De behandelbaarheid van criminele psychopaten : bevindingen van een meta-analyse.

Universiteit van Amsterdam

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Forensische Orthopedagogiek

De behandelbaarheid van criminele psychopaten

The treatability of criminal psychopaths

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek

Naam: S. Hoogendoorn en M. Schoen Begeleiders: Prof. dr. Geert Jan Stams en Dr. Sjaak Broersen

Abstract

A meta-analysis of seven studies was conducted to investigate the relation between

psychopathy as reflected by a high score on the Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) in forensic clients and prison inmates and treatment response by means of recidivism. A literature search produced 17 studies that were then systematically evaluated. This showed that only seven studies were of a reasonable research design to answer the question. However, of these studies only three met our standard for an adequate study. A clear relation between psychopathy and treatment response was not established, and more scientific research to investigate the relation between psychopathy and treatment response was recommended.

Inhoudsopgave

Voorwoord ... 4

1. Inleiding ... 6

1.1 De kenmerken van psychopathie ... 6

1.2 Prevalentie ... 8

1.3 Oorzaken van psychopathie... 9

1.3.1 Structuren en processen in de hersenen ... 9

1.3.2 Omgevingsfactoren ... 11

1.3.3 Risicofactoren en beschermende factoren ... 12

1.4 Crimineel versus niet-crimineel ... 13

1.5 Behandeling van de criminele psychopaat ... 14

2. Methode ... 15

2.1 Criteria voor selectie van effectstudies ... 15

2.2 Data analyse ... 16

3. Resultaten ... 19

3.1 Effectgroottes ... 25

3.2 Niet geselecteerde artikelen... 27

4. Discussie ... 29

Literatuurlijst ... 34

Voorwoord

Neem Hannibal Lecter, de fictieve psychopaat uit de boeken van Thomas Harris. In de daarop gebaseerde films kroop acteur Anthony Hopkins in de huid van de rituele moordenaar. Wie een van de vier films rond Lecter zag, zal niet of moeilijk kunnen geloven dat de man ooit voor behandeling vatbaar zou kunnen zijn. Als het zou gaan om een bestaand personage, zou menigeen hebben gedacht opsluiten tot de dood er op volgt.

Hopkins stapte gewoon uit zijn rol en werd daarna weer een ‘gewoon mens’. Maar psychopaten zoals Lecter bestaan in het echt, ook zonder Hopkins en zonder de boeken. Er zijn in het verleden veelvuldig criminele psychopaten geweest en ook in de toekomst zullen vele psychopaten opduiken die als een gevaar voor de medemens worden gezien. En dan zal steeds de vraag komen of hij of zij is te behandelen. Of misschien wel te genezen?

Volgens sommige onderzoekers kan psychopathie worden gezien als een

persoonlijkheidsstoornis. Volgens die redenering kan een psychopaat worden beschouwd als iemand met een hersenbeschadiging, met een afwijking in de persoonlijkheidsstructuur als gevolg. Deze zienswijze kan leiden tot de conclusie dat een psychopaat een onherstelbare afwijking heeft en dus niet behandelbaar is. Deze stelling kan worden weerlegd indien er een werkzame interventie kan worden geïdentificeerd, die de stoornis kan verhelpen, dan wel de daaruit voorkomende problematiek kan voorkomen of aanzienlijk kan verminderen. De hamvraag is daarom: zijn er effectieve behandelprogramma’s voor criminele psychopaten?

Er zijn veel studies gewijd aan psychopathie. Ook behandelende artsen, psychiaters en wetenschappers hebben er hun eigen visie op. In 2004 is door D’Silva, Duggan en McCarthy een meta-analyse uitgevoerd omtrent dit vraagstuk. Deze studie had echter een te beperkt aantal artikelen van voldoende kwaliteit, om een betrouwbare conclusie te kunnen trekken. Het is daarom van belang dat er nogmaals wordt gekeken naar dit thema, in de hoop tot een betrouwbaardere conclusie te komen.

In de forensische psychiatrie is het van groot belang om met behandelprogramma’s te werken die op basis van wetenschappelijk onderzoek effectief zijn gebleken. Die zullen immers bijdragen aan een recidivevermindering, waardoor de desbetreffende persoon op een verantwoorde manier kan terugkeren in de samenleving. Dit rapport biedt een overzicht van studies naar het effect van verschillende behandelmethodes voor criminele psychopaten op latere recidive. Op basis daarvan kunnen aanwijzingen worden verkregen voor het antwoord op de vraag of er effectieve behandelprogramma’s zijn voor criminele psychopaten die de recidive verminderen. Naast de vraag of psychopaten wel of niet behandelbaar zijn, wordt er eveneens gekeken naar de condities die eventueel invloed hebben gehad op de effecten van

behandeling. Middels de resultaten van deze meta-analyse kunnen behandelmethoden

mogelijk worden aanbevolen dan wel afgeraden en worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek om de uitspraken over behandelmethoden verder te onderbouwen. Zodat de wereld weet hoe effectief om te gaan met Hannibal Lecters. Of niet.

1. Inleiding

1.1 De kenmerken van psychopathie

De definitie van een psychopaat is moeilijk eenduidig te geven. In de Dikke Van Dale staat een psychopaat beschreven als een abnormale persoonlijkheid met criminele aanleg (Van Dale, 2011). Deze definitie is niet erg specifiek en vertelt ons weinig over de geestesziekte psychopathie en wat die nu werkelijk inhoudt. In het hiernavolgende worden de definitie en de kenmerken van psychopathie verder uitgediept.

Psychopathie wordt gezien als een stoornis die zich kenmerkt door een antisociale, impulsieve levensstijl en een kille, egocentrische en manipulerende omgang met anderen (Hare, 1998). Een psychopaat heeft geen gewetenswroeging en is minder capabel om de bedoelingen en gevoelens van anderen te herkennen (Lykken, 1995). Cleckley, hoogleraar in de klinische psychiatrie, heeft met zijn werk ‘The Mask of Sanity’ (1941) als een van de eersten de grondslag gelegd voor het begrip psychopathie. In ‘The Mask of Sanity’ wordt psychopathie gezien als een zelfstandige persoonlijkheidsstoornis.

Cleckley beschreef een psychopaat als intelligent, egocentrisch, sluw, oppervlakkig charmant (zonder diepgang en voor korte termijn), onbetrouwbaar en manipulatief. Cleckley maakte onderscheid tussen twee gebieden, namelijk het emotionele en het gedragsmatige. Op emotioneel gebied zag Cleckley (1941) psychopaten als individuen die geen gevoel van berouw, schaamte en empathie kennen en korte, oppervlakkige emoties tonen. Gedragsmatig beschreef hij psychopaten als onverantwoordelijk, met een grote neiging tot antisociale gedragingen, en als individuen die constant op zoek zijn naar spanning en stimulatie. Dit wordt ook wel de tweefactorenstructuur genoemd.

Ook was Cleckley van mening dat psychopathische persoonlijkheden niet in staat zijn om van ervaringen te leren (Cleckley, 1976). In zijn definitie refereert hij niet specifiek aan agressief gedrag. De reden hierachter wordt later in deze paragraaf besproken.

Cleckley (1976) heeft zestien persoonlijkheidstrekken geïdentificeerd, die volgens hem betrekking hebben op een psychopaat. Hare (1980, 1991) heeft dit idee verder uitgewerkt en uiteindelijk een psychopathie-checklist ontwikkeld om psychopathie meetbaar te maken, genaamd de Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Zie bijlage 1, tabel 2). Deze bestaat uit twintig kenmerken die bij een persoon in meer of mindere mate aanwezig kunnen zijn. Dit meetinstrument wordt veelvuldig gebruikt binnen de psychodiagnostiek in het forensisch kader, zoals in gevangenissen en TBS-instellingen. De PCL-R wordt namelijk gezien als het meest betrouwbare en valide psychologische meetinstrument op het gebied van

het diagnosticeren van een psychopathische persoonlijkheid. Bij diagnoses en onderzoek wordt doorgaans een grenswaarde van 25 gehanteerd, waarbij personen met scores van 25 of meer als psychopaat worden geclassificeerd (Cooke & Michie, 1999). Deze studie is gericht op psychopaten die met justitie in aanraking zijn gekomen en bij wie een PCL-R waarde is gemeten van minimaal 25.

Hoewel psychopathie niet is opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2000), komt de klinische diagnose psychopathie volgens de DSM-IV het meest overeen met de antisociale

persoonlijkheidsstoornis (ASP). Deze stoornis wordt gekenmerkt door gebrek aan achting voor – en schending van – de rechten van anderen en antisociaal, roekeloos, agressief en impulsief gedrag. Het begrip psychopathie wordt nauwer gedefinieerd dan de ASP (Blair, 2008). Bij ASP wordt voornamelijk de nadruk gelegd op afwijkend sociaal gedrag.

Psychopathie wordt daarentegen niet alleen gespecificeerd door antisociaal gedrag. Hierbij spelen namelijk ook affectieve en interpersoonlijke kenmerken een grote rol, zoals emotionele oppervlakkigheid en de afwezigheid van schuldgevoelens (Blair, 2008; Rogers, 2003; Hart & Hare, 1996). Dit houdt eveneens in dat delinquentie geen essentiële eigenschap is om iemand als psychopaat te diagnosticeren. Het merendeel van de personen met de diagnose

psychopathie voldoet aan de criteria voor een ASP. Omgekeerd voldoet slechts één derde van de mensen met de diagnose antisociale persoonlijkheid aan de criteria voor psychopathie (Hart & Hare, 1996), omdat bij de diagnose psychopathie ook de affectieve en

interpersoonlijke processen worden betrokken.

Veel psychopaten leiden een ogenschijnlijk vrij normaal bestaan, maar ze gaan vaak liegend en bedriegend door het leven. Uit elke situatie proberen psychopaten de grootste winst te halen, ongeacht de effecten voor anderen (Hart & Hare, 1996). Managers leiden

bijvoorbeeld bovengemiddeld vaak aan psychopathie. Er is een dunne scheidslijn tussen de kenmerken die typerend zijn voor psychopathie en de vaardigheden die je nodig hebt om als een succesvolle leidinggevende te functioneren (Hart & Hare, 1996). Hieruit kan voorzichtig worden afgeleid dat psychopathie een vaker voorkomend verschijnsel is dan wordt gedacht op basis van de prevalentie van psychopathie onder criminelen.

Psychopaten kunnen ook wel worden gezien als een heterogene groep (Hare, 2003; Baird, 2001). Over het algemeen zijn er twee groepen te onderscheiden. De groep die zich niet aan de wet weet te houden en vaak in gevangenis- en/of criminele populaties terecht komt en een groep die zich wel aan de wet houdt, maar een duidelijke manifestatie van antisociaal gedrag vertoont (Hall & Benning, 2006). Hoewel ook de laatstgenoemde groep de grenzen

opzoekt en bepaalde sociale waarden en normen overschrijdt, handelen ze binnen de wettelijke regels.

Uitgaande van de tweefactorenstructuur, kan worden verondersteld dat de eerste, criminele, groep psychopaten zowel gedragsgerelateerde psychopathische trekken als emotioneel-interpersoonlijke trekken van psychopathie zou hebben. De tweede groep zou daarentegen hoofdzakelijk worden gekenmerkt door de emotioneel-interpersoonlijke trekken van psychopathie (Hall & Benning, 2006). Een voor deze scriptie relevante vraag is of bij de criminele psychopaten na behandeling de gedragsgerelateerde psychopathische trekken geheel verdwijnen of beheersbaar worden, waardoor recidive wordt verminderd.

1.2 Prevalentie

Psychopathie komt voor in alle culturen en gemeenschappen, en is onafhankelijk van de sociaal economische status (Cooke & Michie, 1999). Ofschoon weinig onderzoek is gedaan naar de prevalentie van psychopathie, komt uit de beschikbare informatie binnen

gevangenispopulaties een vrij hoog percentage naar voren.

Uit onderzoek van Salekin, Rogers en Sewell (1997) bleek in een groep van 103 vrouwelijke gevangenen 16 procent psychopathisch. Bij een groep van 5408 mannelijke gevangenen kwam dit percentage uit op 25. Bij de normale populatie ligt dit percentage – vanzelfsprekend – veel lager. Coid, Yang, Ullrich, Roberts en Hare (2009) vonden bij een groep van 638 mensen uit de normale populatie in Groot Brittannië een prevalentie van 0.6%. Omwille van het hoge percentage psychopaten in de gevangenis, is er een grote

maatschappelijke relevantie voor het identificeren en behandelen van deze groep.

Onderzoek heeft laten zien dat delinquenten met een hoge score op de PCL-R vaker recidiveren en minder verbetering laten zien na een interventie en/of behandeling dan niet-psychopaten (Serin, 1996). De vraag rijst of behandeling überhaupt effectief kan zijn voor deze doelgroep. In de huidige meta-analyse wordt behandeling als effectief gezien als de vermeende criminele psychopaat na behandeling een verminderde kans op recidive heeft. Dit betekent niet dat wordt verondersteld dat psychopathie wordt genezen, maar dat

gedragsgerelateerde psychopathische trekken kunnen worden gecontroleerd en dat sociaal geaccepteerd gedrag kan worden bevorderd, met als gevolg dat de kans op recidive wordt verminderd.

Het is nog niet geheel duidelijk waar precies de oorzaak ligt voor psychopathisch gedrag. Wel komt naar voren dat het hoogstwaarschijnlijk door een wisselwerking van

verschillende factoren komt (Hare, 1991). In het hiernavolgende worden verschillende veronderstelde oorzaken van psychopathisch gedrag belicht.

1.3 Oorzaken van psychopathie

Ondanks de grote aandacht voor psychopathie en het onderzoek hiernaar, is er nog geen duidelijk antwoord gevonden op de etiologie van psychopathie. De voorgestelde verklaringen waarom iemand een dergelijke persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt, lopen nogal uiteen. Variërend van een slechte opvoeding tot ‘foute’ genen. De oorzaak wordt tegenwoordig zelden toegeschreven aan één factor en/of omstandigheid. Er zijn sociale, biologische, psychologische én omgevingsfactoren die hun impact kunnen hebben (Ogloff, 2006).

Voorheen werd gedacht dat aanleg de enige factor voor de ontwikkeling van psychopathie was. Deze monocausale verklaring heeft tegenwoordig weinig aanhang, ofschoon aanleg nog steeds van invloed lijkt te zijn (Scholing & Wolters, 2006). In de volgende paragrafen worden een aantal theorieën over de oorzaak van het ontwikkelen van psychopathie behandeld.

1.3.1 Structuren en processen in de hersenen De Orbitofrontale Cortex (OFC)

Er zijn aanwijzingen dat psychopaten een afwijkende hersenstructuur hebben. Disfunctie in de OFC leidt tot antisociale problemen, fysieke agressie en een beperkte regulatie van reactieve agressie (Blair, 2004; Salekin, 2002). Reactieve agressie treedt op als reactie op woede en/of frustratie. Impulsiviteit speelt hierbij een grote rol.

Karakteristiek voor psychopaten is het gebruik van instrumentele agressie. In contrast met reactieve agressie, is deze vorm meer berekenend en dient om een bepaald verlangen te vervullen (Blair, 2004). Een defect in de OFC bij psychopaten zou kunnen verklaren waarom zij vaak planmatig te werk gaan om een bepaald doel met geweld te bereiken.

De Prefrontale Cortex

Er bestaat een overlap tussen de symptomen van psychopathie en de gevolgen van schade aan de prefrontale cortex. Op dit gebied zijn de somatische marker hypothese en de respons

modulatie hypothese de meest prominente aannames (Damasio, 1995; Newman, 1998).

De somatische marker hypothese stelt dat een disfunctioneren van de prefrontale cortex ertoe leidt dat iemand niet in staat is om in bepaalde sociale situaties passende autonome responsen te vormen (Damasio, 1995). Normaal gesproken worden de

consequenties van de verschillende gedragsresponsen vergeleken. Op die manier worden de verschillende reactiemogelijkheden gereduceerd. Schade op dit gebied zorgt ervoor dat er geen mechanisme is dat aanleert om bepaalde situaties te vermijden. De persoon neemt prikkels als tast, pijn en temperatuur namelijk minder waar. Psychopaten hebben moeite om bepaalde ervaringen als goed of fout te onderscheiden.

Newman (1998) formuleerde de respons modulatie hypothese. Die houdt in dat een defect in de prefrontale cortex risicogedrag veroorzaakt en leidt tot het onvermogen om te leren van eerdere negatieve ervaringen. De reden van het disfunctioneren door een defect in deze structuur is onduidelijk (Blair, 2003).

Amygdala

Dit gebied van de hersenen speelt een belangrijke rol in emotioneel en met name agressief gedrag. De amygdala reguleert het herkennen, benoemen en invoelen van eigen emoties en gevoelens en die van anderen (Blair, Morris & Frith, 1999). Een defect in de amygdala zou kunnen leiden tot een gebrek aan berouw en empathie en een groot gevoel van eigenwaarde (Blair & Frith, 2000; Kosson, Cyterski, Steuerwald, Neumann & Walker-Matthews, 2002). De amygdala legt verbanden aan de hand van informatie die afkomstig is van verschillende zintuigen en koppelt deze aan emoties. Bij sociale situaties wordt op deze manier bepaald welke emotionele reactie het meest zinvol is. Dat gebeurt aan de hand van

gezichtsuitdrukkingen of prikkels die angst veroorzaken (Le Doux, 1998). Bij psychopaten zou in dit hersengebied een defect zitten waardoor ze een laag empatisch vermogen hebben en beperkt zijn in het ervaren van angst (Patrick, 1994). Psychopaten zouden hierdoor tevens gelaatsuitdrukkingen bij andere mensen minder goed interpreteren. Ze zien de uitdrukkingen op het gezicht wel, maar vervolgens doen ze daar weinig mee en emotioneel gezien doet het hen niets. Bovendien zijn zij minder gevoelig voor pijn, zowel bij anderen als bij zichzelf. Uit een onderzoek bleek dat zodra een psychopaat een stroomstootje krijgt op het moment dat een fout wordt gemaakt, dit geen effect op hem heeft (Hare & Quinn, 1971). Het ontbreken van een reactie is volgens deze theorie een gevolg van de amygdala die bij psychopaten

nauwelijks actief is (Blair, 1995).

Er is een alternatieve verklaring voor de verminderde angstgevoelens. De beperking in het ervaren van angst bij psychopaten zou namelijk ook een coping-strategie kunnen zijn. Volgens deze redenering ervaren psychopaten wel angst, maar tonen zij dit niet, om niet als zwak of kwetsbaar gezien te worden (Patrick, Bradley & Lang, 1993). Psychopaten zouden

gebruik maken van cognitieve strategieën om deze angst te onderdrukken. Dit zou bijvoorbeeld kunnen resulteren in gewelddadig gedrag ten aanzien van anderen.

Arousal

Een andere oorzaak zou liggen in het niveau van arousal. Arousal verwijst naar een verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel – hetgeen samengaat met een verhoogde mate van activatie. Uit de lage arousal theorie van Hare (1980) komt naar voren dat psychopaten een abnormaal laag niveau van lichamelijke reacties en corticale (in de hersenen) arousal hebben op gewone prikkels en/of situaties, vergeleken met andere individuen. Psychopaten zijn hierdoor meer geneigd om stimulatie en sensatie op te zoeken. Dit verklaart eveneens waarom zij geen lichamelijke prikkels ervaren door stimuli die normaal gesproken als stressvol of beangstigend worden gezien (Dolan, 2004). Dit betekent dat een psychopaat meer intense en gevarieerde prikkels nodig heeft om zijn activatie op een bepaald niveau te krijgen (Lorber, 2004). De lage arousal bij psychopaten wordt volgens deze theorie toegeschreven aan een pathologisch hoge aversiedrempel. Deze drempel wordt pas overschreden bij hoge niveau’s van geweld of agressie. Vanwege de lage arousal zou conditionering minder snel tot stand kunnen komen (Lorber, 2004). Gedrag wordt hierdoor niet snel aangeleerd of afgeleerd, waardoor psychopaten minder snel leren van eerder gemaakte fouten.

Het onderzoek naar de aangeboren oorzaken van psychopathie staat nog in de

kinderschoenen. Voorgaande veronderstellingen over structuren en processen in de hersenen als oorzaken voor psychopathie zijn vooralsnog niet afdoende bevestigd.

1.3.2 Omgevingsfactoren

Het ontstaan en verloop van de antisociale persoonlijkheidsstoornis bij kinderen en

adolescenten is volgens Caspi en Moffit (2006) het gevolg van een gecompliceerde interactie tussen biologisch-genetische factoren en omgevingsfactoren. Op volwassen leeftijd kan dit leiden tot psychopathie. Deze verklaring is uitgewerkt in het

ontwikkelingspsychopathologisch model dat Caspi en Moffit hebben ontwikkeld. Dit model stelt dat bepaalde factoren in de omgeving alleen van invloed zijn op enkele momenten

binnen de ontwikkeling van jeugdigen. Ieder kind heeft namelijk kritische periodes waarin het vaardigheden leert. Tot slot wordt door Caspi en Moffit verondersteld dat de uitingsvormen van een antisociale gedragsstoornis bij jongeren kunnen verschillen, samenhangend met de ontwikkelingsfase. Concluderend heeft volgens dit model de omgeving, naast de

biologisch-genetische factoren, een grote invloed op de ontwikkeling van antisociale persoonlijkheidsstoornis bij jongeren en adolescenten.

De omgeving kan op verschillende manieren de ontwikkeling beïnvloeden. In de eerste plaats komen de ouderlijke vaardigheden en betrokkenheid. Een opvoeding waarin veel geweld en/of mishandeling voorkomt, kan tot angst bij een kind leiden. Deze angst kan uitmonden in aangeleerd antisociaal gedrag (Scholing & Wolters, 2006). Uit onderzoek van Woodworth en Porter (2002) komt naar voren dat de kans op psychopathische

persoonlijkheidskenmerken gerelateerd zijn aan de volgende risicofactoren: een gebrek aan vroege ouderlijke supervisie, lage socio-economische status, het hebben van een veroordeelde ouder en lage intelligentie. In de tweede plaats speelt de omgeving waarin het kind verkeert buiten het gezin een rol in de ontwikkeling. Kinderen die omgaan met leeftijdsgenoten die antisociaal en/of crimineel gedrag vertonen, hebben meer kans om een gedragsstoornis of een antisociale persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen dan kinderen die met leeftijdsgenoten omgaan die pro-sociaal gedrag vertonen, waarbij op een positieve en respectvolle manier wordt omgegaan met anderen. Overigens worden kinderen die gedragsproblemen hebben tevens sneller vermeden door de leeftijdsgenoten die pro-sociaal gedrag vertonen. Dit verhoogt de kans dat zij met leeftijdsgenoten optrekken die ook problematisch gedrag vertonen, waardoor nog meer problemen ontstaan (Scholing & Wolters, 2006).

Bij beide omgevingsfactoren kan worden gesproken van aangeleerd gedrag, volgens de leertheorie. In het laatste geval wordt antisociaal gedrag beloond, doordat in een groep met leeftijdsgenoten status wordt verworven (Oei & Groenhuijsen, 2009). Vanuit deze redenering kunnen cognitieve vervormingen optreden van wat wel of niet goed is, waardoor antisociale attitudes worden ontwikkeld, die een substantiële bijdrage kunnen leveren aan de

ontwikkeling van psychopathie.

1.3.3 Risicofactoren en beschermende factoren

Vanwege de waarschijnlijkheid dat niet één oorzaak valt aan te wijzen, spreekt men veelal van factoren die het risico op het ontwikkelen op een dergelijke stoornis vergroten of

verkleinen, en dat worden risicofactoren en beschermende factoren genoemd. Een aantal van deze factoren die het risico vergroten is al genoemd, namelijk genetische aanleg, de

gezinssituatie en ‘foute’ vrienden. Andere voorbeelden van risicofactoren zijn schadelijke invloeden van buitenaf tijdens de zwangerschap, een problematische zwangerschap,

slachtoffer zijn van lichamelijk, geestelijk en/of seksueel misbruik, en temperament (Scholing & Wolters, 2006; Oei & Groenhuijsen, 2009). Bij de laatste risicofactor kan gedacht worden

aan personen met een impulsief en druk temperament die meer behoefte aan spanning en afwisseling hebben. Dat betekent dat zij een groter risico lopen op het ontwikkelen van psychopathie dan personen die van nature meer ingetogen en verlegen zijn (Scholing & Wolters, 2006).

Er wordt pas van beschermende factoren gesproken als er risicofactoren aanwezig zijn waartegen deze kunnen beschermen (Korebrits & Van den Bogaard, 2006). Voorbeelden van beschermende factoren zijn positieve aandacht van ouders en/of anderen, een goede en ondersteunende relatie met de ouders, regelmaat en structuur en pro-sociale vrienden. Daarnaast zijn sociale competenties van jongeren een belangrijke factor. Dergelijke

beschermende factoren beperken de invloed van risicofactoren en verkleinen het risico op het ontwikkelen van psychopathie.

Al met al kan worden geconcludeerd dat het waarschijnlijk is dat men pas psychopathie ontwikkelt in een jarenlang proces waarbij steeds problematischer gedrag wordt vertoond en de omgeving onvoldoende in staat is om hier bijsturing aan te geven.

1.4 Crimineel versus niet-crimineel

Psychopaten zijn een heterogene groep. Dit betekent dat de uitingsvormen van de

psychopathische persoonlijkheid onderling kunnen verschillen. De meeste psychopaten lopen vrij rond in onze samenleving en begaan geen delict (Le Doux, 1998). Toch hebben

psychopaten in het algemeen een sterkere neiging tot geweld dan niet-psychopaten.

Volgens Hare (2004) zijn de sub-criminele psychopaten degenen die het minst kans maken met justitie in aanraking te komen. Dit zijn voornamelijk de topmanagers, advocaten en academici, door Hare (2004) de witteboord-psychopaten genoemd. Dit zijn succesvolle psychopaten en die lijken niet op het publieke beeld van een psychopaat. Dat neemt niet weg dat deze groep afwijkingen laat zien op het gebied van sociale normen en rechten van

anderen. Wat vaak wordt vastgesteld bij deze soort psychopaten is onder meer: frequente ontrouw, verslaving en partnermishandeling (Hare, 1998).

De tweede groep psychopaten zijn de criminele psychopaten. Wetenschappelijk onderzoek richt zich voornamelijk op deze groep psychopaten. Doordat zij een andere uitingsvorm hebben van hun psychopathische persoonlijkheid, hebben zij meer kans op een botsing met het gerechtelijk systeem, aldus Hare (1998).

Ofschoon beide groepen vergelijkbare kenmerken hebben, zijn er twee potentiële oorzaken die het verschil kunnen maken tussen criminaliteit of een onthouding hiervan (Mahmut, Homewood & Stevenson, 2008). Ten eerste wordt verondersteld dat psychopaten

die geen delict plegen vaak wel de typische psychopathische persoonlijkheidskenmerken hebben, maar met een relatief lagere graad van antisociale kenmerken, terwijl de criminele psychopaat hoog scoort op beide kenmerken.

Een tweede mogelijkheid is de aanwezigheid van beschermende factoren die de kans verkleinen de criminaliteit in te gaan. De beschermende factoren zijn vaak het spiegelbeeld van de risicofactoren. Beschermende factoren kunnen een positieve invloed hebben op de aanwezigheid van risicofactoren. Een goede kwaliteit van de opvoeding kan bijvoorbeeld het negatieve effect van een verpauperde omgeving compenseren (Van der Heiden-Attema & Bol, 2000).

1.5 Behandeling van de criminele psychopaat

Aangezien psychopathie een persoonlijkheidsstoornis is, wordt er over het algemeen van uitgegaan dat de stoornis zich op vroege leeftijd ontwikkelt en gedurende een lange periode aanwezig is (Harpur & Hare, 1994). In dat onderzoek van Harpur en Hare (1994) is gekeken naar het verloop van psychopathie. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen de affectieve interpersoonlijke kenmerken en de gedragskenmerken van deze persoonlijkheidsstoornis. Uit dit onderzoek bleek dat de affectieve interpersoonlijke kenmerken stabiel bleven gedurende de levensloop en dat de gedragskenmerken na verloop van tijd afzwakken. Vanwege het gegeven dat de affectieve interpersoonlijke kenmerken nagenoeg stabiel blijven, zijn er implicaties voor wat betreft de behandeling van psychopathie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat sommige interventies een averechts effect kunnen hebben wat betreft recidive (Barbaree, 2005; Rice, Harris & Cormier, 1992).

Vooralsnog lopen de meningen omtrent de mogelijkheid van behandeling van

psychopaten uiteen. Volgens Kröger, Van Beek, Van der Wolf, Van Geest en Geraerts (2011) zijn er namelijk twee verschillende visies met betrekking op behandeling van psychopaten. Er is een groep wetenschappers die het tot dusver onbegonnen werk vindt om deze complexe en gevaarlijke groep een effectieve behandeling aan te bieden. Die pleit daarom ook voor een langdurige opsluiting totdat meer bekend is over de effectiviteit van verschillende

behandelingsvormen. De andere groep gelooft wel degelijk in de mogelijkheid van een effectieve behandeling, met als voorwaarde een goede afstemming op de doelgroep.

Twee verschillende visies op de mogelijkheid van behandeling aan psychopathie, hetgeen illustreert dat de psychopaat nog voor een deel een mysterie is.

2. Methode

De zoektermen die in het literatuuronderzoek zijn gebruikt zijn: psychopath, psychopathy,

PCL-R, PCL-YV, juvenile, therapy, intervention, effect treatment, treatment outcome, and recidivism en Nederlandse equivalenten van deze termen. Er is gezocht naar Engels- en

Nederlandstalige effectstudies op het gebied van behandeling van psychopaten, gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juli 2011. In twee literatuur databases is systematisch gezocht naar effectstudies met betrekking tot de behandeling van psychopaten: PubMed en Google Scholar. Alleen relevante artikelen vanaf januari 2004 tot juli 2011 zijn gezocht vanwege de meta-analyse die in 2004 is uitgevoerd door D’ Silva et al. (2004). De beschikbare artikelen uit het onderzoek van D’ Silva et al. (2004) zijn eveneens in de eerste selectie betrokken.

2.1 Criteria voor selectie van effectstudies

Van alle publicaties die uit de inventarisatie van de databases naar voren kwamen, zijn de studies op grond van de titel en abstract door beide auteurs onafhankelijk beoordeeld. Op basis van deze eerste beoordeling is besloten de publicatie wel of niet te selecteren voor een nadere beoordeling in het kader van deze meta-analyse. Bij de beoordeling van de studies aan de hand van de abstracts zijn de volgende criteria gehanteerd:

De studie dient gericht te zijn op jongens, mannelijke adolescenten en volwassen mannen (11 jaar of ouder) die veroordeeld zijn wegens een misdrijf en psychopathische kenmerken vertonen, welke zijn gemeten door middel van de PCL-R, PCL-YV of PCL-SV. Deze misdrijven kunnen zowel mishandeling, moord als zedendelicten zijn. Daarnaast moet een therapie zijn toegepast, waarvan het effect gemeten moet zijn door middel van recidive cijfers.

De opgevraagde publicaties zijn vervolgens beoordeeld op de volgende inclusie criteria: - De studie dient gericht te zijn op het vaststellen van behandeleffect door middel van

recidivegegevens van een onderzoeksgroep waarbij het effect van behandeling bij psychopaten wordt bepaald door middel van een vergelijking met psychopaten die niet of anders behandeld zijn.

- De follow-up termijn van de effectstudie bedraagt minimaal één jaar. Volgens

Emmelkamp, Emmelkamp, De Ruiter en De Vogel (2002) kan recidive namelijk lange tijd na het voltooien van een behandeling plaatsvinden;

- De onderzoekspopulatie dient minstens N = 10 te zijn. Bij kleinere aantallen kunnen toevalsfactoren in verband met de populatie samenstelling een te grote rol spelen (Berger, Imbos, & Janssen, 2000);

- De PCL-R, PCL-YV en PCL-SV scores dienen duidelijk te zijn en de psychopaten in de onderzoekspopulatie moeten minimaal een score hebben van > 25 op de PCL-R of een score boven een vergelijkbare grenswaarde op de andere schalen.

De PCL:SV bestaat uit twaalf items. Bij de PCL:SV bestaan Factor 1 en 2 beiden uit zes items. De items van de PCL:SV zijn hetzelfde als de items van de PCL-R of een afgeleide hiervan. Een aantal, overlappende, items zijn samengevoegd en een aantal items van de PCL-R zijn letterlijk overgenomen. Bij een cut-off score van > 18 kan de diagnose psychopathie worden gesteld. Bij een score tussen de twaalf en zeventien is er mogelijk sprake van psychopathie/psychopathische trekken (Hart, Cox & Hare, 1995). Een cut-off score van > 27 op de PCL-YV is vergelijkbaar met een score van > 25 op de PCL-R en duidt op een hoge mate van psychopathische trekken.

- De behandeling (interventie) die in een studie wordt geëvalueerd dient duidelijk omschreven te zijn in de betreffende publicatie. Dat wil zeggen dat informatie wordt geboden over de duur en intensiteit van de interventie alsook het gehanteerde

interventiemodel en de interventietechnieken.

- In- en exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek/de behandeling dienen vermeld te zijn.

- Als effectmaat dient de recidive te zijn gemeten.

Slechts twee studies voldeden aan de bovenstaande criteria. Het effect van behandeling bij psychopaten wordt in deze studies onderzocht door middel van recidivegegevens van deze groep die vergeleken worden met de recidivegegevens van niet of anders behandelde psychopaten. Omdat dit type studies zo schaars was, is er ook voor gekozen om Skeem, Monahan en Mulvey (2002) mee te nemen is deze meta-analyse, ondanks de afwijkende grenswaarde van > 12 in plaats van > 18 op de PCL-SV die in bovenstaande criteria werd gedefinieerd. Vanwege het geringe aantal geschikte studies werd tevens besloten om een aanvullende analyse uit te voeren op studies waarbij er een vergelijking gemaakt tussen psychopaten en niet-psychopaten waarbij beide groepen dezelfde behandeling krijgen. Op basis van deze laatstgenoemde studies kan een uitspraak worden gedaan over de vraag of een behandeling bij psychopaten even effectief is bij psychopaten als bij niet-psychopaten

2.2 Data analyse

De primaire analyse in deze meta-analyse betreft het bepalen van het effect van behandeling bij psychopaten door middel van het aggregeren van gegevens uit studies waarin

recidivegegevens van een groep psychopaten die een specifieke behandeling heeft gekregen worden vergeleken met de recidivegegevens van niet of anders behandelde psychopaten. Daarnaast is er aanvullende analyse uitgevoerd op studies waarin een vergelijking werd gemaakt tussen recidive gegevens van behandelde psychopaten en behandelde niet-psychopaten, hoewel deze analyse geen antwoord oplevert op onze aanvankelijk gestelde onderzoeksvraag.

In elk van de geselecteerde studies zijn personen eerst onderverdeeld in twee groepen, namelijk een interventiegroep en een controlegroep. In elk van deze twee groepen is vervolgens een verdere onderverdeling gemaakt in een subgroep die recidiveerde na vrijlating, en een subgroep die niet recidiveerde. Dat kan als volgt schematisch worden weergegeven:

Interventie controle

Recidive a b

Geen recidive c d

In de studies die gebruikt werden bij de primaire analyse om het effect van behandeling bij psychopaten te bepalen staat de ‘a’ voor de groep psychopaten die een bepaalde interventie hebben gehad en recidiveert en de ‘b’ voor de vergelijkingsgroep niet of anders behandelde psychopaten die recidiveert. De ‘c’ staat voor de groep psychopaten dat na interventie niet recidiveert en ‘d’ is het aantal psychopaten in de vergelijkingsconditie die geen of een andere behandeling hebben gehad en die niet recidiveren. De Odds Ratio is in één van de

geïncludeerde studies bij deze analyse (Caldwell, Skeem, Salekin & Van Rybroek, 2006) de enige gerapporteerde maat. De Odds Ratio werd in deze laatstgenoemde studie berekend als de verhouding van de Odds op het niet recidiveren. De resultaten van de andere studies konden daartoe worden herleid. Daarom worden voor de studies in de primaire analyse de Odds Ratio’s (ORs) als volgt berekend (zie ook bijlage 1, tabel 6):

In de studies die gebruikt werden bij de aanvullende analyse op studies waarin een vergelijking werd gemaakt tussen recidivegegevens van behandelde psychopaten en behandelde niet-psychopaten staat de ‘a’ voor de psychopaten waarbij een interventie is gepleegd en die recidiveren, en de ‘b’ voor de vergelijkingsgroep niet-psychopaten die na interventie recidiveren. De ‘c’ staat voor de groep psychopaten waarbij een interventie is gepleegd en die niet recidiveert en de ‘d’ staat voor de vergelijkingsgroep niet-psychopaten die na interventie niet recidiveert. De OR is in één van de geïncludeerde studies bij deze analyse (Langton, Barbaree, Harkins & Peacock, 2006) de enige gerapporteerde maat. De OR werd in deze laatstgenoemde studie berekend als de verhouding van de Odds op het wel recidiveren. De resultaten van de andere studies konden daartoe worden herleid. Daarom worden voor de studies in deze aanvullende analyse de ORs als volgt berekend (zie ook bijlage 1, tabel 6):

OR = a/c / b/d = a*d / b*c

ORs kunnen niet worden gemiddeld, maar dit kan wel met ‘Effect Size d’. De Effect Size d komt overeen met het verschil tussen de gemiddelde scores op een variabele (van minimaal intervalniveau) van twee te vergelijken groepen, gedeeld door de standaarddeviatie van het gemiddelde. De OR kan per studie omgezet worden in een overeenkomende Effect Size d, en op die manier kunnen de resultaten van de studies met elkaar worden gecombineerd (zie bijlage 1, tabel 6).

Voor de datawerking en statistische analyses is gebruik gemaakt van het programma SPSS 15.0 voor Windows.

3. Resultaten

Uit het literatuuronderzoek kwamen in totaal 494 artikelen naar voren die voldeden aan de ingevoerde zoektermen. In de database van Pubmed werden 360 studies gevonden en in de database van Google Scholar werden 134 studies gevonden. De artikelen zijn niet ontdubbelt. De 494 artikelen werden hierna beoordeeld en geselecteerd op basis van de titel en abstract. Al deze artikelen zijn gepubliceerd vanaf 2004. Deze zijn aangevuld met de artikelen die D’Silva et al. (2004), uitgaande van de aanname dat in deze meta-analyse alle relevante publicaties van vóór 2004 zijn opgenomen. Het gaat om negen publicaties. Na deze eerste selectie bleven er 17 artikelen over. Deze 17 artikelen werden nader bestudeerd op volledige tekst. Op basis daarvan bleken slechts twee artikelen aan de gestelde criteria te voldoen. Vanwege dit geringe aantal is ook de studie van Skeem, Monahan en Mulvey (2002)

opgenomen is deze meta-analyse, ondanks de afwijkende grenswaarde van > 12 in plaats van > 18 op de PCL-SV. Daarnaast werd er vanwege het geringe aantal geschikte studies besloten tot een aanvullende analyse, waarbij de kans op recidive na een specifieke behandeling wordt vergeleken tussen psychopaten en niet-psychopaten. Voor deze aanvullende analyse bleken vier artikelen aan de criteria te voldoen.

Na deze selectie bleken dus in totaal slechts drie artikelen geschikt te zijn voor de primaire meta-analyse naar de effectiviteit van behandeling op de kans op recidive bij

psychopaten. Daarnaast waren er vier artikelen geschikt voor de aanvullende analyse, waarbij de kans op recidive na behandeling wordt vergeleken tussen psychopaten en

niet-psychopaten.

Hieronder volgt een korte beschrijving van de drie in de primaire analyse gebruikte artikelen, gevolgd door een beschrijving van de vier in de aanvullende analyse gebruikte artikelen. In de beschrijvingen wordt onder andere besproken welke behandelmethoden er werden

gehanteerd, in welke setting dit plaatsvond en uit hoeveel participanten de steekproef bestond (Zie ook bijlage 1, tabel 3a en 3b, voor een schematisch overzicht). Daarna volgt een

bespreking van de tien artikelen die na de eerste selectie toch niet voor deze studie konden worden gebruikt (Zie ook bijlage 1, tabel 5).

Artikel 1. Caldwell, Skeem, Salekin en Van Rybroek (2006) Treatment Response of Adolescent Offenders With Psychopathy Features: A 2-Year Follow-Up

Deze studie onderzoekt het effect van behandeling bij 141 mannelijke jeugddelinquenten (< 18 jaar) die hoog scoren op de PCL-YV (> 27) aan de hand van recidivecijfers. De behandeling van de delinquenten is geëindigd tussen 1995 en 1997. Omdat 15 van de 141 delinquenten niet zijn vrijgelaten, maar direct overgeplaatst vanuit het JCI (N=12) of MJTC (N=3) naar een gevangenis voor volwassenen, konden zij niet worden meegenomen in het verdere onderzoek. Van de 126 overgebleven delinquenten verbleven er 53 delinquenten in het Mendota Juvenile Treatment Center (MJTC) en 73 delinquenten in het JCI (conventionele jeugdgevangenis).

De behandeling in het MJTC betrof een intensief behandelprogramma, namelijk een variant op het decompressiemodel (Monroe, Van Rybroek, & Maier, 1988). Het decompressie model is ontwikkeld voor de meest lastige en agressieve personen. De bedoeling is dat door decompressie wordt gewerkt naar conventionele educatie, rehabilitatie en behandelsetting. Deze benadering is ontwikkeld om de focus van deze jongeren te verschuiven van de bekende disciplinaire gevolgen voor onacceptabel gedrag naar meer acceptabel en pro-sociale

activiteiten en gedrag. De technieken die worden gebruikt verschillen. Dit hangt af van de mate van agressie en andere individuele karakteristieken van de jongeren. Het meest voorkomend is dat een jongere een korte periode (30 minuten) een 1-op-1 activiteit naar keuze wordt aangeboden. De activiteit is vaak gelinkt aan een korte periode van goed gedrag. Het uiteindelijke doel van de decompressie behandeling is om voldoende gedragscontrole te krijgen, zodat de jongere in staat is om zich te kunnen toewijden aan een meer reguliere behandeling en rehabilitatie.

Bij het JCI werd ‘care as usual’ aan de delinquenten aangeboden. De filosofie van het JCI bestaat uit de gedachte dat op ongewenst gedrag duidelijke sancties moeten staan. De delinquenten moesten verantwoordelijk gehouden worden voor hun gedrag. De follow-up periode bedroeg exact 730 dagen.

Het MJTC beschikte, in vergelijking tot het JCI, over grotere aantallen personeel. Daarnaast probeert het MJTC programma zoveel mogelijk jongeren betrokken te houden bij de behandeling, ondanks hun gedrag. Bij de meeste programma’s is dit niet het geval. Zij vallen dan vaak uit bij behandelingen of worden verwijderd door de behandelaars. Dit kan ook invloed hebben gehad op het positieve behandeleffect van het MJTC. Slechts 21% van de MJTC jongeren beging namelijk een gewelddadig delict gedurende de follow-up periode, en

dat is veel lager dan de 49% van de JCI jongeren. Intensieve en gerichte behandeling (MJTC) zorgt derhalve voor recidivevermindering bij de jeugddelinquenten met psychopathische kenmerken.

Er kan worden geconcludeerd dat in deze studie behandelde psychopaten minder recidiveerden dan niet-behandelde psychopaten. Dit kan worden verklaard door de behandeling die de delinquenten volgden (Zie bijlage 1, tabel 4a). Wel is hier onduidelijk welk aspect van de behandeling verantwoordelijk is voor dit effect.

Artikel 2. Skeem, Monahan en Mulvey (2002) Psychopathy, Treatment Involvement, and Subsequent Violence Among Civil Psychiatric Patients.

Deze studie onderzoekt het effect van behandeling bij delinquenten die verbleven in een psychiatrische inrichting aan de hand van recidive. Van hen waren 195 participanten

potentieel psychopaat, PPP (PCL-SV ≥ 12), en 72 waren als psychopaat gekwalificeerd

(PCL-SV ≥ 18). Na de behandeling (treatment as usual) werden zij 10-wekelijks gevolgd gedurende een jaar. Van alle 267 patiënten mochten alleen 121 potentiële psychopaten (PPP) met een

PCL-SV score van ≥ 12 de inrichting verlaten. Van hen volgden 34 participanten zeven of

meer behandelsessies en 87 participanten volgden 6 of minder behandelsessies. Slechts 6% (N=2) van hen, die zeven of meer behandelsessies hadden ontvangen, recidiveerden in de eerste 10 weken na de behandeling. Van de participanten die niet meer dan zes

behandelsessies hadden gevolgd bleken 23% (N=20) gewelddadig gerecidiveerd te hebben na de eerste 10 weken. Een vergelijkbare trend was zichtbaar bij het verdere verloop van de follow-up. Deze bevindingen waren echter statistisch gezien niet significant. Volgens de auteurs heeft dit waarschijnlijk te maken met een lage ‘power’.

Ofschoon dit artikel - die ook in de meta-analyse van D’Silva (2004) is opgenomen - met een PCL-SV score van ≥ 12 in plaats van ≥ 18 niet voldoet aan het inclusie criterium van > 25 op de PCL-R of een vergelijkbare grenswaarde is er toch gekozen om dit artikel mee te nemen vanwege het zeer beperkte aantal artikelen voor de primaire analyse naar het effect van behandeling bij psychopaten.

Uit deze studie kan worden geconcludeerd dat de groep potentiële psychopaten relatief gezien goed reageerde op de behandeling. Dit is niet verwonderlijk gezien de gehanteerde grenswaarde die beduidend lager ligt (Zie bijlage 1, tabel 3a). Wel heeft dit onderzoek een goede opzet om de vraag te kunnen beantwoorden of de betreffende behandeling werkt op de groep potentiële psychopaten, hetgeen niet geheel irrelevant is voor onze vraagstelling.

Artikel 3. Rice, Harris en Cormier (1992) An Evaluation of a Maximum Security Therapeutic Community for Psychopaths and Other Mentally Disordered Offenders

Deze studie is een evaluatie die de impact meet van de Social Therapy Unit (STU) op een groep met geestelijk verwarde delinquenten, en werd uitgevoerd in Canada tussen 1968 en 1978. Een totaal van 176 mannelijke delinquenten die minimaal 2 of meer jaar werden behandeld in het STU werden gematched met delinquenten uit de controlegroep (dit zijn delinquenten die zijn onderzocht in de STU, maar niet zijn teruggekeerd voor behandeling) op variabelen zoals leeftijd en criminele geschiedenis. Van hen waren 81 psychopaat, waarvan er 52 werden behandeld en 29 niet werden behandeld. Beiden groepen zijn gevolgd over een periode van gemiddeld 10 jaar na vrijlating.

Uit dit onderzoek blijkt dat het behandelprogramma een positief effect had op het reduceren van gewelddadige recidive bij niet-psychopaten, maar een negatief effect had bij psychopaten (PCL-R > 25). Onder recidive werd zowel algemene als gewelddadige recidive verstaan. De algemene recidive was bij niet-psychopaten significant lager indien zij waren behandeld (44%) dan indien zij niet waren behandeld (58%). Daarentegen was er weinig verschil in algemene recidive tussen behandelde en niet-behandelde psychopaten, bijna allen hebben namelijk gerecidiveerd (respectievelijk 87% en 90%). Gewelddadige recidive was eveneens significant lager bij behandelde niet-psychopaten dan bij de niet behandelde niet psychopaten (respectievelijk 22% en 44%). Echter, gewelddadige recidive was bij de behandelde psychopaten significant hóger dan voor de onbehandelde psychopaten (respectievelijk 77% en 55%).

De resultaten uit deze studie kunnen wellicht worden verklaard door de aard van de behandelmethode (Zie bijlage 1, tabel 4a). Tegenwoordig ligt de voorkeur bij andere vormen van behandeling, zoals cognitieve gedragstherapie. De behandeling was overigens wel effectief in de reductie van recidive bij niet-psychopaten, dus het effect van deze behandeling is niet per definitie negatief. De delinquenten hadden geen keus of zij aan de behandeling wilden deelnemen. De beoordeling van therapeuten was doorslaggevend voor vrijlating. Hierdoor zouden psychopaten onbedoeld gestimuleerd kunnen worden om berekenend en manipulerend gedrag te vertonen, zodat zij hun therapeuten konden doen geloven dat zij vooruitgang hadden geboekt en in aanmerking kwamen voor vrijlating.

Artikel 4. Langton, Barbaree, Harkins en Peacock (2006) Sex Offenders’ Response to Treatment and its Association with Recidivism as a Function of Psychopathy

Deze studie onderzoekt de relatie tussen de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en recidive. Het effect van psychopathie - gemeten met behulp van de PCL-R - werd eveneens onderzocht. De follow-up periode van de 418 volwassen mannelijke zedendelinquenten bedroeg 5 jaar. Hen werd gedurende vijf maanden behandeling aangeboden in de Warkworth Sexual Behavior Clinic (WSCB) in Canada tussen 1989 en 2001. De meerderheid van deze groep waren verkrachters van meisjes van ≥16 jaar en pedofielen. De gemiddelde leeftijd bij vrijlating was 40.1 jaar (SD=11.0). De zedendelinquenten met een PCL-R score > 25

profiteerden minder van behandeling en recidiveerden, zowel seksueel als gewelddadig, vaker dan degene die een PCL-R score < 25 hadden.

De auteurs concentreerden zich op een algemene groep van zedendelinquenten. Hier werd voor gekozen, omdat er een lage power zou zijn als de zedendelinquenten in specifieke groepen zouden worden verdeeld. Dit heeft echter wel tot gevolg dat alle zedendelinquenten dezelfde behandeling volgden, terwijl de behoefte wat betreft behandeling bij ieder ‘type’ zedendelinquent anders kan zijn, waardoor de zedendelinquenten minder goed profiteerden van behandeling.

Artikel 5. Olver en Wong (2009) Therapeutic Responses of Psychopathic Sexual Offenders: Treatment Attrition, Therapeutic Change, and Long-Term Recidivism

In deze studie werd onderzocht of behandeling effect heeft bij psychopaten. Dit effect werd gemeten door middel van een vergelijking van recidivecijfers van veroordeelde

psychopathische zedendelinquenten (PCL-R ≥ 25) met de recidivecijfers van veroordeelde

niet-psychopathische zedendelinquenten over een periode van 10 jaar. Gedurende 6 tot 8 maanden ontvingen 156 mannelijke participanten een cognitief-gedrag georiënteerd

behandelprogramma gericht op zedendelinquenten. De behandeling is ontwikkeld aan de hand van de ‘what-works’ principes. Deze worden vaak gebruikt bij het ontwikkelen en toepassen van zorgprogramma’s voor forensische doelgroepen om ervoor te zorgen dat patiënten de best beschikbare behandeling wordt aangeboden (Andrews & Bonta, 1994).

De gemiddelde leeftijd van de participanten was 32.8 jaar ten tijde van toelating. Van de participanten waren 48.7% verkrachters, 16% kindmisbruikers, 16.7% gemixte daders (minstens één kind en één volwassen slachtoffer) en 18.6% waren incest delinquenten.

De psychopaten die de behandeling voltooiden recidiveerden vaker dan de behandelde niet-psychopaten. Toch hebben de psychopaten in deze studie het relatief goed gedaan ten opzichte van de psychopaten in de andere studies van de aanvullende analyse, gezien het kleine verschil met de niet-psychopaten in de recidive na behandeling (Zie bijlage 1, tabel 4b).

Artikel 6. Looman, Abracen, Serin en Marquis (2005) Psychopathy, Treatment Change, and Recidivism in High-Risk, High-Need Sexual Offenders

Deze studie onderzocht de invloed van psychopathie (PCL-R > 25) op gedrag na behandeling en recidivevermindering bij 154 delinquenten die werden opgenomen in Canada in het

Regional Treatment Center Sex Offender Treatment Program (RTCSOTP) tussen 1994 en 1998. Van 102 participanten waren er recidive data beschikbaar. De gemiddelde follow-up periode bedroeg 5 jaar. De behandeling duurt 7 maanden en voorziet de delinquenten van zowel groepstherapie als individuele therapie (cognitieve gedragstherapie, sociale

leertheorie). De nadruk ligt op het ontwikkelen van vaardigheden en het verminderen van recidive. De gemiddelde leeftijd bij het plegen van het delict waarvoor zij waren veroordeeld was 32.6 jaar. Er was sprake van zowel gewelddadige, als niet-gewelddadige en seksuele delicten.

De participanten met een hoge score op de PCL-R recidiveerden significant meer dan degene met lage scores. De nadruk van de behandeling (in het Regional Treatment Center Sex Offender Treatment Program - RTCSOTP) in deze studie lag op het verminderen van recidive (Zie bijlage 1, tabel 4b). Echter, ondanks dat de RTCSOTP voldoet aan de aanbevelingen conform behandeling van psychopathische delinquenten, is deze niet speciaal ontwikkeld voor behandeling van deze doelgroep, aldus Looman et al. (2005).

Artikel 7. Hildebrand, De Ruiter en De Vogel (2004): Psychopathy and Sexual Deviance in Treated Rapist: Association With Sexual and Nonsexual Recidivism

Deze studie onderzoekt de invloed van PCL-R scores (grenswaarde > 26) en scores omtrent seksueel afwijkend gedrag (SVR-20) op recidive in een onderzoeksgroep van 94

zedendelinquenten. De participanten waren onvrijwillig opgenomen in een Nederlands forensisch psychiatrisch ziekenhuis tussen 1975 en 1996. Allen hadden een TBS-maatregel opgelegd gekregen. De follow-up periode ligt tussen de 1.8 tot 23.5 jaar (M=11.8 jaar). De zedendelinquenten waren mannen met, bij opname, een gemiddelde leeftijd van 24.5 jaar en 95% van hen was blank. Tien delinquenten hadden de basisschool niet voltooid en 52

delinquenten had geen verdere opleiding genoten na de basisschool. De meeste mannen waren alleenstaand (79%) en hadden geen baan (56%). De gemiddelde duur van de behandeling bedroeg 53 maanden. De delinquenten kregen behandeling in de vorm van cognitieve gedragstherapie.

Van de 94 zedendelinquenten hadden 33 een score op de PCL-R van > 26 en hadden er 40 seksueel afwijkend gedrag. Onder seksueel afwijkend gedrag wordt onder meer verstaan: exhibitionisme, sadisme, pedofilie tot de meer atypische abnormale uitingen van seksualiteit. Recidive werd gecodeerd in 4 categorieën, namelijk: (1) seksuele recidive, de delinquent beging een zedendelict (2) gewelddadige niet-seksuele recidive, zoals moord, (poging tot) doodslag en mishandeling (3) gewelddadige recidive; dit betreft zowel

gewelddadige niet-seksuele als seksuele delicten (4) algemene recidive; bijvoorbeeld drugs bezit en andere delicten die óók onder de eerste drie categorieën vallen.

De gewelddadige recidive van de delinquenten met een score van > 26 op de PCL-R bedroeg 76%. Bij de delinquenten met een score van < 26 was dit 44%. Hieruit kan worden geconcludeerd dat er bij psychopathische delinquenten na de behandeling een groter risico is op gewelddadige recidive dan bij niet psychopathische delinquenten.

De onderzoeksgroep in deze studie was relatief klein, hetgeen de resultaten minder betrouwbaar maakt (Zie bijlage 1, tabel 3b). Verder moet het Nederlandse ministerie van justitie alle gegevens wissen die ouder zijn dan 20 jaar. Aangezien de follow-up periode tussen de 1.8 tot 23.5 jaar bedroeg, kan het zijn dat sommige individuele zaken niet zijn gevonden doordat deze al verwijderd zijn uit de archieven.

Daarnaast verschillen deze dossiers in inhoud en kwaliteit. De dossiers werden,

naarmate de tijd vorderde, meer gedetailleerd gedocumenteerd door het forensisch ziekenhuis. Dit zou de scores van de PCL-R kunnen hebben beïnvloed.

3.1 Effectgroottes

De resultaten van de meegenomen artikelen zijn samengevat in Odds Ratio’s, en vervolgens ten behoeve van de meta-analyse per studie omgezet in een Effect Size d (bijlage 1, tabel 6). Deze zijn ingevoerd in SPSS om de gemiddelde Effect Size te berekenen, en te toetsen of

deze afweek van 0, en of de resultaten van de studies onderling verschilden. De resultaten van de analyses in SPSS staan weergegeven in onderstaande tabellen.

Tabel 1a: Het gemiddelde en de spreiding van de effectgroottes in de studies van de primaire analyse naar de effectiviteit van behandeling bij psychopaten.

Gem. Effect Size d 95% BI p Homogeniteit

Alle studies ,462 -,668 - 1,592 ,423 ,0000

95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval

p: waarschijnlijkheid van het gevonden resultaat indien het werkelijke effect van behandeling gelijk is aan 0.

Homogeniteit: waarschijnlijkheid van het gevonden resultaat indien het werkelijke effect van behandeling gelijk was geweest in alle drie studies.

Uit de gecombineerde data van de drie studies in de primaire analyse van studies naar de effectiviteit van behandeling van psychopaten werden de recidivegegevens verkregen van 139 behandelde psychopaten en 189 niet behandelde psychopaten. De gemiddelde Effect Size d die is berekend over de drie studies in de primaire analyse bedroeg 0,462. Het 95%

betrouwbaarheidsinterval (-,668 – 1,592) omvat de waarde 0, wat er op duidt dat de behandelde psychopaten weliswaar gemiddeld minder recidiveren dan de niet behandelde psychopaten, maar er geen sprake is van een significant effect. De p-waarde bedroeg dan ook 0,423, wat nogmaals bevestigt dat dit resultaat niet significant verschilt van 0. Bovendien werd dit gemiddelde resultaat nog vertekend door de inclusie van de resultaten van Skeem et al. (2002), waarbij de grenswaarde voor psychopathie lager werden gesteld, waardoor het gemiddelde effect van de betreffende behandeling waarschijnlijk groter uitviel dan het geval was geweest als diezelfde behandeling alleen op ‘echte’ psychopaten was toegepast. Uit de homogeniteit analyse bleek dat de resultaten van de drie studies significant van elkaar verschillen (p < 0,00005). In de discussie zal getracht worden de verschillen in de resultaten te relateren aan de kenmerken van de studies.

Tabel 1b: Het gemiddelde en de spreiding van de effectgroottes in de studies van de aanvullende analyse naar de effectiviteit van behandeling bij psychopaten.

Gem. Effect Size d 95% BI p Homogeniteit

Alle studies ,744 ,474 - 1,014 ,000 ,0000

Uit de gecombineerde data van de vier studies in de aanvullende analyse van studies naar de

effectiviteit van behandeling van psychopatenwerden de recidivegegevens verkregen van 406

behandelde niet-psychopaten en 143 behandelde psychopatenDe gemiddelde Effect Size d

die is berekend over de vier studies in de aanvullende analysebedroeg 0,744. Hieruit kan worden geconcludeerd dat behandeling bij psychopaten beduidend minder effectief is dan bij niet-psychopaten. De psychopaten recidiveerden meer dan de niet-psychopaten. Het 95% betrouwbaarheidsinterval (,474 – 1,014) omvat niet de waarde 0, wat er op duidt dat de behandelde niet-psychopaten minder recidiveren dan de behandelde psychopaten en er sprake is van een significant effect. De p-waarde was dan ook kleiner dan 0,0005, wat nogmaals bevestigt dat dit resultaat significant verschilt van 0.Uit de homogeniteit analyse bleek dat de resultaten van de vier studies significant van elkaar verschillen (p < 0,00005). In de discussie zal getracht worden de verschillen in de resultaten te relateren aan de kenmerken van de studies.

3.2 Niet geselecteerde artikelen

Hieronder worden de tien artikelen beschreven die uiteindelijk niet zijn meegenomen in de deze meta-analyse (zie eveneens bijlage 1, tabel 5):

De artikelen van auteurs Hitchcock (1995), Looman, Abracen, Serin & Marquis (2002),

Langton (2003), Gretton, McBride, Hare & O’Shaughnessy (2000), Barbaree, Seto en Langton (2001) en Cooke (1997) zijn uiteindelijk niet meegenomen in deze studie. De

artikelen waren in de meta-analyse van D’Silva et al. (2004) meegenomen, maar waren onvindbaar in de verschillende zoekmachines of waren online niet beschikbaar.

Chakhssi, De Ruiter en Bernstein (2010) Change during forensic treatment in psychopathic versus non psychopathic offenders

Dit artikel is niet meegenomen, omdat er niet is gekeken naar de rol van recidive, maar alleen naar de mate waarin de patiënten tijdens en na de behandeling gedragsverandering lieten zien terwijl zij in TBS zaten.

Caldwell, McCormick, Umstead en Van Rybroek (2007) Evidence of Treatment Progress and Therapeutic Outcomes Among Adolescents With Psychopathic Features

In dit artikel waren de benodigde cijfers slecht gerapporteerd. De cijfers omtrent de interactie tussen PCL-R scores en behandeling ontbraken in het artikel en om deze reden kon deze studie dan ook niet worden meegenomen in de huidige meta-analyse.

Hare, Clark, Grann en Thornton (2000) Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: An international perspective

Deze studie is niet meegenomen vanwege de onvolledige rapportage; de aantallen van de verschillende groepen (behandelde en niet behandelde gevangenen) ontbraken in dit artikel, evenals de totale groepsgrootte. Hierdoor was dit onderzoek niet bruikbaar.

Barbaree (2005) Psychopathy, Treatment Behavior, and Recidivism: An Extended Follow-Up of Seto and Barbaree

Deze studie is uiteindelijk niet meegenomen, omdat de grenswaarde op > 15 op de PCL-R lag in plaats van > 25, en de studie bovendien voor wat betreft de opzet van het onderzoek niet voldeed aan de criteria voor de primaire analyse van deze meta-analyse.

4. Discussie

Uit ons literatuuronderzoek kwamen drie bruikbare studies naar voren die de effectiviteit van behandeling bij psychopaten hebben onderzocht door de vergelijking van het effect van behandeling op recidive bij psychopaten met de recidive in een controlegroep van niet of anders behandelde psychopaten. Van deze drie artikelen is er één meegenomen die niet voldoet aan de juiste grenswaarde van > 25 op de PCL-R of een equivalente score. Vanwege schaarste aan artikelen met de geschikte opzet om de vraag omtrent de behandelbaarheid van psychopathie juist te kunnen beantwoorden, is er voor gekozen om dit artikel toch mee te nemen in deze meta-analyse.

Door het gebrek aan geschikte artikelen die aan alle criteria voldeden voor de

bovengenoemde primaire analyse, is eveneens besloten om een aanvullende analyse aan deze meta-analyse toe te voegen, waarin het effect van een specifieke behandeling op recidive wordt vergeleken tussen psychopaten en niet-psychopaten. Vier studies werden in deze aanvullende analyse opgenomen. Deze studies waren wel van goede kwaliteit, maar hadden niet de goede opzet om de onderzoeksvraag van deze meta-analyse omtrent de

behandelbaarheid van psychopathie te kunnen beantwoorden. Het beperkte aantal studies in de primaire analyse, en de minder geschikte opzet van de studies in de aanvullende analyses levert uiteraard beperkingen op voor de interpretatie van de resultaten. Het geringe aantal geschikte studies heeft tot gevolg dat geen definitieve uitspraak kan worden gegeven over het effect van behandeling van psychopaten op recidive.

In de meta-analyse werd bij de primaire analyse een gemiddelde van de Effect Size d van 0,462 gevonden. Dit betekent dat behandelde psychopaten minder recidiveerden dan niet behandelde psychopaten, maar er was geen sprake van een significant verschil. Bovendien werd in dit gemiddelde de uitkomsten van de studie van Skeem et al. (2002) meegeteld, terwijl het gevonden effect in deze studie waarschijnlijk een overschatting van het effect bij psychopaten is, vanwege de gehanteerde lagere grenswaarde, waarbij kan worden verwacht dat een behandeling meer effect heeft bij niet-psychopaten. Er werden wel significante verschillen gevonden tussen de gevonden effectgroottes in de drie studies van de primaire analyse.

Dit resultaat steunt gedeeltelijk de bevindingen van D’Silva et al. (2004). D’Silva et al. (2004) vonden tien artikelen die voldeden aan hun inclusiecriteria. Echter, kon er geen

eenduidige conclusie worden getrokken. Uit vier studies bleek namelijk dat behandeling bij psychopaten een negatief effect heeft (Rice et al., 1992; Hare et al., 2000; Seto & Barbaree,

1999; Looman et al., 2001), terwijl uit vier andere studies bleek dat behandeling wel degelijk een positief effect heeft op psychopaten (Cooke, 1997; Langton, 2003; Gretton et al., 2000; Skeem et al., 2002). Dit is echter niet verwonderlijk gezien de heterogeniteit van de

participanten, soorten behandeling, follow-up periodes, uitkomstmaten en grenswaardes op de PCL-R , PCL-YV en PCL-SV in de meta-analyse van D’Silva et al. (2004).

Bij de aanvullende analyse werd een gemiddelde van de Effect Size d van 0,744 gevonden. Uit deze analyse kan worden geconcludeerd dat behandeling bij psychopaten significant minder effectief is dan bij niet-psychopaten. De psychopaten recidiveerden gemiddeld vaker dan de niet-psychopaten. Ook bij de aanvullende analyse bestonden

significante verschillen tussen de effectgroottes van de vier studies. Deze bevindingen stroken met de resultaten van de systematische review van Doren en Yates (2008). Hier komt

eveneens naar voren dat de behandelde psychopaten meer recidiveren dan de behandelde niet-psychopaten.

Kenmerken van studies in de primaire analyse naar het effect van behandeling op recidive bij psychopaten in relatie met de richting en de grootte van het gevonden effect.Aan de hand van de gevonden resultaten uit de primaire analyse kan niet worden geconcludeerd dat behandelde psychopaten vaker of minder vaak recidiveerden dan de psychopaten die niet of anders behandeld zijn. Wel zijn er significante verschillen gevonden tussen de

effectgroottes in de drie studies, en er zijn een aantal variabelen die daar mogelijk mee samenhangen (Zie bijlage 1, tabel 4a). Bij één van de drie studies (Skeem et al., 2002) ligt de gehanteerde grenswaarde beduidend lager dan bij de andere twee studies, waarbij het effect bij behandeling in een groep zogenoemde potentiële psychopaten is onderzocht (Zie bijlage 1, tabel 3a). Deze potentiële psychopaten hebben waarschijnlijk minder hardnekkige

problematiek dan degene die hoger scoren op de PCL-R - of een vergelijkbare andere schaal - en reageren daardoor beter op behandeling, wat ervoor zorgt dat zij minder recidiveren. Wellicht geldt ook in een verder bereik dat de hoogte van de score op de PCL-R (of

vergelijkbaar) samenhangt met de grootte van effect van de behandeling. Verder verschilden de drie studies in de behandelmethoden die werden toegepast, hetgeen kan samenhangen met de verschillen in effectgroottes (Zie bijlage 1, tabel 4a). In de studie van Caldwell et al. (2006) werd bijvoorbeeld de behandeling zo veel mogelijk afgestemd op de behoefte van het

individu, hetgeen verschilt van de behandelmethoden van Rice et al. (1992). Dit kan een indicatie zijn dat behandeling gericht op het individu effectiever is dan dat wanneer alle psychopaten dezelfde behandeling krijgen.

Kenmerken van studies in de aanvullende analyse over de vergelijking van het effect van het effect van behandeling op recidive tussen psychopaten en niet-psychopaten in relatie met de richting en de grootte van het gevonden effect. Aan de hand van de gevonden

resultaten uit de aanvullende analyse kan worden geconcludeerd dat behandeling bij psychopaten aanzienlijk minder effectief is dan bij niet-psychopaten. De psychopaten recidiveerden meer dan de niet-psychopaten. Ook hier zijn er een aantal variabelen die mogelijk voor het significante verschil tussen de resultaten van de vier studies hebben gezorgd (Zie bijlage 1, tabel 4b).

De onderzoeksgroep van zowel Hildebrand et al. (2004) als Looman et al. (2005) zijn relatief klein in vergelijking tot de andere twee studies in de aanvullende analyse (Zie bijlage 1, tabel 3b). In een kleinere onderzoeksgroep kan het toeval een grotere rol spelen. De follow-up periode van Hildebrand et al. (2004) was lang in vergelijking tot de andere drie studies. Volgens Emmelkamp et al. (2002) kan recidive lange tijd na het voltooien van een

behandeling plaatsvinden. Als in een periode lang na de interventie relatief meer psychopaten voor het eerst recidiveren dan niet-psychopaten, dan zou het verschil tussen psychopaten en niet-psychopaten in het recidiveren tijdens een follow-up periode van gemiddeld 10 jaar groter kunnen zijn dan tijdens een follow-up van gemiddeld één jaar. Een langere follow-up periode kan er dus voor hebben gezorgd dat het verschil in de recidivecijfers hoger lag bij deze studie (Zie bijlage 1, tabel 4b).

Bij Olver en Wong (2009) is de behandeling ontwikkeld aan de hand van de ‘what-works’ principes. Volgens Andrew en Bonta (1994) moet er bij het ontwikkelen en toepassen van behandeling voor bijvoorbeeld psychopaten rekening worden gehouden met een aantal uitgangspunten - de zogenaamde ‘what-works’ principes – om er voor te zorgen dat patiënten de best beschikbare behandeling krijgen. Wellicht heeft behandeling die aan de hand van deze principes is ontwikkeld een positieve invloed op psychopathische delinquenten, waardoor ze relatief gezien minder recidiveren. Daarnaast hebben twee van de vier studies (Langton et al., 2006; Looman et al, 2005) hun behandelmethode niet specifiek gericht op de individuele behoefte van de psychopathische delinquent, waardoor mogelijk het effect hoger uitvalt dan wanneer de behandeling specifiek was gericht op de doelgroep (Zie bijlage 1, tabel 4b).

Beperkingen huidige meta-analyse. Van de drie artikelen in de primaire analyse is er

één meegenomen die niet voldoet aan de juiste grenswaarde van > 25 op de PCL-R of een equivalente score. Hier is voor gekozen vanwege schaarste aan artikelen in de primaire analyse, de analyse met de geschikte opzet om de vraag omtrent de behandelbaarheid van psychopathie juist te kunnen beantwoorden. Door het gebrek aan geschikte artikelen die aan

alle criteria voldeden voor de primaire analyse, is eveneens besloten om aan deze meta-analyse een aanvullende meta-analyse toe te voegen, waarin het effect van een specifieke

behandeling op recidive wordt vergeleken tussen psychopaten en niet-psychopaten. De vier studies in deze aanvullende studies waren wel van goede kwaliteit, maar hadden niet de juiste opzet om de vraag omtrent de behandelbaarheid van psychopaten juist te kunnen

beantwoorden. Het geringe aantal studies in de primaire analyse, en de minder geschikte opzet van de studies in de aanvullende analyses leveren uiteraard beperkingen op voor de

interpretatie van de resultaten. Dit heeft namelijk tot gevolg dat niet kan worden gesproken van een duidelijk resultaat en nog geen definitieve uitspraak kan worden gedaan over het effect van behandeling van psychopaten op recidive.

Daarnaast is alleen online gezocht naar geschikte artikelen in het Engels en het

Nederlands. Dit kan als gevolg hebben dat niet alle artikelen die geschikt zijn voor deze meta-analyse zijn meegenomen. Wellicht dat er geschikte artikelen bestaan die niet online

beschikbaar zijn, maar wel op andere manieren verkrijgbaar zijn. Tevens is er voor het literatuuronderzoek gebruikt gemaakt van twee databases. Het is mogelijk dat zodra meer databases zouden worden gebruikt, meer geschikte artikelen gevonden kunnen worden.

Behoefte aan gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep. Na dit

literatuuronderzoek is een van de conclusies dat artikelen met een goede methodologische kwaliteit op het gebied van onderzoek naar het effect van behandeling bij psychopaten schaars zijn. Het is van belang om hier kennis in te vergaren, zodat er zicht komt op de eventuele effectiviteit van behandeling bij psychopaten en of dit resulteert in recidivevermindering. De maatschappij investeert geld en energie in behandelprogramma’s zonder concreet de effecten hiervan te hebben onderzocht. Ook is het van belang te weten of psychopaten weer op een verantwoorde manier kunnen terugkeren in de samenleving. Om de vergelijkbaarheid van de behandelde- en controlegroep te verbeteren, is het van belang dat de kwaliteit van de

onderzoeken wordt verhoogd, bij voorkeur door de opzet van gerandomiseerde onderzoeken, waarbij een groep psychopaten na een specifieke, goed beschreven behandeling wordt vergeleken met een controlegroep van niet of anders behandelde psychopaten op een gestandaardiseerde effectmaat zoals recidive gedurende een voldoende lange periode.

Daarnaast kunnen wij concluderen dat behandeling bij psychopaten minder effectief is dan bij niet-psychopaten. Voor de aspecten van de behandeling die hier mogelijk op van invloed zijn, zijn in de voorgaande alinea’s suggesties gedaan. Ook is het mogelijk – gezien de psychopathische karakteristieken – dat psychopaten sommige soorten behandeling door manipulaties te misbruiken, en zelfs om te leren hoe zij nog beter kunnen manipuleren (Hare,

1998). Ze hebben over het algemeen geen oprechte intentie om zich gedragsmatig te

verbeteren vanwege hun grootheidswaan. Ook hebben psychopaten minder binding met regels en afspraken waardoor behandeling minder effectief zal zijn (Thornton & Blud, 2007).

Al met al kunnen we concluderen dat studies met een goede methodologische kwaliteit schaars zijn op dit gebied. Vanwege het geringe aantal geschikte studies kan de

onderzoeksvraag niet afdoende worden beantwoord. Er kan pas een meer definitieve conclusie worden getrokken over de behandelbaarheid van psychopaten als er meer randomized controlled trial (RCT) studies van voldoende kwaliteit worden uitgevoerd.