Ergotherapie op de Intensive Care Unit

Ergotherapie

op de Intensive

Care Unit

OLVG Oost

Auteurs:

Ottilie van Laar 500646572 Timo Potveer 500640170 Eline van Schalkwijk 500639062

Opleiding Ergotherapie, Hogeschool van Amsterdam Amsterdam, 4 januari 2016

8823 woorden

Voorwoord

Voor u ligt het eroepsprodu t a het afstudeerproje t Ergotherapie op de I te si e Care U it , geschreven door Eline van Schalkwijk, Ottilie van Laar en Timo Potveer. Dit project hebben wij uitgevoerd in opdracht van het OLVG Oost. Tijdens het afstudeerproject is het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis gefuseerd met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en heten de ziekenhuizen tegenwoordig OLVG Oost (Onze lieve Vrouwe Gasthuis) en OLVG West (Sint Lucas Andreas Ziekenhuis).

Deze afstudeeropdracht is door het OLVG aangedragen als project voor de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Het doel van dit afstudeerproject is om de rol van de ergotherapeut op de Intensive Care Unit (ICU) duidelijk in kaart te brengen en hier een advies over uit te brengen. Met dit adviesrapport kunnen de ergotherapeuten in het OLVG hun handelingen onderbouwen. Om dit te bereiken zijn literatuurstudies en een praktijkonderzoek uitgevoerd.

Wij willen allereerst onze opdrachtgever Christie Schrama bedanken voor haar tijd, inzet, meedenken en enthousiasme. Mede dankzij haar hebben wij ons afstudeerproject met heel veel plezier

uitgevoerd. Ten tweede willen wij onze coach Nadine Blankvoort bedanken voor al de bruikbare feedback, leerzame en eigenzinnige coachingsbijeenkomsten en al haar tijd (ondanks je vele double bookings). Ook willen wij alle deelnemers en betrokkenen bedanken voor hun inzet en informatie. Mede dankzij hen hebben wij een bijdrage kunnen leveren aan de verdere ontwikkeling van het beroep ergotherapie.

Wij hebben met veel plezier aan dit leerzame en uitdagende project gewerkt. Door de fijne en goede sfeer in onze groep hebben wij naar volledige tevredenheid onze opleiding afgerond.

Samenvatting Aanleiding

Het ICU team van het OLVG wil zich richten op het eerder activeren van patiënten en het effect hiervan op lange termijn in kaart brengen. Om te inventariseren hoe dit gerealiseerd kan worden op de ICU in het OLVG hebben zij diverse disciplines gevraagd om een presentatie te geven over hun mogelijke werkzaamheden op de ICU. Naar aanleiding van de presentatie van de afdeling

ergotherapie, zijn er vragen gekomen vanuit de ICU over de rol van de ergotherapeut bij vroege activering op de ICU met behulp van activiteiten. De afdeling ergotherapie in het OLVG wil graag meer onderbouwde informatie over de mogelijkheden en de rol van een ergotherapeut op de ICU. In dit onderzoek proberen wij antwoord te geven op de volgende vraag: Wat is de rol van de

ergotherapeut op de ICU? .

Methode

Om antwoord te geven op de hoofdvraag hebben wij drie literatuurstudies uitgevoerd met betrekking tot de onderwerpen assessments, interventies en patiënt-gecentreerd werken. Daarna hebben wij praktijkonderzoek uitgevoerd door tien interviews af te nemen bij verschillende ergotherapeuten die werkzaam zijn op de ICU in Nederland en Canada.

Resultaten

Op de ICU wordt patiënt-gecentreerd gewerkt door de wensen van de patiënt in kaart te brengen door middel van gesprekken met de patiënt of de familie. De familie wordt wisselend betrokken bij de behandelingen. Uit de literatuur blijkt dat het betrekken van de familie voor alle betrokkenen van belang is om eventuele klachten na de ICU opnamen te beperken. Uit zowel de literatuurstudie als het praktijkonderzoek blijkt dat ergotherapeuten op de ICU vooral gebruik maken van niet

gestandaardiseerde assessments om handelingsproblemen vast te stellen bij patiënten op de ICU. Gestandaardiseerde assessments worden wel gebruikt, maar voornamelijk om het cognitief

functioneren in kaart te brengen. Uit dit onderzoek blijkt dat de interventies die een ergotherapeut kan uitvoeren op de ICU mobiliseren, spalken, decubituspreventie, arm-handfunctietraining en ADL-training zijn.

Conclusie

De rol van de ergotherapeut op de ICU is het vroegtijdig in kaart brengen en behandelen van handelingsproblemen middels een patiënt-gecentreerde werkwijze. Door patiënten al op de ICU te activeren en zelfredzaamheid te stimuleren is de overgang van de ICU naar een verpleegafdeling

Inhoudsopgave

3.2.3 Data uitwerking en data analyse ... 13

4. Resultaten ... 15

4.1 Contextbeschrijving ... 16

4.2 Werkwijze ... 17

4.2.1 Interdisciplinaire werkwijze ... 17

4.2.2 Patiënt gecentreerde werkwijze ... 18

4.2.3 Ergotherapeutische werkwijze ... 20

4.3 Implementatie ... 23

5. Discussie ... 25

6. Beperkingen van het onderzoek en suggesties voor verbetering ... 29

7. Conclusie ... 30

Referenties ... 31

Bijlage ... 36

Bijlage 1: Adviesrapport ... 36

Bijlage 2: Interview documenten ... 39

Bijlage 3: Participerende ziekenhuizen ... 41

1. Inleiding

Dit onderbouwingsverslag voor het adviesrapport wordt vormgegeven aan de hand van het

Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, Lemmette, de Veld & Kuiper, 2011). Wij hebben voor dit model gekozen omdat het geschikt is voor alle adviessituaties en in alle contexten gebruikt kan worden. Dit adviesmodel bestaat uit de volgende fasen:

1. Verhelderen van de adviesvraag 2. Vaststellen samenwerking 3. Analyseren van het probleem

4. Definiëren van het probleem, doelstellingen 5. Verkennen en vaststellen van oplossingsrichtingen 6. Opstellen van plan van aanpak

7. Uitvoeren en bijstellen van plan 8. Beheren, borgen en evalueren

In dit verslag doorlopen wij de eerste zes fasen van het model. In fase 6 wordt in plaats van een plan van aanpak een adviesrapport geschreven. Het adviesrapport is een apart document, dat gebruikt kan worden door de opdrachtgever. Het adviesrapport is terug te vinden in bijlage 1. Wij zullen niet betrokken zijn bij de implementatie van de uitgevoerde adviezen omdat dit in ons tijdsbestek niet haalbaar is. De uitvoering van de laatste twee fasen zal worden uitgevoerd door de opdrachtgever.

1.1 Aanleiding

In dit hoofdstuk doorlopen wij de eerste twee fasen van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011). Wij verhelderen hierin de adviesvraag en beschrijven de samenwerking met onze opdrachtgever.

Op de ICU in het OLVG zijn 25 tot 30 bedden beschikbaar voor patiënten die intensieve zorg nodig hebben. Hier worden alleen volwassenen (18+) behandeld met cardiologische ziektebeelden, neurologische ziektebeelden (zoals Guillain Barré), sepsis, epilepsie, longaandoeningen,

polyneuropathie, dwarslaesie. Een veel voorkomende complicatie na operatie van een cardiologische aandoening is een Cerebro Vasculair Accident (CVA). Alleen in deze gevallen worden CVA-patiënten behandeld op de ICU in het OLVG. Patiënten die in het ziekenhuis opgenomen worden vanwege een CVA, worden behandeld op een verpleegafdeling (persoonlijke communicatie, 2 oktober 2015). Nadat het ICU team van het OLVG een scholing heeft gevolgd over vroege activatie op de ICU, wil het team zich richten op eerder activeren van patiënten en het effect hiervan op lange termijn. Om te inventariseren hoe dit gerealiseerd kan worden op de ICU in het OLVG hebben zij diverse disciplines gevraagd om een presentatie te geven over hun mogelijke werkzaamheden op de ICU. Naar

aanleiding van de presentatie van de afdeling ergotherapie, zijn vragen gekomen vanuit de ICU over de rol van de ergotherapeut bij vroege activering op de ICU met behulp van activiteiten.

Ergotherapie wordt bij diverse settings en doelgroepen ingezet als therapie om de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van mensen met een beperking te kunnen bevorderen. Ergotherapeuten in het OLVG richten zich op cognitie, arm-handfunctie, ADL (Activiteiten van het Dagelijks Leven),

dagplanning, empowerment en het inzetten van hulpmiddelen ten aanzien van zithouding en alarmering. De behandelingen worden voornamelijk uitgevoerd op basis van eigen expertise. Na overleg met de opdrachtgever is naar voren gekomen dat de afdeling ergotherapie in het OLVG graag meer onderbouwde informatie wil over de mogelijkheden en de rol van een ergotherapeut op de ICU. Belangrijk hierbij is dat de toegevoegde waarde hiervan voor de patiënt centraal staat. Wij dragen hier aan bij door onderzoek te doen naar de mogelijkheden en de rol van ergotherapeuten op de ICU. Aan de hand van literatuurstudies en praktijkonderzoek is een adviesrapport geschreven. De ergotherapeuten in het OLVG krijgen door middel van dit adviesrapport handvatten om zich op de ICU te kunnen profileren en de samenwerking te bevorderen. Zo kan een betere kwaliteit van zorg worden geleverd aan de patiënten op de ICU.

1.2 Samenwerking

Wij hebben het gehele onderzoek uitgevoerd. De opdrachtgever is op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen en heeft indien nodig richting gegeven aan dit onderzoek. Vanuit de Hogeschool van Amsterdam heeft onze coach ons begeleid tijdens de uitvoering van ons onderzoek.

1.3 Relevantie

In dit hoofdstuk doorlopen wij fase 3 van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011), het analyseren van het probleem.

Mede door de vergrijzing wordt verwacht dat meer gebruik gemaakt zal worden van de intensive care service. De groeiende groep patiënten die op de ICU opgenomen zijn geweest ondervinden vaak neuromusculaire problemen zoals spierzwakte, contracturen en ervaren beperkingen in activiteiten in het dagelijks leven (Dinglas, Colantuoni, Ciesla, Mendez-Tellez Shanholtz, Needham, 2013). De achteruitgang van de conditie van patiënten op de ICU is een groot probleem. Een persoon verliest per dag dat hij of zij op bed ligt 1-2% spiermassa (Atkins & Kautz, 2014). Tevens heeft fysieke (in)activiteit invloed op de cognitie van patiënten (Volkers, 2012). De vraag naar en de focus op vroege revalidatie-interventies om de conditie van de patiënt op de ICU te verbeteren, stijgt (Dinglas, et al., 2013). Uit het artikel van Brahmbhatt, et al. (2010) blijkt dat vroegtijdige mobilisatie door een ergotherapeut en fysiotherapeut een positieve bijdrage levert aan het zelfstandig functioneren na ontslag.

Een van de belangrijkste uitgangspunten van een ergotherapeut is het bevorderen van het

zelfstandig functioneren en daarbij de patiënt centraal te stellen (Cup & van Hartingsveldt, 2012). De ICU is een complexe setting waar ernstig zieke patiënten verblijven, die constant bewaakt worden door middel van allerlei apparatuur (Atkins, & Kautz, 2014). Hierdoor is het op de ICU moeilijk om patiënt-gecentreerd te werken. De patiënt is ervaringsdeskundige over zijn of haar eigen handelen, en bepaalt zelf wat voor hem of haar belangrijk is. Empowerment heeft een belangrijke rol binnen het patiënt-gecentreerd werken, omdat dit een proces is waarin de patiënt grip krijgt op de situatie waarin hij of zij verkeert (Hartingsveldt, M. van, Logister-Proost, I. & Kinébanian, A., 2010). Het is echter niet altijd mogelijk om de patiënt te betrekken door mogelijk beperkt bewustzijn. Als deze situatie zich voordoet, kan informatie worden verkregen via de directe omgeving (Munday, 2005). Familie is vaak op de hoogte van de wensen en behoeften van de patiënt en op deze manier kan toch patiënt-gecentreerd gewerkt worden (Hartingsveldt, et al., 2010). Wij zullen de belangen van de patiënt altijd centraal stellen tijdens ons onderzoek omdat dit één van de kerndomeinen is van de

Een ergotherapeut werkt patiënt-gecentreerd door de betekenisvolle activiteiten van de patiënt centraal te stellen, met als doel om de gezondheid en het welzijn te bevorderen en de kwaliteit van leven te vergroten (Le Granse, Logister-Proost & op de Beeck, 2012). Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is een vorm van kwaliteit van leven die wordt beïnvloed door aspecten zoals functionaliteit, fysieke conditie en emotionele gesteldheid (Zubritsky, et al., 2012). Uit het artikel van Jeitziner, et al. (2015) blijkt dat ouderen één jaar na ontslag van de ICU een lagere score geven aan hun gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, dan leeftijdsgenoten die niet opgenomen zijn geweest op de ICU.

In Nederland zijn de werkzaamheden van ergotherapeuten op de ICU nog niet zo bekend als in landen als de Verenigde Staten en Canada (persoonlijke communicatie, 2 oktober 2015). Op dit moment wordt ergotherapie in Nederland al bij diverse settings in de zorg ingezet om kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van mensen te verbeteren. De ergotherapeutische relevantie van ons onderzoek is dat ergotherapeuten met hun unieke visie een bijdrage kunnen leveren aan de vroege revalidatie van de patiënt op de ICU, hierbij de wensen en behoeften van de patiënt in acht nemend (Munday, 2005). Het is in ons onderzoek van belang dat er door middel van wetenschappelijke literatuur en ervaringen uit de praktijk gekeken wordt naar wat ergotherapeuten kunnen betekenen voor patiënten op de ICU en welke barrières een ergotherapeut tegen kan komen in deze setting. Op deze manier kan de ergotherapeut mogelijk eerder ingezet worden bij het activeren van patiënten op de ICU.

2. Doelstelling en vraagstelling

In dit hoofdstuk doorlopen wij fase 4 van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011). Wij definiëren het probleem door een doel en hoofd- en deelvragen op te stellen.

In overeenstemming met de opdrachtgever hebben wij een doelstelling en een hoofdvraag voor het onderzoek geformuleerd.

Het hoofddoel van dit onderzoek is:

Op 4 ja uari 6 heeft de projectgroep een evidence based adviesrapport geschreven over de ogelijkhede e de rol a de ergotherapeut op de I te si e Care U it.

De hoofdvraag van dit onderzoek is:

Wat is de rol a de ergotherapeut op de ICU?

Wij hebben de hoofdvraag verdeeld over de volgende drie deelvragen:

1. Welke rol heeft de ergotherapeut i het ICU tea ij het aststelle a de ha deli gspro le e a de patië te op de ICU?

Door het beantwoorden van deze deelvraag willen wij in kaart brengen welke methoden en assessments ergotherapeuten kunnen gebruiken bij het vaststellen van handelingsproblemen.

2. Welke rol heeft de ergotherapeut i het ICU tea ij het eha dele e egeleide a de patië te op de ICU?

Door het beantwoorden van deze deelvraag willen wij in kaart brengen welke handelingen een ergotherapeut kan toepassen bij de behandeling en begeleiding van patiënten op de ICU.

3. Wat ku e de ergotherapeute doe o patië t-gecentreerd te werken op de ICU en om verpleegkundigen en familie daarin zo opti aal ogelijk te sti ulere ?

Door het beantwoorden van deze deelvraag willen wij in kaart brengen welke benaderingswijzen toegepast kunnen worden op de ICU door ergotherapeuten en andere disciplines. Hierin staan de wensen van de patiënt en de betrokkenheid van de familie centraal.

3. Gevolgde werkwijze

In dit hoofdstuk doorlopen wij fase 5 van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011), het verkennen en vaststellen van oplossingsrichtingen.

3.1 Literatuurstudies

Het past bij de wens van de opdrachtgever om de rol van de ergotherapie evidence based te profileren. Wij hebben op systematische wijze drie literatuurstudies uitgevoerd om antwoord te ge e op de hoofd raag Wat is de rol a de ergotherapeut op de ICU? . Wij hebben drie deelvragen opgesteld, gericht op het vaststellen van handelingsproblemen van een patiënt, de mogelijke

interventies van een ergotherapeut, en het patiënt-gecentreerd werken.

De drie deelvragen waarop wij antwoord hebben gegeven in onze literatuurstudies zijn:

1. Welke assess e ts ka ee ergotherapeut ge ruike o ha deli gspro le e ast te stellen bij ol asse e e oudere op de ICU?

2. Welke i ter e ties ku e door de ergotherapeut orde aa ge ode ij ol asse e e ouderen op de ICU?

3. Wat kunnen de ergotherapeuten doen om patiënt-gecentreerd te werken op de ICU en om erpleegku dige e fa ilie daari zo opti aal ogelijk te sti ulere ?

De databanken die wij in onze literatuurstudies hebben gebruikt zijn PubMed, CINAHL, Cochrane Library, OT seeker, ScienceDirect en Taylor & Francis online. Wij hebben gebruik gemaakt van artikelen die na 2000 gepubliceerd zijn. Naast wetenschappelijke literatuur zijn wij een aantal keren uitgeweken naar niet wetenschappelijke bronnen zoals boeken.

3.2 Praktijkonderzoek

Bij de uitvoering van het praktijkonderzoek is gebruik gemaakt van de stappen die zijn beschreven in Hoofdstuk 5: )elf o derzoek uit oere i de zorg a Wouters, E., )aale , Y. a , & Bruij i g, J. (2015). In dit hoofdstuk worden alle stappen van kwalitatief onderzoek beschreven:

Stap 1: Inlezen in onderwerp Stap 2: Definities vastleggen

Stap 3: Onderzoeksvraag formuleren Stap 4: Methode beschrijven

Stap 5: Interview voorbereiden Stap 6: Data verzamelen Stap 7: Data uitwerken

Stap 8: Data coderen en analyseren

 Stap 8a: Selecteren van interviewfragmenten

 Stap 8b: Interviewteksten uiteenrafelen

 Stap 8c: Fragmenten coderen

 Stap 8d: Codes sorteren

 Stap 8e: Selectief coderen

 Stap 8f: Antwoord geven op de onderzoeksvraag Stap 9: Verslaglegging

Tijdens de eerste contactmomenten met onze opdrachtgever en het schrijven van het plan van aanpak hebben wij ons ingelezen in het onderwerp, definities vastgesteld en deze beschreven in een glossary (stap 1 en 2). Daaruit volgde het formuleren van een onderzoeksvraag (stap 3). Vervolgens hebben wij gekozen om semi-gestructureerde interviews te houden met behulp van een topiclijst. Deze topiclijst hebben wij opgesteld aan de hand van de gevonden literatuur en vragen van de opdrachtgever. In deze topi lijst staa ers hille de the a s et etrekki g tot de o te t, assessments, interventies, patiënt-gecentreerd werken en implementatie (stap 4 & 5). 3.2.1 Deelnemersselectie

Om deelnemers voor onze interviews te werven (stap 5) hebben wij een enquête verspreid. Onze opdrachtgever heeft een e-mail gestuurd naar ziekenhuisverenigingen (OZET en regiogroep Noord-Holland). Wij hebben een bericht geplaatst op Facebook en LinkedIn om ergotherapeuten die werkzaam zijn in ziekenhuizen te bereiken. In deze enquête hebben wij de volgende vragen gesteld:

1. In welk ziekenhuis bent u werkzaam?

2. Bent u werkzaam als ergotherapeut op de ICU? 3. Hoeveel ergotherapeuten zijn er werkzaam op de ICU? 4. Hoeveel uur per week besteedt de ergotherapie aan de ICU? 5. Hoe lang werkt u al op de ICU?

6. Wat voor taken heeft u als ergotherapeut op de ICU?

7. Mogen wij contact met u opnemen voor verdere toelichting naar aanleiding van uw antwoorden?

Wij hebben 31 reacties op onze enquête gekregen. Om deelnemers voor het interview te kunnen includeren hebben wij de volgende inclusiecriteria opgesteld:

 De deelnemer is bereid om verder mee te doen aan ons onderzoek.

 De deelnemer is een betrokken ergotherapeut op de ICU.

 Er werken minimaal twee ergotherapeuten op de ICU.

Wij hebben voor dit aantal gekozen omdat dit overeenkomt met de situatie in het OLVG.  De deelnemer is minimaal twee uur per week betrokken op de ICU.

Wij hebben gekozen voor een tijdsbesteding van twee uur per week, omdat de ergotherapeuten in het OLVG ongeveer twee uur per week werkzaam zijn op de ICU.

 De deelnemer heeft minimaal één jaar werkervaring op de ICU.

In dit onderzoek zijn wij op zoek naar de best practice. Wij zijn van mening dat ergotherapeuten die minder dan een jaar ervaring hebben op de ICU onvoldoende inzicht hebben op de werkzaamheden op de ICU.

Van de 31 reacties waren twee keer twee reacties afkomstig van ergotherapeuten van dezelfde locatie. Wij hebben ervoor gekozen om de locaties samen te voegen. Wanneer zij beide apart geïncludeerd zouden worden, zouden zij grotendeels dezelfde informatie aandragen.

In eerste instantie hebben wij zes deelnemers geïncludeerd die volledig aan alle inclusiecriteria voldeden. Bij vier enquêtes hebben wij gediscussieerd over de deelname aan het

praktijkonderzoek. Bij drie enquêtes besteedde de afdeling ergotherapie net niet voldoende uren op de ICU. Bij één andere enquête is niet benoemd hoeveel ergotherapeuten werkzaam zijn op de ICU. Omdat zij verder wel aan alle andere inclusiecriteria hebben voldaan, hebben wij ervoor gekozen

om enquête toch te includeren. Uiteindelijk hebben wij tien deelnemers geïncludeerd in ons praktijkonderzoek. Negen ergotherapeuten zijn werkzaam in ziekenhuizen door heel Nederland. Naast de Nederlandse ergotherapeuten hebben wij een Canadese ergotherapeut geïncludeerd in het onderzoek op basis van persoonlijke communicatie met onze coach. Wij hebben e-mails verzonden naar de geïncludeerde deelnemers om een afspraak te maken voor een interview. Eén deelnemer heeft niet gereageerd en was ook niet telefonisch bereikbaar. Om die reden is deze geëxcludeerd uit het onderzoek.

3.2.2 Ethische verantwoording

Om ethisch verantwoord te werken hebben wij voordat het interview plaatsvond een informatiebrief, topiclijst en toestemmingsformulier (informed consent) gestuurd naar de deelnemers. In de informatiebrief stond korte informatie over ons onderzoek en in de topiclijst stonden de onderwerpen die aan bod zouden komen tijdens het interview. De deelnemers hebben in het toestemmingsformulier de keuze gehad om anoniem te blijven tijdens de verwerking van de gegevens. Tevens zijn de deelnemers geïnformeerd over hun recht om zich op elk moment terug te trekken uit ons onderzoek. Deze formulieren en onze interview vragen zijn te vinden in bijlage 2. Tijdens het interview hebben wij gevraagd of we het gesprek mochten opnemen voor eigen gebruik. Door middel van deze opnames wordt de kwaliteit van de gegevens vergroot. Het is op deze manier namelijk niet mogelijk dat de woorden worden vervormd door de onderzoeker (Boeije, 2014). Bij de verschillende interviews wisselde de interviewer steeds. De andere twee waren notulist (stap 6).

3.2.3 Data uitwerking en data analyse

Tijdens de interviews hebben twee notulisten de data uitgewerkt (stap 7). Vervolgens is één notulist de notulen gaan ordenen aan de hand van zijn of haar eigen verslag en heeft daar een samenvatting van gemaakt (stap 8a en stap 8b). De andere notulist heeft dit aangevuld vanuit zijn of haar eigen notulen. Beide notulisten hebben de geluidsfragmenten teruggeluisterd.

Aan de hand van de samenvatting hebben wij in eerste instantie één interview individueel open gecodeerd en de codes toegelicht aan de hand van definities (stap 8c). Vervolgens hebben wij hierover gezamenlijk overlegd en hebben wij de definitieve codes bepaald. Hierna hebben wij de overige samenvattingen van de interviews individueel gecodeerd en gezamenlijk besproken. Op deze manier hebben wij gebruik gemaakt van de peerreview methode die staat beschreven in Wouters, et al. (2015). Deze methode verhoogt de betrouwbaarheid van de verkregen resultaten omdat de gegevens op deze manier zo objectief mogelijk geanalyseerd worden.

Vervolgens hebben wij de codes axiaal gecodeerd door codes te sorteren en indien mogelijk samen te voegen (stap 8d). Na het axiaal coderen hebben wij de codes selectief gecodeerd door

o erkoepele de the a s ast te stelle stap e . Stap f e stap zulle orde esproke i het hoofdstuk resultate . Op de volgende pagina wordt in tabel 2 schematisch weergegeven wat wij hebben gedaan bij de verschillende stappen van kwalitatief onderzoek (.

Stappen van kwalitatief onderzoek (Wouters, et al., 2015)

Stap 1 & 2 - Wij hebben ons ingelezen in het onderwerp en hebben definities vastgelegd tijdens de eerste contactmomenten met opdrachtgever en schrijven van het plan van aanpak.

Stap 3 - Wij hebben onze onderzoeksvraag geformuleerd tijdens het schrijven van het plan van aanpak.

Stap 4 - Wij hebben enquêtes opgesteld en verspreid om deelnemers te werven.

- Wij hebben inclusiecriteria opgesteld en toegepast op de enquêtes om deelnemers te selecteren.

Stap 5 - Wij hebben onze interviews voorbereid door een topiclijst, een

informatiebrief en een toestemmingsformulier (informed consent) op te stellen.

Stap 6 - Wij hebben data verzameld door interviews af te nemen bij ergotherapeuten.

Stap 7 - Wij hebben data uitgewerkt door tijdens de interviews te notuleren. Stap 8a & 8b - Wij hebben interviewfragmenten geselecteerd en uiteengerafeld door

beide notulisten een samenvatting te laten maken aan de hand van de notulen en geluidsopnames.

Stap 8c - Wij hebben de data open gecodeerd en definities vastgesteld door eerst één samenvatting individueel te doen en vervolgens te bespreken. Hierna hebben wij dit bij de overige interviews gedaan.

Stap 8d - Wij hebben de data axiaal gecodeerd door de codes te sorteren en indien mogelijk samen te voegen.

Stap 8e - Wij he e de data sele tief ge odeerd door o erkoepele de the a s vast te stellen aan de hand van de gesorteerde codes.

4. Resultaten

In dit hoofdstuk doorlopen wij fase 5 van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011), het verkennen en vaststellen van oplossingsrichtingen.

Wij hebben dit hoofdstuk vormgegeven door de resultaten van het literatuur- en praktijkonderzoek te s thetisere . Wij he e de resultate opgedeeld i de drie hoofdthe a s die aar ore zij gekomen tijdens het analyseren van de gegevens:

1. Contextbeschrijving

In dit thema wordt de context uit ons praktijkonderzoek beschreven. In dit thema worden alleen de resultaten van ons praktijkonderzoek benoemd omdat hier in onze literatuurstudies geen onderzoek naar is gedaan.

2. Werkwijze

I dit the a ordt de erk ijze op de ICU es hre e , aari drie su the a s aa od ko e : i terdis ipli aire erk ijze, patiënt-gecentreerde werkwijze en ergotherapeutische werkwijze. Hier worden zowel de resultaten van het praktijkonderzoek als de literatuurstudie benoemd.

3. Implementatie

In dit thema wordt de implementatie van ergotherapie op een ICU beschreven. In dit thema worden voornamelijk de resultaten van ons praktijkonderzoek benoemd omdat hier in onze literatuurstudies geen onderzoek naar is gedaan.

4.1 Contextbeschrijving

In tabel 3 is de contextbeschrijving van de deelnemers uit het praktijkonderzoek te lezen. De deelnemers zijn op willekeurig volgorde aangetoond met getallen, deze zijn staan vermeld in bijlage 3. DEELNEMER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JAREN WERKZAAM OP DE IC - 15 & 0,5 4 1,51 2 1,5 15 7 2 13,5 AANTAL E‘GO S WERKZAAM 20 - 4 6 3 3 4 3 3 5 AANTAL BEDDEN OP DE AFDELING 24 902 8 403 352 +/-20 4 162 10 tot 152 882 INITIATIE ERGOTHERAPIE

Arts Arts Arts Eigen initiatief

Arts Arts Arts, KATZ ADL6 en decubitus score

Arts Arts Arts

BEHANDEL- FREQUENTIE 1 uur per dag 10-30 uur per week 30 min per dag5 30 min per dag 1-1,5 uur per week 2 uur per week -4 40 min per week5 2-10 uur per week 3-7 uur per week

Tabel 3: Context deelnemers

1

Sinds 1,5 intensiever betrokken op de ICU, totaal aantal jaar is niet benoemd.

2

Medium Care Unit(MCU) en ICU bij elkaar opgeteld.

3

Gemiddeld zijn 20 bedden daadwerkelijk bezet.

4 _{Vanwege het laag aantal bedden is niet concreet te zeggen hoeveel uur ergotherapie} 5

Per patiënt gerekend

Doelgroep

De ziektebeelden die zijn voorgekomen in het praktijkonderzoek, zijn (hart)operatie, neurotrauma, subarachnoïdale bloeding (SAB), multitrauma, post-OK problematiek, critical illness, niet aangeboren hersenletsel (NAH) door trauma of CVA, dwarslaesie, Guillain Barré, longaandoeningen, sepsis en polyneuropathie. Patiënten met NAH, neurologische ziektebeelden en critical illness worden het meest behandeld door de deelnemers. Patiënten op de ICU zijn wisselend bij bewustzijn.

Ontslagvoorwaarden

Wanneer patiënten minder intensieve zorg nodig hebben worden zij overgeplaatst naar een andere afdeling. Dit kan een algemene verpleegafdeling zijn of een gespecialiseerde afdeling.

De voorwaarde voor ontslag van de ICU is dat de patiënt medisch stabiel moet zijn. Tevens moet de zorg op de andere afdelingen toereikend zijn voor het herstel van de patiënt. De patiënt moet op een verpleegafdeling kunnen functioneren zonder complexe verpleegtechnische handelingen en

apparatuur (beademingsapparatuur of hartbewaking).

4.2 Werkwijze

In dit hoofdstuk is onderscheid gemaakt tussen interdisciplinaire werkwijze, patiënt-gecentreerde werkwijze en ergotherapeutische werkwijze.

4.2.1 Interdisciplinaire werkwijze

Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat de ergotherapeut het meeste samenwerkt met de fysiotherapeut en de verpleegkundige. Verpleegkundigen zijn altijd aanwezig op de ICU en richten zich voornamelijk op het medisch herstel van de patiënt. De meeste deelnemers geven aan dat elke patiënt een persoonlijke verpleegkundige heeft. De fysiotherapeut is bij alle deelnemers standaard betrokken op de ICU. Zij zijn verantwoordelijk voor de mobilisatie van de patiënten. De

fysiotherapeut zet bedfietsen in en is vaak betrokken bij het maken van de transfers en het doorbewegen.

Bij de meeste deelnemers van het praktijkonderzoek wordt de eerste mobilisatie (waaronder een transfer) van een patiënt begeleid door de verpleegkundige, fysiotherapeut en ergotherapeut. Tijdens het verder mobiliseren kijkt de ergotherapeut samen met de fysiotherapeut naar een optimale zithouding in een rolstoel of op de rand van het bed.

Uit het praktijkonderzoek kwam naar voren dat bij de meeste deelnemers de fysiotherapeut zich voornamelijk richt op de onderste extremiteiten en de ergotherapeut op de bovenste extremiteiten. Ook in de literatuur blijkt dat een onderscheid wordt gemaakt in de extremiteiten, omdat een ergotherapeut meer gespecialiseerd is in het bovenlichaam en het gebruik van de handen en de fysiotherapeut meer gespecialiseerd is in het lopen en verplaatsen (Dinglas, et al., 2013). Het komt bij een aantal deelnemers ook voor dat zij samenwerken met de logopedie. De

optimale houding gezocht om de ademhaling en inname van voedsel te bevorderen. De logopedist geeft aan wat een patiënt mag eten en drinken. Ook wordt gekeken naar een veilige manier van eten of drinken als er slikproblemen zijn.

Communicatie op de ICU afdeling

De eeste ge oe de o u i atie ethode is het a delga g gesprek e ee elektro is h patiëntendossier (EPD). Op de eeste ICU s is er ee ultidis ipli air o erleg MDO , aar hier is de ergotherapeut niet vast bij aanwezig. Dit komt doordat de ergotherapeut niet bij elke patiënt betrokken is, het MDO grotendeels gericht is op de medische situatie van de patiënt en de opnameduur vaak te kort is om de patiënt te bespreken.

In één ziekenhuis wordt gewerkt met een whiteboard op de kamer van de patiënt. Hierop schrijven de verschillende disciplines wanneer zij zijn geweest en wat zij hebben gedaan. Zo weet ook de patiënt en de familie wie langs zijn geweest.

4.2.2 Patiënt gecentreerde werkwijze

I dit hoofdstuk ordt a t oord gege e op deel raag : Wat kunnen de ergotherapeuten doen om patiënt-gecentreerd te werken op de ICU en om verpleegkundigen en familie daarin zo optimaal mogelijk te stimuleren? In dit hoofdstuk worden zowel de resultaten van de literatuurstudie

Patiënt-gecentreerd werken op de ICU als het praktijko derzoek es hre e .

Riley, White, Graham & Alexandrov (2014) beschrijven dat empathie, betrouwbaarheid,

professionaliteit, flexibiliteit en kundigheid worden gewaardeerd door patiënt en familie. Uit het praktijkonderzoek blijkt dat de benadering van ICU patiënten niet afwijkt van de manier waarop patiënten op verpleegafdelingen benaderd worden. Uit de praktijk blijkt dat ergotherapeuten uitleg geven over de behandeling en vertelt stap voor stap wat gedaan wordt bij bijvoorbeeld het

mobiliseren. Deelnemer 2 houdt rekening met het verwerkingsproces van patiënten. Met name de eerste twee fasen, ontkenning en boosheid, komen voor bij patiënten op de ICU. Patiënten kunnen mede hierdoor de wens hebben niet meer te willen leven. De ergotherapeut kan de patiënt in dit geval mede motiveren om te revalideren. Het verwerkingsproces van patiënten op de ICU is niet naar voren gekomen tijdens de literatuurstudie.

Door middel van een gesprek met de patiënt of familie worden de wensen in kaart gebracht.

Meerdere deelnemers geven aan dat zij de hulpvraag vanuit het consult centraal stellen en daarna de wensen van de patiënt in kaart brengen. Bij deelnemer 1 ordt ge ruik ge aakt a het get to k o e ord. Hierop staat aast i for atie o er de patië t ook zij of haar e se e i teresses. Het merendeel van de deelnemers geeft aan dat activiteiten op de ICU beperkt worden door de lage belastbaarheid van patiënten en de hygiënische voorschriften van het ziekenhuis. Als activiteiten komen televisie kijken en het lezen van tijdschriften het meeste voor. Activiteiten worden voornamelijk aangeboden door familie. Zij kunnen activiteiten met de patiënt uitvoeren zoals het oefenen van de arm-handfunctie, het stimuleren van de zelfredzaamheid of andere activiteiten om de mobiliteit te bevorderen (met ij oor eeld de oefe gids eroerte Oefe gids s el i e egi g, 2012).

Uit het artikel van Gallagher et al. (2015) blijkt dat activiteiten of handelingen een persoon

definiëren. Kleine activiteiten zijn belangrijk voor de patiënt (Bigelius et al., 2010). Donoven & Mason (2010) beschrijven een occupation based ICU afdeling. Hier worden patiënten gestimuleerd en ondersteund om zelfstandig handelingen uit te voeren. De gemoedstoestand van patiënten wordt verbeterd door afleiding van hun huidige situatie en het opbouwen van de therapie waardoor de overgang naar een verpleegafdeling kleiner wordt.

Turner-Cobb, et al. (2015) beschrijven dat de eerste indruk van de ICU overweldigend en

beangstigend kan zijn. Volgens Davidson (2009) kunnen zowel patiënten als familieleden psychische gevolgen ervaren na een ICU opname zoals angst, depressie of een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deelnemers 2 en 4 van het praktijkonderzoek richten zich op de psychische klachten, op de educatie van patiënt en familie en de bekendheid van deze klachten bij andere disciplines.

Munday (2005) beschrijft dat het belangrijk is om de familie te betrekken bij de behandeling. Zij kennen de wensen en het functioneren van de patiënt voor de ICU opnamen. In het

praktijkonderzoek blijkt dat in de meeste gevallen de familie enkel betrokken wordt wanneer zij aanwezig zijn. Alle deelnemers benoemen dat wanneer zij aanvullende informatie nodig hebben, de familie wordt gebeld. Bij complexe hulpvragen wordt de familie wel vaak betrokken. Deelnemer 2 vindt de betrokkenheid van de familie bij de behandeling belangrijk. De visie van dat ICU team is dat de familieleden de toekomstige mantelzorgers zijn. White et al. (2012) beschrijft een family support specialist (FSS). Deze ondersteunt de familie bij het proces en helpt vragen te beantwoorden, keuzes te maken of geeft anticiperende rouwondersteuning. In het praktijkonderzoek zijn wij dit niet tegengekomen.

4.2.3 Ergotherapeutische werkwijze Richtlijnen/protocollen

In de meeste deelnemers wordt alleen gebruik gemaakt van een ziektegerelateerd protocol zoals de CVA-richtlijn (Ergotherapierichtlijn CVA, 2013) of het Ziekenhuisprotocol dwarslaesie

(Ziekenhuisprotocol dwarslaesie NVDG, 2010). Daarnaast gebruiken verschillende deelnemers o ilisatie s he a s. Ook ka ee ar -handfunctie schema opgesteld worden waarbij gebruik ge aakt ka orde a de pri ipes oor ha dtherapie of de oefe gids eroerte Oefe gids s el in beweging, 2012).

Titsworth, et al. (2012), Morris et al. (2008) en Needham, et al. (2010) laten zien dat het implementeren van een mobiliteitsprotocol waarin verschillende disciplines samenwerken, de verblijfduur van patiënten op de ICU vermindert, de functionele mobiliteit verbetert en werken volgens een protocol niet meer kost dan standaard behandelingen.

Screening

I dit hoofdstuk zal a t oord gege e orde op deel raag : Welke rol heeft de ergotherapeut in het ICU tea ij het aststelle a de ha deli gspro le e a de patië te op de ICU?

In dit hoofdstuk zulle zo el de resultate a de literatuurstudie Ergotherapie assessments op de Intensive Care Unit als het praktijko derzoek orde es hre e .

In bijlage 4 staat een overzicht met alle gebruikte assessments van de deelnemers van het praktijkonderzoek.

Uit zowel het praktijkonderzoek als uit de literatuurstudie blijkt dat ergotherapeuten zich

voornamelijk richten op het in kaart brengen van de transfers, de mobiliteit, het zelfstandig eten, het cognitief functioneren en de arm-handfunctie (Munday, 2005, Robertson et al., 2013). In het

praktijkonderzoek komt naar voren dat bij het screenen van deze (handelings)gebieden voornamelijk gebruik wordt gemaakt van niet gestandaardiseerde assessments. Dit wordt ook benoemd in het artikel van Pilegaard, et al. (2014) waaruit blijkt dat 91% van de participanten uit dat onderzoek voornamelijk gebruik maakt van niet gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessments. De meest genoemde methode uit zowel de literatuurstudie als het praktijkonderzoek is een vrije observatie (Craig, et al., 2004, Griffin, et al.,2001, Robertson, et al., 2012).

De helft van de deelnemers van het praktijkonderzoek stelt het gebruik van gestandaardiseerde assessments uit naar een verpleegafdeling. Benoemde redenen zijn dat patiënten te laag belastbaar zijn om het (gehele) assessment te kunnen uitvoeren, de patiënten te kort opgenomen zijn op de ICU en de hoeveelheid toegediende medicatie invloed heeft op de betrouwbaarheid van de uitkomsten van het assessment. Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat gestandaardiseerde assessments voornamelijk worden gebruikt voor het screenen van de cognitie en soms de arm-handfunctie. Voor de cognitie worden vooral de Montreal Cognitive Assessment (MOCA) en de Allen Cognitive Level Screen (ACLS) gebruikt. Om de arm-handfunctie te screenen wordt de Stroke Upper Limb Capacity Scale (SULCS) het meest gebruikt en wordt de Range Of Motion (ROM) van de gewrichten gemeten. In de artikelen van Griffin, et al (2001), Craig, et al. (2004), Robertson, et al. (2012) en Sansonetti, et al. (2013) wordt benoemd dat de meeste gestandaardiseerde assessments worden gebruikt voor het in kaart brengen van cognitieve functies en dat de ACLS hiervoor het meest wordt gebruikt. In deze artikelen komt naar voren dat het screenen van de bovenste extremiteiten weinig wordt gedaan door ergotherapeuten.

Uit het artikel van Brown, et al. (2014) blijkt dat de Mini Mental State Examination (MMSE) een geschikt assessment is voor het voorspellen van het functioneren van licht demente ouderen tijdens de acute fase van opname in het ziekenhuis, maar uit het praktijkonderzoek en het artikel van Pilegaard, et al (2014) blijkt dat deze niet tot nauwelijks wordt gebruikt.

Deelnemers 2 en 4 doen observaties aan de hand van gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessments zoals de Perceive Recall Plan and Perform (PRPP) of de Assessments of Motor and Proces Skills (AMPS). De PRPP heeft de voorkeur omdat, in tegenstelling tot de AMPS, elke activiteit gebruikt kan worden. De gegeven reden is dat de activiteiten uit de AMPS vaak niet haalbaar zijn, omdat deze te belastend zijn voor de patiënten en de ICU omgeving niet toereikend is. Wel gebruiken de deelnemers elementen uit de AMPS of kiezen zij zelf kleinere activiteiten. Uit de artikelen van Munday (2005), Pilegaard, et al. (2014) en Sansonetti, et al. (2013), komt naar voren dat gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessments weinig worden uitgevoerd vanwege de beperkte belastbaarheid van de patiënten. De PRPP wordt in geen van deze artikelen benoemd.

Interventies

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de deelvraag: Welke rol heeft de ergotherapeut i het ICU tea ij het eha dele e egeleide a de patië te op de ICU? .

In dit hoofdstuk worden

In tabel 4 staan alle interventies op de ICU die voortkomen uit de resultaten van het praktijkonderzoek en de literatuurstudie. Daarbij is te lezen of de interventie tijdens het praktijkonderzoek, in de literatuurstudie of in beide naar voren is gekomen.

Tijdens de behandelingen van patiënten op de ICU wordt veiligheid en preventie vooropgesteld. De keuze voor een interventie wordt altijd bepaald door te kijken hoe de patiënt functioneert en of hij of zij in een stabiele situatie verkeert. Bij deelnemer 4 is een behandelrichtlijn opgesteld aan de hand van de mate van bewustzijn van de patiënten.

INTERVENTIE PRAKTIJKONDERZOEK LITERATUURSTUDIE

DECUBITUSPREVENTIE

 WISSELLIGGING

 POSITIONEREN IN BED

 HIELEN VRIJ HOUDEN

 ANTI-DECUBITUS KUSSENS EN

MATRASSEN

Ja, ergotherapeutische interventie die bij veel deelnemers uitgevoerd wordt.

Nee, wordt veel gedaan door verpleegkundigen.

MOBILISEREN

 DOORBEWEGEN

 STRANDSTOELHOUDING BED

 ZITTEN OP BED

 TRANSFER NAAR (ROL)STOEL

(BIJVOORBEELD ADVISEREN TILLIFT)

 ZITTEN PASSIEVE/ACTIEVE

ROLSTOEL

Ja, interventie die veel in samenwerking met de

fysiotherapeut wordt uitgevoerd, waarbij de globale verdeling onderste (fysiotherapie) en bovenste (ergotherapie) extremiteit is.

Ja, interventie die in de literatuur wordt bewezen als effectieve interventie op de uiteindelijke functionaliteit van de patiënt. Het blijkt dat het verminderen van sedatie in combinatie met het mobiliseren effectief, veilig en uitvoerbaar is (Kress, 2009; Hellweg, 2012; Schweickert, et al., 2009).

SPALKEN

BEHOUDEN OF VERGROTEN VAN DE FUNCTIONALITEIT TER VOORKOMING VAN CONTRACTUREN.

 HANDSPALKEN

 FUNCTIEHANDSCHOENEN

 MULTIPODUS SPALKEN

Ja, deze interventie wordt door een aantal deelnemers uitgevoerd. Bij meerdere deelnemers wordt dit pas op de verpleegafdeling gedaan.

Ja, het blijkt dat dit een effectieve interventie kan zijn tegen contracturen (Schweickert, et al., 2009; Hellweg, 2012)

ARM-HANDFUNCTIE TRAINING

 DOORBEWEGEN VAN DE HANDEN

 HANDOEFENINGEN UIT

BIJVOO‘BEELD HET OEFENGIDS BE‘OE‘TE (OEFENGIDS SNEL IN BEWEGING, 2012)

Ja, wel heeft deelnemer 2 gezegd dat de handen zeven keer per dag doorbewogen moeten worden tegen contracturen.

Nee, het trainen van de arm-handfunctie is niet naar voren gekomen als ergotherapeutische interventie op de ICU.

ADL-TRAINING

 INZETTEN VAN HULPMIDDELEN

 ETEN MET AANGEPAST BESTEK

 ALTERNATIEVE

COMMUNICATIEAPPARATUUR EN ALARMERING

 OEFENEN ZELFVERZORGING

Ja, het oefenen van ADL-activiteiten wordt bij een aantal deelnemers uitgevoerd. Wel is deze interventie afhankelijk van de status en het functioneren van de patiënt. Bij veel patiënten wordt deze interventie daarom uitgesteld naar een

verpleegafdeling.

Ja, wordt in één artikel benoemd als effectieve ergotherapeutische interventie op de ICU (Hellweg, 2012).

Tabel 4: Interventies

4.3 Implementatie

In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe de deelnemers ergotherapie op de ICU hebben

geïmplementeerd. Tevens lichten wij toe welke factoren een bevorderende of belemmerende rol spelen.

Deelnemers 10 en 4 hebben in de afgelopen jaren actief bijgedragen aan het implementeren van ergotherapie op de ICU. Deelnemer 10 heeft met name geïnvesteerd in de promotie van

ergotherapie op de ICU bij de ziektebeelden polyneuropathie en criticall illness. Bij deze ziektebeelden is veel evidence te vinden over de positieve effectiviteit van vroegtijdige betrokkenheid van een ergotherapeut. Deelnemer 4 heeft ook informatie gebruikt uit

wetenschappelijke literatuur om vervolgens na overleg met de intensivist en een presentatie aan het ICU team een pilot te starten, waarin ergotherapie op eigen initiatief betrokken wordt op de ICU. Na een half jaar is de pilot geëvalueerd en daaruit is gebleken dat er meer ergotherapie aanvragen zijn gekomen vanuit de ICU, in combinatie met positieve reacties van patiënten en verpleging.

Bevorderende factoren

De meest benoemde factor die een positief effect heeft op de betrokkenheid van ergotherapie op de ICU is de bekendheid van ergotherapie bij artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Daarnaast benoemen de deelnemers dat ergotherapie wordt gepromoot door ergocoach scholingen aan ICU verpleegkundigen, rapportages in het EPD, aanwezigheid op de afdeling, meelopen met andere disciplines en werkbeschrijvingen over ergotherapie.

Belemmerende factoren

De grootste belemmering bij de betrokkenheid van ergotherapie op de ICU is de constante wisseling van arts-assistenten die meestal niet op de hoogte zijn van de werkzaamheden van de

ergotherapeut. Volgens Dinglas, et al. (2013) is de ernst van de ziekte van de patiënt en de ICU-/ziekenhuisfactoren (waaronder de houding van het team, de mogelijkheid voor verandering) een barrière voor de ergotherapiebehandelingen. Hierdoor worden de behandelingen vertraagd of vinden ze helemaal niet plaats.

Gewenste veranderingen op de ICU

Twee deelnemers hebben aangegeven dat zij meer patiënten willen mobiliseren. Echter wordt deelnemer 2 hierin beperkt door het lage aantal beschikbare rolstoelen en deelnemer 10 door de beperkte hoeveelheid aanwezige verpleegkundige waardoor mobiliseren niet altijd mogelijk is. Deelnemer 8 heeft benoemd dat zij graag een dagschema zouden willen ontwikkelen voor het mobiliseren.

Deelnemer 4 geeft aan meer te willen doen bij de positionering rondom het zelfstandig eten in samenwerking met de logopedist. Tevens wil zij zich meer focussen op het beperken van post-IC problemen.

Meerdere deelnemers geven aan dat als zij meer tijd zouden hebben voor ergotherapie op de ICU dat zij familie meer willen betrekken in hun behandelingen. Deelnemer 1 voegt daar aan toe dat zij met meer behandeltijd vaker een assessment kan afnemen en de patiënt meer geactiveerd kan worden.

Deelnemer 9 heeft aangegeven dat de mondelinge communicatie tussen de verpleging beter kan. Afspraken die over patiënten worden gemaakt, worden niet altijd goed door gecommuniceerd tussen de verpleging.

Deelnemer 6 heeft de wens om patiënten meer kleine activiteiten aan te bieden om ze geestelijk scherp te houden. Deelnemer 10 zou gebruik willen maken van iPads omdat daar meerdere soorten activiteiten mee aangeboden kunnen worden. Daarnaast zou deelnemer 6 patiënten zelfstandiger willen laten zijn bij zelfzorg, zoals bijvoorbeeld het tandenpoetsen. De wens van deelnemer 2 is een digitaal communicatie apparaat aanschaffen zodat de communicatie beter zou kunnen verlopen wanneer een patiënt hierin beperkt is vanwege beademingsapparatuur.

5. Discussie

In dit hoofdstuk doorlopen wij fase 5 van het Adviesmodel voor ergotherapeuten (Heijsman, et al., 2011), het verkennen en vaststellen van oplossingsrichtingen.

Context

)oals i het hoofdstuk o te t te leze is, zij alle deel e ers aa o s praktijko derzoek verschillend qua grootte van de ICU, qua behandelfrequentie op de ICU en wat betreft het aantal jaren dat zijn werkzaam zijn op de ICU. Wij hebben meer waarde gehecht aan de resultaten van de deel e ers et de grotere ICU s o dat zij eer etrokke zij . De context van de deelnemers uit het praktijkonderzoek komt overeen met de context van het OLVG. Daarom zijn de resultaten van het praktijkonderzoek bruikbaar voor de ergotherapeuten in het OLVG.

Patiënt-gecentreerde werkwijze

Uit de literatuur (Riley, White, Graham & Alexandrov, 2014) blijkt dat bij patiënt-gecentreerd werken rekening gehouden moet worden met de benadering van de patiënt, hoewel in het

praktijkonderzoek naar voren is gekomen dat de benadering van een patiënt op de ICU niet verschilt van de benadering van een patiënt op een verpleegafdeling. Het verwerkingsproces van patiënten is eenmaal benoemd in het praktijkonderzoek maar komt niet terug in de literatuur. Het

verwerkingsproces heeft wel degelijk invloed op de gemoedstoestand van de patiënt waarmee rekening gehouden moet worden bij de benadering en behandeling van de patiënt.

Uit het praktijkonderzoek blijkt dat de wensen van de patiënt wel in kaart worden gebracht middels een gesprek maar niet altijd de prioriteit hebben. Vaak heeft de hulpvraag waarvoor de ergotherpeut is ingeschakeld prioriteit om zo de patiënt te stimuleren en complicaties te voorkomen. Dit komt niet altijd overeen met de wensen van de patiënt. Hierdoor kan het voorkomen dat de patiënt minder gemotiveerd is voor een behandeling.

Activiteiten op de ICU zijn beperkt tot televisie kijken, lezen of het spelen van een spel. Het komt voor dat activiteiten niet worden aangeboden vanwege hygiëneprotocollen of beperkte

beschikbaarheid van personeel. Donoven & Mason (2010) beschrijven juist dat het uitvoeren van activiteiten een bijdrage levert aan de revalidatie en het genezingsproces van patiënten. Ook heeft dit invloed op de gemoedstoestand doordat activiteiten afleiding geven van de situatie waarin de patiënt verkeert. Daarom is het belangrijk om het uitvoeren van activiteiten te stimuleren op de ICU. Volgens Gallagher et al. (2015) is het van belang dat patiënten zelfstandig handelingen kunnen uitvoeren die zij belangrijk vinden. De kleinste handelingen hebben al een grote impact op de zelfregie van de patiënt (Bigelius, et al., 2010). Door zelfstandig betekenisvolle handelingen uit te

De opname op de ICU kan ook gevolgen hebben voor de familie zoals, angst, depressie en

posttraumatische stress stoornis (PTSS). Volgens Davidson (2009) komen deze klachten bij 33% van de familieleden voor. Als de familie wordt betrokken bij het ICU traject ligt dit percentage lager. Tevens is de familie een belangrijke informatiebron. Bij de deelnemers van het praktijkonderzoek wordt de familie in de meeste gevallen enkel betrokken bij de behandeling als zij aanwezig zijn of als aanvullende informatie over de patiënt noodzakelijk is. Daarom is het belangrijk om het betrekken van de familie op de ICU te stimuleren. Seel, et al. (2013) beschrijft een trainingsprogramma voor familie met betrekking tot medische informatie en het ondersteunen bij lichamelijke zorg. Op deze manier kan de familie de patiënt optimaal ondersteunen bij het revalideren.

Ergotherapeutische werkwijze: screening

In zowel het praktijkonderzoek als in meerdere artikelen uit de literatuurstudie, blijkt dat ergotherapeuten voornamelijk gebruik maken van niet gestandaardiseerde assessments om handelingsproblemen te screenen. De meest gebruikte methode (vrije observatie) komt in beide studies overeen. Deelnemers van het praktijkonderzoek hebben aangegeven dat zij de patiënt voornamelijk observeren tijdens het uitvoeren van een interventie. Het feit dat voor deze methode wordt gekozen kan komen doordat patiënten onvoldoende belastbaar zijn voor een

gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessment. Toch is deelnemers 4 actief bezig geweest met het gebruik van gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessments op de ICU en heeft aangegeven dat het altijd mogelijk is om een PRPP of een AMPS af te nemen omdat gekozen kan worden voor kleinere activiteiten. Deelnemer 2 geeft ook aan dat zij observeert aan de hand van de PRPP. Dit komt weer overeen met de uitkomsten van Pilegaard, et al. (2014) waarin wordt aangegeven dat assessments vaak maar gedeeltelijk worden afgenomen. Deze resultaten spreken andere deelnemers tegen die hebben aangegeven dat het niet mogelijk zou zijn om deze assessments af te nemen op de ICU. Hieruit kan worden opgemaakt dat de ergotherapeuten van het OLVG gebruik kunnen maken van gestandaardiseerde, handelingsgerichte assessments bij het vaststellen van

handelingsproblemen bij patiënten op de ICU. Echter moeten patiënten belastbaar genoeg zijn om het assessment uit te kunnen voeren. Mocht de patiënt niet belastbaar genoeg zijn, kan het assessment worden gegradeerd of gekozen worden voor een observatie tijdens het uitvoeren van een interventie.

De MOCA wordt wel door een aantal deelnemers benoemd in het praktijkonderzoek maar wordt niet benoemd in de artikelen uit de literatuurstudie. De MMSE wordt wel benoemd in de literatuurstudie, maar niet in het praktijkonderzoek (Pilegaard, et al., 2014). Uit een literatuurstudie van Goos, et al. (2013) en uit een artikel van Friedman (2012) blijkt dat de MOCA een geschikter assessment is dan de MMSE voor het screenen van milde cognitieve stoornissen bij CVA patiënten in de acute fase. Maar

het zijn allebei geen specifieke ergotherapeutische assessments. De ACLS is het enige

ergotherapeutische assessment die zowel in de literatuurstudie als in het praktijkonderzoek vaak genoemd wordt. Uit de Ergotherapierichtlijn CVA (Steultjens, et al., 2013) blijkt echter dat de ACLS een matige validiteit heeft bij patiënten met hersenletsel en de betrouwbaarheid niet is aangetoond bij deze doelgroep. Hieruit kan worden opgemaakt dat de ergotherapeuten van het OLVG het beste de MOCA kunnen gebruiken om het cognitief functioneren te screenen bij patiënten op de ICU. De ACLS kan ook worden gebruikt, maar deze is minder valide en mogelijk ook minder betrouwbaar. Uit de artikelen van Craig, et al. (2004), Griffin, et al. (2001) en Robertson, et al. (2013) komt naar voren dat het screenen van het functioneren van de bovenste extremiteit weinig voorkomt. Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat de functionaliteit van de arm- handfunctie voornamelijk wordt geobserveerd bij het inzetten van de arm en hand bij bepaalde handelingen. Een aantal keer wordt de SULCS benoemd. In het artikel van Houwink, et al. (2011) wordt aangetoond dat de validiteit en de betrouwbaarheid van de SULCS goed is. Hieruit kan worden opgemaakt dat de ergotherapeuten van het OLVG de arm- handfunctie van patiënten op ICU kunnen screenen aan de hand van een vrije observatie en de SULCS. De SULCS heeft de voorkeur omdat hiervan is

aangetoond dat deze valide en betrouwbaar is. Ergotherapeutische werkwijze: interventies

In de literatuur en in de praktijk worden interventies vaak uitgevoerd in samenwerking met een fysiotherapeut. Daarom is het belangrijk dat er een duidelijke rolverdeling is tussen deze twee disciplines op de ICU. Volgens Dinglas, et al. (2013) blijkt dat een ergotherapeut meer gespecialiseerd is in het bovenlichaam en het gebruik van de handen en de fysiotherapeut in het lopen en

verplaatsen. Daarom kan een verdeling gemaakt worden in de bovenste en de onderste

extremiteiten. Dit is een grove verdeling omdat een ergotherapeut zich niet alleen kan richten op de handen maar ook op de zithouding en op de tillift bij een transfer. Een voorbeeld uit het

praktijkonderzoek is het onderscheid maken tussen het activiteitenniveau (ergotherapie) en het functieniveau (fysiotherapeut).

De interventie die zowel in de literatuurstudie als in het praktijkonderzoek veel wordt genoemd is het vroegtijdig mobiliseren van een patiënt. In de literatuur komt naar voren dat vroegtijdig

mobiliseren van een patiënt door een ergotherapeut en fysiotherapeut positieve effecten heeft, met als resultaat betere functionele uitkomsten wanneer de patiënt naar een verpleegafdeling gaat (Schweickert, et al., 2009, Hellweg, 2012). Ook komt in het praktijkonderzoek naar voren dat

mobiliseren een veel uitgevoerde interventie is bij patiënten op de ICU waar veel positieve resultaten uit voortkomen. Omdat mobiliseren een betrouwbare, effectieve interventie is kunnen de

Spalken is een tweede interventie die in het praktijkonderzoek en in de literatuurstudie naar voren is gekomen als effectieve interventie tegen contracturen en voor het behouden of vergroten van de functionaliteit van de hand. Maar in de praktijk blijkt dat er pas op een verpleegafdeling wordt gespalkt omdat daar op de ICU weinig tijd voor is vanwege de korte opnameduur van een patiënt of omdat de omgeving het niet altijd toelaat. Hieruit kan worden opgemaakt dat spalken een geschikte interventie is voor de preventie van contracturen, maar dat de ergotherapeuten van het OLVG dit voornamelijk moeten gaan toepassen als het een prioriteit is voor de patiënt.

Twee interventies die wel in de praktijk uitgevoerd worden maar in de literatuurstudie niet of weinig benoemd worden, zijn arm-handfunctietraining en decubituspreventie. Het feit dat arm-handfunctie niet wordt benoemd in de literatuurstudie, kan komen omdat dit niet wordt benoemd in de

geïncludeerde artikelen. Daardoor kan arm-handfunctietraining uitgevoerd worden, maar geen evidence based interventie is. Het feit dat decubituspreventie niet benoemd wordt in de

literatuurstudie kan komen omdat dit de taak kan zijn van de verpleging in ziekenhuizen. In het OLVG zou een duidelijke rolverdeling moeten komen tussen de ergotherapeuten en de verpleging bij de decubituspreventie van patiënten op de ICU.

Als laatste is de training van ADL-activiteiten een interventie die volledig afhankelijk is van de mate van bewustzijn van de patiënt en zijn of haar belastbaarheid. Bij verschillende deelnemers in het praktijkonderzoek wordt genoemd dat wanneer geoefend is met ADL-activiteiten, de patiënt de overgang van de ICU naar de verpleegafdeling als minder groot ervaren en zich daardoor prettiger voelen op de verpleegafdeling. Ook in de literatuur lijken ADL-trainingen effectief te zijn voor het uiteindelijk zelfstandig uitvoeren van ADL-activiteiten maar er zal nog meer onderzoek gedaan moeten worden naar deze specifieke interventie op de ICU om dit te kunnen bewijzen (Schweickert, et al., 2009, Hellweg, 2012).

Door een aantal deelnemers aan het praktijkonderzoek wordt benoemd dat patiënten enigszins bij bewustzijn moeten zijn om te behandeld te kunnen worden. Andere deelnemers spreken dit tegen door te benoemen dat een ergotherapeut altijd advies kan geven over de lighouding of de arm en hand passief kan doorbewegen. Ook beschrijft Munday (2005) over de ROM oefeningen en

positionering die een ergotherapeut kan toepassen bij comateuze patiënten. Hieruit kan opgemaakt worden dat bij alle maten van bewustzijn ergotherapie een bijdrage kan leveren.

Implementatie

Deelnemer 4 heeft duidelijk gemaakt hoe zij ergotherapie hebben geïmplementeerd op de ICU. Deze deelnemer heeft aangegeven een plan te hebben geschreven aan de hand van beschikbare

literatuur. Vervolgens hebben zij het plan doorgezet ondanks de minimale steun vanuit het ICU team. Na een jaar blijkt de pilot een succes te zijn, waardoor hun betrokkenheid is vergroot doordat zij op eigen initiatief patiënten behandelen op de ICU. Ondanks dat maar één deelnemer dit heeft

aangegeven blijkt het resultaat toch van grote waarde voor de implementatie van ergotherapie op de ICU. Andere deelnemers worden alleen op consult gevraagd waardoor het voorkomt dat zij niet worden geconsulteerd bij patiënten waar zij wel wat voor kunnen betekenen. Deelnemer 10 heeft evidence gebruikt over specifieke ziektebeelden waarin de positieve effectiviteit van vroegtijdige betrokkenheid van een ergotherapeut naar voren komt. Hieruit kan worden opgemaakt dat evidence based onderbouwing en doorzettingsvermogen belangrijke onderdelen zijn bij de implementatie van ergotherapie op de ICU.

6. Beperkingen van het onderzoek en suggesties voor verbetering

Vanwege het korte tijdsbestek hebben wij ervoor gekozen om alleen de meest relevante deelnemers te includeren in ons praktijkonderzoek. Als wij meer tijd zouden hebben gehad hadden wij meer deelnemers willen includeren, waaronder ook patiënten die op de ICU opgenomen zijn geweest en ICU verpleegkundigen. Op deze manier zou ook de visie op ergotherapie van patiënten en

verpleegkundigen verwerkt hebben kunnen worden.

Tijde s het praktijko derzoek is ee aa tal kere het post-IC-s droo ge oe d. Dit is een onderwerp dat de laatste tijd veel aandacht heeft van een aantal deelnemers. Wij hebben dit niet mee kunnen nemen in ons onderzoek omdat wij hier bij de start van het onderzoek niet van op de hoogte waren. Een volgend onderzoek kan zich richten op de rol van de ergotherapeut bij het post-IC-syndroom. In het AMC is momenteel een onderzoek gaande over het vervolgtraject na ICU opname (Hogeschool van Amsterdam, 2015).

Op dit moment is er nog geen richtlijn/protocol voor het ergotherapeutisch behandelen op de ICU. In de praktijk komt naar voren dat er alleen met ziekte-gerelateerde protocollen wordt gewerkt. In de toekomst zou gewerkt kunnen worden met een richtlijn voor het ergotherapeutisch behandelen op de ICU waarin het bewustzijn van de patiënt, het opbouwen van mobilisatie en het trainen van de ADL-activiteiten worden meegenomen.

Wanneer meer evidence beschikbaar is over ergotherapie op de ICU, kunnen de ergotherapeutische diensten beter onderbouwd worden. Zo moet meer literatuuronderzoek gedaan worden naar het gebruik van assessments, sensorische integratie/stimulatie, patiënt-gecentreerd werken, activiteiten

7. Conclusie

De hoofdvraag van dit afstudeerproject is Wat is de rol a de ergotherapeut op de ICU? .

Uit dit onderzoek blijkt dat de rol van de ergotherapeut op de ICU het vroegtijdig in kaart brengen en behandelen van handelingsproblemen is middels een patiënt-gecentreerde werkwijze. Belangrijk is dat op de ICU altijd gekeken moet worden naar veiligheid en het meest noodzakelijke voor de patiënt op dat moment. Om patiënt-gecentreerd werken mogelijk te maken moet duidelijk gecommuniceerd worden met alle betrokkenen. Op deze manier wordt helder wat iedereen doet en kunnen de wensen van de patiënt centraal worden gesteld. De behandelingen van ergotherapeuten zullen opgebouwd moeten worden aan de hand van de medische status, de wensen en het functioneren van de patiënt. Door patiënten al op de ICU te activeren en zelfredzaamheid te stimuleren is de overgang van de ICU naar een verpleegafdeling kleiner en is de patiënt reeds gestart met het revalidatieproces.

Referenties

Atkins, J., Kautz, D. (2014). Move to improve, progressive mobility in the intensive care unit. Dimensions of critical care nursing, 33, 275-277

Bigelius, U., Eklund, M., & Erlandsson, L. K. (2010). The value and meaning of an instrumental occupation performed in a clinical setting. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 17(1), 4-9.

Brahmbhatt, N., Murugan, R. & Milbrandt, E. (2010). Early mobilization improves functional outcomes in critical ill patients. Critical care, 14, 321

Boeije, H. (2014) Dataverzameling. Analyseren in kwalitatief onderzoek, (pp. 88). Den Haag: Boom Lemma

Brown, T., Joliffe, L. & Fielding, L. (2014). Is The Mini Mental Status Examination (MMSE) Associated ith I pa tie ts Fu tio al Perfor a e? Physical & Occupational Therapy In Geriatrics, 33(3), 228-240.

Craig, G., Robertson, L. & Milligan, S. (2004). Occupational therapy practice in acute physical health care settings: A Pilot Study. New Zealand Journal of Occupational Therapy, 51(1), 5-13.

Cup, E. & Hartingsveldt, M.J. van (2012). 9.4 Mogelijk maken van het handelen. In Granse, M. le, Hartingsveldt, M.J. van & Kinébanian , A. (red.), Grondslagen van de Ergotherapie (Derde druk, pp 479). Amsterdam: Reed business.

Davidson, J. E. (2009). Family-centered care: Meeting the needs of patients' families and helping families adapt to critical illness. Critical Care Nurse, 29(3), 28-34.

Dinglas, V., Colantuoni, E., Ciesla, N., Mendez-Tellez, P., Shanholtz, C., Needham, D. (2013). Occcupational Therapy for Patients With Acute Lung Injury: Factors Associated With Time to First Intervention in the Intensive Care Unit. The American Journal of Occupational Therapy, 67, 355-362

Donoven, J., & Mason, K. (2010). The impact of dedicated occupational therapy on a forensic intensive care unit: Service user and staff views. Mental Health Occupational Therapy, 15(2)

Friedman, L. (2012). Evaluating the Montreal Cognitive Assessment (MoCa) and the Mini Mental State Exam (MMSE) for cognitive Impairment Post Stroke: A Validation Study against the Cognistat. Electronic and Dissertation Repository. Paper 852.

Gallagher, M., Muldoon, O. T., & Pettigrew, J. (2015). An integrative review of social and occupational factors influencing health and wellbeing. Frontiers in Psychology, 6, 1281.

Goos, J., Steultjes, E., Minis, M.A., Swart, B. de. (2013) De Montreal Cognitive Assessment als instrument voor cognitieve stoornissen bij CVA patiënten in de acute fase? Wetenschappelijk Tijdschrift voor Ergotherapie, 3.

Granse, M. le, Logister-Proost, I & Beeck, B. op de (2012). 19.1 Inleiding. In Granse, M. le,

Hartingsveldt, M.J. van & Kinébanian , A. (red.), Grondslagen van de Ergotherapie(Derde druk, pp 479). Amsterdam: Reed business.

Griffin, S.D. & McConnel, D. (2001). Australian occupational therapy practice in acute care settings. Occupational Therapy International, 8(3), 184-197.

Hartingsveldt, M.J. van, Logister-Proost, I. & Kinébanian, A. (2010) Beroepsprofiel Ergotherapeut: Cliëntgecentreerd, klantgericht en klantvriendelijk. Den Haag: Boom Lemma.

Heijsman, A., Lemmette, M., Veld, A. de & Kuiper, C. (2011). Adviseren als ergotherapeut: Het nieuwe Adviesmodel voor ergotherapeuten. Den Haag: Boom Lemma.

Hellweg, S. (2012). Effectiveness of Physiotherapy and Occupational Therapy after Traumatic Brain Injury in the Intensive Care Unit. Critical Care Research and Practice

Hobson, E., Lannin, N.A., Taylor, A., Farquhar, M., Morarty, J. & Unsworth, C. (2015). Determining client cognitive status following mild traumatic brain injury. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, DOI: 10.3109/11038128.2015.1082622

Hogeschool van Amsterdam. (2015). Intensive Care-patiënt verdient betere nazorg. Verkregen op 17 november 2015, via

http://www.hva.nl/over-de-hva/nieuws-en-agenda/hva- nieuws/content/2015/08/%E2%80%98intensive-care-patient-verdient-betere-nazorg%E2%80%99.html

Houwink, A., Roorda, L.D., Smits, W., Molenaar, I.W. & Geurts, A.C. (2011). Measuring upper limb capacity in patients after stroke: reliability and validity of the stroke upper limb capacity scale. Archive of Physical Medication and Rehabilitation, 92(9), 1418-1422.

Jeitziner, M-M., Zwakhalen, S., Bürgin, R., Hantikainen, V. & Hamers, J. (2015). Changes in health-related quality of life in older patients one year after an intensive care unit stay. Journal of Critical Nursing. 24, 3107–3117,

Katz-ADL 6 met score (z.j.). Verkregen op 18 december 2015 via http://www.vmszorg.nl/_library/5462/Katz_ADL_6_met_score.pdf

Kress, J. (2009). Clinical trials of early mobilization of critically ill patients. Critical care medicine, 37, S442-S447

Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, Conray K, Palmisciano A, Levy MM (2007). Visiting hours policies in New England intensive care units: strategies for improvement. Crit Care Med 35(2):497-501.

Morris, P., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore, L., Ross, A., Anderson, L., Baker, S., Sanchez, M., Penley, L., Howard, A., Dixon, L., Leach, S., Small, R., Hite, D., Haponik, E. (2008). Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical Care Medicine, 36, 2238-2243

Munday, R. (2005). Vegetative and minimally conscious states: How can occupational therapists help? Neuropsychological Rehabilitation, 15(3-4), 503-513.

Needham, D., Korupolu, R., Zanni, J., Pradham, P., Colantuoni, E., Palmer, J., Brower, R., Fan, E. (2010). Early Physical Medicine And Rehabilitation for Patients With Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91, 536-542

Pilegaard, M., Pilegaard, B., Birn, I. & Kristensen, H. (2014). Assesment of occupational performance problems due to cognitive deficits in stroke rehabilitation: A survey. International Journal of Therapy and Rehabiliation, 21(6)I, 280-288.

Riley, B. H., White, J., Graham, S. & Alexandrov, A. (2014). Traditional/restrictive vs patient-centered intensive care unit visitation: Perceptions of patients' family members, physicians, and nurses. American Association of Critical-Care Nurses, 23(4), 316-324. doi:10.4037/ajcc2014980

Robertson, L. & Blaga, L. (2012). Occupational therapy assessments used in acute physical care settings. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 20, 127-135.

Sansonetti, D. & Hoffman, T. (2013). Cognitive assessment across the continuum of care: The

importance of occupational performance-based assessment for individuals post-stroke and traumatic brain injury. Australian Occupational Therapy Journal, 60, 334-342.

Schweickert, W., Pohlman, M., Pohlman, A., Nigos, C., Pawlik, A., Esbrook, C., Spears,m L., Miller, M., Franczyk, M., Deprizio, D., Schmidt, G., Bowman, A., Barr, R., McCallister, K., Hall, J., Kress, J. (2009). Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A

randomised controlled trial. The Lancet, 373, 1874-1882.

Seel, R. T., Douglas, J., Dennison, A. C., Heaner, S., Farris, K., & Rogers, C. (2013). Specialized early treatment for persons with disorders of consciousness: Program components and outcomes.

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(10), 1908-1923. doi:10.1016/j.apmr.2012.11.052 [doi]

Steultjens, E.M.J., Cup, E.H.C., Zajec, J. & Hees, S. van. (2013) Ergotherapierichtlijn CVA. Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland.

Titsworth, L., Hester, J., Correia, T., Reed, R., Guin, P., Archibald, L., Layon, J., Mocco, J. (2012). The effect of increased mobility on morbidity in the neurointensive care unit. Journal of Neurosurgery, 116, 1379-1388

Turner-Cobb, J., Smith, P., Ramchandani, P., Begen, F., & Padkin, A. (2015). The acute

psychobiological impact of the intensive care experience on relatives. Psychology, Health & Medicine, (ahead-of-print), 1-7.

Volkers, K.M. (2012). 9.3.1. Cognition. In Physical (in)activity and cognition in cognitively impaired older people(pp. 118). Amsterdam: Off page