NHG-Standaard Beroerte - pagina 1
NHG-Standaard Beroerte (M103)
Auteur(s):
NHG-werkgroep Beroerte
Versie 2.0, april 2018
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
Een klein deel van de patiënten met een herseninfarct komt in aanmerking voor endovasculaire behandeling; deze behandeling moet binnen 6 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen worden gestart.
Verwijs alle patiënten met uitvalsverschijnselen die korter dan 4,5 uur geleden zijn ontstaan zo snel mogelijk (U1-urgentie).
Verwijs patiënten met een klachtenduur tussen 4,5 en 6 uur alleen met U1-urgentie indien start van endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen logistiek haalbaar lijkt.
Bij patiënten met een TIA of een herseninfarct zonder cardiale emboliebron is monotherapie met clopidogrel een gelijkwaardig alternatief voor acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol.
Na een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron zijn cumarinederivaten en direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s, voorheen NOAC’s) gelijkwaardige alternatieven.
NHG-Standaard Beroerte - pagina 3
Kernboodschappen
Deze standaard gebruikt de overkoepelende term ‘beroerte’ voor plotseling optredende focale uitvalsverschijnselen in de hersenen als gevolg van ischemie (TIA of herseninfarct) of spontane intracerebrale bloeding.
Hanteer TIA als werkdiagnose wanneer de patiënt bij presentatie geen uitvalsverschijnselen meer heeft. De neuroloog stelt de definitieve diagnose ‘TIA’ indien er geen aanwijzingen zijn voor andere intracraniële pathologie en beeldvormend onderzoek geen aanwijzingen voor verse infarcering toont.
Bij het vermoeden van een beroerte in de acute fase is het beleid afhankelijk van de aanwezigheid van uitvalsverschijnselen bij presentatie en van de mogelijkheid tot acute behandeling.
Indicaties voor spoedverwijzing:
de uitvalsverschijnselen zijn korter dan 4,5 uur geleden ontstaan (korter dan 6 uur indien endovasculaire behandeling binnen 6 uur logistiek haalbaar lijkt)
gebruik van orale anticoagulantia verlaagd bewustzijn en/of insult
Bel met spoed een ambulance (U1-urgentie) wanneer een patiënt zich telefonisch meldt met uitvalsverschijnselen die mogelijk een indicatie vormen voor spoedverwijzing. Leg hierna een spoedvisite af (tenzij dit regionaal anders is afgesproken).
Leg een spoedvisite af bij patiënten die geen indicatie hebben voor een spoedverwijzing maar bij wie wel uitvalsverschijnselen aanwezig zijn. Verwijs bij vermoeden van een beroerte, ook bij slechts geringe uitvalsverschijnselen, direct naar een stroke unit (U2-urgentie).
Verwijs patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen inmiddels volledig verdwenen zijn zo snel mogelijk naar de TIA-service, bij voorkeur binnen 1 werkdag.
Schrijf acetylsalicylzuur 160 mg 1 dd voor indien een patiënt in de acute fase niet dezelfde dag op de TIA-service kan worden onderzocht. De overige medicamenteuze secundaire preventie wordt opgestart door de neuroloog.
Inventariseer en optimaliseer de risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt. Evalueer de behandeling regelmatig.
Bij patiënten in de revalidatie- en chronische fase heeft de huisarts een rol in de voorlichting en begeleiding van de patiënt en diens centrale verzorgers. Een beroerte kan tot (ernstige)
restverschijnselen op lichamelijk en psychisch gebied leiden.
Inleiding
Scope
Diagnostiek en beleid bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die plotseling ontstaan zijn als gevolg van cerebrale ischemie (transient ischaemic attack (TIA) of herseninfarct) of van een spontane intracerebrale bloeding. Hieronder vallen niet alleen patiënten met acute neurologische uitvalsverschijnselen bij presentatie, maar ook patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen volledig verdwenen zijn op het moment dat zij contact opnemen met de huisarts.
De standaard beschrijft welke klachten, symptomen en risicofactoren een beroerte meer of juist minder waarschijnlijk maken, geeft richtlijnen voor het beleid bij het vermoeden van een beroerte en behandelt de rol van de huisarts na het ontslag van de patiënt:
de begeleiding van patiënten met invaliderende restverschijnselen
secundaire preventie in verband met het hoge risico op een recidief beroerte of andere cardiovasculaire aandoening (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement)
Buiten de scope
De behandeling van andere oorzaken van neurologische uitvalsverschijnselen, zoals een subduraal hematoom of subarachnoïdale bloeding.
Het beleid na een stil herseninfarct, dat wil zeggen een infarct dat is vastgesteld met beeldvormend onderzoek en waarbij geen klinisch herkenbare uitvalsverschijnselen zijn opgetreden. (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 1 Buiten de scope
Afstemming
Deze standaard is afgestemd op de multidisciplinaire richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2017).
NHG-Standaard Beroerte - pagina 5
Achtergronden
Begrippen
Beroerte
Overkoepelende term voor plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van ischemie (TIA en herseninfarct) of een spontane intracerebrale bloeding. Een beroerte wordt ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd (zie Details).
Zodra beeldvormend onderzoek heeft plaatsgevonden en er een diagnose is gesteld, geniet het de voorkeur om de begrippen ‘beroerte’ en ‘CVA’ te vermijden en de termen ‘TIA’ (ICPC-code K89), ‘herseninfarct’ (ICPC-code K90.03) en ‘(spontane) intracerebrale bloeding’ (ICPC-code K90.02) te gebruiken. De belangrijkste reden hiervoor is het verschil in behandeling, zowel op korte als op lange termijn.
Zie ook: Detail nr. 2 Beroerte
Transient ischaemic attack (TIA)
Voorbijgaande episode met neurologische verschijnselen als gevolg van focale ischemie van de hersenen, het ruggenmerg of de retina zonder dat er bij beeldvorming aanwijzingen zijn voor verse infarcering.
Wanneer er geen uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn bij presentatie – telefonisch of op het spreekuur –, hanteert de huisarts de werkdiagnose TIA.
De neuroloog stelt de definitieve diagnose TIA indien er geen aanwijzingen zijn voor andere intracraniële pathologie en er bij beeldvormend onderzoek geen tekenen van verse infarcering worden gevonden. Deze diagnose is onafhankelijk van de tijdsduur van de aanwezigheid van de symptomen.
Herseninfarct
Plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van infarcering.
(Spontane) intracerebrale bloeding
Plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van een spontane parenchymateuze bloeding.
Epidemiologie
De incidentie van beroerte (zonder TIA) in de algemene bevolking is momenteel 2 tot 3 per 1000 personen per jaar. In de leeftijdsgroep 15 tot 65 jaar is de incidentie 1 per 1000 personen per jaar, in de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder is zij 10 tot 11 per 1000 personen per jaar.
De incidentie van beroerte is in iedere leeftijdscategorie hoger bij mannen dan bij vrouwen, maar de totale incidentie is hoger bij vrouwen als gevolg van een hogere levensverwachting (zie Details).
De incidentie van alleen TIA’s bedraagt 1,5 tot 2 per 1000 personen per jaar. In de leeftijdsgroep 75 jaar en ouder is zij ongeveer 13 per 1000 personen per jaar.
Bij ongeveer 80% van de patiënten met een beroerte is er sprake van een herseninfarct, bij 20%
is er sprake van een intracerebrale bloeding.
De prevalentie stijgt als gevolg van de vergrijzing, de incidentie blijft stabiel maar neemt sterk toe met de leeftijd.
In 2010 overleden in Nederland 8913 personen met een beroerte als primaire doodsoorzaak.
Beroerte staat bij vrouwen op de tweede plaats van meest voorkomende doodsoorzaken en bij mannen op de derde plaats.
Zie ook: Detail nr. 3 Epidemiologie
Etiologie, pathofysiologie en risicofactoren
TIA en herseninfarct
TIA’s en herseninfarcten berusten op focale ischemie in de hersenen, meestal als gevolg van embolieën afkomstig uit het hart of de aanvoerende cerebrale arteriën, of als gevolg van atherosclerose van de cerebrale vaten (zie Details).
Bij 15 tot 25% van de patiënten wordt de ischemie veroorzaakt door een embolie ten gevolge van een hartritmestoornis zoals atriumfibrilleren (zie Details).
Ook hartklepafwijkingen, recent hartinfarct en atherosclerose van de carotiden of de intracerebrale arteriën verhogen de kans op ischemie door stolselvorming.
Risicofactoren voor ischemie door cerebrale atherosclerose zijn vooral hypertensie en roken, hypercholesterolemie, overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus, obesitas en
hormoontherapie tijdens de overgang of als anticonceptie (zie NHG-Standaard De overgang en NHG-Standaard Anticonceptie).
Ook migraine met aura is een risicofactor voor het optreden van cerebrale ischemie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 4 TIA en herseninfarct
Minder vaak voorkomende oorzaken van cerebrale ischemie
Arteriële dissectie, cerebrale vasculitis, verhoogde stollingsneiging en veneuze sinustrombose.
Deze oorzaken komen relatief frequent voor onder de leeftijd van 50 jaar (young stroke) Vaatspasmen, bijvoorbeeld in het kader van een subarachnoïdale bloeding of het reversibele cerebrale vasoconstrictiesyndroom (zie Details)
Bloeddrukdaling kan, met name bij de aanwezigheid van een ernstige carotisstenose, leiden tot infarcering in de grensgebieden tussen 2 stroomgebieden (waterscheidingsinfarct).
Zie ook: Detail nr. 5 Minder vaak voorkomende oorzaken van cerebrale ischemie
NHG-Standaard Beroerte - pagina 7
Intracerebrale bloeding
Intracerebrale bloedingen ontstaan als een verzwakte vaatwand ruptureert. Groei van het
hematoom en oedeemvorming gedurende de eerste dagen kunnen de verschijnselen in ernst doen toenemen.
Een belangrijke risicofactor is hypertensie. Vooral in de kleine penetrerende arteriën
(bijvoorbeeld in de basale ganglia) ontstaan hierdoor vaatwandveranderingen en uiteindelijk pseudoaneurysmata, die gevoelig zijn voor rupturering.
Bij 20-30% van de patiënten is de onderliggende oorzaak amyloïdangiopathie. De hierdoor ontstane vaatwandveranderingen kunnen vooral bij personen ouder dan 75 jaar leiden tot bloedingen in de hersenhemisferen.
Al dan niet iatrogene stollingsstoornissen, mannelijk geslacht, alcoholgebruik, gebruik van amfetamine en cocaïne, roken en diabetes mellitus verhogen de kans op een intracerebrale bloeding (zie Details).
Minder vaak voorkomende oorzaken van intracerebrale bloeding zijn vaatafwijkingen (waaronder arterioveneuze malformatie), tumoren, traumata, vasculitis en eclampsie.
Zie ook: Detail nr. 6 Intracerebrale bloeding
Klinische verschijnselen
Acute focale neurologische uitvalsverschijnselen kunnen zowel bij ischemie als bij bloedingen optreden en zijn afhankelijk van de lokalisatie van de ischemie of bloeding (zie tabel 1).
Bewustzijnsdaling kan optreden bij een intracerebrale bloeding door verhoogde intracraniële druk ten gevolge van oedeemvorming en massawerking van de bloeding. Dit is afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de laesie.
De klinische verschijnselen bij presentatie zijn niet wezenlijk verschillend tussen man en vrouw (zie Details).
De bloedvoorziening van de hersenen bestaat uit het stroomgebied van de linker en rechter arteria carotis interna en het vertebrobasilaire stroomgebied. In tabel 1 is per stroomgebied aangegeven welke verschijnselen kunnen optreden bij verstoring van de doorbloeding.
Ischemie in het stroomgebied van de carotiden komt naar schatting viermaal zo vaak voor als ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied.
Bloedingen zijn meestal gelokaliseerd in de basale ganglia; andere lokalisaties zijn, in afnemende frequentie: thalamus, hemisferen, cerebellum en pons.
Tabel 1 Uitvalsverschijnselen die passen bij verstoring van de bloedvoorziening in de verschillende stroomgebieden
Stroomgebied a. carotis interna (links of
rechts) Vertebrobasilair stroomgebied
Contralaterale hemiparese Parese in een of beide lichaamshelften Contralaterale sensibiliteitsstoornis Sensibiliteitsstoornis in een of beide
lichaamshelften
Homonieme hemianopsie Homonieme hemianopsie
Neglect Combinaties van:
• vertigo
• dysartrie
• diplopie
• dysfagie
• ataxie Dysartrie
Afasie
Amaurosis fugax
Zie ook: Detail nr. 7 Klinische verschijnselen
Beloop en prognose
Mortaliteit
Van de patiënten met een herseninfarct overlijdt ongeveer 7% binnen 28 dagen.
Van de patiënten met een intracerebrale bloeding overlijdt ongeveer 30% binnen 28 dagen.
De eerste dagen na een herseninfarct of intracerebrale bloeding is de sterfte meestal het gevolg van de hersenschade of cardiale problematiek. Hierna komen andere oorzaken op de voorgrond te staan, zoals complicaties als gevolg van immobiliteit of andere hart- en vaatziekten.
Over de periode 1980-2010 is de mortaliteit van beroerte met ruim de helft gedaald, wat waarschijnlijk te verklaren is door de komst van stroke units en de toegenomen
behandelingsmogelijkheden.
Frequent optredende complicaties
Inadequate inname van voedsel en vocht en verslikpneumonieën als gevolg van slikstoornissen Schouderpijn of oedeem van de hand als gevolg van een verkeerde houding bij zitten en/of liggen en overstrekken van de hand en pols
Valincidenten
Epilepsie (circa 10%)
Revalidatie en herstel
De grootste vooruitgang vindt plaats in de eerste weken na de beroerte. Herstel kan ook de eerste maanden na een beroerte nog plaatsvinden (zie Details).
Naast ‘zichtbare’ restverschijnselen komen ook neuropsychologische functiestoornissen, die
NHG-Standaard Beroerte - pagina 9
Bijna de helft van de patiënten die een herseninfarct of intracerebrale bloeding hebben
doorgemaakt wordt uit het ziekenhuis ontslagen en gaat naar huis. Ongeveer 30% gaat naar een verpleeghuis en ongeveer 10% naar een revalidatiecentrum. De overige patiënten gaan naar een verzorgingshuis (zie Details).
Omdat vrouwen gemiddeld ouder zijn dan mannen op het moment van hun eerste beroerte, zijn hun premorbide functioneren en hun functionele uitkomsten slechter, en zijn zij vaker
alleenstaand als zij een beroerte krijgen. Daardoor worden vrouwen na hun ontslag uit het ziekenhuis minder vaak thuis opgevangen dan mannen.
Beroerte is in Nederland de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Van alle overlevenden van een herseninfarct functioneert bijna de helft na 6 maanden zelfstandig. Na een intracerebrale bloeding functioneert slechts een derde van de patiënten uiteindelijk weer zelfstandig.
Zie ook: Detail nr. 8 Revalidatie en herstel
'Zichtbare’ restverschijnselen
Spastische parese in ten minste 1 van de ledematen (80 tot 90%). Na een half jaar heeft ongeveer de helft van de patiënten nog motorische uitval.
Spraak-/taalstoornissen:
Afasie (circa 30%). Bij circa 75% begint het herstel van de afasie in de eerste 2 weken. Bij ongeveer 20% is na een half jaar geen enkele vooruitgang opgetreden. Circa 40% herstelt (vrijwel) volledig binnen een jaar.
Dysartrie (circa 35%). Dit herstelt bij 15% van de patiënten niet volledig.
Slikstoornissen (zie Details)
Verlies van controle over de blaas en defecatieproblemen (zie Details) Vermoeidheid en vermindering van het uithoudingsvermogen (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 9 'Zichtbare’ restverschijnselen
Neuropsychologische functiestoornissen
Vermindering van de cognitieve vermogens (35 tot 55%). Dit kan onder andere tot stoornissen in aandacht, geheugen of oriëntatie leiden. Circa 10% van de patiënten ontwikkelt dementie (zie Details).
Stoornissen in de waarneming:
neglect komt in de acute fase veelvuldig voor; de patiënt neemt de lichaamshelft contralateraal aan de aangedane hersenhelft onvolledig waar
anosognosie kan optreden bij laesies in de pariëtale cortex van de niet-dominante hemisfeer;
de patiënt meent de getroffen lichaamshelft normaal te kunnen gebruiken
vermindering van de visueel-ruimtelijke waarneming gaat vaak gepaard met apraxie
Verandering in emoties of gedrag (50%). Het kan gaan om initiatiefverlies, emotionele labiliteit, impulsiviteit, ontremming, egocentriciteit, aandacht vragend gedrag, agressiviteit, angst of prikkelbaarheid en veranderingen in de seksualiteit. Een derde van alle patiënten ontwikkelt vroeg of laat een depressie (zie Details).
De neuropsychologische functiestoornissen komen soms pas weken tot maanden na de beroerte duidelijk tot uiting (zie Details). Meer nog dan de ‘zichtbare’ gevolgen hebben ze een negatieve invloed op de motivatie om te revalideren, het herstel, de persoonlijke verzorging, het weer oppakken van de dagelijkse handelingen, de tijdsbesteding en de eventuele arbeidsre-integratie.
Cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen kunnen daarnaast een negatieve invloed hebben op de relaties met naasten.
Zie ook: Detail nr. 10 Neuropsychologische functiestoornissen
Prognose
Een beroerte is een belangrijke aanwijzing dat het hart- en vaatstelsel in slechte conditie verkeert (zie Details).
Patiënten hebben na een TIA of herseninfarct een kans van circa 15% per jaar op een ernstige vasculaire aandoening.
Uiteindelijk overlijdt circa 20% van de patiënten die ooit een beroerte hebben doorgemaakt aan een andere hart- en vaatziekte.
Zie ook: Detail nr. 11 Prognose
Behandelingsmogelijkheden
Het beloop na een beroerte kan bij geselecteerde patiënten gunstig beïnvloed worden door behandeling met intraveneuze trombolyse, snelle start van secundaire preventie en
carotisendarteriëctomie. Daarnaast leidt het zo snel mogelijk opstarten van revalidatie, bij voorkeur door middel van opname op een stroke unit, tot verbetering van de prognose.
Opname op een stroke unit
Opname op een stroke unit leidt tot een reductie van de sterfte onder patiënten met een
herseninfarct of intracerebrale bloeding en tot minder invaliditeit nadien. De gunstige resultaten moeten naar alle waarschijnlijkheid worden toegeschreven aan de grotere aandacht voor
preventie van en eerder ingrijpen bij complicaties (bijvoorbeeld verslikpneumonie, longembolie, decubitus en/of urosepsis) en de snelle start van revalidatie, vooral vroege mobilisatie. Hierbij spelen gespecialiseerde verpleegkundigen een belangrijke rol (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 12 Opname op een stroke unit
Intraveneuze trombolyse
Indien toegepast binnen 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen leidt intraveneuze trombolyse tot een betere functionele uitkomst bij patiënten met een herseninfarct (zie Details) De effectiviteit van de behandeling neemt duidelijk af met het verstrijken van de tijd. Het number needed to treat (NNT) voor functionele onafhankelijkheid na 90 dagen is 5 bij behandeling binnen 1,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen en stijgt tot 15 bij behandeling tussen 3 en 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen
In de praktijk arriveren niet alle patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse op tijd in het ziekenhuis. Dit is vooral het gevolg van patient’s delay, maar deels ook van doctor’s delay (zie Details)
Voor contra-indicaties, zie kader Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse/endovasculaire behandeling. Gevorderde leeftijd is geen contra-indicatie (zie Details)
NHG-Standaard Beroerte - pagina 11
Endovasculaire behandeling
Bij endovasculaire (intra-arteriële) behandeling wordt de trombus met behulp van een
zelfontplooiende stent verwijderd. Deze behandeling leidt bij patiënten met een herseninfarct als gevolg van een proximale occlusie in het stroomgebied van de carotiden tot een betere functionele uitkomst.
De endovasculaire behandeling moet worden gestart binnen 6 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen.
Ook bij deze behandeling neemt de effectiviteit af met het verstrijken van de tijd. Het NNT voor functionele onafhankelijkheid na 90 dagen is 4,2 als de behandeling start 3 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen, en stijgt tot 5,5 als de behandeling start 6 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen.
Anno 2018 is endovasculaire behandeling mogelijk in 18 ziekenhuizen in Nederland (zie www.mrclean-trial.org/mr-clean-registry/participating-centers.html) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 14 Endovasculaire behandeling
Carotisendarteriëctomie
Circa 20% van de herseninfarcten en 15% van de TIA’s zijn het gevolg van een stenose van de arteria carotis interna.
Bij een TIA of niet-invaliderend herseninfarct in het carotisstroomgebied wordt tijdens de opname op de stroke unit of via de TIA-service zo snel mogelijk diagnostiek uitgevoerd naar het bestaan van een ipsilaterale stenose van de a. carotis (zie Details).
Bij uitvalsverschijnselen in het vertebrobasilaire stroomgebied bestaat er geen indicatie voor diagnostiek naar de doorgankelijkheid van de cerebrale vaten (zie Details).
Carotisendarteriëctomie is effectief tot 6 maanden na een niet-invaliderend herseninfarct, TIA of amaurosis fugax, en bij een ipsilaterale carotisstenose van meer dan 70%.
Bij een stenose van 50 tot 69% kan bij mannen carotisendarteriëctomie overwogen worden (zie Details).
Bij occlusie van de a. carotis bestaat er geen indicatie tot operatieve interventie (zie Details).
De opbrengst van carotisendarteriëctomie is het hoogst indien deze zo snel mogelijk plaatsvindt nadat de neurologische uitvalsverschijnselen gestabiliseerd zijn, bij voorkeur binnen 2 weken na het event, maar niet binnen 24 uur (zie Details).
Diagnostiek naar het bestaan van een asymptomatische carotisstenose wordt niet geadviseerd, aangezien in deze situatie de voordelen van carotisendarteriëctomie in de meeste gevallen niet opwegen tegen het operatierisico (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 15 Carotisendarteriëctomie
Secundaire preventie
Na een TIA of herseninfarct is de kans op het doormaken van een herseninfarct met restverschijnselen verhoogd. Deze kans is gedurende de eerste dagen het grootst.
Een snelle start van medicamenteuze secundaire preventie leidt tot verlaging van het risico op een recidief (zie Details).
Zo spoedig mogelijke verwijzing is van belang in verband met diagnostiek naar eventuele onderliggende aandoeningen, zoals atriumfibrilleren en carotisstenosering, én een snelle start van secundaire preventie.
Het bezoek aan de neuroloog, het aanvullend onderzoek en het opstellen van een behandelplan vindt plaats op 1 dag, via de TIA-service en bij voorkeur binnen 1 werkdag na het optreden van de verschijnselen (zie Details).
De neuroloog kan rekening houden met de ABCD2-score bij de bepaling van de termijn waarop een patiënt met een vermoede TIA beoordeeld en eventueel opgenomen moet worden. Deze score geeft een beeld van het risico op een herseninfarct gedurende de eerste dagen na een TIA (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 16 Secundaire preventie
Revalidatie
Revalidatie zorgt voor een verbeterd functieherstel en bestaat over het algemeen uit oefentherapie, ergotherapie en logopedie.
Oefentherapie is vooral gericht op het herstel van functionaliteit, basisvaardigheden en mobiliteit.
Ergotherapie is gericht op het herstel van ADL- en huishoudelijke verrichtingen en andere dagelijkse bezigheden, zoals lopen (ook buitenshuis) en aankleden (zie Details).
Logopedie heeft tot doel het verbeteren van de communicatie en de slikfunctie (zie Details).
De beslissing waar de revalidatie het best kan plaatsvinden, wordt genomen in een
multidisciplinair overleg tijdens opname op de stroke unit en hangt onder andere af van de ernst van de beperkingen en de leerbaarheid, motivatie en leeftijd van de patiënt.
In de acute fase (de eerste paar dagen) is de revalidatie met name gericht op snelle mobilisatie.
In de revalidatiefase (de fase waarin nog herstel te verwachten is, over het algemeen de eerste 6 maanden) is de revalidatie gericht op verbetering van de functionaliteit en het bevorderen van de re-integratie thuis en in de maatschappij.
In de chronische fase (na de revalidatiefase) ligt de nadruk op het omgaan met blijvende beperkingen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 17 Revalidatie
NHG-Standaard Beroerte - pagina 13
Richtlijnen diagnostiek
De mogelijkheid tot acute behandeling (en daarmee de noodzaak tot snel handelen) en de differentiaaldiagnostische overwegingen bepalen de uitgebreidheid van de anamnese en het lichamelijk onderzoek in de acute fase. Zie kader De acute fase en figuur 1.
De acute fase
Anamnese
De (hetero)anamnese start meestal telefonisch, waarbij de huisarts, praktijk- of triageassistente een inschatting maken van de waarschijnlijkheid van de diagnose beroerte en de ernst hiervan. De FAST-test kan hierbij behulpzaam zijn. Deze test wordt bij voorkeur door iemand in de omgeving afgenomen die de patiënt observeert en de bevindingen doorgeeft (zie Details).
FAST-test (Face-Arm-Speech-Time-test)
Gezicht: vraag de patiënt de tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een 1.
mondhoek naar beneden hangt.
Arm: vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de 2.
binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
Spraak: vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de 3.
woorden kunnen komen).
Tijd: vraag hoe laat de klachten zijn begonnen.
4.
Interpretatie: als de patiënt een van de eerste 3 opdrachten niet goed kan uitvoeren, is een beroerte waarschijnlijk.
ABCDE-methodiek
Wanneer de huisarts de patiënt als eerste onderzoekt, wordt aanbevolen om voorafgaand aan de (hetero)anamnese de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt te beoordelen volgens de ABCDE-methodiek (airway, breathing, circulation, disability, environment).
U1-urgentie
De uitvalsverschijnselen zijn nog aanwezig en korter dan 4,5 uur geleden ontstaan, of korter dan 6 uur indien start van endovasculaire behandeling binnen 6 uur logistiek haalbaar lijkt (zie Toelichting)
Verlaagd bewustzijn
Insult ten tijde van het contact Gebruik van orale anticoagulantia
Beleid
Bel een ambulance met U1-urgentie
Leg daarna een spoedvisite af, tenzij dit regionaal anders is afgesproken,
Mogelijk komt de patiënt in aanmerking voor acute behandeling (voorbeelden: bij een
herseninfarct intraveneuze trombolyse < 4,5 uur en/of endovasculaire behandeling < 6 uur na begin uitvalsverschijnselen, bij intracerebrale bloeding couperen van orale antistolling, bij insult medicamenteus couperen, bij (dreigende) inklemming opereren).
Toelichting
Bij uitvalsverschijnselen die tussen 4,5 en 6 uur geleden zijn ontstaan komt de patiënt niet in aanmerking voor intraveneuze trombolyse, maar mogelijk wel voor endovasculaire behandeling.
Verwijs alleen met U1-urgentie indien start van eventuele endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen logistiek haalbaar lijkt. Houd hierbij rekening met:
aanrijtijd van de ambulance vervoerstijd naar het ziekenhuis
tijd die gemoeid is met diagnostiek (CTA/MRA)
eventuele overplaatsing van de patiënt naar een ziekenhuis waar endovasculaire behandeling mogelijk is.
Lijkt endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen niet haalbaar, leg dan eerst een spoedvisite af.
Verzamel alle relevante informatie over de contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling (zie kader Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling). Zorg dat dit niet tot vertraging in het verwijsproces leidt.
Bel ook bij aanwezigheid van een relatieve contra-indicatie een ambulance met U1-urgentie.
Maak aan de hand van bovenstaande factoren lokaal afspraken met ambulancezorg en neurologen over de termijn waarbinnen verwijzing met U1-urgentie nog zinvol is.
U2-Urgentie
Patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen nog aanwezig zijn, maar:
zonder indicatie voor spoedverwijzing
met zodanig ernstige comorbiditeit dat zij waarschijnlijk niet naar het ziekenhuis verwezen worden
Beleid
Leg een spoedvisite af (U2-urgentie, binnen 1 uur).
Verwijs patiënten met U2-urgentie per ambulance naar de stroke unit, indien op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een beroerte aannemelijk is en opname wenselijk is.
Lagere urgentie
Patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen volledig verdwenen zijn en die een helder bewustzijn hebben
Beleid
Laat de patiënt direct naar de praktijk komen of leg zo snel mogelijk een visite af, in ieder geval binnen enkele uren,
Instrueer de patiënt om direct contact op te nemen indien de verschijnselen in de tussentijd
NHG-Standaard Beroerte - pagina 15
Overleg direct met de neuroloog, indien na onderzoek de werkdiagnose TIA wordt gesteld, over de gewenste termijn van beoordeling (bij voorkeur < 1 werkdag) via de TIA-service.
Bij de bepaling van de termijn waarop een patiënt met verdenking op een TIA beoordeeld en eventueel opgenomen moet worden, houdt de neuroloog onder andere rekening met de ABCD2- score: leeftijd, bloeddruk, klinische verschijnselen, duur van de symptomen (< 10 minuten, 10-59 minuten of ≥ 1 uur) en diabetes mellitus (zie Secundaire preventie).
Zie ook: Detail nr. 18 De acute fase
Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling
Verzamel relevante informatie over de contra-indicaties indien een patiënt mogelijk in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse en/of endovasculaire behandeling (zie Details).
Het tijdscriterium is het belangrijkst: indien de uitvalsverschijnselen korter dan 4,5
(intraveneuze trombolyse) of 6 uur (endovasculaire behandeling) geleden zijn ontstaan, mag de verzameling van de overige gegevens niet tot vertraging in het verwijsproces leiden.
De contra-indicaties zijn aan verandering onderhevig.
Stuur de patiënt, bij twijfel of deze in aanmerking komt voor trombolyse of endovasculaire behandeling, met U1-indicatie in (eventueel in overleg met de neuroloog).
Contra-indicaties voor endovasculaire behandeling
De uitvalsverschijnselen zijn langer dan 6 uur geleden ontstaan Actuele intracraniële bloeding
Infarct in het vertebrobasilair stroomgebied
Infarct in het aangedane stroomgebied in de voorgaande 6 weken Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse
Uitvalsverschijnselen zijn langer dan 4,5 uur geleden ontstaan
Onbekend tijdstip van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen (zie Details) Herseninfarct in de voorafgaande 1,5 maand
Matig/ernstig schedelhersenletsel in de voorafgaande 2 maanden
Gastro-intestinale bloeding of urinewegbloeding in de voorafgaande 14 dagen Intracraniële bloeding in de voorafgaande 3 maanden
Grote operatie in de voorafgaande 14 dagen
Zeldzaam: arteriële punctie op niet-afdrukbare plaats in de voorafgaande 7 dagen, bijvoorbeeld onbedoeld aanprikken van de a. subclavia tijdens een punctie van de v. subclavia
Actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
Laagmoleculairgewichtheparine in therapeutische dosering, tenzij als subcutane gift langer dan 4 uur geleden en anti-Xa-spiegels normaal
Contra-indicaties ter beoordeling aan de neuroloog
Onderstaande contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse zijn geen reden om af te zien van verwijzing; de afweging om al dan niet te behandelen is aan de neuroloog.
Relatieve contra-indicatie: insult ten tijde van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen
Contra-indicaties die tijdens het beloop kunnen veranderen:
minimale uitvalsverschijnselen (de ernst van de uitvalsverschijnselen is zo gering dat de patiënt functioneel onafhankelijk is)
snel spontaan verbeteren van de uitvalsverschijnselen gedaald bewustzijn
systolische bloeddruk > 185 mmHg en/of diastolische bloeddruk > 110 mmHg (eventueel in de tweede lijn medicamenteus te verlagen)
Contra-indicaties, laboratoriumonderzoek nodig:
(serum)glucose < 2,7 of > 22,0 mmol/l
gebruik van cumarinederivaten, tenzij INR ≤ 1,7
gebruik van DOAC’s, tenzij laatste inname langer dan 4 uur geleden én bepaalde stollingswaarden normaal (zie Details)
trombocytengetal < 90 × 109/l
Zie ook: Detail nr. 19 Contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling
Anamnese
Vraag bij vermoeden van een beroerte naar:
aanwezigheid uitvalsverschijnselen
tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Indien dit onbekend is: wanneer de patiënt voor het laatst zeker geen uitvalsverschijnselen had
acuut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen
aard van de uitvalsverschijnselen: verlamming ledematen, scheefstand gezicht, spraakstoornissen of anderszins
bewustzijn patiënt het beloop tot dan toe
eerdere episoden met gelijksoortige verschijnselen
bijkomende factoren: gebruik van anticoagulantia en, in het geval van directe orale
anticoagulantia (DOAC’s), het tijdstip van de laatste inname; recente bloedingen of operaties Vraag de aanwezigheid van risicofactoren voor beroerte na:
hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, obesitas en overmatig alcoholgebruik recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag
roken
migraine met aura
drugsgebruik, zoals ecstasy en cocaïne gebruik van hormonale medicatie
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de diagnose beroerte waarschijnlijk te maken en de ernst van de uitval vast te stellen.
Verricht ook bij patiënten die anamnestisch geen uitvalsverschijnselen meer hebben onderzoek
NHG-Standaard Beroerte - pagina 17
Patiënten merken bepaalde uitvalsverschijnselen, zoals hemianopsie en anosognosie, vaak niet op (zie Details).
Onderzoek:
het bewustzijn het gezichtsveld de spraak de pupilreacties
de kracht van de gelaatsmusculatuur en de stand van de ogen (zie Details) de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten
de coördinatie en sensibiliteit het looppatroon
het hart- en vaatstelsel: meet de bloeddruk, ausculteer het hart (ritme en frequentie)
Zie ook: Detail nr. 20 Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek Meet de bloedglucosewaarde.
Evaluatie
Kenmerken die de diagnose beroerte waarschijnlijker maken De uitvalsverschijnselen zijn acuut en zonder voortekenen begonnen.
Alle verschijnselen zijn tegelijk ontstaan.
De uitvalsverschijnselen ontwikkelen zich binnen 5 minuten (meestal binnen 2 minuten) volledig. In enkele gevallen nemen de uitvalsverschijnselen in de loop van minuten tot uren in ernst toe (stuttering stroke of intracerebrale bloeding).
De uitvalsverschijnselen zijn te verklaren vanuit een stoornis in het stroomgebied van een van de carotiden of het vertebrobasilaire stroomgebied, zie tabel 1.
Vooral bij een infarct in het vertebrobasilaire stroomgebied en bij een intracerebrale bloeding kunnen bewustzijnsdaling, progressieve uitvalsverschijnselen, hoofdpijn, misselijkheid en braken optreden.
Kenmerken die de diagnose beroerte minder waarschijnlijk maken
Uitvalsverschijnselen die gepaard gaan met of voorafgegaan zijn door trekkingen Geringe uitvalsverschijnselen die gepaard gaan met bewustzijnsverlies
Een licht of zweverig gevoel in het hoofd
Een ‘mars’ van symptomen verspreid over verschillende delen van het lichaam Het geïsoleerd voorkomen van draaiduizeligheid, dysartrie of diplopie
Het geïsoleerd voorkomen van verwardheid of amnesie
Het zien van lichtflitsen (flikkerscotomen), wazig zien en/of beweging van het beeld Globusgevoel
Differentiaaldiagnose
Voor een overzicht van de belangrijkste differentiaaldiagnostische overwegingen bij neurologische uitvalsverschijnselen, zie tabel 2.
Als de uitvalsverschijnselen bij presentatie volledig verdwenen zijn, is er vaak anamnestische onduidelijkheid over de aard en het beloop ervan. Dit maakt het stellen van de diagnose TIA in de praktijk lastig (zie Details).
Vooral uitvalsverschijnselen in het vertebrobasilaire stroomgebied blijken vaak moeilijk te interpreteren.
Vaak zijn er onvoldoende aanknopingspunten voor het stellen van een alternatieve diagnose.
Bij twijfel over de interpretatie van verschijnselen: overleg met de neuroloog.
Tabel 2 Kenmerken van enkele belangrijke aandoeningen in de differentiaaldiagnose van (al dan niet voorbijgaande) uitvalsverschijnselen
NHG-Standaard Beroerte - pagina 19
Hoofdkenmerk(en) Duur
uitvalsverschijnselen
Ontwikkeling uitvalsverschijnselen
Begeleidende symptomen
Onderscheidend(e) kenmerk(en) van beroerte (Partiële)
epileptische aanval
Trekkingen, (postictale) bewustzijnsdaling en/of hemiparese.
Aanval: enkele seconden (partieel) tot > 30 minuten (status epilepticus).
Postictale parese:
enkele minuten tot enkele dagen.
Snelle uitbreiding van distaal naar proximaal.
Soms
voorafgegaan door een aura.
Trekkingen en bewustzijnsdaling gevolgd door verwardheid.
Migraine-aura Reversibel(e) focale neurologisch(e) sympto(o)m(en) (bv.
flikker-scotoom, visuele prikkelingsverschijnselen, paresthesieën, hypesthesie, parese en/of spraakstoornis), meestal binnen 1 uur gevolgd door bonkende unilaterale hoofdpijn.
Maximaal 60 minuten. Ontstaat geleidelijk, bereikt een maximum in 5-20 minuten.
Hoofdpijnfase gepaard gaande met misselijkheid, braken, foto- en fonofobie. Aura hoeft niet gevolgd te worden door hoofdpijn (migraine sans migraine).
Uitvalsverschijnselen ontwikkelen zich geleidelijk en worden meestal gevolgd door bonkende unilaterale hoofdpijn.
Arteriitis
temporalis Variabel: gedeeltelijk of totaal verlies van gezichtsveld, snel ontstane visusdaling, dubbelzien. Enkel- of dubbelzijdig, voorbijgaand of permanent.
Visusdaling varieert van voorbijgaand na enkele minuten tot blijvende blindheid.
Acuut. Hoofdpijn, malaise,
sterk verhoogd BSE/CRP.
Aanwezigheid van hoofdpijn en malaise bij visusdaling of gezichtsvelduitval. (zie Details)
Perifeer vestibulair syndroom
Draaiduizeligheid. BPPD: < 2 minuten, vooral gerelateerd aan
houdingsverandering.
Neuritis vestibularis:
enkele dagen tot weken.
M. Ménière: uren tot enkele dagen, aanvalsgewijs.
BPPD: latentietijd 0-40 seconden (meestal 7-8 seconden).
Neuritis vestibularis:
acuut.
M. Ménière: 20 minuten tot enkele uren.
Nystagmus (afname bij fixatie), vegetatieve verschijnselen, gehoorklachten (M.
Ménière).
Afwezigheid van diplopie, dysartrie en ataxie. Nystagmus die afneemt bij
fixatie.Draaiduizeligheid is over het algemeen heviger dan bij een centrale oorzaak.
Perifere n.
facialis uitval Volledige of
gedeeltelijke, eenzijdige verlamming van de aangezichtsmusculatuur.
Herstel begint binnen enkele weken tot 6 maanden.
Ontstaat binnen 1-2 dagen, verergering kan de eerste dagen hierna nog optreden.
Smaakverlies, verminderde speekselsecretie, overgevoeligheid voor geluid.
Uitval van de bovenste gelaatshelft.Afwezigheid van diplopie, ataxie en parese.
Ruimte-innemend
proces Geleidelijk toenemende uitvalsverschijnselen.
Persisterend. Ontstaat geleidelijk in de loop van dagen tot weken. Een bloeding in een tumor kan leiden tot acute uitval.
Afhankelijk van de lokalisatie:
hoofdpijn, insulten, visusklachten, parese,
gevoelsstoornissen.
Geleidelijk ontstaan van de
uitvalsverschijnselen.
Perifere (compressie) neuropathie
Parese en/of
gevoelsstoornis, meestal uitgelokt door een bepaalde houding of beweging.
Uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebied van één zenuw.
Meestal voorbijgaand, duur van enkele minuten tot uren.
Soms persisterend.
Variabel, meestal geleidelijk.
Pijn, paresthesieen. Uitval in het verzorgingsgebied van één perifere zenuw.
Overige oorzaken van neurologische uitvalsverschijnselen Spoedeisend
• Cerebrale infecties (bijvoorbeeld encefalitis, hersenabces) gaan meestal gepaard met bewustzijnsveranderingen en koorts.
• Metabole encefalopathie (bijvoorbeeld als gevolg van hyponatriëmie, hypoglykemie en/of hypercalciëmie) kan gepaard gaan met focale uitvalsverschijnselen. Over het algemeen staat het subacuut ontstaan van bewustzijnsveranderingen echter op de voorgrond.
• Subduraal hematoom gaat in zeldzame gevallen gepaard met acute, soms voorbijgaande, uitvalsverschijnselen.
• Subarachnoïdale bloeding wordt gekenmerkt door peracuut ontstane, zeer hevige hoofdpijn en eventuele bewustzijnsdaling.
Minder spoedeisend
• Psychogeen: een inconsistente en onduidelijke anamnese en neurologisch onderzoek kunnen aanwijzingen zijn voor bijvoorbeeld conversie of simulatie.
• Transient global amnesia: acuut ontstaan van algeheel geheugenverlies, dat niet gepaard gaat met andere focale neurologische uitvalsverschijnselen (zie Details).
• Overige: intoxicaties, multipele sclerose, vasovagale collaps, drop attack (zie Details), paniekaanval.
Zie ook: Detail nr. 21 Differentiaaldiagnose
NHG-Standaard Beroerte - pagina 21
Richtlijnen beleid
Behandeling in de acute fase Zie ook kader De acute fase en figuur 1.
Figuur 1 Beleid in de acute fase bij vermoeden van een beroerte
*Bij verschijnselen die tussen 4,5 en 6 uur geleden zijn ontstaan: verwijs met U1-urgentie indien start van eventuele endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen haalbaar lijkt. Houd rekening met de aanrijtijd van de ambulance, vervoerstijd naar het ziekenhuis, de tijd die gemoeid is met diagnostiek (CTA/MRA) en eventuele overplaatsing naar een ziekenhuis waar endovasculaire behandeling mogelijk is.
Bij vermoeden van een TIA (de verschijnselen zijn verdwenen)
Overleg bij vermoeden van een TIA direct met de neuroloog over de termijn van verwijzing voor verdere diagnostiek via de TIA-service: zo snel mogelijk en bij voorkeur binnen 1 werkdag.
Start met acetylsalicylzuur 160 mg 1 dd indien de neuroloog de patiënt niet dezelfde dag beoordeelt.
Continueer trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia in ongewijzigde dosering indien de patiënt deze reeds gebruikt.
Bij atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron: de patiënt komt in aanmerking voor orale anticoagulantia. Sluit eerst een intracerebrale bloeding uit door middel van aanvullend onderzoek; schrijf in afwachting hiervan acetylsalicylzuur voor. Voor verdere diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren.
Instrueer de patiënt om bij nieuwe uitvalsverschijnselen direct contact op te nemen, omdat deze mogelijk een indicatie vormen voor intraveneuze trombolyse en/of endovasculaire behandeling.
Bij vermoeden van een herseninfarct of hersenbloeding (met indicatie voor spoedverwijzing)
Verwijs de patiënt met spoed naar het ziekenhuis (U1-urgentie).
Start geen trombocytenaggregatieremmer voordat een bloedige genese is uitgesloten door middel van beeldvormend onderzoek. Daarnaast vergroot toediening van
trombocytenaggregatieremmers direct voor of na intraveneuze trombolyse de kans op intracerebrale bloedingen (zie Details).
Dit verwijsbeleid geldt ook voor patiënten die slechts geringe uitvalsverschijnselen hebben:
als de uitvalsverschijnselen interfereren met de functionele onafhankelijkheid, komen deze patiënten in aanmerking voor intraveneuze trombolyse en/of endovasculaire behandeling.
de uitvalsverschijnselen kunnen in de loop van de uren toenemen (stuttering stroke) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 22 Bij vermoeden van een herseninfarct of hersenbloeding (met indicatie voor spoedverwijzing)
Bij vermoeden van een herseninfarct of hersenbloeding (zonder indicatie voor spoedverwijzing)
Leg een spoedvisite af en verwijs de patiënt direct (U2-urgentie) naar de neuroloog voor diagnostiek, opname op een stroke unit en start van secundaire preventie.
Dit beleid geldt ook bij patiënten die slechts geringe uitvalsverschijnselen hebben.
Start geen trombocytenaggregatieremmer voordat een bloedige genese is uitgesloten door middel van beeldvormend onderzoek.
Start geen behandeling met antihypertensiva. De bloeddruk is in de acute fase van een beroerte meestal verhoogd; indien dit bij herhaalde metingen zo blijft, kunnen antihypertensiva eventueel in de tweede lijn worden toegediend (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 23 Bij vermoeden van een herseninfarct of hersenbloeding (zonder indicatie voor spoedverwijzing)
Zeer ernstige comorbiditeit, massale uitvalsverschijnselen met een infauste prognose, terminale patiënten
Verwijs bij voorkeur alle patiënten naar een stroke unit. Opname op een stroke unit is effectief, onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt of de ernst van de uitvalsverschijnselen. Patiënten met ernstige uitvalsverschijnselen hebben complexe zorg nodig, zeker in de acute fase.
In uitzonderlijke gevallen, bij zodanig massale uitvalsverschijnselen dat de prognose op korte termijn infaust lijkt, kan worden overwogen de patiënt niet te verwijzen. Aanwijzingen zijn:
diep gedaald bewustzijn blazende ademhaling
Een zeer slechte uitgangssituatie door omvangrijke comorbiditeit kan eveneens aanleiding zijn om af te zien van een opname.
NHG-Standaard Beroerte - pagina 23
Houd bij de besluitvorming over opname rekening met de wens van de patiënt en diens familie.
Of de patiënt thuis kan blijven, hangt af van de mogelijkheden van de omgeving (partner, mantelzorg, thuiszorg). Zie kader Aandachtspunten indien de patiënt thuis blijft.
Aandachtspunten indien de patiënt thuis blijft
Bij patiënten die op verzoek thuis blijven
Zie voor een hulpmiddel bij de besluitvorming over doorbehandelen na een ernstige beroerte: https://behandelbeleidbijberoerte.nl/.
Start in de acute fase medicatie en revalidatie, tenzij de prognose infaust lijkt.
Laat een logopediste de slikfunctie onderzoeken vóórdat de patiënt iets eet of drinkt. Indien dit praktisch niet haalbaar is, kan een indruk van de slikfunctie worden gekregen door de patiënt in zittende houding enkele slokjes water te laten drinken.
Bij aanwijzingen voor slikstoornissen (hoesten, stemveranderingen, water uit de mond laten lopen) mag de patiënt niets eten of drinken tot de slikfunctie (grotendeels) hersteld is, in verband met de kans op aspiratie en aspiratiepneumonie.
Plaats bij aanwijzingen voor slikstoornissen (en de wens tot doorbehandelen) een neussonde of laat deze plaatsen, bijvoorbeeld door een gespecialiseerde wijkverpleegkundige.
Coördineer zorg en revalidatie conform de regionale afspraken. Overleg regelmatig met de betrokken eerstelijnshulpverleners (thuiszorg, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist).
Bij patiënten met een infauste prognose
Zie voor zorgaspecten in de palliatieve fase (zoals decubituspreventie) de richtlijnen van het Integraal Kankercentrum Nederland op www.pallialine.nl (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 24 Aandachtspunten indien de patiënt thuis blijft
Behandeling na de acute fase
Stroke unit
De complexe problematiek bij een beroerte met persisterende uitvalsverschijnselen vereist een gestructureerde en proactieve aanpak.
Op de stroke unit ligt het accent, na diagnostiek en behandeling, op het voorkomen van complicaties zoals trombose en verslikpneumonie. Snelle mobilisatie is van groot belang.
De neuroloog start met medicatie die tot doel heeft de kans op een recidief of andere cardiovasculaire complicaties te verlagen (zie Medicamenteuze secundaire preventie).
Daarnaast krijgt de patiënt niet-medicamenteuze adviezen (zie Niet-medicamenteuze secundaire preventie)
In een multidisciplinair overleg wordt besproken of er een indicatie bestaat voor verdere revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis (zie Behandelingsmogelijkheden).
De coördinatie van het revalidatietraject vindt over het algemeen plaats vanuit de tweede lijn, tenzij dit regionaal anders is afgesproken (zie Ketenzorg) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 25 Stroke unit
Overdracht aan de huisarts
De neuroloog zorgt bij ontslag voor een tijdige overdracht aan de huisarts. Deze heeft in de begeleiding en behandeling thuis een belangrijke rol.
Bezoek de patiënt binnen enkele dagen na het ontslag uit een ziekenhuis of revalidatie- instelling.
Maak afspraken met de patiënt en diens partner en/of mantelzorger over de frequentie en de wijze waarop periodieke controles plaatsvinden. Deze worden in eerste instantie bepaald door de beperkingen en eventuele comorbiditeit van de patiënt; ze kunnen voor een deel gedelegeerd worden aan een praktijkondersteuner.
Wanneer de patiënt stabiel is en alle benodigde zorg is ingeschakeld, komt de nadruk bij de controles te liggen op het cardiovasculair risicomanagement:
in het eerste jaar minstens 4 controles
de controlefrequentie kan na een jaar verlaagd worden als de streefwaarden behaald zijn
Aandachtspunten bij controle (beperkingen en behandeling)
Besteed tijdens de controles, afhankelijk van de fase waarin de patiënt verkeert, aandacht aan de volgende aspecten (zie Details).
Inventariseer het door de neuroloog, revalidatiearts of specialist ouderengeneeskunde ingezette beleid.
Informeer of de patiënt deelneemt aan een revalidatieprogramma. Meld de patiënt zo nodig alsnog aan voor revalidatie, in overleg met de behandelend neuroloog.
Geef voorlichting over de aandoening (zie Voorlichting).
Inventariseer en volg de functionele beperkingen. Hierbij kan de barthelindex behulpzaam zijn (zie tabel 3). Het advies is om de index na een week, 3 maanden en 6 maanden af te nemen, tenzij dit in het kader van het revalidatieproces al elders gebeurt (zie Details).
Beoordeel beperkingen in de communicatie en waarneming, vooral bij hemianopsie, afasie en/of dysartrie. Verwijs de patiënt zo nodig naar een logopedist en/of revalidatiearts.
Zet de secundaire preventie voort:
inventariseer leefstijl en medicatie (therapietrouw, problemen met gebruik, mogelijke bijwerkingen)
benadruk het belang van de behandeling en het juiste gebruik van de voorgeschreven medicatie (zie Secundaire preventie)
wees alert op aanwijzingen voor (paroxismaal) atriumfibrilleren (zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren).
Zie ook: Detail nr. 26 Aandachtspunten bij controle (beperkingen en behandeling)
Aandachtspunten bij controle (maatschappelijk functioneren, cognitie en mantelzorg)
NHG-Standaard Beroerte - pagina 25
Beoordeel het maatschappelijk functioneren aan de hand van de volgende aspecten:
sociale situatie
woonomstandigheden en -voorzieningen dagbesteding
huishouding
Informeer naar knelpunten in de re-integratie in het arbeidsproces. Ga na of de bedrijfsarts het proces van arbeidsre-integratie begeleidt. Overleg zo nodig met de revalidatie- en/of bedrijfsarts (zie Details).
Beoordeel de belastbaarheid van de mantelzorg. De zorg voor een patiënt met een beroerte vraagt veel van mantelzorgers (zie Toolkit Mantelzorg in de huisartsenpraktijk van de LHV) (zie Details).
Beoordeel of er aanwijzingen zijn voor een depressie, angststoornis en/of cognitieve stoornissen, onder andere:
somberheid angstgevoelens
emotionaliteit en/of onverschilligheid ontplooiing van initiatieven
vermogen tot het opslaan van nieuwe informatie en het uitvoeren van verschillende taken tegelijkertijd
besef van tijd, plaats, ruimte of persoon
Verwijs bij onduidelijkheid over het bestaan en de aard van cognitieve stoornissen in overleg met de neuroloog naar een neuropsycholoog (zie Neuropsychologische functiestoornissen).
Besteed daarnaast aandacht aan copingmechanismen dan wel stressmanagement.
Overweeg een antidepressivum bij depressie met ernstig sociaal disfunctioneren en/of grote lijdensdruk (zie NHG-Standaard Depressie en NHG-Standaard Angst) (zie Neuropsychologische functiestoornissen).
Informeer naar het bestaan van vermoeidheid. Cognitieve therapie, vooral in combinatie met een bewegingsprogramma, kan leiden tot vermindering van de vermoeidheidsklachten (zie 'Zichtbare’ restverschijnselen).
Zie ook: Detail nr. 27 Aandachtspunten bij controle (maatschappelijk functioneren, cognitie en mantelzorg)
Voorlichting
Voorlichting over de aandoening en het belang van de behandeling heeft tot doel de patiënt en diens omgeving in staat te stellen adequaat om te gaan met de ziekte.
Ook na ontslag uit het ziekenhuis hebben de patiënt en diens familie behoefte aan aanvullende informatie, afgestemd op het stadium waarin de patiënt zich bevindt.
Belangrijke aspecten die aan de orde moeten komen (zie ook Achtergronden):
aard en oorzaak van de aandoening behandeling
prognose
revalidatietraject secundaire preventie chronische fase
Emoties en eventuele cognitieve stoornissen kunnen de opname van informatie bemoeilijken.
Geef informatie over het omgaan met de ziekte en de beperkingen (waaronder neuropsychologische functiestoornissen) én de eventuele zorgmogelijkheden.
Rijgeschiktheid
Indien er geen cognitieve of lichamelijke functiestoornissen zijn die met de rijgeschiktheid interfereren, is autorijden toegestaan:
in personenauto’s en motorrijwielen (groep 1) vanaf 2 weken na de beroerte in vrachtwagens en autobussen (groep 2) vanaf 4 weken na de beroerte
Indien er wel functiestoornissen zijn, bedraagt de termijn van de rijongeschiktheid in ieder geval 3 maanden, waarna een neuroloog of revalidatiearts een rapport opstelt en de patiënt een rijtest moet afleggen bij het CBR.
Als er met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen zijn, kan men niet geschikt worden verklaard voor groep 2 (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 28 Rijgeschiktheid
Seksualiteit
Een herseninfarct is geen reden om af te zien van seksuele activiteit. Ook na een hersenbloeding bestaat er meestal geen beperking (zie Details).
Vertel de patiënt en diens partner dat erectiele disfunctie en/of een verminderd seksueel verlangen over het algemeen van voorbijgaande aard zijn en informeer hen over de eventuele behandelingsmogelijkheden.
Zie ook: Detail nr. 29 Seksualiteit
Patiënteninformatie
Wijs de patiënt op aanvullende informatie over beroerte:
Thuisarts.nl biedt patiënteninformatie gebaseerd op de NHG-Standaard; geef zo nodig de betreffende tekst mee via het HIS
Hartstichting: www.hartstichting.nl Patiëntenvereniging: www.hersenletsel.nl
Secundaire preventie
Secundaire preventie bestaat uit medicamenteuze behandeling en intensieve leefstijlbegeleiding ter verlaging van het risico op een recidief beroerte en op andere hart- en vaatziekten (zie Details).
Voer secundaire preventie proactief uit.
Zie ook: Detail nr. 30 Secundaire preventie
Niet-medicamenteuze secundaire preventie
NHG-Standaard Beroerte - pagina 27
Besteed tijdens de controles aandacht aan de volgende risicofactoren (zie Details):
roken
lichamelijke inactiviteit overgewicht
overmatige alcoholconsumptie
Voor gerichte leefstijladviezen, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement
Zie ook: Detail nr. 31 Niet-medicamenteuze secundaire preventie
Medicamenteuze secundaire preventie
Na een TIA of herseninfarct krijgen patiënten in principe levenslang medicamenteuze secundaire preventie. Deze wordt gestart door de neuroloog.
Een uitzondering hierop is de oplaaddosis acetylsalicylzuur voor patiënten bij wie de huisarts een TIA vermoedt en bij wie de uitvalsverschijnselen zijn verdwenen, maar die niet nog dezelfde dag in de tweede lijn beoordeeld worden.
Trombocytenaggregatieremmers Er zijn 2 gelijkwaardige behandelopties:
clopidogrel 75 mg 1 dd (zie Details)
acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd of carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd (zie Details), in combinatie met dipyridamol 200 mg 2 dd (zie Details)
Clopidogrel kan in geval van bijwerkingen vervangen worden door acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol.
De – over het algemeen voorbijgaande – hoofdpijn die geregeld optreedt bij gebruik van dipyridamol lijkt deels te worden voorkomen door geleidelijke dosisverhoging (week 1 en 2 dipyridamol 200 mg1 dd, hierna 200 mg 2 dd).
Indien de patiënt de behandeling met dipyridamol niet verdraagt of een allergie heeft voor acetylsalicyluur heeft monotherapie met clopidogrel de voorkeur.
Indien er geen bijwerkingen zijn en geen problemen met de therapietrouw is er geen reden om de combinatiebehandeling om te zetten in clopidogrel monotherapie.
Beoordeel bij het gebruik van een acetylsalicylzuurderivaat of clopidogrel of er een indicatie is voor maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten).
Zie ook: Detail nr. 32 Trombocytenaggregatieremmers
Cholesterolverlagende medicatie
Behandeling met een statine reduceert de kans op een herseninfarct en andere cardiovasculaire gebeurtenissen (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 33 Cholesterolverlagende medicatie
Antihypertensiva
Zie voor het stappenplan van de bloeddrukbehandeling NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg is bloeddrukverlagende behandeling geïndiceerd, mits deze wordt verdragen.
Wees vooral bij ouderen alert op bijwerkingen en op interacties met eventuele comedicatie (zie Details).
Behandel de bloeddruk bij onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose minder intensief.
Streef bij onbehandelde unilaterale hooggradige carotisstenose naar een systolische bloeddruk
≥ 130 mmHg.
Streef bij bilaterale hooggradige stenosering naar een systolische bloeddruk ≥ 150 mmHg (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 34 Antihypertensiva
Behandeling bij specifieke klinische condities
Indien de patiënt voorafgaand aan de bloeding orale anticoagulantia of
trombocytenaggregatieremmers gebruikte, worden deze in de acute fase gestaakt. Na
zorgvuldige afweging door de neuroloog en eventuele andere specialisten kunnen deze na 7 tot 14 dagen weer worden opgestart.
Orale anticoagulantia (cumarinederivaten (zie Details) of direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s, voorheen NOAC’s) (zie Details)) zijn geïndiceerd na een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron.
voor keuze en dosering, zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren
start orale anticoagulantia, afhankelijk van de grootte van het infarct, niet eerder dan 7 tot 14 dagen na het herseninfarct. Eerder starten verhoogt het risico op hemorragische
transformatie van het herseninfarct
schrijf in deze eerste periode tijdelijk acetylsalicylzuur (of carbasalaatcalcium) voor Ontraad patiënten met een doorgemaakt TIA of herseninfarct:
oestrogeenbevattende anticonceptiva hormoontherapie tijdens de overgang
Patiënten met een herseninfarct als gevolg van arteriële dissectie worden gedurende 3-6 maanden met orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur (of carbasalaatcalcium) behandeld (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 35 Behandeling bij specifieke klinische condities
Na een intracerebrale bloeding
Na een intracerebrale bloeding bestaat de medicamenteuze behandeling uit antihypertensiva.
ook bij een systolische bloeddruk ≤140 mmHg is bloeddrukverlagende behandeling geïndiceerd, mits deze wordt verdragen (zie Antihypertensiva)
zie voor de keuze van antihypertensiva NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Een intracerebrale bloeding is geen indicatie voor behandeling met een statine (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 36 Na een intracerebrale bloeding
Ketenzorg
NHG-Standaard Beroerte - pagina 29
Veel patiënten blijven na een beroerte afhankelijk van verschillende hulpverleners. Om optimale coördinatie van deze multidisciplinaire zorg te waarborgen, ligt in Nederland de zorg voor deze patiënten gedurende alle stadia van het ziekteproces vaak in handen van een regionale
zorgketen (stroke service).
In deze keten werken verpleegkundigen, neurologen, huisartsen, praktijkondersteuners, fysio- /oefentherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen, geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, revalidatieartsen en apothekers samen in multidisciplinaire teams.
Eenduidige afspraken over het behandeltraject, de wijze van behandeling, de samenwerking en de overdracht zijn belangrijke voorwaarden voor een goede afstemming. Binnen de zorgketen moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor welk deel van de zorg en voor welke
gegevensaanlevering.
Voor de patiënt moet duidelijk zijn wie het aanspreekpunt is bij problemen. Aandachtspunten zijn:
de benoeming van een zorgcoördinator het opstellen van een zorgplan
Omdat de zorg voor de patiënt na ontslag uit ziekenhuis of revalidatie-instelling over het algemeen onder de regie van de huisarts valt, is het belangrijk afspraken met de huisarts op te nemen in de zorgketen (zie Details).
Tabel 3 Barthelindex
Item Waarde Score
Ontlasting Incontinent 0
Soms incontinent 1
Continent 2
Urine Incontinent/katheter 0
Soms incontinent 1
Continent 2
Persoonlijke hygiëne Hulpbehoevend 0
Zelfstandig in staat tot verzorging gelaat, haren, tanden, scheren 1
Toiletbezoek Hulpbehoevend 0
Weinig hulp nodig 1
Zelfstandig 2
Baden Hulpbehoevend 0
Zelfstandig 1
Eten Hulpbehoevend 0
Hulp, bijvoorbeeld bij smeren of snijden 1
Zelfstandig 2
Van bed naar stoel Niet toe in staat 0
Veel hulp nodig, kan zitten 1
Weinig hulp (verbaal/lichamelijk)* 2
Zelfstandig 3
Lopen Niet toe in staat 0
Zelfstandig in rolstoel bewegen 1
Lopen met hulp (verbaal/lichamelijk) 2
Zelfstandig 3
Aankleden Hulpbehoevend 0
Gedeeltelijk mogelijk 1
Zelfstandig (inclusief knopen, rits, veters) 2
Traplopen Niet toe in staat 0
Met hulp (verbaal/lichamelijk)* 1
Zelfstandig 2
* De hulp kan zowel bestaan uit verbale aanmoediging als uit fysieke ondersteuning. Maximale score na optelling per item: 20 punten.
Interpretatie:
0-4: volledig hulpbehoevend 5-9: ernstig hulpbehoevend 10-14: hulp nodig, kan veel zelf 15-19: redelijk/goed zelfstandig 20: volledig onafhankelijk
Zie ook: Detail nr. 37 Ketenzorg
NHG-Standaard Beroerte - pagina 31
Consultatie en verwijzing
Consultatie of verwijzing in de revalidatiefase en chronische fase is geïndiceerd:
bij recidief uitvalsverschijnselen (al dan niet voorbijgaand) en complicaties die optreden na een beroerte, zoals epileptische insulten: neuroloog
bij patiënten die in de thuissituatie geconfronteerd worden met beperkingen op het gebied van somatisch of maatschappelijk functioneren: revalidatiearts, in overleg met de neuroloog bij problemen met de re-integratie in het arbeidsproces: bedrijfsarts
bij onduidelijkheid over het bestaan en de aard van cognitieve stoornissen en/of emotionele gedragsstoornissen: neuropsycholoog, in overleg met de neuroloog of revalidatiearts
bij een kwetsbare oudere met complexe problematiek, bijvoorbeeld voor advies over het beleid bij gedragsproblematiek of over een indicatie tot somatische of psychogeriatrische opname:
specialist ouderengeneeskunde
bij taal-, spraak- en/of slikproblemen: logopedist bij mobiliteitsproblemen: fysiotherapeut
bij beperkingen in ADL en huishoudelijke verrichtingen en noodzaak tot aanpassingen in de thuissituatie: ergotherapeut
Detail nr. 1 Buiten de scope
Stil herseninfarct
De prevalentie van stille infarcten is afhankelijk van de onderzochte populatie, de toegepaste beeldvormende techniek en gebruikte radiologische criteria. Uit een in Nederland uitgevoerd cohortonderzoek onder niet-dementerende ouderen blijkt dat de prevalentie stijgt van 8% onder 60- tot 65-jarigen tot 35% onder 85- tot 90-jarigen (vastgesteld door MRI-onderzoek). Deze prevalentie is circa vijf keer zo hoog als die van symptomatische herseninfarcten. In deze
cohortstudie bleek hypertensie een onafhankelijke risicofactor te zijn voor het optreden van stille infarcten. 1 Ook in een systematische review over verschillende cohortonderzoeken en cross- sectionele onderzoeken wordt hypertensie, naast leeftijd, als een belangrijke risicofactor benoemd. 2 Welke rol de bloeddruk exact speelt in de pathofysiologie van stille infarcten is onvoldoende onderzocht, evenals de rol van bloeddrukregulatie in het voorkomen van nieuwe, stille infarcten en symptomatische herseninfarcten. Hoewel typische uitvalsverschijnselen bij een stil herseninfarct ontbreken, zijn er aanwijzingen dat stille infarcten geassocieerd zijn met het optreden van depressieve symptomen en subtielere neurologische beperkingen. 2 3 In de
Rotterdam Scan Study zijn bovendien aanwijzingen gevonden dat personen bij wie een stil infarct is aangetoond, een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van cognitieve stoornissen. 4 Daarnaast is de kans op een symptomatisch herseninfarct twee tot vier keer vergroot bij personen met een stil herseninfarct, onafhankelijk van de aanwezigheid van andere risicofactoren. 5 6 De pathofysiologie van stille infarcten is nog niet volledig opgehelderd en gerandomiseerd
interventieonderzoek naar de effectiviteit van leefstijladviezen en behandeling met antihypertensiva, trombocytenaggregatieremmers en statines in het voorkomen van symptomatische herseninfarcten ontbreekt.
Conclusie
Herseninfarcten die niet gepaard gaan met klinisch herkenbare focale uitvalsverschijnselen komen frequent voor onder de algemene bevolking. De prevalentie stijgt met de leeftijd. Het beleid ten aanzien van (medicamenteuze) preventie is onbekend, omdat interventieonderzoek ontbreekt.
