De eiwitinname: hoe valt de meeste
winst te behalen om ondervoeding bij
chirurgische en oncologische patiënten
te voorkomen of behandelen?
Een kwantitatief onderzoek naar factoren die van invloed zijn op de
eiwitinname van chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam
UMC - locatie AMC.
Auteurs:
Nina Goetheer en Myrthe Paping
Nummer afstudeerproject:
2020129
Afstudeerorganisatie:
Amsterdam Universitair Medische Centra -
locatie AMC
Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek
Hogeschool van Amsterdam
Titel
Document:
Afstudeerproject
Nummer afstudeerproject:
2020129
Periode afstudeerproject:
16/09/2019-27/03/2020
Auteurs
Nina Goetheer:
500739925
Nutrition & Dietetics
Nina.goetheer@hva.nl
Myrthe Paping:
500710305
Nutrition & Dietetics
Myrthe.paping@hva.nl
Amsterdam Universitair Medische Centra
Opdrachtgever:
Amsterdam Universitair Medische Centra -
locatie AMC
Praktijkbegeleider:
Cheyenne Gouwerok
Hogeschool van Amsterdam, Voeding & Diëtetiek
Docentbegeleider:
Annemarie Both-Zuur
Examinator:
Janne Mulders
Inhoudsopgave
Voorwoord 4Samenvatting 5
1 Inleiding 6
Leeswijzer 8
2 Methode 9
2.1 Onderzoeksopzet 9
2.2 Onderzoeksgroep 9
2.3 Dataverzameling 10
2.4 Statistische analyse 13
2.5 Vertrouwelijkheid persoonsgegevens 13
3 Resultaten 14
3.1 Adequate eiwitbehoefte 16
3.2 Eetmoment 18
3.3 Ontvangen informatie 20
3.4 (Ziekte gerelateerde) klachten 21
3.5 Dieeteisen/-wensen 22
3.6 Diëtistische begeleiding 25
4 Discussie 26
4.1 Opvallende resultaten 26
4.2 Sterke en zwakke punten 28
5 Conclusie 30
6 Aanbevelingen 31
6.1 De voedingsassistent 31
6.2 Kennis patiënt 31
6.3 (Ziekte gerelateerde) klachten 32
6.4 Diëtistische begeleiding 32
6.5 Aanbeveling vervolgonderzoek 33
Literatuurlijst 34
Bijlagen 36
1 Overzicht meetperiode per afdeling 36
2 Registratieformulier voedingsinname 37
3 Databestand voedingswaarden producten 38
4 Productenlijst 39
5 Voorbeeld maaltijd buiten verstrekking ziekenhuis (Eetmeter) 40
6 Voorbeeld databestand voedingsinname patiënt 41
7 Onderzoeksprotocol Zorg op het Bord 42
8 Enquête Zorg op het Bord 48
9 Enquêteresultaten in Excel 52
10 Informed Consent Verklaring 53
11 SNAQ 55
12 Warme maaltijden van het oude menuboekje 56
13 Oud menuboekje (0-meting) 57
14 Voorbeeldvraag kennisapp 66
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek en richt zich op de afstudeerrichting Nutrition & Dietetics. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Amsterdam UMC - locatie AMC, in de periode van september 2019 tot en met maart 2020.
De afstudeeropdracht komt voort uit de vraag om mee te werken aan het in kaart brengen van de voedingsinname van het huidige voedingsconcept. Voor ons onderzoek hebben wij ons gericht op het monitoren van de huidige eiwitinname. Het doel van deze 0-meting is om deze te vergelijken met het te starten nieuwe voedingsconcept ‘Zorg op het Bord’ en de effectiviteit hiervan te bepalen (1-meting in 2021). Gedurende de gehele opleiding zijn wij al geïnteresseerd in de rol die voeding speelt bij verschillende ziektebeelden.Toen de kans zich voordeed mee te kunnen lopen in een universitair ziekenhuis grepen we deze graag aan. Tijdens het meelopen hebben wij kennis kunnen maken met het werk in een universitair ziekenhuis met diverse disciplines. Tevens hebben wij ervaring op kunnen doen met patiëntencontact.
Onze grote dank gaat uit naar onze opdrachtgever Cheyenne Gouwerok, die ons onderzoek mogelijk heeft gemaakt en ons hierin heeft begeleid. Ook willen wij iedereen bedanken die aan het onderzoek heeft meegewerkt: de patiënten, de medestudenten waarmee de metingen werden uitgevoerd en de voedingsassistenten die altijd vriendelijk waren op de momenten dat wij meeliepen.
Tot slot willen we Annemarie Both-Zuur bedanken voor haar begeleiding en advies tijdens de afstudeeropdracht.
Nina Goetheer en Myrthe Paping,
Amsterdam, maart 2020
Samenvatting
Achtergrond: Ondervoeding is een steeds groter wordend probleem. Er is sprake van ondervoeding bij een acuut of chronisch tekort aan energie (calorieën), eiwitten en andere voedingsstoffen. Deze tekorten kunnen ontstaan door onvoldoende voedingsinname en ziekte waardoor gewichtsverlies en afname van de spiermassa optreedt. Dit resulteert onder andere in verlies van spierkracht, verminderde weerstand, verminderd welzijn, vertraagde wondgenezing en een verhoogde kans op (postoperatieve) complicaties en overlijden. Om dit te voorkomen is het van belang dat patiënten voldoende eiwit binnen krijgen en de individuele adequate eiwitbehoefte behalen. Twee patiëntengroepen waar ondervoeding veel voorkomt zijn de chirurgische en oncologische patiënten. Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de factoren die van invloed zijn op de eiwitinname bij deze twee patiëntengroepen. De onderzoeksvraag luidt: “Welke factoren zijn van invloed op het behalen van de adequate eiwitbehoefte bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC?” Methode: Het betreft een kwantitatief onderzoek waar zowel toetsende als beschrijvende statistiek aan bod komt. In dit onderzoek zijn drie dataverzamelingsmethoden gebruikt. De algehele onderzoeksgroep omvat 141 patiënten (ondervoed en niet ondervoed) opgenomen over alle afdelingen in het Amsterdam UMC - locatie AMC in de periode van 16 september tot 30 oktober. Aan de hand van observationeel onderzoek zijn van 99 chirurgische en oncologische patiënten uit de onderzoeksgroep van 141 patiënten, de gegevens van de voedingsinname verkregen. Daarnaast is er bij een deel van de patiënten een enquête afgenomen met vragen met betrekking op factoren die van invloed kunnen zijn op de eiwitinname (n=31). Tot slot zijn de overige patiëntgegevens uit het Elektronisch Patiëntendossier: EPIC gehaald. Resultaten: Van de algehele onderzoeksgroep (141 patiënten) heeft 12,0% de adequate eiwitbehoefte van 1,2 gram per kilogram lichaamsgewicht behaald. Van de 99 chirurgische en oncologische patiënten heeft 11,1% de adequate eiwitbehoefte behaald. Er is een significant verband aangetoond tussen het behalen van de eiwitbehoefte en diëtistische begeleiding (p=0,044) (n=99). Er is geen significant verband aangetoond tussen het behalen van de eiwitbehoefte en dieeteisen/-wensen (p=0,678) (n=99). Er is geen significant verband aangetoond tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten (p=1,000) (n=31). Echter, er kan aangenomen worden dat het ervaren van (ziekte gerelateerde) klachten weldegelijk een negatieve invloed heeft op de eiwitinname. 95% van de patiënten die de eiwitbehoefte niet heeft behaald gaf aan last te hebben van één of meer (ziekte gerelateerde) klachten. Ook is er geen significant verband aangetoond tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel (p=0,398) (n=31). Conclusie: Het onderzoek toont een significant verband aan tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en diëtistische begeleiding. Het hebben van diëtistische begeleiding heeft een positieve invloed op de eiwitinname van de chirurgische en oncologische patiënten. Ondanks dat er geen significant verband is aangetoond tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten, kan er aangenomen dat dit weldegelijk de eiwitinname nadelig beïnvloed. Tot slot is er mogelijk winst te behalen op het gebied van de voedingsassistenten. De dieetadviezen kunnen beter nagestreefd worden, de kennis over goede voeding bij verschillende ziektebeelden kan worden verbreed en de maaltijden, met name de tussendoortjes, kunnen actiever aangeboden worden. Trefwoorden: ondervoeding, eiwitinname, oncologie, chirurgie, factoren1 Inleiding
Ondervoeding is een steeds groter wordend probleem. De prevalentie is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog1. De Stuurgroep ondervoeding heeft in 2016 in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) de screeningsresultaten bij opname van 564.063 patiënten uit dertien Nederlandse ziekenhuizen over de periode van 2007 tot 2015 geanalyseerd. Hieruit kwam naar voren dat 14 tot 15% van de patiënten op de eerste opname dag al de screeningsuitslag “ondervoed” kreeg1. Er is sprake van ondervoeding bij een acuut of chronisch tekort aan energie (calorieën), eiwitten en andere voedingsstoffen1. Deze tekorten kunnen ontstaan door onvoldoende voedingsinname en ziekte. Om onderscheid te maken in de ernst van de ondervoeding zijn er criteria opgesteld. Zo is een patiënt ‘matig’ ondervoed bij een BMI <18,5 bij volwassenen, <20 bij ouderen in combinatie met ernstig verminderde spiermassa op basis van meting met gevalideerde methode, als DEXA, BIA, echografie, CT- en MRI-scan. Er wordt gesproken over ‘ernstige’ ondervoeding bij een BMI <18,5 bij volwassenen, <20 bij ouderen in combinatie met >10% onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden of >20% in langere periode (>6 maanden)1. Ondervoeding wordt vaak nog te laat herkend en dus te laat behandeld. Typerende signalen van ondervoeding zoals gewichtsverlies, een verminderde eetlust en een te lage voedingsinname worden vaak te laat opgemerkt door professionele zorgverleners2. Met alle vervelende gevolgen van dien. Door het tekort aan essentiële voedingsstoffen, zoals calorieën en eiwit, treedt gewichtsverlies op en neemt de spiermassa af. Dit resulteert in verlies van spierkracht en een verminderde weerstand3. Daarenboven ligt een ondervoede patiënt gemiddeld 1,4 dag langer opgenomen in het ziekenhuis4. Overige nadelige gevolgen zijn: verminderd welzijn van de patiënt, vertraagde wondgenezing en een verhoogde kans op (postoperatieve) complicaties en overlijden3. Het feit dat ondervoeding vaak te laat wordt herkend is zorgwekkend. Het liefst wordt het helemaal voorkomen zodat van bovenstaande gevolgen geen sprake zal zijn. Voorkomen is beter dan genezen. Bij de behandeling of het voorkomen van ondervoeding (bij ziekte) legt men de nadruk op het binnenkrijgen van voldoende eiwit. Door ziekte verandert het eiwitmetabolisme waardoor de eiwitbehoefte wordt verhoogd5.Echter, deze eiwitbehoefte wordt vaak niet behaald6.
Jaarlijks wordt een prestatie-indicator waarin o.a. de adequate eiwitinname op de vierde opnamedag in opgenomen is, gepubliceerd. In 2017 hebben in totaal 76 van de 91 Nederlandse ziekenhuizen gegevens aangeleverd. Hieruit is gebleken dat gemiddeld 49% van de ondervoede patiënten op de vierde dag voldoende eiwit binnen heeft gekregen7. Ook in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (Amsterdam UMC - locatie AMC) komt ondervoeding veel voor. In 2009 was 5,5% van de gescreende patiënten bij opname in het Amsterdam UMC - locatie AMC ‘matig ondervoed’. 15,5% was zelfs geclassificeerd als ‘ernstig ondervoed’7. Er zijn geen recentere cijfers bekend omtrent percentages matig en ernstig ondervoede patiënten van het Amsterdam UMC - locatie AMC6. Wel is uit de prestatie-indicator van 2017 gebleken dat 50% van de ondervoede patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC op de vierde opnamedag voldoende eiwit heeft binnen gekregen6. Ondervoeding kan onder andere verholpen of voorkomen worden door voldoende te eten en te drinken8. Maar is dit niet makkelijker gezegd dan gedaan? Verschillende factoren zouden invloed kunnen hebben op het behalen van de eiwitbehoefte. Hier is echter tot op heden weinig over bekend. Uit onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is wel gebleken dat ziekte gerelateerde klachten als aversie, smaak- en reukveranderingen, kauw- en slikproblemen, misselijkheid en braken, pijn, maag-darmproblemen en vermoeidheid een negatieve invloed kunnen hebben op het behalen van de eiwitbehoefte9.
Welke overige factoren van invloed zijn op de eiwitinname moet blijken uit het onderzoek van dit afstudeerproject. Het percentage ondervoede patiënten opgenomen in dertien Nederlandse ziekenhuizen over de periode van 2007 tot 2015 varieert per specialisme van 2 tot 38%1. Met name de specialismen geriatrie (38%), oncologie (33%), gastro-enterologie (27%) en interne geneeskunde, waaronder chirurgie (27%) scoren hoog1. In dit onderzoek wordt de focus gelegd op twee patiëntengroepen in het Amsterdam UMC - locatie AMC waar ondervoeding veel voorkomt en het hebben van een goede voedingstoestand uiterst belangrijk is, namelijk de chirurgische en oncologische patiënten. Patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan moeten preoperatief vaak al goed gevoed zijn. Het is daarbij dus belangrijk dat er geen sprake is van ondervoeding. In de chirurgische setting is ondervoeding namelijk een risicofactor voor o.a. postoperatieve complicaties en sterfte10,11. Tevens is het van belang om goed gevoed een operatie in te gaan om de wondgenezing en het verdere herstel te bevorderen11. Bij oncologische patiënten is ondervoeding ook een zeer ongunstige factor. Onderzoek heeft aangetoond dat ondervoeding bij kanker geassocieerd wordt met een kortere levensverwachting en een slechtere kwaliteit van leven. Tevens is de kans op complicaties groter. Naast deze consequenties zijn bij een slechte voedingstoestand de bijwerkingen van chemo- en radiotherapie heftiger. Hierdoor gaat het toedienen van de noodzakelijke cytostatica of dosis straling moeilijker, waardoor het effect van de behandeling afneemt.12 Deze patiëntengroepen hebben dus veel baat bij het binnenkrijgen van voldoende voeding met de nadruk op eiwitten. Aangezien het behalen van de eiwitbehoefte bij deze patiënten erg belangrijk is, wordt er onderzoek verricht naar een efficiënte manier om deze behoefte te behalen. Hierbij is het belangrijk om de factoren die van invloed zijn op de eiwitinname te achterhalen. De onderzoeksvraag luidt: “Welke factoren zijn van invloed op het behalen van de adequate eiwitbehoefte bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC?” Om antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag, zijn de volgende deelvragen opgesteld: - Hoeveel procent van de patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC haalt de adequate eiwitbehoefte? - Welk eetmoment draagt het minst bij aan de eiwitinname van chirurgische en oncologische patiënten per afdeling en waar kan dus de meeste winst behaald worden? - Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) dieeteisen/-wensen* bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC -locatie AMC? - Is er een verband tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het hebben van diëtistische begeleiding bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC -locatie AMC? * Zoals beperkingen, geloofsovertuiging, dieetvoorkeuren en consistentie.
Het doel van het onderzoek omvat het in kaart brengen van de huidige eiwitinname in relatie tot eiwitbehoefte van de chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC en het achterhalen welke factoren mogelijk een rol spelen bij de eiwitinname. Als deze factoren aan het licht komen kan er een advies geformuleerd worden om ondervoeding mogelijk te voorkomen of behandelen waardoor het herstel van patiënt sneller verloopt en de kans op heropname of complicaties kleiner wordt 13. Tevens zal dit advies niet enkel bruikbaar zijn voor de betrokken patiëntengroepen, maar zouden andere afdelingen in het ziekenhuis hier ook baat bij kunnen hebben. Sneller herstel en het voorkomen van heropname en complicaties is winst voor zowel patiënt als ziekenhuis.
Leeswijzer
Hoofdstuk 2 presenteert de methoden die gebruikt zijn bij het beantwoorden van de hoofdvraag en deelvragen. Hoofdstuk 3 geeft de resultaten van het onderzoek weer. In hoofdstuk 4 wordt aandacht gevestigd op de discussie van het onderzoek waarin vergelijkingen, verschillen t.o.v. verwachtingen, sterke en zwakke punten aan bod komen. Tot slot is in hoofdstuk 5 de conclusie geformuleerd. Tevens worden er in hoofdstuk 5 aanbevelingen voor eventueel vervolgonderzoek gegeven.2 Methode
Dit hoofdstuk omvat de methoden die gebruikt zijn om antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag: “Welke factoren zijn van invloed op het behalen van de adequate eiwitbehoefte bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC?” en op de bijbehorende deelvragen.
2.1 Onderzoeksopzet
Het betreft een kwantitatief onderzoek waarin zowel beschrijvende als toetsende statistiek aan bod komt. In dit onderzoek zijn drie dataverzamelingsmethoden gebruikt. Aan de hand van observaties zijn de gegevens voor de voedingsinname verkregen. Daarnaast is er onder een gedeelte van de patiënten een enquête afgenomen. Tot slot zijn de overige benodigde gegevens uit het Elektronisch Patiëntendossier: EPIC gehaald.2.2 Onderzoeksgroep
Figuur 1. Onderzoekspopulatie. De algehele onderzoeksgroep omvat 141 patiënten (ondervoed en niet ondervoed) opgenomen in het Amsterdam UMC - locatie AMC in de periode van 16 september tot 30 oktober 2019 (zie bijlage 1). Er is gekozen om zowel ondervoede als niet ondervoede patiënten in het onderzoek mee te nemen omdat het behalen van de eiwitbehoefte niet enkel belangrijk is voor het behandelen van ondervoeding maar ook bij het voorkomen hiervan14. De voedingsinname van de patiënten op de volgende afdelingen zijn gemonitord: - Cardiologie - Cardio-thoracale Chirurgie - Maag Darm Lever/Long - Nefrologie/Acuut Chirurgische Unit (ACU) - Oncologie - Hematologie - Chirurgie - Trauma/ACU - Vaatchirurgie/Urologie - Gynaecologie - Orthopedie & Plastische chirurgie Alle patiënten N=141 Patiënten chirurgie en oncologie N=99 Overige patiënten N=42 Enkel voedingsinname N=68 Voedingsinname + enquête N=31
- Neurocentrum - Zwangeren & Verloscentrum - Grote kind Voor deelvraag 2 t/m 6 is een kleinere onderzoeksgroep gebruikt omdat hier de focus op ligt in het onderzoek. Deze onderzoeksgroep omvat 99 opgenomen patiënten op de afdelingen: Cardio-thoracale Chirurgie, Oncologie, Hematologie, Chirurgie, Vaatchirurgie/Urologie en Gynaecologie. Dit zijn de chirurgische en oncologische patiënten waarbij het binnenkrijgen van voldoende eiwit extra belangrijk is door het grote risico op ondervoeding en de hoge prevalentie hiervan1,3. In tabel 1 staan de inclusie- en exclusiecriteria van de onderzoeksgroep weergegeven. Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria van de onderzoeksgroep. Inclusiecriteria Exclusiecriteria Opgenomen in het Amsterdam UMC - locatie AMC (Focus onderzoeksgroep: patiënten die opgenomen zijn op de chirurgische en oncologische afdelingen in het Amsterdam UMC - locatie AMC) Opnameduur korter dan één dag (niet alle eetmomenten gehad) Alle hoofdmaaltijden tenminste één keer
hebben gehad Volledig of aanvullend (par)enteraal gevoed (sondevoeding of TPV)
Informed consent verklaring ondertekend Fysiek/mentaal niet in staat vragen te beantwoorden (wilsonbekwaam, etc.) Niet Nederlandstalig Ontbreken informed consent verklaring Van alle 99 chirurgische en oncologische patiënten is de eiwitinname gemonitord en zijn eventuele dieetwensen-/eisen (met praktische dieetadviezen en het nastreven hiervan) en diëtistische begeleiding bekend. 31 van bovengenoemde patiënten hebben ook een enquête ingevuld. Hieruit worden resultaten geanalyseerd om deelvraag 3 en 4 te kunnen beantwoorden. Dit betreft vragen over enkele factoren die van invloed kunnen zijn op het behalen van de eiwitbehoefte zoals mate van uitleg, (ziekte gerelateerde) klachten en eventuele dieeteisen/-wensen.
2.3 Dataverzameling
Observationeel onderzoek: het monitoren van de voedingsinname (met de nadruk op eiwitten) De gegevens van de voedingsinname zijn verzameld aan de hand van observationeel onderzoek. Aan het begin van een monitor-dag werden de patiëntenlijsten uit EPIC (het elektronisch patiëntendossier) opgevraagd en afgedrukt. Hieruit viel op te maken welke patiënten wel en welke niet onder de inclusiecriteria vielen om deel te kunnen nemen aan het onderzoek. Er is vervolgens van het eerste tot en met het laatste eetmoment met de voedingsassistenten op de afdeling meegelopen. Hierbij is voor elk eetmoment (ontbijt, tussendoor, lunch, tussendoor, avond, tussendoor) genoteerd wat een patiënt geserveerd heeft gekregen, nauwlettend op productsoort en hoeveelheid. Vervolgens is er bij het ophalen van de maaltijden genoteerd wat er over is gebleven. Door te noteren wat er opgehaald wordt, kan er een betrouwbaarder beeld geschetst worden van wat de patiënt daadwerkelijk binnen heeft gekregen. Eetmomenten of maaltijden naast de verstrekkingen vanuit het Amsterdam UMC - locatie AMC zijn aan het einde van de dag nagevraagd bij de patiënten en vervolgens gerapporteerd. Het registratieformulier voor de dataverzameling van de voedingsinname is te vinden in de bijlagen (zie bijlage 2).Na het verzamelen van alle data, zijn deze gegevens uitgewerkt in Excel. In het betreffende databestand zijn de feitelijke voedingswaarden en de portiegroottes van de producten uit het assortiment ingevoerd (zie bijlagen 3 en 4). Aan de hand hiervan volgen na invullen van de producten en hoeveelheden automatisch de nodige berekeningen. De feitelijke voedingswaarden zijn afkomstig van de productspecificaties op de etiketten. Indien er informatie ontbrak is de NEVO-tabel geraadpleegd. De voedingswaarden van de warme avondmaaltijden zijn opgevraagd bij de leverancier. Voor de voedingswaarden van de eventuele kant- en klare voedingsmiddelen die naast de verstrekkingen vanuit het Amsterdam UMC - locatie AMC genuttigd werden, is internet geraadpleegd. De maaltijden meegenomen door familie of vrienden zijn ingevoerd in de Eetmeter van het Voedingscentrum (zie bijlage 5). De verzamelde voedingsinname op productniveau zijn per patiënt gerapporteerd in een databestand in Excel (zie bijlage 6). Kwantitatief onderzoek: schriftelijke enquête Naast het monitoren van de eiwitinname aan de hand van observaties, is er tevens een schriftelijke enquête afgenomen onder 31 chirurgische en oncologische patiënten. Wanneer een patiënt wel mee wilde werken aan het onderzoek maar op het moment niet in staat was de enquête zelf handmatig in te vullen is er de tijd genomen om deze mondeling af te nemen. In november 2019 heeft het Amsterdam UMC een nieuw voedingsconcept gelanceerd: Zorg op het Bord. Met dit nieuwe voedingsconcept streeft het Amsterdam UMC naar het verbeteren van het welzijn van patiënten op het gebied van voeding (zie bijlage 7). Namens Zorg op het Bord is er een enquête bestaande uit 58 vragen opgesteld (zie bijlage 8). De enquête is opgesteld met als doel de patiënttevredenheid van het huidige voedingsconcept in kaart te brengen. Aangezien er goedkeuring gegeven moet worden door het ziekenhuis voor het afnemen van enquêtes onder patiënten is er besloten gebruik te maken van enkele relevante vragen omtrent eiwitinname uit deze enquête. Overige vragen uit de enquête zijn dus niet in dit onderzoek geanalyseerd en de patiënttevredenheid van het huidige voedingsconcept is in dit onderzoek niet in kaart gebracht. De vragen die voor dit onderzoek als relevant beschouwd worden, zijn: Tabel 2. Deelvragen met bijbehorende enquêtevragen. Deelvraag Enquêtevraag (2) Welk eetmoment draagt het minst bij aan de eiwitinname van de chirurgische en oncologische patiënten per afdeling en waar kan dus de meeste winst behaald worden? (50) Wat vindt u van het aantal tussendoortjes dat u aangeboden krijgt? (3) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? (12) Heeft u voldoende uitleg gehad over het belang van goed eten en drinken tijdens ziekte of herstel? (4) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? (11) Heeft u één of meerdere van onderstaande klachten die eten en drinken moeilijk maken? (5) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) dieeteisen/-wensen* bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? (6) Heeft u een dieet of bepaalde voedingseisen/-wensen?
De patiënten konden op ordinale wijze de bovenstaande enquêtevragen beantwoorden. Naast dat de enquêtes in hard copy bewaard zijn, zijn de enquêteresultaten ook in een databestand in Excel ingevoerd om deze vervolgens in IBM SPSS Statistics 24 te kunnen importeren (zie bijlage 9). Het elektronisch patiëntendossier (EPIC) Overige patiëntengegevens die van belang zijn voor de patiëntkarakteristieken en van invloed kunnen zijn op het behalen van de eiwitbehoefte zijn uit het elektronisch patiëntendossier (EPIC) gehaald. De volgende gegevens zijn opgevraagd: geslacht, leeftijd, gewicht, SNAQ-score, BMI, voorgeschreven dieet/dieetorders, specialisme en eventueel behandelend diëtist. Deze gegevens zijn gebruikt om eventuele verbanden te kunnen leggen tussen de eiwitinname en factoren die hierop van invloed kunnen zijn. Tabel 3. Gebruikte data per deelvraag.
Deelvraag Gebruikte data Aantal patiënten (n)
(1) Hoeveel procent van de patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC haalt de adequate eiwitbehoefte? - Voedingsinname - EPIC gegevens (gewicht (kg) voor berekenen eiwitbehoefte en lengte (cm) bij eventueel corrigeren) 141 patiënten (2) Welk eetmoment draagt het minst bij aan de eiwitinname van de chirurgische en oncologische patiënten per afdeling en waar kan dus de meeste winst behaald worden? - Voedingsinname 99 chirurgische en oncologische patiënten (3) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Voedingsinname - Enquête 31 chirurgische en oncologische patiënten (4) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Voedingsinname
- Enquête 31 chirurgische en oncologische patiënten
(5) Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) dieeteisen/-wensen* bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Voedingsinname - EPIC gegevens (dieeteisen/-wensen per patiënt) 99 chirurgische en oncologische patiënten (6) Is er een verband tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het hebben van diëtistische begeleiding bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? - Voedingsinname - EPIC gegevens (eventuele diëtistische begeleiding) 99 chirurgische en oncologische patiënten * Zoals beperkingen, geloofsovertuiging, dieetvoorkeuren en consistentie.
2.4 Statistische analyse
Na het invoeren van de verzamelde data in Excel is er uit de uiteindelijke voedingsanalyse opgemaakt welke patiënten wel en welke niet aan de voor hen adequate eiwitbehoefte voldeden. De adequate eiwitbehoefte is per patiënt berekend, kijkend naar gewicht (kg) en de eiwitbehoefte die wordt gehandhaafd in het Amsterdam UMC - locatie AMC (1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht)15,1. Ook is hierbij rekening gehouden met eventuele correcties bij een BMI<18,5 en een BMI>30. Bij patiënten met een BMI<18,5 werd het lichaamsgewicht gebruikt wanneer de patiënt een BMI van 20 zou hebben. Bij een BMI>30 werd het lichaamsgewicht bij een BMI van 27,5 aangehouden16. De eiwitbehoefte werd als behaald beschouwd bij het behalen van 1,2 g/kg lichaamsgewicht. Vervolgens is deze adequate eiwitbehoefte vergeleken met de daadwerkelijke eiwitinname van de patiënt. Deelvragen 1, 2 en (een deel van) 3 en 5 vallen onder de beschrijvende statistiek. Hiervoor zijn gemiddelden en percentages berekend. Voor alle vier de toetsende deelvragen (3, 4, 5 en 6) is de Chi-kwadraat toets gebruikt. Deze is uitgevoerd in IBM SPSS Statistics 24. Het significantieniveau dat hierbij is gehanteerd is: p≤0,05.2.5 Vertrouwelijkheid persoonsgegevens
In dit onderzoek zijn persoonlijke gegevens verzameld van patiënten. Voor deze gegevens diende aan enkele eisen te worden voldaan. De eisen zijn opgesteld door de Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg, de Wet bescherming persoonsgegevens. Ook gelden de regels van het Amsterdam UMC, de Standard Operating Procedure: Rechten en plichten: Privacystatement voor patiënten, bezoekers en deelnemers aan onderzoeken 17 . Er is een beveiligde map aangemaakt met beperkte toegang voor enkel de onderzoekers. De map is op een G-schijf van het Amsterdam UMC - locatie AMC gezet waar de gegevens worden opgeslagen. De persoonlijke gegevens van het Amsterdam UMC - locatie AMC staan in EPIC dat zich bevindt in de RDP, extraction of care data using the Research Data platforms 18. De persoonlijke gegevens worden in het onderzoeksdossier gepseudonimiseerd 19. Dit houdt in dat het geen gegevens bevat die direct tot de persoon zelf te herleiden zijn. De veiligheid van datamanagement wordt hiermee gegarandeerd18. Alle patiënten hebben een eigen code gekregen om zo de privacy van de patiënt te waarborgen en tevens overzicht te bewaren. De gegevens van de voedingsinname en de enquêtes van de 31 patiënten waarbij zowel de eiwitinname gemonitord is als enquêteresultaten bekend zijn, zijn voorzien van een overeenkomende code. Ook is er een informed consent verklaring voor gegevensverzameling en onderzoek naar de voedingsinname ontwikkeld door Zorg op het Bord (zie bijlage 10). De voedingsassistenten, verpleging en management zijn geïnformeerd over het onderzoek door middel van telefonisch contact, email en/of persoonlijk gesprek. Ook heeft de praktijkbegeleider Cheyenne Gouwerok de hoofdverpleegkundigen, diëtisten en leidinggevenden ingelicht over het onderzoek.3 Resultaten
In tabel 4 is van alle afdelingen van het Amsterdam UMC - locatie AMC het geslacht, gemiddelde leeftijd en het percentage (risico op) ondervoeding bij SNAQ-score ≥2 weergegeven. Er is gekozen voor een SNAQ-score van ≥2 aangezien er vanaf 2 punten een advies van 3x per dag een tussentijdse verstrekking geldt om het risico op ondervoeding te voorkomen/behandelen (zie bijlage 11). Tabel 4. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie per afdeling. Afdeling Geslacht(m/v) Leeftijd (jaar) Mean ± SD (Risico op) ondervoeding SNAQ-score ≥ 2 2 F3ZU Cardiologie (N=10) (7,1%) Mannen: 6 (60,0%) Vrouwen: 4 (40,0%) 61,6 ± 22,2 1 (10,0%) 3 G3ZU Cardio-thoracale chirurgie (N=9) (6,4%) Mannen: 7 (77,8%) Vrouwen: 2 (22,2%) 70,9 ± 9,9 0 (0,0%) 4 F7ZU Maag darm lever/longziekten (N=10) (7,1%) Mannen: 6 (60,0%) Vrouwen: 4 (40,0%) 51,5 ± 16,0 6 (60,0%) 5 F7NO Nefrologie/ACU* (N=6) (4,3%) Mannen: 3 (50,0%) Vrouwen: 3 (50,0%) 54,3 ± 20,8 2 (33,3%) 6 F6NO Oncologie (N=21) (14,9%) Mannen: 12 (57,1%) Vrouwen: 9 (42,9%) 65,9 ± 19,3 10 (47,6%) 7 F6ZU Hematologie (N=25) (17,7%) Mannen: 20 (80,0%) Vrouwen: 5 (20,0%) 58,0 ± 12,6 7 (28,0%) 8 G6NO Chirurgie (N=12) (8,5%) Mannen: 9 (75,0%) Vrouwen: 3 (25,0%) 63,0 ± 10,7 7 (58,3%) 9 G6ZU Chirurgie (N=14) (9,9%) Mannen: 8 (57,1%) Vrouwen: 6 (42,9%) 60,8 ± 18,4 5 (35,7%) 10 G5NO Trauma/ACU* (N=4) (2,8%) Mannen: 2 (50,0%) Vrouwen: 2 (50,0%) 54,0 ± 13,7 0 (0,0%)
11 G5ZU Vaatchirurgie en Urologie (N=12) (8,5%) Mannen: 10 (83,3%) Vrouwen: 2 (16,7%) 66,4 ± 16,3 2 (16,7%) 12 H5ZU Gynaecologie (N=6) (4,3%) Mannen: 0 (0,0%) Vrouwen: 6 (100,0%) 65,0 ± 11,4 1 (16,7%) 13 H6ZU Orthopedie en Plastische chirurgie (N=4) (2,8%) Mannen: 2 (50,0%) Vrouwen: 2 (50,0%) 61,0 ± 9,8 1 (25,0%) 14 H6NO Neurocentrum (N=6) (4,3%) Mannen: 2 (33,3%) Vrouwen: 4 (66,7%) 60,7 ± 10,2 1 (16,7%) 18 F8NO/G8NO Tieners en Grote kinderen (N=2) (1,4%) Mannen: 2 (100,0%) Vrouwen: 0 (0,0%) 15,0 ± 1,4 0 (0,0%) Totaal N=141 (100%) Totaal m: 89 (63,1%) Totaal v: 52 (36,9%) 57,7 ± 13,8 43 (30,5%) * Acute opname Uit bovenstaande tabel is het totale percentage van de SNAQ-score ≥2 weergegeven (30,5%). Er zijn verschillen in de percentages waar te nemen tussen de afdelingen. De afdelingen met het hoogste percentage (risico op) ondervoeding zijn Maag darm lever/long met 60,0%. Hierop volgen de afdelingen G6NO Chirurgie (58,3%), Oncologie (47,6%), G6ZU Chirurgie (35,7%), Nefrologie/ACU (33,3%), Hematologie (28,0%), Orthopedie en Plastische chirurgie (25,0%), Vaatchirurgie en Urologie (16,7%), Neurocentrum (16,7%) en Cardiologie (10,0%). Op de overige afdelingen kwamen er geen patiënten met een SNAQ-score ≥2 voor.
3.1 Adequate eiwitbehoefte
Deelvraag 1: Hoeveel procent van de patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC haalt de adequate eiwitbehoefte? In tabel 5 wordt per afdeling de gemiddelde eiwitbehoefte (g), de gemiddelde eiwitinname (g) en het percentage patiënten die de adequate eiwitbehoefte (≥1,2 g/kg) heeft behaald weergegeven. Tabel 5. Per afdeling gemiddelde eiwitbehoefte, eiwitinname en het percentage die de adequate eiwitbehoefte heeft behaald. * Totaal percentage patiënten dat de eiwitbehoefte heeft behaald. Afdeling Gemiddelde eiwitbehoefte 1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht (g) Gemiddelde eiwitinname (g) Eiwitbehoefte behaald (%) ≥ 1,2 g/kg lichaamsgewicht 2 F3ZU Cardiologie (N=10) (7,1%) 81,6-101,9 47,6 20,0% 3 G3ZU Cardio thoracale chirurgie (N=9) (6,4%) 96,9-121,1 55,5 11,1% 4 F7ZU Maag darm lever/long (N=10) (7,1%) 81,6-102,0 52,0 10,0% 5 F7NO Nefrologie/ACU (N=6) (4,3%) 90,6-113,3 56,3 0% 6 F6NO Oncologie (N=21) (14,9%) 84,1-105,1 59,3 23,8% 7 F6ZU Hematologie (N=25) (17,7%) 92,0-115,0 68,7 12,0% 8 G6NO Chirurgie (N=12) (8,5%) 93,9-115,7 38,3 0% 9 G6ZU Chirurgie (N=14) (9,9%) 88,0-110,4 47,3 14,3% 10 G5NO Trauma/ACU (N=4) (2,8%) 87,4-109,2 61,9 50,0% 11 G5ZU Vaatchirurgie/urologie (N=12) (8,5%) 96,8-121,0 58,3 8,3% 12 H5ZU Gynaecologie - Oncologie (N=6) (4,3%) 81,2-109,0 49,5 0% 13 H6ZU Orthopedie & Plastische chirurgie (N=4) (2,8%) 95,4-119,2 53,9 0% 14 H6NO Neurocentrum (N=6) (4,3%) 86,4-108,0 60,5 16,7% 18 F8NO & G8NO Grote kind (N=2) (1,4%) 68,9-86,12 41,2 0% Totaal N=141 (100%) 87,5-109,8 53,4 Totaal: 12,0%*In tabel 5 is te zien hoeveel procent van de patiënten per afdeling opgenomen in het Amsterdam UMC - locatie AMC de adequate eiwitbehoefte heeft behaald. Dit zijn 17 van alle 141 patiënten (12,0%). Op de afdelingen Trauma/ACU (50,0%) en Cardiologie (20,0%) is de eiwitbehoefte het meest behaald. Op de afdelingen Nefrologie/ACU, Chirurgie Gynaecologie, Orthopedie & Plastische chirurgie en Grote kind heeft niemand de eiwitbehoefte behaald (0,0%). De afdelingen waarop in dit onderzoek de focus ligt voor het beantwoorden van de overige deelvragen, zijn Cardio thoracale chirurgie, Oncologie, Hematologie, Chirurgie (G6NO en G6ZU), Vaatchirurgie/urologie en Gynaecologie (Oncologie). Deze afdelingen omvatten samen 99 chirurgische en oncologische patiënten waarvan 11 de adequate eiwitbehoefte hebben behaald (11,1%).
3.2 Eetmoment
Deelvraag 2: Welk eetmoment draagt het minst bij aan de eiwitinname van chirurgische en oncologische patiënten per afdeling en waar kan dus de meeste winst behaald worden? Figuur 2. Het aantal gram en percentage geconsumeerd eiwit per eetmoment van de chirurgische en oncologische patiënten. In figuur 2 is het aantal gram eiwit te zien per eetmoment van de afdelingen bij elkaar. Tevens zijn de percentages vermeld. Het meeste eiwit kwam binnen tijdens het eetmoment in de avond (31%). Het eetmoment: tussendoor scoort het laagst (16%). Figuur 3. Overzicht van het percentage geconsumeerd eiwit per eetmoment van chirurgische en oncologische patiënten. In figuur 3 is het percentage geconsumeerde eiwit per eetmoment te zien van de afdelingen: Cardio-thoracale Chirurgie, Oncologie, Hematologie, Chirurgie (G6NO), Chirurgie (G6ZU), Vaatchirurgie en Urologie en Gynaecologie. De patiënten op de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie kregen het meeste eiwit binnen bij het eetmoment in de avond (29,7%). Bij het eetmoment: lunch is het minste eiwit geconsumeerd (21,1%). 25% 28% 31% 16% 0 500 1000 1500 2000 Eiwit (g) Ontbijt Lunch Avond Tussendoor 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Ontbijt Lunch Avond TussendoorOp de afdeling Oncologie valt op te maken dat het percentage eiwitinname tijdens het eetmoment in de avond het hoogst is (34,0%). Het laagste percentage (19,0%) is het eetmoment: tussendoor. Er is op de afdeling Hematologie te zien dat bij het eetmoment: lunch het meeste eiwit is geconsumeerd (32,9%). In tegenstelling tot de lunch, is de eiwitinname van het eetmoment: tussendoor aanzienlijk laag (13,1%). De patiënten op de afdeling Chirurgie (G6NO) kregen het meeste eiwit binnen bij het eetmoment in de avond (26,1%). De eiwitinname bij het eetmoment: ontbijt is het laagst (22,8%). Er is op de afdeling Chirurgie (G6ZU) te zien dat het hoogste eiwitinname percentage bij het eetmoment: ontbijt (33,5%) is. Het eetmoment: tussendoor heeft op deze afdeling het laagste percentage (14.0%). Betreft de afdeling Vaatchirurgie en Urologie is het percentage eiwitinname van het eetmoment in de avond het hoogst (36,4%). De eiwitinname bij het eetmoment: tussendoor is daarentegen het laagst (7,3%). Op de afdeling Gynaecologie kregen de patiënten het meeste eiwit binnen bij het eetmoment: lunch (41,6%). Het laagste eetmoment: het ontbijt (15,7%). Dit verschilt erg weinig met het percentage van het eetmoment: tussendoor (15,9%). Uit figuur 3 valt op te maken dat op 4 van de 7 afdelingen het eetmoment: tussendoor het laagst scoort betreft het percentage geconsumeerd eiwit. Op 3 van de 7 afdelingen zorgt het eetmoment: avond voor de hoogste eiwitinname.
Enquêteresultaat deelvraag 2
Figuur 4. Resultaat enquêtevraag 50: Wat vindt u van het aantal tussendoortjes dat u aangeboden krijgt? 16 van de 31 patiënten (51,6%) waarbij een enquête afgenomen is geven aan te weinig tussendoortjes aangeboden te hebben gekregen (figuur 4). Echter, er zijn duidelijke verschillen te zien tussen de afdelingen. Zo geven alle patiënten op de afdeling Gynaecologie aan dat er voldoende tussendoortjes zijn aangeboden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie, waarbij de patiënten allemaal hebben aangegeven dat er te weinig tussendoortjes zijn aangeboden. 0 1 2 3 4 5 6Tussendoortjes aangeboden op de afdelingen
Te weinig Goed Te veel
Aa
nt
al
paZ
ënte
n
3.3 Ontvangen informatie
Deelvraag 3: Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? Toetsende deelvraag Tabel 6. Verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de mate van uitleg over het belang van goede voeding bij ziekte of herstel. Heeft de patiënt voldoende uitleg gehad over het belang van goed eten en drinken tijdens ziekte of herstel? Totaal Geen uitleg Te weiniguitleg Voldoende uitleg Zeer goede uitleg Heeft de patiënt de eiwitbehoefte wel of niet behaald? Niet behaald 8 (100%) 7 (100%) 11 (85%) 3 (100%) 29 Wel behaald 0 (0%) 0 (0%) 2 (15%) 0 (0%) 2 Totaal 8 (100%) 7 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 31 In tabel 6 is te zien dat 2 van de 31 patiënten waarbij de enquête is afgenomen, de eiwitbehoefte hebben behaald. Deze 2 patiënten geven allemaal aan voldoende uitleg te hebben gekregen over het belang van goede voeding bij ziekte en/of herstel. Van de 29 patiënten die de eiwitbehoefte niet hebben behaald geven 8 aan geen uitleg te hebben gekregen, 7 te weinig, 11 voldoende en 3 zeer goede uitleg. Er is geen significant verband gevonden tussen het halen van de adequate eiwitbehoefte en de mate van ontvangen uitleg (p=0,398). Figuur 5. Mening patiënt omtrent ontvangen informatie (vanuit het ziekenhuis) over het belang van goede voeding (bij ziekte) (enquêtevraag 12). 25,8% van de 31 patiënten (8 patiënten) geeft aan geen informatie over het belang van goede voeding vanuit het ziekenhuis te hebben ontvangen (figuur 5). 22,6% (7 patiënten) geeft aan te weinig informatie te hebben ontvangen, 41,9% (13 patiënten) heeft voldoende informatie ontvangen en 9,7% (3 patiënten) geeft aan meer dan voldoende informatie te hebben ontvangen. 25,8% 22,6% 41,9% 9,7% Geen informaze Te weinig informaze Voldoende informaze Meer dan voldoende informaze
3.4 (Ziekte gerelateerde) klachten
Deelvraag 4: Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? Tabel 7. Verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten. Heeft de patiënt (ziekte gerelateerde) klachten? Geen klachten Wel klachten Totaal Heeft de patiënt de eiwitbehoefte wel of niet behaald? Niet behaald 9 (90%) 20 (95%) 29 Wel behaald 1 (10%) 1 (5%) 2 Totaal 10 (100%) 21 (100%) 31 21 van de 31 patiënten hebben aangegeven (ziekte gerelateerde) klachten te ervaren (67,7%). Slechts 1 van deze 21 patiënten heeft de eiwitbehoefte behaald (5%) (tabel 7). De overige 20 patiënten met (ziekte gerelateerde) klachten hebben de eiwitbehoefte niet behaald (95%). Van de 10 patiënten die aangaven geen (ziekte gerelateerde) klachten te ervaren, heeft 1 patiënt de eiwitbehoefte behaald (10%). Er is geen significant verband gevonden tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het wel of niet ervaren van (ziekte gerelateerde) klachten (p=1,000).3.5 Dieeteisen/-wensen
Deelvraag 5: Is er een verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) dieeteisen/-wensen* bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? * Zoals beperkingen, geloofsovertuiging, dieetvoorkeuren en consistentie Tabel 8. Chirurgische en oncologische patiënten met een dieeteis/-wens Dieeteis/-wens Aantal patiënten * Eiwitverrijkt: Nutridrink, carezzo en protino aanbieden** 15 Energieverrijkt** 4 Natriumbeperkt 1 Glad vloeibaar 5 Halal 1 Vezelrijk** 1 Dik vloeibaar 3 MCT (Middel Keten Vetten) 3 Helder vloeibaar 2 Langzaam uitbreiden + opbouwen vast voedsel 3 * Aantal met het dieetadvies/-wens (sommige patiënten hebben meerdere dieeteisen/-wensen) ** Deze dieeteisen zijn niet meegenomen in onderstaand (toetsend) resultaat aangezien deze niet als restrictie beschouwd worden maar als een verrijking In tabel 8 zijn de verschillende dieeteisen/-wensen te zien van de chirurgische en oncologische patiënten. In totaal zijn het 11 verschillende dieeteisen/-wensen. De tweede kolom geeft het aantal patiënten met de bijbehorende dieeteis/-wens weer. 8 patiënten hebben meerdere dieeteisen/-wensen. Hierdoor is het aantal patiënten met een dieeteis/-wens 38. Tabel 9. Verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en dieeteisen/-wensen*. Heeft de patiënt een dieeteis/-wens*? Geen dieeteis/-wens Wel een dieeteis/-wens Totaal Heeft de patiënt de eiwitbehoefte wel of niet behaald? Niet behaald 71 (88%) 17 (94%) 88 Wel behaald 10 (12%) 1 (6%) 11 Totaal 81 (100%) 18 (100%) 99 * Zoals beperkingen, geloofsovertuiging, dieetvoorkeuren en consistentie. 18 van de 99 patiënten hebben een dieeteis/-wens dat beschouwd wordt als een restrictie/beperking die de eiwitinname negatief kan beïnvloeden. De overige 81 hebben een ‘normaal dieet’ of een verrijking (energie, eiwit of vezels). Van de patiënten zonder dieeteis/-wens heeft 12% de eiwitbehoefte behaald. Van de patiënten met een dieeteis/-wens heeft 6% de eiwitbehoefte behaald (tabel 9). Er is geen significant verband gevonden tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het wel of niet hebben van een dieeteis/-wens (p=0,678).Naast de hierboven genoemde restricties is er tevens gekeken naar of de patiënten die de adequate eiwitbehoefte wel hebben behaald een dieetadvies met eiwit verrijkte dranken hadden en of dit nagestreefd is. In tabel 10 is te zien dat 11 chirurgische en oncologische patiënten de adequate eiwitbehoefte hebben behaald. Van de 11 hebben 7 patiënten een dieetadvies omtrent eiwit verrijkte dranken (63,3%). Per patiënt is aangegeven welk praktisch dieetadvies voor hem/haar geldt. In de tweede kolom is te zien dat 3 patiënten het dieetadvies hebben nagestreefd. 2 patiënten hadden geen dieetadvies maar hebben wel eiwit verrijkte dranken geconsumeerd. Er zijn 2 patiënten zonder dieetadvies die geen eiwit verrijkte dranken hebben geconsumeerd maar toch de adequate eiwitbehoefte hebben behaald. Tabel 10. Chirurgische en oncologische patiënten die de adequate eiwitbehoefte (van 1,2 gram/kilogram lichaamsgewicht) hebben behaald met eventueel dieetadvies en het nastreven hiervan
Patiënt (code) Dieetadvies (dagelijks) Gebruik eiwit verrijkte drank (op de
gemonitorde dag) 302 3x Nutridrink Compact 1x Arla Protino Framboos 607 3x Nutridrink Compact Protein 3x Nutridrink Compact Protein 6013 3x Carezzo Geen 6014 4x Nutridrink Compact 1x Nutridrink Compact 704-2 Geen 2x Carezzo Sinaasappel 715 Geen 4x Arla Protino Framboos 720 Geen Geen 906 3x Nutridrink Compact Protein 3x Nutridrink Compact Protein 910 Nutridrink Compact Protein
(tussendoor) 1x Nutridrink Compact Protein 1x Nutridink Compact
912 Geen Geen 1111 2x Nutridrink Protein en 2x Carezzo 1x Nutridrink Protein * Nutridrink, Nutridrink Compact, Nutridrink Compact Protein, Nutridrink Yoghurtstyle, Nutridrink Juice Style, Nutridrink Zomerfruit, Nutridrink Diasip, Arla Protino Framboos, Arla Protine Citroen-vanille, Carezzo Bosvruchten en Carezzo Sinaasappel.
Uit tabel 11 valt op te maken dat 5 van de 15 patiënten die een praktisch dieetadvies hebben maar de eiwitbehoefte niet hebben behaald, de praktische dieetadviezen ook daadwerkelijk hebben nagestreefd (33,3%). 4 van de overige 10 patiënten hebben helemaal geen eiwit verrijkte drank geconsumeerd/aangeboden gekregen. Tabel 11. Chirurgische en oncologische patiënten die de adequate eiwitbehoefte (van 1,2 gram/kilogram lichaamsgewicht) niet hebben behaald met praktisch dieetadvies en het nastreven hiervan
Patiënt (code) Dieetadvies (dagelijks) Gebruik eiwit verrijkte drank (op de
gemonitorde dag) 300 Nutridrink aanbieden Geen 303 3x Nutridrink 2x Nutridrink Compact Protein 305 Drinkvoeding aanbieden 1x Nutridrink Compact Protein 607 5x Nutridrink Compact 4x Nutridrink Compact 611 3x Nutridrink Juice Style 1x Nutridrink Juice Style 618 2x Nutridrink Compact of Compact Protein 1x Nutridrink Compact 6010 3x Carezzosap en/of Arla Protino 1x Carezzo 2x Arla Protino 6011 3x Nutridrink 2x Nutridrink Compact Protein 702 1x Nutridrink Compact Protein 1x Nutridrink Compact 901 3x Nutridrink Compact Protein 1x Nutridrink Compact 910 1x Nutridrink Compact Protein 1x Nutridrink Compact 1x Nutridrink Compact Protein 9003 3-4x Nutridrink Compact Geen 1110 3x Nutridrink Geen 1202 1x Nutridrink Compact Protein Geen 1204 2x Drinkvoeding 2x Arla Protino Framboos * Nutridrink, Nutridrink Compact, Nutridrink Compact Protein, Nutridrink Yoghurtstyle, Nutridrink Juice Style, Nutridrink Zomerfruit, Nutridrink Diasip, Arla Protino Framboos, Arla Protine Citroen-vanille, Carezzo Bosvruchten en Carezzo Sinaasappel.
3.6 Diëtistische begeleiding
Deelvraag 6: Is er een verband tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het hebben van diëtistische begeleiding bij chirurgische en oncologische patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC? Tabel 12. Verband tussen het behalen van de eiwitbehoefte en begeleiding van een diëtist. Heeft de patiënt wel of geen begeleiding van een diëtist? Geenbegeleiding Wel begeleiding Totaal Heeft de patiënt de eiwitbehoefte wel of niet behaald? Niet behaald 63 (94%) 25 (78%) 88 Wel behaald 4 (6%) 7 (22%) 11 Totaal 67 (100%) 32 (100%) 99 Uit tabel 12 valt op te maken dat 63 van de 67 patiënten zonder begeleiding van een diëtist de adequate eiwitbehoefte niet hebben behaald (94%). De overige 4 patiënten hebben dit wel behaald (6%). 25 van de 32 patiënten (78%) met begeleiding van een diëtist hebben de adequate eiwitbehoefte niet behaald. De overige 7 patiënten met diëtistische begeleiding hebben het daarentegen wel behaald (22%). Er is een significant verband gevonden tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en diëtistische begeleiding (p=0,044).
4 Discussie
4.1 Opvallende resultaten
Wat opvalt uit de resultaten was het lage percentage patiënten die de adequate eiwitbehoefte (van 1,2 gram/kilogram lichaamsgewicht) heeft behaald. Uit tabel 2 komt naar voren dat 17 van de 141 opgenomen patiënten de adequate eiwitbehoefte hebben behaald (12,0%). Dit percentage voldeed niet aan de verwachtingen. Uit de prestatie-indicator van 2017 is namelijk gebleken dat 50% van de ondervoede patiënten in het Amsterdam UMC - locatie AMC op de vierde opnamedag voldoende eiwit binnen heeft gekregen8. Dit zijn echter enkel de ondervoede patiënten. Tot op heden is er te weinig aandacht voor de eiwitinname bij niet-ondervoede patiënten, terwijl dit ook erg belangrijk is om juist ondervoeding en de daar bijkomende complicaties te voorkomen. Een mogelijke verklaring voor het lage percentage patiënten dat de eiwitbehoefte heeft behaald, kan zijn het hebben van (ziekte gerelateerde) klachten. Uit tabel 7 valt op te maken dat 95% van de patiënten die de eiwitbehoefte niet hebben behaald kampte met (ziekte gerelateerde) klachten. Deze klachten kunnen eten en drinken vermoeilijken wat een negatieve invloed heeft op de eiwitinname9. Desondanks is er tegen de verwachtingen in geen significant verband aangetoond tussen het behalen van de eiwitbehoefte en (ziekte gerelateerde) klachten (p=1,000). Onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) liet namelijk zien dat ziekte gerelateerde klachten als aversie, smaak- en reukveranderingen, kauw- en slikproblemen, misselijkheid en braken, pijn, maag-darmproblemen en vermoeidheid een negatieve invloed kunnen hebben op het behalen van de eiwitbehoefte9. Dat er geen significantie is aangetoond in het onderzoek van de afstudeeropdracht kan verklaard worden aan de hand van een lage power. Er waren slechts van 31 patiënten eventuele (ziekte gerelateerde) klachten bekend waarvan maar 2 überhaupt de adequate eiwitbehoefte hebben behaald (tabel 7). Dit maakt het vrijwel onmogelijk om een significant verband aan te tonen. Toch kan er aangenomen worden dat (ziekte gerelateerde) klachten een negatieve invloed kunnen hebben op het behalen van de adequate eiwitbehoefte. 20 van de 29 patiënten die de eiwitbehoefte niet hebben behaald, ondervond weldegelijk (ziekte gerelateerde) klachten (69,0%). Ook is er geen significant verband aangetoond tussen het behalen van de eiwitbehoefte en de ontvangen informatie over het belang van goede voeding bij ziekte/herstel (p=0,095) en tussen het behalen van de eiwitbehoefte en het hebben van een dieeteis/-wens (p=0,678). Tevens is uit de resultaten gebleken dat er een significant verband is tussen het behalen van de adequate eiwitbehoefte en het hebben van diëtistische begeleiding (p=0,044). Dit wil zeggen dat het toewijzen van een diëtist aan een patiënt als zinvol ervaren kan worden en niet op toeval berust. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat patiënten met begeleiding van een diëtist over meer kennis beschikken van het belang van goede voeding bij ziekte en/of herstel. Tevens is uit een gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd in The Lancet gebleken dat patiënten in het ziekenhuis sneller herstellen door een individueel voedingsadvies aangemeten door een diëtist. Het onderzoek concludeerde dat patiënten met begeleiding van een diëtist meer calorieën en eiwitten binnenkregen20. Aangenomen kan worden dat patiënten met begeleiding van een diëtist eerder een advies omtrent eiwitverrijking krijgen, waaronder het praktisch adviseren van bijvoorbeeld eiwit verrijkte dranken als Nutridrink, Carezzo, Arla Protino etc. In deze eiwit verrijkte dranken zitten veel eiwitten waardoor het de patiënt gemakkelijker wordt gemaakt om de eiwitbehoefte te behalen. Uit de resultaten viel immers op te maken dat van de 99 chirurgische en oncologische patiënten slechts 11 (11,1%) de eiwitbehoefte heeft behaald waarvan 5 (45,5%) een specifiek praktisch advies heeft gekregen van een diëtist. Dit advies moet echter wel nagestreefd worden.Tijdens het observeren van de voedingsinname waren er aantal zaken die opvielen aan de werkhouding van de voedingsassistenten. Het eerste wat opviel was dat de voedingsassistenten de dieetadviezen niet altijd goed controleerden. Per patiënt is een dieetorder ingevoerd waarin het dieet en eventuele (praktische) dieetadviezen staan. Als een patiënt bijvoorbeeld het dieetadvies: ‘3x daags Nutridrink Compact aanbieden’ had, kwam het weleens voor dat de voedingsassistent de gehele dag geen enkele keer Nutridrink aangeboden of gegeven had. Dit valt tevens uit tabellen 10 en 11 op te maken. Van de 20 chirurgische en oncologische patiënten met een praktisch dieetadvies hebben slechts 6 patiënten (30,0%) dit advies nagestreefd. Dit kan te maken hebben met het onvoldoende aanbieden van de eiwit verrijkte dranken (het nastreven van de praktische dieetadviezen) door de voedingsassistenten. De kennis van voedingsassistenten omtrent het belang van goede voeding bij verschillende ziektes kan tevens beperkt zijn. Dit zou te maken kunnen hebben met onvoldoende scholing over dit onderwerp. De voor de hand liggende opleiding voor een voedingsassistent is de mbo-opleiding Facilitair medewerker (niveau 2) 21,22. Tijdens deze opleiding wordt er kennis opgedaan over voeding met het vak Voedingsleer. Het belang van goede voeding staat centraal. Hier wordt daarentegen niet diep op het belang van goede voeding bij verschillende ziektes ingegaan waardoor de kennis van de voedingsassistenten hierover beperkt kan zijn. Ten tweede viel op dat er erg weinig tussendoortjes aangeboden werden door de voedingsassistenten. Dit is tevens terug te zien in figuur 5 waarbij 16 van de 31 patiënten (51,6%) aangeeft te weinig tussendoortjes aangeboden te hebben gekregen. Enkele patiënten wisten zelfs niet eens van het bestaan van de tussendoortjes af. Er zijn drie momenten tussen de hoofdmaaltijden door waarbij de voedingsassistenten de afdeling op gaan om een drankje en/of een tussendoortje aan de patiënten aan te bieden. Echter, sommige voedingsassistenten zien dit enkel als een drankenronde en bieden ze naast een kopje koffie, kopje thee, glas water of sap niks anders aan. In figuur 4 is ook te zien dat het aanbieden van tussendoortjes per afdeling verschilt. Elke afdeling heeft andere voedingsassistenten. Over het algemeen heeft elke voedingsassistent wel een vaste afdeling maar dit kan ook rouleren. Uit figuur 2 valt op te maken dat het minste eiwit binnenkwam bij het eetmoment: tussendoor (16%). Dit kan als logisch gezien worden aangezien de hoofdmaaltijden, met name de warme maaltijd, van het Amsterdam UMC - locatie AMC vaak van oorsprong meer eiwit bevatten (zie bijlage 12). Maar het is zeker een punt waar winst te behalen valt. Tot slot viel op dat enkele voedingsassistenten de patiënten weinig tot eten stimuleerden. Veel patiënten gaven aan dat ze niet wilden ontbijten, lunchen en/of avondeten omdat ze niet lekker waren. De taak van een voedingsassistent is dan om de patiënten toch wat eten en/of drinken aan te bieden om toch iets binnen te krijgen. Dit werd door sommige voedingsassistenten niet gedaan.
4.2 Sterke en zwakke punten
Het onderzoek heeft zowel een aantal sterke punten als punten ter verbetering. Om te beginnen is het aantal chirurgische en oncologische patiënten dat participeerde aan het monitoren van de voedingsinname (met nadruk op eiwitten) groter dan verwacht (99 patiënten). Voorafgaand werd een onderzoeksgroep van 60 chirurgische en oncologische patiënten als maximaal haalbaar beschouwd. Deze verwachting was gebaseerd op de tijd dat het monitoren in beslag zou nemen en het aantal patiënten dat binnen de inclusiecriteria viel. Hoe groter het aantal eenheden dat men uit de populatie selecteert, hoe groter de betrouwbaarheid. Hierdoor is de betrouwbaarheid van de resultaten groter. Een grotere steekproef representeert de populatie beter waardoor de betrouwbaarheid van het onderzoek toereikend is23. Ten tweede is er bij al de 99 chirurgische en oncologische opgenomen patiënten de gehele dag meegelopen om elk eetmoment van de patiënt te monitoren. Al de eetmomenten vanaf het ontbijt tot aan het tussendoortje na het avondeten zijn bijgehouden. Ook is bij het monitoren van de voedingsinname (met nadruk op eiwitten) niet enkel het uitgeserveerde eten bijgehouden, maar is ook het overgebleven eten genoteerd. Uit observaties bleek dat patiënten vaak (veel) eten bestelden maar dit uiteindelijk toch niet (helemaal) opgegeten hadden. Dit zou met (ziekte gerelateerde) klachten te maken kunnen hebben12. Door zowel het uitgeserveerde als overgebleven eten te noteren, kunnen de resultaten als betrouwbaarder beschouwd worden. Daarnaast zijn er waarnemingen ontstaan omdat er een gehele dag is meegelopen op verschillende afdelingen. Hierdoor zijn er veel inzichten opgedaan over de werkhouding van de voedingsassistenten. Een observationeel onderzoek kan snel en efficiënt worden uitgevoerd, omdat het bestuderen van bepaalde factoren relatief eenvoudig opgespoord kunnen worden door middel van enquêtes en patiëntgegevens 24. Doordat bepaalde factoren snel opgespoord kunnen worden, kunnen de observaties bijdragen aan het verhogen van de betrouwbaarheid van het onderzoek. Een ander sterk punt is dat er twee patiëntengroepen in het onderzoek zijn meegenomen waar (het risico op) ondervoeding veel voorkomt. Het percentage ondervoede patiënten opgenomen in dertien Nederlandse ziekenhuizen over de periode van 2007 tot 2015 varieert per specialisme van 2 tot 38%1. De twee patiëntengroepen voor dit onderzoek: oncologie (33%) en interne geneeskunde waaronder chirurgie (27%) scoorden erg hoog1. Hier is de keuze, naast eigen interesse voor deze patiëntengroepen, dan ook op gebaseerd. Tot slot is er sterk uit dit onderzoek gebleken dat (het risico op) ondervoeding en een eiwittekort door een te lage eiwitinname nog steeds een rol spelen in het ziekenhuis. Een te lage eiwitinname kan nadelige gevolgen hebben zoals: verminderd welzijn van de patiënt, vertraagde wondgenezing en een verhoogde kans op (postoperatieve) complicaties en overlijden3. Daarenboven ligt een ondervoede patiënt gemiddeld 1,4 dag langer opgenomen in het ziekenhuis4. Om dit te voorkomen en herstel te bevorderen is het heel erg van belang dat er nóg meer aandacht gegeven wordt aan de eiwitinname en het behalen van de eiwitbehoefte van deze patiënten! Naast de eerdergenoemde sterke punten van het onderzoek zijn er ook aan aantal punten ter verbetering, waaruit enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek voort gekomen zijn. Allereerst kan er verwarring ontstaan omtrent de verschillende steekproefgroottes (N=141, N=99, N=31). Om dit te voorkomen zou er in vervolgonderzoek één onderzoekspopulatie gebruikt moeten worden waarvan zowel de voedingsinname als enquêteresultaten bekend zijn. De steekproefgrootte bij de groep patiënten waarbij zowel de voedingsinname als enquête is afgenomen is in huidig onderzoek te klein. Hierdoor ontstond een power probleem waardoor het aantonen van een significant verband aanzienlijk klein was. Hiervan was sprake bij deelvraag 3 (ontvangen informatie) en deelvraag 4 ((ziekte gerelateerde) klachten). Om dit probleem te voorkomen kan er in vervolgonderzoek een poweranalyse uitgevoerd worden. Bij een poweranalyse wordt berekend hoeveel proefpersonen/patiënten er nodig zijn om een effect aan te kunnen tonen25.Ook kan er gediscussieerd worden over het feit dat er gekozen is voor een eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht. De eiwitbehoefte is immers per individu verschillend. Dit is afhankelijk van onder andere leeftijd, hoeveelheid vetvrije massa, lichamelijk activiteit, ziekte en de ernst hiervan en eventuele bijkomende complicaties26. Zo wordt er bijvoorbeeld gestreefd naar een eiwitbehoefte van ≥1,5 g/kg lichaamsgewicht bij oncologische patiënten met een grote chirurgische ingreep, intensieve chemo, combinatietherapie, complicaties, grote verliezen: meerdere dagen diarree of vetdiarree; koorts; grote ulcera; drains; stoma of fistel met grote output12. In vervolgonderzoek zou de eiwitbehoefte per individu berekend kunnen worden afhankelijk van eerdergenoemde factoren. Daarnaast is in dit onderzoek de focus enkel gelegd op de eiwitinname van de patiënten. Maar naast dat eiwit een grote rol speelt bij het voorkomen en behandelen van ondervoeding, is het binnenkrijgen van voldoende energie (kcal) ook essentieel2. Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is om tevens de focus op energie (kcal) te leggen. Ten slotte zijn er nog andere factoren die invloed gehad kunnen hebben op het onderzoek. Een factor die in vervolgonderzoek meegenomen kan worden is de opnameduur. Er kan gekeken worden of opnameduur ook invloed heeft op de eiwitinname. Het zou kunnen dat patiënten die langere tijd opgenomen zijn de maaltijden zat worden door bijvoorbeeld onvoldoende variatie, waardoor een verminderde eetlust ontstaat. Naast de eventuele invloed van opnameduur, zijn er nog een aantal andere aanmerkingen. Het monitoren van de voedingsinname is door vier verschillende onderzoekers uitgevoerd wat voor afwijkende resultaten kan zorgen. Zo kan het niet uitgesloten worden dat bijvoorbeeld één van de andere onderzoekers toch een patiënt die buiten de inclusiecriteria viel (met bijvoorbeeld aanvullende sondevoeding) heeft gemonitord. Bij het monitoren van de voedingsinname is er tevens niet exact afgewogen hoeveel gram een patiënt van een component van de warme maaltijd heeft binnengekregen. Dit is enkel aan de hand van observaties ingeschat. Ook kan het niet uitgesloten worden dat de patiënten de maaltijden binnen hebben gehouden. Hiernaast konden de voedingswaarden van de maaltijden die niet door het ziekenhuis verzorgd waren maar door o.a. familie meegenomen waren, niet exact worden berekend omdat de precieze samenstelling en bereidingswijze niet bekend waren. Tot slot wordt er aanbevolen om in vervolgonderzoek dezelfde patiënten meerdere dagen te monitoren in plaats van één gehele dag. Het zou zomaar kunnen dat patiënten op de gemonitorde dag een ‘slechte dag’ hadden. Patiënten zouden bijvoorbeeld net een onderzoek of behandeling (o.a. radiotherapie, chemotherapie) gehad kunnen hebben waardoor eventuele (ziekte gerelateerde) klachten als verminderde eetlust of pijn nog meer opspeelden. Door slechts één dag te monitoren en het risico te lopen op dat patiënten een slechte dag hebben gehad, kunnen de resultaten mogelijk een verkeerd beeld schetsen.
