunkering) is veelal een expliciet of bewust proces dat ervoor kan zorgen dat mensen middelen blijven gebruiken en speelt derhalve eveneens een rol bij terugval. Craving alleen kan echter niet alle verslavingsgedrag verklaren. Deze hunkering lijkt een uitvloeisel van de impliciete cognitieve wanting processen die de motivatie voor een middel in stand houdt (Dole, Nyswander, & Kreek, 1966). Tegenwoordig bepleiten onderzoekers als van den
gebruik van heroïne ook als een onderhoudsbehandeling kan dienen voor verslaafden die onvoldoende positief reageren op de methadon-onderhoudsbehandelingen. De gesuperviseerde verstrekking van injecteerbare heroïne bleek de fysieke en mentale gezondheid, en het sociaal functioneren aanzienlijk te verbeteren bij de onderzochte klinische groep. Methadon- en vrije heroïneverstrekking worden echter niet toegepast met het doel de verslaving te beëindigen. Deze interventies proberen in beperkte mate te voldoen aan met name de momentane craving, maar verminderen de chronische processen van de langdurige wanting niet.
Momenteel lijkt er veel evidentie te zijn voor de rol van het mesolimbisch dopamine systeem in het mediëren van de positieve bekrachtigingseffecten van vele soorten middelen (Robinson et al, 2013). Panksepp benadrukt de centrale rol van dopamine als belangrijkste neurotransmitter van het seeking systeem. Ook volgens de IS theorie versterken drugs de mesotelencephalische neurotransmissie. De door verslaving veroorzaakte persistente neuro-adaptaties van het mesoaccumbens dopamine systeem lijken essentiële factoren voor de motivationele invloed van drugsgeassocieerde cues op gedragsoutput (Robinson et al., 2003). Onderzoekers hebben derhalve in hun zoektocht naar medicamenteuze interventies in de vorm van adjunctieve farmacotherapie de pijlen gericht op het dopaminesysteem.
In eerste instantie leek een rol weggelegd voor haloperidol (een dopamine antagonist). Haloperidol wordt in ziekenhuizen namelijk vaak gebruikt bij patiënten die met een cocaïne overdosis bij de eerste hulp terechtkomen. In een experimenteel onderzoek bleek haloperidol van invloed te zijn in het reduceren van craving na het blootstellen van aan cocaïne verslaafde patiënten aan cocaïne gerelateerde stimuli. Patiënten met een cocaïne-afhankelijkheid bleken na blootgesteld te zijn aan bepaalde drugscues door het gebruik van haloperidol niet alleen verminderde craving, maar ook
verminderde angstgevoelens te rapporteren. Het bijwerkingenprofiel van haloperidol echter maakt deze medicijn niet bruikbaar voor een lange-termijn behandeling ter ondersteuning van abstinentie (Berger, Hall, Mickalian, Reid, Crawford, Delucchi, Carr, & Hall, 1996).
In een open-label en open-ended trial (waarin zowel de deelnemers als de onderzoekers/behandelaars op de hoogte zijn van de toegediende behandeling) bij aan crack verslaafde patiënten met zeer slechten prognoses werd een afname van craving met het medicijn flupenthixol (een neurolepticum) geobserveerd (Gawin, Allen, & Humblestone, 1989). Echter ondanks het feit dat de rol van flupenthixol in het reduceren van middelengebruik in preklinische modellen reeds in lage dosis zichtbaar is, lijkt dit middel een beperkte gedragsspecificiteit te kennen. Alleen craving leek namelijk gereduceerd te worden, afname in gebruik daarentegen was zeer variabel. Nieuwe klinische trials zijn nodig om de potentiele rol van flupenthixol als anti-craving medicijn verder te verhelderen en de kans op bijwerkingen, zoals extrapiramidale verschijnselen (stoornissen van houding en beweging) te onderzoeken (Soyka, & de Vry, 2000).
Ondanks dat er verschillende medicijnen beschikbaar zijn gekomen, gericht op verschillende aspecten van verslaving lijken farmacologische interventies, alleen al vanwege de vele bijwerkingen, moeilijk toepasbaar te zijn in de behandeling van verslaving. De toepassing van een farmacologische interventie bij een patiënt dient op een trial-and-error basis plaats te vinden en vereist grote voorzichtigheid en maatwerk. De weinige onderzoeken naar het gebruik van dopamine antagonisten in de behandeling van verslaving hebben bovendien niet een direct effect op de impliciete wanting processen van verslaving laten zien. Een reëel effect is waarschijnlijk te verwachten en waar te nemen bij een lange termijn behandeling. Echter een lange-termijn behandeling
is om de reeds genoemde redenen voorlopig niet mogelijk. De zoektocht naar betere farmacologische interventies zou derhalve de aandacht moeten richten op korter acterende, beter getolereerde dopamine-antagonisten.
De IS theorie laat verder zien dat verslaving niet alleen bepaald wordt door de neurale adaptaties die door voortdurend drugsgebruik plaatsvinden, maar ook door psychologische processen die mede bepalend zijn voor de gedragseffecten van verslaving. Er lijkt over het hoofd gezien te worden dat de hersenen zich ook aanpassen als gevolg van het gedrag en dat de bewuste regulatie van deze specifieke acties steeds moeilijker wordt. Een nadere beschouwing op deze psychologische processen is derhalve een belangrijke volgende stap om andere en nieuwere interventies bij verslaving beter vorm te geven.
PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES
De laatste jaren heeft het onderzoek naar de wanting en liking systemen onderliggend aan verslaving geleid tot de erkenning dat het gebruik van middelen nauwelijks gebaseerd is op een bewuste afweging van voor- en nadelen (Wiers, 2008). Onvrijwillige en ongecontroleerde psychologische mechanismen spelen een belangrijke rol. Hypersensitisatie in het motivationeel netwerk, het belangrijkste proces bij wanting, markeert de overgang waarin het verslavingsgedrag meer door onbewuste, automatische gedragsneigingen bepaald wordt dan door gecontroleerde bewuste overwegingen. De afgelopen jaren hebben onderzoekers derhalve getracht deze door het wanting systeem veroorzaakte automatische cognitieve processen te meten om zodoende een idee te krijgen van de effecten van bestaande interventies op deze automatische processen. De bestaande interventies lijken deze automatische associaties
echter veelal in tact te houden (Wiers, 2008). De implicaties voor nieuw te ontwikkelen interventies is derhalve om te proberen de automatische processen bij verslavingsgedrag direct te beïnvloeden.
Het gedrag van verslaafde patiënten kan al met al geconceptualiseerd worden als een disbalans tussen sterke gedragsneigingen en relatief zwakkere reflectieve of gecontroleerde processen. Deze disbalans maakt een individu verder gevoelig voor gesensitiseerde cues die als trigger kunnen dienen voor actietendensen naar verslavend gedrag. Hierdoor wordt de neerwaartse spiraal van consequenties verder versterkt. Deze disbalans heeft zijn uiting in verschillende cognitieve biases, zoals een attentional bias voor druggerelateerde stimuli en een bias naar actietendensen om drugs te benaderen (Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011). Recentelijk hebben onderzoekers nieuwe methodes ontwikkeld om direct deze cognitieve biases aan te pakken in de vorm van cognitive-bias modification (CBM). CBM wordt momenteel voor twee doelen ingezet: ten eerste om de causale rol van de bias te testen en ten tweede kan CBM klinisch ingezet worden om maladaptieve cognitieve biases te reduceren (Wiers et al., 2011). Binnen CBM staan de attentional bias, en de approach en avoidance actietendensen centraal. Beide vormen van CBM zullen hier besproken worden.
Een belangrijk onbewust proces is selectieve aandacht voor drugscues waarvan verwacht wordt dat het causale invloeden heeft op middelenmisbruik, verslavingsontwikkeling en –behoud, de zogenaamde attentional bias (AB). In lijn met de IS theorie resulteert AB uit het herhaald koppelen van drugscues met de directe effecten van drugs. Deze associatie leidt tot een gesensitiseerde reactie op drugscues die ervoor zorgt dat de cues zeer saillant worden (Schoenmakers, de Bruin, Lux, Goertz, van Kerkhof, & Wiers, 2010). Het achterliggende idee is dat verslaafde patiënten baat kunnen hebben van interventies die leiden tot het afnemen van de AB naar hun
geprefereerde drugs. Temeer er evidentie is voor het mechanisme dat een toegenomen AB voor drugscues een sterke signaal vormt voor zogenaamde temptation episodes om de gewilde drugs wederom te gaan gebruiken bij patiënten in detox. Interventies die hun pijlen richten op bepaalde cognities voor of tijdens een temptation episodes zouden de mogelijkheid tot terugval kunnen verkleinen (Waters, Marhe, & Franken, 2012).
Field en Eastwood (2005) hebben met behulp van een gemodificeerde visual probe taak stevige drinkers getraind om ofwel de aandacht te richten op ofwel om de aandacht te richten van alcohol gerelateerde cues af. Bij deze taak wordt op een computer eerst een beeld met in het midden een kruis aangeboden. De deelnemer moet daarop fixeren. Kort daarop volgt een beeld met twee stimuli (een alcohol gerelateerde stimulus en een neutrale stimulus). Vervolgens verdwijnt dit beeld en wordt het vervangen door een beeld met een stip. Deze stip bevindt zich op de locatie van één van de twee stimuli. De deelnemer heeft de opdracht via het toetsenbord zo snel en accuraat mogelijk aan te geven waar de stip zich bevindt. Het lokaliseren van de stip vindt sneller plaats daar waar de aandacht in het beeld naar uitging, bijvoorbeeld de alcohol gerelateerde stimulus. De grootte van de AB’s nam duidelijk toe in de groep die de aandacht op de cues moest richten en af in de groep die de aandacht van de cues moest afwenden. Na de training bleek de eerste groep tevens meer bier te consumeren en meer subjectieve craving te rapporteren. De wanting neiging naar alcohol leek dus door deze interventie versterkt te worden. Vervolgens is bij stevige drinkers getracht de alcohol gerelateerde AB met behulp van de visual probe taak te reduceren door de aandacht te verschuiven naar softdrinks als een alternatief voor alcohol. Zware drinkers bleken inderdaad te kunnen leren de aandacht te richten op een alternatieve categorie voor alcohol. Een enkele attentional retraining (AR) bleek echter niet voldoende te zijn om de symptomen van probleemdrinken te reduceren. Wanting processen zijn dusdanig
persistent dat met een AR onvoldoende grondig verandering kan optreden (Schoenmakers, Wiers, Jones, Bruce, & Jansen, 2006).
Het bescheiden succes van de gebruikte AB trainingen was echter voldoende reden om ze verder te onderzoeken en wierp ook twee belangrijke vragen op. Zouden verslaafde patiënten door AB trainingen uiteindelijk leren om de drugs in zijn algemeenheid te vermijden, in plaats van slechts de aandacht te ontkoppelen van de specifieke stimuli die in de AR trainingen gebruikt worden? En zouden de effecten van de trainingen daadwerkelijk generaliseren naar een middelenafhankelijke klinische populatie?
Schoenmakers et al. (2010) onderzochten bovenstaande vragen door aan alcohol verslaafde patiënten in een kliniek te trainen via de attentional bias modification training (ABM). In vijf sessies werden de deelnemers wederom met behulp van een gemodificeerde visual probe taak getraind om de aandacht los te ontkoppelen van alcohol gerelateerde stimuli. ABM bleek inderdaad de capaciteit om de aandacht van alcohol gerelateerde cues te ontkoppelen effectief te vergroten. Daarnaast bleek dit effect zelfs te generaliseren naar ongetrainde, nieuwe stimuli.
Naast de ABM trainingen heeft CBM de approach/avoidance taak (AAT) voortgebracht. Deze taak is voortgekomen uit de aanname binnen de IS theorie dat druggerelateerde cues automatische approachresponsen bij middelenmisbruikers lijken te ontlokken (Field, Caren, Fernie, & de Houwer, 2011). Door middel van o.a. de Relevant Stimulus-Response Compatibility (R-SRC) taak is deze approachrespons gemeten. Deelnemers worden in deze taak gevraagd alcohol gerelateerde en neutrale afbeeldingen te categoriseren door een afgebeeld mannetje naar een bepaalde type afbeelding te bewegen, van de andere type afbeelding af. In de approach conditie dienen deelnemers het mannetje naar de alcohol gerelateerde afbeeldingen te bewegen, van de
neutrale beelden af. En in de avoidance conditie wordt het mannetje naar de neutrale afbeeldingen toe bewogen, van de alcohol gerelateerde beelden af. De gedachte achter de AAT is gelijkend aan de R-SRC, echter in de AAT worden arm flexie of arm extensie bewegingen gemaakt door middel van een joystick. Deelnemers dienen bij bepaalde stimuli danwel de joystick van zich af te duwen danwel naar zich toe te trekken. Positieve stimuli faciliteren hierbij (de snelheid van) toenaderingsbewegingen (trekken) en negatieve stimuli vermijdingsbewegingen (duwen). Deze taak is ingebed in het idee dat motorische bewegingen feedback geven aan cognitieve processen. Perceptie lijkt namelijk niet alleen een automatische trigger te zijn voor motivationele oriëntaties en corresponderende actietendensen, maar omgekeerd lijkt er ook beïnvloeding plaats te vinden: toenaderings- of vermijdingsbewegingen beïnvloeden ook de motivationele oriëntatie naar de gepresenteerde stimuli (Wiers, Rinck, Kordts, Houben, & Strack, 2010). De grootste verschillen van deze versie van de AAT met andere ‘gewone’ AAT taken zijn a) een ‘zoom’ kenmerk: bij een duwbeweging wordt de stimuli op het beeld verkleind, bij een trek beweging wordt de stimuli vergroot (d.w.z. de afstand tot de stimuli wordt schijnbaar veranderd), en b) deelnemers dienen niet op de inhoud van de gepresenteerde stimuli te reageren, maar op een ongerelateerd kenmerk: bij staande foto’s dient geduwd te worden, bij liggende foto’s dient getrokken te worden. Dit laatste verschil was belangrijk om de inferentie te kunnen maken dat verschillen tussen de condities daadwerkelijk wijzen op impliciete of relatief automatische actietendensen, onafhankelijk van het doel om te reageren op het formaat van de foto. Dit suggereert namelijk dat actietendensen gedreven worden door een automatische evaluatie van de inhoud van de stimuli (Wiers, Rinck, Dictus, & van Wildenberg, 2009).
In de eerste plaats heeft AAT laten zien dat zware drinkers met de OPRM G-allel, een mu-opioid receptor gen dat gerelateerd wordt aan de belonende effecten van
alcohol en craving, in tegenstelling tot zware drinkers zonder deze specifieke allel, relatief sterke automatische toenaderingstendensen naar alcohol hebben (Wiers et al., 2009; Field et al., 2011). Dit interessante resultaat wekt de suggestie dat automatische toenaderingstendensen als antwoord op aantrekkelijke stimuli een rol kan spelen in de etiologie van verslavingsgedrag. In het eerste preklinisch CBM onderzoek is getracht de actietendensen van de deelnemers te modificeren. De helft van de deelnemers werd getraind om alcohol te vermijden, de andere helft om alcohol te benaderen. Deze manipulatie veranderde de approach bias buiten het bewuste besef van de deelnemers. Daarnaast vond ook een generalisatie plaats naar nieuwe stimuli en naar een andere taak (de Implicit Association Test (IAT) waarbij deelnemers met een linker- of rechterknop moeten aangeven tot welke categorie een bepaalde woordstimulus behoort, hiermee wordt de sterkte van associaties tussen begrippen in het geheugen onderzocht). Succesvolle hertraining was tevens geassocieerd met congruente veranderingen in alcohol consumptie bij een smaaktest (Wiers et al., 2010). Later is de AAT taak in een klinische sample getest. Na vier sessies bleken ook verslaafde patiënten hun approach bias naar alcohol veranderd te hebben tot een avoidance bias, met gegeneraliseerde effecten tussen stimuli. Daarnaast bleek dit minimaal aantal sessies de behandelingsuitkomsten van patiënten die daarnaast cognitieve gedragstherapie kregen na een jaar te verbeteren. Patiënten die CBM ontvangen hadden kenden minder relapses (Wiers et al., 2011).
De uitkomsten van de CBM trainingen vormen een bemoedigende indicatie dat verslaafde patiënten geholpen kunnen zijn met interventies die hen helpt onbewuste, automatische gedragsneigingen naar drugs te verminderen, met name als additionele interventies bij een klinische behandeling. De gevonden resultaten tonen een toegenomen effectiviteit van andere meer intensieve interventies, zoals psychotherapie.
Vooralsnog lijkt AAT sterkere kaarten in handen te hebben: AAT leek na slechts een sessie al te generaliseren naar zowel nieuwe stimuli als naar andere taken. En hoewel gegeneraliseerde effecten naar nieuwe stimuli ook bij ABM geobserveerd is, vond deze generalisatie pas plaats na meerdere hertrainingen en niet naar andere taken. Wellicht heeft het hertrainen van actietendensen sterkere effecten dan het hertrainen van AB. Waarschijnlijk omdat actietendensen gerelateerd zijn aan de motivationele gesteldheid van emotionele responsen (Wiers et al., 2011). Bovendien lijkt bij ABM alsnog een bepaalde mate van cognitieve controle nodig te zijn om de aandacht van alcohol gerelateerde stimuli te onttrekken. Deelnemers kregen namelijk door het gebruik van meerdere stimuli tijdens de training de gelegenheid om een algemene strategie te ontwikkelen. Dit impliceert echter dat de reductie in AB niet geheel automatisch verloopt. Bij AAT daarentegen lijken de effecten buiten het bewuste besef plaats te vinden en daardoor automatischer te verlopen. ABM lijkt met name de kwetsbaarheid om emotioneel te reageren op cues te beïnvloeden, niet meteen de automatische gedragsneigingen. Desondanks kennen beide taken veelbelovende resultaten die aan de zoektocht naar het reduceren van de eerder genoemde disbalans tussen sterke onbewuste gedragsneigingen en relatief zwakkere reflectieve of gecontroleerde processen een richting geven. Het zou kunnen zijn dat ABM de zwakkere reflectieve processen versterkt en AAT de sterke onbewuste gedragsneigingen reduceert.
CONCLUSIE EN DISCUSSIE
Tegengesteld aan de hedonistische kijk op verslaving, lijkt in de transitie naar verslaving de rol van pleasure geleidelijk minder belangrijk te worden. Wanting en liking convergeren veelal in het begin, maar divergeren steeds meer naarmate het gebruik van
middelen aanhoudt. De transitie lijkt mede veroorzaakt te worden door de door drugsgebruik geïnduceerde veranderingen binnen een neuraal netwerk. De respons van dit neuraal systeem genereert een abnormaal hoge incentive salience met als resultaat een pathologische en chronische wanting.
Bovenstaande wordt ondersteund door de bevinding dat de liking en wanting systemen verschillende gedragsresponsen genereren bij zowel dier als mens. Het liking systeem genereert affectieve responsen op het gebruik van verslavende middelen, het wanting systeem daarentegen lijkt voortgedreven te worden door sensitisatie, een adaptief neuraal proces met psychomotorische gedragsresponsen. Sensitisatie is bovendien een snelwerkend proces dat bij gezonde mensen reeds na een aantal toedieningen van drugs zichtbaar is en de effecten zijn zelfs maanden na een laatste gebruik te observeren.
Het toepassen van het IS model op verslaving leidt tot een beter begrip van de neuropsychobiologische mechanismen die geassocieerd worden met middelenafhankelijkheid. Beter begrip kan op zijn beurt nieuwe farmacologische en psychologische interventies helpen ontwikkelen. De persistentie van de neuro-adaptaties onderliggend aan drug geïnduceerde sensitisatie suggereert dat het behandelen van verslaving een langdurig, complex en langzaam proces is. Een enkelvoudige interventie zal bepaalde aspecten van verslaving verminderen, maar andere aspecten zullen blijven voortbestaan. Farmacologische interventies lijken op dit moment de onderliggende psychobiologische processen die een belangrijke rol spelen bij het instandhouden van een verslaving moeilijk aan te kunnen pakken. Vooralsnog zijn de tegenwoordig gebruikte en toegestane farmacologische interventies gericht op onderhoud en symptoombestrijding. En hoewel er steeds meer onderzoek verricht
zorgelijke bijwerkingen op om in de nabije toekomst langdurig ingezet te kunnen worden in de verslavingszorg. Psychologische interventies, die als target de automatische onbewuste gedragsneigingen hebben, lijken daarentegen een meer veelbelovend startpunt voor de ontwikkeling van nieuwe interventies. Deze CBM interventies zijn relatief makkelijk uit te voeren en interfereren direct met impliciete processen die anders moeilijk te vangen zijn. Omdat deze interventies minder inspanning van de patiënten vereisen, kunnen ze een positief motiverend effect hebben waardoor wellicht ook therapietrouw verhoogd kan worden. Niettemin krijgen de psychologische processen van verslaving momenteel in de verslavingszorg te weinig aandacht en worden onvoldoende aangepakt. Dientengevolge blijft wanting een kwetsbaarheidsfactor, zelfs als mensen al jaren van de drugs af zijn. Elke nieuwe interventie die deze persistente en moeilijk te beïnvloeden processen op de een of andere wijze kan behandelen is daarom een zeer noodzakelijke aanvulling binnen de verslavingszorg. Uiteindelijk is genezing van verslaving, misschien alleen te bereiken door levenslange abstinentie, het ultieme doel van zorg. Dit doel is alleen te bereiken als ook alle processen die een rol spelen bij verslaving behandeld worden. Het wanting systeem van de IS theorie biedt de verslavingszorg een uitgangspunt om een nieuwe weg in te slaan om de verontrustend hoge terugval cijfers bij patiënten te bevechten. De ontwikkeling van nieuwe verslavingsinterventies zou zich derhalve meer specifiek moeten richten op het motivationele SEEKING systeem. Makkelijk uit te voeren, niet-invasieve en ook thuis toe te passen interventies lijken de toekomst te hebben.
De IS theorie plaats de nadruk op de door sensitisatie geïnduceerde veranderingen in motivationele processen en gerelateerde veranderingen in de hersenen. Vanzelfsprekend zijn er ook andere veranderingen aan de hersenen die in belangrijke mate bijdragen aan verslaving. Menselijke gedragingen vloeien per slot van
rekening altijd voort uit complexe en intergerelateerde genetische, omgevings- en ervaringsfactoren. Daarom dient schade aan en disfunctie van corticale mechanismen onderliggend aan cognitieve keuzes en besluitvorming niet uit het oog verloren te worden. Een aantal onderzoeken rapporteren veranderingen aan de executieve functies, zoals de evaluatie van alternatieve uitkomsten en hoe keuzes en beslissingen worden gemaakt (Berridge, 2009). Aantasting van de executieve controle speelt derhalve een belangrijke rol bij de verkeerde beslissingen die verslaafde patiënten maken, met name als deze gecombineerd wordt met pathologische wanting van drugs. Deze resultaten onderstrepen het belang van de aan elkaar gerelateerde processen binnen verslaving en dienen in de verdere uitwerking van verslavingsmodellen en vorming van nieuwe interventies meegenomen te worden.
De onvermijdelijke vraag dient zich aan: welke patiënt kan men in welke fase van zijn verslaving het beste met welke interventies behandelen? Zolang er geen voorspellende klinische waarden beschikbaar is, is het moeilijk aan te geven hoe individuele patiënten het beste behandeld kunnen worden. De modererende rol van herhaald drugsgebruik op de relatie tussen liking en wanting is in ieder geval een duidelijke indicatie dat interventies die gericht zijn op de hedonistische consequenties van gebruik beter geschikt zijn voor minder ervaren gebruikers. Deze interventies zouden meer als preventiezorg voor jongeren met een bepaald risico toegepast kunnen worden. De patiënt van Heath daarentegen toonde een vergaande vorm van verslaving. Het dwangmatig gebruik van het stimulatie-apparaat geeft de indruk dat de overgang naar de wanting processen bij haar reeds hadden plaatsgevonden. Zij zocht herhaaldelijk en wanhopig toenadering tot het apparaat. Wellicht had AAT bij deze patiënt haar onbewuste actietendensen kunnen verminderen. Verslaving kan echter niet alleen door een enkelvoudige interventie behandeld worden. Gecombineerde vormen
van veelgebruikte interventies en CBM, direct nadat een patiënt een detox behandeling heeft doorlopen, maken de grootste kans om de meeste aspecten van verslaving aan te pakken.
ONDERZOEKSVOORSTEL: COGNITIVE BIAS MODIFICATION ALS ADJUNCTIEVE BEHANDELING BIJ EEN KLINISCHE POPULATIE
Samenvatting
Cognitive bias modification (CBM) is een verzamelnaam van veelbelovende interventies om bepaalde onbewust gedragsmatige uitingen van wanting processen bij patiënten met een middelenafhankelijkheid te behandelen. CBM richt zich op cognitieve biases die actietendensen activeren om verslavende middelen te benaderen. Als relatief nieuwe interventie is CBM uitvoerig getest bij met name niet klinische populaties. De volgende stap is om CBM als adjunctieve interventie binnen een klinische populatie, die reeds in de verslavingszorg behandeld wordt volgens de treatment as usual (TAU) principe, in te zetten. Het idee is om te onderzoeken of de combinatie van CBM en TAU een significant langere periode van abstinentie bevordert bij een klinische populatie. De resultaten van dit onderzoek zouden bovendien een eerste licht kunnen werpen op de rol van CBM als mediator van de veranderingen in behandelingsuitkomsten. Daarnaast zou een positief resultaat een mogelijkheid bieden om het chronische probleem van terugval naar middelengebruik op geheel nieuwe wijze aan te pakken. CBM is namelijk een relatief makkelijk inzetbare interventie met de potentie om als extramurale zorg aangeboden te worden.
Achtergrond
Een centrale paradox van verslaving is het continu zelfdestructief gedrag van verslaafde patiënten ondanks de bekende negatieve consequenties van het drugsgebruik. De laatste tijd is mede door de IS theorie het idee ontstaan dat gedrag bij verslaving voor een deel bepaald wordt door relatief automatische processen die invloed uitoefenen buiten de bewuste controle (Field, et al., 2005). Hypersensitisatie binnen het motivationeel
netwerk, het belangrijkste proces achter het wanting systeem, markeert de overgang waarin het verslavingsgedrag meer door onbewuste, automatische gedragsneigingen bepaald wordt dan door gecontroleerde bewuste overwegingen (Robinson et al., 2008). Verslavingsgedrag kan derhalve geconceptualiseerd worden als een disbalans tussen sterke gedragsneigingen en relatief zwakkere reflectieve of gecontroleerde processen. Deze disbalans maakt een individu verder gevoelig voor gesensitiseerde cues die als trigger kunnen dienen voor actietendensen naar verslavend gedrag (Wiers et al., 2011). Zoals aangenomen door de IS theorie van verslaving lijken druggerelateerde cues inderdaad automatische approachresponsen bij middelenmisbruikers te ontlokken (Field et al., 2011). Indien deze biases niet behandeld worden dan is de kans groot dat het verslavingsgedrag stand houdt met terugval als gevolg. En juist de hoge terugval cijfers binnen de verslavingszorg maakt de roep naar nieuwe interventies urgent. Recentelijk zijn er nieuwe methoden ontwikkeld om deze cognitieve biases direct te behandelen: cognitive-bias modification (CBM).
Dit onderzoeksvoorstel richt zich op de manipulatie van de actietendensen om alcohol te benaderen. Onderzoek in het verleden heeft deze approachbias gedemonstreerd bij probleemdrinkers (Wiers et al., 2009). Naar aanleiding van deze resultaten heeft het onderzoeksteam van Wiers de alcohol approach/avoidance taak (AAT) ontwikkeld. Deelnemers in deze taak worden geïnstrueerd met een approachbeweging (aan de joystick trekken) te reageren op een bepaalde type afbeelding en met een avoidance beweging (aan de joystick duwen) te reageren op een andere type afbeelding. Een van de eerste preklinische onderzoeken met deze taak had als doel bij studenten de approachbias te veranderen. De resultaten lieten zien dat de approachbias buiten het bewustzijn van de studenten gemodificeerd kon worden. (Wiers et al., 2010). Later is AAT onderzocht bij een klinische populatie vooraf aan het ontvangen van cognitieve
gedragstherapie. De resultaten van dit onderzoek lieten eveneens een verschuiving van de approachbias zien. Tevens bleek een verbetering van de behandelingsuitkomsten op te treden (Wiers et al., 2011). Vragen die desondanks onbeantwoord bleven, waren a) of CBM de veranderingen in uitkomsten medieerde en b) hoe de verandering in automatisch geactiveerde approachtendensen de positieve verandering in behandelingsuitkomsten veroorzaakt. Dit onderzoeksvoorstel tracht deze vragen te adresseren door CBM in verschillende fase van de TAU behandeling in te zetten en door de rol van CBM op andere cognitieve processen, in het bijzonder respons inhibitie en het impliciet associatief geheugen, te onderzoeken. Er is voor deze twee cognitieve processen gekozen, aangezien langdurig alcoholgebruik lijkt samen te gaan met beperkingen in respons inhibitie, de vaardigheid om automatische reacties te onderdrukken, en met sterke impliciete, affectieve geheugenassociaties (Houben, Schoenmakers, Thush, & Wiers, 2008).
Hypothese
Bevordert CBM als een aanvullende behandeling op de 12 stappen Minnesota methode langer abstinentie dan een behandeling met alleen de 12 stappen methode bij een klinische populatie van aan alcohol afhankelijke patiënten?
Onderzoeksmethode Design
Gerandomiseerd open-label studie, waarbij zowel de patiënten als de onderzoekers op de hoogte worden gebracht van de te ontvangen behandelingen, met 1 jaar follow up. Setting
Jellinek verslavingszorgkliniek in Amsterdam. Deelnemers
Zestig patiënten met een DSM-4 diagnose (vastgesteld door Jellinek psychiater) van alcoholafhankelijkheid die langer dan 14 dagen abstinent zijn en de 12 stappen methode volgen. Exclusiecriteria zijn: onvoldoende beheersing van de Nederlands taal, neurocognitieve en neurologische problemen, en gebruik van psychofarmacologische medicatie.
Interventies
De eerste groep ontvangt alleen de 12 stappen methode als behandeling voor verslaving. De tweede groep ontvangt zowel de 12 stappen methode als CBM als behandeling. Deze groep zal verder random onderverdeeld worden in deelnemers die bij aanvang van de 12 stappen methode direct CBM zullen ontvangen en deelnemers die halverwege de 12 stappen methode (na zes weken) CBM zullen ontvangen. Het materiaal binnen de CBM interventie bestaat uit 20 afbeeldingen van alcoholische drankjes en 20 afbeeldingen van niet alcoholische drankjes, die een-voor-een op een beeldscherm worden geprojecteerd. Deelnemers worden geïnstrueerd om niet op de inhoud van de afbeeldingen te reageren, maar op de vorm van de afbeelding. De afbeeldingen met alcoholische dranken worden in een landscape formaat gepresenteerd, terwijl de afbeeldingen met niet alcoholische dranken in een portrait formaat gepresenteerd
worden. Deelnemers dienen tijdens de training te reageren door de joystick van zich af te duwen wanneer de afbeelding in landscape formaat getoond wordt, of de joystick naar zich toe te trekken wanneer de afbeelding in portrait formaat getoond wordt. Deelnemers ontvangen gedurende de behandeling drie trainingssessies van 20 minuten per week (in totaal 12 weken).
De derde groep bestaat uit een controlegroep die de 12 stappen methode en een controletaak ontvangt. Deze controletaak bestaat uit hetzelfde materiaal als in de CBM training. Echter binnen deze groep worden deelnemers niet getraind om alcohol te vermijden. Deze taak bestaat uit een gelijk aantal duw- en trekbewegingen met de joystick op zowel alcoholische dranken als niet-alcoholische dranken.
Uitkomstenmetingen
• reactietijden op de CBM taken voor, tijdens en direct na behandeling,
• alcoholgebruik wordt middels een zelfrapportage questionnaire bij aanvang van de behandeling, 14 dagen na behandeling, drie maanden na de behandeling en een jaar na de behandeling gemeten,
• de hunkering naar drank (craving) wordt middels een vragenlijst met een 6-punts Likertschaal bij aanvang van de behandeling, 14 dagen na behandeling, drie maanden na de behandeling en een jaar na de behandeling gemeten. Deelnemers dienen de in de trainingstaak gepresenteerde afbeeldingen op mate van aantrekkelijkheid te beoordelen. Antwoordmogelijkheden variëren van “Dit drankje wil ik helemaal niet drinken.” tot “Ik zou dit drankje nu meteen willen drinken.”,
• Cognitieve inhibitie wordt door middel van een gemodificeerde Stroop taak, de alcohol-Stroop taak, gemeten waarbij deelnemers zo snel mogelijk de kleur van
alcoholplaatjes moeten benoemen. Deze taak wordt bij aanvang, 14 dagen en drie maanden na behandeling gemeten,
• Impliciet associatief geheugen wordt gemeten met de Impliciete Associatie Taak (IAT). Deelnemers classificeren stimuli in twee targetcategorieën en twee attribuutcategorieën. De opdracht luidt om met een linker- of rechterknop aan te geven tot welke categorie een bepaalde stimulus behoort. Deelnemers moeten bijvoorbeeld eerst alcohol en positieve stimuli met één knop classificeren en frisdrank en negatieve stimuli met de andere knop, en vice versa. Het idee is dat deelnemers deze taak sneller zullen uitvoeren wanneer de combinatie van de targetcategorieën en de attribuutcategorieën correspondeert met impliciete geheugenassociaties. Het prestatieverschil tussen de twee combinaties is een maat voor impliciete associaties tussen de targetcategorieën en de attribuutcategorieën.
• De mate van depressieve klachten wordt bij aanvang van behandeling aan de hand van de Beck Depression Inventory (BDI) (Hautzinger, Bailer, Worall, & Keller, 1994) gemeten. De BDI is een zelfrapportage-vragenlijst. Het bestaat uit 21 uitspraken waaruit de deelnemer de meest karakteristieke uitspraak moet kiezen die het beste beschrijft hoe men zich ‘de afgelopen week met vandaag erbij’ voelde. Elk item wordt gescoord op een 4-puntsschaal die van 0 tot 3 loopt. Deze maat kan als covariaat op de variabiliteit in reactietijden exploratief worden onderzocht. Dit om na te gaan of de mate van depressieve klachten samenhangt met reactietijden, aangezien depressieve klachten kunnen interfereren met cognitieve processen en motivatie.
Data analyse
ANOVA. Als aanvullend exploratief onderzoek een ANCOVA waarbij de mate van depressieve klachten als covariaat op de reactietijden wordt onderzocht.
Verwachte resultaten
De verwachting is dat deelnemers binnen de interventie met adjunctieve CBM significant langere periode van niet-alcoholgebruik en minder craving ervaren dan de deelnemers met alleen de 12 stappen methode als behandeling en de controlegroep. CBM zou bij langere abstinentie en verminderde craving een nieuwe mogelijkheid bieden om de voorheen persistente en moeilijk te beïnvloeden psychologische processen van het wanting systeem relatief eenvoudig te behandelen, ook na ontslag uit de kliniek.
BIBLIOGRAFIE
Berger, S.P., Hall, S., Mickalian, J.D., Reid, M.S., Crawford, C.A., Delucchi, K., Carr, K., & Hall, S. (1996). Haloperidol antagonism of cue-elicited cocaine craving. The Lancet, 347, 504-508.
Berridge, K.C., (2003). Pleasures of the brain. Brain and Cognition, 52, 106-128.
Berridge, K.C. (2009). Wanting and Liking: Observations from the Neuroscience and Psychology Laboratory. Inquiry, 52, 378-396.
Boileau, I., Dagher, A., Leyton, M., Gunn, R.N., Baker, G.B., Diksic, M., & Benkelfat, C. (2006). Modeling Sensitization to Stimulants in Humans. Archives of General
Psychiatry, 63, 1386-1395.
Brink, van den W., Hendriks, V.M., Blanken, P., Koeter, M.W.J., Zwieten, van B.J., & Ree, van J.M. (2003). Medical prescription of heroin tot treatment resistant heroin addicts: two randomised controled trials. BMJ, 327, 310-315.
Dole, V.P., Nyswander, M.E., & Kreek, M.J. (1966). Narcotic blockade; a medical technique for stopping heroin use by addicts. Transactions of the Association of American
Physicians, 79, 122-136.
Field, M., Caren, R., Fernie, G., Houwer, de J. (2011). Alcohol Approach Tendencies in Heavy Drinkers: Comparison of Effects in a Relevant Stimulus-Response Compatibility Task and a Approach/Avoidance Simon Task. Psychology of Addiction
Behaviors, 4, 697-701.
Field, M., & Eastwood, B. (2005). Experimentally induced attentional bias increases the motivation tot drink alcohol. Psychopharmacology, 183, 350-357.
Gawin, F.H., Allen, D., & Humblestone, B. (1989). Outpatient treatment of “crack” cocaine smoking with flupenthixol decanoate. Archives of General Psychiatry, 46, 322-325.
Grill, H.J., & Norgren, R. (1978). The taste reactivity test. II. Mimetic responses to gustatory stimuli in chronic thalamic and chronic decerebrate rats. Brain Research, 143, 281-297.
Hobbs, M., Remington, B., & Glautier, S. (2005). Dissociation of wanting and liking for alcohol in humans: a test of the incentive-sensitisation theory. Psychopharmacology,
178, 493-499.
Houben, K., Schoenmakers, T., Thush, C., & Wiers, R.W. (2008). Impliciete Cognitie en Verslaving. Theoretische Inzichten en Praktische Toepassingen. Gedragstherapie, 41, 169-182.
Huber, R., Panksepp, J.B., Nathaniel, T., Alcaro, A., & Panksepp, J. (2011). Drug-sensitive reward in crayfish: An invertebrate model system for the study of SEEKING, reward, addiction, and withdrawal. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35, 1847-1853. Ikemoto, S., & Panksepp, J. (1996). Dissociations between appetitive and consummatory
response by pharmacological manipulations of reward-relevant brain regions. Behavioral Neuroscience, 2, 331-345.
Panksepp, J. (2005). Affective consciousness: core emotional feelings in animals and humans. Consciousness and Cognition, 14, 30-80.
Ostafin, B.D., Marlatt, G.A., & Troop-Gordon, W. (2010). Testing the Incentive-Sensitization Theory With At-Risk Drinkers: Wanting, Liking, and Alcohol Consumption. Psychology of Addictive Behaviors, 24, 157-162.
Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem. Opgehaald 12 februari 2014, van http://pdf.swphost.com/PiP/Nieuwsberichten/kerncijfers_20verslavingszorg_20201 0.pdf
Phaf, R.H. (2012). Emoties: Activatie of constructie? Syllabus bij het basisprogramma Brein en Cognitie, iv-211.
Robinson, T.E., & Berridge, K.C. (2008). The incentive sensitization theory of addiction: some current issues. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 363, 3137-3146.
Robinson, M.J.F., Robinson, T.E., & Berridge, K.C. (2013). Incentive Salience and the Transition to Addiction. Biological Research on Addiction, 1, 391-399.
Schoenmakers, T., Wiers, R.W., Jones, B.T., Bruce, G., & Jansen, A.T.M. (2006). Attentional re-training decreases attentional bias in heavy drinkers without generalization. Addiction, 102, 399-405.
Schoenmakers, T.M., Bruin, de M., Lux, I.F.M., Goertz, A.G., Kerkhof, van D.H.A.T., & Wiers, R.W. (2010). Clinical effectiveness of attentional bias modification training in abstinent alcoholic patients. Drug and Alcohol Dependence, 109, 30-36.
Soyka, M., & Vry, de J. (2000). Flupenthixol as a potential pharmacotreatment of alcohol and cocaine abuse/dependence. European Neuropsychopharmacology, 10, 325-332.
Strakowski, S.M., & Sax, K.W. (1998). Progressive Behavioral Response to Repeated d-Amphetamine Challenge: Further Evidence for Sensitization in Humans. Biological Psychiatry, 44, 1171-1177.
Strakowski, S.M., Sax, K.W., Rosenberg, L., DelBello, M.P., & Adler, C.M. (2001). Human Response to Repeated Low-Dose d-Amphetamine: Evidence for behavioral Enhancement and Tolerance. Neuropsychopharmacology, 25, 548-554.
Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Logan, J., Gatley, S.J., Hitzemann, R., Chen, A.D. Dewey, S.L., & Pappas, N. (1997). Decreased striatal dopaminergic responsiveness in detoxified cocaine-dependent subjects. Nature, 386, 830 - 833.
Waters, A.J., Marhe, R., & Franken, I.H. (2012). Attentional bias tot drug cues is elevated before and during temptations to use heroine and cocaine. Psychopharmacology, 219, 909-921.
Wiers, R.W. (2008). Een noodlottige zelfoverschatting van het bewustzijn. De Psycholoog,
april, 210-217.
Wiers, R.W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E.S., & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining Automatic Action Tendencies Changes Alcoholic Patients’ Approach Bias for Alcohol and Improves Treatment Outcome. Psychological Science, 22, 490-497.
Wiers, R.W., Rinck, M., Dictus, M., & Wildenburg, van den E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action-tendencies in male carriers of the OPRM1 G-allele. Genes,
Brain and Behavior, 8, 101-106.
Wiers, R.W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2010). Retraining automatic action-tendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, 279-287. Willner, P., James, D., & Morgan M. (2005). Excessive alcohol consumption and
dependence on amphetamine are associated with parallel increases in subjective ratings of both ‘wanting’ and ‘liking’. Addiction, 100, 1487-1495.
“Wanting” without Enhanced “Liking” or Response Reinforcement. The Journal of
