De behandeling van ondervoeding door
de eerstelijns diëtist
Een kwalitatief onderzoek naar de knelpunten in het proces rondom
de behandeling van ondervoede patiënten door de eerstelijns diëtist
Marit Harkes
2017233
Abbott Nutrition
Hogeschool van Amsterdam
De behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist
Auteur: Marit Harkes
Projectnummer: 2017233
Opdrachtgever: Abbott Nutrition Praktijkbegeleider: Sabine van Kan Docentbegeleider: Drs. Sieta E. Blank
Voorwoord
In het kader van mijn afstuderen aan de Hogeschool van Amsterdam heb ik deze scriptie ‘De
behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist’ geschreven. Deze scriptie is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek in de periode van februari 2017 tot en met juni 2017. De scriptie is geschreven, in opdracht van Abbott Nutrition, om inzicht te krijgen in de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist en wat de mogelijke knelpunten hierin zijn. De resultaten zijn bruikbaar voor zowel Abbott Nutrition als voor de eerstelijns diëtist.
Ik wil graag een aantal mensen bedanken die mee hebben gewerkt aan het tot stand komen van deze scriptie. Allereerst mijn praktijkbegeleider Sabine van Kan voor het vertrouwen en voor de nuttige informatie die ik heb gekregen van haar. Ook wil ik graag mijn docentbegeleider Sieta Blank bedanken voor de ondersteuning en het vertrouwen. Haar waardevolle feedback en tips hebben ervoor gezorgd dat ik deze scriptie tot een mooi resultaat kon brengen. Als laatst wil ik de diëtisten die de tijd hebben genomen om aan dit onderzoek mee te doen bedanken.
Ik wens u veel plezier met het lezen van deze scriptie en hoop dat het net zo interessant en leerzaam voor u zal zijn als het voor mij tijdens het proces is geweest.
Marit Harkes
3
Samenvatting
Inleiding
Uit cijfers van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) uit 2015 is gebleken dat ondervoeding nog steeds een grote rol speelt in de Nederlandse samenleving. De onderzoeksvraag luidde dan ook: ‘Hoe verloopt het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar) door de eerstelijns diëtist en wat zijn de mogelijke knelpunten hierbij?’. Het doel van dit onderzoek was meer inzicht te verkrijgen in het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten door de eerstelijns diëtist om aanbevelingen te doen over hoe de kwaliteit van behandelen van ondervoeding geoptimaliseerd kan worden.
Materialen en methoden
Dit kwalitatieve onderzoek is uitgevoerd met behulp van praktijkonderzoek. Voor het
praktijkonderzoek zijn er diepte-interviews gehouden met diëtisten in de eerstelijns zorg (N=13). Deze zijn gekozen aan de hand van vooraf opgestelde criteria. Voor het afnemen van de interviews is gebruik gemaakt van een half-gestructureerde opzet, waarbij gebruik is gemaakt van een topiclijst. De interviews zijn vervolgens getranscribeerd met behulp van opnames en daarna gecodeerd.
Resultaten
Alle diëtisten gaven aan bekend te zijn met de huidige richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ondervoeding. Het grootste deel van de diëtisten gaf aan de meeste verwijzingen via de huisarts te krijgen en zelf te screenen op ondervoeding, de meeste diëtisten gebruikten hiervoor de SNAQ. Bij het dieetadvies vond het grootste deel van de diëtisten een volwaardige voeding met extra eiwitten het meest belangrijk en alle diëtisten gaven aan drinkvoeding in te zetten tijdens de behandeling. Alle diëtisten gaven aan een vervolgconsult te houden in de praktijk, telefonisch of via een huisbezoek. Knelpunten in het proces waren een onvoldoende signalering en verwijzing door de huisarts en een gebrek aan aandacht van de huisarts voor voeding en voor wat de diëtist doet. Andere belemmeringen waren tijdgebrek en belastende meetmethoden. Ook zaten er knelpunten in de financiële vergoedingen, multidisciplinaire samenwerking, de ondersteuning van de patiënt, het voorschrijven van drinkvoeding en de bestelling bij de apotheek.
Conclusie en aanbevelingen
De diëtisten handelden over het algemeen naar de bestaande richtlijnen, echter de keuzes die de diëtist hierbij maakt waren vaak patiëntafhankelijk. Qua ondersteuning hadden diëtisten behoefte aan meer proef- en voorlichtingsmateriaal voor patiënten, een handknijpkrachtmeter en
smaakvariatie in de producten. De belangrijkste knelpunten waren tijdgebrek, een slechte signalering en verwijzing door de huisarts, een gebrek aan aandacht van de huisarts voor voeding en voor wat de diëtist doet. Mogelijk kan het creëren van bewustwording bij de huisarts, een goede samenwerking met de huisarts, het uitbreiden van de uren diëtetiek in de basiszorg en het gebruik van een handknijpkrachtmeter de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist verbeteren.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 Begrippenlijst ... 5 1. Inleiding ... 6 1.1 Aanleiding ... 6 1.2 Onderzoeksvraag en deelvragen ... 7 1.3 Doelstelling ... 7 1.4 Leeswijzer ... 8 2. Materialen en methoden ... 9 2.1 Onderzoeksopzet ... 9 2.2 Doelgroep en wervingsprocedure ... 9 2.3 Dataverzameling ... 9 2.4 Dataverwerking- en analyse ... 10 2.5 Kwaliteitsaspecten ... 10 2.5.1 Validiteit ... 10 2.5.2 Betrouwbaarheid ... 10 3. Resultaten ... 11 3.1 Steekproef en respons ... 11 3.2 Behandeltraject ondervoeding ... 113.2.1 Handelen naar richtlijnen/protocollen ... 11
3.2.2 Signalering en diagnostiek ondervoeding ... 11
3.2.3 Dieetadvies ondervoeding en medische voeding ... 13
3.2.4 Vervolgbegeleiding ... 15
3.2.5 Ondersteuning diëtist tijdens behandeltraject ondervoeding ... 15
3.3 Knelpunten ... 16
4. Discussie ... 19
4.1 Sterke en zwakke kanten ... 20
5. Conclusie ... 22 6. Aanbevelingen ... 23 6.1 Aanbevelingen diëtist ... 23 6.2 Aanbevelingen opdrachtgever ... 23 Literatuurlijst ... 25 Bijlagen ... 27
Bijlage I – Uitnodiging interview ... 28
Bijlage II – Kenmerken diëtisten ... 29
Bijlage III – Topiclijst interview met voorbeeldvragen ... 30
Bijlage IV – Uitwerkingen interviews ... 32
5
Begrippenlijst
Antropometrie Het meten van lichaamsmaten. Hiermee wordt een indruk verkregen van zowel lichaamsbouw als –samenstelling. Behandeltraject De verwijzing, diagnose, doelstellingen, advisering en
vervolgbegeleiding van de behandeling bij de eerstelijns diëtist.
Body Mass Index Verhouding tussen gewicht en lengte om na te gaan of mensen ondergewicht, een gezond gewicht, overgewicht of obesitas hebben.
Dietary history Een mondelinge voedingsanamnesemethode om informatie te verzamelen over voedingsgewoonten.
Eerstelijnszorg Directe toegankelijke zorg waar geen verwijzing voor nodig is. Klinische blik Het observeren van de patiënt, welke kenmerken direct
zichtbaar zijn.
Medische voeding Een specifiek samengestelde voeding die door patiënten wordt gebruikt bij de behandeling van ondervoeding. Screening Het proces dat de diëtist leidt tot de beslissing of diëtistisch
onderzoek en diëtistische behandeling geïndiceerd is.
24- uurs recall Een voedingsanamnesemethode waarbij wordt gevraagd wat en hoeveel men in de afgelopen 24 uur heeft gegeten en gedronken, in chronologische volgorde.
Voedingsanamnese Een verzamelnaam voor verschillende technieken om de voedselconsumptie van een persoon te schatten.
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Ondervoeding is een belangrijk zorgprobleem in de Nederlandse gezondheidszorg. Risicogroepen zijn ouderen, chronisch zieken en patiënten rond een operatie. Ondervoede patiënten herstellen minder snel van een ziekte of operatie en hebben meer complicaties. Kenmerken van ondervoede patiënten zijn verlies van lichaamsgewicht en spiermassa, daling van de weerstand, verhoogde kans op
complicaties, zoals infecties en decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden. Dit veroorzaakt een langere opnameduur, verhoogd
medicijngebruik, toename van de zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven (1,2). Verder zorgt ondervoeding voor hoge kosten voor de gezondheidszorg in Nederland. Jaarlijks kost dit 1,9 miljard euro extra (3).
Een persoon is ondervoed bij een Body Mass Index (BMI) <18.5 kg/m² (18-65 jaar) of <20 kg/m² (>65 jaar) en/of onbedoeld gewichtsverlies (>6 kg in de afgelopen 6 maanden of >3 kg in de afgelopen maand) (4). Cijfers uit 2015 uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) geven aan dat 19,4% van de patiënten in de Woon- Zorg- en Welzijnsvoorzieningensector (WZW-sector) ondervoed is en in de thuiszorg is dit 10,3% (4). Ander onderzoek laat zien dat de prevalentie van ondervoeding bij thuiswonende ouderen relatief hoog is, vooral bij ouderen die thuiszorg kregen (5). De screening op ondervoeding neemt sinds 2014 af (4). In de thuiszorg wordt één op de vier patiënten gescreend op ondervoeding. Voor deze screening wordt vooral het gewicht gebruikt. Verder worden het gewichtsverloop, de klinische blik en de Body Mass Index (BMI) gebruikt. In de WZW sector wordt ook redelijk vaak een voedingsscreeningsinstrument gebruikt. In de WZW-sector wordt in 59,7% van de gevallen van ondervoeding een diëtist ingeschakeld, in de thuiszorg in 50% van de gevallen. Volgens het onderzoek van de LPZ behoeft vooral bijscholing en het hebben van een
informatiebrochure verbetering, zowel in de WZW-sector als in de thuiszorg (4).
Het beleid van de Nederlandse overheid is erop gericht om ouderen langer zelfstandig thuis te laten wonen. Het aantal ouderen in Nederland groeit snel, maar het aantal ouderen in een verzorgingshuis of verpleeghuis of een andere (zorg)instelling daalt (6). Van de 65-plussers woonde 95 procent zelfstandig in 2014. Het gaat daarbij om bijna 2,8 miljoen ouderen. Van de 75-plussers woont 90 procent zelfstandig (7). Dit zorgt ervoor dat een steeds complexere groep zich in de eerstelijns zorg bevindt.
Abbott is een groot internationaal healthcare bedrijf dat zich bezig houdt met het ontdekken, ontwikkelen, produceren en verkopen van farmaceutische en medische producten, waaronder medische apparatuur, diagnostische middelen en voedingsproducten. Verder houdt Abbott zich bezig met het onderzoek naar voeding, evenals de ontwikkeling van voeding. Daarnaast ondersteunen zij de diëtist aan de hand van praktijkbezoeken, het geven van scholingen en het leveren van
voorlichtings- en screeningsmateriaal. Abbott heeft echter weinig inzicht in hoe het behandeltraject van ondervoeding door de eerstelijns diëtist momenteel verloopt. Tot op heden is er nog weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van ondervoeding door eerstelijns diëtisten in Nederland. In 2014 bracht het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) een rapport uit over de zorg door de diëtist in de periode van 2009 tot 2013. Dit is een rapportage van de behandeling door 38 diëtisten in de eerste lijn in Nederland. In dit onderzoek is er onder andere gekeken naar patiëntkenmerken, de wijze van aanmelding, gezondheidsproblemen, meetwaarden, de behandeling, de omvang van het zorggebruik en de evaluatie van de behandeling. Hieruit blijkt dat het aandeel patiënten dat meer dan 3 uur werd behandeld door de diëtist is gedaald van 34% in 2011 naar 13% in 2014. Het grootste deel van de patiënten kwam op verwijzing, 8% kwam via directe toegang naar de diëtist. Verder kwam 89% van de patiënten die werden doorverwezen via een verwijzing van de huisarts (8). Dit onderzoek was niet specifiek gericht op ondervoeding. Er is dus onderzoek nodig dat zich specifiek richt op ondervoede patiënten.
7 In Nederland is voor de screening en behandeling van ondervoeding een richtlijn opgesteld. Deze beschrijft de standaardprocessen die diëtisten dienen te doorlopen bij de screening en behandeling van ondervoeding (9). In een Australisch onderzoek uit 2015 is onderzocht of het beleid van de diëtist met betrekking tot de screening en behandeling van ondervoeding overeenkwam met bestaande evidence based richtlijnen en recente literatuur. Hieruit bleek dat in het algemeen de diëtisten screenden en behandelden volgens deze richtlijnen voor ondervoeding. Ook gebruikten zij valide screeningsinstrumenten (10). In Nederland is nog geen onderzoek gedaan naar hoe het
behandeltraject van ondervoeding door de eerstelijns diëtist eruit ziet en of dit overeenkomt met de huidige richtlijnen voor de behandeling van ondervoeding.
Uit onderzoek blijkt dat de effecten van screenen en vroeg behandelen van ondervoeding zorgt voor een verbetering van de voedingsinname, stabilisatie van het gewicht of gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand, spierkracht en kwaliteit van leven en een vermindering van het aantal complicaties en de mortaliteit (11). Een systematische review toont aan dat een diëtistische behandeling met of zonder medische voeding effectief is bij het verhogen van de voedingsinname en het gewicht (12). Uit een ander onderzoek komt naar voren dat een diëtistische behandeling in combinatie met medische voeding kosteneffectief is en de kwaliteit van leven bij ondervoede patiënten verbetert (13).
Het is van belang om te onderzoeken hoe het huidige behandeltraject van ondervoeding door eerstelijns diëtisten wordt uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar de keuzes die de diëtist maakt tijdens het gehele traject en waar de mogelijke knelpunten zitten. Ook is het van belang dat er wordt onderzocht waar diëtisten behoefte in hebben qua ondersteuning. Aan de hand hiervan kunnen aanbevelingen worden gedaan.
1.2 Onderzoeksvraag en deelvragen
Hoe verloopt het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar) door de eerstelijns diëtist en wat zijn de mogelijke knelpunten hierbij?
Alle deelvragen gelden voor eerstelijns diëtisten in Nederland en ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar)
1. In hoeverre wordt er naar de bestaande richtlijnen/protocollen gehandeld door de diëtist? 2. Hoe en door wie wordt ondervoeding gesignaleerd en gediagnosticeerd?
3. Welk (dieet)advies geeft de diëtist aan de ondervoede patiënt en wat bepaalt de keuzes van de diëtist hierbij?
4. Hoe ziet de vervolgbegeleiding eruit?
5. Wat heeft de diëtist aan ondersteuning nodig om het behandeltraject van ondervoeding te verbeteren?
1.3 Doelstelling
De doelstelling van het onderzoek is meer inzicht te verkrijgen in het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten door de eerstelijns diëtist. Er wordt in kaart gebracht hoe het
behandeltraject eruit ziet en welke keuzes de diëtist hierbij maakt. Verder wordt er onderzocht waar knelpunten zitten en waar de diëtist behoefte aan heeft in de behandeling, zodat Abbott goed op de wensen en behoeften van de eerstelijns diëtist kan inspelen. Er worden aanbevelingen gedaan over hoe de kwaliteit van behandelen van ondervoeding door de eerstelijns diëtist geoptimaliseerd kan worden.
Het is van maatschappelijk belang dat ondervoede patiënten zo effectief mogelijk worden behandeld om zo een optimale voedingstoestand te bereiken. Ondervoeding zorgt namelijk voor een langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, toename van de zorgcomplexiteit, afname van de kwaliteit van leven en hogere kosten voor de gezondheidszorg (1-3). Door middel van dit onderzoek wordt in kaart gebracht wat knelpunten zijn in deze behandeling en welke diensten en producten een diëtist
nodig heeft om een ondervoede patiënt zo goed mogelijk te behandelen. Abbott kan middels producten en diensten hier de diëtist in ondersteunen, bijvoorbeeld aan de hand van
praktijkbezoeken, het geven van scholingen en het leveren van gepast voorlichtingsmateriaal en screeningsinstrumenten.
Aan het eind van het afstudeeronderzoek is er een onderzoeksrapport geleverd waarbij antwoord is gegeven op de onderzoeksvraag, namelijk: Hoe verloopt het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar) door de eerstelijns diëtist en wat zijn de mogelijke knelpunten hierbij? In dit rapport is een beschrijving gegeven van het behandeltraject van ondervoede patiënten bij de eerstelijns diëtist, de keuzes die de diëtist maakt en wat deze keuzes bepaalt. Tevens staan er aanbevelingen voor verbeterpunten van de behandeling van ondervoeding in.
1.4 Leeswijzer
Dit onderzoek bestaat uit een praktijkonderzoek. In hoofdstuk 2 worden de materialen en methoden besproken die gebruikt zijn bij het uitvoeren van dit onderzoek. Hoofdstuk 3 behandelt de resultaten met betrekking tot de deelvragen. Vervolgens worden de resultaten in hoofdstuk 4 kritisch
besproken in de discussie. In hoofdstuk 5 volgt de conclusie, waarin antwoord wordt gegeven op de centrale onderzoeksvraag. Het onderzoek wordt in hoofdstuk 6 afgesloten met aanbevelingen voor het verbeteren van de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtisten.
9
2. Materialen en methoden
Om antwoord te geven op de onderzoeksvraag ‘Hoe verloopt het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar) door de eerstelijns diëtist en wat zijn de mogelijke knelpunten hierbij?’ is praktijkonderzoek uitgevoerd. In dit hoofdstuk zijn de onderzoeksopzet, de doelgroep en de wervingsprocedure beschreven. Verder zijn de wijze van dataverzameling, dataverwerking, data- analyse en de kwaliteitsaspecten beschreven. Het onderzoek is uitgevoerd in een tijdsbestek van 17 weken.
2.1 Onderzoeksopzet
Het onderzoek dat is uitgevoerd is een exploratief onderzoek. De onderzoeksstrategie die is gebruikt is kwalitatief onderzoek. De onderzoeksmethode die is gebruikt is praktijkonderzoek, namelijk het afnemen van half-gestructureerde interviews. Het afnemen van interviews is gedaan om meer inzicht te verkrijgen in de meningen, motieven en behoeften van de eerstelijns diëtist. Ook is er hierdoor inzicht verkregen in de huidige behandeling van ondervoede patiënten. Er werd getracht nieuwe relaties en nieuwe feiten te ontdekken en er werd gezocht naar verbanden en verklaringen.
2.2 Doelgroep en wervingsprocedure
In totaal staan er in het Kwaliteitsregister Paramedici 5450 diëtisten ingeschreven, waarvan 3488 diëtisten voldoen aan de kwaliteitscriteria (14). In dit onderzoek zijn 13 diëtisten geïnterviewd. De diëtisten zijn geworven via het contactenbestand van de opdrachtgever, binnen het netwerk van de onderzoeker en via internet. Op internet is gebruik gemaakt van de zoekmachine Google, de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en het Eerstelijns Ondervoedings Instituut (EOI). De diëtisten zijn op twee manieren benaderd, door telefonisch contact of door middel van een e-mail, met de vraag of zij wilden meewerken aan het onderzoek. Vervolgens is er een e-mail gestuurd met meer informatie over het onderzoek. De e-mail is te vinden in bijlage I. Verder zijn er diëtisten geworven door middel van de sneeuwbalmethode (15). Diëtisten gaven dan de gegevens van potentiële diëtisten door, waarna contact werd opgenomen met deze diëtisten.
De onderzoeksgroep bestond uit diëtisten in de eerstelijns diëtetiek in Nederland. Er zijn verschillende inclusiecriteria gebruikt voor deze diëtisten. De diëtisten hadden minimaal 1 jaar werkervaring binnen de eerstelijns diëtetiek en stonden geregistreerd in het kwaliteitsregister. Ook moesten zij maandelijks in aanraking komen met ondervoeding. De diëtisten die niet voldeden aan deze criteria, werden niet meegenomen in het onderzoek. De kenmerken van de diëtisten zijn statistisch weergegeven in bijlage II.
2.3 Dataverzameling
Er zijn diepte-interviews afgenomen bij 13 diëtisten. Er is net zolang doorgegaan met de interviews tot er geen nieuwe informatie meer werd verkregen en er sprake was van verzadiging (15). Hierbij werd een minimum van 13 diëtisten aangehouden (16). Er is gekozen voor half-gestructureerde interviews om meer houvast te bieden door het gebruik van een vragenlijst, waarbij de diëtist ook de ruimte heeft voor eigen invulling, motieven en meningen. Hier kan dan vervolgens op worden doorgevraagd (17). Gekozen is voor face-to-face interviews om zo een persoonlijke sfeer te creëren en ook het non-verbale gedrag van de diëtist te observeren, waardoor er meer informatie wordt verkregen. Het non-verbale gedrag is belangrijk omdat reacties als armgebaren, hoofdschudden of wegkijken veel zeggen over het antwoord dat wordt gegeven (18). De interviews vonden plaats in een tweegesprek, om zo beïnvloeding in groepsverband te voorkomen (17). Bij het half-
gestructureerde interview is gebruik gemaakt van topics en open vragen die gebaseerd zijn op het boek ‘Het diëtistisch consult’ (19), de deelvragen en de richtlijn ‘Screening en behandeling van ondervoeding’ (9), met als doel het beantwoorden van de onderzoeksvraag. De topics die gebruikt werden zijn: handelen naar richtlijnen/protocollen, signalering ondervoeding, diagnostisering ondervoeding, dieetadvies ondervoeding, medische voeding, de vervolgbegeleiding en behoefte aan ondersteuning. De topiclijst werd zo nodig na elk interview aangevuld met nieuwe topics, aangezien de kennis van de onderzoeker na elk interview vergroot kon zijn. De topiclijst is te vinden in bijlage III.
Het interview begon met een korte introductie en een toelichting op de doelstelling van het onderzoek. Omdat de vragenvolgorde een effect kan hebben op de beantwoording door de diëtist (17) werden vervolgens een paar eenvoudige vragen (feiten) gesteld, namelijk de werkervaring van de diëtist. Vervolgens werd er overgegaan naar meningen over diverse onderwerpen. Aan het eind werden er weer meer eenvoudige vragen gesteld. De interviews duurden gemiddeld driekwartier. Deze tijdsduur is gekozen, omdat niet alleen de behandeling van ondervoeding in kaart werd gebracht, maar ook de keuzes en de reden van deze keuzes in kaart werden gebracht. Het interview begon met een korte introductie en een toelichting op de doelstelling van het onderzoek. Vervolgens zijn de onderwerpen uitgevraagd aan de hand van de topiclijst. Het interview is afgesloten door de diëtist te bedanken en ruimte te geven voor vragen. De antwoorden waren volledig wanneer alle details duidelijk waren en de onderzoeker geen vragen meer had. Van alle interviews zijn
geluidsopnames gemaakt, zodat de onderzoeker de aandacht kon richten op de diëtist zonder alles op te hoeven schrijven (17). Ook kon bij het uitwerken van de interviews de opnames worden terug geluisterd. Het interview is anoniem afgenomen om de privacy van de diëtist te behouden en om sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen.
2.4 Dataverwerking- en analyse
De gegevens zijn geanalyseerd door de opnames van de interviews eerst volledig te transcriberen in Microsoft Office Word. Deze transcripten zijn te vinden in bijlage IV. De interviews zijn letterlijk uitgetypt, vervolgens zijn de interviews gecodeerd. De codering begon met open coderen. Alle gegevens werden ingedeeld in fragmenten. De relevante fragmenten zijn met elkaar vergeleken en gelabeld. Zo ontstond een lijst met codes. Vervolgens is er axiaal gecodeerd. Er is achterhaald welke categorieën belangrijk waren, hoe deze zich van elkaar onderscheidden en hoe deze met elkaar samenhingen. Hierdoor zijn het aantal codes en de omvang van de gegevens gereduceerd. De laatste vorm van coderen die is gebruikt was selectief coderen. Tijdens deze fase zijn er verbanden gelegd tussen de categorieën (15). Van de codes is een coderingsschema gemaakt die te vinden is in bijlage V.
De onderzoeksresultaten zijn beschreven per deelvraag. Allereerst is er een beschrijving gegeven van de respons en de steekproef. Vervolgens zijn de uitkomsten van het onderzoek weergegeven aan de hand van teksten, tabellen en figuren.
2.5 Kwaliteitsaspecten
Om de kwaliteit van het onderzoek te waarborgen is er gestreefd naar een valide en betrouwbaar onderzoek. Er zijn concrete maatregelen getroffen om de validiteit en de betrouwbaarheid te vergroten.
2.5.1 Validiteit
Bij validiteit wordt gekeken naar de geldigheid van het onderzoek en de mate waarin systematische fouten worden gemaakt (17). Om de validiteit te vergroten is bij het uitzoeken van de doelgroep gebruik gemaakt van in- en exclusiecriteria. Eerst is er een proefinterview gehouden om te zien of de geïnterviewde de vragen begreep. Om de kans op sociaal wenselijke antwoorden te verlagen, werd het interview anoniem afgenomen en vond het interview in tweegesprek plaats en niet in
groepsverband. Vervolgens zijn de interviews volledig uitgeschreven, voordat er conclusies zijn getrokken.
2.5.2 Betrouwbaarheid
Wanneer er sprake is van betrouwbare methoden van dataverzameling, zal herhaling van het
onderzoek tot een gelijke uitkomst moeten leiden indien hetgeen dat gemeten wordt onveranderd is gebleven (20). Om de betrouwbaarheid te vergroten is er gebruik gemaakt van half-gestructureerde interviews, met een vaste, relevante en duidelijke topiclijst. De interviews werden door dezelfde onderzoeker afgenomen. De interviews zijn afgenomen in een rustige ruimte en er is gebruik gemaakt van opnamemateriaal.
11
3. Resultaten
In dit hoofdstuk zijn de resultaten van het praktijkonderzoek beschreven aan de hand van de deelvragen.
3.1 Steekproef en respons
Er zijn in totaal 13 interviews gehouden met diëtisten gevestigd in de regio Amsterdam (N=13). 12 diëtisten waren vrouwen en 1 diëtist was een man. De diëtisten hadden een leeftijd tussen de 23 en de 62, met een gemiddelde leeftijd van 42 jaar. De werkervaring varieerde van 1 tot 37 jaar en de werkervaring binnen de eerstelijns diëtetiek varieerde van 1 tot 12 jaar. De werkervaring met ondervoeding varieerde van 1 tot 37 jaar, met een gemiddelde van 7 jaar. Het grootste deel van de diëtisten was werkzaam in een eenmanspraktijk (n=6), een ander deel van de diëtisten werkte in een tweemanspraktijk (n=5), een enkele diëtist werkte in een groepspraktijk van 4 diëtisten (n=1) en een enkele diëtist was werkzaam in een behandelcentrum voor ondervoeding in de eerste lijn (n=1). Alle geïnterviewde diëtisten (N=13) stonden ingeschreven in het kwaliteitsregister en kwamen maandelijks in aanraking met ondervoeding. De kenmerken van de diëtisten zijn te vinden in bijlage II.
3.2 Behandeltraject ondervoeding
3.2.1 Handelen naar richtlijnen/protocollen
Alle diëtisten (N=13) gaven aan bekend te zijn met de huidige richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ondervoeding. Een diëtist zei: ‘’Ik probeer in ieder geval goed op de hoogte te
blijven. Dit verloopt best goed, omdat onder andere ik en mijn collega’s elkaar op de hoogte stellen. Daarnaast volgen we veel scholingen en cursussen.’’ (Diëtist 8). Verder gaven alle diëtisten (N=13)
aan de huidige richtlijnen voor de behandeling van ondervoeding te gebruiken. Een groot deel (n=8) gaf aan dat dit wel patiëntafhankelijk is. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Je hebt heel leuk die richtlijnen,
maar dat merk ik gewoon, de theorie is heel goed om als leidraad te hebben, maar heel vaak in de praktijk komt het er heel erg op uit dat het echt per persoon verschillend is.’’ (Diëtist 3).
3.2.2 Signalering en diagnostiek ondervoeding
Signalering
De diëtisten gaven aan dat patiënten worden doorverwezen door de huisarts, het ziekenhuis, de wijkverpleging, een kliniek voor eetstoornissen, de psycholoog, de praktijkondersteuner, de fysiotherapeut, de ergotherapeut en de logopedist. Het grootste deel (n=5) gaf aan de meeste doorverwijzingen te krijgen van de huisarts. Een deel van de diëtisten (n=4) kreeg de meeste
verwijzingen van de wijkverpleging. Andere diëtisten (n=2) gaven aan de meeste doorverwijzingen te krijgen van het ziekenhuis. Een diëtist (n=1) gaf aan de meeste verwijzingen te krijgen van een kliniek voor eetstoornissen en het overige deel (n=1) kreeg de meeste doorverwijzingen van zowel de huisarts als het ziekenhuis. In figuur 1 is een overzicht van de hoofdverwijzers per diëtist weergeven.
Figuur 1. Hoofdverwijzers diëtist
Patiënten kunnen ook rechtstreeks naar de diëtist komen. Ongeveer de helft (n=7) van de diëtisten gaf aan dat patiënten ook wel eens rechtstreeks bij ze komen. De meeste van deze diëtisten (n=6) vertelden dat zij dan nog wel altijd om een verwijzing van de huisarts vragen. De andere diëtisten (n=6) gaven aan dat patiënten nooit rechtstreeks komen.
Het grootste gedeelte van de diëtisten (n=11) gaf aan zelf te screenen op ondervoeding. Een deel (N=3) gaf aan dit te doen om het na te checken. Het overige gedeelte (n=2) screende niet op
ondervoeding. Een diëtist vertelde: ‘’Nee, daar heb ik geen tijd voor.’’ (Diëtist 1). De meeste diëtisten (n=10) gaven aan te screenen met de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Andere methodes die gebruikt werden waren de klinische blik, het navragen van de voedingsinname, het navragen van het gewichtsverloop, het navragen van de eetlust, de bio-impedantiemeting, de handknijpkrachtmeting, het meten van de bovenarmomtrek, het berekenen van de BMI en de Mini Nutritional Assessment (MNA). Veel genoemde redenen voor het gebruik van de SNAQ waren gewenning en een handige en snelle methode. Een diëtist zei: ‘’Omdat deze mij het handigst lijkt, ik
vind het erg fijn om een paar vragen te beantwoorden en gelijk resultaat te zien.’’ (Diëtist 8).
Diagnostiek
Volgens de diëtisten wordt de diagnose ondervoeding gesteld door de huisarts, het ziekenhuis, een kliniek voor eetstoornissen en de wijkverpleging. Het grootste gedeelte van de diëtisten (n=10) gaf aan zelf ook de diagnose te stellen.
Tijdens het eerste consult werden er verschillende antropometrische metingen gebruikt door de diëtisten. Een enkele diëtist (n=2) gaf aan geen antropometrische metingen uit te voeren. Een diëtist zei hierbij: ‘’Daar komt tijd weer om de hoek kijken. Zoveel tijd heb je helemaal niet.’’ (Diëtist 1). Een andere diëtist vertelde: ‘’Soms zie je ook dat het voor mensen heel vervelend is om heel veel op die
getallen, zeg maar bezig te zijn.’’ (Diëtist 4). De overige diëtisten (n=11) gaven allemaal aan de
lengte en het gewicht als meting te gebruiken. Een groot deel (n=8) gebruikte ook de bio- impedantiemeting, een veelgenoemde reden hierbij was om inzicht te krijgen in de
lichaamssamenstelling. Een diëtist vertelde: ‘’Omdat ik het fijn vind om naar de verdeling te kijken,
vet en spier. Vooral spiermassa bij ouderen, met name dat ze dat niet teveel afbreken.’’ (Diëtist 3).
Een deel van de diëtisten (n=3) gebruikte de handknijpkrachtmeting en een deel (n=3) gebruikte de bovenarmomtrek als meting. Enkele diëtisten (n=2) gaven aan soms de buikomvang te meten. Eén (n=1) daarvan doet dit alleen bij eetstoornissen en vertelde hierbij: ‘’Maar dat doe ik ook niet altijd
hoor, dat is echt afhankelijk van de cliënt en hoe relaxed iemand in het consult zit. Als iemand heel gespannen is en het niet fijn vindt, dan doe ik niet al die metingen.’’ (Diëtist 2).
1 Huisarts 1 5 Wijkverpleging 2 Ziekenhuis Kliniek voor eetstoornissen Huisarts en ziekenhuis 4
13 De diëtisten namen op verschillende manieren een voedingsanamnese af. De methodes voor het afnemen van een voedingsanamnese zijn te vinden in figuur 2. De methode die het meest werd genoemd (n=9) was de dietary history. Naast dat dit ervaren werd als de meest praktische methode was een veelgenoemde reden voor het gebruik van deze methode gewenning. Een aantal (n=2) gebruikte het eetdagboek en een enkele diëtist (n=2) de 24-uur recall. Een veelgenoemde reden om het eetdagboek niet als methode te gebruiken was dat het vaak niet volledig werd ingevuld. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Mijn ervaring is vaak dat het wel een onderschatting is van wat er wel wordt
gegeten, ze vergeten het vaak toch neer te zetten.’’ (Diëtist 6). Een andere reden hiervoor was dat
het te arbeidsintensief is voor de patiënt.
Figuur 2. Methodes afname voedingsanamnese
3.2.3 Dieetadvies ondervoeding en medische voeding
Dieetadvies
Als behandeldoel voor ondervoeding werd genoemd het verbeteren van de algehele gezondheid, de voedingstoestand optimaliseren, gewichtsbehoud, gewichtstoename, een gezonde BMI, behoud van spiermassa, verhogen van spiermassa, het voorkomen van complicaties en het verminderen van andere klachten. Als prioriteit werd vaak het verbeteren van de algehele gezondheid, het optimaliseren van de voedingstoestand en gewichtsbehoud- en toename genoemd.
Een deel van de diëtisten (n=4) gaf aan het dieetadvies te baseren op de huidige richtlijnen, een deel (n=3) baseerde dit op het gewende eetpatroon van de patiënt, een deel (n=2) op de voedingsintake en een enkeling (n=1) op de voedingsbehoefte. Een diëtist (n=1) gaf aan het op zowel de
voedingsintake als de richtlijnen te baseren, een diëtist (n=1) op zowel de voedingsbehoefte als de richtlijnen en een andere diëtist (n=1) baseerde het op zowel de medische gegevens als de
richtlijnen. Een diëtist gaf hierbij aan: ‘’Als iemand met hele slechte nieren zit, dan moet je er ook
weer rekening mee houden dat er niet teveel eiwitten zijn.’’ (Diëtist 12). Een groot deel van de
diëtisten (n=7) gaf aan dat het dieetadvies afhankelijk is van de patiënt. Een diëtist zei: ‘’Sowieso kijk
ik naar wat iemand gewend is om te eten en wat diegene wel of niet lust.’’ (Diëtist 10).
Het grootste deel van de diëtisten (n=8) gaf aan een volwaardige voeding waarbij zij extra op de eiwitten letten het meest belangrijk te vinden. Een deel (n=3) gaf aan de eiwitten het meest
belangrijk te vinden en een enkeling (n=2) gaf aan zowel eiwitten als energie het meest belangrijk te vinden. De diëtisten gaven aan eiwitten belangrijk te vinden vanwege de spiermassa. Een diëtist zei hierbij: ‘’Als mensen ondervoed zijn, dan worden toch vaak de spieren opgevreten.’’ (Diëtist 9). Een deel van de diëtisten (n=5) vond daarnaast dat vitaminen en mineralen ook belangrijk zijn bij het dieetadvies. Een aantal hiervan (n=3) gaf aan specifiek op vitamine D te letten. Een diëtist zei hierbij:
‘’Want het zijn toch wel meestal oudere mensen.’’ (Diëtist 9).
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dietary history Eetdagboek 24-uurs recall Voedingsanamnese Aa nt al d ië tis te n
Meer dan de helft van de diëtisten (n=7) zei gebruik te maken van de praktijksoftware Evry. Verder gaf het overgrote deel van de diëtisten (n=12) aan de voedingsbehoefte te berekenen. Eén diëtist (n=1) gaf aan nooit de voedingsbehoefte te berekenen en zei hierbij: ‘’Ik heb het van huis uit ook wel
geleerd, maar om dat allemaal te doen. Ik heb ook wel heel veel ervaring dus dat is een groot voordeel.’’ (Diëtist 1). De meest gebruikte methode (n= 6) was de Harris en Benedict-formule.
Veelgenoemde redenen hierbij waren gewenning en het leren van deze methode op de opleiding. Een ander deel van de diëtisten (n=4) gaf aan gebruik te maken van de Harris en Benedict-formule en de WHO-formule. Een veelgenoemde reden hiervoor was dat zij dan het gemiddelde hiertussen konden nemen. De overige diëtisten (n=2) gaven aan gebruik te maken van de WHO-formule. Een diëtist gaf hierbij als reden: ‘’In de VU hadden een paar onderzoekers daar onderzoek naar gedaan en
die zeiden, dat is voor mensen met ondervoeding en oncologie dan vaak de meest betrouwbare formule.’’ (Diëtist 5). Bijna alle diëtisten die de energiebehoefte berekenden (n=11) gaven aan hier
ook een toeslag bij te rekenen. Een diëtist (n=1) gaf aan nooit een toeslag erbij te rekenen. Een groot deel van de diëtisten (n=8) gaf aan dat de toeslag patiëntafhankelijk is. Een diëtist illustreerde dat:
‘’Nou dat ligt echt aan de persoon zelf hoor. Kijk als iemand ook nog een ziekte heeft bijvoorbeeld, ja dan reken je wel wat extra’s.’’ (Diëtist 4).
De eiwitbehoefte werd door alle diëtisten die dit berekenden (n=12), berekend op basis van het gewicht. Het grootste deel (n=11) gaf aan de richtlijn van 1,2-1,5 gram eiwit per kilogram
lichaamsgewicht per dag te gebruiken. Een diëtist (n=1) gaf aan 2 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag te gebruiken. Een deel van de diëtisten (n=4) gaf ook aan de eiwitten te verdelen over de maaltijden. Een deel van de diëtisten (n=5) gaf aan dat het aantal grammen eiwit dat wordt aanbevolen ook patiëntafhankelijk is. Een diëtist zei: ‘’En of het nou 1,2 of 1,5 is, ja dat laat ik weer
van de persoon afhangen.’’ (Diëtist 5).
Medische voeding
Alle diëtisten (N=13) gaven aan gebruik te maken van medische voeding tijdens de behandeling van ondervoeding. Alle diëtisten (N=13) gebruikten drinkvoeding bij de behandeling en een klein
gedeelte (n=3) gaf aan ook af en toe sondevoeding voor te schrijven. Een diëtist vertelde: ‘’Wat ik zie
is dat de wat meer complexere cliënten met sondevoeding gaan bijna allemaal naar MalnuCare toe.’’
(Diëtist 6). Een groot deel van de diëtisten (n=9) gaf aan de behandeling eerst met gewone voeding te proberen. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Ik probeer het echt altijd eerst met gewone voeding, of dat
lukt. En ik doe het eigenlijk alleen als het gewoon niet haalbaar is.’’ (Diëtist 5). De redenen die
werden genoemd voor het wel of niet inzetten van drinkvoeding waren afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de medische factoren en de voedingsintake ten opzichte van de voedingsbehoefte. Alle diëtisten (N=13) gaven aan dat het soort drinkvoeding wat zij voorschrijven afhankelijk is van de voorkeur van de patiënt. Een diëtist vertelde: ‘’Ik overleg altijd met de cliënt waar hun voorkeur ligt
qua smaak.’’ (Diëtist 2). Een veelgenoemde soort drinkvoeding (n=8) was de Compactvariant. Een
diëtist gaf aan: ‘’Want dat is gewoon weinig maar wel veel voedingsstoffen.’’ (Diëtist 10). Een aantal diëtisten (n=2) gaf aan vaak te neigen naar de drinkvoedingen op melkbasis. Een diëtist zei: ‘’Op de
een of andere manier gaat het toch heel vaak over eiwit, dus dan zit je toch veel meer in die kant.’’
(Diëtist 13). Een deel van de diëtisten (n=5) gebruikte ook vaak de eiwitverrijkte drinkvoedingen. Het grootste gedeelte van de diëtisten (n=9) gaf aan geen voorkeur te hebben voor een bepaald merk medische voeding. Zij gaven aan dat dit afhankelijk is van de voorkeur van de patiënt en van de zorgverzekeraar. Een diëtist vertelde: ‘’Ja die pakken dan de goedkoopste combinaties van alles, dus
je hebt niet zo heel veel te kiezen.’’ (Diëtist 5). Een enkele diëtist (n=2) had een voorkeur voor zowel
Nutricia als Abbott en een aantal (n=2) had voorkeur voor producten van Nutricia. De diëtisten die een voorkeur hadden voor Nutricia gaven hierbij aan dat dit waarschijnlijk met marketing te maken heeft. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Waarschijnlijk maken ze gewoon goed reclame ofzo.’’ (Diëtist 11). Een diëtist (n=1) gaf aan bij de modules wel een voorkeur te hebben voor Nutridrink Powder en zei:
15 Bijna de helft van de diëtisten (n=6) gaf aan te weten welke producten er worden geleverd als zij een smaakpakket aanvragen. Een ander deel (n=5) gaf aan dit niet te weten. Een aantal (n=2) gaf aan dit soms te weten. De diëtisten gaven aan een smaakpakket voor te schrijven, zodat de patiënt het eerst kan proeven en vervolgens een keus kan maken.
Als meest voorkomende klacht van de patiënt bij de inname van drinkvoeding gaven de diëtisten aan dat de drinkvoeding vaak een verzadigd gevoel (n=8) geeft. Zij adviseerden dan de patiënten dit rustig te drinken. Een diëtist illustreerde dat: ‘’En dan zeg ik ook van het is hele geconcentreerde voeding,
dus dat moet je echt in een rustig tempo drinken.’’ (Diëtist 7). Andere veelvoorkomende klachten
die genoemd werden waren een te zoete smaak (n=6), een niet lekkere smaak (n=3), diarree (n=4), slijmvorming (n=3), misselijkheid (n=2), darmklachten (n=1) en dat de hoeveelheid teveel is (n=3). Een diëtist zei: ‘’Een compacte variant is wel echt ideaal hoor’’ (Diëtist 6). Een diëtist gaf aan dat zij vaak hoort dat de textuur slijmerig is (n=1) en dat de geur niet lekker is (n=1).
Een deel van de diëtisten (n=5) gaf aan medische voeding te bestellen bij Mediq Tefa, een deel bestelde bij Eurocept (n=4), een enkeling (n=1) bij Sorgente en een aantal (n=2) bij zowel Mediq Tefa als Sorgente. Een diëtist (n=1) gaf aan dat zij de patiënt zelf laat bestellen en zei hierbij: ‘’Ik heb geen
contract met verzekeraars. Dus mensen krijgen van mij het advies en dan moeten zij zelf
erachteraan.’’ (Diëtist 2). Deze diëtist gaf aan geen contract met zorgverzekeraars te hebben, omdat
de zorgverzekeraars tegenwoordig inzicht hebben in de dossiers van de patiënten. Deze diëtist zei hierbij: ‘’Maar uiteindelijk weet je dat je het ook zonder contracten kan doen en dat dat voor je
cliënten gewoon veel beter is.’’ (Diëtist 2). De rest van de diëtisten (n=12) gaf aan wel contracten te
hebben met zorgverzekeraars. Deze diëtisten (n=12) gaven allen aan tevreden te zijn met de levering van de medische voedingen door een facilitair bedrijf. Het ging dan vooral om een snelle levering. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Ik schrijf een machtiging uit. Ik doe dat vandaag en morgen hebben ze
het al in huis.’’ (Diëtist 1). 3.2.4 Vervolgbegeleiding
Een deel van de diëtisten gaf aan uitsluitend een telefonisch consult te doen (n=2), op huisbezoek te gaan (n=1) of een patiënt terug op consult te laten komen (n=1). De overige diëtisten (n=9) gaven aan of op huisbezoek te gaan of een telefonisch consult te doen of een patiënt terug te laten komen op consult. Zij gaven aan dat dit afhankelijk is van de patiënt. Een veelgenoemde reden dat patiënten het advies volhouden is dat de patiënten zich beter voelen. Verder gaf een groot deel van de
diëtisten (n=8) aan dat dit patiëntafhankelijk is.
Bij de afsluiting van het behandeltraject gaf een groot deel van de diëtisten (n=6) aan altijd aan te geven dat patiënten nog contact op kunnen nemen wanneer dit nodig is. Een deel (n=3) gaf aan dat het behandeltraject bijna nooit wordt afgesloten. Een diëtist vertelde: ‘’Mensen blijven hangen in
hun ondervoeding en vaak aan hun drinkvoeding.’’ (Diëtist 1). Ook gaf een deel van de diëtisten (n=5)
aan dat zij het belangrijk vinden om het gewicht nog te bespreken. Verder gaf een aantal diëtisten (n=3) aan te bespreken hoe de patiënt het voedingsadvies verder kan voortzetten en de drinkvoeding eventueel kan afbouwen.
3.2.5 Ondersteuning diëtist tijdens behandeltraject ondervoeding
Een aantal diëtisten (n=5) gaf aan dat dat zij behoefte hebben aan voorlichtingsmateriaal voor de patiënten. Een paar (n=2) gaven hierbij aan behoefte te hebben aan voorlichtingsmateriaal dat specifiek gericht is op eiwitten en beweging. Verder gaf een aantal diëtisten (n=2) aan dat zij graag een proefpakket zouden willen ontvangen voor eigen gebruik en voor het gebruik van de patiënt. Een diëtist zei: ‘’Misschien verhoogt dat ook de commitment om het te gaan gebruiken.’’ (Diëtist 5). Ook gaf een aantal diëtisten (n=2) aan dat zij behoefte hebben aan recepten voor de patiënten. Een deel van de diëtisten (n=3) gaf ook dat er meer smaakvariatie moet zijn. Een diëtist vertelde hierbij: ‘’Ik
vind namelijk dat we nooit genoeg keus hebben. Het is namelijk nog altijd lastig om een goed product te vinden. Ik hoor vaak van patiënten dat ze ze allemaal een beetje hetzelfde vinden.’’ (Diëtist 8). Een
andere diëtist zei: ‘’Vooral die hartige hoek, die mis ik heel erg. Want veel mensen willen iets hartigs.
Een aantal diëtisten (n=2) gaf aan dat zij een betere toegankelijkheid tot Abbott zouden willen hebben. Een diëtist zei hierbij: ‘’Waar je dan de screeningsmaterialen of wat dan ook zou kunnen
krijgen. Dat je wat meer contact hebt en dat je weet welke scholingen er zijn, dat is altijd handig.’’
(Diëtist 12). Verder gaf een aantal diëtisten (n=5) aan dat zij graag een handknijpkrachtmeter zouden willen hebben. Zij gaven aan dat deze te duur is om zelf aan te schaffen. Een aantal diëtisten had deze te leen gehad voor een maand en dat beviel ze goed. Een diëtist zei: ‘’Als ze echt wat met die
ondervoeding willen doen en er resultaten mee willen bereiken, dan zouden ze bijvoorbeeld die handknijpkrachtmeter beschikbaar kunnen stellen.’’ (Diëtist 13).
3.3 Knelpunten
Gedurende de diepte-interviews kwamen verschillende knelpunten naar voren. Deze zijn gerangschikt van meest genoemd naar minst genoemd.
Het grootste deel van de diëtisten gaf aan als knelpunten te ervaren:
Signalering
De diëtisten (n=11) gaven aan dat de signalering beter kan en dan voornamelijk door de huisarts. Een diëtist vertelde: ‘’Ik heb laatst ook weer een scholing gevolgd van de stuurgroep ondervoeding om
juist ook meer te richten op huisartsen, om hun ook te scholen in het screenen of het herkennen van ondervoeding.’’ (Diëtist 7). Ook gaven zij aan dat ondervoeding bij overgewicht vaak moeilijk te
signaleren is en dat het vaker voorkomt dan gesignaleerd wordt. Een diëtist zei: ‘’Maar ik moet
zeggen dat het vaak ook wordt ontdekt bij de mensen die echt dun zijn hoor. Mensen met overgewicht, daar wordt vaak overheen gekeken.’’ (Diëtist 2).
Tijdgebrek
De diëtisten(n=8) gaven aan dat het hebben van tijdgebrek een groot probleem is tijdens het behandeltraject. Zij gaven aan 3 uur behandeltijd te hebben per patiënt en dit was vaak te weinig. Een diëtist vertelde: ‘’Maar dat is vaak het probleem, de tijd. In wezen heb ik alle tijd, ik wil de tijd
ervoor nemen. Maar het wordt niet betaald. Dat is best lastig.’’ (Diëtist 1). De diëtisten gaven hierbij
aan niet altijd op huisbezoek te gaan of de patiënten niet een eetdagboek in te laten vullen, om zo tijd te besparen.
Aandacht voeding/diëtist
De diëtisten (n=7) gaven aan dat de aandacht voor voeding en voor wat een diëtist allemaal doet beter kan. Zij gaven aan dat vooral bij de huisarts deze kennis er nog weinig is. Verder gaven zij aan dat de huisarts vaak denkt dat de diëtist alleen drinkvoeding voorschrijft. Een diëtist vertelde: ‘’Vaak
heel negatief, dat is mijn ervaring. Dat ze de toegevoegde waarde heel slecht onderkennen.’’ (Diëtist
13). Verder gaf een diëtist aan dat ondervoeding onderschat wordt en dat ondervoeding meer erkend moet worden in de hele maatschappij. Een andere diëtist gaf aan dat zij vindt dat de huisarts ook basisadviezen moet meegeven en vertelde: ‘’Ze komen nooit van; daar had de huisarts het al
over, daar ben ik in ieder geval al mee begonnen.’’ (Diëtist 4).
Onvoldoende verwijzing
De diëtisten (n=5) gaven aan dat de verwijzing vaak slecht is en dan voornamelijk door de huisarts. Zij vertelden dat op de verwijsbrief vanuit de huisarts vaak geen volledige diagnose staat. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Vaak gewoon afgevallen of verminderde eetlust, er staat niet echt een officiële
diagnose bij.’’ (Diëtist 12). Ook gaven zij aan dat de huisarts er vanuit gaat dat er gelijk drinkvoeding
wordt voorgeschreven. Een diëtist vertelde: ‘’Meer het verwachtingspatroon, als er sprake is van
gewichtsverlies, ja dan flesjes. Ja dat is hoe artsen erin staan.’’ (Diëtist 7). Verder gaven de diëtisten
aan dat de verwijzing vaak laat is. Een diëtist vertelde: ‘’Dus dat is heel laat. En dan dus eigenlijk veel
te laat om er nog echt iets aan te kunnen doen. Dat valt me wel vaker op.’’ (Diëtist 13).
Bijna de helft van de diëtisten gaf aan als knelpunten te ervaren:
Financiële vergoeding
De diëtisten (n=6) gaven aan dat de financiële vergoeding een probleem is. Zij vertelden dat er vaak patiënten zijn die weinig te besteden hebben en de behandeling niet willen of kunnen betalen.
17 Verder gaven zij aan dat de behandeling onder iemand zijn eigen risico valt en niet is opgenomen in de basiszorg. Ook vertelden de diëtisten dat sommige medische voedingen niet worden vergoed. Een diëtist vertelde: ‘’Wat ik ook jammer vind is omdat ik ook wel mensen met Parkinson heb of
slikklachten weet je wel, dat de verdikte, de verdikkingsmiddelen, die worden niet vergoed door de zorgverzekeraar.’’ (Diëtist 10).
Belastende meetmethoden
De diëtisten (n=6) gaven aan dat bepaalde meetmethoden belastend of confronterend kunnen zijn voor de patiënt. Dit ging om metingen waarbij de patiënten cijfers te zien krijgen en bij het meten van lichaamsmaten. Een diëtist vertelde: ‘’Soms zie je ook dat het voor mensen heel vervelend is om
heel veel op die getallen zeg maar bezig te zijn.’’ (Diëtist 4). Ook gaven de diëtisten aan dat het
bijhouden van een eetdagboek vaak te belastend is voor patiënten. Een kleiner deel van de diëtisten gaf aan als knelpunten te ervaren:
Multidisciplinaire samenwerking
De diëtisten (n=5) gaven aan dat de samenwerking met andere disciplines beter kan en dat dit meer gestimuleerd moet worden. Een diëtist gaf aan dat een wijkgerichte aanpak belangrijk is: ‘’Ik geloof
ook heel erg in de eerstelijns samenwerking met alle disciplines in de wijk.’’ (Diëtist 6). Verder gaven
de diëtisten aan dat zij het vervelend vinden dat het contact steeds van de kant van de diëtist moet komen. Een diëtist illustreerde dat: ‘’Wij zijn altijd degenen die contacten zoeken met die mensen, als
diëtisten. En zij komen dan niet naar ons toe.’’ (Diëtist 9).
Ondersteuning patiënt
De diëtisten (n=5) gaven aan dat de ondersteuning van patiënten beter kan. Zij vertelden dat het vaak neerkomt op de mantelzorg. Een diëtist vertelde hierbij: ‘’Soms hebben ze gewoon helemaal
geen familie. En dan mag je hopen dat je een goede buurvrouw hebt. Het is echt een ding hoor, absoluut.’’ (Diëtist 6). Ook vertelden zij dat er te weinig begeleiding en zorg voor de mensen is.
Bestelling apotheek
De diëtisten (n=5) gaven aan dat zij liever niet bij de apotheek bestellen. De redenen die hiervoor werden genoemd waren een beperkt assortiment, het fout gaan van de bestelling en het kosten van teveel tijd. Een diëtist vertelde: ‘’Dat is administratief niet bij te houden.’’ (Diëtist 13). De diëtisten bestelden de drinkvoeding bij Mediq Tefa, Eurocept en Sorgente.
Voorschrijven drinkvoeding
De diëtisten (n=4) gaven aan dat tegenwoordig huisartsen geen drinkvoeding meer mogen voorschrijven. Een diëtist zei hierbij: ‘’De meeste huisartsen zijn nog niet op de hoogte dat zij geen
drinkvoeding mogen voorschrijven.’’ (Diëtist 9). Een diëtist gaf aan dat de diëtist geen merkgebonden
drinkvoeding meer mag voorschrijven, behalve met een goede reden.
Een overzicht van de categorieën en subcategorieën die voort zijn gekomen uit het coderen van de interviews zijn te vinden in tabel 1. Het volledige coderingsschema is te vinden in bijlage V.
Tabel 1. Schema van categorieën en subcategorieën Categorie Subcategorie
Patiëntafhankelijk Afhankelijk persoon Afhankelijk situatie Voorkeur patiënt
Afhankelijk leefstijlfactoren Afhankelijk ziekte
Tijdgebrek Weinig tijd
Tijdsbesparing
Financieel Weinig geld
Financieel Vergoeding
Signalering Ondervoeding zonder ondergewicht Slechte signalering
Betere screening Betere signalering Samenwerking Samenwerking disciplines
Wijkgerichte aanpak Contact disciplines
Ondersteuning Mantelzorg
Begeleiding Meer zorg
Slechte verwijzing Onvolledige verwijsbrief Late verwijzing
Belasting patiënt Confronterend patiënt Belastend patiënt
Handknijpkrachtmeter Behoefte handknijpkrachtmeter Handknijpkrachtmeter
Aandacht voeding/diëtist Ondervoeding onderschat Erkenning ondervoeding Basisadvies huisarts Kennis voeding Kennis over diëtist Aandacht voeding Leveren proef- en
voorlichtingsmateriaal Voorlichtingsmateriaal Proefmateriaal Recepten
Aanvraag drinkvoeding Voorschrijven drinkvoeding huisarts Voorschrijven drinkvoeding
Merk ongebonden drinkvoeding Aanvraag drinkvoeding
19
4. Discussie
De diëtisten geven aan te handelen naar de huidige richtlijnen en protocollen. Echter de keuzes die de diëtisten maken gedurende het gehele behandeltraject zijn ook afhankelijk van de patiënt, hierbij wordt gekeken naar de voorkeur van de patiënt, eventuele ziektes en de situatie van de patiënt. De meeste verwijzingen komen via de huisarts en het grootste deel van de diëtisten screent zelf op ondervoeding. Het merendeel van de diëtisten stelt zelf de diagnose ondervoeding. Bij het
dieetadvies vindt het grootste deel van de diëtisten een volwaardige voeding met extra eiwitten het meest belangrijk en alle diëtisten zetten drinkvoeding in tijdens de behandeling. Alle diëtisten houden een vervolgconsult in de praktijk, telefonisch of zij gaan op huisbezoek. Qua ondersteuning hebben diëtisten behoefte aan meer proef- en voorlichtingsmateriaal voor patiënten, een
handknijpkrachtmeter en smaakvariatie in de producten. Veelgenoemde knelpunten in het proces zijn onvoldoende signalering en verwijzing door de huisarts en een gebrek aan aandacht van de huisarts voor voeding en voor wat de diëtist doet. Een andere veelgenoemde belemmering is tijdgebrek, de diëtisten gaven aan dat zij aan 3 uur tijd voor de gehele behandeling niet genoeg hebben. Een ander gesignaleerd knelpunt is dat de financiële vergoeding niet toereikend is, waardoor patiënten de behandeling niet kunnen of willen betalen. De meetmethoden blijken ook een
hindernis te zijn bij de behandeling van ondervoeding, deze kunnen soms belastend of confronterend zijn voor de patiënt. Ook zit er een knelpunt in de multidisciplinaire samenwerking, het contact kan volgens de diëtisten beter. Verder kan de ondersteuning van de patiënt ook beter, er mag volgens de diëtisten meer steun en zorg voor de patiënten komen. Een ander gesignaleerd knelpunt zit in het voorschrijven van drinkvoeding, volgens de diëtisten mag dit niet meer door de huisarts gedaan worden en mogen diëtisten geen merkgebonden drinkvoeding meer voorschrijven. Ook is een knelpunt de bestelling bij de apotheek, waarbij de diëtisten vinden dat het assortiment te beperkt is, de bestelling vaak fout gaat en het bestellen te veel tijd kost.
De diëtisten uit dit onderzoek geven aan te handelen naar de huidige richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ondervoeding. In een onderzoek waarbij is onderzocht of het beleid van de diëtist met betrekking tot de screening en behandeling van ondervoeding overeenkwam met
bestaande evidence based richtlijnen en recente literatuur blijkt dat in het algemeen de diëtisten ook screenden en behandelden volgens de richtlijnen voor ondervoeding (10). In de richtlijn voor
screening en behandeling van ondervoeding (9) wordt geadviseerd ondervoeding te signaleren met de SNAQ, het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies. In dit onderzoek komt naar voren dat de meest gebruikte screeningsmethode de SNAQ is. Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat het grootste deel van de diëtisten een volwaardige voeding waarbij zij extra op de eiwitten letten het belangrijkst te vinden. Ook in de richtlijn staat dat de nadruk dient te worden gelegd op een adequate inname van eiwit en energie. Het onderzoek toont aan dat het grootste deel van de diëtisten de Harris en Benedict-formule gebruikt om de energiebehoefte te bereken, een enkeling gebruikt de WHO-formule of beide formules. Dit komt overeen met de richtlijn, waarin de energiebehoefte berekend wordt met de Harris en Benedict-formule. Verder staat in de richtlijn dat de minimale adequate eiwittinname voor volwassenen 1,2-1,5 gram eiwit per kilogram
lichaamsgewicht per dag is. Bijna alle diëtisten in dit onderzoek gebruiken ook deze hoeveelheid eiwitten. Ook staat in de richtlijn dat het dieetadvies gebaseerd is op de huidige voedingsintake en de eiwit-en energiebehoefte, hierin wordt rekening gehouden met de prognose van de patiënt en andere factoren die bepalend zijn voor de aard van de medische interventies. De diëtisten in dit onderzoek baseren het dieetadvies op de huidige richtlijnen, het eetpatroon waaraan de patiënt gewend is, de voedingsintake en de voedingsbehoefte, hierin wordt rekening gehouden met de voorkeur van de patiënt, eventuele ziektes en de situatie van de patiënt. Op basis van deze resultaten handelt de diëtist over het algemeen naar de huidige richtlijnen en protocollen voor de
behandeling van ondervoeding. Echter de keuzes die de diëtist maakt gedurende het behandeltraject zijn voor een groot deel afhankelijk van de patiënt.
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat het grootste deel van de patiënten dat wordt
onderzoek geven de diëtisten aan dat huisartsen onvoldoende screenen op ondervoeding. Uit een cross-sectioneel onderzoek uit 2013 naar de screening van ondervoeding door huisartsen komt ook naar voren dat er door huisartsen onvoldoende wordt gescreend op ondervoeding. Redenen hiervoor zijn onder andere het vergeten te screenen en gebrek aan kennis (21). Verder geven de diëtisten in dit onderzoek aan dat de huisarts onvoldoende aandacht heeft voor voeding. Uit een onderzoek dat uitgevoerd is in Scandinavië komt naar voren dat artsen onvoldoende kennis hebben over voeding en dat de betrokkenheid van huisartsen bij voeding gerelateerde kwesties erg laag is (22). In dit onderzoek komt ook naar voren dat de diëtisten de verwijzing door de huisarts vaak onvoldoende vinden. Patiënten worden vaak laat doorverwezen en de verwijsbrief is vaak onvolledig. Uit onderzoek blijkt dat een diëtistische behandeling van ondervoeding bij diëtisten een hoge
prioriteit heeft en dat de verwijzing naar de diëtist bij huisartsen een lagere prioriteit heeft dan wat diëtisten geschikt vinden (23). Dit kan mogelijk een verklaring zijn voor het feit dat de diëtisten aangeven dat de doorverwijzing door huisartsen onvoldoende is.
Een belangrijk knelpunt in het proces rondom de behandeling van ondervoeding is tijdgebrek. Uit een onderzoek naar welke factoren een effectieve behandeling beïnvloeden blijkt dat tijdgebrek de meest genoemde reden is door diëtisten (23). Dit komt overeen met de resultaten uit dit onderzoek. Een mogelijke reden voor het tijdgebrek kan zijn dat de diëtist voor 3 uur per kalenderjaar wordt vergoed vanuit de basisverzekering (24). Uit dit onderzoek blijkt dat de vergoeding voor patiënten ook een knelpunt is, de eigen betaling werpt blijkbaar een drempel op. Dit wordt bevestigd in het rapport van NIVEL, waarin te zien is dat het gemiddelde aantal consulten in 2012 daalt nadat de behandelingen door de diëtist niet meer vergoed werden vanuit de basisverzekering (8). Dit heeft mogelijk tot gevolg dat patiënten niet langer dan 3 uur behandeld kunnen of willen worden en de diëtist een patiënt in een korte tijd moet behandelen. Uit een ander onderzoek uit 2012 blijkt dat de vergoeding volgens de diëtist voor één op de vijf van de patiënten onvoldoende is (25). Dit
onderzoek gaat over de periode van 2006 tot en met 2009, toen nog 4 uur diëtetiek per kalenderjaar werd vergoed. Mogelijk zal nu de vergoeding 3 uur per kalenderjaar is, het aantal patiënten waarvoor de vergoeding onvoldoende is nog hoger liggen.
4.1 Sterke en zwakke kanten
Een zwak punt van dit onderzoek is dat het onderzoek alleen is uitgevoerd in de regio Amsterdam, daarom kunnen de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar de populatie in heel Nederland. Vervolgonderzoek bij diëtisten in heel Nederland zal moeten aantonen of dit dezelfde resultaten oplevert. Een ander zwak punt is dat de man-vrouwverhouding niet gelijk is. 1 van de 13 diëtisten is een man. Echter blijkt dat er op 1 januari 2017 5256 diëtisten staan ingeschreven bij de NVD, waarvan 47 mannen, dit komt neer op nog geen 1 procent (Nederlandse Vereniging van Diëtisten, persoonlijke mededeling, 7 juni 2017). Dit komt in de buurt van het percentage mannelijke diëtisten dat heeft deelgenomen in dit onderzoek. Verder was vanwege het feit dat het onderzoek in een kort tijdbestek van 17 weken is uitgevoerd, een uitgebreider onderzoek niet mogelijk. Wel is dit onderzoek een eerste stap van het in kaart brengen van of de diëtisten ook werkelijk handelen naar de huidige richtlijnen en protocollen. Er zal uitgebreider in kaart moeten worden gebracht hoe de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist verloopt en of dit overeenkomt met de huidige richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ondervoeding. In dit onderzoek zijn 13 diëtisten geïnterviewd, het interviewen van een grotere groep diëtisten zal mogelijk de
betrouwbaarheid vergroten.
Een sterk punt van dit onderzoek is dat met de onderzoeksmethode veel informatie kon worden verzameld, waardoor nieuwe inzichten konden worden gevormd. Een ander sterk punt is dat er een wijde spreiding in het aantal jaren werkervaring, het aantal jaren werkervaring binnen de eerstelijns diëtetiek, het aantal jaren werkervaring met ondervoeding en de leeftijd van de diëtisten. Verder is een sterk punt is dat de kans op sociaal wenselijke antwoorden is beperkt door het interview anoniem en in tweegesprek af te nemen. Hierdoor is de validiteit vergroot. De betrouwbaarheid is vergroot doordat de interviews zijn afgenomen door dezelfde onderzoeker in een rustige ruimte en doordat er gebruik is gemaakt van opnamemateriaal. Ook is er gebruik gemaakt van een vaste,
21 relevante en duidelijke topiclijst. Verder zijn er momenteel geen soortgelijke onderzoeken gedaan naar de knelpunten in de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist in Nederland. Mogelijk is dit onderzoek een goede opstap naar vervolgonderzoek om deze knelpunten verder uit te zoeken. Hierbij zouden ook de ervaringen en meningen van andere disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van ondervoeding moeten worden meegenomen om zo nog meer inzicht te krijgen in de knelpunten in dit proces.
5. Conclusie
In dit onderzoek is gezocht naar een antwoord op de vraag: Hoe verloopt het proces rondom de behandeling van ondervoede patiënten (vanaf 18 jaar) door de eerstelijns diëtist en wat zijn de mogelijke knelpunten hierbij? Naar aanleiding van het uitgevoerde kwalitatieve praktijkonderzoek is gebleken dat de diëtisten over het algemeen handelen naar de bestaande richtlijnen. Het grootste deel van de diëtisten gebruikt de SNAQ als screeningsinstrument en de Harris en Benedict-formule voor het berekenen van de energiebehoefte. Verder letten de diëtisten extra op de eiwitten bij het dieetadvies, waarbij zij een hoeveelheid van 1,2-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag aanhouden. Het dieetadvies wordt gebaseerd op de huidige voedingsintake- en behoefte. Echter zijn de keuzes die de diëtist maakt gedurende het gehele behandeltraject ook afhankelijk van de patiënt. Qua ondersteuning hebben diëtisten behoefte aan meer proef- en voorlichtingsmateriaal voor patiënten, een handknijpkrachtmeter en smaakvariatie in de producten. Een belangrijk knelpunt dat door de diëtisten wordt ervaren is het hebben van tijdgebrek, diëtetiek wordt door de
basisverzekering slechts voor 3 uur per kalenderjaar vergoed. Ook een onvoldoende signalering en verwijzing door de huisarts en een gebrek aan aandacht van de huisarts voor voeding en voor wat de diëtist doet blijken belangrijke knelpunten te zijn. Mogelijk zal wanneer deze knelpunten worden aangepakt, de kwaliteit van de behandeling van ondervoeding door de eerstelijns diëtist verbeteren.
23
6. Aanbevelingen
Aan de hand van de bevindingen kunnen er aanbevelingen worden gedaan voor zowel de diëtist in als voor de opdrachtgever.
6.1 Aanbevelingen diëtist
Samenwerking huisarts
Omdat de huisartsen de hoofdverwijzers zijn is het belangrijk dat de samenwerking en communicatie tussen de diëtist en de huisarts goed verloopt. Er wordt dus aanbevolen aan de diëtisten om
regelmatig met huisartsen in gesprek te gaan om hun behoeftes, zoals een volledige verwijsbrief te bespreken. Ook wordt aanbevolen om voorlichting te geven over ondervoeding aan huisartsen. Zo worden huisartsen meer bewust van het belang van voeding en van het belang van de diëtist. Dit kan mogelijk zorgen voor een betere screening en een betere en snellere verwijzing door de huisarts.
Registratie behandelresultaten
Een aanbeveling is om de resultaten van de behandelingen systematisch te registreren. Zo kan in kaart worden gebracht wat de meerwaarde is van een diëtistische behandeling en kunnen de diëtisten bewustwording creëren bij zorgverzekeraars en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het belang van een diëtistische behandeling. Dit kan mogelijk zorgen voor een uitbreiding van het aantal uren diëtetiek in de basiszorg.
Kennisvermeerdering diëtist
Een aanbeveling is om de kennis op het gebied van ondervoeding bij de eerstelijns diëtisten te vergroten. Zo kunnen de diëtisten zich sterker profileren als deskundigen op het gebied van
ondervoeding. Zij kunnen kennis en ervaring opbouwen door relevante bijscholingen en cursussen te volgen via bijvoorbeeld De Stuurgroep Ondervoeding en het Eerstelijns Ondervoedings Instituut (EOI)
6.2 Aanbevelingen opdrachtgever
Bewustwording creëren huisarts
De verwijzing naar de diëtist komt in het grootste deel van de gevallen via de huisarts. De diëtisten geven aan dat de signalering en de verwijzing door de huisarts vaak slecht is. Omdat dit mogelijk een verband heeft met de slechte kennis over voeding en over wat een diëtist doet, zal er meer
bewustwording moeten worden gecreëerd bij de huisarts hierover. Uit een Australisch onderzoek blijkt dat huisartsen behoefte hebben aan voorlichtingsmateriaal dat zij mee kunnen geven aan patiënten (26). Mogelijk kan er in samenwerking met de diëtisten passend voorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld. Ook het geven van scholingen aan huisartsen over het belang van voeding en de diëtist kan zorgen voor een betere verwijzing door de huisarts.
Stimuleren uitbreiding uren diëtetiek basiszorg
Uit het onderzoek komt naar voren dat tijdgebrek een groot probleem is bij de diëtisten. Uitbreiding van het aantal uren diëtetiek in de basiszorg is nodig om de diëtist nog beter haar werk te kunnen laten doen. Het is dus van belang om dieetadvisering blijvend op te nemen in de basisverzekering. Wanneer diëtisten meer uren beschikbaar hebben voor een patiënt kan dit mogelijk zorgen voor een betere behandeling van de patiënt. Onlangs is er een brief gestuurd aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport met de vraag of de uren diëtetiek in de basiszorg kunnen worden uitgebreid. Wanneer deze uitbreiding ook door grote healthcare bedrijven wordt gestimuleerd, heeft dit mogelijk nog meer effect en zal de diëtist met deze extra uren de behandeling van ondervoeding beter kunnen uitvoeren.
Leveren handknijpkrachtmeter
Uit het onderzoek blijkt dat de diëtisten behoefte hebben aan een handknijpkrachtmeter. Een aantal diëtisten hebben deze al eerder te leen gehad voor de periode van een maand. De voornaamste reden dat zij deze niet in hun bezit hebben is omdat zij deze te duur vinden. De
handknijpkrachtmeter is een goed meetinstrument om een indicatie te krijgen van een persoon zijn gehele kracht. De handkracht geeft ook informatie over de voedingstoestand, spiermassa en de
gezondheid (27). Een knelpunt in de behandeling is dat bepaalde meetmethoden belastend of confronterend kunnen zijn voor de patiënt. Bij het gebruik van de handknijpkrachtmeter hoeft de kleding niet uit waardoor dit mogelijk minder belastend is voor de patiënt. Wanneer de diëtisten in het bezit zijn van een handknijpkrachtmeter zal de behandeling van ondervoeding mogelijk
verbeteren voor zowel de diëtist als de patiënt.
Leveren proef- en voorlichtingsmateriaal
Uit dit onderzoek komt naar voren dat de diëtisten behoefte hebben aan proef- en
voorlichtingsmaterialen. Er blijkt voornamelijk behoefte te zijn aan voorlichtingsmateriaal dat
specifiek gericht is op eiwitten in relatie tot de spiermassa. Ook komt in dit onderzoek naar voren dat de diëtisten de eiwitten een belangrijke voedingsstof vinden in het dieetadvies voor ondervoeding. Verder komt naar voren dat de diëtisten behoefte hebben aan proefmateriaal en recepten voor de patiënten. Het leveren van voorlichtingsmateriaal dat specifiek gericht is op eiwitten in relatie tot de spiermassa en het leveren van proefmateriaal en recepten voor de patiënten kan mogelijk zorgen voor een betere advisering en daarmee een betere behandeling van ondervoeding door de diëtist.
25
Literatuurlijst
1. Banks M, Bauer J, Graves N, Ash S. Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Clin Nutr. 2010;26:896-901.
2. Correia MI, DL Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.
2003;22:235-9.
3. Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA, Meijers JMM, Halfens RJG, Nuijten MJC. The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutr. 2013;32:136-41.
4. Halfens RJG, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM, Rijcken S, Wolters S et al. Rapportage resultaten. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. 2015.
https://nl.lpz-um.eu/Content/Public/NL/Publications/LPZ%20Rapport%202015.pdf. 5. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HAH, Leistra E, Evers AM, van Binsbergen JJ et al. High
prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition. 2012;28:1151-6.
6. Garssen J, Harmsen C. Ouderen wonen steeds langer zelfstandig. Centraal Bureau voor de Statistiek; 2011 juli 11.
https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2011/28/ouderen-wonen-steeds-langer-zelfstandig. 7. Beperkingen in dagelijkse handelingen bij ouderen. Centraal Bureau voor de Statistiek; 2015
april 28.
https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2015/18/beperkingen-in-dagelijkse-handelingen-bij- ouderen.
8. Verberne L, Koppes L. Rapport Zorg door de diëtist. Jaarcijfers 2014 en trendcijfers 2010 – 2014. Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg; 2015 juli.
https://www.nivel.nl/sites/default/files/2014_jaarrapport_dietetiek_definitief.pdf. 9. Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse-Meester W.
Screening en behandeling van ondervoeding. Stuurgroep ondervoeding; 2011 juni.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wpcontent/uploads/2015/02/Richtlijn_screenen_en _behandeling_van_ondervoeding_juni_2011.pdf.
10. Demency D, Jukic K, Dawson B, O’Leary F. Current practices of dietitians in the assessment and management of malnutrition in elderly patients. J Hum Nutr Diet. 2015;72:254-60. 11. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr.
2005;24:867-84.
12. Baldwin C, Weekes CE. Dietary couselling with or without oral nutritional supplements in the management of malnourished patients: a systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. J Hum Nutr Diet. 2012;25:411-26.
13. Norman K, Pirlich M, Smoliner C, Kilbert A, Schulzke JD, Ockenga J et al. Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition: a randomised controlled pilot study. Eur J Clin Nutr. 2011;65:735-42.
14. Branche informatie. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; 2016 Augustus.
https://www.nvdietist.nl/ik-ben-professional/werk-en-organisatie/branche-informatie. 15. Boeije HR. Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. tweede druk. Amsterdam:
Boom Lemma; 2014. hoofdstuk 1-8.
16. Francis JJ, Johnston M, Robertson C, Glidewell L, Entwistle V, Eccles MP et al. What is an adequate sample size? Operationalising data saturation for theory-based interview studies. Psychol Health. 2010;25:1229-45.
17. Verhoeven N. Wat is onderzoek?: praktijkboek methoden en technieken voor het hoger onderwijs. vijfde druk. Den Haag: Boom Lemma; 2011. hoofdstuk 5-7.
18. Heerwegh D, Loosveldt G. Face-to-face versus web surveying in a high-internet-coverage population: differences in response quality. Public Opin Q. 2008;72:836-46
19. Becker-Woudstra G, Havinga M, van Kuijeren R, Leibbrandt A, Linden-Wouters E, Pensaert et al. Het diëtistisch consult. vierde druk. Den Haag: Boom Lemma; 2012. hoofdstuk 2-7.
