FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Child Development and Education
The development of sleep problems during
adolescence
De ontwikkeling van slaapproblemen gedurende de
adolescentie
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Naam: Lianne van Dijke
Scriptiebegeleider: G.J.A. Garst
Tweede beoordelaar: A. van Maanen
Abstract
Sleep problems among adolescents are common and therefore becoming increasingly
recognised as a significant concern. However, there is little specific information known about how different aspects of sleep manifest in different age-groups. This cross-sectional study examined the development of problematic sleep during adolescence. A total of 454 Adolescents (246 Females and 208 males), ages 11 to 19, filled in digital questionnaires considering sleep. Six different age categories were constructed and for several sleep variables the difference in means between these age groups was examined. Then a linear contrast analysis was performed to determine if a linear trend could be detected. An analysis of variance showed that there was a significant difference in means between the different age groups for the variables Insomnia, Bedtime, Sleep duration on schooldays, Substance use, Sleepiness and Energy loss. However the linear contrast analysis demonstrated a significant linear increase during adolescence of Chronic Sleep deprivation, Sleepiness, Insomnia, Bedtime, ‘sleep during the day’ and ‘substance use’ (subscales of the Sleephygiene questionnaire)and ‘lack of sleep’, ‘sleepiness’ and ‘energyloss’(subscales of the Chronic Sleep deprivation questionnaire). The variables Sleepneed, Sleep duration on schooldays, Sleephygiene and the subscale ‘cognitive’ from the the Sleephygiene questionnaire showed a significant linear decrease. No significant linear trend was found for the variables Circadian preference, Sleep quality and Circadian Rythm Disorder. A side note that shoul be placed, is that the individual dispersion within the age groups was relatively large and that the effect sizes were generally small. Although there is a clear visible trend in the changes of sleep variables during adolescence, no critical periods that clearly differs from the rest can be identified.
Slaapproblemen onder adolescenten komen veelvuldig voor en worden daarom in toenemende mate als problematisch gezien. Er is echter weinig specifieke informatie bekend over hoe verschillende slaapkenmerken zich per leeftijdsgroep manifesteren. Deze cross-sectionele studie onderzocht de ontwikkeling van slaapproblemen gedurende de adolescentie. In totaal hebben 454 adolescenten (246 meisjes en 208 jongens) in de leeftijd van 11 tot 19 jaar aan het onderzoek deelgenomen door een digitale vragenlijst in te vullen met betrekking tot slaap. Er zijn zes verschillende leeftijdsgroepen geconstrueerd en voor verscheidene slaapvariabelen is onderzocht of er sprake was van een verschil in gemiddelden tussen deze leeftijdgroepen. Nadien is gekeken of er gesproken kon worden van een lineaire trend. De variantieanalyse wees uit dat er sprake was van een significant verschil in gemiddelden
tussen verschillende leeftijdsgroepen voor de variabelen Insomnie, Tijdstip naar bed gaan, Slaapduur op schooldagen, Middelengebruik, Slaperigheid en Energieverlies. De lineaire trendanalyse toont echter dat er gedurende de adolescentie sprake is van een significante lineaire toename van de variabelen Chronisch Slaaptekort, Slaperigheid, Insomnie, Tijdstip van naar bed gaan, ‘slaap overdag’ en het ‘middelengebruik’ (subschalen van de schaal Slaaphygiëne) en subschalen ‘te weinig slaap’, ‘slaperigheid’ en ‘energieverlies’ van de vragenlijst over Chronisch Slaaptekort. De variabelen Slaapbehoefte, Slaapduur op
schooldagen , Slaaphygiëne en de subschaal ‘cognitief’ van de schaal Slaaphygiëne nemen gedurende de adolescentie significant lineair af. Voor de variabelen Circadiane voorkeur, Slaapkwaliteit en Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek zijn geen significante lineaire trends gevonden. Een kanttekening die bij deze bevindingen geplaatst dient te worden, is dat de individuele spreiding binnen de leeftijdsgroepen relatief groot is en de effectgroottes over het algemeen klein waren. Hoewel er een duidelijke tendens zichtbaar is in de veranderingen gedurende de adolescentie, is niet één kritieke periode aanwijsbaar die heel duidelijk afwijkt van de rest.
INHOUDSOPGAVE
Inleiding ... 5
Probleemstelling en theoretische achtergrond ... 6
De Adolescentie ... 6
Het belang van slaap tijdens de adolescentie ... 6
Fysiologie van slaap ... 7
Sociaal-emotionele factoren ... 9 Slaapproblemen ... 10 Huidig onderzoek ... 11 Onderzoeksvragen ... 11 Methode ... 11 Procedure ... 11 Meetinstrumenten ... 12
Design & Statistische analyse ... 14
Resultaten ... 16
Beschrijvende statistieken ... 16
Beschrijvende gegevens van de meetinstrumenten ... 16
Het toetsen van verschillen in gemiddelden tussen verschillende leeftijdsgroepen... 20
Het toetsen van een lineaire trend in de gemiddelden van de leeftijdsgroepen ... 22
Conclusie/Discussie ... 25
Beperkingen ... 27
Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek ... 28
Literatuur ... 30
Bijlagen ... 34
INLEIDING
Tot na middernacht leren voor een proefwerk of actief zijn op sociale media en overdag je ogen maar nauwelijks open kunnen houden. Veel adolescenten zullen zich in dit beeld herkennen. Maar op welk moment in de adolescentie ontstaan deze problemen omtrent slaap nu precies? Hoe veelvuldig komen deze voor? En nemen deze problemen tegen het einde van de adolescentie ook weer af? De adolescentie is een periode waarin grote veranderingen optreden. Verschillende biologische en sociaal-emotionele veranderingen die zich tijdens de adolescentie voordoen, vergroten de kans op het ontstaan van slaapstoornissen, waarvan enkele typisch zijn voor de adolescentie (Boer, 2000). Om te ontdekken of er gedurende de adolescentie kritieke perioden zijn aan te wijzen voor het ontstaan van slaapproblemen is het belangrijk om inzicht te verkrijgen in hoe verschillende slaapkenmerken zich precies
ontwikkelen in de tijd.
In de huidige literatuur worden veranderingen in slaapkenmerken vaak slechts in algemene termen besproken, zonder onderscheid te maken per leeftijdscategorie. Zo is reeds bekend dat er zich tijdens de adolescentie een zichtbare verschuiving voordoet in het circadiane ritme in de richting van latere bed- en waaktijden en dat de slaperigheid overdag toeneemt
(Carskadon, 1982; Carskadon, 1990; Freriksen, Rhodes, Reddy, & Way, 2004; Wolfson & Carskadon, 1998). Empirische evidentie laat tevens zien dat de totale slaaptijd tijdens de adolescentie daalt (Carskadon, 1982; Carskadon, 1990; Freriksen et al, 2004; Wolfson & Carskadon, 1998), terwijl de behoefte aan slaap in deze periode volgens veel onderzoekers juist toeneemt (Carskadon et al., 1980; Carskadon, 1982; Carskadon, Orav, & Dement, 1983; Carskadon & Dement, 1987; Carskadon, 1990). Specifieke informatie over welke
slaapproblemen zich in welke leeftijdsperiode precies voordoen ontbreekt echter vaak. Wanneer dit in kaart wordt gebracht en antwoord kan worden gegeven op eerder genoemde vragen biedt dit onderzoekers en clinici handvatten voor vroege identificatie, preventie en behandeling van slaapproblemen bij adolescenten.
In het volgende hoofdstuk wordt eerst het belang van slaap tijdens de adolescentie toegelicht. Daarnaast zal worden ingaan op wat er in bestaande literatuur beschreven wordt over de prevalentie van slaapproblemen bij adolescenten tussen de 12 en 18 jaar en worden verschillende biologische en sociale processen beschreven die bijdragen aan het ontstaan hiervan. Vervolgens wordt het huidige onderzoek besproken, met als doel een antwoordt te vinden op de vraag: Hoe ontwikkelen verschillen kenmerken van slaap zich gedurende de adolescentie? Hierbij wordt de nadruk gelegd op het bestaan van eventuele kritieke perioden voor het ontstaan en voorkomen van slaapproblemen tijd de adolescentie.
PROBLEEMSTELLING EN THEORETISCHE ACHTERGROND DE ADOLESCENTIE
De adolescentie kan gedefinieerd worden als een overgangsperiode tussen de kindertijd en de volwassenheid en is de postnatale periode waarin bij de mens de grootste mate van groei en ontwikkeling plaats vindt. Dit proces begint meestal tussen de leeftijd van 8 en 14 jaar bij meisjes en tussen de leeftijd van 9 en 15 jaar bij jongens (Blakemore et al., 2010). Het lijkt daarom voor de hand te liggen dat slaapproblemen zich tijdens de adolescentie eerder manifesteren bij meisjes dan bij jongens. Dat geslacht van invloed is op slaapproblemen wordt bevestigd door onderzoek van Lindberg en collega’s (1997). Van de 529 deelnemende volwassenen rapporteerden vrouwen vaker slaapgebrek, vermoeidheid overdag, moeite met doorslapen en een niet uitgerust gevoel ’s ochtends.
HET BELANG VAN SLAAP TIJDENS DE ADOLESCENTIE
Slaap is een essentieel onderdeel van het leven. Ieder mens heeft slaap nodig om te kunnen overleven (Dahl, 1999). Gemiddeld brengen mensen zo’n één derde van hun leven slapend door (Chen, Wang, & Jeng, 2006). Slaap kan worden gedefinieerd als ‘een noodzakelijke rustperiode, waarin zowel in fysisch als psychisch opzicht herstel plaatsvindt van geleverde inspanningen en reserves opgebouwd worden voor de volgende dag’ (Verbraecken, 2011, p. 18). Met name in periodes van ontwikkeling van het brein, zoals tijdens de adolescentie, is kwalitatief goede slaap van groot belang (Curcio, Ferrara, & Gennaro, 2006). Onvoldoende slaap of slaap van slechte kwaliteit kan negatieve gevolgen hebben voor zowel het cognitief functioneren en de schoolprestaties als de stemming (Meijer et al., 2010; Fallone, Owens, & Deane, 2002). Daarnaast kan leiden tot uiteenlopende gedragsproblemen (Fallone, Owens, & Deane, 2002). Ook kan een tekort aan slaap beschouwd worden als een risicofactor voor alcohol, tabak en ander middelengebruik onder adolescenten (Manni et al., 1997; Noland et al., 2009; Roberts et al. 2009; Tynjala et al., 1997). De oorzaak hiervoor ligt mogelijk in een vermindering in inhibitie en in de bewuste emotie controle, welke een gevolg zijn van verminderde slaap bij adolescenten. Adolescenten zijn hierdoor ongeduldiger en eerder geïrriteerd dan niet-adolescenten. Naast middelengebruik kan moeite met het controleren van emotionele reacties van invloed zijn op agressief gedrag, seksueel gedrag en gevaarlijk rijgedrag (Dahl, 1999). Verder hebben verschillende recente studies onder kinderen en volwassenen een samenhang gevonden tussen korte slaapduur en een verhoogde Body Mass Index (BMI) (Knutson et al., 2007; Knutson & Van Cauter, 2008; Leproult & Van Cauter,
2010; Spiegel et al., 2005, 2009, 2010; Van Cauter & Knutson 2008; Van Cauter et al., 2008).
Een aanzienlijk deel van de adolescenten kamp met slaapproblemen. Uit onderzoek van Morrison e.a. (1992) bij een grote groep dertienjarige adolescenten uit de algemene bevolking, bleek er bij 25% sprake te zijn van slaapproblemen. Twee jaar later gold dit zelfs voor 33% van hen. De helft van degenen die op dertienjarige leeftijd slaapproblemen
vertoonden, had deze ook nog op vijftienjarige leeftijd. In 25% van de gevallen was er sprake van een tekort aan slaap. Daarnaast had 10% last van inslaapproblemen. Er werd geen
verschil gevonden tussen jongens en meisjes. Slaapproblemen zijn hiermee een grote maatschappelijke zorg met betrekking tot de gezondheid van adolescenten.
FYSIOLOGIE VAN SLAAP
De slaapregulatie is tijdens de adolescentie onderhevig aan verschillende biologische
veranderingen. Voor een goed inzicht in deze veranderingen is fysiologische kennis van slaap noodzakelijk. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten slaap: non-remslaap (ook wel: rustige slaap) en remslaap (ook wel: actieve slaap).
De non-remslaap wordt gekenmerkt door een afname van fysiologische activiteit: er is sprake van een steeds tragere activiteit van de hersenschors, een vertraging van de hartslag- en ademhalingsfrequentie en een daling van de bloeddruk. Binnen de non-remslaap kunnen 4 stadia van slaapdiepte worden onderscheiden: fase 1 en 2 worden geassocieerd met lichte slaap en fase 3 en 4 met diepe slaap, uit welke het moeilijk is te worden gewekt. Door de lage frequentie van EEG golven in fase 3 en 4, wordt diepe slaap ook wel aangemerkt als slow-wave sleep. Tijdens de remslaap wordt een hoge mate van bewegingsactiviteit van de ogen gerapporteerd (daarom ook wel rapid eye movement sleep genoemd), evenals een grotere activiteit van de hersenschors en een stijging van de bloeddruk, hartslag- en
ademhalingsfrequentie. Daarnaast is er sprake van lage spierspanning en, tijdens de fase van wakker worden, levendige droomervaringen. Omdat er naast een verhoogde hersenactiviteit sprake is van een lage spierspanning spreekt men ook wel van ‘paradoxale slaap’.
Gedurende de nacht worden verschillende cycli van afwisselend remslaap en non-rem slaap doorlopen. Één episode van non-rem slaap gevolgd door rem-slaap wordt een
slaapcyclus genoemd. De duur van zo’n slaapcyclus neemt gedurende de kindertijd toe van circa 50 á 60 minuten bij pasgeborenen tot een lengte van ongeveer 90 minuten in de adolescentie. In de loop van de nacht vindt een verschuiving plaats in de tijdsduur van de verschillende slaapfasen, waarbij de totale duur van de diepe slaap afneemt en de hoeveelheid
rem-slaap toeneemt. De eerste drie cycli (ongeveer de eerste vier á vijf uur van de slaap) vertonen proportioneel gezien de meeste diepe slaap (N-REM-slaap stadium 3 of 4) en worden ook wel de ‘kernslaap’ genoemd. Dit deel van de slaap lijkt het meest herstellend te werken (Verhulst & Verheij, 2000). Tijdens de vroege adolescentie neemt de hoeveelheid diepe slaap af met ongeveer 40%. Deze verandering vindt plaats tussen het eerste door Tanner beschreven stadium van de lichamelijke puberteit (leeftijden 10 tot 12 jaar) en het vijfde stadium (leeftijden 14 tot 16 jaar) (Carskadon, 1982). Daarnaast bereiken adolescenten sneller de eerste REM-slaap en is er sprake van een relatieve toename van slaapstadia 1 en 2 en van ’s nachts wakker worden in vergelijking met prepubers.
Naast het ultradiane REM-NREM ritme wordt slaap gekenmerkt door het circadiane slaap-waakritme. Het zijn veranderingen in dit ritme die er voor zorgen dat adolescenten ’s avonds later moe worden dan kinderen in de basisschoolleeftijd. Hun inwendige circadiane klok loopt achter, waardoor er gedurende de adolescentie een vertraging plaats vindt in de afgifte van melatonine, een hormoon dat bij de meeste mensen grotendeels wordt
afgescheiden in de avonduren. Bij veel adolescenten komt deze melatonine-afgifte later op gang, wat een verschuiving van de slaapfase naar een later tijdstip tot gevolg heeft
(Carskadon, 2004).
De melatonine-afgifte wordt echter ook deels beïnvloedt door prikkels uit de buitenwereld (ook wel zeitgebers genoemd), zoals de afwisseling tussen licht en donker en sociale interacties. Blootstelling aan licht (ook kunstlicht) kan de afgifte van melatonine onderdrukken (Zeitzer, Dijk, Kronauer, Brown, & Czeisler, 2000). Regelmaat in het leven door bijvoorbeeld op dezelfde tijden te eten en rond dezelfde tijd naar bed gaan en weer op te staan, draagt daarentegen juist bij aan het synchroniseren van de circadiane klok (Smits & Braam, 2003). Handelingen en omstandigheden die een goede kwaliteit van de slaap bevorderen worden ook wel ‘slaaphygiëne’ genoemd. Naast een consequent dagnachtritme zijn o.a. ’s avonds geen alcohol of cafeïne drinken, geen dutjes of middagslaapjes doen, minstens dertig minuten voor bedtijd stoppen met enerverende activiteiten en een donkere, stille en koele slaapkamer, belangrijke aspecten van een goede slaaphygiëne (Lebourgeois et al., 2005; Rijn-van den Meijdenberg, 2010).
Samen met de de circadiane ritmiek verandert ook het ‘homeostatische proces’ onder invloed van leeftijd. Met het homeostatische proces wordt bedoeld een onderdeel van het theoretisch model van Borbély (Borbély, 1982), later herzien door Borbély en collega’s (Borbély et. al., 1989). Dit model omschrijft de slaaphomeostase als een drijvende kracht die het slaap-waak schema optimaal in balans houdt. Tijdens een langdurige periode van wakker
zijn neemt met het toenemen van slaperigheid de zogenaamde ‘slaapschuld’ (ook wel: slaapdruk) toe. Slaap lost deze schuld vervolgens weer in (Carskadon & Dement, 1981). Verschillende onderzoeken tonen aan dat een dergelijke slaapdruk gedurende de adolescentie langzamer opbouwt, waardoor oudere adolescenten gemakkelijker langer wakker kunnen blijven dan jongere adolescenten (Carskadon, Acebo & Seifer, 1988; Jenni et. al., 2005). Naast de vertraging in de afgifte van melatonine kan dit leiden tot een verschoven slaap/waak ritme waardoor adolescenten een hoger risico’s lopen op het ontwikkelen van een specifieke slaapstoornis zoals het vertraagde slaapfase syndroom (Shibui et al.,1999).
SOCIAAL-EMOTIONELE FACTOREN
Oudere adolescenten gaan later naar bed en worden later wakker dan jonge adolescenten (Carskadon et al., 1998). Anders, Carskadon & Dement (1978) en Petta, Carskadon en Dement (1984) rapporteren in hun studies een verschuiving van de bedtijd tijdens
schoolnachten van 21:00-21.30 uur bij 10-jarigen, naar 22:00-22.30 uur bij 13-jarigen, 23.00 uur bij 17-jarigen en 01:00-02:00 uur bij 18 jarigen. Naast eerder genoemde biologische veranderingen, liggen ook veranderingen in sociale- en omgevingsfactoren hieraan ten grondslag. Hierbij kan worden gedacht aan het krijgen van meer huiswerk, bijbaantjes, minder bemoeienis van ouders met bedtijden, uitgaan en het drinken van alcohol (Carskadon, 1999).
De verschuiving van bedtijden naar een later tijdstip en vroege schooltijden zorgt ervoor dat veel adolescenten kampen met een chronisch slaaptekort. In plaats van de gemiddelde 9,25 uur slaap die adolescenten nodig hebben om overdag optimaal te
functioneren (Carskadon et al., 1980; Carskadon et al. 2002), ligt het gemiddelde tussen de 7,5 en 8,5 uur per nacht, waarbij 26.6% van de adolescenten 6,5 uur of minder slaapt en slechts 15% 8,5 uur of meer. (Carskadon, 1982; Carskadon, 1990; Wolfson & Carskadon, 1998; Freriksen, Rhodes, Reddy, & Way, 2004). Verschillende studies van Carskadon en collega’s tonen aan dat oudere adolescenten meer slaap nodig hebben dan jongere
adolescenten (Carskadon et al. 1980; Carskadon, 1982; Carskadon, Orav & Dement, 1983; Carskadon & Dement, 1987; Carskadon, 1990). In een experimentele situatie in de vorm van een zogenaamd slaapkamp kregen 27 adolescenten (12 meisjes en 15 jongens) alle
gelegenheid tot slapen. Zowel de adolescenten als de prepubers bleken hierbij circa negen uur te slapen. In het onderzoek werd geen onderscheid gemaakt in leeftijd, maar werd de mate van puberteitsontwikkeling van de proefpersonen vastgesteld met behulp van verschillende stadia zoals geformuleerd door Tanner (Tanner, 1962). Hierbij weerspiegelde stadium 1 een
prepuberaal kind en stadium 5 een volledig volwassen ‘adolescent’. De belangrijkste
bevinding was dat er vanaf het derde door Tanner beschreven stadium (gemiddeld 13,4 jaar) bij een gelijk blijvende totale slaaptijd sprake was van een significante toename van
slaperigheid gedurende de dag. Er werden geen sekseverschillen gevonden.
Ten slotte ervaren adolescenten een toenemende voorkeur voor avondactiviteiten (eveningness). Roenneberg en collega’s (2004) hebben een leeftijdseffect vastgesteld voor de typering ochtendmens/avondmens. Uit hun onderzoek blijkt dat in de periode tussen het tiende en het twintigste levensjaar een geleidelijke verschuiving optreedt richting de typering ‘avondmens’ (eveningness), terwijl zich na het twintigste jaar een tegenovergestelde trend aftekent die zich doorzet tot op ten minste 90-jarige leeftijd. Ook de algemene tendens dat meisjes zich gedurende de puberteit eerder ontwikkelen dan jongens is in de resultaten terug te zien. Jonge meisjes stellen hun slaap eerder uit dan jonge jongens en vrouwen bereiken hun maximale ‘lateness’ eerder (19.5y) dan mannen (20.9y). Dit berust naast psychosociale factoren die hieraan bijdragen, waarschijnlijk ook op biologische veranderingen (Dahl & Carskadon, 1995).
SLAAPPROBLEMEN
Insomnia
Symptomen van insomnia (moeite met inslapen of doorslapen of niet uitgerust zijn) komen voor bij 25% tot 34% van de adolescenten (Ohayon et al. 2000; Roberts, Roberts & Chen, 2002). Epidemiologische studies naar de prevalentie van insomnia onder adolescenten zijn schaars. Wel blijkt uit onderzoek van Ohayon et. al. (2000) onder 15 tot 18-jarigen uit Groot-Britannie, de Verenigde Staten, Frankrijk, Duitsland en Spanje, dat 4% van de
onderzoekspopulatie op de dag van het onderzoek of 30 dagen daar aan voorafgaand voldeden aan de DSM-IV (Statistical Manual of Mental Disorder) criteria voor insomnia (slapeloosheid). Insomnia wordt door de DSM-IV gedefineerd als ‘‘moeite met inslapen of doorslapen, of niet uitgerust zijn na de slaap, gedurende ten minste één maand’’ (APA, 2000).
Het verlate slaapfasesyndroom
Een tweede veelvoorkomende slaapstoornis onder adolescenten is het verlate slaapfasesyndroom, dat voorkomt bij 5-10% van de adolescenten (Thorpy, Korman,
Speilman & Glovinsky, 1988; Mindell & Owens, 2003). Hierbij is een discrepantie ontstaan tussen het circadiane ritme van een persoon en het gewenste en sociaal geaccepteerde slaap-waak patroon, waardoor de persoon extreem veel moeite heeft met opstaan op de gewenste
tijd (Weitzman et al., 1981; Carr, 2006). Volgens de International Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine, 2001), een handleiding voor de
classificatie van slaapstoornissen, wordt het verlate slaapfasesyndroom gekenmerkt door een inslaaptijd en tijd van ontwaken die significant later zijn dan gewenst, inslaaptijden die elke dag rond dezelfde tijd liggen, weinig of geen moeite met doorslapen, extreme moeite met wakker worden op het gewenste tijdstip ’s ochtends en een relatief ernstig tot absoluut onvermogen om de slaapfase te vervroegen door sociaal geaccepteerde slaap- en waaktijden af te dwingen.
HUIDIG ONDERZOEK
Deze studie richt zich op het in kaart brengen van het verloop van slaapgedrag en het voorkomen van slaapproblemen gedurende de adolescentie. Hierbij zullen de volgende slaapkenmerken worden belicht: chronisch slaaptekort, slaapduur schooldagen, tijd naar bed gaan, slaapkwaliteit, slaapbehoefte, slaaphygiëne, slaperigheid, circadiane voorkeur,
insomnie en de slaapstoornis gebonden aan circadiane ritmiek.
ONDERZOEKSVRAGEN
Hoofdvraag: Hoe ontwikkelen verschillen kenmerken van slaap zich gedurende de adolescentie?
In het licht van deze hoofdvraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd:
1. Is er een verschil in gemiddelden van kenmerken van slaap tussen verschillende leeftijdsgroepen?
2. Is er sprake van een trendmatige, lineaire ontwikkeling in de kenmerken van slaap? 3. Is er een bepaalde leeftijd die als risicovol gezien kan worden voor het optreden van
slaapproblemen en/of het ontwikkelen hiervan?
METHODE
Dit onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek, waarbij de keuze van de
meetinstrumenten en het design reeds was vastgelegd. De beschrijving van de methode beperkt zich tot de voor dit onderzoek relevante gegevens.
PROCEDURE
Verschillende middelbare scholen in Nederland zijn telefonisch, dan wel per e-mail benaderd om mee te werken aan het onderzoek. Enkele dagen na het versturen van de brief/e-mail is
telefonisch contact opgenomen met de school, om te vragen in hoeverre deze bereid was medewerking te verlenen aan het onderzoek. Hierbij was het streven om zoveel mogelijk leerlingen tijdens een les te informeren over het onderzoek en te motiveren tot participatie. Deelname van een school werd bevestigd door het ondertekenen van een
toestemmingsverklaring door het bestuur van de school. Om ouders van het onderzoek op de hoogte te stellen werd de leerlingen een standaard brief mee naar huis gegeven met
informatie over het onderzoek en contactgegevens van de onderzoekers voor het vragen van nadere informatie. Hierbij werd tevens geïnformeerd over de mogelijkheden tot het maken van bezwaar tegen deelname aan dit onderzoek. Wanneer een school niet bereid was tot het vrijgeven van lestijd, werd toestemming gevraagd voor het uitdelen van flyers op de school, het plaatsten van een oproep op de website of het contact opnemen met het leerlingenbestand via een e-mail. Ook in deze gevallen stond altijd vermeld dat jongeren toestemming dienden te vragen aan hun ouders voor deelname aan het onderzoek en werden contactgegevens vermeld. De participanten werd gevraagd een digitale vragenlijst in te vullen, waarbij
anonimiteit altijd werd gegarandeerd. Deze vragenlijst kon zowel op school als thuis worden ingevuld. In totaal hebben 542 adolescenten de vragenlijst ingevuld. Per 25 deelnemende leerlingen werd een cadeaubon ter waarde van 15 euro verloot.
MEETINSTRUMENTEN
Achtergrondvariabelen
Met behulp van enkele demografische-items is gevraagd naar leeftijd, geslacht, geboorteland van de ouder(s) en opleiding van de ouder(s).
Chronic Sleep Reduction Questionnaire
Om chronisch slaaptekort te meten bij adolescenten is de ‘Chronic Sleep Reduction
Questionnaire’ (CSRQ) gebruikt. De CSRQ bestaat uit 20 items verdeeld over vier schalen: te weinig slaap (6 items), irritatie (5 items), energieverlies (5 items) en slaperigheid (4 items). De vragen worden gesteld aan de hand van stellingen, die refereren naar de afgelopen twee weken. Elke vraag heeft een ordinale antwoordmogelijkheid lopend van 1 tot 3, waarbij een hogere score een groter (chronisch) slaaptekort aangeeft. De minimum score is 20 (geen indicatie voor een chronisch slaaptekort) en de maximum score is 60 (sterke indicatie voor een chronisch slaaptekort). De Cronbach’s alfa in een pre-adolescenten popultie was 0.84 (Meijer, 2008; Dewald et al., 2012).
Adolescent Sleep Hygiene Scale (Sleep Hygiene)
Om slaaphygiëne te meten is de Adolescent Sleep Hygiene Scale (ASHS) gebruikt. De ASHS is een zelf-rapportage vragenlijst die met behulp van 28 items het slaap-faciliterend en slaap-inhiberend gedrag meet bij jongeren van 12 tot 18 jaar. Er wordt hierbij onderscheidt gemaakt in 9 verschillende conceptuele domeinen: het fysiologische domein (5 items), cognitieve domein (6 items), emotionele domein (3 items), de slaapomgeving (4 items), slaaptijd overdag (1 item), middelengebruik (2 items), bedtijd routine (1 item), slaapstabiliteit (4 items) en het delen van een bed/slaapkamer (2 items). De vragen worden gesteld aan de hand van stellingen, die refereren naar de afgelopen maand. Elke vraag kent een likertschaal lopend van 1 tot 6, waarbij hogere scores een indicatie waren voor een betere slaaphygiene. Met een Cronbach’s alfa van 0.80 voor de volledige schaal en 0.46 tot 0.74 voor de
subschalen, kent deze vragenlijst een hoge betrouwbaarheid (LeBourgois et al. 2005).
Slaapduur en slaapkwaliteit
Om de slaapduur en slaapkwaliteit te meten is een zelfrapportage vragenlijst gebruikt (Meijer et al., 2004). Deze vragenlijst bestaat uit 28 items die gescoord worden op een 3-puntsschaal. De vragen hebben betrekking op de volgende aspecten: slaaplatentie, aantal keren wakker ’s nachts, slaaplatentie na ontwaken, perceptie van kwaliteit van slaap en het gevoel uitgerust te zijn na het slapen. Omdat niet alle itemscores van de vragenlijst Slaapduur met elkaar
vergelijkbaar waren (ook niet wanneer deze waren getransformeerd tot z-scores), is er voor gekozen om 2 items (die zeer hoog met elkaar correleerden) samen te voegen tot één schaal (‘Tijdstip naar bed gaan’). Beide items hadden betrekking op het tijdstip van naar bed gaan, namelijk: ‘Hoe laat deed je gisteren het licht uit?’ en ‘Hoe laat doe je meestal het licht uit op dagen voordat je naar school moet?’. Met een Cronbach’s alfa van 0.82, kent deze schaal een hoge betrouwbaarheid. De vraag ‘Hoe lang slaap je meestal op dagen dat je naar school moet?’ is gebruikt als schaal om de slaapduur op schooldagen aan te geven. Andere vragen uit de Slaapduur vragenlijst zijn voor dit onderzoek niet gebruikt.
Slaapbehoefte en circadian preference
Aan de vragenlijst is één vraag toegevoegd met betrekking tot slaapbehoefte en één vraag met betrekking tot de circadiane voorkeur (geen publicatie beschikbaar). Hierbij duidt een lage score op een uitgesproken ochtend-mens en een hoge score op een uitgesproken avond-mens.
Slaperigheid
Om slaperigheid te meten is de Epsworth Sleepiness Scale (ESS) gebruikt. Dit is een
zelfrapportage vragenlijst die een algemeen niveau van slaperigheid gedurende de dag beoogt te meten. Op een 4-puntsschaal dient voor 8 verschillende situaties te worden aangegeven hoe groot de kans is dat men zou indoezelen of inslapen (0 = ik zou nooit indutten, 3 = ik zou altijd indutten). Totaalscores kunnen variëren van 0 tot 24, waarbij een score 0-8 wordt beschouwd als een normaal patroon en 9-12 als milde, 13-16 als matige en 16> als ernstige slaperigheid. Deze vragenlijst kent een hoge betrouwbaarheid, de Cronbach’s alfa bedraagt 0.88 (Johns, 1991; Gibson, et al., 2006; Anderson et al., 2009).
Insomnie/Circadiane ritme stoornissen
Om insomnie en/of circadiane ritmestoornissen te meten is een zelfrapportage vragenlijst gebruikt uit de Holland Sleep Disorders List (“Slaapstoornissen”; schalen uit Holland Sleep Disorders List; Kerkhof, 2012). Deze zelfrapportage vragenlijst beoogt te meten in welke mate iemand last heeft van insomnie en problemen met het circadiane ritme. De vragen worden gesteld aan de hand van uitspraken die betrekking hebben op de afgelopen drie maanden en kunnen worden beantwoord met behulp van een 5-puntsschaal (1 = helemaal niet van toepassing, 5 = helemaal van toepassing). Zes vragen hebben betrekking op circadiane ritmestoornissen, een voorbeeld hiervan is ‘Mijn tijd van inslapen wisselt sterk van dag tot dag’. Hoe hoger de score, hoe sterker de indicatie voor een circadiane ritme stoornis. Zeven vragen hebben voornamelijk betrekking op insomnie, een voorbeeld hiervan is ‘omdat ik te weinig slaap krijg, functioneer ik overdag minder goed’. De minimumscore is 12 en de maximumscore is 60.
DESIGN &STATISTISCHE ANALYSE
Deze studie beschrijft een cross-sectioneel onderzoek naar de ontwikkeling van slaapkenmerken gedurende de adolescentie. Omdat een longitudinaal onderzoek niet mogelijk was, zijn bestaande groepen (gecategoriseerd op leeftijd) op één tijdstip gemeten om een indruk te geven over een mogelijk verloop. Met behulp van een variantieanalyse is getoetst of de gemiddelden van de diverse aspecten van slaap per leeftijdscategorie gelijk zijn. Deze gemiddelden zijn met betrouwbaarheidsintervallen weergegeven in een tabel. De verschillende leeftijdsgroepen worden dus behandeld als onafhankelijke groepen. Er zal worden uitgegaan van de nulhypothese dat alle gemiddelden gelijk zijn. De variantieanalyse is aangevuld met een lineaire trendanalyse waarbij per variable gekeken is of er sprake is van
een lineaire trend. De hierbij horende nulhypothese stelt dat er geen sprake is van een lineair verband in aspecten van slaap gedurende de adolescentie. Om vast te stellen of er gedurende de adolescentie sprake is van één (of meerdere) kritieke periode(s) voor het voorkomen van slaapproblemen, zal met behulp van visuele inspectie worden gekeken of de gemiddelden van één of meerdere leeftijdsgroepen heel duidelijk afwijken van de rest.
RESULTATEN
BESCHRIJVENDE STATISTIEKEN
Aan het onderzoek hebben 454 adolescenten deelgenomen, waarvan 208 jongens en 246 meisjes. De participanten waren afkomstig van 28 scholen voor voortgezet onderwijs (waarvan 3 scholen voor speciaal onderwijs). De leeftijd varieerde van 11 tot 19 jaar (M=14,61; SD=1,56). Één adolescent was ouder dan 19 jaar (19,04), maar omdat het aantal adolescenten per leeftijdcategorie relatief klein was, is deze niet uit het onderzoek verwijderd. Van de 454 adolescenten zaten er 119 adolescenten in de eerste klas, 134 in de tweede klas, 73 in de derde klas, 70 in de vierde klas, 38 in de vijfde klas en 20 in de zesde klas. Hoewel duidelijk was van welke scholen de participanten afkomstig waren, is niet bekend welk onderwijsniveau (vmbo/havo/vwo) zij op dat moment genoten.
BESCHRIJVENDE GEGEVENS VAN DE MEETINSTRUMENTEN
Omdat er gebruik is gemaakt van een digitale vragenlijst die de adolescenten op eigen gelegenheid konden invullen, konden zij beslissen eerder te stoppen. Hierdoor hebben niet alle 454 deelnemers alle vragenlijsten volledig ingevuld. Veertig deelnemers hebben alleen hun demografische gegevens ingevuld. Geen van de deelnemers is halverwege één van de afzonderlijke vragenlijsten gestopt. In Tabel 1 wordt de groepsgrootte per vragenlijst weergegeven.
Tabel 1. Aantal respondenten per vragenlijst
Vragenlijst n Slaaphygiëne (ASHS) 316 Chronisch Slaaptekort (CSRQ) 383 Slaapduur 414 Slaapkwaliteit 414 Slaperigheid 330 Insomnie 348
Circadiane Ritme Stoornissen 337
Slaapbehoefte 408
Circadiane voorkeur 404
Tabel 2. Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties tussen de vragenlijsten Chronisch Slaaptekort, Slaaphygiëne, Tijd naar bed gaan, Slaapduur schooldagen, Slaapkwaliteit, Slaperigheid, Circadiane ritme stoornis, Insomnie, Slaapbehoefte en Circadiane Voorkeur.
Variabelen M SD 1 2 3 4. 5 6 7 8 9 10
1. Chronisch Slaaptekort 32.94 8.29 -0.43** 0.31** -0.39** 0.30** 0.50** 0.64** 0.80** 0.21** 0.28**
2. Slaaphygiëne 110.33 15.24 -0.31** 0.43** -0.19** -0.42** -0.44** -0.41** -0.05 -0.11
3. Tijd naar bed gaan 0.00 0.93 -0.47** -0.00 0.19** 0.22** 0.28** -0.32** 0.26**
4. Slaapduur schooldagen 8.12 1.56 -0.10 -0.22** -0.29** -0.40** 0.33** -0.17** 5. Slaapkwaliteit 18.44 3.12 0.15** 0.47** 0.39** 0.04 -0.03 6. Slaperigheid 13.49 4.38 0.39** 0.48** 0.03 0.08 7. Circadiane ritmestoornis 12.50 5.44 0.73** 0.08 0.22** 8. Insomnie 20.42 6.67 0.17** 0.23** 9. Slaapbehoefte 7.29 2.72 -0.05 10. Circadiane voorkeur 3.52 1.26 Note: N varieert van 316 – 414. **p<.01.
In Tabel 2 worden de beschrijvende gegevens gepresenteerd van de verschillende
meetinstrumenten die betrekking hebben op slaapproblemen. De sterkte van de samenhang (|r|) tussen de verschillende schalen loopt uiteen van .00 tot .80. Dit komt overeen met geen of een verwaarloosbare samenhang tot een sterke samenhang op basis van de criteria van Cohen1.
Bij het bestuderen van de correlatietabel valt op dat de schaal Chronisch Slaaptekort een significante positieve samenhang vertoont met de schalen Slaperigheid (r = .50, p < .01), Insomnie (r = .80, p < .01) en Circadiane Ritmestoornis (r = .64, p < .01). In termen van effectgrootte kan op basis van de criteria van Cohen in deze gevallen gesproken worden van een sterke samenhang. Dit zijn begrijpelijke waarden, aangezien men kan verwachten dat een tekort aan slaap leidt tot slaperigheid. Slapeloosheid en een verstoord circadiaan ritme
kunnen er op hun beurt logischerwijs voor zorgen dat er een tekort aan slaap ontstaat. De schaal Slaaphygiëne hangt significant negatief samen met de schalen Chronisch Slaaptekort (r = -.43 , p < .01), Slaperigheid (r = -.42 , p < .0 1), Circadiane Ritmestoornis (r = -.44 , p < .01) en Insomnie (r = -.41 , p < .01). De sterkte van de gevonden samenhang kan men als middelmatig beschouwen. Met in het achterhoofd de wetenschap dat adolescenten hun slaaphygiëne zelf kunnen beïnvloeden, door bijvoorbeeld een consequent dagnachtritme aan te houden, is dit een interessante bevinding. En aangezien de bestaande literatuur ons vertelt dat een goede ‘slaaphygiëne’ bestaat uit handelingen en omstandigheden die een goede kwaliteit van de slaap bevorderen (Lebourgeois et al., 2005; Rijn-van den
Meijdenberg, 2010), is het dan ook opmerkelijk te noemen dat de schaal Slaap hygiëne negatief samenhangt met de schaal Slaapkwaliteit (r = -.19 , p <.01; sterkte: klein).
Ook vertoont de schaal Slaapkwaliteit een significant positieve samenhang met de schalen Chronisch Slaaptekort (r = .30, p < .01; sterkte: middelmatig), Slaperigheid (r = .15, p < .01; sterkte: klein), Circadiane Ritmestoornis (r = .47, p < .01; sterkte: middelmatig) en Insomnie (r = .39, p < .01; sterkte: middelmatig). Dit zou kunnen betekenen dat wanneer een adolescent een slaaptekort heeft, de slaap die hij nog wel krijgt, wel diep en van goede kwaliteit is.
De schalen Circadiane Ritmestoornis en Insomnie (r =.73 ., p < .01; sterkte: sterk) hangen significant positief samen. Deze samenhang is goed interpreteerbaar: slapeloosheid kan er toe leiden dat er een verschuiving ontstaat in het circadiane ritme. Andersom kunnen
1 De gebruikelijke interpretatie van de hoogte van het correlatiecoëfficiënt volgens Cohen is als volgt: .10 is
zwakke samenhang, . 30 een middelmatige samenhang en .50 een grote samenhang (Cohen, 1988).
18
bij een verlaat slaapfasesyndroom insomnia-achtige klachten onstaan, wanneer iemand vroeg naar bed blijft gaan en dus een tijd wakker ligt voor hij of zij in slaap valt.
De schalen Slaapbehoefte en Circadiane voorkeur vertonen geen tot een middelmatige samenhangen met de andere schalen. Er is sprake van een positieve, significante samenhang tussen de schaal Slaapduur op schooldagen en Slaapbehoefte (r = .33, p < .01). Dit zijn begrijpelijke waarden, aangezien van adolescenten met een grotere behoefte aan slaap
verwacht kan worden dat zij meer slapen dan adolescenten met een lagere behoefte aan slaap. Met behulp van spreidingsdiagrammen is gecontroleerd voor uitbijters (zie figuur 1 t/m 7 in de bijlage). Van 4 respondenten waren de resultaten van vragen uit de vragenlijst ‘Slaapduur’ niet consistent met door andere respondenten verstrekte gegevens. Deze data duidden erop dat de respondenten in kwestie ‘meestal' een negatief aantal uur, dan wel minder dan 4 uur slaap per nacht sliepen. Deze data zijn uit het onderzoek verwijderd.
Overigens had het verwijderen van de data van deze vier respondenten geen gevolgen voor de conclusie van de resultaten van het onderzoek.
Tevens is gekeken naar de verdeling van de schaalscores met behulp van
histogrammen (zie bijlage). Er waren verder geen grote afwijkingen ten opzichte van een normale verdeling aanwezig.
HET TOETSEN VAN VERSCHILLEN IN GEMIDDELDEN TUSSEN VERSCHILLENDE LEEFTIJDSGROEPEN
Om antwoord te kunnen geven op de eerste onderzoeksvraag, namelijk of er sprake is van verschillen in gemiddelden van de slaapvariabelen voor verschillende leeftijdsgroepen, zijn een aantal variantieanalyses uitgevoerd. Voor het uitvoeren van deze analyses zijn 6
verschillende leeftijdsgroepen geconstrueerd: 11-12 jaar oud (n = 72), 13 jaar oud (n = 116), 14 jaar oud (n = 86), 15 jaar oud (n = 86), 16 jaar oud (n = 47) en 17-19 (n = 41) jaar oud. Deze indeling heeft ertoe geleid dat de gemiddelden van de verschillende leeftijdsgroepen goed verdeeld zijn in de tijd: het verschil in gemiddelden tussen opeenvolgende
leeftijdgroepen bedroeg ongeveer één jaar. De leeftijdsrange van de eerste en laatste leeftijdsgroep is groter vanwege een geringer aantal proefpersonen in deze
leeftijdscategorieën. Onder de respondenten bevonden zich slechts drie 11-jarigen, vier 18-jarigen en één 19-jarige. In Tabel 3 worden de groepsgroottes, gemiddelden en
standaarddeviaties van de verschillende leeftijdscategorieën weergegeven.
Tabel 3. Steekproefgroottes, gemiddelden en standaarddeviaties per leeftijdsgroep
Variabelen n M SD 1. 11-12 jaar 72 12,55 0,29 2. 13 jaar 116 13,48 0,30 3. 14 jaar 86 14,43 0,30 4. 15 jaar 86 15,50 0,29 5. 16 jaar 47 16,43 0,31 6. 17-19 jaar 41 17,58 0,47
Omdat meerdere statistische toetsen zijn uitgevoerd op dezelfde dataset, bestond het gevaar dat de kans op het vinden van één of meer significante resultaten (indien alle nul-hypothesen waar zouden zijn) groter is dan het significantieniveau van 0.05. Om de kans dat de nulhypothese ten onrechte zou worden verworpen en hiermee ten onrechte een effect zou worden aangewezen (type I fout) kleiner te maken, is er gecorrigeerd voor ‘multiple testing’ door gebruik te maken van de Bonferroni methode. De Bonferroni correctie hield in dat het significantieniveau van 0.05 gedeeld werd door het aantal uit te voeren toetsen
(a=0.05/44=0,001). Alle overschrijdingskansen boven een alfa van 0.001 worden als niet significant beschouwd.
De resultaten van de variantieanalyse worden gepresenteerd in Tabel 4.
Tabel 4. Variantieanalyse Variabelen df (between-groups) df (within-groups) F p η 2 Insomnie 5 334 4.15 .001 .06 Slaaphygiene (ASHS) 5 306 1.68 .139 .03 ASHS fysiologie 5 306 1.08 .373 .02 ASHS cognitief 5 306 1.23 .293 .02 ASHS emotioneel 5 306 1.08 .369 .02 ASHS slaapomgeving 5 306 1.41 .222 .02
ASHS slaap overdag 5 306 3.57 .004 .06
ASHS middelengebruik 5 306 5.10 .000 .08
ASHS slaapstabiliteit 5 306 3.33 .006 .05
ASHS bedroutine 5 306 0.18 .970 .00
ASHS bed delen 5 306 1.02 .403 .02
Slaperigheid 5 319 3.86 .002 .06
Circadiane Ritmestoornis 5 326 0.66 .657 .01
Slaapkwaliteit 5 402 0.96 .443 .01
Slaapduur schooldagen 5 226 7.43 .000 .14
Tijdstip naar bed gaan 5 402 28.24 .000 .26
Circadiane voorkeur 5 392 1.73 .128 .02 Slaapbehoefte 5 396 2.36 .039 .03 Chronisch Slaaptekort (CSRQ) 5 371 3.43 .005 .04 CSRQ te weinig slaap 5 371 3.14 .009 .04 CSRQ irritatie 5 371 0.96 .443 .01 CSRQ energieverlies 5 371 4.01 .001 .05 CSRQ slaperigheid 5 371 5.96 .000 .07 21
Na de Bonferroni correctie was er sprake van een significant verschil in gemiddelden tussen verschillende leeftijdgroepen voor de variabelen Insomnie (F (5, 334 ) = 4.15, p<0.1), ASHS(middelengebruik) (F (5, 306) = 5.10, p<0.1), Tijdstip naar bed gaan (F (5, 402) =28,24, p<0.1), Slaapduur schooldagen (F (5, 226) =7,43, p<0.1), CSRQ(energieverlies) (F (5, 371) = 4.01, p<0.1) en CSRQ(slaperigheid) (F (5, 371) =5.96, p<0.1).
Om de effectgrootte van deze resultaten te bepalen is gekeken naar de Eta Squared (η 2). Volgens de richtlijnen van Cohen is voor de schaal Slaapduur op schooldagen een middelmatig effect gevonden. Het effect van de schaal Tijdstip naar bed kan beschouwd worden als groot. Aangezien de effectgroottes van de andere schalen tussen de .02 en 0.13 liggen, kan in deze gevallen slechts gesproken worden van een klein effect. 2
HET TOETSEN VAN EEN LINEAIRE TREND IN DE GEMIDDELDEN VAN DE LEEFTIJDSGROEPEN
De tweede onderzoeksvraag heeft betrekking op het toetsen van een lineaire trend in de gemiddelden van de slaapvariabelen voor de verschillende leeftijdsgroepen. In de voorgaande analyse werd slechts gekeken naar verschillen in gemiddelden, zonder een specifiek verloop van de gemiddelden in de tijd te veronderstellen. Om het patroon van gemiddelden nader te inspecteren en te kijken of er een mogelijk rechtlijnig verband valt te ontdekken is allereerst een visuele inspectie uitgevoerd. In Figuur 1 t/m 22 in de bijlage, wordt de trendmatige ontwikkeling van de gemiddelden van de slaapvariabelen geïllustreerd. Bij het bekijken van de grafieken dient men er rekening mee te houden dat de schaling van de x- en y-variabelen verschilt waardoor de visuele presentatie van de grafieken een arbitrair karakter krijgt. Zo kan een relatief klein verschil groot ogen en vice versa. Verder dient opgemerkt te worden dat de schalen van slaapvariabelen die op de y-as weergegeven worden niet gelijk zijn voor alle 22 figuren. Dit betekent dat onderlinge vergelijking van de figuren 1 t/m 22 hierdoor lastig wordt. Om tevens een beeld te krijgen van de spreiding van de resultaten binnen een leeftijdscategorie, wordt naast de gemiddelden per leeftijdsgroep, tevens een boxplot weergegeven in de grafiek. In de boxplot wordt het totaal van alle waarnemingen in 4 delen (kwartielen) van 25 % verdeeld. De gemiddelden worden in de grafiek weergegeven als met elkaar verbonden punten. De box geeft de range weer van het 1e tot het 3e kwartiel. De streep die de box door midden deelt staat voor de mediaan en de staarten van de boxplots staan voor de kleinste en de grootste niet-uitbijters. De uitbijters worden in deze grafieken niet weergegeven. Deze bepalen echter wel mede het gemiddelde, waardoor er bij het verder
2 De gebruikelijke interpretatie van eta squared volgens Cohen is als volgt: .02 ~ klein .13 ~ medium .26 ~ groot
(Cohen, 1973).
22
ontbreken van enige spreiding alleen een mediaan en gemiddelde wordt weergegeven (die niet op dezelfde lijn zitten).
Visuele inspectie toont aan dat er geen sterke afwijkingen van lineairiteit aanwezig leken. De figuren vertoonden een relatief rechte stijgende, dan wel dalende lijn. Bij
bestudering van de figuren blijkt tevens dat er sprake is van een relatief grote overlap van de boxplots. Dit duidt op een grote mate van spreiding binnen de leeftijdsgroepen en dus grote individuele verschillen.
Om per slaapvariable vast te stellen of er sprake is van een lineaire trend, is een ‘lineair contrast analysis’ uitgevoerd. Bij een lineaire trend analyse zijn twee mogelijke toetsingsgrootheden te berekenen. De keuze wordt bepaald door de houdbaarheid van de assumptie van gelijke standaarddeviaties van de afhankelijke variabelen voor de
verschillende groepen. Het criterium dat hiervoor gebruikt werd is of de verhouding tussen de grootste en de kleinste standaarddeviatie kleiner is dan twee. In alle gevallen was deze
verhouding kleiner dan de waarde twee, waardoor de assumptie houdbaar was dat de standaarddeviaties van de verschillende groepen aan elkaar gelijk waren voor alle afhankelijke variabelen. Verder is er gebruik gemaakt van dezelfde leeftijdsgroepen als eerder beschreven. De gegevens van deze analyse worden weergegeven in Tabel 5.
Na de Bonferroni correctie zijn voor de volgende variabelen een significante positieve lineaire trend gevonden: Insomnie (t= 4.28 , p<.01), Slaperigheid (t= 3.28 , p<.01) en
Chronisch Slaaptekort (t= 3.76 , p<.01). Dit geldt ook voor de subschalen ‘te weinig slaap’ (t= 3,68, p<.01), ‘energieverlies’ (t= 4.23 , p<.01) en ‘slaperigheid’ (t= 4.89, p<.01) van de CSRQ (Chronisch Slaaptekort) en de subschalen ‘slaap overdag’ (t= -4.13 , p<.01) en ‘middelengebruik’(t= -3.96, p<.01) van de ASHS. Voor de schalen Tijd naar bed gaan (t= 11.56 , p<.01) en Slaapduur op schooldagen (t= -5.34, p<.01) is een significant negatieve lineaire trend gevonden.
Om aan te geven of er sprake is van een relevant effect, is effectgrootte van de resultaten bepaald. Hiervoor is gekeken naar de ‘eta squared’. Op basis van de criteria van Cohen kan voor de schaal Tijd naar bed gaan gesproken worden van een groot effect. De effectgroottes van de andere schalen liggen tussen de .02 en 0.13 en kunnen hiermee slecht beschouwd worden als een klein effect.
Tabel 5. Lineaire trend analyse Variabele t-score df p η 2 Insomnie 4,28 1 .000 .05 Slaaphygiene (ASHS) -2,57 1 .011 .02 ASHS fysiologie 1,07 1 .286 .00 ASHS cognitief -2,41 1 .017 .02 ASHS emotioneel -1,65 1 .100 .01 ASHS slaapomgeving 0,63 1 .529 .00
ASHS slaap overdag -4,13 1 .000 .05
ASHS middelengebruik -3,96 1 .000 .05 ASHS slaapstabiliteit -1,95 1 .052 .01 ASHS bedroutine 1,80 1 .073 .01 Slaperigheid (ESS) 3,28 1 .001 .03 Circadiane Ritmestoornis 0,90 1 .367 .00 Slaapkwaliteit -0,31 1 .870 .00 Slaapduur schooldagen -5,34 1 .000 .11
Tijd naar bed gaan 11,56 1 .000 .25
Circadiane voorkeur 2,52 1 .012 .02 Slaapbehoefte -2,98 1 .003 .02 Chronisch Slaaptekort (CSRQ) 3,76 1 .000 .04 CSRQ teweinigslaap 3,68 1 .000 .04 CSRQ irritatie -1,04 1 .297 .00 CSRQ energieverlies 4,23 1 .000 .05 CSRQ slaperigheid 4,89 1 .000 .06
Bij de resultaten werd ook een F-waarde gegeven. Deze is gelijk aan de t-score in het kwadraat.
CONCLUSIE/DISCUSSIE
Het slaapgedrag van jongeren is tijdens de adolescentie aan vele sociale en biologische veranderingen onderhevig. In dit onderzoek is getracht meer inzicht te verkrijgen in veranderingen in slaapkenmerken tijdens de adolescentie en het detecteren van eventuele kritieke periodes voor het ontstaan van slaapproblemen gedurende deze periode van groei. In dit onderzoek zijn de volgende slaapvariabelen gebruikt: ‘Chronisch slaaptekort’,
‘Slaaphygiëne’, ‘Slaperigheid’, ‘Slaapkwaliteit’, ‘Slaapduur op schooldagen’, ‘Circadiane voorkeur’, ‘Tijdstip naar bed gaan’, ‘Slaapbehoefte’, ‘Insomnie’ (slapeloosheid) en ‘Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek’.
Aangezien de beschikbare data slechts bestonden uit observaties die betrekking hadden op één enkel meetmoment, zijn er zes leeftijdsgroepen geconstrueerd. Indien de aanname dat de gemiddelden op de slaapvariabelen van deze leeftijdsgroepen de gemiddelde ontwikkeling van adolescenten in de tijd adequaat representeren correct is, is het verantwoord om het verloop van de gemiddelden van deze leeftijdsgroepen te analyseren. Voor
verscheidene slaapvariabelen is eerst onderzocht of er sprake was van een verschil in
gemiddelden tussen deze leeftijdgroepen. Nadien is gekeken of er gesproken kon worden van een lineaire trend.
Een variantieanalyse wees uit dat er sprake was van een significant verschil in gemiddelden tussen verschillende leeftijdsgroepen voor de variabelen Insomnie, Tijdstip naar bed gaan en Slaapduur op schooldagen. Dit was ook het geval voor de subschalen ‘energieverlies’ en ‘slaperigheid’ van de vragenlijst over Chronisch Slaaptekort en de subschaal ‘middelenmisbruik’ van de vragenlijst met betrekking tot Slaaphygiëne. Dit verschil in gemiddelden laat echter nog onbeantwoord of er sprake is van een lineaire trend.
De resultaten van de lineaire trend analyse wezen erop dat gedurende de adolescentie het chronisch slaaptekort lineair toe neemt. Er is sprake van een significant positieve lineaire trend voor zowel de totaal-schaal Chronisch Slaaptekort, als de subschalen ‘te weinig slaap’, ‘energieverlies’ en ‘slaperigheid’. Dit sluit aan bij de bevindingen van Carskadon en
collega’s (Carskadon et al. 1980; Carskadon, 1982; Carskadon, Orav & Dement, 1983; Carskadon & Dement, 1987; Carskadon, 1990), die stellen dat maar liefst 85% van de adolescenten te weinig slapen en dat oudere adolescenten meer slaap nodig hebben dan jongere adolescenten. Dat er bij een toenemend chronisch slaaptekort sprake is van te weinig slaap, energieverlies en slaperigheid is begrijpelijk.
Daarnaast is er sprake van een significante lineaire afname van slaapduur op
schooldagen. Deze neemt gedurende de adolescentie af met een gemiddelde van 9,06 uur op
11-12 jarige leeftijd tot een gemiddelde van 7,18 uur op 17-19 jarige leeftijd. Dit is een stuk minder dan de 9,25 uur slaap die adolescenten volgens Carskadon en collega’s (1980; 2002) gemiddeld nodig hebben om overdag optimaal te functioneren, maar komt wel overeen met resultaten uit eerder onderzoeken die aantoonden dat veel adolescenten ’s nachts gemiddeld slechts tussen de 7,5 en 8,5 uur slapen (Carskadon, 1982; Carskadon, 1990; Wolfson & Carskadon, 1998; Freriksen, Rhodes, Reddy, & Way, 2004). Gezien deze resultaten is het niet geheel verrassend dat ook voor de schaal Slaperigheid een significante lineaire toename is gevonden.
Uit de resultaten bleek tevens dat het tijdstip van naar bed gaan tijdens de
adolescentie significant toeneemt. Dit komt overeen met resultaten uit eerder onderzoek van Anders, Carskadon & Dement (1978) en Petta, Carskadon en Dement (1984), die eveneens vonden dat adolescenten naarmate zij ouder worden steeds later naar bed gaan.
Ook Insomnie neemt tijdens de adolescentie significant lineair toe. Dat symptomen van insomnia, zoals moeite met inslapen of doorslapen of niet uitgerust zijn, regelmatig voorkomen bij adolescenten onderschrijven ook Ohayon en collega’s (2000) en Roberts, Roberts & Chen (2002). Zijn vonden percentages van 25% tot 34%. Eerder onderzoek naar de ontwikkeling van insomnie gedurende de adolescentie is niet bekend.
De slaap overdag en het middelengebruik (subschalen van de schaal Slaaphygiëne) gedurende de adolescentie neemt significant lineair af.
Tenslotte is gebleken dat de slaaphygiëne gedurende de adolescentie significant lineair afneemt. Dit wijst er op dat wanneer adolescenten wanneer zij ouder worden steeds minder ‘regels’ in acht nemen die een goede kwaliteit van de slaap bevorderen, zoals het aanhouden van een consequent dagnachtritme, ‘s avonds geen alcohol of cafeïne drinken, geen dutjes of middagslaapjes doen en minstens dertig minuten voor bedtijd stoppen met enerverende activiteiten en.
Hoewel uit eerder onderzoek bleek dat er in de periode tussen het tiende en het twingste levensjaar een geleidelijke verschuiving optreedt richting de typering ‘avondmens’ (Roenneberg et. Al., 2004), zijn er geen significante veranderingen gevonden in circadiane voorkeur gedurende de adolescentie. Aangezien er bij het toetsen van deze variabele, in tegenstelling tot veel van de andere variabelen, echter wel al een bepaalde verwachting bestond, was een het gebruik van de Bonferroni correctie hier misschien niet op zijn plaats. De verandering in gemiddelden verloopt wel in de geplande richting. Of er gesproken kan worden van een significante lineaire toename is afhankelijk van het al dan niet toepassen van
de Bonferroni correctie. Ook voor de variabelen ‘Slaapkwaliteit’ en ‘Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek’ zijn geen significante trends gevonden.
Een kanttekening die bij deze bevindingen geplaatst dient te worden, is dat er weliswaar verschillen in gemiddelden zijn gevonden, maar dat de individuele spreiding binnen de leeftijdsgroepen relatief groot was. Aangezien de effectgroottes bij de lineaire trend analyse lagen tussen de .02 en .13, kan op basis van de criteria van Cohen voor alle variabelen slechts gesproken worden van een klein effect. Met uitzondering van de schaal ‘Tijd naar bed gaan’, waarvoor een effectgrootte van .25 (middelmatig effect) werd gevonden. Concluderend kan worden gesteld dat er duidelijke tendens zichtbaar is in de veranderingen van slaapkenmerken gedurende de adolescentie, maar dat visuele inspectie uitwijst dat er niet één kritieke periode aanwijsbaar is die heel duidelijk afwijkt van de rest.
BEPERKINGEN
Bij het interpreteren van de resultaten van dit onderzoekt dient men rekening te houden met een aantal beperkingen. Het is hierbij belangrijk te vermelden dat dit onderzoek deel uit maakte van een groter onderzoek, waarbij de keuze voor meetinstrumenten, het
onderzoeksdesign en de wijze van dataverzameling reeds vast stond.
Een eerste limitatie die genoemd dient te worden, hangt samen met het design van deze studie. Er is gebruik gemaakt van een eenmalig cross-sectioneel onderzoek. Hierbij wordt de aanname gedaan dat een bepaalde groep respondenten representatief is voor een specifieke populatie, in dit geval een leeftijdsgroep. Omdat de respondenten slechts eenmaal zijn ondervraagd levert dit onderzoek een momentopname op. En aangezien steeds
verschillende personen met elkaar zijn vergeleken is het moeilijk een betrouwbaar beeld te krijgen van de ontwikkeling.
Ten tweede was het aantal participanten relatief gering. Er werd gestreefd naar een steekproefomvang van n=1000, maar op het moment van deze studie hadden er slechts 454 adolescenten aan het onderzoek deelgenomen. Hoewel een totale steekproefomvang van 454 redelijk te noemen is, moesten de respondenten onderverdeeld worden in verschillende leeftijdsgroepen. Het aantal participanten per leeftijdscategorie verschilde n = 41 tot n = 116. Het voordeel van een groter aantal respondenten per leeftijdscategorie zou zijn dat er kleinere significante verschillen kunnen worden gevonden. Bovendien hebben niet alle respondenten alle vragenlijsten ingevuld.
Daarnaast is er gekozen voor het gebruik van zelfrapportage. De reden hiervoor was dat deze manier van testen, zeker bij een grote steekproefomvang, relatief weinig tijd kost,
goedkoop is en gemakkelijk is te verwerken. Er kleven echter een aantal nadelen aan deze manier van testen. Zo kan er bijvoorbeeld een verkeerd begrip zijn van de vragen en was er tijdens het testen geen mogelijkheid tot het stellen van vragen omdat de vragenlijsten zelfstandig (thuis of op school) dienden te worden ingevuld. Ook konden de jongeren gemakkelijk besluiten om halverwege het invullen van de vragenlijsten te stoppen, bijvoorbeeld omdat ze geen zin meer hadden. Hierdoor zijn gaten ontstaan in de data. Bovendien geven zelf gerapporteerde slaapproblemen niet dezelfde resultaten als objectieve metingen van slaap in een experimentele setting.
AANBEVELINGEN VOOR TOEKOMSTIG ONDERZOEK
Deze studie zet een eerste stap in het onderzoek naar kritieke perioden tijdens de adolescentie voor het ontstaan van slaapproblemen. Met kennis van de genoemde beperkingen, kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan voor toekomstig onderzoek.
Allereerst heeft een longitudinale studie de voorkeur, omdat hierbij eenzelfde groep respondenten wordt gevolgd in de tijd. Door kinderen al vanuit de preadolescentie te volgen kan de specifieke ontwikkeling van slaapproblemen worden bepaald. Een reeks aan
momentopnames biedt een illustratie van een tijdsperiode en de veranderingen die daarin optreden. Het voordeel van longitudinaal onderzoek ten opzichte van cross-sectioneel onderzoek is dat men als onderzoeker minder afhankelijk is van het ene specifieke
meetmoment. Ook longitudinaal onderzoek heeft echter zijn nadelen: het is een langdurige en dus kostbare aangelegenheid en er bestaat een groot risico dat participanten uitvallen. Om ook aan dit bezwaar tegemoet te komen, zou een combinatie van een longitudinaal en een cross-sectioneel onderzoeksdesign (met twee meetmomenten) kunnen worden gebruikt. Wanneer naast pre-adolescenten ook (jong) volwassenen bij het onderzoek worden betrokken, kan tevens beter worden vastgesteld of bepaalde ontwikkelingen na de adolescentie afnemen of juist doorzetten.
Aangezien de adolescentie meestal eerder begint bij meisjes dan bij jongens (Blakemore et al., 2010), is het daarnaast interessant om te onderzoeken of er een verschil bestaat in de ontwikkeling van slaapproblemen tussen jongens en meisjes. Men zou er voor kunnen kiezen om in plaats van het maken van leeftijdsgroepen, onderscheid te maken tussen groepen met behulp van de stadia van puberteitsontwikkeling van Tanner. Daarnaast kan dan gekeken worden of er nog specifieke (andere) sekseverschillen bestaan op het gebied van ontwikkeling van slaapproblemen.
Tenslotte wordt aanbevolen te streven naar een groter aantal participanten per leeftijdsgroep, waarbij de populatiegrootte in alle groepen ongeveer gelijk is. Hierdoor kunnen kleinere significante verschillen worden gevonden. Het is hierbij van belang dat elke participant alle vragenlijsten volledig invult.
LITERATUUR
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Anders, T.F., Carskadon, M.A., Dement, W.C. et al. (1978). Sleep habits of children and the indentification of pathologically sleepy children. Child Psychiatry Hum Dev, 9, 56-63. Anderson, B., Storfer-Isser, A., Taylor, H. G., Rosen, C. L., & Redline, S. (2009).
Associations of executive function with sleepiness and sleep duration in adolescents. Pediatrics, 123: 701–707.
Boer, F. (2000). Slaapstoornissen. In F.C. Verhulst (Red.), Adolescentenpsychiarie (pp. 241-253). Assen: Van Gorcum.
Carr, A. (1999). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A contextual approach. Londen: Routledge.
Carskadon, M.A. & Dement W.C. (1887). Sleepiness in the normal adolescent. In:
Guilleminault C (ed). Sleep and Its Disorders in Children. New York: Raven Press, Carskadon, M.A. (1982). The second decade. In: Sleep and Walking Disorders: Indications
and techniques. C. Guillemault, Ed.: 99-125. Addison Wesley. Menlo Park, CA. Carskadon, M.A. et al. (1997). An approach to studying circadin rhythms of adolescent
humans. Journal Biol. Rhythm, 12, 278-289.
Carskadon, M.A., Acebo, C. & Seifer, R. (1998). Adolescent sleep on long nights with and without prior sleep deprivation. Sleep, 21, 241.
Carskadon, M.A., Harvey, K., Duke, P. et al. (1980). Pubertal changes in daytime sleepiness. Sleep, 2, 453–60.
Carskadon, M.A. (1990). Patterns of sleep and sleepiness in adolescents. Pediatrician, 17, 5-12.
Cauter, E. van, & Knutson, K. L. (2008). Sleep and the epidemic of obesity in children and adults. European Journal of Endocrinology, 159(1), 59–66.
Cauter, E. van, Spiegel, K., Tasali, E., & Leproult, R. (2008). Metabolic consequences of sleep and sleep loss. Sleep Medicine, 9(1), 23–28.
Cohen, J. (1973). Eta-squared and partial eta-squared in fixed factor ANOVA designs. Educational and Psychological Measurement, 33, 107-122.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Dahl, R.E. & Carskadon, M.A. (1995). Sleep and it’s disorders in adolescence. In R. Ferber & M. Kryger (Eds.), Principles and practice of sleep medicine in the child (pp. 19-27). Philadelphia: Saunders.
Gibson, E.S., Powles, A.C., Thabane, L., O’Brien, S., Molnar, E.S., Trajanovic, N., et al. (2006). ''Sleepiness'' is serious in adolescence: two surveys of 3235 Canadian students. BMC Public Health, 2(6), 116.
Jenni, O. G., Achermann, P., & Carskadon, M. A. (2005). Homeostatic sleep regulation in adolescents. Sleep, 28(11), 1446–1454.
Johns, M.W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 14, 540-545.
Kerkhof, G.A., Geuke, M.E., Brouwer, A., Rijsman, R.M., Schimsheimer, R.J., & van Kasteel, V. (2012). Holland sleep disorders questionnaire: a new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders-2. Journal of Sleep Research, 22, 104-107.
Knutson, K. L., Spiegel, K., Penev, P., & Van Cauter, E. (2007). The metabolic of sleep deprivation. Sleep Medicine Reviews, 11(3), 163–178.
Knutson, K. L., & Van Cauter, E. (2008). Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1129, 287–304. LeBourgois, M.K., Gianotti, F., Cortesi, F., Wolfson, A.R., & Harsh, J. (2005). The
relationship between reported sleep quality and sleephygiëne in Italian and American adolescents. Pediatrics, 115, 257-265.
Leproult, R., & Van Cauter, E. (2010). Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism. Endocrine Development, 17, 11–21.
Lindberg, E., Janson, C., Gislason, T., Björnsson, E., Hetta, J., & Boman, G. (1997). Sleep disturbances in a young adult population: Can gender differences be explained by differences in psychological status? Gender and Sleep Disturbance, 20, 381-387. Manni, R., Ratti, M. T., Marchioni, E., Castelnovo, G., Murelli, R., Sartori, I., et al.
(1997). Poor sleep in adolescents: a study of 869 17-year-old Italian secondary school students. Journal of Sleep Research, 6(1), 44–49.
Meijer, A.M., & van den Wittenboer, G.L.H. (2004). The joint contribution of sleep, intelligence and motivation to school performance. Personality and Individual Differences, 37, 95-106.
Meijer, A. M. (2008) Chronic sleep reduction, functioning at school and school achievement in preadolescents. Journal of Sleep Research, 17, 395–405.
Mindell J.A., Owens J.A. (2003). A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. Philadelphia: Liipincott, Williams & Wilkins Morrison, D.N., McGee, R. & Stanton, W.R. (1992). Sleep problems in adolescence. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 94-99.
Noland, H., Price, J. H., Dake, J., & Telljohann, S. K. (2009). Adolescents’ sleep behaviors and perceptions of sleep. The Journal of School Health, 79(5), 224–230.
Ohayon, M.M., Roberts, R.E., Zulley, J., Smirne, S., & Priest. R.G. (2000). Prevalence and patterens of problematic sleep among older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, 1549-1556.
Pagel, J.F., Forister, N., & Kwiatkowki, C. (2007). Adolescent sleep disturbance and school performance: The confounding variable of socioeconomics. Journal of Clin Sleep Med; 3: 19–23.
Rijn-van den Meijdenberg, J. (2010). Slaapstoornissen bij adolescenten. Huisarts & Wetenschap, 53(4), 234.
Roberts, R.E., Roberts, C.R., & Chen, I.G. (2002). Impact of insomnia on future functioning of adolescents. J Psychosom Res, 53, 561-569.
Roberts, R. E., Roberts, C. R., & Duong, H. T. (2009). Sleepless in adolescence: prospective data on sleep deprivation, health and functioning. Journal of Adolescence, 32(5), 1045–1057.
Roenneberg T., Kuehnle, T., Pramstaller, P.P., et al. (2004). A marker for the end of adolescence, Current Biology, 14, 1038-1039.
Roffwarg, H., Muzio, J., & Dement, W. (1996). Ontogenetic development of the human sleep- dream cycle. Science, 152, 604-619.
Smits, M.G., Braam, W. (2003). Slaap-waak ritmestoornissen: over de biologische klok, diagnostiek en behandeling. Spreekuur thuis, Inmerc.
Spiegel, K., Knutson, K., Leproult, R., Tasali, E., & Van Cauter, E. (2005). Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. Journal of Applied Physiology, 99(5), 2008– 2019.
Spiegel, K., Tasali, E., Leproult, R., & Van Cauter, E. (2009). Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nature Reviews Endrocrinology, 5(5), 253–261.
Thorpy, M.J., Korman E., Spielman, A.J., & Glovinsky, P.B. (1988). Delayed sleep phase syndrome in adolescents. Journal of Adolescence Health Care; 9: 22–27.
Tynjala, J., Kannas, L., & Levalahti, E. (1997). Perceived tiredness among adolescents and its association with sleep habits and use of psychoactive substances. Journal of Sleep Research, 6(3), 189–198.
Petta, D., Carskadon, M.A., Dement, W.C. (1984). Sleep habits in children aged 7-13 years. Sleep Res, 13, 86.
Verbraecken, J. (2011). De fysiologie van slapen en dromen. Bijblijven, 27, 17-23. Weitzman, E.D., Czeisler, C.A., Coleman, R.M., Spielman, A.J., Zimmerman, J.C., &
Dement, W. (1981). Delayed sleep phase syndrome: A chronobiological disorder with sleep-onset insomnia. Archives of General Psychiatry, 38, 737-746.
Zeitzer, J..M., Dijk, D.J., Kronauer, R.E., Brown, E.N., & Czeisler, C.A. (2000). Sensitivity of the human circadian pacemaker to nocturnal light: Melatonin phase resetting and suppression. The Journal of Physiology, 526, 695-702.
BIJLAGEN
Grafiek 1 t/m 7. Uitbijters Slaapduur
Grafiek 1. Duur in slaap vallen op dagen voor schooldagen
Grafiek 2. Duur in slaap vallen op dagen voor het weekend
Grafiek 3. Slaapduur op schooldagen
Grafiek 4. Slaapduur op weekenddagen
Grafiek 5. Licht uit op avonden voor schooldagen
Grafiek 6. Tijd wakker worden op schooldagen
Grafiek 7. Tijd opstaan op schooldagen
Figuur 1 t/m 22 Lineaire trends
Figuur 1. Gemiddelden ‘Insomnie’ per leeftijdscategorie
Figuur 2. Gemiddelden ‘Slaaphygiëne’ per leeftijdscategorie
Figuur 3. Gemiddelden ‘ASHS
middelengebruik’ per leeftijdscategorie
Figuur 5. Gemiddelden ‘ASHS fysio’ per leeftijdscategorie
Figuur 4. Gemiddelden ‘ASHS cognitief’ per leeftijdscategorie
Figuur 6. Gemiddelden ‘ASHS emotioneel’ per leeftijdscategorie
Figuur 8. Gemiddelden ‘ASHS slaap overdag’ per leeftijdscategorie Figuur 7. Gemiddelden ‘ASHS
slaapomgeving’ per leeftijdscategorie
Figuur 9. Gemiddelden ‘ASHS bed delen’ per leeftijdscategorie
Figuur 10. Gemiddelden ‘ASHS slaapstabiliteit’ per leeftijdscategorie
Figuur 11. Gemiddelden ‘Slaperigheid’ per leeftijdscategorie
Figuur 12. Gemiddelden ‘Chronisch
Figuur 13. Gemiddelden ‘CSRQ slaperigheid’ per leeftijdscategorie
Figuur 14. Gemiddelden ‘CSRQ energieverlies’ per leeftijdscategorie
Figuur 15. Gemiddelden ‘CSRQ irritatie’ per leeftijdscategorie
Figuur 16. Gemiddelden ‘CSRQ te weinig slaap’ per leeftijdscategorie
Figuur 17. Gemiddelden ‘Circadiane ritme stoornis’ per leeftijdscategorie
Figuur 18. Gemiddelden
Figuur 19. Gemiddelden ‘Circadiane voorkeur’ per leeftijdscategorie
Figuur 20. Gemiddelden ‘Tijd naar bed’ per leeftijdscategorie
Figuur 21. Gemiddelden ‘Slaapduur schooldagen’ per leeftijdscategorie
Figuur 22. Gemiddelden
‘Slaapbehoefte’ per leeftijdscategorie
Beschrijvende gegevens slaapvariabelen
Descriptives ASHS
N Mean Std. Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum
Lower Bound Upper Bound
1,00 45,00 4,72 ,61 ,09 4,54 4,91 1,83 5,72 2,00 84,00 4,59 ,51 ,06 4,48 4,70 3,11 5,49 3,00 64,00 4,50 ,56 ,07 4,36 4,64 3,21 5,40 4,00 55,00 4,53 ,49 ,07 4,39 4,66 3,31 5,43 5,00 32,00 4,51 ,52 ,09 4,32 4,69 3,39 5,29 6,00 32,00 4,41 ,49 ,09 4,23 4,58 3,27 5,27 Total 312,00 4,55 ,53 ,03 4,49 4,61 1,83 5,72 Descriptives ASHS fysiologie
N Mean Std. Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum
Lower Bound Upper Bound
1,00 45,00 4,32 ,90 ,13 4,06 4,59 1,00 5,80 2,00 84,00 4,30 ,79 ,09 4,13 4,47 2,00 6,00 3,00 64,00 4,27 ,89 ,11 4,05 4,50 1,60 5,80 4,00 55,00 4,15 ,91 ,12 3,90 4,40 1,40 6,00 5,00 32,00 4,54 ,85 ,15 4,24 4,85 2,80 6,00 6,00 32,00 4,44 ,68 ,12 4,20 4,69 3,20 5,60 Total 312,00 4,31 ,85 ,05 4,22 4,41 1,00 6,00 Descriptives Insomnie
N Mean Std. Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum
Lower Bound Upper Bound
1 53 2,62 ,83 ,11 2,40 2,85 1,71 5,43 2 89 2,79 ,89 ,09 2,61 2,98 1,71 5,43 3 72 2,77 ,89 ,11 2,56 2,98 1,71 4,86 4 60 3,11 1,10 ,14 2,83 3,40 1,71 5,71 5 33 3,13 ,99 ,17 2,78 3,48 1,71 5,43 6 33 3,37 ,88 ,15 3,06 3,68 2,00 5,43 Total 340 2,91 ,95 ,05 2,81 3,01 1,71 5,71 40
