Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Graduate School of Child Development and Education
Agressieregulatie op Maat
Pilotstudie naar veranderingen in het executief functioneren bij jongeren
met agressieproblematiek
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam.
Student: D.M.M. Bonnes Studentnummer: 10765883
Scriptiebegeleider de Waag: Mevr. L.M. Hoogsteder Scriptiebegeleider UvA: Mevr. E. Kornelis
Abstract
Re-ART is a cognitive behavior-based intervention for adolescents with severe aggressive problems and a moderate to high risk of recidivism. The first part of Re-ART focusses especially on improving some of the executive functions. Executive functions are the higher-level cognitive functions such as working memory, inhibition and flexibility. It is important to improve these functions, because greater executive functions increases the learnability of adolescents, and for the fact that executive dysfunctions are related to aggressive behavior. The present study investigates whether the first part of Re-ART is effective in increasing some parts of the executive functions in four adolescents. Improvements were expected in self-control and behavior regulation. The first part of Re-Art is specifically focused on improving these functions. In addition, a slight improvement of the emotion regulation and cognitive flexibility was expected, unless these functions haven’t been trained directly. Outcomes showed an improvement in the self-control and behavior regulation. Furthermore, there was a slight improvement of the emotion regulation (trend). No improvements were found in the cognitive flexibility. Training of the flexibility probably needs to be longer and more specific. However, due to the small sample size and method of statistical analysis, results are not generalizable. KEYWORDS: Re-ART, aggression problems, adolescent, intervention, executive functions.
Samenvatting
ARopMaat is een cognitief georiënteerde gedragsinterventie voor agressieve jongeren met een matig of hoog recidiverisico. ARopMaat is in de eerste fase vooral gericht op het verbeteren van enkele executieve functies. Dit is een overkoepelende term voor de hogere controlefuncties van de hersenen; het omvat het werkgeheugen, de impulscontrole en de cognitieve flexibiliteit. De ARopMaat is gericht op het verbeteren van deze functies,
aangezien de methodiek veronderstelt dat executieve functies invloed hebben op de leerbaarheid. Bovendien is beperkt executief functioneren gerelateerd is aan de instandhouding van agressief gedrag. In de huidige studie is bij vier jongeren de doeltreffendheid van de eerste fase van ARopMaat onderzocht op enkele aspecten van het executief functioneren. Verwacht werd dat de zelfcontrole en de gedragsregulatie van jongeren vooruit zou gaan, omdat hier de eerste fase van de behandeling specifiek aan wordt gewerkt. Ook werd verondersteld dat er een lichte verbetering in de emotieregulatie en cognitieve flexibiliteit te zien zou zijn, ook al was de behandeling hier in deze fase niet direct op gericht. De onderzoeksresultaten lieten een verbetering in de zelfcontrole zien en een gedeeltelijke verbetering in de gedragsregulatie. Op het gebied van de emotieregulatie werd een duidelijke stijgende lijn waargenomen (trend). De cognitieve flexibiliteit veranderde echter niet. Dit kan betekenen dat het trainen van de flexibiliteit om een langere en directere aanpak vraagt. Echter, de kleine steekproef en de wijze van statistisch analyseren maken het
onmogelijk om de resultaten te generaliseren. KEYWORDS: ARopMaat,
agressieproblematiek, adolescent, interventie, executieve functies.
Inleiding
Jeugdcriminaliteit is een omvangrijk probleem dat schade toebrengt en tot hoge kosten leidt in de samenleving (Cohen & Piquero, 2009). Hoewel het aantal vermogensdelicten onder jongeren een dalende tendens laat zien, is het aantal geweldsdelicten en het gevoel van onveiligheid onder jongeren de afgelopen jaren gestegen (CBS, 2014; Tollenaar, Van Dijk & Alblas, 2009). Vanwege deze problematiek, en het feit dat jongeren met agressieproblemen een grotere kans hebben op delinquent gedrag op volwassen leeftijd (Garrido & Morales, 2007; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986), is de vraag naar het ontwikkelen van een effectieve gedragsinterventie groot. Ernstige agressieproblematiek is echter gerelateerd aan
een complexe samenhang van criminogene factoren (Andrews & Bonta, 2010), die soms gepaard gaan met psychiatrische problemen (Vreugdenhil et al., 2004). Agressie Regulatie op Maat Ambulant (hierna genoemd als ARopMaat) is een gedragsinterventie die de zelfbeheersing van jongeren met agressieproblematiek beoogt te verbeteren en daarmee de kans op recidive verkleint (Hoogsteder et al., 2014b). Dit gebeurt onder andere door aspecten van het executief functioneren van jongeren te verbeteren. In huidig onderzoek wordt gekeken of het eerste deel van het programma van ARopMaat een verbetering bewerkstelligt in de zelfcontrole en gedragsregulatie van jongeren. verondersteld wordt dat een vroege verbetering in deze aspecten van het executief functioneren de leerbaarheid van een jongere vergroot, hetgeen leidt tot een hogere mate van effectiviteit in de overige programmadelen (Hoogsteder, 2014b).
ARopMaat is door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie als een veelbelovende gedragsinterventie erkend (Ministerie van Justitie en Veiligheid, 2015). De interventie is bedoeld voor jongeren van 16-24 jaar. Deze jongeren kampen met ernstige agressieproblemen en zijn één of meerdere keren in aanraking gekomen met politie en/of de kinderbescherming wegens geweldsdelicten of hebben een verhoogd risico om deze delicten te gaan plegen (Hoogsteder, 2014a). Twee sleutelelementen, die ARopMaat onderscheiden van andere gedragsinterventies, zijn het grote individuele aanbod en de aansluiting bij het RNR-model (risk-need-responsivity-model) (Hoogsteder 2014a). Hiermee wordt bedoeld dat de intensiteit van de behandeling wordt afgestemd op het risico dat een jongere in herhaling valt (Risk), dat de behandeldoelen in relatie staan tot de dynamische criminogene factoren van een jongere (Needs) en dat de behandelaar flexibel inspeelt op persoonskenmerken van de jongere zoals de leerstijl, de ontvankelijkheid en het motivatiestadium van de jongere (responsitivity)(Andrews & Bonta, 2010).
ARopMaat is onder andere gebaseerd op het transactionele ontwikkelingsmodel en het sociaal informatieverwerkingsmodel (Hoogsteder, 2014). Deze theorieën vertonen samenhang met elkaar, omdat ze een verklaring geven voor het tot stand komen en het in stand houden van agressieregulatie problematiek. Het transactioneel ontwikkelingsmodel verklaart agressief gedrag bij jongeren vanuit een transactioneel samenspel tussen risico- en beschermende factoren in het kind zelf, het gezin en de omgeving (Granic & Patterson, 2006; Grietens, Vanderfaeillie, Hellincksx & Ruijssenaars, 2005). Een negatieve wisselwerking tussen deze factoren kan agressief gedrag ontwikkelen en in stand houden. Zo kan executief disfunctioneren (kindfactor) leiden tot een agressieve reactie. De omgeving kan hierdoor negatief op een jongere reageren, waardoor de jongere zich wederom vijandiger opstelt naar deze omgeving. In het sociaal informatieverwerkingsmodel (SIV-model) van Crick & Dodge (1994) verloopt het ontvangen en verwerken van sociale informatie en het reageren hierop aan de hand van zes opeenvolgende stappen. In de eerste stap wordt informatie uit de omgeving waargenomen door het encoderen van relevante cues in het werkgeheugen. Aan deze informatie wordt vervolgens bij stap twee betekenis gegeven. Er wordt onder andere ingeschat wat de intentie van het gedrag van de ander is en er worden attributies gemaakt over het gedrag van de ander. In stap drie wordt een doel geselecteerd. Mogelijke reacties uit het lange termijn geheugen worden opgehaald en tegen elkaar afgewogen om te bepalen wat het doel van de reactie moet zijn. Daarna worden in stap vier verschillende oplossingsstrategieën bedacht aan de hand van eerdere ervaringen en eerder gekozen reacties. In stap vijf wordt er een keuze gemaakt uit deze verschillende mogelijke reacties, waarbij in stap zes de reactie uitgevoerd wordt (Crick & Dodge, 1994). Door beperkingen in het executief functioneren is er bij jongeren met agressieproblemen vaak sprake van een verstoring in één of meerdere stappen binnen het informatieverwerkingsproces ( (Blair, Zelazo, & Greenberg, 2005; Van Nieuwenhuizen et al., 2007).
Executieve functies zijn de cognitieve processen die nodig zijn om doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag te vertonen. Ze zijn lastig te definiëren, omdat ze uit verschillende mechanismen bestaan (Klenberg, Korkman, & Pekka Lahti-Nuuttila, 2001). Over het algemeen worden er drie subfuncties als meest belangrijk erkend, te weten werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit (Best, Miller & Jones, 2009; Diamond, 2013; Lehto, Juujaervi, Kooistra & Pulkkinen, 2003). Het werkgeheugen maakt het mogelijk informatie tijdelijk toegankelijk te houden en relevante van irrelevante informatie te scheiden. Tevens beschikt het werkgeheugen over het vermogen om informatie te bewerken, alternatieve mogelijkheden te produceren en te evalueren. (Davidson et al., 2006; Garon et al., 2008; Pennington, 2009). Inhibitie is het vermogen om impulsen te controleren en heeft betrekking op het onderdrukken van dominante, automatische of krachtige responsen. Hierdoor is een jongere in staat gedrag te laten zien dat meer toepasselijk of nodig is in een situatie. (Davidson et al., 2006; Diamond, 2013). Impulscontrole wordt door Davidson en anderen (2006) gezien als een kernproces binnen het executief functioneren. Cognitieve flexibiliteit is sterk gerelateerd aan impulscontrole en het werkgeheugen en beoogt het snel en flexibel denken dat nodig is om gedrag aan te passen als een situatie hierom vraagt (Davidson et al. 2006; Garon et al., 2008). Ook het ‘thinking outside the box’, het zoeken naar andere oplossingen als de ene oplossing niet werkt, wordt hieronder verstaan. Cognitieve inflexibiliteit houdt dan ook verband met een rigide manier van denken of het hanteren van een cognitieve vervorming, waardoor vaak maar één mogelijke oplossing wordt gezien.
Uit recente wetenschappelijke inzichten wordt steeds duidelijker dat er bij jongeren met (grote) agressieproblemen sprake is van beperkingen in de executieve functies en dat deze beperkingen een bijdrage leveren aan de instandhouding van agressief gedrag (Best et al, 2009; Ellis et al., 2009; Hoaken et al., 2003; Raaijmaker et al., 2008; Séguin & Zelazo, 2005; Syngelaki et al., 2009). Ook komt executief disfunctioneren veel voor bij jongeren met
psychiatrische stoornissen, zoals jongeren met aandachtstoornissen (Castellanos, Sonuga-Barke, Milham, & Tannock, 2006; Nigg & Casey, 2005), autismespectrumstoornissen (Bull, Phillips, & Conway, 2008; Happé, Booth, Charlton & Hughes, 2006) en gedragsstoornissen (Fairchild et al., 2009). Bij jongeren met agressieproblemen is sprake van een oververtegenwoordiging van deze psychiatrische stoornissen (Hodgins, Alderton & Cree., 2007; Hornsveld, van Dam-Baggen & Lammers, 2004). Tenslotte gaat agressie vaak gepaard met vaardigheidstekorten die gerelateerd zijn aan beperkingen in executief functioneren, zoals een selectief waarnemingsvermogen, een geringe emotieregulatie, impulscontrole, het kunnen reduceren van stress, vooruit kunnen denken, aandachts- en concentratieproblemen (Fishbein, 2000; Huijbregts, Warren, De Sonneville & Swaab-Barneveld, 2008).
Door beperkingen in het executief functioneren is er bij jongeren met agressieproblemen vaak sprake van een verstoring in één of meerdere stappen van het informatieverwerkingsproces (Blair, Zelazo, & Greenberg, 2005; Van Nieuwenhuizen et al., 2007). Vooral het werkgeheugen en inhibitie zijn van belang voor het verwerken van sociale informatie. Zo kan er een verstoring ontstaan in het encoderen van informatie uit de omgeving, doordat het werkgeheugen minder goed in staat is informatie adequaat te verwerken (Smidts & Huizinga, 2011). Daarnaast kan een slechter functionerend werkgeheugen ertoe leiden dat het verband vermindert tussen de automatische verwerking van informatie en het gedrag. Een jongere beschikt hierdoor over minder gedragsstrategieën en heeft moeite de gevolgen van zijn gedrag te overzien (Smidts & Huizings, 2011). Ook blijkt dat jongeren met een minder goed werkgeheugen onvoldoende in staat zijn om hun emotionele reacties te reguleren (Schmeichel, Volokhov & Demaree, 2008). Er is vaak sprake van een inadequate reactie, waarbij in een provocerende situatie voor een agressieve reactie wordt gekozen (Hoaken et al, 2003; Hofmann et al., 2012). Een verminderd vermogen tot inhibitie kan deze keuze voor een agressievere oplossing versterken (Nieuwenhuizen &
Vriens, 2012; Romer et al, 2009). Daarbij zorgt een vermindering in inhibitie ervoor dat een jongere zijn behoeften niet goed kan uitstellen, emoties slecht kan reguleren, en moeite heeft consequenties op langere termijn te overzien.
ARopMaat heeft als doel de zelfregulatie van jongeren te vergroten, waardoor een jongere in staat wordt gesteld zijn eigen gedrag, gedachten en emoties te sturen en daarmee zijn agressie te reguleren (Hoogsteder, 2014b). Aan het begin van het programma wordt er met name aandacht besteed aan het verbeteren van de inhibitie van jongeren, aangezien dit de responsiviteit ten goede komt. Een verbeterde inhibitie leidt namelijk tot minder impulsief gedrag en meer reflectie, waardoor een jongere beter in staat zal zijn om zijn gedrag te sturen via zelfbekrachtiging (Hoogsteder, 2014b). Dit vergroot het gevoel van eigenwaarde en de zelfeffectiviteit van een jongere (Bandura, 1997; Hoogsteder, 2014b). Zelfeffectiviteit is het geloof van een jongere in zijn eigen kunnen, hetgeen de kans op succes vergroot bij het verbeteren van vaardigheden (Bandura, 1997), waaronder executieve functies. Op het moment dat de inhibitie en zelfeffectiviteit is verbeterd, zal dit in positieve zin invloed hebben op de cognitieve flexibiliteit. Cognitieve flexibiliteit leidt tot een minder rigide denkpatroon, waardoor een jongere situaties minder snel negatief interpreteert en gemakkelijker disfunctionele gedachtes kan herkennen en loslaten. De kans is hierdoor groter dat verschillende probleemoplossingen tegen elkaar worden afgewogen en gekozen wordt voor een adequate reactie (Goudena, de Groot & Janssen, 2014). Een verbeterede inhibitie en cognitieve flexibiliteit hebben op hun beurt weer invloed op de emotieregulatie (Diamond, 2013).
Wetenschappelijk onderzoek ten aanzien van het trainen van executieve functies laten geen eenduidig beeld zien. Sommige onderzoekers vinden een positief trainingseffect (Holmes et al., 2009; Nouchi et al., 2013; Prins, Ponsioen & ten Brink, 2011), maar andere onderzoekers vinden weinig of geen effect van de verbetering van executieve functies (Owen
et al., 2010). Melby-Levag & Hulme (2012) beweren in hun onderzoek dat effecten van training enkel een verbetering in het werkgeheugen laten zien. Daarbij geven zij aan dat het generaliseren van een effect naar andere subfuncties beperkt is en dat het effect van training veelal verdwijnt op de langere termijn. De plasticiteit van het brein wordt echter steeds groter geacht (Sitskoorn, 2006) en steeds meer onderzoek laat zien dat ook de inhibitie en de cognitieve flexibiliteit verbeterd kunnen worden door ze direct te trainen (Alfonsoa, Caracuelb, Delgado-Pastor & Verdejo-Garcia, 2011; Holmes, 2009; Karback & Kray 2009; Nouchi et al., 2013; Prins, Ponsioen & ten Brink, 2011; Thorell et al., 2009).
Zoals al eerder werd aangegeven, wordt er in de eerste fase van de ARopMaat (bestaande uit vijf modules) grotendeels gewerkt aan het vergroten van executieve functies. Drie van deze modules richten zich specifiek op het verminderen van stress en het verbeteren van de impulscontrole. Binnen de modules wordt er voornamelijk gewerkt met cognitieve gedragstherapeutische technieken. Onderzoek laat zien dat cognitieve gedragstechnieken effectief zijn in het vergroten van executieve functies van jeugdige delinquenten (Dawson & Guare, 2010). Het onderzoek van Hoogsteder (2014) naar de effectiviteit van ARopMaat liet eveneens positieve effecten zien op het gebied van het executief functioneren. Jongeren met agressieproblemen veranderden positief op zowel op het richten van de aandacht als in de mate van zelfcontrole. Deze positieve veranderingen werden echter waargenomen op het moment dat een jongere het hele programma van ARopMaat heeft doorlopen. Hierdoor kan niet gesteld worden dat het eerste deel van ARopMaat al leidt tot positieve effecten op dit gebied. Een verandering in aandacht en zelfcontrole van een jongere kan immers ook toegeschreven worden aan modules die een jongere later in het programma heeft gevolgd of vragen om een langere behandelduur. Om te achterhalen of de eerste fase van ARopMaat al in korte tijd resultaten behaalt op het gebied van enkele executieve functies, worden in dit pilot-onderzoek de volgende pilot-onderzoeksvragen gesteld: In hoeverre zijn er al verbeteringen
zichtbaar in het executief functioneren op het gebied van de zelfcontrole en de gedragsregulatie (inhibitie en zelfevaluatie) bij jongeren met agressieproblematiek, die het programma ARopMaat hebben gevolgd tot aan de module ‘Invloed van het denken’? Is er ook sprake van positieve veranderingen op het gebied van cognitieve flexibiliteit en emotieregulatie, ondanks het gegeven dat hier alleen indirect aan wordt gewerkt?
Afgezien van het feit dat jongeren nog maar een deel van ARopMaat hebben afgerond, wordt in het huidig onderzoek verwacht dat jongeren een verbetering laten zien op het gebied van zelfcontrole en gedragsregulatie (inhibitie en zelfevaluatie). Tijdens de eerste fase van de ARopMaat wordt hier immers specifiek aan gewerkt. Er wordt vanuit gegaan dat verandering in relatief korte tijd mogelijk is, aangezien verschillende studies positieve veranderingen in het executief functioneren rapporteren. Zo laat onderzoek van Alfonsoa, Caracuelb, Delgado-Pastor & Verdejo-Garcia, (2011) al na een zevenweekse interventie een significante verbetering zien in het executief functioneren. Bij onderzoek van Nouchi et al. (2013) is zelfs al verandering zichtbaar na een vierweekse videotraining. Beide onderzoeken tonen vooral verbetering in het werkgeheugen en inhibitie van jongeren.
Ook op het gebied van cognitieve flexibiliteit en emotieregulatie (onderdelen van gedragsregulatie) wordt al een kleine positieve vooruitgang verwacht, ondanks het gegeven dat de ARopMaat in deze fase alleen indirect aan deze functies werkt. Enige verbetering in cognitieve flexibiliteit wordt verwacht, omdat afname van stress leidt tot een verbetering in het waarnemen en interpreteren. Hierdoor wordt een situatie minder snel als negatief beoordeeld en dit roept minder negatieve emoties op. Bovendien leidt minder stress tot een betere controle van de emoties (Leahy, Tirch & Napalitano, 2012).
Methode
De onderzoeksgroep
De onderzoekspopulatie bestond uit jongens en meisjes in de leeftijd van 16 tot 24 jaar die kampen met agressieproblemen. Bij deze jongeren is sprake van een matig tot (zeer) hoog recidive risico. De onderzoeksgroep bestond uit tien jongeren die in het jaar 2013 zijn geïndiceerd voor ARopMaat binnen de Waag in Haarlem en Amsterdam. Door middel van loting is een steekproef van vier jongeren ontstaan, die mee hebben gewerkt aan het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Jongeren die in aanmerking komen voor ARopMaat behandeling hebben een matig tot (zeer) hoog recidive, een IQ van 70 of hoger en een voldoende beheersing van de Nederlandse taal. Niet alle jongeren hebbende optionele modules aangeboden gekregen, waardoor het behandelaanbod gevarieerd is. Tabel 1 geeft een overzicht van achtergrond variabelen van de steekproef.
Tabel 1
Achtergrondvariabelen participanten.
Participant 1 Participant 2 Participant 3 Participant 4
Geslacht Man Man Man Vrouw
Leeftijd 17 18 17 17
Recidiverisico matig matig-hoog matig-hoog hoog Aangifte en/of
wangedraging
Geweld en vermogen
Geweld Geweld Geweld
Veroordelingen nee nee ja nee
DSM diagnose CD onbekend CD ADHD
Geschatte intelligentie Laag gemiddeld Laag gemiddeld Laag gemiddeld Laag gemiddeld
LVB nee nee nee nee
Geringe impulscontrole ja nee ja ja
Geïndiceerde modules geen stressreductie stressreductie stressreductie impulscontrole Intensiteit behandeling 1 keer per week 1 keer per week 1 keer per week Minder dan 1x per
Procedure van onderzoek
Om de verandering in executieve functies te meten is gebruik gemaakt van een nulmeting (T0) en een éénmeting (T1). De nulmeting is tijdens de sessie voorafgaand aan behandeling afgenomen. Aan de jongere is in deze sessie het onderzoek uitgelegd en om medewerking gevraagd. Bij akkoord van de jongere zijn vragenlijsten ten behoeve van de nulmeting ingevuld door zowel de jongere als de behandelaar. Toestemming is verkregen middels een ‘informed consent’ formulier. Alle gegevens in dit onderzoek zijn anoniem ingevuld en verwerkt. De éénmeting (T1) heeft plaatsgevonden voordat de jongere is gestart met de module ‘Invloed van het denken’ (zie figuur 1).
Aangezien de eerste vijf modules uit twee optionele modules bestaan, hebben niet alle jongeren uit de onderzoeksgroep alle vijf modules aangeboden gekregen (zie voor meer informatie onderstaand kopje). Voorafgaand aan behandeling is bij jongeren de RAF GGZ, Risicotaxatie-instrument voor de Ambulante Forensische GGZ, ingevuld. Jongeren die op dit instrument matig tot hoog scoorden op impulsief gedrag, zijn geïndiceerd voor de module ‘impulscontrole’. Jongeren die hoog scoorden op het ervaren stress en geringe copingsvaardigheden zijn geïndiceerd voor de module ‘het verminderen van stress en agressieve gevoelens’. Jongeren die voor geen enkele optionele module geïndiceerd waren, hebben alleen de verplichte modules ‘Intake en Motivatie’, ‘Agressieketen en terugvalpreventieplan’ en ‘Beheersingsvaardigheden’ doorlopen.
Figuur 1: procedure van onderzoek
Selectie van de onderzoeksgroep
Beschrijving van de interventie
ARopMaat is ontwikkeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 16 tot 24 jaar met ernstige agressieproblemen en een matig tot (zeer) hoog recidive risico. (Hoogsteder, 2014a). De interventie kan zowel vrijwillig worden aangeboden als in een verplicht kader indien voldaan is aan de indicatiecriteria. ARopMaat biedt jongeren een grotendeels individueel behandelaanbod aan, gecombineerd met enkele groepssessies. Om zo goed mogelijk maatwerk te kunnen leveren, beschikt een behandelaar over een set standaard en optionele modules. De standaardmodules worden door elke jongere doorlopen en de optionele modules worden alleen op indicatie aangeboden. Daarnaast is er binnen ARopMaat sprake van een voorkeursvolgorde. Het moment waarop de verschillende probleemgebieden worden aangepakt, is namelijk essentieel voor de leerbaarheid en mogelijkheid tot het aanleren van vaardigheden (Hoogsteder, 2014a). Hier kan echter van worden afgeweken als de problematiek of motivatie van een jongere hierom vraagt. De duur van de modules en het eventuele gebruik van optionele modules is afhankelijk van de problematiek, criminogene factoren, de responsiviteit en het recidiverisico van de jongeren. Het groepsaanbod start later in de behandeling als een jongere aangekomen is bij de module ‘Invloed van het denken’. De individuele behandelingen bestaan uit wekelijkse bijeenkomsten en zijn verdeeld in verschillende modules. De duur van de totale interventie varieert van een half jaar tot twee jaar (Hoogsteder, 2014b).
In de eerste module ‘Intake en motiveren’ staat de behandelmotivatie centraal. Er wordt binnen deze module gewerkt om het geloof in eigen kunnen te verbeteren en de leerbaarheid te vergroten. In de tweede module ‘Agressieketen’ wordt aandacht besteed aan het vergroten van het zelfinzicht, middels psycho-educatie. Het veranderen van de criminogene factoren, die gerelateerd zijn aan de inhibitie (onderdeel van het executief functioneren), krijgen veel aandacht in de drie modules die hierop volgen. Dit betreffen de
modules ‘Stress en agressiereductie’, ‘Impulscontrole’ en ‘Beheersingsvaardigheden’ (Hoogsteder, 2014b). De module ‘Stress en agressiereductie’ is een optionele module. In deze module leren jongeren meer greep te krijgen op eigen spanning en stress en passen zij vaardigheden toe om stress te verminderen. Hierdoor neemt het agressieve gedrag dat voortkomt uit stress af. Tijdens de module ‘Impulscontrole’ leert zijn impulsen beter herkennen en oefent met vaardigheden om deze gemakkelijker te kunnen beheersen. Zowel bij de module stressreductie als de module ‘Impulscontrole’ wordt onder andere gewerkt met mindfulness oefeningen en dramatherapeutische technieken. De module ‘Beheersingsvaardigheden’ is een standaard module en wordt door iedere jongere doorlopen. In deze module wordt er geoefend met het toepassen van diverse beheersingstrucs. Hierbij oefent de jongere met triggers die boosheid en/of agressief gedrag oproepen en het hanteren van diverse beheersingsvaardigheden. Door middel van een checklist beoordeelt een behandelaar na elke module of een jongere voldoende geleerd heeft om een module te kunnen afronden.
Onderzoeksinstrumenten
Voor dataverzameling is gebruik gemaakt van vragenlijsten, die zowel door jongeren, als behandelaren zijn ingevuld. Het systeem (de familie, omgeving) van jongeren is niet betrokken bij de dataverzameling, omdat er bij de start van de dataverzameling nog geen informatenlijsten beschikbaar waren voor het systeem of het systeem deze lijsten niet heeft ingevuld. Vragenlijsten (zie onderstaande paragrafen voor meer uitleg) die gebruikt zijn in dit onderzoek om het executieve functioneren van jongeren in kaart te brengen zijn de Behavior Rating Inventory of Executive Function Adults (BRIEF-A) , de Agressie Regulatie- lijst
(AR-vaardighedenlijst) en de Verkorte Lijst Irrationele Gedachtes (V-LIG). In Tabel 2 zijn de Cronbach’s alpha en Standaarddeviaties per instrument weergegeven.
Tabel 2
Cronbach’s alpha en Standaarddeviatie van gebruikte schalen per instrument
Crohnbach’s alpha Standaarddeviatie
BRIEF-A: Inhibitie .700 2.787
BRIEF-A: Flexibiliteit .770 2.209
BRIEF-A: Emotieregulatie .890 4.376
BRIEF-A: Zelfevaluatie .760 2.078
BRIEF-A: Gedragsregulatie index .920 10.290 AR-vaardigheden lijst jongere: Zelfcontrole .901 11.722 AR-vaardigheden lijst behandelaar: Zelfcontrole .885 6.614 V-LIG: Agressief gedrag en rechtvaardigheid .812 8.597 V-LIG: Subassertief gedrag .733 5.065
V-LIG: Wantrouwen .749 4.314
De BRIEF-A
Middels de zelfrapportagelijst van de BRIEF-A worden eventuele stoornissen in de executieve functies bij jongeren vanaf 18 jaar1 op een beschrijvend niveau in kaart gebracht
(Scholtes & Noens, 2011). De BRIEF-A sluit aan bij het uitgangspunt dat executieve functies niet één mechanisme vormen, maar bestaan uit verschillende onderliggende subfuncties. De lijst bestaat uit 75 items die bestaan uit beschrijvingen van uiteenlopende alledaagse gedragingen met betrekking tot executieve functies. Zo meet het item: ‘Ik trommel met mijn
1 Deze lijst is ook toegepast bij jongeren in de leeftijd van 16 en 17 jaar. Op het moment van onderzoek was er geen
zelfrapportagelijst van de BRIEF beschikbaar voor jongeren. Daarbij verschillen de domeinen in beide lijsten weinig van elkaar, waardoor de domeinen van de BRIEF-A ook toegankelijk en begrijpelijk lijken voor jongeren in de leeftijd van 16 en
vingers of wiebel met mijn benen’ de inhibitie van jongeren en het item ‘Ik heb woede-uitbarstingen’ de emotieregulatie. Jongeren geven vervolgens op een driepuntschaal aan of dit ‘nooit’, ‘soms’ of ‘vaak’ op hen van toepassing is. Een lagere score impliceert dat er vrijwel geen problemen zijn op de betreffende schaal. Aan de hand van normscores kan vervolgens bekeken worden in hoeverre een score ‘normaal’ of ‘klinisch’ is in vergelijking met leeftijdsgenoten (zie tabel 2). Naast de totaalscore, worden gedragsbeschrijvingen onderverdeeld in negen subschalen en twee indices, namelijk de ‘Gedragsregulatie index’ en de ‘Metacognitie index’ (Scholtes & Noens, 2011). In dit onderzoek wordt alleen gekeken naar de ‘Gedragsregulatie index’. Bij het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag wordt naast deze schaal, specifiek gekeken naar de subschalen ‘Inhibitie’ en ‘Zelfevaluatie’. Hier is voor gekozen aangezien de modules van de ARopMaat, die in dit onderzoek worden meegenomen, zich voornamelijk op deze onderdelen van het executief functioneren richten. Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag wordt gekeken naar de uitkomst van de subschalen ‘Flexibiliteit’ en ‘Emotieregulatie’. De BRIEF-A is in Nederland genormeerd op een representatieve steekproef uit de algemene bevolking in de leeftijd van 18 tot 65 jarigen. De betrouwbaarheid is als ‘goed’ beoordeeld; zowel de totaalscore als van de score van twee indexen ligt volgens Cronbach’s alpha boven de 0,90. De items van de totaalscore, de indexen en de schalen van de zelfrapportage zijn vertaald vanuit de Amerikaanse versie en bieden een adequate representatie van het executief functioneren (Roth, Isquith en Gioia, 2005). De constructvaliditeit van de BRIEF-A is bepaald middels een confirmatieve factoranalyse. Deze analyse heeft de volgende twee-factor structuur blootgelegd: de schalen inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie en zelfevaluatie laden op de factor gedragsregulatie index. De schalen initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, taakevaluatie en ordelijkheid laden op de factor metacognitie index (Scholtes & Noens, 2011).
Tabel 2
Normscores per subschaal en index van de BRIEF-A
Normale score Klinische score BRIEF-A: Inhibitie 8 tot 15 16 >
BRIEF-A: Flexibiliteit 6 tot 12 13 > BRIEF-A: Emotieregulatie 10 tot 21 22 > BRIEF-A: Zelfevaluatie 6 tot 11 12 > BRIEF-A: Gedragsregulatie index 30 tot 59 59 >
AR- vaardigenhedenlijst
De agressieregulatie (AR) -vaardighedenlijst brengt de agressieontwikkeling van een jongere in kaart. Deze vragenlijst wordt ingevuld door zowel de jongere als zijn of haar behandelaar. De 18 items van de AR-vragenlijst worden onderverdeeld in twee subschalen, namelijk ‘Zelfcontrole en ‘Assertiviteit’. Binnen dit onderzoek wordt alleen gebruik gemaakt van de schaal ‘Zelfcontrole’, omdat deze vaardigheid onder het executief functioneren valt. De schaal meet de aanwezigheid van vaardigheden die de zelfcontrole ondersteunen. Hierbij kan gedacht worden aan het item ‘Ik kan mijn agressieve gevoelens controleren’. Jongeren geven op een vijf-puntschaal aan in hoeverre zij vinden dat het item bij hen kloppend is. Hoe meer punten de jongere een jongere scoort, hoe beter. Een hoge score veronderstelt dat een jongere zijn gedrag in voldoende mate onder controle heeft. Middels normscores kan een score van een jongere vergeleken worden met scores die leeftijdsgenoten behalen (zie tabel 3). Er is nog geen grootschalig onderzoek gedaan naar de psychometrische eigenschappen van deze lijst. Wel blijkt uit het onderzoek naar de Agressie Regulatie op Maat in de intramurale en ambulante setting dat zowel de betrouwbaarheid als de constructvaliditeit van deze lijst voldoende is (Hoogsteder, 2014c).
Tabel 3
Normscores per subschaal van de AR-vaardighedenlijst
Normale score Grensscore Klinische score AR-vaardighedenlijst jongere Zelfcontrole 52 > 40-52 < 40 AR-vaardighedenlijst behandelaar Zelfcontrole 30 > 21-30 < 21 De V-LIG
De Verkorte Lijst Irrationele Gedachtes (V-LIG) biedt zicht op de irrationele gedachten van jongeren tussen de 14-24 jaar. Jongeren met irrationele gedachtes hanteren veelal een rigide manier van denken. Een toename aan cognitieve flexibiliteit zal dit rigide denkpatroon van jongeren verminderen. De vragenlijst bestaat uit 18 items die worden onderverdeeld in drie schalen, te weten ‘Agressief gedrag en rechtvaardiging’, ´Subassertief gedrag’ en ‘Wantrouwen’. Zo meet het item ‘Er zijn veel mensen die een hekel aan mij hebben’ het wantrouwen van een jongere en het item ‘Ik heb het recht wraak te nemen als iemand mij kwaad aandoet’ de mate van agressief gedrag en rechtvaardiging. Op een vijf-puntschaal geeft een jongere aan in hoeverre hij/zij het eens is met een bepaalde uitspraak. Hoe minder punten de jongere een jongere scoort, hoe beter. Een lagere score impliceert dat er vrijwel geen sprake is van rechtvaardiging van agressief gedrag. Aan de hand van normscores kan vervolgens gekeken worden in welke mate de problemen zich voordoen in vergelijking met leeftijdsgenoten (zie tabel 4). Middels een confirmatieve factoranalyse en een check op meetinvariantie, is de betrouwbaarheid en de constructvaliditeit in orde gebleken. Dit geldt tevens voor de divergente, concurrente- en convergente validiteit (Hoogsteder et al., 2014).
Normscores per subschaal van de V-LIG.
Normale score Grensscore Klinische score V-LIG: Rechtvaardiging en agressie < 26 26 tot 31 31 >
V-LIG: Subassertiviteit < 14 14 tot 18 18 > V-LIG: Wantrouwen < 9 9 tot 12 22 >
Analyseplan
In dit onderzoek is de verandering in het executief functioneren gemeten met behulp van de Reliable Change Index (RCI). Middels de RCI kan er bepaald worden in hoeverre het verschil in scores tussen de nulmeting en de éénmeting al dan niet berust op toeval en betekenisvol is (Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998; Jacobson & Truax, 1991). De RCI is berekend door voor elke meting van een jongere het verschil tussen de nulmeting en de éénmeting op een bepaalde subschaal te berekenen en de resulterende verschilscore te delen door de standaardmeetfout (Se) van de meetinstrumenten (BRIEF-A, AR-vaardighedenlijst en de
V-LIG) bij de nulmeting en de éénmeting (Sdiff). Een RCI kent een normale verdeling met een
gemiddelde van 0 en een SD van 11 (Van Yperen & Veerman, 2006). Een RCI van 0 indiceert dat er geen verschil is tussen de nulmeting en de éénmeting. Een RCI van 1 betekent dat de geconstateerde verandering tussen de nulmeting en de éénmeting gelijk is aan de standaard meetfout van het meetinstrument, oftewel de gevonden verandering lijkt zich op toeval te berusten. Gebaseerd op een p waarde van 0.05 (tweezijdige toetsing) wordt een RCI groter dan 1.96 betekenisvol gezien (Van Yperen & Veerman, 2006). Er wordt dan met 97,5 procent zekerheid van uitgegaan, dat de verbetering zich niet op toeval berust. Een RCI kan ook negatief zijn; er is dan sprake van een verslechtering. Bij een RCI van -1.96 geldt dan dat er met 97,5 procent zekerheid van uit kan gaan dat de gevonden waarde niet op toeval berust.
Resultaten
In huidig onderzoek zijn bij de vier deelnemende jongeren scores op de voor- en nameting met elkaar vergeleken aan de hand van RCI’s scores. Tabel 5 toont de resultaten.
Tabel 5
Resultaten RCI-scores berekend aan de hand van scores op de nulmeting en de éénmeting.
Jongere 1 Jongere 2 Jongere 3 Jongere 4
BRIEF-A: Inhibitie T0 17 k 17k 14 15 k T1 14 15k 10 15 k RCI 1,39 0.93 1,85 0 BRIEF-A: Flexibiliteit T0 12 k 12 k 6 6 T1 8 12 k 6 11 RCI 2,67* 0 0 -3,34* BRIEF-A: Emotieregulatie T0 17 16 14 17 T1 13 15 10 15 RCI 1,95 0,89 1,95 0,97 BRIEF-A: Zelfevaluatie T0 15 k 12 k 9 9 10 T1 12 k 11 k 6 RCI 2.08* 0.69 2,08* -0.69 BRIEF-A: Gedragsregulatie index T0 TI 61 k 47 57 k 54 k 43 32 47 51 RCI 3,4* 0,73 2,67* -0.97 AR-vaardighedenlijst jongere: Zelfcontrole T0 TI 47g 67 58 75 47 g 36 k 49 g 66 RCI -3,83* -3,26* 2,11* -3,26* AR-vaardighedenlijst behandelaar: Zelfcontrole T0 TI 40 60 52 62 30 57 46 62 RCI -6,31* -3,15* -8,51* -5,04* V-LIG: Agressie en rechtvaardiging T0 TI 37 k 35 k 21 18 26 g 31 k 24 21 RCI 0.38 0.57 -0.95 0.57 V-LIG: Subassertiviteit T0 TI 17 g 16 g 22 k 15 g 8 16 g 7 10 RCI 0,28 1,95 -2,23* -0,84 V-LIG: Wantrouwen T0 TI 12 k 14 k 16 k 11 g 15 k 10 g 9 g 7 RCI -0.65 1,64 1,64 0,65
Noot: T0 = nulmeting, T1 = éénmeting, * = significante score; p< 05, k= klinische score, g = grensscore. Voor de BRRIEF-A en de V-LIG geldt: hoe lager de score, hoe beter. Aansluitend indiceert een positieve RCI een verbetering. Bij de AR-vaardighedenlijsten is dit andersom. Een hogere score correleert met minder problematiek en een negatieve RCI indiceert een verbetering.
Zoals verwacht is er een significante verbetering waarneembaar in de mate van zelfcontrole bij de jongeren. Uit tabel 5 valt af te lezen dat drie van de vier jongeren een significante verbetering hebben ervaren in de mate van zelfcontrole. Eén jongere heeft echter aangegeven
dat de mate waarin hij zichzelf kan controleren is verslechterd; hij scoort significant lager op de schaal zelfcontrole. De behandelaren rapporteerden dat alle jongeren significante verbeteringen hebben laten zien in de mate waarin zij in staat zijn hun agressieve gevoelens en gedrag te reguleren.
Uit de RCI scores van de gedragsregulatie index is op te maken dat twee jongeren een significante verbetering hebben ervaren in de mate waarin zij in staat zijn gedrag en emotionele reacties op een passende wijze te reguleren. De overige twee jongeren lieten geen significante verbetering zien. Bij het in kaart brengen van de scores op de subschaal ‘Inhibitie’ (dit is een subschaal van de gedragsregulatie index) valt op dat er geen enkele jongere een significantie verbetering heeft doorgemaakt. Wel is bij drie jongeren een verandering in gewenste richting zichtbaar, waarbij één klinische score is veranderd in een normale score. Bij één jongere is geen verandering zichtbaar; op beide metingen scoorde deze jongere gelijk. Ten aanzien van de subschaal ‘zelfevaluatie’ (wederom een subschaal van de gedragsregulatie index) rapporteerden twee jongeren een significante verbetering. Eén van deze jongeren scoorde op de nulmeting in het klinische gebied en blijft, ondanks dat hij een significante verbetering doormaakte, in het klinische gebied scoren.
Verwacht werd dat de subfuncties (flexibiliteit en emotieregulatie), die indirect getraind zijn in onderzoek, een vooruitgang in goede richting zouden bewerkstellingen. De emotieregulatie veranderde bij alle jongeren in de verwachte richting (niet significant). Opvallend hierbij is dat alle jongeren op beide metingen binnen het normale gebied scoorden en alle scores in de verwachte richting veranderden. Tegen de verwachting in is er geen positieve vooruitgang (niet significant) waarneembaar in de mate van cognitieve flexibiliteit. Eén jongere heeft wel een significante verbetering ervaren in de mate van cognitieve flexibiliteit. Echter, één jongere gaf ook aan significante verslechterd te zijn. De overige twee jongeren scoorden op de nul- en éénmeting gelijk. Uit de scores die jongeren behaalden op
alle schalen van de V-LIG valt op te maken dat geen enkele jongere een significante verbetering heeft ervaren op het gebied van irrationele gedachten. Wel ervoer één jongere een significante verslechtering op de schaal ‘Subassertiviteit’. Bij de schaal ‘Agressie en rechtvaardiging’ is te zien dat drie van de vier jongeren een verbetering hebben bewerkstelligd in de verwachte richting. Op de schaal ‘Subassertiviteit’ valt op dat twee jongeren verandering realiseerden in de verwachte richting, maar één jongere in de tegenovergestelde richting. Ten aanzien van de schaal ‘Wantrouwen’ hebben drie jongeren een verandering in de verwachte richting teweeggebracht. Ondanks het gegeven dat de scores niet significant zijn, veranderden scores wel van een klinische score naar een grensscore of van een grensscore naar een normale score. Wederom veranderde bij één jongere de score in tegengestelde richting.
Discussie
In dit pilot-onderzoek zijn de executieve vaardigheden van jongeren met agressieregulatie problemen onderzocht. Gekeken werd of er al na een korte behandelduur veranderingen in enkele functies van het executief functioneren zichtbaar zijn, nadat jongeren het eerste deel van ARopMaat hadden afgerond. Specifiek is gekeken naar de gedragsregulatie (waaronder de inhibitie en zelfevaluatie) en de zelfcontrole. In de eerste fase van de behandeling is hier expliciet aan gewerkt. Daarnaast is onderzocht of er al verbeteringen zichtbaar waren in de cognitieve flexibiliteit en de emotieregulatie van jongeren, ondanks het feit dat de behandeling zich hier alleen indirect op had gericht. In huidig onderzoek werd de grootste verbetering waargenomen in de zelfcontrole van jongeren. Daarnaast werd twee keer een significante verbetering gerapporteerd in de gedragsregulatie. De verwachte veranderingen ten aanzien van de emotieregulatieinhibitie en cognitieve flexibiliteit van jongeren zijn in
onderzoek niet aangetroffen. Wel kan bij de verandering op het gebied van de emotieregulatie gesproken worden van een trend.
Bij het onderdeel zelfcontrole werden de meeste significante veranderingen waargenomen. Hierbij is er een opvallend verschil in de mate waarin behandelaren en jongeren een verbetering rapporteerden. Behandelaren namen in alle gevallen een grotere toename waar dan jongeren zelf. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de desbetreffende behandelaar meer zicht had op de problematiek en daardoor beter in staat was veranderingen bij de jongeren te signaleren. Ook kan het zijn dat de behandelaar in de beginsituatie minder binding had met een jongere en daardoor objectiever heeft beoordeeld. Vreemd genoeg rapporteerde jongere 3 een significante verslechtering, terwijl de behandelaar juist een grote verbetering rapporteerde (groter dan de bij de overige jongeren). Mogelijk is de rapportage van de jongere bij nulmeting ingevuld vanuit sociaal wenselijkheid of desinteresse of wegens een gebrek aan inzicht in eigen gedragsproblematiek of probleembesef. Door het geven van sociaal wenselijke antwoorden ontstaat er onderrapportage. Hierdoor zullen de veranderingseffecten minder hoog zijn, zeker als de behandeling aanslaat en de mate van zelfinzicht en probleembesef stijgt (Bailey, Doreleijers & Tarbuck, 2006; Miller & Rollnick, 2002). In het algemeen kan gesteld worden, dat de beoordeling van behandelaren meer betrouwbare informatie oplevert dan de zelfbeoordeling van jongeren. (Breuk, Clauser, Stams, Slot, & Doreleijers, 2007).
Kijkend naar specifieke vaardigheden die in de eerste fase zijn behandeld en vallen onder de gedragsregulatie, valt op dat alleen de zelfevaluatie is verbeterd en niet de inhibitie. Dit is opmerkelijk, gezien zelfcontrole een dergelijke overlap vertoont met inhibitiecontrole en de zelfcontrole in bijna alle gevallen significant is verbeterd. Mogelijk is er een verschil in de wijze waarop beide schalen uitgevraagd worden in de vragenlijst. Zo zijn de vragen behorend bij de zelfcontrole specifiek toegespitst op het vertonen van agressief gedrag.
Vragen ten behoeve van de inhibitie worden meer in algemene zin gesteld. Een jongere is zich mogelijk meer bewust van gedragsverandering in situaties met agressief gedrag omdat hier expliciet aandacht aan wordt besteed in het programma. Wel laten drie jongeren een verbetering in de verwachte richting zien ten aanzien van de inhibitie. Mogelijk dat deze verbetering later in de training toeneemt, waardoor significantie verderop in het programma zichtbaar wordt.
Jongere 4 laat echter geen verandering in inhibitie zien. Wellicht behoeft deze jongere, gezien haar ADHD diagnose, een meer specifieke training. Zo laat onderzoek van Prins en anderen (2011) zien dat het toevoegen van game-elementen kinderen met ADHD meer motiveert om te trainen en de effectiviteit van de training verhoogt. Mogelijkerwijs is een dergelijk motiverend element nodig om bij jongeren met ADHD in gelijke mate (of meer) effect te bewerkstelligen als jongeren zonder ADHD.
Kijkend naar de onderdelen die in de eerste fase ARopMaat indirect behandeld worden, valt op dat bij de emotieregulatie een positieve (niet significant) vooruitgang zichtbaar is. Emotieregulatie wordt als een reeks processen gezien die multidimensioneel van aard zijn. In het onderzoek werd verwacht dat een vermindering van stress leidt tot een betere waarneming van een jongere, hetgeen zorgt voor een betere mate van emotieregulatie te beïnvloeden. Een betere waarneming is echter maar één dimensie die van belang is voor een betere emotieregulatie (Leahy, Tirch & Napalitano, 2012). Het is aannemelijk om te veronderstellen dat significante behandeleffecten in de emotieregulatie pas worden behaald als er aan meerdere dimensies aandacht is besteed. Dit gebeurt verderop in het programma (onder andere in de module ‘Emotieregulatie’). Daarnaast valt op dat wanneer scores beter in beeld worden gebracht, twee jongeren (op één tiende na) een significante verbetering in de emotieregulatie rapporteerden. Ondanks het feit dat deze resultaten dus niet significant genoemd mogen worden, is er wel degelijk sprake van een positieve trend. Tenslotte startten
alle jongeren op de nulmeting in het normale gebied, hetgeen betekent dat geen van de vier jongeren problematiek ervoer in de emotieregulatie. Het ontbreken van significante relevantie lijkt hierbij meer in de richting van een bodemeffect te wijzen (Drenth & Sijtsma, 2003). Jongeren met klinische scores op emotieregulatie hebben relatief gezien meer ruimte tot verbetering dan jongeren die bij aanvang al in het normale gebied scoren.
Tegen de verwachting in, werden er geen veranderingen in positieve richting gevonden gericht op de cognitieve flexibiliteit. Gevonden resultaten lijken te impliceren dat het trainen van de flexibiliteit een specifiekere en langere trainingsduur vergt. Dit komt mogelijk doordat de verbetering van cognitieve flexibiliteit afhankelijk is van het werkgeheugen en de inhibitie. Cognitieve flexibiliteit veronderstelt namelijk dat je een dominant perspectief tegenhoudt (inhibitie) en tegelijk de meerwaarde van een alternatief perspectief mentaal analyseert (werkgeheugen; Goudena, de Groot, Janssens, 2014). Daarbij werd er vanuit gegaan dat de irrationele gedachten van jongeren zouden afnemen bij een toename in de flexibiliteit van jongeren. Ondanks dat één jongere is verbeterd in de mate van cognitieve flexibiliteit, is er geen significante vermindering zichtbaar in irrationele gedachten. Mogelijk komt dit doordat jongeren met agressieproblemen vaak sterke kernovertuigingen en irrationele gedachten over zichzelf, anderen en over het leven hanteren (Lochman & Lenhart, 2001; Orobio de Castro, 2001; Van den Brink, 2001). Naast een toename in cognitieve flexibiliteit is ook cognitieve herstructurering nodig om deze hardnekkige gedachtegang te veranderen. Hier wordt pas later in het programma meer aandacht aanbesteed. Onderzoek van Hoogsteder en collega’s (2014) toont aan dat er aan het einde van het programma wel sprake is van een vermindering in irrationele gedachten.
Verder is het opmerkelijk dat er bij jongere 2 en 4 alleen een significante verbetering zichtbaar is in de mate van zelfcontrole en niet op de overige gebieden. Wellicht spelen bij jongere 4 een aantal achtergrondvariabelen een rol die van invloed zijn geweest op de
behandeling. Ten eerste is er bij deze jongere sprake van ADHD. Bij jongeren met ADHD zijn er dikwijls tekortkomingen in het executief functioneren (Castellanos, Sonuga-Barke, Milham, 2006 & Tannock,Nigg, 2001; Verté & Roeyers, 2003; Rommelse & Oosterlaan, 2009). Ondanks het feit dat onderzoek laat zien dat er bij jongeren met ADHD ook positieve trainingseffecten zichtbaar zijn in het executief functioneren (Klingberg, 2002; Klingber et al., 2005), is het mogelijk dat training hier meer op moet worden toegespitst. Daarbij betreft jongere 4 een meisje. In het algemeen wordt verondersteld dat meisjes met agressieproblematiek er veelal slechter aan toe zijn wanneer zij delinquent gedrag vertonen dan jongens (Slotboom & Hendriks, 2011; Wong, 2010). Daarnaast blijkt tevens uit de meeste studies dat delinquente meisjes vaker worden blootgesteld aan traumatische ervaringen (Slotboom et al., 2011). Mogelijk speelt een dergelijk trauma bij deze jongere een rol, waardoor agressiebehandeling minder effect heeft bewerkstelligd. Wanneer de RCI-scores van jongere 2 nader in kaart worden gebracht, blijkt dat op alle schalen een positieve trend zichtbaar is. Daarbij is er bij jongere 2 geen stoornis bekend. Dit kan impliceren dat deze jongere minder problematiek ervoer en dat er daardoor bij deze jongere minder verandering mogelijk was in vergelijking met de overige jongeren.
Een laatste belangrijke invloed in dit onderzoek is de aansluiting bij het RNR-model. Onderzoek naar de programma integriteit van ARopMaat wijst uit dat resultaten positiever uitpakken als minstens anderhalf keer in de week behandeling plaatsvindt bij jongeren met een matig tot hoog recidiverisico (Hoogsteder, 2014b). Alle jongeren in het huidig onderzoek is één keer in de week of minder behandeling aangeboden. Wellicht zou behandeling meer effect hebben bewerkstelligd als deze vaker had plaatsgevonden. Daarbij heeft bij jongere 4, ondanks haar hoge recidiverisico, zelfs minder dan één keer in de week behandeling plaatsgevonden. Behandeling bij deze jongere lijkt niet goed te hebben aangesloten bij het
risicobeginsel van het RNR-model (Andrews & Bonta 2010). Mogelijk heeft ook deze verklaring invloed op de uitblijvende resultaten van jongere 4.
Er zijn enkele methodologische tekortkomingen in dit onderzoek. Ten eerste zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het onderzoeksdesign. De verschilscores zijn berekend met RCI-scores. Deze scores maken het mogelijk om op individueel niveau inzicht te krijgen in veranderingen en specifieke elementen, die niet gerelateerd worden aan normklassen (Drenth & Sijtsma, 2006; Maassen, 2003; Veerman, 2006). Een grote beperking is echter dat er geen uitspraken op groepsniveau gedaan mogen worden. Daarbij zijn de resultaten niet generaliseerbaar en is er geen vergelijkingsgroep, waardoor storende factoren niet kunnen worden uitgesloten en er niets gezegd kan worden over de effectiviteit van de interventie (Drenth & Sijtsma, 2006). In vervolgonderzoek is het wenselijk een grotere steekproef te genereren, waarbij middels een ANCOVA eventuele groepsverschillen in executief functioneren waargenomen kunnen worden.
Een tweede kanttekening is het gebruik van de meetinstrumenten in het onderzoek. Vragenlijsten die gebruikt zijn, zijn alleen ingevuld door jongeren en behandelaren. Het is echter zeer relevant ook de visie van het systeem (ouders, familie) mee te wegen om een meer valide en betrouwbaarder beeld te krijgen van de veranderingen (Breuk et al., 2007). Daarbij is er voornamelijk gebruik gemaakt van zelfrapportagelijsten. Vanwege een beperkte introspectie of sociaalwenselijke antwoorden bestaat hierdoor het gevaar op onderrapportage. Agressie is een gevoelig onderwerp en zeker als het gaat om problemen of afwijkende ideeën omtrent dit onderwerp zullen participanten eerder geneigd zijn antwoorden te geven die geaccepteerd of goedgekeurd worden (Burris, Johnson & O’Rourke, 2003). Daarbij is er bij jongeren met een beperking in het executief functioneren vaak sprake van een gebrekkig zelfinzicht, waardoor zij niet of slechts ten dele in staat zijn eigen gedragsproblematiek vast te stellen (Bivona, 2008). Om dergelijke problemen te voorkomen is het van belang om
verschillende informatiebronnen te raadplegen. In vervolgonderzoek wordt aangeraden meer gebruik te maken van informantenrapportages, waarbij met name het perspectief van ouders meer aandacht krijgt.
Huidig pilot-onderzoek geeft een eerste indruk van de effectiviteit van het eerste deel van ARopMaat op het executief functioneren van jongeren. Ondanks bovenstaande opmerkingen zijn uit dit onderzoek interessante bevindingen en suggesties voor vervolgonderzoek naar voren gekomen. Dit moedigt vervolgonderzoek aan, waarbij gestreefd dient te worden naar een grotere steekproef en het betrekken van het systeem in het onderzoek. Indien er sprake is van positieve resultaten, is het van belang dat er gewerkt wordt met een experimentele onderzoeksgroep en controlegroep om daadwerkelijk gevonden veranderingen te kunnen toeschrijven aan de interventie (Stams, 2011).
Literatuurlijst
Alfonsoa, J. P., Caracuelb, A., Delgado-Pastor, L.C., & Verdejo-Garcia, A. (2011). Combined goal management training and mindfulness meditation improve executive functions and decision-making performance abstinent polysubstance abusers. Drugs
and Alcohol Dependence, 17, 78-81
Bailey, S., Doreleijers, T., & Tarbuck, P. (2006). Recent developments in mental health screening and assessment in juvenile justice systems. Child Adolesc Psych Clin N Am,
15(2), 391-406.
Bivona, U., Ciurli, P., Barba, C., Onder, G., Azicnuda,E., Silvestro, D., Mangano, R., Rigon, J., & Formisano, R. (2008) Execuive function and metacognitive self-awareness after Severe Traumatic Brain Injury. Journal of the International Neuropsychological
Society, 14(5), 862-868.
Blakemore, S. J., & Choudhury, S. (2006). Development of the adolescent brain: Implications for executive function and social cognition. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 47, 296-312.
Breuk, R.E., Clauser, C. A. C., Stams, G.J.J.M., Slot, N.W., & Doreleijers, T.A.H.
(2007). The validity of questionnaire self-report of psychopathology and parent-child relationship quality in juvenile delinquents with psychiatric disorders. Journal of
Adolescence, 30, 761-771.
Brink, G. van den (2001). Geweld als uitdaging. De betekenis van agressief gedrag bij
jongeren. Utrecht: NIZW-Uitgeverij.
Bull, R., Phillips, L. H., & Conway, C. A. (2008). The role of control functions in
mentalizing: Dual-task studies of Theory of Mind and executive function. Cognition,
107(2), 663–672.
desirable behaviours. American association for public opinion research-section on
survey research methods, 32-36.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2014). Jaarrapport 2014 landelijke jeugdmonitor. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.
Cohen, M.A, & P iquero, A.R. (2009). New evidence on the monetary value of saving a high risk youth. Journal of Quantitative Criminology, 25, 25-49.
Dale, D. van., Zwikkel, M., Dunnink, T., Bisseling, R., & Rensen, P. (2013).
Erkenningstraject interventies: criteria voor gezamenlijke kwaliteitsbeoordeling.
Utrecht: Movisie
Davidson, M.C., Amso, D., Anderson L.C., & Diamond, A. (2006). Development of cognitive control and executive functions from 4 to 13 years: Evidence from manipulations of memory, inhibition, and task switching. Neuropsychologia, 44, 2037–2078.
Dawson, P., & Guare, R. (2010). Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een
praktische gids voor diagnostiek en interventie. Amsterdam: Hogrefe.
Drenth, P.J.D., & Sijtsma, K. (2006). Testtheorie: Inleiding in de theorie van de
psychologische test en zijn toepassingen (4e druk). Houten: Boh Stafleu van Loghum Fishbein D. (2000). Neuropsychological function, drug abuse, and violence: A conceptual
framework. Criminal Justice and Behavior, 27, 139-159.
Fairchild G, van Goozen S.H., Stollery S.J., Aitken M.R., & Savage J. (2009). Decision making and executive function in male adolescents with early-onset or adelscence-onset conduct disorder and control subjects. Biol: Psychiatry 66, 68-162.
Fishbei, D. (2000). Neuropsychological function, drug abuse, and violence: A conceptual framework. Criminal justice and behavior, 27, 139-159.
using an integrative framework. Psychological Bulletin, 134, 31-60.
Garrido, V., & Morales, L.A. (2007). Serious (violent or chronic) juvenile offenders: A
systematic review of treat. Campbell Systematic Reviews 2007:7.
Goudena, P., de Groot, R. & Janssen, J. (2014). Orthopedagogiek: State of the art. Garant: Antwerpen.
Granic, I., & Patterson, G.R. (2006). Toward a comprehensive model of antisocial development a dynamic systems approach.. Psychological Review, 113, 101-131. Happé, F., Booth, R., Charlton, R., & Hughes, C. (2006). Executive function deficits in
autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: Examining profiles across domains and ages. Brain and Cognition, 61, 25–39.
Hafkenscheid, A., Kuipers, A., & Marinkelle, A. (1998). De vragenlijst als effectmaat bij ‘N 1’: hoe bruikbaar zijn statistische definities van 'klinische significantie' en
'betrouwbare verandering'? Gedragstherapie, 31, 221-239.
Hoaken, P. N. S., Shaughnessy, V. K., & Pihl, R. O. (2003). Executive cognitive functioning and aggression: Is it an issue of impulsivity? Aggressive Behavior,
29, 15-30.
Hodgins, S., Alderton, J., & Cree, A., e.a. (2007). Crime among severely mentally ill patients requiring hospitalisation. The British Journal of Psychiatry, 191, 343-350.
Hofmann, W., Schmeichel, B.J., & Baddeley, A.D. (2012). Executive functions and self- regulation. Trends in Cognitive Sciences, 16, 174-180.
Holmes, J., Gathercole, S.E. & Dunning, D.L. (2009). Adaptive training leads to sustained enhancement of poor working memory in children. Developmental Science, 12, F9-F15.
Hoogsteder, L.M. (2014a). Coming on strong: Is responsive aggression regulation therapy
Hoogsteder, L.M. (2014b). Theoretische handleiding: Agressie Regulatie op Maat. Utrecht: De Waag.
Hoogsteder, L.M., Kuijpers, N., Stams, G.J.J.M., Van Horn, J.E., Hendriks, J., & Wissink, I.B. (2014). Study on the effectiveness of responsive aggression regulation therapy (Re-ART). International journal of forensic mental health, 13, 1-14.
Horn, J.E. van., Wilpert, J., Eisenberg, M., & Mulder, J. (2012). Risicotaxatie-instrument voor
de Ambulante Forensische GGZ. Handleiding. De Waag, interne uitgave.
Horn, J.E. van., Wilpert, J., Bos, M.G.N., Eisenberg, M., & Mulder, J. (2009). Waagschaal
jeugd: de psychometrische kwaliteit van een gestructureerd klinisch risicotaxatie- instrument voor de ambulante forensische psychiatrie. De Waag, interne uitgave.
Hornsveld, R.H.J., van Dam-Baggen, C.M.J., & Lammers, S.M.M. (2004). Forensisch
psychiatrische patiënten met geweldsdelicten: persoonlijkheidskenmerken en gedrag.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 133-143.
Huijbregts, S.C.J., Warren, A.J., De Sonneville, L.M.J., & Swaab-Barneveld (2008). Hot and cool forms of inhibitory control externalizing behavior in children of mothers who smoked during pregnancy: An exploratory study. Journal of Abnormal Child
Psychology, 36, 323-333.
Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 59, 12-19.
Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science, 12, 978-990. Klenberg, L., Korkman, M., & Lahti-Nuuttila, P. (2001). Differential Development of
Attention and Executive Functions in 3- to 12-Year-Old Finnish Children. Developmental. Neuropsychology, 20, 407-428.
problems and externalizing behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 715-724.
Leest, W. van der., & Nobelen, D. van. (2011). Jeugdige geweldplegers door de jaren heen: geweld als experiment of structureel? Secondant, 6, 36-41.
Leahy, R., Tirch, D., & Napalitano, L. (2012) Emotieregulatie. Een praktische gids voor professionals. Hogrefe: Amsterdam
Lehto, J. E., Juujärvi, P., Kooistra, L., & Pulkkinen, L. (2003). Dimensions of
executive functioning: Evidence from children. British Journal of Developmental Psychology, 21, 59–80.
Lochman ,J.E. & L. Lenhart (2000). Cognitive behavioral therapy of aggressive children. In:
Ph.C. Kendall (ed.). Child & Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures.
London/New York: Plenum Press.
Melby-Lervag, M., & Hulme, C. (2013). Is working memory training effective? A meta- analyctic review. Developmental Psychology, 49 (2), 270-291.
Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Preparing people to change. New York, NY: The Guilford Press.
Ministerie van Justitie en Veiligheid (z.d.). Erkenningscommissie gedragsinterventies justitie. Geraadpleegd op 6 juni 2015. https://www.erkenningscommissie.nl/
Nieuwenhijzen, M. Van., Bijman, E. R., Lamberix, I. C. W., Wijnroks, L., Orobio de Castro, B., Vermeer, A., & Matthys, W. (2007). Sociale informatieverwerking van kinderen met lichte verstandelijke beperkingen. Kind en Adolescent, 3, 97-103.
Nieuwenhuijzen, M. Van. & Vriens, A. (2012). (Social) cognitive skills and social information processing in children with mild to borderline intellectual disabilities.
Research in Developmental Disabilities, 33, 426-43.
Nigg, J. T., & Casey, B. J. (2005). An integrative theory of attention-deficit/hyperactivity disorder based on the cognitive and affective neurosciences. Development and
Psychopathology, 17(3), 785–806.
Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Akitsuki, Y., Shigemune, Y., Sekiguchi, A., Kotozaki, Y., Tsukiura, T., Yomogida, Y., & Kawashima, R.A. (2013). Brain Training Game Boosts Executive Functions, Working Memory and Processing Speed in the Young Adults: A Randomized Controlled Trial. PLoSOne, 8(2): e55518.
Novaco, R.W., Ramm, M., & Black, L. (2001). Anger treatment with offenders. In: C.R. Hollin (ed.). Handbook of offender assessment and treatment (pp. 281-296). Chichester, UK: Wiley.
Pennington, B, P. (2009). Neuropsychological constructs. In Diagnosing Learning Disorders
(Second Edition): A Neuropsychological Framework (pp.13-22). New York: The
Guilford press.
Prins, P. J. M., Dovis, S., Ponsioen, A. J. G. B., Ten Brink, E. L., & Van der Oord, S. (2011). Does a computerized working memory training with game elements enhance
motivation and training efficacy in children with ADHD? CyberPsychology, Behavior
& Social Networking.14, 115-122.
Prins, P.J.M., Ponsioen, A., & ten Brink, E. (2011). Executive functions. De Psycholoog, 46 (11), 38-48.
Orobio de Castro, B. (2000). Social information processing and emotion in antisocial boys.
Vrije Universiteit Amsterdam.
Raaijmakers, M. A. J., Smidts, D. P., Sergeant, J. A., Maassen, G. H., Posthumus, J. A., & Engeland, H. van. (2008). Executive functions in preschool children with agressive behavior: Implements in inhibitory control. Journal of Abnormal Child Psychology,
Romer, D., Betancourtb, L., Giannettab, J. M., Brodskyb, N. L, Farahc, M., & Hurtb, H. (2009). Executive cognitive functions and impulsivity as correlates of risk taking and problem behavior in preadolescents. Neuropsychologia, 47, 2916–2926.
Rommelse, N.J. & Oosterlaan, J. (2009). Het ADHD bij kinderen Formularium. Een
praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Sameroff, A.J., & Chandler, M.J. (1975). Reproductive risk and the continuum of caretaking Causality: Review of Child Development Research. Chicago: University of Chicago Press.
Sameroff, A.J., & Fiese, B.H. (2000). Transactional regulation: The developmental ecology of early intervention. In J.P. Shonkoff, S.J. Meisels (Eds.). Handbook of early childhood
intervention. Cambridge University Press.
Schmeichel, B.J., Volokhov, R.N., & Demaree, H.A. (2008). Working memory capacity and the self-regulation of emotional expression and experience. Journal of Personallity
and Social Psychology, 95, 1526-1540.
Scholtes, E. & Noens, I. (2011). BRIEF-A: Vragenlijst over executieve functies bij
volwassenen. Handleiding. Hogrefe: Leuven.
Séguin, J. R., & Zelazo, P. D. (2005). Executive function in early physical aggression. In: R.
E. Tremblay, W. W. Hartup, & J. Archer (Eds.). Developmental origins of aggression
(pp. 307-329). New York: The Guildford Press
Sitskoorn, M. (2006). Het maakbare brein. Amsterdam: Bert Bakker.
Smidts, D. & Huizinga, M. (2011). Gedrag in uitvoering. Over executieve functies bij
kinderen en pubers. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Stams, G. J. (2011). Het recht van de zwakste: de forensische jeugdzorg in orthopedagogisch
perspectief. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
Executive functioning and risky decision making in young maile offeners. Criminal
Justice and Behavior, 36, 1213-12.
Thorell, L.B., Lindqvist, S., Bergman Nutley, S., Bohlin G., & Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental
Science, 12, 106-113.
Verté, S. & Roeyers, H. (2003) Executive fntioning (EF: Een concept in volle ontwikkeling.
Journaal van vormingsdienst SIG, 42, 4-19.
Vreugdenhil, C., Doreleijers, T.A.H., Vermeiren, R., Wouters, L.F.J.M., & van den Brink, W. (2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the Netherlands. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, 97-104.
Yperen, T.A. van & K. Bakker (2008). Ontwikkeling en borging jeugdinterventies. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Yperen, T.A. van., & Veerman, J.W. (2006). Zicht op Effectiviteit. Bronnenboek voor
praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Deel 3. Utrecht: NIZW / Praktikon /
