Effectiviteit van een online cognitieve flexibiliteittraining voor het executief functioneren na een beroerte

Effectiviteit van een online cognitieve

flexibiliteittraining voor het executief

functioneren na een beroerte

Mascha Kraak

Studentnummer 5958288 Datum: oktober 2014 Universiteit van Amsterdam

Masterthese Gezondheidszorgpsychologie - Klinische Neuropsychologie Programmagroep Brein en Cognitie

Begeleider: R.M. van de Ven, MSc

Abstract

Veel mensen kampen na een beroerte blijvend met cognitieve problemen. Deze studie onderzocht of een online computertraining het executief functioneren verbetert bij mensen die een beroerte hebben gehad. Daarnaast werd gekeken naar de samenhang tussen

informatieverwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit voorafgaand aan en na afloop van de training. Gedurende 12 weken volgden 29 deelnemers een online training. De ene helft van de deelnemers volgde een cognitieve flexibiliteittraining, waarin veelvuldige afwisseling tussen verschillende cognitieve taken centraal stond, de andere helft volgde een

controletraining. Executief functioneren werd voor en na de trainingsperiode gemeten met vier executieve functietaken en een subjectieve executieve-functiemaat. Uit de resultaten bleek geen effect van de cognitieve flexibiliteittraining. Wel werd een effect gevonden van beide soorten training op één maat voor cognitieve flexibiliteit en op de subjectieve

executieve-functiemaat. Tevens is voorafgaand aan de training samenhang gevonden tussen informatieverwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit. Na de training hing verbetering van cognitieve flexibiliteit niet samen met verbetering van informatieverwerkingssnelheid. Uit dit onderzoek blijkt dat een online cognitieve flexibiliteittraining nog geen effectieve methode is om het cognitief functioneren te verbeteren.

Inhoudsopgave pagina Inleiding 4 Methode 9 Deelnemers 9 Materiaal 11 Training 11

Neuropsychologische taken en vragenlijsten 12

Procedure 15

Statistische analyses 17

Resultaten 18

Deelnemers en standaardisatie 18

Eerste hypothese - effect van training 20

Tweede en derde hypothese - correlatie tussen

informatieverwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit 25

Discussie 26

Referenties 32

Inleiding

Een beroerte is in de meeste gevallen een levensveranderende gebeurtenis die

ingrijpende beperkingen in het functioneren met zich meebrengt (Hommel, Miguel, Naegele, Gonnet, & Jaillard, 2009). Van alle mensen die een beroerte hebben gehad, heeft ruim 30 tot 50% problemen op het gebied van cognitieve functies die van invloed zijn op hun dagelijks functioneren (Patel, Coshall, Rudd & Wolfe, 2003; Schaapsmeerders et al., 2013). Deze cognitieve problemen zijn divers en worden onder andere gevonden op het gebied van executieve functies, geheugen, taal en aandacht, zelfs bij mensen die geen verdere

lichamelijke klachten hebben na hun beroerte (Planton et al., 2012). In veel gevallen blijven deze cognitieve problemen chronisch aanwezig, met veelal weinig tot geen herstel na de eerste drie maanden (del Ser et al., 2005; Hochstenbach, den Otter, & Mulder, 2003; Nys et al., 2005). Cognitieve problemen na een beroerte kunnen een negatieve invloed hebben op het verdere herstel, het zelfstandig functioneren en de kwaliteit van leven (Hofgren,

Björkdahl, Esbjörnsson & Stibrant-Sunnerhagen, 2007; Hommel et al., 2009;

Schaapsmeerders et al., 2013). Gezien de beschreven impact van cognitieve problemen na een beroerte lijkt het verbeteren ervan een belangrijke rol binnen het revalidatieproces te kunnen innemen. In dit onderzoek wordt daarom nagegaan of een online cognitieve flexibiliteittraining een effectieve behandeling vormt om het executief functioneren te verbeteren bij mensen die een beroerte hebben gehad.

Uit onderzoek blijkt dat online trainingen waarbij cognitieve functies met behulp van computerspellen worden getraind over het algemeen wisselende effecten laten zien wat betreft het verbeteren van cognitieve functies. Zo blijkt uit onderzoek bijvoorbeeld dat een online executieve controle-training waarbij het switchen tussen taakvereisten getraind werd

leidt tot verbeterde executieve vaardigheden zowel bij jongeren als ouderen (Karbach & Kray, 2009). Anderzijds blijkt echter ook dat na het volgen van een online training soms slechts beperkte trainingseffecten worden gevonden (Simpson, Camfield, Pipingas,

Macpherson, & Stough, 2012). Weer ander grootschalig onderzoek laat in het geheel geen effect zien (Owen et al., 2010). Een van de punten van kritiek van Owen et al. (2010) is met name dat in veel onderzoek naar computertrainingen wel een verbetering gevonden wordt op de taken waarmee getraind wordt, maar dat het effect zich doorgaans niet laat aantonen middels verbeterde prestaties op vergelijkbare of andersoortige taken (far transfer) of verbetering van functioneren in het dagelijks leven.

Hieruit volgt dat de manier waarop het resultaat van de training wordt gemeten een belangrijk aspect vormt bij het aantonen van een trainingseffect. Zoals gezegd kan dit effect gevonden worden op de getrainde taken, maar veel belangrijker voor de functionele

uitkomst is of de training ook verbeterde prestaties op taken laat zien die vergelijkbaar, maar niet gelijk zijn aan de getrainde taken (Dahlin, Nyberg, Bäckman, & Neely, 2008; Karbach & Kray, 2009). Daarnaast is van belang of een effect gevonden wordt op het functioneren in het dagelijks leven. Dergelijke generalisatie-effecten zijn van groot belang voor het praktisch nut van een training. In dit onderzoek zal dan ook gekeken worden naar zowel prestaties op diverse ongetrainde taken die cognitief functioneren meten als ook naar het effect op het functioneren in het dagelijks leven.

Een ander aspect dat een rol speelt bij de effectiviteit van een computertraining voor cognitieve functies is welke functies er getraind worden (Karbach & Kray, 2009). Bij mensen die een beroerte hebben doorgemaakt is nog slechts een beperkt aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van computertrainingen op het cognitief functioneren. Een gecomputeriseerde werkgeheugentraining leidde tot een verbetering van het cognitief

functioneren ten opzichte van mensen die geen training volgden (Westerberg et al., 2007). Het niveau van de spellen werd aangepast aan het niveau van de deelnemers, waardoor elke deelnemer op een uitdagend niveau kon trainen. Na afloop van de training bleken

deelnemers op diverse neuropsychologische taken die werkgeheugen en aandacht maten verbeterde prestaties te laten zien. Ook rapporteerden zij minder cognitieve problemen in hun dagelijks leven. Er werd echter geen effect gevonden op neuropsychologische taken die andere cognitieve functies dan werkgeheugen meten. Hieruit blijkt dat een online

werkgeheugentraining wel degelijk kan leiden tot een verbetering van het werkgeheugen en aandacht na een beroerte en het functioneren in het dagelijks leven. Ook blijkt dat het effect van een dergelijke training zich uitspreidt naar andere taken die een beroep doen op de getrainde cognitieve functie.

Een ander soort training werd onderzocht bij mensen die zeer recent een hersenbloeding hadden doorgemaakt (Stablum, Umiltà, Mogentale, Carlan, & Guerrini, 2000). In die training werd het executief functioneren, en meer specifiek cognitieve flexibiliteit, getraind met behulp van een taak met twee verschillende, afwisselende taakvereisten gedurende vijf weken. Deelnemers presteerden na afloop van de training beter op de taak zelf en ook beter op (niet-getrainde) neuropsychologische taken waarmee het executief functioneren

gemeten kan worden. Tevens rapporteerden zij zelf een verbetering van hun cognitief functioneren. Ook een werkgeheugen- en aandachtstraining in combinatie met een regulier revalidatieprogramma laat positieve effecten zien. Deelnemers lieten zowel op de

trainingstaken als op aanverwante taken vooruitgang zien (Prokopenko et al., 2013). Een belangrijke kanttekening bij deze twee onderzoeken is echter dat alle deelnemers zich nog grotendeels in de acute fase na de beroerte bevonden. De gevonden effecten kunnen daarmee mogelijk verklaard worden vanuit een natuurlijk herstel. Het is echter van belang

om te onderzoeken of ook in de chronische fase na een beroerte een effect van een computertraining aangetoond kan worden.

Bij gezonde ouderen zijn er aanwijzingen dat een cognitieve training tot verbetering van cognitief functioneren kan leiden als de training vooral bestaat uit het voortdurend switchen tussen verschillende taakvereisten (Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof, 2012). Hiermee wordt de cognitieve flexibiliteit getraind, die bij ouderen vaak is afgenomen. Bij mensen die een beroerte hebben gehad heeft ongeveer 40% problemen op het gebied van executieve functies, zoals verminderde capaciteit van het werkgeheugen, problemen met het plannen, het richten van aandacht en het uitvoeren van meerdere taken tegelijkertijd (Pohjasvaara et al., 2002; Planton et al., 2012; Schaapsmeerders et al., 2013). Verminderde executieve functies gaan samen met problemen in het dagelijks functioneren en een verminderd algeheel cognitief functioneren (Pohjasvaara et al., 2002). Een belangrijk onderdeel van executieve functies is het switchen tussen taken ofwel cognitieve flexibiliteit (Zinn,

Bosworth, Hoenig, & Swartzwelder, 2007). Na een beroerte is het flexibel kunnen switchen tussen taakvereisten vaak verminderd (Pohl, McDowd, Filion, Richards, Stiers, & Kluding, 2007). De vraag in dit onderzoek is of een training waarbij vooral het switchen tussen verschillende cognitieve taken getraind wordt ook bij mensen die een beroerte hebben gehad leidt tot verbetering van het cognitief functioneren en meer specifiek van de executieve functies.

Een factor die ook een rol speelt bij het cognitief functioneren is de snelheid waarmee informatie verwerkt wordt (Leskelä et al., 1999; Salthouse, 1996; Strong, Tiesma, & Donders, 2011). Mensen die een beroerte hebben gehad, rapporteren zelf dat mentale traagheid een van de belangrijkste negatieve gevolgen is van hun beroerte (Visser-Keizer, Jong, Deelman, Berg, & Gerritsen, 2002). Tragere informatieverwerkingssnelheid wordt bij 70% van de

mensen gevonden die een beroerte hebben gehad (Hochstensbach, Mulder, van Limbeek, Donders, & Schoonderwaldt, 1998). Daarnaast lijkt verminderde informatieverwerking samen te gaan met een verslechterd cognitief functioneren bij ouderen en mensen met traumatisch hersenletsel (Bittner & Crowe, 2007; Salthouse, 1996). Ook zijn er aanwijzingen dat verbetering van cognitief functioneren in sommige gevallen samen gaat met een

verbeterde informatieverwerkingssnelheid (Ball, Edwards, & Ross, 2007). Op basis hiervan is de vraag of de informatieverwerkingssnelheid van mensen die een beroerte hebben gehad eveneens samenhangt met de ernst van de cognitieve problemen. Een tweede vraag is of een verbetering in het cognitief functioneren onder invloed van de cognitieve

flexibiliteittraining gepaard gaat met een verbetering van de informatieverwerkingssnelheid. In dit onderzoek kregen mensen die een beroerte hebben gehad gedurende een periode van 12 weken een online cognitieve flexibiliteittraining, waarin het veelvuldig switchen tussen diverse taken die cognitieve functies trainen centraal stond. Een controlegroep volgde gedurende dezelfde periode een training waarbij het accent niet lag op het veelvuldig switchen tussen taken. Executief functioneren werd bij de deelnemers gemeten met vier verschillende taken; de Delis-Kaplan Executive Function System Trail Making Test (DKEFS TMT), Letter Fluency, Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) en de Switch-taak. Het subjectieve oordeel over het executief functioneren werd gemeten met een vragenlijst over het executief functioneren, de Dysexecutive Questionnaire (DEX). Informatieverwerkings-snelheid werd gemeten middels Symbool Substitutie Coderen (Subtest uit de Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS III)). Cognitieve flexibiliteit (onderdeel van executief functioneren) werd gemeten met de DKEFS TMT, aangezien deze taak goed genormeerd en gevalideerd is.

De eerste hypothese binnen dit onderzoek is dat een cognitieve flexibiliteittraining, waarin de nadruk ligt op het veelvuldig switchen tussen verschillende cognitieve taken, leidt

tot een verbetering van executieve functies bij mensen die een beroerte hebben gehad. Ten aanzien van de eerste hypothese werd verwacht dat deelnemers die de cognitieve

flexibiliteittraining volgden, na afloop van de training een verbetering in hun executief functioneren zouden laten zien op de vier executieve-fuctie-taken en dat hun subjectieve klachten over het executief functioneren in het dagelijks leven af zouden nemen. Deze verbetering werd niet verwacht voor deelnemers uit de controlegroep. De tweede hypothese binnen dit onderzoek is dat de informatieverwerkingssnelheid van mensen na een beroerte samenhangt met de ernst van de cognitieve problemen. De verwachting bij deze hypothese was dat bij deelnemers met een tragere informatieverwerkingssnelheid ook een verminderde cognitieve flexibiliteit gevonden zou worden. De derde hypothese is dat een verbetering in het cognitief functioneren op basis van de cognitieve flexibiliteittraining gepaard gaat met een verbetering van de informatieverwerkingssnelheid. Ten aanzien van de derde hypothese was de verwachting dat een verbetering in de informatieverwerkings-snelheid na het volgen van de cognitieve flexibiliteittraining samenhing met een verbeterde cognitieve flexibiliteit.

Methode Deelnemers

Vierendertig mensen tussen de 30 en 80 jaar, die drie maanden tot vijf jaar geleden een beroerte hebben gehad, deden mee aan het onderzoek. Na hun beroerte werden hun cognitieve klachten objectief vastgesteld door een klinisch expert, zoals bijvoorbeeld een neuroloog, psycholoog of psychiater. Ook hadden zij op het moment van deelname aan het onderzoek nog steeds cognitieve klachten. De deelnemers dienden verder over een

computer met geluid en internetverbinding te beschikken, een muis te kunnen gebruiken en zelfstandig te kunnen e-mailen.

Deelnemers werden geworven via drie revalidatiecentra in Nederland (Heliomare, Reade en Trappenberg) waar zij intern of extern gerevalideerd hadden of nog behandeling

ondergingen. Daarnaast werden deelnemers geworven via advertenties in nieuwsbrieven van patiëntenverenigingen. Deelname aan het onderzoek was niet mogelijk voor mensen die ernstige lichamelijke of psychische aandoeningen hadden zoals epilepsie, psychose of

ernstige depressie. Ook deelnemers die last hadden van ernstige afasie, neglect of problemen met gehoor of zicht werden uitgesloten van deelname. De voorwaarden voor deelname aan het onderzoek werden bepaald met behulp van een screeningsvragenlijst, waarin werd gevraagd naar de gezondheid. Ook werd bij potentiële deelnemers een telefonische cognitieve screening afgenomen, de Telephone Interview Cognitieve Status (TICS; Kempen, Meier, Bouwens, van Deursen, & Verhey, 2007) waarbij werd nagegaan of ze mentaal fit genoeg waren.

De helft van alle deelnemers die voldeden aan de inclusiecriteria werd willekeurig toegewezen aan de cognitieve flexibiliteittraining (experimentele groep) en de andere helft werd toegewezen aan de controle-training (actieve controle groep). Deelnemers ontvingen een vergoeding voor gemaakte reiskosten. Tevens ontvingen zij na afloop van hun deelname toegang tot een levenslang trainingsaccount bij de trainingwebsite www.braingymmer.com en twee houten spelletjes. Goedkeuring voor dit onderzoek werd verleend door de Medisch Ethische Commissie van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

Materiaal

Training. Deelnemers voerden de online training thuis uit op de computer via een

trainingsaccount bij www.uva.braingymmer.com. Zij trainden 12 weken lang vijf dagen per week gedurende 30 tot 45 minuten. De deelnemers die de cognitieve flexibiliteittraining volgden kregen tijdens de trainingsperiode negen verschillende taken op het gebied van aandacht (drie taken), redeneren (drie taken) en werkgeheugen (drie taken) aangeboden Binnen elke trainingssessie van 30 tot 45 minuten werden de 10 taken steeds kort (2-3 minuten) en direct achter elkaar uitgevoerd, waarvoor cognitieve flexibiliteit vereist was. Taken die tot hetzelfde cognitieve domein behoorden werden niet direct achter elkaar aangeboden. De moeilijkheidsgraad van elke taak werd gedurende de training aangepast aan het niveau van de deelnemers. In totaal waren voor elk spel maximaal 20

moeilijkheidsniveaus te spelen. Deelnemers kregen elke trainingsdag na afloop van de trainingssessie feedback over hun prestaties.

De deelnemers uit de actieve controlegroep trainden met vier verschillende taken die geen executieve functies trainden. Binnen de sessie van 30 tot 45 minuten werd elke 10 minuten gewisseld van taak en werden in totaal dus steeds drie taken gedaan, waardoor het switchen geen hoofdaspect van de controletraining vormde en ook geen cognitieve

flexibiliteit vereist was. De moeilijkheidsgraad van de training werd niet aangepast aan het niveau van de deelnemers; elke week werd een vast trainingsniveau ( uit negen

verschillende niveau's) aangeboden dat voldoende uitdagend was. De feedback en de online trainingsomgeving waren gelijk aan die van de interventiegroep. In bijlage 1 zijn de spellen uit de cognitieve flexibiliteittraining en de actieve controletraining opgenomen met een korte uitleg.

Neuropsychologische taken en vragenlijsten. Het executief functioneren werd voor de start van en na afloop van de training gemeten met een aantal verschillende taken. De DKEFS TMT meet verdeelde aandacht, cognitieve flexibiliteit, het vermogen om te switchen en visueel-motorische scanningsvaardigheden (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). In het huidige onderzoek werden twee van de vijf onderdelen gebruikt: de cijferconditie en de alternating-conditie. Tijdens de cijferconditie moeten genummerde cirkels in oplopende volgorde met elkaar verbonden worden. Tijdens de alternating-conditie moeten cijfers en letters

afwisselend in de juiste volgorde met elkaar verbonden worden. De verschilscore tussen de verbruikte tijd (in secondes) van de twee condities werd gebruikt als afhankelijke maat (alternating-conditie - cijferconditie). Hoe kleiner het verschil tussen beide condities, hoe beter de cognitieve flexibiliteit. De test-hertestbetrouwbaarheid is matig en varieert tussen r = .37 (conditie 2) en r = .55 (conditie 4; Delis, Kaplan, & Kramer, 2001).

Met de Switch-taak werd gemeten in hoeverre deelnemers tussen verschillende taakvereisten konden afwisselen (Arbuthnott & Frank, 2000). De taak meet daarmee executieve controle en cognitieve flexibiliteit. Gevonden wordt dat de reactietijd bij het wisselen tussen gelijke taken (no switch) korter is dan de reactietijd bij het wisselen tussen verschillende taken (alternating switch). Deze switching costs meten zo het vermogen om taakvereisten te kunnen inhiberen ten behoeve van de switch naar een nieuwe taak en lijken daarmee een maat voor executief functioneren (Arbuthnott & Frank, 2000). De Switch-taak die in dit onderzoek gebruikt werd is gebaseerd op een taak die ontworpen is door Rogers en Monsell (1995), zie Figuur 1. Deelnemers moesten afwisselen tussen een letter- of een cijfertaak. Bij de lettertaak moesten deelnemers bepalen of een getoonde letter een

hoofdletter of kleine letter was. Bij de cijfertaak beoordeelden deelnemers of het getoonde cijfer groter of kleiner dan vijf was. De uit te voeren opdracht hing steeds af van de plek van

de letter en het cijfer op het scherm, dat in vier vlakken verdeeld was. (linker vs. rechter of onderste vs. bovenste helft). De afhankelijke maat is switch costs, d.w.z. het verschil tussen de reactietijd in de no switch trials (van letter- naar lettertaak of van cijfer- naar cijfertaak) en de alternating switch trails (van letter- naar cijfertaak en andersom). Hoe kleiner de switch costs, hoe beter het executief functioneren. Bij Parkinson patiënten en MCI patiënten worden vertraagde switch costs gevonden ten opzichte van gezonde controlepersonen (Crescentini, Mondolo, Biasutti, & Shallice, 2012; Schmitter-Edgecombe & Sanders, 2009), waaruit blijkt dat deze taak sensitief genoeg lijkt om afwijkingen aan te tonen in klinische groepen.

Figuur 1. Afbeelding van de Switch-taak. Deelnemers moesten afhankelijk van de plek in het vierkant de lettertaak (keuze tussen een hoofdletter of een kleine letter) of de cijfertaak (keuze tussen cijfer kleiner of groter dan 5) uitvoeren.

Door middel van Letter Fluency werd het executief functioneren gemeten (McDonnell et al., 2011; Jaillard, Naegele, Trabucco-Miguel, LeBas, & Hommel, 2009). Bij deze test werd deelnemers drie keer achtereenvolgens gevraagd in 60 seconden zoveel mogelijk woorden op te noemen met een bepaalde beginletter (K-O-M of P-G-R). Daarbij golden drie regels die

de deelnemers niet mochten overtreden: geen (plaats)namen noemen, geen getallen noemen, niet direct na elkaar hetzelfde voorzetsel gebruiken. Deelnemers werden op de twee meetmomenten getest met de parallelversies van deze taak. De afhankelijke maat is het totaal aantal correct genoemde woorden op basis van de drie beginletters. Hoe groter het aantal genoemde woorden, hoe beter het executief functioneren beoordeeld wordt. De test heeft een goede betrouwbaarheid (r = .80; Schmand, Groenink, van den Dungen, 2008). De paralleltest-betrouwbaarheid tussen de versies KOM en PGR is r = .78-.81.

Met de PASAT werd werkgeheugen en aandacht gemeten (Tombaugh, 2006). Deelnemers kregen een reeks getallen te horen, waarbij het laatst gehoorde getal steeds opgeteld

diende te worden bij het getal dat vlak daarvoor gehoord werd. Het antwoord moest vervolgens hardop gezegd worden voor het volgende getal weer te horen was. De

deelnemer kreeg twee afzonderlijke reeksen van 60 getallen te horen. Bij de eerste reeks was de tijd tussen het aanbieden van de opeenvolgende cijfers 3,2 seconden, bij de tweede reeks was dit 2,8 seconden. De afhankelijke maat is het totaal aantal correcte antwoorden over beide versies. De maximale score is 120. Hoe hoger het totaal aantal correcte woorden, hoe beter het werkgeheugen en de aandacht is. De betrouwbaarheid van de test is hoog (α = .90; Crawford, Obonsawin, & Allan, 1998). De test-hertestbetrouwbaarheid is ook hoog (r = .90; McCaffrey, Westervelt & Haase, 2001, aangehaald in Tombaugh, 2006).

Met de DEX werd de mate van executieve problemen in het dagelijks leven van de deelnemer gemeten (Burgess, Alderman, Evans, Emslie, & Wilson, 1998). Het is een

vragenlijst bestaande uit 20 vragen die beantwoord kunnen worden op een vijfpuntschaal, variërend van "nooit" tot "heel vaak", en die vier gebieden van executief functioneren meet (persoonlijkheid, motivatie, gedrag en cognitie). Voorbeeldvragen zijn: "Ik heb problemen met vooruit denken of met plannen maken voor de toekomst", "Ik verlies mijn geduld bij het

minste of geringste". Hoe hoger de score, des te slechter het executief functioneren in het dagelijks leven door de deelnemer beoordeeld wordt. De minimale score is 0 en de

maximale score is 80. De DEX correleert met een groot aantal neuropsychologische taken die executieve functies meten (Burgess et al., 1998; Norris & Tate, 2000). Ook heeft de test een goede ecologische validiteit (Norris & Tate, 2000). De DEX is sensitief gebleken bij het meten van executieve dysfunctie, bijvoorbeeld bij mensen met traumatisch hersenletsel (Bennett, Ong, & Ponsford, 2005). De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is goed (α = .92).

Informatieverwerkingssnelheid werd bepaald op basis van de Subtest Symbool Substitutie Coderen (SS-C; uit de WAIS III). De test bestaat uit een code bestaande uit de getallen 1 tot en met 9, waarbij elk getal correspondeert met een bepaald figuur. Deelnemers dienen in twee minuten zo snel mogelijk de juiste figuren te tekenen in lege vakjes waarboven in willekeurige volgorde de getallen 1 tot en met 9 staan vermeld. Hoe meer figuren correct getekend zijn, hoe beter de informatieverwerkings-snelheid is. De betrouwbaarheid is hoog (r = .86) en ook de test-hertest betrouwbaarheid is hoog (r = .83; Uterwijk, 2005).

Procedure

Dit onderzoek maakte deel uit van een uitgebreidere studie, TAPASS, (Trainingsproject Amsterdam Senioren en Stroke). In de TAPASS studie wordt gekeken naar de effectiviteit van de cognitieve flexibiliteittraining bij zowel gezonde ouderen als mensen die een beroerte hebben gehad. Binnen deze studie, waarbij meerdere onderzoekers betrokken waren, werden bij alle deelnemers op een viertal meetmomenten meerdere taken afgenomen. Niet alle afgenomen taken zijn gebruikt binnen het huidige onderzoek.

Behandelaars in de deelnemende revalidatiecentra selecteerden mensen die een beroerte hadden doorgemaakt op grond van de inclusiecriteria en vroegen hen of zij

interesse hadden in deelname aan onderzoek. De gegevens van geïnteresseerden werden verstrekt aan de onderzoeker, waarna de onderzoeker contact opnam met de potentiële deelnemer en hem of haar verzocht om een screeningsformulier in te vullen. Daarna is met een telefonische, cognitieve screening (TICS) verder gecontroleerd of aan alle inclusiecriteria werd voldaan. Deelnemers die aan alle eisen voldeden werden vervolgens willekeurig

toegewezen aan één van de twee trainingscondities: de cognitieve flexibiliteittraining of de actieve controle groep. Zowel de deelnemers als de onderzoekers waren niet op hoogte welke training de deelnemers volgden. Deelnemers werd gevraagd om tijdens het onderzoek niet deel te nemen aan andere cognitieve trainingen. Alle deelnemers hebben een

toestemmingsverklaring ondertekend.

Voorafgaand aan de start van de training kwamen deelnemers naar de Universiteit van Amsterdam (meetmoment T0), waar diverse neuropsychologische taken, waaronder de DKEFS TMT, Letter Fluency, PASAT en SS-C, door een van de onderzoekers werden afgenomen. Tevens werden diverse online taken, waaronder de Switch-taak, afgenomen door een tweede onderzoeker, die ook instructies over de training verstrekte aan de deelnemers. Een dag voor of na dit meetmoment vulden deelnemers thuis online ook een aantal vragenlijsten in, waaronder de DEX. Deelnemers trainden vervolgens thuis, op hun eigen computer, vijf keer per week 30 tot 45 minuten gedurende 12 weken. Gedurende de trainingsperiode werden deelnemers op zeven momenten gebeld door een van de

onderzoekers om te informeren hoe de training verliep, om de deelnemer te motiveren en om eventuele vragen te beantwoorden.

Na afloop van de trainingsperiode van 12 weken kwamen deelnemers opnieuw naar de Universiteit van Amsterdam waar nogmaals neuropsychologische en online taken

vragenlijsten in. Er is zoveel mogelijk getracht om de neuropsychologische taken op meetmoment T0 en T2 door dezelfde onderzoeker te laten afnemen. De online taken werden in de meeste gevallen door verschillende onderzoekers afgenomen. Deelnemers die niet naar de Universiteit van Amsterdam konden komen, werden voorafgaand aan en na afloop van de trainingsperiode op locatie (in het revalidatiecentrum) bezocht door de onderzoekers om de neuropsychologische en online taken af te nemen en om de trainingsinstructies te verstrekken.

Statistische analyses

Bij alle statistische analyses is uitgegaan van een significantieniveau van α= .05 (eenzijdig getoetst). Allereerst is met een chi-kwadraattoets nagegaan of er een verschil is tussen de cognitieve flexibiliteittrainingsgroep en de controlegroep wat betreft de verdeling van het aantal mannen en vrouwen. Met een Fischer's exact test is bepaald of de groepen

verschilden wat betreft de hoogst genoten opleiding. Met een independent t-toets is nagegaan of de groepen verschilden wat betreft het gemiddelde aantal dagen sinds de beroerte. Tevens is met een independent t-toets gekeken of de twee groepen voorafgaand aan de training verschilden wat betreft het niveau van executief functioneren op de vijf executieve functiematen en de subjectieve klachten over het executief functioneren (DEX). Om de eerste hypothese, het effect van de cognitieve flexibiliteittraining op het executief functioneren, na te gaan is gebruik gemaakt van een repeated measures MANOVA met tijd als within subjects factor en training als between subjects factor. De afhankelijke variabelen daarbij waren de vier executieve functietaken (Switch-taak, Letter Fluency, DKEFS TMT en PASAT) en de subjectieve maat voor executief functioneren (DEX). Bij de DKEFS TMT was de afhankelijke maat de score op de alternating conditie minus de score op de cijferconditie,

hierna DKEFS TMT verschilscore genaamd. Ten behoeve van de tweede hypothese, de

samenhang tussen informatieverwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit voorafgaand aan de training, te onderzoeken is, indien voldaan werd aan de eis van normaliteit, een Pearson correlatie gebruikt. De Pearson correlatie werd berekend tussen de score van alle

deelnemers op de SS-C en hun DKEFS TMT verschilscore op het eerste meetmoment

voorafgaand aan de training (T0). Voor de derde hypothese, samenhang tussen verbetering van informatieverwerkings-snelheid en verbetering van cognitieve flexibiliteit als gevolg van de training, is ook een Pearson correlatie berekend tussen de verschilscore op de SS-C tussen T0 en T2 en het verschil tussen de DKEFS TMT verschilscore op T0 en T2.

Resultaten Deelnemers en Standaardisatie

Van de 34 deelnemers zijn vijf deelnemers voortijdig gestopt met de training en hun deelname aan het onderzoek. Voor drie van hen vormde de dagelijkse training een te grote belasting, één deelnemer is gestopt wegens persoonlijke omstandigheden en één deelnemer is gestopt vanwege computerproblemen. Alle uitgevallen deelnemers waren ingedeeld in de experimentele conditie. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere data-analyses.

De gegevens van de overige 29 deelnemers zijn gebruikt in de verdere analyses. Hiervan waren 14 deelnemers ingedeeld in de flexibiliteittraining en 15 deelnemers in de

controletraining. Een van de deelnemers heeft wegens oververmoeidheid de PASAT-taak niet kunnen doen. Twee van de deelnemers presteerden bij de Switch-taak op de no-switch conditie op het eerste meetmoment slechts op kansniveau, waaruit geconcludeerd kan worden dat zij de taak op dat moment mogelijk niet goed begrepen hebben. Deze data zijn

daarom uit de analyses weggelaten. Bij een van de deelnemers ontbrak een van de 48 blokken van de switch-data. Deze missende gegevens zijn geschat op grond van de gemiddelde scores in de overige blokken.

De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 62,1 jaar (SD = 8,1). Zij hadden gemiddeld 936,2 dagen (SD = 495,7) geleden een beroerte gehad. Uit een chi-kwadraattoets is gebleken dat het aantal mannen en vrouwen gelijk verdeeld was over beide condities, zie Tabel 1.

Tabel 1

Verdeling van het Aantal Mannen en Vrouwen per Conditie en in Totaal en Gemiddelden (M) en Standaardafwijkingen (sd) van Leeftijd (in Jaren), Hoogst GenotenOopleiding (Verhage Code), Aantal Dagen sinds Beroerte op T0 per Conditie en in Totaal.

Conditie Totaal Cognitieve flexibiliteittraining M (sd) Controletraining M (sd) M (sd) Mannen Vrouwen 7 7 11 4 18 11

Leeftijd (in jaren) 61,50 (9,80) 62,73 (6,32) 62,14 (8,06) Hoogst genoten opleiding

(volgens Verhage) LBO MAVO/MBO HAVO/VWO/HBO Universiteit 0 3 11 0 1 4 8 2 1 7 19 2 Aantal dagen sinds

beroerte op T0 1.080,21 (556,79) 801, 73 (404,31) 936,17 (495,71) * gemiddelde waardes van de variabelen verschilden niet significant tussen de groepen

Uit de Fischer's exact toets bleek dat ook dat de verdeling van het hoogst genoten

opleidingsniveau niet verschilde tussen beide condities. Middels een independent t-tests (bij α= .05) is gevonden dat de gemiddelde leeftijd en het gemiddelde aantal dagen vanaf de

datum van de beroerte tot aan het meetmoment T0 niet significant verschilden tussen beide condities. Tevens is gecontroleerd of de experimentele conditie en de actieve controle conditie voor de start van de training niet verschilden wat betreft het niveau van executief functioneren en de subjectieve klachten over het executief functioneren. Hiertoe zijn de gemiddeldes van de scores van van beide condities op de vijf verschillende

neuropsychologische taken en de DEX-vragenlijst vergeleken met een independent t-test (bij α= .05). Voor alle executieve-functie-taken en de DEX-vragenlijst gold dat de gemiddelde

scores voor beide condities gelijk waren.

Eerste Hypothese - Effect van de Training

Voor de data van de afhankelijke variabelen PASAT en DKEFS TMT op het meetmoment T2 is niet voldaan aan de eis van normaliteit. Voor de overige data is wel aan alle aannames voor de analyse voldaan. Gezien het feit dat de gekozen parametrische toets robust is bij een schending van de normaliteitsvoorwaarde is de vooraf gekozen toets gehandhaafd (Finch, 2005; Schmider, Ziegler, Danay, Beyer, & Bühner, 2010)

De gemiddelden en standaardafwijkingen van de scores op de vijf afhankelijke variabelen voorafgaand aan (T0) en na afloop van de training (T2) voor de verschillende condities en het totaal zijn opgenomen Tabel 2. Middels de variantie-analyse, werd gekeken naar de

effectiviteit van de cognitieve flexibiliteittraining ten opzichte van de controletraining. Dit werd gedaan voor de scores van de Switch-taak, Letter Fluency, DKEFS TMT verschilscore, PASAT en DEX tussen de twee meetmomenten. Uit deze analyse bleek geen effect van conditie, F(5, 20) = 1,14, p = .37. Dit betekent dat er geen verschil was in het executief functioneren op de vijf afhankelijke maten voorafgaand aan en na afloop van de

trainingsperiode tussen deelnemers die de controletraining hadden gevolgd en deelnemers die de cognitieve flexibiliteittraining volgden. Dit is niet in overeenstemming met de

hypothese. De verandering tussen de gemiddelde scores op de vijf afhankelijke variabelen op de twee meetmomenten voor de cognitieve flexibiliteittraining en de controletraining zijn weergegeven in Figuur 2 t/m 6.

Tabel 2

Gemiddelden (M) en Standaardafwijkingen (sd) van de DKEFS TMT Verschilscore en de Scores op de Switch-taak, Letter Fluency, PASAT en DEX Voorafgaand aan (T0), na Afloop van (T2) de Training en de Verschilscores (T2-T0) voor de Cognitieve Flexibiliteittraining, de

Controletraining en het Totaal.

Conditie Totaal Cognitieve flexibiliteittraining (N=13) M (sd) Controletraining (N=13) M (sd) (N=26) M (sd) Voor (T0) Na (T2) Verschil-score (T2-T0) Voor (T0) Na (T2) Verschil-score (T2-T0) Voor (T0) Na (T2) Verschil-score (T2-T0) DKEFS TMT verschilscore (in sec.)** 61,38 (30,60) (30,27) 47,00 (35,12) -14,38 (31,59) 79,85 (21,22) 53,62 (30,95) -26,23 (31,89) 70,62 (25,83) 50,31 -20,31* (32,99) Switch-costs (in sec.)** (129,96) 437,62 (191,22) 383,08 (255,34) -54,54 (249,08) 452,00 (330,67) 440,69 (140,13) -11,31 (194,78) 444,81 (266,27) 411,88 (202,99) -32,92 Letter Fluency (aantal woorden)*** 31,54 (12,38) (11,25) 31,31 (4,80) -0,23 (15,60) 33,46 (16,77) 35,08 (5,49) 1,62 (13,83) 32,50 (14,12) 33,19 (5,14) 0,69 PASAT (aantal correct)*** (19,85) 91,15 (22,91) 91,85 (16,60) 0,70 (21,03) 82,46 (20,53) 90,45 (10,70) 8,08 (20,52) 86,81 (21,32) 91,19 (14,19) 4,38 DEX** 21,46 (8,20) (9,32) 20,46 (8,02) -1,00 (10,61) 26,77 (8,61) 21,38 (5,36) -5,38 (9,68) 24,12 (8,80) 20,92 -3,19* (7,05) * significant effect p < .05

** een afname van de score is een verbetering *** een toename van de score is een verbetering

Figuur 2. Gemiddelden van de DKEFS TMT verschilscore voorafgaand aan (T0) en na afloop van de training (T2) voor de controleconditie en de cognitieve flexibiliteittraining.

Figuur 3. Gemiddelde switch-costs gemeten voorafgaand aan de training (T0) en na afloop van de training (T2) voor de controleconditie en de cognitieve flexibiliteittraining.

-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T0 T2 G emi dd el de D KE FS T M T v ers ch ils co re

D-KEFS Trail Making Test

Cognitieve flexibiliteittraining Controletraining -50 150 350 550 750 950 1150 T0 T2 Gem id del de s w itc h c os ts

Switch-taak

Figuur 4. Gemiddeld aantal woorden bij de Letter Fluency voorafgaand aan (T0) en na afloop van de training (T2) voor de controleconditie en de cognitieve flexibiliteittraining.

Figuur 5. Gemiddelde scores op de PASAT voorafgaand aan (T0) en na afloop van de training (T2) voor de controleconditie en de cognitieve flexibiliteittraining.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 T0 T2 Gem id del de sc or e L et ter F lu en cy

Letter Fluency

PASAT

Figuur 6. Gemiddelde scores op de DEX voorafgaand aan (T0) en na afloop van de training (T2) voor de controleconditie en de cognitieve flexibiliteittraining.

Uit de variantie-analyse bleek wel een significant hoofdeffect van tijd, F(5, 20) = 3,90, p = .01. Uit de univariate analyses kwam naar voren dat de DKEFS TMT verschilscore na afloop van de trainingen voor alle deelnemers lager was dan voorafgaand aan de training, wat een verbetering ten opzichte van T0 betekende, F(1, 24) = 9,79, p < .01. Ook bleek dat de score op de DEX na afloop van de beide trainingen lager was dan voorafgaand aan de training, wat een subjectief ervaren verbetering van het executief functioneren inhoudt, F(1, 24) = 5,69, p = .03. Op de overige drie executieve functietaken is geen effect gevonden (Switch-taak, F(1, 24) = 0,66, p = .42; Letter Fluency, F(1, 24) = 0,47, p = .50; PASAT, F(1, 24) = 2,56, p = .12).

Aangezien sprake is van missing data bij de PASAT en de Switch-taak zijn de analyses nogmaals uitgevoerd, eenmaal zonder de data van de PASAT en eenmaal zonder de data van de Switch-taak om na te gaan of hiermee mogelijk wel een effect van conditie gevonden kon worden. In beide gevallen werd geen effect van conditie gevonden: zonder Switch-taak, F(4, 23) = 1,51, p = .23, zonder PASAT, F(4, 22) = 1,01, p = .42. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 T0 T2 Gem id del de Sc or e D EX

DEX

Zonder de data van de PASAT blijft het hoofdeffect van tijd significant, F(4, 22) = 4,87, p < .01. Uit de univariate analyses blijkt de DKEFS TMT verschilscore na afloop van de training significant lager (c.q. verbeterd), F(1, 25) = 10,56, p < .01. Ook de score op de DEX blijkt na afloop van de training lager, wat een subjectief ervaren verbeteringen van het executief functioneren inhoudt, F(1, 25) = 6,87, p = .02. Op de overige twee executieve functiematen werd geen effect gevonden (Switch-taak, F(1, 25) = 0,81, p = .38; Letter Fluency, F(1, 25) = 0,42, p = .52.

Zonder de data van de Switch-taak blijft het hoofdeffect van tijd eveneens significant, F(4, 23) = 4,99, p < .01. Uit de univariatie analyses blijkt nu echter dat alleen de DKEFS TMT verschilscore significant lager is na afloop van de training, F(1, 26) = 9,21, p < .01. De score op de DEX is niet langer significant, wat betekent dat er geen subjectieve verbetering van het executief functioneren gerapporteerd wordt na afloop van de training, F(1, 26) = 4,19, p = .05. Ook op de overige twee executieve functietaken werd geen effect gevonden (Letter Fluency, F(1, 26) = 0,29, p = .60; PASAT, F(1, 26) = 3,77, p = .06).

Tweede en Derde Hypothese - Correlatie tussen Informatieverwerkingssnelheid en Cognitieve Flexibiliteit

Voor de tweede hypothese, samenhang tussen informatieverwerkingssnelheid en

cognitieve flexibiliteit, is de correlatie berekend tussen de score op de SS-C (M = 56, 82; sd = 13,33) en de DKEFS TMT verschilscore (in sec.; M = 69,07; sd = 31,37) voorafgaand aan de training. De Pearson correlatie was significant, ρ = -.374, p = .05. Op T0 hadden deelnemers met een hogere score op de SS-C (c.q. betere prestatie) een lagere DKEFS TMT verschilscore (c.q. betere prestatie). Dit is in overeenstemming met de hypothese.

Voor de derde hypothese, de samenhang tussen verbetering van de

informatie-verwerkingssnelheid en verbetering van de cognitieve flexibiliteit, is de correlatie berekend tussen de verschilscore op de SS-C (T2 - T0; M = 3,90; sd = 6,27) en het verschil tussen de DKEFS TMT verschilscores (T2 - T0; M = -19,38; sd = 32,59). Aangezien deelnemers uit zowel de experimentele als de controlegroep een verbeterde DKEFS TMT verschilscore lieten zien na afloop van de training, zijn voor het berekenen van de Pearson correlatie de scores van deelnemers uit beide condities bij elkaar genomen. De Pearson correlatie was niet

significant, ρ = .138, p = .47. Er was na afloop van de training geen samenhang tussen de verschilscore op de SS-C en de DKEFS TMT verschilscore. Dit is niet in lijn met de hypothese.

Discussie

In dit onderzoek is allereerst nagegaan wat het effect is van een online cognitieve flexibiliteittraining op het executief functioneren bij mensen die een beroerte hebben gehad. Uit de resultaten blijkt dat het volgen van de online cognitieve flexibiliteittraining, waarin de nadruk ligt op het voordurend switchen tussen cognitieve taken, niet leidt tot een verbetering van het executief functioneren ten opzichte van het volgen van een training waarin cognitieve flexibiliteit niet getraind wordt. Hiermee is de eerste hypothese niet bevestigd. In tegenstelling tot wat werd verwacht blijkt uit de resultaten dat beide soorten training een effect hadden op twee van de vijf maten voor executief functioneren, namelijk op het subjectieve oordeel over het executief functioneren en op een maat voor cognitieve flexibiliteit. Voor de overige drie executieve functiematen is geen effect gevonden van het volgen van een online training.

Verder is in dit onderzoek gekeken naar de samenhang tussen informatieverwerkings-snelheid en cognitieve flexibiliteit bij mensen die een beroerte hebben gehad. Uit de

resultaten blijkt dat bij mensen die een beroerte hebben gehad een tragere

informatieverwerkingssnelheid samengaat met een verminderde cognitieve flexibiliteit. De tweede hypothese werd daarmee bevestigd. Ten derde werd in het onderzoek nagegaan of een verbetering van de informatieverwerkingssnelheid na het volgen van de online training ook samenhing met een verbetering van de cognitieve flexibiliteit. Uit de resultaten bleek dat een verbetering in de informatieverwerkingssnelheid niet samenhing met een

verbetering van de cognitieve flexibiliteit. Dit betekent dat de derde hypothese niet werd bevestigd.

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat een online training waarbij de nadruk ligt op het voortdurend switchen tussen verschillende taken, en dus het trainen van cognitieve flexibiliteit, niet leidt tot betere resultaten dan een training waarbij niet voortdurend geswitcht hoeft te worden. Een van de mogelijke verklaringen hiervoor is dat tijdens de controletraining de verschillende taken ook afgewisseld werden en daarmee mogelijk ook een bepaalde mate van cognitieve flexibiliteit trainden. Dit verklaart het gevonden effect op één van de taken die cognitieve flexibiliteit meet (DKEFS TMT). Het is daarnaast mogelijk dat alleen het verstrijken van de tijd ervoor heeft gezorgd dat deelnemers beter scoorden op de afgenomen maat voor cognitieve flexibiliteit. In vervolgonderzoek is het daarom van belang om binnen de onderzoeksopzet ook een controlegroep op te nemen die geen training volgt om zo beter na te kunnen gaan wat de werkelijke invloed van een online cognitieve

flexibiliteittraining is.

In tegenspraak met het gevonden effect op de DKEFS TMT is dat op een andere cognitieve flexibiliteittaak, de Switch-taak, geen effect gevonden werd. In eerder onderzoek bleek deze taak in principe sensitief genoeg om afwijkingen aan te tonen in klinische groepen

aspecten van het denkvermogen vereist die maken dat er geen effect gevonden is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de taak in hoge mate het voortdurend online houden van de opdracht in het werkgeheugen vereist, waardoor deze taak veel vraagt van deelnemers. Uit de resultaten blijkt ook dat sommige deelnemers moeite hadden om de taak goed te begrijpen. Hoewel deelnemers die net boven kansniveau presteerden uit de analyses zijn gehouden, is het mogelijk dat deze cut-off niet voldoende effectief gesteld is. Dit verklaart mogelijk waarom wel een effect op de DKEFS TMT gevonden werd, maar niet op de Switch-taak.

Een andere verklaring voor het feit dat er geen effect gevonden is van de cognitieve flexibiliteittraining is dat het profijt van een cognitieve training mogelijk ook beïnvloed wordt door het niveau van cognitief functioneren na de beroerte. Als er sprake is van weinig of subtielere klachten kan de vooruitgang na een training wellicht kleiner zijn dan wanneer de schade groter is en er meer cognitieve problemen zijn. In dit onderzoek varieerde de ernst van de doorgemaakte beroerte en daarmee het uitgangsniveau van het cognitief

functioneren tussen de deelnemers aanzienlijk. Hoewel de groepen niet verschilden wat betreft het gemiddelde niveau van executief functioneren, waren de verschillen tussen de deelnemers binnen de groepen groot. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat er slechts op een aantal maten een effect gevonden werd. Ook verschilde de locatie van de laesies als gevolg van de beroerte aanzienlijk tussen de deelnemers. In vervolgonderzoek is het zinvol om na te gaan of de ernst van de beroerte, de ernst van de cognitieve stoornissen en de locatie van de laesie van invloed zijn op het boeken van vooruitgang na het volgen van een cognitieve training.

Een belangrijke kanttekening die geplaatst moet worden bij het gevonden resultaat voor de totale deelnemersgroep is dat de taak waarmee cognitieve flexibiliteit gemeten werd, de

DKEFS TMT, binnen het onderzoek tussentijds nogmaals is afgenomen na zes weken training. Dit betekent dat de deelnemers de taak in totaal drie keer hebben gedaan, voorafgaand aan de training, na 6 weken en na afloop van de training. Tijdens deze tussentijdse testsessie, die deel uitmaakte van het grotere TAPASS-onderzoek, maakten deelnemers de online variant van de TMT die in grote lijnen overeenkomt met de papieren versie. Uit onderzoek blijkt dat in sommige gevallen oefeneffecten gevonden worden op de TMT (McCaffrey, Ortega, & Haase, 1993). Hiermee kan het in dit onderzoek gevonden resultaat mogelijk verklaard worden, met name gezien het feit dat deelnemers in een korte periode (12 weken) dezelfde taak drie keer hebben uitgevoerd.

In eerdere onderzoeken werd wel een effect gevonden van werkgeheugen- en

aandachttrainingen bij mensen die een beroerte hebben gehad (Prokopenko et al., 2013; Stablum et al., 2000; Westerberg et al., 2007). In deze onderzoeken werden specifiekere cognitieve functies zoals aandacht en werkgeheugen getraind. Deelnemers speelden

hetzelfde online spel over het algemeen langer achter elkaar en er werd minder afgewisseld tijdens de trainingssessie. Het is dan ook mogelijk dat het snelle afwisselen van de spellen, zoals in dit onderzoek, niet effectief is om cognitieve functioneren te verbeteren. Mogelijk werkt het trainen van basisfuncties, zoals aandacht en werkgeheugen, beter om

voortuitgang middels training te boeken. Een ander belangrijk verschil met dit onderzoek is echter ook dat bij al deze onderzoeken geen actieve controlegroep geïncludeerd was die een controletraning aangeboden kreeg. Het gevonden effect in de eerdere onderzoeken kan daarmee ook verklaard worden door het verstrijken van de tijd. Een tweede kanttekening is dat bij twee van de drie trainingen de deelnemers zich in de acute fase na de beroerte bevonden. In deze fase komt spontaan herstel vaak voor, wat de gevonden effecten kan verklaren. Anderzijds waren de trainingen uit de eerdere onderzoeken van een veel kortere

duur. De training in dit onderzoek was in totaal 12 weken en daarmee aanzienlijk langer dan trainingen in ander onderzoek. Op basis daarvan zou de verwachting zijn dat de training wel lang genoeg was om een effect aan te kunnen tonen.

Het feit dat slechts op één objectieve taak een effect werd gevonden, maar dat

deelnemers zelf wel een vermindering van executieve functieklachten rapporteren lijkt op het eerste gezicht tegenstrijdig. Verwacht zou worden dat ervaren klachten pas afnemen nadat ook een duidelijke objectief aantoonbare verbetering in het functioneren is gevonden. In dit onderzoek is echter slechts op een van de vijf taken een objectieve verbetering

gevonden, waardoor een subjectief gerapporteerde verbetering niet direct in de lijn der verwachting ligt. Het is mogelijk dat deelnemers door het trainen ervaren dat zij bezig zijn met het verbeteren van prestaties, waardoor hun geloof in herstel toeneemt. Zij ervaren tijdens de training dat zij vooruitgang boeken bij het doen van de taken en koppelen hier mogelijk een verbetering in hun dagelijks functioneren aan. In een vragenlijst die na afloop van de training werd afgenomen is deelnemers gevraagd of zij hun denkvermogen zelf verbeterd vinden. Tevens is gevraagd of zij zichzelf als alerter beoordelen als gevolg van de training. Deze beoordelingen blijken echter geen verband te houden met de scores op de DEX. Hieruit volgt dat het geloof in herstel niet samen lijkt te hangen met de gevonden subjectieve verbetering. Daarnaast wordt door de aanvullende analyses die gedaan zijn in verband met de missing data duidelijk dat het gevonden effect op de DEX marginaal significant is, waardoor het resultaat met voorzichtigheid geïnterpreteerd dient te worden.

De gevonden samenhang tussen informatieverwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit voorafgaand aan de training ondersteunt vergelijkbaar onderzoek waarin dergelijke

verbanden ook werden gevonden in andere klinische populaties en bij ouderen (Bittner & Crowe, 2007; Salthouse, 1996). Hieruit blijkt dat ook bij mensen die een beroerte hebben

doorgemaakt een trager tempo van informatieverwerking samenhangt met andere cognitieve functies.

Er zijn verschillende verklaringen voor het feit dat na afloop van de trainingsperiode geen samenhang tussen verbetering van de informatieverwerkingssnelheid en verbetering van de cognitieve flexibiliteit werd gevonden. Allereerst is het mogelijk dat een verbetering van de cognitieve flexibiliteit daadwerkelijk niet gepaard hoeft te gaan met een verbetering van de informatieverwerkingssnelheid. Dit lijkt echter onwaarschijnlijk gezien het feit dat afname van informatieverwerkingssnelheid voor een deel afname van andere cognitieve functies lijkt te kunnen verklaren (Salthouse, 1996). Daarnaast werd voorafgaand aan de training een samenhang tussen beide gevonden. Een alternatieve verklaring wordt gevormd door het hiervoor beschreven, mogelijke oefeneffect op de DKEFS TMT. Aan het oefeneffect ligt geen daadwerkelijk verandering in cognitie ten grondslag. Dit verklaart waarom er in dat geval geen relatie meer gevonden wordt met informatieverwerkingssnelheid. Het oefeneffect kan daarnaast verschillend zijn per deelnemer en tevens het ontbreken van samenhang

verklaren.

Het feit dat op slechts één van de vier afgenomen executieve functietaken een effect werd gevonden na het volgen van de online training roept vragen op over de effectiviteit van het trainen van cognitieve functies. Hoewel het menselijk brein plastisch is en zich na het doormaken van schade lijkt te kunnen herstellen, blijft de vraag hoe groot dit herstel kan zijn. Uit dit onderzoek blijkt dat door het volgen van een online cognitieve flexibiliteittraining gedurende 12 weken slechts zeer beperkte effecten worden gevonden op taken die

cognitieve functies meten. Daarmee is een online cognitieve flexibiliteittraining op dit moment helaas nog geen voldoende effectieve methode om cognitieve stoornissen na een beroerte te verbeteren.

Referenties

Arbuthnott, K., & Frank, J. (2000). Trail Making Test, Part B as a measure of executive control: Validation using a set-switching paradigm. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22, 518-528.

Ball, K., Edwards, J. D., & Ross. L. A. (2007). The impact of speed of processing training on cognitive and everyday functions. Journals of Gerontology, 62B, 19–31.

Bennett, P. C., Ong, B., & Ponsford, J. (2005). Measuring executive dysfunction in an acute rehabilitation setting: Using the dysexecutive questionnaire (DEX). Journal of the

International Neuropsychological Society, 11, 376-385.

Bittner, R. M., & Crowe, S. F. (2007). The relationship between working memory, processing speed, verbal comprehension and FAS performance following traumatic brain injury. Brain Injury, 21, 709–719.

Buitenweg, J., Murre, J., & Ridderinkhof, K. R. (2012). Brain training in progress: A review of trainability in healthy seniors. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 1-11.

Burgess, P. W., Alderman, N., Evans, J., Emslie, H., & Wilson, B. A. (1998). The ecological validity of tests of executive function. Journal of the International Neuropsychological

Society, 4, 547-558.

Crawford, J. R., Obonsawin, M. C., & Allan, K. M. (1998). PASAT and components of WAIS-R performance: Convergent and discriminant validity. Neuropsychological Rehabilitation, 8, 255–272.

Crescentini, C., Mondolo, F., Biasutti, E., & Shallice, T. (2012). Preserved and impaired task-switching abilities in non-demented patients with Parkinson’s disease. Journal of Neuropsychology, 6, 94–118.

Dahlin, E., Nyberg, L., Bäckman, L., & Neely, A. S. (2008). Plasticity of executive functioning in young and older adults: immediate training gains, transfer, and long-term maintenance. Psychology and Aging, 23, 720-730.

Delis, D. C., Kaplan, E, & Kramer, J. H. (2001). DKEFS TMT Handleiding. Harcourt Test Publishers.

Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (third edition). London: Sage. Finch, H. (2005). Comparison of the Performance of Nonparametric and Parametric

MANOVA Test Statistics when Assumptions Are Violated. Methodology: European Journal of Research Methods for the Behavioral and Social Sciences, 1, 27-38.

Hochstenbach, J., Mulder, Th., van Limbeek, J., Donders, R., & Schoonderwaldt, H. (1998). Cognitive decline following stroke: a comprehensive study of cognitive decline following stroke. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 503-517.

Hochstenbach, J. B., den Otter, R., & Mulder, T. W. (2003). Cognitive recovery after stroke: a 2-year follow-up. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84, 1499-1504.

Hofgren C., Björkdahl A., Esbjörnsson E., & Stibrant-Sunnerhagen K. (2007). Recovery after stroke: cognition, ADL function and return to work. Acta Neurologica Scandinavica, 115, 73–80.

Hommel, M., Miguel, S. T., Naegele, B., Gonnet, N., & Jaillard, A. (2009). Cognitive

determinants of social functioning after a first ever mild to moderate stroke at vocational age. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 80, 876–880.

Jaillard, A., Naegele, B., Trabucco-Miguel, S., LeBas, J. F., & Hommel, M. (2009). Hidden Dysfunctioning in Subacute Stroke. Stroke, 40, 2473-2479.

Johansson, B., & Tornmalm, M. (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19, 176– 183.

Karbach, J. & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science, 12, 978–990.

Kempen, G. I. J. M., Meier, A. J. L., Bouwens, S. F. M., van Deursen, J., & Verhey, F. R. J., 2007. Telefonisch interview cognitieve status (TICS): psychometrische

kenmerken, Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 38, 34-40.

Leskelä, M., Hietanen, M., Kalska, H., Ylikoski, R., Pohjasvaara, T., Mäntylä, R., et al. (1999). Executive functions and speed of mental processing in eldery patients with frontal or nonfrontal ischemic stroke. European Journal of Neurology, 6, 653-661.

Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological assessment (fourth edition). New York, NY: Oxorf.

McCaffrey, R. J., Ortega, A., & Haase, R. F. (1993). Effects of Repeated Neuropsychological Assessments. Clinical Neuropsychology, 8, 519-524

McDonnell, M. N., Bryan, J., Smith, A. E., & Esterman, A. J. (2011). Assessing cognitive impairment following stroke. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33, 945-953.

Norris, G. & Tate, L. R. (2000). The Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS): ecological, concurrent and construct Validity. Neuropsychological Rehabilitation, 10, 33-45.

Nys, G. M. S., van Zandvoort, M. J. E., de Kort, P. L. M., Jansen, B. P. W., van der Worp, H. B., Kappelle, L. J., et al. (2005). Domain-specific cognitive recovery after first-ever stroke: A follow-up study of 111 cases. Journal of the International Neuropsychological Society, 11, 795–806.

Owen, A. M., Hampshire, A., Grahn, J. A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A. S., et al. (2010).

Putting brain training to the test. Nature, 465, 775-779.

Patel, M., Coshall, C., Rudd, A. G., & Wolfe, C. D. A. (2003). Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery. Clinical Rehabilitation, 17, 158-166.

Planton, M.,Peiffer, S., Albuchera,, J. F., Barbeau, E. J., Tardy, J., Pastor, J. et al. (2012). Neuropsychological outcome after a first symptomatic ischaemic stroke with 'good recovery'. European Journal of Neurology, 19, 212–219.

Pohjasvaara, T., Leskelä, M., Vataja, R., Kalska, H., Ylikoski, R., Hietanen, M. (2002). Post-stroke depression, executive dysfunction and functional outcome. European Journal of Neurology, 9, 269–275.

Pohl, P. S., McDowd, J. M., Filion, D., Richards, L. G., Stiers, W., Kluding, P. (2007). Task switching after stroke. Physical Therapy, 87, 66-73.

Poulin, V., Korner-Bitensky, N., Dawson, D. R., & Bherer, L. (2012). Efficacy of executive function interventions after stroke: a systematic review. Top Stroke Rehabilitation, 19, 158-171.

Prokopenko, S. V., Mozheyko, E. Y, Petrova, M. M., Koryagina, T. D., Kaskaeva, D. S., Chernykh, T. V., et al. (2013). Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs. Journal of the Neurological Sciences, 325, 148–153.

Rogers, R. D. & Monsell, S. (1995). Costs of a predictable switch between simple cognitive tasks, Journal of Experimental Psychology, 124, 207-231.

Salthouse, T. A. (1996). The processing-speed theory of adult age differences in cognition. Psychological Review, 103, 403-428.

Schaapsmeerders, P., Maaijwee, N. A. M., Van Dijk, E. J., Rutten-Jacobs, L. C. A., Arntz, R. M., Schoonderwalt, H. C., et al. (2013). Long-term cognitive impairment after first-ever ischemic stroke in young adults. Stroke, 44, 1621-1628.

Schmand, B., Groenink, S. C., & van den Dungen, M. (2008). Letterfluency: psychometrische eigenschappen en Nederlandse normen. Tijdschrift voor Gerontologische Geriatrie, 39, 64-76.

Schmider, E., Ziegler, M., Danay, E., Beyer, L., & Bühner, M. (2010). Is it really robust? Reinvestigating the robustness of ANOVA against violations of the normal distribution assumption. Methodology: European Journal of Research Methods for the Behavioral and Social Sciences, 6 (4), 147-151.

Schmitter-Edgecombe, M. & Sanders, C. (2009). Task switching in mild cognitive impairment: Switch and nonswitch costs. Journal of the International Neuropsychological Society, 15, 103–111.

Ser, T. del, Barba, R., Morin, M. M., Domingo, J., Cemillan, C., Pondal, M., et al. (2005). Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression. Stroke, 36, 2670–2675.

Simpson, T., Camfield, D., Pipingas, A., Macpherson, H., & Stough, C. (2012). Improved processing speed: Online computer-based cognitive training in older adults. Educational Gerontology, 38, 445–458.

Stablum, F., Umiltà, C., Mogentale, C., Carlan, M., & Guerrini, C. (2000). Rehabilitation of executive deficits in closed head injury and anterior communicating artery aneurysm patients. Psychological Research, 63, 265-278.

Strong, C-A. H., Tiesma, D., & Donders, J. (2011). Criterion validity of the Delis-Kaplan

Executive Function System (D-KEFS) Fluency Subtests after traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 17, 230–237.

Tamez, E., Myerson, J., Morris, L., White, D. A., Baum, C., & Connor, L. T. (2011). Assessing executive abilities following acute stroke with the trail making test and digit span. Behavioural Neurology, 24, 177–185.

Tombaugh, T. N. (2006). A comprehensive review of the Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Archives of Clinical Neuropsychology, 21, 53–76.

Uterwijk, J. M. (Red.) (2005). WAIS III NL Handleiding, 2005. Amsterdam: Pearson.

Visser-Keizer, A. C., Jong, B., Deelman, B. G., Berg, I. J., & Gerritsen, M. J. J. (2002). Subjective change in emotive, cognition and behaviour after stroke: factors affecting the perception of patients and partners. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 1032-1045.

Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M.-L., Bartfai, A., et al. (2007). Computerized working memory training after stroke - A pilot study. Brain

Injury, 21, 21–29.

Zinn, S., Bosworth, H. B., Boening, H. M., Swartzwelder, H. S.. (2007). Executive function deficits in acute stroke. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 88, 173-180.

Bijlage 1 - Beschrijving van de trainingstaken

Cognitieve flexibiliteittraining (experimentele conditie)

Deelnemers die de cognitieve flexibiliteittraining (experimentele conditie) volgden, trainden met negen verschillende spellen, verdeeld over drie cognitieve gebieden: aandacht,

redeneren en werkgeheugen. Voor elk spel waren 20 verschillende moeilijkheidsniveau's (levels) te spelen. Het niveau werd gedurende de training aangepast aan de prestaties van de deelnemer.

Aandacht

1. Birds of a feather

2. Pattern Matrix

De deelnemer ziet een patroon opgebouwd uit blokjes. Dit moet mentaal geroteerd worden om aan te kunnen geven met welk van de andere getoonde patronen het overeenkomt. Naarmate het level stijgt wordt het patroon ingewikkelder en zijn er meer doelpatronen waar de deelnemer uit moet kiezen.

De deelnemer moet de lichtblauwe vogels tellen binnen een bepaalde tijdslimiet. De kleur van de overige vogels, die ter afleiding dienen, wordt moeilijker te onderscheiden naarmate het level hoger wordt.

3. Mind the Mole

Redeneren 4. Square Logic

5. Out of Order

Genummerde vierkantjes moeten binnen een bepaalde tijd op elkaar gestapeld worden, totdat er één blokje overblijft. Daarbij gelden twee regels: alleen blokken die naast elkaar staan en die een nummer hoger of lager zijn passen op elkaar. Hoe hoger het level, hoe meer blokjes en getallen er worden getoond.

Op het scherm wordt een veld getoond waarop in willekeurige volgorde mollen verschijnen die in een bepaalde richting bewegen. Zodra de beweging van de mol verandert moet de deelnemer de mol aanklikken. Het aantal mollen dat tegelijkertijd verschijnt neemt per level toe.

De deelnemer moet kaarten met figuren zo naast elkaar plaatsen dat ze op ten minste een van de karakteristieken overeenkomen met de kaart ernaast, te weten kleur, aantal, vorm of patroon. Hoe hoger het niveau hoe meer kaarten er geordend moeten worden.

6. Patterned Logic

Werkgeheugen 7. Moving Memory

8. Toy Shop

In een rij met figuren moeten de ontbrekende figuren aangevuld worden binnen een tijdslimiet. De volgorde van de figuren bestaat uit twee patronen: een terugkerende reeks van kleuren en een van vormen. De hogere levels hebben meer ontbrekende figuren.

Dit spel lijkt op memory: deelnemers moeten steeds twee dezelfde figuren vinden. Als een paar is gevonden veranderen de andere figuren echter van plaats, zodat de juiste figuren alleen onthouden kunnen worden op basis van de getallen op de achterkant van elk plaatje. Hoe hoger het level hoe meer kaarten er getoond worden. Er is geen tijdslimiet.

Deelnemers krijgen gedurende een beperkte hoeveelheid tijd een boodschappenlijst te zien met afbeeldingen. Deze voorwerpen moeten ze

vervolgens, zonder tijdslimiet, zelf uit de schappen van de winkel selecteren.

9. Multi Memory

Controletraining

Deelnemers die de controletraining volgden, trainden met vier verschillende taken die geen executieve functies trainen. Elke week werd een vast trainingsniveau aangeboden.

1. Pay Attention

2. Grid Tracks

Twee kaartjes met verschillende vormen en kleuren worden gedurende een beperkte tijd op een

bepaalde positie op het scherm getoond. Daarna moeten de deelnemer de juiste figuren (vorm en kleur) op de juiste plaats op het scherm

reproduceren.

De deelnemer ziet vierkantjes die op en neer bewegen. Zodra de vierkantjes rood knipperen en snel op en neer bewegen moet er zo snel mogelijk op geklikt worden.

Een veld met een aantal blokjes wordt getoond, waarop ook een aantal blokjes met een blauwe ster. Nadat de blauwe sterren zijn verdwenen verschuiven alle blokjes op het veld. De deelnemer moet vervolgens aangeven waar de blokjes die aanvankelijk een blauwe ster hadden naartoe zijn geschoven.

3. Sliding Search

4. Fuzzle

Een getoonde foto wordt in stukken geknipt en

verschoven. Binnen een tijdslimiet moet van alle losse stukken weer een geheel worden gemaakt.

De deelnemer ziet in het onderste deel van het scherm een plaatje heen en weer bewegen. In de bovenste helft van het scherm staat een aantal plaatjes waarvan er een overeenkomt met de onderste, bewegende foto. De juiste foto moet aangeklikt worden binnen een tijdslimiet.