MEDISCH-SOCIALE
BELANGENBEHARTIGING BIJ DE
LEDEN VAN DE MDHG
Een kwalitatief afstudeeronderzoek naar de behoeften van de leden
van de Belangenvereniging Druggebruikers MDHG voor
medisch-sociale belangenbehartiging
NAAM: LEONIE BRENDEL
STUDENTENNUMMER: 500671134
HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM
MAATSCHAPPELIJK WERK EN DIENSTVERLENING
DOCENT: RIA LAKEMAN
“It isn’t the drug that causes the harmful behavior – it’s the environment.
An isolated rat will almost always become a junkie.
A rat with a good life almost never will,
no matter how many drugs you make available to him.
(…) addiction isn’t a disease. Addiction is an adaption.
The opposite of addiction isn’t sobriety. It’s connection.
Voorwoord
Deze scriptie is mijn afronding van de opleiding Maatschappelijk Werk en Dienstverlening aan de Hogeschool van Amsterdam. Het afgelopen jaar heb ik hard gewerkt aan de uitwerking van het onderzoek en het weergeven van de resultaten van deze scriptie.
De belangenbehartiging voor harddruggebruikers in Amsterdam is inmiddels een belangrijk onderdeel van mijn dagelijks werk en ik ben erg blij dat ik deze kans bij de MDHG heb gekregen.
De MDHG bestaat dit jaar veertig jaar en blijft de belangen van haar doelgroep, namelijk harddruggebruikers, vertegenwoordigen. Maar met de tijd verandert ook de maatschappelijke context en dus ook de sociale leefomgeving van haar leden. Hoog tijd om eens terug te blikken en te kijken naar de behoeftes en wensen van de doelgroep anno 2017.
Graag wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken, allereerst mijn begeleider Ria Lakeman, zij was altijd bereid om feedback te geven. Ook gaat er veel dank uit naar mijn collega’s van de MDHG en mijn moeder en broer voor hun kritische blik en geduld. Dit alles was niet mogelijk geweest zonder de leden van de MDHG die meegewerkt hebben aan de interviews.
Als laatste maar zeer belangrijk voor mij wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun, hun steun en input heeft mij geholpen om over dode punten heen te komen. Door de extra druk van studie, afronden van deze scriptie naast mijn normale werk heeft mijn omgeving de laatste maanden een minder gezellige dochter, zus, vriendin en collega meegemaakt. Maar er komt nu weer meer tijd om dat in te halen en te genieten van deze extra tijd.
Leonie Brendel
Inhoud
Voorwoord ... 3
Samenvatting ... 6
Deel I Probleembeschrijving en onderzoeksplan ... 8
1. Inleiding ... 9
2. Signalering ... 11
2.1. De doelgroep ... 12
2.2. Het beroep ... 13
2.3. Betrokken organisaties ... 14
2.4. Met betrekking tot de maatschappij ... 14
3. Probleemverkenning ... 15 3.1. Macro ... 15 3.2. Meso ... 16 3.3. Micro ... 20 4. Theoretische verdieping ... 21 4.1. Maatschappelijke Ondersteuning ... 21 4.2. Middelengebruik ... 23 4.3. Medisch-sociale voorzieningen ... 25 4.4. Ziekte en sterfte ... 28
5. Probleemstelling, doel- en vraagstelling ... 31
5.1. Probleemstelling ... 31 5.2. Doelstelling ... 31 5.3. Vraagstelling ... 32 6. Onderzoeksopzet ... 34 6.1. Dataverzamelingsmethode ... 34 6.2. Data analyse ... 35 Deel II Onderzoeksresultaten ... 36 7. Resultaten ... 37 8. Conclusies ... 53
9. Kwaliteit van de onderzoeksbevindingen ... 56
Deel III Beroepsproduct terugkoppeling onderzoeksbevindingen ... 58
10. Terugkoppeling naar de beroepspraktijk ... 59
10.1. Terugkoppeling ... 59
10.2. Verantwoording... 61
Bijlagen ... 71 1. Topiclijst ... 72 2. Voorbeeld data-analyse ... 74 2.1. Eerste reductiefase ... 74 2.2. Tweede reductiefase ... 75 3. Interviews ... 76
3.1. Verbatim Interview respondent 1 ... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.2. Verbatim interview respondent 2 ... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.3. Verbatim interview respondent 3 ... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.4. Verbatim interview respondent 4 ... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.5. Verbatim interview respondent 5 ... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 4. Zelfredzaamheidsmatrix ... 77
5. Visualisatie keten Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen ... 78
6. Overzicht kenmerken respondenten... 79
Samenvatting
Veertig jaar geleden kampte Amsterdam met de grote gevolgen van de toen nog redelijk onbekende drug heroïne. Er werd gedacht dat deze periode wel weer zou ‘overvliegen’, maar het tegendeel bleek te gebeuren. Er ontstond een epidemie. Veel gebruikers overleden, er heerste een enorme onrust in de binnenstad van Amsterdam en het repressieve beleid leidde tot veel onvrede.
In de daaropvolgende veertig jaar heeft Amsterdam, mede dankzij de hulp van organisaties zoals de Belangenvereniging Druggebruikers MDHG (Medisch-sociale Dienst Heroïne Gebruikers), een omkeer gemaakt in haar manier van hulpverlenen en zijn medisch-sociale voorzieningen zoals spuitomruil, gebruiksruimten en methadonverstrekking in Amsterdam niet meer weg te denken.
De signalering die zich heeft voor gedaan in de beroepspraktijk van de Belangenvereniging Druggebruikers MDHG is een stijgende hulpvraag voor belangenbehartiging op medisch-sociaal gebied. Daarbij lijkt de werkwijze van de MDHG niet voldoende aan te sluiten op deze hulpvraag. Vanwege het veertig jarig bestaan van deze vereniging in 2017, is het een goed moment hier bij stil te staan.
De vraagstelling die vanuit deze signalering geformuleerd is, is als volgt: “Hoe ervaren de vijftigplus
leden van de Belangenvereniging Druggebruikers MDHG de belangenbehartiging vanuit de MDHG aangaande medisch-sociale voorzieningen binnen Amsterdam?”
Dit afstudeeronderzoek is uitgevoerd door middel van een kwalitatief onderzoek. Dit wil zeggen dat voornamelijk gekeken wordt naar ervaringen en gevoelens in plaats van naar daadwerkelijke cijfers. De resultaten zijn verzameld door middel van semigestructureerde diepte-interviews met de leden van de MDHG.
In dit afstudeeronderzoek is beschreven welke wensen de leden van de MDHG hebben ten aanzien van de belangenbehartiging vanuit de MDHG. In dit vraagstuk wordt voornamelijk gefocust op de ervaringen van de leden met medisch-sociale voorzieningen in Amsterdam in combinatie met het verouderen van de doelgroep. Met als doel om te kijken welke aanpassingen er mogelijk zijn om aan te sluiten op de belangen van de doelgroep harddruggebruikers.
Eén van de belangrijkste uitkomsten van dit onderzoek is dat de vijftigplus leden van de MDHG tevreden zijn met de belangenbehartiging bij de MDHG, maar dat zij tijdens deze ondersteuning aansluiting missen op het gebied van medisch-sociale voorzieningen. De leden willen kortere lijnen vanuit de MDHG met deze voorzieningen zien. Ook geven de leden aan dat zij graag zien dat de MDHG een belangenvereniging voor harddruggebruikers blijft en niet uitbreidt tot een maatschappelijk werk organisatie of een vereniging voor andere doelgroepen.
Intensivering van de samenwerking van de MDHG met medisch-sociale voorzieningen zal worden gewaardeerd door de leden. Zij missen ervaringsdeskundigheid en eigen regie bij deze voorzieningen. De MDHG kan in de toekomst ondersteunen om een beleidsverandering tot stand te brengen.
Uit dit onderzoek blijkt dat de leden meer focus willen zien, tijdens medisch-sociale ondersteuning, aangepast op de leeftijdscategorie van de leden. De leden behoren bijna allemaal tot de vijftig plus doelgroep, wat betekent dat in toenemende mate psychische en somatische klachten zich voor zullen doen.
Voor de MDHG is een rol weggelegd om zich meer te verdiepen in de medisch-sociale zorg voor de leden door middel van actief deelnemen aan overleggen en signaleringen op de juiste plek aankaarten. Ook zal de MDHG door dit signaal aan te dragen bij medisch-sociale voorzieningen, ziekenhuizen, huisartsen, beleidsmakers, de Gemeente Amsterdam en eventueel Wethouders, ervoor kunnen zorgen dat de belangen en wensen van haar leden behartigd worden.
Deel I
Probleembeschrijving
en onderzoeksplan
1. Inleiding
De opleiding Maatschappelijk Werk en Dienstverlening aan de Hogeschool van Amsterdam wordt in het vierde jaar afgesloten met een afstudeeronderzoek. Dit afstudeeronderzoek gaat over een signalering in de beroepspraktijk van het sociaal werk domein. In deze scriptie wordt de signalering onderzocht, waarbij zowel sociaal-maatschappelijke, professionele, wetenschappelijke als ethische aspecten mee zullen wegen (Botman, Bussink & Wolfshöfer, 2017).
Het sociaal-maatschappelijke vraagstuk dat ik in de afgelopen periode heb gesignaleerd, heeft zich voorgedaan in de beroepspraktijk van de Belangenvereniging voor Druggebruikers MDHG, wat staat voor Medisch-sociale Dienst Heroïne Gebruikers. Op 2 mei 1977, richtte Johan Riemens, een bewoner van Amsterdam, de MDHG op; dit was tevens de eerste belangenvereniging voor en door druggebruikers. Riemens zag tijdens de heroïne-epidemie van de jaren ’70 een achteruitgang en een, volgens hem, verkeerde aanpak van hulpverlening en justitie met betrekking tot druggebruikers. Hij pleitte voor een ‘derde weg’, die bestond uit laagdrempelige hulpverlening, menselijkheid en het verstrekken van vervangende middelen. De hulpverlening moest niet meer ‘erboven’ hulpverlenen, maar ‘ernaast’ (Van Doorn, Van Etten & Gademan, 2013, p. 31). Met deze gedachte begon hij, samen met de steun van straathoekwerker August de Loor, een aantal artsen en apothekers, de MDHG. Vanwege de betrokkenheid van artsen en apothekers bij de vereniging is de naam Medisch-sociale Dienst ontstaan.
Het werd een vereniging die staat voor het bevorderen van de emancipatie en participatie van (ex-) gemarginaliseerde druggebruikers. Halverwege de jaren tachtig ontstond vanuit de MDHG het initiatief tot de spuitenomruil, dat vervolgens landelijk een succes werd. Tevens kwam later ook de laagdrempelige methadonverstrekkingen tot stand, mede dankzij de inzet van onder andere de MDHG.
De MDHG heeft zich gevormd tot een kleinschalige, onafhankelijke plek voor bijvoorbeeld kortdurende ondersteuning, bezwaren, klachten en individuele belangenbehartiging. Daarnaast kaart de MDHG signalen van de straat aan, op collectief niveau, tijdens overleggen met bijvoorbeeld gemeenteraadsleden, Wethouders en andere organisaties. De belangenbehartiging anno 2017 heeft zich de afgelopen jaren vooral gefocust op hulpvragen over bijvoorbeeld maatschappelijke opvang, binding en financiën.
Sinds augustus 2015 ben ik bekend met de MDHG. Ik ben hier begonnen als derdejaars stagiaire en sinds november 2016 ben ik aangenomen als deeltijdmedewerker belangenbehartiging. Tot op heden ben ik hier werkzaam. Tijdens mijn stage en werk bij de MDHG heb ik meerdere knelpunten gesignaleerd. Vanwege het veertig jarig bestaan van deze vereniging in 2017, blijkt het een goed moment om na te denken over vragen zoals: “wie is de MDHG anno 2017 eigenlijk?” en “waar wil de MDHG in de toekomst heen?”. Ter ondersteuning van deze vragen en na overleg met de medewerkers van de MDHG, heb ik besloten om tijdens mijn afstudeeronderzoek te gaan kijken naar de vraag van
vijftigplus leden van de MDHG en naar behoefte van de specifieke belangenbehartigingswensen op medisch-sociaal gebied.
In dit afstudeeronderzoek wordt onderzoek gedaan naar antwoord op de vraag: “Hoe ervaren de
vijftigplus leden van de Belangenvereniging Druggebruikers MDHG de belangenbehartiging vanuit de MDHG aangaande medisch-sociale voorzieningen binnen Amsterdam?”
Denk hierbij aan de ervaringen van de doelgroep met bijvoorbeeld verstrekkingen van drugs, hoe vinden zij de belangenbehartiging vanuit de MDHG op dit gebied, hoe zijn de relaties tussen artsen/verpleegkundige van ziekenhuizen/GGD met de doelgroep en hoe ervaren zij de bejegening in dit soort projecten.
Het onderzoek bestaat uit drie delen. De probleemomschrijving en onderzoeksplan, waar de signalering dieper uitgewerkt zal worden aan de hand van verschillende niveaus en verdiepende literatuur. De onderzoeksresultaten, waarbij de resultaten aan de hand van uitspringende thema’s en de deelvragen zullen besproken worden. Dit onderzoek sluit ik af met een terugkoppeling naar de beroepspraktijk.
2. Signalering
Bij de MDHG is signaleren een van de grote taken. De MDHG vertaalt de signalen van de ‘straat’ en kaart deze aan bij instanties en/of gemeentes. Om deze signalen op te vangen wordt bijvoorbeeld om de week een lunch georganiseerd voor de cliënten. Tijdens deze lunch wordt gesproken over ‘hot topics’ van de straat. In de Beroepscode voor de Maatschappelijk werker (NVMW, 2012) wordt het volgende over signaleren genoemd: “De maatschappelijk werker signaleert ontwikkelingen en
gebreken in de samenleving of bij instanties die zijn beroepswerkzaamheden raken. Hij neemt hierover een beargumenteerd standpunt in en spreekt zich hierover uit.” (NVMW, 2012, p. 19). Deze
beroepscode sluit aan bij het handelen van de medewerkers bij de MDHG. Er wordt gekeken naar de ontwikkelingen, maar ook naar de gebreken die van invloed kunnen zijn op onze doelgroep en wanneer nodig kaarten wij dit aan. In dit hoofdstuk zal de signalering toegelicht worden. Vervolgens zal de signalering met betrekking tot de doelgroep, het beroep, de betrokken organisaties en de maatschappij dieper worden toegelicht.
De MDHG is in de jaren zeventig begonnen met medisch-sociale belangenbehartiging waarbij het pleiten voor laagdrempelige drugshulpverlening en spuitenomruil de hoofdpijlers waren. In de jaren ’90 heeft een verandering plaatsgevonden. De oprichters van de MDHG schreven een subsidieaanvraag ter attentie van de Gemeente Amsterdam voor het opzetten van een wijkpost voor medische zorg. Deze aanvraag werd afgewezen, maar een vereniging die zich meer zou gaan focussen op belangenbehartiging werd wel goedgekeurd. Daardoor ontstond in 1986 de naam: ‘Belangenvereniging Druggebruikers MDHG’1 en de vereniging ging zich voornamelijk richten op het
opkomen van de rechten van druggebruikers en strijden voor drugs uit het strafrecht.
Het was een groep die de handen ineensloegen om hun eigen gevecht tegen de Nederlandse ‘War on Drugs’ tegen te gaan. Druggebruikers zijn immers mensen met rechten. De laagdrempelige aanpak en de acceptatie van druggebruikers, in plaats van de drang die destijds bij hulpverlening speelde om deze druggebruikers te ‘genezen’, maakte het mogelijk dat de MDHG een van de belangrijkste verenigingen is geworden op het gebied van harddruggebruik in Amsterdam. De MDHG kreeg drie doelstellingen: individuele belangenbehartiging, collectieve belangenbehartiging en de doelstelling ‘drugs uit het strafrecht’. Flexibiliteit, laagdrempeligheid en open deurbeleid maakt dat de MDHG zich heeft ontwikkeld tot een unieke vereniging.
Het voortdurend aanpassen aan de tijd en zo ook de verschuiving in de hulpvraag en aanbod heeft ertoe geleid dat de MDHG zich de afgelopen jaren minder bezig heeft hoeven houden met medisch-sociale belangenbehartiging. Het medisch-sociale vraagstuk wat in dit onderzoek besproken wordt heeft te maken met deze vermindering van de medisch-sociale belangenbehartiging. De signalering is dat men
steeds vaker niet tevreden lijkt te zijn met de medisch-sociale voorzieningen en de belangenbehartiging vanuit de MDHG. Daarnaast komen vaak andere (ouderdom gerelateerde) klachten en hulpvragen aan het licht waar de MDHG niet voldoende op in lijkt te kunnen spelen.
De cliënt uit de bovenstaande casus geeft aan dat hij graag geholpen wil worden en liever overstapt naar een andere arts. Maar wegens zijn verslavingsbehandeling bij de ene arts, weet hij niet goed waar hij dan terecht kan. Daarnaast is het doorverwijzen naar methadon- en/of heroïneverstrekking en de regels die hierbij komen kijken vaak onduidelijk. Voor medewerkers van de MDHG zijn deze vraagstukken vaak ook niet helder. Waar kan cliënt B. het beste heen, waar heeft hij of zij recht op en welke acties moeten hier voor genomen worden?
Het probleem wat zich hiervoor lijkt te doen is dat de medewerkers en ervaringsdeskundigen van de MDHG te ver van de medisch-sociale hulpverlening staan waardoor zij niet meer op de hoogte zijn van de medisch-sociale werkwijze anno 2017. Waar moet een druggebruiker heen en neemt de behandelend arts alle factoren mee zoals de kwetsbare leeftijd van ouderen, voeding en andere leefomstandigheden?
2.1. De doelgroep
De MDHG focust zich op harddruggebruikers in Amsterdam. Zij kenmerken zich door het gebruik van basecoke en/of heroïne, regelmatig samen met dak- en thuisloosheid. De gemiddelde leeftijd van de doelgroep bij de MDHG is naar schatting 50 plus en dit is een belangrijk kwetsbare factor. Andere
Casus cliënt B.
Cliënt B. komt al een aantal jaren als vaste bezoeker bij de MDHG. Hij is al meer dan 30 jaar een gebruiker van harddrugs. Cliënt B. gebruikt heroïne en basecoke. Client B. gebruikt sinds
enkele jaren regelmatig zijn methadon maar wilt graag in het heroïneproject. Cliënt B. mag echter alleen in het heroïneverstrekking als hij zijn methadon inname met 30 mg per dag verhoogt. Cliënt B. vindt dit onredelijk en komt naar de MDHG om hier meer informatie en eventueel ondersteuning voor te krijgen. Cliënt geeft tevens ook aan dat zijn arts voornamelijk bezig is met het stabiliseren van zijn gebruik door middel van methadon en hij niet luistert naar
andere lichamelijke klachten die cliënt B. aankaart. Cliënt B. merkt dat hij wegens de gevolgen van jarenlang druggebruik en ouderdom, steeds slechter ter been is en vaak last van zijn maag
en hart heeft. Cliënt B. geeft aan dat hij hierdoor steeds slechter slaapt. Cliënt B. zou liever deelnemen aan de heroïneverstrekking en daarnaast ondersteuning krijgen op medisch gebied
in plaats van het focussen op het stabiliseren en het streven naar abstinentie van zijn druggebruik door middel van methadon.
kwetsbare factoren voor deze doelgroep kunnen naast druggebruik, vaak ook psychische en/of somatische problematiek zijn.
Buiten het feit om dat de doelgroep aanspraak maakt op medisch-sociale ondersteuning met betrekking tot het reguleren van hun gebruik, is het belangrijk aandacht te besteden aan de algemene gezondheid. Daarnaast speelt mee dat de druggebruiker boven de 50 jaar is. De doelgroep komt op een leeftijd waarbij zij o.a. de consequenties van het jarenlange gebruik van drugs ondervinden, naast de (ouderdom gerelateerde) somatische klachten die bij het ouder worden horen. Dit maakt dat zelfs de groep ‘zorgmijders’ vraag gaat doen op zorg.
Regelmatig geven cliënten aan dat de medisch-sociale zorg die zij krijgen en/of aanspraak op willen doen, niet persoonsgericht is. Veel van hen zitten vast aan de grote zorgaanbieders in Amsterdam die zich voornamelijk focust op het verslavingsprogramma van de cliënten. De cliënten hebben het idee een nummer te zijn, een cliënt in plaats van een ‘patiënt’. Vaak worden er verplichtingen vastgesteld aan zorg. Zo hoort men vaak dat zij hulp krijgen, maar dat men dan wel aan een reeks voorwaarden moet voldoen.
De vraag voor belangenbehartiging op het gebied van medisch-sociale hulpvragen komt steeds vaker voor en het lijkt erop dat medewerkers/ervaringsdeskundigen van de MDHG hier tegenwoordig te ver van verwijderd zijn. Toch is dit een van de grote focuspunten geweest tijdens het oprichten van de MDHG.
2.2. Het beroep
Belangenbehartiging is een van de kerntaken van de maatschappelijk werker. Het Beroepsprofiel (NVMW, 2012) van een sociaal werker in nog volop in ontwikkeling en in die ontwikkeling kan men zien dat signalering en belangenbehartiging een steeds grotere rol gaat spelen.
Een verschil is dat de MDHG cliënten, waar nodig, moet doorverwijzen naar maatschappelijk werk, maar wel hetgeen dat bij de cliënt aansluit. Stel dat iemand maatschappelijk werk heeft, maar niet tevreden is, dan is de belangenbehartiging om te kijken naar wat er moet gebeuren, wat iemand zelf kan en waar deze cliënt beter heen zou kunnen.
Medewerkers van de MDHG vallen soms tussen wal en schip als het gaat om de juiste uitvoering van hun taak als belangenbehartigers. In de praktijk is dan vaak ook te zien dat medewerkers toch de concrete praktijktaken van een maatschappelijk werker overnemen, omdat het anders simpelweg niet gedaan wordt, de wachtlijsten het onmogelijk maken of omdat cliënten anders in een vicieuze cirkel Belangenbehartiging is, zoals het woord al omschrijft, het behartigen van de belangen van bepaalde groepen. In dit geval voor harddruggebruikers. Belangenbehartiging is niet hetzelfde als maatschappelijk werk, al is deze grens soms erg lastig te definiëren. Belangenbehartiging wil zeggen dat knelpunten die voor deze personen belangrijk zijn, aan bod komen.
terecht komen. De functieomschrijving van de medewerkers van de MDHG varieert van het plegen van telefoontjes en het schrijven van bijvoorbeeld bezwaarbrieven tot het casemanagement van een bijvoorbeeld ‘zorgmijdende’ cliënt en alles daartussenin.
2.3. Betrokken organisaties
De MDHG krijgt steeds meer vragen over bijvoorbeeld ouderenzorg en somatische zorg bij bijvoorbeeld hartklachten, vermagering, tandheelkunde, ontstekingen en dergelijke.
De MDHG wil zo snel mogelijk aan haken bij de medisch-sociale hulpvragen van cliënten zodat zij de cliënten kortdurende (cliënt)ondersteuning kunnen bieden. Dit om ervoor te zorgen dat de cliënten de zorg krijgen waar zij recht op hebben. De MDHG heeft bestaande externe contacten met bijvoorbeeld de politie en de GGD Amsterdam (zie §3.2.4).
Ook andere contacten zijn aanwezig, onder andere met Mentrum, een instelling in Amsterdam die mensen met een langdurige verslaving zowel klinische als ambulante hulp/begeleiding biedt en de Regenboog Groep, waar mensen onder andere gebruik kunnen maken van gebruiksruimten. Vaak beperken deze contacten zich tot de hulpvraag van de cliënten. Structureel overleg met medisch-sociale voorzieningen, huisartsen en ziekenhuizen ontbreekt.
2.4. Met betrekking tot de maatschappij
Met alle veranderingen die de Gemeentes in Nederland doorgaan, wordt er nog weinig focus gelegd op de doelgroep harddrugsgebruikers. Na jarenlange zorgen m.b.t. deze doelgroep, is er een daling van het aantal basecoke/heroïnegebruikers zichtbaar. Het overlast is, door de komst van verschillende instellingen, zodanig verminderd dat voor een buitenstaander geen sprake meer is van ‘junkies’ en/of ‘zwervers’ in Amsterdam. Daar waar men in Parijs veel mensen nog ziet bedelen en op straat ziet slapen, lijkt Amsterdam het helemaal voor elkaar te hebben. Helaas niets is minder waar: in Amsterdam slapen per nacht 150 mensen onvrijwillig buiten (G4-USER, 2012). Men ziet het niet, maar het is er wel.
Met de komst van de ‘vernieuwde’ Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in 2015, is in de beleidsnota’s te zien dat harddruggebruikers, buiten de boot vallen. Zo luidt de missie: “Kwetsbare
Amsterdammers helpen om zo lang mogelijk zelfstandig en veilig te leven en te participeren in de samenleving”. (Gemeente Amsterdam, 2016, p. 2). Een missie waarbij inderdaad, heel veel kwetsbare
Amsterdammers geholpen zullen worden, maar waar een grote groep buiten blijft vallen. De druggebruiker wordt in deze nota niet genoemd.
Een ander knelpunt van de signalering met maatschappelijke relevantie is de veroudering. Want ook een grote groep druggebruikers behoort tot de ‘verouderde’ samenleving.
3. Probleemverkenning
“We willen je graag helpen, onder een aantal voorwaarden. 1. Je moet altijd aardig zijn, 2. Als je boos wordt dan wordt je geschorst en 3. Je moet stoppen met drugs”.
3.1. Macro
In Amsterdam is te zien dat de huidige groep heroïnegebruikers maatschappelijk gezien minder problematisch is in vergelijking met jaren terug (Cruts, Van Laar, & Buster, 2013). Het ‘minder maatschappelijk problematisch’ van de groep heroïnegebruikers is te verklaren door verschillende factoren. Zo was tijdens de opkomst van heroïne in Amsterdam in de jaren zeventig, nog weinig tot niets bekend over deze drugs en was er schaarste in voorlichting omtrent dit onderwerp. Gebruikers werden opgejaagd in plaats van opgevangen (Roosjen, 2007). Zij werden gestigmatiseerd en ‘uitgekotst’ door de maatschappij. Ook de criminalisering van druggebruikers door middel van wet- en regelgeving zoals het Enkelvoudig Verdrag inzake verdovende middelen en de Opiumwet, zorgde voor veel neveneffecten.
De Opiumwet betreft een Nederlandse wet uit 1928, die een eerdere Opiumwet uit 1919 verving, en die sindsdien vele malen is gewijzigd (Opiumwet, 2015). In deze wet wordt sinds 1976 onderscheid gemaakt in harddrugs (lijst I, artikel 2 en 10) en softdrugs (lijst II, artikel 3 en 11). In de Opiumwet worden van beide lijsten de handel, kweek en het op zak hebben van drugs strafbaar gemaakt. In Nederland is tegenwoordig geen dringend probleem met betrekking tot drugs zelfs, tegenwoordig speelt voornamelijk overlast een grote rol in het maatschappelijke debat over drugs (Tweede Kamer der Staten-Generaal vergaderjaar 1994-1995 publicatienummer 24077 nr. 3, 1995). Omdat overlast op de eerste plaats staat, komen medisch-sociale kwesties minder op de voorgrond, dan misschien wenselijk is.
Het Enkelvoudig Verdrag uit 1961, die de eerste stappen zetten naar een internationaal beleid inzake verdovende middelen deed dit uit bezorgdheid “(...) om de gezondheid en het welzijn der
mensheid” (Enkelvoudig Verdrag inzake verdovende middelen, 1961). Het betrof een internationaal
beleid wat vanuit angst voor belasting van de algemene volksgezondheid ontstond. Men ging mee met de opkomende Amerikaanse ‘War on Drugs’, wat uiteindelijk meer levens heeft gekost dan gespaard. Het was niet meer de afdeling Volksgezondheid die het drugsbeleid in handen had, maar Justitie die het heft overnam. Het criminaliseren van drugsgebruikers had veel neveneffecten. Mensen gleden sneller af omdat zij geen aanspraak meer konden doen op hun netwerk, wegens een strafblad konden (ex-)druggebruikers economisch niets meer bijdragen en de drempel om hulp te zoeken werd alsmaar hoger.
Hedendaags is zelfs sprake van ‘normalisering’ van bepaalde soorten drugs. Toch blijft, voornamelijk om de generatie ‘heroïne junkies’ heen een stigmatisering hangen. Overigens niet per definitie op de ‘junkies’ zelf maar voornamelijk op de drugs ‘heroïne is voor losers’.
In 2015 waren er ongeveer 60.000 personen met de leeftijd van 18 jaar en ouder die ooit in hun leven heroïne hadden gebruikt (Trimbos Instituut & WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2016). Hierbij moet benadrukt worden dat dit een schatting is. Veel problematische gebruikers zijn in dit soort bevolkingsonderzoeken ondervertegenwoordigd omdat zij moeilijk te bereiken zijn, rondzwerven en/of op een andere manier uit beeld zijn. Het aantal zal in de realiteit hoger zijn.
In 2015 bleek de vraag voor verslavingszorg voor opiaten (14%) en cocaïne (11%) samen 25 procent van het totale aanbod van de verslavingszorg te vullen. Een aantal jaren is er, zeker op het gebied van opiaten, een sterke daling te zien in hulpvragers. Deze daling wordt onder andere veroorzaakt door de afname van de doelgroep zelf. Dit door de hoge leeftijd van de huidige opiaatgebruikers (Cruts, Van Laar, & Buster, 2013) en de gevolgen van het jarenlange gebruik van harddrugs. Uit onderzoek van het LADIS (2016) blijkt tevens dat één op de vijf hulpvragers in Nederland in de verslavingszorg ouder dan 55 jaar is (Wisselink, Kuijpers, & Mol, 2016)(p.14). In Amsterdam was de gemiddelde leeftijd voor opiaatgebruikers 52,1 jaar en bestond het overgrote deel, namelijk 92 procent, uit mannen (Cruts, Van Laar, & Buster, 2013). Met deze cijfers heeft Amsterdam het hoogste gemiddelde m.b.t. de leeftijd van opiaatgebruikers.
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
Bij de uitvoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) worden zelfregie, participatie en sociale samenhang als de hoofdpijlers gezien (Gemeente Amsterdam, 2017). Met de decentralisatie en de nieuwe uitvoering van de WMO zijn gemeenten verantwoordelijk voor burgers die bepaalde voorzieningen (op diverse levensterreinen) nodig hebben. Daarnaast is het de bedoeling dat burgers zo zelfstandig mogelijk zijn en blijven en daarin ook andere in hun omgeving ondersteunen.
Zo heeft de Gemeente Amsterdam in 2016 een nieuw koersbesluit ‘Thuis in de wijk’ gelanceerd, waarbij de focus voornamelijk ligt op ondersteuning vanuit de wijk en gemeentes (Gemeente Amsterdam, 2016). De doelgroep harddruggebruikers behoort vaak niet tot de mensen die hier aanspraak op maken en dus buiten de doelgroep ‘Thuis in de wijk’ vallen. Het streven naar zoveel mogelijk zelfstandigheid en aanspraak maken op je netwerk, zoals de nieuwe WMO hun doelen omschrijft, kan een averechtse uitwerking hebben en zou juist kunnen leiden tot meer instroom voor de Maatschappelijke Opvang en meer aanspraak op de publieke middelen vanuit de doelgroep drugsgebruikers.
3.2. Meso
De MDHG is een vereniging die zo laagdrempelig mogelijk wil zijn voor de doelgroep. Op werkdagen tussen 10:00 uur en 12:30 uur en 15:30 tot 16:30 uur is het mogelijk voor iedereen om binnen te komen
en gebruik te maken van de faciliteiten die de MDHG biedt, namelijk: gebruik van computers, internet, printer en/of telefoons, vragen stellen aan medewerkers en/of ervaringsdeskundigen, een droge plek om even tot rust te komen, een sigaretje te roken in de rookruimte of voor een kopje koffie. Desondanks is de MDHG geen inloophuis, het is een vereniging. De MDHG is geen gebruiksruimte, verstrekt geen methadon of heroïne en heeft geen spuitomruil.
Tussen 12:30 uur en 15:30 uur is de MDHG open op afspraak. Ondanks dat, is iedereen die met een hulpvraag aan de deur komt, welkom. De tijd die de MDHG op afspraak open is, heeft voornamelijk te maken met de wat complexere hulpvragen en de privacy gevoeligheid van deze hulpvragen. 3.2.1. Werkwijze
De MDHG is geen maatschappelijk werk instelling. Echter kan de manier van belangen behartigen wel als een vaste werkwijze gezien worden. Men heeft een klacht of loopt ergens tegen aan, legt deze aan de MDHG voor en de medewerkers bij de MDHG gaan kijken wat er voor iemand gedaan kan worden. Zie het voorbeeld hieronder voor een duidelijke weergave van een cliënt met een hulpvraag.
Bij de MDHG worden verschillende manieren van methodisch werken gehanteerd. Zo wordt gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2013). Tijdens veel gesprekken met de cliënten bij de MDHG wordt gesproken over ‘verandering’, bijvoorbeeld in gedrag, en wordt de cliënt gemotiveerd om deze verandering voort te zetten. Ook andere aspecten van de motiverende gespreksvoering ziet men terug bij de werkwijze van de MDHG. Denk hierbij aan de interactie, het vertrouwen in de cliënt zelf en het verminderen van weerstand worden meegenomen in de werkwijze.
Een andere werkwijze is de presentietheorie (Baart, 2014). Cliënten geven aan het prettig te vinden dat de medewerkers bij de MDHG een luisterend oor bieden en hen ondersteuning geven. Mensen vanuit de doelgroep missen sociale interactie wegens het missen van een sociaal netwerk.
Cliënt A.
Cliënt A. heeft een boete gekregen voor buiten slapen. Deze boete bedraagt €140 en dit kan cliënt A. niet betalen. Cliënt A. is dakloos, heeft een uitkering maar het leven op straat is erg duur. Cliënt A. gaat naar de MDHG voor advies. Samen met de medewerker wordt gekeken naar de mogelijkheden. Er wordt een bezwaar opgesteld tegen de boete. In dit bezwaar wordt duidelijk gemaakt dat het over een dakloze persoon gaat en wordt gepleit voor schuld zonder straf. Nadat dit bezwaar is opgestuurd geeft cliënt A. in een gesprek aan dat deze op een wachtlijst staat voor
de Maatschappelijke Opvang maar geen contact meer heeft met de hulpverlening. De MDHG gaat voor A. rondbellen om zijn trajecthouder te kunnen traceren, hen met elkaar in contact te
Ook werkt de MDHG op een hele menselijke manier met hun cliënten. Zo zijn gelijkheid en respect belangrijke pijlers.
3.2.2. Cijfers
De MDHG heeft te maken met 5.067 bezoeken door leden in het jaar 2016. In 2012 bestond dit nog uit 3.339 bezoeken (zie tabel 1: Aantal bezoeken 2009-2016). Elk jaar gaat dit aantal dus flink omhoog (MDHG, 2016). Tevens is dit een valkuil, in een ideale situatie zouden deze bezoekaantallen eigenlijk omlaag moeten gaan, aangezien de omvang van de doelgroep in Amsterdam ook daalt. Men kan concluderen dat de omvang van de doelgroep daalt, maar de reden voor een bezoek, dus de hulpvraag stijgt.
Tabel 1: Aantal bezoeken 2009-2016 (MDHG, 2016)
Naast deze cijfers zijn er ook andere opvallende cijfers. In 2015 had de MDHG 119 persoonlijke dossiers (deze worden aangemaakt bij complexere hulpvragen). In 2016 waren er 199 persoonlijke dossiers. Dit heeft onder andere te maken met het steeds beter registreren in welke zaken de medewerkers van de MDHG bemiddelen en ondersteunen, maar ook met een toenemend aantal bezoeken bij de MDHG. In een persoonlijk dossier zitten gemiddeld 3,4 hulpvragen (MDHG, 2016). Het gaat hier dus vaak niet om maar een enkele hulpvraag. In deze groeiende aantal persoonlijke dossiers en hulpvragen, behoren ook de hulpvragen met een medische-sociale achtergrond.
3.2.3. Organisatiestructuur
De MDHG is een vereniging, geen instelling of organisatie. De MDHG is daarbij de enige onafhankelijke vereniging voor druggebruikers in Amsterdam. De MDHG heeft vier vaste krachten in dienst. Een directeur, een beleidsmedewerker, een medewerker belangenbehartiging en een beheerder. Verder functioneert de MDHG met behulp van ervaringsdeskundigen, vrijwilligers en stagiaires.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1730 2960 2819 3339 3817 4124 4037 5067
Aantal bezoeken
Aantal bezoekenDe MDHG heeft te maken met een bestuur en met leden. Leden kunnen zich kosteloos inschrijven. De verhoudingen zijn, omdat het een vereniging betreft, iets anders dan een reguliere organisatie. De leden zijn, indirect ‘de baas’ van de vereniging. Zij kiezen de bestuursleden tijdens de jaarlijkse Algemene Leden Vergadering (ALV). Het samengestelde bestuur neemt vervolgens een directeur aan, die zich verantwoordt naar het bestuur. Vanuit daar worden medewerkers aangenomen. Ervaringsdeskundigen, vrijwilligers en stagiaires worden meestal één keer in het jaar verworven en gaan net zoals medewerkers door een sollicitatieprocedure en krijgen een samenwerkingsovereenkomst en functioneringsgesprek.
De MDHG wordt gefinancierd door de Gemeente Amsterdam. Deze subsidie wordt gegeven door de Afdeling Onderwijs, Jeugd en Zorg (OJZ). Voorheen kreeg de MDHG ook subsidie voor Cliëntondersteuning en een subsidie Bijzondere Belangenbehartiging. Deze twee subsidies zijn weggevallen. Het verkrijgen van meer subsidie vanuit OJZ is een lastige opgave.
3.2.4. Externe samenwerkingen
Regelmatig heeft de MDHG contact met derden. Dit contact ontstaat door de bemiddeling, belangenbehartiging en/of casemanagement met andere organisaties. Terugkomende signalen worden verzameld en aangekaart bij derden. Sinds 2015 houdt de MDHG zich bezig met structurele overleggen met Wethouders van Amsterdam. Regelmatig hebben gesprekken plaatsgevonden met Wethouder Vliegenthart (afdeling Werk, Participatie en Inkomen), Laurens Ivens (afdeling Wonen) en Eric van de Burg (afdeling Zorg). Elk jaar vindt een zogenaamd Kapstokoverleg plaats. In dit overleg kunnen mensen van de straat (dak- en thuislozen) ook rechtstreeks praten met Gemeenteraadsleden. Naast deze overleggen is de MDHG structureel betrokken bij overleggen zoals de het Signaleringsoverleg Ombudsman, Groot MO-overleg, BPM-overleg en het Overleg Bijzondere Doelgroepen van WPI.
Een organisatie die erg belangrijk is voor de leden van de MDHG met betrekking tot medisch-sociale ondersteuning is de GGD Amsterdam. De GGD is in 1901 in het leven geroepen om de publieke gezondheidszorg te bewaken. De GGD Amsterdam maakt sinds een aantal jaar gebruik van de Geïntegreerde Voorzieningen (GV). Dit zijn locaties waarbij verschillende hulpverlening samengevoegd zijn. Het gaat hier om hulpverlening zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werkers, klant- en budgetmanagers, verpleegkundige en artsen. Het zijn verschillende afdelingen binnen de Gemeente Amsterdam en de GGD die geïntegreerd met elkaar samenwerken.
De GGD Amsterdam houdt zich bezig met allerlei doelgroepen binnen de gemeente en dus ook met druggebruikers en dak- en thuislozen (GGD Amsterdam, 2014). De GGD zorgt voor de methadonverstrekking, medische heroïneverstrekking, het controleren op infectieziektes en tuberculose. Tevens biedt de GGD een laagdrempelige huisarts voor mensen die nergens anders terecht kunnen.
De belangen, rechten, behoeften en wensen van burgers kunnen vaak in strijd zijn met de algemene belangen van de samenleving. Dit wil zeggen dat organisaties soms niet in verhouding staan met betrekking tot het beleid en de belangen van cliënten (Vlaar, Kluft, & Liefhebber, 2013). Dit is wat er vanuit de signalering die is opgedaan bij de MDHG naar voren komt. Medewerkers bij de MDHG missen transparantie in de wet- en regelgeving en in het beleid rondom medisch-sociale voorzieningen voor de doelgroep. Er mist een duidelijkheid waar men aanspraak op kan doen als het niet alleen gaat over drugshulpverlening, maar ook over bijkomende (ouderdom gerelateerde) somatische klachten.
3.3. Micro
De doelgroep die dit onderzoek betreft is de doelgroep heroïne en basecoke gebruikers. De leden van de MDHG gebruiken op dit moment voornamelijk basecoke (een variant van cocaïne, zie §4.2.2.). Veel van hen hebben wel heroïne gebruikt, maar gebruiken dit nog maar zelden. Een derde van de doelgroep opiaatgebruikers gebruikt naast heroïne ook cocaïne. Deze drugs worden in het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 4: Theoretische verdieping) verder toegelicht.
Problematische opiatengebruikers in Amsterdam zijn volgens een onderzoek van het Trimbos gemiddeld 52,1 jaar oud en 92 procent is man (Cruts, Van Laar, & Buster, 2013).
Het betreft cliënten met ernstige instabiliteit. Volgens Scheffers (2014) betreft het cliëntprofiel drie. Dit zijn cliënten met structurele belemmeringen. Zij hebben instabiliteit op zowel fysiek als mentaal gebied. Denk hierbij aan psychiatrische problematiek, huisvesting en sociaal netwerkproblematiek. Naast deze problematiek is in sommige gevallen ook een combinatie met een (verstandelijke) beperking of taalachterstand. In het cliëntprofiel van Scheffers wordt er ook gesproken over het verminderde vertrouwen en soms zelf wantrouwen wegens trauma’s. Ook verslavingsproblematiek en dakloosheid gaan gepaard met deze cliëntgroep (Scheffers, 2014).
Het inzetten van het netwerk van de doelgroep, wat sinds de WMO vaker verwacht wordt, is vaak lastig wegens het ontbreken van een persoonlijk netwerk buiten het hulpverleningsnetwerk. Het netwerk waar de gebruiker tot behoord is meestal druggerelateerd. Samen met een verloren netwerk, spelen factoren zoals stigmatisering, onbegrip, afhankelijkheid, emoties en schaamte een grote rol in het functioneren van de cliënt.
Naast bovenstaande factoren, blijkt bij de doelgroep van de MDHG ook een ander, maar steeds belangrijke factor de overhand te nemen. Veel van de leden ervaren sinds enkele jaren, steeds vaker, de lichamelijke gevolgen van het jarenlange gebruik. Zo hebben veel mensen van de doelgroep last van ziektes zoals longemfyseem, COPD, tbc, hepatitis en hiv. Het gaat hier om directe en indirecte gevolgen van druggebruik.
4. Theoretische verdieping
Aan de hand van de signalering en probleemverkenning zijn er een aantal kernbegrippen die meer toelichting nodig hebben en uitgezocht dienen te worden om dit onderzoek goed voorbereid in te gaan. De kernbegrippen Maatschappelijke Ondersteuning, middelengebruik, medisch-sociale voorzieningen en ziekte en sterfte worden in het onderstaande hoofdstuk besproken.
4.1. Maatschappelijke Ondersteuning
4.1.1. Maatschappelijke Opvang
De maatschappelijke opvang wordt sinds de decentralisatie en de veranderingen in de WMO in 2015 per gemeente geregeld. De regels hiervoor staan beschreven in de WMO-verordening (Gemeente Amsterdam, 2017). Om in aanmerking te komen voor Maatschappelijke Opvang moeten mensen zich laten screenen bij de Centrale Toegang Maatschappelijke Opvang (CTMO). Zij worden dan beoordeeld op verschillende leefgebieden van de zelfredzaamheidsmatrix (zie bijlage 5), dat wil zeggen dat men gaat kijken naar de mate waarin een persoon het eigen vermogen heeft om zichzelf te voorzien in zijn of haar levensbehoefte in de huidige situatie. Wanneer zij als ‘niet zelfredzaam genoeg' worden bestempeld, behoren zij tot de doelgroep Openbare Geestelijke Gezondheidzorg (OGGZ). Op het moment dat men denkt dat de cliënt zelfredzaam genoeg is, en dus niet tot OGGZ-doelgroep behoort, gaat men ervanuit dat de cliënten henzelf kunnen redden uit de situatie waar zij zich in bevinden.
OGGZ’ers worden na hun screening besproken tijdens een multidisciplinair overleg om te kijken waar iemand het beste terecht kan. Slechts 24% van alle aangemelde cliënten bij de CTMO krijgen een traject aangeboden (G4-USER, 2014). Wegens veel instroom, en weinig door- en uitstroom komen mensen vaak eerst op een wachtlijst te staan voor een plek in de Maatschappelijke Opvang (MO) (Gemeente Amsterdam, 2016). Zie Bijlage 6: Visualisatie keten Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen, voor een overzichtelijk visualisatie van de ideale in-, door- en uitstroom van de Maatschappelijke Opvang.
Een veel voorkomend probleem is dat de sticker ‘OGGZ’ erg zwart-wit is. Veel cliënten vallen buiten de boot, omdat zij niet genoeg ‘problemen’ hebben om hulp te krijgen. Slechts 24% van alle aangemelde cliënten bij de CTMO krijgen een traject aangeboden (G4-USER, 2014). Cliënten die bij de MDHG bekend zijn behoren tot zowel de niet-OGGZ als de OGGZ doelgroep.
4.1.2. Dak- en thuislozen
Dak- en thuislozen kunnen in drie groepen verdeeld worden aan de hand van verschillende criteria. Daklozen die letterlijk geen dak hebben, worden de ‘feitelijke daklozen’ genoemd (Demos, 2011, p. 4). Zij hebben geen vaste verblijfplaats en/of structurele slaapplek. Naast deze ‘feitelijke daklozen’, zijn er ook ‘buitenslapers’. Buitenslapers worden gedefinieerd als een persoon “die meer dan acht nachten
berekening uit een rapport van G4-USER zijn er per nacht in Amsterdam 150 buitenslapers (G4-USER, 2012).
Naast deze feitelijke daklozen en buitenslapers heb je ook ‘residentiele daklozen’ (Demos, 2011, p. 4). Dit zijn daklozen die wel in aanmerking komen voor de Maatschappelijk Opvang (MO) of hier al gebruik van maken. Zij hebben dus wel al een vaste verblijfplek, maar nog niet een eigen ‘thuis’. Deze mensen vallen dan ook onder de categorie ‘thuislozen’. Tachtig procent van de dak- en thuislozen zijn, volgens het onderzoek van het Demos (2011), van het mannelijk geslacht.
Uit ditzelfde onderzoek komt naar voren dat 22 procent van de groep dak- en thuislozen tussen de 50-64 jaar is. Dit is meer dan één vijfde van de totale groep. In Amsterdam geeft 27 procent van de dak- en thuislozen aan opiaten (methadon/heroïne/morfine) en/of cocaïne te gebruiken (G4-USER, 2012).
4.1.3. Veroudering basecoke- en heroïnegebruikers
Naast de veroudering van inwoners waar Nederland de aankomende jaren meer mee te maken krijgt, is ook de Nederlandse doelgroep opiaatgebruikers aan het verouderen. Nederland heeft in ieder geval te maken met een verdubbeling van het aantal 55 t/m 69-jarige tot 2030 (Gemeente Amsterdam, 2004). De levensverwachting van een inwoner in Nederland is gemiddeld tussen de 79,7 en 83,1 jaar oud. De gemiddelde levensverwachting van een Nederlandse druggebruiker is niet bekend.
De generatie die onderdeel is geweest van de heroïne epidemie in de jaren ’80 is nu bijna allemaal 55-plus en bij hen komen andere verouderingsklachten steeds zichtbaarder naar voren. Daarbij komend is een bekend symptoom van heroïnegebruik, namelijk een versnelde veroudering. Amsterdam, en daarbij heel Nederland, krijgt dus langzamerhand steeds meer te maken met ‘bejaarde druggebruikers’ waar de maatschappij niet op voorbereid is.
De vraag is of zij tegen een zodanige marginaliseren op lopen en in hoeverre zij de juiste ondersteuning krijgen. De leeftijd van huidige heroïnegebruikers is zodanig hoog dat zij ook te maken krijgen met ouderenzorg en dergelijke. Tevens gaat de veroudering samen met toenemende lichamelijke en psychische klachten (Trimbos Instituut & WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2016).
Naast lichamelijke gevolgen van druggebruikers op leeftijd, zijn er ook psychische effecten die meegenomen dienen te worden. Druggebruikers op leeftijd kunnen lastiger een beroep doen op hun sociale netwerk en zullen sneller te maken krijgen met eenzaamheid. Ook zullen gevoelens van opstandigheid, verdriet en angst gepaard gaan met het idee van ‘overlijden’ (Mönks, 2015).
Een overzichtsstudie over onderzoek naar ouderen en verslaving (Aartsen, Comijs, & Tilbrug, 2010) laat eveneens zien dat er gebrek is aan wetenschappelijke kennis bij druggebruikers op leeftijd. Wetenschappelijke kennis die wel betrekking heeft op ouderen focust zich voornamelijk op medicijnmisbruik, maar niet op middelen zoals heroïne en cocaïne. Ook blijkt veel van de aanwezige
kennis uit onderzoeken vanuit Amerika te komen, hierdoor is deze kennis niet perse toepasbaar op Nederlandse ouderen druggebruikers.
Veel onderzoek naar oudere druggebruikers is dus niet gedaan. Dit valt te verklaren doordat de heroïnegebruikers eigenlijk de eerste generatie zijn in Nederland die tot een epidemie leidde en zoveel impact als gevolg had. Het gebrek aan onderzoek is voor de huidige periode wel een struikelblok. Hoe willen wij als maatschappij onze ouderen die drugs gebruiken behandelen?
4.2. Middelengebruik
In dit hoofdstuk worden de drugs heroïne en basecoke toegelicht, vervolgens zal er gesproken worden over poly druggebruik.
Drugs zijn stoffen die het bewustzijn beïnvloeden. Het innemen van drugs kan met verschillende factoren te maken hebben, denk hierbij aan plezier, genot maar ook aan ziekte en verslaving. De term drugs wordt gebruikt op het moment dan men deze stoffen bewust inneemt om de beïnvloeding op het bewustzijn en/of centrale zenuwstelsel op te zoeken en dit niet voor een medisch doel wordt gebruikt (Kerssemakers, 2015).
Daarnaast is drugs niet alleen de stof die men inneemt, maar zijn er nog verschillende factoren die meespelen bij de werking van drugs. Zo beschrijft Ton Nabben (2010) in zijn boek ‘High Amsterdam’ over de theorie van Zinberg (1986) ‘Drug, Set and Setting’. In deze theorie legt Zinberg uit hoe drugs, het middel wat wordt ingenomen (denk hierbij aan de stof zelf, de zuiverheid, werking en toediening) in verband staat met de ‘set’ (de persoon die het middel inneemt), met de hierbij behorende factoren zoals leeftijd, drijfveren en verwachtingen en de ‘setting’ (met wie bijvoorbeeld de drugs ingenomen wordt en in wat voor omgeving). Al deze factoren samen, bepalen het effect van de drugs en zijn dus per persoon verschillend.
Drugs zoals opiaten werden in de negentiende eeuw al veel gebruikt. Het ‘misbruik’ van opiaten beperkte zich tot een kleine groep en werd voornamelijk door geïmmigreerde Chinezen gebruikt. De opiummarkt kwam in de jaren ‘80 stil te liggen toen de heroïne in opkomst kwam. Veel jongeren begonnen in de tijd met heroïne vanwege de werkloosheid, woningnood, experimenterende hippies en een enorm verschil in generatie. Ook de eerste generatie Surinaamse jongeren begonnen met heroïne en namen deze handel over, vaak omdat zij (tegen de verwachtingen van het goede Nederland, cultuurshock) niet konden aarden (Roosjen, 2007).
Er werd gedacht dat dit een periode zou zijn die 'wel weer voorbij zou gaan'. Mensen worden volwassen en dan gaat deze hype wel weer voorbij. Echter, bleek in de keiharde realiteit dat dit niet 'een periode' was. De prijzen van heroïne stegen en de criminaliteit nam toe. De harde consequenties van overdoseringen, mensen die zonder werk en/of onderdak kwamen te zitten en groot overlast in het centrum van Amsterdam werden duidelijk zichtbaar. Ook het politieoptreden nam toe (Roosjen, 2007).
In de jaren tachtig kwam vervolgens de cocaïne op. Het lag hem vaak in de combinatie van heroïne en cocaïne. Cocaïne werd gebruikt om het slaperige en rustige effect van heroïne weer op te heffen (Roosjen, 2007).
4.2.1. Heroine
Heroine straatbenaming: bruin; smack; horse; hero; china white; brown sugar.
Heroïne is een drug die afstamt van de opiaten. Opiaten zijn medicijnen die gemaakt worden van opium, denk hierbij aan medicijnen zoals morfine en codeïne. Opium is afkomstig van de papaverplant. Met ongeveer 7 kilo opium kan je 1 kilo heroïne maken, het is dus een sterk 'soort' opium. De heroïne die in Nederland vooral gebruikt wordt is afkomstig uit Zuidwest Azië (Tweede Kamer der Staten-Generaal vergaderjaar 1994-1995 publicatienummer 24077 nr. 3, 1995).
Toen de verslavingsgevoeligheid en de risico’s van opium nog niet bekend waren, was het middel erg bekend als pijnstiller, slaapmiddel en werd het zelfs gebruikt voor baby’s waarvan de tandjes doorkwamen. Het misbruik van deze middelen werd steeds groter tot in 1912 de eerste drugsconferentie in Den Haag werd georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomst werd besloten dat de productie, de handel en het gebruik van opiaten en andere drugs strenger gecontroleerd moest worden. Dit leidde in 1919 tot de Opiumwet, waarbij alle wetten en regels omtrent drugs en de tweescheiding van soft- en harddrugs werden beschreven. Vlak na deze bijeenkomsten werd op grote schaal ‘geëxperimenteerd’ met heroïne in Nederland, lichtere middelen met opium verdwenen. In 1984 sprak men dan ook van een ‘heroïne-epidemie’ in Amsterdam (Wesselink & Bezemer, 2015).
Heroïne wordt op meestal twee manieren tot zich genomen. Door intraveneus (rechtstreeks in de aderen) te injecteren of door te ‘chinezen’. ‘Chinezen’ betekent dat je de heroïne op aluminiumfolie legt en vuur onder de folie houdt. Vervolgens kan men het met een pijpje oproken. In 2015 werd heroïne door de meeste gebruikers, namelijk 72 procent van de gebruikers, gerookt en door 8 procent werd heroïne nog geïnjecteerd. In 2016 werd 11 procent van de heroïne geïnjecteerd (Trimbos Instituut & WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2016).
Vooral tijdens de heroïne epidemie werd heroïne toegediend door te injecteren. Dit bracht verschillende risico’s met zich mee, namelijk: een vergrootte kans op infecties en ontstekingen, hepatitis en hiv-besmetting. Dit voornamelijk door het onderling delen van spuiten en het hergebruiken van spuiten.
“I chose not to choose life: I chose something else. And the reasons? There are no reasons. Who needs reasons when you’ve got heroine?” – Irvine Welsh, Trainspotting (Welsh, 1996)
4.2.2. Basecoke
De cocaïne die in Nederlands wordt gebruikt is veelal afkomstig uit Colombia en wordt gemaakt van cocabladeren (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 1995). Bij de productie van cocaïne wordt meestal eerst een chemische stof ontwikkeld, dan basecoke en dan snuif cocaïne. Snuif cocaïne is een meer bekendere vorm van cocaïne en ook in het hedendaagse uitgaansleven en bekender fenomeen. Van snuifcoke kan men ook weer basecoke maken door snuif cocaïne te verhitten met water en maagzout of ammonia. De versnijdingen die standaard in snuif cocaïne zit en het maagzout blijft in het water achter. Er ontstaan dan een klont die opgerookt kan worden via een basepijpje.
Basecoke is geen crack. Veel mensen maken hier nog een vergissing in. Crack bevat minder water en meer ammonia of maagzout en maakt een krakend geluid wanneer het gerookt wordt: vandaar de naam.
Sinds de jaren negentig zijn veel heroïnegebruikers overgestapt op basecoke of gebruiken basecoke in combinatie met andere middelen. Sinds deze periode heeft basecoke een opkomst gemaakt in Nederland wat gepaard ging met meer onrust, geweld en overlast.
4.2.3. Poly drugsgebruik
Poly drugsgebruik is een definiëring die wordt gebruikt wanneer er sprake van gebruik van (poly – veel) meerdere drugs. Dit is een veelvoorkomend verschijnsel als men kijkt naar de gebruikers van heroïne. Zij zijn vaak overgestapt of gebruiken nog steeds heroïne samen met basecoke. Uit gegevens van de Nationale Drug Monitor (2016) bleek dat bijna de helft van de geregistreerde opiaatcliënten (47%) zowel opiaten als cocaïne of basecoke te gebruiken (Trimbos Instituut & WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2016).
4.3. Medisch-sociale voorzieningen
Medisch-sociale ondersteuning houdt in dat meerdere factoren op zowel lichamelijk, psychisch en sociaal gebied, samengevoegd worden tot één dienstverlening. Deze verschillende factoren samen maakt dat er gekeken kan worden naar zowel hulpbehoevende op sociaal gebied als op medisch gebied. Bij de MDHG wordt onder medisch-sociale voorzieningen onder andere de methadonverstrekking (§4.3.2.), de heroïneverstrekking (§4.3.3.) en gebruiksruimten (§4.3.4.) gezien. 4.3.1. Harm Reduction
Harm Reduction is een manier van hulpverlenen die sinds de jaren tachtig steeds meer toegepast wordt. Bij Harm Reduction wordt er niet gestreefd naar abstinentie van drugsgebruik, maar naar een ‘gezonde’ manier van het gebruik van drugs. Een aantal voorzieningen waar Harm Reduction zich voornamelijk mee bezig houdt zijn de spuit omruil, methadonverstrekking en in een later stadia de heroïneverstrekking. Deze voorzieningen worden gecombineerd met andere zorg en opvang. Tevens houdt Harm Reduction zich bezig met de preventie van infectieziekten.
De effecten van het Harm Reduction beleid zijn lastig te meten. Dit omdat er een voortdurende wisseling van factoren is. Toch heeft, zoals in het volgende onderzoek al vermeld wordt, het beleid zijn vruchten afgeworpen. Uit onderzoek van de Department of Research van de Amsterdam Health Service blijkt dat Harm Reduction geassocieerd kan worden met het terugdringende aantal van druggebruikers die Hepatitis of hiv oplopen (Smit, Van Brussel, Coutinho, Prins, & Van Den Berg, 2007). De kwaliteit van leven voor harddruggebruikers is verbeterd en er is een mindere mate van overlast. Ook is het door middel van de spuit omruil en het methadonprogramma een grote vermindering van de hiv-overdracht en het aantal druggerelateerde doden in Nederland (Laghaei, Van Wamel, Van Der Poel, & de Gee, 2013).
Harm Reduction focust zich erop om preventief te werk te gaan door mensen voor te lichten, maar ook door materialen te verstrekken om de overdracht van infectieziekten te voorkomen. Denk hierbij aan schone spuiten en condooms.
4.3.2. Gebruiksruimten
De eerste gebruiksruimten werden in 1994 opgericht in Maastricht. Amsterdam volgde in 1997. Het idee van gebruiksruimten is het verminderen van drugs gerelateerd overlast op straat. In de jaren tachtig belandden veel druggebruikers op straat. Dit veroorzaakte veel overlast. Niet alleen van mensen zelf, maar ook van drugsafval. De openbare omgeving raakte in gevaar, er lagen naalden en andere benodigdheden om drugs te gebruiken op straat. De volksgezondheid kwam in geding.
Tevens kwamen hulpverleners er tijdens deze periode achter dat, naast het druggerelateerde overlast, er ook een ander probleem was; druggebruikers hadden geen plek waar zij veilig en schoon konden gebruiken. Veel mensen liepen infecties op, deelden hun naalden met elkaar (met de daarbij komende kans op overdracht van ziektes) en overdoseringen waren een dagelijkse gang van zaken. Toen hulpverleners zagen dat druggebruik niet meer tijdelijk was, zagen zij het nut van een gebruiksruimte.
Hoe ziet een gebruiksruimte eruit en gaat dit niet volledig tegen de Opiumwet in? Gebruiksruimte zijn elke dag open en werken met een laagdrempelig systeem. Mensen die gebruik willen maken van de gebruiksruimten moeten zichzelf of via hulpverlening aanmelden om gebruik te kunnen maken van deze voorziening. Het is voornamelijk bedoeld voor druggebruikers die op straat leven of in slechte omstandigheden verkeren. Gebruiksruimten zijn speciale ruimtes, in de vorm van een kleine aula, waar drugs gebruikt mag worden in een veilige omgeving. Hier wordt geen drugs verstrekt. Men komt om hun eigen verkregen drugs te roken of te injecteren. Er zijn speciale voorzieningen zoals attributen voor veilig gebruik en voor de injecterende gebruikers is er een mogelijkheid tot spuitomruil (Trimbos instituut, 2011). In sommige ruimten mag je alleen drugs roken en in sommige ruimten mag je alleen injecteren. In de meeste gevallen mag men beiden.
De overlast van injecterende druggebruikers en de restanten van het gebruik hiervan op straat zijn aanzienlijk teruggedrongen door de komst van gebruiksruimten en het verkrijgen van woonvoorzieningen. Sinds de twintigste eeuw is ook in deze gebruiksruimte een aanzienlijke verandering zichtbaar. Zo worden de gebruiksruimte niet voornamelijk voor injecterende druggebruikers gebruikt maar ook door rokende druggebruikers (Trimbos instituut, 2011). Het aantal bezoekers per dag gaat per jaar naar beneden.
De leden van de MDHG maken voornamelijk gebruik van de gebruiksruimten van de Regenboog Groep. De Regenboog Groep heeft drie inloophuizen waar gebruiksruimten aanwezig zijn, namelijk; Blaka Watra, Princehof en Amoc.
4.3.3. Methadonverstrekking
In 1968 wordt er voor het eerst op kleine schaal methadon verstrekt aan opiumgebruikers. Methadon is een medicijn die de trek in heroïne verminderd maar geen high geeft. Vanaf deze periode en rond de jaren tachtig trad een verandering op met betrekking tot de hulpverlening jegens ‘verslaafde’. Men wilde de hulpverlening vooral richten op re-integratie en maatschappelijk herstel. In plaats van het criminaliseren van deze groep gebruikers.
Ook de MDHG heeft een groot aandeel in de komst van de verstrekking van methadon. De MDHG pleitte in de jaren zeventig voor methadonverstrekking. De MDHG wilde het liefst een eigen arts in dienst hebben om zo methadon te verstrekken. Dit wilde de Gemeente Amsterdam niet, wegens de mogelijkheid tot een verstrengeling van belangen en besloot om bij de GGD een arts in te zetten voor deze verstrekking.
Nederland telt tegenwoordig totaal 82 locaties waar vanuit elf verslavingszorginstellingen methadon wordt verstrekt (Laghaei, Van Wamel, Van Der Poel, & de Gee, 2013).
Later gingen ook huisartsen methadon verstrekken. Echter waren er maar een paar huisartsen die zich hier bij wilde aansluiten, waardoor zij overmatig belast werden. Uit een rapport bleek dat op 1 juni 1982 zes huisartsen de verstrekking van ongeveer 250 patiënten op zich namen. Wegens veel voorkomende problemen zoals agressie of het doorsluizen van methadon naar de zwarte markt maakten dat veel huisartsen besloten zich niet aan te sluiten bij het verstrekken (Geijer, Barends, Van Limbeek, Wouters, & Van Der Heijden, 1990). Het voordeel van verstrekking via huisarts is dat de gebruiker één keer in de week methadon kan halen in plaats van per dag, het is minder stigmatiserend, persoonlijker, beter zicht op omgevingsfactoren en het is makkelijker een sociaal leven te leiden. Het grote nadeel voor de huisarts is de extra belasting, het ontbreken van kennis en het missen van de mogelijkheid de gebruiker te monitoren. Dus weinig zicht op de juiste inname en verkoop aan de zwarte markt.
"Ik wil mijn methadongebruik graag minderen, maar de GGD wil dat niet. Voor hen is het werk en inkomsten, die hele methadonverstrekking. Ze zijn denk ik ook bang voor een terugval als je gaat minderen" (Roosjen, 2007, p. 26).
4.3.4. Heroïneverstrekking
Eind jaren negentig werd er naast een methadonprogramma, ook een heroïne programma aangeboden door de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH). Het heroïne programma was een pilot onder strikte voorwaarde en was alleen van toepassing als cliënten niet het gewenste effect van methadon ondervonden (Trimbos Instituut, 2009). Van de 13.000 opiaatgebruikers bleek uit onderzoek dat ongeveer 8000 niet optimaal functioneerde en waarbij hun druggebruik, ondanks de methadon niet voldoende was gereguleerd (Laghaei, Van Wamel, Van Der Poel, & de Gee, 2013). Nederland was een van de eerste landen waar heroïne werd verstrekt als onderdeel van het verslavingstraject (Wesselink & Bezemer, 2015).
Tot op heden zijn er slechts een aantal landen die medische heroïne verstrekken. Nederland telt 18 locaties waar opiaatverslaafden worden behandeld met heroïne op medisch voorschrift (Laghaei, Van Wamel, Van Der Poel, & de Gee, 2013).
In Amsterdam wordt medische heroïne verstrekt door de Medische Suppletie Unit (MSU) van de GGD Amsterdam. De twee behandellocaties bevinden zich binnen GV Centrum en GV Zuidoost.
4.4. Ziekte en sterfte
Naast het feit dat het gebruik van drugs door sommige mensen in het verleden als ‘ziekte’ werd gezien, zijn er nog veel meer andere (somatische klachten) waar mensen met een verslaving onder kunnen lijden.
Het opnemen van deze mensen in het ziekenhuis heeft vaak verschillende redenen. De meest voorkomende reden is zelfverwaarlozing. Mensen die consistent drugs gebruiken zoals heroïne en cocaïne zetten andere levensbehoefte op een lagere plek. Denk hierbij aan eten en drinken. Veel gebruikers hebben vaak geen eetlust meer als bijwerking van de drugs. Andere redenen zijn infectieziekten zoals tuberculose, hepatitis, hiv of abcessen. Druggebruikers ‘onder behandeling’ zien vaak om het aantal maanden een arts voor drugshulpverlening, maar blijken dan geen andere ‘overige’ klachten aan te geven. Daarnaast wordt vaak antipathie gesignaleerd vanuit hulpverlenend personeel waardoor niet tijdig naar de juiste symptomen wordt geluisterd. Zo blijkt uit het volgende voorbeeld uit het Nederlands Tijdschrift van de Geneeskunde (1984): “Een duidelijk voorbeeld zijn aan
drugsverslaafde patiënten met een aseptische botnecrose: wekenlang werden sommigen als zeurpieten bestempeld en achteraf blijkt dat er al een compressiefractuur van het femur bestond.”
(Sluijs, 1984, p. 266).
In 2014 werden 146 mensen opgenomen in het ziekenhuis als gevolg van de afhankelijkheid aan opiaten. In hetzelfde jaar kwamen 150 mensen n.a.v. cocaïne in het ziekenhuis te liggen. Dit is meestal
niet aan een afhankelijkheid, maar aan misbruik te wijden (Ministerie van Volksgezondheid, 2016). In 2014 overleden 40 mensen aan en overdosis opiaten.
Het oplopen van infectieziektes naar aanleiding van het injecteren van drugs is tevens aan het afnemen. Door middel van spuitenomruil, gebruiksruimte en dergelijke is er een terugnemend aantal mensen die door middel van spuiten delen infecties zoals hepatitis en hivbesmetting oplopen. Zo bleek uit cijfers van de Nationale Drug Monitor (2016) dat injecterende druggebruikers in Nederland het laagst aantal ‘nieuwe’ besmetting met hiv heeft van Europa (Trimbos Instituut & WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2016).
De gevolgen van het gebruik van opiaten en/of heroïne zijn meestal niet direct zichtbaar. Het gebruik van deze drugs gaat juist gepaard met indirecte, maar grote gezondheidsrisico’s. De kwaliteit van leven gaat vaak achteruit, er spelen maatschappelijke gevolgen mee die weer indirect lijden tot gezondheidsrisico’s. Zoals hierboven beschreven zijn infectieziekten uiteindelijk de reden waarom gebruikers vaak eerder dan de Nederlandse gemiddelde levensverwachting overlijden.
4.4.1. Zorgverzekering
In Nederland zijn mensen die ingeschreven staan in een Gemeente in Nederland verplicht om een zorgverzekering af te sluiten.
Namens de Gemeente Amsterdam wordt een collectieve zorgverzekering bij het Zilveren Kruis aangeboden voor mensen met een laag inkomen. De doelgroep van de MDHG valt hier ook onder. Deze zorgverzekering wordt aangeboden wanneer men aanspraak maakt op een bijstandsuitkering bij de Gemeente Amsterdam. De zorgverzekeraar biedt een korting op de basisverzekering en op één aanvullend pakket. Het aanvullend pakket deel één is gratis, andere aanvullende pakketten kunnen tegen een extra bijdrage ook gekozen worden. Omdat de Gemeente Amsterdam wil voorkomen dat mensen met een laag inkomen opeens voor hoge kosten te staan, is het verplicht het eigen risico in delen te betalen bij deze regeling. In deze regeling wordt het eigen risico maandelijks naast de premie ingehouden. Wanneer het bedrag niet besteed wordt, wordt het volledige eigen risico teruggestort. Men betaalt voor de basisverzekering (€108,64), het aanvullend pakket 1 (gratis) en het gespreid eigen risico (€32,08) €140,72 per maand.
Deze collectieve regeling is voor beide partijen voordelig. Veel mensen ervaren stress en vermijden de zorg om hoge kosten te voorkomen. Door deze collectieve zorgverzekering probeert de Gemeente de drempel naar zorg te verlagen. Deze constructie zorgt er ook voor dat de maandelijkse premie betaald wordt. Voorafgaand aan deze regeling kwam het vaak voor dat er hoge kosten werden gemaakt, maar uiteindelijk niet betaald werd, waardoor er regelingen getroffen moesten worden of men aangemeld moest worden als wanbetaler. Hierbij komen hoge administratiekosten en boetes kijken.
4.4.2. DSM-5
De afhankelijkheid van drugs heeft in de loop van de jaren verschillende aspecten gekend. In het begin van de negentiende eeuw, werden veel soorten drugs nog voorgeschreven door artsen en werden drugs gezien als geneesmiddel. Zo zaten bijvoorbeeld opiaten in pijnstillers en werden dit soort middelen zelfs voor kinderen gebruikt. Ook cocaïne werd in veel middelen verwerkt, zoals het meest bekende middel: Coca-Cola. Het gebruik van deze middelen werd door zowel de overheid als door de algemene bevolking als ‘normaal’ beschouwd.
Toen onder andere de (op langere termijn) gezondheidsgevolgen en de verslavingsgevoeligheid van deze middelen bekend werden, kwam er een andere kijk op de drugs. Er werd d.m.v. het Enkelvoudig Verdrag omtrent middelengebruik en de Opiumwet meer bekend over de gevaren van deze middelen en ook de wet- en regelgeving zorgde voor ophef. Gebruik van middelen werd gecriminaliseerd. Daar waar in het begin van de negentiende eeuw druggebruikers als ‘patiënten’ werden gezien, werden midden negentiende eeuw deze gebruikers gezien als ‘delinquenten’ (de Kort, 1995).
Anno 2017 worden druggebruikers niet als het een of het ander gezien, maar blijkt de mix van cliënt, patiënt en delinquent aanwezig te zijn (De Kort, 1995). Gebruikers van basecoke en heroïne worden vaak geassocieerd met ‘junkies’ en/of ‘criminelen’. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is opgesteld om criteria voor bepaalde aandoeningen, ziektes of beperkingen aan te kunnen houden. Zo is er ook een DSM voor verslaving. In de DSM-5 is sprake van de benaming ‘stoornis in het gebruik van middelen’, waarbij een aantal criteria worden vereist.
Er wordt gekeken naar controleverlies, sociaal-maatschappelijke schade, risicogedrag en lichamelijke afhankelijkheid (Van den Brink, 2014). Waar helaas minder naar gekeken wordt is naar de levensfase van mensen die een stoornis hebben in het gebruik van middelen. Een jong persoon die zich middenin een carrière bevindt, zal veel sneller een ‘stoornis’ hebben, terwijl dit bij een oudere met een beperkt netwerk minder snel zichtbaar zal zijn (Aartsen, Comijs, & Tilbrug, 2010).
