De 'powerpeul' witte lupine
Plantaardige eiwitten in de Amsterdamse ziekenhuizen.
Auteurs
Renske Hagen en Daniel Oud
500690041 en 500661124
Scriptie nummer
2019115
Begeleiding
Janne Mulders (HvA)
Jacqueline Castelijns (Powerpeul)
Examinator
Toni Mazel (HvA)
Opleiding
B Voeding en Diëtetiek,
Nutrition & New Product Management
Hogeschool van Amsterdam
Versie 1.0
6 januari 2019
Voorwoord
De scriptie die voor u ligt, is getiteld “De ‘powerpeul’ witte lupine (Lupinus Albus). Plantaardige eiwitten in de Amsterdamse ziekenhuizen”. Het is geschreven voor het bedrijf Powerpeul en als afstudeerproject voor de richting Nutrition & New Product Management van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij, Renske Hagen en Daniel Oud, hebben hier van september 2018 tot en met januari 2019 aan gewerkt. Dit onderzoek is uitgevoerd met als doel te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn rond de toetreding van Powerpeul tot de Amsterdamse zorgcatering, specifiek de ziekenhuizen.
Het onderzoek heeft ons gebracht op plekken waar we nog nooit geweest waren; van Veghel tot het gangenstelsel onder OLVG Oost. En van de programmeerfunctie in SPSS tot Facebook groepen vol met veganisten of vleeseters. We hebben letterlijk een kijkje in de keuken gehad en er zijn heel veel mensen die de tijd hebben genomen om al onze vragen en mailtjes te beantwoorden. We willen graag Powerpeul bedanken voor de uitdagende, leerzame scriptie die wij voor hen mochten schrijven. De ziekenhuizen en teelt van peulvruchten waren voor ons nieuwe sectoren, waar we veel van geleerd hebben. Jacqueline, bedankt voor je feedback en de interesse waarmee je telkens onze stukken hebt gelezen en onze bevindingen hebt ontvangen. Bedankt voor de wijze raad en constructieve feedback, maar ook voor de momenten dat we onze frustraties over vezels bij je kwijt konden. De experts die we hebben geïnterviewd; Udo Prins, Tobias Camps en Rob Siemer, jullie hebben stuk voor stuk ontzettend volle agenda’s, wij zijn erg blij dat jullie tijd voor ons hebben vrijgemaakt. Het heeft ons geholpen om verbanden te zien, lupine beter te leren kennen en een globaal beeld van de sector te krijgen. Verder willen we alle respondenten bedanken voor het invullen van de enquête. Voor de antwoorden op al onze vragen over de menu’s bedanken we de medewerkers van de afdelingen keuken en diëtetiek van de bij het onderzoek betrokken ziekenhuizen. Tenslotte bedanken we alle proeflezers die ons geholpen hebben om voorbij onze oogkleppen te kijken.
We hebben met veel plezier deze scriptie geschreven en hopen dat dit tussen de regels door terug te lezen is.
Wij wensen u veel leesplezier,
Samenvatting
Doel
Het doel van deze scriptie was te onderzoeken wat de mogelijkheden en kansen zijn rond de toetreding van Powerpeul tot de Amsterdamse zorgcatering, specifiek de ziekenhuizen. Powerpeul is een bedrijf dat Nederlandse witte lupine (Lupinus Albus) promoot, verkoopt en de teelt coördineert.
Methode
Er zijn verschillende methoden gecombineerd om tot het antwoord op de onderzoeksvraag te komen. Er is gebruik gemaakt van een literatuuronderzoek naar lupine, enquêtes over de tevredenheid van ex-patiënten, een inventarisatieonderzoek naar het huidig menu-aanbod en expertinterviews met drie experts werkzaam in de zorgcatering of de lupine-veredeling.
Resultaten
Het literatuuronderzoek toonde aan dat consumptie vanaf 35 gram droge bonen het aantal triglyceriden, het LDL-cholesterol en totale cholesterol in het bloed verlaagt. De boon bevat tussen de 32 en 38% eiwitten, waarvan het grootste deel essentiële aminozuren. Van de 45% vezels is het grootste deel niet-oplosbaar. De menu-analyse liet zien dat 45% van de ziekenhuis menu's bestond uit een maaltijd met een component van vlees, 15% bevatte vis, 38% was vegetarisch en <2% was veganistisch. Een aanzienlijk deel van de vegetarische componenten was ei (17%) en slechts 4% van alle maaltijden bevatte peulvruchten.
Patiënten met een veganistisch dieet waren erg ontevreden over de maaltijden in het ziekenhuis. De vleeseters en vegetariërs toonden ook significante ontevredenheid over het ziekenhuismenu, met name over de kwaliteit en hoeveelheid eiwitten.
De expertinterviews leerden dat er bijna geen ziekenhuizen meer volledig koken, er werd veel gebruik gemaakt van halffabricaten. Daarnaast bleek uit interviews met experts dat de lupineboon in zijn geheel moeilijk te verwerken is in gerechten, waardoor andere vormen zoals vlokken of stukjes boon misschien geschikter zijn.
Discussie
De positieve nutritionele en duurzame eigenschappen van lupine bleken van toegevoegde waarde voor de ziekenhuiscatering. De potentiële doelgroep voor lupine betreft niet alleen de plantaardige eters, ook patiënten die vlees eten waren niet tevreden over de eiwitten in de huidige maaltijden. Wel moet er een effectieve toepassing gevonden worden, die aansluit op de wens van de patiënt. Een voor de hand liggende manier om dit te realiseren zal niet via de ziekenhuizen maar via de cateringbedrijven zijn.
Conclusie
Er is aangetoond dat de witte lupineboon een gezonde en duurzame invulling kan zijn voor de wensen van Amsterdamse ziekenhuispatiënten.
Inhoudsopgave
Voorwoord 1 Samenvatting 2 Inhoudsopgave 3 1. Inleiding 4 1.1 Achtergrond 5 1.2 Onderzoeksvraag en deelvragen 6 1.3 Leeswijzer 61.4 Begrippen en afbakening onderzoek 7
2. Materiaal en methode 8
2.1 Literatuurstudie 8
2.2 Inventarisatie Onderzoek; analyse menu’s ziekenhuizen 9 2.3 Kwantitatief beschrijvend onderzoek: enquête (ex)patiënten 10 2.4 Kwalitatief onderzoek; semi-gestructureerde expertinterviews 12
3.1 Resultaten literatuuronderzoek 15
3.2 Resultaten analyse menu’s ziekenhuizen 16
3.3 Resultaten enquête (ex-)patiënten 18
3.4 Resultaten expertinterviews 20
4. Discussie 22
4.1 Belangrijkste resultaten 23
4.2 Resultaten en de verwachtingen 25
4.3 Sterke en zwakke kanten 25
4.4 Het onderzoek en de praktijk 27
5. Conclusie 28
6. Aanbevelingen 29
Literatuurlijst 31
Bijlage I: Factsheet witte lupine 38
Bijlage II: Bevindingen over vezels van lupine 40
Bijlage III: Expert-interviews 42
Bijlage IV: Oproep ex-patiënten enquête 79
Bijlage V: opzet mail voor werving menu’s 80
Bijlage VI: Menu’s ziekenhuizen 81
Bijlage VII: Enquêtevragen 83
© R.L. Hagen en D. Oud. Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de schrijver openbaar worden gemaakt of verveelvoudigd.
1. Inleiding
1.1 Achtergrond
Verschuiving naar plantaardig en duurzaam
De afgelopen jaren is er in de samenleving een groeiende vraag naar plantaardig en duurzaam voedsel. Deze trend zal naar verwachting doorzetten. De verkoop van duurzame voeding steeg in 2017 met 26% ten opzichte van het jaar ervoor. Hoewel de beschikbare cijfers over veganisten, vegetariërs en flexitariërs slechts schattingen zijn, komen ze allemaal tot dezelfde cijfers in Nederland: er zijn ongeveer 70 tot 110 duizend veganisten, ongeveer 700 duizend vegetariërs en de helft tot driekwart van de mensen last regelmatig 1 of meerdere vleesloze dagen in (flexitariërs).1, 2, 3, 4 In de foodservicemarkt stegen de duurzame verkopen met 14% en in de
supermarkt met 36 procent. De minister van Economische Zaken concludeert op basis van deze resultaten dat “de markt voor duurzaam voedsel geen nichemarkt meer is”. 5, 6, 7
Het ziekenhuis
Ook de zorg heeft grote ambities voor duurzaamheid in haar sector, waarbij de ziekenhuizen voorop lopen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen publiceerde in 2016 haar plannen voor de zorg tot 2020, waarin duurzaamheid als prioriteit wordt benoemd. Ziekenhuizen worden onder andere geadviseerd om voedselverspilling tegen te gaan en de adviezen over duurzaamheid van de World Health Organisation (WHO) op te volgen.8 Een van die adviezen is
om duurzame, lokaal geteelde voeding aan te bieden aan patiënten en medewerkers. Ondertussen zijn de ziekenhuizen actief bezig met het verminderen van ondervoeding, wat een erkend zorgprobleem is bij 15 tot 20% van de patiënten in ziekenhuizen.9 Ondervoeding heeft
negatieve gevolgen voor de gezondheidstoestand van de patiënt, met onder andere een verhoging in verzorgingskosten, kans op complicaties en een langere opnameduur. Eiwitinname is bij het voorkomen en herstellen van ondervoeding cruciaal, omdat het bijdraagt aan spierbehoud en -herstel.10, 11
Bijdrage van peulvruchten
Wanneer men zoekt naar een eiwitbron, die naast een groot percentage (hoogwaardige) eiwitten ook duurzaam is, komt men snel uit bij peulvruchten. Deze leveren een hoog aantal aan eiwitten en kennen een lagere milieubelasting dan dierlijke eiwitbronnen.12, 13, 14 De Nederlandse markt
voor peulvruchten toonde de laatste jaren een flinke groei.15 Een nieuwkomer binnen de
Nederlandse peulvruchten sector is witte lupine. De witte lupineboon is een eetbare soortgenoot van de in Nederland bekende wilde lupineplant. Die bekendere borderplant lupine is echt een sierplant, hij is namelijk bitter (giftig voor de mens) en heeft grote, langwerpige rijen bloemen in allerlei kleuren. De witte lupine plant produceert een eiwitrijke peulvrucht die al eeuwenlang in het Middellandse Zeegebied gegeten wordt.16, 17 Uit onderzoek is gebleken dat lupine door onder
andere het hoge eiwitgehalte voordelige effecten heeft op het cholesterol, het vet in het bloed (triglyceriden) en de gezondheid.18, 19, 20, 21, 22 Dit biedt de mogelijkheid om een gezonde eiwitrijke
maaltijd aan de patiënt te leveren zonder het gebruik van dierlijke producten.
Powerpeul lupine
Powerpeul heeft als missie om lokaal geteelde witte lupine te promoten in Nederland. Powerpeul is een eenmansbedrijf onder leiding van Jacqueline Castelijns en gevestigd in Utrecht. Werkzaamheden van het bedrijf zijn onder andere promotie, verkoop en de productontwikkeling en innovatie voor de gedroogde boon. De teelt van lupine in Nederland staat nog in de kinderschoenen, maar de boeren die aangesloten zijn bij Powerpeul verwachten in 2019 een verdubbeling van de teeltopbrengst. Hoewel de opbrengst van lupine de afgelopen jaren schommelt, blijft deze hoeveelheid altijd onder de 100 hectare (ha). Ter vergelijking: de nummer
1 geteelde groente in Nederland in 2017 is de ui (35.000 ha) en de 5e op de lijst is de erwt met 3100 ha.17, 23, 24 Powerpeul werkt vanaf de oprichting nauw samen met het onderzoeksinstituut
Louis Bolk, een onafhankelijk onderzoeksinstituut dat zich met name richt op de verduurzaming van de landbouw, voeding en gezondheid in Nederland.25 Zij verrichten onder andere onderzoek
naar de teeltmogelijkheden van lupine in Nederland. Door veredeling is een variant van witte lupine ontstaan die in Nederland geteeld kan worden. Dit verlaagt het aantal transportkilometers en heeft daarom de potentie om de Nederlandse consumptie van peulvruchten te verduurzamen.
Dit onderzoek
Er is echter nog weinig bekend over de potentiële markt en consumptie van witte lupine. Eveneens is er weinig gedetailleerde informatie bekend over de nutritionele eigenschappen van witte lupine. Momenteel wordt de boon aan particulieren verkocht op biologische markten, in biologische speciaal winkels en aan enkele midden- en kleinbedrijven. Vanwege de hoge nutritionele waarde en bijbehorende gezondheidseffecten kan de boon ook waardevol zijn in professionele toepassingen zoals de zorgcatering. Op basis van de voordelige effecten voor de gezondheid en een eerdere kleinschalige samenwerking in de zorg, met Food for care die levert aan het Radboudumc, verwacht Powerpeul dat deze markt veel groeicapaciteit heeft. Powerpeul ziet ziekenhuizen als het soort zorginstelling met de grootste potentie voor de lupineboon. Ziekenhuizen hebben namelijk patiënten met een gemiddeld lagere leeftijd in verhouding tot revalidatiecentra en verzorgingstehuizen.26 Ziekenhuizen constateren dat juist de
jongvolwassenen behoefte hebben aan plantaardige maaltijden en eiwitbronnen.27 Een
onderzoek van Eenvandaag onder ruim 2000 jongvolwassenen met de leeftijd van 16 tot 34 jaar toonde aan dat 12% van de onderzochte groep een vegetarisch of veganistisch dieet heeft, terwijl het gemiddelde 4,4% van de Nederlandse bevolking deze diëten volgt. Hieruit kan geconcludeerd worden dat relatief veel jongeren uit de groep 16 tot 34 jarigen plantaardig eten.3, 28, 29 Het
aanboren van deze nieuwe markt zou een afzetmarkt bieden voor het surplus aan lupine die in 2019 verwacht wordt. Dit afstudeeronderzoek zal zich richten op de catering voor patiënten in verschillende Amsterdamse ziekenhuizen. Ten eerste zal de potentiële toegevoegde waarde van de lupineboon voor de ziekenhuizen worden onderzocht. Vervolgens wordt de aansluiting van het huidig voedselaanbod in verhouding tot de vraag van de patiënt in kaart gebracht. Uiteindelijk wordt een advies gegeven over de potentie voor witte lupinebonen in de zorgcatering en wat een mogelijke strategie of toepassing van Powerpeul kan zijn.
1.2 Onderzoeksvraag en deelvragen
In hoeverre is de patiëntencatering van de Amsterdamse ziekenhuizen een potentiële markt voor de witte lupineboon door de vraag naar plantaardige eiwitten?
1. Welke nutritionele eigenschappen heeft de witte lupineboon? 2. Wat staat er op het menu van de Amsterdamse ziekenhuizen?
3. In hoeverre sluit het huidige aanbod van plantaardige eiwitrijke producten aan bij de behoefte van de consument?
4. Wat voor soort ziekenhuizen zijn het meest geschikt voor de introductie van witte lupine? 5. Wat is een geschikte interventie voor de introductie van de witte lupineboon in de markt
van ziekenhuiscatering?
6. Welke verwerkingen van lupine vormen een mogelijkheid voor maaltijden in de ziekenhuiscatering?
1.3 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 worden de voor het onderzoek gebruikte materialen en methoden toegelicht. In hoofdstuk 3 zijn de resultaten weergegeven, met behulp van enkele tabellen en figuren. Deze worden in de discussie, hoofdstuk 4, afgewogen en besproken. Hoofdstuk 5 omvat de conclusies die getrokken kunnen worden uit de resultaten. Vervolgens wordt een advies gegeven aan
Powerpeul betreffende een succesvolle interventie en aanbevelingen voor een eventueel vervolgonderzoek. Tot slot is in de bijlagen onder andere het resultaat uit de literatuurstudie te vinden, de factsheet, de menu’s en de transcripties van de interviews. De bijlagen kunnen bijvoorbeeld geraadpleegd worden voor de context rond de uitspraken van experts, voor gedetailleerde informatie over de soorten vezels in de witte lupineboon of om het onderzoek te reproduceren. Of om eens een kijkje te nemen in de menu’s die geanalyseerd zijn.
1.4 Begrippen en afbakening onderzoek
Het woord 'zorgcatering' wordt in deze scriptie gebruikt om 'de catering voor de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen' aan te duiden.
Dit onderzoek focust zich op ziekenhuizen in Amsterdam, namelijk: het Amsterdam UMC (Universitair Medisch Centrum) locaties AMC en VUmc, het OLVG (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis) locaties Oost en West, het Antoni van Leeuwenhoek (Nederlands Kanker Instituut) en het BovenIJ ziekenhuis. Indien de catering van een ziekenhuis buiten Amsterdam bedoeld wordt, zal dit expliciet vermeld worden.
Bij dit onderzoek is gefocust op witte lupine (lupinus albus), geteeld in Nederland. Wanneer over lupine gesproken wordt in dit onderzoek, betreft het deze witte lupine. Wanneer gesproken wordt over interne keukens, wordt gedoeld op een keuken op de locatie of grond van een ziekenhuis, waar nog door eigen personeel gekookt wordt. Als het gaat om externe keukens, wordt een locatie buiten de ziekenhuizen bedoeld waar er gekookt wordt voor een of meerdere ziekenhuizen. In de praktijk komt dit neer op een uitbesteding aan een cateringbedrijf.
2. Materiaal en methode
Om de probleemstelling in volledigheid te kunnen beantwoorden, zijn vier verschillende onderzoeksmethoden gehanteerd. Om inzicht te geven welke methode is gebruikt bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen is de onderstaande tabel opgesteld. (tabel 1).
Tabel 1. Overzicht koppeling methoden en deelvragen
Deelvragen Methode 1 2 3 4 5 6 2.1 Literatuurstudie ✓ ✓ 2.2 Analyse menu’s ✓ ✓ ✓ 2.3 Enquête patiënten ✓ 2.4 Expert-interviews ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2.1 Literatuurstudie
De voordelen van lupinebonen voor de medische markt zijn in kaart gebracht door een literatuurstudie uit te voeren. Hierbij is onder andere informatie verzameld over de gezondheidsvoordelen en de duurzaamheidsaspecten van de lupineboon. De literatuurstudie heeft een exploratieve functie. De keuze voor een bepaalde markt kan hiermee onderbouwd worden.
Exclusiecriteria, databanken en zoektermen
In vitro en dierlijk in vivo onderzoek zijn uitgesloten bij deze literatuurstudie vanwege de representativiteit en de exploratieve aard van deze onderzoeksmethoden. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd om de positieve effecten van lupine op de gezondheid te onderzoeken. Conclusies uit in vitro en dierlijk in vivo onderzoek zijn niet toereikend genoeg om uitspraken te doen over het menselijk lichaam. De volgende databases zijn gebruikt: ScienceDirect, Google Scholar, Kennisbank HvA en PubMed. De zoektermen lupin, protein, allergy, lupinus albus, cholesterol, fibre, soluble, insoluble, human en sustainable werden los gebruikt of met elkaar gecombineerd. Daarnaast heeft het contact met Udo Prins, expert op het gebied van lupine verschillende nieuwe literatuur opgeleverd. Omdat hij werkzaam is in het onderzoeksveld naar lupine heeft hij de universiteiten en onderzoekers aangedragen die momenteel onderzoek doen naar de gezondheidseffecten van lupine.
Vergelijking met andere peulvruchten
De voedingswaarde van lupine is vergeleken met de voedingswaarden van de meest geteelde Nederlandse peulvruchten. Er is op deze manier een vergelijking gemaakt tussen lupine en haar meest directe concurrenten: in Nederland geteelde peulvruchten, aangezien dit een Unique Selling Point (uniek verkoopaspect) van de lupineboon is. De voedingswaarden van 100 gram gekookte lupinebonen zijn vergeleken met 100 gram gekookte peulvruchten, op de punten energie bijdrage (in kcal) en macronutriënten. Dit zorgt voor een overzicht met vergelijkbare eigenschappen.
Factsheet en vezel informatie
Met de informatie van de literatuurstudie is een factsheet lupine opgemaakt. Het doel van deze methode is om de wetenschappelijke informatie begrijpelijk en overzichtelijk weer te geven. Er is onderzocht wat de effecten van het eten van lupine zijn, wat de voedingswaarden zijn en naar de soort en hoeveelheid vezels. (Bijlage I en II) Deze informatie is voor de opdrachtgever van grote waarde: het format zorgt ervoor dat de factsheet bijvoorbeeld gebruikt kan worden wanneer Powerpeul op markten of beurzen promotie uitvoert.
2.2 Inventarisatie Onderzoek; analyse menu’s ziekenhuizen
Om het voedselaanbod van de gekozen Amsterdamse ziekenhuizen in kaart te brengen is een inventarisatie onderzoek verricht. De keuze voor Amsterdamse ziekenhuizen is onder andere gemaakt omdat de opdrachtgever van dit onderzoek in deze stad een nieuwe afzetmarkt zoekt. Daarnaast zijn er in Amsterdam verschillende soorten instellingen: twee academische centra (AMC en VUmc), een topklinisch ziekenhuis (OLVG met twee locaties), 1 specialistisch instituut (AVL) en een een algemeen ziekenhuis (BovenIJ). Dankzij deze diversiteit kon een verschil in aanpak van voeding in beeld gebracht worden. Daarnaast speelden de binding van de Hogeschool van Amsterdam met de stad Amsterdam en de contacten van de opleiding Voeding en Diëtetiek met de ziekenhuizen in Amsterdam ook een rol in de keuze voor regio Amsterdam.
Werving menu’s
Alle Amsterdamse ziekenhuizen met patiëntopname en patiëntcatering zijn benaderd met de vraag of ze mee wilden werken aan het onderzoek. Het eerste contact is gelegd door de centrale telefoonnummers van de ziekenhuizen te bellen, met de vraag wie er over het menu gaat in dat ziekenhuis en of er contact mogelijk was met die afdeling. In de praktijk was dit altijd de afdeling diëtetiek of de keuken. Door middel van een opgestelde mail (Bijlage V) is contact gezocht met de afdelingen die verantwoordelijk waren voor het opstellen van het menu binnen de ziekenhuizen. De benaderde ziekenhuizen zijn: Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam UMC: locaties VUmc en AMC, Bovenij ziekenhuis, OLVG: locaties Oost en West en het MC Slotervaart ziekenhuis. Het MC Slotervaart is later in het onderzoek uitgesloten omdat het ziekenhuis failliet werd verklaard en alle afdelingen gesloten zijn.
Frequentieverdeling menu
Er is een frequentieverdeling uitgevoerd om een duidelijk beeld te krijgen van de verschillende keuzes die patiënten hebben binnen een menu. Hierbij wordt het aantal maal dat een meetwaarde voorkomt weergegeven in totalen en percentages.30 Deze meetwaarden zijn als volgt:
Meetwaarden van de frequentieverdeling
1. Het aanbod is gecategoriseerd in vier categorieën: ‘overig’, ‘vegetarisch’, ‘veganistisch’ en ‘vis bevattend’. Zo is het menu vertaald van losse gerechten naar specifieke aantallen. Hierdoor was het mogelijk om per specifiek dieet het aantal keuzemogelijkheden te tellen. Voorbeeld: patiënten zonder een specifiek dieet hebben de keuze uit alle gerechten, patiënten met een vegetarisch dieet hebben een keuzemogelijkheid van de vegetarische en veganistische maaltijden.
2. Het totale aanbod werd geanalyseerd op de aanwezigheid van een ‘bron van eiwit’. Dit betekent dat minimaal 12% van de energetische waarde van het component bestaat uit eiwitten.31 De
Europese Verordening bepaalt dat deze term gebruikt mag worden wanneer minimaal 12% van de calorieën in een voedselproduct geleverd wordt door eiwitten. Omdat de menu’s geen portiegrootte vermelden, is uitgegaan van de standaard portiegrootte zoals opgesteld in de portiegroottelijst door het Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu.32, 33
3. Het totale aanbod werd geanalyseerd op de aanwezigheid van peulvruchten in de maaltijden. De lupineboon kan de huidige gebruikte peulvruchten vervangen en daarmee een groter
gezondheidseffect in de maaltijd leveren.18, 20, 21, 22 Doperwten werden niet meegeteld als
peulvrucht, omdat de voedingswaarde en het gezondheidseffect vergelijkbaar zijn met een groente en niet met een peulvrucht.34 Met name het aandeel eiwitten en vezels die door doperwten
geleverd wordt is erg laag, slechts een derde van de hoeveelheid die lupine levert bij dezelfde portiegrootte.35
4. Bij het totale vegetarische aanbod is getoetst of de vleesvervanger voor vegetariërs een variant van ei was. Uit de gesprekken met de experts bleek dat mogelijk veel vegetarische gerechten waren opgebouwd met een maaltijdcomponent van ei. Dit is daarom ook meegenomen in de menu-analyse omdat het de diversiteit in keuzemogelijkheden voor patiënten verlaagt. Dit komt de diversiteit binnen de keuzemogelijkheden niet ten goede en zou een belangrijke aanwijzing kunnen zijn voor de ontwikkeling van een product op basis van lupine.
Bij de menu-analyse is enkel het aanbod in avondmaaltijden geanalyseerd, omdat hier het grootste aantal toepassingsmogelijkheden voor de lupineboon ligt. Vooronderzoek heeft laten zien dat het ontbijt en de lunch voornamelijk uit een broodmaaltijd bestond, waarin de lupineboon nauwelijks toepasbaarheid kent. De menu’s zijn geanalyseerd op het aanbod van volledige maaltijden. De maaltijdmomenten voorgerecht en hoofdgerecht zijn hier in meegenomen. Het maaltijdmoment nagerecht is niet meegenomen, aangezien de toepasbaarheid van lupine in desserts laag is. De frequentieverdeling is uitgevoerd met behulp van Excel en zal weergegeven worden in totaal aantal mogelijke keuzes in de onderstaande categorieën. Voor het gemiddelde aantal keuzes per dag is enkel onderdeel 1 van de frequentieverdeling meegeteld, om een helder overzicht te geven hoeveel keuzes er per dieet mogelijk zijn.
Statistische analyse
De resultaten van de frequentieverdeling werden getoetst met SPSS om aan te tonen of het menu-aanbod van de ziekenhuizen significant van elkaar verschilde De gepaarde t-toets en de Chikwadraattoets zijn uitgevoerd worden om dit te meten.
2.3 Kwantitatief beschrijvend onderzoek: enquête (ex)patiënten
Een correct uitgevoerde enquête is een dataverzamelingsinstrument die effectief is om de opinie van de doelgroep te meten. Daarom is deze methode ingezet om de tevredenheid van patiënten over het aanbod van vegetarische en/of veganistische maaltijdopties binnen ziekenhuizen in kaart te brengen. Patiënten met een keuze uit het reguliere en pescotarische menu-aanbod zijn ook meegenomen in het analyseren van de data uit de enquête, zodat er een verschil in tevredenheid tussen de verschillende diëten gemeten kon worden. Daarnaast werden de respondenten uit andere Nederlandse ziekenhuizen meegenomen. Zo kon onderzocht worden of de mening over het voedselaanbod in Amsterdamse ziekenhuizen afwijkt van het aanbod in de andere Nederlandse ziekenhuizen. Om een abstract begrip als tevredenheid te meten is deze eerst geoperationaliseerd naar indicatoren die tevredenheid over het voedselaanbod kunnen aantonen.36
Deze indicatoren waren: ● Smaak
● Gezondheid
● Keuzemogelijkheden
Omdat de Nationale Ziekenhuisraad het besluit heeft genomen dat ziekenhuizen niet mee mogen doen aan enquêtes van externen, is het niet mogelijk om via of in het ziekenhuis onderzoek te doen met patiënten.37 Daarom is ervoor gekozen om de enquêtes anders te verspreiden. Hierbij
is gebruik gemaakt van een online enquête die verspreid is onder huidige en ex-patiënten van zorginstellingen. (bijlage VII)
De populatie van de doelgroep is vastgesteld op 748.000, dit is ongeveer de 4,4% van de zeventien miljoen Nederlanders die een vegetarisch of veganistisch dieet volgt.3 De omvang van
deze populatie bepaalt dat de steekproef uit 343 respondenten moet bestaan om een correcte representatie van de doelgroep te zijn.36, 38 De resultaten van de enquêtes werden getoetst met
SPSS om een overzicht te krijgen van tevredenheid over het menu-aanbod binnen de verschillende ziekenhuizen en respondenten. De gepaarde t-toets, Anova-Toets en de Chikwadraattoets zijn uitgevoerd om meten of er significante verschillen zijn tussen respondenten.
Opzet enquête
De metingen zijn op nominaal, ordinaal en ratio meetniveau. De nominale metingen zijn uitgevoerd voor de beschrijvende statistiek zoals: het geslacht, de dieetkeuze en het ziekenhuis waar de respondenten zijn opgenomen. Met deze informatie is het mogelijk om de respondenten in groepen te verdelen en onderlinge vergelijkingen te maken.
● De tevredenheid van de patiënten wordt gemeten op een ordinale meetniveau met een schaal van 1 tot 5. Hierbij staat 1 voor zeer ontevreden, 2 voor ontevreden, 3 voor neutraal, 4 voor tevreden en 5 voor zeer tevreden. Een dergelijke schaal wordt ook wel een Likertschaal genoemd. Deze methode is veel gebruikt om een opinie van respondenten te kunnen meten in cijfers.39 De tevredenheid is getoetst voor de eetmomenten ontbijt, lunch,
diner, tussendoortjes en de algemene waardering van de maaltijdvoorziening. De volgende aspecten werden hierbij beoordeeld:
○ Algemene tevredenheid over het eten ○ Smaak van het eten
○ Gezondheid van het eten
○ Keuzemogelijkheden voor het eten ○ Diversiteit binnen de keuzemogelijkheden
Om de betrouwbaarheid van deze enquêtevragen te meten is de Cronbach’s Alpha toets in SPSS uitgevoerd. Deze toets toont de consistentie van ordinale metingen op schaalniveau aan. Wanneer deze score hoger dan 0,8 is, zijn de antwoorden niet op toeval berust.40, 41
● Het ratio meetniveau is gebruikt om de leeftijd, ligduur en actualiteit van de opname te meten van de respondenten te meten. Hiermee kunnen de respondenten gegroepeerd worden.
Werving, inclusie- en exclusiecriteria
De volgende wervingsprocedure is gehanteerd:
● Het verspreiden van de enquêtes onder oud-patiënten van de zorginstellingen,
de respondenten zijn geworven via social media als Facebook en Instagram. Hiervoor is een oproep opgesteld welke te vinden is in bijlage IV. Deze oproep werd verspreid onder specifieke patiënt-gerelateerde doelgroepen en pagina’s zoals de Facebookgroepen ‘Vegan in het ziekenhuis’, ‘Ziekenhuiseten’ en ‘Vegan Nederland’. Hierbij lag de focus met name om de respondenten met een vegetarisch of veganistisch dieet te werven. Hiermee was het mogelijk om een antwoord te geven op deelvraag 3: ‘In hoeverre sluit het huidige aanbod van plantaardige eiwitrijke producten aan bij de behoefte van de consument?’.
De volgende inclusie criteria werden gehanteerd:
● De respondent heeft minimaal één maaltijd genuttigd als patiënt in een ziekenhuis.
De volgende exclusiecriteria werden gehanteerd:
● De respondent heeft wegens medische redenen enkel medische voeding zoals sondevoeding aangeboden gekregen.
● De respondent heeft twee of meer dieetbeperkingen door allergie, wanneer de allergie invloed heeft op hun huidige dieetkeuze.
2.4 Kwalitatief onderzoek; semi-gestructureerde expertinterviews
Het interviewen van experts is een vorm van kwalitatief onderzoek. Het heeft als doel om in te gaan op de diepgaande kennis van de expert op zijn/haar specifieke kennis, ervaring of achtergrond. De semi-gestructureerde opzet (ook wel diepte-interview genoemd) bestaat uit vooraf vastgestelde onderwerpen en enkele van tevoren geformuleerde vragen. Maar van de volgorde kan afgeweken worden en ook is er de mogelijkheid om door te vragen wanneer dat nodig is of relevante informatie kan opleveren. De opzet van de interviews staat in bijlage III.
Vraag categorieën
Gedurende alle interviews zijn vragen gesteld over de volgende categorieën: de organisatie, de gang van zaken, (plantaardige) eiwitten, peulvruchten en lupine. De dagelijkse gang van zaken en hoe de keuzes rond de menu’s gemaakt worden zijn van belang om een antwoord te kunnen geven op deelvraag 4 en 5, die leiden tot een advies aan Powerpeul betreft de aanpak van het op de markt brengen van lupine. De vragen over de organisatie zijn opgesteld een duidelijk beeld van de achtergrond van de expert en vanuit welke situatie geantwoord wordt. Dit is belangrijk om de antwoorden van de expert in perspectief te kunnen zetten en in het grotere plaatje van de sector in te delen. De vragen over (plantaardige) eiwitten richtten zich onder andere op de stand van zaken, kaders waarbinnen een product opgenomen kan worden in het menu en mogelijkheden in de toekomst. Maar ook om erachter te komen hoe de (plantaardige) trends in de maatschappij zich verhouden tot de menu’s van de ziekenhuizen. De vragen omtrent peulvruchten en lupine gaan over de mogelijkheden van het opnemen van in het menu. Aan de experts zijn ook opvallende bevindingen uit het literatuuronderzoek voorgelegd, om hun mening of kennis over deze onderwerpen te achterhalen. Denk hierbij aan het ontbreken van beta glucanen in lupine, of het (relatief) kleine percentage mensen dat voor lupine allergisch is en hoe dat de keuze van ziekenhuizen en cateraars beïnvloed.
Selectie en werving
De keuze voor de experts van dit onderzoek is gemaakt omdat zij allemaal werken bij verschillende organisaties in de zorg of het onderzoek naar producten (potentieel) voor de zorg. Daarnaast werken de geïnterviewden allemaal in verschillende lagen van de betreffende organisaties, zodat er meerdere kanten van het verhaal zijn belicht. Een persoon is wetenschapper, een ander is manager die ook beleid schrijft en de laatste is uitvoerend.
Twee experts zijn geworven via de mail en één expert is telefonisch benaderd vanuit de groep contactpersonen van de menu-analyse. Allen waren zij bereid om in persoon geïnterviewd te worden geïnterviewd. Er zijn drie expertinterviews afgenomen, met drie experts die werkzaam zijn in de teelt ontwikkeling van lupine en in de ziekenhuiscatering. De experts opereerden in verschillende lagen van de organisaties. De geïnterviewden zijn:
● Udo Prins werkzaam als wetenschapper bij het Louis Bolk Instituut en is gespecialiseerd in lupine,
● Tobias Camps, business developer van Food4Care, een groot cateringbedrijf dat aan ziekenhuizen levert, en
● Rob Siemer, leidinggevend kok van het OLVG-West, een Amsterdams ziekenhuis dat onderdeel is van de menu-analyse.
Dataverzameling en verwerking
Bij alle interviews waren twee onderzoekers aanwezig, waarvan een persoon de gespreksleider was en een persoon vooral luisterde, soms doorvroeg en controleerde of alle onderwerpen behandeld waren. Alle interviews werden opgenomen met de dictafoon functie van een telefoon, om later teruggeluisterd en getranscribeerd te worden. Hierdoor is het maken van aantekeningen tijdens het interview niet nodig, wat de kwaliteit en rust van het gesprek ten goede is gekomen doordat slechts op een taak wordt geconcentreerd. In de eerste fase van verwerken zijn de interviews getranscribeerd en gelabeld per vraag. In de tweede fase zijn de gelabelde uitspraken van verschillende geïnterviewden op soortgelijke vragen gecombineerd en overige nuttige uitspraken verzameld.
3. Resultaat
3.1 Resultaten literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek toont aan dat dat de lupineboon een peulvrucht is waar globaal gezien drie duidelijke gezondheidsvoordelen en een duurzaamheidsaspect bij zijn aangetoond. Deze betreffen de hoge gehaltes aan voedingsvezel en gunstige effecten op de cholesterol- en triglyceridenwaarden. Deze aspecten worden hieronder opeenvolgend uiteengezet.
Onoplosbare vezels, cholesterol en triglyceriden
De lupineboon bevat 44,8 gram voedingsvezels per 100 gram, waarvan 93% niet-oplosbare vezels en 7% oplosbare vezels. De niet-oplosbare vezels vergroten het verzadigende effect en de darminhoud; het laatste is bevorderlijk voor de stoelgang.18, 19 Ook werd duidelijk dat het eten
van 35g lupine (meel, isolaat en boon) een positief effect heeft op de triglyceridenwaarden in het bloed en de cholesterolspiegel, het verlaagt het totale cholesterol en met name het LDL-cholesterol.20, 21, 22 Een verhoogd LDL-cholesterol is een risicofactor voor coronaire hartziekten.
Ook is er een direct verband tussen het totaal cholesterolgehalte en coronaire hartziekten. Gemiddeld heeft bijna een kwart (23,3%) van de Nederlanders tussen de 30 en 70 jaar een te hoog cholesterol.42, 43 Triglyceriden zijn de vetvoorraad in het lichaam en worden in het bloed
gemeten. Hoge triglyceridenwaarden kunnen een voorspeller zijn van hart en vaatziekten.44 Deze
drie effecten verlagen de kans op hart- en vaatziekten. Welke delen van de boon verantwoordelijk zijn voor welk effect is nog niet uitgesloten. Hoewel hier wel onderzoek naar is gedaan, spreken uitkomsten elkaar nog wel eens tegen. Ook is volgens sommige onderzoeken de combinatie van de verschillende delen van de boon verantwoordelijk voor de voordelige gezondheidseffecten.
Hoog gehalte essentiële aminozuren
De lupineboon bestaat verder voor ongeveer 32,9 tot 38% uit eiwitten, die op hun beurt weer voor een groot deel uit essentiële aminozuren bestaan. Essentiële aminozuren kunnen door het lichaam niet zelf aangemaakt worden, het is dus noodzakelijk om deze via de voeding binnen te krijgen. In vergelijking met andere peulvruchten, zoals erwten, sojabonen en bonen, heeft lupine een minimale hoeveelheid anti-nutriënten een een hogere hoeveelheid van de aminozuren leucine, lysine, fenylalanine en arginine. Dit zijn 4 van de 9 essentiële aminozuren die de mens uit haar voeding moet halen.45
Tabel 2: voedingswaarde macronutriënten peulvruchten van Nederlandse teelt
Witte lupine Bruine boon Tuinerwt Kidneyboon Sojaboon Energie 138 kcal 109 kcal 69 kcal 107 kcal 124 kcal
Eiwitten 13,4 g 6,8 g 4 g 7,7 g 10,9 g Vetten 3,6 0,8 0 g 0,4 g 6,8 g Koolhydraten 1,8 15,1 11 g 14,7 g 1,4 g Voedingsvezels 17,9 7,5 4,5 g 7 g 6,8 g 35, 46, 47, 51, 52 Vezels in lupine
De vezels van de lupineboon zijn een van de meest belangrijke en onderscheidende eigenschappen. Recent wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat de totale hoeveelheid voedingsvezels gemiddeld 44,8 gram per 100 gram gedroogde bonen is. Hiervan is gemiddeld 7% oplosbare vezels en 93% onoplosbare vezels.18, 46, 47 De ruwe data en bevindingen over de
Voedingswaarde vergelijking peulvruchten
De voedingswaarde van de lupineboon is vergeleken met vier peulvruchten van Nederlandse teelt. Van oudsher worden bruine bonen en tuinerwten in Nederland geteeld. De laatste jaren is hier de teelt van kidney en sojabonen bij gekomen, die daarnaast sterk groeit.48, 49, 50 De
vergelijking tot andere peulvruchten van Nederlandse teelt heeft aangetoond dat de lupineboon binnen deze criteria de meeste energierijke peulvrucht is. Lupine bevat meer eiwitten en vezels dan alle andere onderzochte peulvruchten en alleen minder vet dan soja. Na soja bevat lupine het minste aantal koolhydraten, deze waardes liggen dicht bij elkaar. (Tabel 2)
Duurzaamheid van lupine
Naast de gezondheidsvoordelen heeft de lupineboon ook een kleinere belasting op het milieu dan dierlijke eiwitbronnen. Door de hoge voedingswaarde heeft de lupineboon zelfs een minder grote milieubelasting dan andere plantaardige eiwitbronnen zoals tarwe en andere granen. De plant is namelijk zelfvoorzienend in haar stikstofbehoefte en heeft daarom geen bemesting nodig.34, 53
Door veredeling is het mogelijk om de lupineplant in het Nederlandse klimaat te telen. Dit resulteert in een lagere milieubelasting door transport in verhouding tot mediterraanse of Australische lupine.54 De lupineboon kan gedroogd worden op het land en vervolgens direct
gekookt en geconsumeerd worden. Het heeft geen intensieve verwerkingsprocessen nodig om hem consumeerbaar te maken, wat bij sommige andere bonen zoals soja wel het geval is (bijlage III, interview 3).
3.2 Resultaten analyse menu’s ziekenhuizen
De geworven menu’s verschilden sterk in opzet. Alle menu’s zijn te lezen in bijlage VI. Sommige ziekenhuizen hanteerden een weekmenu dat elke week herhaald werd, terwijl anderen werkten met een maandmenu. Alle ziekenhuizen veranderden elk seizoen van menu, waarin tijdens het gehele seizoen hetzelfde menu werd gehanteerd. De helft van de ziekenhuizen hanteerden een menu waar de vegetarische en veganistische keuzes in verwerkt waren, de andere helft had voor de vegetarische patiënten een los menu opgesteld. Van het AMC en het OLVG-Oost is één algemeen weekmenu geanalyseerd, van het BovenIJ en OLVG-West zijn het reguliere menu en het vegetarische menu geanalyseerd. Van het Antoni van Leeuwenhoek is het algemene herfst- en wintermenu geanalyseerd. Van het VUmc zijn de weekmenu’s voor alle vier de seizoenen geanalyseerd van het reguliere én het vegetarische menu. Aangezien er verschil was in de opzet en het aantal geleverde menu’s per ziekenhuis, is er grote variatie ontstaan in het aantal keuzemogelijkheden per ziekenhuis. Daarom is er ook een overzicht gemaakt van het gemiddeld aantal keuzemogelijkheden per dag.
Tabel 3: Gemiddeld aantal menu keuzes per dieet per dag
Overig Veganistisch Veganistisch Bevat vis Amsterdam UMC - VUmc 2,2 2,96 0,04 0,8
Amsterdam UMC- AMC 3 1 0 1
Antoni van Leeuwenhoek 1,2 13* 0,14 0,19
BovenIJ ziekenhuis 1 5** 0 0,86
OLVG - West 2 2,26 0 2
OLVG - Oost 2,57 2 0 1,29
Totaal 192 165 7 63
*Bij het Antoni van Leeuwenhoek omvatte het vegetarisch aanbod elke dag 13 dezelfde keuzes.
Resultaten frequentieverdeling
De resultaten van de frequentieverdeling zijn te zien in tabel 3 voor dagelijkse gemiddelden tabel 4 voor totalen en tabel 5 voor percentages.
Vlees aanbod
Het aanbod met een vleescomponent bestond uit 44,6% van het totale aanbod, welke het grootste aantal keuzemogelijkheden binnen de groepen vormde. Daarnaast zal voor veel patiënten die binnen hun dieet vlees consumeren ook de vegetarische, veganistische en vis bevattende maaltijd een optie zijn.
Vegetarisch aanbod
Vegetariërs hadden een keuze uit 38,8% van het totale aanbod. Het aanbod toonde een grote variatie per ziekenhuis. Hoewel het Antoni van Leeuwenhoek en het Bovenij Ziekenhuis dagelijks een grote keuze aan vegetarische gerechten hebben, zijn deze keuzes iedere dag hetzelfde. Het VUmc en OLVG-West hebben een los vegetarisch menu, wat resulteert in een dagelijkse keuzemogelijkheid die groter is dan het aanbod met een component van vlees(tabel 2). Van het vegetarische aanbod in alle geanalyseerde ziekenhuizen bevatte 17% een ei-component als hoofdbestanddeel en eiwitbron, vaak in de vorm van een omelet. Bij het OLVG-Oost & West en het Antoni van Leeuwenhoek bestond zelfs ongeveer een derde van het vegetarische aanbod uit omeletten. Deze drie ziekenhuizen werkten allen samen met dezelfde voedsel leverancier, die de maaltijden en halffabricaten leverde.
Tabel 4: Totaal aantal maaltijden en/of componenten per categorie
(n=430) Overige diëten Vegetarisch Veganistisch Bevat vis Bevat peulvruchten
Bevat bron van eiwitten
Ei component
Amsterdam UMC - VUmc 68 71 1 19 8 152 7
Amsterdam UMC- AMC 21 7 0 7 4 35 0
Antoni van Leeuwenhoek 52 32 6 8 1 74 4
BovenIJ Ziekenhuis 7 8 0 6 0 21 1
OLVG - West 26 33 0 14 1 73 12
OLVG - Oost 18 14 0 9 2 41 4
Totaal 192 165 7 63 16 396 28
Tabel 5: Percentueel aanbod per soort maaltijd & componenten
(n=430) Overige diëten Vegetarisch Veganistisch Bevat vis Bevat peulvruchten
Bevat bron
van eiwitten Ei component*
Amsterdam UMC - VUmc 42,8 44,7 0,6 11,9 5 95,6 9,9
Amsterdam UMC - AMC 60 20 0 20 11 100 0
Antoni van Leeuwenhoek 48,6 29,9 6,1 7,5 0,9 75,5 28,6
BovenIJ Ziekenhuis 33,3 38,1 0 28,6 0 100 12,5
OLVG - West 35,6 45,2 0 19,2 1,4 100 36,4
OLVG - Oost 43,9 34,1 0 22 4,9 100 28,6
Totaal aanbod 44,7 38,4 1,6 14,6 3,7 92,1 17 * % van vegetarisch aanbod
Veganistisch aanbod
Het veganistische aanbod omvatte 1,6% van het totale aanbod. Als soep niet meegerekend wordt, komt dit aantal uit op 0,5%. Deze maaltijden werden niet aangeduid als veganistisch, maar konden na inzage van de ingrediëntenlijst van de cateraar als veganistisch geclassificeerd worden. Vier van de zes ziekenhuizen boden geen veganistische maaltijd aan.
Vis, peulvruchten en bronnen van eiwit
Maaltijden met een vis-component omvatten 19,2% van het totale aanbod. In bijna alle ziekenhuizen stond meerdere keren per week vis op het menu. In het gemiddelde aanbod met een component van vis waren wel grote verschillen. Het OLVG-West bood elke dag twee gerechten met vis aan, terwijl het Antoni van Leeuwenhoek gemiddeld 0,19 visgerechten per dag aanbood(tabel 2). Dit komt neer op iets meer dan een dag in de week. Het overgrote aandeel van de maaltijden(90,4%) bevatte een component dat voldoet aan de eis ‘bron van eiwitten’.31 Het
aandeel maaltijden waarin geen ‘bron van eiwitten’ verwerkt is, bestond met name uit soepen. Peulvruchten waren onderdeel van 3,7% van het totaal aantal maaltijden. De maaltijden met peulvruchten bestonden voor tweederde uit Mexicaans georiënteerde recepten of een erwtensoep.
Resultaten statistische toets
Wanneer alle geanalyseerde menu’s als een groep gerekend werd liet de chi kwadraat toets zien dat de menu’s onderling zeer significant(p=0,000) van elkaar verschillen. Dit was ook het geval bij de gepaarde t-toetsen, waar twee geselecteerde ziekenhuizen met elkaar vergeleken werden. Ongeacht welke twee ziekenhuizen geselecteerd werden, de uitkomst was bij elke combinatie significant verschillend.
3.3 Resultaten enquête (ex-)patiënten
Response en betrouwbaarheid
Na het toepassen van in- en exclusiecriteria kwam het totaal aantal geldige enquêtes neer op 141. De Cronbach’s Alpha toets gaf een resultaat van 0,974. Daarmee is aangetoond dat de antwoorden van respondenten betrouwbaar zijn en niet op toeval berusten. De verdeling van respondenten in verhouding tot de ziekenhuizen waarbij de menu-analyse is uitgevoerd, is weergegeven in ‘tabel 6’.
Amsterdamse tevredenheid
Wanneer alle Amsterdamse respondenten tot één groep werden gerekend en vergeleken werden met de respondenten uit alle overige ziekenhuizen werd er geen significant verschil geconstateerd in tevredenheid. Dit geldt voor algemene tevredenheid en de tevredenheid per verschillend maaltijdmoment. De algemene tevredenheid tussen de onderzochte ziekenhuizen en de overige groep onderling was echter wel significant (p=0,019). Het enige ziekenhuis dat een positieve waardering kreeg was het Antoni van Leeuwenhoek. Alle andere ziekenhuizen zijn beoordeeld met een cijfer dat op het ontevreden deel van de schaal zat.
Belang van eiwit
Bijna 42% van de respondenten gaf aan dat ze extra aandacht besteden aan de hoeveelheid eiwit in hun dieet. Zij toonden een significant(p=0.01) lagere algemene tevredenheid dan respondenten die hier geen aandacht aan besteden. De verdeling van de eiwit-bewuste en niet-eiwit-bewuste respondenten binnen een dieet is niet significant verschillend per dieet. Dat wil zeggen; de groepen hebben dus ongeveer dezelfde onderverdeling van veganisten, vegetariërs, pescotariërs, flexitariërs en omnivoren.
Tabel 6: verdeling ziekenhuizen & algemene waardering menu Aantal
respondenten Gemiddeld Maximum
Amsterdam UMC - locatie VUmc 6 2,09 3,25 Amsterdam UMC - locatie AMC 5 2,90 3,80 Antoni van Leeuwenhoek 5 3,95 4,60
BovenIJ 1 2,80 2,80
OLVG West, Amsterdam 2 2,73 3,00 OLVG Oost, Amsterdam 3 2,15 2,85
Anders 119 2,28 4,73
Totaal 141 2,36 4,73
Tevredenheid per dieet
De verdeling van respondenten per dieet is te zien in ‘tabel 5’. De algemene tevredenheid tussen de verschillende diëten toonde een significant verschil(p=0,000). Met name veganisten gaven een lagere algemene waardering. De groep ‘flexitariër en geen van bovenstaande voedingswijzen’ toonde een significant hogere algemene tevredenheid in vergelijking met de groep ‘vegetariër en veganist’(p=0,000). Wanneer de groep ‘flexitariër en geen van bovenstaande voedingswijze’ werd vergeleken met alleen de groep ‘vegetariër’ was er echter geen significant verschil. De gemiddelde waardering van vegetariërs lag ruim één punt hoger dan de gemiddelde waardering van veganisten.
Tabel 7: Verdeling dieet en algemene waardering Tabel 8: Leeftijd en algemene tevredenheid
Aantal
respondenten Gemiddeld %
Aantal resp. Gemiddeld % <18 2 2,24 1,4 Flexitariër 27 3,15 19,1 18 - 25 44 2,72 31,2 Pescotariër 3 2,98 2,1 26 - 35 42 2,59 29,8 Vegetariër 18 2,76 12,8 36 - 45 30 1,80 21,3 Veganist 62 1,59 44 46 - 55 16 1,87 11,3 Geen van bovenstaande voedingswijzen 31 2,92 22 56 - 65 6 1,98 4,3 Totaal 141 2,36 100 65+ 1 3,80 0,7 Totaal 141 2,36 100
Tevredenheid per leeftijdsgroep
De algemene tevredenheid tussen de verschillende leeftijdscategorieën toonde een significant verschil(p=0,000). De categorieën 36-45, 46-55 en 56-65 hadden tezamen de laagste drie scores, zie tabel 6. Gesteld kan worden dat deze leeftijdsgroepen het minst tevreden waren over het eten. De verdeling van diëten per leeftijdscategorie toont dat de laag scorende leeftijdscategorieën voor 66 tot 74% uit respondenten met een veganistisch eetpatroon bestond, zie tabel 7.
Tabel 9: Dieëten per leeftijdscatagorie
Flexitariër Pescotariër Vegetariër Veganist
Geen van bovenstaande voedingswijzen Totaal <18 0 1 0 1 0 2 18 - 25 11 1 7 8 17 44 26 - 35 13 1 5 16 7 42 36 - 45 0 0 3 22 5 30 46 - 55 1 0 3 11 1 16 56 - 65 2 0 0 4 0 6 65+ 0 0 0 0 1 1 Totaal 27 3 18 62 31 141
3.4 Resultaten expertinterviews
Werkwijze voedselvoorziening binnen ziekenhuizen
De menu’s werden bij de helft van de ondervraagde Amsterdamse ziekenhuizen (n=3) opgesteld door de keuken of chef-kok en goedgekeurd door een diëtist. Bij de andere helft (n=3) lag deze bevoegdheid bij de afdeling diëtetiek, die dit vervolgens voorleggen aan de keuken. Zowel de keuken als de afdeling diëtetiek gebruikt het advies van het Voedingscentrum als leidraad bij het opstellen van het menu. Een menu dat 100% de behoeften van de patiënten (ADH) haalt was voor de ziekenhuizen wel het streven, maar dit bleek in de praktijk lastig. In de praktijk is de voedselinname lager dan de voorgeschreven portie.
Volgens Tobias Camps en Rob Siemer zijn bij de meeste ziekenhuizen het budget en beleid vanuit de organisatie bepalend voor de samenstelling van het menu. Met beleid wordt bedoeld dat er gekozen wordt voor een cateraar, lokaal koken of een groothandel. Maar het beleid gaat ook over de richtlijnen waar het menu aan moet voldoen. De afdelingen diëtetiek en keuken hadden door deze beleidskeuzes slechts beperkte invloed op het menu.
Daarnaast bleek dat patiënten tijdens hun verblijf in het ziekenhuis vooral behoefte hadden aan vertrouwde en herkenbare gerechten uit de Nederlandse keuken. Onbekende, minder standaard gerechten kregen gemiddeld een lagere waardering van de patiënten. Soms lag het aan iets eenvoudigs als de naamgeving: Tobias Camps deelde een bijzondere vinding bij zijn bedrijf Food4Care: een identieke soep kreeg een hogere waardering wanneer het ‘tomaten-linzensoep’ werd genoemd dan wanneer enkel vermeld stond als ‘linzensoep’.
Op plekken waar intern werd gekookt zijn er door personele bezuinigingen onvoldoende medewerkers voor de werkzaamheden en is er vrijwel geen tijd voor cursussen, innovatie of zelfs werkoverleg met de afdeling diëtetiek(Bijlage III: interview III). Het externe keukenconcept FoodforCare creëert een geldbesparing door een stap in de keten (de interne keuken in het ziekenhuis) te elimineren, welke aan andere zaken besteed kan worden zoals duurdere ingrediënten en een adequate voedingsinname. In het Radboudumc was voor 2013 weinig tijd voor innovatie van het menu, daar is nu meer tijd voor vrijgekomen. De patiënten hadden bij deze externe keuken meer inspraak en keuzemogelijkheid in hun menu. Hun mening was bovendien bepalend voor het aanbod wat de cateraar leverde. De experts gaven aan dat meerdere Amsterdamse ziekenhuizen momenteel in een aanbestedingstraject zitten, waaronder het Amsterdam UMC, locaties AMC & VUmc, en de OLVG-locaties Oost en West. De experts verwachten dat bij de aanbestedingen de verantwoordelijkheid en aanbod van de voedselvoorziening nog meer in handen van de cateringbedrijven komt.
Plantaardige voeding
Uit de interviews kwam naar voren dat er altijd een pescotarische en/of een vegetarische optie was en soms een heel vegetarisch menu. Voor de veganisten werd vaak ad hoc iets gekookt, of er werd geprobeerd hen iets uit het vegetarische menu aan te bieden. In alle gevallen zien de cateraars en koks de vraag naar veganistisch eten stijgen. Verrassend was dat de trend van verduurzaming vooral vanuit de overheid lijkt te komen, zo Tobias Camps: “Het ziekenhuis zegt
wel: ‘graag meer plantaardige eiwitten’ vanuit een soort van MVO of eigen intrinsieke drive. Maar in de regel is het zo dat de overheid op dit dossier de drijvende kracht is en ziekenhuizen als eerste in de markt conformeren.” Ziekenhuizen maakten gebruik van de milieuthermometer. Op
de site valt te lezen: “De Milieuthermometer Zorg is een openbaar certificeerbaar
milieumanagementsysteem dat een duurzame bedrijfsvoering stimuleert en borgt.” In deze
richtlijnen wordt de inkoop van duurzame voeding ook meegenomen, waaronder het deel plantaardige producten.55
Uit de interviews is gebleken dat bij interne keukens vaak gebruik wordt gemaakt van half- of volledig-fabricaten, ook als het gaat om vleesvervangers. De halffabricaten worden vervolgens tot één maaltijd samengevoegd en voor de patiënt geregenereerd. Zo zei Rob Siemer, chef-kok bij OLVG Oost: “Bij de losse componenten staan er altijd twee vegetarische gerechten op. Een ei
gerecht, meestal in de vorm van of een roerei of een omelet met kaas, omelet met champignon dat soort dingen. [...] Het groentetaartje komt binnen dat is een halffabricaat. De omeletten komen binnen, dat zijn fabrieksomeletjes. [...] Vroeger maakten we die dingen altijd zelf. Kijk ik heb het altijd over vroeger en dat mag ik van sommige mensen niet meer zeggen, maar toen hadden we 15 koks rondlopen. En daarnaast nog voor de hoofdkeuken twee souschefs. En ik moet nu wat de souschefs en de hoofdchefs deden, in mijn eentje doen met nog 4 koks.” Hieruit bleek dat
vooral het gebruiksgemak belangrijk is. Doordat er zo weinig mankracht in de keuken is, moeten de maaltijden binnen een korte tijd klaargemaakt worden. Door verschillende maaltijdcomponenten gegaard in te kopen, wordt tijd bespaard. Ook peulvruchten worden om deze reden in blik gekocht.
Over lupine en de verwerking
In de interviews is ook gevraagd naar de mening over lupine en haar toepasbaarheid. Over een aspect is iedereen het eens: de vezelrijke, ietwat taaie structuur van lupine maakt de toepassing een uitdaging. Waar de meningen uiteenlopen is het aspect van de perfecte toepassing in de zorgcatering; de experts zijn ervan overtuigd dat zowel de hele boon, kleinere stukjes boon, geroosterde vlokken en eiwitisolaat een waardevolle toevoeging kan zijn. De experts gaven aan dat het voordeel van zo’n isolaat is dat het zonder veel moeite in veel verschillende producten verwerkt kan worden. Het nadeel van een eiwitpoeder is dat je maar één van de gezondheidsvoordelen van lupine benut (hoge gehalte eiwitten/essentiële aminozuren). Dat gaat gepaard met verlies van duurzaamheid, door een grote hoeveelheid restproduct. Daarbij worden de andere gezondheidsvoordelen niet benut, zoals de LDL-cholesterol verlagende functie en de vertraagde maaglediging door de onoplosbare vezels.
Lupine-expert Udo Prins bevestigde de duurzame eigenschappen van lupine. In vergelijking met soja heeft het een gelijke eiwitopbrengst per hectare, maar heeft het geen vervuilende verwerkingsstappen nodig. Daarnaast wordt de gehele boon gegeten en heeft het dus een hogere nutritionele waarde dan bonen die enkel voor hun eiwit geteeld worden. Niet alleen het eiwit, maar ook de de vezels, vetten, vitamines, mineralen en alle andere nutritionele stoffen aanwezig in de boon ook geconsumeerd worden. . De lupineteelt is ook positief voor de landbouw: door de stikstofbindende eigenschappen is (kunst)mest tijdens de lupineteelt overbodig en vermindert het zelfs de benodigde hoeveelheid mest voor de volgende teelt. Daarnaast is het positief voor de biodiversiteit van de akker, het is een bloeiend gewas welke een grote hoeveelheid bijen en andere insecten aantrekt.
4. Discussie
4.1 Belangrijkste resultaten
Nutritionele eigenschappen en verwerking van lupine
De nutritionele eigenschappen van lupine zijn het belangrijkste argument voor de waarde die het kan opleveren voor ziekenhuizen. De lupineboon heeft een voordelige samenstelling in macronutriënten, met een hoger aantal calorieën, eiwitten en vezels dan andere bonen van Nederlandse teelt. Het literatuuronderzoek toont aan dat lupine het LDL-cholesterol en de triglyceriden in het bloed verlaagt. Daarbij heeft de boon een hoog verzadigend effect en verbetert het de stoelgang. De fysieke eigenschappen hebben echter wel invloed op de verwerkbaarheid en toepassing van lupine in de zorgcatering. Door de grote hoeveelheid onoplosbare vezels moeten lupinebonen goed gekauwd worden en kunnen de bonen een maaltijd erg machtig maken. De verwerking van lupine kan daarom grote invloed hebben op hoe de boon wordt gewaardeerd door de patiënt. Door de boon op verschillende manieren te verwerken, ontstaan er mogelijkheden bij meerdere maaltijdmomenten. Hele bonen worden bijvoorbeeld gebruikt in een stoofpot, terwijl de vlokken een eiwitrijke toevoeging zijn in een salade of een bakje yoghurt. Dit biedt ziekenhuizen mogelijkheden om per afdeling invulling te geven aan de wisselende behoeftes van patiënten. Gebruiksgemak is voor de keukenafdeling een belangrijke overweging. Het maaltijdcomponent moet zonder een grote tijdsinvestering verwerkt kunnen worden in de maaltijd. Het is van belang dat de lupine verwerkt wordt in gerechten die herkenbaar en vertrouwd zijn voor de patiënt, aangezien dat meer gewaardeerd wordt dan de verwerking in onbekende gerechten. Een bekende naam bij een onbekend gerecht kan ook de drempel verlagen. Dit wordt onderstreept door onderzoek van het Louis Bolk Instituut, waarin staat dat: ‘De aanbeveling is om
lupine en andere nieuwe plantaardige eiwitbronnen te verwerken in herkenbare, op smaak
gemaakte producten waardoor de consument kan wennen aan het nieuwe ingrediënt.’ 13
Afwezigheid van peulvruchten en ondervoeding in de zorg
In vergelijking met andere peulvruchten heeft lupine een beter totaalpakket met minder anti-nutriënten. Anti-nutriënten zijn “stoffen die zich binden aan mineralen zoals calcium, ijzer en zink.
Vanwege deze verbinding kunnen deze mineralen minder goed door het lichaam worden
opgenomen.” 56, 57 De bonen hebben een hogere hoeveelheid vezels en eiwitten, en bevatten een
betere verhouding van essentiële aminozuren. Deze voedingswaarden en gezondheidseffecten zijn waardevol voor de zorgcatering, zo benadrukken wetenschapper Udo Prins en business developer Tobias Camps. Echter toont het onderzochte menu-aanbod van Amsterdamse ziekenhuizen aan dat peulvruchten nauwelijks op het menu staan, terwijl het voedingscentrum adviseert om minstens één keer per week peulvruchten te consumeren.34
Het gebruik van lupine kan de zorg en haar patiënten in grote mate helpen, aangezien op dit moment ongeveer 15 tot 25% van alle patiënten in het ziekenhuis ondervoed is.11 Ondanks de
protocollen die gelden om patiënten adequaat te voeden, krijgt nog niet eens de helft (49%) van die patiënten op de vierde opnamedag voldoende eiwitten binnen. Het promotieonderzoek van Imre Kouw, Maastricht UMC wijst zelfs uit dat “oudere patiënten die worden opgenomen voor een
heupoperatie drie tot vier procent aan spiermassa verliezen op vijf dagen tijd. En dat ouderen die een operatie ondergaan tot 30 procent van hun eten laten staan omdat ze door de mentale en fysieke stress”. Ook ontdekte ze dat als deze patiënten voor het slagen een drankje innemen met
40 gram eiwitten, de aanmaak van nieuwe spieren tijdens de nacht met 30% toeneemt.58, 59 Uit
onderzoek van onder andere het Louis Bolk instituut en Kenniscentrum Bewegen Sport en Voeding (HvA) blijkt ook dat de juiste, gezonde voeding hele specifieke patiëntengroepen kan helpen, zoals mensen met een spierziekte of diabetes type 2.60, 61, 62Lupine kan hier dankzij de
vele eiwitten en calorieën een belangrijke bijdrage aan leveren.63 Een eiwitrijk drankje zoals Imre
Kouw heeft onderzocht zou een toepassing van lupine kunnen zijn, zowel in de vorm van een gepureerde, gekookte boon als een eiwitconcentraat of lupinepoeder. Het zou erg nuttig zijn om verdiepend onderzoek te doen naar recente bevindingen over deze specifieke manier van het inzetten van voeding en dan vooral welke rol lupine hierin kan spelen.
(On)tevredenheid voedselaanbod
De algemene tevredenheid van de groep respondenten met een veganistisch dieet is significant lager dan die van andere respondenten. Deze groep geeft aan dat hun keuzemogelijkheden in veganistische voeding van ziekenhuizen beperkt of niet aanwezig is. Dit wordt bevestigd door de menu-analyse, waaruit blijkt dat er nauwelijks veganistische maaltijden aangeboden worden in de onderzochte Amsterdamse ziekenhuizen. De experts plaatsen wel een kanttekening dat zij slechts één tot drie veganisten per maand of kwartaal langs zien komen. Vegetariërs zijn over het algemeen positiever over het voedselaanbod in ziekenhuizen en tonen een gelijke tevredenheid met respondenten die vlees eten. De vegetariërs hebben een ruime hoeveelheid aan keuzes, uit 39% van het totale aanbod. Ter vergelijking: 45% van alle maaltijden of maaltijdcomponenten bevatten vlees. Respondenten die aangeven op hun eiwitinname te letten (42%) zijn minder tevreden dan respondenten die niet op hun eiwitinname letten. De verdeling van de eiwit-bewuste en niet-eiwit-bewuste groepen is niet significant onderverdeeld door de diëten. Dat wil zeggen: de groepen hebben dus ongeveer dezelfde onderverdeling van veganisten, vegetariërs, pescotariërs, flexitariërs en omnivoren. Opmerkelijk is dus dat zowel de dierlijke als de plantaardige eiwitbronnen in het ziekenhuis niet goed aansluiten bij de wens van deze eiwit-bewuste patiënten. Lupine is daarom niet alleen voor de vegetarische en veganistische patiënten een gewenste toevoeging in het dieet. Vleeseters zien ook graag een verbetering van de eiwitten in hun maaltijd.
Verduurzaming voedselaanbod
Verduurzaming van het voedselaanbod blijkt vooral vanaf boven opgelegd, onder andere door de overheid, via regelgeving en richtlijnen. Opvallend genoeg blijkt de verduurzaming nauwelijks te komen doordat de patiënt hiernaar vraagt. De witte lupineboon kan door de lage milieubelasting invulling geven aan deze verduurzaming van het voedselaanbod binnen de ziekenhuizen.
De Amsterdamse ziekenhuizen
Wanneer er gekeken wordt naar de gemiddelde waardering van het eten van de onderzochte ziekenhuizen, dan behaalt het VUmc (2,09) een lager cijfer dan het gemiddelde (2,36) van alle ziekenhuizen. Het AMC (2,9) en het Antoni van Leeuwenhoek (3,95) scoren hoger. Deze resultaten onderbouwen de bevindingen van Food for Care business developer Tobias Camps: ”Het VUmc is zwaar verouderd in hun inrichting [...], het AMC is daarin ietsjes beter, [..] Antoni
van Leeuwenhoek is op een hoger niveau bezig met wat patiënten krijgen.” Landelijk gezien liggen
de academische ziekenhuizen qua ontwikkeling en vernieuwing van de catering voor op de topklinische en algemene ziekenhuizen. Een logische verklaring zou zijn dat zij door hun onderzoekende en exploratieve aard vaak zelf verantwoordelijk zijn voor de vernieuwing, of nauw de ontwikkelingen in de markt bijhouden.
Niet meer intern gekookt en de totstandkoming van menu’s
Een verrassend, belangrijk resultaat is dat in de meeste Nederlandse ziekenhuiskeukens nog nauwelijks zelf wordt gekookt. Expert Tobias Camps bevestigt: “De keukens waar echt nog op
locatie gekookt wordt, gewoon echt mensen die staan te roeren in grote pannen, dat is op twee handen te tellen. En de anderen [...] dat zijn allemaal inkopers, halffabricaten zijn dan het hoogst haalbare.” Dit heeft ook implicaties voor het op de markt brengen van lupine. Ziekenhuizen zijn
mogelijk of erg prijzig om buiten het contract om te bestellen en specifieke producten aan te vragen. Om lupine op het bord van ziekenhuispatiënten te krijgen zal lupine vooral bij de cateraars en groothandels aangeboden moeten worden. Meerdere Amsterdamse ziekenhuizen zijn momenteel bezig met de aanbesteding van hun catering. De experts verwachten dat bij deze aanbestedingen de verzorging en verantwoordelijkheid van de voedselvoorziening nog meer in handen van de cateringbedrijven en groothandels komt en minder in de handen van interne keukens. Indien deze verwachtingen werkelijkheid worden, is het nog belangrijker om lupine via de externe kanalen aan te bieden.
4.2 Resultaten en de verwachtingen
Onverwacht
Een van de onverwachte resultaten is dat lupine geen beta-glucanen bevat. Het vermoeden van de opdrachtgever was dat, net als bij havermout, ook bij lupine de cholesterolverlagende effecten aan betaglucanen toe te schrijven waren.64 Echter zijn de cholesterolverlagende eigenschappen
bij lupine niet expliciet gekoppeld aan een bepaald onderdeel van de boon. In slechts één onderzoek wordt het effect op de cholesterolspiegel gelinkt aan de eiwitten in lupine.20
Een andere verwachting was dat ziekenhuizen misschien terughoudend zouden zijn omdat lupine een allergeen is. En dat er in Nederland (en dus in het ziekenhuis) veel mensen met een lupine-allergie zouden zijn, bijvoorbeeld in verband met de vermoedelijke kruislupine-allergie met pinda’s of soja. Inmiddels is bekend dat ongeveer 15 tot 30% van de mensen met een pinda-allergie ook allergisch is voor lupine. Ondanks dat er weinig harde cijfers over mensen met allergieën bekend zijn, is de totale groep Nederlanders met een voedselallergie ongeveer 2 tot 3% van de bevolking. Daarvan is dan een heel klein percentage ‘direct allergisch’ voor lupine.65, 66, 67
Uit de expertinterviews bleek dat ziekenhuizen een product niet automatisch zullen schuwen enkel omdat dit een allergeen bevat. Zo zei wetenschapper Udo Prins, gespecialiseerd in lupine, het volgende: “Het is een allergeen dat klopt, maar er zijn veel allergenen binnen het ziekenhuis. Tot
nu toe hebben we geen aanwijzingen dat een heel groot percentage van de Nederlanders het heeft. Er is bijna geen Nederlander die geen lupine heeft gegeten. [...] Je kan geen brood of koekjes gegeten hebben zonder dat er ergens ooit lupine in zit. Dus als er iemand hoog allergisch voor is dan weet diegene het wel”.
Verwacht
De gemiddelde hoeveelheid plantaardige en/of vegetarische opties op de menu’s kwam ongeveer overeen met de verwachtingen. Onderzoeken van het Parool en NRC wezen onder andere uit dat ziekenhuismaaltijden ernstig tekort doen als het gaat om smaak.68, 69 Ook geven zij aan dat er
weinig keuze was en de vegetarische maaltijden zonder uitzondering ondermaats waren. In 2016 zijn kamervragen gesteld over ondervoeding en ziekenhuiseten. Aan de hand daarvan deden het ministerie en de stuurgroep ondervoeding samen onderzoek naar de voedingsconcepten in ziekenhuizen. Aangezien daar eveneens amper aandacht besteed wordt aan eetgewoonten en duurzaamheid, wordt duidelijk dat dit een tamelijk lage prioriteit heeft in de ziekenhuizen.70, 71
4.3 Sterke en zwakke kanten
Een conclusie trekken op basis van alleen de enquêtes zou geen representatief beeld geven van de mening die patiënten hebben betreffende de zorgcatering. Vanwege het besluit van de Nationale Ziekenhuisraad is het verspreiden van de enquête onder huidige patiënten niet realiseerbaar. Hierdoor is het lastig om de tevredenheid over het menu-aanbod van de onderzochte Amsterdamse ziekenhuizen te meten. Het verspreiden via social media is een haalbaar, veel gebruikt alternatief, zo ook bij dit onderzoek. Ondanks actieve werving is het niet gelukt om de benodigde steekproefgrootte te behalen. Dit verlaagt de validiteit van de enquete.
