Opgroeien als je ouder ziek is
Een Meta-Analyse van de Effectiviteit van Preventieve Interventies Voor Kinderen van Ouders met Psychische Problemen voor het Voorkomen van Angst- en Depressieklachten.
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Child Development and Education
Mastersthesis Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Student: J.E. Duits Studentnummer: 6044786 Begeleider: Mevr. P. Leijten Tweede beoordelaar: Mevr. M. Majdandzic Amsterdam, 20 juli 2018
Samenvatting
Kinderen van ouders met psychische problemen hebben een verhoogd risico om zelf psychische problemen te ontwikkelen, zoals angst en depressie. Er bestaan interventies voor deze specifieke doelgroep om de ontwikkeling van deze problemen te voorkomen. De huidige meta-analyse onderzoekt hoe effectief deze interventies zijn. Met een systematisch
literatuuronderzoek zijn negen randomized controlled trials gevonden die de effectiviteit hebben onderzocht van interventies op angst- en depressieklachten bij kinderen van ouders met psychische problemen. De interventies bleken niet effectief in het voorkomen of verminderen van angst- en depressieklachten (d = −0.16 en d = −0.14). Er zijn echter grote verschillen in gevonden effectiviteit tussen de studies: vier van de negen studies vonden een middelgroot tot groot effect; vijf studies vonden geen effect. Vooral interventies die zich richten op het hele gezin, in plaats van alleen op het kind, lijken effectief. Ondanks gevonden effectiviteit bij sommige studies, laat deze meta-analyse zien dat bestaande interventies voor deze kwetsbare groep kinderen gemiddeld genomen niet effectief zijn in het voorkomen van angst- en depressieklachten.
Abstract
Children of parents with psychological problems are at greater risk to develop
psychological problems themselves, such as anxiety and depression. Several interventions aim to prevent the development of psychological problems in children of parents with
psychological problems. The present meta-analysis investigates how effective these interventions are. Through a systematic literature search, we identified nine randomized controlled trials of the effectiveness of interventions to prevent psychological problems in children of parents with psychological problems. On average, these interventions were not effective at preventing anxiety and depressive symptoms (d = −0.16 and d = −0.14). However, there were large discrepancies between studies: four studies found a medium to large effect; five studies found no effect. Individual studies suggest that interventions that focus on the entire family, rather than on the child alone, seemed effective. However, on average,
interventions were not effective in preventing or reducing anxiety and depression symptoms in children of parents with psychological problems.
Inleiding
In Nederland hebben ongeveer 405.000 mensen met een psychische stoornis en/of verslaving kinderen. In totaal zijn er 577.000 kinderen onder de 18 jaar die worden opgevoed door ouders met psychische en/of verslavingsproblemen (Goossens & Van der Zanden, 2012). Opgroeien als kind van ouders met psychische problemen kan ingrijpende gevolgen hebben. Deze kinderen lopen een verhoogd risico om zelf psychische problemen te ontwikkelen, zoals depressie, angst en gedragsproblemen (Woolderink et al., 2015; Elgán et al., 2016). Als gevolg doet deze groep kinderen gemiddeld vijf keer vaker een beroep op de gezondheidszorg in vergelijking met andere kinderen (Goossens & van der Zanden, 2012). Naast een verhoogd risico op psychische en gedragsmatige problemen, hebben deze kinderen twee tot drie keer zoveel kans om mishandeld te worden en er is bij hen vaak sprake van meer schoolverzuim, met achterblijvende schoolprestaties als gevolg (Goossens & Van der Zanden, 2012). Door de ernstige gevolgen voor deze groep Kinderen van Ouders met Psychische (en/of Verslavings-) Problemen (KOPP-Kinderen) is het van belang dat er effectieve preventieve interventies zijn voor hen. Deze meta-analyse onderzoekt daarom de effectiviteit van interventies die de ontwikkeling van angstklachten en depressie bij deze doelgroep willen voorkomen. Er wordt gekeken naar angstklachten en depressie, omdat dit de meest voorkomende klachten van KOPP-kinderen zijn (Van der Zanden et al., 2015). Op 35-jarige leeftijd heeft 65% van de KOPP-kinderen last gehad van een depressie en/of van angstklachten (Trimbos-instituut, 2016). Het doel van het huidige onderzoek is te toetsen hoe effectief de interventies voor deze specifieke doelgroep daadwerkelijk zijn.
Verschillende factoren bepalen of KOPP-kinderen angstklachten of een depressie ontwikkelen. Hoe meer risicofactoren (bijvoorbeeld onvoldoende kennis over de ziekte of weinig zelfvertrouwen) en hoe minder beschermende factoren (zoals een veilige hechting of een grote zelfredzaamheid) er zijn, hoe groter de kans is dat het kind problemen ontwikkelt (Romijn, De Graaf & De Jonge, 2010). Daarnaast hebben jongere kinderen een grotere kans op het ontwikkelen van deze problemen (Van der Zanden et al., 2015).
Maar waarom ontwikkelen KOPP-kinderen deze problematiek? Allereerst is er de aanleg en erfelijkheid van angst- en stemmingsstoornissen (Beardslee et al., 2011). Zowel angststoornissen als depressieve stoornissen hebben een aanzienlijke genetisch component en de vatbaarheid voor deze stoornissen is dus mede erfelijk bepaald. Dit maakt dat kinderen van ouders met psychische problemen deze vatbaarheid door overerving mee kunnen krijgen. Daarnaast is er beïnvloeding door het gedrag van de ouder met een angststoornis: kinderen imiteren vaak het gedrag van hun ouders, dit kan zowel het pathologische gedrag zijn als de
copingstijl van de ouder (Santvoort et al., 2015). Als een ouder een bepaalde situatie vermijdt vanuit zijn of haar angst, kan een kind dit gedrag imiteren en op den duur dezelfde soort angst ervaren (Rigter, 2013). Ook kunnen kinderen angst hebben om de ziekte van de ouder zelf te krijgen (Santvoort et al., 2015; Van der Zanden et al., 2015). De angstklachten bij kinderen zijn dus veelzijdig, ze kunnen angst hebben voor de ziekte en het gedrag van de ouder en er is angst om de ziekte zelf te krijgen gezien de erfelijkheid van veel psychische aandoeningen (Van der Zanden et al., 2015). Bij gezinnen met een ouder met een depressieve stoornis is de relatie tussen kind en ouder vaker verstoord dan bij een gezin waar deze problematiek niet speelt. Hierdoor kan de gehechtheidsrelatie onveilig zijn. De ouder met een depressieve stoornis kan door depressieve symptomen als vermoeidheid en verminderde interesse en plezier, minder sensitief reageren op het kind en is minder responsief. Uit onderzoek blijkt dat een depressieve moeder onder andere minder oog heeft voor de behoeften van het kind en dat er vaker boosheid, irritatie of hardhandig behandelen van kinderen voorkomt. Kinderen reageren hierop door zich terug te trekken en contact te vermijden om zichzelf te beschermen (Pratt, Goldstein, Levy, & Feldman, 2017). Deze interactiepatronen tussen depressieve moeders en hun kinderen verhogen het risico dat het kind zelf ook een depressie ontwikkelt (Beardslee, Gladstone, & O’Connor, 2011; Sweeney & MacBeth, 2016).
Te verwachten is dat interventies gericht op KOPP-kinderen angstklachten kunnen verminderen, omdat deze interventies doorgaans onder andere psycho-educatie bevatten. Wanneer het kind hierdoor de stoornis van de ouder beter begrijpt, wordt de ziekte minder onbekend en onvoorspelbaar en nemen de angstklachten mogelijk af. Daarnaast proberen KOPP-interventies depressieve klachten te voorkomen door te focussen op het versterken van beschermende factoren, zoals sociale steun en copingvaardigheden (Trimbos-instituut, 2016). Het kind leert bijvoorbeeld om hulp te vragen en dit maakt dat hij of zij zich minder eenzaam voelt. Op deze manier wordt getracht de ontwikkeling van depressieve klachten te voorkomen (Van der Zanden et al., 2015).
Tegelijkertijd zijn er redenen om te verwachten dat de effectiviteit van de interventies mogelijk beperkt is. Dit omdat erfelijkheid bij angst- en depressieklachten een grote rol speelt (Swets, Middeldorp, & Schoevers, 2009). Deze erfelijke vatbaarheid zorgt er wellicht voor dat de ontwikkeling van deze klachten moeilijker te voorkomen is.
In Nederland zijn enkele effectiviteitsstudies gedaan naar interventies voor KOPP-kinderen. Een enkele interventie blijkt effectief te zijn, zoals de Ouder-baby interventie. Andere interventies, zoals de onlinecursussen KopOpOuders en Kopstoring, zijn enkel theoretisch goed onderbouwd (Van der Zanden et al., 2015). In de Verenigde Staten is meer
effectiviteitsonderzoek gedaan, zo is de gezinsinterventie van Beardslee reeds in 1997 effectief gebleken. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de Nederlandse versie van deze interventie, de Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP (Van der Zanden et al., 2015), een aantal onderzoeken loopt nog.
Duidelijk is dat ondersteuning voor deze groep kinderen noodzakelijk is, omdat zij een vergrote kans hebben op ontwikkeling van angst- en depressieve klachten. Het is daarom van belang een goed overzicht te hebben van de gemiddelde effectiviteit van deze interventies. Omdat KOPP-kinderen vaker dan leeftijdsgenoten een beroep doen op de gezondheidszorg (Goossens & Van der Zanden, 2012), kan het inzetten van de meest effectieve interventie latere druk op de gezondheidszorg verminderen of voorkomen.
Deze meta-analyse kan mogelijk meer informatie verschaffen over wanneer een interventie werkt en wat de werkzame factoren zijn. Mogelijk geeft de studie ook inzicht in welke mate psychische problemen te voorkomen zijn bij KOPP-kinderen. Ten slotte kan het onderzoek meer duidelijkheid geven over de manier waarop getracht wordt deze problemen te voorkomen, zoals het geven van psycho-educatie, en in hoeverre dit effectief is.
De Huidige Studie
Het doel van deze meta-analyse is een compleet en actueel beeld te geven van de effectiviteit van interventies om angst- en depressieklachten bij KOPP-kinderen te
voorkomen. Hoewel er wel wat effectiviteitsonderzoek wordt gedaan naar de verschillende interventies voor KOPP-kinderen, is er momenteel geen overzicht in de vorm van een meta-analyse. Dit onderzoek beoogt hierin te voorzien door alle beschikbare onderzoeken naar deze interventies samen te brengen. Centraal staat de vraag: “In welke mate zijn interventies voor kinderen van ouders met psychische problemen effectief in het voorkomen van angst- en depressieklachten?”. Verwacht wordt dat de interventies effectief zullen zijn in het
voorkomen van angst- en depressieklachten, maar dat deze effecten klein zijn. Onder andere door de belangrijke rol die ook de genetische aanleg speelt bij de ontwikkeling van angst- en depressieklachten en mogelijk doordat de interventies mogelijk te weinig afgestemd zijn op de stoornis van de ouder.
Methode Databronnen
Deze meta-analyse maakt onderdeel uit van een grotere systematische review van
randomized controlled trials (RCT) die de effectiviteit van interventies voor het voorkomen
databanken gezocht, PsycINFO en Medline. Hierin zijn studies gepubliceerd tot 20 december 2017 meegenomen. Hierbij zijn in vier categorieën verschillende zoektermen gebruikt: (1) kinderen/jongeren, met zoektermen als toddler, kid of adolescent; (2) Kinderen die risico lopen/ preventie programma’s, met zoektermen als disadvantaged en early intervention; (3) uitkomst, hierbij horen zoektermen als behaviour problems, emotional problems en substance
abuse; en (4) studie type, waar specifiek werd gezocht op RCT of effect size. Studies die
kernwoorden uit elke categorie bevatten, zijn gescreend op relevantie voor de meta-analyse.
Selectie
De studies voor deze specifieke meta-analyse zijn vervolgens geselecteerd op vijf criteria: (1) de studie richt zich op het voorkomen van angst- en depressieklachten; (2) er was sprake van selectieve preventie gericht op KOPP-kinderen; (3) de studie onderzoekt de effectiviteit van een interventie; (4) er is gebruik gemaakt van een RCT; en (5) deelnemers waren tussen de 0-21 jaar.
De selectie is uitgevoerd door zeventien studenten van de Universiteit van Amsterdam. Er zijn geen cijfers bijgehouden van het selectieproces, de precieze
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het screeningsproces kan hierdoor niet worden bepaald. De betrouwbaarheid is zoveel mogelijk bevorderd door alle studies door minimaal twee studenten te laten beoordelen op relevantie voor de meta-analyse. Eventuele conflicten over de inclusie of exclusie van bepaalde studies zijn opgelost door de studie helemaal te lezen en hierna nogmaals te beoordelen.
Codering
Van elke interventie is genoteerd of de interventie zich richt op de ouders, de kinderen, het hele gezin en/of de leraren. Wat betreft de steekproef is onder andere de gemiddelde leeftijd van de kinderen en het percentage meisjes in de steekproef genoteerd.
Drieëntwintig procent van de studies is dubbel gecodeerd. Omdat er bij de variabelen minimum en maximum leeftijd van het kind vaak data ontbrak, zijn bij het berekenen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid de studies waar een of beide beoordelaars voor deze variabelen ‘missing’ hebben ingevoerd weggelaten. Dit was in 42.3 % van de studies het geval. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van coderingen lag per variabele tussen de
r = 0.76 en r = 0.99. Echter, de betrouwbaarheid van de gecodeerde follow-up tijd lag buiten
Effectgrootte
De effectiviteit van de interventies is uitgedrukt in Cohens d. Cohens d kan een positieve of negatieve waarde hebben, meestal tussen +2 en −2. Hoe verder de waarde van 0 af ligt, hoe groter het effect is (Cohen, 1988). Cohens d is berekend door de gemiddelde score van de controlegroep na afloop van de interventie af te trekken van de gemiddelde score van de interventiegroep op hetzelfde meetmoment. Deze verschilscore is vervolgens gedeeld door de gemiddelde standaarddeviatie van de controlegroep en de interventiegroep. Effectgroottes zijn apart berekend voor de effecten van de interventies op angst en depressie.
Statistische Analyses
De data zijn geanalyseerd in het programma JASP. In dit programma is allereerst de gemiddelde effectgrootte van de interventies op het voorkomen van angstklachten berekend en vervolgens de gemiddelde effectgrootte van depressieklachten. Om rekening te houden met de verschillende steekproefgroottes, zijn de individuele effectgroottes bij het berekenen van deze gemiddelde effectgroottes gecorrigeerd voor hun standaardfout. Op deze manier weegt de effectgrootte van de studies met grotere steekproeven zwaarder, omdat deze studies door hun grotere steekproef ook een grotere generaliseerbaarheid hebben.
Vervolgens is voor beide gemiddelden de mate van heterogeniteit berekend, om te onderzoeken in welke mate de studies tot verschillende resultaten kwamen. Tot slot is de mogelijkheid van publicatiebias bekeken aan de hand van een funnel plot.
Resultaten Geïncludeerde Studies
Vijftien studies voldeden aan de inclusiecriteria. Hiervan vielen zes studies af door onvoldoende beschikbare data voor de statistische analyses (zie Figuur 1 voor flowchart). Uiteindelijke zijn negen studies meegenomen in de meta-analyse (Tabel 1). De in totaal 1807 kinderen uit de studies waren gemiddeld tussen de 1 maand en 16 jaar oud (M = 8.57, SD = 4.7; 48.5 % meisje). De lengte van de interventies verschilde aanzienlijk, van 8 weken tot 146 weken, M = 37.46 (SD = 49.8). Zes van de negen studies hebben ook gekeken naar de langere termijneffecten van de interventies (≥ 12 maanden follow-up). Van de negen studies richtte vier zich enkel op depressie als uitkomstmaat, drie enkel op angst en twee studies hadden zowel depressie als angst als uitkomstmaat.
Effecten op Angstklachten
Het gemiddelde effect van de interventies op angstklachten bij kinderen en jongeren was d = −0.16 (SE = 0.16, 95% betrouwbaarheidsinterval = −0.46 – 0.15; Figuur 2). Deze gemiddelde effectgrootte is klein en niet significant, p = 0.315. De effectgrootte laat zien dat kinderen die een KOPP-interventie hebben gekregen nadien niet minder angstklachten laten zien dan kinderen die geen interventie kregen.
Effecten op Depressieklachten
Het gemiddelde effect van de interventies op depressieklachten bij kinderen en jongeren was d = −0.14 (SE = 0.086, 95% betrouwbaarheidsinterval = −0.30 – 0.04; Figuur 3). Ook deze gemiddelde effectgrootte is niet significant, p = 0.119. Hoewel het probleemgedrag meer lijkt te dalen bij de kinderen die een KOPP-interventie kregen, vergeleken met de kinderen die geen interventie kregen, is er geen sprake van een significante afname. De interventies om depressieklachten te voorkomen zijn dus niet effectief.
Heterogeniteit
De mate van heterogeniteit is bekeken door middel van de maat I2, deze maat beschrijft het percentage van de variatie in effectgrootte tussen studies dat veroorzaakt wordt door heterogeniteit in de opzet en uitvoering van de studies, in plaats van door kans. Voor angst is de mate van heterogeniteit I2 = 99.6% (betrouwbaarheidsinterval = 97.5 – 99.9). Er zijn dus grote verschillen in effectgrootte tussen de studies (Figuur 2). Ginsburg (2009) en Compas et al. (2009) vonden een middelgroot effect en lieten zien dat de kinderen die hadden
deelgenomen aan de interventie een significante daling van angstklachten rapporteerden (d = -0.51 en d = -0.55) vergeleken met de kinderen die niet hadden deelgenomen aan de
interventie. Maselko et al. (2015) en Solantaus et al. (2010) rapporteerden daarentegen geen verschil in depressieklachten bij de kinderen in de interventiegroep (d = 0.14; d = 0.19). Pella et al. (2017) rapporteerden wel een afname van depressieklachten bij de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep, maar deze afname was niet significant. Dit betekent dat in twee van de vijf studies de interventies effectief waren in het verminderen van angstklachten.
Voor depressie is de mate van heterogeniteit I2 = 95.3 % (betrouwbaarheidsinterval = 85.3 – 99.4). Net als bij de studies die keken naar de angstklachten van kinderen, zijn ook hier grote verschillen tussen de studies in effectiviteit (Figuur 3). In de studies van Hyun et al. (2010) en Pella et al. (2017) lieten kinderen uit de interventiegroep een significante afname zien in depressieklachten, vergeleken met de kinderen in de controlegroep (d = −0.52; d = −0.22). Mason et al. (2012) vinden erg uiteenlopende, niet significante, resultaten
(gemiddelde d = −0.10). Ook Compas et al. (2009) en Cooper et al. (2015) rapporteerden een niet significante afname van probleemgedrag bij de kinderen die deelnamen aan de interventie ten opzichte van de kinderen die niet deelnamen (d = −0.18; d = −0.06). In de studie van Doesum et al. (2008) nam het probleemgedrag van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep niet significant toe (d =0.17). Dit betekent dat twee van de zes studies laten zien dat de onderzochte interventies effectief zijn in het voorkomen van depressieklachten.
Publicatiebias
Om de mogelijkheid van publicatiebias te bekijken, is gebruik gemaakt van een funnel plot (Figuur 3). Deze plot zet de gevonden effecten van de studies uit tegen de
standaardafwijking. Als de verdeling op de plot asymmetrisch is, kan dit een aanwijzing zijn voor publicatiebias. De plot is symmetrisch, Eggers regressie test liet geen significante asymmetrie zien (p = 0.07). Dit betekent dat er verwacht kan worden dat de resultaten niet zijn beïnvloed door publicatiebias. Het feit dat de resultaten laten zien dat sommige studies een significant effect laten zien en andere studies niet, suggereert ook dat er geen sprake is van publicatiebias.
Discussie
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek en deze meta-analyse was de
effectiviteit te onderzoeken van interventies om angst- en depressieklachten te voorkomen bij kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP-kinderen). Deze kinderen hebben een vergrote kans om zelf angst- en depressie klachten te ontwikkelen door een erfelijke aanleg en negatieve interactiepatronen tussen ouder en kind. Selectieve preventie is daarom van belang om deze klachten te voorkomen of vroegtijdig te behandelen.
De verwachting was dat interventies een klein maar significant effect zouden hebben op het voorkomen van angst- en depressieklachten bij deze KOPP-kinderen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt echter dat de onderzochte interventies gemiddeld genomen niet effectief zijn. Een belangrijke verklaring hiervoor ligt in de grote verschillen in uitkomsten tussen de studies. Deze verschillende uitkomsten maken dat sommige interventies wel effectief zijn en anderen niet. Omdat er meer studies zijn waar geen effect wordt gevonden dan studies waar wel effect wordt gevonden, is de gemiddelde effectiviteit niet significant. Deze effectiviteitsverschillen komen mogelijk door de verschillen in opzet van de
geïncludeerde studies.
Een eerste mogelijke verklaring voor de verschillen in effectiviteit tussen de studies is dat de leeftijd van de kinderen in de onderzoeksgroepen erg uiteen liep. Zo richtten enkele
onderzoeken zich op baby’s zoals in het onderzoek van Van Doesum et al. (2009). Eerder onderzoek suggereert echter dat de effectiviteit van interventies op de emotionele
ontwikkeling van jonge kinderen beperkt is (Nikken, 2009), en dat het moeilijk is om de emotionele stabiliteit van een baby te beïnvloeden omdat dit bij jonge kinderen een vrij stabiel persoonlijkheidskenmerk is (Lightfoot, Cole & Cole 2012). Bij oudere kinderen en
adolescenten lijkt het beter mogelijk angst- en depressie klachten te verminderen met bijvoorbeeld cognitief therapeutische interventies (Foolen & Ince, 2013).
Een tweede mogelijke verklaring is dat de geïncludeerde studies niet bespreken in hoeverre erfelijkheid een effect kan hebben op de resultaten. Erfelijkheid kan een nadelig effect hebben op de gemiddelde effectiviteit, omdat een deel van de deelnemende kinderen mogelijk erfelijk belast is voor het krijgen van angst- en depressieklachten (Beardslee et al., 2011). Indien deze kinderen van nature al meer risico hebben op het ontwikkelen van deze klachten, kan het zijn dat de klachten bij hen minder snel afnemen dan bij kinderen zonder erfelijke belasting.
Het is duidelijk dat er grote verschillen zijn in gevonden effectiviteit tussen de studies; sommige studies suggereren dat de onderzochte interventie effectief is in het verminderen van angst- of depressie klachten, terwijl andere studies suggereren dat er helemaal geen effect is. Wat maakt dat sommige interventies wel effectief zijn en andere niet? Bij drie van de vier studies die een significant effect vonden, wordt niet alleen het kind maar het hele gezin betrokken in de interventie (Compas et al., 2009; Ginsburg, 2009; Pella et al., 2017). Bij deze interventies werden ouders behandeld voor hun klachten en ondersteund in de opvoeding. Bij studies die geen significant effect vonden, werden de ouders vaak wel meegenomen in de interventie in de vorm van voorlichting en ondersteuning, maar werden zij zelf niet behandeld voor hun klachten (o.a. Solantaus et al., 2010). Daarnaast richtten drie van de negen studies zich op depressieve moeders en hun baby’s, hier werden enkel de moeders behandeld (Cooper et al., 2015; Doesum et al., 2008; Maselko et al., 2015). Al deze studies vonden geen
significant effect van de interventie op het kind. Het lijkt dus van belang voor effectieve interventie om zowel het kind als de ouder te behandelen. Alleen het kind behandelen bij een ouder met angst of depressie is mogelijk niet effectief. Dit blijkt ook uit onderzoek van Cobham, Dadds, Spence en Kendall (1998), zij vonden dat kindgerichte cognitieve
gedragstherapie minder effectief is bij kinderen met minstens één ouder met angstklachten, vergeleken met kinderen zonder ouders met angstklachten. Het lijkt dus zo te zijn voor de KOPP-doelgroep dat indien de psychisch zieke ouder niet wordt behandeld, de interventie voor het kind minder of niet effectief is.
Deze meta-analyse heeft een aantal beperkingen. Allereerst konden slechts negen studies worden geïncludeerd. Hieruit blijkt dat er nog weinig onderzoek wordt gedaan naar interventies ter voorkoming van angst- en depressieklachten bij KOPP-kinderen. Dit maakt dat de resultaten alleen betrekking hebben op de onderzochte interventies voor de doelgroep en niet op KOPP-interventies in het algemeen. Meer onderzoek is daarom nodig, zo zijn er alleen in Nederland al zeven interventies voor de KOPP doelgroep (o.a. Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP en Kopstoring) die nog niet met een RCT op effectiviteit zijn onderzocht (Van der Zanden et al., 2015).
Een tweede beperking is dat de resultaten van de individuele studies zeer heterogeen zijn. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door het kleine aantal geïncludeerde studies, hoe minder studies hoe meer kans er is dat de studies van elkaar verschillen en hoe hoger de I2 waarde doorgaans is (Higgins & Thompson, 2002). De studies verschillen bijvoorbeeld in de leeftijd van de kinderen en de duur van de interventie. Deze verschillen waren aanzienlijk, de leeftijd varieerde van een maand oud tot zestien jaar en de duur van de interventie van acht weken tot zes maanden. Vooral het grote verschil in leeftijd kan effect hebben gehad op de effectiviteit omdat cognitieve gedragstherapie effectiever is bij adolescenten dan bij jonge kinderen (Foolen & Ince, 2013). Dit maakt dat het lastig is om de effectiviteit van interventies voor de KOPP-doelgroep in het algemeen met elkaar te vergelijken.
Andere beperkingen hebben specifiek betrekking op de methode van deze meta-analyse. Een eerste beperking is de lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de variabele follow-up tijd. Deze variabele geeft aan op welke momenten er nametingen zijn gedaan bij de
deelnemers. Op deze manier kan worden gemeten hoe lang na afloop van de interventie er nog effecten aanwezig zijn. De lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze variabele maakt het lastig in te schatten hoe lang de effectiviteit van de interventie aanhoudt.
Een tweede beperking is het feit dat er geen onderscheid gemaakt is in de leeftijden van de kinderen in de verschillende onderzoeksgroepen. Interventies die zich richten op het verbeteren van de emotionele stabiliteit van baby’s bij moeders met een postnatale depressies zijn ook meegenomen in de analyse. Deze uitkomsten hebben de gemiddelde effectiviteit waarschijnlijk omlaag gehaald, bij alle drie de studies die zich richtten op baby’s werd geen effect gevonden. Het zou beter zijn geweest om deze interventies buiten de meta-analyse te houden, of om de verschillende leeftijdsgroepen apart te analyseren om tot een betere inschatting te komen van de effectiviteit van de interventies voor de verschillende leeftijden. Dit was echter in de huidige meta-analyse niet mogelijk door het geringe aantal geïncludeerde studies.
Ondanks deze beperkingen is deze meta-analyse het eerste onderzoek dat op
systematische wijze de effectiviteit van interventies voor de KOPP-doelgroep in kaart heeft gebracht. Het is duidelijk geworden dat er maar weinig onderzochte, effectieve interventies beschikbaar zijn voor deze kwetsbare kinderen. De effectieve interventies die er zijn, komen voornamelijk uit de Verenigde Staten en zijn (nog) niet beschikbaar in Nederland. Het is daarom raadzaam om effectieve interventies, zoals het CAPS-programma (Ginsburg, 2009; Pella et al., 2017) en de Family Group Cognitive–Behavioral Preventive Intervention
(Compas et al., 2009), te bewerken voor Nederlandse kinderen. Het zou in dat kader ook goed zijn als de effectiviteit van de Nederlandse interventies die er zijn, zoals de KopOpOuders en Kopstoring, worden onderzocht op effectiviteit. Daarbij is ook van belang om de theoretische onderbouwing verder uit te bouwen, bij de bestaande Nederlandse interventies is dit vaak nog onvoldoende (http://www.nji.nl).
Het huidige onderzoek geeft geen inzicht in de werkzame factoren van KOPP-interventies, in tegenstelling tot de verwachting voorafgaand aan het onderzoek. Het is van belang hier meer onderzoek naar te doen. Indien er meer bekend is over de werkzame factoren kunnen interventies worden aangepast met deze factoren en kan men niet-werkzame factoren excluderen om zo effectief mogelijk te zijn. Verder onderzoek naar het verschil in effectiviteit van interventies waar ouders wel of juist niet worden mee-behandeld is vanuit het huidige onderzoek ook aan te raden. Een belangrijke onderzoeksvraag daarvoor is of er verschillen in effectiviteit zijn wanneer ouders gelijktijdig met de kinderen worden behandeld voor hun klachten vergeleken met een interventie waar ouders niet worden betrokken in de interventie of alleen worden betrokken in de vorm van oudergesprekken en ondersteuning in de
opvoeding.
Tot slot lijkt het aangewezen om verder onderzoek te doen naar de afstemming van de interventie op de stoornis van de ouder. Vanuit de literatuur is het bekend dat een kind reageert op het gedrag van de ouder, en een specifieke stoornis bij de ouder leidt vaak tot specifieke klachten bij het kind. Kinderen van ouders met een paniekstoornis, ontwikkelen vaker een paniekstoornis of agorafobie. Kinderen van ouders met een depressieve stoornis ontwikkelen vaker depressieve klachten, mede door de erfelijkheid en de genetische componenten (Santvoort et al., 2015; Beardslee et al., 2011). Is het dan wel effectief als KOPP-kinderen algemene interventies krijgen, zoals nu vaak het geval is? Indien algemene interventies niet het gewenste resultaat blijken op te leveren, kan dit suggereren dat het
Uit huidig onderzoek is gebleken dat niet elke interventie voor het voorkomen van angst- en depressieklachten bij KOPP-kinderen effectief is. Gemiddeld genomen waren de interventies zelfs niet effectief. Maar er kan op basis van de individuele studies voorlopig gesteld worden dat wanneer een kind opgroeit met een zieke ouder, het van belang is om naast het kind ook de ouder te behandelen.
Literatuur
Beardslee, W. R., Gladstone, T. R. G., & O’Connor, E. E. (2011). Transmission and prevention of mood disorders among children of affectively ill parents: A review.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(11), 1098–
1109. doi:10.1016/j.jaac.2011.07.020
Cobham, V., Dadds, M., Spence, S., & Kendall, P. C. (1998). The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66(6), 893–905.
Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Compas, B. E., Forehand, R., Keller, G., Champion, J. E., Rakow, A., Reeslund, K. L., … Cole, D. A. (2009). Randomized controlled trial of a family cognitive-behavioral preventive intervention for children of depressed parents. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 77(6), 1007–1020. http://doi.org/10.1037/a0016930
Compas, B. E., Champion, J. E., Forehand, R., Cole, D. A., Reeslund, K. L., Fear, J., … Roberts, L. (2010). Coping and parenting: Mediators of 12-month outcomes of a family group cognitive-behavioral preventive intervention with families of depressed parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 623–634.
http://doi.org/10.1037/a0020459
Compas, B. E., Forehand, R., Thigpen, J. C., Keller, G., Hardcastle, E. J., Cole, D. A., … Roberts, L. (2011). Family group cognitive-behavioral preventive intervention for families of depressed parents: 18- and 24-month Outcomes. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 79(4), 488–499. http://doi.org/10.1037/a0024254
Compas, B. E., Forehand, R., Thigpen, J., Hardcastle, E., Garai, E., McKee, L., … Sterba, S. (2015). Efficacy and moderators of a family group cognitive-behavioral preventive intervention for children of depressed parents. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 83(3), 541–553. http://doi.org/10.1037/a0039053
Cooper, P. J., De Pascalis, L., Woolgar, M., Romaniuk, H., & Murray, L. (2014). Attempting to prevent postnatal depression by targeting the mother–infant relationship: A
randomised controlled trial. Primary Health Care Research & Development, 16(04), 383–397. doi:10.1017/s1463423614000401
Doesum, K. T. M. van, Riksen-Walraven, J. M., Hosman, C. M. H., & Hoefnagels, C. (2008). A randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing
relationship problems in depressed mothers and their infants. Child Development,
79(3), 547–561. doi:10.1111/j.1467-8624.2008.01142.x
Elgán, T. H., Kartengren, N., Strandberg, A. K., Ingemarson, M., Hansson, H., Zetterlind, U., & Gripenberg, J. (2016). A web-based group course intervention for 15-25-year-olds whose parents have substance use problems or mental illness: Study protocol for a randomized controlled trial. BMC Public Health, 16(1). doi:10.1186/s12889-016-3691-8
Foolen, N., & Ince, D. (2013). Cognitieve gedragstherapie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Ginsburg, G. S. (2009). The child anxiety prevention study: Intervention model and primary outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(3), 580–587.
doi:10.1037/a0014486
Goossens, F. X. & Zanden, A. P. van der (2012). Factsheet KOPP/KVO. Utrecht: Trimbos-instituut.
Higgins, J. P. T., & Thompson, S. G. (2002). Quantifying heterogeneity in a meta-analysis.
Statistics in Medicine, 21(11), 1539–1558. doi:10.1002/sim.1186
Hyun, M.-S., Nam, K. A., & Kim, M.-A. (2010). Randomized controlled trial of a cognitive– behavioral therapy for at-risk Korean male adolescents. Archives of Psychiatric
Nursing, 24(3), 202–211. doi:10.1016/j.apnu.2009.07.005
Lightfoot, C., Cole, M., & Cole, S. (2012). The Development of Children (7th ed.). New York, NY: Worth Publishers.
Maselko, J., Sikander, S., Bhalotra, S., Bangash, O., Ganga, N., Mukherjee, S., … Rahman, A. (2015). Effect of an early perinatal depression intervention on long-term child development outcomes: Follow-up of the Thinking Healthy Programme randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 2(7), 609–617.
doi:10.1016/s2215-0366(15)00109-1
Mason, W. A., Haggerty, K. P., Fleming, A. P., & Casey-Goldstein, M. (2011). Family intervention to prevent depression and substance use among adolescents of depressed parents. Journal of Child and Family Studies, 21(6), 891–905. doi:10.1007/s10826-011-9549-x
Nikken, P. (2009). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Ouder-baby
interventie'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdint
Pella, J. E., Drake, K. L., Tein, J. Y., & Ginsburg, G. S. (2017). Child anxiety prevention study: Impact on functional outcomes. Child Psychiatry & Human Development,
48(3), 400–410. doi:10.1007/s10578-016-0667-y
Pratt, M., Goldstein, A, Levy, J, & Feldman, R. (2017). Maternal depression across the first years of life impacts the neural basis of empathy in preadolescence. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(1), 20–29.
doi:10.1016/j.jaac.2016.10.012
Rigter, J., (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Coutinho
Romijn, G., Graaf, I. De, & Jonge, M. De (2010). Kwetsbare kinderen. Literatuurstudie over
verhoogde risicogroepen onder kinderen van ouders met psyschische of verslavingsproblemen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Santvoort, F. van, Hosman, C. M. H., Janssens, J. M. A. M., Doesum, K. T. M. van, Reupert, A., & Loon, L. M. A. van (2015). The impact of various parental mental disorders on children’s diagnoses: A systematic review. Clinical Child and Family Psychology
Review, 18(4), 281–299. doi:10.1007/s10567-015-0191-9
Solantaus, T., Paavonen, E. J., Toikka, S., & Punamäki, R.-L. (2010). Preventive
interventions in families with parental depression: Children’s psychosocial symptoms and prosocial behaviour. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(12), 883–892. doi:10.1007/s00787-010-0135-3
Sweeney, S., & MacBeth, A. (2016). The effects of paternal depression on child and adolescent outcomes: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 205, 44– 59. doi:10.1016/j.jad.2016.05.073
Swets, M., Middeldorp, C. M., & Schoevers, R. A. (2009). Erfelijkheid en omgevingsinvloeden bij psychiatrische stoornissen. Tijdschrift voor
Psychiatrie, 51(9), 651–663.
Trimbos-instituut (2016). KOPP/KVO. Feiten & Cijfers. Utrecht: Trimbos-instituut.
Woolderink, M., Smit, F., Zanden, R. van den, Beecham, J., Knapp, M., Paulus, A., & Evers, S. (2010). Design of an internet-based health economic evaluation of a preventive group-intervention for children of parents with mental illness or substance use disorders. BMC Public Health, 10(1). doi:10.1186/1471-2458-10-470
Woolderink, M., Bindels, J. A., Evers, S. M., Paulus, A. T., Asselt, A. D. van, & Schayck, O. C. van (2015). An online health prevention intervention for youth with addicted or mentally ill parents: Experiences and perspectives of participants and providers from a
randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 17(12), e274. doi:10.2196/jmir.4817
Zanden, R. van der, Meuwissen, J., Havinga, P., Meije, D., Konijn, C., Beentjes, M., Besselink, R., Celi, P., … Hosman, C. (2015). Richtlijn / Onderbouwing. Kinderen
Studies gevonden in database (n = 8805 ) S cr ee n in g G eï n cl u d ee rd G e sc h ik th e id Id en ti fi cati e
Extra studies gevonden uit andere bronnen
(n = 0 )
Studies na verwijderen dubbele studies (n = 6293 ) Studies gescreend (n = 6293 ) Studies uitgesloten (n ≈ 5690 ) Volledige artikelen beoordeeld voor geschiktheid (n ≈ 600 )
Studies die aan inclusie criteria voldoen
(n = 15 )
Studies geïncludeerd in meta-analysis
(n = 9 )
Figuur 1. Flowchart van studie selectie.
Redenen voor exclusie - Geen M gerapporteerd - Geen SD gerapporteerd
Volledige artikelen uitgesloten
Tabel 1
Kenmerken van de geselecteerde studies
Studie Steekproef IC/CC Gem. leeftijd (range) Vrouw (%) Duur interventie (weken) Follow-up in maanden Stoornis ouder Uitkomstmaat Pella et al. (2017) 70/66 8.7 (6–13)
55.9 8 2, 6, 12 Angst Angst &
depressie Maselko et al. (2015) 289/295 7.6 (–) 49.0 13 84 Depressie Angst Mason et al. (2012) 11/11 13.9 (12–15) 44.0 10 0, 9 Depressie Depressie Doesum et al. (2008) 35/36 0.6 (0–1) 40.0 16 6 Depressie Depressie Solantaus et al. (2010) 57/44 – (8–16) – – 10, 18 Depressie Angst Hyun et al. (2010) 17/17 12.5 (12–13) – 10 0 Alcohol- verslaving Depressie Ginsburg (2009) 20/20 8.9 (7–12) 45.0 20 0, 6, 12 Angst Angst Compas et al. (2009) 121/121 11.4 (9–15) 42.3 24 2, 6, 12, 18, 24
Depressie Angst & depressie Cooper et al. (2015) 52/59 – (1–2) 57.3 – 18 Depressie Depressie
Noot Het streepje, –, geeft aan dat er geen data zijn gerapporteerd, IC = interventie conditie, CC = controle conditie, 0 bij maanden is de meting direct na afloop van de interventie.
Figuur 2. Forrest plot van de effectgroottes van de studies op angst.
