1
Het stimuleren van orgaandonatie bij leven
Een onderzoek naar de mogelijkheden om orgaandonatie bij leven financieel te
stimuleren.
Universiteit van Amsterdam
Master Gezondheidsrecht
De heer dhr. prof. dr. J. Legemaate
1 juli 2015
Kirsten Wever
2
VoorwoordHet is zover: vandaag lever ik mijn scriptie in waaraan ik maanden lang met veel enthousiasme aan heb gewerkt. Het onderwerp van deze scriptie heb ik te danken aan de heer mr. Friso Brugman die mij heeft geïnspireerd om orgaandonatie bij leven vanuit verschillende perspectieven te belichten. Zijn slogan “dialyseren is geen leven, maar overleven” heeft mij gestimuleerd om alle mogelijkheden van orgaandonatie bij leven goed mogelijk te belichten. Ook wil ik de heer dhr. prof. dr. J. Legemaate en de heer dhr. mr. dr. W.I. Koelewijn bedanken voor de begeleiding en feedback tijdens dit scriptietraject. Ook wil ik in het bijzonder de Nierstichting, de Nierpatientenvereninging Nederland en prof. dr. A.J. Hoitsma bedanken die mij hebben voorzien van informatie, feedback en adviezen ten aanzien van mijn scriptie. Na vandaag neem ik afscheid van het studentenleven en heb ik de mogelijkheid gekregen om mij verder te ontwikkelen als jurist bij Advocatenkantoor Brugman.
3
Inhoudsopgave
Inleiding 5
Hoofdstuk 1 Het juridisch kader en procedure bij orgaandonatie bij leven 1.1.Doelstellingen WOD
1.1.1Het bevorderen van het aanbod van geschikte organen 8
1.1.2 Rechtvaardige verdeling van organen en weefsels 9
1.1.3 Het voorkomen van orgaanhandel 10
1.1.4 De rechtszekerheid van betrokkenen vergroten 11
1.2 Procedure rondom orgaandonatie
1.2.1 Vrijwilligheid 11
1.2.2 Wilsbekwaamheid 12
1.2.3 Informed consent 13
1.2.4 Biogeneeskundeverdrag 14
1.3 Problematiek rondom orgaandonatie in het algemeen en orgaandonatie bij leven in het bijzonder
1.3.1 Beslissysteem 15
1.3.2 Orgaanhandel 16
1.4 Conclusie 17
Hoofdstuk 2 de verschillende mogelijkheden en alternatieven van nierdonatie bij leven
2.1 Ontwikkelingen rondom niertransplantatie 19
2.2 Soorten niertransplantaties 20
2.2.1 Niertransplantaties uit familiaire kring en de genetisch onverwante orgaandonatie 20
2.2.2 Cross-over-niertransplantaties 21
2.3 De voordelen en de risico’s van orgaandonatie bij leven
2.3.1 Voordelen van nierdonatie bij leven 23
2.3.2(Gezondheids)risico’s voor de donor 23
2.4 Toekomstige oplossingen voor het te kort aan nieren
2.4.1 Het NEPHRON+-project 24
4
2.5 Conclusie 25
Hoofdstuk 3 De mogelijkheden en bezwaren van financiële stimulatie ten aanzien van orgaandonatie bij leven
3.1 De mogelijkheden van financiële stimulatie van orgaandonatie bij leven 3.1.1 Vrijstelling van het betalen van de basispremie van de Zorgverzekeringswet 27
3.1.2 Arbeidsongeschiktheidsregeling 29
3.1.3 Stimuleren van orgaandonatie bij leven door middel van een vastgestelde beloning 30
3.2 Ethische voor- en tegenargumenten
3.2.1‘Een orgaan mag niet worden beschouwd als een verhandelbaar object’ 31
3.2.2. ‘Donatie moet een daad van altruïsme zijn’ 32
3.2.3‘Belonen van donatie betaalt zichzelf terug’ 34
3.2.4 ‘Vrijwilligheid van de donor komt bij betaling onder druk te staan’ 34 3.2.5. ‘Betaling leidt tot exploitatie van de economisch kwetsbare’ 35
3.2.6 ‘Alleen de rijken kunnen het betalen’ 36
3.3 Voorstellen getoetst aan doelstellingen van de Wet op de orgaandonatie
3.3.1 Het bevorderen van het aantal beschikbare organen 37
3.3.2 Voorkomen van orgaanhandel 37
3.3.3 Rechtvaardige verdeling van organen en weefsels 38
3.3.4 De rechtszekerheid van betrokkenen vergroten 38
3.3.5 De voorstellen getoetst aan artikel 2 WOD 39
3.4 Voorstellen getoetst aan artikel 22 lid 1 Grondwet
3.4.1 Beschikbaarheid 40 3.4.2 Gelijkheid 41 3.4.3 Toegankelijkheid 42 3.4.4 Kwaliteit 42 3.5 Conclusie 42 4. Aanbevelingen 44 Literatuurlijst 46
5
InleidingIn Nederland wachten ruim 1200 mensen op een nieuw orgaan, aldus de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS). De NTS is een dienstverlenende non-profitorganisatie voor transplantatiecentra en andere ziekenhuizen in Nederland. Zij verschaft onder andere informatie met betrekking tot donatie van organen en weefsels. Volgens de NTS hebben bijna 3,5 miljoen mensen aangegeven donor te willen zijn. De belangrijkste beperkende factor is medische geschiktheid na overlijden. Uit een peiling van de NTS bleek dat van de 10.000 overledenen slechts 52 mensen medisch geschikt zijn als orgaandonor.1 Een bijkomende factor is dat de afgelopen 10 jaar het aantal doden door een verkeersongeval of een hartinfarct met 40% is afgenomen. Dit is een belangrijke groep potentiële orgaandonoren. Dat levende orgaandonoren steeds belangrijker worden, is dan ook duidelijk.
Orgaandonatie bij leven kan voor veel patiënten een oplossing zijn. Bij orgaandonatie bij leven worden organen en weefsels van een levende donor getransplanteerd. Nieren, een deel van de lever, een deel van de longen, stamcellen en beenmerg komen hiervoor in aanmerking. Omdat het bij orgaandonatie in 3 van de 4 gevallen gaat om een donornier, richt ik mijn onderzoek voornamelijk op dit gebied. De Nierstichting Nederland (NSN) geeft aan dat het in 3 van de 4 gevallen gaat om nierpatiënten die wachten op een donornier. De 1000 dialyserende nierpatiënten die op de wachtlijst staan zijn slechts het topje van de ijsberg, aldus de Nierstichting. Ongeveer 5.500 nierpatiënten zijn afhankelijk van dialyse en op korte termijn dreigen dat 30.000 nierpatiënten te worden. De wachttijd op een postmortale donornier is ruim vier jaar. Veel nierpatiënten worden daarom niet op de wachtlijst geplaatst.
Daarnaast is de Nierstichting voornemens om te bezien welke mogelijkheden er bestaan om orgaandonatie bij leven (financieel) aantrekkelijker te maken voor de donor. Dit heeft geleid tot de volgende centrale vraag: Wat zijn de mogelijkheden om orgaandonatie bij leven financieel te stimuleren?
Allereerst ga ik in op de voorwaarden en procedure bij orgaandonatie bij leven. Hierbij richt ik mij onder andere op de Wet op de orgaandonatie (WOD) en zal ik ingaan op het verbod van commerciële orgaandonatie. Vervolgens ga ik in op de problematiek rondom orgaandonatie in het algemeen en orgaandonatie bij leven in het bijzonder.
In het tweede hoofdstuk breng ik in kaart wat de verschillende mogelijkheden van nierdonatie zijn en de ontwikkelingen binnen de medische wetenschap. Daarna zal ik kort ingaan op de voordelen van
1
6
orgaandonatie bij leven versus postmortale donatie en de toekomstige alternatieven die het te kort mogelijk kan doen afnemen.Vervolgens zal ik verschillende oplossingen aandragen welke orgaandonatie bij leven voor een potentiële donor aantrekkelijker kan maken. Daarbij zal worden gekeken naar een arbeidsongeschiktheidsregeling, vrijstelling van het betalen van de ziektekosten premie en tot slot het financieel belonen van levende donoren.
Het onderzoek zal bestaan uit een beschrijving van de huidige regeling rondom orgaandonatie bij leven waarbij ik de problematiek zal belichten welke deze regeling tot op heden met zich meebrengt. Daarna zal ik omschrijven wat de mogelijkheden zijn om orgaandonatie bij leven (financieel) te stimuleren, al dan niet door het bieden van garanties of vergoedingen.
7
Hoofdstuk 1 Het juridisch kader en procedure bij orgaandonatie bij levenBij het onderwerp orgaandonatie wordt al snel gedacht aan postmortale orgaandonatie ofwel het doneren van organen na overlijden. In Nederland vinden de meeste explantaties van organen plaats uit overledenen. De explantatie van organen bij levende donoren neemt toe. 2 De voorwaarden van het doneren van een orgaan bij leven zijn nader uitgewerkt in de Wet op de orgaandonatie, hierna te noemen: “WOD”. In dit hoofdstuk zal verder worden ingegaan op het juridisch kader rondom orgaandonatie.
Wijzigingen Wet op de orgaandonatie per 1 juli 2013
Op 1 juli 2013 is de WOD voor het laatst gewijzigd in verband met nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen op het gebied van orgaandonatie- en transplantatie. Door nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen kunnen niet alleen nieren maar ook lever, longen en alvleesklier gedoneerd worden door hartdode donoren. Deze organen kunnen minder goed tegen een periode zonder doorbloeding. Dit houdt in dat er zo min mogelijk tijd moet zitten tussen het overlijden en de transplantatie.
Voordat een orgaan getransplanteerd kan worden, moet diverse onderzoeken plaatsvinden. Een deel hiervan kan al plaatsvinden als vaststaat dat het overlijden van de patiënt niet kan worden afgewend, maar de patiënt nog niet is overleden. Dit worden de voorbereidende handelingen genoemd (o.a. noodzakelijk onderzoek ter voorbereiding van transplantatie, in werking stellen of in stand houden van de kunstmatige beademing en het kunstmatig in stand houden van de bloedsomloop,). Door in een zo vroeg mogelijk stadium met deze handelingen te beginnen, wordt voorkomen dat deze organen verloren gaan.
De wetswijziging maakt het mogelijk om voorafgaand aan het overlijden voorbereidende handelingen te verrichten als de patiënt zelf niet geregistreerd is in het Donorregister of de keuze aan zijn nabestaanden laat. Naasten kunnen hiertegen bezwaar maken. Deze handelingen kunnen ook worden verricht in afwachting van het contact met de naasten als deze niet direct bereikbaar zijn. De mogelijkheid om organen te doneren blijft hierdoor open tot het toestemmingstraject is afgerond.
2
8
Een orgaan bij leven afstaan is in Nederland streng gereguleerd. In de WOD zijn een aantal belangrijke bepalingen opgenomen, waaruit blijkt wanneer je juridisch gezien een orgaan bij leven mag doneren. In artikel 3, derde lid WOD is de grondregel opgenomen. De gehanteerde grondregel bij het doneren van organen bij leven houdt in dat de donatie geen groot nadeel mag veroorzaken bij de donor en het risico van de explantatie beperkt dient te blijven. Slechts bij hoge uitzondering kan van deze regel worden afgeweken. Bijvoorbeeld als de donor in levensgevaar verkeert en geen alternatieven meer heeft. Zoals eerder genoemd kent de WOD de volgende doelstellingen: het bevorderen van het aanbod van geschikte organen, de rechtszekerheid van betrokkenen vergroten, de rechtvaardige verdeling van beschikbaar gekomen organen bevorderen en het voorkomen van orgaanhandel.1.1.Doelstellingen en uitgangspunten van de WOD
De WOD is in 1998 in werking getreden met de volgende doelstellingen: het bevorderen van het aanbod van geschikte organen, de rechtszekerheid van betrokkenen vergroten, de rechtvaardige verdeling van beschikbaar gekomen organen bevorderen en het voorkomen van orgaanhandel.
In de onderstaande paragrafen zal verder worden ingegaan op de doelstellingen van de WOD.
1.1.1Het bevorderen van het aanbod van geschikte organen
Het doel om het aanbod van geschikte organen te bevorderen ziet met name op de maximale bekendheid van postmortale orgaandonatie bij de Nederlandse bevolking.3 Om hieraan vorm te geven is besloten door middel van collectieve acties van de gemeenten de bevolking te stimuleren. Het jaarlijks sturen van de donorformulieren behoorde tot de mogelijkheden. De geretourneerde donorformulieren worden beschouwd als wilsuitingen en centraal geregistreerd in het donorregister om reden dat op het moment van overlijden van de donor het donorregister kan worden geraadpleegd. Dit is met name van belang bij organen die functie verliezen. Door onmiddellijk het donorregister te kunnen raadplegen wordt voorkomen dat organen verloren gaan of dat er handelingen worden uitgevoerd tegen de wil in van de overledene. Ook de eerder aangehaalde wetswijziging d.d 1 juli 2013 draagt hieraan bij.
Met name in verband met deze doelstelling is in de WOD beslissingsbevoegdheid van de WOD aan nabestaanden gegeven indien in het donorregister geen wilsverklaring bevat.4 Het verlenen van vervangende toestemming door nabestaanden is slechts mogelijk als betrokkene zelf wilsbekwaam is geweest. Hiermee wordt beoogd dat de vervangende toestemming ziet op de wil van de overledene.
3 Kamerstukken II 1991/92, 22 358, nr. 3, p.6. 4
9
Na de eerste evaluatie in 2001 blijken de doelstellingen van de WOD niet het gewenste resultaat op te leveren als door de overheid beoogd. Het bevorderen van het aanbod van geschikte organen nam sinds de invoering van de WOD af. In hoeverre die afname te wijten is aan de WOD is niet met zekerheid te zeggen. Als reden voor de afname zijn genoemd het veranderde behandelbeleid ten aanzien van intracraniële bloedingen en een afname van het aantal verkeersslachtoffers. Echter, het feit blijft dat door het gekozen beslissysteem in combinatie met het Donorregister, een groter aantal orgaandonoren wordt ‘gemist’ dan vóór de invoering van de WOD. Tevens wordt in de derde evaluatie aangegeven dat nabestaande een grote rol spelen bij postmortale orgaandonatie op het moment dat iemand overlijd. Veelal wordt bij het ontbreken van een donorcodicil orgaandonatie door de nabestaande geweigerd. Dit is ook het geval bij registratie maar waarbij nabestaande ernstige bezwaren hebben tegen uitnamen. Dit geeft wederom het belang van orgaandonatie bij leven weer.1.1.2 Rechtvaardige verdeling van organen en weefsels
De oorsprong van het principe van de rechtvaardige verdeling ligt besloten in onder meer artikel 2 van de WOD. Artikel 2 bevat het non-commercialiteitsbeginsel en is dwingend recht. Het doel van dit artikel bevat twee componenten: het voorkomen van commerciële praktijken en rechtvaardige verdeling van de donororganen. De financiële draagkracht van de ontvanger van het orgaan en de financiële compensatie voor de donatie mogen geen rol spelen bij het ter beschikking stellen van de donororganen en in de toegang daarvan. De twee componenten hebben als doel het garanderen van de rechtvaardige verdeling en het waarborgen van de vrijwilligheid van de donatie. Naast artikel 2 bepaalt artikel 18 van de WOD dat ter beschikking gestelde organen bij de NTS worden aangemeld. De NTS heeft onder andere de taak om zowel nationaal als internationaal en dan met name binnen Europa, de rechtvaardige verdeling van de organen te waarborgen. De NTS draagt zorg voor de toewijzing van de organen aan de geschikte. Daarbij is de NTS verantwoordelijk voor de internationale uitwisseling van organen en weefsels
Tevens bevat artikel 18 WOD een aantal criteria voor de rechtvaardige verdeling van de donororganen. Artikel 18 bepaalt dat toewijzing van een orgaan van een persoon op de wachtlijst in beginsel slechts mag geschieden op basis van medische criteria. Geeft dit geen uitsluitsel, dan is vervolgens de wachttijd doorslaggevend. Artikel 18 lid 3 WOD is een uitvloeisel van het grondrecht op gelijke behandeling, neergelegd in artikel 1 van de Grondwet. Artikel 18 lid 3 is opgenomen in hoofdstuk 3 van de WOD, welke het ter beschikking stellen van organen na overlijden regelt.
De doelstelling stond ter discussie toen werd besloten dat donoren die bij leven een orgaan afstaan, voorrang krijgen op de wachtlijst om een orgaan van een postmortale donor te ontvangen. De Gezondheidsraad gaf aan dat “er medisch en moreel geldige redenen zijn om bij de verdeling van donornieren rekening te houden met mensen die bij leven een nier hebben afgestaan en dat het
10
juridisch mogelijk is om deze levende donoren extra punten toe te kennen op de wachtlijst. De morele rechtvaardiging voor het toekennen van 500 punten vindt de Gezondheidsraad in een compensatieredenering aangevuld met een billijkheidsargument,” zo blijkt uit een brief van mw. drs. E.I. Schippers d.d. 9 juni 2011.1.1.3 Het voorkomen van orgaanhandel
Het verbieden van de handel in organen is een volgende doelstelling van de WOD die we op diverse plaatsen in de WOD terugvinden. In artikel 2 WOD is bepaald dat toestemming welke is verleend voor het verwijderen van een orgaan met het oogrnerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die meer bedraagt dan de kosten, nietig is. In artikel 7 van hoofdstuk 2 van de WOD wordt deze bepaling toegespitst op orgaandonatie bij leven. Hierin is bepaald dat aan de orgaandonor uitsluitend de kosten vergoed mogen worden die het rechtstreekse gevolg zijn van het verwijderen van het orgaan. Dit zijn naast directe medische kosten slechts de reiskosten en inkomstenderving van de donor. Deze worden doorgaans door de zorgverzekering van de ontvanger van het orgaan aan de donor vergoed. Hiermee heeft de wetgever de vrijwilligheid van de donor willen waarborgen.
Uit de memorie van toelichting blijkt dat wordt gevreesd voor een aantasting van de vrijwilligheid van de donor op het moment dat winstoogmerk een rol speelt. In de memorie wordt zelfs gesproken over het dreigen van uitbuiting. Bovendien wordt gevreesd dat dergelijke praktijken een rechtvaardige verdeling van donororganen in de weg staat. Daarom is bepaald dat toestemming voor het verwijderen van organen verleend met het oogmerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die boven de kosten uitgaat, nietig is.5
Orgaandonatie bij leven waarbij een vergoeding wordt betaald die meer bedraagt dan de gemaakte kosten en een commercieel oogmerk heeft, wordt aangemerkt als orgaanhandel. Dit wordt in artikel 32 van de WOD strafbaar gesteld. Artikel 32 lid 2 WOD stelt het volgende strafbaar: handelingen die tot gevolg hebben dat een ander zijn of haar nier voor een vergoeding hoger dan de kosten voor donatie laat verwijderen en handelingen die als resultaat hebben dat een ander handelt in strijd met de eis van artikel 7 WOD dat alleen de kosten voor de orgaandonatie mogen worden vergoed. Het verbod ziet tevens op het aanbieden van een vergoeding welke meer bedraagt dan de kosten die orgaandonatie met zich meebrengt.
Op schending van artikel 8 en artikel 21 WOD staat in alle gevallen een gevangenisstraf van ten hoogste één jaar of een geldboete van de vierde categorie (artikel 32 lid l WOD).
5
11
1.1.4 De rechtszekerheid van betrokkenen vergrotenIn de WOD wordt naar diverse protocollen verwezen. Het modelprotocol biedt houvast aan artsen en verpleegkundigen bij een (mogelijke) donatieprocedure. Daarom heeft de WOD een positieve invloed gehad op de rechtszekerheid van betrokkenen. Voor patiënten en nabestaanden heeft de WOD weinig veranderd. Het gegeven dat wilsbeschikkingen na de inwerkingtreding kunnen worden geregistreerd zegt niet veel omdat in de praktijk, anders dan de wetgever bedoelde, de nabestaanden nog steeds het laatste woord krijgen. Een positieve wilsbeschikking met een daaropvolgende afwijzende houding van de nabestaanden leidt in de praktijk vrijwel nooit tot orgaandonatie. In die gevallen draagt de wet dus niet bij aan de rechtszekerheid ten aanzien van de donor. Anderzijds leidt een geregistreerde weigering van de overledene nooit tot een donatieprocedure. Dit gegeven is een belangrijke bijdrage aan de rechtszekerheid. In dit opzicht draagt de WOD wel bij aan de rechtszekerheid van betrokkenen.
1.2 Procedure rondom orgaandonatie
Om tot orgaandonatie bij leven over te kunnen gaan bevat de WOD een aantal bepalingen die de vrijwilligheid van de donor waarborgen. Om misbruik van donoren te voorkomen heeft de wetgever besloten dat de donor toestemming dient te verlenen voor de explantatie van een orgaan en dat deze toestemming door een wilsbekwame donor moet zijn gegeven. Dit betekent niet dat wilsonbekwamen geheel van donatie worden uitgesloten. Zoals bij elke medisch behandeling is een informed-consent van belang. Zowel in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) als in de WOD is er een bepaling opgenomen waarin de informed-consent is vervat. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op deze procedurele en de wettelijke aspecten van orgaandonatie.
1.2.1 Vrijwilligheid
Het volgende vereiste wordt ook wel het vrijwilligheidsvereiste genoemd en volgt uit het tweede lid van artikel 3 WOD. Het vrijwilligheidsvereiste houdt in dat de donor niet onder druk gezet mag worden. In dit artikel is bepaald dat degene die het orgaan zal verwijderen ervoor moet zorgen dat de donor zijn toestemming vrijelijk en in het besef van de gevolgen heeft verleend en op de hoogte is van het bepaalde in deze wet omtrent de vergoeding van de kosten. Ook artikel 273f Wetboek van Strafrecht (Sr) bepaalt dat je niet onder druk gezet mag worden om een orgaan te doneren. Daarnaast verbiedt het artikel orgaanhandel.
Orgaandonatie bij leven is slechts toegestaan onder nauw omschreven voorwaarden. Uit de memorie van toelichting blijkt dat het daarbij gaat om het vinden van een verantwoord evenwicht tussen de bescherming van de donor enerzijds en de belangen van de ontvanger anderzijds. Dat het geven van expliciete toestemming door een levende donor van essentieel belang is, dat is duidelijk. Er is immers sprake van een ingreep aan het lichaam dat kan worden geschaard onder de grondwettelijke bescherming van de lichamelijke integriteit zoals besloten in artikel 11 Grondwet. Omdat er sprake is
12
van een ingreep aan het lichaam in het belang van de ontvanger, anders gezegd een belang van een derde, mag over de vrijwilligheid geen twijfel bestaan. De wettelijke eis van schriftelijke toestemming geeft daarvoor een waarborg. Een andere waarborg in alle gevallen van orgaandonatie bij leven is dat de arts die het orgaan zal verwijderen, nagaat of de vereiste toestemming op de juiste wijze is verleend. Dat wil niet alleen zeggen dat de arts nagaat of de toestemming schriftelijk is verleend, maar ook of de betrokkene alles goed heeft begrepen en of er geen sprake is van financieel gewin.1.2.2 Wilsbekwaamheid
“Een meerderjarige die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, kan toestemming verlenen voor het bij zijn leven bij hem verwijderen van een door hem aangewezen orgaan ten behoeve van implantatie bij een bepaalde persoon”, zo luidt de wettekst van artikel 3 lid 1 van hoofdstuk 2 van de WOD. Uit deze wettekst vloeit voort dat slechts een meerderjarige wilsbekwame donor een orgaan bij leven mag doneren.
De wetgever heeft de mogelijkheid om orgaandonatie bij leven door wilsonbekwame niet geheel willen uitsluiten. In artikel 4 lid 1 WOD is bepaald dat verwijdering van een orgaan bij leven van een meerderjarige die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, slechts geschiedt indien het een regenererend orgaan betreft. De verwijdering van het orgaan mag geen blijvende gevolgen hebben voor de gezondheid van de donor en alleen ten behoeve van implantatie bij een bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar verkeert. Het levensgevaar dienst dusdanig te zijn dat het niet op een andere wijze even goed kan worden afgewend en de donor een zwaarwegend belang heeft bij het afwenden van het levensgevaar van bedoelde bloedverwant. Met deze criteria zou zijn “voldaan aan de criteria van relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit die een beperking van het recht op lichamelijke integriteit kunnen rechtvaardigen.”6
Ingevolge artikel 4 lid 2 WOD is toestemming van de rechtbank vereist nadat toestemming is verkregen van de wettelijke vertegenwoordiger van de donor tot verwijdering van een orgaan bij het leven van een meerderjarige die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen.
Tegenstanders van deze mogelijkheid menen dat orgaandonatie bij leven door wilsonbekwamen controversieel is doordat er een inbreuk wordt gemaakt op de lichamelijke integriteit ten behoeve van een ander zonder dat de betrokkene kan toestemmen.7 De wetgever meent dat met de huidige wetgeving wordt voldaan aan de criteria van relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit die een beperking van het recht op lichamelijke integriteit kunnen rechtvaardigen.8 Het gaat om een
6 Kamerstukken II, 1992-1993, 22 358, nr. 5, p. 22. 7 Leenen en Gevers 2002, p. 129 -130 8
13
aanscherping van de eisen die in het algemeen voor donatie bij leven gelden. Bij de eis, geen blijvende gevolgen voor de gezondheid, moet ook worden gedacht aan eventuele gedragsstoornissen als gevolg van de donatie.9 Bij het vereiste van het zwaarwegend belang van de donor, kan worden gedacht aan de situatie dat de wilsonbekwame is aangewezen op verzorging door de ontvanger.10 Hierbij is de kanttekening geplaatst dat het om uitzonderingsgevallen gaat en de situatie zich feitelijk zeer zelden zal voordoen.11
1.2.3 Informed consent
Een belangrijk uitgangspunt bij het uitvoeren van een medische behandeling of ingreep is dat de patiënt toestemming geeft voor de uitvoering. Het ontbreken van toestemming leidt tot een ongeoorloofde inbreuk op de integriteit van een patiënt. Om rechtsgeldig toestemming te verlenen heeft zowel de donor als de ontvanger goede informatie nodig. Daarom dient een arts, alvorens toestemming te vragen, de donor en de ontvanger eerst informatie te verschaffen over de voorgenomen orgaantransplantatie. Als de toestemming voor orgaandonatie bij leven niet wordt verleend, is deze toestemming nietig. Anders dan bij de gebrekkige toestemming op grond van de WGBO, die in principe vernietigbaar is, is de toestemming die niet om-niet is gegeven ongeldig. Bij een ongeldige toestemming is transplantatie uitgesloten. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen een twee-eenheid. Dit wordt ook wel ‘informed consent’ genoemd.
Niet alleen de WOD is van belang bij een voorgenomen orgaantransplantatie. Het informed-consent vloeit voort uit artikel 7:448 BW. Dit artikel omvat het verstrekken van inlichtingen door de arts ten opzichte van de donor en de ontvanger. Artikel 7:448 BW bepaalt dat de arts de donor en de ontvanger op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze informeert over de voorgestelde behandeling. Onder behandeling worden alle medische verrichtingen verstaan die de arts uitvoert, inclusief onderzoek en nazorg. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel is van de behandeling, wat de diagnose en prognose is voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en de mogelijke alternatieven.
De WOD bevat een zelfstandige informatieplicht ten opzichte van de donor. Degene die het orgaan zal verwijderen, draagt ervoor zorg dat de donor op duidelijke wijze mondeling en schriftelijk en desgewenst met behulp van audiovisuele middelen, wordt geïnformeerd over de aard en het doel van de verwijdering en de te verwachten gevolgen en risico's voor diens gezondheid en overige leefomstandigheden. Tevens vergewist hij zich ervan dat de donor de toestemming vrijelijk en in het besef van de gevolgen heeft verleend en op de hoogte is van het bepaalde in deze wet omtrent de
9
Kamerstukken II, vergaderjaar 1992-1993, 22 358, nr. 5, p. 21. 10
Kamerstukken II, vergaderjaar 1992-1993, 22 358, nr. 5, p. 19. 11
14
vergoeding van de kosten. Hieruit kan worden opgemaakt dat zowel het verstrekken van informatie door een arts als de toestemming van een donor essentieel zijn.Artikel 6 WOD bepaalt dat de donor de schriftelijke toestemming moet verlenen en dat deze toestemming voor de verwijdering van het orgaan altijd kan worden herroepen. Indien de toestemming ontbreekt, is het verwijderen van een orgaan bij leven op grond van artikel 8 WOD niet toegestaan en kan de transplantatie geen doorgang vinden. Degene die hiermee in strijd handelt kan op grond van artikel 32 WOD worden vervolgd door het OM. De maximale straf bij overtreding van artikel 8 WOD is een gevangenisstraf van ten hoogste één jaar of een geldboete van de vierde categorie.
1.2.4 Biogeneeskundeverdrag
Het Biogeneeskundeverdrag (hierna: VRMB) bevat bepalingen over orgaandonatie bij leven op internationaal niveau. In de artikelen 19 en 20 VRMB is de donatie bij leven geregeld. De vereisten in deze bepalingen, komen deels overeen met de bepalingen zoals opgenomen in de WOD. Nederland heeft tot op heden het VRMB niet geratificeerd en op 20 maart 2015 heeft minister Schippers van Volksgezondheid Welzijn en Sport definitief besloten af te zien van de ratificatie in verband met diverse knelpunten ten aanzien van de geldende wettekst.
Ook voor de WOD zou het ratificeren van het verdrag gevolgen hebben gehad. Orgaandonatie bij leven door wilsonbekwame donoren wordt in artikel 20 van het verdrag namelijk beperkt tot de broer en zus van de donor. In Nederland is dit onder voorwaarden toegestaan ten gunste van verwanten tot in de tweede graad, indien de donor een zwaarwegend belang heeft bij het afwenden van het levensgevaar bij die bloedverwant. In overigens veel meer lidstaten is dit het geval, zodat een voorbehoud op deze bepaling vrij gebruikelijk is geworden.” Nederland is hiermee één van de weinige landen die dit verdrag niet heeft geratificeerd. De reden hiervoor ligt gelegen in het feit dat de WOD aan de meeste bepalingen uit het verdrag voldoet en voorbehoud op diverse bepalingen ingewikkelder is dan afzien van de ratificatie van het verdrag.
15
1.3 Problematiek rondom orgaandonatie in het algemeen en orgaandonatie bij leven in het bijzonder In een publicatie van de Gezondheidsraad rondom de problematiek van het organen tekort worden diverse oorzaken aangehaald.12 De belangrijkste oorzaak ligt volgens de Gezondheidsraad gelegen in de gestage en waarschijnlijk een structurele afname van het aantal patiënten bij wie na vaststelling van de hersendood tot orgaandonatie kan worden overgegaan. De afname kan worden verklaard door een afname van het aantal dodelijke verkeerslachtoffers even als het hoge aantal weigeringen van donatie door nabestaanden. De Gezondheidsraad komt tot de conclusie dat de ontwikkeling van de postmortale orgaandonatie in ons land zorgwekkend is. In de jaren na dit rapport blijkt dat het aantal nierpatiënten op de wachtlijst is afgenomen. In 2004 stonden er 1130 patiënten op de wachtlijst en in 2014 is dit aantal afgenomen naar 622. Toch is dit nog niet genoeg om de wachtlijst te doen afnemen; jaarlijks sterven er mensen aan de gevolgen van het chronisch tekort aan (postmortale) donoren.1.3.1 Beslissysteem
In de WOD is een zogenoemd gemengd beslissysteem opgenomen. In artikel 9 WOD is bepaald dat personen van twaalf jaar of ouder die tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake in staat zijn, toestemming kunnen verlenen tot het laten verwijderen van organen na hun overlijden dan wel daartegen bezwaar kunnen maken. De keuzemogelijkheid om wel of niet te doneren kan aan de nabestaanden worden overgelaten.
Het gemengd beslissysteem heeft tot veel discussie geleid in Nederland.13 Uit het Masterplan Orgaandonatie, dat in juni 2008 is opgesteld door de Coördinatiegroep Orgaandonatie, bleek dat er geen significant verschil is tussen het huidige systeem en het ADR-systeem waarbij je automatisch donor bent tenzij je aangeeft dit niet te willen zijn. Maar ook deze conclusie staat ter discussie. Het onderzoek van Coppen sluit aan bij de conclusie dat een verandering van het donorregistratiesysteem waarschijnlijk niet meer donororganen oplevert. Uit een Canadees onderzoek blijkt dat in landen waar mensen automatisch donor zijn, er meer postmortale niertransplantaties plaatsvinden en minder donaties bij leven. De Groot trekt de conclusies uit dit onderzoek vervolgens weer in twijfel door andere onderzoekers. De internationale wetgeving verschilt hierin.14
strikt geen-bezwaar systeem geen-bezwaar met (in praktijk)
nabestaanden toestemming
toestemmingssysteem
Finland Spanje VS
Portugal Italië Latijns Amerika
Oostenrijk Griekenland Engeland
12 Gezondheidsraad 2013, nr 2003/01. 13 H. Rosendal 2002.
14
16
Zweden België (sommige centra) Ierland
Tjechie Luxemburg Denemarken
Hongarije Frankrijk Nederland
België (sommige centra) Noorwegen Duitsland
Polen Zwitserland (diverse cantons) Zwitserland (diverse cantons)
1.3.2 Orgaanhandel
Ondanks de afname van het aantal nierpatiënten op de wachtlijst, blijkt het te kort aan organen een groot probleem. Uit een onderzoek van het Erasmus Mc is gebleken dat 46 procent van de Nederlandse zorgverleners die nierpatiënten behandelen, iemand kent die de afgelopen vijf jaar naar het buitenland is gereisd voor een niertransplantatie. In 90 procent van de gevallen vermoedden de zorgverleners, óf wisten zij zeker, dat voor het orgaan was betaald. Aan dit onderzoek deden 241 professionals mee die nierpatiënten behandelen.15
Niet alleen in Nederland blijkt de illegale orgaanhandel een probleem. In onder andere Duitsland, Oostenrijk, Oekraïne en Roemenië zijn mensen vervolgd voor orgaanhandel, zo blijkt uit een onderzoek van de politie16. In Duitsland is in 2002 een man vervolgd voor orgaanhandel, zoals strafbaar is gesteld in het ‘Transplantationsgesetz’ (1997). De verdachte had uit naam van zijn bedrijf transplantatieklinieken in de Verenigde Staten aangeschreven. In de brief bood hij menselijke organen aan uit Oost-Europa, waar hij contacten onderhield met officiële overheidsinstanties. De man is in drie gevallen schuldig bevonden aan een poging tot commerciële orgaanhandel en veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf van één jaar en zes maanden.
In Oostenrijk is een verdachte aangehouden toen hij zijn nier tegen betaling op internet aanbood. Ook in 2005 werd een man veroordeeld voor orgaanhandel in Roemenië. Door een medisch routineonderzoek in een Roemeense gevangenis kwam aan het licht dat de man een nier miste. De man vertelde de gevangenisarts dat zijn nier om medische redenen was verwijderd, maar een ziekenhuisdossier dat het verhaal van de man ondersteunde ontbrak. Uit het politieonderzoek bleek dat de man zijn nier voor 18.000 dollar had verkocht aan een Oostenrijkse man.
Tot slot is in 2007 een moeder vervolgd, nadat zij een nier van haar kind op internet te koop aan had geboden. De vrouw is door de Oekraïense rechtbank schuldig bevonden en veroordeeld tot vijf jaar gevangenisstraf.
15www.hottproject.com en http://www.erasmusmc.nl/ zie persbericht d.d. 21 oktober 2014. 16
17
Ook buiten Europa blijkt de illegale orgaanhandel een groot probleem. Met name in China, waar het aantal beschikbare organen explosief is toegenomen. In het rapport “Bloody Harvest” van 31 januari 2007 van de Canadese mensenrechtenadvocaat David Matas, en David Kilgour, voormalig lid van het Canadese Lagerhuis, wordt beschreven hoe de georganiseerde roof van organen van Falung Gong aanhangers17 van overheidswege plaatsvindt. Drs. M.J.M. Verhagen, voormalig Minister van Buitenlandse zaken, heeft deze beschuldigingen niet kunnen verifiëren, omdat China niet wil meewerken aan een onafhankelijk onderzoek. Ook de bronnen voor nader onderzoek zijn niet beschikbaar en het onderzoek door diplomaten ter plaatse heeft volgens Verhagen niets opgeleverd.18Eerdergenoemde voorbeelden zijn slechts het topje van de ijsberg. De reden waarom orgaanhandel kan blijven bestaan heeft verschillende redenen. Volgens het rapport van de politie beschouwen artsen in Nederland het niet als hun taak om als opsporingsambtenaar op te treden op het moment dat de arts vermoed dat de nier afkomstig is van een betaalde donor. Artsen kunnen wel zelf aangifte doen van geconstateerde misstanden.19 Op grond van het beroepsgeheim hebben artsen een zwijgplicht ten aanzien van de patiënt en hebben zij geen aangifteplicht van misdrijven die mogelijk gepleegd zijn door hun patiënten. Ook hebben zij een verschoningsrecht.20 De wetgever heeft dit bevestigd in het artikel 18 van het Wetboek van Strafvordering (hierna: “Sv”). Het beroepsgeheim is echter niet absoluut en kan worden doorbroken op het moment dat de arts in een conflict van plichten raakt. Voor het doorbreken van het beroepsgeheim gelden wel strenge vereisten. Volgens de richtlijnen van de KNMG mag het beroepsgeheim jegens justitie slechts worden doorbroken als de dreiging voor de patiënt of voor een ander reëel is en niet op een andere, minder ingrijpende wijze afgewend kan worden.21
1.4 Conclusie
Bij de procedure rondom orgaandonatie bij leven zijn twee wetten van belang te weten de WOD en de WGBO. De WGBO voorziet in wetgeving rondom medisch handelen. De WOD bevat bepalingen welke slechts betrekking hebben op de orgaandonatie zowel bij leven als bij het intreden van de dood. We hebben gezien dat de informed-consent zoals opgenomen in de WGBO en het toestemmingsvereiste uit de WOD, de vrijwilligheid van zowel de donor als de ontvanger en de informatieplicht van de arts om de donor en de ontvanger te voorzien van juiste en volledige informatie belangrijke elementen zijn bij de procedure rondom orgaandonatie bij leven.
17 Falung Gong is een religieuze beweging in China. 18
Beantwoording vragen van het lid Van Baalen over het rapport 'Bloody Harvest' over onvrijwillige orgaandonatie in de Volksrepubliek China op 28 maart 2008.
19 BNRM 2009.
20 KNMG 2012, p. 18 e.v. 21
18
Dat er veel discussie bestaat over orgaandonatie, zowel bij het intreden van de dood als bij leven, is duidelijk. Diverse onderzoeken naar ons huidige beslissysteem hebben diverse uitkomsten en blijken voor discussie vatbaar. Door het te kort aan organen blijkt dat donatie bij leven een steeds grotere rol heeft. Helaas zien we dat ook terug in de illegale orgaanhandel. Uit een onderzoek van het Erasmus Mc bleek dat 46 procent van de Nederlandse zorgverleners die nierpatiënten behandelen, iemand kent die de afgelopen vijf jaar naar het buitenland is gereisd voor een niertransplantatie. In 90 procent van de gevallen vermoedde zorgverleners, óf wisten zij zeker, dat voor het orgaan was betaald. De reden dat het aantal vervolgingen minimaal is ligt waarschijnlijk gelegen in de samenwerking tussen het OM en de hulpverleners. Op grond van het beroepsgeheim hebben artsen een zwijgplicht ten aanzien van de patiënt en hebben zij geen aangifteplicht van misdrijven die mogelijk gepleegd zijn door hun patiënten. Ook zien hulpverleners het opsporen van strafbare feiten niet als hun taak.19
Hoofdstuk 2 de verschillende mogelijkheden en alternatieven van nierdonatie bij levenIn Nederland bestaat tot op heden een groot organen tekort en met name bij nierpatiënten. Uit de jaarcijfers van de NTS blijkt dat er een daling van 18 % bestaat van het aantal nierpatiënten op de transplantatielijst ten opzichte van april vorig jaar. Helaas maakt de geconstateerde daling geen einde aan het tekort aan nieren. Het aantal nierpatiënten dat op de wachtlijst staat en op dit moment transplantabel is bedraagt 572 patiënten.
Om de wachttijd voor nierpatiënten te verkorten worden er steeds meer organen bij leven gedoneerd. Maar ook uit de cijfers van het NTS blijkt dat de onverwante transplantaties bij levende orgaandonoren hoger ligt dan transplantaties met verwanten. Op 9 april 2015 steeg het aantal onverwante transplantaties met 17% en nam het aantal transplantaties met verwanten met 5 % af.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de mogelijkheden van orgaandonatie bij leven. Voorts zal het belang van orgaandonatie bij leven worden aangehaald ten aanzien van postmortale orgaandonatie evenals de (gezondheids)risico’s voor de donor. Aan het einde van dit hoofdstuk kan de conclusie worden getrokken wat nu het belang van orgaandonatie bij leven is.
2.1 Ontwikkelingen rondom niertransplantatie
Al in 1906 vond de eerste poging plaats om een nier te transplanteren. Door afstoting door het lichaam van de ontvanger van de nier, faalde deze poging. De kennis binnen de medische wetenschap was nog onvoldoende ontwikkeld om afstotingsverschijnselen en infecties tegen te gaan. Op 23 december 1954, bijna vijftig jaar later kwam de eerste succesvolle niertransplantatie tot stand. Nobelprijswinnaar Joseph Murray transplanteerde een linker nier van een broer naar zijn identieke tweeling broer. In de jaren vijftig en zestig, de vroegste ontwikkeling van de niertransplantatie, werd aanvankelijk gebruik gemaakt van enerzijds levende donoren en anderzijds donoren die aan een hart- en circulatiestilstand zijn overleden. Dit noemt men de ‘non-heart-beating donor’ ook wel afgekort tot “NHBD”. Destijds waren dit de enige orgaandonoren die als transplantabel werden beschouwd. Ruim 10 jaar later werd de eerste niertransplantatie in het LUMC uitgevoerd. De opvolgende transplantaties werden voornamelijk uitgevoerd bij genetisch verwante donoren Het ging hierbij om orgaandonatie door ouders, broers en zussen maar ook andere familieleden van een ontvanger.
Na 1970 is binnen de geneeskunde overwegend gebruik gemaakt van ‘heart-beating donoren’ ook wel afgekort tot “HBD”. Deze techniek hing samen met de ontwikkeling van afweer onderdrukkende middelen en het belang van weefselovereenkomst tussen donor en ontvanger. Door het gebruik van deze methode verbeterde de resultaten van postmortale donatie en transplantatie aanzienlijk. Pas in
20
1994 was het mogelijk om nieren afkomstig van genetisch onverwante donoren te transplanteren.22 Door de opkomst en verbetering van de transplantatietechnieken werd het ook mogelijk om organen te transporteren door middel van internationale uitwisselingsorganisaties. Als er in Nederland een orgaan beschikbaar komt waarvoor geen geschikte ontvanger kan worden gevonden, kan een uitwisselingsorganisatie zoals Eurotransplant (tussen de Benelux, Duitsland, Oostenrijk, Slovenië en Kroatië) en Scandiatransplant (tussen een aantal landen in Noord-Europa) wellicht uitkomst bieden.2.2 Soorten niertransplantaties
Niertransplantaties zijn medisch-technisch op verschillende manieren mogelijk. Een orgaan kan worden gedoneerd op het moment dat de dood intreedt of een familielid kan bij leven een orgaan doneren. Op het moment dat de levende donor geen geschikte match blijkt, is het mogelijk om donoren en ontvangers samen te brengen in een zogenoemd cross-over programma. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de mogelijkheden van niertransplantatie bij leven.
2.2.1 Niertransplantaties uit familiaire kring en de genetisch onverwante orgaandonatie
Zoals eerder genoemd transplanteerde Nobelprijswinnaar Joseph Murray de linker nier van een broer naar zijn identieke tweeling broer. Omdat nierdonatie door een genetisch onverwante donor tot de jaren 90 in de medische wereld afgewezen werd, waren familietransplantaties van essentieel belang. In de jaren 50 en 60 werd daarom veel gebruik gemaakt van organen afkomstig van ouders en broers of zussen van de ontvanger.
In 1994 kwam de opkomst van genetisch onverwante donoren. Hierbij kan worden gedacht aan de levenspartner, echtgenoot of vriend. Er wordt ook wel gesproken van een emotioneel verwante donor.23 Een tegengestelde vorm van levend doneren uit familiaire kring of de emotionele verwante donor is de zogenoemde 'Samaritaanse donatie', soms ook altruïstische donatie genoemd. Hierbij schenkt iemand anoniem zijn nier aan een onbekende. Gevreesd werd dat genetisch onverwante orgaandonatie zou leiden tot financiële beloningen en ongeoorloofde pressie. Je kunt je natuurlijk afvragen of de pressie vanuit familiare kring zich ook niet voor zou kunnen doen. Gebleken is dat gevoelens van altruïsme en solidariteit als de belangrijkste drijfveer kunnen worden beschouwd bij deze vorm van donatie bij leven. Uit onderzoek naar de publieke opinie over donatie bij leven in de VS kwam naar voren dat de meerderheid (88 procent) van de bevolking bereid was aan de eigen echtgenoot/partner te doneren.24 Of dit ook het geval is bij samaritaanse orgaandonatie zal per geval moeten worden bezien.
22 Gezondheidsraad 2003, p. 11 e.v. 23 Gezondheidsraad 2003, p. 123. 24
21
2.2.2 Cross-over-niertransplantatiesNa de ontwikkelingen van de transplantatietechnieken binnen de geneeskunde zijn niet alleen niertransplantaties onder familieleden mogelijk of een donororgaan van een overledene. De huidige stand van de medische wetenschap maakt het mogelijk om donoren en ontvangers samen te brengen in een zogenoemd cross-over programma. Als de bloedgroepen van de donor en de ontvanger niet bij elkaar passen of als de ontvanger antistoffen aanmaakt tegen de donor kan een cross-over transplantatie uitkomst bieden. De donor van paar A doneert aan de ontvanger van paar B en de donor van paar B doneert aan de ontvanger van paar A. Dit kan tot de onderstaande situatie leiden.
De Amerikaanse transplantatie-arts Felix Rapport was in 1986 de grondlegger van het cross-over programma. Hij stelde twee donor-ontvanger paren voor om tot een uitruil van organen te komen omreden dat beide donoren niet direct aan de echtgenoot/partner konden doneren in verband met het verschil in bloedgroep. Door een moeizame acceptatie van de manier van transplantatie in verband met religieuze overwegingen, werd pas in 1996 het initiatief genomen om het cross-over programma toe te passen door enkele Europese transplantatiecentra in Duitsland en Zwitserland. Door de introductie van nieuwe transplantatiewetgeving, vond in 1999 uiteindelijk de eerste Europese cross-over-transplantatie procedure plaats in Basel.
Diverse bezwaren tegen het cross-over programma werden door ethici aangevoerd.25 Critici waren van mening dat het model van de gepaarde donorruil in feite (verboden) handel in organen impliceert, een extra druk legt op de donerende partner en er ongelijkheid en frustratie kan ontstaan wanneer bij één van de paren de ontvangen nier niet goed functioneert (of afstoot), maar de aan het andere paar gegeven nier wel goed aanslaat. De Gezondheidsraad heeft in haar rapport “Nieuwe wegen naar orgaandonatie” hierover het volgende gezegd: “Er vindt weliswaar een ruil van organen plaats, maar er worden geen commerciële doelen nagestreefd. Beide donoren beogen de verbetering van het welzijn van de eigen partner en de ruil kan derhalve worden beschouwd als een daad van wederzijdse
25
22
solidariteit. Bovendien is er sprake van volledige gelijkwaardigheid nu geen van de paren voordeel kan behalen ten aanzien van het andere paar.”Ten aanzien van het argument dat een ontvanger een grotere druk op de donerende partner legt, als ontsnapping door een beroep op bloedgroepincompatibiliteit niet meer openstaat, word het volgende tegenargument aangevoerd. De commissie is van mening dat bij een donorruilsituatie er geen wezenlijk verschil bestaat ten aanzien van een directe donatie tussen partners. Als de donor aarzelt, kan de arts beslissen dat de donatie om medische redenen geen doorgang kan vinden. De taak van het donorteam om de motivatie van de donor te toetsen en bedacht te zijn op ontoelaatbare druk of dwang, blijft hierdoor onveranderd. Omdat de reden van de arts om te beslissen niet verder gemotiveerd hoeft te worden dan af te zien van transplantatie om medische redenen, sluit ik mij aan bij het oordeel van de commissie.
Tot slot het argument dat ongelijkheid en frustratie kan ontstaan wanneer bij één van de paren de ontvangen nier niet goed functioneert (of afstoot), maar de aan het andere paar gegeven nier wel goed aanslaat weerlegt door de commissie. Een andere taak van het donor- en transplantatieteam is om zowel de donoren als de ontvangers in een cross-overprogramma te wijzen op het optreden van ernstige afstoting van de donornier en dat binnen het eerste jaar bij circa 10 procent van alle onverwante transplantaties transplantaatverlies optreedt. Dat zijn de onvermijdelijke risico’s waarmee beide paren vooraf rekening mee moeten houden voordat zij een donorruil aangaan. Deze risico's zijn ook niet anders dan voor een normale donatie bij leven tussen echtgenoten/partners.
Dat het landelijke cross-overprogramma een bijzondere manier van transplantatie is, blijkt uit de nominatie voor de Value Based Health Care Prize 2015. Deze prijs wordt toegekend aan innovatieve en uitzonderlijke verbeteringen in de gezondheidszorg en patiëntenzorg. De projecten die daarvoor in aanmerking komen moeten onder andere kostenbesparend werken en in een breder verband implementeerbaar zijn. Het landelijke cross-over programma voldeed aan de criteria en behoorde daarom volgens de jury bij de laatste 10 kanshebbers. “The Dutch Living Donor Kidney Exchange
Program: The exchange of living kidney donors between transplant centers allows more kidney patients to receive a donor organ, with better results and improved quality of life.”
2.3 De voordelen en de risico’s van orgaandonatie bij leven.
In deze paragrafen wordt ingegaan op de voordelen van orgaandonatie bij leven. Niet alleen voor de ontvanger maar ook voor de donor. Daarnaast worden de (gezondheids)risico’s voor de donor aangehaald. Waar dient een donor rekening mee te houden na het afstaan van een nier?
23
2.3.1 Voordelen van nierdonatie bij levenIn Nederland worden sinds 1966 nieren van levende donoren getransplanteerd. Tot 1980 gebeurde dit hooguit tien keer per jaar. In de jaren negentig steeg dit tot ongeveer honderd transplantaties per jaar. De meeste transplantaties vonden toentertijd plaats met postmortale nieren. De laatste jaren neemt het aantal levende nierdonaties sterk toe. In 2008 was voor het eerst meer dan de helft van het totaal aantal getransplanteerde nieren in Nederland afkomstig van een levende donor26.
Eén van de voordelen van nierdonatie bij leven is, dat het moment van de transplantatie kan worden gepland. Hierdoor kunnen donor en ontvanger goed worden voorbereid op de operatieve ingreep en zijn beiden in goede conditie. Daarbij wordt de wachttijd op een nier aanmerkelijk verkort, waardoor de ontvanger minder lang of niet hoeft te dialyseren dat leidt tot een betere lichamelijke conditie van de ontvanger.
Tot slot is de nier van een levende donor in een betere conditie dan de nier van een overleden donor. De reden hiervoor ligt gelegen in het feit dat een orgaan een kortere tijd uit het lichaam blijft. Hierdoor zijn de resultaten beter. Andere voordelen zijn dat de nier meestal sneller op gang komt en de levensduur langer is dan bij een nier van een overleden donor. Een bijkomend voordeel bij familietransplantatie is de overeenkomst in de weefseltypering (de weefselkenmerken). Dit verkleint het afstotingsrisico.
2.3.2(Gezondheids)risico’s voor de donor
De donor moet zich ervan bewust zijn dat de nierdonatie wisselende gevoelens kan oproepen. Is het voor de donor belangrijk dat de ontvanger zorgvuldig met de nier omgaat en wat als de nierpatiënt niet goed op zijn gezondheid let? Hoe gaat de donor om met de dankbaarheid van de ontvanger en kunnen er ook emotionele klachten ontstaan bij tegenvallend herstel, zowel bij de donor als de ontvanger. Volgens de NTS zijn dit risico’s waarmee een donor rekening dient te houden.
Bij het cross-over-programma is er een extra risico verbonden aan de donatie op emotioneel vlak. Het gevoel van ongelijkheid en frustratie kan ontstaan wanneer bij één van de paren de ontvangen nier niet goed functioneert (of afstoot), maar de nier gegeven aan het andere paar wel goed aanslaat. Het afstoten van de nier door het lichaam is een bijkomende complicatie die kan ontstaan na elke vorm van transplantatie, zowel post mortem als bij leven.
Bij elke operatieve ingreep bestaat er een kans op complicaties. In het geval van nierdonatie bestaan de postoperatieve risico’s uit oppervlakkige wondinfecties, longontsteking, blaasontsteking, trombose in
26
24
de beenaderen en bloeduitstortingen in het operatiegebied of grote nabloedingen (bijzonder zeldzaam). Op langer termijn zijn de risico’s voor de donor minimaal. Na de donatie neemt de overgebleven nier (een deel van) de functie van de gedoneerde nier over. Net als ieder ander heeft de donor een kans dat zijn nierfunctie geleidelijk achteruit gaat. Dit is onlosmakelijk verbonden met het ouder worden.Andere risicofactoren waarmee een donor rekening dient te houden zijn het ontstaan van kanker in de nier of nierbeschadiging door een ongeluk. Een nierdonor heeft geen tweede nier meer als reserve. De donor kan dan zelf afhankelijk worden van dialyse of een niertransplantatie. De NTS voegt daaraan toe dat een donor in dat geval voorrang krijgt op de wachtlijst voor transplantatie (met een nier van een postmortale donor).
Na de donatie van een nier is het voor de donor van belang om zich jaarlijks te laten controleren. Zo kan bijvoorbeeld een ontstane suikerziekte of een hoge bloeddruk tijdig worden ontdekt en behandeld.
2.4 Toekomstige oplossingen voor het te kort aan nieren
Onomstotelijk staat vast dat er een te kort aan organen bestaat. In de navolgende paragrafen wordt ingegaan op het ontwikkelen van een uitwendige kunstnier door het NEPHRON+-project. Ook wordt kort stilgestaan bij xenotransplantatie.
2.4.1 Het NEPHRON+-project
Vanaf 2017 is het voor nierpatiënten mogelijk om een draagbare kunstnier aan te schaffen, aldus Tom van Oostrum, directeur van de Nierstichting. De drie kilo zware kunstnier moet de nierdialyse voor patiënten vergemakkelijken. In plaats van 60 liter vocht, wordt een halve liter steeds opnieuw gebruikt om het lichaam te dialyseren. Het heeft het hetzelfde formaat als een soort dikke tablet en is net zo eenvoudig te gebruiken. Patiënten kunnen er een smartphone aan koppelen zodat ziekenhuizen de dialyse in de gaten kunnen houden. De kunstnier is naar verwachting ook goedkoper dan de huidige apparatuur. Op dit moment zijn nierpatiënten afhankelijk van dialyse en moeten een aantal malen per week naar een dialysecentrum om hun bloed te laten zuiveren. Dit is belastend voor nierpatiënten. Nierpatiënten voelen zich in de aanloop naar een dialysebehandeling meestal ziek en leven slechts relatief kort op na een behandeling. De Nierstichting en zeven andere Europese partners waaronder de afdeling nefrologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en TNO zijn in het ontwikkelingstraject betrokken..
2.4.2 Xenotransplantatie
Een alternatief voor het orgaan te kort kan worden gezocht in xenotransplantatie. Hieronder wordt verstaan het transplanteren van dierlijke organen, weefsels, cellen en celinhoud bij mensen. Onder dit begrip wordt ook verstaan het gebruik van dierlijke organen en cellen ter behulp van bijvoorbeeld een
25
kunstlever. De reden dat xenotransplantatie nog niet wordt toegepast ligt niet alleen gelegen in de afstotingsproblematiek en een mogelijk functieverlies van het transplantaat. Ook het risico op het overbrengen van ziektes tussen mens en dier kan grote gevolgen hebben, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de volksgezondheid. In verband met deze risico’s heeft de wetgever in 2002 besloten xenotransplantatie te verbieden (met uitzondering van hartkleppen en huid). Dit verbod is vervat in artikel 6a lid 1 Wet op bijzondere medische verrichtingen en is slechts bij algemene maatregel van bestuur toegestaan, indien naar heersend medisch inzicht onaanvaardbare risico's voor de patiënt en de volksgezondheid redelijkerwijs zijn uitgesloten (lid 2). Ook Europeesrechtelijk heeft het comité van Ministers van de Raad van Europa bepaald dat xenotransplantatie is toegestaan, maar slechts onder bepaalde voorwaarden. Zo dient het te behalen voordeel groter te zijn dan de risico’s en moet een land over een passend regelingskader beschikken. Ook moet gedacht worden om een juiste informatieverstrekking met betrekking tot de risico’s voor de patiënt en naasten en tot slot is het welzijn van het dier van belang.27Toch vindt xenotransplantatie plaats. Het gaat hierbij om dood weefsel dat voorafgaand aan de transplantatie een speciale behandeling heeft ondergaan. Afstotingsreacties of infectiegevaar komen hierdoor bij deze transplantaties niet voor. Daarnaast hebben onderzoekers al diverse proeven gedaan met de transplantatie van levende varkenscellen naar mensen. Op dit moment loopt er een onderzoek met levercellen van een varken. De cellen zijn in een kunstlever geplaatst en fungeren als een soort dialyseapparaat. Patiënten bij wie de lever ineens niet (meer) goed werkt, kunnen hiermee tijdelijk worden behandeld. Uit de proeven zijn nog geen standaardbehandelingen gekomen. Desalniettemin zullen waarschijnlijk de eerste toepassingen van xenotransplantatie liggen op het gebied van de cel- en weefseltransplantatie, bijvoorbeeld bij mensen met de ziekte van Parkinson of suikerziekte.28
2.5 Conclusie
In Nederland bestaat tot op heden een groot tekort aan donororganen en met name bij nierpatiënten. Om de wachttijd voor nierpatiënten te verkorten worden er steeds meer organen bij leven gedoneerd. Op 23 december 1954 kwam de eerste succesvolle niertransplantatie tot stand door Nobelprijswinnaar Joseph Murray. Pas in 1994 was het mogelijk om nieren afkomstig van genetisch onverwante donoren te transplanteren.
Gebleken is dat niertransplantaties op verschillende manieren medisch-technisch mogelijk zijn. Een orgaan kan worden gedoneerd op het moment dat de dood intreedt. Ook een familielid kan bij leven een orgaan doneren. Op het moment dat de levende donor geen geschikte match blijkt, is het mogelijk om donoren en ontvangers samen te brengen in het cross-over programma.
27 Leenen, Legemaate en Gevers 2014, p. 275-276. 28
26
De voordelen van orgaandonatie bij leven en de risico’s voor de donor zijn in deze paragrafen besproken. De conclusie die getrokken kan worden is dat de emotionele belasting voor de donor groter kan zijn dan de gezondheidsrisico’s. Op de aanbevolen jaarlijkse controle na, brengt het doneren van een orgaan bij leven voor de donor weinig risico’s met zich mee.Een andere oplossing dat kan bijdragen aan het te kort aan nieren is het NEPHRON+-project. De Nierstichting en zeven andere Europese partners, waaronder de afdeling nefrologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en TNO, zijn betrokken bij de ontwikkeling van een kunstnier. Waarschijnlijk is het in 2017 voor nierpatiënten mogelijk gebruik te maken van deze uitwendige kunstnier.
Een alternatief voor het te kort aan donororganen kan worden gezocht in xenotransplantatie waarbij dierlijke organen, weefsels en cellen worden gebruikt ter transplantatie en bijdragen bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld een kunstlever. Tot op heden heeft de wetgever xenotransplantatie verboden behoudens de genoemde uitzonderingen. Desalniettemin vindt xenotransplantatie onder strikte voorwaarden plaats. Uit de proeven zijn nog geen standaardbehandelingen gekomen maar waarschijnlijk zullen de eerste toepassingen van xenotransplantatie liggen op het gebied van de cel- en weefseltransplantatie, bijvoorbeeld bij mensen met de ziekte van Parkinson of suikerziekte. Wellicht op zeer lange termijn kan deze vorm van transplantatie bijdragen aan het tekort aan donororganen.
27
Hoofdstuk 3 De mogelijkheden en bezwaren van financiële stimulatie ten aanzien van orgaandonatie bij levenDonatie door levende donoren is voornamelijk van belang voor nierpatiënten en mogelijk ook voor patiënten die wachten op een lever. Desondanks krijgt de stimulering van deze vorm van donatie nauwelijks beleidsmatige aandacht. Het beleid heeft zich voornamelijk beperkt tot het minimaliseren van hindernissen. Uit de derde evaluatie van de WOD blijkt dat de minister geen woord aan levende donatie besteedt. Waarom deze terughoudendheid in beleidskringen, vragen Hilhorst en Van Dijk zich af.29 Waarschijnlijk wordt gevreesd dat door de optie om bij leven te doneren de relaties tussen mensen onder druk komt te staan. Met deze gedachte worden echter belangrijke kansen gemist.
Uit de derde evaluatie van de WOD blijkt dat maatregelen zoals voorlichting, campagnes, nabestaandencontact, project orgaandonatie scholieren, non-heart-beating donatie, pilot donorwerving en de introductie van prestatie-indicatoren, het aantal orgaandonoren heeft doen toenemen. Geconstateerd kan worden dat de achterstand in het aantal donoren, welke rond de introductie van de WOD was opgelopen in 2005, weer is ingelopen. Sinds 2001 gaat het om een stijging met 28%. Toch is de stijging van het aantal donoren nog steeds onvoldoende om het orgaan te kort op te lossen. Daarbij komend worden neemt het aantal geschikte donoren af doordat de stand van de medische wetenschap blijft verbeteren en het aantal fatale verkeersongevallen afneemt.
3.1 De mogelijkheden van financiële stimulatie van orgaandonatie bij leven
In deze paragrafen wordt ingegaan op de mogelijkheden om orgaandonatie financieel te stimuleren. Als eerst zal er worden ingegaan op de mogelijkheden van financiële stimulatie van levende orgaandonatie. Hierbij komen de volgende voorstellen aan bod: een vrijstelling van het betalen van de basispremie van de Zorgverzekeringswet (Zvw), een garantie waarbij de overheid voorziet in een regeling voor donoren indien zij arbeidsongeschikt raken doordat zij een nier bij leven hebben gedoneerd en de omstreden mogelijkheid van financiële stimulatie waarbij de donor een vastgesteld geldbedrag ontvangt voor het afstaan van zijn of haar nier. Na elk voorstel wordt de juridische haalbaarheid getoetst. Daarna wordt in kaart gebracht wat de ethische voor- en nadelen zijn van de voorstellen en welke argumenten hiervoor worden gebruikt en of de voorstellen in overeenstemming zijn met de grondwet en de doelstellingen van de WOD.
3.1.1 Vrijstelling van het betalen van de basispremie van de Zorgverzekeringswet
Een manier om orgaandonatie bij leven financieel te stimuleren is een levenslange vrijstelling van de ziektekostenpremie toe te kennen aan levende donoren. Dit middel komt tegemoet aan de morele
29
28
intuïtie van velen dat organen niet moeten worden beschouwd als verhandelbare objecten. Een voordeel van een vrijstelling van de ziektekostenpremie is dat het minder voor de hand ligt dat mensen met financiële problemen voor levende donatie zullen kiezen. Toch gaat het om een indirecte forse beloning. Een donor van 30 jaar oud zou mogelijk meer dan 40 jaar geen premie hoeven te betalen en zo zeker € 40.000, - kunnen besparen.Door het toekennen van een beloning drukt de overheid verder uit dat het tekort aan donororganen een reëel probleem is en dat zij bereid is alle gezondheidsrisico’s af te dekken. Deze vorm van beloning strookt met het doel van orgaandonatie, namelijk het voorkomen van ziekte, bevorderen van de gezondheid, en het besparen van kosten. Voorts bevordert het de relatie tussen de donatie en de winst die dit oplevert voor de ziektekostenverzekeraar en de maatschappij.
Bovendien blijkt uit onderzoek dat betaling voor levende donoren in de vorm van een levenslange vrijstelling van ziektekostenpremies op veel steun kan rekenen onder de Nederlandse bevolking.30 Het is tevens een reëel alternatief ten aanzien van de hoge kosten die nierdialyse voor de verzekeraar met zich meebrengt en de besparingen die een transplantatie oplevert. “Het dyaliseren van een nierpatiënt kost gemiddeld 55.000 euro per patiënt per jaar”, aldus de NTS.
Dit voorstel kan worden opgesplitst in 2 varianten. De eerste variant is een volledige vergoeding van de basispremie zoals vastgesteld in de Zorgverzekeringswet. Dit leidt tot veel voordeel op marco-niveau. Zowel de verzekeraar als de donor en ontvanger hebben een belang bij het oplossen van het te kort aan orgaandonoren. Dit geldt uiteindelijk ook voor de maatschappij die een belang heeft bij het voorkomen van ziekte, bevorderen van de gezondheid en het besparen van kosten.
Het nadeel is dat het gaat om een indirecte forse beloning die kan oplopen tot 72.000 euro. Daarnaast kan de premiedifferentiatie een rol gaan spelen. Premiedifferentiatie kan worden gedefinieerd als verschillen in premies en kan als doel hebben de gezondheid te bevorderen, kosten te besparen of om de risico’s bij de meest risicovolle leefstijlen neer te leggen om daardoor de solidariteit te waarborgen.31 Artikel 18 Zvw, dat bepaalt dat de maximum premiekorting voor collectiviteiten 10 procent bedraagt. De zorgpremie is gebaseerd op risicosolidariteit. Als mensen onzorgvuldig omgaan met de risico’s ten aan zien van de individuele gezondheid, dan kan dit worden beschouwd als onsolidair. Op het moment dat een donor een nier afstaat aan een ontvanger en hiermee de gezondheid bevorderd, kan de vraag worden gesteld of op basis van solidariteit deze vorm van premiedifferentiatie als rechtvaardig kan worden beschouwd.
30 Kranenburg 2007, p. 186
31
29
Naar mijn mening ligt de rechtvaardiging voor een volledige vrijstelling van het betalen van de basispremie gelegen in het punt dat de zorgverzekeraar hierdoor investeert in de zorg waardoor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg verbetert. De kwaliteit van zorg verbetert doordat verzekeraars een financiële prikkel hebben om chronisch zieke nierpatiënten te voorzien van een donornier. Het vrijstellen van het betalen van de premie door de donor kan de doelmatigheid van de zorg verbeteren. Het geeft de zorgverzekeraars een effectieve strategie geeft om kosten te besparen ten aanzien van de ontvanger, het voorstel stimuleert de zorgverzekeraar om de ontvanger voorzien van zorg die op de lange termijn gezien leidt tot de minste vraag naar zorg en ertoe leidt dat mensen een hoger welbevinden hebben.Wellicht dat de tweede variant, een collectiviteitskorting van 50%, op zijn plaats is. Hierdoor behoudt de donor een voordeel, maar wordt gelijkheid nagestreeft. Wel moet worden bezien of er een rechtvaardiging kan worden gevonden om donoren en collectiviteitskorting van 50 % aan te bieden. Dit omdat hiermee de toegestane maximum aan premiedifferentiatie alsnog wordt overschreden. Wellicht dat premiedifferentiatie in de toekomst geen beletsel meer vormt. Het risico is groot dat het verbod op premiedifferentiatie strijd is met de Europese regelgeving, omdat het risico groot is dat het verbod op premiedifferentiatie niet verenigbaar is met artikel 29 Derde Schaderichtlijn en het risico groot is dat het verbod op premiedifferentiatie niet voldoet aan de uitzonderingsbepaling in artikel 54 Derde schaderichtlijn omdat het verbod geen expliciete grondslag vindt in de derde Europese schaderichtlijn omdat het verbod verzekeraars dwingt groepen verzekerden met voorspelbaar verlies te accepteren, aldus de Nederlandse zorgautoriteiten (NZA).32 De NZA merkt op dat verbod niet noodzakelijk en niet proportioneel is. Om hier zeker van te zijn zal het Europese hof uitspraak moeten doen.
3.1.2 Arbeidsongeschiktheidsregeling
Als tweede en minder bekend voorstel is een arbeidsongeschiktheidsvoorziening voor donoren. Mocht de donor in de toekomst arbeidsongeschikt raken door het doneren van een nier, kan de overheid het financieel te kort aanvullen en begeleiding bieden bij het herintreden.
Hiermee drukt de overheid verder uit dat het tekort aan donororganen een reëel probleem is en dat zij bereid is een deel van de risico’s af te dekken. Ook deze vorm van beloning strookt met het doel van orgaandonatie namelijk het voorkomen van ziekte, bevorderen van de gezondheid, en het besparen van kosten. Voorts bevordert het de relatie tussen de donatie en de winst die dit oplevert voor de ziektekostenverzekeraar en de maatschappij.
32
30
Een nadeel van dit voorstel is de emotionele risico’s die kunnen leiden tot arbeidsongeschiktheid van de donor. Met name bij het zogenoemde cross-over programma. In hoeverre kan de overheid tegemoet komen aan emotionele gevolgen van een donatie bij leven. Wellicht dat het stellen van strikte vereisten op een beroep te doen op deze regeling of een vastgesteld bedrag aan smartengeld soelaas kan bieden.
3.1.3 Stimuleren van orgaandonatie bij leven door middel van een vastgestelde beloning
Het meest besproken en wellicht omstreden onderwerp is het financieel stimuleren van orgaandonatie bij leven door middel van een vastgestelde beloning, ofwel een geldbedrag. Hoitsma noemde in zijn oratie een bedrag van € 50.000,- en maakte hiermee duidelijk dat elke succesvolle transplantatie voor de maatschappij en de verzekeraar veel economische winst oplevert en dat het terecht kan zijn deze winst te delen met de donor. Het risico van een hoog uit te keren bedrag is echter dat het mensen met verkeerde of dubieuze motieven aantrekt om zich aan te melden als donor. Dientengevolge is het wellicht juister om aan de veilige kant te blijven en vooralsnog terughoudend te zijn met het uitkeren van hoge bedragen.33
Er zijn diverse oplossingen om financiële stimulatie van orgaandonatie bij leven door middel van een vastgestelde beloning te reguleren. Eén vorm van gereguleerde stimulatie is een monopsonie: een markt met slechts één koper, maar met meerdere verkopers. Een monopsonie is het tegenovergestelde van een monopolie, waar slechts één verkoper is en meerdere kopers. Voor de praktijk zou dit betekenen dat slechts één organisatie, de monopsonist de betalingen zou mogen doen en slechts één organisatie (wellicht de NTS) de organen zou mogen toewijzen. Daarmee kan een gelijke toegang voor zowel donoren als ontvangers gegarandeerd worden. Desalniettemin zou er door financiële stimulatie door middel van een vastgestelde beloning een einde kunnen komen aan het huidige illegale systeem, waarbij de vermogende op een ongereguleerde markt een orgaan kan kopen van de economisch kwetsbare.
3.2 Ethische voor- en tegenargumenten
Het (financieel) stimuleren van orgaandonatie bij leven roept verschillende gevoelens op. Er zijn mensen die stellen dat betalen voor een orgaan weerzin oproept. Dit zou dan op zichzelf al voldoende reden zijn om financiële stimulatie van orgaandonatie bij leven te verbieden. De vraag met welk motief er gekozen kan worden voor financiële stimulatie en of er ook gunstige effecten zouden zijn, komt dan niet aan de orde. Mensen die organen kopen en verkopen voelen de weerzin kennelijk niet of maken de keuze om hun gedrag er toch niet door bepalen. Dit wordt bevestigd door eerdergenoemd onderzoek aan het Erasmus MC. Ook ethisch gezien hoeft weerzin niet doorslaggevend te zijn. Als een
33
31
daad weerzin oproept hoeft dit nog niet te betekenen dat het ook immoreel is of verboden zou moet worden. Onderwerpen als prostitutie, pornografie en drugshandel kunnen immers ook weerzin oproepen, maar dat is kennelijk geen reden om het te verbieden.Bovendien kan ook weerzin worden gevoeld bij de huidige situatie. Als er geen andere oplossingen worden gevonden, zal de wachtlijst immers blijven bestaan. De gevolgen hiervan zoals sterfte, ziektelast en de verminderde levenskwaliteit blijven onopgelost. Ook de zwarte markt en illegale handel continueren. Kortom: “we moeten niet alleen kijken naar het eventuele morele kwaad dat de introductie van financiële stimuli met zich meebrengt, we moeten ook het morele kwaad van de huidige situatie in onze afwegingen meenemen”, aldus Hilster en Van Dijk. ‘Do we buy or let die?’
3.2.1‘Een orgaan mag niet worden beschouwd als een verhandelbaar object’
Een ander argument is dat een orgaan niet iets is waarvoor je mag betalen, omdat het menselijke lichaam of een deel daarvan daarmee als een object wordt beschouwd. Er zijn grenzen aan wat verhandelbaar is, is dan de gedachte. Een orgaan valt daarbuiten. ‘To sell an integral human body part is to corrupt the very meaning of human dignity.’34
Het is echter onduidelijk hoe het mensen kan overtuigen die dit idee van menselijke waardigheid niet delen. “Het simpele feit dat een transplantatie mogelijk is, maakt een orgaan immers al tot een commodity: iets wat ook buiten het lichaam waarde heeft”.35 Daarmee kan het als een (potentieel) verhandelbaar object worden beschouwd. Het argument vormt een reden om ook onbetaalde orgaandonatie bij leven te verbieden, omdat ook daar per slot van rekening ook een vorm van ruil plaatsvindt.
Van Dijk en Hilhorst geven het voorbeeld dat het verkopen van een nier om een bruiloft te betalen moreel gezien van een andere orde is, dan het verkopen van een nier om een levensreddende operatie voor een kind te betalen. Het gegeven dat geld van eigenaar wisselt kan volgens hen nooit de enige en bepalende factor zijn in een morele waardering.
Ook hoeft het betalen van een geldbedrag geen afbreuk te doen aan de menselijke waardigheid. Na een dodelijk vliegtuigongeluk keert de luchtvaartmaatschappij een bedrag uit aan de nabestaanden. Daarmee wordt niet de waarde van het menselijke leven gewaardeerd of wordt de overledene als ruilwaar beschouwd. Door de betaling erkent de luchtvaartmaatschappij het leed en de schade van nabestaanden en biedt daarvoor een financiële compensatie aan. Kortom, het gegeven dat aan sommige situaties een prijskaartje hangt, betekent niet dat de waarde van dat object in
34 Cohen 1999, p. 228 e.v.
35
