SA MEDIESE TYDSKRIF DEEL 62 16 OKTOBER 1982 617
Metastatiese verkalkinge soos aangetoon
met
tegnesium-99m-pirofosfaat-beenflikkergrafie
Gevalbesprekinge
N. W. LOUW,
J. F. KLOPPER,
P. D.
R.
VAN HEERDEN
Summary·
Two cases of chronic renal failure showing very interesting technetium-99m-pyrQphosphate bone scans are presented. In both cases striking uptake -. of activity was shown in the left ventricle of the "heart. the mucosa of the stomach and in both lungs.
-This picture was attributed to metastatic
calcification in these organs. Cases of metastatic. calcification demonstrated with bone-seeking agents have been presented previously. but have mainly shown intense uptake of activity in the lungs and in a few cases. and to a lesser degree; in the stomach. However, we believe that our cases are unique in showing especially the left ventricle of the heart as well as the mucosa of the stomach with exceptional clarity.
S AIrMed J1982; 62: 617-620.
Reeds so lank gelede soos 1858 het Virchow1 metastatiese
verkalkinge in die maagmukosa en die longe beskryf en aangetoon dat dit die gevolg van oorversadiging van die bloed met kalsiumsoute was. Sedertdien het die verskynsel wye belangstelling geniet by patoloe, en latere srudies toon ook metastatiese verkalkinge in die niere, hart, bloedvate en selfs die tiroi"ed.2
,3
Die toestand is voorts onderskei in 'n wye reeks siektetoestande waarvan chroniese niersiekte en hiperkalsemie die belangrikste is.4Ander toestande sluit 'n verskeidenheid van
benigne en maligne siektes soos mielomatose, Hodgkin se siekte, maligne limfoom, blaaskarsinoom, en paratiroi"edadenoom en -karsinoom, in.5
Tereg vind Mulligari6 in 'n oorsig van die wereldliteratuur insake metastatiese verkalkinge in 1947 dat meer as een-vyfde van die gevalle wat gepubliseer is, met onderliggende chroniese niersiekte geassosieer was. In die verlede is die diagnose van metastatiese verkalkinge slegs m.b.v. 'n biopsie of nadoodse histologiese ondersoeke gemaak en was X -s rraalondersoeke slegs in enkele gevalle van nut.3,5,7 Conger et al.8 wys egter op die
noodsaaklikheid van 'n vroee en korrekte diagnose in hierdie
Afdeling Kerngeneeskunde, Departement Interne Geneeskunde, Universiteit van Stellenbosch en Tygerberg-hospitaal, ParowvaUei, KP
N. W. LOUW, M_B. CH.B.
J.
F. KLOPPER,M.MED.(INT.).M.D.,Hoo!Suid-Afrikaanse Mediese Navorsingsraad, Parowvallei, KP P. D. R. VAN HEERDEN,M.MED.(INT.),M.D.,Vlse-Presidenr
Onrvangsdarum:1Okrober1981.
gevalle Op grond van die kliniese gevolge wat metastatiese verkalkinge in die longe kan he. Die graad van resrriktiewe en diffusie-afwykinge in die longe is eweredig aan die histologiese graad van aantasting van die longe gevind. In hierdie opsig het die ontwikkeling van radiofarmaseutiese middels vir die uitvoering van beenflikkergrafie 'n hele nuwe dimensie tot die srudie van metastatiese verkalkinge toegevoeg.
Holmes9 het in 1970 'n verhoogde stronsium-85-opname in
die longe van 2 pasiente met chroniese urernie en metastatiese verkalkinge opgemerk. Stronsium-87m en fluoor-18 as fluoried10 is ook al vir die doel gebruik, maar
tegnesium-99m-fosfaatverbindinge het die plek van hierdie nukliede totaal ingeneem, en wel as tegnesiumpolifosfaat, 7pirofosfaat en -difosfonaat. Twee pasiente met metastatiese verkalkinge in die miokard, maagmukosa en longe, soos in een geval met beenflikkergrafie en in die ander geval met pirofosfaat-hartflikkergrafie gevind is, is onlangs in die kemgeneeskunde-eenheid van die Tygerberg-hospitaal, Parowvallei, ondersoek en word hier bespreek.
Gevalbesprekinge
Gevall
'n Veertigjarige Blanke vrou is in die hospitaal opgeneem met klagtes wat oor ongeveer 5 maande gestrek het. Sy het gekla van toenemende moegheid, interrninerende naarheid en braking, hewige gewigsverlies, eetlusverlies, dors en hardlywigheid. Sy het ook probleme ontwikkel met arrralgie en diffuse beenpyne. Vir 2 weke voor opname het sy progressief begin doof word en het sy opgemerk dat haar oe seer en rooi was.
By die sentrum waarvandaan sy na Tygerberg-hospitaal verwys is, is met ondersoek gevind dat sy erg anernies was. Hiervoor het sy 3 eenhede gepakte selle ontvang. Sy het ook reeds in die verlede by twee geleenthede 'n tiroi"dektomie vir 'n multinodulere tiroi"edgeswel ondergaan en daar is ook tevore fibro-adenome uit beide borste verwyder. Met ondersoek het sy chronies siek en anemies voorgekom. Haar oe het rooi, gestude konjunktivas getoon, en die trommelvliese van haar ore het verkalkinge bevat. In die bopool van die linkerlob van haar tiroi"ed is 'n massa betas wat ferm en pynloos was. Die kardiovaskulhe, respiratoriese en neurologiese sisteme was normaal met ondersoek terwyl daar by die gasrrointestinale sisteem 'n 3 cm tasbare lewer onder die ribrand gevind is. Die lewer was ferm met 'n gladde oppervlakte.
Sykamerondersoeke het 'n hemoglobienwaarde van 6,5 g/dl met 'n normochrome, normositere rooiselmorfologie getoon. Die witseltelling was 8,4 X 109/1, en die bloedbesinking 47
mm/lste h (JQ estergren). 'n Reeks spesiale ondersoeke is op die pasient uitgevoer met die volgende resultate: bloed-ureum 25 mmolll (normaal 3,3 - 6,5 mmolll); serumkreatinien 648J-Lmolll
(normaal60 - 120J-Lmolll);serumkalsium 5,37 mmol/l (normaal 2,1 - 2,6 mmolll); en -fosfor 1,6 mmolll (normaal 0,8 - 1,4
618 SA MEDICAL JOURNAL VOLUME62 16 OCTOBER 1982
Afb. 3. Die anle"rior opname van die borskas toon duideJike opname van akliwileit in die linkervenlrikel van die hart asook in 'n mindere mate in beide longe.
L
R
getoon her. Die pasient se paratiroiedhormoonvlakke was erg verhoog,nl. 12J-Lg/l(normaal 0,1 - 1,8J-Lg/l).'n Beenbiopsie het net nie-spesifieke veranderinge getoon. Voorrs is 'n subtotale tiroidektomie aan die linkerkant uitgevoer met die verwydering van een paratiroi"ed en biopsies van rwee ander. Histologiese ondersoek hiervan het hoofsel-hiperplasie gewys. Na chirurgie het sy behandeling benodig vir 'n kalsiumbloedvlak wat te laag gedaal het. 'n Diagnose van primere hiperparatiroidisme met chroniese nierversaking is gemaak.
mmoVI). Lewerensiemanalise het 'n alkaliese fosfarase-waarde van 255 Djl (normaal 30 - 85 Djl) getoon.
Roentgenografie van die borskas het 'n infiltraat in die regter-bolongstreek getoon(Afb. 1). Die buikoorsigsforo het normaal voorgekom en die skeletoorsig het uitgesproke resorpsie van die endosteale, kortikale en subperiosteale been getoon. In die kop van die rweede metakarpale been van die regterhand was daar 'n groot area van resorpsie(Afb.2). Binneaarse pielografie het swak nierfunksie getoon. 'n Beenflikkergram is gedoen na die binneaarse toediening van 555 MBq (I5 mCi) tegnesium-99m-pirofosfaat en het opvallende opname van aktiwiteitindie linker-miokardium, die maagwand sowel as 'n mate van opnameindie longe getoon. Hierdie beeld kan verklaar word deur metastatiese verkalkingeinhierdie organe(Afb.3 - 5).
Die tiroiedfunksie was normaal terwyl die flikkergram slegs 'n onreelmatige tiroied as gevolg van die vorige tiroidektornie
ANT.
Of-Afb. 1. Geval 1. X-Ilraalfolo van borskal loon 'n infillraal In die regler·bolongllreek maar geen lekenl van melaslatiele verkalkinge nle.
Afb. 2. In die kop van die Iweede melakarpale been van die regterhand II daar 'n grool area van beenrelorplie.
Afb. 4. Anterior opname van die buik loon ook duidelike opname in die maagmukosa en weer eens in die linkervenlrikel van die hart.
l.lat.
A/b. 5. Die linker-Iaterale aansig van die buik toon ook duidelikeopname in die maagmukose en in die Iinkerventrikel van die hart.
Geva12
Hierdie 42-jarige Kleurlingvrou het vir 7 jaar aan chroniese nierversaking gely. Volgens hisrologiese ondersoek was die oorsaak van die toestand gevorderde membranoproliferatiewe glomerulonefritis met massiewe subendoteliale immuunkomplekse. Haar roestand is gekompliseer deur hipertensie waarvoor sy vir 5 jaar behandeling benodig het, maar wat daarna genormaliseer het.
Drie jaar tevore was die pasiem roegelaat met 'n beeld van nefrotiese sindroom. Haar bloed-ureumwaarde was op daardie stadium 31,6 mmol/l met 'n kreatinienwaarde van 537 j.Lmol/l, 'n proteienvlak van 50 g/l (normaal 60 - 80 g/l) en'n serum-cholesterolwaarde van 5,54 mmol/I (normaal 3,8 - 6,5 mmol/I). Kort daarna is die pasiem vir chroniese hemodialise gekeur wat sy toe vir 3 jaar onrvang het. Onlangs is sy weer roegelaat met klagres wat gedui het op 'n respiratoriese infeksie en erge askites. Met kliniese ondersoek is ook 'n groot hart met akute regrerhartversaking gevind. Beide 'n perikardiale en 'n pleurale wry[ is gehoor. Sykamerondersoeke het 'n hemoglobienwaarde van 9 g/dl getoon, die witseltelling was 5,9 X 109/1, en
bloedbesinking was 13 mm/Iste h (Westergren).
Spesiale ondersoeke het die volgende resultate getoon: romgenografie van die longe het 'n vergrote hart en longedeem getoon; en 'n EKG het klein QRS-komplekse met die moontlikheid van 'n ou anterior miokardiale infarksie getoon. Die bloed-ureumwaarde was 18,4 mmol/I, kreatinien 543 j.Lmol/l, serumkalsium 3,3 mmol/I, fosfor 1,9 mmol/I; en die paratiroiedhormoonvlak was 2 J-Lg/l, wat 'n geringe verhoging was. 'n Monster van die askitesvog is ook onttrek en het 'n beeId van 'n eksudaat met enkele witselle daarin getoon. Geen suuralkohol-vaste organismes is in die askitesvog waargene~m nie. Eggokardiografie het 'n posterior perikardiale effusie gewys. In die lig van die askitesvog (wat 'n eksudaat is) asook die perikardiale effusie is die moontlikheid van tuberkulose oorweeg.
'n Pirofosfaat-hartflikkergram is aanbeveel om te bepaal of daar verkalkinge in die perikardium was. Hierdie flikkergram is gedoen na 'n intraveneuse inspuiting van 444 MBq (12 mCi) tegnesium-99m-pirofosfaat. Verhoogde opname van aktiwiteit
SA MEDIESE TYDSKRIF DEEL 62 16 OKTOBER 1982 619
A/b. 6. Geval 2. Die anterior opname van die borskas en buik toon 'n duidelike opname van aktiwiteil in die Iinkerventrikel, die maagmukosa en in beide longe.
in die miokard, die maag en bilateraal in die longe is waargeneem wat verklaar kon word deur metastatiese verkalkinge in hierdie organe (Afb. 6). Die pasiem se sterfte het verdere optrede verhoed en ongelukkig is 'n nadoodse ondersoek nie verkry nie.
Bespreking
Van die hoofoorsake van metastatiese verkalkinge is hiperparatiroidisme en chroniese nierversaking soos in ons pasieme beskryf is. Alhoewel dit algemeen aanvaar word dat metastatiese verkalking slegs na 'n lang geskiedenis van nierversaking omwikkel, is dit al beskryf dat dit 'n paar weke na die aanvang van nierversaking plaasvind.11 Mulligan6vind dat eers die longe in 75% van pasieme met metastatiese verkalkinge aangetas word, daarna die niere, maag en dan die hart.7
Die rede waarom metastatiese verkalkinge veral in die longe, maag en niere plaasvind, is omdat die holtes in die weefsel van hierdie organe die belangrikste plekke in die liggaam is waar sure gesekreteer word.5•12 Die wande van die holtes word gevolglik
alkalies en die verhoogde pH maak kalsiumsoute minder oplosbaar. In die longe word koolstofdioksied uitgeasem, in die maag word soutsuur gesekreteer, en in die niere word waterstofione uitgeskei. '3 Die linkerhartkamers, koronere arteriee en pulmonale venes het 'n laer inhoud van koolstofdioksied as die pulmonale arteriee en die regterhartkamers en gevolglik ook 'n hoer pH - daarom word daar slefs in eersgenoemde areas metastiese verkalkinge ge-vind.12•1
Parologies word metastatiese verkalkinge in die longe algemeen op die alveolere epiteel-basaalmembraan en die wande van die arteriee en venes gevind. Die brongi en brongioles word minder algemeen aangetas. Kalsiumneerlegging in die maag word in die stroma russen kliere en op die basaalmembraan van die kliere in die fundus van die maaggevind.l l•12Indie hart word die verkalkinge in die spiervesels gevind.s
Die enkele mees belangrike faktor in die meganisme van metastatiese verkalkinge is 'n verhoging van dieCaX P-produk en nie hiperparatiroldisme as sodanig nie. s In uremiese pasieme
620 SA MEDICAL JOURNAL VOLUME 62 16 OCTOBER 1982
is die verhoogde Ca X P-produk slegs te wyre aan 'n hoe serumkonsentrasie van fosfor en daarom word dit beklemtoon dat die serum-fosforinhoud in uremiese pasiente goed gekontroleer behoort te word.
Alfrey er al.14 daarenteen, toon dat die visserale kalsiumneerlegging in hiperkalsemie aanvanklik brushiet is [Ca HP04.2H20] wat na hidroksiapatiet [CaIO (P04)6] omgesit word. Die visserale verkalking in uremie sonder hiperkalsemie het egter 'n whitlockiet-strukruur [(Ca Mg)3 (P04)2]8,15 en hierdie
verkalkinge hou geen verband met die serumfosfor of Ca X P-produk in nie.8
Conger el al.8 wys daarop dat hidroksiapatiet 98% van
tegnesium-99-difosfonaat uit 'n bad absorbeer terwyl amorfe kalsiumfosfaat (met 'n whitlockiet-kristalstrukruur) soos gevind in visserale verkalkinge in uremie, slegs 24% absorbeer. Omdat dit aanvaar word dat die meganisme van lokalisasie van tegnesium-99m-gemerkte fosfate en fosfonate deur chemisorpsie op die oppervlakte hidroksiapatiet-kristalle is,13 is dit dus verstaanbaar dat flikkergrafie nuttiger is by die diagnose van metastatiese verkalkinge by maligne letsels en hiperkalsemie as by suiwer uremiese verkalkinge.15 In albei ons pasiente het
dieselfde meganisme vir die pirofosfaatopname in die metastatiese verkalkinge waarskynlik gegeld, aangesien albei chroniese nierversaking en hiperkalsemie gehad het. Die meeste studies oor metasratiese verkalkinge en flikkergrafiee tot dusver is met te~nesium-99m-polifosfaat8,ll of -metileendifosfo-naat2,5,12.13.lo gedoen en enkeles met pirofosfaat.3 Polifosfaat is
egter 'n mengsel van pirofosfaat en ortofosfaat as gevolg van 'n hidroliseproses, en die studies kan dus met ons gevalle vergelyk word. Alhoewel merastatiese verkalkinge soos gevind met beenflikkergrafie dus reeds in die verlede redelik goed beskryf is, is dit opvallend dat al die gepubliseerde gevalle intense opname van aktiwiteit in die longe vertoon met baie minder indrukwekkende opname in die maag. Daar is geen vorige geval gevind waar daar met 'n flikkergram goeie opname van aktiwiteit in die miokardium gesien is nie. Daarom toon ons graag hierdie
twee flikkergramme met die baie duidelike opname van aktiwiteit in die linkerventrikel van die hart asook in die maagwand.
Graag bedank ons dr. D. Brand vir die verwysing van die een pasient vir beenflikkergrafie endr.S. van Eeden vir die verwysing van die ander pasient vir 'n pirofosfaat-hartflikkergrafie.
VERWYSINGE
I. Virchow R. Cellular Pachology. 2de uilg. New York: Dover Publikasies, 1971. 2. Arbond GL, Amonmalei S, Tetalman MR, Scheu JD. Tc-99m-diphosphonale dislribution in a patient with hypercalcemia and melastalic calcificalions, Clin
Nu£! Med 1980; 5: 422.
3. Grames GM, Sauser DO, Jansen, C, Soderblom RE, Modgkin JE, Srilson MS. Radionuclide delection of diffuse interstitial pulmonary calcification. ](1MA 1974; 230: 992-995.
4. Walser, M. The separate effects of hyperparathyroidism, hypercalcemia of malignancy, renal failure and acidosis on the stale of calcium, phosphate and other ions in plasma.] Clin Invest 1962; 41: 1454.
5. Rosemhal DI, Chandler HL, Azizi F, Schneider PB.Uptake of bone imaging agents by diffuse pulmonary metastatic calcification. Am] RoencgenaI1977; 129: 871-874.
6. Mulligan RM. Metastatic calcification. Arch Pacholl947; 43: 177-230. 7. Kaltreider HB, Baum GL, Bogaty G, McCoy MD, Tucker M. So-called
'metastatic' calcificalion of rhe lung. Am] Med 1969; 46: 188-196. 8. Conger JD, Hammond WS, AIfrey AC, Contiguglia SR, Sranford RE, Muffer
WE. Pulmonary calcification in chronic dialysis patients. Ann IncernMed 1975; 83: 330-336.
9. Holmes RA. Detection of diffuse merastatic pulmonary calcifications with radiostrontium.] Nucl Med 1970; 1I: 327-328.
10. Holmes RA. Diffuse imerstitial pulmonary calcifications. ]AMA 1974; 230: 1018-1019.
11. Richards AG. Metastatic calcifications detecled through scanning with99mTc_
polyphosphate.] Nucl Med 1974; 15: 1057-1060.
12. Walson~W,Cowan RI. Maynard CD, Richards F. Resolution of metastatic calcification revealed by bone scanning (case report).] Nucl Med] 1977; 18: 890-892.
13. Velenrzas C, Meindok H, Oreopoulos DG, Meens HF, Rabinovich S, Sunon D. Detection and pathogenesis of visceral calcification in dialysis patients and patients with malignant disease. Can Med Assoc] 1978; 118: 45-60. 14. Alfrey AC, Solomon CS, Ciricillo J, MillerJ. Exrraosseous calcification:
evidence for abnormal pyrophosphate metabolism in uremia.] Clin Invesc 1976; 57: 692-698.
IS. Moinuffm M, Rocken JF, Weber A. Scanning for pulmonary calcification.
Ann Incem Med 1976; 84: 224-225.
Nuus en Kommentaar/News and Comment
Behandeling van status epilepticus
'n Epileptiese aam'allei [Ot anoksie met hiperkarbie en serebrale \'asodilatasie wat tor ge\'olg het dat daar edeem van die brein omwikkel. Laasgenoemde bring weer op sy beurt die omwikkeling \'an \'erdere epilepriese aam'alle mee. Hierdie sirkel moer by een \'an 'n aamal pume gebreek word.
Die omwikkeling \"an anoksie en hiperkarbie \\'ord reruggehou deur 'n oop, koon lugweg mer goeie vemilasie \'an die longe, ren\'yl die omwikkeling \'an edeem verminder \\'ord deur die roediening \'an deksamerasoon(10mg imraveneus, 2-3 keer in 'n 24-uur-periode). Verdere aam'alle \\'ord afge\\'eer deur die onmiddellike roediening \'an intraveneuse diasepam rerwyl feniroien vir langtermyn voorkoming gebruik word. Klein hoeveelhede (2 - 5 mg) \\'ar elke 2 - 3 minute roegedien word, is die effektiefste, en vemilasie deur 'n endotrageale buis moer geimplememeer word indien respirasie geaffekteerd is. Dit is te verstane dar die behandeling \'an sratus epilepticus ingewikkeld is en daarom benodig die pasieme gewoonlik verpleging in 'n imensiewe-sorgeenheid. Die byvoeging van deksametasoon is baie dikwels genoeg om die aanvalle te beheer. Versuim om feniroien of'n ander middel toe te dien, mag herhaling na 'n paar minute of selfs 'n paar uur reweeg bring.
Die oorsaak van status epilepticus moet vasgestel word sodat die roestand behoorlik gekontroleer kan word. Behandeling word soms vergeet wanneer die pasieme met vakansie is enOfnagelaat het om sy pille saam re bring,Ofnie die voorskrif betyds herhaal het nie. Siekres soos diarree mag die absorpsie van die middel vertraag of selfs verhoed. In sommige gevalle mag daar 'n verrraging in die effekriwiteit van die ami-epileptiese middel \\'ees as gevolg van die verandering van rablette na kapsules, verandering \'an vervaardiger, of die byvoeging van 'n ander middel.
Verdere moontlike oorsake mag wees: metaboliese toestande soos hipernatremie of hipoglisemie; breinbeseringe, of die teenwoordigheid \'an 'n klein posrfromale sekondere tumor van die long of testis, wanneer diasepam en imramuskulere feniroien, f.::nobarbiroon, klonasepam, of tiopentoom mer ventilasie nodig sal wees. In sommige gevalle mag dir selfs nodig wees om imramuskulhe paraldehied te gebruik. Daar moet egter onthou word dat plastiese roedieningsapparate nie gebruik moet word nle.
Intraveneuse natriumvalproaar in hoe dosisse, bv. 1g 6-uurliks, mag effektief wees alhoewel hierdie dosis die vervaardiger se aanbevole maksimum oorskry(Praailioner1981;
