Ergotherapie in het Nederlandse
gevangeniswezen
Onderzoeksverslag
Uitgevoerd door:
Charlotte van den Eijnde
Johanneke Huijben
Lena Wever
In opdracht van:
Paula van Rijk | Ergotherapeut Haaglanden Medisch CentrumOnder begeleiding van:
Inge Vromen | Docent Hogeschool van AmsterdamStudentgegevens: Charlotte van den Eijnde | 500688590 Johanneke Huijben | 500684858 Lena Wever | 500686455 In het kader van: Opleiding ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam | Afstudeerprogramma 2017 Datum: Dinsdag 13 juni 2017 Woorden: 9895
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie ‘ergotherapie in het Nederlandse gevangeniswezen’. Deze scriptie is geschreven in het kader van het afstudeerprogramma van de opleiding Ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam in opdracht van Paula van Rijk. Het onderzoek is uitgevoerd van 6 februari tot 13 juni 2017.
Er is onderzoek gedaan naar de mogelijke rol van de ergotherapeut ter bevordering van het betekenisvol handelen van gedetineerden. Dit onderzoek is gedaan in diverse settingen binnen het gevangeniswezen in Nederland, België en Duitsland.
Ergotherapie in het gevangeniswezen is een relatief onbekend onderwerp in Nederland. Vanuit nieuwsgierigheid is het onderwerp voor deze scriptie gekozen. Want waarom werken er geen ergotherapeuten in een setting waarin het handelen zo ingrijpend verandert Onbegrip uit de eigen omgeving over de keuze van het onderwerp was geen uitzonderlijkheid. Een nog zo in onbekendheid gevangen onderwerp vraagt om onderzoek. Wij willen alle respondenten bedanken die hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Er is met passie en enthousiasme verteld, dit resulteerde in diepgang en een steeds bredere kijk op het onderwerp. Zelf zijn wij enthousiast gemaakt na te denken over onszelf als toekomstig ergotherapeut. Voor het controleren van de Duitse teksten bedanken wij Lena’s zus. (Laura, vielen Dank für deine Zeit und Mühe). Daarnaast gaat onze dank uit naar Paula van Rijk, onze opdrachtgever. Zij heeft op een doortastende wijze meegedacht en ons waar nodig sturing gegeven. Tot slot gaat onze dank uit naar Inge Vromen, onze coach tijdens het gehele proces. Haar ervaring en kennis, kritische kijk en daarmee scherpe feedback, hebben de kwaliteit van het stuk goed gedaan.
Als partners in crime hebben wij met ontzettend veel plezier samengewerkt aan dit project. Uitdagingen zijn samen aangegaan, er was ruimte voor emoties en ontwikkeling. Voor ons gevoel hadden wij de opleiding ergotherapie op geen betere manier kunnen afsluiten. Wij wensen u veel leesplezier toe. Charlotte van den Eijnde Johanneke Huijben Lena Wever Amsterdam, 13 juni 2017
Samenvatting
Deze scriptie betreft het onderzoek naar ergotherapie in het Nederlandse gevangeniswezen. In de huidige situatie hebben ergotherapeuten een minimale rol in het behandel- en begeleidingsproces van gedetineerden; in Duitsland en België is dit wel het geval. Onderzoek naar de mogelijke rol van ergotherapie in deze setting is uitgevoerd om inzicht te genereren in de mogelijkheden in dit relatief onbekende werkveld; hierbij is uitgegaan van de vraag: ‘Wat kan ergotherapie betekenen in het Nederlandse gevangeniswezen ter bevordering van het betekenisvol handelen van gedetineerden?’.Het onderzoek is verkennend en kwalitatief van aard. Door middel van literatuuronderzoek is een theoretische onderbouwing gegenereerd. Praktijkonderzoek is uitgevoerd gericht op meningen en ervaringen van professionals in Nederland, Duitsland en België. Voor de afname van de interviews is er een topiclijst opgesteld op basis van aannames en literatuur. Respondenten zijn geworven via diverse kanalen en middelen, elf respondenten hebben deelgenomen. De inventarisatie en analyse is cross-sectioneel. De interviews zijn geanalyseerd op thema, de resultaten zijn bediscussieerd totdat er consent is verkregen. Uitkomsten zijn in verband gebracht met informatie uit het literatuuronderzoek.
Ergotherapeuten zijn geïnterviewd vanuit vijf werksettingen. De visie op de setting is beschreven, waar onder andere veiligheidsmatregelen en interactie van invloed zijn. In een uiteenzetting van de ergotherapeutische werkwijze zijn modellen, start- en intakefase, instrumenten en interventies beschreven. Competenties van de ergotherapeut worden aangedragen, dit zijn therapeutische vaardigheden, uitdagingen en scholing en opleiding. De waarde van ergotherapie wordt beschreven aan de hand van uitspraken van respondenten en recente literatuur.
Ergotherapeuten kunnen diverse rollen aannemen in de setting van het gevangeniswezen. Ergo-therapeuten hebben een holistische visie, waardoor zij breed inzetbaar zijn. Zij weten verbanden te leggen tussen factoren die van invloed zijn op (betekenisvol handelen in) detentie. De context van detentie is paradoxaal, namelijk beperkingen opleggen om beter te worden. Betekenisvol handelen staat in deze context niet centraal; hierin ligt de valkuil van occupational deprivation, het ontbreken van handelingsmogelijkheden. Ergotherapeuten kunnen door middel van activiteiten als uitgangs-punt te nemen, betekenisvol handelen bevorderen ondanks de beperkende omgeving. Gewoonte en routine kunnen positief bijdragen aan het betekenisvol handelen van gedetineerden. Een ergo-therapeut kan hieraan bijdragen door ondersteuning te bieden in de invulling en het ritme van de dag, zo kan occupational imbalance verminderd of voorkomen worden. Occupational enrichment kan gecreëerd worden door vaardigheden aan te bieden die gedetineerden kunnen gebruiken in het kader van de terugkeer naar de maatschappij; de tijd in detentie betekenisvol maken.
Bekendheid over de mogelijke bijdrage van de ergotherapeutische visies aan andere professies en het gevangeniswezen wordt als uitgangspunt gezien voor de ontwikkeling van ergotherapie in deze setting. Aanbevelingen zijn gericht op een mogelijke implementatie van ergotherapie in het Nederlandse gevangeniswezen, waarbij een duidelijk beeld over de visie op betekenisvol handelen en financiële investeringsmogelijkheden essentieel zijn.
Inhoud
1. Inleiding ... 71.1 Aanleiding ... 7
1.2 Doelstelling en afbakening ... 8
1.3 Vraagstelling ... 8
2. Achtergrondinformatie Nederlandse gevangeniswezen ... 9
2.1 Hoe zit het Nederlandse gevangenissysteem in elkaar? ... 9
2.2 Wat zijn actuele ontwikkelingen? ... 9
2.3 Hoe zit het zorgstelsel in elkaar? ... 10
3. Methoden en technieken ... 11
3.1 Methode Literatuuronderzoek ... 11
3.2 Aanpak praktijkonderzoek ... 11
3.3 Methode van respondentenwerving en –benadering ... 12
3.3.1 Respondentenwerving ... 12
3.3.2 Benaderingswijze ... 12
3.3.3 Resultaten werving en respondentenselectie ... 13
3.4 Dataverzameling ... 14
3.5 Data-analyse ... 14
3.6 Validiteit, betrouwbaarheid en ethiek ... 14
4. Bevindingen ... 16
4.1. Overzicht respondenten en werksetting ... 16
4.2 Visie op de setting ... 16
4.2.1 Fysieke omgeving ... 17
4.2.2 Veiligheidsmaatregelen ... 17
4.2.3 Gewoonte en routine ... 18
4.2.4 Interactie met personeel en medegevangenen ... 18
4.2.5 Mogelijkheid tot handelen ... 19
4.3 Ergotherapeutische werkwijze ... 19
4.3.1 Modellen ... 19
4.3.2 Start-/Intakefase ... 20
4.3.3 Instrumenten ... 20
4.3.4 Interventies ... 20
4.4 Competenties ... 23
4.4.1 Therapeutische vaardigheden ... 24
4.4.3 Scholing en opleiding ... 25
4.5 Waarde van ergotherapie ... 25
5. Discussie ... 27
5.1 Gevolgde werkwijze ... 27
5.2 Waardering van de resultaten ... 27
5.3 Therapeutische visie versus maatschappelijke visie ... 28
6. Conclusie ... 29
6.1 Aanbevelingen ... 29
Bronnenlijst ... 31
I. Gebruikte literatuur ... 31
II. Aanvullende literatuur ... 35
Bijlagen ... 36
I. Verklarende woordenlijst ... 36
II. Topiclijst ... 41
III. Informed Consent ... 42
IV. Toelichting werksettingen ... 44
1. Inleiding
Het handelen vindt altijd plaats in een context en wordt bepaald door verschillende aspecten. Fysieke, sociaal-culturele, politieke en economische aspecten vormen samen de handelingsomgeving en maken het handelen betekenisvol (Santink & Van de Velde, 2017). Personen of (bevolkings-)groepen kiezen handelingen en voeren deze uit, dit om ervaringen op te doen die betekenis hebben en voldoening geven. Ieder mens heeft recht op betekenisvol handelen, beperkingen in dit betekenisvol handelen kunnen negatieve gevolgen hebben. Men kan zich bijvoorbeeld gaan vervelen, in een psychose raken, aanleiding geven tot oproer en zelfs suïcidale gedachten ontwikkelen (Satink & Van de Velde, 2017). Wanneer het betekenisvol handelen door omgevingsfactoren langdurig wordt verstoord, ontstaat er een risico op occupational deprivation* (* verwijst naar bijlage I. ‘Verklarende woordenlijst’), waarmee de onmogelijkheden van bepaalde handelingen en bijbehorende ervaringen wordt aangeduid (Van Hartingsveldt & Ammeraal, 2017).
1.1 Aanleiding
Vanuit het gevangeniswezen krijgt de handelingsomgeving een volledig nieuw perspectief; de context wordt bepaald door vrijheidsstraf of vrijheidsbenemende maatregelen. Handelen vindt plaats in een bewaakte inrichting, in bijzijn van gevangenispersoneel en andere gedetineerden. De context wordt geschapen door regels en verplichtingen, niet vanuit eigen wil of behoefte (Hengelaar & Gils, 2017). Vanuit de ergotherapie, een professie waarin het betekenisvol handelen van een persoon in de context centraal staat, is betekenisvol handelen binnen het gevangenissysteem hierdoor een bijzonderheid.
In Nederland is er, in tegenstelling tot landen als Duitsland en België, weinig bekend over de specifieke rol van ergotherapie in het gevangeniswezen, zo bleek uit gesprekken met professionals. Vanuit het Haaglanden Medisch Centrum is Paula van Rijk (voortaan te noemen; opdrachtgever) op consult basis werkzaam als ergotherapeut in het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ). Uit een gesprek kwam naar voren dat er in Nederland weinig tot geen ergotherapeutische werkzaamheden verricht worden in het gevangeniswezen. De opdrachtgever signaleert behoefte aan algemene informatie en een overzicht van de mogelijkheden binnen deze setting. Door Cronin-Davis en Cotterill (2017) wordt ergotherapie beschreven als sleutelprofessie en als bekend en gewaardeerd onderdeel van de forensische gezondheidszorg. In dit kader wordt er benadrukt dat het betekenisvol maken van de tijd in detentie essentieel is om herstel en persoonlijke groei mogelijk te maken. Uit bovenstaande uiteenzetting blijken er kansen te liggen voor ergotherapie in het Nederlandse gevangeniswezen; onderzoek kan bijdragen aan de ontwikkeling van het beroep. De resultaten kunnen mogelijk gebruikt worden als handvat voor studenten en professionals met interesse en ambitie voor dit werkveld.
1.2 Doelstelling en afbakening
Het onderzoek heeft als doel inzicht te krijgen in wat ergotherapie kan betekenen voor het Nederlandse gevangeniswezen. Door te onderzoeken wat hierover in (inter-)nationale literatuur beschreven wordt en door kwalitatief onderzoek te doen onder professionals in Nederland, Duitsland en België, worden rollen, taken en te gebruiken interventies beschreven.
Afbakening voorkomt dat het onderwerp te breed aangegrepen wordt binnen de gegeven tijd (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). De volgende criteria worden aangehouden; • Het onderzoek is gericht op de periode in detentie.
• Detentiecentra voor vreemdelingenbewaring worden uitgesloten. Veel mensen uit deze doelgroep zijn illegaal in Nederland verblijvende vreemdelingen (DJI, 2016), waardoor de populatie beschouwd kan worden als een afwijkende doelgroep die om een ander soort begeleiding vraagt.
• Het praktijkonderzoek zal plaatsvinden in Nederland, Duitsland en België. Gezien de overeen-komsten in cultuur en structuur van het gevangeniswezen, kunnen deze landen vergeleken worden met Nederland.
• Bij de theoretische onderbouwing wordt juist wel gekozen voor het betrekken van internationale literatuur, zodat ook onderzoek uit bijvoorbeeld Amerika, Australië en Groot-Brittannië, vooruit-strevende Westerse landen in occupational science*, geïncludeerd kunnen worden.
1.3 Vraagstelling
Er is behoefte aan een overzicht van de mogelijkheden van ergotherapie in het Nederlandse gevangeniswezen, waarbij informatie wordt verzameld uit literatuur en praktijk in binnen- en buitenland. Met de doelstelling en de afbakening van het onderwerp voor ogen, zijn een centrale vraag en deelvragen geformuleerd. Wat kan ergotherapie betekenen in het Nederlandse gevangeniswezen ter bevordering van betekenisvol handelen van gedetineerden? Achtergrondinformatie Hoe zit het Nederlandse gevangeniswezen in elkaar? Literatuuronderzoek Wat is het effect van detentie op het dagelijks en betekenisvol handelen van gedetineerden? Wat is er beschreven over factoren die betekenisvol handelen in detentie kunnen bevorderen? Wat is er beschreven over ergotherapeutische interventies die worden toegepast in het gevangeniswezen? (Noord- en West-Europa) Praktijkonderzoek Wat is de huidige situatie wat betreft ergotherapie in het gevangeniswezen in Nederland? Wat is de huidige situatie wat betreft ergotherapie in het gevangeniswezen in Duitsland en in België? Tabel 1: Centrale vraag en deelvragen
2. Achtergrondinformatie Nederlandse gevangeniswezen
2.1 Hoe zit het Nederlandse gevangenissysteem in elkaar?
Het Nederlandse gevangeniswezen valt onder de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). De missie van de DJI is een bijdrage leveren aan de veiligheid van de samenleving door het handhaven van vrijheidsstraffen en vrijheidsbenemende maatregelen, tevens door de kans te bieden voor het opbouwen van een acceptabel leven binnen de maatschappij (DJI, 2016). Verschillende soorten inrichtingen vallen onder het Nederlandse gevangenissysteem: huis van bewaring, gevangenis, justitiële jeugdinrichting, forensisch psychiatrisch centrum en detentiecentra. Tabel 2 geeft een overzicht over de verdelingen binnen het Nederlandse gevangenissysteem.
2.2 Wat zijn actuele ontwikkelingen?
In 2016 is door de DJI de publicatie ‘DJI in getal 2011-2015’ uitgebracht, waarin de ontwikkelingen in het Nederlandse gevangenissysteem worden beschreven. • In 2015 waren er per dag gemiddeld 10.275 justitiabelen in het Nederlandse gevangeniswezen, waarvan 92% man en 8% vrouw. 57,2% van de gedetineerden zijn geboren in Nederland.• Nederland heeft binnen Europa na Finland de laagste detentieratio: 57 gedetineerden per 100.000 inwoners.
• Daling van de totale bezetting met 27% met als gevolg leegstand en sluiten van meerdere inrichtingen.
• Toename aantal plaatsen op meerpersoonscellen.
• Steeds minder jongeren zitten vast mede als gevolg van de invoering van het adolescenten-strafrecht in 2014.
• Sterke groei van de forensische zorg met een toename van het aantal plaatsen bij zorgaan-bieders.
Soort inrichting Vestigingen Aantal
gedetineerden verblijfsduur Gemiddelde
Gevangeniswezen 28 9.000/ dag 97 dagen Justitiële
jeugdinrichtingen 1 rijksinrichting 4 particuliere inrichtingen (gesubsidieerd door DJI maar onder eigen bestuur) 430/ dag 5,5 maanden Forensische zorg 2 rijksinrichtingen 10 particuliere inrichtingen (gesubsidieerd door DJI maar onder eigen bestuur) 4 Penitentiair Psychische Centra 102 zorginstellingen waar behandeluren en – plaatsen worden ingekocht 1.500 TBS-gestelden plus alle geestelijke gezondheidszorg en verstandelijke gehandicapten-zorg voor volwassenen 7,5 jaar
Vreemdelingenbewaring 3 detentiecentra 155 55 dagen Tabel 2: Verdelingen Nederlandse gevangenissysteem (2015)
2.3 Hoe zit het zorgstelsel in elkaar?
In Nederland heeft iedere burger recht op gezondheidszorg, dit geldt ook voor burgers die een gevangenisstraf ondergaan. Het gevangeniswezen draagt hiervoor de verantwoordelijkheid, het neemt de zorgplicht namens de overheid op zich. Iedere gevangene heeft toegang tot medische zorg die gelijk staat tot de zorg waar men recht op heeft in de vrije maatschappij. De zorg waar men recht op heeft, moet wel passen binnen de beperkingen van de opgelegde gevangenisstraf (DJI, z.j.). Wanneer een persoon in detentie gaat, kan de huidige zorgverzekering tijdelijk worden stil gezet. Het ministerie van Veiligheid en Justitie betaalt de zorg vanuit een collectieve zorgverzekering (Rijksoverheid, z.j.).
De zorg die verleend wordt binnen het gevangeniswezen valt grotendeels onder forensische zorg; GGZ, verslavingszorg en zorg aan verstandelijk gehandicapten welke een onderdeel is van een (voorwaardelijke) straf of maatregel of de uitvoering daarvan. Forensische zorg wordt bekostigd door het ministerie van Veiligheid en Justitie. De financiering voor GGZ en verslavingszorg wordt geregeld volgens de DBBC-systematiek (Diagnose Behandel Beveiliging Combinatie). Zorg aan verstandelijk gehandicapten wordt gefinancierd volgens de ZZP systematiek (Zorg Zwaarte Pakket) en volgens EP’s (Extramurale Parameters). Naast forensische zorg kan er ook aanspraak gemaakt worden op de Zorgverzekeringswet (ZVW) via een collectieve zorgverzekering, dit geldt voor de zorg die niet binnen het strafrechtelijk kader valt. Daarnaast kan er aanspraak gemaakt worden op de Wet Maat-schappelijke Ondersteuning (WMO) en de Wet Langdurige Zorg (WLZ) (Ministerie van Veiligheid van Justitie, 2016).
Naast het vergaren van achtergrondinformatie is er gewerkt volgens vooraf opgestelde methoden en technieken om antwoorden te genereren op de vraagstellingen zoals beschreven in de inleiding. Deze gevolgde werkwijze wordt in het volgende hoofdstuk beschreven.
3. Methoden en technieken
In dit hoofdstuk wordt de gebruikte methode beschreven. De aanpak van de literatuur- en het praktijkonderzoek, werving van respondenten, dataverzameling en analyse evenals de validiteit en betrouwbaarheid komen aan bod.
3.1 Methode Literatuuronderzoek
Detentie, handelen in detentie en ergotherapeutische mogelijkheden binnen het gevangeniswezen zijn kerncomponenten in het onderzoek. Voor het beantwoorden van de centrale vraag zijn drie deelvragen geformuleerd. Door middel van (individueel) literatuuronderzoek is er gezocht naar theoretische onderbouwing en een antwoord op de drie geformuleerde vragen. Het literatuur-onderzoek is systematisch en peer reviewed uitgevoerd, dit vergroot de kwaliteit (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). De informatie uit het literatuuronderzoek is naast het beant-woorden van de centrale vraag ook gebruikt voor de inhoudelijke vormgeving van het praktijk-onderzoek.
3.2 Aanpak praktijkonderzoek
Het onderzoek is een verkennend onderzoek met als doel inzicht krijgen in het onderwerp (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013); dit sluit aan bij de centrale vraag: ‘Wat kan ergotherapie betekenen in het Nederlandse gevangeniswezen ter bevordering van het betekenisvol handelen van gedetineerden?’. Het onderzoek is kwalitatief van aard, in het onderzoek wordt er een eerste inventarisatie gedaan gericht op meningen en ervaringen van professionals (Verhoeven, 2011). Er is gekozen voor het afnemen van semigestructureerde interviews. Dit is passend binnen verkennend onderzoek (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). Interviews zijn afgenomen bij professionals die werken of hebben gewerkt in het gevangeniswezen. Essentieel is het opstellen van een topiclijst (Baarda et al., 2013). De topiclijst is aan de hand van thema’s uit de literatuur en eigen aannames (bijlage II.). Voor de interviews in Duitsland is de topiclijst vertaald naar het Duits; om de validiteit van het onderzoek te vergroten is de topiclijst weer terugvertaald naar het Nederlands, dit is gedaan door een Duits sprekende studente die niet bij het onderzoek betrokken is. Met als doel oefenen van kwalitatieve interviewvaardigheden en vertrouwd raken met de topiclijst, zijn voorafgaand aan de interviews pilot-interviews gevoerd. Dit bood de mogelijkheid de procedure rondom het interview te oefenen. Het tweede doel was het toetsen en aanscherpen van de interviewvragen. Het afnemen van proefinterviews vergroot de validiteit van het onderzoek (Baarda et al., 2013). Voor de pilot-interviews zijn twee deelnemers gevraagd: een docent van de Hogeschool van Amsterdam met expertise op het gebied van kwalitatief interviewen en een ergotherapeut buiten de opleiding. Haar expertise ligt binnen de psychiatrie en het samenwerken met (internationale) ergotherapeuten binnen diverse verenigingen en commissies.Een informed consent met informatiebrief (bijlage III.) is opgesteld voor het verkrijgen van schriftelijke toestemming van de respondenten, dit om zorgvuldig met de informatie om te gaan. Middels geïnformeerde toestemming verklaren respondenten volledig op te hoogte te zijn van het onderzoek en de verwerking van data (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). Onderdeel van de informatiebrief is het informed consent waarin afspraken gemaakt, dit bijvoorbeeld over de anonimiteit.
3.3 Methode van respondentenwerving en –benadering
Voor het werven en benaderen van mogelijke respondenten is een plan van aanpak opgesteld, waar-in doel, doelgroep, boodschap en het wervingsplan zijn beschreven.
3.3.1 Respondentenwerving
Doel van de werving is contact leggen met mogelijke respondenten voor interviews. De voorkeur gaat uit naar 8-12 respondenten, dit om een zo breed mogelijk beeld te verkrijgen binnen de periode waarin het onderzoek wordt uitgevoerd. De doelgroepen van het onderzoek zijn;
• Nederlandse ergotherapeuten (of andere handelings- of activiteitengerichte therapeuten) met expertise en werkervaring in het gevangeniswezen.
• Duitse en Belgische ergotherapeuten met expertise en werkervaring in het gevangeniswezen. Respondenten zijn gevraagd deel te nemen aan een semigestructureerd interview. Na een eerste contact hebben zij via de mail een informatiebrief ontvangen met daarin een introductie van het onderwerp en het doel van het onderzoek.
De werving heeft plaatsgevonden via verschillende kanalen en middelen, er is begonnen met het raadplegen van het netwerk. In Nederland werken weinig ergotherapeuten in deze setting, daarom is ervoor gekozen te werken via de sneeuwbalmethode. Daarnaast zijn er respondenten geworven via e-mail en social media. Voor de werving in Duitsland zijn de informatiebrief en het informed consent vertaald naar het Duits.
3.3.2 Benaderingswijze
De basishouding is explorerend, er wordt open gecommuniceerd over doel en werkwijze. Bij de communicatie wordt geanticipeerd op persoonlijke wensen van respondenten, zoals communicatie via e-mail of telefoon en bepalen van de locatie van de afspraak. Bij de werving en benadering in Duitsland en België is rekening gehouden met cultuurgebonden aspecten van communicatie, zoals een formele aanspreekvorm en taalgebruik.
Kanaal Medium Middel
Netwerk Docenten en studenten HvA Mondelinge benadering en e-mails Opdrachtgever Mondelinge benadering
Sneeuwbalmethode
respondenten Mondelinge benadering en e-mails E-mail E-mails naar individuele
personen en instellingen Direct benaderen van instellingen in Duitsland E-mails naar mogelijke
respondenten
Social Media Facebook Oproep in Duitse, Nederlandse en Belgische Facebook groepen voor ergotherapeuten Websites voor ergotherapeuten Oproep op website van de Duitse beroepsvereniging Oproep op forum voor Duitse ergotherapeuten Twitter Tweet via Cotec account Tabel 3: Kanalen en middelen respondentenwerving
3.3.3 Resultaten werving en respondentenselectie
Het proces van respondentenwerving is weergegeven in Tabel 4. Uiteindelijk zijn interviews afgenomen bij negen respondenten. Daarnaast zijn er twee vragenlijsten ingevuld door Belgische ergotherapeuten. De keuze voor vragenlijsten is gemaakt doordat er beperkte tijd en mogelijkheden waren voor het afnemen van een interview. De (mogelijke) redenen en factoren voor het uitblijven of afvallen van respondenten zijn:
• Afwijzing van instelling op basis van organisatorische of financiële overwegingen. • Benodigd tijdbestek voor aanvraag- en goedkeuringsprocedure in diverse instellingen.
• Via verschillende kanalen worden in Nederland vaak dezelfde personen aangedragen, waaruit blijkt dat de doelgroep kleiner is dan verwacht, wel blijkt dat alle kernfiguren erbij zijn betrokken. • Weinig reactie via social media. Actie Reactie Initiatiefase project/ Via opdrachtgever ! P. van Rijk P. van der Meer Contact via studenten en docenten HvA Sneeuwbalmethode respondenten " ! # Vakgroep Psychiatrie ! # I. Krüninger Finse ET Niet benaderd i.v.m. werkervaring in Finland C. Kuiper ! M. Westerlaken S. Taam S. Thues R. Zinkstok Pilotinterview S. Saenger Pilotinterview Wiebke Hoppstädter University of Applied Sciences, Bochum (D) Opleiding ergotherapie ! # LVR-Klinik Viersen S. Lang 2e collega uitgevallen LVR-Klinik Bedburg-Hau Aanvraag ingediend voor anonieme focusgroep; uiteindelijk geen reactie Oproepen Faceboek groepen (D, NL, B) " ! # Contact ET (L) Uiteindelijk geen reactie ! Contact ET (NL) Geen interesse in deelname Contact ET (B) 2 ET (B) gevangenis Merksplas Oproep op website DVE (Duitse beroepsvereniging voor ergotherapeuten) ! S. Proske Oproep en individuele berichten Duitse forum voor ergotherapeuten ‘ergoXchange’ ! Contact ET (D) Geen interview gepland i.v.m. geen relevante werkervaring Oproep Twitter via S.Saenger (Cothec) ! Geen respons Aanvraag/mailcontact met 4 instellingen in Duitsland ! Geen akkoord voor interviews (financiële en organisatorische redenen) Verklaring Ondernomen actie of correspondentie Respondenten voor afname (pilot) interview Tabel 4: Overzicht respondentenwerving Acties, correspondenties en contacten die uiteindelijk niet hebben geleid tot een interview
3.4 Dataverzameling
Uit de voorafgaande pilot-interviews zijn ideeën en aanvullingen naar voren gekomen en verwerkt; de belangrijkste adviezen zijn:
• De informatiebrief is aangescherpt, door het toepassen van minder abstract taalgebruik is de informatie begrijpelijker en doeltreffender geworden.
• Tips voor de interviewer zijn: het inleiden van de context (uitleggen waarom een deelnemer is benaderd), doorvragen en vragen naar specifieke voorbeelden.
• De beschrijving van het doel van het praktijkonderzoek is aangescherpt. Doel is het inven-tariseren van ervaringen, rollen en werkwijzen die door de ergotherapeuten worden uitgevoerd. Door de deelnemers niet alleen feitelijk te laten benoemen wat zij doen in de praktijk, maar stimuleren te reflecteren waarom zij iets doen, krijgen de uitkomsten meer diepgang. De bruikbaarheid voor de onderzoeksvraag wordt verhoogd.
In totaal zijn er negen interviews afgenomen en twee vragenlijsten ingevuld. Dit is voldoende voor een verkennend onderzoek (Verhoeven, 2011). Zeven interviews zijn op locatie afgenomen, twee interviews via Skype. De interviews zijn met toestemming van de respondenten opgenomen. De interviews zijn afgenomen door één student, de andere twee studenten hebben aantekeningen gemaakt. Met behulp van de aantekeningen en de opnames van de interviews is er voor ieder interview een samenvatting gemaakt van de informatie. Door een membercheck is er vervolgens nagegaan of de samenvatting de juiste informatie weergeeft, dit vergroot de interne validiteit (Baarda et al., 2013). Alle respondenten hebben positief gereageerd op de samenvattingen en hadden weinig tot geen aanvullingen.
3.5 Data-analyse
De inventarisatie en analyse van de gegevens zijn cross-sectioneel van aard (Baarda et al., 2013). In onderlinge discussie is informatie vergeleken en zijn thema’s opgesteld. Met behulp van kleuren zijn de interviews geanalyseerd op thema. Per thema is er een samenvatting gemaakt, die onderling is vergeleken en van commentaar is voorzien. De resultaten zijn bediscussieerd totdat er consent is verkregen. Er is gezocht naar overeenkomsten en verschillen in de antwoorden van respondenten. De uitkomsten zijn vervolgens in verband gebracht met de informatie uit het literatuuronderzoek en gezamenlijk verwerkt in de resultaten.
3.6 Validiteit, betrouwbaarheid en ethiek
Het informed consent vergroot de betrouwbaarheid van het onderzoek (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). Respondenten hadden de mogelijkheid aan te geven hoe ze genoemd wilden worden en of ze anoniem wilden blijven. De geluidsopnames worden na het afronden van dit onderzoek vernietigd, de toestemmingsverklaringen worden bewaard.
De validiteit is vergroot door het afnemen van proefinterviews en door een membercheck uit te voeren. Door middel van proefinterviews is er onderzocht of de topiclijst zodanige vragen bevat dat de gewenste informatie wordt verkregen. Door het uitvoeren van een membercheck, staat er ook daadwerkelijk beschreven wat de respondent heeft bedoeld. De validiteit is vergroot door te letten op begripsvaliditeit tijdens het afnemen van de interviews. Dit is gedaan door een eenduidige hantering van begrippen tijdens de interviews, en begrippen nader te definiëren (Verhoeven, 2011).
Het is van belang bewust te zijn van de factoren die de betrouwbaarheid kunnen aantasten, zoals subject- of deelnemersvertekening, waarnemersfout en waarnemersbias (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij & Verckens, 2013). Voorafgaand was er het bewustzijn van een subject- of deelnemers-vertekening: De mogelijke rol van ergotherapie in het gevangeniswezen wordt onderzocht, hierdoor zouden respondenten het idee kunnen krijgen dat er een mogelijke rol moet zijn voor ergotherapie. Dit is tegengegaan door de interviewvragen op een zo open mogelijke wijze te stellen, waarin een antwoord dat ook een ontkenning bevat een goed antwoord kan zijn en door zorgvuldige analyse van de gegevens en de membercheck. Er is rekening gehouden met de mogelijkheid van een waar-nemersfout. Doordat het onderzoek is uitgevoerd door drie studenten, ontstond de kans dat er met drie verschillende technieken data is verzameld en beschreven in samenvattingen. Dit is tegengegaan door aantekeningen te maken met twee studenten en de gemaakte samenvattingen aan te vullen door een andere student en van feedback te voorzien. Op dezelfde manier is er gezorgd voor een vermindering van een waarnemersbias. De analyse van de interviews is gezamenlijk uitgevoerd, er was ruimte voor overleg en discussie over de interpretatie van de informatie.
De beschreven methode is uitgevoerd binnen het literatuur- en praktijkonderzoek. De bevindingen worden samengevat in het volgende hoofdstuk.
4. Bevindingen
In dit hoofdstuk worden de bevindingen beschreven; er worden verbanden gelegd tussen informatie uit praktijk- en literatuuronderzoek. Daarnaast is er gebruik gemaakt van aanvullende literatuur. Er wordt een beeld geschetst van de werksetting waaruit respondenten zijn geïnterviewd. De visie op de werksetting, zoals de invloed en factoren op betekenisvol handelen in detentie, wordt beschreven. In een uiteenzetting van de werkwijze worden gebruikte modellen, instrumenten en interventies beschreven. Er volgt een beschrijving van benodigde competenties voor ergotherapeuten werkzaam in de setting. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de waarde van ergotherapie voor het gevangeniswezen volgens respondenten en literatuur.
4.1. Overzicht respondenten en werksetting
Per setting zijn veel overeenkomsten gevonden, maar kwam het ook voor dat individuele uitspraken uiteen liepen. Om de informatie in een context te plaatsen, wordt een beschrijving van de werksettingen gegeven, waarbij de doelen, het multidisciplinair team, de overlap met andere professionals en de motivatie van de doelgroep worden beschreven. Een schematisch overzicht is te vinden in tabel 5.
Het gevangeniswezen bestaat uit verschillende settingen. Respondenten zijn geïnterviewd vanuit het JCvSZ, forensische psychiatrie, Jeugddetentie en Jeugdzorgplus, verslavingszorg en gedetineerden met een verstandelijke handicap. Een toelicht op deze werksettingen is te vinden in bijlage IV.
4.2 Visie op de setting
De invloed van detentie op betekenisvol handelen en factoren die betekenisvol handelen mogelijk kunnen maken, zijn beschreven in het literatuuronderzoek. Concepten zoals fysieke omgeving, veiligheidsmaatregelen, gewoonte en routine, interactie en mogelijkheid tot handelen zijn voor-gelegd aan respondenten. In de volgende uiteenzetting wordt de informatie samengevoegd in een
Werksetting (Land) Respondent (Referentie) Werkervaring Doelgroep Werkvlak
Justitieel Centrum voor
Somatische Zorg (NL) Pieter van der Meer
(1)
Paula van Rijk (2) Ca. 10 jaar Ca. 3 jaar Gedetineerden met div. aandoeningen
• Spierziektes, • Neurologische aandoeningen, • CVA, • Gevolgen van schotwonden, • Dwarslaesie, • Psychiatrische klachten, • Somatische klachten. Diagnosticeren, Adviseren over hulpmiddelen en aanpassingen, Bevorderen en behouden zelfzorg Forensische psychiatrie (NL) Sylvie Thues
(3) Ca. 5 jaar Forensisch psychiatrische cliënten Activiteitenbegeleiding
Forensische psychiatrie
(D) Duitse ergotherapeut (4) Ca. 1,5 jaar Mannelijke gedetineerden (18+) met psychiatrische problematiek Arbeidstherapie, Arbeidsintegratie,
Klinische ET gericht op zelfzorg Forensische psychiatrie
(D),
gesloten woongroep Duitse
ergotherapeut (5) Ca. 3 jaar Mannen (18+) met forensische achtergrond Dagbesteding, Dagstructurering
Jeugdzorgplus (NL) Chris Kuiper (6) - Jongeren tot 23 jaar Waarborgen kwaliteit van onderwijs
Jeugdzorgplus (NL) Marloes Westerlaken (7) Ca. 1,5 jaar
(stage) Meisjes 12-18 jaar met toewijzing naar gesloten instelling door verkeren in onveilige situaties (bv. mensenhandel of loverboys) Begeleiden bij het ontdekken en toegankelijk maken van betekenisvolle activiteiten (hobby’s) Jeugddetentie (D) Duitse
ergotherapeut (8) Ca. 3 jaar Jonge vrouwen 16-23 jaar Beroepsmatige integratie volgens creatieve aanpak
Verslavingszorg in
gevangenis (NL) Sander Taam
(9) - Gedetineerden met
verslavingsproblematiek Dagbestedingsprogramma Verslavingszorg (trajectbegeleiding
Strafinrichting voor gedetineerden met een verstandelijke handicap (B) Belgische ergotherapeut (10) Belgische Ergotherapeut (11) Ca. 8 jaar Ca. 4 jaar Volwassenen met (vermoeden van) verstandelijke beperking, autismespectrumstoornis en andere bijkomende problemen Betekenisvolle dagbesteding In de tekst zullen de respondenten worden aangeduid met het bijbehorende referentienummer Tabel 5: Respondenten praktijkonderzoek
4.2.1 Fysieke omgeving
Volgens Chris Kuiper6 is de context van de jeugdgevangenis vanuit ergotherapeutisch perspectief
paradoxaal, namelijk “iemand beperken zodat hij beter wordt”. Als valkuil beschrijft hij wanneer (ergo)therapeuten meegaan in het proces van occupational deprivation: voor het naleven van middelen en maatregelen het handelen van de jongeren beperken. Occupational deprivation is het ontbreken van handelingsmogelijkheden gedurende een bepaalde periode, waar het individu geen invloed op kan uitoefenen (Falardeau, Morrin & Bellemare, 2015). Volgens Cronin-Davis (2017) ontstaat handelingsdeprivatie niet alleen als gevolg van detentie, maar ook op basis van lang aanhoudende omstandigheden in het verleden zoals geen toegang tot opleiding of drugsgebruik. Ook een Belgische ergotherapeut10 beschrijft de gevangenis als context waarin zorg en bejegening niet
centraal staan. Hoewel er al verbeteringen gaande zijn op dit vlak, wordt benoemd dat er nog vele uitdagingen zijn op dit gebied.
De fysieke omgeving kan handelen faciliteren, belemmeren of beperken (Morris, Cox & Ward, 2016). Het ontnemen van (ruimtelijke) vrijheid betekent volgens Dhami, Ayton en Ioewenstein (2007) een beperking in het bewegen en handelen van een persoon. Volgens Concalves, Endrass, Rosseger en Dirkzwager (2016) is er geen aantoonbaar bewijs voor een directe invloed van de gevangenis-omgeving op de (mentale) gezondheid en handelingsmogelijkheden. Het risico op belemmeringen ligt er vooral in hoe gedetineerden zich aanpassen aan de omgeving; zij hebben veelal een negatieve perceptie van het gevangenisklimaat. Falardeau, Morin & Bellemare (2015) uiten twijfels of betekenisvol handelen in de gevangenis überhaupt mogelijk is.
4.2.2 Veiligheidsmaatregelen
Pieter van der Meer1 beschrijft dat veiligheidsmaatregelen in het JCvSZ negatieve invloed hebben op
betekenisvol handelen: de nadruk ligt op justitionele aspecten, hierdoor ligt de focus op de medische noodzaak op de korte termijn. Een gevangenissetting is, zegt hij, niet ingericht om betekenisvol handelen mogelijk te maken. Door gebrek aan ruimte en financiële middelen kan het lastig zijn om de zelfstandigheid van de cliënt te ondersteunen. Paula van Rijk2, momenteel werkzaam in het JCvSZ,
ervaart weinig beperkingen als gevolg van veiligheidsmaatregelen. Zij vergelijkt de setting met het werk in een ziekenhuis, alleen met meer regels en beperkingen van middelen. Voorbereiding naar huis is volgens haar lastig wanneer er weinig oefenmateriaal is; de mogelijkheid om buiten te gevangenis te behandelen ontbreekt.
Alle respondenten geven aan dat veiligheidsmaatregelen een rol spelen in het betekenisvol handelen van gedetineerden. De regie voor de invulling van de dag wordt bepaald door regels en beleid van de instelling; bij Horizon zijn aan het overtreden van regels altijd sancties verbonden. Sander Taam9
beschrijft dat veiligheidsmaatregelen van invloed zijn op behandelaren en gedetineerden; beiden moeten zich aanpassen aan het beleid van de gevangenis. Ook al is een veiligheidsprotocol volgens hem “alleen maar goed wanneer je met mensen werkt die een delict hebben gepleegd”, veiligheidsmaatregelen zijn niet bevorderlijk voor het proces van gedragsverandering. De Belgische ergotherapeuten10&11 beschrijven dat de penitentiaire context zeer bepalend is en vaak als een
belemmering wordt ervaren. Belemmeringen worden ondervonden in een beperkte mogelijkheid in gebruik in materialen en een vaste routine binnen de gevangenis, waardoor activiteiten niet altijd afgestemd kunnen worden op de wensen van de cliënten.
Van der Laan en Eichelsheim (2013) benoemen risicofactoren van het veiligheidsniveau, zoals institutionele veiligheid en sancties, die de kwaliteit van leven sterk beïnvloeden. Volgens Morris, Cox en Ward (2016) en O’Connel, et al. (2010) voelen gedetineerden zich gecontroleerd en zijn
betekenisvolle activiteiten veelal niet toegankelijk wegens veiligheidsaspecten. Chris Kuiper beschrijft een verschil tussen instrumentele veiligheid (fouilleren, afsluiten van deuren), organisatorische veiligheid (handhaven van looproutes, tellen van messen) en relationele veiligheid (vertrouwen). Het aspect van relationele veiligheid vertoont zich ook in de literatuur. Relationele veiligheid is volgens Tighe en Gudjonsson (2012) essentieel voor de overkoepelende veiligheid in een inrichting en het slagen van het therapeutische proces. Om de kwaliteit van relationele veiligheid te vergroten, maakt het merendeel van de gevangenissen in Groot-Brittannië gebruik van de ‘See, Think, Act’ campagne. De bijbehorende questionnaire meet de aspecten van relationele veiligheid, zoals de dynamiek onder gedetineerden, geweld en agressie en in hoeverre het behandelteam grenzen kan bewaken en therapie kan leveren (Tighe & Gudjonsson, 2012).
4.2.3 Gewoonte en routine
Occupational imbalance* is het ontbreken van balans en een wanverhouding van het handelen met
verminderd welbevinden als gevolg (Farnworth & Muñoz, 2009). Routine is belangrijk voor gezond-heid en welzijn en kan helpen verveling en ontevredenverminderd welbevinden als gevolg (Farnworth & Muñoz, 2009). Routine is belangrijk voor gezond-heid te verminderen (Fan et al., 2016). Gewoontes en routines creëren volgens Farnworth en Muñoz (2009) handelingspatronen die de ont-wikkeling van rollen ondersteunt; het stimuleren van routines en bewust uitvoeren van dagelijkse activiteiten kan bijdragen aan het betekenisvol handelen van gedetineerden (McKeown et al., 2016). In een setting als het gevangeniswezen wordt de thuissituatie vaak niet besproken of betrokken in de behandeling. Cronin-Davis (2017) beschrijft het proces van vervreemding en ontvreemding van het handelingspatroon, waar cliënten in detentie twijfel of hopeloosheid ervaren omdat zij in de nieuwe omstandigheden gewoonte rollen en activiteiten niet meer kunnen uitvoeren. Volgens O’Connel, et al. (2010) spelen activiteiten uit het leven voor detentie een grote rol in gedrag en handelen tijdens detentie; zij zijn een sleutelrol in het exploreren van betekenisvol handelen van gedetineerden. Er lijkt een wisselwerking te zijn tussen motivatie en handelen; om betekenisvol handelen te stimuleren, is het volgens Morris, Cox & Ward (2016) belangrijk te begrijpen waar de motivatie tot participatie van gedetineerden zit en wat de invloed is van de forensische omgeving op het handelen. Door betekenisvolle activiteiten aan te bieden die aansluiten bij de wensen van gedetineerden, kan de motivatie tot handelen en de betrokkenheid in activiteiten vergroot worden (Lin et al., 2009). Gedetineerden hebben de wens zelfstandig keuzes te maken in vrijetijdsbesteding en activiteiten (Morris, Cox & Ward, 2016). Keuzevrijheid draagt volgens Farnworth & Muñoz (2009) bij aan ontwikkeling van zelfbewustzijn en het stellen van waardevolle doelen. Sylvie Thues3 benoemt de
geringe motivatie als het grootste probleem in de forensische psychiatrie. Het terugkrijgen van eigen regie gaat vaak gepaard met een ander dagritme en verandering van de motivatie; het ontbreken van een toekomstvisie is volgens haar van negatieve invloed. Chris Kuiper benoemt de motivatie van jongeren als aandachtspunt, factoren als status en een stoer imago spelen een rol. Het geven van een toekomstperspectief heeft volgens hem een positieve invloed. Volgens een Duitse Ergotherapeut8 zijn zelfbewustzijn en uitkomstgericht werken belangrijk in de motivatie van
jongeren.
4.2.4 Interactie met personeel en medegevangenen
In detentie heerst een strenge hiërarchie, dit wordt beschreven door respondenten uit diverse settingen. Volgens Chris Kuiper ondervinden jongeren stigmatisering; wanneer zij gedefinieerd
en wordt verbinding vanuit bondgenootschap verkozen wegens voordeel en vanuit tactisch oogpunt. Geweld tegenover elkaar, in teken van macht, komt veelvuldig voor. Van der Laan en Eichelsheim (2013) stellen dat verschillen in macht en positie, tussen gedetineerden en personeel, voor veel ruis kan zorgen. Steun van bewakers wordt echter juist benoemd als essentieel in het aanpassen aan de gevangenisomgeving. In de interactie met personeel blijkt een gelijkwaardige en informele benadering bevorderend in het mogelijk maken van betekenisvol handelen (Craik et al., 2010). Factoren die van invloed zijn op een ondersteunende relatie zijn: mate van vertrouwen, communicatiestijl, lachen, luisteren en interesse tonen in iemands persoonlijk herstel (Morris, Cox & Ward, 2009). Door te socialiseren met medegevangenen kunnen gedetineerden een meerwaarde in handelingsbetrokkenheid ervaren (Lin et al., 2009); een gezamenlijke werkcultuur heeft positief effect op zelfvertrouwen, tevredenheid en gevoel van autonomie (McKeown et al., 2016). Hulpbronnen zoals familie of een zorgnetwerk kan de handelingsbetrokkenheid van gedetineerden stimuleren (Lin et al., 2009).
4.2.5 Mogelijkheid tot handelen
Occupational Enrichment* is volgens Cronin-Davis (2017) het essentiële doel bij het begeleiden van cliënten in detentie; door betekenisvolle activiteiten aan te reiken, worden cliënten in staat gesteld nieuwe handelingskeuzes en mogelijkheden te zien. Voor gedetineerden wint een activiteit aan betekenis wanneer zij vaardigheden leren die zij kunnen gebruiken in het contact met familie of in de rehabilitatie. Voorbeelden zijn dagelijkse vaardigheden als de was doen of omgaan met geld, persoonlijke vaardigheden zoals het vermogen tot het nemen van initiatief en taakgerichte vaardigheden zoals solliciteren en instructies opvolgen (Farnworth & Muñoz, 2009). Voor gedetineerden is het betekenisvol, zelf de dagelijkse tijd en routine te structureren (Farnworth en Muñoz,2009; McKeown et al., 2016). De toegang tot routineactiviteiten is volgens Farnworth en Muñoz (2009) essentieel als het gaat om de ontwikkeling van handelingsrollen. Daarnaast vinden gedetineerden het belangrijk activiteiten uit te voeren met een specifiek doel en uitkomst. Dit wordt bevestigd door een Duitse ergotherapeut8. Activiteiten in groepsverband hebben een positieveinvloed op betekenisvol handelen, ge-detineerden leren vaardigheden zoals geduld en respect en kunnen betekenisvolle relaties aangaan met medegevangenen (Craik et al., 2010).
4.3 Ergotherapeutische werkwijze
4.3.1 Modellen
Het handelen, onderbouwd vanuit inhoudsmodellen, komt in sommige settingen naar voren. Er wordt deels gebruik gemaakt van de PEO(P)*, MOHO* en de ICF*. Het MOHO komt ook terug in de literatuur als een model dat veel gebruikt wordt door ergotherapeuten uit Groot-Brittannië (Connell, 2016; Robert, Davies & Maggs, 2015). Een Belgische ergotherapeut10 gebruikt het CDM* als model
om het cognitieve functioneren van de cliënt in kaart te brengen. Het model geeft handvatten over begeleiding en afstemming van de omgeving om ondanks de beperking zo zelfstandig mogelijk te functioneren.
Het richten op creativiteit blijkt binnen de geestelijke gezondheidszorg een bekend gegeven. Cotterill en Coleman (2017) beschrijven het Model of Creative Ability*, een theoretisch concept vanuit de ergotherapie waarin creativiteit centraal staat in het proces van motivatie en handelingskeuze. Ergotherapeuten kunnen dit model gebruiken bij het ontwikkelen en uitvoeren van creatieve interventies. Ergotherapeuten in de forensische psychiatrie in Groot-Brittannië maken volgens de literatuur gebruik van een aangepaste versie van het OPPM (Cronin-Davis, 2017).
4.3.2 Start-/Intakefase
De start van een samenwerkingstraject wordt verschillend beschreven. Zo benoemt Paula van Rijk aan het begin van een traject eerst een intakegesprek te voeren, waarbij het consult van de arts wordt gebruikt ter voorbereiding. Van te voren kan hiermee een inschatting gemaakt worden of het een adviesvraag betreft of het inzetten van hulpmiddelen; observaties zijn gebruikelijk. Pieter van der Meer benadrukt het belang van observaties, bijvoorbeeld bij het inzetten van een rolstoel, om de inschatting van daadwerkelijke noodzaak te kunnen maken. Marloes Westerlaken7 beschrijft het
zoeken van betekenisvolle activiteiten om de eigen regie te bevorderen. Het contact met cliënten bestaat voor een groot deel uit gesprekken en begeleiding in de voorbereidingen naar bijvoorbeeld een baan. In de forensische psychiatrie wordt in zowel Duitsland als Nederland, gebruik gemaakt van de COPM* om handelingsproblemen te identificeren.
Cronin-Davis (2017) beschrijft hoe een ergotherapeut, werkzaam in de forensische psychiatrie in Groot-Brittannië, de eerste keren met de cliënt afspreekt om kennis te maken en uit te leggen wat ergotherapie kan betekenen. Op die manier zou het mogelijk zijn om elkaar te leren kennen en wordt de cliënt in staat gesteld een therapeutische relatie aan te gaan. Daarnaast gebruiken ergotherapeuten in Groot-Brittannië de MOHOST*, VQ*, ACIS* om voor de cliënt een handelings-profiel op te stellen en bijvoorbeeld de rollengeschiedenis in kaart te brengen.
4.3.3 Instrumenten
In de literatuur wordt de MOHOST veelal genoemd als instrument om de mate van participatie te meten en om een beter beeld te verkrijgen van het functioneren in het handelen (Fitzgerald, Ratcliffe & Blythe, 2012; Roberts, Davies & Maggs, 2015).
Zweedse ergotherapeuten gebruiken voor een onderzoek de AMPS* om het functioneren in ADL* -taken van cliënten in de forensische psychiatrie te meten en om verbanden te leggen tussen het daadwerkelijke functioneren en de beleving van de cliënten over hun functioneren. Lage AMPS-scores tonen aan dat cliënten ondersteuning behoeven om zelfstandig in de maatschappij te kunnen functioneren; de auteurs concluderen dat ergotherapeuten hiervoor kunnen worden ingezet (Kottorp, Heuchemer, Lie & Gumpert, 2013). Door Sylvie Thues wordt de AMPS benoemd als goede toevoeging in de forensische psychiatrie.
Een Duitse ergotherapeut4 gebruikt de OCAIRS* in de forensische psychiatrie om rollen en verloop
van de dag te analyseren en te bespreken. Om de arbeidsgeschiktheid en loonschaal te meten wordt binnen de arbeidstherapie gebruik gemaakt van de MELBA*.
4.3.4 Interventies
In de werksettingen worden verschillende interventies toegepast, deze worden in het vervolg beschreven. Er is onderscheid gemaakt tussen interventies gericht op de handelingsdomeinen; wonen en zorgen, werken en leren en spel en vrije tijd (van Hartingsveldt, 2017). Daarnaast zijn algemene interventies beschreven en interventies gericht op terugkeer naar de maatschappij.
4.3.4.1 Wonen en zorgen
Bij 9 van de 11 respondenten wordt er ondersteuning geboden in het dagritme van cliënten. Er is aandacht voor de dagbesteding van cliënten, waarin ergotherapie een belangrijke rol speelt. Het aanleren van benodigde vaardigheden in de dagelijkse praktijk wordt ondersteunt door de
Bij een Duitse ergotherapeut4 wordt er ergotherapie gegeven op de crisis- en opname afdeling.
Ergotherapie is hier vooral gericht op de zelfzorg. Dit komt in meerdere settingen terug, zoals in het JCvSZ waar er in een eerste contact wordt gekeken of de hulpvraag gaat over hulpmiddelen of zelfzorg. Het toewijzen van faciliteiten is een taak van de ergotherapeut in het JCvSZ. Ook Sylvie Thues benoemt dat vragen op het gebied van ADL en HDL door de activiteitenbegeleiding wordt opgepakt. Daarnaast wordt er inzicht gegeven in het handelen.
Clark, Bezyak & Testerman (2015) beschrijven de bevindingen van een kookprogramma, waarin achttien cliënten met ernstige psychische problematiek zes weken deelnamen aan een educatieve kookgroep met als doel gezonder te eten. De resultaten van deze interventie, uitgevoerd door psychologen en diëtisten, waren onder andere een toename van de eigen-effectiviteit bij het koken en boodschappen doen. Belangrijke factoren van de interventie, die niet heeft plaatsgevonden in een gevangenissetting, zijn het geven van eenvoudige boodschappen en hands-on demonstreren van kookvaardigheden.
4.3.4.2 Werken en leren
In forensisch psychiatrische zorg wordt vaak activiteitenbegeleiding aangeboden, bijvoorbeeld in de vorm van keukenactiviteiten of werkzaamheden in tuin, meubel- of fietsenwerkplaats. Er wordt gebruik gemaakt van werkprojecten, cliënten kunnen op deze manier geld verdienen.
Respondenten spelen veelal een rol in het aanleren van werknemersvaardigheden. Zo biedt Marloes Westerlaken begeleiding in het proces naar het vinden van een bijbaan of stage. Een Duitse ergotherapeut8 heeft dit ook gedaan in het kader van beroepsmatige integratie. Sollicitatietraining
en het ondersteunen in het zoeken naar een werkplek waren belangrijke onderdelen.
Een Duitse ergotherapeut4 geeft arbeidstherapie in een gesloten industriewerkplek. Bestaande uit
het aanbod van arbeid therapeutische onderdelen, zoals industrie, boekbinderij en houtbewerking. Voorafgaand wordt er geïnventariseerd wat de resources en interesses zijn, en welke problemen er zijn in de uitvoering van het handelen. Een Belgische ergotherapeut10 beschrijft een arbeidsatelier
waar arbeidsvaardigheden aangeleerd kunnen worden om bijvoorbeeld de overstap naar een vrijere setting te maken, sociale vaardigheden te oefenen en voor een zinvolle dagbesteding.
Chris Kuiper benoemd het belang van een doorlopend onderwijs programma, wat niet alleen schoolse of onderwijsvaardigheden omvat maar ook een levensschool. Jongeren socialiseren op deze manier in een groep, en maken deel uit van iets. Door middel van Motivational Interviewing* (motiverende gespreksvoering) wordt er geprobeerd inzicht te geven in wat iemand wilt.
Het aanbieden van scholing aan gedetineerden wordt ook beschreven in de literatuur. Smith, Petty, Oughton & Alexander (2009) beschrijven een multidisciplinair programma voor gedetineerden met leermoeilijkheden. In dit programma werden werkplekken gefaciliteerd voor gedetineerden met als doel het leren van sociale-, werk- en taal- en rekenvaardigheden. Een vooruitgang in deze vaardigheden is na afloop van het programma gemeten, evenals toegenomen zelfvertrouwen en eigenwaarde. Roberts, Davies & Maggs (2015) beschrijven twee projecten in de forensische psychiatrie die plaatsvinden in de maatschappij. Bij één van de projecten staat het vergroten van sociale inclusie centraal. Dit door het stimuleren van persoonlijke ontwikkeling. Dit werd gestimuleerd door onderwijs, training en het aanleren van werknemersvaardigheden. Het project is positief ontvangen, deelnemers ervoeren een gevoel van trots.
4.3.4.3 Vrije tijd en spel
In 4 van de 11 settingen wordt er gedaan aan bezigheidstherapie. Een Duitse ergotherapeut5 richt
zich in de forensische psychiatrie op bezigheidstherapie, creatieve activiteiten en handwerk dit aangeboden in groepsverband. Daarnaast is er een individueel aanbod, afgestemd op de wensen van de bewoners.
Dolling & Day (2012) beschrijven een project voor gedetineerden in de forensische psychiatrie, in samenwerking met een maatschappelijke kunstorganisatie en het ergotherapie team. Drama-workshops werden aangeboden, waarbij er een stem en inspraak werd gegeven aan de gedetineerden. Door de workshops werd de gemoedstoestand verbeterd met 75% van de gedetineerden. Het project werd gewaardeerd, er werd plezier uitgeput. Het gaf gedetineerden een stem en het verbeterde de groepsdynamiek.
Roberts, Davies & Maggs (2015) beschrijven ook een project waarin het meedoen in fysieke activiteiten centraal staat. Een achterliggend doel was om vaardigheden als leiderschap en coaching te stimuleren. Het sociale aspect van de fysieke activiteiten werd gewaardeerd door de deelnemers. De deelnemers voelden zich meer betrokken bij anderen. Zelfvertrouwen en zelfbeeld werd vergroot bij de deelnemers door het project.
4.3.4.4 Algemene werkwijze
Het gebruik van motiverende gespreksvoering en inzicht gevende technieken worden herhaaldelijk genoemd door respondenten. Ook wordt er door sommigen gebruik gemaakt van psychomotorische therapie* en cognitieve gedragstherapie*. Het belang van het onderbouwen van groepstherapie wordt benadrukt in de literatuur; “groepen moeten overwogen en gepland worden op basis van goed bewijs” (Benyon-Pindar, 2017). Daarnaast is het volgens de auteur belangrijk om in een groep in de GGZ bewustzijn te creëren dat elk groepslid iets in zich draagt dat een aanvulling is voor de groep. In Groot-Brittannië wordt in de forensische psychiatrie veel gebruik gemaakt van het programma My Shared Pathway* om doelen te bepalen voor de ergotherapeutische behandeling. Onderdelen zijn bijvoorbeeld inzicht krijgen, gezond blijven en levensvaardigheden en relaties (Cronin-Davis, 2017). In de setting Jeugdzorgplus bij Horizon, wordt een overeenkomstig instrument gebruikt Mijn Pad*, dat volgens Marloes Westerlaken passend is voor de doelgroep (Willemse, Bramsen, Kuiper & Cardol, 2016). In 2012 is een praktijk richtlijn gepubliceerd over handelingsgerichte ergotherapie in forensische ziekenhuizen (COT, 2012). Met de MOHO als uitgangspunt wordt het redeneerproces beschreven voor specifieke behandelingen voor bijvoorbeeld reuma en Parkinson. Deze richtlijn geldt Groot-Brittannië als mijlpaal in de forensische gezondheidszorg (Alred, 2013).
Cliënt gecentreerd werken wordt vaak genoemd in de afgenomen interviews. Zo is er bij een Duitse ergotherapeut5 een individueel activiteiten aanbod beschikbaar, afhankelijk van de wensen van de
bewoners in de woongroep. Cliënt gecentreerd werken komt ook terug in de literatuur, Fitzgerald, Kirk & Bristow (2010) beschrijven een interventie voor het betrekken van gedetineerden in veranderingen gaande op de afdeling waar zij verbleven. Veranderingen werden besproken door het gezamenlijk spelen van een zelfontworpen spel gebaseerd op monopoly. Dit faciliteerde meer communicatie tussen werknemers en gedetineerden. Het zorgde ervoor dat een van oorsprong gemarginaliseerde doelgroep een stem kreeg. De gedetineerden kregen de mogelijkheid om deel te nemen in voor hun waardevolle discussies, dit zorgde voor meer communicatie en service gerichte veranderingen.
4.3.4.5 Terugkeer naar de maatschappij
Bij 7 van de 11 respondenten is er specifiek aandacht voor de terugkeer naar de maatschappij. Bij een Duitse ergotherapeut4 wordt er bij het resocialiseren gekeken aan welke vereisten een cliënt
moet voldoen om terug te keren in de maatschappij. Er wordt gekeken naar de ondersteuning vanuit de kliniek en het sociale netwerk van de cliënt. Binnen Horizon wordt er doelmatig gekeken op participatieniveau, welke activiteiten heeft iemand nodig om verder te kunnen en wat voor steun is daarvoor nodig. Volgens Sylvie Thues is het belangrijk gedetineerden te ondersteunen bij terugkeer in de maatschappij. Sander Taam benoemt het belang van nazorg, zoals het bieden van begeleiding in een maatschappelijke situatie. Een Duitse ergotherapeut8 werkte in een door de EU gesubsidieerd project in een gevangenis voor jonge vrouwen. Doel van het project was het versterken van de levensvaardigheden (discipline, op tijd komen, functioneren in een team); lange termijn doelen waren gericht op beroepsmatige integratie. In plaats van de gebruikelijke integratieaanpak, zoals arbeidstherapie, zijn op creatieve wijze vaardigheden en integriteit aangeleerd. Resultaat- en product georiënteerd werken en duidelijke afspraken over ruimte en budget worden genoemd als essentiële factoren voor projectarbeid. Daarnaast herkent zij het als voorwaarde dat alle medewerkers en de organisatie van de gevangenis een dergelijk project moeten faciliteren en dat een goede samenwerking een vereiste is.
Fitzgerald (2011) beschrijft een project om de sociale inclusie te vergroten. Dit met als doel het herstel van gedetineerden in de forensische psychiatrie. De activiteiten in het project waren gegradeerde activiteiten om de betrokkenheid in de gemeenschap te bevorderen. Dit met vrijetijdsbestedingen als minst complexe activiteit en werk als meest complexe. Bij de deelnemers van het project is een vooruitgang gemeten op de MOHOST. Dit wijst op een positief effect van een ergotherapeutische behandeling welke activiteiten bevat die de sociale inclusie bevorderen.
Uit het onderzoek van Connell (2016), uitgevoerd in Groot-Brittannië, komt naar voren dat het merendeel van de bevraagden actief is in het verminderen van het risico op herhaling van delicten. Dit wordt vooral gedaan met behulp van het MOHO en daarbij de MOHOST. De OCAIRS en cognitieve gedragstherapie* lijken hiervoor geschikt. Het plegen van delicten werd door ergotherapeuten gezien als een op zichzelf staande handeling.
In het artikel van Fitzgerald, Ratcliffe & Blythe (2012) wordt er samengewerkt met de familie met als doel terugkeer naar de thuisomgeving. Dit wordt gedaan door het aanbieden van activiteiten die de gedeelde interesse hadden van het gezin voor detentie. De interventies zorgde voor minder negatieve emoties binnen de familie over de terugkeer naar de thuisomgeving. Terugkeer naar de thuisomgeving werd hierdoor gerealiseerd.
Een in Engeland bestaand project voor het begrenzen van stigmatisering van psychiatrische cliënten is een buddy-project, waarin cliënten gekoppeld worden aan (ergotherapie-)studenten en onderwijsprogramma’s volgen. Cliënten krijgen ‘student’ als nieuw etiket en voelen zich minder bevooroordeeld. Daarnaast biedt het project studenten ergotherapie de mogelijkheid kennis te maken met de doelgroep jongeren met psychische problematiek (Cotterill & Coleman, 2017).
4.4 Competenties
Respondenten hebben een duidelijk beeld van competenties die nodig zijn voor het werken in het gevangeniswezen. Aan de hand van de uitspraken zijn therapeutische vaardigheden, uitdagingen en aspecten binnen scholing en opleiding beschreven.4.4.1 Therapeutische vaardigheden
4.4.2 Uitdagingen
Over het omgaan met ethische en persoonlijke dilemma’s in de werksetting zijn de respondenten vragen voorgelegd.
‘Vindt u het van belang om te weten voor welk delict iemand veroordeeld is?’ Veel respondenten beantwoorden deze vraag met een duidelijke nee. Zij geven aan dat het niet hun taak is om te oordelen over het delict en dat het makkelijker is onbevooroordeeld te zijn wanneer je niet op de hoogte bent van het gepleegde delict. Een interesseconflict over normen en waarden wordt als onprofessioneel beschreven door een Duitse ergotherapeut8. Sommige respondenten vinden het belangrijk om op de hoogte te zijn van het delict om een cliënt beter te kunnen begrijpen; in de forensische psychiatrie lijkt kennis van het delict noodzakelijk om delict-relevant gedrag te herkennen. Ook een Belgische ergotherapeut11 vindt het belangrijk kennis te hebben van het delict
wegens de mogelijkheid om voor jezelf voldoende veiligheid in te bouwen. Alle respondenten schetsen het belang de cliënt los van het delict te zien; volgens Paula van Rijk is het “in de relatie met de cliënt belangrijk te beseffen dat je allebei mens bent”. Het blijkt dat kennis over het verleden van de cliënt alleen noodzakelijk is wanneer het belangrijk is voor de (praktische) behandeling en begeleiding.
‘Komt u in uw werk weleens uitdagingen tegen die u als dilemma ervaart?’ Persoonlijke perceptie wordt door sommigen als dilemma ervaren; een voorbeeld is het bewaren van de professionele houding wanneer een gedetineerde de persoonlijke normen en waarden van de therapeut aangrijpt. Respondenten benadrukken hun eigen keuze voor het werken in de gevangenissetting; volgens een Duitse ergotherapeut4 is het dan ook belangrijk om “geworteld te zijn in je eigen persoon en ideeën Houdingaspecten • Onbevooroordeeld zijn, iedereen op ooghoogte tegemoet treden • Eigen grenzen kunnen aangeven • Neutraliteit (niet oordelen of waarde geven) • Geduld • Humor Vaardigheden • Objectiviteit • Creativiteit • Flexibiliteit • Rationeel handelen en denken • Vertrouwen in eigen kennis en vaardigheden • Alerte houding tijdens het observeren • Opnieuw blijven proberen en aanbieden, ook als er weinig draagvlak blijkt te zijn • Doorvragen en goed luisteren • Opbouwen van een vertrouwensband • Situaties niet persoonlijk aantrekken • Kunnen motiveren van cliënt • Delict-relevant gedrag erkennen • Consequent zijn • Cliënt-gecentreerd werken: aansluiten bij de context, bijvoorbeeld door aanpassen arbeidsritme en taalgebruik (voorkomen van stigmatisering) Competenties in de
samenwerking • Duidelijke positie genereren voor ergotherapie in hetmultidisciplinaire team • Expertise kunnen verantwoorden naar arts en cliënt • Ethisch redeneren binnen het multidisciplinaire team • Duidelijk behandelplan met afspraken en doelen Tabel 6: Therapeutische vaardigheden
weet ik dat het goed voor hen is”. Een Belgische ergotherapeut10 benoemt het therapeutisch werken
in de setting uitdagend.
De samenwerking met bewakers en andere medewerkers wordt door velen als uitdaging beschreven. Voor gevangenismedewerkers lijkt de nadruk veelal te liggen op straffen en bewaken van organisatorische aspecten, voor (ergo)therapeuten op gedragsverandering en re-socialisering. Een Duitse ergotherapeut8 benadrukt dan ook het belang om als ergotherapeut volledig in het team
geïntegreerd te zijn; alle medewerkers zouden moeten begrijpen en ondersteunen wat de ergotherapeut doet binnen de inrichting.
4.4.3 Scholing en opleiding
Voor het werken in de gevangenissetting zijn nauwelijks tot geen specifieke scholingen of opleiding vereist. Paula van Rijk beschrijft dat het verstandig is om eerst een keer mee te lopen alvorens je kiest voor een doelgroep in het gevangeniswezen om bewust te worden van je gevoelens en verwachtingen als persoon en therapeut. Sommige instellingen bieden interne scholingen aan over de setting, deze zijn dan niet specifiek gericht op ergotherapie. Meerdere respondenten hebben de-escalatie- en agressietrainingen gevolgd. Er zijn geen verplichte cursussen behalve voor verlofbegeleiding in de forensische psychiatrie (SUST*, samen uit samen thuis).
Binnen de opleidingen blijkt geen tot nauwelijks aandacht te zijn voor dit werkveld. Volgens Pieter van der Meer, docent aan de Hogeschool Rotterdam, is het ethisch redeneren een aspect dat bij het werken in het gevangeniswezen zeer waardevol kan zijn; een onderwerp dat tegenwoodig in de opleiding wordt aangereikt. Belangrijk vindt hij de normen en waarden die van invloed kunnen zijn op het eigen handelen. Chris Kuiper, docent aan de Hogeschool Rotterdam en Hogeschool Leiden, benadrukt dat het voor ergotherapeuten belangrijk is kennis te hebben over groepsbehandelingen; een onderdeel dat volgens hem in de opleiding te weinig aan bod komt.
4.5 Waarde van ergotherapie
Alle respondenten zien een meerwaarde voor ergotherapie in het gevangeniswezen. Ergotherapie wordt vooral als meerwaarde gezien in het kader van betekenisvol handelen. Pieter van der Meer beschrijft het in acht nemen van wat betekenisvol is voor een persoon als een kracht van de ergotherapeut. Chris Kuiper beschrijft de gevoeligheid voor betekenisvol handelen als meerwaarde van ergotherapie. Begrippen als autonomie en gezamenlijke besluitvorming zijn bekend terrein voor ergotherapeuten, waardoor zij een bijdrage kunnen leveren binnen de werksetting. Echter zijn dit volgens Chris Kuiper geen unieke termen voor ergotherapeuten, wat maakt dat andere professionals net zo geschikt kunnen zijn. Naast de kennis van betekenisvol handelen wordt ook de kennis van methodisch handelen benoemd. Sander Taam benoemt dit als de meerwaarde van ergotherapeuten in dit werkveld. Door deze kennis kan er methodisch en doelgericht gewerkt worden. Sylvie Thues benoemt als grote meerwaarde van de ergotherapie het je bewustzijn van de hoeveelheid deelstappen waaruit een activiteit bestaat; “voor veel mensen is het niet vanzelfsprekend dat een activiteit opgesplitst moet worden, voor ergotherapeuten wel”. Ergotherapie wordt daarnaast als passend gezien door de holistische kijk op de mens.
Het mogelijk maken van betekenisvol handelen van gedetineerden wordt gezien als een mogelijke taak van de ergotherapeut. Zoals Pieter van der Meer zegt ‘’de tijd in detentie nuttig en betekenisvol maken ter bevordering van de toekomst”.
