De diëtist met de systemische visie
Een systemische werkwijze in de diëtistische behandeling binnen de eerstelijnszorg
Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam
Fleur Baerwaldt & Maike Bos Afstudeeropdracht 2016204 Juni 2016
De diëtist met de systemische visie. Een systemische werkwijze in de diëtistische behandeling binnen de eerstelijnszorg.
Auteurs:
Fleur Baerwaldt Maike Bos
Diëtiste i.o. Diëtiste i.o.
Afstudeeropdracht: 2016204
Opdrachtgever en docentbegeleider: Mevrouw Dr. J.W. Zijlstra
Diëtist en psycholoog
Voeding & Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam
Copyright © 2016. F. Baerwaldt en M. Bos
©Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.
Voorwoord
Dankzij onze gedeelde interesse in systeemtherapie ontstond het initiatief om een kwalitatief onderzoek te starten naar de toepasbaarheid van systeemtherapie in de diëtistische
behandeling.
Met trots presenteren wij u het resultaat van vele uren hard werken. In het kader van ons afstuderen aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij de periode februari tot juni 2016 onderzoek verricht naar hoe systeemtherapie kan bijdragen aan de diëtistische behandeling in de eerstelijnszorg. Verandering in eetgedrag staat in deze behandeling centraal.
Het onderzoek bestaat uit een literatuurstudie en diepte-interviews met systeemtherapeuten en diëtisten die werkzaam zijn in de eerstelijnszorg.
Ten eerste willen wij onze docentbegeleider, Dr. Hanna Zijlstra, bedanken voor haar
enthousiasme, betrokkenheid en goede begeleiding tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Het was prettig om door iemand begeleid te worden die ook affiniteit heeft met het onderwerp. Ook willen wij onze dank uitspreken naar alle deskundigen die wij hebben geïnterviewd: de systeemtherapeuten en de diëtisten. We hebben leerzame gesprekken gehad met hen waaruit interessante onderzoeksresultaten zijn voortgekomen. Zonder deze interviews hadden er geen aanbevelingen kunnen ontstaan.
Als laatste willen wij nog dank uitspreken naar elkaar. Onze verschillen in persoonlijkheid hebben zowel uitdagingen gevormd als kansen geboden. Dit inzicht heeft voor een fijne en gezellige samenwerking gezorgd.
Fleur Baerwaldt & Maike Bos
Laatstejaars studenten Voeding & Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam
Samenvatting
Inleiding
We leven in een obesogene omgeving; een omgeving waarin de burger constant wordt uitgenodigd tot overmatig eetgedrag en waar de stimulans tot beweging nihil is. Dit heeft bijgedragen aan de toename van mensen met overgewicht. Uit cijfers van het Centraal Bureau Statistiek (CBS) uit 2015 is gebleken dat overgewicht nog steeds een grote rol speelt in de Nederlandse samenleving. In de diëtistische behandeling binnen de eerstelijnszorg staat het bewerkstelligen van gezond (eet)gedrag centraal. De diëtist heeft tot op heden alleen gebruik gemaakt van methoden die gericht zijn op de intrinsieke motivatie van de cliënt. Uit
literatuuronderzoek is gebleken dat het systeem van een cliënt invloed kan hebben op het gedrag, dus ook het eetgedrag. Mogelijk kan de diëtist met behulp van systeemtherapie nog meer invloed uitoefenen op het bevorderen van gezond (eet)gedrag. De onderzoeksvraag luidde dan ook: ‘Hoe kan systeemtherapie van toegevoegde waarde zijn in de huidige diëtistische behandeling van een cliënt in de eerstelijnszorg?’
Methoden
Dit kwalitatieve onderzoek is uitgevoerd met behulp van een literatuuronderzoek en diepte interviews met beroepsprofessionals (N=15). Om de kwaliteit van de literatuurstudie te
waarborgen, is de literatuur geselecteerd aan de hand van de Niveaus van Evidence. Voor de diepte-interviews zijn twee groepen beroepsprofessionals benaderd, bestaande uit
systeemtherapeuten ook wel de deskundigen (N=10) en diëtisten uit de eerstelijnszorg ook wel de potentiële gebruikers (N=5). Beide groepen zijn gekozen aan de hand van vooraf opgestelde criteria. Voor het afnemen van de interviews is gebruik gemaakt van een half-gestructureerde opzet, waarbij gebruik is gemaakt van een topiclijst als leidraad voor het interview. Vooraf zijn de participanten geïnformeerd over het onderzoek. De interviews zijn uiteindelijk getranscribeerd met behulp van opnames en daarna gezamenlijk gecodeerd door de onderzoekers.
Resultaten
Uit de resultaten van de diepte interviews is gebleken dat systeemtherapie kan worden toegepast in de diëtistische behandeling in de eerstelijnszorg, mits diëtisten hierin worden geschoold(N=15). De meerderheid van de participanten heeft dan ook aangegeven dat het gebruik van systeemtherapie van toegevoegde waarde kan zijn(N=10). Ook heeft de
meerderheid aangegeven dat het mogelijk een bijdrage kan leveren aan de effectiviteit van de behandeling(N=10). Zo zou het onder meer van invloed kunnen zijn op het steunnetwerk van de cliënt(N=9) en gedragsverandering op de lange termijn(N=7). Ook zou een diëtist door het gebruik van systeemtherapie een bredere visie kunnen krijgen op de problematiek van de cliënt(N=7).
Conclusie
Systeemtherapie kan van toegevoegde waarde zijn in de diëtistische behandeling binnen de eerstelijnszorg in de vorm van een systemische werkwijze, mits diëtisten hierin worden geschoold. Het gebruik hiervan kan het beste alleen gericht worden op voeding gerelateerde problematiek. Verdere adviezen staan uitvoerig beschreven in de aanbevelingen. Aan de hand van de literatuur en de diepte-interviews kan systeemtherapie hoogstwaarschijnlijk bijdragen aan een grotere effectiviteit van de behandeling. Een vervolgonderzoek naar de effectiviteit van systeemtherapie in de diëtistische behandeling is dan ook op zijn plaats.
Trefwoorden: Systeemtherapie, systemisch werken, diëtetische behandeling eerstelijnszorg, gedragsverandering
Inhoudsopgave Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 4 Begrippenlijst ... 6 1. Inleiding ... 7 Aanleiding ... 7 Probleemstelling: ... 8 2. Literatuurachtergrond ... 9 3. Methoden ... 14 Literatuurstudie ... 14 Kwalitatief onderzoek ... 15 4. Resultaten ... 18 Diepte-interviews systeemtherapeuten ... 18 Diepte-interviews diëtisten ... 20 5. Discussie ... 23 6. Conclusie ... 25 7. Aanbevelingen ... 26 8. Literatuurlijst ... 28 9. Bijlagen ... 30
Bijlage l. Tabel relevante werkervaring systeemtherapeuten en diëtisten ... 30
Bijlage ll. Opzet e-mail systeemtherapeuten en diëtisten ... 31
Bijlage lII. Opzet bevestigings-mail systeemtherapeuten en diëtisten ... 33
Bijlage lV. Bijlage van de mail aan de diëtisten met informatie over systeemtherapie ... 34
Bijlage V. Het interviewprotocol ... 36
Begrippenlijst
Eerstelijnszorg Direct toegankelijke zorg waar geen verwijzing voor nodig is
NVRG Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie
NVD Nederlandse Vereniging van Diëtisten Topic Onderwerp
CGT Cognitieve Gedragstherapie MI Motivational Interviewing
NLP Neuro Linguïstisch Programmeren
Intrinsieke motivatie Motivatie vanuit de persoon zelf los van externe invloeden
Belangrijke anderen Personen uit de omgeving van een individu die als belangrijk
worden ervaren
BIG-registratie Geeft duidelijkheid over de bevoegdheid van een zorgverlener Eetstoornis Verzamelnaam voor ziekten waarbij het eetgedrag verstoord is Comorbiditeit Het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende stoornissen.
1.Inleiding
Aanleiding
We leven in een obesogene omgeving; een omgeving waarin de burger constant wordt uitgenodigd tot overmatig eetgedrag en waar de stimulans tot beweging nihil is. Dit draagt bij aan de toename van mensen met overgewicht. Overgewicht brengt verschillende
gezondheidsrisico’s met zich mee, deze gaan vaak gepaard met comorbiditeit. Deze risico’s kunnen zich ontwikkelen tot de ziektebeelden diabetes type 2, hart- en vaat ziekten en daarbij horende risicofactoren zoals hypertensie en hypercholesterolemie, sommige vormen van kanker
en ziektes van het bewegingsapparaat.1 Bij deze ziektebeelden spelen zowel individuele
factoren als omgevingsfactoren een invloedrijke rol. Onder individuele factoren vallen genen en biologische factoren en onder omgevingsfactoren de psychische- en sociale factoren,
economische factoren en culturele factoren.2
Uit cijfers van het Centraal Bureau Statistiek (CBS) uit 2015 blijkt dat overgewicht nog steeds een grote rol speelt in de Nederlandse samenleving. Van de kinderen in Nederland (4 tot 20 jaar) heeft 12,1% overgewicht, hiervan heeft 2,8% obesitas (ernstig overgewicht). Van de volwassenen (vanaf 20 jaar), heeft maar liefst 50,3% van de bevolking overgewicht, waarvan
13,7% obesitas.3
De overheid speelt een grote rol bij het verminderen van omgevingsfactoren die aanzetten tot overmatig eetgedrag en weinig beweging. Om dit te realiseren is een samenwerking nodig tussen publieke en private partijen.Het gaat hierbij om partijen zoals de overheid, de sector volksgezondheid (hieronder valt de diëtist), het onderwijs en de voedingsmiddelenindustrie. In Nederland is sinds 2009 een samenwerkingsverband opgezet tussen deze publieke en private partijen, genaamd het Convenant Gezond Gewicht (CCG). Dit samenwerkingsverband is ondertekend door rijks- en lokale overheden, verschillende bedrijven en maatschappelijke organisaties. Daarnaast zijn er verschillende interventies opgestart op zowel nationaal als lokaal niveau. Op lokaal niveau (de gemeenten) is de interventie genaamd ‘Jongeren op Gezond
Gewicht’ opgestart, ook wel bekend als JOGG (dit is tevens ook een deelconvenant van CCG).4
Om te zorgen dat de aanpak van overgewicht vanuit de overheid effect heeft, moet worden gekeken naar de waarden, de prioriteiten en de leefstijlmotieven van verschillende doelgroepen binnen de bevolking. Ook is het van belang dat de overheid mogelijkheden benut om
ondersteuning te bieden voor de gewenste gedragsverandering vanuit de directe omgeving
(zoals vanuit het gezin).5
Omgevingsfactoren en psychologische- en sociale factoren lijken van doorslaggevende aard te zijn bij het ontstaan van overgewicht, hier is echter nog weinig onderzoek naar gedaan. Wel is uit onderzoek gebleken dat (eet)gedrag voornamelijk wordt beïnvloedt door deze twee factoren, waardoor een grote kans bestaat dat deze factoren ook invloed hebben op het ontstaan van overgewicht. Op basis van vier theorieën (het ASE-model, het health belief-model, de theorie van gepland gedrag, de protectie-motivatietheorie en de sociaal- cognitieve theorie) zijn
determinanten naar voren gekomen die het gedrag van iemand kunnen bepalen en de mate van de gedragsverandering. Het gaat hier om de sociale normen, de persoonlijke normen, de
attitudes van een individu en de eigeneffectiviteit van een individu.6
Momenteel wordt dus al systemisch gehandeld in diëtistisch gerelateerde problematiek. Dit wordt in grote systemen gedaan met behulp van de nationale en lokale overheden. De diëtist in de eerstelijnszorg bevindt zich in de sector volksgezondheid van de overheid en het handelen
Een uitzondering hierop zijn sommige diëtisten die indien nodig een belangrijke andere bij het consult betrekken (hierbij gaat het meestal om partners of andere gezinsleden en indien het gaat om kinderen worden de ouders vaak betrokken). Doch worden de meeste cliënten bij het
diëtistisch consult individueel behandelt. De diëtist in de eerstelijnszorg behandelt voornamelijk de ziektebeelden die in relatie staan met de obesogene omgeving. Deze ziektebeelden zijn overgewicht, diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Ook komen allergieën en ondergewicht regelmatig in de eerstelijns praktijk voor.
Het beroepsprofiel van de diëtist, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (NVD), geeft aan dat het van belang is dat de diëtist verschillende manieren kent van gedragsbeïnvloeding, dat de diëtist kennis moet hebben van gezondheids- en
gedragsdeterminanten en dat de diëtist aangepaste communicatietechnieken moet kunnen
toepassen ter bevordering van gezond (eet)gedrag.’7 De diëtist maakt op dit moment gebruik
van drie psychologische methodieken, namelijk cognitieve gedragstherapie (CGT), motivational interviewing (MI) en neuro linguïstisch programmeren (NLP). Deze drie psychologische
technieken zijn gefocust op het vergroten van intrinsieke motivatie van het individu om gedragsverandering te bewerkstelligen. Met behulp van deze technieken worden gedachtepatronen in kaart gebracht en worden tools aan de cliënt gegeven om deze
gedachtepatronen te kunnen beïnvloeden.8,9,10
In het kader van het beroepsprofiel zou een vorm van therapie, waarbij de omgeving wordt betrokken om gedragsverandering te beïnvloeden, in het rijtje van CGT, MI en NLP thuis horen. Systeemtherapie is een vorm van therapie waarbij het sociale kader van de cliënt, centraal staat. In deze therapie worden interacties en relaties binnen het systeem in kaart gebracht, die
bepaald gedrag in stand houden. Een vorm van systeemtherapie wordt nog niet toegepast door de diëtist. Het is mogelijk dat de diëtist, naast het gebruik van MI, CGT en NLP, ook met
systeemtherapie invloed zou kunnen uitoefenen op het bevorderen van gezond (eet)gedrag.
Probleemstelling:
Hoe kan systeemtherapie van toegevoegde waarde zijn in de huidige diëtistische behandeling van een cliënt in de eerstelijnszorg?
2.Literatuurachtergrond
Systeemtherapie
Systeemtherapie is in de jaren 50 ontstaan en heeft zich voor het grootste deel ontwikkeld tot in de jaren 70. Het is een tegenhanger van de individuele psychodynamiek, waarbij de focus van de therapeut ligt op het individu los van zijn of haar omgeving. Tijdens systeemtherapie staat het systeem, het sociale kader, waar de patiënt zich in bevindt centraal. Gedurende de therapie worden interacties en relaties in kaart gebracht binnen het systeem die het probleem in stand houden. Er wordt hierbij op een contextuele en relationele wijze gekeken naar problemen en
oplossingen.11
Systeemtherapie wordt in verschillende vormen toegepast zoals in de vorm van gezinstherapie
en relatietherapie.12,13 Systeemtherapie kent verschillende perspectieven van waaruit een
therapeut kan handelen. Als basis hiervoor dient het communicatieperspectief. Deze invalshoek legt de nadruk op de communicatiepatronen en de aangebrachte veranderingen hierin.
Daarnaast ligt de nadruk op het geven van betekenis aan zowel non-verbale als verbale interacties tussen mensen. Vanuit dit perspectief kan de therapeut twee rollen aannemen: de expert rol of een gelijkwaardige rol met de cliënt en het systeem. Vanuit de expert rol kan de therapeut een directieve, cognitief- gedragsgerichte, interactionele en meer strategische benadering gebruiken waarbij verandering van de communicatie centraal staat. Indien de therapeut niet handelt vanuit de expert rol maar meer vanuit een gelijkwaardige rol, dan komen narratieve en oplossingsgerichte benaderingen te pas waarbij betekenis aan ervaringen kan worden gegeven. Daarnaast kent de systeemtherapie nog de ervaringsgerichte benadering, de structurele benadering en de gezinsontwikkeling benadering. Bij elke benadering is het
belangrijk dat de systeemtherapeut ook onderdeel van het systeem wordt.14 Ook op individueel
niveau kan systeemtherapie toegepast worden. Bij individuele systeemtherapie worden de afwezige belangrijke anderen ‘aanwezig’ gemaakt en wordt de verbondenheid hiermee in de sociale leefwereld van de cliënt ook in kaart gebracht. Dit is in de systeemtherapie belangrijk omdat cliënten hun ervaringen vaak niet bezien in een bredere context. Hierbij worden
verbindingen, interacties en ervaringen van anderen aan het licht gebracht.15
Voorbeeld casus systeemtherapie in de diëtetiek 1a
Jan en Eline wonen samen en hebben drie kinderen thuis. Alle gezinsleden
hebben overgewicht maar alleen moeder Eline wil afvallen. Zij is doorgestuurd naar de diëtist door de huisarts met de diagnose hypercholesterolemie bij overgewicht (BMI 34). Eenmaal op consult bij de diëtist wordt haar voedingspatroon grondig besproken en worden daarin wijzigingen aangebracht. Daarnaast wordt haar motivatie besproken en haar intrinsieke motivatie aangewakkerd. Ze gaat
gemotiveerd en enthousiast naar huis. Eline is daarentegen na een maand nog niet afgevallen en de veranderingen in het eetgedrag zijn minimaal. Er is meer nodig.
Systeemtherapie en gedragsverandering
Bovenstaande casuïstiek laat zien dat het Eline, ondanks haar motivatie, niet lukt om af te vallen. Naast haar motivatie lijkt er meer nodig te zijn om tot gedragsverandering te komen. Zou het systeem een rol kunnen spelen in haar probleem? Zoals al eerder benoemd, zijn er
Er zijn meerdere experimenten uitgevoerd die de macht van systemen kunnen onderbouwen. Een van de meest bekende onderzoeken is het Stanford Prison Experiment. In dit experiment worden 24 studenten gecast voor het simuleren van een gevangenis. De studenten werden tijdens dit experiment in een nieuw systeem geplaatst, namelijk het systeem van de gevangenis. Gedurende het onderzoek verandert de sociale werkelijkheid van de studenten door dit systeem in een totaal nieuwe sociale werkelijkheid, namelijk in die van een corrupte gevangenis. Hieruit blijkt dat situaties die zijn gecreëerd door een (nieuwe) omgeving een grote invloed hebben op het individu. Waarbij het systeem de persoonlijke normen, waarden, uitgangspunten en
aangeleerde gewoonten van een persoon kan beheersen.17
Al hoewel dit soort onderzoeken in deze tijd niet meer worden uitgevoerd in verband met de onethische opzet, laat dit zien dat een (nieuw)systeem kan zorgen voor een gehele verandering in het gedragspatroon van individuen. Met behulp van systeemtherapie kan dit gereguleerd worden.
Aan de hand van de macht van systemen is het onlogisch dat alleen individualistische therapie wordt toegepast. De oorzaak van het ongewenste gedrag ligt namelijk meestal in een situatie die mede door het systeem is gecreëerd. Zoals in de voorbeeldcasus over Eline. Om het gedrag te verbeteren zou het systeem ondersteuning moeten bieden aan het gewenste gedrag. Hiervoor is het nodig om inzicht te krijgen in het systeem waardoor deze gedragingen in stand worden
gehouden en hoe dit systeem kan worden aangepast.18 De directe omgeving van het individu
kan ondersteuning bieden bij het bereiken van de verandering. Wanneer factoren uit deze directe omgeving gedragsverandering van het individu in de weg staan is het belangrijk om deze blokkades op te heffen. Zo ontstaat meer ruimte en ondersteuning binnen het systeem voor
nieuw gedrag.19
In onderstaand figuur staan zowel de individuele factoren als systemische factoren die het (eet)gedrag van een persoon kunnen beïnvloeden. Bij zowel individuele problematiek als relationele problematiek is het van belang dat het individu en het systeem aan elkaar gekoppeld worden en worden geanalyseerd.
Figuur 1. Individuele kenmerken en relatie kenmerken die het leven van een persoon kunnen beïnvloeden, overgenomen uit het boek ‘Er zit systeem in…! De introductie voor een systeemtheoretisch model voor de jeugdhulpverlening. S. Pont. Vijfde druk. 2010.20
Doelgroepen systeemtherapie
Systeemtherapie wordt bij verschillende doelgroepen toegepast door de systeemtherapeut. Voornamelijk patiënten met schizofrenie, verslavingsproblemen, gedragsstoornissen, eetstoornissen, lichamelijke aandoeningen, angststoornissen, stemmingsstoornissen en relatieproblemen vallen onder deze doelgroepen. Er is dus al ervaring met het gebruik van
systeemtherapie tijdens de behandeling van eetproblemen.21
Systeemtherapie en eetgedrag
Dat systemen invloed hebben op het (eet)gedrag is dus aan de hand van de macht van systemen vanzelfsprekend. Ook bij eetstoornissen en eetproblematiek is sprake van deze samenhang. Vanaf de jaren 60 tot heden zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de relatie tussen eetstoornispatiënten en het desbetreffende gezinssysteem.
Uit de studie van Garfinkel & Garner et al (1982) is gebleken dat er geen uniek gezinspatroon is bij patiënten met eetstoornissen. Wel zijn gemeenschappelijke variabelen gevonden die
voorkwamen in de gezinnen. De ontwikkeling van een eetstoornis lijkt samen te gaan met een geringe intimiteit tussen gezinsleden, conflict vermijdend gedrag, de mate waarin gevoelens en gedachten geuit worden weinig emotionele zorg vanuit het ouderlijk perspectief, de emotie expressie van de moeders en een (verstoorde) associatie van het gewicht en het zelfbeeld bij
gezinsleden van de eetstoornispatiënt.22,23,24 Ook blijkt uit deze studie dat het sociale netwerk
erg belangrijk is voor eetstoornispatiënten, omdat dit ondersteuning kan bieden bij de gewenste
gedragsverandering.25
Uit bovenstaande onderzoeken is naar voren gekomen dat de behandeling van anorexia bestaande uit onder andere individuele cognitieve gedragstherapie en gezinstherapie een positieve bijdrage kan leveren aan het herstel. Deze gecombineerde behandeling wordt dan ook
aanbevolen in de Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen (2006).26 Bij individuele cognitieve
gedragstherapie wordt gekeken naar gewicht in relatie tot het zelfbeeld, het algemene zelfbeeld, de interpretaties van het gedrag van anderen en eetgewoonten. Gezinstherapie richt zich op verbetering van intimiteit, overmatige controle en verkeerde beïnvloedingsmogelijkheden in de
gezinsinteracties.27,28
Ook bij obesitas spelen factoren in een gezinssysteem mee. In een onderzoek van Kitzman- Ulrich is gekeken naar de opvoedingsvaardigheden, het managen van de principes van het kind en variabelen voor het functioneren van een familie binnen een programma voor
gewichtsverlies. Programma’s voor gewichtsverlies die gebruik maken van een van deze componenten (of een combinatie hiervan), hebben een positief effect op gewichtsverlies bij de jeugd. Uit deze studie blijkt echter dat er meer onderzoek nodig is naar deze componenten in
Voorbeeld casus systeemtherapie in de diëtetiek 1b
Het systeem waarin Eline functioneert, ondersteunt haar niet. De andere familieleden hebben geen behoefte aan verandering en zien het daarom als ‘haar probleem’. Dit maakt het lastig
voor Eline om de gewenste verandering vol te houden, mede omdat zij niet ondersteund wordt in haar gewenste gedrag en de andere familieleden om het oude gedrag vragen. Er ontstaat afstand tussen hen en Eline. Voeding had een functie en diende als verbindende factor tussen de gezinsleden. Ze hebben geen andere manier om met emoties of moeilijke
onderwerpen om te gaan. Pas wanneer dit in kaart wordt gebracht en met het systeem besproken wordt hoe ze dit op een andere manier kunnen doen, ontstaat er een gezamenlijk
doel. Dit resulteert in een nieuwe beweging van het systeem en biedt ruimte voor gedragsverandering bij Eline.
In bovenstaande casuïstiek is naar voren gekomen dat de motivatie van Eline niet genoeg was voor het bewerkstellen van nieuw gedrag. Dit komt omdat systemische componenten een rol spelen het in stand houden. De familie kan het gewenste gedrag stimuleren en ondersteunen.
Dit draagt bij aan de therapeutische vooruitgang van de patiënt.30
Dit blijkt ook uit een systematische review, die is uitgevoerd onder de naam van het International life sciences institute in Washington. In dit onderzoek blijken omgevingsfactoren, familie
karakteristieken en de opvoeding door ouders bij te dragen aan het gedrag van het kind, de percepties, het zelfvertrouwen en het zelfbeeld (lichaamsbeeld). Onder gedrag valt dus ook het
eetgedrag van kinderen.31
Effectiviteit systeemtherapie
Er zijn verschillende soorten onderzoek gedaan naar systeemtherapie. Deze onderzoeken zijn onder te verdelen in uitkomstonderzoeken, bruikbaarheids- en procesonderzoeken,
fundamentele onderzoeken en methodologische onderzoeken.32 In 2003 is een meta-analyse
uitgevoerd naar de meerwaarde van relatie- en gezinstherapie, waarin 20 onderzoeken met elkaar zijn vergeleken. Deze meta-analyse behoorde tot de uitkomstonderzoeken, waarbij de doeltreffendheid van systeemtherapie is gemeten. Hieruit is gebleken dat systeemtherapie in de vorm van relatie- en gezinstherapie effectiever is dan geen therapeutische behandeling.
Daarnaast is systeemtherapie over het algemeen net zo effectief als een andere manier van behandelen waarbij individuele psychotherapie wordt gebruikt. In bepaalde gevallen blijkt systeemtherapie zelfs meer effectief te zijn (deze effecten zijn klein en nog niet significant
aangetoond).33 Er is wel significant aangetoond dat systeemtherapie een positief en blijvend
effect heeft op een groot aantal psychologische problemen (in het totaal negen, hier toe behoren
Opleiding systeemtherapie
Tot nu toe wordt voornamelijk gebruik gemaakt van systeemtherapie door psychotherapeuten, die zich in systeemtherapie gespecialiseerd hebben door het volgen van een opleiding tot systeemtherapeut. Op dit moment worden twee opleidingen aangeboden waarbij
systeemtherapie centraal staat. Deze opleidingen zijn erkend door de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG) en staan onder de registratie tot systeem therapeutisch werker(STW) en registratie tot systeemtherapeut. De opleidingen worden door verschillende instituten aangeboden.
Opleiding tot systeem therapeutisch werker
Deze opleiding wordt aangeboden aan de zorgsector met een HBO of WO bachelor. Met behulp van deze opleiding wordt de theorie achter de gedachtengoed van systeemtherapie aangeleerd en hoe het kan worden toegepast in de praktijk. Deze manier van werken kan bij verschillende richtingen en doelgroepen in de zorg worden toegepast, waaronder de eerstelijnszorg. De opleiding systeem therapeutisch werker duurt één jaar, gedurende de opleiding leer je over de basisprincipes van het systemisch denken en de principes van aanmelding tot afsluiting van de behandeling. Dit wordt gedaan doormiddel van een cursusgedeelte (100uur) en een gedeelte met inter- en supervisie bijeenkomsten (24uur). Na het afronden van de opleiding systeem therapeutisch werker, kan een registratie bij de NVRG plaatsvinden en de titel systeem
therapeutisch werker worden toegeëigend.35
Opleiding tot systeemtherapeut
De vereisten voor deze opleiding zijn: een afgeronde masteropleiding op Hbo-niveau of op universitairniveau in sociale wetenschappen, gedragswetenschappen of geneeskunde. Uit de gevolgde opleiding moet blijken dat een therapeutische oriëntatie heeft plaatsgevonden doormiddel van de onderdelen: ontwikkelingspsychologie, psychopathologie en
gespreksvaardigheden.36 Gedurende deze opleiding komen verschillende onderdelen aan bod.
In het eerste deel (de basiscursus) worden de algemene diagnostiek en de behandeling van gezinsproblematiek toegelicht. In het daarop volgende deel (de vervolgcursus genaamd Theoretische Technische Vorming), wordt ingegaan op de diagnostiek en behandeling van partnerrelatieproblematiek. De opleiding tot systeemtherapeut duurt 2 jaar. De basiscursus betreft 132 uur en de vervolgcursus 80 uur. Na het afronden van de opleiding tot
systeemtherapeut, kan de titel systeemtherapeut worden aangevraagd bij de NVRG. Daarnaast
Niveaus van Evidence A1: Systematische review A2: Gerandomiseerd
placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek
B: Ander vergelijkend onderzoek C: Niet vergelijkend onderzoek D: Opinie van een expert E: Overige publicaties 3.Methoden
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd, bestaande uit een literatuurstudie en diepte-interviews. Er is voor deze vorm van onderzoek gekozen, omdat de probleemstelling een breed onderwerp betreft waar nog weinig informatie over bekend was. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar systeemtherapie, echter nog niet in samenhang met de diëtistische behandeling. Het doel van dit kwalitatieve onderzoek is het in kaart brengen van processen binnen systeemtherapie en welke motieven er zijn voor het
gebruik van systeemtherapie in de diëtistische behandeling.38
Literatuurstudie
Voorafgaand aan de literatuurstudie hebben de onderzoekers vakliteratuur gelezen om hun inhoudelijke kennisniveau over systeemtherapie te vergroten. De kennis over systeemtherapie heeft als basis gediend voor het uitvoeren van de literatuurstudie. Ook heeft het geleid tot een effectieve manier van zoeken naar wetenschappelijke artikelen. De onderzoekers konden hierdoor de inhoud en de relevantie van de artikelen beter beoordelen. Het eerste deel van de literatuurstudie heeft voorafgaande aan de interviews plaats gevonden, dit in een tijdsbestek van 6 weken. Het tweede deel is na de verwerking van de resultaten uitgevoerd. De volgende
databanken zijn voor het zoeken naar literatuur gebruikt: HvA catalogus, Google Scholar, Cochrane, LexisNexis en Picarta. De trefwoorden waren o.a. systeemtherapie, gezinstherapie, systeemtheorie, systemtherapy, familytherapy, handbook systemtherapy, methods of therapy, eetstoornissen, eatingdisorder, systemic therapy and eating. Influence of parents on childhood, environmental influence on food behaviour, journal of marital and family therapy, obesogene omgeving, obesogene environment, JOGG, Convenant gezond gewicht, motivational
interviewing, Neuro linguïstisch programmeren in de zorg. De trefwoorden zijn tevens gecombineerd gebruikt in de zoekopdrachten. Om de kwaliteit van de literatuurstudie te waarborgen, zijn de wetenschappelijke artikelen geselecteerd aan de hand de Niveaus van
Evidence. Er zijn in het totaal zes Niveaus van Evidence (zie tabel 1).39 Niveau A1 betreft de
grootste betrouwbaarheidsfactor en niveau D de kleinste (Niveau E wordt hierbij niet meegeteld omdat dit niveau de overige publicaties omvat). Artikelen met het A1-niveau bevatten een gestructureerde analyse van vergelijkbare studies, hieronder vallen meta-analyses en
systematische reviews. In de literatuurstudie is hoofdzakelijk gebruik gemaakt van artikelen met niveau A1, maar ook artikelen met niveau B en C zijn gebruikt. De uiteindelijke selectie aan gebruikte wetenschappelijke informatie is minder dan 10 jaar oud. Er is gestreefd naar literatuur van minder dan vijf jaar oud, maar dit bleek de betrouwbaarheid te verlagen door de geringe beschikbaarheid aan literatuur over het onderwerp. Voor vakinhoudelijke literatuur, die tevens gebruikt is voor kennisvergroting bij de onderzoekers, is met uitzondering ook oudere literatuur gebruik. Deze uitzondering is gemaakt omdat het vakgebied ongeveer 60 jaar oud is en systeemtherapie vanaf 1960 een bloeiperiode kreeg,
in deze periode zijn verschillende theorieën ontstaan die nu nog steeds gebruikt worden. Deze theorieën zijn terug te vinden in de tweede druk van Het Handboek Systeemtherapie uit 2014.
Kwalitatief onderzoek
Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie is onderverdeeld in twee groepen beroepsprofessionals, in het totaal bestond de populatie uit 15 participanten(N=15). De eerste groep bestond uit
systeemtherapeuten, ook wel de deskundigen(N=10). De tweede groep bestond uit diëtisten werkende in de eerstelijnszorg, ook wel de potentiële gebruikers(N=5).
Inclusiecriteria:
Zowel de systeemtherapeuten(N=10) als de diëtisten(N=5), voldeden aan de criteria van
minimaal 1 jaar werkervaring. Daarnaast zijn alleen systeemtherapeuten benaderd die een, door de NVRG erkende, opleiding tot systeemtherapeut hebben gevolgd. De diëtisten dienden in het kwaliteitsregister te staan geregistreerd en werkervaring te hebben in de eerstelijnszorg.
Bij elke participant is voorafgaande aan het interview, de opleidings- en werkachtergrond nagevraagd. Zes systeemtherapeuten hebben een opleiding in kinder- en jeugdpsychiatrie gedaan. In totaal hebben vier systeemtherapeuten ervaring met de behandeling van eetstoornissen, waarvan twee hierin zijn gespecialiseerd. Daarnaast heeft één
systeemtherapeut zich gespecialiseerd tot cognitief gedragstherapeut en één in Neuro Linguïstisch Programmeren. Drie diëtisten hebben naast ervaring in de eerstelijnszorg ook ervaring in de tweedelijnszorg. Twee diëtisten zijn gespecialiseerd in de behandeling van diabetes mellitus. Eén diëtist heeft werkervaring met eetstoornissen (zie bijlage I. voor verdere werkervaring van de participanten.)
Wervingsprocedure
De werving van de beroepsprofessionals(N=15) heeft per groep plaatsgevonden, maar is op gelijke manier uitgevoerd. De onderzoekers hebben gebruik gemaakt van het internet en van hun eigen sociale netwerk om te zoeken naar potentiële participanten. Op internet is gebruik gemaakt van de zoekmachine Google, het professionele netwerk LinkedIn, de NVD
(Nederlandse Vereniging voor Diëtisten) en het NVRG (Nederlandse Vereniging voor Relatie en Gezinstherapie). De participanten zijn op twee manieren benaderd, door middel van een e-mail of door telefonisch contact. Er is gebruik gemaakt van een vaste opzet voor de e-mails (deze opzet is per groep opgesteld, zie bijlage II.) Door gebruik te maken van een vaste opzet en niet van een standaard e-mail, konden de e-mails worden aangevuld met persoonlijke informatie afgestemd op de potentiële participant. De vaste opzet van de e-mails fungeerde ook als de basis voor het telefonisch benaderen van potentiële participanten. Twee participanten zijn geworven door middel van de sneeuwbalmethode, waarbij participanten de gegevens van een potentiële participant hebben doorgeven aan onderzoekers met de toestemming om diegene te benaderen.
Dataverzameling
De literatuurstudie en de vakinhoudelijke studie is voorafgaande aan de interviews uitgevoerd, om te zorgen dat de kennis van onderzoekers voldoende zou aansluiten op de kennis van de systeemtherapeuten(N=10). De interviews met de systeemtherapeuten zijn als eerste
uitgevoerd(N=10). Vervolgens zijn de interviews met de diëtisten uitgevoerd(N=5). Voor deze volgorde is gekozen omdat het afnemen van de interviews met de systeemtherapeuten zou kunnen leiden tot kennisvergroting bij de onderzoekers en op deze manier de kennis van de onderzoekers is gewaarborgd. Elk interview heeft face-to-face plaatsgevonden in de praktijk van de participant, om ze van lasten zoals reistijd en reiskosten te ontzien.
Voor het afnemen van de interviews is gebruik gemaakt van een half-gestructureerde opzet. Dit wil zeggen dat het interview is afgenomen aan de hand van een vooraf opgestelde topiclijst. Met behulp van deze vorm van interviewen krijgt de participant de gelegenheid om eigen
informatie in te brengen en heeft de participant ruimte voor doorvragen. De verwachting was dat dit zou leiden in brede- en diepgaande informatie. De topicslijst is voor beide groepen apart samengesteld en voorafgaande aan het interview per e-mail opgestuurd (zie tabel 3). Het interview mocht een tijdsduur hebben van minimaal een half uur en maximaal 1 uur. Om privacy redenen zijn de namen van de participanten niet vermeld.
Tabel 3. Topicslijsten diepte-interviews
Topicslijst systeemtherapeuten Topicslijst diëtisten
1. Systeemtherapeuten en multidisciplinaire samenwerking
1. Ervaring met het betrekken van belangrijke anderen in het diëtistisch consult
2. Ervaringen systeemtherapie met eetstoornissen
2. Het gebruik van systeemtherapie door diëtisten
3. Het gebruik van systeemtherapie door diëtisten
3. Multidisciplinair samenwerken met een systeemtherapeut
4. Toepasbaarheid van systeemtherapie door diëtisten
4. Toepasbaarheid cliëntengroepen in de eerstelijnszorg
5. Afbakening rollen van systeemtherapeut en diëtist
5. Toepasbaarheid in de huidige diëtistische behandeling
6. Opleiding systeemtherapie voor diëtisten 6. Afbakening rollen van systeemtherapeut
en diëtist 7. Voor- en nadelen van het gebruik van
systeemtherapie door diëtisten
7. Opleiding systeemtherapie voor diëtisten 8. Voor- en nadelen van het gebruik van systeemtherapie door diëtisten
Naast de topicslijst die de participanten via de mail hebben ontvangen, is in de mail ook
informatie gegeven over het onderzoek (zie bijlage III.) Daarnaast is bij de diëtisten in de bijlage informatie over systeemtherapie toegevoegd, gebaseerd op het literatuuronderzoek en de uitgevoerde interviews met de systeemtherapeuten (zie bijlage IV.) Zo zijn de diëtisten
voorafgaande het interview voldoende geïnformeerd over systeemtherapie voor het interview. Beide onderzoekers hebben vijf systeemtherapeuten en twee á drie diëtisten geïnterviewd. Hierbij is gebruik gemaakt van een interviewprotocol (zie bijlage V.) De onderzoekers hebben de interviews individueel afgenomen en daarbij gebruik gemaakt van een audioprogramma om het gesprek vast te leggen. De interviews zijn direct na de afname beluisterd en volledig
getranscribeerd in Microsoft Word. Beide onderzoekers hebben met behulp van de opnames alle interviews beluisterd met als doel om een gelijke manier van interviewen te waarborgen. Indien nodig werd de topicslijst na de afname van een interview aangevuld met nieuwe topics,
aangezien de kennis van de onderzoekers na elk interview kon zijn vergroot.39 De topicslijst van
de systeemtherapeuten is na het derde interview aangevuld met het topic systeemtherapeuten en multidisciplinaire samenwerking. Participant 1 van de systeemtherapeuten, is opnieuw telefonisch benaderd om alsnog op dit topic te reageren. Dit telefonische interview had een duur van 10 minuten en is getranscribeerd.
Interviewresultaten
De onderzoekers hebben de interviews gezamenlijk gecodeerd met behulp van de
onderzoekslang van Boeije. Als eerste zijn de interviews open gecodeerd, dat wil zeggen dat labels zijn toegekend aan bepaalde stukken tekst. Daarna is op axiaal niveau gecodeerd, waarbij fragmenten met hetzelfde label met elkaar zijn vergeleken. Als laatste heeft de
selectieve codering plaatsgevonden en tijdens deze stap is een theorie ontwikkeld met behulp
4.Resultaten
Diepte-interviews systeemtherapeuten
Ervaring bij eetproblematiek
De helft van de systeemtherapeuten heeft benadrukt dat een eetprobleem effect heeft op het gehele systeem van de cliënt(N=5). Ook gaf de helft van de systeemtherapeuten aan dat het bij de behandeling van een eetprobleem gaat om het reguleren van emoties die onderliggend zijn aan het eetgedrag(N=5). Twee systeemtherapeuten hebben daarnaast expliciet benoemd dat een eetprobleem een bepaalde functie kan hebben, ook in een systeem. Zoals dat eten zorgt voor verbinding binnen een gezin.
Systeemtherapie door de diëtist
Alle systeemtherapeuten waren van mening dat systeemtherapie gebruikt kan worden door een diëtist in de eerstelijnszorg(N=10). Meer dan de helft van de systeemtherapeuten heeft
aangegeven dat het van toegevoegde waarde kan zijn en een bijdrage kan leveren aan de effectiviteit van de behandeling(N=6). De systeemtherapeuten hebben verschillende factoren van systeemtherapie genoemd die bij zouden kunnen dragen aan de diëtistische behandeling.
De meerderheid van de systeemtherapeuten veronderstelde “Het effect van de diëtistische
behandeling is effectiever wanneer je systeemtherapie erin meeneemt, het steunsysteem wordt dan meer aangewakkerd, waardoor gedrag op lange termijn gestimuleerd wordt”
dat systeemtherapie in de diëtistische behandeling kan zorgen voor meer steun vanuit het systeem voor de
cliënt(N=6). Drie systeemtherapeuten waren van mening dat systeemtherapie van invloed kan zijn op gedragsverandering van de cliënt en drie systeemtherapeuten benoemden daarnaast dat het een positief effect kan hebben op de lange termijn gedragsverandering. Naast de effecten op de
behandeling van de cliënt zijn er ook factoren genoemd die het handelen van de diëtist op een positieve manier kunnen beïnvloeden. Vier systeemtherapeuten hebben aangegeven dat diëtisten door het gebruik van systeemtherapie met een bredere visie naar het probleem van de cliënt kunnen kijken. Hierdoor krijgt de diëtist meer informatie tot zijn/haar beschikking die nuttig kan zijn bij de behandeling. Drie systeemtherapeuten veronderstelden dat diëtisten die een vorm van systeemtherapie gebruiken, meer inzicht zullen krijgen in de beweegreden van het
eetgedrag van de cliënt en dit kunnen gebruiken in de behandeling van de cliënt. Twee systeemtherapeuten waren zelfs van mening dat de diëtistische behandeling niet zonder systeemtherapie kan.
Opleiding systeemtherapie voor diëtist
Alle systeemtherapeuten benoemden het belang van een opleidingsachtergrond voordat diëtisten gebruik kunnen maken van systeemtherapie(N=10). Twee systeemtherapeuten waren van mening dat indien dit niet het geval is, de behandeling kan leiden tot onnodige schade binnen het systeem. De meerderheid van de systeemtherapeuten raadde aan om binnen de opleiding Voeding & Diëtetiek informatie te verstrekken over systeemtherapie(N=9). Hiervan zijn zes systeemtherapeuten van mening dat dit kan door middel van een onderdeel
systeemtherapie binnen de opleiding. De helft gaf specifiek aan dat dit in de vorm van een blok moet worden aangeboden(N=5). De systeemtherapeuten hebben hierbij verschillende
doeleinden aangegeven. Drie systeemtherapeuten waren van mening dat wanneer een
onderdeel ST wordt geïntegreerd binnen het studiepakket, deze alleen dient als introductie voor de student. Zodoende krijgt de student de kans om kennis te maken
met het vak systeemtherapie. Drie systeemtherapeuten verwachtten dat diëtisten hierdoor een systemische visie kunnen creëren.
De helft van de systeemtherapeuten waren van mening dat het een keuze is om gebruik te maken van een systemische werkwijze en dat deze keuze afhangt van de interesse van de diëtist(N=5).
“Om te kunnen doorverwijzen moet je geleerd hebben dat het een systemisch probleem is.”
Naast de opleidingsmogelijkheid binnen de opleiding benoemden de systeemtherapeuten ook de opleidingsmogelijkheid in de vorm van een bijscholing. Indien er sprake van interesse is, adviseerde de meerderheid van de systeemtherapeuten dat de diëtisten zich na de opleiding Voeding & Diëtetiek het beste kunnen specialiseren door middel van bijscholing. Drie
systeemtherapeuten veronderstelden dat een scholing in systeemtherapie voor diëtisten zou kunnen worden gegeven door NVRG erkende systeemtherapeuten. Vier systeemtherapeuten adviseerde dit te doen met de opleiding systemisch werker op Hbo-niveau. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de titels systeem therapeutisch werker en systeemtherapeut binnen het
vakgebied systeemtherapie. Drie systeemtherapeuten benadrukten dat diëtisten geen opleiding kunnen volgen tot systeemtherapeut, waarvan twee als argument gaven dat diëtisten niet voldoen aan de opleidingseisen.
Toepasbaarheid van systeemtherapie door de diëtist
Drie systeemtherapeuten waren van mening dat systeemtherapie door de diëtist ingezet kan worden indien systemische componenten een rol spelen bij het probleem van de cliënt. Een meerderheid van de systeemtherapeuten benoemden dat het van belang is dat diëtisten kennis hebben van de interacties binnen het systeem van de cliënt(N=6). De helft hiervan sprak echter alleen over de interacties binnen het gezinssysteem(N=3). Systeemtherapeuten hebben verschillende methodieken aangereikt waarmee diëtisten gebruik kunnen maken van
systeemtherapie. De meerderheid van de systeemtherapeuten heeft aangegeven dat je als diëtist systeemtherapie zou kunnen toepassen door vragen te stellen over het systeem van de cliënt(N=7).Vier systeemtherapeuten hebben aangegeven dat de diëtist, indien het van belang kan zijn dat er een belangrijke andere bij de behandeling wordt betrokken, dit in overleg moet doen met de cliënt en om toestemming moet vragen. Vier systeemtherapeuten adviseerden om dit tijdens het eerste consult te doen. Drie systeemtherapeuten adviseerde diëtisten om
standaard bij het vervolgconsult naast de cliënt ook een belangrijke andere te betrekken. Twee systeemtherapeuten waren van mening dat standaard een belangrijke andere moet worden betrokken bij de diëtistische behandeling. Drie systeemtherapeuten benadrukten dat bij de behandeling van kinderen de ouders altijd moeten worden uitgenodigd op een diëtistisch consult.
Afbakening rollen diëtist en systeemtherapeut Alle systeemtherapeuten hebben aangegeven dat het van belang is om grenzen te stellen aan de systemische behandeling van een diëtist(N=10). De helft van de systeemtherapeuten hebben aangegeven dat diëtisten die systeemtherapie beoefenen zich alleen op voeding gerelateerde
“Een rode vlag kan zijn dat gedragsverandering of
eetpatroonverandering wat door de diëtist is ingezet, niet werkt en er een grote weerstand wordt gevoeld bij de cliënt” problematiek moeten richten(N=5). De helft van de systeemtherapeuten was van mening dat diëtisten over kennis moeten beschikken van systeemtherapie om te weten wanneer moet worden doorverwezen naar een systeemtherapeut(N=5). Alle systeemtherapeuten hebben aangegeven dat er rode vlaggen zijn voor het afbakenen van deze rollen(N=10). De helft van de systeemtherapeuten heeft aangegeven dat een diëtist moet kunnen herkennen wanneer een probleem te complex is(N=5). De meerderheid van de systeemtherapeuten adviseerden dat indien de systemische behandeling van de diëtist lijkt te stagneren en adviezen niet worden opgevolgd, door te verwijzen naar een systeemtherapeut(N=6).
Voordelen en nadelen van het gebruik van systeemtherapie door de diëtist
Alle systeemtherapeuten hebben voor- en/of nadelen benoemd van het gebruik van systeemtherapie in de diëtistische behandeling. Hier volgt een opsomming van de meest genoemde antwoorden.
Voordelen van het gebruik van systeemtherapie door diëtisten:
Een bredere visie van de diëtist op het probleem(N=7)
Hogere effectiviteit van de diëtistische behandeling(N=6)
Een sterker steunnetwerk voor de cliënt(N=6)
Lange termijn gedragsverandering bij de cliënt(N=3)
Nadelen van het gebruik van systeemtherapie door diëtisten:
Grotere tijdsinvestering per cliënt(N=2)
Handelen buiten het vakgebied door de diëtist(N=6)
Diepte-interviews diëtisten
Ervaringen betrekken systeem bij de behandeling van de cliënt
De diëtisten hebben allen aangegeven wel eens belangrijke anderen bij het consult te
betrekken(N=5). Een deel van deze diëtisten heeft de belangrijke anderen gecategoriseerd in verschillende groepen. Een meerderheid van de diëtisten benoemde dat het van belang is om degene die het avondmaal van de cliënt bereidt op het consult te zien(N=3). Ook heeft een meerderheid van de diëtisten aangegeven dat zij altijd de ouders bij de diëtistische behandeling betrekken, indien het gaat om de behandeling van een kind(N=3). Twee diëtisten hebben aangegeven dat zij de partner van een cliënt bij het consult betrekken. Daarnaast
veronderstelde een meerderheid van de diëtisten dat het betrekken van belangrijke anderen bij de behandeling een voordelig effect kan hebben, gezien de diëtist dan van meer informatie wordt voorzien(N=3). Het systeem wordt dus in sommige gevallen al door diëtisten bij de behandeling betrokken.
Het gebruik van systeemtherapie door de diëtist
Alle diëtisten hebben aangegeven dat systeemtherapie geïntegreerd kan worden in de diëtistische behandeling(N=5). Hierbij hebben de diëtisten verschillende uitspraken gedaan over het mogelijke effect van
systeemtherapie op de behandeling. De meerderheid van de diëtisten was ervan overtuigd dat systeemtherapie of methoden hieruit een positieve invloed kunnen hebben op het behouden van
gedragsverandering op lange termijn bij de cliënt(N=4). Ook was een meerderheid van de diëtisten van mening dat
systeemtherapie in de diëtistische behandeling kan zorgen voor een beter steunnetwerk van de cliënt(N=3).
“Ik vergelijk het volgen van een dieet wel eens met een hardloopwedstrijd: de patiënt moet lopen maar het helpt wel als er dan ook mensen aan de kant staan die je
motiveren en aanmoedigen om het vol te houden” Toepasbaarheid cliëntengroepen
De meerderheid van de diëtisten waren van mening dat systeemtherapie bij elke cliëntengroep kan worden toegepast in de diëtistische behandeling(N=4). Doch zijn door de diëtisten ook specifieke ziektebeelden genoemd waarbij systeemtherapie kan worden toegepast.
Een meerderheid van de diëtisten heeft aangegeven dat systeemtherapie kan worden toegepast bij diabetes(N=3).
Twee diëtisten zijn van mening dat het kan worden toegepast bij eetstoornissen en nog twee diëtisten dat het ook mogelijk is om toe te passen bij iemand met een allergie. Daarnaast
hebben twee diëtisten aangegeven dat indien er sprake is van overgewicht ook systeemtherapie gebruikt kan worden.
Toepasbaarheid in de huidige behandeling
De diëtisten hebben tijdens de interviews twee manieren benoemd hoe systeemtherapie kan worden toegepast binnen het diëtistisch consult.
De eerste manier is het stellen van vragen aan de cliënt, waarmee geïnventariseerd kan worden in hoeverre het systeem een rol speelt bij het probleem. Dit werd door de meerderheid van de diëtisten aangegeven(N=3). Ook werd door een meerderheid aangegeven dat systeemtherapie alleen ingezet kan worden door de diëtist wanneer systemische componenten een rol lijken te spelen in de eetproblematiek van de cliënt(N=3).
De andere manier voor het toepassen van systeemtherapie is om na te vragen aan de cliënt of belangrijke anderen bij de behandeling mogen worden betrokken (indien dit nodig blijkt te zijn). Dit werd ook door een meerderheid van de diëtisten benoemd(N=4).
Afbakening rollen diëtist en systeemtherapeut
De meerderheid van de diëtisten was van mening dat een cliënt moet worden doorverwezen naar een systeemtherapeut wanneer de diëtist (die systeemtherapie beoefent) buiten haar primaire vakgebied komt(N=4). Twee diëtisten waren van mening dat systemisch handelen door de diëtist alleen gericht moet zijn op voedingsproblematiek. Twee diëtisten veronderstelden dat een doorverwijzing naar een systeemtherapeut op zijn plaats is wanneer de behandeling van een diëtist (die systeemtherapie beoefent) lijkt te stagneren.
De meerderheid van de diëtisten heeft aangegeven dat doorverwijzing aan de orde is wanneer een diëtist (die systeemtherapie beoefent) het gevoel heeft dat de problematiek te
gecompliceerd is(N=4). Deze factoren komen overeen met de genoemde factoren van de systeemtherapeuten.
Opleiding
Een meerderheid van de diëtisten was van mening dat er een onderdeel moet komen binnen de opleiding Voeding & Diëtetiek waarbij een introductie van systeemtherapie wordt gegeven(N=3). Ook heeft een meerderheid van de diëtisten aangegeven dat de manier van lesgeven binnen de opleiding, het beste
“Het zou goed zijn als er binnen de opleiding Voeding & Diëtetiek gesnuffeld kan worden aan systeemtherapie, zoals dat al in de opleiding wordt gedaan met MI en CGT” gedaan kan worden doormiddel van het behandelen van casuïstiek(N=3). Alle diëtisten waren van mening dat een post-HBO opleiding de beste opleidingsvorm is voor diëtisten om zich te specialiseren in het vakgebied van systeemtherapie(N=5). Een meerderheid van de diëtisten hebben aangegeven dat deze post-HBO opleiding als specialisatie dient en naast een introductie onderdeel systeemtherapie binnen de opleiding Voeding & Diëtetiek zou moeten worden aangeboden(N=3). Twee diëtisten waren van mening dat diëtisten al werkervaring moeten hebben opgedaan, voordat zij aan de post-HBO systeemtherapie deelnemen.
Voordelen en nadelen van het gebruik van systeemtherapie door de diëtist
Hier volgt een opsomming van de meest genoemde antwoorden door de diëtisten. Voordelen van het gebruik van systeemtherapie door diëtisten:
Effectievere dieetbehandeling(N=4)
Lange termijn gedragsverandering(N=4)
Verbeterd steunnetwerk voor de cliënt(N=3)
Nadelen van het gebruik van systeemtherapie door diëtisten:
Grotere tijdsinvestering per cliënt(N=3)
Hoge kosten voor de cliënt(N=2)
“Ik denk dat systeemtherapie wel extra tijd gaat kosten en ik weet niet of dat mogelijk is binnen het consult en binnen de vergoeding”
In bijlage VI. staan de resultaten van de systeemtherapeuten en de diëtisten weergegeven in een tabel. De belangrijkste delen van het interview zijn uit het transcript gekopieerd en per topic gesorteerd.
5.Discussie
Het doel van dit onderzoek was om in kaart te brengen of systeemtherapie van toegevoegde waarde kan zijn binnen de diëtistische behandeling in de eerstelijnszorg. Uit het onderzoek is zoals verwacht gebleken dat systeemtherapie van toegevoegde waarde kan zijn en geïntegreerd kan worden in de diëtistische behandeling van de eerstelijnszorg (N=15). Er is een lacune (ontbrekend gedeelte) gevonden in de literatuur, waardoor een nieuwe invalshoek gecreëerd kan worden. Hierdoor zijn geen vergelijkbare studies te vinden, maar kunnen bepaalde resultaten wel onderbouwd worden met behulp van literatuur.
In dit onderzoek is in acht interviews naar voren gekomen dat gedragsverandering (op de lange termijn) de grootste bijdrage van systeemtherapie kan zijn aan de diëtistische behandeling. Tot nu toe werken diëtisten enkel met methodieken waarbij gedragsverandering vanuit intrinsieke motivatie wordt benaderd, hierin worden systemische componenten en de bijbehorende interacties achterwege gelaten. In de literatuur komt eveneens naar voren dat systeemtherapie
van invloed kan zijn op gedragsverandering.16,17,19,20,21 In een systematische review van
J.Brugge worden verschillende studies met elkaar vergeleken waarbij omgevingsdeterminanten en gedragsverandering centraal staan. Deze studie benadrukt zowel de relatie tussen het systeem en gedragsverandering als de relevantie voor nader onderzoek. In het artikel wordt een studie genoemd (Kok, Schaalma en Burg 2000), waarbij het belang van het veranderen van de omgeving van een cliënt wordt benadrukt en waaruit kan worden verondersteld dat het gebruik systeemtherapie in de diëtistische behandeling relevant is. In de rest van het artikel wordt herhaaldelijk de relatie tussen verschillende omgevingsfactoren en gedragsverandering (verandering in eet- en beweeggedrag) benoemd maar wordt aangegeven dat nog geen conclusie kan worden getrokken die kan aantonen dat de omgeving een centrale rol speelt bij gedragsverandering. Het is nog onbekend welke omgevingsdeterminanten moeten worden gemeten en hoe deze metingen kunnen worden uitgevoerd. Hierdoor is het nog niet mogelijk om een definitieve conclusie te trekken over het effect van de omgeving op gedragsverandering van
een persoon.41 Door de Erasmus Universiteit in Rotterdam is recent een onderzoek opgezet
naar gedragsverandering bij diabetes, in deze studie wordt in kaart gebracht waarom mensen zich vaak door de omgeving laten leiden in plaats van door hun eigen motivatie. Uit het eerste deel van de studie, bestaande uit literatuuronderzoek en diepte-interviews met
praktijkondersteuners, is naar voren gekomen dat de sociale en fysieke omgeving (het systeem
van de cliënt) invloed kan uitoefenen op de gewenste gedragsverandering.42 Ook aan de hand
van dit deel van het onderzoek kan nog geen definitieve conclusie worden getrokken, naderonderzoek staat dan ook op de planning. Ook in het artikel van J.Brugge staan verschillende onderzoeken die op dit moment nog worden uitgevoerd.
Het gebruik van systeemtherapie sluit aan op het beroepsprofiel van de diëtist waarin genoemd wordt dat diëtisten kennis moeten hebben van verschillende manieren van
gedragsbeïnvloeding.7 In de nieuwe schijf van vijf heeft de gezondheidsraad ook de invloed van
de omgeving op het eetgedrag mee genomen, er komt dus steeds meer aandacht voor een
systemische aanpak ter bevordering van gezond eetgedrag.43
Met behulp van de uitkomst van dit onderzoek kan een eerste stap worden gezet om diëtisten bewust te maken van een opleidingsmogelijkheid in systeemtherapie. Een logische tweede stap zou een vervolg onderzoek zijn naar de effectiviteit van systeemtherapie in de diëtistische behandeling. In het huidige onderzoek zijn verschillende factoren genoemd die mogelijk een bijdrage kunnen leven aan de effectiviteit van de behandeling. Hiervan zijn de drie belangrijkste factoren; een bredere visie van de diëtist op de hulpvraag, gedragsverandering (op lange
Sterke en zwakke kanten van het onderzoek
Omdat het onderzoek een geheel nieuw onderwerp betreft is gebruik gemaakt van een
kwalitatieve onderzoeksmethode bestaande uit diepte interviews met een half-gestructureerde opzet. Wat deze methode positief maakt, is dat veel informatie kan worden verzameld en
daardoor nieuwe inzichten kunnen worden gevormd.44 Daarentegen is het analyseren een grote
uitdaging, omdat er geen vaste vragen worden gesteld en daardoor veel verschillende antwoorden worden gegeven. Het vergelijken van antwoorden is hierdoor dan ook niet altijd mogelijk. Indien bepaalde meningen specifiek waren nagevraagd bij de participanten, hadden de onderzoeksresultaten waarschijnlijk nog sterker van aard geweest. Ook spraken veel
participanten over eigen visies, eigen werkwijzen en werden veel voorbeelden gegeven, die niet altijd te herleiden waren naar de hoofdvraag.
Er is in het onderzoek gekozen voor twee doelgroepen. De systeemtherapeuten als
deskundigen op het vakgebied en de diëtisten als potentiële gebruikers (N=15). Er is voor deze twee groepen gekozen om het onderwerp vanuit twee perspectieven te belichten en specifiekere aanbevelingen te kunnen doen.Aan de hand van het aantal participanten kan de
representativiteit van het onderzoek in twijfel worden gebracht, aangezien maar een klein deel van beide doelgroepen is benaderd. Daarentegen was gedurende de uitvoering van het onderzoek bij beide groepen sprake van een verzadigingspunt aan informatie. Bij de
systeemtherapeuten was dit na acht interviews en bij de diëtisten na vier interviews. Dat het verzadigingspunt eerder was bij de diëtisten is te verklaren door dat diëtisten nog vrijwel geen kennis hebben op het gebied van systeemtherapie en aan de hand van toegestuurde informatie
hun mening hebben gegeven over het onderwerp.41 De twee topics ‘toepassingsmogelijkheden
in het diëtistisch consult’ en ‘de voor- en nadelen van systeemtherapie in de diëtistische
behandeling’, waren daardoor ook lastig voor hen om te beantwoorden. Desondanks hebben de interviews met de diëtisten een duidelijke indicatie gegeven dat er belangstelling is vanuit de diëtisten in het gebruik van systeemtherapie.
6.Conclusie
Systeemtherapie kan van toegevoegde waarde zijn voor diëtisten in de eerste lijn en
geïntegreerd worden in de behandeling in de vorm van een systemische werkwijze. Het kan een positieve bijdrage leveren aan de effectiviteit van de behandeling. Het kan zorgen voor een bredere visie op het probleem van de cliënt, waarmee de diëtist meer informatie tot zijn/haar beschikking kan krijgen die nuttig kan zijn voor de behandeling. Ook zou het gebruik van een systemische werkwijze kunnen resulteren in een beter steunnetwerk voor de cliënt en bijdragen aan gedragsverandering op lange termijn. Uit de resultaten komt dan ook duidelijk naar voor dat het van belang is dat diëtisten kennis hebben van de interacties in een systeem van de cliënt. Met behulp van een systemische werkwijze kunnen nieuwe mogelijkheden ontstaan voor de behandeling van de diëtist.
Systeemtherapie kan alleen worden toegepast door diëtisten in de vorm van een systemische werkwijze mits zij hierin zijn geschoold. De scholing die op dit moment beschikbaar is voor de diëtist, is de opleiding systeem therapeutisch werken. Een diëtist komt niet in aanmerking voor de opleiding
systeemtherapie omdat de opleiding Voeding & Diëtetiek niet voldoet aan de opleidingseisen. Diëtisten met een systemische werkwijze kunnen daarom niet de titel systeemtherapeut ontvangen.
“Ik vind het een heel positief initiatief wat jullie tonen en ik hoop echt dat systeemtherapie
geïntegreerd kan worden in paramedische opleidingen
zoals de diëtist.”
Het is mogelijk om systeemtherapie toe te passen bij alle cliëntgroepen binnen de eerstelijnszorg, indien systemische componenten een rol spelen. Het toepassen van systeemtherapie begint met het in kaart brengen van de interacties binnen het systeem, doormiddel van het stellen van vragen. Indien systemische componenten een rol spelen bij de hulpvraag, kunnen belangrijke anderen worden uitgenodigd op het consult en bij de behandeling worden betrokken. Het is van belang dat dit in overleg met de cliënt wordt gedaan.
Een systemische werkwijze door de diëtist in de eerstelijnszorg kan alleen worden toegepast bij voeding gerelateerde problematiek. Indien het probleem te complex is of de behandeling stagneert, kan de toegevoegde waarde van de systemische werkwijze wegvallen en valt dit niet meer binnen het vakgebied.
Rode vlaggen voor de diëtist
1. Het probleem (m.b.t. eetgedrag) staat in relatie met het systeem en is te complex (de interacties binnen het systeem zijn te ingewikkeld) >Doorverwijzen naar systeemtherapeut
2. De adviezen van de diëtist worden niet opgevolgd en de behandeling stagneert
>Doorverwijzen naar systeemtherapeut of psycholoog
7.Aanbevelingen
Aan de hand van de resultaten kunnen adviezen worden gegeven aan drie groepen die invloed uitoefenen op de diëtistische behandeling. De eerste groep bestaat uit de huidige diëtisten, de tweede groep is het management van de opleiding Voeding & Diëtetiek en de laatste groep is de beroepsvereniging van de diëtisten (NVD). De aanbevelingen zijn gebaseerd op de
literatuurachtergrond en de resultaten van de diepte-interviews met 15 participanten. De diëtist
Er is uit de resultaten duidelijk naar voren gekomen dat systeemtherapie in de diëtistische behandeling van toegevoegde waarde kan zijn en kan leiden tot een effectievere behandeling. Het advies aan de diëtisten is om zich te gaan verdiepen in systeemtherapie. Het is belangrijk dat diëtisten die deze werkwijze willen gaan toepassen, hiervoor een scholing hebben gedaan. Er is op dit moment één mogelijkheid voor scholing in systeemtherapie en dat is de opleiding systeem therapeutisch werken, die na afronding van de opleiding Voeding & Diëtetiek kan worden gevolgd.
Indien diëtisten geen interesse hebben in het volgen van een opleiding tot systeem
therapeutisch werken, kunnen zij het beste in beperkte mate het systeem bij de behandeling betrekken, omdat anders onnodige schade kan worden aangericht in het systeem. Wel blijft het van belang dat diëtisten de omgeving van de cliënt uitvragen, om van deze informatie te zijn voorzien en eventueel te kunnen samenwerken en/of doorverwijzen naar een systeemtherapeut. Om deze samenwerking tot stand te brengen, hebben diëtisten kennis nodig van
systeemtherapie zodat ze kunnen signaleren wanneer systemische componenten een rol spelen. Om dit te realiseren zou de opleiding
Voeding & Diëtetiek moeten worden betrokken. In de resultaten zijn meerdere signalen
benoemd, waaruit kan worden opgemaakt dat moet worden doorverwezen door de diëtist naar een specialist (deze signalen staan in de zorg ook wel bekend als rode vlaggen). Twee van deze signalen zijn specifiek naar voren gekomen, zie tabel 4.
Diëtisten zonder opleiding moeten van deze en andere rode vlaggen op de hoogte worden gesteld, zodat er op tijd wordt doorverwezen en de cliënt de extra hulp krijgt die hij/zij nodig heeft. Met behulp van de NVD en de NVRG kunnen deze rode vlaggen worden vastgesteld en uiteindelijk worden versterkt aan de huidige diëtisten en de diëtisten in opleiding.
Tabel 4. Rode vlaggen behandeling diëtist
Diëtisten met een opleidingsachtergrond tot systemisch werker kunnen gebruik maken van vragen die gericht zijn op het in kaart brengen van interacties in het systeem van de cliënt. Wanneer hieruit blijkt dat het nodig is om het systeem bij de diëtistische behandeling betrekken, kan dit worden voorgesteld aan de cliënt en kunnen belangrijke anderen op het consult worden uitgenodigd. Het is belangrijk dat diëtisten die een achtergrond hebben in systeem therapeutisch werken, dit duidelijk naar de cliënt communiceren. Indien dit niet gebeurt, kan verwarring
Ook wanneer een diëtist is opgeleid tot systeem therapeutisch werken is het van belang dat er een afbakening is tussen de rol van de diëtist en de rol van de systeemtherapeut. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat diëtisten het beste alleen de systemische werkwijze kunnen toepassen bij voeding gerelateerde problematiek. Wanneer een diëtist die systemisch werkt te maken krijgt met andere problematiek kan het beste worden samengewerkt en/of doorverwezen met een systeemtherapeut. Een uitkomst zou zijn dat ook voor deze doelgroep (diëtisten met een systemische werkwijze) rode vlaggen worden opgesteld door de NVD en de NVRG.
Opleiding Voeding & Diëtetiek
Diëtisten zijn op dit moment nog vrijwel niet bekend met systeemtherapie, terwijl deze
therapievorm aan de hand van dit onderzoek goed aan sluit op het beroepsprofiel van de diëtist. Om hier verandering in te brengen is het belangrijk dat zowel de huidige diëtisten als de
diëtisten in opleiding op de hoogte worden gesteld. Het is vanzelfsprekend dat de opleiding Voeding & Diëtetiek hier een grote rol in kan spelen.
Aan de hand van de resultaten van het onderzoek zou de opleiding doormiddel van een
onderdeel systeemtherapie het vak kunnen introduceren aan de diëtisten in opleiding, zoals dat ook met CGT, MI en NLP wordt gedaan. Dit zou kunnen binnen het onderdeel psychologie of als een losstaand vak. Volgens de systeemtherapeuten zou dit minimaal gedurende één blok moeten worden gegeven. Met behulp van deze introductie kunnen de studenten kennis maken met de theorie achter de therapie, de systemische visie en erachter komen of hun interesse bij dit vakgebied ligt. Aansluitend op de interesse, zou dan ook informatie moeten worden gegeven over de opleidingsmogelijkheden voor systeemtherapie. Daarnaast is het van belang dat de samenwerkingsmogelijkheid tussen diëtisten en systeemtherapeuten wordt besproken binnen de opleiding. Hiermee kan zowel de kwaliteit van de diëtistische behandeling als de behandeling van de systeemtherapeut verbeterd worden en uiteindelijk dus de algemene kwaliteit van zorg. NVD Beroepsvereniging
Op dit moment is er één opleidingsmogelijkheid voor diëtisten om het vak systeemtherapie te leren. Deze opleiding is beschikbaar voor iedereen in de zorgsector met een afgeronde HBO of WO opleiding en duurt één jaar. Uit het onderzoek is gebleken dat diëtisten het gebruik van systeemtherapie het beste alleen kunnen richten op voeding gerelateerde problematiek. Een bijscholing voor alleen diëtisten zou daarom de voorkeur hebben, hiermee kan systemisch werken specifiek gericht worden op de hulpvraag aan de diëtist en casuïstiek worden gebruikt. Ook wordt hiermee verwarring bij zowel de diëtist als de cliënt voorkomen en wordt de rol van de systeemtherapeut bewaakt.
De bijscholing zou kunnen in de vorm van een post-HBO opleiding, die ook wordt gebruikt voor CGT, MI en NLP. Deze drie technieken zijn verschillende manieren waarmee
gedragsverandering beïnvloedt kan worden, systeemtherapie zou daarom goed in het rijtje thuis passen. Om deze bijscholing te kunnen realiseren zou moeten worden samengewerkt tussen diëtisten en systeemtherapeuten, kennis van beide vakgebieden zijn nodig om de juiste samenstelling van de inhoud te verkrijgen. Dit kan het beste in overleg met de NVD en NVRG.
8.Literatuurlijst
1. Kazaks AG. Stern JS. Nutrition and obesity: Assesment, Management & Prevention. Burlington. Jones Bartlett learning; 2013.
2. Brug J. Overgewicht als maatschappelijk en wetenschappelijk vraagstuk. In: Dagevos H. Munnichs G. De obesogene samenleving. Maatschappelijke perspectieven op overgewicht. Amsterdam. Amsterdam University Press; 2007. 3. Centraal bureau voor statistiek. Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en
overgewicht vanaf 1981. April 2016.
4. Ministerie van Volksgezondheid. Nationaal kompas volksgezondheid, EPODE-aanpak in Nederland (JOGG) en andere landen. Bilthoven. RIVM;2014.
5. Bekker M. Wallenburg I. Helderman JK. Verschuivende verhoudingen: de marges van overheidsbeleid bij overgewicht. In: Dagevos H. Munnichs G. De obesogene
samenleving. Maatschappelijke perspectieven op overgewicht. Amsterdam. Amsterdam University Press; 2007.
6. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag; 2003.
7. Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Beroepsprofiel diëtist. 2003. P.22-P.25. 8. Zimbardo PG. Johnson RL. McCann V. Psychologie: een inleiding. Zesde druk.
Amsterdam. Pearson Education Benelux bv; 2009. P.632-P.638
9. Spikmans F. Aarsen C. Naar vraag gestuurde dieetzorg: motivational interviewing. Den Haag. Stichting voedingscentrum Nederland; 2005.
10. O’ Connor J. Mc Dermott I. Dilts R. Principles of NLP. Singin Dragon; 2013.
11. Savernije A. Lawick J. Reijmers E. Handboek systeemtherapie: systeemtherapie en onderzoek, de stand van zaken. Tweede druk. Utrecht. De Tijdstroom; 2014. P.13-P.29 12. Minuchin S. Gezinstherapie: gezinsstructuurtherapie. Eerste druk. Utrecht. Het
spectrum;1973. P.17-P.36
13. Zimbardo PG. Johnson RL. McCann V. Psychologie: een inleiding. Zesde druk. Amsterdam. Pearson Benelux bv; 2009. P.631-P.632
14. Savernije A. Lawick J. Reijnemers E. Handboek systeemtherapie: systeemtherapie en onderzoek, de stand van zaken. Tweede druk. Utrecht. De Tijdstroom; 2014. P.272 15. Savernije A. Lawick J. Reijnemers E. Handboek systeemtherapie: systeemtherapie en
onderzoek, de stand van zaken. Tweede druk. Utrecht. De Tijdstroom; 2014. P.604 16. Zimbardo PG. Johnson RL. McCann V. Psychologie: een inleiding. Zesde druk.
Amsterdam. Pearson Education Benelux bv; 2009. P.559-P.561
17. Zimbardo P. Haney C. Curtis Banks W. Jaffe D. A simulation study of the psychology of imprisonment. Stanford University; 1971.
18. Zimbardo PG. Johnson RL. McCann V. Psychologie: een inleiding. Zesde druk. Amsterdam. Pearson Education Benelux bv; 2009. P.564
19. Gemeenschappelijke gezondheidsdienst Amsterdam (GGD). Bevorderen van gezond eetgedrag. Amsterdam. 2016
20. Pont S. Er zit systeem in …! De introductie voor een systeemtheoretisch model voor de jeugdhulpverlening. Vijfde druk. 2010.
21. Savernije A. Lawick J. Reijmers E. Handboek systeemtherapie: systeemtherapie en onderzoek, de stand van zaken. Tweede druk. Utrecht. De Tijdstroom; 2014. P.110- P.124
22. Broucke S. Vandereycken W. Vertommen H. Marital intimacy: conceptualization and assessment. Clinical psychology review; 1995. P.217-P.234
