Werkzame elementen in oudertrainingen voor het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling : een meta-analyse

(1)

1

Werkzame elementen in oudertrainingen voor

het terugdringen en/of stoppen van

kindermishandeling: Een meta-analyse

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam K. J. (Karlijn) Bulder 11800348 Begeleiding: C.E.(Claudia) van der Put Tweede beoordelaar: M. (Marc) Noom Amsterdam, (juli, 2018)

(2)

2 Inhoudsopgave Abstract 3 1. Inleiding 4 2. Methode 10 Inclusiecriteria 10 Zoekstrategie 11

Coderen van studies 12

Berekenen van de effectgroottes 15

Statistische analyses 16 Publicatiebias 17 3. Resultaten 18 Descriptieve kenmerken 18 Overall effect 19 Bivariate moderatoranalyses 20

Effecten individuele oudertrainingen 22

4. Discussie 33

Effectieve elementen 33

Limitaties 38

Suggesties voor het werkveld en vervolgonderzoek 39

Conclusie 41

5. Bijlage 42

(3)

3

Abstract

Child maltreatment is a worldwide problem which is associated with negative consequences for individuals. Interventions to reduce child maltreatment including parent programs are promising, but there is a lack of knowledge about which components make these parent programs effective for yet abusive parents. This meta-analysis included 16 independent studies (N = 1041, 101 effect sizes) examining the effects of parent programs aimed at reducing the incidence of child maltreatment in maltreating families. By performing an innovative three-level meta-analysis, an overall small significant effect was found for parent programs reducing maltreatment in maltreating families (d = 0.384, p < 0.001). The overall effect increased when follow-up duration increased and when parent programs focused on improving parents’ disciplinary skill to negatively reinforce their child’s undesirable behavior. The effectiveness of parent programs surprisingly increased when there was no focus on improving the general parent-child relationship and improving parents’ (unrealistic) expectations about the child and education. Parent programs with participation of both the child and parent turned out to be less effective than participation of only the parent. The parent programs Cognitive Behavioral Therapy (d = 0.389), Family Therapy (d = 0.240), Multisystemic Therapy (d = 0.482), Project Support (d = 0.538) and the combined parent program Parent Skills with Behavioral Couples Therapy (d = 0.815) proved individual effectiveness of reducing child maltreatment in maltreating families. This knowledge can contribute to the improvement and development of new curative parent programs to reduce and, most preferably, stop child maltreatment in maltreating families.

(4)

4

Inleiding

Ieder jaar worden in Nederland naar schatting ongeveer 119.000 kinderen mishandeld of verwaarloosd, wat gemiddeld één kind per klas betekent (Alink et al., 2013). Als gekeken wordt naar zelfrapportage ligt deze prevalentie nog hoger, geschat op 99 per 1000 kinderen (Alink et al., 2013; Van der Put & Assink, 2017). Hiermee is kindermishandeling een veelvoorkomend maatschappelijk probleem en zijn passende interventies essentieel. Eerdere overzichtsstudies laten zien dat interventies ter voorkoming van kindermishandeling slechts in beperkte mate effectief zijn (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2015; Geeraert, Van de Noortgate, Grietens, & Ongehena, 2004; Guterman, 1999; Layzer, Goodson, Bernstein, & Price, 2001; Pinquart & Teubert, 2010; Sweet & Appelbaum. 2004; Van der Put, Assink, Gubbels, & van Solinge, 2018). Het is daarom belangrijk om onderzoek te doen naar de werkzame elementen in interventies om te zien wat een interventie effectief maakt. Echter, onderzoek hiernaar is beperkt. Daarnaast is eerder slechts in geringe mate aandacht geweest voor de kwetsbare doelgroep van reeds mishandelende ouders. Omdat oudertrainingen ten opzichte van andere programma’s relatief effectief bleken in voorgaande studies is het doel van deze studie om kennis hierover te vergroten met een meta-analyse naar de werkzame elementen van oudertrainingen voor het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling bij mishandelende ouders.

Jeugdigen die worden blootgesteld aan kindermishandeling ervaren negatieve gevolgen hiervan in de ontwikkeling (Heim, 2010). Slachtoffers hebben een groter risico op sociale, emotionele, cognitieve en gedragsproblemen die het welzijn zowel op korte als op lange termijn negatief kunnen beïnvloeden (Cicchetti & Rogosch, 1994; Hildyard & Wolfe, 2002; Lau & Weisz, 2003). Zij hebben een grotere kans op onder andere angst- en stemmingsstoornissen, fobieën, een posttraumatische stressstoornis (PTSS), hechtingsstoornissen, eetstoornissen, depressie, agressief gedrag en

(5)

5 persoonlijkheidsproblematiek (Heim, 2010; Gilbert et al., 2009; Stevenson, 1999). Ook is gebleken dat een dergelijk trauma in de jeugd het risico op zelfmoordpogingen doet toenemen (Heim 2010; Gilbert et al., 2009). Daarnaast hebben ouders die vroeger zelf zijn mishandeld een grotere kans om later ook hun kind te mishandelen. Dit staat ook wel bekend als intergenerationele overdracht (Belsky 1980, 1993). Slachtoffers van kindermishandeling blijken minder van behandeling te profiteren dan individuen die niet blootgesteld zijn aan kindermishandeling, wat negatieve gevolgen heeft voor zowel de individuen als de maatschappij (Euser et al., 2015; Nanni, Uher, & Dahese, 2012). Vanwege de ernstige gevolgen van kindermishandeling is het belangrijk om te zoeken naar effectieve methoden ter preventie en/of het verminderen en stoppen van kindermishandeling en zo de gevolgen voor slachtoffers te verminderen.

Voor de aanpak van kindermishandeling zijn gepaste effectieve interventies van belang. Om een keuze te maken voor de best passende interventie is het onder andere van belang om een duidelijk beeld te hebben van de diverse (dynamische) risicofactoren van kindermishandeling (Van der Put, van Solinge, & Gubbels, 2017). Daarbij kent kindermishandeling niet een enkel risico, maar bestaat dit uit een combinatie en opeenstapeling van risicofactoren (Belsky, 1980, 1993), waardoor een gerichte aanpak hiervoor nodig is (Van der Put et al., 2017). Om een gepaste interventie te vinden, die aansluit op de behoeften van het gezin, is onderzoek nodig om aan te tonen welke interventies hierbij effectief zijn. De afgelopen jaren is het aantal interventies ter preventie en vermindering van kindermishandeling fors gestegen (Daro, 2011). Echter, ondanks het belang van bewezen effectieve interventies zijn deze toch nog nauwelijks beschikbaar (Van der Put et al., 2017) en is er onvoldoende duidelijkheid over welke interventies effectief zijn voor welk type gezin (Van Rooijen, Berg, & Bartelink., 2013). Daarnaast laten verschillende meta-analyses zien dat de effecten van deze interventies maar klein zijn (Euser et al., 2015; Geeraert et al., 2004;

(6)

6 Guterman, 1999; Layzer et al., 2001; Pinquart & Teubert, 2010; Sweet & Appelbaum. 2004; Van der Put et al., 2018), wat aantoont dat gerichter onderzoek noodzakelijk is.

Onder de onderzochte interventies bleek de effectiviteit van oudertrainingen ter voorkoming van kindermishandeling relatief hoog (Van der Put et al., 2018). Ook in de meta-analyse van Euser en collega’s (2015) wordt gevonden dat interventies die oudertrainingen bevatten effectiever waren. Oudertrainingen richten zich op ouderfactoren die worden geassocieerd met kindermishandeling (Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006a). Door het versterken en verbeteren van vaardigheden van ouders zouden zij leren om hun kind op te laten groeien zonder geweld. In oudertrainingen komen verschillende elementen voor, zoals gezonde kindgerelateerde attitudes, het verbeteren van opvoedingsvaardigheden en het verbeteren van het emotionele welzijn van ouders, zoals woedebeheersing en stressmanagement. Ook zou een focus op negatieve ouderlijke attributies, de manier waarop ouders het gedrag van hun kind zien en interpreteren (Milner, 1993, 2003), niet vergeten moeten worden (Beckerman, van Berkel, Mesman, & Alink, 2017). Naast het verbeteren van vaardigheden bij ouders zouden oudertrainingen ook effectief zijn in het verbeteren van gedragsproblemen bij kinderen (Lundahl, Risser, & Lovejoy, 2006b; Serketich & Dumas, 1996; Webster-Stratton & Reid, 2006). Ondanks dat kindermishandeling kan worden verklaard door een interactie van ouder-, kind-, culturele en omgevingsinvloeden (Belsky, 1984; DiLauro, 2004; Gaudin & Kurtz, 1985) zouden volgens Belsky (1984) de karakteristieken van ouders een centrale rol spelen hierin spelen. Daarbij bevestigen meta-analyses naar de risicofactoren voor kindermishandeling dat oudergerelateerde factoren het meest voorspellend zijn voor toekomstig slachtofferschap (Assink, van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016; Stith et al., 2009). Vanwege deze bevindingen is het niet verrassend dat interventies ter voorkoming en/of vermindering van kindermishandeling zich vaak richten op ouders (Lundahl et al., 2016a).

(7)

7 Bij onderzoek naar de effectiviteit van interventies is het naast informatie over welke interventie(s) effectief zijn ook belangrijk om te weten wat deze interventies effectief maakt, en welke werkzame elementen een interventie bevat (Van Yperen, Veerman, & Van den Berg, 2015). Werkzame elementen binnen oudertrainingen zijn eerder onderzocht in een meta-analyse ter voorkoming van probleemgedrag bij kinderen (Kaminski, Valle, Filene, & Boyle, 2008), maar onderzoek hierover ter voorkoming van kindermishandeling is schaars. Tot dusver hebben alleen Van der Put en collega’s (2018) onderzoek gedaan naar welke werkzame elementen invloed hebben op de effectiviteit van een interventie ter voorkoming van kindermishandeling. Daarbij is echter niet eerder onderzocht welke specifieke elementen oudertrainingen hierin effectief maken. Werkzame elementen kunnen worden ingedeeld in 1) contextuele kenmerken, waaronder bijvoorbeeld de doelgroep, het doel en de plaats van de interventie, 2) structuurkenmerken, zoals de duur en het aantal sessies, en 3) inhoudelijke kenmerken, waaronder de globale onderdelen van een interventie en specifieke technieken binnen interventies (Blase & Fixsen, 2013; Van der Put et al., 2018).

Er is sprake van een beperkt aantal studies die de effectiviteit van interventies aantonen bij gezinnen waar mishandeling al plaatsvindt. Het gevolg hiervan is dat eerdere meta-analyses veelal gericht zijn op preventieve interventies en informatie over curatieve interventies schaars is (Chaffin & Friedrich, 2004; MacMillan et al., 2009). Het onderscheid tussen curatieve en preventieve interventies is echter wel belangrijk, omdat mishandelende ouders andere ouderschapspraktijken zouden toepassen dan niet mishandelende ouders (Hulrburt, Nguyen, Reid, Webser-Stratton, & Zhang, 2013). Zo zouden mishandelende ouders minder responsief zijn, meer verbaal agressief gedrag vertonen en minder effectieve ouderschapsvaardigheden vertonen dan ouders waarbij (nog) geen kindermishandeling heeft plaatsgevonden (Hickox & Furnell, 1989; Hawley, Halle, Drasin, & Thomas, 1995; Moser & Jacob, 1997). Het is dus juist in deze doelgroep belangrijk dat er wordt onderzocht welke

(8)

8 interventies effectief zijn, of oudertrainingen in deze gezinnen kunnen helpen en welke elementen hiervoor van belang zijn.

Naast dat oudertrainingen door het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) als ‘good practice’ worden beschouwd voor gezinnen met een verhoogd risico op kindermishandeling (Rooijen et al., 2013) zijn er verschillende aanwijzingen dat oudertrainingen ook elementen bevatten die effectief zijn om kindermishandeling te verminderen bij reeds mishandelende ouders (Gershater-Molko, Lutzker, & Sherman, 2002; Herbert, 2000). Het aanpakken en verbeteren van de zogenaamde ‘child management skills’ bij deze ouders, zou kindermishandeling in de toekomst verminderen (e.g. Chaffin et al., 2004; Gershater-Molko, Lutzker, & Wesch, 2002; Prinz, Sanders, Shapiro, Whitaker, & Lutzker, 2009). Daarnaast hebben mishandelende ouders soms onrealistische verwachtingen van hun kind, hebben ze een gebrek aan empathie ten opzichte van de behoeften van hun kind en staan zij positief tegenover het gebruik van fysieke discipline (Fitzgerald, 2016; Rodriquez, Cook, & Jedrziewski, 2012). Om dit aan te pakken zou het dan ook logisch zijn om bij gezinnen waar al mishandeling plaatsvindt allereerst op oudergedrag te interveniëren (Barth, 2015; Berliner et al., 2015; Huebner, 2002). Dit wordt bevestigd in de meta-analyse van Van der Put et al. (2018), waar interventies voor mishandelende ouders effectiever bleken als hierin aandacht werd besteed aan het verbeteren van ouderschapsvaardigheden.

Ondanks het belang van onderzoek naar effectieve curatieve interventies en welke werkzame elementen hierin een rol spelen, is het onderzoek ook hier tot dusver ontoereikend. Hoewel er verschillende bewijzen en aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van oudertrainingen, is er nog onbekend welke elementen hieraan bijdragen en hoe deze een rol spelen bij mishandelende ouders. Deze meta-analyse zal zich dan ook richten op de vraag welke werkzame elementen verschillende soorten oudertrainingen effectief maken in het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling bij reeds mishandelende ouders. De

(9)

9 werkzame elementen in dit onderzoek zijn onderverdeeld in steekproefkenmerken (zoals het geslacht en de leeftijdscategorie van kinderen, leeftijd ouders en land van onderzoek), designkenmerken (zoals het onderzoeksdesign en type zorg in controlegroep) en interventiekenmerken (zoals oudervaardigheden, verwachtingen en attitudes jegens ouderschap en kennis t.a.v. het kind). Ook is er aandacht voor de interventietechnieken (zoals modeling, rollenspel en discussie en huiswerk) en structuurkenmerken van de interventie (locatie, behandelvorm, duur interventie en interval van sessies). Door uitsluitend te focussen op interventies voor reeds mishandelende ouders zal specifieke kennis worden verkregen over de werkzame elementen bij deze groep. Deze kennis is van belang voor zowel de opzet van nieuwe curatieve interventies als voor de verbetering van het huidige interventie aanbod. Deze kunnen mogelijk worden verbeterd door effectieve elementen toe te voegen en ineffectieve elementen weg te laten. Op deze manier kunnen gezinnen mogelijk effectiever en doelgerichter geholpen worden en mogelijk kunnen op deze manier stappen worden gezet om kindermishandeling te verminderen en/of te stoppen.

Om een duidelijk beeld te krijgen over welke werkzame elementen bijdragen aan de effectiviteit van oudertrainingen, zal een drie-level analysetechniek worden toegepast. Hierbij zal getest worden welke verschillende werkzame elementen als potentiële moderatoren invloed hebben op de effectiviteit van oudertrainingen. Deze vernieuwende techniek maakt het mogelijk om niet alleen informatie te verkrijgen over verschillen in effecten tussen studies, maar ook binnen studies (Van der Put et al., 2018). Bij deze analyse zullen zowel randomized controlled trials (RCTs) als quasi-experimentele studies worden meegenomen en zullen naast geïncludeerde studies uit eerdere meta-analyses ook de recent uitgevoerde studies worden meegenomen. Er wordt verwacht dat met deze meta-analyse nieuwe kennis zal worden verkregen over welke elementen maken dat oudertrainingen al dan niet effectief zijn bij mishandelende ouders. Oudertrainingen zullen hierbij naar verwachting een positief effect

(10)

10 hebben op de aanpak van kindermishandeling. In de huidige meta-analyse is deels exploratief onderzoek uitgevoerd, omdat componenten uitgebreider en specifieker zijn onderzocht dan in eerdere meta-analyses. Toch zijn naar aanleiding van enkele eerder uitgevoerde meta-analyses die componenten onderzochten van oudertrainingen nog enkele verwachtingen geschept (Kaminski et al., 2008; Van der Put et al., 2018). Er wordt verwacht dat oudertrainingen effectiever zullen zijn indien aandacht wordt besteed aan het verbeteren van opvoedvaardigheden (waaronder de disciplinaire vaardigheden) van ouders, positieve ouder-kind interacties en persoonlijke vaardigheden van ouders. Daarnaast wordt verwacht dat meer kennis zal worden verschaft over de effectiviteit van verschillende soorten oudertrainingen.

Methode Inclusiecriteria

Voor deze meta-analyse zijn studies geselecteerd die voldeden aan de volgende drie criteria. Allereerst moest in de studie de effectiviteit zijn onderzocht van ouderprogramma’s die het doel hebben om kindermishandeling te verminderen of te stoppen. Alleen studies waarin al kindermishandeling is geconstateerd, curatieve interventies, werden meegenomen. Preventieve interventies, die gericht zijn op families die risico lopen op kindermishandeling, zijn geëxcludeerd. Ouderprogramma’s werden in dit onderzoek gezien als interventies waarbij ouders actief ouderschapsvaardigheden opdoen met eventuele andere leermethoden (Kaminski et al., 2008). Veel oudertrainingen gebruiken didactische of passieve leerstrategieën waarin informatie wordt verkregen, maar inclusie van deze programma’s vond alleen plaats als hiernaast ook actief vaardigheden werden opgedaan. Studies waarin huisbezoeken plaatsvonden werden alleen geïncludeerd als ouders naast verzorgende vaardigheden en observaties ook actief opvoedvaardigheden werden bijgebracht. In deze overzichtsstudie werden geen vormen van kindermishandeling uitgesloten en werden studies

(11)

11 geïncludeerd als er sprake was van seksuele/ fysieke/psychische mishandeling en/of fysieke/psychische verwaarlozing. Eveneens studies waarin oudertrainingen werden onderzocht met het doel om kindermishandeling te verminderen of te stoppen waarbij het effect werd berekend op de uitkomstmaat harsh parenting (zoals fysiek straffen en verbale en/of fysieke agressie jegens het kind) of uithuisplaatsing werden geïncludeerd. Ten tweede werden alleen studies geïncludeerd waarbij in het onderzoeksdesign een controlegroep was opgenomen. Zowel randomised controlled trials als quasi-experimentele studies werden geïncludeerd. Door het includeren van beide onderzoeksdesigns wordt de externe validiteit vergroot. Ten derde werden studies geïncludeerd als de effectiviteit werd gerapporteerd met een effectgrootte (Cohen’s d) of als deze te berekenen was op basis van de aanwezige statistische informatie in de studie.

Zoekstrategie

Allereerst zijn er 41 onderzoeken geselecteerd uit een eerdere meta-analyse van Van der Put et al. (2018) met een deels gelijk onderzoeksdoel. Daarnaast is in een tijdsperiode van februari 2018 tot en met april 2018 data verzameld middels de volgende elektronische databases: ScienceDirect, PsychInfo, Google Scholar, Web of Science en ERIC. Bij het zoeken zijn meerdere zoektermen gebruikt in verschillende combinaties die te maken hebben met interventiekenmerken, participanten en onderzoeksdesign: ‘child*’, ‘abuse*’, ‘maltreat*’, ‘neglect*’, ‘interven*’, prevent*’, ‘program’, ‘training’, ‘randomized’, ‘evaluat*’, ‘assess*’, ‘experiment*’, ‘parent*’, en ‘caregiv*’. Om gerichter te zoeken zijn ook specifieke zoektermen gebruikt voor enkele bekende interventies: ‘Positive Parenting Program’, ‘Triple P’, ‘Incredible Years’, ‘IY’, ‘Adults and Children Together’, ‘ACT’, ‘Parent-Child Interaction Therapy’, ‘PCIT’ ‘Multisys* therap*’ en ‘MST’.

(12)

12 In Figuur 1 is de zoekprocedure te vinden in de vorm van een stroomschema. Uiteindelijk bleken 16 studies te voldoen aan de hierboven geformuleerde inclusiecriteria (101 effectgroottes, N = 1041 deelnemers, 16 onafhankelijke studies).

Fig. 1 Stroomschema van de selectie van inclusie van studies

Coderen van studies

Met behulp van een codeerschema zijn alle studie- en interventiekenmerken gecodeerd die mogelijk een modererend effect konden hebben op het effect van oudertrainingen ter vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling. Het codeerschema is deels overgenomen vanuit de eerdere meta-analyse van Van der Put et al. (2018), die hiervoor de richtlijnen van Lipsey en Wilson (2001) hebben gebruikt. Dit codeerschema is aangepast op specifieke werkzame elementen en technieken van oudertrainingen (Bijlage 1).

(13)

13 Allereerst werden algemene gegevens verzameld, waaronder het publicatietype (geredigeerd boek, hoofdstuk uit een geredigeerd boek, peer reviewed artikel, scriptie/proefschrift of onderzoeksrapport), publicatiejaar en publicatiestatus (wel/niet gepubliceerd). Vervolgens werden steekproefkenmerken verzameld. Hierbij werd informatie verzameld over het type steekproef (algemene populatie, risicogroep op basis van een vragenlijst, risicogroep op basis van risicofactor of een groep waarin mishandeling reeds aanwezig is), het geslacht en de leeftijd van de kinderen in de steekproef, gemiddelde leeftijd van de ouder(s)/verzorger(s), moeder(figuur) en vader(figuur) bij aanvang van het onderzoek, het percentage culturele minderheid en het land waarin het onderzoek is uitgevoerd (Europa, U.S.A., Canada, Australië/Nieuw-Zeeland of overig). Onder de categorie designkenmerken vallen het type onderzoeksdesign (Randomized Controlled Trial (RCT) of quasi-experimenteel design), informatie over eventuele matching indien er sprake was van een quasi-experimenteel design, het type zorg voor de controlegroep (geen zorg, wachtlijst, minimaal contact met een hulpverlener, gebruikelijke zorg, alternatieve bewezen interventie, niet gespecificeerd, anders, dropouts/non-completers of een doorverwijzing/informatie andere interventie) en de vraag of groepsgelijkwaardigheid is gemeten bij de pre-test. Bij

interventiekenmerken kwamen naast de naam van de interventie verschillende inhoudelijke

kenmerken van de interventie naar voren. Hieronder vielen allereerst de algemene verbetering van vaardigheden m.b.t. ouder-kind relatie (ja, nee), het verbeteren van communicatie tussen ouder en kind (ja, nee), bevorderen van affectie, sensitiviteit en/of responsiviteit (ja, nee), bevorderen van ‘quality time’ met het kind (ja, nee) of anders. Daarnaast kwamen diverse disciplinaire vaardigheden aan bod: de algemene verbetering van disciplinerende vaardigheden van het kind door de ouders (ja, nee), het verbeteren van monitoring kind/supervisie (ja, nee), leren stellen van grenzen, regels en/of duidelijke consequenties (ja, nee), consistent reageren op gedrag (ja, nee), leren gebruiken van time-out (ja, nee), leren

(14)

14 gebruiken van ‘quite-time’ of ‘planned ignoring’ (ja, nee), leren om kalm, op goede/positieve toon, duidelijke taal te gebruiken (ja, nee), leren om gewenst gedrag van het kind positief te bekrachtigen (ja, nee), leren om ongewenst gedrag van het kind negatief te bekrachtigen (ja, nee), leren om te anticiperen op ‘hoog-risico’ situaties (ja, nee), leren om alternatieven te gebruiken voor/verminderen van negatieve disciplinerende gedragingen van ouders (ja, nee) of anders. Ook werd gekeken of in de interventie aandacht was voor algemene persoonlijke vaardigheden van ouders (ja, nee), het verbeteren van probleemoplossende vaardigheden (ja, nee), verbeteren van stressregulatie (ja, nee), verbeteren van emotieregulatie (ja, nee), verbeteren van vaardigheden m.b.t. het stellen van doelen (ja, nee), verbeteren van coping vaardigheden (ja, nee), verbeteren van cognitieve vaardigheden (ja, nee), verbeteren van luistervaardigheden (ja, nee), het goede voorbeeld geven/rolmodel (ja, nee) of anders. Er werd verder gekeken of er in het algemeen vaardigheden werden gestimuleerd van kinderen (ja, nee), het bevorderen van pro-sociaal gedrag/verminderen van antisociaal gedrag van het kind (ja, nee), bevorderen sociale vaardigheden van het kind (ja, nee), bevorderen van cognitieve/academische vaardigheden kind (ja, nee) of anders. Andere elementen die aan bod kwamen zijn: het vergroten van kennis/inzicht t.a.v. kind (ja, nee), verbeteren attitudes (ja, nee), verbeteren verwachtingen t.a.v. het kind en/of de opvoeding (ja, nee), verbeteren van de relatie en samenwerking tussen ouders (ja, nee), versterken van krachten van ouders (ja, nee), vergroten competentiegevoel van ouders (ja, nee) en het versterken van sociaal netwerk (ja, nee). Eveneens werd informatie verkregen over interventietechnieken: modeling (ja, nee), rollenspel (ja, nee), oefenen (met kind) tijdens training en directe feedback (ja, nee), video-feedback (ja, nee), huiswerk (ja, nee), (groeps-)discussie (ja, nee), cognitieve gedragstherapeutische technieken voor ouders (ja, nee), aparte (directe) instructies voor het kind (ja, nee), aanvullende diensten voor ouders (ja, nee) of anders. Als laatste werden de locatie van de interventie (thuis, behandelcentrum, telefonisch, digitaal en/of anders), de

(15)

15 behandelvorm (opvoeder(s), opvoeder(s) met kind(eren), opvoeder(s) in een groep met andere opvoeders en/of anders), de duur van de interventie (0-6 maanden, 7-12 maanden, 13-24 maanden of meer dan 24 maanden), de minimale en maximale duur van de interventie in weken en het gemiddelde aantal sessies en interval sessies (meerdere sessies per week, wekelijks, om de week, maandelijks, oplopend in intensiteit of aflopend in intensiteit) gecodeerd. Onder effectsizekenmerken vallen het type effectgrootte (post-test/follow-up vergelijking, post-test – pretest of follow-up – pre-test), duur follow-up, metingtype (zelfrapportage, officiële melding kindermishandeling, observatie, ziekenhuisdata, lichamelijk onderzoek of rapportage door kind/jeugdige), steekproefgrootte en informatie over covariaten (ja, nee).

Voor het coderen hebben twee codeurs eerst onafhankelijk van elkaar en daarna samen alle codeerschema’s ingevuld. Alle studies en codeerschema’s zijn hierdoor gezamenlijk doorgenomen en zo nodig aangepast tot volledige consensus hierover was bereikt. Hierdoor kan gesproken worden van volledige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Berekenen van de effectgroottes

De effectmaat in deze meta-analyse wordt uitgedrukt in Cohen’s d, wat het gestandaardiseerde verschil tussen twee gemiddelden weergeeft (Cohen, 1988). Omdat niet alle studies waarin kindermishandeling wordt onderzocht de effectmaat in Cohen’s d hebben uitgedrukt, was het soms nodig om deze data om te zetten naar d-waarden. Voor deze transformaties zijn onder andere gemiddeldes M , standdaarddeviaties SD, odds-ratio’s en proporties omgezet. Hiervoor zijn methoden en formules gebruikt van Ferguson (1966), Lipsey en Wilson (2001) en Rosenthal (1994).

Bij het berekenen van de effectgrootte was het belangrijk om de richting van het effect in acht te nemen (positief of negatief) en te controleren of deze overeenkwam met de statistische informatie in de studie. Hierbij houdt een positief teken in dat de experimentele

(16)

16 groep in vergelijking met de controlegroep meer profijt heeft gehad van de oudertraining en kindermishandeling dus meer afnam in de interventiegroep dan in de controlegroep. Een negatief teken houdt in dat de oudertraining bij de experimentele groep zorgde voor meer kindermishandeling dan in de controlegroep en de controlegroep dus meer profijt heeft gehad van de interventie.

Nadat alle data waren verzameld en gecodeerd werden deze ingevoerd in SPSS versie 22. Voordat de analyses uitgevoerd konden worden, werden voor alle categorische variabelen (en elke categorie apart) dummy variabelen gemaakt en werden alle continue variabelen gecentreerd rondom het gemiddelde. Daarna werd gecontroleerd en vastgesteld of er sprake was van uitbijters, ofwel extreme waarden, in effectgroottes en steekproefgroottes. Hiervoor werd gekeken of er gestandaardiseerde z-scores waren die groter of kleine waren dan 3.29 (Tabachnik & Fidell, 2013). Er zijn geen effectgroottes als uitbijter gevonden, maar er zijn wel twee waardes van de steekproefgrootte gedetecteerd als uitbijter. Deze zijn met behulp van het gemiddelde en de standdaarddeviatie aangepast naar de hoogst mogelijke ‘normale’ range waarde om het effect hiervan te reduceren.

Statistische analyses

Om te onderzoeken wat de effecten zijn van oudertrainingen op het verminderen en/of stoppen van kindermishandeling en welke variabelen dit effect eventueel modereren is een drie-level meta-analyse uitgevoerd. Deze manier van analyseren maakt het mogelijk om meerdere effectgroottes uit studies toe te voegen in de dataset, waardoor geen informatie verloren gaat (Assink et al. 2015; Assink & Wibbelink, 2016; Van der Put et al., 2018). Op deze manier wordt de statistische power vergroot. Daarnaast worden er met deze methode drie vormen varianties meegenomen: de variantie van de steekproef van geobserveerde effectgroottes (level 1), de variantie binnen studies (level 2) en de variantie tussen studies (level 3) (Cheung 2014; Hox 2002; Van den Noortgate et al. 2013, 2014).

(17)

17 Allereerst werd de algemene gemiddelde effectgrootte van oudertrainingen op kindermishandeling berekend. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methode van Knapp en Hartung (2013). Hierbij worden de t- en F-verdelingen gezien als optimale referentieverdeling in plaats van de standaardnormale verdeling (Wibbelink & Assink, 2015). Met deze methode wordt rekening gehouden met eventuele onzekerheid in de schatting van de hoeveelheid (residuele) heterogeniteit, wat zorgt voor een hogere betrouwbaarheid. Op deze manier worden standaardfouten beter berekend en zijn er minder type 1 fouten (Knapp en Hartung, 2013). Om te bepalen of er sprake was van significantie op de variantieniveaus 2 (binnen studies) en 3 (tussen studies) werden twee log-likelihood-ratio-toetsen uitgevoerd (Wibbelink & Assink, 2015). Hierbij moest de p-waarde die hoort bij een éénzijdige toets worden meegenomen. Indien er significantie werd gevonden op (één van) deze twee niveaus, werd de verdeling van de effectgroottes beschouwd als heterogeen. Dit betekent dat er meer variantie aanwezig is dan alleen op basis van steekproefvariantie kan worden verwacht (Wibbelink & Assink, 2015). Omdat er sprake was van significantie op één van de variantielevels werden moderatoranalyses uitgevoerd om te toetsen of de gecodeerde elementen, de steekproef-, design-, interventie- en effectgrootte kenmerken, een modererend effect hadden op het algemene gemiddelde effect.

Om de drie-level meta-analyse uit te voeren is het programma R (versie 3.4.4) en de rma.mv-functie in de metafor-package gebruikt (Viechtbauer, 2015). Voor de analyses is de handleiding met de syntax van Wibbelink en Assink (2015) gebruikt, waarbij een significantielevel van 5% werd aangehouden.

Publicatiebias

Bij het uitvoeren van een meta-analyse kunnen er altijd vertekeningen ontstaan binnen de verzamelde data die invloed kunnen hebben op de conclusie van een onderzoek. Een belangrijke vertekening is publicatiebias, wat inhoudt dat studies die negatieve uitkomsten

(18)

18 hebben niet of in mindere mate worden gepubliceerd dan studies met positieve significante resultaten (Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1975). Hierdoor kan tijdens onderzoek sprake zijn van een onwerkelijke, niet representatieve weergave van studies, indien deze vaak kleinere ‘negatieve’ studies niet zijn meegenomen. Om een beeld te krijgen van eventuele publicatiebias in deze meta-analyse is een funnel plot gemaakt waarin (a)symmetrie van de studies wordt weergegeven. Deze funnel plot is een scatterplot waarbij de effectgroottes worden afgezet tegenover de standaarderror. Als de funnel plot asymmetrisch is, kan er sprake zijn van publicatiebias. Dit kan echter niet geïnterpreteerd worden als bewijs hiervoor, omdat er ook andere oorzaken kunnen zijn (Egger et al., 1997). Omdat er geen betrouwbare en valide methoden zijn om deze geheel te onderzoeken, zal dit niet verder worden onderzocht.

Resultaten Descriptieve kenmerken

Van de 16 onafhankelijke studies die in deze meta-analyse zijn geïncludeerd (N = 1041 deelnemers) zijn er 11 soorten oudertrainingen opgenomen, waaronder Cognitive Behavioral Therapy (k = 2), Family Therapy (k = 1), Incredible Years (k = 3), Multisysteem therapie (k = 2), Parent-Child Interaction Therapy (k = 3), Project Parceria (k = 1), Project Support (k = 1), Safecare (k = 1), Social Learning Treatment (k = 1), STEP (k = 1) en de gecombineerde interventie Parent Skills with Behavioral Couples Therapy (k = 1). Deze studies zijn grotendeels afkomstig uit de USA (k= 12), maar ook uit Europa (k = 1), Canada (k = 1), Australië/Nieuw-Zeeland (k= 1) en Brazilië (k = 1). Het grootste deel van de studies waren RCT’s (k = 13), maar ook enkele quasi-experimentele studies zijn geïncludeerd (k =3). Alle studies zijn gepubliceerde ‘peer-reviewed’ artikelen, uitgebracht tussen 1985 en 2017.

(19)

19

Overall effect

Er is een algemeen gemiddeld significant effect gevonden van oudertrainingen op het verminderen en/of het stoppen van kindermishandeling met een d van 0.384 (95% BI [0.262; 0.506], t(100) = 6.255, p < .001; zie Tabel 1). Dit significante effect sluit aan bij de vooraf gestelde verwachting. Volgens Cohen (1988) wordt deze d beoordeeld als een klein effect. De twee log-likelihood-ratio-toetsen die zijn uitgevoerd om de heterogeniteit van effectgroottes te onderzoeken laten zien dat er een significante variantie is van effectgroottes binnen studies (level 2), maar er is geen significantie in variantie tussen studies (level 3) gevonden. Het grootste deel van alle variantie (93,5%) wordt dan ook bepaald door de variantie op level 2, binnen studies, en een verwaarloosbaar percentage door level 3 variantie, tussen studies. Slechts 6,5% van alle variantie wordt bepaald door de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes (sampling variance) (Wibbelink & Assink, 2015).

Tabel 1

Overall effect van oudertrainingen

Noot. # Studies = aantal onderzoeken; # EG = aantal effectgroottes; gemiddelde d = gemiddelde effectgrootte uitgedrukt in

Cohen’s d; BI = betrouwbaarheidsinterval; β1 = geschatte regressiecoëfficiënt; df = vrijheidsgraden; Level 2 variantie = variantie in effectgroottes binnen studies; Level 3 variantie = variantie tussen studies.

ᵃ Omnibus toets van alle regressiecoëfficiënten in het model. ᵇ p-Waarde van de omnibus toets.

+

p < .1; * p < .05; ** p < .01 ; *** p < .001

In Figuur 1 is in de funnel plot te zien dat er sprake is van heterogeniteit in de effectgroottes. Dit is te zien doordat meerdere effectgroottes buiten de piramidevormige lijnen vallen. Heterogeniteit kan daarnaast bepaald worden door de I²-test (Higgins, Thompson, Deeks, & Altman, 2003). Bij deze funnel plot bleek een heterogeniteit van 93,49%, wat

Moderator variabelen # Studies # EG Gemiddelde d (SE) 95% BI p % Var. Level 1 Level 2 variantie % Var. Level 2 Level 3 variantie % Var. Level 3 Overall Effect 16 101 0.384(0.061) *** 0.262, 0.506 <.001 *** 6.510 0.347*** 93.490 0.000 1.454 e-05

(20)

20 overeenkomt met een grote mate van heterogeniteit

(Borenstein, Higgins, Hedges, & Rothstein , 2017). Deze heterogeniteit kan worden verklaard door het feit dat er meerdere effectgroottes per studie zijn meegenomen, een multi-level methode, die op verschillende manieren zijn verkregen. Studies verschillen bijvoorbeeld in interventies en steekproefgrootte. Gewoonlijk representeert een

punt een studie, maar bij de multi-level methode representeren verschillende punten op dezelfde lijn een studie. Doordat er sprake is van heterogeniteit kan er weinig worden gezegd over de asymmetrie van deze plot en kan er dus geen publicatiebias worden vastgesteld of uitgesloten. Omdat methoden die een berekening maken van het gecorrigeerde effect uitgaan van homogeniteit in effectgroottes én omdat er veel bezwaren zijn tegen het gebruik van dergelijke methoden, is ervoor gekozen om hiervoor niet te corrigeren.

Bivariate moderatoranalyses

Vanwege significantie van de variantie op level 2 zijn er moderatoranalyses uitgevoerd. In Tabel 2 zijn de resultaten hiervan weergegeven. In plaats van log-likelihood-ratio-toetsen, die worden gebruikt bij de berekening van het algemeen gemiddelde effect, zijn voor de moderatieanalyses omnibustoetsen uitgevoerd om te bepalen of er sprake is van een modererend effect van één of meerdere voorspellers die toegevoegd zijn aan het model (Wibbelink & Assink, 2015).

Studie- en onderzoeksdesignkenmerken. Uit de moderatoranalyses is een positief

significant modererend effect gevonden van de follow-up duur (d = 0.393). Bij een langere follow-up duur van de oudertraining was het effect op de vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling groter.

(21)

21

Steekproefkenmerken. Er zijn geen modererende effecten gevonden van de

steekproefkenmerken op het algemeen gemiddelde effect. Dit betekent dat zowel de leeftijd van de ouders als het kind, het percentage culturele minderheid en het land waarin de studie is uitgevoerd, niet het algemeen gemiddelde effect van oudertrainingen op het verminderen en/of stoppen van kindermishandeling modereerden.

Interventiekenmerken. Allereerst werden er tegen de verwachting in geen

modererende effecten gevonden van de persoonlijke vaardigheden van ouders. Wel is er een positief trend significant modererend effect gevonden voor de disciplinerende vaardigheid ‘leren om ongewenst gedrag negatief gedrag te bekrachtigen’ van ouders. Een groter effect van een oudertraining op de vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling werd gevonden als ouders de vaardigheid negatief bekrachtigen leerden toepassen (d = 0.614), dan als hier geen aandacht voor was in de oudertraining (d = 0.331). Met slechts één moderator binnen de disciplinaire vaardigheden van ouders voldoet deze bevinding deels aan de verwachting, waarbij verwacht werd dat oudertrainingen effectiever zouden zijn in de aanpak van kindermishandeling indien er aandacht was voor de opvoedvaardigheden (disciplinaire vaardigheden) van ouders. Daarnaast is tegen de verwachting in een negatief trend significant modererend effect gevonden voor de verbetering van de algemene ouder-kind relatie. Het effect was groter indien geen aandacht was voor de algemene verbetering van de ouder-kind relatie (d = 0.453) dan indien er wel aandacht voor de verbetering hierin was (d = 0.223). Ook het verbeteren van verwachtingen van ouders t.a.v. het kind en/of de opvoeding had een negatief trend significant modererend effect. Een oudertraining die zich richtte op het aanpakken van onrealistische verwachtingen had een kleiner effect (d = 0.308), dan oudertrainingen die hier geen aandacht aan besteedden (d = 0.539). Daarnaast is uit de structurele interventiekenmerken gebleken dat de behandelvorm van een opvoeder met kind een negatief significant modererend effect heeft. Een behandelvorm met zowel de opvoeder

(22)

22 als het kind had een kleiner effect (d = 0.262) dan als geen sprake was van deze behandelvorm (d = 0.516).

Ondanks dat slechts vijf elementen een (trend) significant modererend effect bleken te hebben, hebben de meeste elementen wel op zichzelf een significant effect op de vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling. Deze componenten blijken alleen niet ten opzichte van elkaar te verschillen en springen er dus niet qua effectiviteit individueel bovenuit.

Effecten individuele oudertrainingen

Ondanks dat de individuele oudertrainingen geen significant effect hebben als moderator op het algemeen gemiddelde effect, zijn er wel diverse oudertrainingen die een significant hebben op het verminderen en/of stoppen van kindermishandeling dat groter is dan 0. Allereerst is gebleken dat de Cognitive Behavioral Therapy een positief significant effect heeft op de vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling (d = 0.398). Ook de Family Therapy en Multisysteem Therapie (MST-CAN en MST-BSF) bleken een positief significant effect te hebben met respectievelijk een Cohen’s d van 0.240 en 0.482. Ondanks significantie worden deze Cohen’s d als kleine effecten beoordeeld (Cohen, 1988). Project Support heeft een trend positief significant effect op het verminderen en of stoppen van kindermishandeling (d = 0.538). Dit effect kan als gemiddeld worden beoordeeld (Cohen, 1988). Het grootste effect op het verminderen en/of stoppen van kindermishandeling had de gecombineerde oudertraining Parent Skills with Behavioral Couples Therapy. Met een Cohen’s d van 0.815, kan dit als een groot positief effect worden beoordeeld (Cohen, 1988). Daarnaast bleek deze interventie trend significant beter te scoren dan de referentiecategorie, Cognitive Behavioral Therapy.

(23)

23

Tabel 2

Resultaten bivariate moderatoranalyses

Moderator variabelen # Studies # EG Intercept/gemiddelde d (95% BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie A: Studie en onderzoeksdesignkenmerken Publicatiejaar 16 101 0.383 (0.261, 0.505)*** 0.006 (-0.011, 0.023) 0.555 (1, 99) 0.458 0.349*** 0.000 Onderzoeksdesign 2.181 (1, 99) 0.143 0.343*** 0.000 RCT (RC) 13 96 0.363 (0.239, 0.487)*** Quasi-experimenteel 3 5 0.774 (0.236, 1.312)** 0.411 (-0.141, 0.963) Intent to treat 0.771 (1, 98) 0.382 0.353*** 0.000 Ja (RC) 11 37 0.456 (0.255, 0.657)*** Nee 4 63 0.344 (0.188, 0.499)*** -0.113 (-0.367, 0.142) Matching 0.163 (1, 3) 0.714 0.115* 0.022* Ja (RC) 1 2 0.855 (-0.111, 1.820)+ Nee 2 3 0.698 (-0.069, 1.466)+ -0.156 (-1.389, 1.077)

Type zorg controlegroep 0.851 (3, 93) 0.469 0.356*** 0.009

Wachtlijst (RC) 1 2 -0.100 (-0.988, 0.788)

Gebruikelijke zorg 9 88 0.440 (0.270, 0.609) 0.540 (-0.365, 1,444) Alternatieve bewezen interventie 4 6 0.185 (-0.318, 0.688) 0.285 (-0.736, 1.306) Dropouts/non-completers 1 1 0.773 (-0.444, 1.989) 0.873 (-0.634, 2.379) Groepsgelijkwaardigheid 1.569 (1, 99) 0.213 0.346*** 0.000 Ja (RC) 11 37 0.484 (0.284, 0.683)*** Nee 5 64 0.325 (0.172, 0.478)*** -0.159 (-0.410, 0.093) Kenmerken effectgrootte Duur follow-up 15 100 0.393 (0.272, 0.513)*** 0.018 (0.002, 0.035)* 4,797 (1, 98) 0.031* 0.337*** 0.000

(24)

24 Moderator variabelen # Studies # EG Intercept/gemiddelde d (95%

BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie Metingtype 1.616 (3, 97) 0.191 0.341 0.000 Zelfrapportage (RC) 10 59 0.369 (0.210, 0.527)*** Melding kindermishandeling 10 15 0.659 (0.348, 0.970)*** 0.290 (-0.059, 0.639) Observaties 2 4 0.037 (-0.560, 0.633) -0.332 (-0.949, 0.285) Rapportage jeugd-ouder 3 23 0.303 (0.050, 0.556)* -0.065 (-0.364, 0.233) Type effectgrootte 0.875 (2, 92) 0.420 0.366*** 0.005 Post – Follow (RC) 9 14 0.488 (0.156, 0.821)** Post – Pre 10 35 0.281 (0.057, 0.505)* -0.208 (-0.605, 0.189) Follow – Pre 4 46 0.447 (0.233, 0.661)*** -0.042 (-0.432, 0.349) B: Steekproefkenmerken Leeftijd kind Peuter 0.741 (1, 99) 0.391 0.346*** 0.005 Ja (RC) 5 10 0.231 (-0.172, 0.635) Nee 11 91 0.418 (0.267, 0.569)*** 0.187 (-0.244, 0.618) Basisschool 0.000 (1, 99) 1.000 0.349*** 0.005 Ja (RC) 10 83 0.394 (0.234, 0.554)*** Nee 6 18 0.394 (0.104, 0.684)** 0.000 (-0.331, 0.331) Middelbare 0.001 (1, 99) 0.973 0.349*** 0.004 Ja (RC) 3 12 0.388 (0.030, 0.746)* Nee 13 89 0.395 (0.244, 0.545)*** 0.007 (-0.382, 0.395) Leeftijd ouders 7 25 0.482 (0.161, 0.804)** -0.005 (-0.084, 0.073) 0.021 (1, 23) 0.887 0.055*** 0.120** Leeftijd moeder 8 29 0.464 (0.213, 0.715)*** 0.047 (-0.042, 0.136) 1.158 (1, 27) 0.291 0.153*** 0.062+ Leeftijd vader 2 11 0.829 (0.638, 1.019)*** 0.012 (-0.053, 0.077) 0.169 (1, 9) 0.690 0.016 0.001

(25)

BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie Land 0.969 (2, 96) 0.428 0.348*** 0.001 Europa (RC) 1 2 0.855 (-0.003, 1.713)+ USA 12 91 0.379 (0.246, 0.511)*** -0.476 (-1.344, 0.392) Canada 1 2 0.891 (0.025, 1.756)* 0.036 (-1.183, 1.255) Australië/Nieuw Zeeland 1 4 0.296 (-0.299, 0.890) -0.559 (-1.603, 0.485) Overig 1 2 -0.100 (-0.960, 0.760) -0.955 (-2.170, 0.261) C: Interventiekenmerken Naam interventie 0.842 (10, 90) 0.590 0.355*** 0.000*

CBT Cognitive Behavioral Therapy (RC)

2 30 0.398 (0.171, 0.625)***

FT Family Therapy 1 28 0.240 (0.004, 0.477)* -0.158 (-0.485, 0.170) IY Incredible Years 3 6 0.393 (-0.102, 0.888) -0.005 (-0.550, 0.540) MST Multisysteem Therapie 2 10 0.482 (0.101, 0.864)* 0.085 (-0.359, 0.529) PCIT Parent-Child Interaction therapy 3 9 0.262 (-0.138, 0.662) -0.136 (-0.595, 0.324) Project Parceria 1 2 -0.100 (-0.968, 0.768) -0.498 (-1.395, 0.400) Project Support 1 4 0.538 (-0.079, 1.156)+ 0.140 (-0.517, 0.798)

Safecare 1 1 0.396 (-0.809, 1.601) -0.002 (-1.228, 1.224)

Social Learning treatment 1 1 0.197 (-1.024, 1.417) -0.201 (-1.442, 1.040)

STEP 1 1 0.933 (-0.357, 2.223) 0.535 (-0.775, 1.845)

Gecombineerde interventies 1 9 0.815 (0.389, 1.241)*** 0.417 (-0.066, 0.899)+ Inhoudelijke interventiekenmerken

Ouder-kind relatie algemeen 3.030 (1, 99) 0.085+ 0.340*** 0.000

Ja (RC) 3 31 0.223 (0.003, 0.442)*

(26)

BI)

β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2

variantie

Level 3 variantie

Ouder-kind relatie: communicatie 0.127 (1, 99) 0.722 0.351*** 0.000

Ja (RC) 11 63 0.401 (0.246, 0.556)***

Nee 6 38 0.356 (0.157, 0.554)*** -0.045 (0.722, -0.297)

Ouder-kind relatie: affectie 0.642 (1, 99) 0.425 0.345*** 0.007

Ja (RC) 6 15 0.284 (-0.032, 0.600)+

Nee 10 86 0.428 (0.263, 0.592)*** 0.144 (-0.212, 0.500)

Ouder-kind relatie: quality time 0.036 (1, 99) 0.849 0.349*** 0.004

Ja (RC) 6 15 0.366 (0.050, 0.683)* Nee 10 86 0.400 (0.245, 0.555)*** 0.034 (-0.319, 1.386) Disciplinerende vaardigheden algemeen 0.336 (1, 99) 0.564 0.346*** 0.007 Ja (RC) 2 36 0.450 (0.217, 0.684)*** Nee 15 65 0.374 (0.207 , 0.540)*** -0.077 (-0.339, 0.186) Discipline: monitoren 2.195 (1, 99) 0.142 0.344*** 0.000 Ja (RC) 4 15 0.604 (0.285, 0.923)*** Nee 12 86 0.347 (0.216, 0.478)*** -0.258 (-0.602, 0.087)

Discipline: grenzen stellen 0.574 (1, 99) 0.451 0.350*** 0.000

Ja (RC) 9 30 0.455 (0.232, 0.678)***

Nee 7 71 0.353 (0.207, 0.499)*** -0.102 (-0.368, 0.165)

Discipline: consistent reageren 0.012 (1, 99) 0.912 0.350*** 0.003

Ja (RC) 4 11 0.373 (0.007, 0.738)*

Nee 12 90 0.395 (0.249, 0.540)*** 0.022 (-0.372, 0.416)

Discipline: time-out 0.899 (1. 99) 0.345 0.348*** 0.000

(27)

BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie Nee 8 47 0.321 (0.142, 0.500)*** -0.117 (-0.361, 0.128)

Discipline: quite time 1.585 (1, 99) 0.211 0.346*** 0.000

Ja (RC) 8 27 0.511 (0.277, 0.745)***

Nee 8 74 0.337 (0.195, 0.479)*** 0.-0.174 (-0.448, 0.100)

Discipline: kalm 1.306 (1, 99) 0.256 0.345*** 0.002

Ja (RC) 1 2 -0.100 (0.961, 0.761)

Nee 15 99 0.402 (0.268, 0.535)*** 0.502 (-0.369, 1.373)

Discipline: positief gedrag bekrachtigen 0.328 (1, 99) 0.568 0.350*** 0.000

Ja (RC) 12 34 0.433 (0.223, 0.643)***

Nee 4 67 0.359 (0.208, 0.509)*** -0.074 (-0.333, 0.184)

Discipline: negatief gedrag bekrachtigen 3.262 (1, 99) 0.074+ 0.340*** 0.000

Ja (RC) 5 19 0.614 (0.334, 0.894)***

Nee 11 82 0.331 (0.198, 0.465)*** -0.283 (-0.593, 0.028)+

Discipline: alternatieven gebruiken 2.512 (1, 99) 0.116 0.340*** 0.003

Ja (RC) 14 63 0.324 (0.163, 0.484)***

Nee 3 38 0.527 (0.311, 0.743)*** 0.203 (-0.051, 0.458)

Persoonlijke vaardigheden algemeen 0.361 (1, 99) 0.549 0.350*** 0.000

Ja (RC) 2 2 0.646 (-0.228, 1.520)

Nee 14 99 0.379 (0.255, 0.502)*** -0.267 (-1.150, 0.615)

Persoonlijk: probleemopl. vaardigheden 0.003 (1, 99) 0.954 0.350*** 0.002

Ja (RC) 12 63 0.386 (0.226, 0.545)***

Nee 5 38 0.393 (0.187, 0.599)*** 0.007 (-0.246, 0.261)

Persoonlijk: stress 1.167 (1, 99) 0.283 0.344*** 0.006

(28)

BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie Nee 13 91 0.428 (0.273, 0.584)*** 0.226 (-0.189, 0.641) Persoonlijk: emotie 0.023 (1, 99) 0.880 0.350*** 0.001 Ja (RC) 8 48 0.398 (0.216, 0.579)*** Nee 9 53 0.379 (0.204, 0.553)*** -0.019 (-0.264, -0.227) Persoonlijk: doelen 0.271 (1, 99) 0.604 0.349*** 0.002 Ja (RC) 1 2 0.168 (-0.681, 1.018) Nee 15 99 0.394 (0.262, 0.525)*** 0.225 (-0.634, 1.085) Persoonlijk: coping 0.095 (1, 99) 0.758 0.348*** 0.005 Ja (RC) 2 30 0.428 (0.173, 0.684)** Nee 15 71 0.385 (0.228, 0.542)*** -0.043 (-0.321, 0.235) Persoonlijk: cognitief 0.039(1, 99) 0.843 0.349*** 0.004 Ja (RC) 4 31 0.431 (0.169, 0.657)** Nee 13 70 0.386 (0.230, 0.542)*** -0.027 (-0.300, -0.245) Persoonlijk: luisteren 0.390 (1, 99) 0.534 0.348*** 0.003 Ja (RC) 1 4 0.207 (-0.397, 0.810) Nee 15 97 0.402 (0.263, 0.541)*** 0.195 (-0.424, 0.814) Persoonlijk: rolmodel 0.024 (1, 99) 0.877 0.350*** 0.003 Ja (RC) 4 9 0.361 (-0.043, 0.765)+ Nee 12 92 0.394 (0.253, 0.536)*** 0.033 (-0.394, 0.461)

Stimuleren prosociaal gedrag kind 0.118 (1, 99) 0.731 0.350*** 0.002

Ja (RC) 10 86 0.379 (0.234, 0.525)***

Nee 6 15 0.439 (0.124, 0.754)** 0.060 (-0.287, 0.407)

Stimuleren sociale vaardigheden kind 0.228 (1, 99) 0.634 0.347*** 0.006

(29)

Stimuleren cogn. vaardigheden kind 0.494 (1, 99) 0.484 0.345*** 0.008

Ja (RC) 3 32 0.472 (0.217, 0.726)***

Nee 14 69 0.375 (0.211, 0.539)*** -0.097 (-0.370, 0.176)

Kennis/ inzicht kind en ontwikkeling 0.246 (1, 99) 0.621 0.348*** 0.003

Ja (RC) 4 8 0.290 (-0.139, 0.719)

Nee 12 93 0.403 (0.260, 0.547)*** 0.113 (-0.339, 0.566)

Verbeteren attitudes opvoeding 0.397 (1, 99) 0.530 0.347*** 0.004

Ja (RC) 9 52 0.430 (0.250, 0.610)***

Nee 8 49 0.352 (0.162, 0.541)*** -0.078 (-0.325, -0.168)

Verbeteren verwachtingen opvoeding 3.200 (1, 99) 0.077+ 0.340*** 0.000

Ja (RC) 5 68 0.308 (0.161, 0.455)***

Nee 11 33 0.539 (0.329, 0.750)*** 0.231 (-0.025, 0.488)+

Samenwerking ouders 1.772 (1, 99) 0.186 0.345*** 0.000

Ja (RC) 4 34 0.269 (0.058, 0.479)*

Nee 13 67 0.441 (0.293, 0.590)*** 0.173 (-0.085, 0.430)

Uitgaan van krachten ouders 0.524 (1, 99) 0.471 0.349*** 0.001

Ja (RC) 4 14 0.494 (0.172, 0.816)**

Nee 12 87 0.366 (0.231, 0.502)*** -0.127 (-0.477, 0.222)

Competentiegevoel ouders 0.006 (1, 99) 0.936 0.348*** 0.006

Ja (RC) 7 22 0.387 (0.122, 0.651)**

Nee 9 79 0.399 (0.229, 0.569)*** 0.013 (-0.302, 0.327)

Sociaal netwerk ouders 0.060 (1, 99) 0.806 0.350*** 0.002

(30)

Specifieke Interventie technieken

Modeling 0.272 (1, 99) 0.603 0.347*** 0.005 Ja (RC) 8 15 0.321 (0.007, 0.636)* Nee 8 86 0.414 (0.255, 0.573)*** 0.093 (-0.260, 0.445) Rollenspel 0.474 (1, 99) 0.493 0.345*** 0.008 Ja (RC) 10 21 0.321 (0.051, 0.591)* Nee 6 80 0.434 (0.253, 0.614)*** 0.113 (-0.212, 0.437) Oefenen 0.794 (1, 99) 0.375 0.344*** 0.008 Ja (RC) 6 18 0.286 (-0.006, 0.579)+ Nee 10 83 0.439 (0.265, 0.613)*** 0.153 (-0.188, 0.493) Videofeedback 0.907 (1, 99) 0.343 0.345*** 0.005 Ja (RC) 2 6 0.166 (-0.331, 0.663) Nee 14 95 0.414 (0.268, 0.561)*** 0.249 (-0.269, 0.767) Huiswerk 0.937 (1, 99) 0.335 0.348*** 0.000 Ja (RC) 11 39 0.458 (0.263, 0.652)*** Nee 5 62 0.336 (0.179, 0.492)*** -0.122 (-0.371, 0.128) (Groeps)discussie 0.638 (1, 99) 0.426 0.349*** 0.000 Ja (RC) 6 13 0.511 (0.173, 0.849)** Nee 10 88 0.365 (0.234, 0.496)*** -0.146 (-0.509, 0.217) Cognitieve gedragstherapie 0.833 (1, 99) 0.364 0.349*** 0.000 Ja (RC) 5 23 0.487 (0.232, 0.741)*** Nee 11 78 0.353 (0.214, 0.492)*** -0.134 (-0.424, 0.157)

(31)

BI) β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2 variantie Level 3 variantie Instructie kind 0.271 (1, 99) 0.604 0.349*** 0.002 Ja (RC) 1 2 0.168 (-0.681, 1.018) Nee 15 99 0.394 (0.262, 0.525)*** 0.225 (-0.634, 1.085) Diensten 0.104 (1, 99) 0.748 0.348*** 0.006 Ja (RC) 3 12 0.342 (-0.018, 0.703)+ Nee 13 89 0.406 (0.249, 0.563)*** 0.064 (-0.329, 0.457) Locatie interventie Thuis 0.963 (1, 99) 0.329 0.348*** 0.000 Ja (RC) 9 79 0.352 (0.214, 0.490)*** Nee 8 22 0.498 (0.237, 0.760)*** 0.146 (-0.149, 0.442) Behandelcentrum 0.899 (1, 99) 0.345 0.348*** 0.000 Ja (RC) 11 85 0.358 (0.225, 0.491)*** Nee 5 16 0.516 (0.214, 0.817)*** 0.157 (-0.172, 0.487) Telefonisch 0.097 (1, 99) 0.756 0.351*** 0.001 Ja (RC) 1 1 0.197 (-1.016, 1.409) Nee 15 100 0.388 (0.262, 0.514)*** 0.191 (-1.028, 1.410) Structurele interventiekenmerken Behandelvorm Opvoeder 1.187 (1, 98) 0.279 0.351*** 0.000 Ja (RC) 4 20 0.521 (0.246, 0.796)*** Nee 12 80 0.352 (0.215, 0.490)*** -0.169 (-0.476, 0.139)

Opvoeder met kind 4.335 (1, 99) 0.040* 0.339*** 0.000

Ja (RC) 10 51 0.262 (0.093, 0.431)**

(32)

BI)

β1(95% BI) F (df1, df2)ᵃ pᵇ Level 2

variantie

Level 3 variantie

Opvoeder in een groep 0.429 (1, 99) 0.514 0.349*** 0.008

Ja (RC) 5 35 0.463 (0.223, 0.703)***

Nee 12 65 0.375 (0.205, 0.545)*** -0.088 (-0.354, 0.178)

Minimale duur interventie 7 25 0.437 (0.109, 0.766)* 0.007 (-0.044, 0.059) 0.088 (1, 23) 0.769 0.057*** 0.136** Maximale duur interventie 13 96 0.415 (0.252, 0.578)*** -0.002 (-0.015, 0.011) 0.088 (1, 94) 0.768 0.361*** 0.010

Duur interventie 0.534 (2, 96) 0.588 0.351*** 0.005

0 – 6 maanden (RC) 12 83 0.397 (0.237, 0.558)***

7 – 12 maanden 4 14 0.386 (0.052, 0.720)* -0.011 (-0.382, 0.359) 13 – 24 maanden 1 2 0.855 (-0.017, 0.176)+ 0.457 (-0.429, 1.344)

Gemiddeld aantal sessies 9 28 0.350 (0.100, 0.599)** 0.003 (-0.047, 0.053) 0.016 (1, 26) 0.902 0.148*** 0.072*

Interval sessies 0.480 (3, 90) 0.697 0.373*** 0.016

Meerdere sessies per week (RC) 3 12 0.431 (0.035, 0.826)*

Wekelijks 7 76 0.409 (0.192, 0.625)*** -0.022 (-0.473, 0.429)

Om de week 1 2 0.891 (-0.036, 1.817)+ 0.460 (-0.547, 1.468)

Oplopend in intensiteit 1 4 0.207 (-0.455, 0.869) -0.224 (-0.995, 0.547)

Noot. # Studies = aantal onderzoeken; # EG = aantal effectgroottes; gemiddelde d = gemiddelde effectgrootte uitgedrukt in Cohen’s d; BI = betrouwbaarheidsinterval; β1 = geschatte regressiecoëfficiënt; df = vrijheidsgraden; Level 2 variantie = variantie in effectgroottes binnen studies; Level 3 variantie = variantie tussen studies.

ᵃ Omnibus toets van alle regressiecoëfficiënten in het model. ᵇ p-Waarde van de omnibus toets.

+

(33)

33

Discussie

Het doel van deze meta-analyse was om nieuwe kennis te verkrijgen over wat oudertrainingen effectief maakt bij mishandelende ouders en welke elementen bijdragen aan een vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling. Zoals verwacht is er een algemeen positief, significant klein effect gevonden (d = 0.348) van oudertrainingen voor mishandelende ouders met het doel om kindermishandeling te verminderen en/of te stoppen. Deze bevinding komt overeen met eerdere meta-analyses waar oudertrainingen effectief bleken in het voorkomen van kindermishandeling, waarbij tevens kleine effecten werden gevonden (Geeraerts et al. 2004; Lundahl et al., 2006a; MacLeod & Nelson 2000; Van der Put et al. 2018).

Effectieve elementen

Uit het onderzoek kwamen enkele effectieve en ineffectieve elementen naar voren in oudertrainingen voor het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling. Omdat bijna alle elementen op zichzelf een significant effect hebben op de aanpak van kindermishandeling, lijkt het erop dat het voor de effectiviteit van een oudertraining dus niet zoveel uitmaakt uit welke specifieke elementen deze bestaat. Slechts vijf elementen bleken een modererend effect te hebben op het algemeen gemiddelde effect en zorgden dus voor een hoger dan wel lager effect van een oudertraining op de vermindering en/of het stoppen van kindermishandeling bij mishandelende ouders. Allereerst bleek bij de opvoedvaardigheden van ouders slechts één disciplinaire vaardigheid, het leren om ongewenst gedrag van het kind negatief te bekrachtigen, een (trend significant) modererend effect te hebben. Aandacht voor deze juiste manier van toepassen van negatieve bekrachtiging in een oudertraining had een groter effect op het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling dan als hier geen aandacht voor was. Ondanks dat er vaak wordt gedacht dat positieve bekrachtiging beter werkt dan negatieve bekrachtiging (Perone, 2003), is deze uitkomst bij mishandelende ouders

(34)

34 niet verbazend. Juist mishandelende ouders hebben het idee dat hun kind niet responsief is voor geweldloze disciplinaire technieken en alleen harsh discipline werkt (Chaffin et al., 2004; Crouch & Behl, 2001). Dit wordt in stand gehouden door een patroon in de ouder-kind interacties waarbij zowel de ouder als het kind gewelddadig gedrag laten zien (Brinkmeyer & Eyberg, 2003). Om de sensitiviteit van ouders naar hun kind te verbeteren is het juist noodzakelijk dat naast positieve consistente bekrachtiging van gewenst gedrag, ook ongewenst gedrag wordt genegeerd en/of gestraft (Letarte, Normandeau, & Allard, 2010; Lundahl et al., 2006a). Echter, dit moet natuurlijk wel op de juiste manier gebeuren. Voor het verminderen van kindermishandeling, en dus de harsh discipline van ouders, lijkt het noodzakelijk dat de manier van negatief bekrachtigen van ongewenst gedrag wordt verbeterd en ouders te leren hoe zij hier anders mee om kunnen gaan. Dit kan verklaren dat dit als individueel component effectief blijkt in de aanpak van kindermishandeling bij mishandelende ouders. Andere disciplinaire vaardigheden bleken geen significant modererend effect te hebben, wat betekent dat deze componenten dus geen gemiddeld hoger of lager effect hebben op de aanpak van kindermishandeling.

Wat betreft het studiedesign lijken oudertrainingen voor mishandelende ouders met een langere follow-up duur effectiever te zijn in het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling, wat overeenkomt met bevindingen van Van der Put et al. (2018). Ondanks dat er nog enige tegenstrijdigheid bestaat in studies of het effect direct na een interventie of pas na een langere follow-up periode groter is (Barlow, Smailagic, Ferriter, Bennet, & Jones (2010); Lundahl et al., 2006a; MacLeod & Nelson 2000), kan de bevinding in deze studie worden verklaard door het ‘sleeper effect’. Deze hypothese ondersteunt het idee dat positievere effecten worden gevonden bij een latere follow-up dan bij het directe posteffect van een interventie (Van Aar, Leijten, de Castro, & Overbeek, 2017). Ouders zouden nog vertrouwen moeten krijgen in de geleerde vaardigheden tijdens een oudertraining

(35)

35 en hebben tijd nodig om deze te implementeren. Daarnaast zouden kinderen ook tijd nodig hebben om te wennen aan nieuwe vaardigheden van ouders en zou een positief resultaat dus langer om zich laten wachten (Van Aar et al., 2017). Ook in het ouderprogramma Incredible Years zou aan ouders worden verteld dat zij niet meteen veranderingen moeten verwachten en dat effecten langer kunnen duren (Webster-Stratton, 2006). Interventie-effecten zouden dus mogelijk nog moeten doorwerken in een gezin, waardoor de positieve effecten pas later zichtbaar zouden kunnen zijn. Zeker bij gezinnen waar mishandeling al heeft plaatsgevonden is er een grote kans op een onveilig hechtingspatroon bij kinderen (Cook et al., 2017) en een verstoorde ouder-kind relatie (Chaffin et al., 2004). Hierdoor kan het langer duren voordat de aangeleerde vaardigheden van de ouder uit de interventie ook werken in de ouder-kind relatie, omdat kinderen moeten wennen en misschien in eerste instantie niet weten hoe ze om moeten gaan met de verandering van het gedrag van ouders.

Daarnaast is verrassend genoeg gebleken dat effectgroottes groter waren als een oudertraining zich niet richtte op het verbeteren van de algemene ouder-kind relatie. Deze bevinding is tegenstrijdig aan de verwachting en aan eerdere bevindingen die vonden dat een verbeterde ouder-kind relatie door oudertrainingen wel een positief effect zou hebben op de vermindering van kindermishandeling (Chen & Chan, 2016; Kaminski et al., 2008). Zeker bij mishandelende ouders is er sprake van een verstoorde, negatieve ouder-kind relatie (Chaffin et al., 2004), waardoor gedacht zou worden dat een verbetering hierin effectief zou zijn. Enerzijds kan hier de aanpak van coderen een rol hebben gespeeld. Alleen indien niet gespecificeerd was wat er werd verbeterd in de ouder-kind relatie, maar dit wel in het algemeen werd verbeterd in de oudertraining, is dit zo gecodeerd. Dit kan ertoe hebben geleid dat oudertrainingen die zich volgens deze codering niet richtten op de algemene ouder-kind relatie, wel degelijk de ouder-kind relatie aanpakten op een meer gespecificeerde manier, zoals gericht kon worden op het bevorderen van communicatie tussen ouder en kind,

(36)

36 affectie/sensitiviteit/responsiviteit naar het kind of quality time met het kind. Hierdoor zijn slechts drie studies gecodeerd die de vaardigheden van ouders verbeterden m.b.t. de algemene ouder-kind relatie. De resultaten duiden er dus op dat indien niet goed wordt gespecificeerd hoe de relatie moet worden verbeterd, de resultaten relatief beperkt zijn. Om een interventie effectief te maken lijkt het dus noodzakelijk dat er gespecificeerd wordt hoe de relatie tussen de ouder en het kind kan worden verbeterd in plaats van dit slechts algemeen te beschrijven. Anderzijds kan het zo zijn dat het wel degelijk effectief kan zijn om te interveniëren op de algemene ouder-kind relatie, maar dat dit effect pas later zichtbaar is, wat ondersteund wordt door het hierboven besproken ‘sleeper-effect’. Met de verhoogde kans op een verstoorde hechtingsrelatie (Cook et al., 2017), kan het langer duren voordat de verstoorde ouder-kind relatie over het algemeen verbetert en het kind vertrouwen in de mishandelende ouder terugvindt.

Ook de bevinding dat een oudertraining effectiever bleek in de aanpak van kindermishandeling indien onrealistische verwachtingen niet bewust werden aangepakt, dan als verwachtingen van ouders t.a.v. het kind en/of de opvoeding wel werden verbeterd, wordt niet ondersteund door eerdere literatuur (Chen & Chan, 2016). Ook hier kan een verklaring zijn dat mishandelende ouders meer tijd nodig hebben voordat effectiviteit kan worden aangetoond, zeker als er sprake is van een verstoorde ouder-kind relatie. Ouders zouden eerst vertrouwen moeten krijgen in hun aangeleerde vaardigheden, waarbij later positieve interacties ontstaan met hun kind, voordat de onrealistische verwachtingen kunnen worden verbeterd (Letarte et al., 2010). Het is mogelijk dat opvoedvaardigheden gemakkelijker en directer zijn aan te leren, dan het veranderen van bijvoorbeeld gecompliceerdere lang gekoesterde attitudes, ideeën en verwachtingen van de opvoeding en het kind (Bargh & Chartrand, 1999).

(37)

37 Opvallend is ook dat een oudertraining waarin behandeling plaatsvindt met de ouder(s) én het kind minder effectief bleek dan indien het kind niet bij de oudertraining aanwezig was. Ondanks dat Kaminski et al. (2008) dit tegensprak en oefening met het kind tijdens de training associeerde met betere ouder- en kinduitkomsten, wordt dit idee wel deels ondersteund door een eerdere meta-analyse (Lundahl et al., 2006a). Een oudertraining zou effectiever zijn in de aanpak van kindermishandeling als deze een individuele behandelvorm gebruikte. Door een-op-een begeleiding zouden ouders hun gedrag en ideeën beter kunnen veranderen (Lundahl et al., 2006a). Daarnaast is het mogelijk lastiger voor een mishandelende ouder om een vaardigheid onder de knie te krijgen als het tijdens de oefening direct wordt geconfronteerd met een verstoorde ouder-kind relatie. Hierdoor kan de ouder het vertrouwen verliezen, waardoor het wellicht effectiever is om in eerste instantie een vaardigheid onder de knie te krijgen zonder directe toepassing op het eigen kind.

Er is geen modererend effect gevonden voor type oudertraining (ofwel individuele oudertraining) op het terugdringen en/of stoppen van kindermishandeling, maar sommige oudertrainingen bleken wel een significant effect te hebben in de aanpak van kindermishandeling bij mishandelende ouders: de Parent Skills with Behavioral Couples Therapy, Cognitive Behavior Therapy, Multisysteem Therapy, Family Therapy en Project Support. Opvallend is de oudertraining STEP, die ondanks een hele hoge effectgrootte niet een significant effect had op het verminderen en/of stoppen van kindermishandeling bij mishandelende ouders. Dit kan verklaard worden door een kleine power doordat slechts 1 studie die STEP betrof is geïncludeerd in de meta-analyse. Door de veelal brede aanpak van deze interventies lijkt het effectief om in een oudertraining meerdere aspecten aan bod te laten komen.

(38)

38

Limitaties

In deze studie zijn verschillende beperkingen te noemen. Allereerst is het mogelijk dat ondanks de zorgvuldige zoekmethode studies over het hoofd zijn gezien. Daarbij zijn er relatief weinig studies gepubliceerd die zich richten op reeds mishandelende ouders, omdat gegevens over het herhaaldelijk voorkomen van kindermishandeling vaak niet wordt verzameld (Barlow, Johnston, Kendrick, Polnay, & Stewart-Brown, 2006; MacMillan et al., 2009). Hierdoor zijn er slechts 16 studies geïncludeerd in de meta-analyse, met relatief veel effectgroottes. Het kleine aantal toegevoegde studies heeft ervoor gezorgd dat ook de moderatoranalyses zijn uitgevoerd met weinig effectgroottes. Dit heeft als gevolg dat er sprake is van een kleine power. Daarnaast zijn meer dan de helft van de effectgroottes afkomstig van één studie (Kolko, 1996), waardoor de invloed van deze studie op de resultaten van de meta-analyse erg groot is.

Ten tweede zijn de verschillende componenten van oudertrainingen in een groot deel van de studies niet duidelijk uitgelegd waardoor informatie, zoals interventiekenmerken en technieken, gemist kan zijn. Bij grote bekende interventies is geprobeerd om dit op te lossen met behulp van algemene factsheets waar de kenmerken van een interventie worden beschreven. Echter, dit kon alleen als zeker was dat interventies exact dezelfde opzet en componenten bevatte. Daarbij was een dergelijke factsheet niet voor elke interventie beschikbaar.

Een derde limitatie betreft de uitkomstmaat van kindermishandeling die voor de meta-analyse is gebruikt. Bij deze brede uitkomstmaat, waarin zich zowel slachtoffers van (fysieke en/of emotionele) mishandeling als verwaarlozing bevinden, zijn grote verschillen in soorten kindermishandeling. Oudertrainingen verschillen in hun aanpak ter voorkoming van (fysieke) mishandeling en verwaarlozing (Lundahl et al., 2006a), maar in deze meta-analyse is geen onderscheid gemaakt in de aanpak van oudertrainingen voor verschillende vormen van