“Wat meer empathie,
is dat misschien een optie?”
Een kwantitatieve inhoudsanalyse met betrekking tot het verband tussen empatische kansen en de mate van weerstand en het effect van de aanwezigheid van een informele tolk.
Masterscriptie Persuasieve Communicatie
Masterprogramma Communicatiewetenschap
Floortje Makkenze, 10220402
Scriptiebegeleider mw. dr. B.C. Schouten
Rotterdam, 1 februari 2019
Samenvatting
Het vermogen van een arts om emoties van een patiënt te herkennen en hierop te anticiperen door een bepaalde mate van empathie te tonen is een belangrijk onderdeel in de relatie tussen arts en patiënt. Patiënten die het gevoel hebben dat de behandelend arts hun emoties herkent en hier middels een empathisch-communicatieve uiting op reageert, hebben over het
algemeen een positievere attitude jegens de arts dan wanneer er geen empathie wordt getoond (Feinstein, Duff, & Tranel, 2009). Doel van dit onderzoek heeft betrekking op de relatie tussen empathische kansen en weerstand onder migrantenpatiënten en de rol die een informele tolk hierin speelt. Een empathische kans betreft een directe impliciete / expliciete uiting van een emotie door een patiënt (Eide et al., 2004). De onderzoeksmethode die is gebruikt betreft een kwantitatieve inhoudsanalyse van 40 transcripten tussen migrantenpatiënten, een arts en een informele tolk, uit het PhD onderzoek van Zendedel (2017), die secundair geanalyseerd zijn. Deze transcripten zijn middels het coderingsschema van Van ’t Riet en Ruiter (2013) geanalyseerd. Hieruit is gebleken dat de empathische kansen vaker werden gemist door een arts wanneer de tolk de empathische kans niet (correct) doorgaf, dan wanneer de tolk deze kans wel doorgaf. De empathische kansen werden daarnaast over het algemeen vaker niet dan wel vertaald door de tolk in de richting van de arts. Tevens is gebleken dat de vertaling van de empathische kans door de tolk niet in alle gevallen correct was. Het type weerstand dat het meeste voor is gekomen onder de migrantenpatienten betreft message derogation, gevolgd door source derogation, counterarguing, attitude bolstering en tot slot social validation. Dit onderzoek heeft tot slot aangetoond dat er geen significante relatie is gevonden tussen het wel of niet vertalen van de empathische kans door een tolk en de mate van getoonde weerstand van de migrantenpatiënt.
Inleiding
Het vermogen van een arts om emoties van een patiënt te herkennen en hierop te anticiperen door een bepaalde mate van empathie te tonen is een belangrijk onderdeel in de relatie tussen arts en patiënt. Empathie wordt gedefinieerd als “het in staat zijn om te begrijpen in wat voor emotionele of zintuiglijke staat iemand zich bevindt” (Singer et al., 2004, p. 1157). Door empathie een onderdeel te maken van de communicatieve patronen van geneeskunde
studenten, zou het tonen van meer empathie in hun professionele loopbaan hen gemakkelijker af moeten gaan (Steele & Hulsman, 2008). Patiënten die het gevoel hebben dat de
behandelend arts hun emoties herkent en hier middels een empathisch communicatieve uiting op reageert, hebben over het algemeen een positievere attitude jegens de arts dan wanneer er geen empathie wordt getoond (Feinstein, Duff, & Tranel, 2009; Kourakos, Vlachou, & Kelesi 2018). Wanneer de mate van gepercipieerde empathie hoger is, neemt de mate van
welwillendheid van de patiënt om gezondheidsadvies uit te voeren toe en zullen betere gezondheidsuitkomsten bij patiënten kunnen worden bewerkstelligd (Steele & Hulsman, 2008).
Uit onderzoek is gebleken dat artsen minder affectief communiceren met
migrantenpatiënten vergeleken met autochtone patiënten (Schouten & Meeuwesen, 2006). Artsen tonen minder empathie, bouwen minder vertrouwen op en negeren de vraag naar een empathische reactie van migrantenpatiënten vaker dan bij autochtone patiënten. Hierdoor beschouwen migrantenpatiënten artsen als minder vriendelijk en minder bezorgd om hun welzijn in vergelijking met autochtone patiënten. Artsen geven autochtone patiënten meer uitleg en tonen hierbij meer empathie, waar ze bij de migrantenpatiënten vooral bezig zijn met het verzamelen van informatie en met het voldoende correct begrijpen van de patiënten
Bijkomend communicatieprobleem dat vaak optreedt bij migrantenpatiënten is de taalbarrière. Migrantenpatiënten die de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn, nemen vaak een familielid of vriend mee om voor hen te tolken tijdens het gesprek met hun behandelend arts. Een medisch consult met een arts heeft vaak betrekking op gevoelige onderwerpen, waardoor veel migrantenpatiënten ervoor kiezen om met een voor hen bekende tolk een arts te
bezoeken. Een ander belangrijk onderdeel omtrent de keuze voor een informele tolk betreft het feit dat migrantenpatiënten bang zijn dat gevoelige informatie uit kan lekken via een professionele tolk. Migrantenpatiënten vertrouwen niet altijd de geheimhoudingsplicht van professionele tolken (Schouten & Bot, 2011). Ook om praktische redenen, zoals het gebrek aan financiering van professionele tolken, worden er vaak informele tolken gebruikt
(Meeuwesen, 2011). De informele tolk wordt meestal gebruikt binnen de medische omgeving waarin hij een brug kan slaan tussen het gat dat naar aanleiding van onvoldoende
taalbeheersing ontstaat, tussen de arts en een migrantenpatiënt (Karliner, Jacobs, Chen, & Muta, 2007). De informele tolk is aanwezig in ongeveer 60% van de medische consulten in Nederland met eerste generatie migrantenpatiënten (Triemstra, Veenvliet, Zuizewind, van Kessel, & Bos, 2016).
De aanwezigheid van een tolk kan invloed hebben op de relatie en de communicatie tussen een arts en een migrantenpatiënt (De Maesschalck, 2012). Zo vereist een gesprek met een tolk meer tijd, omdat de tolk tijdens het gesprek de boodschap van de arts dient te vertalen voor de migrantenpatiënt en vice versa (Greenhalg, Robb, & Scambler, 2006). Wanneer hier onvoldoende tijd beschikbaar voor is kan het voorkomen dat een arts door de tijdsdruk minder empathische uitingen toont of opvangt van de patiënt. Ook bestaat de mogelijkheid dat de tolk verbale uitingen van de patiënt incorrect vertaalt, waardoor de arts minder empatische kansen oppikt. Empatische kansen kunnen worden gedefineerd als “een situatie waarin een patiënt zijn emotie impliciet / expliciet uit en hiermee de kans op een empathisch antwoord voor de
arts creëert, waarin de arts deze emotie expliciet erkent” (Suchman, Markakis, Beckman, & Frankel, 1997 p. 679). Uit eerder onderzoek is gebleken dat patiënten minder emoties uiten in gesprekken tussen een arts en de patiënt wanneer er een tolk bij aanwezig is, in vergelijking met gesprekken waarbij er geen tolk aanwezig is. Hierdoor ontstaan er voor de arts minder mogelijkheden om te reageren op empatische kansen (Schouten & Schinkel, 2014).
Wanneer de arts empatische kansen van de patiënt mist, ofwel doordat de patiënt minder emoties uit, ofwel doordat een informele tolk deze emoties niet (juist) vertaalt, kan dit leiden tot een lagere mate van ervaren empathie door de patiënt. Zoals hierboven beschreven leidt dit vervolgens tot minder compliance onder patiënten. Compliance betreft de mate waarin een patiënt zich schikt naar de normen en regelgeving van de arts (Sackett et al., 1975). Dit kan mogelijk worden verklaard doordat er weerstand optreedt onder patiënten als zij waarnemen dat hun arts onvoldoende empathisch reageert. Weerstand treedt op wanneer een patiënt zich op een onplezierige manier opwindt als reactie op een persuasieve uiting van een arts, waarbij hij het gevoel krijgt dat hiermee een aantal van zijn vrijheden worden gelimiteerd of bedreigd (Shen, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat patiënten van nature - al dan niet bewust - een bepaalde mate van weerstand ervaren jegens uitspraken en
gezondheidsadviezen van een arts (Kourakos, Vlachou, & Kelesi, 2018; Steele & Hulsman, 2008). Wanneer een patiënt zijn emotionele zorgen met een arts deelt gaat dit vaak gepaard met de behoefte aan psychosociale steun vanuit de arts. Wanneer een arts niet anticipeert op empatische kansen blijft deze behoefte van de patiënt onbeantwoord (Eide et al., 2004). Deze onvervulde behoefte kan vervolgens leiden tot een hogere mate van weerstand bij de patiënt. De effecten van de mate van getoonde empathie door de arts op deze weerstand van de patiënt zijn reeds onderzocht. Uit onderzoek is gebleken dat een mindere mate van getoonde empathie door de arts leidt tot een hogere mate van weerstand onder de patiënt (Eide et al., 2004). Tevens is gebleken dat de aanwezigheid van een informele tolk van invloed kan zijn
op de gepercipieerde mate van empathie die een patiënt ervaart (Karliner et al., 2007). De combinatie van de concepten empathie en weerstand en de rol van een informele tolk zijn tot op heden echter nog niet onderzocht in relatie tot migrantenpatiënten met een Turkse afkomst. Door te onderzoeken wat voor rol een informele tolk speelt in het effect van het niet
aankomen van empathische kansen van de migrantenpatiënt bij de arts op de mate van weerstand onder de patiënt, zou dit onderzoek een bijdrage kunnen leveren aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Het effect van een empathische uiting van een arts op de mate van weerstand onder patiënten kan namelijk (zeer) positief zijn (Steindl, Jonas, Sittenthaler, Traut-Mattausch, & Greenberg, 2015). Tevens zouden de bevindingen uit dit onderzoek bij kunnen dragen aan de verbetering van arts-migrantenpatiënten communicatie, doordat de resultaten uit dit onderzoek meer inzicht(en) voor artsen kunnen verschaffen in de effecten van een informele tolk op de manier waarop empatische kansen worden doorgegeven en wat voor verband dit houdt met de ervaren weerstand van een migrantenpatiënt.
In dit onderzoek zijn enkel patiënten en informele tolken met een Turkse afkomst opgenomen, omdat zij de grootste migrantengroep zijn onder de Nederlandse bevolking (Uiters, Devillé, Foets, & Groenewegen, 2006). Dit onderzoek zou een maatschappelijke en wetenschappelijke aanvulling kunnen zijn op de bestaande literatuur door een antwoord te vinden op de vraag die in deze studie centraal staat: In hoeverre bestaat er een verband tussen de mate van empathische uitingen tussen Nederlandse artsen en Turkse migrantenpatiënten in gesprekken met een informele tolk en de mate waarin weerstand wordt geuit door de patiënt?
Theoretisch kader
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de theoretische invalshoeken die van belang zijn voor dit onderzoek.
De tolk
In medische consulten tussen een arts en een migrantenpatiënt kan onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal een barrière vormen voor een succesvol consult waarin beide partijen elkaar begrijpen, waardoor er vaak tolken worden ingezet. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen professionele en informele tolken. Professionele tolken zijn professioneel geschoold om dit beroep te kunnen beoefenen. Informele tolken zijn over het algemeen familieleden of vrienden van de migrantenpatiënt die aanwezig zijn om informatie te vertalen. Zij zijn echter niet geschoold als tolk (Meeuwesen, 2011). Van de informele tolk wordt verwacht dat hij een professionele taak op zich neemt door de informatie tussen de arts en patiënt over en weer objectief te vertalen (Hasselkus, 1992). In de praktijk worden er vaker informele tolken ingezet, omdat zij minder kostbaar zijn en het vertrouwen van de patiënt in de informele tolk vaak groter is dan in een professionele tolk (Hasselkus, 1992).
De informele tolk neemt het meeste de raadgevende rol aan. Deze rol wordt
gedefinieerd als de primaire rol die een informele tolk aanneemt, waarin hij een pro-actieve rol vervult waarbij hij de patiënt voorziet van (ongevraagd) gezondheidsadvies (Cox, 2015). Deze dominante rol die de informele tolk aan kan nemen leidt tot een mindere mate van het gevoel van controle van de arts over het gesprek (Rosenberg, Leanza & Seller, 2007). Onder de migrantenpatiënten ontstaat eveneens een mindere mate van gevoel van controle over het gesprek wanneer de arts door de tolk wordt buitengesloten (Zendedel, Schouten, van Weert & van den Putte, 2018). Wanneer de informele tolk uitspraken van de arts negeert, ervaart de patiënt dit gedrag van de tolk als een belemmering voor het communicatieproces. Hierdoor wordt het opbouwen van een relatie tussen de arts en de migrantenpatiënt bemoeilijkt.
Empathie
zintuiglijke staat iemand zich bevindt” (Singer et al., 2004, p. 1157). Patiënten die het gevoel hebben dat de behandelend arts hun emoties herkent en hierop reageert middels het tonen van empathie, hebben over het algemeen een positievere attitude jegens de arts dan wanneer er geen empathische reactie wordt vertoond (Feinstein, Duff, & Tranel, 2009; Kourakos,
Vlachou, & Kelesi, 2018). Volgens Mercer en Reynolds (2002) houdt empathie in aanvulling hierop in dat het begrip dat voor de unieke situatie van de patiënt wordt getoond, duidelijk wordt gecommuniceerd naar de patiënt. Hiermee wordt de emotionele ondersteuning ten opzichte van de patiënt vergroot doordat hij in grotere mate een gevoel van begrip, respect en validatie ervaart. Empathie kan worden onderverdeeld in cognitieve en affectieve empathie. Cognitieve empathie betreft het vermogen om de wereld vanuit het perspectief van iemand anders te kunnen bekijken en begrijpen. Affectieve empathie betreft het delen of spiegelen van emotionele uitlatingen van anderen (Eide et al., 2004). Een belangrijk onderdeel van het tonen van empathie betreft het opvangen van empathische kansen door middel van
empathisch luisteren, waardoor er een sterkere vertrouwensband tussen de arts en zijn patiënt kan worden opgebouwd. Een empathische kans betreft een directe impliciete / expliciete uiting van een emotie door een patiënt (Eide et al., 2004). Empathisch luisteren betreft het schenken van de volledige aandacht van een arts aan zijn patiënt, een onbevooroordeelde attitude en het duidelijk vaststellen wat er wordt gezegd door de patiënt (Chase, 2005, p. 98).
De mogelijkheid tot een dialoog, vertrouwen en empathie vormen de basis voor emotionele steun van een arts jegens zijn patiënt. Dit fundament van emotionele steun is lastiger te bereiken voor migrantenpatiënten omdat de taalbarrière het constateren van emoties en het ervaren van empathie bemoeilijkt (Hussain-Gambles et al., 2006). Tijdens arts-patiënt gesprekken met een migrantenpatiënt is de arts voornamelijk bezig met het verzamelen van informatie en met het begrijpen van de patiënten. Tevens is het, wanneer een informele tolk een empatische kans vanuit de patiënt niet vertaalt, voor de arts niet mogelijk om empathie te
tonen, doordat hij de empatische kans mist als gevolg van de taalbarrière (Meeuwesen & Harmsen, 2007). Wanneer de arts de empatische kans van de patiënt door de taalbarrière mist en niet empathisch reageert, kan dit als onvriendelijk en weinig bezorgd om het welzijn van de patiënt worden ervaren. Uit eerder onderzoek is gebleken dat artsen autochtone patiënten van meer uitleg en empathische uitingen voorzien, terwijl ze bij de migrantenpatiënten voornamelijk bezig zijn met het verzamelen van informatie en met het voldoende correct begrijpen van de patiënten (Meeuwesen & Harmsen, 2007).
De hoeveelheid empathie die wordt ervaren door migrantenpatiënten is van groot belang doordat het de manier waarop patiënten met informatie van een arts omgaan beïnvloedt. Wanneer de mate van gepercipieerde empathie hoger is neemt de mate van welwillendheid van de patiënt om gezondheidsadvies uit te voeren toe (Steele & Hulsman, 2008). De aanwezigheid van een informele tolk kan effect hebben op het ontvangen van een empatische kans van een patiënt door een arts. Een tolk heeft met zijn aanwezigheid een bepaalde mate van controle over het gesprek tussen een arts en een migrantenpatiënt (Rosenberg, Leanza & Seller, 2007). Wanneer de tolk een empatische kans van een
migrantenpatiënt niet opneemt in zijn vertaling, biedt hij de arts niet de mogelijkheid om hier empathisch op te reageren. Maar liefst de helft van de communicatieve uitingen van
migrantenpatiënten worden niet of incorrect vertaald door informele tolken (Zendedel, Schouten, van Weert & van den Putte, 2018).
Om verder inzicht te verkrijgen in de mate waarin empatische kansen van de patiënt door de informele tolk al dan niet vertekend worden doorgegeven, zal er allereerst een antwoord getracht worden te vinden op de subvraag: In hoeverre is er sprake van het niet of vertekend doorgeven van empatische kansen van de patiënt, door de informele tolk, naar de arts?
Weerstand
Wanneer de arts empatische kansen mist, kan dit leiden tot een lagere mate van ervaren empathie waardoor er meer weerstand ontstaat. Weerstand kan optreden wanneer een patiënt zich op een onplezierige manier opwindt als reactie op de persuasieve communicatie van een arts, waarbij hij het gevoel krijgt dat hiermee een aantal van zijn vrijheden worden
gelimiteerd of bedreigd (Shen, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat patiënten een bepaalde mate van weerstand kunnen ervaren jegens uitspraken en gezondheidsadviezen van een arts (Kourakos, Vlachou, & Kelesi 2018; Steele & Hulsman, 2008). Volgens Shen (2010) kan weerstand worden verminderd door een empathische uiting toe te voegen aan een boodschap.
De theorie van psychologische weerstand is een van de meest bekende theorieën om te begrijpen waarom mensen zich verzetten tegen persuasieve boodschappen, zoals
gezondheidsboodschappen van een arts (Burgoon et al., 2002; Rains, 2013). De theorie van psychologische weerstand gaat ervan uit dat mensen een aangeboren verlangen hebben naar autonomie en onafhankelijkheid en zij psychologische weerstand ervaren wanneer zij voelen dat hun vrijheid wordt bedreigd of geëlimineerd. Wanneer mensen het gevoel hebben dat hun vrijheid wordt bedreigd, zijn ze gemotiveerd om hun bedreigde mening of het bedreigde gedrag te handhaven en te herstellen (Brehm, & Brehm, 1981). Daardoor wordt weerstand beschouwd als de motivationele staat van een persoon wiens vrijheid wordt bedreigd. Een patiënt kan zich bijvoorbeeld bedreigd voelen in zijn vrijheid om bepaalde gedragingen te vertonen, zijn gedrag te veranderen of een bepaalde houding aan te nemen tegenover gezondheidsgedrag (Brehm & Brehm, 1981; Worchel & Brehm, 1970). Zelfs wanneer een boodschap niet in strijd is met bestaande opvattingen of gedragingen, of wanneer de
boodschap in het belang van de ontvanger is, worden persuasieve pogingen vaak gezien als een externe bedreiging van de vrijheid. Een verhoogde mate van weerstand bij de patiënt kan leiden tot een lagere mate van het opvolgen van gezond gedrag dat wordt aangeraden of
ongezond gedrag dat wordt afgeraden (Dillard & Shen, 2005).
Dillard en Shen (2005) hebben weerstand onderverdeeld in waarneembare affectieve en cognitieve reacties. Hun onderzoek suggereert dat weerstand het best kan worden
beschreven door een met elkaar verweven model waarin een affectieve woedebeleving en een cognitieve reactie van tegenargumenten met elkaar verweven zijn. Weerstand onder patiënten wordt door van ’t Riet en Ruiter (2013) onderscheiden in drie veelvoorkomende vormen, respectievelijk vermijding, ontkenning en cognitieve herwaardering. Vermijden betreft het ontwijken of negeren van communicatieve uitingen van een andere partij, die mogelijk dissonantie opwekken. Ontkennen betreft het weigeren om een communicatieve uiting van een andere partij die dissonantie opwekt als waarheid te accepteren. Cognitieve herwaardering betreft het herkennen van een negatief patroon waarin je gedachtes worden gevormd en het veranderen hiervan in een effectiever patroon. Het ontwijken van een persuasieve boodschap onder patiënten kan zowel fysiek als cognitief plaatsvinden. Bij het fysiek ontwijken van een boodschap probeert de patiënt niet naar de boodschap van de arts te luisteren of de boodschap niet te lezen. Bij cognitief ontwijken probeert de patiënt geen aandacht te besteden aan de boodschap door zich hier slechts selectief aan bloot te stellen. Bij het ontkennen van een boodschap weigert de patiënt te erkennen dat het wenselijk is om gezondheidsadvies op te volgen. Tot slot kan weerstand optreden in de vorm van cognitieve herwaardering bij een patiënt die bijvoorbeeld vaak gezondheidsadvies krijgt en hier negatief op reageert door boos te worden. Wanneer hij de situatie echter middels een ander gedachtepatroon bekijkt kan hij vanuit een ander perspectief ontdekken dat een minder boze reactie een effectievere
uitwerking kan hebben (Buhle et al., 2013).
De perceptie van bedreiging die een gezondheidsboodschap met zich meebrengt zou uiteindelijk kunnen resulteren in het zogenaamde ‘boemerang-effect’ waarbij mensen afstand nemen van de geprezen boodschap en zij gemotiveerd zijn om minder van het aangemoedigde
gedrag te vertonen. Dit fenomeen verklaart waarom persuasieve pogingen van een arts niet enkel hun doel missen, maar ook kunnen leiden tot het tegenovergestelde effect van de gewenste resultaten, zoals een toename van ongezond gedrag (Clee en Wicklund, 1980; Ringold, 2002). Een verhoogde mate van ervaren empathie door de patiënt kan ertoe leiden dat hij minder negatieve affectieve gevoelens ervaart (Eide et al., 2004). Wanneer een arts meer empathie toont zal de patiënt zich sneller op zijn gemak voelen. Patiënten die zich meer op hun gemak voelen bij hun arts durven hun arts sneller in vertrouwen te nemen. Uit
onderzoek is gebleken dat patiënten die hun arts sneller in vertrouwen nemen sneller geneigd zijn om het gezondheidsadvies van hun arts op te volgen (Campbell & Babrow, 2004). In tolk-gemedieerde arts-patiënt gesprekken kan het al dan niet (vertekend) vertalen door de tolk van empatische kansen van invloed zijn op de mate van weerstand van de patiënt.
Om te onderzoeken of het niet doorgeven van een empatische kans vanuit de patiënt door een tolk tot meer weerstand van de patiënt leidt, doordat de arts de mogelijkheid mist om hierop in te spelen, dienen de verschillende typen weerstand te worden onderzocht. Dit zal uiteen worden gezet middels de tweede subvraag: Welke typen weerstand komen er voor bij migrantenpatiënten in arts-patiënt gesprekken waar een informele tolk bij aanwezig is?
De relatie tussen empathie en weerstand
Indien een migrantenpatiënt een empatische kans biedt en hij het gevoel krijgt dat de arts hier niet op ingaat, dan kan er een bepaalde mate van weerstand ontstaan bij de patiënt, doordat zijn behoefte aan psychosociale steun vanuit de arts niet wordt vervuld (Eide et al., 2004). Het benutten van een empatische kans kan een grote rol spelen in de mate waarin de patiënt een arts als empathisch beschouwt. Wanneer de mate van ervaren empathie hoger is, neemt de kans op weerstand af, doordat empathie de ervaren bedreiging van de vrijheid van de patiënt door een persuasieve boodschap vermindert (Shen, 2010).
De migrantenpatiënt kan daarnaast een gevoel van onbegrip ervaren wanneer hij empatische kansen aan de arts biedt maar deze kansen niet worden benut (Bensing & Meeuwesen, 1996). Indien een arts deze empatische kansen echter wel benut maar de getoonde empathie van de arts niet door de tolk wordt vertaald, kan de onbeantwoorde behoefte aan empathie van de patiënt aanwezig blijven. Een patiënt die zijn behoefte aan empathie vanuit de arts toont middels het uiten van een empathische kans stelt zich hiermee kwetsbaar op. Wanneer de tolk deze empathische kans niet richting de arts vertaalt en een empathische reactie vanuit de arts uitblijft, vergroot dit het gevoel van kwetsbaarheid bij de patiënt. Een verhoogd gevoel van kwetsbaarheid kan de mate van weerstand vergroten doordat de patiënt het gevoel heeft dat de arts zich niet in zijn situatie kan verplaatsen (Hojat, Spandorfer, Louis & Gonnella, 2011).
Redenen voor het niet vertalen van empathische uitingen van de arts jegens de
migrantenpatiënt kunnen plaatsvervangende schaamte, irritatie en tijdgebrek zijn (Karliner et al., 2007). Om het verband tussen de mate van gemiste empatische kansen en de mate van weerstand van de patiënt nader te onderzoeken zal er getracht worden een antwoord te verkrijgen op de derde subvraag: Leidt het achterhouden van een empathische kans van een patiënt door een tolk, in een arts-patiënt gesprek, tot meer weerstand bij de patiënt?
Methode
In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksmethode uiteengezet, wordt de operationalisering nader besproken, komen de onderzoeksrespondenten en dataverzameling aan bod en worden tot slot de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek besproken.
Onderzoeksmethode
Het vraagstuk waar dit onderzoek betrekking op heeft, is het verband tussen de mate van empathische uitingen tussen Nederlandse artsen en Turkse patiënten in gesprekken met een
informele tolk en de mate waarin weerstand wordt geuit door de patiënt. Dit vraagstuk zal worden onderzocht middels een kwantitatieve inhoudsanalyse, omdat deze techniek de mogelijkheid biedt om grote stukken tekst, zoals arts-patiënten consulten, te analyseren door ze systematisch in categorieën te plaatsen, gebaseerd op een aantal expliciete regels van coderen (Weber, 1990).
Bij een inhoudsanalyse worden de antwoorden op de onderzoeksvra(a)g(en) gevonden in bestaand materiaal en niet in levende onderzoeksrespondenten. Dit bestaande materiaal kan geen invloed uitoefenen op de onderzoeker wat de interne validiteit van een onderzoek ten goede komt. Daarnaast is een inhoudsanalyse, indien er een overzichtelijk en uitputtend codeboek aanwezig is, gemakkelijk repliceerbaar voor andere onderzoekers (Stemler, 2001). Er zijn echter niet enkel voordelen aan een inhoudsanalyse verbonden. Zoals bij iedere onderzoeksmethode het geval is kent de inhoudsanalyse ook een aantal nadelen. Het grootste nadeel van de inhoudsanalyse betreft de betrouwbaarheid. De inhoudsanalyse dient te allen tijde objectief en systematisch te worden uitgevoerd. Een inhoudsanalyse wordt vaak door één of enkele onderzoekers uitgevoerd. Wanneer een onderzoeker subjectief te werk gaat kan dit een vertekend beeld geven en daarmee de interne validiteit schaden (Stemler, 2001).
In dit onderzoek zal een deel van de transcripten uit het PhD onderzoek van Zendedel (2017) secundair geanalyseerd worden. Dit onderzoek had onder meer betrekking op hoe Turkse migrantpatiënten de rol van de informele tolk hebben ervaren, welke rollen zij
verwachtten van de informele tolk, en in hoeverre de Turkse migrantpatiënten zich gesterkt of juist machteloos voelden door de aanwezigheid van informele tolken.
Operationalisering
Het codeboek dat in dit onderzoek is gehanteerd is gebaseerd op twee bestaande codeboeken die zijn ontwikkeld in onderzoek naar empathie en weerstand. Het codeboek dat is gehanteerd
omtrent de empathische concepten betreft het codeboek ‘Codes for Empatische Opportunities and for NURSE Continuers’ (Pollack et al., 2007). Het codeboek dat is gehanteerd om de weerstand concepten te meten is gebaseerd op het codeboek van van ’t Riet en Ruiter (2013). Zie de appendix voor het gehanteerde codeboek waarin de exacte coderingen zichtbaar zijn. De drie belangrijkste concepten die in dit codeboek worden onderscheiden zijn hieronder uiteengezet.
1. Empatische kansen vanuit de patiënt
De empatische kansen bestaan uit zowel impliciete als expliciete beschrijvingen van een emotie door de patiënt. Empatische kansen kunnen expliciet worden geuit, zoals “ik voel me de laatste tijd erg depressief” maar komen ook impliciet voor, zoals “betekent dit dat ik hieraan kan overlijden?” (Pollak et al., 2007, p. 5749). Per transcript is er gecontroleerd hoeveel empathische kansen een patiënt heeft geuit.
2. Het (in)correct vertalen door de tolk van de empathische kansen
Een empatische kans van de patiënt die niet wordt vertaald door de tolk zal worden gecodeerd als een gemiste empatische kans door toedoen van de tolk. Tevens kan een tolk de empatische kans incorrect vertalen door de inhoud van de empatische kans anders te vertalen dan initieel was bedoeld door de patiënt. Daarnaast kan de tolk een empatische kans incorrect vertalen door deze af te zwakken of juist te overdrijven. Omdat er een verschil bestaat tussen een empathische kans inhoudelijk incorrect vertalen en een andere lading aan de empathische kans meegegeven is hier in het codeerschema een onderscheid in gemaakt. Voorafgaand aan het coderen is er een pretest uitgevoerd waarin het codeboek is getest aan de hand van het coderen van vier transcripten. Naar aanleiding van de pretest bleek dat de situatie waarin de tolk een empathische kans wél correct vertaalt nog niet was opgenomen in het codeboek.
Hierop volgend is het correct vertalen toegevoegd aan het concept van het vertalen van de empathische kansen door de tolk. Dit concept is gecodeerd door aan iedere empathische kans vanuit de arts een (in)correcte vertaling van de tolk te koppelen.
3. De mate van weerstand van de patiënt
Weerstand is onderverdeeld in drie categorieën; vermijden, ontkennen en cognitieve
herwaardering. Deze definities zijn in het theoretisch kader reeds uiteengezet. Ontkenning is onderverdeeld in counterarguing, source derogation, message derogation en social
validation. Cognitieve herwaardering is onderverdeeld in het third-person effect, de optimism bias, attitude bolstering en weighting attributes. Voorbeelden van deze concepten zoals ze in de onderzochte transcripten aan bod zijn gekomen zijn weergegeven in tabel 1 in de appendix.
Onderzoeksrespondenten en dataverzameling
De participanten van dit onderzoek zijn Turkse migranten die in Nederland wonen en de Nederlandse taal niet of onvoldoende spreken, waardoor zij een informele tolk hebben meegenomen naar het bezoek aan hun huisarts. Twaalf Turks-Nederlandse
onderzoeksassistenten hebben in het originele onderzoek data verzameld in zes huisartsenpraktijken in Nederland, van november 2015 tot mei 2016. De
onderzoeksassistenten hebben alle patiënten benaderd met een Turkse afkomst die hun huisarts bezochten, in het gezelschap van een tweede persoon. Inclusiecriteria die aan de steekproef werden gesteld waren een Turkse afkomst, boven de 18 jaar oud en in het
gezelschap van een informele tolk. Van de in totaal 237 benaderde paren zijn uiteindelijk 126 paren akkoord gegaan met het deelnemen aan dit onderzoek. Redenen om achteraf te
weigeren deel te nemen aan het onderzoek waren privacy redenen (N = 55), te weinig tijd (N = 26), geen interesse in het onderzoek (N = 21) of onbekende redenen (N = 9). In totaal
hebben 26 verschillende huisartsen deelgenomen aan dit onderzoek. Per huisarts konden er meerdere consulten geanalyseerd worden (Zendedel, Schouten, van Weert & van den Putte, 2018).
In dit onderzoek zijn 40 transcripten uit het onderzoek van Zendedel, Schouten, van Weert en van den Putte (2018) van arts-patiënt gesprekken random geselecteerd en
geanalyseerd, tussen eerste generatie Turks-Nederlandse migrantenpatiënten. Van de 40 migrantenpatiënten waren er 8 mannelijk en 32 vrouwelijk. De patiënten waren gemiddeld 61,74 jaar oud (SD = 12,76) en woonden gemiddeld al 35,13 jaar in Nederland (SD = 11,27). De migrantenpatiënten hadden gemiddeld een laag opleidingsniveau (M = 1,87, SD = 0,81 gemeten op een schaal van 1 tot 8).
Betrouwbaarheid en validiteit
De reproduceerbaarheid van deze onderzoeksmethode bestaat uit de betrouwbaarheid en de mate van overeenstemming tussen twee metingen. Om het aantal meetfouten te controleren is er een intercodeurbetrouwbaarheidstest uitgevoerd over vier transcripten die, onafhankelijk, door een tweede codeur zijn geanalyseerd. De intercodeurbetrouwbaarheid is gemeten middels Cohen’s Kappa. Deze associatiemaat meet de mate van overeenstemming tussen de twee codeurs (Cantor, 1996). Op die manier kan de consistentie in het coderen tussen beide codeurs gewaarborgd worden. Uit de resultaten van de intercodeurbetrouwbaarheidstest blijkt dat er sprake is van een sterke overeenstemming. De waarden voor Cohen’s Kappa zijn uiteengezet in tabel 2 in de appendix.
Resultaten
In dit onderzoek zijn transcripten (N = 40) van arts-patiënt gesprekken geanalyseerd
Nederlandse taal onder de migrantenpatiënten was zoals verwacht laag (M = 1,55, SD = 0,60 gemeten op een schaal van 1 tot 5), waardoor zij zich genoodzaakt voelden om in het
gezelschap van een (informele) tolk hun huisarts te bezoeken. Er waren meer vrouwelijke (N = 29) dan mannelijke (N = 11) tolken aanwezig. De gemiddelde leeftijd van de tolken was 39,47 jaar (SD = 12,48). Er zijn in dit onderzoek meer vrouwelijke (N = 12) dan mannelijke (N = 6) huisartsen opgenomen. De huisartsen waren gemiddeld 47,08 jaar oud (SD = 11,66).
Het effect van de tolk op empatische kansen
Per interview werden gemiddeld meer expliciete (M = 3,90, SD = 3, N = 156) dan impliciete (M = 1,15, SD = 1,33, N = 46) empatische kansen geuit door de patiënten. Dit is een
significant verschil t (39) = 6,04, p = 0,04. De empatische kansen werden vaker helemaal niet (M = 1,48, SD = 1,58, N = 59) dan wel (M = 1,03, SD = 1,18, N = 41) vertaald door de tolk naar de arts. Dit was echter geen significant verschil t (39) = 1,59, p > 0,05. Tevens is gebleken dat de vertaling van de empatische kansen door de tolk niet altijd correct was. De empatische kansen werden in totaal vaker niet correct (M = 1,43, SD = 1,53, N = 58) dan wel correct (M = 1,03, SD = 1,18, N = 41) vertaald. Dit was echter geen significant verschil t (39) = 1,28, p > 0,05. De empatische kansen werden tot slot vaker gemist door een arts wanneer de tolk de empatische kans niet doorgaf (M = 2,68, SD = 2,34, N = 107) dan wanneer de tolk de empatische kansen wel doorgaf (M = 1,75, SD = 1,61, N = 70). Dit was een significant verschil t (39) = -2,43, p = 0,02. In tabel 3 zijn deze resultaten weergegeven.
Tabel 3: Overzicht van alle resultaten
M SD N
Expliciete EK 3,90 3 156
Impliciete EK 1,15 1,33 46
Tolk vertaalt EK correct 1,03 1,18 41
Tolk zwakt EK af 0,78 0,30 32
Tolk overdrijft EK 0,33 0,57 14
Tolk vertaalt EK incorrect 0,30 0,65 12
Tolk vertaalt EK niet 1,48 1,58 59
Gemiste EK door arts 1,75 1,61 70
Gemiste EK door tolk 2,68 2,34 107
Middels deze resultaten kan een antwoord worden gegeven op de eerste subvraag, in hoeverre er sprake is van het niet of vertekend doorgeven van empatische kansen van de patiënt, door de informele tolk naar de arts. Van de 202 gemeten empatische kansen, zowel expliciet als impliciet, werden er slechts 41 empatische kansen correct door de tolk vertaald van de patiënt naar de arts. Er is een significant verschil tussen het niet / vertekend doorgeven (M = 2,80, SD = 2,56, N = 112) en het wel correct (M = 1,03, SD = 1,18, N = 41) doorgeven van de
empathische kans door de tolk aan de arts (Z = -3,64, p = 0,01).
Weerstand
Vier vormen van weerstand die in het codeboek zijn opgenomen zijn niet voorgekomen in de data en om die reden niet nader geanalyseerd. De vormen betreffen respectievelijk avoidance, het third person effect, de optimism bias en tot slot weighting attributes. Weerstand onder de patiënten kwam het meeste voor in de vorm van message derogation (M = 0,55, SD = 1,26, N
= 20). Weerstand kwam het minst vaak voor in de vorm van social validation (M = 0,03, SD = 0,16, N = 1). In tabel 4 zijn deze resultaten weergegeven.
Tabel 4: Overzicht van de negen weerstand vormen
M SD N Avoidance 0 0 0 Counterarguing 0,10 0,30 4 Source derogation 0,23 0,53 9 Message derogation 0,55 1,26 20 Social validation 0,03 0,16 1 Third-person effect 0 0 0 Optimism bias 0 0 0 Attitude bolstering 0,05 0,32 2 Weighting attributes 0 0 0
Middels deze bevindingen kan een antwoord worden gegeven op de tweede subvraag, welke typen weerstand er voorkomen bij migrantenpatiënten in arts-patiënt gesprekken waar een informele tolk bij aanwezig is. Uit tabel 4 blijkt dat weerstand niet erg vaak is voorgekomen in de geanalyseerde transcripten (N = 36). Uit tabel 4 blijkt tevens dat de standaarddeviaties voor source derogation en message derogation redelijk hoog zijn. Hieruit kan worden opgemaakt dat de spreiding tussen de gemiddelde waarden voor deze vormen van weerstand groot is. Dit houdt in dat het verschil in de mate waarin weerstand voorkomt tussen de
verscheidene transcripten redelijk groot is (Min = 0, Max = 7, M = 0,19, SD = 0,30). Er is een non-parametrische Friedman test uitgevoerd om het verschil in frequentie van de typen weerstand die zijn voorgekomen te meten. Deze test heeft aangetoond dat het verschil tussen
de typen weerstand significant was met een Chi-kwadraat waarde van 19,49 (p = 0,02).
Verband tussen vertaalde empatische kansen door de tolk en weerstand
Om een aantwoord te kunnen geven op de derde subvraag, of het achterhouden van een empatische kans van een migrantenpatiënt door een tolk naar de arts, in een arts-patiënt gesprek, tot meer weerstand bij de patiënt leidt, zijn er tot slot vijf individuele enkelvoudige lineaire regressie-analyses uitgevoerd. Hiermee kan de mate van weerstand worden voorspeld door het al dan niet vertalen van een empatische kans van een patiënt door een tolk. Omdat de somscore van de vijf vormen van weerstand geen betrouwbare schaal kon vormen zijn er op item-niveau vijf regressie-analyses uitgevoerd. In deze regressiemodellen zijn de
verschillende vormen van weerstand als afhankelijke variabele en het wel / niet vertalen van de empatische kans door een tolk als onafhankelijke variabelen meegenomen.
Het regressiemodel met counterarguing als afhankelijke variabele is niet significant F (1, 39) = 0,17, p > 0,05, R2 = 0,04. Het regressiemodel met source derogation als afhankelijke variabele is eveneens niet significant F (1, 39) = 1,55, p > 0,05, R2 = 0,04. Het regressiemodel met message derogation als afhankelijke variabele is eveneens niet significant F (1, 39) = 0,37, p > 0,05, R2 = 0,02. Het regressiemodel met social validation als afhankelijke variabele is eveneens niet significant F (1, 39) = 0,21, p > 0,05, R2 = 0,01. Het regressiemodel met attitude bolstering als afhankelijke variabele is tot slot niet significant F (1, 39) = 0,21, p > 0,05, R2 = 0,01. Deze regressiemodellen zijn niet significant en om die reden niet bruikbaar om de mate van weerstand te voorspellen aan de hand van het wel / niet vertalen van de empatische kans door de tolk.
Conclusie en discussie
discussiepunten worden aangedragen en worden de beperkingen en theoretische en maatschappelijke implicaties besproken.
Conclusie
In dit onderzoek is er getracht een antwoord te vinden op de vraag: In hoeverre bestaat er een verband tussen de mate van empathische uitingen tussen Nederlandse artsen en
Turkse migrantenpatiënten in gesprekken met een informele tolk en de mate waarin weerstand wordt geuit door de patiënt?
De eerste subvraag waar antwoord op zal worden gegeven betreft: In hoeverre is er sprake van het niet of vertekend doorgeven van empatische kansen van de patiënt, door de informele tolk naar de arts? De empatische kansen werden over het algemeen vaker niet dan wel vertaald door de tolk naar de arts. Tevens is gebleken dat de vertaling van de empatische kansen door de tolk niet in alle gevallen correct was. Tot slot is uit de resultaten gebleken dat tolken de empathische kansen enigszins subjectief vertalen, doordat zij een bepaalde waarde toevoegen aan de vertaling van de empathische kans. De empathische kansen werden een aantal keren versterkt doordat de tolk de empathische kans overdreef in zijn vertaling. De empathische kansen werden echter nog vaker door de tolk afgezwakt in de vertaling richting de arts. Dit sluit aan bij de bevindingen uit de bestaande literatuur waaruit bleek dat tolken de empathische kansen niet altijd (correct) vertalen (Meeuwesen & Harmsen, 2007; Cox, 2015).
De tweede subvraag waar antwoord op zal worden gegeven is: Welke typen weerstand komen er voor bij migrantenpatiënten in arts-patiënt gesprekken waar een informele tolk bij aanwezig is? Uit de resultaten is gebleken dat de mate van voorgekomen weerstand in deze gesprekken vrij laag was. Daarnaast is duidelijk geworden dat het verschil in de mate waarin weerstand voorkomt tussen de verscheidene transcripten groot is. De oorzaak hiervan zou gevonden kunnen worden in de persoonlijke kenmerken van patiënten, waarbij de ene patiënt
meer weerstand biedt dan de andere patiënt. Van patiënten die zich gemakkelijk durven te uiten kan bijvoorbeeld worden verwacht dat zij sneller weerstand zullen bieden dan patiënten die dit in mindere mate durven.
De vorm waarin weerstand het meest frequent is voorgekomen betreft message derogation. De frequenties van de overige vier vormen waarin weerstand voorkwam waren zeer laag. Dit sluit grotendeels aan bij wat er bekend is in de bestaande literatuur met betrekking tot de aanwezigheid van verschillende typen weerstand bij gesprekken tussen artsen en migrantenpatiënten. Uit eerder uitgevoerd onderzoek is gebleken dat message derogation, counterarguing en social validation de typen weerstand zijn die het meeste voorkomen bij arts-patiënt gesprekken (Shen, 2010). Tevens is uit de resultaten gebleken dat vier typen weerstand niet voorkwamen in de getolkte gesprekken. Deze typen betreffen respectievelijk avoidance, het third person effect, de optimism bias en tot slot weighting attributes.
Dit is in tegenstelling tot de bevindingen van van ’t Riet en Ruiter (2013) waarin deze negen vormen van weerstand wel zijn voorgekomen. Het ontwijken van persuasieve
boodschappen betreft een vorm van weerstand die vaak voorkomt bij persuasieve uitingen die verschijnen in de massamedia (Steindl, Jonas, Sittenthaler, Traut-Mattausch & Greenberg, 2015). Een gesprek tussen een arts, patiënt en een tolk is persoonlijker dan berichten uit de massamedia waardoor het vermijden van de boodschap minder gemakkelijk kan zijn. Daarnaast is dit effect moeilijk te meten op basis van een inhoudsanalyse. Het third-person effect komt eveneens vaak voor bij berichten die via massamedia verzonden worden
(Davison, 1983). Interpersoonlijke gesprekken zijn minder onpersoonlijk dan massamediale berichten waardoor het third-person effect minder vaak voor kan komen. De bedreiging van de persuasieve boodschap is minder groot wanneer gesprekken als onpersoonlijk worden ervaren dan bij gesprekken die als persoonlijk worden ervaren. De optimism bias wordt onder
meer door geslacht en afkomst bepaald (Sharot, 2011). Migrantenpatiënten met de Turkse afkomst kunnen minder snel geneigd zijn dit type weerstand te vertonen dan patiënten met een andere etniciteit (Seemann, Buboltz, Jenkins, Soper & Woller, 2010). Tot slot kan de oorzaak van het uitblijven van weighting attributes gevonden worden in het feit dat deze vorm van weerstand veel extra tijd en inspanning vereist omdat alle attributen van de persuasieve uiting(en) tegen elkaar afgewogen dienen te worden (Jia, Fischer & Dyer, 1998). Deze groep patiënten, die erg laag opgeleid waren, kan het cognitieve vermogen missen om de attributen zorgvuldig af te wegen. Het cognitief vermogen van patiënten wordt namelijk onder meer bepaald door hun opleidingsniveau (Rains & Turner, 2007).
Tot slot is de derde subvraag waar antwoord op zal worden gegeven: Leidt het achterhouden van een empathische kans van een patiënt door een tolk, in een arts-patiënt gesprek, tot meer weerstand bij de patiënt? Dit onderzoek toont aan dat er geen significant effect is gevonden van het wel of niet vertalen van de empatische kans door een tolk op de mate van getoonde weerstand van de migrantenpatiënt. Er is dus geen significant verband tussen de mate van empathische uitingen tussen Nederlandse artsen en Turkse
migrantenpatiënten in gesprekken met een informele tolk en de mate waarin weerstand wordt geuit door de patiënt. Dit is in tegenstelling tot de bevindingen van Bensing en Meeuwesen (1996). De oorzaak hiervoor zou gevonden kunnen worden in het feit dat er in deze studie zowel formele als informele tolken zijn onderzocht. Uit de geanalyseerde transcripten is in deze studie gebleken dat informele tolken de migrantenpatiënt buiten het gesprek kunnen sluiten en zij in sommige gevallen zelfs de persoon in kwestie zijn die weerstand vertoont.
Discussie
Zoals uit de resultaten is gebleken kan de aanwezigheid van een informele tolk het gesprek tussen een arts en een migrantenpatiënt beïnvloeden. Situaties waarin de tolk de empatische
kans van de patiënt niet of niet correct vertaalt zijn veelvuldig voorgekomen in de
onderzochte arts-patiënt gesprekken. De oorzaak hiervan zou gevonden kunnen worden in de rol die een informele tolk in een arts-patiënt gesprek op zich kan nemen. De informele tolk kan een aantal verschillende rollen aannemen in een arts-patiënt gesprek (Wädensjo, 1992). Een van de rollen die de tolk kan aannemen heeft betrekking op het samenvatten van verbale uitingen. De tolk vertaalt communicatieve uitingen in deze rol niet letterlijk, maar probeert ze kort en bondig samen te vatten. Bij een dergelijke samenvatting kan het voorkomen dat de tolk een empathische uiting achterwege laat met oog op het bondig vertalen en samenvatten van het gesprek. Informele tolken blijken affectieve uitingen namelijk minder vaak te vertalen dan instrumentele informatie (Leanza, Boivin & Rosenberg, 2010; Schouten & Schinkel, 2014). Daarnaast kan een tolk de rol van het beantwoorden van vragen op zich nemen. In deze rol neemt de tolk de controle over het gesprek grotendeels over, waardoor de patiënt of de arts niet meer actief deelneemt aan het gesprek. Hierdoor kan het voorkomen dat de tolk de patiënt buitensluit en hij de empathische kansen van de patiënt niet meeneemt in het gesprek
(Wädensjo, 1992). Bovendien is gebleken dat slechts 50% van de zinnen van patiënten en artsen überhaupt wordt vertaald. Van dit grote aantal onvertaalde verbale uitingen kunnen empathische uitingen onder meer een onderdeel zijn, waardoor deze vraag naar empathie vanuit de patiënt niet vertaald wordt (Zendedel, Schouten, van Weert & van den Putte, 2018).
In dit onderzoek is tot slot gebleken dat weerstand onder migrantenpatiënten maar weinig voorkomt in gesprek met hun huisarts. Er is echter geen significant verband gevonden tussen de mate van weerstand en het wel / niet correct vertalen door een tolk van de
empatische kans van de patiënt naar de arts. De oorzaak hiervan kan onder meer gevonden worden in het feit dat er überhaupt weinig sprake was van weerstand in de onderzochte transcripten. Dit zou kunnen liggen aan het feit dat weerstand niet veelvuldig voorkomt onder deze groep patiënten omdat zij zich over het algemeen passiever opstellen tijdens arts-patiënt
gesprekken dan autochtone patiënten (Johnson, Roter, Powe & Cooper, 2004; Street et al., 2005). De extra aanwezigheid van een tolk die de rol van gespreksleider op zich neemt en daarmee de patiënt buitensluit, zou deze passieve houding daarnaast kunnen versterken (Wädensjo, 1992). Bovendien kan de informele tolk in arts-patiënt gesprekken meer
weerstand vertonen dan de patiënt zelf. Een informele tolk kan bepaalde belangen hebben bij de gezondheid van de patiënt en om die reden – al dan niet bewust – een bepaalde mate van weerstand vertonen (Greenhalgh & Scambler, 2006).
Limitaties en suggesties voor vervolgonderzoek
In dit onderzoek is, zoals reeds besproken, gebleken dat weerstand onder migrantenpatiënten weinig is voorgekomen in de onderzochte transcripten. Om significante resultaten te
verkrijgen die de verwachting dat niet vertaalde empathische uitingen de mate van weerstand onder migrantenpatiënten verhogen te bevestigen zou er vervolgonderzoek kunnen worden uitgevoerd waarin niet enkel huisartsen worden onderzocht. Door dit verband te onderzoeken binnen de geestelijke gezondheidszorg, met migrantenpatiënten in ziekenhuizen verspreid over Nederland, kan de externe validiteit van het onderzoek worden vergroot. Tevens kan de geestelijke gezondheidszorg van invloed zijn op het effect tussen het wel / niet correct vertalen van een empatische kans op de mate van weerstand onder een migrantenpatiënt, doordat empathische communicatie binnen deze zorgsector een grote rol speelt (Kirmayer, 2008).
Een andere beperking van dit onderzoek heeft betrekking op het gehanteerde codeboek, waarin een kort en bondig overzicht met definities en operationalisaties is
opgenomen. Enkele verschillende typen weerstand hebben in dit codeboek overeenkomsten waardoor het onderscheid onderling moeilijk te vinden was, zoals bij de definitie van attitude bolstering (de patiënt blijft vasthouden aan zijn bestaande attitude door deze te herhalen) en
de definitie van weihting attributes (de patiënt hecht weinig belang aan de uiting van de arts doordat hij zich vasthoudt aan zijn eigen attitude) het geval was. Er zou een vervolgonderzoek kunnen worden uitgevoerd waarin een gedetailleerder codeboek wordt gehanteerd met
uitgebreide definities en operationalsaties. De definities zouden hierin zodanig geoperationaliseerd moeten worden dat ze beter van elkaar te onderscheiden zijn. Daarnaast is gebleken dat slechts de helft van de communicatieve uitingen van zowel de patiënt als de arts wordt vertaald door de tolk (Zendedel, Schouten, van Weert & van den Putte, 2018). Een groot deel van deze onvertaalde uitspraken kunnen tevens empathische reacties vanuit de arts op de patiënt zijn. De richting omtrent het tonen van empathie vanuit de arts jegens de patiënt die door toedoen van de tolk niet wordt vertaald is in dit onderzoek niet onderzocht. Het gebrek aan het aankomen van de empathische reacties van de arts jegens de patiënt kan eveneens tot een verhoogde mate van weerstand leiden. Deze richting kan in vervolgonderzoek eveneens nader worden geanalyseerd.
Maatschappelijke en theorethische implicaties
Dit onderzoek kan een theoretische bijdrage leveren aan de bestaande wetenschappelijke literatuur omtrent de rol die empathie speelt in arts-patiënt gesprekken in relatie tot weerstand onder migrantenpatiënten en de rol van de informele tolk. Zo is aangetoond dat de
aanwezigheid van een informele tolk de manier waarop empathische kansen van een migrantenpatiënt aankomen bij de huisarts kan beïnvloeden. De aanwezigheid van een informele tolk kan hiermee een invloed uitoefenen op de mate van weerstand onder migrantenpatiënten. Tevens is gebleken dat de aanwezigheid van een informele tolk een onmiskenbaar grote rol speelt in arts-migrantenpatiënt gesprekken. Zo is gebleken dat de tolk niet enkel een faciliterende rol aanneemt maar hij ook vrij gemakkelijk de rol van de patiënt in het gesprek over kan nemen of de patiënt uit kan sluiten van het gesprek. Het is van groot
belang dat er meer bewustzijn wordt gecreëerd omtrent de invloed die informele tolken – al dan niet bewust – uit kunnen oefenen. Dit onderzoek kan bijdragen aan een groter bewustzijn onder artsen door hen tijdens hun opleiding te trainen in het omgaan met informele tolken en migrantenpatiënten.
Referenties
Bensing, J. & Meeuwesen, L. (1996). Communicatie tussen hulpverlener en patiënt. Werken aan gezondheid: omgaan met kwetsbaarheid, p. 83-93. Utrehier is cht: Lemma. Buhle, J.T., Silvers, J.A., Wager, T.D., Lopez, R., Onyemekwu, C., Kober, H., Weber, J., &
Ochsner, K.N. (2013). Cognitive reappraisal of emotion: A meta-analysis of human neuroimaging studies. Cerebral Cortex, 24(11), 2981-2990. doi:10.1093/cercor/bht154 Campbell, R.G., & Babrow, A.S. (2004). The role of empathy in responses to persuasive risk
communication: Overcoming resistance to HIV prevention messages. Health Communication, 16(2), 159-182. doi:10.1207/S15327027HC1602_2
Cantor, A.B. (1996). Sample-size calculations for Cohen’s Kappa. Psychological Methods, 1(2), 150-153. doi:10.1037/1082-989X.1.2.150
Chase, S.E. (2005). Narrative inquiry. Multiple lenses, approaches, voices. In The Sage Handbook of Qualitative Research. Californië, United States of America, 651–679. Cox, A. (2015). Do you get the message? Defining the interpreter’s role in medical
interpreting in Belgium. Monografías de Traducción e interpretación, 2, 161- 184. doi:10.6035/MonTI.2015.ne2.6
Davison, W.P. (1983). The third-person effect in communication. Public Opinion Quarterly, 47(1), 1-15. doi:10.1086/268763
Eide, H., Frankel, R., Haaversen, A.C.B., Vaupel, K.A., Graugaard, P.K., & Finset, A. (2004). Listening for feelings: Identifying and coding empatische and potential empatische
opportunities in medical dialogues. Patient Education and Counseling, 54, 291-297. doi:10.1016/j.pec.2003.09.006
Feinstein, J.S., Duff, M.C., & Tranel, D. (2009). Sustained experience of emotion after loss of memory in patients with amnesia. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107(17), 7674-7679. doi:10.1073/pnas.0914054107
Greenhalgh, T., Robb, N., & Scambler, G. (2006). Communicative and strategic action in interpreted consultations in primary health care: A habermasian perspective. SocialScience & Medicine, 63, 1170-1183. doi:10.1016/j.socsimed.2006.03.033 Hojat, M., Spandorfer, J., Louis, D.Z., Gonnella, J.S. (2011) Empatische and sympathetic
orientations toward patient care: Conceptualization, measurement, and psychometrics. Academic Medicine, 86, 989-95. doi:10.1097/ACM.0b013e31822203d8
Jia, J., Fischer, G.W., & Dyer, J.S. (1998). Attribute weighting methods and decision quality in the presence of response error: A simulation study. Journal of Behavioural
DecisionMaking 11(2), 85-105. doi:10.1002/(SICI)1099-0771(199806)11:23.0.CO;2-k Karliner, L. S., Jacobs, E. A., Chen, A. H. M., & Mutha, S. (2007). Do professional
interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Research and Educational Trust, 42(2), 227-254. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00629.x
Kirmayer, L.J. (2008). Empathy and alterity in cultural psychiatry. Journal of the Society for Psychological Anthropology, 36(4), 457-474. doi:10.1111/j.1548-1352.2008.00027.x Kourakos, M.I., Vlachou, E.D., & Kelesi, M.N. (2018). Empathy in the health professions:
An ally in the care of patients with chronic disease. International Journal of Health Sciences and Research, 8(2), 233-240. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00629.x
Leanza, Y., Boivin, I., & Rosenberg, E. (2010). Interruptions and resistance: A comparison of medical consultations with family and trained interpreters. Social Science & Medicine,
70(12), 1888-1895. doi:10.1016/j.socsimed.2010.02.036
Maesschalck, S. (2012). Linguistic and cultural diversity in the consultation room: a tango between physicians and their ethnic minority patients (Proefschrift).
Gent:Unitversiteit.
Meeuwesen, L., & Harmsen, H. (2007). Valkuilen in de multiculturele huisartspraktijk: Het ‘stille’ gesprek. Modern Medicine, 2, 34-38.
Pollack, K.I., Arnold, R.M., Jeffreys, A.S., Alexander, S.C., Olsen, M.K., Abernethy, A.P., Skinner, C.S., Rodriguez, K.L., Tulsky, J.A. (2007). Oncologist communication about emotion during visits with patients with advanced cancer. Journal of Clinical
Oncology, 25(36), 5748-5752. doi:10.1200/JCO.2007.12.4180
Rains, S.A., & Turner, M.M. (2007). Psychological weerstand and persuasive health communication: A test and extension of the intertwined model.
Human Communication Research, 33(2), 241-269. doi:10.1111/ j.1468-2958.2007.00298.x
Sackett, D.L., Gibson, E.S., Taylor, D.W., Haynes, R.B., Hackett, B.C., Roberts, R.S.,
Johnson, A.L. (1975). Randomised clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. The Lancet, 305(7918), 1205-1207.
doi:10.1016/S0140-6736(75)92192-3
Schouten , B. C., & Meeuwesen, L. (2006). Cultural differences in medical communication: A review of the literature. Patient Education and Counseling, 64, 21-34.
doi:10.1016/j.pec.2005.11.014
Schouten, B.C., & Schinkel, S. (2014). Turkish migrant gp patients’ expression of emotional cues and concerns in encounters with and without informal interpreters.
Patient Education and Counseling, 97(1), 23-29. doi:10.1016/j.pec.2014.07.007 Seemann, E.A., Buboltz, W.C., Jenkins, S.M., Soper, B., & Woller, K. (2010). Ethnic and
gender differences in psychological weerstand: The importance of weerstand in multicultural counselling. Counselling Psychology Quarterly, 17(2), 167-176. doi:10.1080/09515070410001728316
Sharot, T. (2011). The optimism bias. Primer, 21(23), 941-945. doi:10.1016/j.cub.2011.10.030
Shen, L. (2010). Mitigating psychological weerstand: The role of message-induced empathy in persuasion. Human Communication Research, 36, 397-422. doi:10.1111/
j.1468-2958.2010.01381.x
Singer, T., Seymour, B., O’Doherty, J., Kaube, H., Dolan, R.J., & Frith, C.D. (2004). Empathy for pain involves the affective but no sensory components of pain. Science, 303(5661), 1157-1162. doi:10.1126/science.1093535
Steele, D.J., & Hulsman, R.L. (2008). Empathy, authenticity, assessment and simulation: A conundrum in search of a solution. Patient Education and Counseling, 71(2), 143-144. Steindl, C., Jonas, E., Sittenthaler, S., Traut-Mattausch, E., & Greenberg, J. (2015).
Understanding psychological weerstand. Zeitschrift fur Psychologie, 223(4), 205-214. doi:10.1027/2151-2604/a000222
Suchman, A.L., Markakis, K., Beckman, H.B., & Frankel, R. (1997). A model of empatische communication in the medical interview. The Journal of the American Medical
Association, 277, 678-682. doi:10.1001/jama.1997.03540320082047
Uiters, E., Devillé, W.L., Foets, M., & Groenewegen, P.P. (2006). Use of health care services by ethnic minorities in The Netherlands: Do patterns differ? National Center for Biotechnology Information, 16(4), 388-393. doi:10.1093/eurpub/cl1040
Van ’t Riet, J., & Ruiter, R.A.C. (2013). Defensive reactions to health-promoting information: An overview and implications for future research. Health Psychology Review, 7(1), 104-136. doi:10.1080/17437199.2011.606782
Weber, R. P. (1990). Basic Content Analysis, 2nd ed. Newbury Park, CA.
Zendedel, R., Schouten, B. C., van Weert, J. C., & van den Putte, B. (2018). Informal interpreting in general practice: Are interpreters’ roles related to perceived control, trust, and satisfaction? Patient education and counseling, 101(6), 1058-1065. doi:10.1016/j.pec.2018.01.012
Appendix 1: Tabel 1
Tabel 1: Voorbeelden van quotes behorend bij de onderzoeksconcepten
Concept Quote
Empathische kans expliciet “De pijn heeft me gebrand en kapot gemaakt, ik ben er kapot van.” Empathische kans impliciet "Ahh, ahh (patiënt kreunt)."
Empathische uiting affectief “Ja, dat gevoel is heel irritant, dat geloof ik.” Empathische uiting cognitief "Ik begrijp dat u pijn hebt."
Tolk vertaalt incorrect "Ik sta te laat op." - "Ze staat vroeg op."
Tolk overdrijft empathische kans “Ik wil voortdurend huilen, de hele tijd.”
– “Ze voelt zich beetje wazig in de achterhoofd, dat soort dingen." Tolk zwakt empathische kans af "Ik ben de laatste tijd zo moe en vergeetachtig."
- "Tja, ze vergeet wel eens wat dokter."
Counterarguing "Nee, die pijnstiller heeft geen zin dokter, die slaat aan op mijn maag." Source derogation "Natuurlijk weet deze dokter dat niet, kind."
Message derogation "Nee dat moet de dokter niet aan mij geven, ik ga dood."
Social validation "Waarom 1 dan? Mijn anderen vriendinnen hebben het ook gekregen." Attitude bolstering "Er valt niets meer te vertellen, tegen die tijd ben ik wel beter hoor."
Appendix 2: Tabel 2
Tabel 2: Waarden van de intercodeurbetrouwbaarheidstest per concept
Concept Cohen's Kappa Significantie
Empathische kans expliciet 0,86 < 0,05
Empathische kans impliciet 0,79 < 0,05
Empathische uiting affectief 1 < 0,05
Empathische uiting cognitief 1 < 0,05
Gemiste empathische kans door tolk 1 < 0,05
Gemiste empathische kans door arts 1 < 0,05
Tolk vertaalt niet 1 < 0,05
Tolk vertaalt incorrect 1 < 0,05
Tolk overdrijft empathische kans 0,89 < 0,05
Tolk zwakt empathische kans af 0,83 < 0,05
Tolk vertaalt correct 1 < 0,05
Counterarguing 1 < 0,05
Source derogation 1 < 0,05
Message derogation 0,76 < 0,05
Social validation 1 < 0,05
Appendix 3: Codeboek
Concept Definitie Operationalisatie (N) = totale aantal uitingen per operationalisatie
Empathie
Empatische kans
Een directe en expliciete of impliciete beschrijving van een emotie door een patiënt
Patiënt vraagt expliciet om empathie van arts (N = 156)
Patiënt vraagt impliciet om empathie van arts
(N = 46). Total N = 202. Empatische
response
De expliciet uitgesproken herkenning van de emotie van de patiënt door de
arts Affectieve empathie. Arts toont medeleven (N = 10)
Cognitieve empathie. Arts toont begrip (N = 11)
Missed empatische kans
Een empathische kans die niet
opgevolgd wordt door een empathisch antwoord, hoewel die wel correct is vertaald door de tolk.
Arts toont geen empathie, terwijl de EO wél is aangekomen (N = 70)
Missed empatische kans door tolk
Een empathische kans voor de arts die verkeerd wordt vertaald door de tolk
Arts toont geen empathie doordat de EO niet is vertaald door de tolk (N = 107). Total n = 177.
Tolken van de EK De tolk vertaalt de empatische kans incorrect
(N = 12)
De tolk vertaalt de empatische kans niet
(N = 59)
De tolk overdrijft de empatische kans (N = 14) De tolk zwakt de empatische kans af (N = 32) Totaal tolk vertaalt niet (correct) (N = 117) De tolk vertaalt wél correct (N = 41)
Weerstand
Ontwijken Ontwijken dissonante uitspraak van de arts
De patiënt praat over de uitspraak van de arts heen (N = 0)
Ontkennen Counterarguing De patiënt weerlegt uitspraak van de arts middels tegenargument (N = 4)
Source derogation De patiënt trekt de expertise van de arts in twijfel
(N = 9)
Message derogation De patiënt trekt de uitspraak van de arts in twijfel
omdat dit niet overeenkomt met wat hij wil (N = 20)
Social validation
De patiënt zoekt validatie voor het bevestigen van zijn huidige standpunt, door het benoemen van uitingen uit zijn sociale omgeving (N = 1) Cognitieve
herwaardering Third-person effect
De patiënt verwacht enkel een gezondheidsrisico bij anderen, niet bij hem zelf (N = 0)
Optimism bias
De patiënt verkleint de risico's doordat hij verwacht de risico's zelf onder controle te kunnen houden (N = 0)
Attitude bolstering De patiënt blijft vasthouden aan zijn bestaande
attitude door deze te herhalen (N = 2)
Weighting attributes
De patiënt hecht weinig belang aan de uiting van de arts doordat hij zich vasthoudt aan zijn eigen attitude (N = 0)
