HOOFDSTUK 4 – VERHOUDING ‘GEWOON’ HULPVERLENER EN GEESTELIJK
4.2 Vergelijking ‘gewone’ hulpverlener en geestelijk hulpverlener
Voor alle hulpverleners gelden de wettelijke verplichtingen uit de WGBO. De hulpverlener dient de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen. Hier ontstaan verschillen in de specifieke zorgplicht van hulpverleners. De professionele standaard bestaat namelijk uit verschillende richtlijnen en standaarden voor de beroepsgroep. Een cardioloog hoeft bij de uitoefening van zijn beroep geen rekening te houden met de Zorgstandaard Psychose van GGZ Nederland. Andersom hoeft een psycholoog zich niet te gedragen conform de richtlijn
Acute and Chronic Heart Failure van het European Society of Cardiology (ESC).136
Vergelijken van de ‘gewone’ hulpverlener en geestelijk hulpverlener is daardoor hetzelfde als appels met peren vergelijken. Geestelijk hulpverleners zijn in feite gewoon hulpverleners die zich met geestelijke gezondheidszorg bezighouden. Toch gaat het om inhoudelijk verschillend werk met een andere werkwijze tot gevolg.
Overeenkomsten zijn de wettelijke verplichtingen en sommige algemene richtlijnen die tot de
professionele standaard behoren.137 Zo dienen alle artsen zich te verantwoorden en toetsbaar
op te stellen.138 Dezelfde normen en waarden gelden voor beide soorten hulpverleners. In hun
handelen geldt een zekere mate van professionele autonomie.139 Ook zijn dezelfde
aansprakelijkheidsregimes van toepassing.
Verschillen zijn de verschillende professionele standaarden die per beroep gelden. De ‘gewone’ hulpverlener behandelt somatische aandoeningen en de geestelijk hulpverlener psychische aandoeningen. Beide vereisen een hele andere behandelingsstrategie en opzet van
136 ESC 2016.
137 Bijvoorbeeld de KNMG Gedragscode voor artsen. 138 Art. I.6 van KNMG 2013.
36
zorg. Een ander verschil ligt gelegen in de grondslag van de aansprakelijkstelling. Geestelijk hulpverleners worden vaker aangesproken op grond van de onrechtmatige daad vanwege het onvrijwillige karakter van de behandeling. Derhalve dienen geestelijk hulpverleners rekening te houden met de kelderluikcriteria die hun werkzaamheden beïnvloeden. ‘Gewone’ hulpverleners sluiten doorgaans een behandelingsovereenkomst en worden dus aangesproken
op grond van de tekortkoming in de nakoming.140 Zij krijgen hierdoor in mindere mate te
maken met de onrechtmatige daad en de bijbehorende kelderluikcriteria.
4.2 Achtergrond verschillen
Patiënten verblijven overwegend op vrijwillige basis in een psychiatrisch ziekenhuis.141 Dit
betekent dat er een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen tussen de hulpverlener en patiënt. Dit maakt de rechtspositie van psychiatrische patiënten en ‘gewone’ patiënten aan
elkaar gelijk. Alleen de wilsbekwame patiënt kan zelfstandig een overeenkomst sluiten.142 De
psychische stoornis kan echter invloed hebben op de wilsbekwaamheid van de patiënt. Hierdoor kan op een zeker moment in de behandeling verplichte zorg aan de orde komen. Ook wanneer de patiënt eerst op vrijwillige basis is opgenomen, kan de juridische grondslag van de opname wijzigen. Het wilsonbekwaam verklaren van een patiënt dient met grote zorgvuldigheid te geschieden. De gevolgen voor de patiënt zijn namelijk groot.
De rechtpositie van vrijwillig opgenomen patiënten en gedwongen opgenomen verschillen van elkaar. Het inzetten van verplichte zorg bij de behandeling vormt een inbreuk op verschillende mensenrechten. Het recht op vrijheid, zelfbeschikking en de lichamelijke integriteit zijn hiervan enkele voorbeelden. In de praktijk is de grens tussen drang en verplichte zorg soms vervaagd. Bij drang is geen sprake van feitelijke verplichting, maar moet de patiënt wel iets doen wat hij eigenlijk niet wil. Voorbeelden van drang zijn: dreiging van beëindiging van de behandeling door de arts en sociale druk. De patiënt wordt hierdoor in zijn keuzevrijheid beperkt. In psychiatrisch ziekenhuizen verblijven patiënten die vrijwillig en onvrijwillig zijn opgenomen. Leenen spreekt in die context over een risico op een ‘reflex
van onvrijheid in het verblijf’.143 Het risico bestaat dat verplichte zorg wordt toegepast op
patiënten die op vrijwillige basis in het psychiatrisch ziekenhuis verblijven. Verplichte zorg moet vanwege het ingrijpende karakter altijd op een gerechtvaardigde wijze worden ingezet. Hulpverleners dienen zich hiervan bewust te zijn. In situaties waar de scheidslijn tussen de
140 Dit is een aanname, wellicht zou een onderzoek naar alle medische aansprakelijkheidszaken uitsluitsel geven. 141 Leenen e.a. 2017, p. 192.
142 Zie par. 2.1.1.
37
patiënten niet duidelijk is, kan de rechtspositie in gevaar komen. De bescherming van de veelal kwetsbare patiënten is van groot belang. De wettelijke basis moet daarom goed zijn geregeld. Daarnaast is toezicht nodig op de uitvoering in de praktijk.
Het is voor goede zorg van belang dat de rechtspositie van kwetsbare patiënten wordt gewaarborgd. Hulpverleners kunnen aansprakelijk worden gesteld wanneer zij niet voldoen aan die gestelde waarborgen. Er zijn een aantal problemen die zich kunnen voordoen in de praktijk. Daarvan is de onduidelijkheid over vrijwillig en onvrijwillig opgenomen patiënten er één van. Voor hulpverleners kan de wettelijke grondslag van behandelen onscherp zijn. Dit probleem speelt ook op aan de kant van de patiënt bij de aansprakelijkstelling. In hoofdstuk 3 zijn de verschillende grondslagen van aansprakelijkheid behandeld. Onduidelijkheid kan leiden tot een verkeerde aansprakelijkstelling.
4.3 Rechtvaardiging verschillen
4.3.1 Ethisch
De ethiek beïnvloed menselijk gedrag. In alle professionele beroepen zijn ethische beginselen terug te vinden. De gezondheidsethiek heeft een aantal beginselen als uitgangspunt genomen
zoals respect voor autonomie, rechtvaardigheid, niet-schaden en weldoen.144 Artsen krijgen
daarnaast in hun werk vaak te maken met ethische vraagstukken.145 Ook in het recht speelt
ethiek een rol in zowel de wetgevingsprocedure als de uitvoer daarvan. Om regelingen beter te begrijpen kan naar de achterliggende ethische opvatting worden gekeken.
De afhankelijke positie van de patiënt en mogelijk machtsmisbruik zijn in strijd met het gelijkheidsbeginsel. Degene die om hulp vraagt verkeert automatisch in een afhankelijke
positie van degene die hulp verleent.146 Deze machtspositie dient de zorgverlener met
zorgvuldigheid te bekleden. Geestelijk hulpverleners verschillen in dit opzicht van gewone hulpverleners. Bij gewone hulpverleners is ook sprake van een specifieke afhankelijkheid en kennisachterstand zoals bij advocaat en een cliënt ook het geval is. Het verschil ligt gelegen in de hulpvraag. Een patiënt die wil worden geholpen aan zijn geestelijke gezondheid is per definitie kwetsbaarder dan een patiënt die aan zijn heup moet worden geopereerd. Dit komt
voort uit dat bij een geestelijke aandoening het zelfbeschikkingsrecht is aangetast.147 Ook zijn
144 Leenen e.a. 2017, p. 35.
145 De KNMG heeft een aantal dossiers over dergelijke vraagstukken gepubliceerd, bijvoorbeeld: abortus,
gewetensbezwaren en orgaandonatie.
146 Mooij 2000, p. 67; Hendriks e.a., TvGR 2008, p. 6. 147 Mooij 2000, p. 67.
38
bepaalde idealen en waarden verbonden aan visies over het herstel van het geestelijk welzijn. De behandeling van een geestelijke stoornis verschilt dus ook in het herstel. Hulpverleners houden er onderling ook andere ideeën op na en zijn belast met een eigen
verantwoordelijkheid.148 Bij het voorkomen van machtsmisbruik is de eigen
verantwoordelijkheid van de hulpverlener relevant. Hulpverleners dienen naast het volgen
van de professionele standaard ook hun eigen verantwoordelijkheid te nemen.149 Bepaalde
rechtsfilosofen zijn het er over eens dat er twee typen normen bestaan. Het gaat daarbij om normen die die zijn verbonden aan formele plichten en normen die zijn verbonden met
omvattender waarden.150 De laatste spitst zich toe op de eigen idealen en normen van de
hulpverlener. Moraal en mensvisie nemen daarbij een prominente plaats in. De invulling kan verschillen vanwege het waardeoordeel dat de hulpverlener er aan geeft. Tjong Tjin benoemt
in zijn oratie ook de zorgplicht, ethiek en verantwoordelijkheid.151 Hij benoemt dat rechters
in hun oordeel ook ruimte geven aan algemeen levende normatieve overtuigingen.152 Deze
levende normatieve overtuigingen vormen een zorgplicht of zoals Tjong Tjin ook zegt:
zorgverplichting.153 De overtuigingen kunnen worden ontleed en gesystematiseerd, zonder in
een voorgeschreven kader te belanden.154 Of op de hulpverlener een zorgplicht rust in een
bepaalde situatie, is niet altijd op voorhand duidelijk. Dit wordt gebaseerd op grond van een
(mede)verantwoordelijkheid voor een zeker belang dat bestaat bij een concreet individu.155
Op de patiënt rust ook een eigen verantwoordelijkheid. In gevallen waarin patiënten lijden aan een psychische ziekte kan die echter minder goed worden gepakt, dan wanneer een
patiënt slechts een somatische aandoening onder de leden heeft.156 Op een geestelijk
hulpverlener kan dus een zwaardere zorgplicht rusten.
Een groot verschil in het handelen tussen ‘gewone’ hulpverleners en geestelijk hulpverleners is het gebruik van verplichte zorg in de behandeling. Verplichte zorg vormt een inbreuk op de
lichamelijke integriteit en bescherming van de persoonlijke levenssfeer.157 Toch is verplichte
zorg in specifieke gevallen toegestaan. Dit komt voort uit het beschermingsbeginsel. Patiënten die een gevaar vormen voor zichzelf of anderen dienen tegen zichzelf beschermd te 148 Mooij 2000, p. 67. 149 Mooij 2000, p. 68. 150 Mooij 2000, p. 67. 151 Tjong Tjin 2007. 152 Tjong Tjin 2007, p. 705. 153 Tjong Tjin 2007, p. 701. 154 Tjong Tjin 2007, p. 705. 155 Tjong Tjin 2007, p. 705. 156 Hendriks e.a., TvGR 2008, p. 3. 157 Leenen e.a. 2017, p. 149.
39
worden.158 Ook derden worden op deze manier beschermd. Hierdoor is ingrijpen in de
vrijheid van de patiënt mogelijk. Bij een dergelijke ingrijpende handeling moet er sprake zijn van een wettelijke grondslag. Daarnaast dient een proportionaliteits-en subsidiariteitstoets te worden gedaan.
4.3.2 Wetgeving
Wetgeving bepaalt voor een groot gedeelte het handelen van hulpverleners. Enkele fundamentele waarde zijn vastgelegd in de wet en internationale verdragen. Ook biedt het recht rechtvaardigingsgronden voor ingrijpende (strafbare) handelingen. Zowel de patiënt als hulpverlener worden beschermd door de wet. In deze paragraaf wordt de rechtspositie van de ‘gewone’ en geestelijk hulpverlener onderzocht.
Iedereen heeft recht op zorg op grond van art. 22 jo. art. 20 lid 2 Gw. Dit is een sociale
grondwet en heeft een minder sterk karakter dan de klassieke grondrechten.159 Desalniettemin
is het recht in de laatste jaren ‘sterker’ geworden en zelf afdwingbaar gebleken.160 Het recht
op goede zorg komt voort uit de Wkkgz. Art. 2 lid 1 bepaalt dat zorgaanbieders goede zorg moeten aanbieden en in lid 2 wordt dat begrip nader gedefinieerd. In de WGBO staan allerlei
rechten en verplichtingen die van toepassing zijn op de hulpverlener en patiënt.161
Voor dwang in de zorg was tot 1 januari 2020 de Bopz van toepassing. De nieuwe wet bestaat uit de Wvggz en de Wet zorg en dwang (Wzd). Voor patiënten met een psychische stoornis is de Wvggz van belang. Op grond van deze wet is het in sommige gevallen gerechtvaardigd om verplichte zorg in te zetten. De patiënt kan worden opgenomen, medicatie krijgen en onderworpen worden aan medische controles. Dit kan alleen als is voldaan aan de voorwaarden van art. 3:3 Wvggz. Dit houdt in dat er sprake moet zijn van: een ernstig nadeel dat alleen kan worden weggenomen door verplichte zorg, het proportioneel is en effectief is. De hulpverlener dient voor de start van de verplichte zorg een zorgmachtiging via de rechter of een crisismaatregel van de burgermeester te verwerven. De rechten van de patiënt worden
door de Wvggz beter gewaarborgd dan voorheen het geval was.162 Verplichte zorg toepassen
in reguliere zorg is minder snel mogelijk. Art. 11 Gw beschermt patiënten tegen verplichte
158 Leenen e.a. 2017, p. 203. 159 Leenen e.a. 2017, p. 61-62. 160 Leenen e.a. 2017, p. 62.
161 De WGBO is in hoofdstuk 2 uitgebreid behandeld. 162 Dit is in ieder geval de bedoeling van de wetgever geweest.
40
zorg. Dwang is zelfs strafbaar gesteld in art. 284 Sr. Alleen op grond van een wet kan een
uitzondering worden gemaakt.163
4.4 Samenvatting
Tussen geestelijk hulpverleners en ‘gewone’ hulpverleners bestaan verschillen en overeenkomsten. De grootste overeenkomsten zijn de wettelijke regelingen die voor beiden gelden en de algemene beroepscodes. Daarnaast hebben artsen een professionele autonomie waardoor ze een bepaalde verantwoordelijkheid en vrijheid hebben in het uitoefenen van hun werk. Ook zijn dezelfde aansprakelijkheidsregimes van toepassing. Een groot verschil is echter de psychische behandeling ten opzichte van de somatische behandelingen. Patiënten die iets aan hun geestelijke gesteldheid mankeert, zijn gewoonweg kwetsbaarder dan patiënten die slechts aan een lichamelijke aandoening lijden. Daar komt nog bij dat patiënten met een psychische aandoening met verplichte zorg in aanraking kunnen komen. Hulpverleners kunnen patiënten verplicht behandelen als dit op een rechtvaardigingsgrond berust. Vanwege het ingrijpende karakter kan daarom vergaande zorgvuldigheid van de hulpverleners worden verwacht. Aan de geestelijk zorgverlener komt hierdoor een verdergaande zorgplicht toe dan bij de ‘gewone hulpverlener’ het geval is. De geestelijk hulpverlener verkeert in een machtspositie en mag daar geen misbruik van maken.
41