HET EFFECT VAN TRANSCUTANE
ELECTRO NEUROSTIMULATIE (TENS)
OP PIJN IN HET POSTPARTUM
HET EFFECT VAN TRANSCUTANE ELECTRO NEUROSTIMULATIE
(TENS) OP PIJN EN ANALGETICAGEBRUIK VEROORZAAKT DOOR
EEN SECTIO CAESAREA EN/OF NAWEEËN IN HET POSTPARTUM:
EEN SYSTEMATIC REVIEW MET EXPERTENBEVRAGING
Aantal woorden: 6.896
Sara Adams
Stamnummer: 018 026 05
Promotor: Prof. dr. Jacques Devulder
Copromotoren: dr. Griet Vandenberghe en dr. Sam Schelfout Begeleiders: dhr. Koen Van Landeghem en mevr. Marijke Trog
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van master in de verpleegkunde en de vroedkunde
©Copyright UGent
Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van zowel de promotor als de auteurs is overnemen, kopiëren, gebruiken of realiseren van deze uitgave of gedeelten ervan verboden. Voor aanvragen tot of informatie in verband met het overnemen en/of gebruik en/of realisatie van gedeelten uit deze publicatie, wend u tot de promotor.
Voorafgaande schriftelijke toestemming van de promotor is eveneens vereist voor het aanwenden van de in de masterproef beschreven (originele) methoden, producten en resultaten voor publicatie of commercieel nut en voor de inzending van deze publicatie ter deelname aan wetenschappelijke prijzen of wedstrijden.
PREAMBULE MASTERPROEF GEÏMPACTEERD DOOR COVID-19
Oorspronkelijk had deze masterproef de vorm aangenomen van een Randomised Controled Trial (RCT). Het opzet was om bij vrouwen die een primaire sectio caesarea hadden ondergaan gedurende drie dagen, te starten 24 uur na de sectio, TENS-therapie als complementaire pijnstilling te onderzoeken. De patiënten zouden gerekruteerd en geïnformeerd worden op de polikliniek door de student, waarna ze via een enveloppensysteem gerandomiseerd zouden worden in interventie- of controlegroep. Zodra de sectio had plaatsgevonden, zou de student na 24u naar het ziekenhuis komen om de TENS-therapie nogmaals toe te lichten aan de participant, de elektrodes op de rug te kleven en VAS-schalen uit te delen. Gedurende het verloop van de studie (drie dagen) zou de student elke dag langsgaan bij de participant om te kijken hoe alles verloopt, of er nog vragen zijn, of de elektrodes nog goed kleven en of de VAS-schaal goed wordt ingevuld. Volgende gegevens zouden verzameld worden: socio-demografische variabelen, algemene pijnscore via VAS-schaal eenmaal per 24 uur (beide groepen), pijnscore op dit moment via VAS-schaal net voor en net na TENS-therapie (enkel interventiegroep) en analgeticagebruik gedurende drie dagen van het onderzoek.Door de impact van het coronavirus is de rekrutering van patiënten op de polikliniek na vijf weken stopgezet moeten worden. Op dat moment was er nog geen enkele participant gerekruteerd voor het onderzoek. Door het coronavirus zijn volgende stappen dus niet (verder) doorlopen kunnen worden: rekruteren participanten, toepassen TENS, verzamelen uitkomsten en analyse uitkomsten.
Gezien er nog geen gegevens waren verzameld, heeft de student gekozen voor een heroriëntering naar een literatuuronderzoek met expertenbevraging. Daarnaast werd het onderwerp uitgebreid van ‘TENS na een sectio caesarea’ naar ‘TENS na een sectio caesarea en/of bij naweeën’. Dit omdat dit laatste onderwerp onverwacht vrijkwam.
Deze preambule werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beide goedgekeurd.
HET EFFECT VAN TRANSCUTANE
ELECTRO NEUROSTIMULATIE (TENS)
OP PIJN IN HET POSTPARTUM
HET EFFECT VAN TRANSCUTANE ELECTRO NEUROSTIMULATIE
(TENS) OP PIJN EN ANALGETICAGEBRUIK VEROORZAAKT DOOR
EEN SECTIO CAESAREA EN/OF NAWEEËN IN HET POSTPARTUM:
EEN SYSTEMATIC REVIEW MET EXPERTENBEVRAGING
Aantal woorden: 6.896
Sara Adams
Stamnummer: 018 026 05
Promotor: Prof. dr. Jacques Devulder
Copromotoren: dr. Griet Vandenberghe en dr. Sam Schelfout Begeleiders: dhr. Koen Van Landeghem en mevr. Marijke Trog
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van master in de verpleegkunde en de vroedkunde
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
INHOUDSTAFEL
Woord vooraf p. 2 Abstract p. 3 1. Inleiding p. 5 2. Methode p. 8 2.1. Databanken p. 8 2.2. In- en exclusiecriteria p. 9 2.3. Kwaliteitsbeoordeling p. 9 2.4. Zoekboom p. 10 2.5. Rekruteren experten p. 10 2.6. Bevragen experten p. 11 3. Resultaten p. 123.1. Beschrijving van de studies p. 12
3.2. Beschrijving van de interventiegroepen p. 14 3.3. Beschrijving van de controlegroepen p. 15
3.4. TENS na een sectio caesarea p. 16
3.5. TENS na een vaginale partus p. 18
3.6. Resultaten expertenbevraging p. 20
4. Discussie p. 21
5. Conclusie p. 30
6. Bibliografie p. 31
Bijlage 1: Review protocol p. 36
Bijlage 2: Protocol expertenbevraging p. 44
Bijlage 3: Diagrammen review p. 49
WOORD VOORAF
Met deze masterproef beëindig ik mijn opleiding tot Master of Science in de Verpleegkunde en de Vroedkunde. Een tocht vol ontdekkingen en uitdagingen, waarbij ik meer dan eens uit mijn comfortzone werd getrokken. Gelukkig heb ik deze weg niet alleen moeten bewandelen en kon ik op de steun van anderen rekenen. Middels dit woord vooraf zou ik dan ook graag iedereen bedanken die heeft meegeholpen aan de realisatie van deze masterproef.
In de eerste plaats wil ik graag mijn promotor, prof. dr. Jacques Devulder, bedanken. U heeft het voor mij opgenomen op momenten dat de masterproef dreigde vast te lopen en was een grote hulp in het rekruteren van de experten. Eveneens bedankt voor uw bemoedigende woorden doorheen het proces.
Ook zou ik graag mijn copromotoren, Dr. Griet Vandenberghe en Dr. Sam Schelfout, bedanken. Beide bedankt voor jullie kritische blik die me uitdaagde om verder te zoeken. Eveneens bedankt om me in contact te brengen met de juiste personen en voor jullie empowerende houding.
Graag wil ik mijn begeleiders, Koen Van Landeghem en Marijke Trog bedanken om hun ervaring uit de pijn- en vrouwenkliniek met me te delen. Aan meneer Van Landeghem: bedankt om me weg te wijzen in de TENS-therapie. Mevrouw Trog, bedankt voor uw toewijding bij het rekruteren van participanten.
Eveneens bedank ik graag zowel de pijnkliniek, als de vrouwenkliniek voor hun medewerking. Ook heel veel dank aan de TENS-experten voor het delen van jullie waardevolle kennis, en aan de TENS-firma’s om te helpen bij de rekrutering.
ABSTRACT
DOELSTELLING De invloed van Transcutane Elektro Neuro Stimulatie (TENS) op pijn en analgeticagebruik veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën in het postpartum onderzoeken.
METHODE Het onderzoek bestaat uit een systematic review en een expertenbevraging volgens de Delphi-methode. In de eerste stap werd de review geschreven, waarvoor louter RCT’s werden geïncludeerd. In de volgende stap stelde de onderzoeker op basis van de resultaten en discussie van de review verschillende stellingen op. Zes experten hebben deze stellingen in twee vragenrondes beoordeeld op een 4-puntsschaal. In de laatste stap werden de resultaten van de expertenbevraging geïntegreerd in de discussie en conclusie van dit onderzoek.
RESULTATEN De systematic review heeft uiteindelijk 10 RCT’s meegenomen in
haar analyse. Op één studie na, was de pijnscore in alle studies lager in de TENS-groep dan in de controleTENS-groep. Van de drie studies die het onderzochten, was bij twee het analgeticagebruik na een sectio lager in de TENS-groep dan de controlegroep. Over analgeticagebruik na een vaginale partus kan geen uitspraak worden gedaan. De experten beaamden dat TENS effectief kan zijn bij postpartumpijn, maar twijfelden over de doelmatigheid ervan. Dit door de tijd en moeite die gestoken moet worden in het informeren van de patiënt over TENS.
CONCLUSIE TENS is zeer waarschijnlijk in staat pijn in het postpartum veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën te verminderen. Na een sectio caesarea kan de therapie ook de analgeticaconsumptie beperken. Door twijfel over een effectieve blindering in de meerderheid van de geïncludeerde studies kan echter geen definitieve conclusie worden getrokken.
AIM To investigate the effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) on postpartum pain and analgesic use caused by a caesarean section and/or afterpains.
METHODS The research consists of a systematic review and an expert survey using the Delphi-method. In the first step the review was written. Only RCT’s were included. Based on the results and the discussion of the review, the researcher worked out several statements in the next step. Six experts rated these statements on a 4-pointscale in two question rounds. In the last step, the results of the expert survey were integrated in the discussion and conclusion of this research.
RESULTS The systematic review eventually included 10 RCT’s. Except for one
study, the pain score was lowest in the TENS-group in all studies. Three studies also investigated the consumption of analgesics after a caesarean section. In two of them the consumption was lowest in the TENS-group. This research cannot make a statement about analgesic consumption after a vaginal delivery though. The experts agreed that TENS may be effective in relieving pain postpartum, but doubted the efficiency of the therapy. This because of the time and effort that needs to be put in educating the patient about TENS.
CONCLUSION TENS is very likely capable of reducing pain in the postpartum caused by a caesarean section and/or afterpains. After a caesarean section the therapy may also diminish consumption of analgesics. However the doubt about effective blinding in most of the included studies makes drawing a definitive conclusion impossible.
DE MASTERPROEF IS IN ARTIKELVORM GESCHREVEN. DE UITGEBREIDE RAPPORTAGE VAN DE SYSTEMATISCHE LITERATUURSTUDIE MAAKT GEEN DEEL UIT VAN HET GESCHREVEN ARTIKEL. DE LITERATUURSTUDIE WERD EERDER BEOORDEELD IN HET GELIJKGENOEMDE OPLEIDINGSONDEEL.
1. INLEIDING
In 2018 bevielen er in Vlaanderen 62.812 vrouwen, waarvan 13.320 via een sectio caesarea (Devlieger, Goemaes, & Laubach, 2019). In de eerste dagen na de partus bestaan de voornaamste klachten van kraamvrouwen uit pijn en vermoeidheid. Dit gaat vooral over pijn door stuwing van de borst, uteriene contracties en laceraties van het perineum/de incisie van de sectio. Voor zowel moeder als kind is het van groot belang dat de pijn na de partus onder controle wordt gehouden. Zo kan pijn de mobiliteit van de moeder sterk beperken, wat na een sectio haar risico op trombose zal verhogen, maar de moeder hoe dan ook minder instaat zal stellen voor de pasgeborene te zorgen. Dit met een minder adequate borstvoering en een gestoord eerste contact tussen moeder en kind als mogelijke gevolgen. Daarnaast verhoogt onbehandelde pijn het risico op overmatig gebruik van opioïden, het doormaken van een postnatale depressie en het ontwikkelen van persisterende pijn (Gadsden, Hart, & Santos, 2005; Gynecologists, 2018).
In het postpartum wordt doorgaans gebruik gemaakt van volgende analgetica: niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s), paracetamol en opioïden. Ook warmte- en koudecompressen kunnen verlichting bieden (Eshkevari, Trout, & Damore, 2013). Niet tegenstaande het algemeen aanvaard gebruikt van bovenstaande pijnmedicatie, dienen ze toch met de nodige voorzichtigheid te worden gebruikt. Opioïden kunnen onder andere aanleiding geven tot obstipatie, nausea en braken, sedatie en respiratoire depressie. NSAID’s verhogen dan weer het risico op bloedingen en maagulceraties (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2019). Voor deze redenen zou het nuttig zijn het huidige pijnbeleid te ondersteunen met een complementaire therapie, om zo het gebruik van analgetica te beperken.
Transcutane Elektro Neuro Stimulatie, kortweg TENS, is een niet-invasieve perifere techniek waarbij gepulseerde elektrische stroom over het intacte oppervlak van de huid wordt gestuurd om zo onderliggende zenuwen te activeren en de pijn te verlichten. Deze stroom wordt aangevoerd door een klein toestel op batterijen dat verbonden is met de huid via elektrodeplakkers. De gebruiker kan zelf de amplitude (mA), frequentie (pulsaties per seconde – pps), duur (µs) en het stroompatroon aanpassen (M.I. Johnson, 2007).
De toevoeging van TENS aan het huidige pijnbeleid postpartum dient zeker in overweging te worden genomen. In de eerste plaats is TENS niet-invasief en een relatief natuurlijke manier van pijnstilling, aangezien het de lichaamseigen analgetische mechanismen zijn die worden gestimuleerd. De gerapporteerde bijwerkingen beperken zich tot milde erythema en jeuk onder de elektrode (M. I. Johnson, Paley, Howe, & Sluka, 2015). Een tweede voordeel van de therapie is het gebruiksgemak. Zodra de patiënt weet hoe het toestel te gebruiken, kan dit zelfstandig en dient ze dus niet te wachten op een vroedvrouw om pijnstilling toe te dienen. Tot slot stimuleert TENS de zelfzorg en beperkt het door haar compactheid de mobiliteit van de patiënt niet.
Dowswell, Bedwell, Lavender, & Neilson voerden in 2009 een Cochrane Review uit over het gebruik van TENS als pijnstilling in de arbeid. Hun review bevatte 17 onderzoeken, met in totaal 1466 participanten. Zij kwamen tot de conclusie dat er maar beperkte evidentie is dat TENS de pijn in de arbeid vermindert en dat de therapie geen impact heeft op de uitkomsten (negatief of positief) voor moeder of kind.
TENS bij postoperatieve pijn werd ook reeds in verscheidene studies onderzocht. Bjordal, Johnson, & Ljunggreen (2003) vonden in hun meta-synthese aangaande TENS en postoperatief analgesiegebruik dat de participanten die TENS ontvingen in alle 21 geïncludeerde studies significant (p < 0,01) minder analgesie gebruikten dan de controlegroep. Ook Kerai, Saxena, Taneja, & Sehrawat (2014)
bevonden TENS effectief in het reduceren van postoperatieve pijn. Zij includeerden 8 Randomized Controlled Trials (RCT’s) in hun systematic review omtrent TENS en postoperatieve analgesie. Dit strookt met de systematic review over TENS na abdominale chirurgie geschreven voor het opleidingsonderdeel ‘Literatuuronderzoek in de verpleegkunde/vroedkunde/ GGZ’. Dit onderzoek includeerde elf RCT’s en kwam tot de conclusie dat TENS zeer waarschijnlijk een positieve invloed heeft op postoperatieve pijn na abdominale chirurgie, als het gebruikt wordt als additionele therapie bovenop het standaardpijnbeleid. Door de kleine steekproef in sommige studies en de twijfel over een effectieve blindering, kon echter geen definitieve conclusie worden getrokken.
De onduidelijkheid over de evidentie aangaande TENS in het postpartum en de mogelijkheden die de therapie biedt, nodigen sterk uit tot verdere analyse. Voor die reden zal deze review met expertenbevraging trachten een antwoord te bieden op volgende vraag: “Wat is de invloed van Transcutane Electro Neurostimulatie (TENS) op pijn en analgeticagebruik veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën in het postpartum?”.
2. METHODE
Dit onderzoek bestaat uit een systematic review gevolgd door een expertenbevraging op basis van de Delphi-methodologie. De resultaten van de expertenbevraging worden na afloop verwerkt in de discussie en conclusie van de review. Met als doel beide zo systematisch mogelijk te laten verlopen, werd op voorhand zowel een review protocol als een protocol voor de expertenbevraging opgesteld. Het review protocol beschrijft de nageleefde methodologie bij het zoeken, selecteren en beoordelen van de studies. Analoog vermeldt het protocol voor de expertenbevraging de gebruikte methode voor het rekruteren en bevragen van de experten en de verwerking van de resultaten. In wat volgt worden kort de geraadpleegde databanken, inclusie- en exclusiecriteria, kwaliteitsbeoordeling en het rekruteren en bevragen van de experten besproken. Ook de zoekboom is hier weergeven. Voor een meer uitgebreide toelichting van de methodologie, wordt verwezen naar het review protocol (bijlage 1) en het protocol voor de expertenbevraging (bijlage 2).
2.1. DATABANKEN
Deze review heeft in de zoektocht naar relevante literatuur gebruik gemaakt van volgende bronnen: wetenschappelijke databanken (PubMed, Web of Science en CINAHL), Google Scholar en referentielijsten van geïncludeerde studies. Bij het doorzoeken van de databanken werd gebruik gemaakt van een zoekfilter. Sterk vereenvoudigd zag deze er als volgt uit: TENS AND postpartum AND pain AND (secarean section OR vaginale delivery). De volledige zoekfilter is te vinden in het review protocol. In Google Scholar werd niet gewerkt met een zoekfilter, maar met losse zoektermen. De term ‘transcutaneous electrical nerve stimulation’ werd drie maal ingegeven, telkens in combinatie met één van volgende termen: ‘postpartum’, ‘cesarean section’ en ‘uterus contraction’. Tot slot werden ook de referentielijsten van reeds geïncludeerde studies handmatig doorzocht naar relevante literatuur. De laatste dag waarop nog artikels werden gezocht is 10 april 2020.
2.2. IN- EN EXCLUSIECRITERIA
Volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: (1) Randomized Controlled Trial ; (2) participanten minimum 18 jaar oud ; (3) vrouwen in eerste zeven dagen van het postpartum na een sectio caesarea of vaginale partus ; (4) Transcutane Elektrische Neurostimulatie ; (5) intensiteit TENS boven gevoelsniveau ; (6) plaatsing elektrodes naast de sectio-incisie of tussen niveau T9 en S4 op de rug of het abdomen ; (7) toepassing TENS postpartum ; (8) rapportage pijnscore en/of vraag naar analgetica ; (9) pijn aan de incisie en/of pijn door uteruscontracties
Volgend exclusiecriterium werd gehanteerd: aanverwante vormen van TENS die de toepassing van elektrostimulatie op acupunten onderzoeken
2.3. KWALITEITSBEOORDELING
Alle relevante studies zijn voor hun inclusie onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling. Hiervoor is gebruik gemaakt van de ‘SIGN Methodology checklist 2: randomised controlled trials’. Studies met ‘High quality (++)’, ‘Acceptable’ (+) en ‘Low quality (-)’ werden meegenomen, studies met ‘Unacceptable’ werden geëxcludeerd.
2.4. ZOEKBOOM
FIGUUR 1: ZOEKBOOM
2.5. REKRUTEREN EXPERTEN
De bevraging had een minimum van vijf TENS-experten vooropgesteld en heeft er uiteindelijk zes kunnen includeren. Elk van hen moest voldoen aan de volgende criteria: (1) werkzaam in de discipline van de anesthesie of fysiotherapie, (2) op de hoogte van de werkingsmechanismen van TENS en (3) past TENS toe in de medische praktijk en/of voert onderzoek uit naar de techniek. Vijf van de zes experten werden gerekruteerd door de promotor van deze masterproef en via contacten van reeds geïncludeerde experten, één expert via de TENS-firma Schwa-Medico.
2.6. BEVRAGEN EXPERTEN
De bevraging omvatte twee vragenrondes die de experten toegestuurd kregen via mail. Vragenronde 1 bestond uit 20 stellingen, opgesteld op basis van de resultaten en discussie van de review. Vragenronde 2 bestond uit 16 stellingen, opgesteld op basis van de resultaten van vragenronde 1. Voor de exacte vragenlijsten zie bijlage 4. In beide rondes werd aan de experten gevraagd deze stellingen te beoordelen op een 4-punt Likertschaal (1: volledig akkoord – 2: akkoord met enkele opmerkingen – 3: niet akkoord – 4: volledig niet akkoord) en hun keuze in geval van 2, 3 of 4 te motiveren. Na elke ronde werden de opmerkingen van de experten verzameld en gebeurde via het statistisch programma ‘SPSS 25’ per stelling een berekening van volgende centrum- en spreidingsmaten: modus, rekenkundig gemiddelde, mediaan, standaarddeviatie en range. Ook werd een grafische weergave van de resultaten opgemaakt. Over stellingen waarbij minstens 80% van de experten 1 of 2 heeft aangeduid, is consensus. Stellingen waarover geen consensus is, werden tevens in de discussie verwerkt, zij het met vermelding van geen consensus.
3. RESULTATEN
3.1. BESCHRIJVING VAN DE STUDIES
Elf RCT’s werden als geschikt bevonden voor de review en zijn dus onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling. Van één studie was de full text echter uitsluitend beschikbaar in het Portugees (Sousa, Gomes, Pitangui, & Nakano, 2009). Deze studie is dus eerst vertaald naar het Engels alvorens een kwaliteitsbeoordeling uit te voeren. Van de andere tien geïncludeerde studies was wel een Engelse full text ter beschikking. Geen van de RCT’s werd als ‘High quality (++)’ beoordeeld. Drie RCT’s werden als ‘Acceptable (+)’ (Kayman-Kose et al., 2014; Lima et al., 2014; Olsén, Elden, Janson, Lilja, & Stener-Victorin, 2007) beoordeeld, zeven als ‘Low Quality (-)’ (Alves et al., 2015; Binder, Gustafsson, Uvnas-Moberg, & Nissen, 2011; de Sousa, Gomes-Sponholz, & Nakano, 2014; Maktabi, Nouruzi, Farzinnia, & Kamali, 2016; Mehendale & Revadkar, 2018; Smith, Guralnick, Gelfand, & Jeans, 1986; Sousa et al., 2009) en één als ‘Unacceptable’ (Fatima & Sarfraz, 2019). De studie die ‘Unacceptable’ scoorde, werd geëxcludeerd. Uiteindelijk heeft deze review dus tien studies meegenomen.
De voornaamste oorzaken voor een ‘Low Quality’-beoordeling waren het niet blinderen van de studie en onduidelijkheid over de wijze van randomisatie. Vier van de tien studies hebben gewerkt met een vorm van placebo-TENS en drie van de tien met blindering naar de beoordelaar van de pijnscore. De methode van randomisatie werd in vier van de tien studies niet helder omschreven.
Zes RCT’s onderzochten TENS na een sectio caesarea, drie na een vaginale partus en één RCT onderzocht beide. De steekproefgrootte varieerde over de studies tussen de 18 en de 120 participanten. Vijf RCT’s maakten daarnaast vermelding van een powerberekening. Binder et al (2011) rapporteerden de laagste power met 1-β ≥ 0,78 en 44 participanten, gevolgd door Olsén et al (2007) met 1-β = 0,80 en 21 participanten, Lima et al (2014) met 1-β > 0,80 en 34 participanten de Sousa et al (2014) en Sousa et al (2009) beiden met een power van 0,90 en respectievelijk 32 en 40 participanten. Smith et al (1986) includeerden 18 participanten en rapporteerden geen power. Desondanks de
vermoedelijk eerder lage power van deze studie, is toch besloten ze mee te nemen in de review. In tabel 1 is een meer gedetailleerd overzicht te vinden van de kenmerken van de geïncludeerde studies.
TABEL 1: KENMERKEN VAN DE GEÏNCLUDEERDE STUDIES
Referentie Partus Steekproef Interventie Controle Gemeten uitkomst Alves et al., 2015 SC Brazilië 60 pt. 30 IG ; 30 CG 18-42j P- en m-para 1 x 30’ TENS 8h-24h pp F: 100 Hz ; T: 100 µs ; I: pt-afh. 4 elektrodes Placebo (TENS- toestel uit)
Pijn via VAS voor en na TENS Binder et al., 2011 SC Zweden 44 pt. 22 IG ; 22 CG / M-para PCA-pomp met morfine + Hi-TENS continu in 1e 24h pp F: 70 Hz ; T: / ; I: pt-afh. 4 elektrodes PCA-pomp met morfine Pijn en sedatie via VAS direct, 1h, 3h, 6h, 9h, 12h en 24h pp; Morfine- consumptie de Sousa et al., 2015 VP Brazilië 32 pt. 16 IG ; 16 CG >18j M-para 1 x 40’ TENS Tijdens lactatie <48h pp F: 100 Hz ; T: 75 µs ; I: / 4 elektrodes Geen TENS Pijn naweeën via NRS tijdens lactatie met en zonder TENS Kayman-Kose et al., 2014 SC en VP Turkije 100 pt. SC 50 IG ; 50 CG 100 pt. VP 50 IG ; 50 CG / 1 x 30’ TENS Zodra in bed F: 100 Hz ; T: / ; I: pt-afh. 4 elektrodes Placebo (TENS- toestel zonder stroom)
Pijn via VAS en VNS voor en na TENS; Vraag naar analgetica 8h pp Lima et al., 2014 SC Brazilië 34 pt. 13 Hi ; 12 Lo; 9 CG ≥ 18j P- en m-para 1 x 30’ TENS / F: 100 Hz (HF) en 4 HZ (LF) ; T: 100 µs ; I: pt-afh. 4 elektrodes Placebo (TENS- toestel uit) Pijn via NRS voor, direct na,
20’, 40’ en 60’ na TENS Maktabi et al., 2016 VP Iran 120 pt. 60 IG ; 60 CG 18-40j P- en m-para 2 x 30’ TENS 1h en 6h pp F: 100 Hz ; T en I: / 4 elektrodes Standaard-zorg
Pijn via VAS-schaal na 2h, 6h en 12h Mehendale & Revadkar., 2018 SC India 96 pt. 32 AC ; 32 IG ; 32 CG 20-40j P- en m-para 15’ TENS 2x/dag >12h pp F: 2 Hz (AC) en 100 Hz (IG) ; T en I: / 4 elektrodes Standaard-zorg Pijn via NPRS voor en na TENS Olsén et al., 2017 VP Zweden 21 pt. 12 IG ; 8 CG / P- en m-para 3 x 1’ HI-TENS / F: 80 Hz ; T: / ; I: tot 50 mA / 3 x 1’ LI-TENS F: 80 Hz T: / I: 10-15 mA
Pijn via VAS voor en na
Smith et al., 1986 SC Canada 18 pt. 9 IG ; 9 CG ≥ 21j M-para TENS continu 1e 4d pp F: 85 Hz ; T: 80 µs ; I: 0-75 mA 2 elektrodes Placebo (TENS- display aan, geen stroom)
Pijn via McGill Pain Questionnaire (MPQ) 3x/dag Sousa et al., 2009 SC Brazilië 40 pt. 20 IG ; 20 CG >18j P- en m-para 1 x 45’ TENS >24h pp F: 100 Hz ; T: 75 µs ; I: pt-afh. 4 elektrodes Geen TENS Pijn via NCS en MPQ voor TENS, direct na TENS en 1h na TENS SC: sectio caesarea – VP: vaginale partus – pt.: participanten – IG: interventiegroep – CG: controlegroep – p-/m-para: primi/multipara – pp: postpartum – PCA: Patient Controled Analgesia – VAS: Visual Analog Scale – VNS: Verbal Numerical Scale – NRS: Numerical Rating Scale – NCS: Numerical Category Scale - MPQ: McGill Pain Questionaire
3.2. BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIEGROEPEN
Alle tien geïncludeerde RCT’s hebben de interventie ‘TENS’ onderzocht. Toch zijn er onderling verschillen in de plaatsing van de elektrodes, het al dan niet toestaan van analgetica en de duur, de frequentie en het startmoment van de TENS-therapie. De plaatsing van de elektrodes is voor alle RCT’s die TENS na een sectio caesarea onderzochten gelijk, namelijk op het abdomen op enkele centimeters van de incisie. Bij TENS na een vaginale partus werden de elektrodes in drie van de vier onderzoeken op de rug geplaatst, tussen niveau T10 en S4. Alleen Olsén et al (2007) maakten de beslissing de elektroden op het lager abdomen te plaatsen. De helft van de geïncludeerde RCT’s liet het gebruik van analgetica tijdens het onderzoek toe, dit zowel in de interventie- als de controlegroep (Binder et al., 2011; Kayman-Kose et al., 2014; Maktabi et al., 2016; Mehendale & Revadkar, 2018; Smith et al., 1986). Drie RCT’s lieten dit niet toe (de Sousa et al., 2014; Olsén et al., 2007; Sousa et al., 2009) en twee RCT’s maakten geen vermelding van het gebruik van analgetica. De duur van de TENS-therapie varieert over de studies van 1 minuut tot de eerste 4 dagen postpartum continu. De helft van de studies paste de TENS-therapie slechts eenmaal toe, andere studies kozen voor twee sessies, drie sessies of continue therapie. Tot slot verschilt ook het startmoment van de therapie onderling. Sommige onderzoeken startten direct postpartum, terwijl andere wachtten tot 8 of 24 uur na de partus. Voor een meer gedetailleerd overzicht van de duur, de frequentie en het startmoment van de therapie zie tabel 1.
3.3. BESCHRIJVING VAN DE CONTROLEGROEPEN
Gezien alle tien geïncludeerde studies RCT’s zijn, heeft elk onderzoek gewerkt met een controlegroep. Welke therapie die controlegroep kreeg, verschilt wel tussen de onderzoeken. Vier studies hebben gebruik gemaakt van een vorm van placebo-TENS. Vier studies hebben niet gewerkt met placebo. Van die vier kreeg de controlegroep in twee studies de standaardzorg met analgetica en in de twee andere studies noch placebo, noch analgetica. Eén studie heeft de controlegroep PCA-morfine gegeven en de interventiegroep PCA-morfine en TENS (Binder et al., 2011). Eén studie heeft tot slot een vergelijking gemaakt tussen TENS aan een hoge intensiteit (tot 50 mA) en TENS aan een lage intensiteit (10-15 mA) (Olsén et al., 2007). Daarnaast zijn er twee van de tien studies die niet met twee, maar met drie groepen hebben gewerkt. Mehendale & Revadkar (2018) deelden hun participanten op in één van de volgende therapieën: acupunctuur-TENS (AL-TENS), conventionele TENS en standaardzorg. Lima et al (2014) maakten een vergelijking tussen TENS aan een hoge frequentie (100 Hz), TENS aan een lage frequentie (4 HZ) en placebo-TENS. Voor meer informatie zie tabel 1.
TABEL 2: VERGELIJKING PIJNSCORE TUSSEN INTERVENTIE- EN CONTROLEGROEP
Referentie Pijnschaal Pijnscore interventiegroep
Pijnscore controlegroep
p
TENS na sectio caesarea Alves et al., 2015 VAS 15,50 (5,75-27,50) 30,50 (13,50-53,25) <0,05 Kayman-Kose et al., 2014 VAS 17,7 ± 12,7 37,4 ± 20,6 <0,001 VNS 2,0 ± 1,8 4,6 ± 1,4 <0,001 Mehendale & Revadkar., 2018 NRS AC Conv. Control 4,62 ± 1,76 4,40 ± 1,57 5,87 ± 1,61 <0,01 Sousa et al., 2009 PPI Δ 0,50 Δ 0,00 <0,01 PRI Δ 14,00 Δ 1,50 <0,001 NCS Δ 5,00 Δ 0,00 <0,001
TENS na vaginale partus de Sousa et al., 2014 NRS Δ 2,00 ± 0,69 Δ 0,69 ± 1,25 <0,01 Kayman-Kose et al., 2014 VAS 13,5 ± 5,8 7,8 ± 7,0 <0,05 VNS 1,6 ± 1,0 1,8 ± 1,6 <0,01 Olsén et al., 2007 VAS Δ 49 mm (95%BI 66,5 – 33,2) Δ 21 mm (95%BI 39,0 – 20,0) /
TABEL 3: VERGELIJKING PIJNSCORE VOOR EN NA TENS-THERAPIE BINNEN INTERVENTIEGROEP
Referentie Pijnschaal Pijnscore voor TENS
Pijnscore na TENS p
TENS na sectio caesarea Alves et al., 2015 VAS 45,00 (36,00 – 60,00) 15,50 (5,75 – 27,50) <0,01 Kayman-Kose et al., 2014 VAS 82,8 ± 25,9 17,7 ± 12,7 / VNS 7,6 ± 1,8 2,0 ± 1,8 / Mehendale & Revadkar., 2018 NRS AC Conv. AC Conv. 7,00 ± 1,73 6,62 ± 1,59 4,62 ± 1,76 4,40 ± 1,57 / Sousa et al., 2009 PPI 2,50 2,00 / PRI 22,50 8,50 /
TENS na vaginale partus de Sousa et al., 2014 NRS 5,56 ± 1,99 3,56 ± 1,78 <0,001 Kayman-Kose et al., 2014 VAS 24,8 ± 19,7 13,5 ± 5,8 / VNS 4,4 ± 1,7 1,6 ± 1,0 / Olsén et al., 2007 VAS Δ 28 (95%BI 14,0 – 53,0) /
AC: acupuncture TENS – Conv.: conventional TENS – Δ: gemiddelde reductie in pijnscore
3.4. TENS NA EEN SECTIO CAESAREA
3.4.1. Invloed van TENS op de pijnscore na een sectio caesarea
Om pijn te meten hebben de zeven geïncludeerde studies die TENS na een sectio caesarea onderzochten, gebruik gemaakt van verschillende meetinstrumenten. De meeste onderzoeken hebben gewerkt met één van de volgende pijnschalen: Visual Analog Scale (VAS), Verbal Numerical Scale (VNS), Numerical Rating Scale (NRS) of Numerical Category Scale (NCS). De VAS, NRS en NCS zijn allemaal schalen waarbij de participant zijn/haar pijn dient aan te duiden op een lijn, al dan niet verdeeld in categorieën. Bij de VNS wordt de participant gevraagd de pijn uit te drukken in een cijfer van nul (geen pijn) tot tien (ergst mogelijke pijn). Twee onderzoeken maakten daarnaast gebruik van de McGill Pain Questionaire (MPQ). Deze vragenlijst bestaat uit twee delen: de Pain Rating Index (PRI) en de Present Pain Intensity (PPI). De PRI meet aan de hand van woorden die de participant moet kiezen de pijn in het algemeen. De PPI meet via een 6-puntige schaal de pijn op dit moment.
De meer gedetailleerde gegevens van de hieronder beschreven resultaten zijn te vinden in tabel 1, tabel 2 en bijlage 3.
3.4.1.1. Vergelijking van de pijnscore tussen interventie- en controlegroep na
sectio caesarea
De zeven geïncludeerde studies die het effect van TENS op pijn na een sectio onderzochten, hebben op zijn minst een vergelijking gemaakt tussen de pijnscore in de interventiegroep en de controlegroep. Op Binder et al (2011) na rapporteerden alle onderzoeken een significant lagere pijnscore in de TENS-groep dan in de controleTENS-groep. Mehendale & Revadkar (2018) en Lima et al (2014) hebben beide gewerkt met drie groepen in plaats van twee. Mehendale & Revadkar (2018) rapporteerden zowel bij de acupunctuur-TENS-groep, als bij de conventionele TENS-groep een significant grotere pijnreductie na de therapie dan bij de controlegroep (beide p<0,05). Het verschil tussen de acupunctuur-TENS-groep en de conventionele acupunctuur-TENS-groep was niet significant. Lima et al (2014) vonden een gelijkaardig effect. Zowel de hoogfrequente TENS-groep (Hi-TENS), als de laagfrequente TENS-groep (Lo-TENS) maakten een significant grotere pijnreductie door dan de placebogroep (beide p<0,05). Tussen de twee TENS-groepen werd geen significant verschil gevonden. Smith et al (1986) hebben een onderscheid gemaakt tussen bewegingsgerelateerde en constante pijn en cutane en viscerale pijn. De TENS-groep rapporteerde significant minder bewegingsgerelateerde cutane pijn op de PRI en PPI tot en met dag 2 postpartum dan de controlegroep (p<0,05). Voor de constante cutane pijn was dit alleen het geval op dag 1 postpartum op de PRI en dag 1 en 2 postpartum op de PPI (beide p<0,05). De bewegingsgerelateerde viscerale pijn was lager in de TENS-groep over de vier dagen, maar niet significant lager. De constante viscerale pijn was alleen significant lager voor de TENS-groep op dag 2 postpartum, gemeten met de PPI.
3.4.1.2. Vergelijking van de pijnscore voor en na TENS-therapie na een sectio
caesarea
Vijf van de zeven RCT’s rond TENS na een sectio caesarea hebben tevens een vergelijking gemaakt tussen de pijnscore voor en na TENS-therapie binnen de interventiegroep. Allen vonden een lagere pijnscore na het gebruik van TENS. Bij
Alves et al (2015) was dit verschil significant (p<0,05). Lima et al (2014) vonden ook een significant verschil. In de Hi-TENS-groep was dit verschil significant op alle gemeten tijdstippen: direct na TENS, na 20 min., na 40 min. en na 60 min. (respectievelijk p<0,001 ; p<0,05 ; p<0,05 ; p<0,05). In de Lo-TENS-groep werd uitsluitend een significante reductie gevonden op 40 en 60 minuten na de TENS-therapie (beide p<0,05). Kayman-Kose et al (2014), Mehendale & Revadkar (2018) en Sousa et al (2009) hebben geen p-waarde gerapporteerd.
3.4.2. Invloed van TENS op het analgeticagebruik na een sectio caesarea
Binder et al (2011), Kayman-Kose et al (2014) en Smith et al (1986) hebben naast de pijnscore ook het analgetica-gebruik tussen de interventie- en controlegroep vergeleken. Die eerste twee onderzoeken vonden een significant lagere vraag in de interventiegroep, Smith et al (1986) niet. Binder at al (2011) vonden dat de PCA-TENS-groep de eerste 24 uur significant minder morfine consumeerde dan de PCA-groep (p<0,001). Kayman-Kose et al (2014) hebben niet naar de algemene vraag naar analgetica gekeken, maar wel naar de vraag naar analgetica op acht uur postpartum. 94% van de participanten in de placebogroep vroegen analgetica, tegenover 74% in de interventiegroep (p<0,01). Tot slot was de vraag naar analgetica bij Smith et al (1986) wel lager in de interventiegroep dan in de controlegroep, maar niet laag genoeg om een significant effect te bekomen.
3.5. TENS NA EEN VAGINALE PARTUS
3.5.1. Invloed van TENS op de pijnscore na een vaginale partus
De vier geïncludeerde studies die TENS na een vaginale partus hebben onderzocht, hebben pijn gemeten aan de hand van één van de volgende schalen: de Numeric Rating Scale (NRS), de Visual Analog Scale (VAS) of de Verbal Numerical Scale (VNS). Van de verder beschreven resultaten zijn ook hier meer gedetailleerde cijfers te vinden in tabel 1, tabel 2 en bijlage 3.
3.5.1.1. Vergelijking van de pijnscore tussen interventie- en controlegroep na
vaginale partus
De vier RCT’s hebben allen een vergelijking gemaakt tussen de pijnscore in de interventie- en de controlegroep. De Sousa et al (2014) en Olsén et al (2007) deden dit door de pijnreductie tussen beide groepen te vergelijken. Kayman-Kose et al (2014) en Maktabi (2016) maakten een vergelijking tussen de pijnscores na TENS of placebo. In alle vier de onderzoeken is de pijnreductie groter of de pijnscore lager in de TENS-groep dan in de controlegroep. Bij de Sousa et al (2014) en Kayman-Kose et al (2014) is dit verschil ook significant (respectievelijk p<0,01 en p<0,05 op VAS en p<0,01 op VNS). Maktabi et al (2016) vonden enkel een significant verschil op 2u, 6u en 12u postpartum (p<0,001), niet op 1u postpartum. Olsén et al (2007) hebben geen p-waarde gerapporteerd.
Noot: in het onderzoek van Kayman-Kose et al (2014) staat in tabel 2 vermeld dat de VAS-score na TENS in de controlegroep 7,8 ± 7,0 bedraagt en in de interventiegroep 13,5 ± 5,8 (p<0,05). In de geschreven tekst en het abstract staat echter dat de VAS-score significant lager is in de interventiegroep dan de controlegroep. Vermoedelijk werden deze twee cijfers in de tabel dus per vergissing omgedraaid. Er werd hierover contact opgenomen met de onderzoekers van het artikel via Researchgate, maar helaas zonder respons. In deze review wordt uitgegaan van wat in de geschreven tekst staat.
3.5.1.2. Vergelijking van de pijnscore voor en na TENS-therapie na een vaginale
partus
Drie van de vier studies hebben ook het verschil in pijnscore voor en na de TENS-therapie binnen de interventiegroep gerapporteerd (de Sousa et al., 2014; Kayman-Kose et al., 2014; Olsén et al., 2007). Alle drie de studies vonden dat de pijnscore na TENS-therapie lager was dan ervoor. Bij de Sousa et al (2014) was dit verschil ook significant (p<0,001). Kayman-Kose et al (2014) en Olsén et al (2007) rapporteerden geen p-waarde. Olsén et al (2007) maakten daarentegen wel vermelding van de gemiddelde pijnreductie met het bijhorend 95% betrouwbaarheidsinterval: 28 (95%BI 14,0 – 53,0).
3.5.2. Invloed van TENS op analgeticagebruik na een vaginale partus
Alleen Kayman-Kose et al (2014) rapporteerden naast de pijnscore ook de vraag naar analgetica. Op acht uur postpartum had 60% van de TENS-groep en 58% van de placebogroep nood aan analgetica, dit verschil was niet significant (p=0,830).
3.5.3. Tevredenheid en ongemak TENS-therapie na een vaginale partus
Twee studies die TENS na een vaginale partus onderzochten, hebben naast de pijnscore ook de tevredenheid of het ongemak van de TENS-therapie gerapporteerd. Geen van de geïncludeerde RCT’s die TENS na een sectio caesarea onderzochten, maakten hier vermelding van. De Sousa et al (2014) vonden dat binnen de interventiegroep 62,5% van de participanten ‘very satisfied’ was met de TENS-therapie en 37,5% ‘satisfied’. Geen van de participanten antwoordden ‘poorly satisfied’ of ‘dissatisfied’. Olsén et al (2007) hebben niet de tevredenheid, maar het ongemak van de TENS-therapie bevraagd. Dit zowel in de groep die TENS aan een hoge intensiteit kreeg (HI-TENS), als de groep die TENS aan een lage intensiteit kreeg (LI-TENS). In de HI-TENS-groep rapporteerden twee participanten ernstig ongemak, twee gemiddeld ongemak, vijf mild ongemak en twee geen ongemak. In de LI-TENS-groep rapporteerden zeven geen ongemak en één iemand mild ongemak.
3.6. RESULTATEN EXPERTENBEVRAGING
Voor onderstaande zaken wordt verwezen naar Bijlage 4: Resultaten expertenbevraging:
Flowchart rekrutering experten, socio-demografische gegevens experten, stellingen met resultaat Likertschaal en opmerkingen experten vragenronde 1 en 2, centrum- en spreidingsmaten vragenronde 1 en 2, grafische weergave vragenronde 1 en 2 en de doorgestuurde vragenlijsten van vragenronde 1 en 2.
4. DISCUSSIE
TENS-therapie heeft een positieve invloed op pijn veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën in het postpartum. Dit blijkt uit het verschil in pijnscore tussen TENS-groep en controlegroep en de daling in pijnscore na het gebruik van TENS. TENS kan daarnaast de vraag naar analgetica na een sectio caesarea doen dalen. Over analgeticagebruik na een vaginale partus kan geen uitspraak worden gedaan. Bij dit besluit dienen echter wel enkele kanttekeningen gemaakt te worden.
Acht van de tien geïncludeerde RCT’s rapporteerden een significant lagere pijnscore in de interventiegroep dan in de controlegroep. Binder et al (2011) vonden geen significant verschil in pijnscore tussen beide groepen, maar rapporteerden wel dat de controlegroep dubbel zo veel morfine consumeerde als de TENS-groep (p<0,001). Dit suggereert dat TENS gebruikt kan worden om het morfinegebruik post sectio te doen dalen. Een stelling die de TENS-experten, mits voldoende toediening van basisanalgesie aan de patiënt, beamen. Gezien de mogelijke bijwerkingen van dit analgeticum is dit een goede zaak. Zoals reeds in de probleemstelling aangehaald, kan morfine aanleiding geven tot obstipatie, nausea en braken, vermoeidheid en duizeligheid (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2019). Olsén et al (2007) vonden tevens geen significant resultaat. De pijnreductie in de interventiegroep was dubbel zo groot als in de controlegroep, maar doordat de bijhorende p-waarde niet werd gerapporteerd, kan dit resultaat niet als significant worden benoemd. Daarnaast hebben zeven van de tien studies een vergelijking gemaakt tussen de pijnscore voor en na TENS-therapie binnen de interventiegroep. Allen vonden een daling, maar in slechts drie studies was deze daling ook bevestigd significant. De overige vijf studies hebben namelijk geen p-waarde gerapporteerd. Op basis van deze resultaten kan dus voorzichtig gesteld worden dat TENS de pijn veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën kan doen afnemen. In de praktijk zou TENS kunnen worden ingezet als complementaire therapie bovenop het bestaande pijnbeleid met als doel de pijn in het postpartum zo goed mogelijk onder controle
te houden. Een adequate beheersing van de pijn is namelijk een essentieel onderdeel van de postpartumzorg. Zo zal een moeder met pijn niet alleen minder goed voor zichzelf, maar ook minder goed voor haar pasgeborene kunnen zorgen. Daarnaast kan een slechte behandeling van de pijn postpartum geassocieerd worden met onder andere een hoger gebruik van opioïden, postpartumdepressie en chronische pijn die ook na de postpartumperiode persisteert (Gynecologists, 2018).
Naast de pijnscore hebben drie studies ook het analgeticagebruik van zowel de interventie- als de controlegroep gerapporteerd. Na een sectio caesarea was de vraag naar analgetica in deze drie studies lager in de interventiegroep dan in de controlegroep. In twee studies was dit verschil ook significant. Slechts één onderzoek rapporteerde het analgeticagebruik na een vaginale partus en bekwam geen verschil tussen beide groepen. Over het vermogen van TENS om het gebruik van analgetica te doen dalen na een vaginale partus kan dus geen uitspraak worden gedaan. Na een sectio caesarea zou TENS wel kunnen worden ingezet om het gebruik van NSAID’s, paracetamol en opioïden te verminderen. Een vaststelling die bevestigd wordt in de expertenbevraging. De TENS-experten zijn het namelijk unaniem eens dat TENS de consumptie van analgetica kan doen dalen. Dit zou een verbetering van het pijnbeleid betekenen, gezien de beperkte bijwerkingen van TENS ten opzichte van die van analgetica. Zo limiteren de bijwerkingen van TENS-therapie zich tot milde erythema en jeuk op de plaats van de elektrode (M. I. Johnson, Paley, Howe, & Sluka, 2015). Iets wat de TENS-experten bevestigen. Eén expert voegt hier echter nog aan toe dat in het algemene TENS-gebruik soms ook sprake is van tolerantie, mogelijk spierpijn, mogelijk hartaritmie en een initiële toename van de pijn. NSAID’s en opioïden kunnen daarentegen onder andere aanleiding geven tot bloedingen, maagulceraties, obstipatie, nausea en braken, vermoeidheid en duizeligheid (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2019). Desalniettemin vormen bovenstaande analgetica een essentieel onderdeel van het pijnbeleid postpartum (Eshkevari, Trout, & Damore, 2013) en zal TENS hun
plaats niet kunnen vervangen. Wel kan TENS ondersteunen om het gebruik van deze analgetica waar mogelijk te beperken.
De drie TENS-parameters (frequentie, pulsduur en intensiteit) varieerden over de verschillende studies. Toch zijn er enkele gelijkenissen op te merken. Zo heeft elke studie op zijn minst gewerkt met TENS aan een hoge frequentie. Dit ligt in de lijn van de verwachtingen, aangezien deze vorm het meeste wordt aangeraden bij acute pijn en meer effectief is bij patiënten die opioïden innemen (Tripathi & Sethi, 2017; Vance, Dailey, Rakel, & Sluka, 2014). Een stelling waar vanuit de expertenbevraging een paar kanttekeningen bij geplaatst kunnen worden. Zo is er consensus over het feit dat bij acute pijn het pijnstillend effect van TENS aan een hoge frequentie sneller optreedt dan dat van TENS aan een lage frequentie. Vijf van de zes experten geven echter aan dat de keuze voor TENS aan een hoge of lage frequentie niet hoofdzakelijk afhangt van het type pijn, maar eerder van de voorkeuren en/of tolerantie van de patiënt. Eén expert spreekt dit tegen. Over het feit of hoogfrequente TENS het meest is aangeraden bij patiënten die opioïden nemen, bestaat geen consensus tussen de experten. Lima et al (2014) en Mehendale & Revadkar (2018) hebben als enige ook TENS aan een lage frequentie onderzocht. Lima et al (2014) maakten gebruik van Lo-TENS. Zij vonden een significante pijnreductie op 40 en 60 minuten na de therapie, het verschil direct na en 20 minuten na de therapie was niet significant. In de Hi-TENS-groep was het verschil in pijn significant over de hele lijn en het grootste direct na de therapie. De verklaring hiervoor is dat Hi-TENS en Lo-TENS via verschillende mechanismen opereren. Hi-TENS werkt voornamelijk via de poorttheorie en het antidromisch effect. Beide mechanismen die een onmiddellijke pijnstilling teweegbrengen. Lo-TENS daarentegen zet het lichaam aan tot productie van endogene opioïden, waarbij het pijnstillend effect pas op langere termijn merkbaar zal zijn (M.I. Johnson, 2007; Tripathi & Sethi, 2017). Mehendale & Revadkar (2018) hebben Acupuncture-Like-TENS (AL-TENS) onderzocht. Bij deze vorm wordt er gewerkt met een lage frequentie (2-4 Hz) en een hoge intensiteit (het maximale dat de patiënt kan volhouden). In zowel de Hi-TENS-groep als de AL-Hi-TENS-groep vonden zij een gelijkaardige reductie in
pijnscore. Hi-TENS zorgt voor een segmentale (lokale) pijnstilling, terwijl AL-TENS een meer extrasegmentale (systemische) pijnstilling teweegbrengt (M.I. Johnson, 2007; Tripathi & Sethi, 2017). De resultaten van deze review bevestigen de stelling dat TENS aan een hoge frequentie geschikt is voor het behandelen van acute pijn. TENS aan een lage frequentie heeft tevens een effect op acute pijn, maar de resultaten uit deze review zijn te beperkt om hierover een uitspraak te doen. De pulsduur lag in alle studies, die de exacte waarde hebben gerapporteerd, tussen de 75 µs en 100 µs. Ook over de intensiteit waren de geïncludeerde RCT’s het zo goed als eens. Alle studies, op één na, kozen er namelijk voor de participant zelf de intensiteit te laten bepalen totdat paresthesieën werden gevoeld. Dit is de aangeraden werkwijze bij Hi-TENS (M.I. Johnson, 2007), zoals ook de TENS-experten bevestigen. Olsén et al (2007) maakten de keuze een vergelijking te maken tussen TENS aan een hoge (tot 50 MA) en aan een lage intensiteit (10-15 mA). Zij vonden een dubbel zo grote pijnreductie in de HI-TENS-groep als in de LI-TENS-groep, maar hebben helaas geen p-waarde gerapporteerd. Dit resultaat strookt met de bevindingen van (Moran et al., 2011) die via een RCT de relatie tussen TENS-intensiteit en de grootte van pijnstillend effect onderzochten. Zij kwamen tot de conclusie dat er een dosis-respons-relatie bestaat tussen beide, waarbij een hogere intensiteit een groter pijnstillend effect teweegbrengt. Een stelling waar de TENS-experten het niet volledig mee eens zijn. Vier van hen beamen het bestaan van de dosis-responsrelatie, maar ze raden alle zes toch aan om de patiënt in grote mate zelf de intensiteit te laten bepalen. Dit omdat het belangrijk is dat de sensatie die de TENS-therapie teweegbrengt door de patiënt niet als hinderend wordt ervaren. Aangezien Olsén et al (2007) de enige geïncludeerde RCT is die TENS aan twee intensiteiten heeft vergeleken, kan deze review hierover geen uitspraak doen.
Naast de frequentie, pulsduur en intensiteit, verschilde ook de hoeveelheid toegepaste TENS tussen de studies. De plaatsing van de elektrodes was vrij gelijkend. In het aantal TENS-sessies en de duur per sessie was de variatie zeer groot. Sommige studies pasten de TENS eenmalig 30 minuten toe, terwijl participanten uit andere studies gedurende vier dagen bijna continu TENS kregen
toegediend. Toch lijkt deze grote variatie in TENS-dosis weinig effect te hebben op de effectiviteit van de therapie. Zowel de studies die TENS eenmalig 30 minuten toedienden, als de studies die voor continue TENS kozen, vonden namelijk significante reducties in pijnscore. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat de studies die TENS continu of meerdere malen toepasten, ook voor een periode van 12 uur tot vier dagen de pijn opvolgden. De studies die TENS slechts eenmalig hebben toegediend, hebben zich beperkt tot een pre-post-meting van de pijn. Over het effect van één TENS-sessie op de pijn over verschillende dagen, kan deze review dus geen uitspraak doen. Tussen de experten is er echter wel consensus dat het zeer onwaarschijnlijk is dat het pijnstillend effect van één TENS-sessie van 30 minuten meerdere dagen aanhoudt. Ook raden zij af TENS minder dan één minuut of langer dan één week continu te gebruiken. Dit omdat de eerste duur te kort is om effectief te zijn en de tweede duur een verhoogd risico op gewenning en huidirritatie met zich meebrengt. De plaatsing van de elektrodes was voor alle RCT’s die pijn na een sectio caesarea onderzochten gelijk, namelijk op het abdomen naast de incisie. Bij TENS na een vaginale partus kozen drie studies voor plaatsing op de rug tussen niveau T10 en S4. Alleen Olsén et al (2007) kozen voor een plaatsing op het abdomen. Het is jammer dat geen van de studies die TENS na een sectio caesarea onderzochten, heeft gekozen voor een plaatsing op de rug. Een plaatsing op de rug zal namelijk meer verlichting geven van pijn aan de uterus en de buikorganen (viscerale pijn), terwijl een plaatsing naast de incisie een meer oppervlakkige pijnstilling teweeg brengt (medi-stim, n.d.). Langs de andere kant faciliteert TENS toegepast naast de incisie de doorbloeding en zo ook de wondheling (Ud-Din & Bayat, 2014). Dit verklaart mogelijks waarom zoveel studies voor deze plaatsbepaling kozen. De gemeten uitkomst in al deze studies blijft echter wel pijnscore en niet wondheling. Desalniettemin zorgde ook deze meer oppervlakkige pijnstilling in de meeste studies voor een significante reductie in pijnscore. Daarnaast is er tussen de TENS-experten consensus dat zowel na een sectio caesarea, als bij naweeën de elektrodenplaatsing (buik of rug) best bepaald wordt door de patiënt zelf. Wanneer men voor een plaatsing op de rug wilt gaan, is het daarom belangrijk
de patiënt degelijk te informeren. Gevoelsmatig zal zij bij buikpijn namelijk kiezen voor een plaatsing op de buik.
Vijf studies hebben TENS onderzocht als complementaire therapie bovenop het gebruik van analgetica. Drie studies stonden het gebruik van analgetica niet toe tijdens het onderzoek en twee studies maakten hier geen vermelding van. Van die eerste groep heeft het merendeel TENS na een sectio caesarea onderzocht, terwijl het gebruik van TENS als monotherapie meer na een vaginale partus werd toegepast. Zoals Verstraete en Van de Velde (2012) stellen, vraagt postoperatieve pijnstilling na een sectio caesarea een multimodale aanpak. Het gebruik van één type pijnstilling of analgeticum is niet voldoende om de pijn onder controle te houden. In het verlengde hiervan lijkt het aangeraden om TENS nooit als monotherapie toe te passen na een sectio caesarea, maar steeds in combinatie met analgetica. TENS zou in monotherapie mogelijks krachtig genoeg zijn om de pijn van naweeën onder controle te houden, maar hierover kan op basis van deze review geen uitspraak worden gedaan. In de expertenbevraging komt ook duidelijk naar voren dat TENS het meest effectief is als het wordt ingezet als onderdeel van een multimodale pijnbestrijding. In zeer zeldzame gevallen kan TENS in monotherapie worden aangewend, maar dit heeft dan eerder betrekking op patiënten met chronische pijn. Vier van de tien geïncludeerde RCT’s hebben gewerkt met een vorm van placebo-TENS. In twee daarvan bestond de placebo uit een TENS-toestel dat uit stond, in de andere twee uit een TENS-toestel dat geen stroom gaf. TENS is echter een therapie die zich slecht leent tot het gebruik van placebo. Zo vonden (Rakel et al., 2010) dat bij het gebruik van een TENS-toestel met een actief display en geen stroom 79% van de participanten beseft in de controlegroep te zitten. Bij een toestel met een actief display waarvan de stroom na twee minuten wegvalt, is dit 60% van de participanten. Analoog met deze vaststelling is er tussen de TENS-experten consensus dat voornamelijk het type placebo-TENS en de informatie over TENS bepalen of participanten beseffen welk type TENS zij krijgen toegediend. Het is dus jammer dat geen van deze studies bij de participanten is nagegaan in hoeverre zij zich bewust waren van de groep waarin ze zich bevonden.
TENS biedt verschillende voordelen. De therapie is niet-invasief, kan door de patiënt zelfstandig worden aangewend en is veilig in gebruik (Coutaux, 2017). Dat laatste wordt bevestigd in deze review, aangezien geen van de studies ernstige bijwerkingen heeft gerapporteerd. De veiligheid, het niet-invasieve karakter en de effectiviteit van TENS, maken deze therapie tot een potentieel waardevolle aanvulling van het huidige pijnbeleid postpartum.
Deze review met expertenbevraging heeft een aantal sterktes. Voor de systematic review zijn in de eerste plaats alleen RCT’s geïncludeerd. Dit verhoogt de betrouwbaarheid van de conclusie, aangezien dit design als de gouden standaard kan worden aanzien voor het onderzoeken van oorzaak-gevolgrelaties (Polit & Beck, 2017). Daarnaast zijn alle geïncludeerde studies onderworpen aan een kwaliteitsbeoordeling en werden studies die ‘Unacceptable’ scoorden geëxcludeerd. Een tweede grote sterkte is de brede zoektocht die werd uitgevoerd om aan artikels te komen. Deze review heeft bijvoorbeeld niet geëxcludeerd op taal en zo ook een artikel meegenomen waarvan de volledige tekst alleen in het Portugees beschikbaar was. Dit verlaagt het risico op language bias, waarbij artikels met significante resultaten meer kans hebben om naar het Engels vertaald te worden. Tevens werden de artikels op verschillende plaatsen gezocht: databanken, Google Scholar en referentielijsten van geïncludeerde studies. Zo wordt het risico op publication bias verkleint (Beeckman, 2019). Tot slot zijn de geïncludeerde studies afkomstig uit zes verschillende landen, wat de externe validiteit ten goede komt. Langs de andere kant zijn de steekproeven over de tien studies zeer gelijkend, wat de interne validiteit verhoogt. Bij de expertenbevraging is het een sterkte dat gebruik werd gemaakt van de Delphi-methodologie. Deze benadering maakt namelijk dat alle experten afzonderlijk en anoniem voor elkaar worden bevraagd, wat hun onder andere de kans geeft hun standpunt te herzien, een standpunt te hebben los van het standpunt van de groep en meer open te staan voor nieuwe ideeën (Linstone & Turoff and Dalkey & Helmer zoals geciteerd in Okoli & Pawlowski, 2004). Ook tonen de socio-demografische variabelen een variatie in geslacht, opleidingsniveau,
TENS-ervaring en functie tussen de experten. Dit verhoogt de kans op een representatieve expertengroep.
Naast sterktes heeft deze review met expertenbevraging ook een aantal zwaktes. De grootste zwakte van de review is het feit dat het zoeken en beoordelen van artikels gebeurd is door één onderzoeker. Er is dus geen sprake van een intersubjectieve overeenkomst, wat een bedreiging kan vormen voor de betrouwbaarheid van de conclusie van deze review (Beeckman, 2019). Een tweede bedreiging is het feit dat bij bijna alle TENS-studies gepubliceerd voor het jaar 2004 het abstract en/of de full text ontbrak. Hierdoor zijn al deze studies niet kunnen worden meegenomen in de review, wat mogelijks een vertekening van de resultaten en conclusie geeft. Ten derde was de kwaliteit van de geïncludeerde studies eerder laag. TENS leent zich slecht tot placebo, waardoor de blindering naar de participant in meer dan de helft van de studies afwezig was. Daarnaast maakten ook slechts drie studies de keuze te blinderen naar de beoordelaar van de pijnscore. Dit maakt dat de resultaten van de studies mogelijks vertekend werden door een expectation bias, zowel van de kant van de patiënt, als van de kant van de onderzoeker. Tevens ontbrak er vaak een p-waarde bij de gerapporteerde resultaten. Hierdoor kan een aanzienlijk deel van de resultaten niet als significant worden benoemd. Als laatste werd één artikel vertaald uit het Portugees, waarbij gebruik werd gemaakt van drie online vertaalhulpen. Een online vertaalhulp geeft een minder accurate vertaling dan bijvoorbeeld een tolk, waardoor het mogelijk is dat er vertaalfouten zijn gemaakt. Om dit deels tegemoet te komen werd gebruik gemaakt van drie verschillende vertaalhulpen. Daarnaast waren twee van de geïncludeerde studies alleen beschikbaar in het Perzisch en is het niet gelukt deze te vertalen aan de hand van de vertaalhulpen. Deze studies excluderen, heeft het risico op language bias verhoogd. De grootste zwakte van de expertenbevraging is het feit dat geen van de experten TENS al had toegepast na een sectio caesarea of bij naweeën en dus geen praktijkervaring had met die toepassing. Dit omdat TENS in België of Nederland momenteel nog niet wordt ingezet bij die patiëntenpopulatie.
Op basis van deze review met expertenbevraging kunnen enkele aanbevelingen worden gedaan voor verder onderzoek. De grootste tekortkoming van de geïncludeerde studies was het gebrek aan een (accurate) blindering. In volgend TENS-onderzoek zou dus gewerkt moeten worden met op zijn minst blindering naar de participanten en een controle of deze blindering effectief is gebeurd. Zo zouden onderzoekers na afloop van de studie bij de participanten kunnen bevragen of ze zich bewust waren van de studiegroep waarin ze zich bevonden. Dit omdat placebo-TENS niet altijd een garantie geeft voor een goede blindering. Een aanbeveling die bevestigd wordt door de TENS-experten. Zij stellen dat onderzoek dat de werkzaamheid (efficacy) van TENS onderzoekt inderdaad met placebo dient te werken. Daarnaast zou verder onderzoek kunnen kijken naar het effect van een eenmalige TENS-sessie op pijn over verschillende dagen. Het is dus aangeraden naast een pre-post-meting ook een follow-up van de pijn over enkele dagen te doen. In het veld van TENS-gebruik na aan vaginale partus zou het interessant zijn ook het analgetica-gebruik van beide groepen te onderzoeken. Dit werd namelijk maar in één studie gerapporteerd. Na een sectio caesarea zou het dan weer interessant zijn de elektrodes eens op de rug te plaatsen in plaats van op het abdomen. Zoals eerder al aangehaald, geeft dit een meer diepe pijnstilling. Geen van de geïncludeerde studies heeft echter voor die plaatsbepaling gekozen. Tot slot is het aangeraden in verdere studies de bijwerkingen van TENS en de tevredenheid van de participanten te rapporteren. Dit geeft een ruimer beeld van de therapie dan wanneer alleen de pijnscore en het analgeticagebruik worden gerapporteerd.
Zoals in deze review met expertenbevraging naar voren komt, kan TENS meewerken aan het controleren van de pijn postpartum. Tussen de TENS-experten heerst echter wel twijfel of TENS een doelmatige aanvulling van het pijnbeleid zou betekenen. Dit door de tijd en moeite die gestoken moet worden in het informeren van de patiënt over TENS. Dit is een afweging die de arts en/of vroedvrouw zelf dient te maken en waarover deze paper dus geen eenduidige aanbeveling kan doen.
5. CONCLUSIE
TENS is zeer waarschijnlijk in staat pijn in het postpartum veroorzaakt door een sectio caesarea en/of naweeën te verminderen. Daarnaast kan de therapie na een sectio caesarea ook worden ingezet om de consumptie van analgetica te beperken. Door de twijfel over een effectieve blindering in de meerderheid van de geïncludeerde studies kan echter geen definitieve conclusie worden getrokken.
6. BIBLIOGRAFIE
Alves, E. M. S., Rabêlo, T. N., Santos, M. G. R., Souza, I. G., Lima, P. A. L., & Santana, L. S. (2015). Transcutaneous electric nerve stimulation for post-Cesarean section analgesia. Revista Dor, 16(4), 263-266. doi:10.5935/1806-0013.20150053
Beeckman, D. (2019). Literatuuronderzoek in de Verpleegkunde/Vroedkunde/GGZ: Academiejaar 2019-2020: Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde. Retrieved from: www.ufora.ugent.be
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2019, May). Niet steroïdale anti- inflammatoire middelen. Retrieved from http://www.bcfi.be/nl/chapters/10?frag=6767&matches=NSAID%27s%7C NSAID%E2%80%99s.
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2019, May).
Opioïden. Retrieved from
http://www.bcfi.be/nl/chapters/9?matches=Opio%C3%AFden%7Copio% C3%AFden&frag=65 44.
Binder, P., Gustafsson, A., Uvnas-Moberg, K., & Nissen, E. (2011). Hi-TENS combined with PCA-morphine as post caesarean pain relief. Midwifery, 27(4), 547-552. doi:10.1016/j.midw.2010.05.002
Bjordal, J. M., Johnson, M. I., & Ljunggreen, A. E. (2003). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. European journal of pain (London, England), 7(2), 181-188. doi:10.1016/s1090-3801(02)00098-8
Coutaux, A. (2017). Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine, 84(6), 657-661. doi:10.1016/j.jbspin.2017.02.005
de Sousa, L., Gomes-Sponholz, F. A., & Nakano, A. M. (2014). Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of post-partum uterine contraction pain during breast-feeding: a randomized clinical trial. The journal of obstetrics and gynaecology research, 40(5), 1317-1323. doi:10.1111/jog.12345
Devlieger, R., Goemaes, R., & Laubach, M. (2019). Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2018. SPE Brussel.
Dowswell, T., Bedwell, C., Lavender, T., & Neilson, J. P. (2009). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews(2). doi:10.1002/14651858.CD007214.pub2
Eshkevari, L., Trout, K. K., & Damore, J. (2013). Management of postpartum pain. Journal of midwifery & women's health, 58(6), 622-631. doi:10.1111/jmwh.12129
Fatima, N., & Sarfraz, N. (2019). Comparison of High Versus Low Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Pain Management After Caesarean Section: A Clinical Trial. Annals of King Edward Medical University Lahore Pakistan, 25(2).
Gadsden, J., Hart, S., & Santos, A. C. (2005). Post-cesarean delivery analgesia. Anesthesia and analgesia, 101(5 Suppl), S62-69. doi:10.1213/01.ane.0000177100.08599.c8
Gynecologists, T. A. C. o. O. a. (2018). ACOG Committee Opinion: Postpartum Pain Management. Obstetrics & Gynecology, 132(1). doi:10.1097/AOG.0000000000002683
Johnson, M. (2007). Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Mechanisms, Clinical Application and Evidence. Reviews in pain, 1(1), 7-11. doi:10.1177/204946370700100103
Johnson, M. I., Paley, C. A., Howe, T. E., & Sluka, K. A. (2015). Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database of Systematic Reviews(6). doi:10.1002/14651858.CD006142.pub3
Kayman-Kose, S., Arioz, D. T., Toktas, H., Koken, G., Kanat-Pektas, M., Kose, M., & Yilmazer, M. (2014). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain control after vaginal delivery and cesarean section. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 27(15), 1572-1575. doi:10.3109/14767058.2013.870549 Kerai, S., Saxena, K. N., Taneja, B., & Sehrawat, L. (2014). Role of
transcutaneous electrical nerve stimulation in post-operative analgesia. Indian journal of anaesthesia, 58(4), 388-393. doi:10.4103/0019-5049.138966
Lima, L. E. A., Lima, A. S. d. O., Rocha, C. M., Santos, G. F. d., Bezerra, A. J. R., Hazime, F. A., & Nunes, J. M. d. O. (2014). High and low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation in post-cesarean pain intensity. Fisioterapia e Pesquisa, 21(3), 243-248. doi:10.590/1809-2950/65021032014
Maktabi, M., Nouruzi, A., Farzinnia, Z., & Kamali, A. (2016). Studying the Influence of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) on Reducing the Post-natural Delivery Pain During Breastfeeding Period. Biosciences, Biotechnology Research Asia, 13(4), 2325-2330. doi:10.13005/bbra/2401
Medi-Stim (n.d.). Electrode Placement Guide [image]. Retrieved from: http://www.medi-stim.com/overview/epc.html
Mehendale, P. A., & Revadkar, M. T. (2018). Effect of acupuncture TENS versus conventional TENS on post cesarean section incision pain. Medicine doi:10.18203/2320-1770.ijrcog20183786
Moran, F., Leonard, T., Hawthorne, S., Hughes, C. M., McCrum-Gardner, E., Johnson, M. I., . . . Walsh, D. M. (2011). Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) depends on stimulation intensity. J Pain, 12(8), 929-935. doi:10.1016/j.jpain.2011.02.352
Okoli, C., & Pawlowski, S. D. (2004). The Delphi method as a research tool: an example, design considerations and applications. Information & Management, 42, 15-29. doi:10.1016/j.im.2003.11.002
Olsén, M. F., Elden, H., Janson, E. D., Lilja, H., & Stener-Victorin, E. (2007). A comparison of high- versus low-intensity, high-frequency transcutaneous electric nerve stimulation for painful postpartum uterine contractions. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 86(3), 310-314. doi:10.1080/00016340601040928
Polit, D. F., & Beck, T. C. (2017). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (10th ed.). China: Wolters Kluwer.
Rakel, B., Cooper, N., Adams, H. J., Messer, B. R., Frey Law, L. A., Dannen, D. R., . . . Sluka, K. A. (2010). A new transient sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. J Pain, 11(3), 230-238. doi:10.1016/j.jpain.2009.07.007
Smith, C. M., Guralnick, M. S., Gelfand, M. M., & Jeans, M. E. (1986). The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain, 27(2), 181-193. doi:10.1016/0304-3959(86)90209-5
Sousa, L., Gomes, F. A., Pitangui, A. C. R., & Nakano, A. M. S. (2009). Avaliação da estimulação elétrica transcutânea do nervo para alívio de dor após
cesárea: ensaio clínico randomizado. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, 9(1), 49-57. doi:10.1590/S1519-38292009000100006
Tripathi, J., & Sethi, S. (2017). Use of Transcutaneous Nerve Stimulator (TENS) for localized Pain relief – A REVIEW. International Journal on Recent and Innovation Trends in Computing and Communication, 5(5), 707-710. Ud-Din, S., & Bayat, A. (2014). Electrical Stimulation and Cutaneous Wound
Healing: A Review of Clinical Evidence. Healthcare (Basel), 2(4), 445-467. doi:10.3390/healthcare2040445
Vance, C. G., Dailey, D. L., Rakel, B. A., & Sluka, K. A. (2014). Using TENS for pain control: the state of the evidence. Pain Manag, 4(3), 197-209. doi:10.2217/pmt.14.13
Verstraete, S., & Van de Velde, M. (2012). Post-cesarean section analgesia. Acta Anaesthesiologica Belgica, 63, 147-167.
BIJLAGE 1: REVIEW PROTOCOL
REVIEW PROTOCOL
HET
EFFECT
VAN
TRANSCUTANE
ELECTRO
NEUROSTIMULATIE (TENS) OP PIJN EN ANALGETICAGEBRUIK
VEROORZAAKT DOOR EEN SECTIO CAESAREA EN/OF
NAWEEËN IN HET POSTPARTUM
Sara Adams
Stamnummer: 018 026 05
