Het concept seksueel welzijn: Hoe wordt seksueel welzijn gedefinieerd en gemeten in de wetenschappelijke literatuur?

HET CONCEPT SEKSUEEL WELZIJN

HOE WORDT SEKSUEEL WELZIJN GEDEFINIEERD EN GEMETEN

IN DE WETENSCHAPPELIJKE LITERATUUR?

Lore Remmerie

Promotor: Prof. dr. Kristien Michielsen

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

VOORWOORD

Deze masterproef werd geschreven tussen september 2018 en december 2019 in het kader van mijn afstuderen in de Master of Medicine. De onderzoeksvraag werd opgesteld door prof. Dr. Kristien Michielsen. Mijn persoonlijke achtergrondkennis over het onderwerp was vrij beperkt aangezien in onze opleiding voornamelijk wordt ingegaan op medische concepten en in mindere mate op het concept welzijn. Nochtans is het concept welzijn een belangrijk aspect bij de uitoefening van het beroep als arts. Een arts dient immers niet enkel een oplossing te bieden voor de aandoening van een patiënt. De patiënt moet benaderd worden in zijn persoonlijke psychosociale context. Welke noden heeft de patiënt en welke aanpak past het best binnen zijn of haar context? Het begrip welzijn is hier zeer belangrijk, zowel bij gezondheid in het algemeen als bij seksuele gezondheid.

In eerste instantie wil ik mijn promotor, prof. Dr. Kristien Michielsen bedanken, die steeds de tijd en het geduld heeft gevonden om mijn vele mails en vragen te beantwoorden. Zonder haar hulp was deze masterproef er niet geweest. In tweede instantie wil ik mijn vriend, vrienden , mijn zus en ouders bedanken die mij motiveerden en opvrolijkten tijdens het schrijfproces.

Ik wens de lezers van deze scriptie veel leesplezier toe.

Lore Remmerie December 2019

Inhoudstabel

ABSTRACT ... 5

1. INTRODUCTIE ... 1

1.1 ONDERZOEK NAAR SEKSUALITEIT EN SEKSUELE GEZONDHEID ... 1

1.2. EVOLUTIE VAN HET CONCEPT SEKSUELE GEZONDHEID ... 2

1.3 HET CONCEPT SEKSUEEL WELZIJN ... 5

1.3.1 Seksueel welzijn: Een overkoepelend concept van seksuele gezondheid? ... 5

1.3.2 Seksueel welzijn: Een aspect van seksuele gezondheid? ... 6

1.3.3 Probleemstelling: Seksueel welzijn in de literatuur ... 7

1.4 DOELSTELLING... 8 2. METHODOLOGIE ... 8 2.1 ZOEKOPDRACHT ... 8 2.2 DATA-ANALYSE... 9 2.3 DATA-EXTRACTIE ... 9 3. RESULTATEN ... 11 3.1 SELECTIE LITERATUUR ... 11

3.2 BESCHRIJVING VAN DE GESELECTEERDE LITERATUUR ... 11

3.2.1 Medische artikels ... 12

3.2.2 Artikels uit de niet-medische vakgebieden ... 13

3.3 HET BEGRIP SEKSUEEL WELZIJN ... 13

3.3.1 Medische artikels ... 14

3.3.2 Artikels uit de niet-medische vakgebieden ... 25

4. DISCUSSIE ... 34

4.1 CONCLUSIE ... 35

4.2 SEKSUEEL WELZIJN: EEN GOEDE UITKOMSTMAAT? ... 37

4.3 HOE SEKSUEEL WELZIJN DEFINIËREN? ... 40

4.4 BEPERKINGEN VAN DE LITERATUURSTUDIE ... 42

4.5 OVEREENKOMSTEN MET ANDERE PUBLICATIES ... 43

4.6 MAATSCHAPPELIJK BELANG VAN DE STUDIE ... 44

REFERENTIES ... 46

ABSTRACT

Probleemstelling

Seksueel welzijn wordt steeds meer vernoemd in de wetenschappelijke literatuur. Uit de rapporten van de Wereldgezondheidsorganisatie blijkt echter dat dit concept nog onvoldoende onderzocht is om te kunnen gebruiken in wetenschappelijk onderzoek. Er werd nog geen officiële definitie vastgelegd door de Wereldgezondheidsorganisatie, noch werden indicatoren voorgesteld. De vraag kan dus gesteld worden in hoeverre de verschillende onderzoekers rond seksueel welzijn, hetzelfde bestudeerden.

Doelstellingen

In deze systematische literatuurstudie wordt op zoek gegaan hoe dit begrip gebruikt wordt in de literatuur, welke definities daarbij worden vermeld en in welke sub-constructen het concept wordt opgedeeld. Er wordt gezocht naar overeenkomsten en verschillen binnen de verschillende onderzoeksdomeinen die zowel kwalitatief als kwantitatief worden vergeleken. Overeenkomsten in definiëringen en gebruikte sub-constructen, kunnen richtinggevend zijn over hoe seksueel welzijn eenduidig gedefinieerd en gemeten moet worden.

Methodologie

Publicaties uit Pubmed en Web Of Science, waarin “sexual well being”, “sexual wellbeing” of

“sexual well-being” in de titel werd gebruikt, werden geïncludeerd in deze literatuurstudie. Bijkomende inclusiecriteria waren: Engelstalige publicaties, originele publicaties, publicaties tussen 1975 en 4 juli 2019. Exclusiecriteria waren: reviews, proposals, editorials, comments en niet-Engelstalige publicaties. Via een zoekfunctie werd naar definities en schalen gezocht. Deze werden weergegeven in een tabel, geordend op basis van publicatiedatum. De publicaties werden onderverdeeld in publicaties uit medische en niet-medische vakgebieden. De frequentie van de gebruikte sub-constructen werd weergegeven en beoordeeld.

Resultaten

In totaal werden 82 artikel geselecteerd, waarvan 43 uit de medische wetenschappen 39 uit andere domeinen. Uit de literatuurstudie bleek dat definities frequent werden weggelaten. Wanneer er wel een definiëring werd gegeven werd veelal verwezen naar de definitie uit 2006 van de Wereldgezondheidsorganisatie en naar de definitie van subjectief welzijn van Diener.

De meest gebruikte sub-constructen in beide vakgebieden waren sexual satisfaction, sexual function, sexual frequency, desire, arousal en self-esteem. Sexual satisfaction werd in een grootste deel van de publicaties gebruikt en leek ook de belangrijkste component te zijn in de gebruikte definities. De combinaties van sub-constructen verschilden per publicatie.

Discussie & Conclusie

In wetenschappelijk onderzoek wordt dus frequent gesproken over seksueel welzijn, maar hier worden verschillende invullingen aan gegeven. Bij het meten van seksueel welzijn worden voornamelijk indicatoren gebruikt uit het fysieke en het emotionele domein. De sociale en mentale indicatoren zijn een stuk minder vertegenwoordigd, terwijl deze niet onbelangrijk zijn. Er is nood aan een afgesproken definitie en onderbouwde indicatoren om te stimuleren dat in toekomstig onderzoek seksueel welzijn op dezelfde manier wordt geïnterpreteerd en gemeten.

1

1. INTRODUCTIE

1.1 Onderzoek naar seksualiteit en seksuele gezondheid

De afgelopen decennia is er een sterke toename geweest in wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot seksualiteit. In steeds meer vakgebieden wordt er belang gehecht aan seksualiteit en verwante aspecten. Diverse onderwerpen worden in deze context naar voren geschoven. Ook is er een sterke toename geweest van tijdschriften die zich specifiek toeleggen op het publiceren van artikels waarin de verschillende aspecten van seksualiteit worden onderzocht. The Journal of Sexual Research en The Journal of Sexual Medicine zijn hier slechts twee voorbeelden van. Er zijn verschillende begrippen die naar voren

geschoven worden in de literatuur met betrekking tot seksualiteit. Enkele voorbeelden hiervan werden in het rapport “Measuring sexual health: Conceptual and practical considerations and related indicators” van

de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO)

besproken, namelijk seksuele gezondheid, seksuele

rechten, reproductieve gezondheid, gezonde

seksualiteit, seksueel welzijn en seksuele dysfunctie (1). Wanneer deze begrippen ingegeven worden in de databank Web Of Science, kan

opgemerkt worden dat hun toepassing in de publicaties sterk is toegenomen de afgelopen jaren. Deze evolutie werd weergegeven in figuur 1 en 2. Elk begrip lijkt zich in meer of mindere mate te focussen op een ander aspect van seksualiteit. De Wereldgezondsheidsorganisatie is al een aantal jaren bezig met onderzoeken op welke manier deze

begrippen zich verhouden ten opzichte van elkaar, welke aspecten van seksualiteit ze juist beschrijven, hoe de begrippen gedefinieerd kunnen worden en welke indicatoren gebruikt moeten worden om ze te meten.

Een van de belangrijkste begrippen is seksuele gezondheid. Zoals te zien is in figuur 2, is het belang van dit begrip in de literatuur de afgelopen jaren sterk toegenomen. Tussen 2008 en 2018 is het aantal publicatie waarin geschreven wordt over seksuele gezondheid verdrievoudigd . Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is seksuele gezondheid van fundamenteel belang voor de algemene gezondheid en het welzijn van individuen, koppels en gezinnen. Ook is het belangrijk

Figuur 1: Evolutie sexual wellbeing, healthy sexuality

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1 99 5 1 99 6 1 99 7 1 99 8 1 99 9 2 00 0 2 00 1 2 00 2 2 00 3 2 00 4 2 00 5 2 00 6 2 00 7 2 00 8 2 00 9 2 01 0 2 01 1 2 01 2 2 01 3 2 01 4 2 01 5 2 01 6 2 01 7 2 01 8 2 01 9

Publicaties per jaar per zoekterm in Web Of Science

Reproductive healt h Sexual health Sexual rights 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 99 5 1 99 6 1 99 7 1 99 8 1 99 9 2 00 0 2 00 1 2 00 2 2 00 3 2 00 4 2 00 5 2 00 6 2 00 7 2 00 8 2 00 9 2 01 0 2 01 1 2 01 2 2 01 3 2 01 4 2 01 5 2 01 6 2 01 7 2 01 8 2 01 9

Publicaties per jaar per zoekterm in Web Of Science

Sexual wellbeing Healthy sexuality

Figuur 1: Evolutie Healthy Sexuality en Sexual Wellbeing

Figuur 2: Evolutie Reproductive health, sexual rights, sexual health

2 voor de sociale en economische ontwikkeling van de verschillende gemeenschappen en landen(2). De Wereldgezondheidsorganisatie is dan ook al enkel jaren bezig met het formuleren van een goede definitie en mogelijke indicatoren van seksuele gezondheid om deze te gebruiken in onderzoek en beleidsplannen. Verschillende rapporten werden door de WGO gepubliceerd waarin allerhande aspecten van seksuele gezondheid worden besproken. Sinds het eerste WGO rapport uit 1975 tot de meest recente rapporten, zoals ook het hierboven genoemde rapport uit 2010, kende de definitie van seksuele gezondheid een belangrijke evolutie. Deze werd mede bepaald door kritiek van andere auteurs en het toenmalige politieke en sociale tijdskader. In “Defining sexual health: a descriptive overview” en “Sexual health: the emergence, development and diversity of a concept” werd een omschrijving gegeven van de evolutie die deze definitie heeft doorgemaakt ((3), (4)). De belangrijkste momenten in deze evolutie worden hieronder verder besproken.

1.2. Evolutie van het concept seksuele gezondheid

Het concept seksuele gezondheid is sterk afhankelijk van de culturele context en het tijdskader (5). Verschillende sociale, politieke en historische gebeurtenissen hebben een grote invloed gehad op de manier waarop er wordt omgegaan met seksualiteit en dus ook op wat wordt geïnterpreteerd als ‘seksueel gezond’ (4). Deze evolutie wordt weergegeven in figuur 3.

Figuur 3: Tijdlijn evolutie definitie seksuele gezondheid

Beginnende van het moment dat seksualiteit voor het eerst werd beschouwd als een

volksgezondheidsprobleem tot de meeste recente rapporten van de

Wereldgezondheidsorganisatie, werden de concepten en definities van seksuele gezondheid herzien en veelzijdiger gemaakt. In oorsprong werd dit begrip voornamelijk bekeken vanuit een

3 medisch standpunt en in het kader van voortplanting (3). Tegen het moment dat de eerste definitie van seksuele gezondheid werd geformuleerd in 1975 , werd seksuele gezondheid al op een veel ruimere manier benaderd. Dit had enerzijds te maken met het feit dat gezondheid in het algemeen op een holistische manier werd omschreven en niet meer gezien werd als louter “de afwezigheid van ziekte” (6). Anderzijds werd rond dezelfde tijd door Masters en Johnson de menselijke seksuele respons en het orgasme omschreven waardoor erkend werd dat seksualiteit naast de functie van voortplanting ook een erotisch belang heeft. De introductie van contraceptiva speelde hierin eveneens een belangrijke rol (3).

Het concept seksuele gezondheid werd voor het eerst gedefinieerd op de conferentie van de Wereldgezondheidsorganisatie in 1975 en werd omschreven als de integratie van somatische,

emotionele, intellectuele en sociale aspecten van het seksueel zijn, op die manier dat het positief verrijkend is voor de persoonlijkheid, de communicatie en de liefde (7). Het somatische of het

lichamelijke en medische domein zijn hier maar een kleine aspect van seksuele gezondheid. In deze definitie wordt zelfs niet gesproken over “de afwezigheid van ziekte” of over reproductie. De WGO wilt hier voornamelijk de focus leggen op de positieve aspecten van seksualiteit, of dus welke voordelen een individu hieruit kan halen .

In de volgende jaren nadat deze definitie was goedgekeurd, vonden er bijkomende conferenties plaats waarbij andere belangrijke aspecten van seksuele gezondheid werden aangekaart:

- Het belang van de persoonlijke doelen bij seksuele gezondheid (WGO 1987) (3)

- Seksuele gezondheid is een deel van reproductieve gezondheid (ICPD, 1994) (8)

- Het belang van de beschermende factoren van seksuele gezondheid, zoals onderwijs en

stimuleren van zelfvertrouwen (Office of the surgeon general, 2001) (9)

- Seksuele gezondheid mag zich niet enkel beperken tot de reproductieve leeftijd (Office of

the surgeon general, 2001) (9)

- Het belang van autonomie en seksuele rechten bij de seksuele gezondheid (WGO 2001)

(4)

In 2006 werd het rapport ‘Defining sexual health: Report of technical consultation on sexual health” gepubliceerd door de Wereld Gezondheidsorganisatie over de conferentie van Geneve in 2002 (10). Hierin werd de meeste recente definitie voorgesteld van seksuele gezondheid:

Seksuele gezondheid is een met seksualiteit verbonden toestand van fysiek, emotioneel, mentaal en sociaal welzijn. Seksuele gezondheid is dus meer dan alleen de afwezigheid van ziekte, disfunctie of zwakte. Seksuele gezondheid vereist een positieve en respectvolle benadering van seksualiteit en seksuele relaties. Seksuele gezondheid vereist ook het mogen en kunnen aangaan van plezierige en veilige seksuele ervaringen; zonder dwang,

4

discriminatie en geweld. Om seksuele gezondheid te bereiken en te behouden, moeten de seksuele rechten van alle personen worden gerespecteerd, beschermd en gerealiseerd. (10)

Ondanks dat hier wel gesproken wordt over “de afwezigheid van ziekte” als aspect van seksuele gezondheid, zijn ook hier de somatische aspecten van seksuele gezondheid slechts een beperkt deel van de definitie. Verschillende domeinen werden omschreven die belang hebben bij het bevorderen van seksuele gezondheid. Seksueel gezondheid wordt holistisch omschreven, waarbij zowel het belang van het bevorderen van positieve aspecten als het belang van het vermijden van de negatieve aspecten aangekaart worden. Sinds dit rapport is er geen nieuwe definiëring meer opgesteld. Dit wilt niet zeggen men universeel tevreden is met deze definitie, maar het wordt getolereerd aangezien het ruimte laat voor interpretatie ( (10), (9), (7)).

In 2010 publiceerde de WGO “Measuring sexual health: Conceptual and practical considerations and related indicators” (1). Er wordt hier geen nieuwe definitie voorgesteld maar er worden toch enkele interessante bemerkingen gemaakt bij de huidige definitie en de manier waarop deze in de praktijk wordt gebruikt. Een eerste opmerking is dat in het medische onderzoek bij interpretatie van de definitie van seksuele gezondheid, men zich toch nog voornamelijk richt op het aspect “seksuele dysfuncties” (1).

Een ander probleem dat wordt aangekaart, is dat seksuele gezondheid soms als deel van reproductieve gezondheid wordt gebruikt. Men stelt zich de vraag of reproductieve gezondheid niet eerder gezien moet worden als een deel van seksuele gezondheid. Reproductieve gezondheid beperkt zich namelijk tot seksuele gezondheid op de reproductieve leeftijd maar dit sluit andere groepen uit zoals de oudere en jongere leeftijdscategorieën, waar reproductie zeker geen prioriteit is van seksuele relaties. Ook homoseksuelen hebben seksuele gezondheidsnoden die niet noodzakelijk te maken hebben met reproductieve gezondheid (1).

Ondanks de pogingen om de definitie van seksuele gezondheid te verruimen en de positieve aspecten van seksualiteit te benadrukken, lijkt men zich in onderzoek toch voornamelijk te focussen op de negatieve aspecten in deze definitie, namelijk het vermijden van ongewenste zwangerschappen, seksueel overdraagbare aandoeningen en de afwezigheid van dysfuncties (1). De vraag kan bijgevolg gesteld worden of deze definitie dan nog steeds niet ruim genoeg is. Wanneer immers de definitie van seksuele gezondheid vergeleken wordt met deze van seksualiteit, lijkt deze laatste toch verschillende aspecten te bevatten die afwezig zijn in de definitie van seksuele gezondheid.

Seksualiteit omvat genderrollen en seksuele geaardheid en wordt beïnvloed door de interactie van biologische, psychologische, cognitieve, sociale, politieke, culturele, ethische, juridische, historische, religieuze en spirituele factoren. (1)

5 In deze context werd op zoek gegaan naar een begrip dat de volwaardigheid van seksualiteit kan omvatten en dat tegelijk kan gebruikt worden als uitkomstmaat in onderzoek. Seksueel welzijn leek op het eerste zicht een ideaal begrip en werd als volgt omschreven: (1)

Het is de individuele perceptie van de seksuele gezondheid, met inbegrip van comfortabel of tevreden zijn met seksuele identiteit en de motivatie en het vermogen om de seksuele gezondheid te beschermen en te verbeteren. (1)

Dit is een voorstel voor een definitie van seksueel welzijn die geformuleerd werd door een werkgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie, maar geen officiële status heeft. Deze definitie omvat dus zowel het aspect seksuele gezondheid, als de individuele aspecten van seksualiteit, waarbij de focus ligt op de positieve aspecten. Dit maakt het een zeer ruim begrip, en tevens heel complex om te meten in onderzoek. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dus dat er nog onvoldoende onderzoek uitgevoerd werd naar de verschillende dimensies en indicatoren van seksueel welzijn om dit als uitkomstmaat in onderzoek te gaan gebruiken (1). Het belang van

Seksueel welzijn en de bijkomende complexiteit om dit toe te passen in interventieprogramma’s,

wordt in het volgende hoofdstuk beschreven.

1.3 Het concept seksueel welzijn

Eerder werd aangehaald dat de populariteit van verschillende begrippen in het seksuologisch onderzoek sterk is toegenomen. Een van deze populaire begrippen is seksueel welzijn. Men kan zich dan de vraag stellen waarom dit begrip ondanks dat er geen duidelijke definiëring van bestaat en ondanks dat er maar beperkt onderzoek werd gedaan naar goede indicatoren, toch zoveel gebruikt wordt in de literatuur. Wat wordt er dan juist bedoeld met dat begrip? Is seksueel welzijn een deel van seksuele gezondheid, of moet seksueel welzijn net gezien worden als een overkoepelend concept dat veel ruimer is dan het concept van seksuele gezondheid? Omtrent deze zaken bestaat er in de rapporten van de Wereldgezondheidsorganisatie eveneens onduidelijkheid.

1.3.1 Seksueel welzijn: Een overkoepelend concept van seksuele

gezondheid?

Enerzijds werd in het rapport van de WGO uit 2010 en de daaropvolgende rapporten, seksueel welzijn gezien als een ruimere interpretatie van seksuele gezondheid. In “Developing sexual health programmes” stelt men dat door het promoten van sexual wellbeing, hier omschreven als de motivatie voor seksueel gedrag, men afstand wilt nemen van het behandelen van sexual ill-being. Seksueel welzijn wordt gezien als een benadering van seksuele gezondheid met een nieuwe focus, namelijk seksueel plezier, erotiek en satisfactie (11). Daarnaast spreekt men in verschillende rapporten over seksuele gezondheid & welzijn, alsof het twee aparte concepten zijn (12), (13, 14).

6

1.3.2 Seksueel welzijn: Een aspect van seksuele gezondheid?

Anderzijds wordt welzijn sinds de eerste WGO definitie gezien als een integraal deel van seksuele

gezondheid. Alhoewel het begrip ‘welzijn’ niet letterlijk werd vermeld in de eerste definitie van

seksuele gezondheid, wordt er wel op geduid. Pas in de revisie van de WGO definitie van seksuele gezondheid in 2001, werd het begrip ‘welzijn’ letterlijk geïntroduceerd. Het is sindsdien niet meer verdwenen uit de WGO definitie (3).

Waarom vond men het zo belangrijk om welzijn te includeren in de definitie van seksuele gezondheid en vanwaar komt dit begrip? Het concept ‘welzijn’ werd reeds geïntroduceerd in de definitie van algemene gezondheid in 1948 (6). Deze term, oorspronkelijk gebruikt in het kader van economie en sociale welvaart, werd hier voor het eerst in deze context gebruikt. Met dit begrip wilde men een tegengewicht bieden voor de traditionele opvatting van gezondheid in zijn biomedische betekenis door de ervaring van gezondheid centraal te zetten (15). Volgens Edwards werd welzijn geïntroduceerd met de bedoeling een subjectieve component toe te voegen aan gezondheid (4).

Bij de belangrijkste concepten van seksuele gezondheid, opgelijst op de huidige webpagina van de WGO, stelt men dat seksuele gezondheid gaat over welzijn, niet alleen de afwezigheid van

ziekte (2). Hier lijkt het concept Welzijn inderdaad eerder als aanvulling op de medische component

van seksuele gezondheid gebruikt te worden, zoals dat ook het geval is bij gezondheid in het algemeen. Er wordt echter geen verdere uitleg gegeven over wat welzijn in deze context juist inhoudt.

Wanneer we verder kijken naar de literatuur waarin ‘welzijn’ gebruikt wordt, lijkt hier evenmin als bij het begrip seksueel welzijn, duidelijkheid rond te bestaan. Er zijn in het verleden al verschillende pogingen ondernomen om welzijn met betrekking tot gezondheid te definiëren, maar de meeste onderzoekers kwamen uiteindelijk eerder uit op een omschrijving van de verschillende dimensies van welzijn, dan op een echte definitie (16). Dimensies die werden omschreven door Ryff (17) waren autonomie, een doel in het leven, potentie en zelfacceptatie en een positieve relatie. In later onderzoek werden hier andere dimensies aan toegevoegd zoals de mogelijkheid om doelen te vervullen (18), geluk (19) en tevredenheid met het leven (20). Door Shin en Johnson (21) werd de theorie geïntroduceerd dat welzijn kon gedefinieerd worden als de beoordeling van de levenskwaliteit van het individu, naar diens persoonlijke criteria. Maar ook hier werd opnieuw de opmerking gemaakt dat levenskwaliteit gezien kon worden als een dimensie van welzijn, maar te beperkt was om welzijn mee te definiëren (22).

Ondanks de interesse in de subconstructen van gezondheid en ondanks de vroege introductie van het begrip ‘welzijn’, werd er nooit aandacht geschonken aan de definiëring hiervan en is er pas sinds de laatste 20 jaar een opvallende toename in onderzoek met betrekking tot welzijn. Door de

7 formulering van de definitie van gezondheid, werd welzijn gelinkt aan gezondheid, maar werd de complexiteit van de betekenis van het begrip ‘welzijn’ miskend (23).

Bij het begrip Seksueel welzijn lijkt dezelfde trend aan de gang te zijn. Bij het definiëren van seksuele gezondheid werd veel aandacht gevestigd op het definiëren van de verschillende aspecten van seksuele gezondheid, zoals seksuele rechten en seksualiteit. Het aspect welzijn werd daarentegen eerder vaag omschreven. In het rapport van de WGO “Brief sexuality-related communication” bijvoorbeeld wordt welzijn als volgt omschreven:

In de context van seksuele gezondheid omvat welzijn het creëren van stimulerende omgevingen die het bereiken van persoonlijke doelen met betrekking tot seksuele gezondheid bevorderen en beschermen, terwijl men zich verantwoord gedraagt ten opzichte van anderen. (12)

Een belangrijk aspect in deze definitie zijn de “persoonlijke doelen”. Ook in de omschrijvingen van welzijn in het algemeen die eerder vermeld werden, was dit een begrip dat een aantal keer terugkeerde.

1.3.3 Probleemstelling: Seksueel welzijn in de literatuur

Seksueel welzijn werd een aantal keer vermeld in de rapporten van de WGO. De omschrijvingen

die worden gegeven bevatten begrippen zoals persoonlijke doelen, perceptie, tevredenheid, plezier. Er werd echter geen exacte definiëring gegeven. Seksueel welzijn wordt gebruikt als uitkomstmaat in steeds meer artikels (zie figuur 1) en in verschillende vakgebieden zonder dat er een definitie werd geformuleerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. Maar als er geen duidelijke definiëring bestaat van het begrip seksueel welzijn, wat bedoelen de auteurs hier dan mee? Bij het definiëren van seksuele gezondheid werden voortdurend verschillende nieuwe aspecten toegevoegd om zo een holistische definiëring van seksuele gezondheid te bekomen. De vraag is dan welke meerwaarde het heeft seksueel welzijn te gebruiken als uitkomstmaat in plaats van seksuele gezondheid. Wil men bepaalde aspecten hiermee meten die niet gemeten konden worden passend binnen de definitie van seksuele gezondheid? Wil men door het gebruiken van een nieuw begrip zich focussen op de positieve aspecten van seksuele gezondheid, die onvoldoende benadrukt werden met de definitie van seksuele gezondheid?

Een andere belangrijke vraag is hoe dat seksueel welzijn gemeten wordt. Ondanks dat in de rapporten van de WGO het nut van het meten van seksueel welzijn benadrukt wordt, worden er geen specifieke indicatoren voorgesteld. Welke indicatoren werden dan gebruikt door de auteurs en zijn deze gelijklopend binnen de verschillende publicaties?

8

1.4 Doelstelling

In dit onderzoek ga ik op zoek naar hoe seksueel welzijn gemeten en gedefinieerd wordt in de wetenschappelijke literatuur en welke de subconstructen zijn. Met dit onderzoek kan geëvalueerd worden in welke mate er verschillen en gelijkenissen zijn in definiëring en gebruikte sub -constructen. Indien dezelfde tendensen gezien worden in de onderzoeken binnen de verschillende vakgebieden, landen en onderzoekspopulatie kunnen deze nuttig zijn om een protocol op te stellen voor gestandardiseerde metingen van seksueel welzijn in toekomstig onderzoek.

2. METHODOLOGIE

Het onderzoek dat werd uitgevoerd is een systematische literatuurstudie, waarbij op systematische wijze in de wetenschappelijk literatuur op zoek gegaan werd naar de manier waarop seksueel

welzijn wordt gedefinieerd en gemeten. Hierbij worden onderzoeksdomeinen,

onderzoekspopulaties en settings vergeleken. In de inleiding werd al aangegeven dat seksueel welzijn een moeilijk te definiëren concept is waar weinig universele overeenstemming over bestaat. Op basis hiervan kan de hypothese worden gesteld dat seksueel welzijn afhankelijk van de plaats en het onderzoeksdomein, verschillend gedefinieerd en gemeten zal worden. Men kan zich ook de vraag stellen of het meten van seksueel welzijn bij vrouwen varieert ten opzichte van onderzoek naar seksueel welzijn bij mannen. De variabele leeftijd zou ook een effect kunnen hebben op de definiëring van seksueel welzijn.

2.1 Zoekopdracht

Seksueel welzijn wordt in het Engels vertaald als “Sexual wellbeing”, “Sexual well-being” of “Sexual well being”. Om een ruim beeld te krijgen over welke onderzoeken er al gedaan zijn, werden de

drie termen afzonderlijk opgezocht in Google Scholar. Alle drie de termen leverden resultaten op.

Omdat alle drie de schrijfwijzen worden gebruikt in de wetenschappelijk literatuur, werd een eerste zoekopdracht ingegeven waarbij alle artikels met “sexual wellbeing” of over “sexual well-being” of over “sexual well being” in de titel werden gezocht.

Er werd gebruikgemaakt van Web Of Science en Pubmed. De volgende zoekopdracht werd in beide databases ingegeven: “Sexual wellbeing” OR “Sexual well-being” OR “Sexual well being”. Het is hoofdzakelijk de bedoeling om de literatuurstudie te verrichten op onderzoek waarin seksueel welzijn als uitkomstmaat wordt gebruikt. Daarom werd de zoekactie beperkt tot artikels waarin deze zoektermen in de titel gevonden konden worden.

De eerste definitie van seksuele gezondheid werd geïntroduceerd in 1975. Aangezien in dit rapport ook voor de eerste keer gesproken werd over welzijn in de context van seksualiteit werden artikels

9 uit de periode van 1975 tot 2019 geïncludeerd. De laatste zoekopdracht werd uitgevoerd op 4 juli 2019. Artikels na deze periode werden niet meer geïncludeerd.

Naast artikels werden er ook reviews, meeting abstracts, correcties, brieven en boeken geschreven met seksueel welzijn in de titel. Aangezien dit onderzoek de focus wilt leggen op het originele wetenschappelijk onderzoek, werden deze uitgesloten. Ook de artikels in andere talen dan het Nederlands of Engels werden uitgesloten. Alle duplicaten werden verwijderd.

2.2 Data-analyse

Bij de analyse van de artikels werd gebruikgemaakt van een zoekfunctie (“sexual well”) waarbij

gescreend werd naar de definitie van seksueel welzijn, de verschillende sub-constructen en hoe seksueel welzijn gemeten werd. De sub-constructen werden gehaald uit de schalen die gebruikt werden om de metingen uit te voeren. Wanneer er geen schalen gevonden werden met de zoekactie, werd er specifiek gezocht naar in de methodologie van het artikel naar de gebruikte schalen.

2.3 Data-extractie

Uit de publicaties werden zowel de definities gehaald als de gebruikte sub-constructen en schalen die gebruikt werden om deze te meten. Deze werden in Excel gekoppeld aan het land van publicatie, het jaar van publicatie, onderwerp van de publicatie en aan de karakteristieken van de onderzoekspopulatie (leeftijd, geslacht). Op basis hiervan kon onderzocht worden of de publicatie- en populatievariabelen meespeelden bij het definiëren en meten van seksueel welzijn.

Er werden twee soorten tabellen gemaakt, die beiden terug te vinden zijn in bijlage. In de eerste tabel werden de informatie over de publicatie, de karakteristieken van de studiepopulatie en methodologie verwerkt. In de tweede tabel werden de definities of concepten genoteerd en de sub-constructen die in de artikels gevonden werden. De artikels werden gesorteerd op jaartal van publicatie. Uit de gebruikte schalen werden verschillende constructen gehaald. Enkel de sub-constructen die in meerdere publicaties terugkeerden (>2), werden in de tabel verwerkt. Deze werden onderverdeeld in de categorieën die genoemd werden in de definitie van seksuele gezondheid van de Wereldgezondheidsorganisatie, namelijk fysiek, mentaal, emotioneel en sociaal welzijn:

- Fysiek: De sub-constructen die betrekking hadden tot het lichamelijke, werden onder de

categorie “Fysiek” geplaatst.

- Mentaal: Mentale gezondheid wordt door de Wereld Gezondheidsorganisatie gedefinieerd

10 stress van het leven aan kan, productief en vruchtbaar kan werken en een bijdrage kan leveren aan haar of zijn omgeving”. De sub-constructen die binnen deze definitie pasten, werden geplaatst onder de categorie “Mentaal”.

- Emotioneel: De sub-constructen die leken te passen binnen de seksuele responscyclus,

omschreven door Masters en Johnson, werden gecategoriseerd onder “Emotioneel”.

- Sociaal: Wanneer de sub-constructen te maken leken te hebben met interacties waarbij

een ander persoon aanwezig was, werden deze gecategoriseerd onder “Sociaal”.

Er werden ook een aantal kwalitatieve studies geïncludeerd. In deze studies werden geen schalen gebruikt. Aangezien deze artikels geen definitie gaven van seksueel welzijn, werd er gekeken op welke manier seksueel welzijn werd geïnterpreteerd door de participanten en welke sub-constructen hierbij het meeste aansloten.

Na analyse van de literatuur konden er een aantal subgroepen binnen de publicaties onderscheiden worden. Enerzijds werden artikels gevonden waarbij de onderzoekspopulatie geselecteerd werd uit een patiëntenpopulatie, anderzijds werden artikels gevonden waarbij de onderzoekspopulatie geselecteerd werd uit een gezonde populatie. Bij twee publicaties deed men onderzoek bij gezondheidszorgmedewerkers. Deze werden gecategoriseerd onder de medische publicaties. Op deze manier werden de artikels gecategoriseerd in twee groepen: medische artikels en niet-medische artikels. Deze werden apart verwerkt.

In een aantal artikels werden de gebruikte schalen niet weergegeven of was het niet duidelijk op welke manier dit begrip geïnterpreteerd werd. Ondanks dat deze publicaties geen info gaven over de gebruikte sub-constructen werden ze wel weergegeven in de tabellen aangezien de aan- of afwezigheid van sub-constructen of een definitie ook informatief is.

De gebruikte definities werden onderling vergeleken en de frequentie van de gebruikte sub -constructen werd geanalyseerd. Vervolgens werd gekeken of er in grote lijnen verbanden gelegd konden worden tussen de gebruikte sub-constructen en de karakteristieken van de publicaties. Er werden geen statistische analyses uitgevoerd.

11

3. RESULTATEN

3.1 Selectie literatuur

In de databanken Web of Science en Pubmed werden respectievelijk 159 en 85 artikels gevonden die voldeden aan de criteria. Er werd 1 extra publicatie geïncludeerd waarnaar frequent verwezen werd die niet uit de databanken van Pubmed en Web of Science kwam. In Web of Science was het mogelijk om reviews, editorials en commentaren te excluderen, in Pubmed was dit niet mogelijk. Na exclusie van de artikels in andere talen dan het Engels en het Nederlands en na exclusie van editorials, comments, reviews en proposals, bleven er in totaal 171 artikels over. Nadat de duplicaten verwijderd waren via een automatische functie in Endnote bleven er nog 125 artikels over. De titels werden gescreend op duplicaten die gemist waren door variaties in schrijfwijze. Twintig artikels werden zo handmatig verwijderd. Uiteindelijk werden 105 artikels geanalyseerd op basis van hun abstract. Hiertussen bleken er 16 reviews te zijn, 4 commentaren, 3 editorials en 1 proposal. Deze werden

uitgesloten. Van de 82 overige artikels werd de volledige tekst gescreend. De voorstelling van de

zoekresultaten en de

selectie van artikels worden schematisch voorgesteld in figuur 4.

Figuur 4: Schematische voorstelling zoekresultaten

3.2 Beschrijving van de geselecteerde literatuur

De geselecteerde literatuur werd onderverdeeld in twee groepen: Artikels uit de medische vakgebieden (N=43) en artikels uit de niet-medische vakgebieden (N=39). Er werd bij de definitie van seksuele gezondheid een aantal keren kritiek gegeven op de al te medische implementatie van het begrip. De publicaties werden onderverdeeld in deze subgroepen, om te beoordelen of dit ook het geval is bij het concept seksueel welzijn. Hieronder worden de belangrijkste

12 karakteristieken van de publicaties binnen deze twee groepen besproken. Alle karakteristieken van de publicaties worden weergegeven in tabellen 2 en 3, te vinden in bijlage.

3.2.1 Medische artikels

De verzamelde literatuur is heel recent is. Het oudste artikel dat werd gevonden, werd gepubliceerd in 1995. Wat ook opvalt is dat het aantal

artikels dat per jaar gepubliceerd werd, in de tijd toeneemt. In figuur 5 wordt de

jaarlijkse publicatiefrequentie

weergegeven voor medische en niet-medische vakgebieden.

Het grootste aantal artikels werd gepubliceerd in de westerse landen. De

Verenigde Staten, Canada en

Nederland zijn hier het sterkst

vertegenwoordigd. Er werden amper onderzoeken uitgevoerd in de ontwikkelingslanden.

De verschillende onderzoeken lijken zich voornamelijk gefocust te hebben op vrouwelijke onderzoekspopulaties. Twintig publicaties van de 43 hadden uitsluitend vrouwen in hun onderzoekspopulatie. Slechts 3 artikels legden zich uitsluitend toe op het onderzoeken van seksueel welzijn bij mannen. Bij de overige 20 publicaties werden zowel mannen als vrouwen geïncludeerd.

Op vlak van leeftijd kan gesteld worden dat de meeste onderzoeken (N=37) zich richten op de middelbare leeftijdscategorie (40 tot 60 jaar). De leeftijdscategorie ouder dan 65 jaar werd in iets minder dan de helft van de publicaties geïncludeerd. Hiernaast zijn er slechts twee studies waarbij participanten onder de 18 jaar werden geïncludeerd. Dit kan mogelijks verklaard worden doordat de meest onderzochte ziektebeelden zich voornamelijk op oudere leeftijd manifesteren. Bij een kwart van de publicaties werd een ruime leeftijdsrange gehanteerd, waarbij de minimum en maximum leeftijd van de participanten ongeveer 50 jaar uit elkaar lagen.

De meeste publicaties zijn verschenen binnen de vakgebieden van de gynaecologie en de urologie. Terugkomende onderwerpen waren bij vrouwen het effect van borstkanker, baarmoederhalskanker

of vaginale pijn op hun seksueel welzijn en bij mannen prostaatkanker of –hyperplasie. Binnen

andere medische vakgebieden werd onder andere onderzoek gedaan naar het effect van autisme, lidmaatamputaties en chronische ziekten op seksueel welzijn.

13

3.2.2 Artikels uit de niet-medische vakgebieden

De publicaties binnen de andere vakgebieden zijn wat recenter dan de publicaties in de medische vakgebieden. Het minst recente artikel werd gepubliceerd in 2002 en het grootste deel van de publicaties is verschenen na 2015. In figuur 5 kan worden opgemerkt dat de het aandeel van publicaties in de niet-medische vakgebieden de laatste jaren groter werd ten op zicht van de medische vakgebieden.

Opnieuw werden de meeste onderzoeken uitgevoerd in de westerse landen en voornamelijk in de Verenigde Staten, België en Canada. Een aantal onderzoeken werd uitgevoerd in de ontwikkelingslanden, met name Chili, Oeganda en Zuid-Afrika.

Opnieuw werden de meeste onderzoeken uitgevoerd bij vrouwen. Bij 20 publicaties werden zowel mannen als vrouwen geïncludeerd en bij 18 publicaties werden uitsluitend vrouwen geïncludeerd. Er werd slechts 1 studie gevonden waarin enkel mannelijke participanten werden geïncludeerd Evenals bij de medische publicatie was de leeftijdsspreiding waarbinnen de participanten geïncludeerd werden bij een kwart van de publicaties, zeer ruim. De meest vertegenwoordigde leeftijdscategorie was deze tussen 19 en 40 jaar oud, maar ook de leeftijdscategorie tussen 40 en 65 was sterk vertegenwoordigd. De oudste leeftijdscategorie (>65 jaar) werd opnieuw in iets minder dan de helft van de publicaties geïncludeerd Er werden opvallend meer onderzoeken uitgevoerd bij participanten jonger dan 18 jaar (N=10).

Terugkerende onderwerpen in de niet-medische publicaties waren seksueel misbruik, kindermisbruik, partnergeweld en het effect van leeftijd op seksueel welzijn. Er werden ook een aantal onderzoeken gedaan waarbij determinanten van seksueel welzijn werden onderzocht (zoals stigma, ras, communicatie, feministische ideologie) of waarin schalen werden besproken van seksueel welzijn.

3.3 Het begrip seksueel welzijn

In het volgende hoofdstuk beschrijven we de gebruikte definities van seksueel welzijn en de gebruikte sub-constructen. Deze werden vergeleken tussen de publicaties binnen eenzelfde vakgebied en tussen de vakgebieden onderling. De definities en sub-constructen voor de medische publicaties worden weergegeven in tabel 4, voor de niet-medische publicaties in tabel 5, beiden te vinden in bijlage.

14

3.3.1 Medische artikels

3.3.1.1 Definities van seksueel welzijn

Wat meteen opvalt is dat, binnen de medische literatuur, de definiëring van seksueel welzijn frequent wordt weggelaten (31/43 publicaties). Meer bepaald wordt binnen de vakgebieden van de gynaecologie en urologie zelden een definitie geven, of is deze eerder beperkt.

Uit de publicaties waarin wel een definiëring werd gegeven, konden er twee soorten definities onderscheiden worden. Enerzijds werd een aantal keren verwezen naar de definitie van seksuele gezondheid van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2006 (N=3). Hierin legt men de focus op een positieve benadering van de fysieke, mentale, emotionele en sociale aspecten van seksualiteit. Men benadrukt dat seksuele gezondheid niet enkel geïnterpreteerd mag worden als de afwezigheid van dysfuncties. Anderzijds werd seksueel welzijn ook een aantal keren omschreven als een ervaring, beoordeling of evaluatie door het individu van zijn of haar seksualiteit (N=8). In deze publicaties wordt er verwezen naar de publicaties van Muise 2010 (24) en Laumann 2006 (25). Deze worden verder besproken bij de publicaties uit de niet-medische vakgebieden. Eenmalig werd verwezen naar de WGO-definitie van seksueel welzijn uit 2010 die eveneens seksueel welzijn omschrijft als een ervaring.

Hiernaast was er 1 publicatie die niet thuishoorde in een van vorig genoemde groepen. Zo werd in “Female Sexual Function and Sexual Well-being Before and After Breast Reduction (Janik PE) een specifieke definitie geformuleerd die minder in lijn lag met de andere definities.

“Seksueel welzijn is een meting van het lichaamsbeeld en het gevoel van aantrekkelijkheid in verschillende situaties.” (26)

Er wordt in het artikel geen reden gegeven waarom seksueel welzijn anders wordt geïnterpreteerd dan in voorafgaande literatuur. In de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie en in sommige van de andere definities, wordt gesproken over seksuele dysfuncties. Dit aspect wordt in de bovenvermelde publicatie van Janik PE weldegelijk aangehaald, maar wordt, zoals al bleek uit de definitie, niet gezien als een aspect van seksueel welzijn. Seksueel welzijn en seksuele functie worden gezien als twee aparte concepten. Ook in de titel worden deze twee concepten apart vernoemd.

Seksuele functie wordt door deze auteurs dus niet essentieel gezien als een sub-construct van seksueel welzijn. Dit werd ook in andere studies teruggevonden (27, 28). In “People with lower limb amputation and their sexual functioning and sexual well-being, zegt men het volgende omtrent seksueel welzijn en seksuele functie:

“We hebben het begrip seksualiteit in deze studie onderverdeeld in seksueel welzijn en seksuele functie. Seksuele functie is de fysiologische norm met inclusie van seksueel verlangen, seksuele

15

opwinding, afwezigheid van pijn en orgasme functie. Seksueel welzijn is de individuele subjectieve ervaring van de seksualiteit van een individu, en hoe die dat ervaart in zijn persoonlijke en relationele context. Problemen met seksuele functie of seksueel welzijn kunnen simultaan voorkomen, maar ook onafhankelijk van elkaar. Zo kunnen sommige mensen bijvoorbeeld een seksuele dysfunctie hebben, zonder hier last van te hebben en andere kunnen zich zorgen maken over een seksueel probleem zonder dat er effectief een dysfunctie aanwezig is.” (52)

Men stelt dus dat het, met het oog op seksueel welzijn, eigenlijk niet uitmaakt hoeveel en welke seksuele dysfuncties aanwezig zijn. Het maakt daarentegen wel uit hoe een patiënt staat tegenover zijn of haar seksuele dysfuncties.

Een definiëring seksueel welzijn werd dus meestal weggelaten. Wanneer deze wel aanwezig was, werd seksueel welzijn gedefinieerd als een ervaring van seksualiteit of in de lijn van de WGO definitie van seksuele gezondheid. Er is discussie of het aspect afwezigheid van seksuele

dysfuncties al dan niet vermeld moet worden in de definitie van seksuele gezondheid.

3.3.1.2. De sub-constructen van seksueel welzijn

In de kwantitatieve publicaties wordt steeds een combinatie van schalen gebruikt om seksueel welzijn te meten. Door het analyseren van deze schalen is het mogelijk een idee te krijgen van wat er juist bedoeld wordt met seksueel welzijn en wat de sub-constructen zijn, ook bij de artikels waarin geen definitie werd geformuleerd.

Bij de meeste artikels werd in de inleiding of methodologie besproken welke schalen er werden gebruikt om seksueel welzijn te meten. In sommige gevallen kon het begrip seksueel welzijn, behalve in de titel, niet meer teruggevonden worden in de rest van het artikel of werd seksueel

welzijn zonder onderscheid, afwisselend gebruikt met seksuele gezondheid of seksuele functie. In

de publicatie van Hoyt HA bijvoorbeeld, werd sexual well being in de titel gebruikt, maar bij de metingen gebruikte men uitsluitend sexual function (29). Hetzelfde gebeurt bij de publicatie van Yoon-Flannery K, waarbij men in de titel spreekt over sexual well being, terwijl men bij de metingen gebruik maakt van sexual health (30). Desalniettemin kwamen de sub-constructen die hier gebruikt werden wel min of meer overeen met de sub-constructen aangewend in de artikels waarin wel een definitie of omschrijvingen van het concept seksueel welzijn werd gegeven.

16

Een aantal sub-constructen keerden

herhaaldelijk terug in de publicaties. De

verschillende publicatiekarakteristieken

(publicatiedatum, populatieleeftijd,

populatiegeslacht en land) hadden meestal geen opvallend effect op het gebruik van specifieke sub-constructen. Indien dit wel het geval was, werd dit in het volgende hoofdstuk verder besproken. In figuur 6 wordt per sub-construct weergegeven hoeveel publicaties

ervan gebruik maakten. De sub-constructen sexual satisfaction en sexual function werden in meer dan de helft van de publicaties gebruikt. Maar ook frequency of sexual activity, arousal, desire,

distress, self-esteem keerden toch een aantal keren terug in de verschillende publicaties. Body-image, knowledge en self-schema werden in mindere mate gebruikt.

Figuur 7 geeft percentueel weer in welke mate de verschillende sub-constructen in combinatie met elkaar worden gebruikt. Om de figuur te kunnen interpreteren moeten de regels horizontaal worden afgelezen. Op de eerste rij worden de percentages voor sexual function weergegeven. Op deze rij wordt weergegeven in hoeveel publicaties van de 28 publicaties waarin sexual function gebruikt wordt, een ander sub-construct werd toegevoegd. Zo werd bijvoorbeeld in 75% van de publicaties waarin sexual function werd gebruikt, ook sexual satisfaction toegevoegd. Andersom werd in de 31 publicaties waarin sexual satisfaction, bij 68% procent sexual function toegevoegd. Een grotere weergave van deze figuur werd in bijlage toegevoegd.

Uit de grote rode zone links boven blijkt dat sexual function, frequency, satisfaction, desire en

arousal vrij frequent in combinatie met elkaar worden gebruikt. De specifieke combinaties worden

in beide richtingen in het volgende hoofdstuk uitgebreider besproken.

Figuur 7:Combinaties sub-constructen (percentuele weergave)

Figuur 6: Frequentie sub-constructen

Function Frequency Sexual satisfaction Sexual desire Arousal Pleasure Body-image Self-schema Self-esteem Knowledge Distress Communication Love and affection Function 100 57 75 54 57 11 11 7 25 14 29 25 25 Frequency 94 100 82 47 47 12 12 12 41 18 41 29 18 Satisfaction 68 45 100 35 42 10 10 6 29 10 39 29 23 Desire 100 53 73 100 87 13 13 7 27 20 27 13 27 Arousal 94 47 76 76 100 18 18 6 24 18 29 12 29 Pleasure 100 67 100 67 100 100 33 0 33 33 0 67 67 Body-image 60 40 60 40 60 20 100 0 60 20 20 20 40 Self-schema 67 67 67 33 33 0 0 100 100 0 67 0 67 Self-esteem 54 54 69 31 31 8 23 23 100 23 62 23 23 Knowledge 100 75 75 75 75 25 25 0 75 100 25 50 0 Distress 57 41 39 27 29 0 20 67 62 25 100 33 44 Communication 78 29 29 13 12 67 20 0 23 50 21 100 22 Love &affection 78 67 78 44 56 22 22 22 33 0 44 22 100

17 Al deze sub-constructen konden onderverdeeld worden in de vier domeinen die vernoemd werden in de definitie van seksuele gezondheid van de Wereldgezondheidsorganisatie, namelijk in een emotioneel, een fysiek, een mentaal en een sociaal domein. Bij vergelijking van de WGO domeinen in figuur 8 valt op dat een groot deel van de publicaties gebruik maakt van 1 of meerdere sub-constructen uit het emotionele domein. De grootste bijdrage werd hier geleverd door sexual satisfaction. Maar ook het fysieke domein, dat slechts twee

sub-constructen bevat, is sterk

vertegenwoordigd in de medische

publicaties.

In het volgende hoofdstuk worden per domein de individuele sub-constructen overlopen. Hierbij wordt ingegaan op wat de verschillende auteurs juist bedoelen met de sub-constructen en met welke andere sub-constructen ze dit frequent combineren. Ook werd door een aantal auteurs het gebruik van sommige van deze sub-constructen betwist. Hun argumenten worden eveneens besproken in het volgende hoofdstuk.

A. Fysieke sub-constructen

Sexual function en frequency of sexual activity werden onderverdeeld in het fysieke domein van

seksuele gezondheid. In 29 publicaties werd naar één of meerdere sub-constructen van dit domein verwezen.

• Sexual function

Sexual function werd in 28 publicaties vermeld als sub-construct en was zo het tweede meest

voorkomende sub-construct. De karakteristieken van de publicaties leken geen opvallend effect te hebben op de beslissing om sexual function te gebruiken als sub-construct. Sexual function werd voornamelijk gebruikt in de publicaties waarin geen definitie werd geformuleerd en zelden in de publicaties waarin verwezen werd naar de definitie van subjectief welzijn.

Sexual function werd bijna altijd in combinatie met andere sub-constructen gebruikt. Het werd het

frequentst in combinatie met sexual satisfaction gebruikt. Maar ook frequency, desire of arousal werden vaak gecombineerd met sexual function. In sommige publicaties werden arousal en desire gezien als een deel van sexual function, in andere publicaties werden ze apart beschouwd.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Emotioneel Fysiek Mentaal Sociaal

A an ta l p u b lic at ie s Domeinen

Publicatie frequentie per domein

18

Sexual function werd dus uitzonderlijk op zichzelf gebruikt (29). In de kwalitatieve onderzoeken

wordt bevestigd dat dit een te beperkte manier is om seksueel welzijn mee te benaderen. In “Health Care Professionals’ Views on Discussing Sexual Wellbeing with Patients Who Have Had a Stroke” werd er ruimte gelaten voor de participanten, artsen in dit geval, om zelf hun interpretatie te geven van seksueel welzijn (31). Er werd bevraagd of ze seksueel welzijn aanhaalden bij hun patiënten en hoe ze dit deden. Uit de antwoorden bleek dat ze het voornamelijk hadden over de veiligheid van het hervatten van seksuele activiteit, over erectiele dysfuncties en wanneer ze seksuele activiteit mochten hervatten. De focus ligt hier dus eerder op het aspect van seksuele functies en in mindere mate op seksuele tevredenheid. Wanneer ze echter hetzelfde onderzoek deden bij de patiënten, gaven die aan dat een benadering van de emotionele aspecten van seksueel welzijn voor hen minstens even belangrijk was (32).

Sexual function wordt meestal gemeten aan de hand van de aanwezigheid van seksuele

dysfuncties zoals onmogelijkheid om tot een orgasme te komen, erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen, pijn, lubricatiestoornissen, libidoverlies en specifieke gevolgen van het ziektebeeld van de onderzochte patiëntenpopulatie. Bij de definities van seksueel welzijn werd al besproken dat seksuele dysfuncties niet noodzakelijk een negatieve impact hebben op seksueel welzijn maar wel de manier waarop de patiënt hiermee omgaat. In een aantal publicaties werd hiermee rekening gehouden door aan sexual function een factor bothersome with dysfunction toe te voegen of door te vragen naar tevredenheid met betrekking tot de seksuele functie.

• Frequency of sexual activity

Een ander frequent gebruikt sub-construct is frequency of sexual activity. Dit werd gebruikt in 17 van de publicaties. Frequency of sexual activity werd op uitzondering van 1 publicatie altijd samen gebruikt met sexual function. Andere sub-constructen waarmee het vaak in combinatie werd gebruikt waren sexual satisfaction, desire en arousal.

Dit sub-construct werd gebruikt in publicaties met verschillende karakteristieken (land, onderzoekspopulaties, jaren). Ook in de onderzoeken waarbij oudere participanten (ouder dan 65 jaar) betrokken waren, werd dit sub-construct gebruikt om seksueel welzijn te meten. Sommige auteurs stelden zich hierbij toch enkele vragen. In het artikel “Predictors of sexual well-being after endometrial” bijvoorbeeld wordt de volgende bevinding gegeven:

Oudere vrouwen, ouder dan 60 jaar, waren waarschijnlijker om positief seksueel welzijn te rapporteren dan jongere vrouwen, jonger dan 60 jaar. Dit ondanks dat bij deze oudere vrouwen minder seksuele activiteit en seksuele interesse werd gerapporteerd dan bij de jongere vrouwen. (33)

19 Bij deze bevindingen veronderstelden de auteurs dat de oudere populatie op een gegeven moment op zoek gaat naar andere vormen van intimiteit, waarmee ze ook tevreden zijn. De frequentie van seksuele activiteit zou daarom geen ideaal sub-construct zijn van seksueel welzijn.

Maar ook binnen andere onderzoekspopulaties werd het gebruik van sexual frequency in vraag gesteld. In “Eye of the Beholder? Sociocultural Factors in the Body Image and Sexual Well-Being of Heterosexual Women.”, werd het sub-construct sexual frequency gebruikt om seksueel welzijn te meten bij een studentenpopulatie (34). In deze publicatie wordt de opmerking gemaakt dat naarmate een relatie langer wordt, de frequentie van seksuele activiteit ook zal verminderen. Studenten met een relatie langer dan 3 jaar, werden uitgesloten uit de studie met het argument dat verminderde seksuele activiteit kon interfereren met de seksuele variabelen. Dus niet enkel in de oudere populatie vermindert de seksuele activiteit zonder effect te hebben op seksueel welzijn, ook bij de jongere populatie, onder andere bij relaties die langer bestaan, moet men hiermee rekening houden. Frequentie van seksuele activiteit lijkt dus niet het meest ideale sub-construct te zijn in verschillende populaties.

Ook op inhoudelijk vlak was er inconsistentie in de verschillende publicaties. Ten eerste werd

frequency of sexual activity op verschillende manieren bevraagd. In sommige publicaties werd er

naar een exact cijfer gevraagd, bijvoorbeeld 1 keer per week, 2 keer per week,… (35),(36, 37). In deze publicaties bepaalden de auteurs zelf wat beschouwd werd als de normale frequentie van seksuele activiteit. In andere publicaties werd dit op een subjectievere manier bevraagd door als antwoordmogelijkheden weinig, eerder veel of veel te geven (38). De participanten kregen op deze manier de mogelijkheid zelf te bepalen wat ze beschouwden als een normale frequentie.

Naast de verschillen in vraagstelling bestaat er ook overeenstemming over wat er juist bedoeld wordt met die seksuele activiteit. In sommige artikels beperkt men zich tot seksuele activiteit waarbij penetratie optrad. Anderen bekeken dit begrip veel ruimer en includeerden ook orale seksuele activiteit, masturbatie, kussen en erotische gedachten en fantasieën (39, 40). In Byers bijvoorbeeld werd de volgende opmerking gemaakt:

“Seksueel welzijn omvat meer dan gedrag met een partner. Het omvat ook seksuele kennis, zelfbeeld, gedachten, gevoelens en attitudes evenals solitair seksueel gedrag.” (41)

In het onderzoek van Verschuren JE werd er gevraagd naar seksuele activiteit bij vrouwen die een lidmaatamputatie hadden meegemaakt (40). De patiënten gaven zelf aan dat ze sinds de amputatie seksualiteit ruimer zagen dan enkel geslachtsgemeenschap. Knuffelen en strelen waren belangrijke aspecten geworden van hun seksuele activiteit.

Wanneer men zich beperkt tot seksuele activiteit waarbij penetratie optrad of tot orale seksuele activiteit, moet er steeds een seksuele partner betrokken zijn. In deze onderzoeken werden dan

20 ook enkel patiënten geïncludeerd die in een seksuele relatie waren of ooit een seksuele relatie hadden gehad.

Is seksueel welzijn ook van toepassing bij mensen die niet in een relatie zijn? Ook hierover bestaat er onenigheid, zowel bij de auteurs als bij de participanten. In het onderzoek van Ussher JM “Information needs associated with changes to sexual well-being after breast cancer” werd bevraagd in welke mate patiënten met borstkanker over veranderingen in hun seksueel welzijn hadden gesproken met dokters of andere personen (42). Een groot deel van de patiënten had hier nog nooit over gesproken en gaf als argument dat seksueel welzijn niet bij hen van toepassing was aangezien ze niet in een relatie waren. Wanneer echter de vraag werd gesteld over informatienoden met betrekking tot seksueel welzijn, gaf een aantal patiënten aan dat de informatie die ze kregen voornamelijk bedoeld was voor patiënten in een relatie, waardoor ze zich wat in de steek gelaten voelden.

Byers stelde in “Sexual well-being of a community sample of high-functioning adults on the autism spectrum who have been in a romantic relationship” dat sommige ziektebeelden invloed kunnen hebben op het seksueel welzijn van een individu in een partnerrelatie, maar niet noodzakelijk op het seksueel welzijn met betrekking tot individuele seksuele activiteiten die los staan van die relatie (41). Hier maakt men daarom het onderscheid tussen dyadisch seksueel welzijn en solitair

seksueel welzijn. Volgens het onderzoek heeft de aanwezigheid van een autisme spectrum

stoornis voornamelijk invloed op seksueel welzijn gelinkt aan een partnerrelatie of dus het dyadisch seksueel welzijn, en in mindere mate op het solitair seksueel welzijn. Onderscheid tussen de twee werd gemaakt door gebruik te maken van verschillende sub-constructen. In het geval van dyadisch seksueel welzijn waren dit de volgende sub-constructen: seksuele voldoening, seksuele assertiviteit, seksuele angst, seksuele opwinding, verlangen naar partner seksuele activiteit, seksuele frequentie, activiteit, seksueel zelfvertrouwen en seksuele problemen. Solitair seksueel welzijn werd omschreven door seksuele kennis, positief seksuele cognities, verlangen naar solitaire seksuele activiteiten en frequentie van solitaire seksuele activiteit.

In “Dyadic Aspects of Sexual Well-Being in Men with Laser-Treated Penile Carcinoma” werd het begrip dyadisch seksueel welzijn ook genoemd maar op een andere manier benaderd (43). In plaats van seksueel welzijn van een individu in een relatie te beschouwen, werd hier het seksueel welzijn van het koppel bevraagd. Dit deed men door zowel de patiënt als de partner van de patiënt te ondervragen. Men gaf hiervoor volgend argument:

Omgaan met de diagnose van kanker, de behandeling en het herstel ervan zijn dyadische processen binnen een relatie. Dit dynamische proces wordt beïnvloed door de algemene aanpassing van zowel de patiënt als de partners, aan het leven in het algemeen en ook aan verschillende levensdomeinen (waaronder seksueel welzijn). (43)

21 Er wordt hier dus opgemerkt dat een ziekte niet enkel effect heeft op het seksueel welzijn van de patiënt, maar ook op de partner van de patiënt.

• Besluit

Het fysieke domein lijkt belangrijk te zijn bij het bepalen van seksueel welzijn aangezien sexual

function en frequency of sexual activity frequent worden aangewend. Het gebruik van beiden

concepten wordt echter ook in vraag gesteld. Sexual function kan in meer of mindere mate bepalend zijn voor het seksueel welzijn van een persoon, afhankelijk van hoe iemand bepaalde dysfuncties ervaart. Men stelt dat ook seksuele frequentie niet altijd effect heeft op seksueel welzijn. Er is weinig consistentie over wat seksuele activiteit juist inhoudt, hoe het bevraagd moet worden en of het zich moet beperken tot personen in een relatie of ook beschouwd moet worden buiten een relatie.

B. Sociale sub-contructen

De sub-constructen love & affection, partner communication en andere manieren waarop gevraagd werd naar de kwaliteit van de relatie werden geplaatst onder het sociale domein van seksuele gezondheid. In 16 publicaties werd verwezen naar één of meer van deze sub-constructen.

Elk afzonderlijk kwamen ze in 9 publicaties voor. Love&affection en partner communication werden slechts in 2 publicaties gecombineerd gebruikt. In de 14 overige publicaties werd steeds 1 van deze sub-constructen gebruikt. Beide begrippen werden meestal (N=11) in combinatie gebruikt met

sexual function en sexual satisfaction. Andersom werden in de publicaties waarin sexual function

of sexual satisfaction gebruikt werden, in de helft van de gevallen een sociaal sub-construct toegevoegd.

Beide sub-constructen leken gebruikt te worden om een notie te krijgen van de kwaliteit van de relaties van de participanten. In sommige publicaties was de vraagstelling algemener en werd er gevraagd naar de tevredenheid met de relatie. In andere publicaties werd specifiek gevraagd naar de communicatiekwaliteit binnen de relatie. Dit werd onder andere beoordeeld door te vragen in welke mate de patiënt durft aan te halen wat hij/zij al dan niet aangenaam vindt in een seksuele relatie of durft te vragen aan de partner wat hij/zij leuk vindt. Het feit dat deze sub-constructen inhoudelijk overlappend zijn en zelden gecombineerd gebruikt worden, doet vermoeden dat

love&affection en partner communication eerder bedoeld zijn als synonieme begrippen om relatie

kwaliteit te beoordelen dan als aparte sub-constructen.

Wanneer deze begrippen apart beschouwd worden, lijken ze niet zo frequent in publicaties gebruikt te worden. Te samen kwamen ze echter in meer dan een derde van de publicaties voor en lijken

22 ze toch een belangrijke toevoeging te zijn aan sexual function en sexual satisfaction. Het belang van het sociale domein mag dus niet ontkend worden.

C. Emotionele sub-constructen

Onder het emotionele domein van seksuele gezondheid werden de volgende sub-constructen geplaatst: sexual satisfaction, sexual desire, sexual arousal en sexual pleasure. In 36 publicaties werd naar één of meer van deze sub-constructen verwezen. Het emotionele domein was het meest vertegenwoordigde domein in de publicaties.

• Sexual satisfaction

Sexual satisfaction is het meest gebruikte sub-construct om seksueel welzijn te meten. Het werd in 31 van de publicaties gebruikt. Sexual satisfaction werd frequent (N=21) samen gebruikt met

sexual function. Opnieuw leken de publicatiekarakteristieken geen effect te hebben op het gebruik

van dit sub-construct.

Sexual satisfaction wordt in de meeste artikels omschreven als de subjectieve perceptie van een

individu van diens seksualiteit, seksuele relatie of relatie met de partner. Op inhoudelijk vlak bestaat er wat variatie. In sommige artikels heeft men het enkel over tevredenheid van seksuele activiteit en in andere artikels wordt hieraan de component “tevredenheid met de partnerrelatie” of “tevredenheid met seksuele functie” toegevoegd.

• Sexual desire - sexual arousal

Sexual desire en sexual arousal werden in respectievelijk 15 en 17 publicaties gebruikt om

seksueel welzijn te meten. Aangezien ze meestal (N=13) gecombineerd werden gebruikt, worden de twee sub-constructen hier samen besproken.

Desire en arousal werden vaak samen gebruikt met sexual function. Enerzijds werden ze gemeten

als onderdeel van een sexual function schaal en anderzijds werden ze apart gemeten. Aangezien ze zo frequent samen voorkwamen kan men zich de vraag stellen of de drie begrippen inderdaad niet onder 1 noemer gebracht kunnen worden.

• Sexual pleasure

Sexual pleasure werd eerder uitzonderlijk gebruikt en kwam slechts in 3 publicaties terug. Wanneer

het gebruikt werd, was dit steeds in combinatie met sexual function, sexual satisfaction, sexual

arousal en een sociaal sub-construct. Het werd enkel gebruikt bij vrouwelijke onderzoekspopulaties.

23

• Besluit

Het emotioneel domein is een belangrijk domein in de literatuur bij het meten van seksueel welzijn. Voornamelijk het sub-construct sexual satisfaction toont een belangrijke meerwaarde in onderzoek. Het gebruik ervan wordt ook zelden in vraag gesteld.

D. Mentale sub-constructen

Distress, self-esteem, self-schema, body-image en knowledge werden geplaatst onder het

mentale domein van seksuele gezondheid. In 22 publicaties werd één of meer van de sub-constructen in dit domein vernoemd.

• Distress, anxiety, being comfortable during sex

Om op de negatieve aspecten van seksueel welzijn in te gaan, includeerde men een van de volgende constructen: angst, last of oncomfortabel gevoel tijdens seksuele activiteit. Het sub-construct distress werd in 14 publicaties vermeld.

Sexual distress werd zelden toegevoegd aan sexual satisfaction en function. Dit terwijl uit sommige

publicaties bleek dat distress wel een meerwaarde bood ten opzichte van deze sub-constructen. In de publicatie van Foster LR bijvoorbeeld vroeg men enerzijds hoe vaak bepaalde seksuele dysfuncties optraden en anderzijds hoe vaak deze dysfuncties zorgden voor angst (44). Een seksuele dysfunctie werd enkel als een probleem gezien wanneer deze bij de patiënt zorgde voor angst.

In “Differentiating components of sexual well-being in women: are sexual satisfaction and distress independent structures?” wordt onderzocht in welke mate sexual satisfaction en sexual distress gerelateerd zijn (45). Soms worden deze twee als twee tegenpolen gezien wat wilt zeggen dat bij hoge sexual satisfaction, sexual distress laag is. Hier werd echter bewezen dat sexual satisfaction en sexual distress op zijn minst gedeeltelijk onafhankelijk zijn van elkaar. Het is dus niet noodzakelijk dat iemand met een hoge seksuele tevredenheid, geen seksuele angsten heeft. Daarom stellen de auteurs het volgende:

Praktisch betekent dit dat om alle aspecten van seksueel welzijn volledig te begrijpen en te beoordelen, we metingen moeten gebruiken die zowel multidimensionaal als multi-item zijn.

Er wordt dus vastgesteld dat het belangrijk is beide sub-constructen te gebruiken om seksueel welzijn beter te kunnen benaderen. Desondanks wordt sexual distress weinig in associatie gebruikt met sexual satisfaction. (27)

24

• Self-esteem - self-schema

Self-esteem of eigenwaarde is de zelfzekerheid over wat je kan en wie je bent. Byers omschreef

het als volgt: “De neiging om zichzelf positief te beschouwen als een seksuele partner”(41). Drie keer werd de term self-schema hieraan toegevoegd, eerder duidend op impressies die iemand heeft van zichzelf en hoe deze het gedrag beïnvloeden. Beide begrippen lijken iets te zeggen over de seksuele identiteit van het individu.

Self-esteem werd in 13 publicaties gebruikt als sub-construct en werd vrij frequent samen gebruikt

met distress. Self-esteem en self-schema zijn eerder nieuwe begrippen. Self-esteem komt enkel voor in de literatuur na 2010 en self-schema na 2014. Andere publicatievariabelen leken geen invloed te hebben op het gebruik van deze sub-constructen.

• Body-image - knowledge

Body-image en knowledge, werden eerder uitzonderlijk gebruikt (N <5). Deze worden hieronder

kort besproken.

Body image of lichaamsbeeld wordt vrij beperkt gebruikt en enkel in de context van borstkanker,

borstreductie of borstamputaties en dus ook enkel in publicaties met vrouwelijke onderzoekspopulaties.

Knowledge werd in vier artikels vermeld. Het werd steeds in associatie met het sub-construct sexual function gebruikt. Men doelt hier enerzijds op de kennis over seksualiteit en seksuele

problemen en anderzijds op kennis over de ziekte. Een aantal keren bevroeg men in welke mate patiënten zochten naar informatie over hun seksuele gezondheid. Dit sub-construct werd niet vermeld in de artikels waarin gezonde populaties werden gebruikt.

• Besluit

Het mentale domein wordt in mindere mate vermeld in de medische publicaties, vermoedelijk doordat sommige van deze begrippen vrij nieuw zijn. Het belang van deze begrippen wordt echter wel erkend.

E. Overige sub-constructen

Een aantal publicaties gebruikten sub-constructen die zelden of niet in andere publicaties voorkwamen. Deze werden niet geïncludeerd in de tabel. Sub-constructen die eenmalig gebruikt werden waren onder andere assertiveness, self-efficacy, contraception, stigma en sexual

experience. Met assertiveness of assertiviteit wordt het vermogen om ongewenste seksuele

toenadering af te wijzen en gewenst seksueel gedrag te initiëren, bedoeld. Dit sub-construct werd eenmalig gebruikt in de context van autisme. Wat er juist bedoeld werd met self-efficacy werd niet