1 UCS Devaluatie bij Geconditioneerde Angst
Anouk Baltus
Begeleid door: Anna Kunze Studentnummer: 10196757 Universiteit van Amsterdam
2 Abstract
Deze studie onderzocht of geconditioneerde angst vatbaar is voor UCS devaluatie. Een recent ontwikkelde conditioneringsprocedure werd gebruikt waarbij een plaatje (CS), gevolgd werd door een aversief filmfragment (UCS), die beide betekenisvol gekoppeld waren aan een eerder, voor de angstacquisitie, bekeken aversieve film. De UCS devaluatie werd
geoperationaliseerd door een imaginatie oefening met positieve informatie over de film te geven. Negenenzestig deelnemers werden random verdeeld over drie condities die na de angstacquisitie ofwel een devaluatie-, een inflatie-, of geen imaginatie oefening kregen. Volgens verwachting bleek uit de resultaten dat de mate van subjectieve distress het meest afnam bij de devaluatieconditie. Huidige bevindingen laten zien dat UCS devaluatie door middel van imaginatie oefeningen aantoonbaar is in experimenteel onderzoek bij
3 Inleiding
In traditionele angstconditioneringsonderzoeken worden neutrale of ambigue stimuli zoals foto’s (geconditioneerde stimuli, CS) gebruikt om angstresponsen uit te lokken
(geconditioneerde responses, CR), doordat ze gepaard worden met een intrinsieke aversieve gebeurtenis (ongeconditioneerde stimuli, UCS) zoals een elektrische schok. Het later weer af laten nemen van de angst, wordt doorgaans geoperationaliseerd door hernieuwde blootstelling aan de CS, in afwezigheid van de UCS, die de CR vermindert als gevolg van een nieuw gevormd extinctie geheugen (Bouton, 2002). De meeste procedures in
angstconditioneringsonderzoek zijn gebaseerd op dit mechanisme van extinctie. Exposuretherapie, een van de meest onderzochte en empirisch gesteunde therapie voor angststoornissen, werkt bijvoorbeeld op eenzelfde manier. Bij deze therapie worden patiënten zo lang blootgesteld aan de gevreesde stimuli of situatie tot de geconditioneerde angstrespons afneemt (Marks, Hodgson & Rachman, 1975; Öst, 1989, 1996, 1997). Er zijn echter ook andere therapieën dan exposure die bij de behandeling van angststoornissen toegepast kunnen worden. Imagery Rescripting (IR) therapie is hier een voorbeeld van. Tijdens IR wordt aan de patiënten gevraagd om de herinnering aan een aversieve gebeurtenis te activeren en om het mentaal te herschrijven in een ander, meer neutraal of positief beeld. Een traumatische
herinnering aan seksueel misbruik kan zo bijvoorbeeld herschreven worden door in te beelden dat er een volwassen persoon interfereert en de misbruiker stopt (Dibbets, Poort & Arntz, 2012). IR werkt waarschijnlijk via een ander mechanisme dan extinctie, namelijk via UCS devaluatie. UCS devaluatie is een proces waarbij de mentale representatie van de UCS kan veranderen, onafhankelijk van enige poging om de CS-UCS associatie aan te tasten (Davey, 1989), wat bij extinctie het geval is. Zo kan bijvoorbeeld sociaal of verbaal overgebrachte informatie over de UCS, de stimulus revalueren (de betekenis van de stimulus veranderen), wat kan leiden tot een verminderde of juist verhoogde CR op latere stimulus representaties
4 (Davey, 1997). Aan de hand van een recentelijk ontwikkelde conditioneringsprocedure (zie Kunze, Arntz & Kindt, 2015) wordt in de huidige studie onderzocht of experimenteel geconditioneerde angst gedevalueerd kan worden. De UCS devaluatie wordt
geoperationaliseerd middels een imaginatie oefening gebaseerd op IR. In deze oefening wordt net als bij IR aan de deelnemers gevraagd om de herinnering aan een aversieve gebeurtenis te activeren en om zich hierbij aanvullende positieve informatie in te beelden.
IR is al succesvol toegepast bij verschillende angst-gerelateerde stoornissen zoals bij post-traumatische stressstoornissen (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007), sociale fobieën (Wild, Hackmann & Clark, 2007) en specifieke fobieën (Holmes, Arntz & Smucker, 2007; Hunt & Fenton, 2007). Als het veronderstelde werkende mechanisme van IR correct is, dan zou het voordeel van IR boven extinctie zijn, dat IR direct de mentale representatie van de aversieve gebeurtenis aanpakt en daardoor makkelijker generaliseerbaar is naar andere stimuli en
omgevingen (Dibbets et al., 2012). Dit in tegenstelling tot extinctie, wat erg afhankelijk is van contextveranderingen (Bouton, 2002, 2004). Hierdoor is het mogelijk dat er minder terugval plaatsvindt na therapie gebaseerd op IR, dan na therapie gebaseerd op extinctie. Bovendien is het denkbaar dat IR als een fijnere therapie ervaren wordt, aangezien de aversieve herinnering veranderd mag worden in plaats van dat de herinnering steeds herhaald wordt.
Eerdere onderzoeken hebben reeds UCS devaluatie aangetoond bij geconditioneerde angst (Leer & Engelhard, 2014; Van den Hout & Engelhard, 2012; Engelhard et al., 2011). De UCS devaluatie werd in deze onderzoeken echter geoperationaliseerd door bijvoorbeeld een nare toon (UCS) minder hard aan te bieden of door het maken van oogbewegingen tijdens de herinnering aan een aversieve gebeurtenis. Hoewel ook hier de UCS devaluatie onderzocht werd, komt dit niet overeen met de manier waarop verondersteld wordt dat IR therapie de UCS devaluatie teweeg brengt. IR therapie tracht namelijk de aversieve herinnering te
5 het aantonen van UCS devaluatie bij geconditioneerde angst middels een imaginatie oefening gebaseerd op IR, zal dit meer informatie geven over de therapie zoals dat in de klinische setting plaatsvindt. Hierdoor zal het onderzoek een sterk ecologisch valide en klinisch relevante betekenis hebben.
Eerder werd wel al door Dibbets et al. (2012) gevonden dat wanneer een IR oefening toegevoegd werd aan een extinctie procedure, de UCS als minder negatief beoordeeld werd, dan wanneer er geen IR oefening plaatsvond. Daarnaast bleek uit dit onderzoek dat wanneer IR toegevoegd werd aan de extinctie procedure, dit inderdaad leidde tot minder terugval na een contextverandering, dan wanneer er alleen sprake was van extinctie zonder IR. Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat IR leidt tot UCS devaluatie. Hoewel deze resultaten de hypothese ondersteunen, is er ook in dit onderzoek gebruik gemaakt van het mechanisme van extinctie. Gezien de meeste onderzoeken gebaseerd zijn op extinctie, zijn er tot nu toe nog nauwelijks betrouwbare experimentele procedures beschikbaar om enkel UCS devaluatie, middels een imaginatie oefening, in een experimenteel gecontroleerde omgeving te meten. Kunze et al. (2015) hebben recentelijk een experimentele procedure ontwikkeld die dat wel mogelijk maakt. Kunze et al. vonden ook dat wanneer de CS en UCS betekenisvol aan elkaar gekoppeld waren door het zien van een gerelateerde aversieve film voor de angstacquisitie, dit leidde tot een hogere UCS valentie en een sterkere CS-UCS associatie, dan wanneer er een neutrale film gezien werd voor de angstacquisitie. Deze procedure is daarom geschikt om UCS devaluatie aan te tonen bij geconditioneerde angst in experimenteel onderzoek. In het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van de aangepaste experimentele procedure van Kunze et al. waarbij de CS en UCS betekenisvol aan elkaar gekoppeld worden.
Om voor de betekenisvolle CS-UCS associatie te zorgen, krijgen alle deelnemers in de huidige studie aan het begin van het onderzoek een aversieve film te zien. Vervolgens worden er twee afbeeldingen gepresenteerd: een foto van een man die voorkomt in de film (CS+) en
6 een foto van een onbekende man (CS-). De CS+ wordt gevolgd door een kort, naar
filmfragment (UCS) afkomstig uit de hiervoor bekeken film. De UCS die gebruikt wordt tijdens de angstconditionering is dus een betekenisvolle stimulus, die inhoudelijk aan de CS+ is gekoppeld. De CS-UCS associatie wordt hierdoor dus complexer en betekenisvol (Kunze et al., 2015), zodat UCS revaluatie door informatie te geven over de stimuli mogelijk wordt gemaakt. In het huidige onderzoek worden de deelnemers at random verdeeld over de (a) devaluatieconditie, (b) inflatieconditie en (c) neutrale conditie. Volgens de theorie van Davey (1997) is het namelijk niet alleen mogelijk om door positieve informatie over de UCS de stimulus te devalueren, maar kan de UCS ook door het toevoegen van negatieve informatie nog negatiever gemaakt worden. Dit zou juist resulteren in een versterkte CR, in plaats van een verminderde CR. Hierom wordt niet alleen onderzocht of het toevoegen van positieve informatie over de UCS leidt tot UCS devaluatie (zoals verwacht voor IR), maar wordt exploratief ook onderzocht of het toevoegen van negatieve informatie over de UCS leidt tot UCS inflatie. Na de angstacquisitie krijgen de deelnemers uit de devaluatieconditie een positieve imaginatie oefening, de deelnemers uit de inflatieconditie een negatieve imaginatie oefening en de deelnemers uit de neutrale conditie geen oefening. Na een korte pauze worden vervolgens de CS+ en CS- weer gepresenteerd.
Verwacht wordt dat de deelnemers uit de devaluatieconditie een grotere afname in geconditioneerde angstresponsen laten zien na de interventie vergeleken met voor de interventie, dan de deelnemers uit de neutrale conditie. Over de inflatieconditie zijn geen specifieke verwachtingen. Volgens de theorie van Davey (1997) zou het mogelijk moeten zijn dat deelnemers uit de inflatieconditie meer geconditioneerde angstresponsen laten zien na de interventie, dan deelnemers uit de neutrale conditie. Echter is het ook mogelijk dat de
angstconditionering als zo aversief wordt ervaren, dat de angstresponsen na de conditionering al snel een plafond effect bereiken en dat er daarom geen verdere inflatie kan plaatsvinden.
7 Het effect van de negatieve imaginatie oefening op geconditioneerde angstresponsen zal daarom exploratief bekeken worden.
Methode
Deelnemers
Er deden 69 deelnemers mee aan het onderzoek (48 vrouw). Alle deelnemers waren tussen de 18 en 30 jaar oud en waren lichamelijk en psychisch gezond. Verdere
inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren: nooit in aanraking geweest zijn met fysiek geweld of seksueel misbruik en geen drugs of medicatie inname op het moment van testen. De deelnemers werden geworven via een oproep op een website van de Universiteit van Amsterdam en deelname werd beloond met participatiepunten of een geldbedrag (20 euro). De deelnemers werden random verdeeld over de devaluatieconditie, inflatieconditie en neutrale conditie.
Fysiologische metingen
Startle response. Om de geconditioneerde angstrespons te meten, werd onder andere
de startle response (de schrikreactie) van de deelnemers gemeten. De startle response wordt beschouwd als een betrouwbare en specifieke maat voor angst (Hamm & Weike, 2005). De
startle response werd gemeten door het oog knipperreflex van de deelnemers te meten. Dit
werd gedaan door middel van elektromyografie (EMG) van de linker obicularis oculi spier. De startle response werd gemeten met EMG-activiteit met twee 7 mm sinter elektroden Ag / AgCl gevuld met elektrolyt gel (Signa Gel, Parker) op een afstand van circa 1 cm onder de pupil en 1 cm onder de laterale ooghoek (Fridlund & Cacioppo, 1986 ). De elektroden werden verbonden met een op maat gemaakte bipolaire EMG-versterker met een ingang weerstand van 1 GOhm en een bandbreedte van 5-1000 Hz. Om de schrikreactie uit te lokken werd een hard ruisend geluid van 40 milliseconden en 104 decibel gebruikt. Geluiden werden geleverd
8 door beide zijden van een koptelefoon (Sennheiser, model HD 25-1 II). De startle response werd in het onderzoek tijdens iedere stimuluspresentatie uitgelokt door het harde geluid.
Skin conductance. Een tweede manier om de geconditioneerde angstrespons te meten,
was door de skin conductance (huidgeleiding) te meten. Er wordt verondersteld dat de skin
conductance reactie een fysiologische maat is voor de verwachting van gevaar (Weike,
Schupp & Hamm, 2007). Door problemen met de meetapparatuur kon de skin conductance data echter niet worden geïnterpreteerd. Dit zal hierom niet verder besproken worden in deze studie.
Subjectieve metingen
Distress schaal. Subjectieve distress voor de geconditioneerde stimuli werd gemeten met een verticale, gekleurde, continue schaal op de computer. De schaal werd 2,5 seconden na het intreden van iedere stimulus gepresenteerd aan de rechterkant van de afbeelding. De schaal was van rood (heel veel angst of spanning) naar groen (helemaal geen angst of
spanning) gekleurd (zie ook Soeter & Kindt, 2012). Deelnemers gaven hun mate van distress aan door met een computermuis binnen 5 seconden op de schaal te klikken. De muis keerde automatisch terug naar het midden van de schaal wanneer er een nieuwe stimulus verscheen.
Vragenlijsten. Exploratief werden er VAS (Visueel Analoge Schaal) vragenlijsten gebruikt. Hiermee werd onderzocht of de devaluatie eventueel ook invloed had op andere emoties dan de ervaren distress. De vragenlijst bestond uit vier schalen van 10 cm met de vragen: ‘Hoe beschaamd/angstig/gespannen/boos voelt u zich op dit moment?’. De schalen liepen van ‘helemaal niet’ (0) naar ‘heel erg’ (100). De evaluatie van de geconditioneerde stimuli op valentie en arousal dimensies werd gemeten met self-assessment manikins (SAM, Bradley & Lang, 1994). Op een 9-puntsschaal kon aangegeven worden hoe de deelnemers de stimuli beoordeelden en welk gevoel de stimuli gaven. Als manipulatiecheck voor de
9 imaginatie oefening werd een vragenlijst gebruikt met de twee 10-puntsschalen: ‘Hoe
plezierig of onplezierig vond u de imaginatie oefening?’ en ‘Hoe levendig zag je het verhaal voor je tijdens de imaginatie oefening?’. De schalen liepen van -5 (onplezierig/helemaal niet levendig) tot 5 (plezierig/heel erg levendig).
Materialen
Filmstimuli. Er werd gebruik gemaakt van een aversief filmfragment van 12 minuten. Het was een compilatie van verschillende scènes van de film ‘Salo, or the 120 Days of
Sodom’ van Pasolini (1975). In dit filmfragment kwam zowel psychisch als fysiek geweld en misbruik voor (zie ook Kunze, Arntz & Kindt, 2015).
Conditioneringsstimuli. Voor de angstacquisitie werden twee verschillende foto’s gebruikt. Een foto van een man die voorkomt in de film (de bekrachtigde geconditioneerde stimulus; CS+) en een foto van een onbekende man (de onbekrachtigde geconditioneerde stimulus; CS-). De CS+ werd tijdens de angstacquisitie gevolgd door een kort filmfragment (3 sec.), afkomstig uit de aversieve film. In het korte filmfragment was te zien dat een meisje hard schreeuwt nadat zij gedwongen werd, door de man van de CS+ foto, om een cake te eten met spijkers erin. Dit is de ongeconditioneerde stimulus (UCS) waarmee angst geïnduceerd werd voor de CS+.
Manipulatie. De devaluatie en inflatie werden geoperationaliseerd middels een audiofragment wat door de koptelefoon afgespeeld werd. De audiofragmenten duurden ongeveer 4 minuten. Bij het devaluatie audiofragment werd de film positiever gemaakt door positieve informatie over de film te geven. Er werd bijvoorbeeld verteld dat wanneer er gestopt werd met filmen, de man die de dader speelt het meisje van de grond af helpt, een deken om haar heen doet en vraagt hoe het met haar gaat. Bij het inflatie audiofragment werd de film negatiever gemaakt door negatieve informatie over de film te geven. Er werd
10 bijvoorbeeld verteld dat er bloed uit de mond van het meisje stroomde en dat ze in elkaar zakte van de pijn. De deelnemers uit de neutrale conditie kregen geen imaginatie oefening, maar alvast pauze waarin tijdschriften gelezen konden worden.
Procedure
Het onderzoek duurde circa twee uur per deelnemer. Bij aanvang lazen de deelnemers de informatiebrochure en konden er vragen gesteld worden over de procedure van het
onderzoek. Er werd een korte medische screening afgenomen waarbij de medische, fysieke en psychologische condities die van invloed zouden kunnen zijn op het onderzoek, uitgevraagd werden. Wanneer er aan de inclusiecriteria voldaan werd, tekenden de deelnemers de informed consent. Na het bevestigen van de EMG en SCL elektroden en een signaal check, kregen de deelnemers de eerste VAS en SAM vragenlijsten. Vervolgens kwam er een startle habituatie procedure van acht noise alone trials (het harde ruisende geluid, zonder stimulus presentatie). Hierdoor konden de deelnemers aan het harde geluid wennen, zodat later de
startle response op de stimuli niet kwam door angst voor het geluid, maar dat uitsluitend de
angst voor de stimuli gemeten werd. Na deze habituatie procedure werden de CS+ en CS-aangeboden (onbekrachtigd) om zo de baseline respons voor beide stimuli te meten. Vervolgens werd de aversieve film gekeken. De deelnemers kregen de instructie om gedurende de hele film naar het scherm te blijven kijken en om zich zo goed mogelijk in te leven in het verhaal. Hierna begon de angstacquisitie procedure. De deelnemers werden ervan op de hoogte gebracht dat de foto van de man die voorkomt in de film, altijd gevolgd zou worden door het korte filmfragment en dat de foto van de onbekende man nooit gevolgd zou worden door het filmfragment. Er werd ook aangegeven dat het feit dat de foto van de onbekende man nooit gevolgd zou worden door het filmfragment, voor het hele onderzoek geldt, zodat er geen angst voor de CS- ontwikkeld zou worden. Zowel de CS+ (steeds gevolgd door de UCS), als de CS- werden drie keer aangeboden. Na de acquisitie procedure werd er
11 een tweede VAS vragenlijst afgenomen. Vervolgens kregen de deelnemers uit de devaluatie- en de inflatieconditie de imaginatie oefening. De deelnemers kregen de instructie om tijdens het luisteren hun ogen dicht te doen en om zich het verhaal zo levendig mogelijk in te beelden. De deelnemers uit de neutrale conditie kregen na de acquisitie procedure gelijk een pauze. Na de imaginatie oefening en na 5 minuten pauze van de neutrale conditie, werd de vragenlijst voor de manipulatiecheck en de derde VAS vragenlijst ingevuld. Hierna volgde voor alle deelnemers een pauze van 30 minuten waarin verschillende tijdschriften gelezen werden. Een vierde VAS vragenlijst werd na de pauze ingevuld waarna er weer een startle habituatie procedure volgde met acht noise alone trials. Vervolgens werden de
geconditioneerde stimuli elk acht keer aangeboden (beide stimuli onbekrachtigd). Het onderzoek werd afgesloten met de vijfde VAS en de tweede SAM vragenlijst.
Resultaten
Steekproef karakteristieken
De uiteindelijke steekproef bestond uit 66 deelnemers (48 vrouw) met een gemiddelde leeftijd van 22.06 jaar (SD = 3.36), verdeeld over de devaluatieconditie (n = 22),
inflatieconditie (n = 21) en neutrale conditie (n = 23). De man-vrouw verdeling tussen de condities was gelijk.
De gegevens van drie deelnemers werden niet meegenomen in de verdere
dataverwerking, aangezien deze deelnemers niet het hele onderzoek voltooid hadden. Van hen zaten er twee in de inflatieconditie en één in de neutrale conditie. Wegens technische
problemen werden de gegevens van de startle response van nog één deelnemer niet
meegenomen in de verdere dataverwerking. Deze deelnemer zat in de neutrale conditie. De uiteindelijke steekproef voor de startle response bestond uit 65 deelnemers (47 vrouw).
12 amplitude van een deelnemer, werden beschouwd als uitbijters. Deze waarden werden
vervangen door het gemiddelde van alle trials (exclusief de uitbijters) van de desbetreffende deelnemer plus drie standaard deviaties. De gegevens werden vervolgens voor elke deelnemer omgescoord naar z-waarden om tussen-deelnemers variabiliteit te reduceren. Missende data van de distress schaal werd vervangen door de laatst aangewezen waarde van de muis op het moment dat de schaal verdween.
Manipulatiecheck
Angstacquisitie: Om te controleren of de angstacquisitie was gelukt, zijn Mixed
Repeated Measures ANOVA’s, met als binnen-deelnemers variabele: stimulus (de laatste CS+
van de angstacquisitie vs. de laatste CS- van de angstacquisitie) en als tussen-deelnemers variabele: conditie (devaluatie- vs. inflatie- vs. neutrale conditie), uitgevoerd. Een hoofdeffect voor stimulus (subjectieve distress: F(1, 63) = 212.47, p < .001, ηp2
= .77; startle response:
F(1, 62) = 22.05, p < .001, ηp2 < .26) gaf volgens verwachting aan dat subjectieve en
fysiologische angstresponsen significant hoger waren als reactie op de CS+, vergeleken met de CS-. Het Stimulus x Conditie interactie-effect was niet significant (subjectieve distress:
F(2, 63) = .20, p = .817, ηp2 < .01; startle response: F(2, 62) = .34, p = .711, ηp2 = .01), wat
aangaf dat de condities niet van elkaar verschilden. De resultaten laten zien dat de angstacquisitie succesvol is geweest in alle condities.
Imaginatie oefening: Independent-Samples T-tests werden uitgevoerd om te checken hoe de deelnemers de imaginatie oefening ervaren hadden. Op de vragenlijst over de
imaginatie oefening scoorden zowel de deelnemers uit de devaluatieconditie (X = 3.18, SD = 1.40), als uit de inflatieconditie (X = 3.05, SD = 2.30), positief op de vraag of de deelnemers het verhaal levendig voor zich zagen tijdens de oefening. De condities verschilden hierin niet van elkaar (t = .24, p = .813). Volgens verwachting vonden de deelnemers uit de
13 devaluatieconditie de oefening plezierig (X = 2.36, SD = 2.01) en de deelnemers uit de
inflatieconditie onplezierig (X = -3.27, SD = 1.83). Dit was een significant verschil (t = 9.72, p = < .001). De resultaten indiceren dat de imaginatie oefeningen succesvol plaatsgevonden hadden.
Subjectieve distress
Voor iedere conditie werd de gemiddelde distress score en de bijbehorende standaardafwijking bij iedere CS+ en CS- presentatie berekend, zie Figuur 1.
Een Mixed Repeated Measures ANOVA, met als binnen-deelnemers variabele: tijd (laatste trial van de angstacquisitie vs. eerste trial van de extinctie) en als tussen-deelnemers variabele: conditie (devaluatie- vs. inflatie- vs. neutrale conditie), is uitgevoerd om te
onderzoeken of de afname in subjectieve distress voor de CS+ tijdens de extinctie vergeleken met tijdens de angstacquisitie, groter was voor de devaluatieconditie, dan voor de neutrale conditie. Tevens werd er gekeken of er een toename in subjectieve distress plaatsvond bij de inflatieconditie. Een significante trend voor het Conditie x Tijd interactie effect (F(2, 63) = 3.07, p = .054, ηp2 = .09), liet zien dat de afname in subjectieve distress inderdaad verschilde tussen de drie condities. Mixed Repeated Measures ANOVA’s, met als binnen-deelnemers variabele: tijd (laatste trial van de angstacquisitie vs. eerste trial van de extinctie), zijn met behulp van split file voor de verschillende condities uitgevoerd om te onderzoeken waar het verschil tussen de condities zat. Alle condities lieten een significante afname in subjectieve distress zien (alle F’s > 20, p’s < .001; zie Figuur 1a, 1b & 1c). Hiermee werd aangetoond dat er bij de inflatieconditie geen sprake was van een toename, maar ook van een afname van subjectieve distress. Echter, volgens verwachtingen vond in de devaluatieconditie een grotere afname in distress voor de CS+ plaats (ηp2 = .75), vergeleken met de inflatieconditie (ηp2
= .50) en de neutrale conditie (ηp2 = .50).
14 (a)
(b)
(c)
Figuur 1. Gemiddelde distress scores bij de CS+ en CS- stimuli tijdens de angstacquisitie en
extinctie voor de (a) devaluatieconditie, (b) inflatieconditie en (c) neutrale conditie. De error
bars geven de standaard afwijking van de gemiddelden weer.
0 20 40 60 80 100 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Acquisitie Extinctie Su bj ec tiev e D is tr es s Devaluatie CS+ CS-0 20 40 60 80 100 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Acquisitie Extinctie Su bj ec tiev e D is tr es s Inflatie CS+ CS-0 20 40 60 80 100 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Acquisitie Extinctie Su bj ec tiev e D is tr es s Neutraal CS+
CS-15
Startle response
Een Mixed Repeated Measures ANOVA, met als binnen-deelnemers variabele: tijd (laatste trial van de angstacquisitie vs. eerste trial van de extinctie) en als tussen-deelnemers variabele: conditie (devaluatie- vs. inflatie- vs. neutrale conditie), is uitgevoerd om te
onderzoeken of de afname in startle response voor de CS+ tijdens de extinctie vergeleken met tijdens de angstacquisitie, groter was voor de devaluatieconditie, dan voor de neutrale
conditie. Er is geen significant Conditie x Tijd interactie effect gevonden (F(2, 62) = .13, p = .875, ηp2
< .01), wat aangeeft dat de afname of toename in startle response niet verschilde tussen de drie condities. Dit komt niet overeen met de hypothese die stelt dat de angstafname groter zou zijn voor de devaluatieconditie, dan voor de neutrale conditie. Er is geen
hoofdeffect voor tijd gevonden (F(1, 62) = .86, p = .359, ηp2 = .01), wat aangeeft dat er in geen van de condities een significante afname of toename van de startle response
waarneembaar was. Tevens was er geen hoofdeffect voor conditie gevonden (F(2, 62) = .36, p = .700, ηp2 = .01), wat aangeeft dat de condities niet significant van elkaar verschilden op de resultaten van startle response. Strijdig met de hypothese, is er in het huidige onderzoek geen significante afname in startle response voor de deelnemers uit de devaluatieconditie
gevonden. Tevens is er geen significante toename in startle response voor deelnemers uit de inflatieconditie gevonden.
Exploraties
Om te onderzoeken of de UCS devaluatie, naast een vermindering van subjectieve distress voor de CS+, ook zorgde voor een positievere valentie van de CS+, werden
Independent-Samples T-tests uitgevoerd bij de data analyse van de SAM vragenlijsten. Zoals
verwacht, werd aan het begin van het onderzoek, de CS+ door de deelnemers uit beide condities gelijk beoordeeld op valentie en arousal (devaluatieconditie: X = 5.00, SD = 1.51
16 (valentie), X = 5.50, SD = 1.95 (arousal); neutrale conditie: X = 4.36, SD = 1.22 (valentie), X = 6.41, SD = 1.82 (arousal)). Tevens beantwoordden de deelnemers uit beide condities de vraag welk gevoel de CS+ gaf, hetzelfde (devaluatieconditie: X = 5.27, SD = 1.24 (valentie),
X = 6.45, SD = 1.57 (arousal); neutrale conditie: X = 4.73, SD = 1.12 (valentie), X = 6.95, SD
= 1.70 (arousal)). Ook werd aan het eind van het onderzoek de CS+ door de deelnemers uit beide condities gelijk beoordeeld op valentie en arousal (devaluatieconditie: X = 5.54, SD = 1.81 (valentie), X = 4.77, SD = 1.95 (arousal); neutrale conditie: X = 6.09, SD = 1.74
(valentie), X = 4.56, SD = 2.07 (arousal)). Uit de resultaten bleek dat aan het eind van het onderzoek de CS+ een positiever gevoel gaf bij de deelnemers uit de devaluatieconditie, dan bij de deelnemers uit de neutrale conditie (t = 3.19. p = .003). De condities verschilden niet op arousal voor de CS+. (devaluatieconditie: X = 6.09, SD = 1.85 (valentie), X = 4.86, SD = 2.37 (arousal); neutrale conditie: X = 7.52, SD = 1.01 (valentie), X = 3.80, SD = 2.13
(arousal))
Om te onderzoeken of de UCS devaluatie, naast invloed op de mate van distress voor de stimuli, ook invloed had op andere emoties, werden de VAS vragenlijsten geanalyseerd.
Mixed Repeated Measures ANOVA’s werden uitgevoerd met als binnen-deelnemers variabele:
tijd (VAS1 vs. VAS2 vs. VAS3 vs. VAS4 vs. VAS5) en als tussen-deelnemers variabele: conditie (devaluatie- vs. inflatie- vs. neutrale conditie). Zoals te vermoeden valt, had de imaginatie oefening direct invloed op verschillende emoties. Zo blijkt uit de resultaten dat de deelnemers uit de inflatieconditie, hoger scoorden op de VAS3 vragenlijst (die vlak na de imaginatieoefening afgenomen werd), op zowel de emotie beschaamd, als angstig, gespannen en boos, dan de deelnemers uit de devaluatie- en neutrale conditie. De scores van de VAS3 vragenlijst van deelnemers uit de devaluatie- en neutrale conditie verschilden echter op geen enkele emotie van elkaar. Dit indiceert dat de devaluatie oefening geen directe invloed had op de verschillende emoties. Er zijn geen significante Tijd x Conditie interactie effecten
17 gevonden wanneer vergeleken werd tussen de VAS 2 en VAS4 vragenlijsten. Dit resultaat indiceert dat de toename of afname van de emoties na de angstacquisitie vergeleken met na de pauze, niet verschilde tussen de drie condities. Dit resultaat geeft aan dat de UCS devaluatie waarschijnlijk geen toegevoegde invloed had op de emoties, naast bijvoorbeeld andere factoren, zoals de tijd die verstreek.
Discussie
Met het huidige onderzoek werd getest of geconditioneerde angst vatbaar is voor UCS devaluatie. De UCS devaluatie, het veronderstelde werkende mechanisme van IR, werd net als bij IR geoperationaliseerd door de herinnering aan een aversieve gebeurtenis te activeren en het hierbij in te beelden van aanvullende positieve informatie. Na angstconditionering, waarbij er sprake was van een betekenisvolle CS-UCS associatie, werd onderzocht of de imaginatie oefening kon leiden tot angstvermindering. Volgens verwachting bleek uit de resultaten dat de devaluatie imaginatie oefening leidde tot een vermindering van subjectieve distress voor de geconditioneerde stimuli.
Tegen de verwachting in, werd er geen invloed gevonden van de imaginatie oefening op de startle response. Hierdoor is het voorstelbaar dat de fysiologische startle response een andere angstmaat weergeeft, dan de subjectieve distress (zie ook Kunze et al., 2015). Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de startle response een meer primitief, defensief reflex systeem weergeeft, waar de distress scores een meer subjectieve voorspelling van gevaar reflecteren. Mogelijk was de manipulatie in het huidige onderzoek niet sterk genoeg om ook invloed te hebben op een automatische gedragsmaat zoals de startle response. Volgend onderzoek zou hier meer duidelijkheid over kunnen scheppen door wellicht een sterkere manipulatie te creëren, door bijvoorbeeld een langdurigere imaginatie aan te bieden. Verder zou volgend
18 onderzoek wellicht nog meer verschillende angstmaten kunnen gebruiken om tevens meer duidelijkheid te verkrijgen over de invloed van de imaginatie hierop.
Bij het exploratieve onderzoek naar UCS inflatie werd niet gevonden dat de inflatie oefening voor een toename in angst zorgde. Zoals eerder besproken, is het mogelijk dat de angstconditionering als zo aversief ervaren werd, dat de angstresponsen na de conditionering een plafond effect bereikten en dat er daarom geen verdere inflatie kon plaatsvinden. Het gevonden resultaat dat de subjectieve distress ook bij de deelnemers uit de inflatieconditie afnam na de pauze, spreekt dit echter tegen. Een andere mogelijke verklaring voor het gegeven dat de angst niet toenam bij de deelnemers uit de inflatieconditie, is dat de inflatie imaginatie oefening wellicht niet aversief genoeg was. Volgend onderzoek zou hier rekening mee kunnen houden door te pogen de inflatie oefening nog aversiever te maken. Deelnemers in het huidige onderzoek gaven bijvoorbeeld aan dat de manipulatie wellicht sterker zou zijn wanneer het audiofragment ingesproken zou worden door een vrouw, in plaats van door een man. Een ander idee was om het audiofragment minder neutraal in te spreken, maar met meer intonatie. Tevens zou de inhoud van het verhaal mogelijk nog aversiever gemaakt kunnen worden.
Bij de interpretatie van de resultaten is het van belang rekening te houden met een paar kanttekeningen. Zo is wellicht de generaliseerbaarheid van de huidige steekproef naar de klinische setting lastig. Geen van de deelnemers had last van angstproblematiek. De
gemanipuleerde geconditioneerde angst was geen autobiografische ervaring en kan daardoor mogelijk moeilijk vergeleken worden met echte traumatische ervaringen. Het devalueren van een echt trauma is wellicht complexer, dan dat van de geconditioneerde angst in het huidige onderzoek. Toch is met het huidige onderzoeksdesign een aanzienlijke stap in de goede richting gezet, vergeleken met traditionele angstconditioneringsonderzoeken. Met behulp van de nieuwe conditioneringsprocedure werden de CS en UCS betekenisvol aan elkaar
19 gekoppeld, wat zorgt voor een hogere UCS valentie en een sterkere CS-UCS associatie
(Kunze et al., 2015). Bovendien is het om onderzoek te doen naar de mechanismen onderliggend aan de therapieën, noodzakelijk om onderzoek te doen in een experimentele context. Door de angst bij alle deelnemers op dezelfde manier te conditioneren, is vergelijking tussen groepen goed mogelijk. Hoewel rekening gehouden dient te worden met de mogelijk bemoeilijkte generaliseerbaarheid naar de klinische setting, is deze studie hierom evengoed een waardevolle toevoeging aan de huidige literatuur.
Naast de steekproef is ook de generaliseerbaarheid van de huidige manipulatie een punt om bij stil te staan. Therapieën gebaseerd op UCS devaluatie verschillen op een paar punten met de imaginatie oefening van deze studie. Zo wordt bij IR therapie de traumatische ervaring gedevalueerd, doordat de cliënt actief een herinnering herschrijft door zelf
aanvullende informatie te bedenken bij de herinnering. In het huidige onderzoek is de rol van de deelnemer hierin passiever aangezien er een vooraf bepaald script aangeboden werd. Het is mogelijk dat wanneer de cliënt zelf actief de UCS manipuleert, dit wellicht nog een sterker effect heeft op de devaluatie, dan wanneer er een script aangeboden wordt. De imaginatie oefening in het huidige onderzoek was echter evengoed succesvol aangezien, ondanks dat het zelf bedenken van de devaluatie wellicht een sterker effect heeft, de imaginatie oefening toch de mentale representatie van de UCS aanpakte en er daardoor een succesvolle UCS devaluatie plaatsvond. In vervolgonderzoek zouden deelnemers wellicht zelf een grotere rol kunnen spelen bij het bedenken van de devaluatie, om zo meer duidelijkheid te krijgen over het extra effect hiervan. Een tweede punt waarop de huidige manipulatie verschilt met de klinische setting, is dat in de klinische setting de therapie meestal doorgaat tot de angst voor de UCS bijna weg is. Dit in tegenstelling tot de methode in het huidige onderzoek, waarbij alle deelnemers de imaginatie oefening voor een vaststaande tijd kregen. Ondanks dat het krijgen van dezelfde manipulatie voor alle deelnemers erg informatief is bij het vergelijken van
20 groepen, zou vervolgonderzoek kunnen pogen de generaliseerbaarheid van de huidige
manipulatie naar de klinische setting te verbeteren. Dit zou bijvoorbeeld geoperationaliseerd kunnen worden door de behandeling per deelnemer zo lang voort te zetten, totdat de angst vermindert is tot een bepaald punt. Dit zou wellicht ook extra inzicht kunnen bieden in het verloop van de UCS devaluatie.
Zoals eerder aangegeven zouden therapieën gebaseerd op het veronderstelde werkende mechanisme UCS devaluatie, aanzienlijke voordelen kunnen hebben boven therapieën
gebaseerd op extinctie. Zo zijn er aanwijzingen dat er bij therapie gebaseerd op UCS devaluatie sprake is van minder terugval bij cliënten, dan bij therapie gebaseerd op enkel extinctie. Tevens is het denkbaar dat het devalueren van de UCS als een stuk prettiger ervaren wordt, dan het telkens blootgesteld worden aan de gevreesde stimuli. Nu gebleken is dat UCS devaluatie ook aantoonbaar is bij geconditioneerde angst middels een imaginatie oefening, stelt dit een ecologisch valide en klinisch relevant onderzoeksdesign beschikbaar, wat de mogelijkheid biedt om interessante vervolgonderzoeken naar dit fenomeen te doen. Dit zou belangrijke nieuwe inzichten kunnen brengen in het werkende mechanisme achter therapieën zoals IR, wat voor beduidende verbeteringen kan zorgen in de huidige gezondheidszorg.
21 Literatuurlijst
Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 345-370.
Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Society of Biological Psychiatry, 52, 976–986.
Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning and
Memory, 11, 485-494.
Bradley, M. M., & Lang, P. J. (1994). Measuring emotion: The self-assessment manikin and the semantic differential. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,
25, 49–59.
Davey, G. C. L. (1997). A conditioning model of phobias. Phobias: A handbook of
theory, research and treatment, 301-322.
Davey, G. C. L. (1989). UCS revaluation and conditioning models of acquired fears.
Behaviour Research and Therapy, 27, 521-528.
Dibbets, P., Poort, H., Arntz, A. (2012). Adding imagery rescripting during extinction leads to less ABA renewal. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 614-624.
Dudai, Y. (2004). The neurobiology of consolidation, or, how stable is the engram? Annual
Review of Psychology, 55, 51-86.
Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Dek, E. C. P., Giele, C. L., van der Wielen, J. W., Reijnen, M., & van Roij, B. (2011). Reducing vividness and emotional intensity of recurrent “flashforwards” by taxing working memory: An analogue study. Journal of
Anxiety Disorders, 25, 599–603.
22 information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.
Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176.
Fridlund, A. J., & Cacioppo, J. T. (1986). Guidelines for human electromyographic research. Psychophysiology, 23, 567–589.
Hamm, A. O., & Weike, A. I. (2005). The neuropsychology of fear learning and fear regulation. Psychophysiol, 57, 5-14.
Holmes, E. A., Arntz, A., & Smucker, M. R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: images, treatment techniques and outcomes. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 297-305.
Hunt, M., & Fenton, M. (2007). Imagery rescripting versus in vivo exposure in the treatment of snake fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 329-344.
Kunze, A. E., Arntz, A., & Kindt, M. (2015). Fear conditioning with film clips: A complex associative learning paradigm. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 47, 42-50.
Leer, A., & Engelhard, I. M. (2014). Countering Fear Renewal: Changes in the UCS Representation Generalize Across Contexts. Science Direct, 46, 272-282.
Marks, I. M., Hodgson, R., & Rachman, S. (1975). Treatment of chronic
obsessivecompulsive neurosis by in-vivo exposure: a two-year follow-up and issues in treatment. British Journal of Psychiatry, 127, 349-364.
Nader, K. (2003). Neuroscience: re-recording human memories. Nature, 425, 571-572. Öst, L. G. (1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and
Therapy, 27, 1-7.
23
Therapy, 34, 707-715.
Öst, L. G. (1997). Rapid treatment of specific phobias. In G. C. L. Davey (Ed.), Phobias: a
handbook of theory, research and treatment (pp. 227-246). Chichester, England: John
Wiley & Sons.
Pasolini, P. P. (1975). Salo, or the 120 Days of Sodom [DVD]. Amsterdam: Paradiso Entertainment.
Soeter, M., & Kindt, M. (2012). Erasing fear for an imagined threat event.
Psychoneuroendocrinology, 37, 1769–1779.
Van den Hout, M. A., & Engelhard, I. M. (2012). How does EMDR work? Journal of
Experimental Psychopathology, 3, 724–738.
Weike, A. I., Schupp, H. T., & Hamm, A. O. (2007). Fear acquisition requires awareness in trace but not delay conditioning, Psychophysiology, 44, 170-180.
Wild, J., Hackmann, A., & Clark, D. M. (2007). When the present visits the past: Updating traumatic memories in social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 38(4), 386-401.
