De zorgplicht van de geestelijk hulpverlener
Een onderzoek naar de huidige (bijzondere) zorgplicht van de geestelijk hulpverlener in relatie tot diens aansprakelijkheid.
I.M. (Belle) Schat, 12924520
Universiteit van Amsterdam Faculteit der Rechtsgeleerdheid Masterscriptie Gezondheidsrecht
Scriptiebegeleider: mr. dr. R.P. Wijne
2 ABSTRACT
In deze scriptie wordt de zorgplicht van de hulpverleners die in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) werkzaam zijn onderzocht. Hierbij wordt gekeken naar de relatie tot de aansprakelijkheid. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van wetgeving, literatuur- en jurisprudentieonderzoek. In het onderzoek is een onderscheid gemaakt tussen de ‘gewone’ hulpverlener en de geestelijk hulpverlener. Onder de ‘gewone’ hulpverlener wordt de behandeling van somatische aandoeningen verstaan. De geestelijk hulpverlener behandelt vanzelfsprekend psychische aandoeningen. De zorgplicht is in beeld gebracht door de professionele standaard te schetsen aan de hand van richtlijnen, beroepscodes et cetera. Daarnaast zijn een aantal specifieke situaties onderzocht aan de hand van jurisprudentie. De tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst en de onrechtmatige daad zijn de belangrijkste rechtsmiddelen voor de patiënt om zijn schade te verhalen op de hulpverlener. De twee gronden hebben een grote overeenkomst: dezelfde norm wordt gehanteerd bij toetsing door de rechter. Toch is er een groot verschil tussen de twee. De onrechtmatige daad wordt ingevuld aan de hand van de kelderluikcriteria. Het voorkomen van schade en het beschermen van de patiënt staan daarin centraal. Van de hulpverleners kan echter niet worden verwacht dat zij alle schade voorkomen. Het is wel van belang dat zij zorgvuldig zijn in de behandeling en daarbij voorzorgsmaatregelen in acht nemen. Hulpverleners in de ggz dienen daarbij de patiënt te beschermen tegen zichzelf en anderen om eventuele schade te voorkomen. Het volledig inkaderen van de zorgplicht is zowel onmogelijk als onwenselijk. De omstandigheden van het geval spelen een grote rol in de vraag of de hulpverlener als ‘goed hulpverlener’ heeft gehandeld. Ook is het uitsluiten van alle risico’s gezien de behandeling van psychisch zieke patiënten nooit geheel mogelijk en tegenstrijdig met het genezingsproces. Derhalve is een bepaalde ruimte voor interpretatie door de hulpverlener gewenst. Aanbevolen wordt om de open normen zoveel mogelijk door de beroepsgroep te laten invullen. Daarnaast worden nog enkele andere aanbevelingen gedaan om de zorgplicht in relatie tot de aansprakelijkheid te verduidelijken.
3 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ABT Acuut Behandelteam
BW Burgerlijk Wetboek
ESC European Society of Cardiology
Ggz Geestelijke gezondheidszorg
Gw Grondwet
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst
NIP Nederlands Instituut van Psychologen
NVvP Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
PAAZ Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis
SPA Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam
Sr Wetboek van Strafrecht
V&VN Beroepsvereniging Verzorgenden en Verpleegkundigen
Wet Bopz Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
Wvggz Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg
Wkkgz Wet kwaliteit en klachten zorg
Wzd Wet zorg en dwang
4 INHOUDSOPGAVE
ABSTRACT ... 2
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ... 3
HOOFDSTUK 1 - INLEIDING & METHODE ... 6
1.1 Aanleiding onderzoek ... 6
1.2 Probleemstelling ... 7
1.3 Onderzoeksmethode ... 7
1.4 Opbouw van onderzoek ... 7
HOOFDSTUK 2 – DE ZORGPLICHT VAN DE GEESTELIJK HULPVERLENER ... 9
2.1 Inleiding ... 9
2.2 Zorgplicht algemeen ... 9
2.2.1 Verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst ... 9
2.2.2 Goed hulpverlenerschap ... 12
2.3 Zorgplicht geestelijk hulpverlener ... 13
2.3.1 Richtlijnen, modules en standaarden en beroepscodes ... 13
2.3.2 Schizofrenie en psychoses ... 16
2.3.3 Suïcide ... 18
2.3.4 Minderjarigen ... 21
2.3.5 Grensoverschrijdend gedrag en seksueel misbruik ... 23
2.4 Grenzen aan de zorgplicht ... 24
2.5 Tussenconclusie ... 25
HOOFDSTUK 3 – AANSPRAKELIJKHEID VAN DE GEESTELIJK HULPVERLENER 26 3.1 Inleiding ... 26
3.2 Contractueel ... 26
3.3 Buiten contractueel ... 28
3.3.1 Onrechtmatige daad... 28
3.3.2 Kelderluikcriteria ... 29
3.4 Overige gronden van aansprakelijkheid ... 31
3.4.1 Kwalitatieve aansprakelijkheden ... 31
3.4.2 Centrale aansprakelijkheid ... 32
3.5 Samenvatting ... 33
HOOFDSTUK 4 – VERHOUDING ‘GEWOON’ HULPVERLENER EN GEESTELIJK HULPVERLENER ... 35
4.1 Inleiding ... 35
5 4.2 Achtergrond verschillen ... 36 4.3 Rechtvaardiging verschillen ... 37 4.3.1 Ethisch... 37 4.3.2 Wetgeving ... 39 4.4 Samenvatting ... 40
HOOFDSTUK 5 - CONCLUSIE & AANBEVELINGEN ... 41
5.1 Inleiding ... 41
5.2 Conclusie ... 41
5.3 Aanbevelingen ... 43
6 HOOFDSTUK 1 - INLEIDING & METHODE
1.1 Aanleiding onderzoek
De gezondheidszorg in Nederland groeit al jaren. Deze groei is ook te zien in de geestelijke
gezondheidszorg.1 Het aantal behandelingen neemt toe, evenals het aantal patiënten. De
zorgsector kampt echter met grote problemen zoals personeelstekorten, lange wachttijden en
toegenomen druk op hulpverleners.2 De hulpvraag van patiënten is daarnaast vaak complex
van aard.
Behandeling van de patiënt vereist de nodige expertise van de hulpverlener. Door de druk op de zorg kan de hulpverlener niet meer de beoogde kwaliteit leveren. Vroeg of laat vinden er dan incidenten plaats. Vroeger werden incidenten meer dan eens in de doofpot gestopt. Ook zagen veel benadeelde patiënten of nabestaanden af van een vaak langdurige en kostbare juridische procedure. Tegenwoordig zijn patiënten en nabestaanden mondiger geworden en is
het aantal (tucht)rechtszaken gestegen.3 Een uitspraak van de Rechtbank Den Haag op 17 juli
20194 trok in dat kader mijn aandacht. Een ggz-instelling werd door de moeder van een
meerderjarige patiënt aansprakelijk gesteld. Zij verweet de hulpverlener dat de zorgplicht ten opzichte van hun patiënt was geschonden. De patiënt in kwestie leed al sinds zijn jeugd aan schizofrenie en waanbeelden en werd daarvoor behandeld in de ggz-instelling. De moeder kwam erachter dat haar zoon allerlei merkwaardige uitgaven deed. Hij bevond zich namelijk in de waan dat hij een zeer vermogend man was. Ten tijde van deze waan maakte hij geld over naar verschillende vrouwen in het buitenland en verkocht hij zijn huis. De moeder vond dat de ggz-instelling haar had moeten waarschuwen voor het gedrag van haar zoon. Zij had dan eerder kunnen ingrijpen door haar zoon onder bewind te laten stellen. De rechter oordeelde in het nadeel van moeder en zoon. De rechter was van oordeel dat de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener niet zo ver strekt dat de patiënten ook financiële bescherming genieten.
De afgelopen jaren hebben ontwikkelingen plaatsgevonden met betrekking tot de rol van de geestelijk hulpverlener. Voor zowel patiënten als hulpverleners is het van belang om de zorgplicht in te kaderen. Het is zowel binnen als buiten de behandelingsovereenkomst van
1 CBS, ‘Ziekenhuisopnamen en -patiënten; diagnose-indeling ISHMT’, 8 maart 2019. 2 KPMG 2019, p. 5; Kroon e.a. 2019, p. 54; Van Twillert, Medisch Contact, 29 januari 2020.
3 Rtl Nieuws, ‘Patiënten pikken fouten huisartsen niet meer, aantal klachten stijgt’, 16 mei 2018; Legemaate &
Rube, Medisch Contact 5 december 2012.
7
belang om de reikwijdte en begrenzing van de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener vast te stellen. De aansprakelijkheid van de geestelijk hulpverlener hangt samen met de zorgplicht en beschermt de patiënt tegen schade die het gevolg is van handelingen van een hulpverlener waarvoor deze aansprakelijk is
In deze scriptie wordt onderzocht hoe ver de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener in relatie tot de aansprakelijkheid strekt. Deze zorgplicht wordt vergeleken met die van een ‘gewone’ hulpverlener. De begrippen hulpverlener en geestelijk hulpverlener worden naast elkaar gebruikt en daar waar nodig wordt een onderscheid aangebracht.
1.2 Probleemstelling
Psychisch zieke patiënten zijn kwetsbaar en dienen goede zorg te ontvangen. Voor zowel hulpverleners als patiënten is het daarom van belang om te weten wat hun rechten en plichten inhouden. De patiënt kan dan op grond van de juiste grondslag zijn schade verhalen. In sommige situaties is echter niet scherp afgebakend hoe ver de zorgplicht van de hulpverlener strekt. Het ontbreken van een scherpe afbakening leidt tot onzekerheid over de rechtspositie en aansprakelijkheid van de hulpverlener. Voor deze situaties biedt een onderzoek naar de zorgplicht wellicht uitkomst. Bovenstaande leidt tot de volgende onderzoeksvraag:
Hoe ver strekt de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener en vereist de huidige zorgplicht verduidelijking in relatie tot de aansprakelijkheid, en zo ja: hoe?
1.3 Onderzoeksmethode
In deze scriptie is literatuuronderzoek gedaan. Daarbij is gebruik gemaakt van literatuur, wetgeving, jurisprudentie en tuchtuitspraken.
1.4 Opbouw van onderzoek
De onderzoeksvraag wordt beantwoord nadat een aantal deelonderwerpen wordt behandeld. In hoofdstuk 2 wordt onderzocht wat de zorgplicht van een ‘gewoon’ hulpverlener inhoudt. Onder de ‘gewone’ hulpverlener wordt de behandeling van somatische aandoeningen verstaan. De geestelijk hulpverlener behandelt vanzelfsprekend psychische aandoeningen. Tevens wordt de zorgplicht van geestelijk hulpverleners in specifieke situaties onderzocht. Daartoe wordt vooral rechtspraak geanalyseerd. In hoofdstuk 3 wordt het wettelijk kader van aansprakelijkheid van de geestelijk hulpverlener in beeld gebracht. De verschillende gronden van aansprakelijkheid worden daarvoor uitgebreid besproken. In het geval van aansprakelijkheid bij de geestelijk hulpverlener is de grondslag veelal buitencontractueel. Dit heeft gevolgen voor de beoordeling van de aansprakelijkheid. De ‘gewone’ hulpverlener sluit
8
immers doorgaans een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt. In hoofdstuk 4 wordt de verhouding tussen de ‘gewone’ hulpverlener en de geestelijk hulpverlener onderzocht. Hierbij wordt gekeken naar de achtergrond van de invulling van de zorgplicht. In hoofdstuk 5 volgt een conclusie en enkele aanbevelingen.
9
HOOFDSTUK 2 – DE ZORGPLICHT VAN DE GEESTELIJK HULPVERLENER
2.1 Inleiding
De rechtsverhouding tussen de ‘gewone’ hulpverlener en patiënt is doorgaans contractueel
van aard en wordt vastgelegd in een behandelingsovereenkomst.5 Voor de geestelijk
hulpverlener geldt vaak een andere rechtsverhouding met de patiënt. Patiënten met een psychische stoornis kunnen aan verplichte zorg worden onderworpen. In die gevallen komt er geen behandelingsovereenkomst tot stand.
Zowel bij een behandelingsovereenkomst als wanneer geen overeenkomst is gesloten, ontstaan wederzijdse verplichtingen en dient de hulpverlener zich aan (wettelijke) verplichtingen te houden. Bij het ontbreken van een behandelingsovereenkomst volgen de wettelijke verplichtingen uit de schakelbepaling.
In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de zorgplicht van de ‘gewone’ en de geestelijk hulpverlener (par. 2.2). Voor geestelijk hulpverleners geldt een identieke norm als de algemene norm die van toepassing is bij de ‘gewone’ hulpverleners. De algemene norm voor de zorgplicht van de hulpverlener is opgenomen in de wet in art. 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW). Vervolgens wordt de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener onderzocht door een aantal situaties uiteen te zetten aan de hand van richtlijnen, jurisprudentie en literatuur. In dezelfde paragraaf wordt onderzocht of de invulling van de norm een andere invulling kent als het de geestelijk hulpverlener betreft (par. 2.3). Aansluitend wordt de grens van de zorgplicht onderzocht (par. 2.4). Ten slotte volgt een tussenconclusie (par. 2.5).
2.2 Zorgplicht algemeen
2.2.1 Verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en WGBO
In de meeste gevallen wordt er tussen de hulpverlener en patiënt een geneeskundige
behandelingsovereenkomst gesloten.6 De geneeskundige behandelingsovereenkomst is
geregeld in Boek 7, titel 7, afdeling 5, BW. Deze afdeling wordt ook wel aangeduid als de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Uit het sluiten van een
overeenkomst vloeien verplichtingen voort. Voor de geneeskundige
behandelingsovereenkomst gelden zowel de algemene verbintenisrechtelijke verplichtingen
5 J.F Rang 1973/2012, p. 53. 6 Wijne 2017, p. 191.
10
uit boek 6 BW, zoals het gebruik maken van een hulppersoon bij de uitvoering van de verbintenis ex art. 6:76 BW, als de verplichtingen die volgen uit de WGBO. De WGBO bevat een aantal specifieke verplichtingen waar de hulpverlener zich aan dient te houden. De klassieke verplichtingen die voor de hulpverlener gelden zijn de informatieplicht, de plicht om de patiënt te behandelen, de dossierplicht, de geheimhoudingsplicht en de plicht tot
eerbiediging van het recht op privéleven in de behandelkamer.7 Het is niet mogelijk om af te
wijken van de klassieke verplichtingen als dit ten nadele van de patiënt komt.8
De klassieke verplichtingen moeten door de hulpverlener worden nagekomen jegens de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. In sommige gevallen is een persoon juridisch
niet bevoegd of feitelijk niet in staat om toestemming te geven.9 In die gevallen treedt een
vertegenwoordiger namens de patiënt op. Bij minderjarige kinderen onder de 12 jaar zijn de
ouders degene die ten behoeve van het kind de overeenkomst sluiten.10 Tussen de 12 en 16
jaar dient de wettelijk vertegenwoordiger, in de meeste gevallen, naast het kind toestemming
te verlenen voor een medische behandeling.11 Kinderen vanaf 16 jaar zijn bekwaam om zelf
een behandelingsovereenkomst aan te gaan op grond van art. 7:447 BW. Wilsonbekwame meerderjarigen hebben een wettelijk vertegenwoordiger nodig die voor hun belangen
optreedt.12 De vertegenwoordiger dient de zorg van een goed vertegenwoordiger te betrachten
op grond van art. 7:465 BW.
Rechten en verplichtingen op andere gronden
Bij elke overeenkomst zijn minstens twee partijen betrokken. Daaruit vloeit logischerwijs voort dat de patiënt ook verplichtingen dient na te komen jegens de hulpverlener. De patiënt dient volgens art. 7:452 BW naar beste weten inlichtingen en medewerking te geven. Daarnaast vormt de betaling van het honorarium een verplichting. De opdrachtgever is de hulpverlener conform art. 7:461 BW loon verschuldigd.
Naast de genoemde wettelijke verplichtingen uit de WGBO rusten op zowel de hulpverlener als de patiënt ook verplichtingen die voortvloeien uit de gewoonte, redelijkheid en billijkheid
of een andere (publiekrechtelijke) wet.13 De behandelplicht van de hulpverlener vloeit
7 De klassieke verplichtingen zijn te vinden in de artikelen 7:448 t/m 7:459 BW. 8 Art. 7:468 BW.
9 Akerboom e.a. 2011, p.135; Leenen e.a. 2017, p. 134. 10 Leenen e.a. 2017, p. 130.
11 Leenen e.a. 2017, p. 133. 12 Leenen e.a. 2017, p. 134.
11
bijvoorbeeld voort uit gedragsregels, modelregelingen en bepalingen uit het Wetboek van
Strafrecht en staat dus niet in de WGBO.14 Daarnaast dienen ook Europeesrechtelijke
bepalingen met betrekking tot patiëntenrechten te worden meegenomen in de verplichtingen van de hulpverlener. Verder wordt van een patiënt verwacht dat hij de algemene
fatsoensnormen in acht neemt.15
Schakelbepaling
De schakelbepaling van art. 7:464 lid 1 BW maakt het mogelijk dat de verplichtingen ook van toepassing zijn op situaties wanneer er geen behandelingsovereenkomst is gesloten. Dit is het geval wanneer niet wordt voldaan aan de vereisten voor de totstandkoming van de overeenkomst. Ingevolge art. 6:217 BW is voor de totstandkoming van een overeenkomst aanbod en aanvaarding vereist. Een geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand wanneer is voldaan aan de vereisten van art. 7:446 lid 1 BW. De geneeskundige behandelingsovereenkomst ontstaat wanneer een hulpverlener zich verbindt tot een verrichting op het gebied van de geneeskunst die rechtstreeks betrekking heeft op de
natuurlijke of rechtspersoon van de opdrachtgever, of van een bepaalde derde.16 Het moet dus
gaan om een behandeling op het gebied van de geneeskunst en een individuele gerichtheid.
Wilsonbekwaam en verplichte zorg
De wet bepaalt in een aantal gevallen dat geneeskundige zorg op basis van een andere grond
plaatsvindt.17 Voor deze scriptie is de positie van de wilsonbekwame patiënt relevant.
Wanneer iemand wilsonbekwaam is verklaard, is diegene juridisch niet in staat om bepaalde
rechtshandelingen uit te voeren.18 Een behandelingsovereenkomst komt in een dergelijk geval
alleen tot stand als de wettelijk vertegenwoordiger die sluit namens de patiënt of als de uitzondering van art. 3:35 BW van toepassing is.
Een andere relevante situatie betreft verplichte zorg bij de behandeling. De Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) geldt voor mensen met een psychische stoornis die ernstig nadeel veroorzaken bij zichzelf of anderen. Op grond van art. 3:3 Wvggz bestaat de
14 KNMG 2013; KNMG 1998 en artikelen 255 en 450 Wetboek van Strafrecht. 15 Wijne 2017, p. 184.
16 Wijne, Monografieën 2017, par. 4.1. 17 Wijne 2017, p. 191.
12
mogelijkheid om verplichte zorg in te zetten. In dit geval komt er geen
behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de hulpverlener.19
De verplichtingen die voortvloeien uit de WGBO zijn van toepassing op de niet-contractuele rechtsverhouding of andersoortige overeenkomst. Sommige wettelijke verplichtingen verzetten zich echter tegen de aard van de rechtsbetrekking. In het geval van de wilsonbekwame patiënt verzet de rechtsbetrekking zich tegen de informatieplicht en het
toestemmingsvereiste.20 De hulpverlener dient zich ten alle tijden als goed hulpverlener te
gedragen. Dat geldt overeenkomstig indien er geen geneeskundige
behandelingsovereenkomst is gesloten. Deze gedragsnorm wordt in de volgende paragraaf besproken.
2.2.2 Goed hulpverlenerschap
Door wettelijke verplichtingen, standaarden en jurisprudentie is een gedragsnorm voor hulpverleners ontstaan. Zowel de geestelijk als de ‘gewone’ hulpverlener dienen zich te gedragen als een goed hulpverlener. Het goed hulpverlenerschap is gecodificeerd in art. 7:453 BW:
‘De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.’
Bij de invulling van het goed hulpverlenerschap speelt de professionele standaard een grote rol. De professionele standaard bestaat uit de medisch-professionele standaard en de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke regelingen die op de hulpverlening van toepassing
zijn.21 De medisch professionele standaard wordt ingevuld aan de hand van normen die
voortvloeien uit medisch-wetenschappelijke inzichten en de ervaring die de beroepsgroep met
medische handelingen heeft opgedaan.22
De medische wetenschappelijke inzichten werk ik hier niet verder uit. Uit de ervaringen van de beroepsgroep worden de normen vastgesteld door wetgeving en andere kaders van regulering en rechtspraak. De normstelling houdt in dat de arts geen genie hoeft te zijn. Een
gemiddelde arts voldoet aan het ‘redelijk bekwaam’ vereiste.23 Ten slotte dient naar de
19 Wijne 2017, p. 194. 20 Wijne 2017, p. 199. 21 Leenen e.a. 2017, p. 63. 22 Leenen e.a. 2017, p. 63.
13
feitelijke omstandigheden te worden gekeken waarin de behandeling heeft plaatsgevonden.
Daarbij gaat het om de omgevingsfactoren die mee hebben gespeeld.24
Het handelen van de geestelijk hulpverlener wordt door de rechter op dezelfde wijze als bij de ‘gewone’ hulpverlener getoetst. Bij toetsing door de rechter wordt het handelen van de
hulpverlener getoetst aan de professionele standaard.25 Bij de invulling van de professionele
standaard dient gebruik te worden gemaakt van standaarden, richtlijnen, protocollen en
andere bronnen.26 Per concreet geval moet worden getoetst of hier aan is voldaan. De
concrete omstandigheden per individueel geval zijn van belang om het goed hulpverlenerschap te toetsen. Deze norm brengt tevens met zich dat hulpverleners van richtlijnen en protocollen mogen afwijken. Hoe bindend een richtlijn in een bepaalde situatie is, hangt mede af van de vraag in hoeverre de richtlijn van toepassing is, hoe dwingend de
toepasselijke richtlijn was, et cetera.27 Voorts is het van belang dat de hulpverlener goed kan
onderbouwen waarom hij zich niet aan het betreffende protocol heeft gehouden.28 De
gedachte hierachter is dat de arts in elk concreet geval als een redelijk en bekwaam vakgenoot dient te handelen. De omstandigheden van het geval kunnen er in bepaalde situaties toe leiden dat er van de richtlijn kan worden afgeweken. De kwaliteit van de
patiëntenzorg dient daarbij tot kernargument te worden aangerekend.29 Het afwijken van de
richtlijn moet dus tot betere zorg voor de patiënt leiden.
2.3 Zorgplicht geestelijk hulpverlener
2.3.1 Richtlijnen, modules en standaarden en beroepscodes Richtlijnen, modules en standaarden
Zoals in de vorige paragraaf duidelijk is geworden, dient de geestelijk hulpverlener zich te gedragen als goed hulpverlener. Op de hulpverlener rust daarnaast een verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, als bedoeld
in art. 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet.30 In de ggz zijn vele richtlijnen en
standaarden ontwikkeld die de professionele standaard invullen. Voor bijna elke vorm van geestelijke stoornissen is een kwaliteitsstandaard ontwikkeld door patiënten, hun naasten en 24 Wijne 2017, p. 289. 25 Wijne 2017, p. 289. 26 Kamerstukken II 1980/90, 21561, nr. 3, p. 33 (MvT); Wijne 2017, p. 291. 27 Leenen e.a. 2017, p. 72. 28 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377.
29 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377; HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006; Leenen e.a.
2017, p. 72.
14
professionals. Zo zijn er bijvoorbeeld standaarden beschikbaar voor goede zorg bij depressie, eetstoornissen, verslavingen en seksuele disfuncties. GGZ Nederland publiceert alle
standaarden op haar website.31 Zij maakt daarbij onderscheid tussen drie types
kwaliteitsstandaarden: zorgstandaarden, richtlijnen en generieke modules.32
Kwaliteitsstandaarden vormen samen met andere bronnen de professionele standaard voor
hulpverleners.33 Een kwaliteitsstandaard beschrijft in algemene termen wat goede zorg is
vanuit het perspectief van de patiënt.34
De zorgstandaarden bestaan vooral uit opvattingen over wat goede zorg voor een bepaalde psychische aandoening is vanuit het perspectief van de patiënt. Het gaat niet over standaard zorg, maar biedt informatie over wat patiënt gedurende het zorgtraject kan en mag
verwachten.35
Een richtlijn geeft ten opzichte van zorgstandaarden meer specifieke aanbevelingen voor het
zorgtraject van een psychisch zieke patiënt.36 Maar zijn verder vergelijkbaar met
zorgstandaarden. Richtlijnen kunnen in specifieke situaties worden gebruikt.
De generieke module is algemener van aard en beschrijft zorg die relevant is voor meerdere aandoeningen. De modules zijn van toepassing ongeacht de specifieke problemen van de
patiënt.37 Het gaat daarbij bijvoorbeeld om vragen als: wat is een goede dagbesteding? Hoe
kunnen naasten worden betrokken bij de behandeling van de patiënt?
Beroepscodes
Naast de specifieke verenigingen en de overkoepelende GGZ Standaarden biedt de KNMG
algemene richtlijnen en gedragsregels voor artsen.38 De KNMG geeft in de richtlijnen en
gedragsregels nadere invulling aan ruime wettelijke begrippen als ‘verantwoorde zorg’ en
‘goed hulpverlenerschap’.39 De arts dient zich bijvoorbeeld in zijn beroepsuitoefening te laten
leiden door de kwaliteit van zorg en met respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de
patiënt.40 Daarnaast is in art. 1.4 van de Gedragsregels voor artsen vastgelegd dat de arts ‘te
31 GGZ, GGZ Standaarden, ggzstandaarden.nl. 32 GGZ, GGZ Standaarden, ggzstandaarden.nl.
33 Onder andere bronnen worden de beroepscodes, vakinhoudelijke en juridische normen verstaan. 34 NIP, Richtlijnen en kwaliteitsstandaarden, www.psynip.nl.
35 GGZ, Meer over GGZ standaarden, ggzstandaarden.nl. 36 GGZ, Meer over GGZ standaarden, ggzstandaarden.nl. 37 GGZ, Meer over GGZ standaarden, ggzstandaarden.nl. 38 KNMG, knmg.nl.
39 KNMG 2013. 40 KNMG 2013, p. 3.
15
allen tijde vrij in en persoonlijk verantwoordelijk is voor de hulpverlening’.41 De bepalingen
vormen een leidraad voor het handelen van de arts. De uitwerkingen van de KNMG kunnen
naast de richtlijnen van de beroepsverenigingen bestaan.42
Een groot deel van de geestelijk hulpverleners bestaat uit psychologen. Deze beroepsgroep heeft een beroepscode opgesteld die tot de professionele standaard behoort. De beroepscode omvat volgens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) de eisen, richtlijnen en
gedragsregels die aan het beroepsmatig handelen van een psycholoog worden gesteld.43 De
beroepscode voor psychologen,44 vormt een centrale plaats in het professioneel handelen van
psychologen. De code geldt alleen voor psychologen die zijn aangesloten bij het NIP. De code vormt een belangrijke leidraad voor psychologen en waarborgt de kwaliteit van zorg. De richtlijnen en gedragscodes in de beroepscode zijn gebaseerd op vier principes: verantwoordelijkheid, integriteit, respect en deskundigheid. Het doel van de code is de cliënt
te beschermen tegen onzorgvuldig handelen van de psycholoog.45 De beroepscode is
openbaar en kan door de cliënt worden geraadpleegd.
Net als psychologen hebben psychiaters ook een beroepscode opgesteld. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de beroepscode voor gedragsnormen opgesteld om
een toetsbare norm te creëren.46 De beroepscode is gebaseerd op dezelfde vier principes als
de beroepscode van het NIP. De beroepscode stamt nog uit 2010. De NVvP verwijst voor de
geldende richtlijnen naar de landelijke databank van de Federatie Medisch Specialisten.47
Voor de zorgstandaarden en generieke modules wordt naar de GGZ Standaarden verwezen.
Zo zijn er nog vele verenigingen van specifieke beroepsgroepen binnen de ggz met eigen beroepscodes. Vaak werken zij samen voor het maken van een kwaliteitsstandaard of andere richtlijn. De kwaliteitsstandaarden worden veelal onder leiding van Akwa GGZ gemaakt. Vervolgens worden de kwaliteitsstandaarden conform art. 66b Zvw jo. art. 66c Zvw aangeboden, getoetst en middels een besluit van de Raad van Bestuur van het Zorginstituut Nederland (ZiN) opgenomen in het register van ZiN. De geestelijk hulpverlener dient zich te
gedragen conform de standaarden die zijn opgenomen in het register van het ZiN.48 Pas na de
41 KNMG 2013, p. 3. 42 KNMG 2013, p. 2.
43 NIP, De Beroepscode, www.psynip.nl. 44 NIP 2015.
45 NIP, De Beroepscode, www.psynip.nl. 46 NVvP, nvvp.net.
47 FMS, richtlijnendatabase.nl. 48 Art. 7:453 BW.
16
toetsing van het ZiN, valt de standaard onder de professionele standaard. Akwa GGZ helpt de betrokken partijen vervolgens met de implementatie en het doorontwikkelen van de
standaarden.49
Bijdrage professionele standaard
Al deze richtlijnen, standaarden en gedragsnormen dragen bij aan het creëren van de professionele standaard. Zij bieden maatstaven om het handelen van de hulpverlener aan te toetsen en geven invulling aan de zorgplicht. In wettelijke regelingen wordt veelal gebruik gemaakt van open normen. Om rechtszekerheid te bereiken is het van belang dat de open normen zoveel mogelijk worden ingevuld. De richtlijnen et cetera., zijn bij die invulling van groot belang. Gelet op het onnoemelijk aantal situaties dat zich voor kan doen, is het ondoenlijk om de norm helemaal in te kaderen. Het is daarom noodzakelijk om ruimte voor interpretatie te houden. Deze ruimte kan de kwaliteit van zorg ook ten goede komen. Jurisprudentie zorgt in de praktijk voor verdere inkadering van de professionele standaard.
2.3.2 Schizofrenie en psychoses
Psychoses en andere psychiatrische aandoeningen komen veel voor. Ongeveer 8% van de
volwassenen heeft minimaal één keer in zijn leven een psychotische ervaring gehad.50
Daarbij heeft de helft van de mensen behoefte aan hulp. Voor patiënten die lijden aan een psychotische stoornis zoals schizofrenie is door GGZ Nederland de Zorgstandaard Psychose
geschreven.51 In deze standaard is alle informatie te vinden over de stoornis an sich,
diagnostiek, behandeling tot preventie en organisatie van zorg. De behandeling en begeleiding van een psychose staat uitgewerkt in par. 2.1.5 van de standaard. Belangrijke kernpunten zijn: aansluiten bij de zorgbehoeften en hulpvraag van de patiënt, zo mogelijk samenwerken met naasten, zelfmanagement als uitgangspunt en de psychose behandelen in
combinatie met andere stoornissen.52 De standaard besteedt ook aandacht aan re-integratie en
herstel van de patiënt. Het ondersteunen van de patiënt gebeurt op zowel klinisch, persoonlijk
als maatschappelijk vlak.53 Hier wordt ook gekeken naar sociaal-psychiatrische
hulpverlening. Het gaat daarbij om praktische zaken zoals: wonen, werken, financiën,
opvoeding, schuldhulp en justitie.54 Daarnaast behoort de Multidisciplinaire richtlijn
49 GGZ, Meer over GGZ standaarden, ggzstandaarden.nl. 50 GGZ 2017, p. 8.
51 GGZ 2017. 52 GGZ 2017, p. 10. 53 GGZ 2017, p. 11. 54 GGZ 2017, p. 47.
17
schizofrenie tot de professionele standaard en dient de geestelijk hulpverlener zijn handelen
hieraan te conformeren.55
In de inleiding werd de zaak van 17 juli 201956 al kort besproken. De zorginstelling werd in
deze zaak aansprakelijk gesteld voor het schenden van de zorgplicht jegens de patiënt. In de zaak was het onder meer de vraag of op de instelling een verplichting rust tot informeren en adviseren over juridische mogelijkheden ter bescherming van de patiënt op financieel gebied. De feiten van de zaak zijn als volgt samen te vatten. De man in kwestie betreft een 49-jarige psychiatrische patiënt. Hij wordt al circa twintig jaar behandeld en begeleid vanwege zijn schizofrene stoornis met waanbeelden. Vanuit zijn waanbeelden verkeert de man in de overtuiging dat hij zeer rijk is. De man is naast zijn vrijwillige opnames ook enkele keren gedwongen opgenomen geweest. De behandelend hulpverleners waren onder andere meerdere psychiaters, een maatschappelijk werkster, een casemanager en een psychiatrisch verpleegkundige. De casemanager en maatschappelijk werkster zijn in dienst van de instelling. Vanaf mei 2016 deed de man een aantal vreemde uitgaven. Hij maakte geld over naar vrouwen in het buitenland die hij kende van datingsites. Ook verkocht hij in oktober 2016 zijn huis voor een laag bedrag. De casemanager contacteerde de moeder over het gedrag van haar zoon. Hierop besloot zij maatregelen te nemen en ondernam zij een poging om haar zoon wilsonbekwaam te laten verklaren. Het is de moeder uiteindelijk gelukt om de verkoop van het huis terug te draaien. De verklaringen omtrent de wilsonbekwaamheid van haar zoon heeft zij echter niet voor elkaar gekregen. De moeder van de patiënt trad op als zijn curator en behartigde in die rol de belangen van haar zoon. Zij vorderde een verklaring voor recht dat de
ggz-instelling tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Daarnaast vorderde zij een verklaring voor recht dat de instelling jegens haar zoon aansprakelijk is voor het nalatige handelen. Ten slotte vorderde zij een
schadevergoeding van €27,500 en daarboven op de gemaakte proceskosten.57 Zij stelt aan
haar vordering ten grondslag dat de instelling een drietal verwijten te maken valt:
I) onvoldoende informatie en onjuist en te laat advies;
II) onvoldoende begeleiding en zicht en controle;
III) onjuiste diagnose.
55 NVvP 2012.
56 Rb. Den Haag 17 juli 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:8340; Verberne & de Vries 2019. 57 Rb. Den Haag 17 juli 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:8340, r.o. 3.1.
18
De rechtbank heeft de curator in alle verwijten in het ongelijk gesteld. De vorderingen zijn derhalve verworpen. Deze zaak is opvallend vanwege de vergaande zorgplicht die de curator
verondersteld. De rechtbank oordeelde echter dat de geneeskundige
behandelingsovereenkomst de hulpverlener slechts verplicht tot handelingen op het gebied
van de geneeskunst.58 Op grond van de wet vloeien uit de verplichtingen het recht van de
patiënt op inlichtingen en de zorg van een goed hulpverlener voort. De geneeskundige behandelingsovereenkomst verbindt de hulpverlener thans niet tot het geven van inlichtingen
of advies op gebieden die gelegen zijn buiten de geneeskunst.59 De rechtbank voegt daar
expliciet aan toe dat de inlichtingen en advies met betrekking tot bescherming op financieel
gebied daar niet toe behoort.60
Het goed hulpverlenerschap van de geestelijk hulpverlener is hier door de rechter begrensd. De zorgplicht strekt niet zo ver dat van de hulpverlener verwacht mag worden dat hij in staat voor vermogensschade van de patiënt. Slechts de behandeling inzake de geneeskunst valt onder de professionele standaard. Uit deze zaak blijkt dat tegenwoordig veel wordt verwacht van geestelijk hulpverleners. Niet alleen moeten zij de psychische stoornis genezen, zij dienen tevens in te staan voor een ruime positie van de patiënt, in dit geval de financiële positie. Een punt van kritiek op deze ontwikkeling is dat geestelijk hulpverleners veelal onder druk hun werk uitvoeren. Wanneer het takenpakket verder wordt uitgebreid, kan de kwaliteit van zorg in het geding komen. Anderzijds kan worden beargumenteerd dat het waarborgen van een goede financiële positie voor de patiënt tevens onder ‘goede zorg’ kan worden geschaad. Aan dit aspect wordt in de eerder genoemde zorgstandaard van GGZ Nederland ook aandacht aan besteed. In bovenstaande zaak hing de vermogensschade samen met de psychische stoornis. De bescherming van de patiënt voor zijn eigen gedrag, kan in dat opzicht onder de zorgplicht van de hulpverlener vallen.
2.3.3 Suïcide
Voor patiënten die kampen met suïcidale gedachtes is een generieke module ontwikkelt voor
de ggz.61 Een andere relevante richtlijn is door NVvP, NIP en V&VN samen ontwikkeld.62
De ggz module geeft een breed inzicht in zowel de definitie als behandeling van suïcidaal gedrag. Ook geeft het een kwalitatieve maatstaf aan waar het niveau van zorgverlening aan
58 Rb. Den Haag 17 juli 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:8340, r.o. 4.5. 59 Rb. Den Haag 17 juli 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:8340, r.o. 4.6. 60 Rb. Den Haag 17 juli 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:8340, r.o. 4.6. 61 GGZ 2018.
19
moet voldoen. De kern van de module is persoonsgerichte benadering van de patiënt. Vaak ligt er een onderliggend probleem aan het gedrag ten grondslag waardoor de patiënt
ondraaglijk lijden ervaart.63 In de module wordt erkend dat suïcidaal gedrag lastig te
erkennen is.64 Vaak zoeken patiënten contact met de huisarts met een andere hulpvraag. Het
is aan de arts om suïcidaal gedrag te signaleren. Er bestaat zelfs een actieve onderzoeksplicht
voor de arts bij een vermoeden op suïcidaal gedrag.65 Vervolgens dient de arts een inschatting
te maken van de ernst van de stoornis. Het is aan de arts om te bepalen of (dringende)
maatregelen nodig zijn.66 In de praktijk gaat het weleens fout bij de signalering of het
inschatten van de ernst van de situatie. Hierdoor kan de patiënt zichzelf ernstige schade aandoen die mogelijk de arts had kunnen voorkomen.
Patiënten die lijden aan suïcidale gedachten lijken een bijzondere bescherming te genieten binnen het recht. Zo oordeelde de Rechtbank Alkmaar dat het ziekenhuis aansprakelijk was
voor de dood van een patiënte.67 De eiser in deze zaak was de weduwnaar van de door
zelfdoding om het leven gekomen patiënte. Patiënte verbleef onder dwang op de PAAZ-afdeling van het ziekenhuis. Zij had al meerdere suïcidepogingen gedaan en vormde een gevaar voor zichzelf. Eiser sprak na een bezoek aan zijn vrouw zijn zorgen uit over een volgende suïcide poging tegen het verplegend personeel. Patiënt heeft in die nacht de afdeling verlaten en zichzelf van het leven beroofd. Het ziekenhuis werd verweten onvoldoende toezicht te hebben gehouden. Daarnaast werd het ziekenhuis verweten dat de PAAZ-afdeling onvoldoende afsluitbaar was en niet voldeed aan de gestelde veiligheidseisen. De rechtbank stelde de eiser in het gelijk en oordeelde dat het ziekenhuis zijn zorgplicht jegens patiënte geschonden had. Het ziekenhuis was verplicht om extra toezicht te houden op patiënte of bijzondere maatregelen te treffen.
Meer recent heeft het Hof ’s-Gravenhage een belangrijk oordeel over de zorgplicht van de
geestelijk hulpverlener gegeven in de uitspraak van 18 december 2007.68 De feiten in de zaak
zijn als volgt. De eiseres in de zaak verbleef op de gesloten afdeling van een psychiatrische instelling. Zij leed aan meervoudige persoonlijkheidsstoornis bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis die zich in het verleden meermalen suïcidaal had uitgelaten en ook al eens een zelfmoordpoging had ondernomen. Eiseres onderhield ten tijde van haar opname
63 GGZ 2018, p. 7. 64 GGZ 2018, p. 8. 65 GGZ 2018, p. 8. 66 GGZ 2018,p. 8-9.
67 Rb. Alkmaar 14 september 1995, ECLI:NL:RBALK:1995:AC3721. 68 Hof ’s-Gravenhage 18 december 2007, ECLI:NL:GHSGR:2007:BC1132.
20
een seksuele relatie met de aan het ziekenhuis verbonden huisarts. Haar behandeld psycholoog en het hoofd van de medische dienst van de instelling dwongen haar in een gesprek om de relatie te beëindigen. Na het gesprek liepen de behandelend psycholoog en de eiseres terug naar de gesloten afdeling van de instelling. Eiseres deelde mee even tijd voor zichzelf nodig te hebben en liep vervolgens weg van de psycholoog. Vervolgens is eiseres naar het nabij gelegen spoor gelopen en heeft zij zich voor de trein geworpen. Alhoewel de zelfmoordpoging mislukte, heeft eiseres wel lichamelijk letsel opgelopen. Beide onderbenen moesten worden geamputeerd. Zowel de rechtbank als het hof oordeelde dat de artsen hun zorgplicht jegens eiseres hadden geschonden. De artsen werd vooral verweten dat zij geen maatregelen namen ter voorkoming van de zelfmoordpoging. Volgens een deskundige had de instelling gemakkelijk een aantal (tijdelijke) beschermingsmaatregelen kunnen nemen.
De rechter wijst een vordering tot schadevergoeding na (poging tot) zelfdoding niet gemakkelijk toe. De Rechtbank Den Haag oordeelde dat het ziekenhuis zijn zorgplicht niet
had geschonden.69 In deze zaak pleegde een patiënt van het ziekenhuis onverwacht
zelfmoord. Patiënte lag in het ziekenhuis vanwege een operatie aan haar buik. De zaalarts schakelde een psychiater in vanwege verdenking van een eetstoornis door de minimale inname van voedsel. Het gesprek vond plaats en patiënt werd naar een kleinere kamer verplaatst. Midden in de nacht bleek dat patiënte uit het raam was gesprongen en de val niet had overleefd. Eiseres, de partner van patiënte, stelde dat de psychiater een beroepsfout heeft gemaakt, het ziekenhuis onveilig was en dat onvoldoende nazorg is verleend. De rechtbank oordeelde dat de psychiater heeft gehandeld zoals dat van een redelijk bekwaam arts kan worden verwacht. Voort hoeft het ziekenhuis niet ingericht te zijn op suïcidepogingen. Eiseres ving hier bot.
In de Stichting Arkin-zaak70 kwam de rechtbank tevens tot oordeel dat de zorgplicht niet was
geschonden. In hoger beroep werd dit nogmaals bevestigd.71 De eisers in deze zaak waren de
weduwnaar en het dochtertje van een overleden vrouw. De vrouw leed sinds de geboorte van haar dochtertje aan een postnatale depressie. Nadat de vrouw van het dakterras was getrokken door een vriendin werd zij aangemeld bij de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam (SPA). Het SPA is een samenwerkingsverband van Stichting Arkin en Stichting GGZ Ingeest. Beide stichtingen leveren medewerkers voor het SPA en beide stichtingen beschikken daarnaast
69 Rb. Den Haag 16 april 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:4728. 70 Rb. Amsterdam 18 april 2018, ECLI:NL:RBAMS:2018:2543. 71 Hof Amsterdam 12 mei 2020, ECLI:NL:GHAMS:2020:1354.
21
over een eigen Acuut Behandel Team (ABT). Na de melding zijn twee artsen en een coassistent op bezoek geweest om de mentale gesteldheid van de vrouw te beoordelen. Zij kwamen tot het besluit om haar niet op te nemen. Wel zijn er afspraken gemaakt over medicatie en nazorg. Daarna is zij door het ABT nog eenmalig gebeld om te overleggen over haar situatie. Het leek beter te gaan met patiënte. Ondanks die conclusie pleegde zij later op die dag zelfmoord door van het dakterras te springen. Het werd de stichtingen en de artsen verweten dat zij de situatie niet goed hadden ingeschat, het onderzoek inadequaat was geweest en zij nalatig waren geweest door geen huisbezoek af te leggen. Alle stellingen van de eisers zijn in hoger beroep ongegrond geacht. De artsen hadden zich bij de behandeling gehouden aan de geldende richtlijn. Ook hadden zij voldoende voorzorgsmaatregelen getroffen. De vrouw was volgens de gegeven omstandigheden terecht niet opgenomen. Geconcludeerd kon worden dat de artsen zorgvuldig hadden gehandeld.
De zorgplicht jegens suïcidale patiënten is als bijzonder aan te merken. Wanneer een patiënt suïcidaal is, wordt van de geestelijk hulpverlener verwacht extra toezicht te houden. Vooral als er aanwijzingen zijn dat de patiënt een poging gaat ondernemen, worden extra maatregelen van de instelling verwacht. Daarbij wordt rekening gehouden met mogelijke beschermingsmaatregelen en de veiligheid van de instelling. De zorgplicht gaat echter niet zo ver dat hulpverleners in alle gevallen van suïcide tekort hebben geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst of onrechtmatig hebben gehandeld. Daarbij let de rechter op de omstandigheden van het geval. Van belang is of de hulpverlener heeft gehandeld als een goed hulpverlener. Dit is het geval als er geen reden was voor extra maatregelen en de behandeling en het onderzoek conform de richtlijn zijn uitgevoerd. Met bovenstaande jurisprudentie wordt de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener nader ingevuld. In de gevallen waarin suïcidale patiënten zijn betrokken, kunnen extra beschermingsmaatregelen van de hulpverlener worden verlangd. De zorgplicht strekt echter niet zo ver dat in alle gevallen van suïcidale patiënten extra maatregelen moeten worden genomen. De hulpverlener heeft zich te houden aan de professionele standaard en hoeft zonder duidelijke aanwijzingen niet verder te gaan dan de richtlijn voorschrijft.
2.3.4 Minderjarigen
Een andere bijzondere categorie patiënten betreft minderjarigen die lijden aan een geestelijke
ziekte. Deze groep patiënten is extra kwetsbaar gezien de leeftijd en het ziektebeeld.72 Voor
22
kinderen met psychische klachten is door Akwa GGZ een generieke module ontwikkeld.73 In
de module wordt onder andere aandacht besteed aan de oorzaak van geestelijke problemen bij jeugdigen en goede zorg. Jeugdhulpaanbieders dienen verantwoorde hulp te verlenen op grond van art. 4.1.1 Jeugdwet. De Jeugdwet speelt naast de WGBO en medisch professionele standaard een rol in de behandeling van minderjarigen. De hulpverlener dient de ouders bij de
behandeling te betrekken.74 De rol van de ouders is groot bij de behandeling. Naarmate het
kind ouder is, wordt het meer betrokken bij de behandeling. Het leveren van goede zorg aan
kinderen is echt maatwerk.75 In zorgstandaarden is vaak ook aandacht besteed aan patiënten
jonger dan 18 jaar.76 Daarnaast bestaan er ook specifieke richtlijnen gericht op de stoornis bij
jeugdigen.77
De uitspraken van de Rechtbank Gelderland78 zijn een voorbeeld waarin een
jeugdzorginstelling aansprakelijk werd gesteld vanwege grensoverschrijdend gedrag van patiënten onderling. De kinderen, respectievelijk tussen de 6-14 jaar, verbleven in een jeugdzorginstelling die gericht is op kinderen met ernstige gedrags-en orthopedagogische problemen. Na enige tijd bleek dat een aantal kinderen deelnamen aan seksspelletjes. De ouders van één van de kinderen stelden dat de instelling onzorgvuldig had gehandeld. Het gedrag van de kinderen is lange tijd onopgemerkt gebleven. De rechtbank overwoog dat van een instelling als deze verwacht mag worden dat zij onder meer een algemeen beleid heeft ter voorkoming van seksueel overschrijdend gedrag van patiënten onderling en dat voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is en getraind is op gevaarsituaties. Daarnaast mag, gezien de kwetsbaarheid van de kinderen, van de instelling worden verwacht dat voldoende
nazorg wordt geboden als schade is ontstaan.79 Op de instelling rust de bijzondere zorgplicht
om een veilig leefklimaat aan de kinderen te bieden.80 De rechtbank oordeelde dat geen
sprake was van onzorgvuldig handelen. Een aantal factoren kon niet aan de instelling worden
toegerekend.81
Minderjarigen vormen een kwetsbare groep patiënten. Geestelijk hulpverleners dienen de grens tussen vriendschap en een goede behandelrelatie te behouden. Uit bovenstaande
73 GGZ 2018, Psychische klachten in kindertijd. 74 GGZ 2018, Psychische klachten in kindertijd, p. 9. 75 GGZ 2018, Psychische klachten in kindertijd, p, 24. 76 GGZ 2017, p. 84.
77 Zie bv Nederlands Jeugdinstituut, ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming 2018. 78 Rb. Gelderland 7 augustus 2013 en 8 oktober 2014, ECLI:NL:RBGEL:2013:5574 en
ECLI:NL:RBGEL:2014:6400.
79 Rb. Gelderland 7 augustus 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:5574, r.o. 5.6. 80 Rb. Gelderland 7 augustus 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:5574, r.o. 5.5. 81 Rb. Gelderland 8 oktober 2014 ECLI:NL:RBGEL:2014:640, r.o. 2.17.
23
jurisprudentie kan geconcludeerd worden dat de geestelijk hulpverlener een veilig leefklimaat aan kinderen dient te bieden. Hier valt onder andere extra toezicht en voldoende gekwalificeerd personeel onder. Toch is het wrang dat geen onzorgvuldig handelen kon worden vastgesteld. De kinderen hadden namelijk wel emotionele schade opgelopen. Hieruit blijkt dat de bijzondere zorgplicht jegens minderjarigen niet onbegrensd is.
2.3.5 Grensoverschrijdend gedrag en seksueel misbruik
De behandelrelatie tussen de hulpverlener en patiënt kan van langdurig en intensieve aard zijn. Hierdoor kan de professionele verhouding veranderen en in gevaar komen. In enkele gevallen ontstaan zelfs vriendschappen of liefdesrelaties. Dit is ongeoorloofd en kan tot
schade bij de patiënt lijden.82 Het is op grond van art. 249 lid 2 onder 3 Sr strafbaar om als
hulpverlener een seksuele relatie met een patiënt te onderhouden. Toch komt het in de
praktijk voor dat hulpverleners een (seksuele) relatie aangaan met een patiënt.83 De geestelijk
hulpverlener krijgt te maken met psychisch zieke mensen. De KNMG heeft in art. II.1 van de gedragscode voor artsen bepaald dat artsen geen misbruik van de behandelrelatie mogen
maken.84 Nog specifieker is in art. II.11 bepaald dat artsen geen seksuele relatie met een
patiënt mogen beginnen. Ook verbale of lijfelijke intimiteiten zijn verboden. Deze gedragsregels gelden voor alle hulpverleners.
Een paar jaar geleden werd door het Gerechtshof Leeuwarden een schadevergoeding
toegewezen voor een patiënte die haar voormalig psychiater aansprakelijk had gesteld.85 De
vrouw was meer dan tien jaar onder behandeling bij de psychiater en bezocht hem meermaals per week. Nadat de vrouw ongeveer vier jaar onder behandeling stond ontwikkelde de twee een vriendschapsrelatie. Zo bezochten zij musea, concerten en kwamen regelmatig bij elkaar over de vloer. De vrouw maakte een tuchtzaak aanhangig nadat zij erachter kwam dat de psychiater een verhouding onderhield met een medepatiënt. Het tuchtcollege oordeelde dat sprake was van een grove overtreding van de relevante beroepscodes en schrapte de arts in zowel zijn hoedanigheid van psychotherapeut als psychiater uit het BIG-register. Vervolgens maakte de vrouw een civiele zaak aanhangig. Zij vorderde een schadevergoeding en ontbinding van de geneeskundige behandelingsovereenkomst op grond van de toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst. De rechtbank en het hof stelde patiënte
82KNMG-gedragsregel II.11 voor artsen, Rube & Broersen, Medisch Contact 9 oktober 2018;GGZ Nederland
2014, p. 5.
83 KNMG 2000, p. 3. 84 KNMG 2013.
24
in het gelijk. De psychiater heeft niet de zorg verleend die van hem verwacht mocht worden en heeft een normschending begaan door de gedragsregel niet in acht te nemen.
Patiënten die aan een psychische stoornis lijden, bevinden zich in een kwetsbare positie. In de praktijk komt het nog weleens voor dat de professionele grens is vervaagd. Geestelijk hulpverleners dienen professioneel te blijven volgens het goed hulpverlenerschap. Over de omgang met patiënten zijn beroepscodes geschreven. Zowel geestelijk als gewone hulpverleners dienen geen (liefdes)relatie aan te gaan met een patiënt. Wanneer gevoelens ontstaan, moet een goed hulpverlener de behandelrelatie te beëindigen. Er kan worden beargumenteerd dat het de geestelijk hulpverlener extra verweten kan worden indien hij zijn zorgplicht op dit punt schendt. De patiënt verkeert immers in een afhankelijke en kwetsbare positie waardoor sprake van zijn van machtsmisbruik. Niet voor niets bestaan er sancties op overschrijding van de zorgplicht door grensoverschrijdend gedrag.
2.4 Grenzen aan de zorgplicht
Zoals eerder benoemd wordt het goed hulpverlenerschap ingevuld door de professionele
standaard.86 Hieraan is voldaan als de hulpverlener heeft voldaan aan de maatstaf van
zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot had
mogen worden verwacht.87 Protocollen, richtlijnen, standaarden, wetgeving en internationale
regelgeving spelen bij de invulling een grote rol. Uiteindelijk is het de rechter die als laatst over de zorgvuldigheid oordeelt. De professionele standaard wordt in grote mate bepaald en
begrensd door de rechter.88 Per zaak moet naar de omstandigheden van het geval worden
gekeken. Aan de hand daarvan moet de rechter oordelen of de hulpverlener of instelling
beneden de redelijkerwijs van haar te vergen zorg en toezicht op patiënten is gebleven.89
Partijen kunnen voor de rechter beargumenteren waarom naar huns inziens een zorgplicht al dan niet geschonden is. Duidelijke grenzen aan de zorgplicht bestaan niet. Dat kan leiden tot rechtsonzekerheid. Maatschappelijke opvattingen zijn aan verandering onderworpen. Het is de taak van de overheid als wetgever om rechten van patiënten en andere maatschappelijke
aangelegenheden te reguleren.90 Wanneer de zorgplicht van de geestelijk hulpverlener wordt
uitgebreid, komt meer druk op de zorg te staan. Het voorbeeld van de suïcidale patiënten heeft daar een beeld van gegeven. Van instellingen wordt verwacht dat zij maatregelen
86 Zie par. 2.2.1.
87 HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103.
88 Leenen e.a. 2017, p. 62-64; Vansweevelt 1997, p. 149; Dekker & Hartman 2006, p. 6-10; Wijne 2017, p. 306. 89 Jansen, in: GS Onrechtmatige daad, art. 6:162 BW, aant. 6.6.6.4 (online, bijgewerkt tot 25 oktober 2019). 90 Leenen e.a. 2017, p. 65.
25
treffen om een eventuele suïcide poging te voorkomen. Volgens de rechter valt dat namelijk onder goede zorg. In het voorbeeld van de psychische patiënt die vermogensschade leed, kon niet worden gesproken van een schending van een zorgplicht. Van een geestelijk hulpverlener kan niet worden verwacht dat zij ook zorg dragen voor de financiële status van een patiënt. Hier heeft de rechter een duidelijke grens getrokken.
2.5 Tussenconclusie
In dit hoofdstuk is de zorgplicht van geestelijk hulpverlener onderzocht. Door het sluiten van een geneeskundige behandelingsovereenkomst ontstaan wederzijdse verplichtingen. Een deel van deze verplichtingen betreft wettelijke voorschriften en het andere deel behelst ongeschreven verplichtingen. Gebleken is dat in een aantal gevallen een bijzondere zorgplicht van de hulpverlener wordt verondersteld. Vooral bij zaken omtrent suïcidale patiënten wordt van hulpverleners meer verwacht dan de gebruikelijk zorg. Ondanks de soms ver reikende zorgplicht, zijn ook grenzen aan de zorgplicht te stellen. De rechter heeft uiteindelijk het laatste woord en bepaalt aan de hand van concrete omstandigheden of er al dan niet een normschending heeft plaatsgevonden. Het volgende hoofdstuk gaat in op de beginselen van aansprakelijkheid.
26
HOOFDSTUK 3 – AANSPRAKELIJKHEID VAN DE GEESTELIJK HULPVERLENER
3.1 Inleiding
Indien een patiënt schade heeft ondervonden, kan hij de schade proberen te verhalen op de arts of de instelling. Het civiele recht heeft het doel om schade te herstellen of compensatie te
bieden.91 In beginsel draagt eenieder zijn eigen schade, tenzij er de mogelijkheid tot
afwenteling op een derde bestaat.92 Voor afwenteling van de schade moet een rechtsgrond
bestaan. Afwenteling is bijvoorbeeld mogelijk als een hulpverlener verwijtbaar onjuist heeft
gehandeld.93 De arts en de instelling dienen te handelen volgens de in het vorige hoofdstuk
genoemde zorgvuldigheidsnorm. Als de arts of de instelling niet heeft gehandeld zoals een
redelijk handelend vakgenoot, dan is er sprake van verwijtbaar onjuist gedrag.94 Naast het
verwijtbaar onjuiste gedrag moet er ook een causaal verband tussen de schade en het gedrag worden vastgesteld. De hulpverlener kan op basis van vier verschillende grondslagen uit het BW worden aangesproken.
In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de contractuele grondslag van aansprakelijkheid (par. 3.2). Vervolgens wordt aandacht besteed aan de buiten contractuele grondslag (par. 3.3). Waarbij de kelderluikcriteria invulling geven aan de toetsing van de onrechtmatigheid. Daaropvolgend worden de overige grondenslagen van aansprakelijkheid besproken (par. 3.4). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting (par. 3.5).
3.2 Contractueel
Zoals in het vorige hoofdstuk is benoemd, wordt tussen de patiënt en de ‘gewone’
hulpverlener veelal een geneeskundige behandelingsovereenkomst gesloten.95 In de ggz komt
het echter ook voor dat patiënten op onvrijwillige basis worden behandeld. In deze paragraaf wordt ingegaan op de gevallen waar wel een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Het verwijtbaar onjuist gedrag, ofwel de fout, kan liggen in een tekortkoming van
de nakoming van de verplichting.96 Om te bepalen of de arts of de instelling daadwerkelijk
tekort is geschoten in zijn of haar verplichting, moet worden gekeken naar wat partijen zijn
91 Legemaate 1997, p. 38.
92 Zie uitvoerig over het slachtoffer en de schade en de afwenteling daarvan de oratie van Hartlief 1997, p. 11,
23, 26, 72 en 75.
93 Het verwijtbare onjuiste gedrag als grond om schade op een ander af te wentelen, is een door het recht
erkende grond: artikelen 6:74 BW en 6:162 BW. Zie meer uitgebreid over de gronden ter afwenteling van schade Engelhard & Van Maanen, 2008, p. 5-7 ; Hartlief 1997, p. 26-27.
94 Zie vorig hoofdstuk. 95 Par. 2.2.1.
27
overeengekomen. Over het algemeen wordt aangenomen dat op de hulpverlener een
inspanningsverplichting rust.97 Het menselijk lichaam vormt een ongewisse factor en dus kan
van de hulpverlener niet worden verwacht dat hij een bepaald resultaat nakomt.98 Elke
tekortkoming in de nakoming van een verbintenis - zo volgt uit art. 6:74 lid 1 BW - is in beginsel toerekenbaar en maakt de schuldenaar schadeplichtig, tenzij hij aantoont dat de tekortkoming hem niet kan worden toegerekend of, met andere woorden, hij een geslaagd
beroep doet op overmacht.99
Ten eerste dient de tekortkoming te worden vastgesteld. Een tekortkoming in de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt getoetst met behulp van de eerder
genoemde zorgvuldigheidsnorm.100 De tekortkoming kan in allerlei gedragingen zijn gelegen.
Een diagnose missen, het niet starten van een verrichting, het onbehoorlijk uitvoeren van een verrichting of onjuist informeren zijn allemaal voorbeelden van tekortkomingen. Wanneer de hulpverlener een beroep doet op een rechtvaardigingsgrond kan de tekortkoming niet meer worden toegerekend. De patiënt heeft in eerste instantie recht op nakoming van de behandelingsovereenkomst. Deze verplichting staat naast een eventuele schadevergoeding. Hiervoor gelden wel de formaliteiten van het verbintenissenrecht. De patiënt dient de
hulpverlener onder andere tijdig op de hoogte te brengen van tekortkoming.101 Ten tweede
kan de tekortkoming de hulpverlener alleen worden toegerekend indien de tekortkoming hem te verwijten valt. De patiënt dient om deze reden de schuld van de hulpverlener of een andere
grond voor toerekenbaarheid te bewijzen.102 Hierbij valt te denken aan de aansprakelijkheid
voor hulppersonen en hulpzaken.103 Tot slot kan een tekortkoming ook toerekenbaar zijn op
grond van de verkeersopvattingen. Voorbeelden hiervan zijn de onervarenheid van de arts of
gebrek aan geld om de operatie uit te kunnen voeren.104
In de geestelijke gezondheidszorg wordt gewerkt met verplichte zorg. Patiënten beseffen soms niet dat ze een gevaar zijn voor zichzelf of voor anderen. Voor deze patiënten is een wettelijke basis gecreëerd waardoor zij gedwongen kunnen worden behandeld. Naast de groep gedwongen opnames, is er ook een groep die vrijwillig wordt behandeld. Deze
97 Wijne 2017, p. 439. 98 Wijne 2017, p. 339-440.
99 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018, p. 29-31. 100 Wijne 2017, p. 283.
101 Wijne 2017, p. 284.
102 Te denken valt aan toerekenbaarheid op grond van de wet bijvoorbeeld art. 6:76 BW.
103 Art. 6:74 jo. 6:76 en 6:77 BW. Bijvoorbeeld een art-assistent en een ongeschikt medisch hulpmiddel. 104 Wijne verwijst in haar boek hiervoor naar Rb. Overijssel 29 oktober 2014, GZR 2014-0490.
28
patiënten erkennen hun ziekte of stoornis en hebben toestemming gegeven voor de behandeling, waardoor een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Voor de aansprakelijkheid is het van belang of een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Bij een gedwongen opname is dit namelijk niet het geval. Wanneer de patiënt in de laatste situatie schade oploopt, moet hij zijn heil zoeken via de buitencontractuele grondslag. De onrechtmatige daad, art. 6:162 BW, wordt als grondslag gebruikt wanneer er geen behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Deze grondslag wordt in de volgende paragraaf besproken.
3.3 Buiten contractueel
3.3.1 Onrechtmatige daad
In de klassieke situatie wordt bij een geneeskundige behandeling een contract gesloten tussen
de arts of de instelling en de patiënt.105 Toch zijn er situaties denkbaar waarbij geen
contractuele relatie is ontstaan tussen de patiënt en de instelling of de arts. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand met een psychische stoornis verplicht wordt behandeld, vanwege
een ernstig nadeel voor zijn eigen gezondheid of die van een ander.106 In de gevallen dat er
geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, kan het verwijtbaar onjuist gedrag niet zijn gelegen in de tekortkoming van de nakoming van de overeenkomst. Het verwijtbaar onjuist gedrag, ofwel de fout, wordt dan gekwalificeerd als een
onrechtmatige daad ex art. 6:162 BW.107 Ingevolge art. 6:162 lid 2 BW wordt als
onrechtmatige daad aangemerkt: ‘een inbreuk op een recht en een doen of nalaten in strijd met een wettelijke plicht of met hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk betaamt’. Het onrechtmatig gedrag van de hulpverlener wordt getoetst aan de eerder
genoemde zorgvuldigheidnorm.108 Zoals eerder naar voren kwam bij de vereisten voor de
tekortkoming in de nakoming, wordt het goed hulpverlenerschap hierbij als norm
gehanteerd.109 In sommige gevallen kan de grondslag voor het verhaal van schade zowel zijn
gelegen in de onrechtmatige daad als de tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst. Deze vorm van samenloop vloeit voort uit het feit dat de schending van de zorgvuldigheidsnorm wordt getoetst aan hetzelfde vereiste. Indien de grondslag voor de
105 Wijne 2017, p. 395. 106 Zie par. 2.2.2.
107 Lindenbergh, in: T&C Burgerlijk Wetboek, art. 6:162 BW; De vereisten voor de onrechtmatige daad uit art.
6:162 BW zijn: onrechtmatigheid, toerekenbaarheid, schade, causaliteit en relativiteit.
108 Lindenbergh, in: T&C Burgerlijk Wetboek, art. 6:162 BW.
29
tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst is gelegen, kan de onrechtmatige daad niet ook als grondslag worden ingeroepen, tenzij de gedraging onafhankelijk van de verplichting uit overeenkomst een onrechtmatige daad oplevert en dus onverschillig de schending van de contractuele verplichting een inbreuk maakt op een recht, of een schending
oplevert van een algemene rechtsplicht of zorgvuldigheidsnorm.110
3.3.2 Kelderluikcriteria
De ‘Kelderluikcriteria’111 worden al geruime tijd toegepast in aansprakelijkheidszaken. Ze
zijn nog steeds relevant in de huidige rechtspraktijk. De criteria geven extra invulling aan de zorgplicht van de hulpverlener wanneer geen behandelingsovereenkomst is gesloten. Over het algemeen worden de criteria gebruikt bij de beoordeling van gevaarzetting in medische
aansprakelijkheidszaken.112 De criteria gelden niet voor de beoordeling van de tekortkoming
in de nakoming. Ze zijn slechts van toepassing om over de onrechtmatigheid van het gedrag te oordelen. In gevallen waarin geen behandelingsovereenkomst is gesloten, wat vaak voorkomt bij verplichte zorg, kunnen de criteria door de rechter worden getoetst. De criteria zijn:
1) Hoe waarschijnlijk kan de niet-inachtneming van de vereiste oplettendheid en voorzichtigheid (van anderen) worden geacht?
2) Hoe groot is de kans dat door deze niet-inachtneming ongevallen staan?
3) Wat is de ernst van de eventuele gevolgen?
4) Hoe bezwaarlijk zijn de te nemen veiligheidsmaatregelen?
Het onrechtmatig gedrag wordt beoordeeld aan de hand van de criteria en verschilt per geval. De omstandigheden van het geval worden meegenomen in de toetsing en zorgen voor een variabele uitkomst. De criteria worden in algemene art. 6:162 BW zaken gebruikt. Ook in medische aansprakelijkheidszaken komen de criteria naar voren. De criteria zijn niet alleen van belang om het gevaarzettingscriteria te beoordelen, maar ook voor de vraag of voldoende
zorg is betracht om de schade te voorkomen.113 Van geestelijk hulpverleners en hulppersonen
110 HR 9 december 1955, NJ 1956, 157; HR 6 april 1990, NJ 1991, 689, met nt. C.J.H. Brunner; HR 19 februari
1993, NJ 1994, 290, met nt. C.J.H. Brunner; HR 3 december 1999, NJ 2000, 235, met nt. P.A. Stein en
Gerechtshof ’s-Gravenhage 11 juli 2006, LJN AY8855. Zie voorts Wijne 2017, p. 434; Michiels van Kessenich-Hoogendam 1995, p. 15.
111 HR 5 november 1965, NJ 1966, 136, met nt. G.J. Scholten (Kelderluik-arrest).
112 Klemann e.a., NJB, p. 2936; HR 13 januari 1995, ECLI:NL:HR:1995:ZC1611, NJ 1997/175; Hof
Amsterdam 24 mei 2016, ECLI:NL:GHAMS:2016:2005.
30
wordt verwacht om zorgvuldig te handelen. Gevaarzetting en het voorkomen van schade kunnen aan hun werkzaamheden worden toegevoegd. In ggz-instellingen bestaat bijvoorbeeld de kans dat een patiënt zichzelf iets aandoet of een ander en daardoor schade veroorzaakt. Door middel van toezicht en beschermde maatregelen worden dit soort gedragingen voorkomen. Het valt ook onder het goed hulpverlenerschap om dat soort gedragingen te voorkomen. Van een geestelijk hulpverlener kan worden verwacht dat hij passende
maatregelen neemt om schade te voorkomen.114 Per zaak hangt het van de omstandigheden
van het geval af of een veiligheidsnorm is overtreden.115
De behandeling in de ggz kent een tegenstrijdigheid. Enerzijds dient de patiënt voor zijn omgeving en zichzelf te worden beschermd. Anderzijds is het op den duur voor de behandeling van belang dat patiënten hun vrijheden terug krijgen. Het is daarom niet mogelijk om elk risico uit te sluiten in de behandeling. Een instelling kan niet helemaal zonder potentiële gevaren worden ingericht. Voorwerpen als glazen, messen, spiegels en ramen kunnen mogelijk worden misbruikt door de patiënt. Desondanks wordt van de hulpverlener verwacht dat hij beschermende maatregelen neemt en toezicht houdt. Er is een dunne grens tussen een precies goede behandeling en een behandeling waarin te veel of juist te weinig vrijheden voor de patiënt zijn. Over het voorkomen van suïcide zijn een aantal zaken geweest. Een voorbeeld daarvan is een zaak waarin het ziekenhuis werd aangesproken
op grond van de onrechtmatige daad en de kelderluikcriteria werden toegepast.116 Het
ziekenhuis werd verweten gevaar zettend te hebben gehandeld.117 De suïcide had volgens
eiseres voorkomen kunnen worden als het ziekenhuis geen ramen had gehad die in zijn geheel konden worden geopend. Het slachtoffer overleed door de gevolgen van haar sprong uit het raam. De rechtbank oordeelde echter in deze zaak dat het ziekenhuis niet gevaar
zettend heeft gehandeld.118 De rechtbank erkende dat in een psychiatrisch ziekenhuis mag
worden verwacht dat de hulpverlener erop bedacht moet zijn dat patiënten zichzelf mogelijk
iets aandoen. Van een algemeen ziekenhuis wordt die bedachtzaamheid niet verwacht.119 Ook
was er geen sprake van het overtreden van een bepaald bouwkundig voorschrift. Daarnaast waren de ramen wel voorzien van valbeveiliging. Volgens de rechtbank leidde
114 Hof ’s-Gravenhage 18 december 2007, ECLI:NL:GHSGR:2007:BC1132. 115 Zie par. 2.4.
116 Rb. Den Haag 16 april 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:4728, RAV 2014/84. 117 Rb. Den Haag 16 april 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:4728, RAV 2014/84, r.o. 4.7. 118 Rb. Den Haag 16 april 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:4728, RAV 2014/84, r.o. 4.11. 119 Rb. Den Haag 16 april 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:4728, RAV 2014/84, r.o. 4.8.
