Anorexia Nervosa: een vorm van extreme doelgerichte
controle of een verslavende gewoonte?
Bianca Debets
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen, Klinische Psychologie
Vak: Bachelorthese
Begeleider: Dr. Sanne de Wit
Studentnr: 9187022
Aantal woorden: 6314 (exclusief literatuurlijst)
December 2014
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Diagnostische criteria 5
Dual-process theorie: controlerende processen versus automatische processen 6 Doelbewuste controle versus automatische gewoonte in anorexia nervosa 7
Doelgerichte processen in anorexia nervosa 10
Automatische processen in anorexia nervosa 15
Conclusie & Discussie 19
Literatuurlijst 24
Abstract
Vanuit een dual-process perspectief is gekeken naar de rol van doelgerichte controle processen (in de vorm van perfectionisme) en automatische processen (in de vorm van gewoontes) bij het extreme diëten en overmatig bewegen, gedrag dat kenmerkend is voor Anorexia Nervosa. Bij doelgerichte controle processen lijkt zelf-georiënteerd
perfectionisme zowel een risicofactor als een onderhoudsfactor. Bij automatische processen is aannemelijk gemaakt dat het extreme diëten en overmatig bewegen een gewoonte geworden is, omdat dit gedrag in de vorm van gewichtsverlies sterk beloond en vaak herhaald wordt in een stabiele omgeving. Op basis van deze bevindingen en
veronderstellingen wordt een theoretisch model voorgesteld waarin perfectionisme mogelijk van invloed is op zowel doelgerichte als automatische processen. Dit model dient nog empirisch getoetst te worden en biedt wellicht handvatten voor het verbeteren van de behandelingen voor AN.
Anorexia Nervosa: een vorm van extreme doelgerichte controle of een verslavende
gewoonte?
Inleiding
Laura was op het oog een meisje zoals vele anderen: ze behaalde goede resultaten op school, had veel vriendinnen en hobby’s. Kenmerkend voor Laura was dat ze alles altijd heel goed wilde doen en hevig teleurgesteld en boos op zichzelf was als dit niet lukte, met als gevolg dat ze dan nog harder haar best deed. Aan het begin van haar puberteit vond ze zichzelf eigenlijk een beetje te dik, zeker in vergelijking tot haar vriendinnen. Ze besloot om te diëten en meer te sporten, zodat ze haar doel, dun worden, zou bereiken. En het moet gezegd worden als ze iets deed dan deed ze het goed. Al dat diëten en sporten wierp al snel zijn vruchten af en ze werd steeds dunner, maar in haar beleving nooit dun genoeg. Het gaf haar een soort kracht dat ze zoveel controle had over haar voedingspatroon en de honger kon weerstaan. Ze voelde zich nu heel sterk en vol zelfvertrouwen. Alles was nu vol te houden: elke dag sporten, negens halen op school en vrijwel niets eten. Het was kortom heerlijk om zo doelgericht bezig te zijn. Hoe vaker ze zich aan “de anorexia” overgaf, hoe beter het voelde, het was verslavend. Na verloop van tijd viel het ook haar omgeving op dat ze steeds dunner werd en oefenden zij steeds meer druk op haar uit om meer te eten, maar van “haar
anorexia” mocht ze niet eten. Bovendien kreeg ze steeds meer gezondheidsklachten en kwam ze in een sociaal isolement terecht. Zelfs als ze zou willen, het lukt haar niet meer haar
gedrag te veranderen. Haar preoccupatie met eten, of beter gezegd zo min mogelijk eten, haar eigen dieet regels en haar strakke sportschema waren inmiddels een gewoonte geworden. Het ging automatisch: ze had zelf geen keuze meer, “haar anorexia” was sterker dan zijzelf en zij was niet sterk genoeg meer om er tegen in te gaan.
Anorexia Nervosa is een slopende psychiatrische stoornis die overwegend voorkomt bij meisjes en jonge vrouwen, vaak ontstaat rond de puberteit (American Psychiatric
Association, 2014) en gemiddeld 4 jaar duurt (Steinhausen, 2002). Minder dan de helft van de patiënten hersteld volledig en een kwart blijft chronisch ziek (Steinhausen, 2002). Gezien de ernst van de stoornis zijn effectieve behandelingen onontbeerlijk. Helaas zijn er op dit moment echter nog geen evidence-based farmacologische of psychologische behandelingen voor anorexia voorhanden (Bodell & Keel, 2010). Ook wat betreft mogelijke oorzaken en risicofactoren voor het ontwikkelen van anorexia worden nog geen eenduidige resultaten gevonden. Meer inzicht in de mechanismen die werkzaam zijn bij anorexia zijn dringend noodzakelijk, opdat uiteindelijk effectieve behandelingen kunnen worden ontwikkeld.
Het voorbeeld van Laura biedt wellicht aanknopingspunten met betrekking tot welke mechanismen een rol kunnen spelen. Zo stelt Laura bijvoorbeeld hoge eisen aan zichzelf en gaat ze aanvankelijk zeer doelgericht te werk. Na verloop van tijd echter heeft ze het gevoel dat ze de controle over haar gedrag verliest en dit gedrag als het ware automatisch verloopt. Aansluitend bij het voorbeeld van Laura is de centrale vraag in deze these in hoeverre deze mechanismen doelgericht zijn (een teveel aan bewuste, doelgerichte controle) dan wel automatisch (ten koste van bewuste, doelgerichte controle). Voordat deze vraag wordt
behandeld, zal in de introductie allereerst een beeld worden geschetst van de klinische realiteit van anorexia nervosa. Vervolgens zal een theoretisch kader worden geschetst voor onderzoek naar doelgerichte versus automatische processen, namelijk de dual-process theorie.
Diagnostische Criteria van Anorexia Nervosa
Patiënten die lijden aan deze eetstoornis eten aanzienlijk minder dan het lichaam nodig heeft, resulterend in een significant te laag lichaamsgewicht. Zij hebben een intense vrees om aan te komen of dik te worden en zij zullen er alles aan doen om te voorkomen dat hun
lichaamsgewicht toeneemt, zoals bijvoorbeeld excessief bewegen. Bovendien hebben deze patiënten een stoornis in manier waarop zij hun lichaamsgewicht of lichaamsvorm ervaren en hebben deze een onevenredig grote invloed op hoe patiënten over zichzelf oordelen. Zij onderkennen vaak niet de ernst van hun lage lichaamsgewicht (American Psychiatric Association, 2014). Naast deze diagnostische criteria voor anorexia kan binnen de groep anorexia patiënten onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds het restrictieve type en anderzijds het purgerende type. Bij het restrictieve type komt gewichtsverlies voornamelijk tot stand door diëten, vasten en overmatige lichaamsbeweging. Niet iedereen houdt dit strenge regime echter vol en een deel van de anorexia patiënten behoort dan ook tot het purgerende type, waarbij sprake is van eetbuien of purgeergedrag door zelfopgewekt braken en misbruik van laxantia en diuretica. Vaak stappen anorexia patiënten over van het ene subtype naar het andere (American Psychiatric Association, 2014). De ernstige vermagering als gevolg van deze gedragingen kan zeer vergaande lichamelijke consequenties hebben, soms zelfs met de dood tot gevolg (Treasure, Claudino, & Zucker, 2010).
Dual-process theorie: controlerende processen versus automatische processen
Theorieën die een theoretisch kader kunnen schetsen voor onderzoek naar doelgerichte versus automatische processen zijn de dual-process modellen. De afgelopen decennia zijn deze modellen vooral binnen de cognitieve en sociale psychologie ontwikkeld en onderzocht. Hoewel er verschillende varianten zijn (Kahneman, 2003; Evans, 2011), delen zij allen een gemeenschappelijk aspect, namelijk het idee dat cognitieve functies en gedrag beïnvloed worden door twee verschillende systemen: een automatisch of intuïtief systeem, ook wel systeem 1 genoemd, en een reflectief systeem, ook wel systeem 2 genoemd. De processen binnen systeem 1 verlopen automatisch, snel, onbewust, associatief, parallel, kosten weinig inspanning en doen geen beroep op het werkgeheugen en cognitieve vermogens. Beslissingen
worden genomen op basis van impliciete kennis, eerdere ervaringen en gewoonten (Evans, 2011 ). De processen binnen systeem 2 doen daarentegen wel een beroep op het
werkgeheugen en hebben te maken met een beperkte capaciteit. Dit systeem wordt dan ook getypeerd als bewust, langzaam, serieel, abstract, gebaseerd op regels, gecontroleerd, vraagt veel inspanning en hangt samen met de cognitieve vermogens van iemand. Beslissingen kunnen genomen worden op basis van persoonlijke doelen, waarbij de mogelijke
consequenties zorgvuldig afgewogen worden (Evans, 2011). Het is zeker niet zo dat het ene systeem beter is dan het andere, beide systemen zijn functioneel, afhankelijk van de taak of het gedrag dat moet worden uitgevoerd.
Doelbewuste controle versus automatische gewoonte in anorexia nervosa
In navolging van de sociale- en cognitieve psychologie doet de dual-process theorie nu ook zijn intrede in de wereld van de klinische psychologie en zal het typische gedrag van anorexia patiënten, zoals excessief diëten, vasten en overmatig bewegen, worden bekeken vanuit een dual-process perspectief. Indien dit typische gedrag beïnvloed wordt door automatische processen in systeem 1, is dit gedrag mogelijk een gewoonte geworden. Gewoontes vinden hun oorsprong in doelgericht gedrag. Als iemand een handeling voor het eerst uitvoert, zal bij een positieve uitkomst (positieve bekrachtiging) deze handeling in de toekomst vaker worden herhaald. Bij geen of een negatieve uitkomst (negatieve
bekrachtiging) neemt de handeling in sterkte en frequentie af. Dit wordt ook wel de wet van effect van Thorndike (1911) genoemd (Havermans, 2013). Indien dit nieuwe gedrag
vervolgens veelvuldig wordt herhaald in dezelfde context of situatie, zal dit gedrag minder gevoelig worden voor beloning en ook uitgevoerd worden, indien het niet (meer) beloond wordt. Het gedrag wordt als het ware een habituele respons of een gewoonte (Havermans, 2013).
Gewoontes verschillen in een aantal manieren van doelgericht gedrag (Van’t Riet, Sijtsema, Dagevos & De Bruijn, 2011). Allereerst als gedrag een gewoonte is blijken mensen minder informatie nodig te hebben om beslissingen te nemen (Verplanken, Aarts en
Knippenberg, 1997). Ten tweede als gedrag een gewoonte is, zijn intenties een slechte voorspeller van gedrag. Hoe sterker de gewoontes, hoe minder gedrag voorspeld wordt door intenties. Intenties blijken gedrag vooral te voorspellen bij mensen met zwakke gewoontes, maar dus niet bij sterke gewoontes (Verplanken, Aarts, van Knippenberg & Moonen, 1998; Ji & Wood, 2007). Ten derde lijken gewoontes uitgelokt te worden door signalen (cues) uit de omgeving. Dit gebeurt alleen indien de omgeving stabiel is wat betreft de plaats, tijd en situatie (Neal, Wood, Labreque en Lally, 2012).
Een gewoonte kan dus begrepen worden als een aangeleerde serie handelingen, die in het verleden bekrachtigd zijn en door de omgeving uitgelokt worden, zonder dat mensen zich daar van bewust zijn (Wood & Neal, 2007, aangehaald in Riet, Sijtsma, Dagevos & De Bruijn, 2011). Deze geautomatiseerde handelingen worden vaak als zeer gewenst ervaren, aangezien mensen niet langer over elke handeling die ze dagelijks uitvoeren hoeven na te denken. Het schept ruimte en tijd in het hoofd om zich bezig te houden met taken die meer aandacht en mentale capaciteit behoeven.
Het is echter ook mogelijk dat het gedrag van anorexia patiënten beïnvloedt wordt door doelgerichte processen en er sprake is van een teveel aan doelgerichte controle. In deze these zal in het bijzonder gekeken worden naar de rol van perfectionisme. Perfectionisme wordt in DSM-5 omschreven als een rigide aandrang waarbij alles vlekkeloos, perfect en foutloos moet zijn, inclusief de eigen prestaties en die van anderen (American Psychiatric Association, 2014). In tegenstelling tot de een dimensionale omschrijving in de DSM, hanteren Hewitt en Flett (1991, aangehaald in Stoeber, 2014) een multidimensionaal model, waarin drie vormen van perfectionisme worden onderscheiden. Bij zelf-georiënteerd
perfectionisme stelt iemand buitensporig hoge eisen aan zichzelf, streeft naar perfectie en is zeer kritisch naar zichzelf indien deze verwachtingen niet waarmaakt worden. Bij op de ander-georiënteerd perfectionisme verwacht iemand juist dat anderen streven naar perfectie en zal zij zich zeer kritisch opstellen als anderen deze verwachtingen niet waarmaken. En bij sociaal voorgeschreven perfectionisme tot slot denkt iemand dat anderen hoge verwachtingen van haar hebben en zich kritisch zullen opstellen, indien zij deze niet waarmaakt.
Perfectionisme kan dan gezien worden als een zeer rigide manier van doelen stellen en het gedrag dat hier op volgt kan aangemerkt worden als extreem doelgericht, ofwel gedrag dat wordt beïnvloed door de doelgerichte processen in systeem twee binnen de dual-process theorie.
Zoals eerder opgemerkt is het afhankelijk van de taak of het beoogde gedrag, welk systeem het beste geactiveerd kan worden, het doelgerichte, het automatische systeem of een samenspel van beide. Idealiter is er dan sprake van een dual-process balans. Binnen deze these staat de vraag centraal of het diëten, vasten en de overmatige lichaamsbeweging bij anorexia patiënten een vorm van extreme doelgerichte controle of een automatische gewoonte is. Eerst zal worden besproken welke steun er is voor de veronderstelling dat het
bovengenoemde gedrag van anorexia patiënten doelgericht is, in dat geval helt de dual-process balans over naar doelgerichte dual-processen. Vervolgens wordt gekeken in hoeverre het aannemelijk is dat het gedrag juist door automatische processen tot stand komt en de balans dus overhelt naar automatische processen. Tot slot zullen deze bevindingen worden
geïntegreerd om tot een helder beeld te komen van de balans tussen doelgerichte en automatische processen in anorexia nervosa.
Doelgerichte Processen in Anorexia Nervosa
Uit het voorbeeld van Laura in de inleiding blijkt dat zij zeer doelgericht is. Zij neemt zich voor om gewicht te verliezen, gaat vervolgens fanatiek diëten en sporten en behaalt haar doel. Laura stelt bovendien hoge eisen aan zichzelf en is niet snel tevreden. Zij stelt strakke schema’s op met wat en wanneer ze mag eten en hoe vaak ze gaat sporten. Dit alles doet ze met het voor haar zo kenmerkende perfectionisme, waardoor ze net een stap verder gaat dan anderen om haar gewichtsdoelen te halen, falen is immers geen optie voor haar.
Hoewel veel mensen en in het bijzonder vrouwen, net als Laura en andere anorexia patiënten, geregeld bezig zijn met hun gewicht, diëten en sporten, is het voor de meesten van hen echter volstrekt ondenkbaar dat ze zichzelf uithongeren en zo vermageren dat het
levensbedreigend wordt. Dit roept de vraag op of het extreem diëten en de overmatige
lichaamsbeweging bij anorexia patiënten beïnvloed wordt door extreme doelgerichte controle in de vorm van perfectionisme. Patiënten die perfectionistisch zijn, zullen wellicht extremere gewichtsdoelen stellen, het strenge diëten langer kunnen volhouden en verder gaan dan anderen om deze doelen te behalen. Allereerst zal gekeken worden of anorexia patiënten daadwerkelijk perfectionistisch zijn.
Er werd in diverse onderzoeken (Castro et al., 2004; Forbush, Heatherton & Keel, 2007; Castro-Fornieles et al., 2007) inderdaad een samenhang gevonden tussen
perfectionisme en anorexia. Zo onderzochten Forbush et al. (2007) de relatie tussen
perfectionisme en specifiek eetstoornisgedrag. Hoewel zij gebruik maakten van studenten en niet van anorexia patiënten, vonden zij een samenhang tussen enerzijds perfectionisme en anderzijds vasten en purgeren, afwijkend eetgedrag dat vaak kenmerkend is voor anorexia patiënten.
Niet elke vorm van perfectionisme blijkt echter samen te hangen met anorexia. Onderzoeken van Castro et al. (2004) en Castro-Fornieles et al. (2007) lieten zien dat alleen
zelf-georiënteerd perfectionisme samenhing met anorexia. Castro et al. (2004) vergeleken 71 anorexia patiënten met 113 gezonde adolescenten. Perfectionisme werd gemeten met de Child and Adolescent Perfectionisme Scale (CAPS); abnormaal eetgedrag en attitudes werden gemeten met de Eating Attitudes Test (EAT). Anorexia patiënten hadden significant hogere gemiddelde scores op de zelf-georiënteerde schaal van de CAPS dan de adolescenten uit de normale bevolking. Een subgroep van 40 procent van de anorexia patiënten had zelfs een hele hoge score. Bij de sociaal-voorgeschreven schaal echter werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Bovendien bleek de EAT hoger te correleren met zelf-georiënteerd
perfectionisme dan met sociaal voorgeschreven perfectionisme. Het beeld dat vooral zelf-georiënteerd perfectionisme samenhangt met anorexia werd ook ondersteund door een onderzoek van Castro-Fornnieles et al. (2007), waarin zij wederom vonden dat anorexia patiënten perfectionistischer waren in vergelijking tot patiënten met angst- en
stemmingsstoornissen en mensen uit de algemene bevolking. Een aanzienlijk deel van de anorexia patiënten lijkt dus hoge eisen aan zichzelf te stellen, streeft naar perfectie en is zeer kritisch naar zichzelf indien ze niet aan hun eigen verwachtingen voldoen.
Echter bovenstaande onderzoeken maakten gebruik van een cross-sectionele
onderzoeksopzet. Hierdoor is het niet duidelijk of perfectionisme als persoonlijkheidstrek al aanwezig was voordat er sprake was van anorexia. Anderluh, Tchanturia, Rabe-Hesketh en Treasure (2003) onderzochten dan ook of perfectionisme in de kindertijd een risicofactor was voor het ontwikkelen van eetstoornissen. Bij zowel anorexia patiënten als gezonde mensen werd de EATATE afgenomen, een semigestructureerd interview dat retrospectief onder andere perfectionisme, rigiditeit (uitgesplitst in inflexibiliteit en gedreven door regels) meet. Uit de resultaten bleek dat ongeveer twee derde van de anorexia patiënten perfectionisme in de kindertijd rapporteerden, in tegenstelling tot gezonde mensen die geen perfectionisme in de kindertijd rapporteerden. Er was geen significant verschil tussen anorexia patiënten die deze
trekken wel of niet rapporteerden met betrekking tot de leeftijd waarop anorexia begon of hun laagste lichaamsgewicht. Ook uit andere onderzoeken (Anderluh, Tchanturia, Rabe-Hesketh, Collier & Treasure, 2009; Halmi et al., 2012) blijkt dat perfectionisme in de kindertijd mogelijk een risicofactor is.
In deze onderzoeken is ook gekeken of er wellicht een verschil is tussen de subtypes van anorexia, het restrictieve en het purgerende type, en in hoeverre zij melding maken van perfectionisme in de kindertijd. De resultaten zijn echter niet eenduidig. Zowel Anderluh et al. (2003) als Halmi et al. (2012) vonden geen verschillen tussen de subtypes van anorexia. Daarentegen werden in het onderzoek Anderluh et al. (2009) wel significante verschillen in perfectionisme en rigiditeit, gemeten met de EATATE, gevonden tussen de subtypes.
Patiënten van het restrictieve type maakten meer melding van inflexibiliteit in vergelijking tot patiënten van het purgerende type. Deze laatstgenoemden maakten juist meer melding van perfectionisme en gedrevenheid door regels, dan patiënten van het restrictieve type. Perfectionisme en rigiditeit in de kindertijd bleken ook samen te hangen met specifiek eetgedrag en lichaamsbeweging. Patiënten met deze trekken hadden langere periodes van ondergewicht, extreem weinig eten en excessieve lichaamsbeweging dan patiënten die geen melding maakten van deze trekken (Anderluh et al., 2009).
Er is dus nog geen eenduidig antwoord op de vraag of er verschillen zijn in
perfectionisme op jonge leeftijd bij de subtypes van anorexia. Het zou kunnen dat de criteria die in deze onderzoeken gehanteerd worden, bij het indelen van patiënten in een subtype, een rol spelen. Een aanzienlijk deel van de anorexia patiënten verandert immers van subtype in de loop van de ziekte, waarbij de overstap van het restrictieve type naar het purgerende type het meest voorkomt (American Psychiatric Association, 2014). In het onderzoek van Anderluh et al. (2009) werden patiënten ingedeeld bij het restrictieve subtype, indien zij al minimaal zeven jaar alleen gewicht verloren door diëten en sporten. In het onderzoek van Halmi et al. (2012)
moesten patiënten drie jaar alleen restrictief gedrag vertonen, om ingedeeld te worden bij het restrictieve type. Het is heel goed mogelijk dat een deel van deze patiënten later alsnog de overstap maken naar het purgerende type en er nu aanvankelijk geen verschil tussen de subtypes gevonden werd. Verder dient opgemerkt te worden dat deze onderzoeken naar perfectionisme in de kindertijd retrospectief zijn, waardoor er sprake kan zijn van vertekening in de herinneringen van patiënten. Toekomstig onderzoek dient dan ook bij voorkeur
prospectief van aard te zijn.
Nu duidelijk is dat perfectionisme een mogelijke risicofactor is voor het ontwikkelen van anorexia, kan men zich voorstellen dat perfectionisme mogelijk ook een rol speelt bij het beloop van deze stoornis en van invloed is op het resultaat van behandelingen. Sutander-Pinnock, Woodside , Carter, Olmsted en Kaplan (2003) onderzochten de relatie tussen perfectionisme en de uitkomst van behandeling bij anorexia. Perfectionisme werd, met twee verschillende vragenlijsten (EDI en MPS), gemeten bij de start van de behandeling, na afloop van de behandeling en tijdens een follow-up tussen de zes en 24 maanden later. Na afloop van de behandeling werden de patiënten vervolgens verdeeld in twee groepen: een groep met goede resultaten (geen symptomen en normaal gewicht) en een groep met slechte resultaten (iedereen die niet aan de definitie van goede resultaten voldeed). Beide groepen patiënten scoorden bij de start van de behandeling significant hoger op perfectionisme, zoals gemeten met de EDI, dan gezonde studenten. Perfectionisme hing bovendien samen met ziekte-status. Een lagere EDI score bij start van de behandeling hing samen met een betere
behandelingsrespons en dit hing weer samen met een beter uitkomst bij de follow-up. Bij perfectionisme, zoals gemeten met de MPS, echter hadden beide groepen anorexia patiënten een significant hogere perfectionisme score dan de gezonde studenten. De mate van
perfectionisme bij de follow-up lijkt deels dus afhankelijk van het gebruikte meetinstrument.
Bovendien moet opgemerkt worden dat het aantal patiënten dat de EDI invulde op alle drie de meetmomenten laag is, dit brengt de generaliseerbaarheid van de bevindingen in gevaar.
Ook Nilsson, Sundbom en Hagglof (2008) onderzochten perfectionisme,
eetstoornissen en psychiatrische symptomen bij anorexia patiënten (aanvankelijk van het restrictieve subtype) tijdens hun herstel acht en 16 jaar na hun aanvankelijke aanmelding. Zij maakten daarbij onderscheid tussen: (1) patiënten die al tijdens de eerste follow-up hersteld waren en bleven (lange termijn hersteld), (2) patiënten die tijdens de eerste follow-up nog een eetstoornis hadden, maar niet meer tijdens de tweede follow-up, en de afgelopen vijf jaar geen problemen meer hadden gehad met voedsel en eten (bijna langer termijn hersteld), ( 3)
patiënten idem aan de vorige, maar die de afgelopen vijf jaar wel nog problemen met voedsel en eten hadden gehad (nieuw hersteld) en tot slot (4) patiënten die ten tijde van beide follow-up momenten nog een eetstoornis hadden (niet hersteld). De niveaus van perfectionisme bleven nagenoeg hetzelfde terwijl patiënten herstelden, terwijl de symptomen van
eetstoornissen en psychiatrische stoornissen verminderden. De mate van perfectionisme bleek omgekeerd samen te hangen met de tijd van herstel. Patiënten die een korte ziekte duur hadden, waren minder perfectionistisch bij beide follow-up metingen. Helaas is
perfectionisme niet gemeten bij de aanmelding, waardoor niet duidelijk is of deze groep patiënten bij aanmelding al minder perfectionistisch waren. Op basis van deze onderzoeken van Sutander-Pinnock et al. (2003) en Nilsson et al. (2008) lijkt het dus alsof perfectionisme stabiel blijft, ook nadat patiënten hersteld zijn. Bovendien kan de mate van perfectionisme een rol spelen bij de behandelrespons en de duur van de ziekte.
Een mogelijk aandachtspunt bij bovenstaande onderzoeken is dat herstel gedefinieerd wordt als het weer op gewicht zijn van de patiënt en het vertonen van normaal eetgedrag. Dit hoeft echter niet te betekenen dat iemand ook daadwerkelijk weer gezonde attitudes ten opzichte van voeding en eten heeft. Bardone-Cone, Sturm, Lawson, Robinson en Smith
(2010) hebben, naast lichamelijk en gedragsmatige aspecten, ook gekeken naar
psychologische aspecten (vooral cognities), waarbij volledig herstelde patiënten zowel fysiek, gedragsmatig als in psychologisch opzicht binnen het normale bereik moesten vallen.
Volledig herstelde patiënten en gezonde deelnemers uit de controlegroep hadden
vergelijkbare niveaus van perfectionisme, die bovendien significant lager waren dan die van gedeeltelijk herstelde en nog niet herstelde patiënten. Ook hier geldt weer dat perfectionisme niet gemeten is bij aanmelding voor behandeling, waardoor niet duidelijk is of zij bij aanvang al minder perfectionistisch waren. Uit de resultaten bleek echter wel dat de drie groepen patiënten niet verschilden in de mate van ernst van de eetstoornisklachten bij aanmelding.
Uit de bevindingen van de besproken onderzoeken blijkt dat perfectionisme in de kindertijd een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van anorexia en wordt een samenhang gevonden tussen zelf-georiënteerd perfectionisme en anorexia. Verder lijkt de mate van perfectionisme geassocieerd te zijn met de duur van de ziekte en mogelijk de
uitkomst. Patiënten die minder perfectionistisch zijn lijken minder lang ziek te zijn en beter te reageren op behandeling. In die zin kan perfectionisme mogelijk aangemerkt worden als onderhoudsfactor bij anorexia. Op basis hiervan lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat het extreme diëten en de overmatige lichaamsbeweging bij anorexia patiënten een uiting van extreme doelgerichte controle zijn.
Automatische Processen in Anorexia Nervosa
Hoewel Laura in het eerder genoemde voorbeeld aanvankelijk zeer doelgericht bezig is, ontwikkelt ze in de loop der tijd steeds meer patronen. Zo heeft ze een duidelijke voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen, die ze op vaste tijdstippen en in een specifieke volgorde op eet. Ook heeft ze haar eigen methoden ontwikkeld om zo min mogelijk last te hebben van de honger en sport ze zo veel mogelijk en op vaste momenten. Dit gedrag heeft ze inmiddels zo
vaak uitgevoerd, dat ze er niet meer over hoeft na te denken. Als haar omgeving steeds meer druk op haar gaat uitoefen om toch vooral te eten en ze ook steeds ernstige fysieke
ongemakken ervaart, neemt Laura zich voor haar gedrag te veranderen. Ze probeert meer en gevarieerder te eten en minder te sporten, maar merkt dat dit niet meer lukt en ze heeft het gevoel dat ze alle controle verloren heeft.
Anorexia patiënten ervaren, net als Laura, dat ze na verloop van tijd geen controle meer hebben over hun eet- en beweeggedrag (Walsh, 2013). Ze kunnen geen weerstand bieden aan dit gedrag, ondanks de negatieve consequenties. Wellicht spelen automatische processen een rol bij het ontstaan en in stand houden van dit gedrag en is dit gedrag een gewoonte geworden. Hoewel er nauwelijks onderzoek is gedaan naar deze processen binnen anorexia, lijkt het toch zeer wel mogelijk dat gewoontes een rol spelen bij anorexia.
In de inleiding is beschreven dat indien gedrag positief bekrachtigd en veelvuldig herhaald wordt, dit gedrag een habituele respons ofwel een gewoonte wordt. Het is zeer aannemelijk dat dit ook het geval is bij het excessieve diëten en overmatig bewegen bij anorexia. Aanvankelijk is dit gedrag is gericht op het verliezen van gewicht en dus zeer doelgericht. Indien patiënten daadwerkelijk gewicht verliezen (positieve bekrachtiging), zullen zij doorgaan met dit gedrag gericht op vermageren. Om tot significant gewichtsverlies te komen moet dit gedrag heel vaak herhaald worden, van weken tot maanden, en zal het onderworpen worden aan gewoonte leren en relatief ongevoelig zijn voor beloning (gewichtsverlies). Het gedrag wordt als het ware “overtrained” en gewichtsverlies als
beloning zal slechts met tussenpozen nodig zijn of zelf helemaal niet meer nodig zijn om deze gewoonte te laten voortbestaan (Walsh, 2013).
Het feit dat het excessieve diëten en overmatig bewegen al heel vaak zijn uitgevoerd, is echter niet de enige aanwijzing dat dit gedrag mogelijk een gewoonte geworden is. Eerder is al vermeld dat sterke gewoontes gevormd worden in een stabiele omgeving en uitgelokt
worden door signalen in deze omgeving (van’t Riet et al., 2011; Neal et al.,2012). Anorexia patiënten lijken een zeer stabiele omgeving te creëren, die zich goed leent voor het
ontwikkelen van gewoontes. Zij ontwikkelen vaak rituelen met betrekking tot het aankopen, klaarmaken en consumeren van voedsel (Treasure et al., 2010). Patiënten geven bijvoorbeeld aan dat ze altijd eerst uitgebreid de verpakking bestuderen en vergelijken welke producten de minste calorieën, suikers en vetten bevatten, alvorens ze tot aankoop overgaan. Uiteindelijk kiezen ze voor specifieke voedingsmiddelen (http://www.pro-ana.be; www.pro-anorexia.nl; www.believeinana.intropagina.nl). Anorexia patiënten hanteren ook strikte regels betreffende het gebruiken van de maaltijd, bijvoorbeeld eten op vaste tijdstippen, steeds dezelfde
ingrediënten eten in een vaste volgorde, zeer kleine porties, heel langzaam eten en zeer vaak kauwen (Treasure et al., 2010). Daarnaast maken zij vaak ook melding van vaste handelingen die ze uitvoeren om geen honger te voelen. Dit kan variëren van bijvoorbeeld heel veel water drinken tot het uitvoeren van allerlei gedrag waar ze fysiek onwel van worden, zodat ze ook niet meer “kunnen” eten (http://www.pro-ana.be; www.pro-anorexia.nl;
www.believeinana.intropagina.nl). Ook op sportgebied hanteren anorexia patiënten strakke schema’s en dient er frequent en intensief gesport te worden (Treasure et al., 2010), variërend van elke dag hardlopen tot honderden buikspieroefeningen voor het slapen gaan
(http://www.pro-ana.be; www.pro-anorexia.nl; www.believeinana.intropagina.nl). Kortom er zit weinig variatie in het voedings-en sportpatroon van anorexia patiënten en dit kan gezien worden als een zeer stabiele omgeving, die zich uitstekend leent voor het leren en uitlokken van sterke gewoontes.
Naast het frequent uitvoeren van het gedrag in een extreem stabiele omgeving is er nog een andere factor die een rol zou kunnen spelen bij gewoontevorming bij anorexia nervosa, namelijk de mogelijkheid dat anorexia patiënten sneller automatisch worden dan gezonde mensen. Hoewel ook deze veronderstelling nog niet onderzocht is bij anorexia, is er
wel onderzoek gedaan naar versnelde gewoontevorming bij patiënten met de
obsessief-compulsieve stoornis (OCS). In een onderzoek van Gillan et al. (2014) werden mensen met en zonder OCS getraind om nieuwe gewoontes te vormen met behulp van een simpele taak in het laboratorium. Om te voorkomen dat zij via de pols een schok toegediend kregen, konden de deelnemers een pedaal indrukken als zij een geel vierkant op een computerscherm zagen. Vervolgens werd hun pols los gekoppeld van het mechanisme dat de schok toediende, zodat het niet langer nodig was om het pedaal in te drukken om de schok en de daaropvolgende pijn te vermijden. De deelnemers met OCS bleven vaker op het pedaal drukken dan gezonde deelnemers, ook al wisten zij dat ze niet langer een schok konden ontvangen. Gillan et al. (2014) concludeerden dat het drukken op het pedaal een gewoonte geworden was. Aangezien er een hoge comorbiditeit gevonden wordt tussen anorexia nervosa en de
obsessief-compulsieve stoornis (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004), is het zeker interessant om met behulp van een vergelijkbare taak te onderzoeken of er bij anorexia sprake is van versnelde gewoontevorming.
Indien anorexia patiënten inderdaad sterke gewoontes gevormd hebben, maakt dit dat het excessieve diëten en overmatige bewegen zeer resistent is tegen verandering. De intentie van patiënten om dit gedrag te veranderen is dan niet langer voldoende om daadwerkelijk tot gedragsverandering te komen. Uit onderzoek naar zowel sport- als eetgedrag bij gezonde mensen (Rhodes & de Bruijn, 2010; Gardner, de Bruijn & Lally, 2011; Verhoeven, Adriaanse, Evers, & de Ridder, 2012; ) is immers gebleken dat in het geval van sterke gewoontes, intenties niet langer toekomstig gedrag voorspellen. Dit komt overeen met de beleving van veel anorexia patiënten in de praktijk, die het gevoel hebben dat ze na verloop van tijd geen controle hebben over het extreme diëten en overmatige bewegen (Walsh, 2013). Er zijn dus zeker aanwijzingen dat automatische processen een rol kunnen spelen bij het
ontstaan en in stand houden van dit gedrag bij anorexia nervosa. Het is dan ook de hoogste tijd dat deze veronderstellingen empirisch onderzocht worden.
Conclusie en Discussie
Binnen deze these stond de vraag centraal of anorexia nervosa een vorm van extreme doelgerichte controle of een automatische gewoonte is? Zowel doelgerichte processen als automatische processen lijken een rol te spelen bij deze stoornis. Als er al van een dual-process balans kan worden gesproken, lijkt dit eerder een verstoorde balans, waarbij
perfectionisme mogelijk eerst van invloed is op doelgerichte controle processen en vervolgens ook automatische processen beïnvloedt, zie figuur 1.
Figuur 1. Theoretisch model van de mogelijke invloed van perfectionisme op zowel doelgerichte als automatische processen.
In eerste instantie draagt perfectionisme bij tot het uitvoeren van extreem doelgericht gedrag. Dit gedrag, bijvoorbeeld diëten, wordt vervolgens op een zeer rigide wijze vaak
herhaald, waardoor er een zeer stabiele omgeving wordt gecreëerd voor het vormen van gewoontes. Perfectionisme draagt mogelijk ook bij aan de zeer sterke bekrachtiging van dit gedrag, aangezien anorexia patiënten zeer veel gewicht verliezen en de gewichtsdoelen die zij zichzelf stellen dus zeer sterk bekrachtigd worden. Hierdoor kan er sprake zijn van versnelde gewoontevorming bij anorexia patiënten en speelt perfectionisme mogelijk dus ook een rol bij de automatische processen binnen deze stoornis.
Uit onderzoek blijkt bovendien dat uithongering wellicht een rol speelt bij het vormen van gewoontes. Er is sprake van uithongering indien er een extreem te kort is in het aantal calorieën dat iemand inneemt in vergelijking tot de energiebehoefte en verbruik
(http://www.en.wikipedia.org/wiki/starvation). De fysiologische consequenties van
uithongering lijken gewoontevorming te bevorderen en uithongering is intrinsiek gelinkt aan het ontwikkelen van compulsieve gedragingen gericht op gewichtsverlies (Godier & Park, 2014). In het Minnesota Experiment (Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen & Taylor, 1950, aangehaald in Godier et al., 2014) bijvoorbeeld werden gezonde mannen op dieet gezet, waarbij ze gedurende zes maanden nog slechts de helft van hun gebruikelijke dagelijkse hoeveelheid voedsel mochten eten. Deze mannen ontwikkelden vervolgens voedsel rituelen en obsessies, die soms ook bleven bestaan, nadat ze weer normaal gingen eten. Een deel van deze mannen ging ook excessief bewegen. Ook uit dieronderzoek (Park, Godier & Cowdrey, 2014) bleek dat ratten die aanzienlijk minder voedsel kregen, meer gingen bewegen, deels ook voorafgaand aan de maaltijd. Park et al. geven hiervoor een mogelijke evolutionaire
verklaring: indien er te weinig voedsel is, moet er voedsel gezocht worden. Dit betekent dat er bewogen moet worden, ondanks de honger. Mogelijk speelt dit ook een rol bij anorexia patiënten, die immers ondanks de honger nog steeds excessief kunnen bewegen.
Er dient opgemerkt te worden dat het hier gepresenteerde theoretische model overwegend gebaseerd is op veronderstellingen. Automatische processen, gewoontes,
versnelde gewoontevorming, het effect van uithongering en de rol van perfectionisme bij het vormen van gewoontes zijn helaas nog niet of nauwelijks empirisch onderzocht bij anorexia nervosa. Het moge duidelijk zijn, dat er dus dringend behoefte is aan goed onderzoek met betrekking tot deze onderwerpen. Te denken valt bijvoorbeeld aan de vraag of anorexia patiënten sneller automatisch worden en gewoontes vormen. Dit zou onderzocht kunnen worden met een taak, waarbij eerst bepaald gedrag aangeleerd wordt, zoals in het eerder besproken onderzoek van Gillan et al. (2014) bij OCS patiënten. Vervolgens kan gekeken worden of anorexia patiënten, na devaluatie van de taak, nog steeds geneigd zijn deze handelingen uit te voeren en er sprake is van (versnelde) gewoontevorming.
Hoewel doelgerichte controle processen in de vorm van perfectionisme al veel meer onderzocht zijn, kan de kwaliteit van dit onderzoek zeker nog verbeterd worden. Een
aanzienlijk deel van de besproken onderzoeken maakte gebruik van een cross-sectionele opzet of waren retrospectief van aard, waardoor er geen causale verbanden aangetoond kunnen worden en er veel kans op vertekening is. Prospectief en longitudinaal onderzoek kunnen al een eerste stap in de goede richting zijn. Verder is het belangrijk dat begrippen als
perfectionisme, de subtypes van anorexia en herstel eenduidig gedefinieerd en gemeten worden, opdat onderzoeksresultaten beter met elkaar vergeleken kunnen worden.
De veronderstelling dat zowel doelgerichte als automatische processen een rol kunnen spelen, heeft ook implicaties voor de behandeling van anorexia. Los van welke behandeling uiteindelijk het meest effectief zal blijken, is het in ieder geval belangrijk dat anorexia in een vroeg stadium herkent, onderkend en behandeld wordt. Hoe langer de stoornis en het
bijbehorende gedrag bestaan, des te moeilijker het zal zijn om deze gedragspatronen en de fysiologische consequenties van uithongering te veranderen. Op dit moment zijn de meest gangbare behandelingen voor anorexia vaak breed van opzet, zeer intensief en bestaan bijvoorbeeld uit een combinatie van cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstraining
en psycho-educatie, waarbij zeker in eerste instantie de terugkeer naar een gezond gewicht en het normaliseren van het eetgedrag hoge prioriteit hebben. Bij adolescenten is het bovendien gebruikelijk het gezin bij de behandeling te betrekken (Multidisciplinaire richtlijnen
eetstoornissen, 2006). Deze behandelingen kunnen eventueel uitgebreid worden met kortdurende interventies of trainingen die specifiek ingrijpen op doelgerichte controle processen dan wel automatische processen. Een voorbeeld van de eerste soort is cognitieve remediatie therapie (CRT), een kortdurende interventie die gericht is op het verbeteren van de cognitieve flexibiliteit. De nadruk ligt vooral op hoe mensen denken en niet zo zeer wat ze denken (Tchanturia & Davies, 2010, aangehaald in Dingemans et al., 2014). Anorexia patiënten kunnen mogelijk baat hebben bij CRT, aangezien zij vaak moeite hebben om te schakelen tussen verschillende mentale activiteiten, de neiging hebben vast te houden aan oude gedragingen en te focussen op details. Dingemans et al. vonden dan ook dat patiënten met eetstoornissen die zowel CRT als treatment as usual kregen, significant meer kwaliteit van leven rapporteerden na afloop van de behandeling en minder symptomen van eetstoornis problematiek bij de follow-up , in vergelijking tot patiënten die alleen treatment as usual kregen. Hoewel CRT gericht is op het veranderen van de rigide denkstijl van patiënten, werd in dit onderzoek, geheel tegen de verwachting, geen afname van perfectionisme
waargenomen. Toch laten deze resultaten zien dat CRT een goede aanvulling op de standaard behandelingen kan zijn voor patiënten met anorexia.
Daarnaast dienen aanvullende interventies voor de behandeling van anorexia zich ook te richten op het veranderen van automatische processen, waarbij gedacht kan worden aan het doorbreken van bestaande gewoontes of het aanleren van nieuwe gewenst gedrag. Een
voorbeeld van een dergelijke interventie is het toepassen van implementatie intenties. Dit zijn simpele plannen, in de vorm van een zin die geformuleerd wordt “als ik in situatie X ben, dan doe ik instrumentele actie Y” (Hagger & Luszcynska, 2014). Implementatie intenties zijn tot
nu toe vooral toegepast en onderzocht in studies die gericht waren op het bevorderen van gezond gedrag en het verminderen van ongezond gedrag (Hagger & Luszcynska, 2014). Deze invalshoek is zeker ook relevant voor anorexia patiënten, aangezien zij meer en gevarieerder moeten gaan eten en minder excessief moeten gaan sporten. Een patiënte die bijvoorbeeld elke ochtend moet hardlopen van zichzelf, zou een implementatie intentie kunnen maken in de trant van “als ik in de ochtend wil (moet) hardlopen, ga ik een rustige wandeling maken van maximaal tien minuten”. Implementatie intenties zijn gemakkelijk te implementeren en vragen weinig van deelnemers (Hagger & Luszcynska, 2014), waardoor ze wellicht een goede aanvulling kunnen zijn op bestaande behandelingen.
Een andere korte interventie die mogelijk gebruikt kan worden, is het trainen van automatische actietendensen. Het idee hierbij is dat iemand de neiging heeft om toenadering (approach) te zoeken tot zaken, die zij aantrekkelijk vindt en zich te verwijderen (avoidance) van zaken die zij onaantrekkelijk vindt. In het laboratorium kan dit onderzocht worden met behulp van een computertaak, waarbij een joystick wordt gebruikt. Indien iemand na het zien van een plaatje de joystick met een armbeweging naar zich toetrekt, wordt het plaatje groter en kan dit opgevat worden als toenadering. Indien iemand de joystick van zich afduwt, wordt het plaatje kleiner en kan dit opgevat worden als verwijdering (Wiers, 2013). Actietendensen zijn veel onderzocht bij verslaving. Zo blijken alcoholverslaafden vaker toenadering te zoeken tot alcohol gerelateerde plaatjes dan mensen die niet aan alcohol verslaafd zijn (Wiers, 2013). In een gerandomiseerd onderzoek met controlegroepen (RCT) toonden Wiers, Eberl, Rinck en Lindenmeyer (2010) aan dat alcoholverslaafden, met behulp van de computertaak met
joystick getraind konden worden om een verwijderingsreactie te vertonen bij het zien van alcohol gerelateerde plaatjes en toenadering bij neutrale plaatjes. Bovendien leek deze korte training ook het resultaat van de reguliere behandeling, waaraan de verslaafden ook
deelnamen, te verbeteren. Hoewel dit eerst nog onderzocht dient te worden, kan men zich
voorstellen dat anorexia patiënten een toenaderingstendens hebben tot caloriearm voedsel en een verwijderingstendens van het overige (deels gezonde) voedsel dat zij echter als ongezond bestempelen. Wellicht kunnen anorexia patiënten getraind worden om juist toenadering te zoeken tot voedsel dat zij nu vermijden. Of deze korte interventies daadwerkelijk een goede aanvulling zijn op bestaande behandelingen, zal in de toekomst, bij voorkeur in RCT’s, onderzocht moeten worden.
Het kan niet vaak genoeg benadrukt worden: het is van wezenlijk belang dat er uiteindelijk goede evidence-based behandelingen voor anorexia nervosa ontwikkeld worden en anorexia nervosa niet langer gezien hoeft te worden als een slopende psychiatrische
stoornis. Het gegeven dat veelbelovende jonge vrouwen hun dromen niet kunnen waarmaken, omdat ze letterlijk en figuurlijk de kracht niet meer hebben, is onaanvaardbaar.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom
Anderluh, M. B., Tchanturia, K., Rabe-Hesketh, S., & Treasure, J. (2003). Childhood
obessive-compulsive personality traits in adult women with eating disorders: defining a broader eating disorder phenotype. The American Journal of Psychiatry, 160, 242 – 247.
Anderluh, M., Tchanturia, K., Rabe-Hesketh, S., Collier, D., & Treasure, J. (2009). Lifetime course of eating disorders: design and validity testing of a new strategy to define the eating disorder phenotype. Psychological Medicine, 39, 105-114. doi:
10.1017/S0033291708003292
Bardone-Cone, A. M., Sturm, K., Lawson, M. A., Robinson., & Smith, R. (2010).
Perfectionism across stages of recovery from eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 43, 139 – 148.
Bodell, L. P., & Keel, P. K. (2010). Current treatment for anorexia: efficacy, safety, and adherence. Psychology Research and Behavior Management, 3, 91 -108.
Castro, J., Gila, A., Gual, P., Lahortiga, F., Saura, B., & Toro, J. (2004). Perfectionism dimensions in children and adolescents with anorexia nervosa. Journal of Adolescent Health, 35, 392 – 398.
Castro-Fornieles, J., Gual, P., Lahortiga, F., Gila, A., Casula, V., Fuhrman, C.,…Toro, J. (2007). Self-oriented perfectionism in eating disorder. Interbational Journal of Eating Disorders, 40, 562 -568.
Dingemans, A. E., Danner, U. N., Donker, J. M., Aardoom, J. J., van Meer, F., Tobias, K.,…van Furth, E. F. (2014). The effectiveness of cognitive remediation therapy in patients with a severe or enduring eating disorder: a randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 29 - 26.
Evans, J. St. B. T. (2011). Dual-process theories of reasoning: contemporary issues and development applications. Development Review, 31, 86 – 102. doi: 10.1016/ j.dr.2011.07.007
Forbush, K., Heatherton, T. F., & Keel, P. K. (2007). Relationships between perfectionism and specific disordered eating behaviors. International Journal of Eating Disorders, 40, 37 -41.
Gardner, B., de Bruijn, G., & Lally, P. (2011). A systematic review and meta-analysis of applications of the self-report habit index to nutrition and physical activity behaviours. Behavorial Medicine, 42, 174 – 187.
Gillan, C. M., Morein-Zamir, S., Urcelay, G. P., Sule, A., Voon, Y., Aspergis-Schoute, A.
M.,…Robbins, T. W. (2014). Enhanced avoidance habits in Obsessive-Compulsive Disorder. Biological Psychiatry, 75, 631 – 638.
Godier, L. R., & Park, R. J. (2014). Compulsivity in anorexia nervosa: a transdiagnostic concept. Frontiers in Psychology, 5, 1 – 18. doi: 10.3389/fpsyg.2014.00779 Hagger, M. S., & Luszczynska, A. (2014). Implementation intention and action planning
inteventions in health contexts: state of the research and proposals for the way forward. Applied Psychology: Health and Well-Being, 6, 1 – 47. doi:
10.1111/aphw.12017
Halmi, K. A., Bellace, D., Berthod, S., Ghosh, S., Berrettini, W., Brandt, H. A.,…Stober, M. (2012). An examination of early childhood perfectionism across anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 45, 800 – 807.
Havermans, R. (2013). Leertheoretische modellen. In I. Franken & W. van den Brink (Eds.), Handboek verslaving (pp. ). Utrecht: de Tijdstroom
Ji, M. F., & Wood, W. (2007). Purchase and consumption habits. Not necessarily what you intend. Journal of Consumer Psychology, 17, 261–276.
Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice. American Psychologist, 58, 697 – 720. doi: 10.1037/0003-066X.58.9.697
Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N., & Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and boulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2215 – 2221.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ (2006). Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen diagnostiek en behandeling eetstoornissen. Utrecht: Trimbos Instituut in opdracht van auteur.
Neal, D. T., Wood, W., Labrecque, J. S., & Lally, P. (2012). How do habits guide behavior?
Perceived and actual triggers of habits in daily life. Journal of Experimental Social Psychology, 48, 492 – 498.
Nilsson, K., Sundbom, E., & Hagglof, B. (2008). A longitudinal study of perfectionism in adolescent onset anorexia nervosa-restricting type. European Eating Disorders Review, 16, 386 – 394.
Park, R. J., Godier, L. R., & Cowdrey, F. A. (2014). Hungry for reward: how can
neuroscience inform the development of treatment for anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 62, 47 - 59.
Rhodes, R. E., & de Bruijn, G. (2010). Automatic and motivational correlates of physical activity: does intensity moderate the relationship. Behavorial Medicine, 36, 44 – 52. Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American
Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293.
Stoeber, J. (2014). Multidimensional perfectionism and the DSM-5 personality traits. Personality and Individual Differences, 64, 115 -120.
Sutander-Pinnock, K., Woodside, D. B., Carter, J. C., Olmsted, M. P., & Kaplan, A. S. (2002). Perfectionism in anorexia nervosa: a 6-24-month follow-up study. International Journal Of Eating Disorders, 33, 225 – 229.
Treasure, J., Claudino, A. M., & Zucker, N. (2010). Eating Disorders. The Lancet, 375, 583 – 593. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61748-7
Verhoeven, A. A. C., Adriaanse, M. A., Evers, C., & de Ridder, D. T. T., (2012). The power of habits: unhealthy snacking behavior is primarily predicted by habit strength. British Journal of Health Psychology, 17, 758 – 770.
Van’t Riet, J., Sijtsema, S. J., Dagevos, H., & De Bruijn, G. (2011). The importance of habits in eating behaviour. An overview and recommendations for future research. Appetite, 57, 585 – 596.
Verplanken, B., Aarts, H., & van Knippenberg, A. (1997). Habit, information acquisition, and the process of making travel mode choices. European Journal of Social
Psychology, 27, 539–560.
Verplanken, B., Aarts, H., van Knippenberg, A., & Moonen, A. (1998). Habit versus
planned behaviour. A field experiment. British Journal of Social Psychology, 37, 111– 128.
Walsh, B. T. (2013). The enigmatic persistence of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 170, 477 – 484.
Wiers, R. W. (2013). Automatische en controlerende processen en het ontstaan van verslaving. In I. Franken & W. van den Brink (Eds.), Handboek verslaving (pp. ). Utrecht: de Tijdstroom
Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E. S., & Lindenmeyer, J. (2010). Retraining automatic action tendencies changes alcohol patients approach bias for alcohol and improves treatment outcomes. Psychological Science, 22, 490 – 497.
