De rechtsverhouding van de medisch specialist na de
invoering van integrale bekostiging
Ondernemer of geneesheer?
Student: T.H. Boerendonk (10877665)
Begeleider: mr. dr. R. P. Wijne
Universiteit van Amsterdam
Master Publiekrecht: Traject Gezondheidsrecht
30 juni 2015“A good head and a good heart are always a formidable combination. But when you add to that a literate tongue or pen, then you have something very special.”
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie ‘Ondernemer of geneesheer?’. Het betreft een onderzoek naar de rechtspositie van de medisch specialist na de invoering van de integrale bekostiging in januari 2015. De scriptie is geschreven in het kader van de masteropleiding Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam.
Ik heb altijd al een fascinatie gehad voor de gezondheidszorg, waarbij mensen met een goed hart en een altruïstisch motief proberen om andermans leed te verzachten. De keuze voor de master Gezondheidsrecht was dan ook een logische stap om mijn studieloopbaan af te ronden. Daarnaast heb ik altijd een belangstelling voor economie gekoesterd. Al op de middelbare school heb ik mij bezig gehouden met deze interesse, waarna ik een bachelordiploma in de combinatiestudie ‘Recht en Economie’ aan de Universiteit Leiden heb behaald. In het onderzoek naar de invoering van integrale tarieven voor medisch specialisten, heb ik een goede balans kunnen vinden tussen de bedrijfsrechtelijke- en de gezondheidsrechtelijke aspecten.
Via deze weg wil ik graag Rolinka Wijne hartelijk danken voor haar begeleiding en advies. Daarnaast wil ik graag mijn beide ouders bedanken, die mij altijd hebben gesteund en geholpen in het schrijfproces. Zonder hen had dit stuk zoals het nu voor u ligt nooit tot stand kunnen komen. Ten slotte wil ik mijn vriendin Lianne van Gaasbeek bedanken voor de hulp en steun die zij mij in dit traject, maar ook daarbuiten heeft gegeven.
Ik wens u veel leesplezier toe. Timothy Boerendonk
Inhoud
1. Inleiding ... 7
2. De medisch specialist vóór 01-01-2015 ... 9
2.1. Inleiding ... 9
2.2. De positie van de medisch specialist t.o.v. het ziekenhuis ... 9
2.2.0. Opmerkingen vooraf ... 9
2.2.1. Vrije beroepsbeoefenaar ... 9
2.2.2. In loondienst van ziekenhuis ... 11
2.2.3. Bestuurlijke aansprakelijkheid ... 12
2.3. Rechtsverhouding medisch specialist, ziekenhuis en patiënt ... 15
2.3.0. Opmerkingen vooraf ... 15 2.3.1. De behandelingsovereenkomst ... 15 2.4. Medische aansprakelijkheid ... 17 2.4.0. Opmerkingen vooraf ... 17 2.4.1. Contractuele aansprakelijkheid ... 18 2.4.2. Buitencontractuele aansprakelijkheid ... 19
2.4.3. Centrale aansprakelijkheid ziekenhuis ... 20
3. Integrale bekostiging 2015 ... 22
3.1. Inleiding... 22
3.2. Analyse van het systeem ... 22
3.3. Samenwerkingsmodel ... 24
3.3.0. Opmerkingen vooraf ... 24
3.3.1. Transparante samenwerkingsmodel: specialistenmaatschap ... 25
3.3.2. Niet-transparante samenwerkingsmodel: specialisten-B.V. ... 26
3.4. Participatiemodel ... 27
3.4.0. Opmerkingen vooraf ... 27
3.4.2. Transparante participatiemodel: Ziekenhuis VOF ... 27
3.4.1. Niet-transparante participatiemodel: Ziekenhuis-B.V. ... 28
3.5. Loondienstmodel ... 30 3.6. Niets doen ... 30 4. De medisch specialist ná 01-01-2015 ... 31 4.1. Inleiding ... 31 4.2. Gekozen organisatiemodellen in 2015 ... 31 4.2.0. Opmerkingen vooraf ... 31
4.2.1. Gekozen model in 2015 ... 31 4.3. Rechtsverhouding na 2015 ... 33 4.3.0. Opmerkingen vooraf ... 33 4.3.1. Samenwerkingsmodel ... 33 4.3.2. Participatiemodel... 35 4.3.3. Dienstverband ... 36 4.4. Aansprakelijkheid na 2015 ... 37 4.4.0. Opmerkingen vooraf ... 37 4.4.1. Aansprakelijkheid samenwerkingsmodel ... 37 4.4.2. Aansprakelijkheid participatiemodel ... 38 4.5. Evaluatie ... 39
5. Medisch aansprakelijkheidsrecht in België ... 41
5.1. Inleiding ... 41
5.2. Het civiele aansprakelijkheidsrecht in België ... 41
5.2.0. Opmerkingen vooraf ... 41
5.2.1. Geen overeenkomst tussen patiënt, ziekenhuis en arts ... 41
5.2.2. Patiënt sluit overeenkomst met de medisch specialist ... 42
5.2.3. Patiënt sluit een overeenkomst met ziekenhuis. ... 42
5.2.4. Centrale aansprakelijkheid voor het ziekenhuis. ... 43
5.3. Het foutaansprakelijkheidsrecht in België ... 43
5.3.0. Opmerkingen vooraf ... 43
5.3.1. Het no fault systeem ... 44
5.3.2. Het twee-sporensysteem ... 45
5.4. Analyse ... 45
6. Conclusie ... 47
Bibliografie ... 52
Lijst met gebruikte afkortingen
AMS Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AvA Algemene Vergadering van Aandeelhouders
B.V. Besloten Vennootschap
GMSB Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf MSB Medisch Specialistisch Bedrijf
MTO Model Toelatingsovereenkomst voor de vrijgevestigd medisch specialist
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
OMS Orde van Medisch Specialisten (Sinds 1 januari 2015 opgegaan in de Federatie Medisch Specialisten)
PHBV Personal Holding B.V.
RvB Raad van Bestuur
RvC Raad van Commissarissen
RVZ Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
VOF Vennootschap onder Firma
VvAA Vereniging voor Arts en Auto VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
1. Inleiding
Als gevolg van een aantal ingrijpende veranderingen in de zorg, is de medisch specialistische zorg de laatste jaren fors in beweging. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 werd van aanbod- naar vraagsturing overgestapt. In 2012 werd met de invoering van de prestatiebekostiging een volgende stap gezet naar vrije marktwerking in het zorgstelsel. In lijn met deze liberalisering is een ingrijpende verandering voor vrijgevestigd medisch specialisten ingevoerd op het gebied van de ziekenhuiszorg. Op 1 januari 2015 is overgestapt van deelregulering naar integrale bekostiging.1 Met de invoering van dit systeem verliest de vrijgevestigd medisch
specialist het recht om zijn eigen honorarium bij de zorgverzekeraar te declareren en daarmee ook zijn bevoorrechte fiscale positie als ondernemer. Declaratie van het zorgproduct gaat niet meer nààr, maar vìa het ziekenhuis, waarna de zorgverzekeraar nog maar één declaratie binnenkrijgt. Dit dient ervoor te zorgen dat de medisch specialist sterker betrokken is bij het bestuur van het ziekenhuis, waardoor een kostenbesparing dient te worden behaald.
De vormgeving van de integrale bekostiging gaat gepaard met drie organisatiemodellen, die zijn opgesteld zodat de vrijgevestigd medisch specialist fiscaal ondernemer kan blijven.2 Deze modellen zijn het samenwerkings-, het participatie- en het
loondienstmodel. De vrijgevestigd medisch specialist heeft tot 1 januari 2015 de mogelijkheid gehad om zich volgens één van deze modellen te vestigen. De financiële risico’s, het verantwoordelijkheidsniveau en de machtsverhouding binnen de structuur waren voor de medisch specialist doorslaggevende elementen om een afweging te maken.3 Hij heeft hierbij de hulp gekregen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Beide instanties hebben zich echter afzijdig gehouden van een oordeel over welk model het beste zou zijn voor de zorgaanbieder en het zorgstelsel.
De aard en de omvang van de veranderingen hebben roepen vanzelfsprekend veel vragen op. Zorgt de invoering van het systeem voor een beheersing van de zorguitgaven? Hoe sluit de professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialist, voor de te verlenen zorg, aan op de eindverantwoordelijkheid van het bestuur van het ziekenhuis? Hoe ontwikkelen de uitgaven van de medisch specialist zich? Wat betekent de invoering van het stelsel voor de verhouding binnen het ziekenhuis? Hoe beïnvloedt het stelsel de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg? Wat zijn de gevolgen voor de arts-patiëntrelatie nu de specialist een grotere prikkel heeft bij de totstandkoming van de kosten van het zorgproduct? Wie is nu aansprakelijk voor een fout tijdens een medische ingreep? Wie is bestuurlijk aansprakelijk? Wie draait op voor de gemaakte schulden? Blijft de kwaliteitsnorm waaraan de arts zich moet houden hetzelfde?
1 BR/CU-2125. 2 NZa 2013.
Dit onderzoek poogt om de veranderingen in kaart te brengen. De nadruk ligt daarbij op de driehoeksrelatie tussen de medisch specialist, het ziekenhuis en de patiënt. Bijzondere aandacht gaat uit naar de medische aansprakelijkheid van de medisch specialist. De centrale vraag die daarbij wordt gesteld is:
Wat zijn de gevolgen voor de rechtspositie van de medisch specialist en zijn aansprakelijkheid, als gevolg van de invoering van de integrale bekostiging in 2015?
Om deze vraag te beantwoorden wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur en juridische bronnen. Een empirisch onderzoek naar de effecten op de zorgmarkt is binnen het kader van een masterscriptie niet mogelijk. Het onderzoek heeft een beschrijvend karakter, opdat een goed overzicht van het nieuwe systeem ontstaat. Het onderzoek heeft evenwel ook een evaluerend karakter, aangezien wordt geanalyseerd of de nieuwe regeling gunstig is voor zowel de medisch specialist, als het zorglandschap.
Het verslag van het onderzoek bestaat uit vier delen. Het eerste deel biedt een beschrijving van de rechtspositie van de medisch specialist vóór de invoering van het integrale bekostigingssysteem in januari 2015. Zijn rechtspositie als beoefenaar van de zorg wordt weggezet tegenover het ziekenhuis en de patiënt. Zijn aansprakelijkheid op medisch, bestuurlijk en financieel gebied zijn daarbij aandachtspunten.
Het tweede deel van het onderzoek analyseert het systeem van integrale bekostiging. Het achterliggende doel van het systeem wordt beschreven, alsmede de verschillende organisatiemodellen die daarbij zijn geïntroduceerd.
Het derde deel beantwoordt op de onderzoeksvraag. Het beschrijft de rechtsverhouding tussen de medisch specialist en de patiënt, ná de invoering van het integrale bekostigingssysteem. Daarbij wordt aandacht besteed aan de vraag wie als hulpverlener, in de zin van artikel 7:446 BW, optreedt. Vervolgens wordt, aan de hand van de (veranderde) rechtsverhouding, de civiele aansprakelijkheid van de medisch specialist besproken.
Het sluitstuk van dit onderzoek bevat een analyse van de civiele aansprakelijkheid van de medisch specialist in België. Deze analyse tracht de invoering van het nieuwe systeem in Nederland in te kaderen en aan te geven hoe dit zich verhoudt tot het Belgische systeem. Deze vergelijking met België heeft als doel om te bekijken of het Nederlandse stelsel doelmatiger vorm kan worden gegeven en of de invoering van de integrale tarieven een juiste stap is geweest.
2. De medisch specialist vóór 01-01-2015
2.1. Inleiding
De positie van de medisch specialist is de afgelopen jaren aan een groot aantal veranderingen onderhevig geweest. Dit geldt voor zowel de juridische positie van de medisch specialist als de wijze van financiering van de geleverde zorg.4
De Integratiewet (2000), ZVW (2006) en het prestatiebekostigingssysteem hebben als gevolg gehad dat de medisch specialist steeds meer onderdeel van het ziekenhuis uitmaakt. De liberalisering van de gezondheidszorg heeft daarnaast ervoor gezorgd dat de medisch specialist op het gebied van bestuur en uitvoering steeds meer geïntegreerd raakt bij de ziekenhuiszorg. De afstand tussen de medisch specialist en het bestuur van het ziekenhuis komt daarmee te vervagen.
Om een duidelijk beeld te geven van de veranderingen die voor de medisch specialist van belang zijn wordt in dit hoofdstuk de juridische relatie van de medisch specialist vóór 2015 op de zorgmarkt beschreven. Het hoofdstuk begint met een schets van de relatie tussen de medisch specialist en het ziekenhuis (par. 2.2). Daarbij wordt gekeken in hoeverre de bestuurlijke aansprakelijkheid van het ziekenhuisbestuur aansluit met de professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Vervolgens wordt de rechtsverhouding tussen de specialist, het ziekenhuis en de patiënt in kaart gebracht (par. 2.3). Daarbij wordt speciale aandacht besteed aan de aansprakelijkheid van de medisch specialist en het ziekenhuis.
2.2. De positie van de medisch specialist t.o.v. het ziekenhuis
2.2.0. Opmerkingen vooraf
De rechtsverhouding tussen de medisch specialist en het ziekenhuis kon voor januari 2015 drie verschillende vormen aannemen: het dienstverband, de ambtelijke aanstelling en de toelatingsovereenkomst.5 Deze juridische relatie met het ziekenhuis had invloed
op de rechtspositie van de medisch specialist en de bijbehorende fiscale aspecten. 6
Deze rechtsverhouding, zoals die voor januari 2015 gold, wordt hierna verder uitgewerkt. Eerst wordt de positie van de vrijgevestigd medisch specialist besproken (par. 2.2.1). Vervolgens wordt de positie van de medisch specialist in loondienst besproken (par. 2.2.2). Ten slotte wordt de bestuurlijke aansprakelijkheid van zowel de Raad van Bestuur (RvB) als de medisch specialist besproken (par. 2.2.3).
2.2.1. Vrije beroepsbeoefenaar
De medisch specialist had voor januari 2015 de mogelijkheid om als zelfstandig ondernemer werkzaamheden uit te voeren binnen de muren van het ziekenhuis. Deze relatie werd beheerst door de toelatingsovereenkomst. Deze overeenkomst werd gezien
4 Hubben & lemans 1999, p. 114. 5 Kahn 2001, p. 39.
6 In deze scriptie zal alleen aandacht worden gegeven aan de privaatrechtelijke verhoudingen
tussen de medisch specialist en het ziekenhuis. De ambtelijke aanstelling, waarbij het ambtenarenrecht van toepassing is, zal daarom niet worden besproken.
als een ‘sui generis’7 waarbij zowel elementen van opdrachtovereenkomst, als
arbeidsovereenkomst terug kwamen.8 Op landelijk niveau waren afspraken gemaakt
voor de overeenkomst tussen de medisch specialist en het ziekenhuis. Deze afspraken werden vastgelegd in de richtsnoer Model Toelatingsovereenkomst voor de vrijgevestigd medisch specialist (MTO).9 Deze richtsnoer had als doel de medisch
specialist en het ziekenhuis een handvat te geven om tot een toelatingsovereenkomst te komen en werkte door in de individuele overeenkomst die was opgesteld door de medisch specialist en het ziekenhuis. In deze MTO waren de onderlinge verantwoordelijkheden, kwaliteits- en veiligheidsgaranties opgenomen.
In het voorjaar van 2007 bereikten de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Minister van VWS overeenstemming over het uurtarief dat de medisch specialisten konden declareren bij de ziekenhuizen. Tot 2008 werden de (vrijgevestigd) medisch specialisten op basis van een lumpsumregeling betaald.10 Na 2008 was sprake van een
honorariumcomponent van de zorg door medisch specialisten en een ziekenhuiskostencomponent.11 Met de verandering van tarifering van de medisch
specialist in 2008 is door de Minister van VWS en de OMS besloten om ook de MTO aan te passen ‘in de geest van de veranderingen ten aanzien van risicodragendheid en prestatiebeloning’.12 Destijds kreeg de MTO uit 2006 te veel kritiek, omdat deze
onvoldoende duidelijk was en onvoldoende mogelijkheden voor het ziekenhuis bood om op het gebied van kwaliteit van de zorg te kunnen sturen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de OMS hebben daarom in 2011 een nieuwe MTO opgesteld.13 De nieuwe MTO was gericht op de gezamenlijke
verantwoordelijkheid op het gebied van de kwaliteit van medische zorg, voor zowel de medisch specialist als het ziekenhuis.14
De medisch specialist die via de toelatingsovereenkomst binnen de muren van het ziekenhuis zorg uitoefende, kon zich op verschillende manieren aan het ziekenhuis verbinden. Denk bijvoorbeeld aan een specialistenmaatschap of een specialisten-B.V. De meest voorkomende situatie was de vorm waarbij de medisch specialisten zich per specialisme, binnen het ziekenhuis verenigden in een maatschap.15 De medisch
specialist sloot zich dan in privé aan bij een maatschap, welke een (collectieve) toelatingsovereenkomst sloot met het ziekenhuis. Een maatschap wordt gezien als een transparante rechtsvorm.16 De medisch specialist die zich verenigd in de maatschap, is
7 Een ‘sui generis’ vindt zijn grondslag in de algemene contractsvrijheid en is niet beschreven in
het BW.
8 Kahn 2001, p. 42.
9 Model Toelatinsovereenkomst 2011-2014. 10 Sijmons et al. 2008, p. 62.
11 Hermans & Goemans 2010, p. 9. 12 Gelpke 2007, p. 1808.
13 van IJsendoorn & de Laat 2014, p. 12.
14 Deze gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt uitgewerkt in paragraaf 2.2.3. 15 van Dijl et al. 2013, p. 3.
16 Art. 7A:1655 BW bepaalt dat de maatschap een overeenkomst is tussen twee of meer personen
die zich verbinden om iets met elkaar in gemeenschap te brengen, met het oogmerk om het daaruit ontstane voordeel met elkaar te delen. Zie ook Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009, nr. 396 voor de begripsbepaling van de maatschap.
dan verantwoordelijk voor de bezittingen, schulden, uitgaven en inkomsten van de maatschap, samen met de rest van de maten.17 De winst die de maatschap dan behaalt,
wordt naar rato van de gerechtigdheid in de maatschap door de medisch specialist, belast.
Vrijgevestigd medisch specialisten werden tot 2015 aangemerkt als zelfstandig ondernemer. Op 31 mei 2011 werd een convenant18 opgesteld tussen de OMS, NVZ en de
Minister van VWS. Daarin werd het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist vastgesteld. Dit is door de Minister van Financiën bevestigd via een brief aan de Tweede Kamer d.d. 1 november 2011 (hierna de ruling). Deze ruling werkte als een ‘collectieve Verklaring arbeidsrelatie Winst uit onderneming (VAR-Wuo)’.19 De
medisch specialist werd aangemerkt als zelfstandig ondernemer, maar diende wel via het ziekenhuis zijn kosten te declareren en via een MTO aan het ziekenhuis verbonden te zijn.20 De Hoge Raad heeft in het arrest van 26 april 2000 de positie van de medisch
specialist als zelfstandig ondernemer bevestigd.21
De vrijgevestigd medisch specialist kon zich ook via een B.V., met tussenkomst van een maatschap, aan het ziekenhuis verbinden. De B.V. is, in tegenstelling tot de maatschap, een niet-transparante rechtsvorm. De schulden, bezittingen, uitgaven en inkomsten van de maatschap werden daarom toegerekend aan de B.V. Over de winst die de B.V. naar gerechtigheid kreeg uitgekeerd, vanuit de maatschap, was vennootschapsbelasting verschuldigd. De B.V. was zelf verplicht om aan haar aandeelhouders loon uit te keren. Vervolgens kon dividend worden uitgekeerd, wanneer winstreserves werden opgebouwd.
Ook voor de medisch specialist in een B.V. gold de ruling van de minister. Hoewel de tekst niet aansloot bij de werkzaamheden verricht via een praktijk-B.V., behandelde de Belastingdienst deze situatie gelijk aan de privé-deelname in de maatschap.22 De ruling
gold hier als een ‘collectieve Verklaring arbeidsrelatie inkomsten uit werkzaamheden voor rekening en risico voor een vennootschap (VAR-Dga)’.23 Dit had als gevolg dat het
ziekenhuis niet inhoudingsplichtig was voor loonheffing en dat de medisch specialist geen werknemerslasten hoefden af te dragen, ongeacht of sprake was van een (fictieve) dienstbetrekking.
2.2.2. In loondienst van ziekenhuis
De medisch specialist kon voor januari 2015 ook kiezen om in loondienst bij het ziekenhuis te gaan. Dan was sprake van een dienstbetrekking tussen de medisch specialist en het ziekenhuis. Op basis van de arbeidsovereenkomst tussen deze twee waren titel 10 van Boek 7 BW (wettelijke bepalingen voor arbeidsovereenkomst) en de
17 Art. 7a:1680 BW. 18 OMS et al. 2011. 19 van Dijl et al. 2013, p. 5. 20 NVZ Zicht op zorg 2013, p. 10. 21 HR 26 april 2000, LJN BNB 2000/263. 22 van Dijl et al. 2013, p. 6.
Cao Ziekenhuizen24 van toepassing. De Cao is op 24 mei 2012 door het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid algemeen verbindend verklaard, waardoor deze gold voor alle werkgevers die medisch specialistische zorg verlenen.25
Onderdeel van de Cao Ziekenhuizen was de Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten (AMS)26. De Cao Ziekenhuizen fungeerde daarbij als een standaard cao en
de AMS vormde een minimumregeling, waar niet ten nadelen van de werknemer (de medisch specialist) kon worden afgeweken.27 Van deze AMS kon in principe worden
afgeweken, indien het ten gunste was van de werknemer en binnen het kader viel van boek 7 van het BW.
In deze situatie was sprake van een dienstbetrekking tussen het ziekenhuis en de medisch specialist, waardoor het ziekenhuis inhoudingsplichtig was voor de loonheffing.28 De medisch specialist werd in deze situatie gezien als werknemer en
ontving loon van het ziekenhuis.29 Als werknemer was de specialist op basis van de
Ziektewet, de Werkloosheidswet (WW) en de Wet Inkomen en Arbeid (WIA), verplicht om sociale verzekeringen af te sluiten.
2.2.3. Bestuurlijke aansprakelijkheid
Het begrip aansprakelijkheid wordt vaak gebruikt in situaties waarbij gepoogd wordt om de ontstane schade te verhalen. Met het begrip aansprakelijkheid kan echter ook de verplichting om ‘desverlangd te verantwoorden’ bedoeld worden.30 Bij de uitvoering van
de medisch-specialistische zorg bestaat een dergelijke plicht voor zowel de RvB van het ziekenhuis als de medisch specialist. De RvB heeft de verantwoordelijkheid om de kwaliteit en de veiligheid in de zorginstelling te waarborgen en te verbeteren.31 Deze
verantwoordelijkheid is aanvullend op de verantwoordelijkheid van de medisch specialist, die een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft voor de kwaliteit van de zorg.32
Waar de RvB eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en uitoefening van de zorg, blijft de medisch specialist degene die de zorg feitelijk levert. De primaire verantwoordelijkheid van de medisch specialist is verbonden aan de eindverantwoordelijkheid van de RvB. De vraag is hoe deze verhouding zich manifesteert binnen de organisatie van het ziekenhuis.
De verdergaande liberalisering van de zorgmarkt, heeft als gevolg dat de (fiscale) risico’s voor de zorginstellingen toenemen. Daarmee neemt het gewicht van de
24 Cao Ziekenhuizen 2011-2014. 25 Hendriks 2014, p.1.
26 Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten 2014. 27 OMS 2014a, p.1.
28 van Dijl et al. 2013, p. 7. 29 Art. 7:610 lid 1 BW. 30 Legemaate 1997, p. 6.
31 Zie Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en
de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
aansprakelijkheid van de RvB ook toe.33 Lange tijd werd de verantwoordelijkheid van de
kwaliteit van de uitvoering van de zorg, voor rekening van de medisch specialisten gehouden.34 De uitvoering en controle van kwaliteit werd gezien als exclusieve
verantwoordelijkheid van de medisch specialisten. Dit kan een gevolg zijn van de afbakening van de professionele autonomie binnen de AMS:
‘De vrijheid van oordeelsvorming van de medisch specialist om, gegeven de wettelijke kaders en professionele standaard, zonder inmenging van derden en zonder preventief toezicht van de werkgever, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnostiek, behandeling en advisering over de behandeling en/of alle andere verrichtingen, waaronder begrepen het onderzoeken en geven van raad met de doelstelling de verbetering van de gezondheid van de patiënt’.35
Inmiddels is het doorgedrongen dat de RvB eindverantwoordelijke is voor de kwaliteit van de zorg.36 Deze verantwoordingsplicht van de RvB is in een aantal wettelijke
bepalingen vastgelegd. De Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZi), de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de landelijke modelovereenkomsten37
voorzien alle in een verplichting tot verantwoording bij de uitoefening van de medisch specialistische zorg.
De KZi is de belangrijkste wet die de verantwoordingsplicht van de RvB vastlegt. De verantwoordingsplicht begint bij artikel 2 KZi. De zorgaanbieder dient volgens dat artikel verantwoorde zorg aan te bieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en ook is afgestemd op de wensen van de patiënt.38 Artikel 3 KZi verplicht de RvB de
zorgverlening zodanig te organiseren, dat verantwoorde zorg wordt verleend. Hiertoe behoort volgens artikel 4 KZi ook de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Volgens de RVZ heeft de RvB daarom een systeemverantwoordelijkheid, waarbij zij niet alleen zorg dient te dragen voor een systeem waarbij ‘verantwoorde zorg’ kan worden geleverd, maar ook binnen dit systeem toezicht op het handelen dient te houden.39
De eindverantwoordelijkheid van de RvB blijkt ook uit de WGBO. In artikel 7:462 BW is de centrale aansprakelijkheid voor het ziekenhuis bij een geneeskundige
33 RVZ 2010, p. 14. 34 RVZ 2010, p. 13.
35 Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten 2014, p. 2.
36 Zie recente tuchtrechtelijke uitspraken voor de verantwoordelijkheid van de RvB bij de
kwaliteit en veiligheid binnen het ziekenhuis. RTG Den Haag, 28 oktober 2014,
ECLI:NL:TGZRSGR:2013-308a; RTG Den Haag, 28 oktober 2014, ECLI:NL:TGZRSGR:2013-308b; RTG Den Haag, 28 oktober 2014, ECLI:NL:TGZRSGR:2013-308c; RTG Zwolle, 10 januari 2014, ECLI:NL:TGZRZWO:2014:2 en RTG Zwolle, 10 januari 2014, ECLI:NL:TGZRZWO:2014:3.
37 Deze modelovereenkomsten zijn opgesteld door de OMS en de NVZ, zodat een raamwerk kon
worden geboden bij het creëren van een GMSB. Eenmaal gesloten worden de overeenkomsten gezien als een ‘sui generis’ (zie par. 2.2.1).
38 Artikel 2 KZi. 39 RVZ 2010, p. 14.
behandelingsovereenkomst vastgelegd. Hierin wordt bepaald dat het ziekenhuis kan worden gezien als een (fictieve) partij bij de overeenkomst, indien de uitvoering van de behandelingsovereenkomst binnen haar muren plaatsvindt. Wanneer de patiënt een behandelingsovereenkomst sluit met de (toegelaten) vrijgevestigd medisch specialist, op basis van artikel 7:446 BW, zal het ziekenhuis wettelijk worden gezien als partij van deze overeenkomst.40 Deze bepaling verhoogt de mate van verantwoordelijkheid van de
RvB, nu zij ook kan worden aangesproken als betrokkenen van een overeenkomst, wanneer dit feitelijk niet het geval is.41
De vraag is nu hoe deze eindverantwoordelijkheid van de RvB in verhouding staat tot de verantwoordelijkheid van de medisch specialist, die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de zorg. De medisch specialist heeft op basis van de WGBO, Wet BIG, de AMS en de MTO een verantwoordelijkheidsverplichting voor de kwaliteit van de uitvoering van de zorg. De belangrijkste bepaling die de verantwoordelijkheid voor de medisch specialist vastlegt, is artikel 7:453 BW. Dit artikel beschrijft dat de medisch specialist zijn werkzaamheden op basis van een goed hulpverlener in acht dient te nemen, volgens de professionele standaard.42 De norm van de professionele standaard
wordt in artikel 10 van de MTO en artikel 4.1.1 van de AMS nader ingevuld. Dit artikel bepaalt dat de medisch specialist overeenkomstig de kwaliteits- en veiligheidsrichtlijnen van de landelijke wetenschappelijke vereniging, binnen zijn specialisme, dient te handelen.
De norm die de medisch specialist verplicht tot kwalitatief handelen via de Wet BIG, is beschreven in artikel 40. Volgens artikel 40 lid 1 Wet BIG, dient de hulpverlener zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze te organiseren, dat het redelijkerwijs tot verantwoorde zorg zou moet leiden. De Wet BIG heeft als doel het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Dit doel wordt bereikt door het voeren van titelbescherming43 en voorbehouden handelingen44. Via deze weg wordt de
kwaliteit van de medisch-specialistische zorg gewaarborgd. De primaire verantwoordelijkheid van de medisch specialist, het uitvoeren van kwalitatieve zorg, wordt tuchtrechtelijk via de Wet BIG en civielrechtelijk via de WGBO gesanctioneerd.
De relatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialist komt, zoals eerder aangegeven, via een overeenkomst tot stand. Ongeacht de wijze waarop deze overeenkomst is gesloten (toelatings- of arbeidsovereenkomst), heeft de RvB een eindverantwoordelijkheid. In beide gevallen geldt een gezagsverhouding. Bij de vrijgevestigd medisch specialist volgt deze verhouding uit de toelatingsovereenkomst.45
40 Zie par. 2.4 voor de medische aansprakelijkheid in dergelijke situaties.
41 Derden kunnen echter geen gebruik maken van dit artikel, nu zij geen onderdeel zijn van de
overeenkomst en zijn aangewezen op artikel 6:162 BW, tenzij sprake is van een eigen recht. Zie HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Wrongful life).
42 Artikel 7:453 BW. 43 Artikel 14 Wet BIG. 44 Artikel 35 – 39 Wet BIG.
Bij de medisch specialist in dienst volgt deze verhouding uit relatie tussen de werkgever en werknemer.46
De bevoegdheden van de RvB en verplichtingen van medisch specialisten die in zowel de MTO als de AMS zijn opgesteld, zijn nagenoeg hetzelfde. Ook geldt in beide gevallen dat de afspraken die in collectief verband worden gemaakt, doorwerken in de individuele overeenkomst.47 Beide (model)overeenkomsten vertonen echter ook
dezelfde lacune. In beide gevallen bestaat geen actieve verplichting richting de RvB, voor de medisch specialist met betrekking tot het handelen.48 Beide overeenkomsten
bevatten een bepaling die verplicht tot het meewerken van toetsing van het medisch-specialistisch handelen.49 Deze bepalingen zijn echter te algemeen en niet genoeg
ingevuld. De RvB kan daarmee zijn eindverantwoordelijkheid niet voldoende waarmaken. Volgens de RVZ is dit niet wegens een gebrek aan bevoegdheden, maar omdat het systeem te weinig voorziet in het informeren over het functioneren van de medisch specialist en de resultaten van zijn/haar handelen.50
2.3. Rechtsverhouding medisch specialist, ziekenhuis en patiënt
2.3.0. Opmerkingen vooraf
Zoals eerder verwoord kon de medisch specialist zich op verschillende manieren verbinden aan het ziekenhuis (zie par. 2.2). Het type overeenkomst dat wordt gesloten tussen de medisch specialist en het ziekenhuis, heeft invloed op het sluiten van de behandelingsovereenkomst met de patiënt. Wanneer de medisch specialist vrijgevestigd of in loondienst van het ziekenhuis zijn beroep uitoefent, zal de patiënt een behandelingsovereenkomst respectievelijk met de medisch specialist of met het ziekenhuis sluiten. Deze rechtsverhouding is van belang voor het aansprakelijkheidsrecht. De rechtsverhouding tussen de medisch specialist, het ziekenhuis en de patiënt, zoals deze vóór 2015 op grond van de behandelingsovereenkomst gold, wordt hierna uitgewerkt (par. 2.3.1). Tot slot wordt het civiele aansprakelijkheidsrecht besproken, waartoe de patiënt zorggerelateerde schade kan laten vergoeden (par. 2.3.2).
2.3.1. De behandelingsovereenkomst
De geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt geregeld in de WGBO. Deze overeenkomst wordt gedefinieerd in artikel 7:446 eerste lid BW, waarbij het gaat om een natuurlijke persoon of rechtspersoon (de hulpverlener), die voor de opdrachtgever handelingen verricht op het gebied van de geneeskunst, in uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Deze handelingen dienen rechtstreeks betrekking te hebben op de persoon van de opdrachtgever (patiënt) of op een bepaalde derde. Het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst staat hier dus centraal.
46 Artikel 7:610 BW. 47 RVZ 2010, p. 28. 48 Ibid, p. 16.
49 Artikel 2.7 MTO en artikel 6 lid 2 en artikel 4 van het professioneel statuut behorende bij de
AMS, leggen de medisch specialist een verplichting op om mee te werken aan het kwaliteitsbeleid en de beoordeling van het functioneren van de handelingen.
De hulpverlener die de handelingen voor de behandelingsovereenkomst verricht, kan in de vorm van een zorginstelling, of in de vorm van een medisch specialist voorkomen. Een maatschap valt buiten dit begrip, nu het niet als rechtspersoon wordt aangemerkt.51
Een medisch specialist wordt als hulpverlener aangemerkt, indien hij in het kader van geneeskundig beroep op bedrijf werkzaam is.52 Telkens dient aan de hand van de
omstandigheden van het geval te worden beslist of hier sprake van is. Aspecten die een aanwijzing kunnen zijn voor dergelijke bepaling zijn (1) het regelmatig verrichten van geneeskundige handelingen, (2) het zich naar buiten kenbaar maken als beroepsbeoefenaar en (3) bedingen en verkrijgen van betaling voor de verrichte handelingen.53 Tevens dient de hulpverlener als zelfstandige de praktijk uit te oefenen,
wil hij als zodanig worden aangemerkt. Als zelfstandige beroepsgroepen worden gerekend de (huis)arts, tandarts, psychotherapeut en de paramedici.54 Dit sluit echter
niet uit dat de hulpverlener zijn dienst uitoefent binnen de muren van een zorginstelling.
In het geval dat de medisch specialist in (loon)dienst van een (rechts)persoon is, zal de (rechts)persoon als hulpverlener optreden bij de behandelingsovereenkomst. De medisch specialist in loondienst is dan geen partij bij de behandelingsovereenkomst, maar oefent de werkzaamheden voor het ziekenhuis uit. Het feit dat de medisch specialist de feitelijke handeling in dienst van het ziekenhuis uitvoert, staat niet in de weg dat de rechtspersoon (het ziekenhuis) contractspartij is bij de behandelingsovereenkomst. Het ziekenhuis dat onderdeel is van de behandelingsovereenkomst dient te zorgen dat de naleving van de verplichtingen worden nagekomen, door middel van hulppersonen. Dit kan voor de patiënt een verwarrende situatie creëren. Wanneer een mondelinge overeenkomst wordt gesloten tussen de medisch specialist en de patiënt, is het vaak onduidelijk of de arts als vertegenwoordiger van het ziekenhuis spreekt, of als zelfstandig persoon optreedt.55 De
verantwoordelijkheid voor het handelen van het ziekenhuis stopt echter niet bij haar eigen handelen en dient tot het handelen van de hulppersoon te reiken.56
Het kan voorkomen dat de patiënt een behandelingsovereenkomst sluit met de (vrijgevestigd) medisch specialist én tegelijkertijd een behandelingsovereenkomst sluit met het ziekenhuis. Deze laatste overeenkomst wordt dan gesloten op basis van artikel 7:446 lid 3 BW, waarbij het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de ‘aanpalende’ behandelingen. Dit is voor de patiënt van belang, aangezien partijen alleen voor de tekortkoming van hun eigen verplichtingen kunnen worden aangesproken. Ook kan het voorkomen dat de patiënt een overeenkomst sluit met de met meerdere
51 Artikel 7A:1655 BW bepaalt dat de maatschap een overeenkomst is tussen twee of meer
personen die zich verbinden om iets met elkaar in gemeenschap te brengen, met het oogmerk om het daaruit ontstane voordeel met elkaar te delen. Zie ook Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009, nr. 396 voor de begripsbepaling van de maatschap.
52 Artikel 7:446 lid 1 BW.
53 Kamerstukken II, 1989/90, 21561, nr. 3 (MvT), p. 27.
54 Zie artikel 3 Wet BIG en Hoofdstuk III, afdeling 1 van de Wet BIG, voor beroepen waar een
beroepstitelbescherming van toepassing is.
55 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009, nr. 402, p. 286. 56 Wijne 2013, p. 112.
specialisten, indien deze via een toelatingsovereenkomst werkzaam zijn binnen het ziekenhuis. Vaak zijn deze specialisten dan samengevoegd in een maatschap. In deze situatie zal het voor de patiënt lastig zijn om aan te duiden wie contractspartij is. Men kan bij maatschappen aannemen dat de gezamenlijke maten als opdrachtnemer optreden volgens artikel 7:407 BW.57 Toch kan via artikel 7:404 BW de
aansprakelijkheid voor de maten worden beperkt, indien de opdracht met het oog op een persoon is verleend. Bij een behandelingsovereenkomst zal de patiënt een beroep doen op de expertise van de specialist, waardoor deze centraal staat in de behandeling. Dat betekent dat de overige maten geen onderdeel zijn van een behandelingsovereenkomst.
De behandelingsovereenkomst wordt pas aangegaan wanneer is voldaan aan de algemene bepalingen uit Boek 3, titel 2, BW en Boek 6, titel 5, BW.58 Het
contractenrecht voor de behandelingsovereenkomst is daarom terug te voeren naar de algemene bepalingen van het verbintenissenrecht en niet naar de (dwingende) aanvullende regels uit de WGBO. Voor de behandelingsovereenkomst is dus vereist dat zowel van de kant van de hulpverlener als van de kant van de patiënt sprake is van aanbod en aanvaarding.59 Aanbod en aanvaarding vereisen weer de aanwezigheid van
een verklaring geuite wil.60 In de praktijk zal dit tot stand komen wanneer de patiënt (of
wettelijk vertegenwoordiger) advies inroept van de hulpverlener met betrekking tot zijn gezondheidstoestand. Wanneer de hulpverlener vervolgens tot onderzoek of advies overgaat, spreekt men van totstandkoming van de behandelingsovereenkomst.61
2.4. Medische aansprakelijkheid
2.4.0. Opmerkingen vooraf
Bij uitvoering van een behandelingsovereenkomst kunnen zich incidenten voordoen die vooraf niet gepland waren. Incidenten worden gedefinieerd als ‘onbedoelde gebeurtenissen tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt hebben geleid, hadden kunnen leiden of (nog) zouden kunnen gaan leiden’.62 Men spreekt hier dan van
zorggerelateerde schade. Wanneer sprake is van zorggerelateerde schade, wil dat nog niet zeggen dat een fout is gemaakt aan de kant van de hulpverlener. Pas wanneer de hulpverlener verwijtbaar is voor het ontstaan van de schade, spreekt men van een fout.63 De patiënt kan zowel vermogensschade als ‘ander nadeel’ ervaren, naar
aanleiding van een medische fout.
Vaak bestaat de behoefte voor de patiënt om informatie omtrent de schade te verkrijgen en om te weten waar het fout is gegaan. Daar bijhorend is de erkenning van de fout, door de hulpverlener een belangrijk element, wil de hulpverlener op het begrip en
57 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV*, 2009, nr. 396. 58 Hartlief 2011, p. 505.
59 Artikel 6:217 BW. 60 Artikel 3:33 BW. 61 Wijne 2013, p. 114. 62 Ibid, p. 38.
vertrouwen van de patiënt kunnen rekenen.64 Wanneer de hulpverlener onvoldoende
steun en informatie heeft verkregen, zal de behoefte om de arts tot verantwoording te roepen groot zijn. De patiënt kan dan, afhankelijk van zijn behoeften, verschillende juridische stappen ondernemen. De patiënt, of derde, kan bij het ter verantwoording roepen van de fout terecht bij het civiele recht, strafrecht, tuchtrecht en klachtrecht. In deze paper wordt vooral aandacht besteed aan het civiele recht en het tuchtrecht. Het civiele aansprakelijkheidsrecht wordt doorgaans gebruikt om een vergoeding van de geleden schade te verkrijgen. De grondslag van de aansprakelijkheid bij een schadevergoeding is van groot belang. De patiënt kan zijn schade alleen vergoed krijgen wanneer hij de juiste grondslag bij de juiste actie voegt. Het civiele aansprakelijkheidsrecht kent zowel de schadevergoeding op grond van de contractuele verplichtingen, als buitencontractuele verplichtingen. Tevens geldt een speciale regeling voor zorginstellingen die als (fictieve) contractspartij worden gerekend, in de gevallen dat de behandeling binnen haar muren wordt uitgevoerd.
2.4.1. Contractuele aansprakelijkheid
Ten eerste kent het civiele aansprakelijkheidsrecht de tekortkoming in de nakoming van een contractuele verplichting.65 Op grond van artikel 6:74 BW wordt de medisch
specialist of het ziekenhuis verplicht om bij een tekortkoming de ontstane schade te vergoeden. Een tekortkoming kan zich voordoen in de vorm van het geheel uitblijven van een verrichting of het gedeeltelijk uitblijven daarvan. Wanneer herstel van de verplichting niet meer mogelijk is, volgt de mogelijkheid tot schadevergoeding.66
Daarvoor dient de tekortkoming echter wel aan de medisch specialist of het ziekenhuis toegerekend te kunnen worden.67 Toerekening van de tekortkoming wordt uitgewerkt
in artikel 6:75 BW. Daaruit blijkt dat een tekortkoming niet kan worden toegerekend, indien deze niet te wijten is aan zijn schuld, noch krachtens de wet, rechtshandeling of in het verkeer geldende opvattingen voor zijn risico komt. Toerekening krachtens schuld en verkeersopvattingen ziet op het eigen handelen van de hulpverlener. Toerekening krachtens de wet wordt binnen het contract geregeld via artikel 6:76 BW of artikel 6:77 BW. De tekortkoming wordt de hulpverlener toegerekend, doordat hij gebruik maakt van respectievelijk hulppersonen of hulpzaken, die een tekortkoming veroorzaken.
Er kan alleen een tekortkoming ontstaan wanneer niet is voldaan aan de verplichtingen die uit de overeenkomst volgden. Het is dus van belang om na te gaan wat de verplichtingen voor de medisch specialist zijn bij een behandelingsovereenkomst. Deze verplichtingen staan voornamelijk beschreven in de WGBO, die semi-dwingend van aard is, waardoor niet ten nadelen van de patiënt van de wettelijke verplichtingen kan
64 Wijne 2013, p. 44.
65 Zie uitvoeriger over het onderwerp van de buitencontractuele aansprakelijkheid R.P. Wijne,
Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade (diss. Rotterdam), Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2013, p. 191-280.
66 Wijne 2013, p. 195. 67 Artikel 6:74 BW.
worden afgeweken.68 De norm voor deze verplichtingen wordt gesteld op hoe de
maatman in dezelfde situatie zou handelen.69 Deze maatman vult de verplichtingen van
de medisch specialist verder in. In artikel 7:453 BW heeft deze norm een wettelijke verankering gekregen, waarin de hulpverlener ‘in acht dient te nemen dat hij dient te handelen als een goed hulpverlener en volgens de geldende professionele standaard’. Het criterium goed hulpverlener wordt ingevuld door wat een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben gedaan.70 Het gaat
hier om een objectief criterium, waardoor geen onderscheid bestaat tussen het handelen van een ervaring, leeftijd, rechtspositie binnen het ziekenhuis en de leeftijd van de hulpverlener.71
Naast de invulling van het criterium redelijk handelend vakgenoot in vergelijkbare omstandigheden, dient de hulpverlener volgens artikel 7:453 BW ook te handelen conform de geldende professionele standaard. Dit criterium lijkt echter een invulling van de norm goed hulpverlener te zijn, nu de rechter het handelen toetst aan de professionele standaard.72 De professionele standaard bevat geen eenzijdige aanduiding
voor medisch handelen en wordt ingevuld door het dagelijkse geheel aan regels en normen die volgen uit de medische praktijk, wetenschappelijke literatuur en gedragsregels opgesteld door middel van zelfregulering.73
2.4.2. Buitencontractuele aansprakelijkheid
Ten tweede kent het civiele recht ook de buitencontractuele aansprakelijkheid.74 De
onrechtmatige daad is de buitencontractuele grondslag, indien schade vergoed dient te worden. De verplichting om de schade te vergoeden bij een onrechtmatige daad, is gebaseerd op artikel 6:162 BW. Onder een onrechtmatige daad van artikel 6:162 BW wordt gerekend een inbreuk op een recht en een doen of nalaten in strijd met de wettelijke plicht of hetgeen in het maatschappelijk verkeer wordt betaamd.75 De onrechtmatige
daad wordt als grondslag gebruikt in situaties waarbij de medisch specialist of zorginstelling géén overeenkomst heeft gesloten met de partij die schade heeft ondervonden. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer, op basis van het ontbreken van een wil en verklaring, geen behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. In uitzonderlijke gevallen kan de onrechtmatige daad ook bij een tekortkoming als grondslag dienen. Dit is het geval indien de gedraging jegens de patiënt op zichzelf als dusdanig ernstig en onrechtmatig kan worden aangerekend. Ook derden kunnen de hulpverlener op grond van artikel 6:162 BW aanspreken, als gevolg van opgelopen
68 Wijne, 2013, p.197. 69 Ibid, p. 198.
70 Rambocus 1999, p. 169.
71 Zie HR 9 november 1990, NJ 1991, 26 (Speeckaert/Gradener), voor een toetsing van medisch
handelen aan de norm.
72 Zie HR 2 maart 2001, NJ 2001, 649 (Protocol-I); HR 1 april 2005, NJ 2006, 377 (Protocol-II) en
HR 19 maart 2004, NJ 2004, 307, (Seresta-arrest).
73 Leenen et al. 2014, p. 25.
74 Zie uitvoeriger over het onderwerp van de buitencontractuele aansprakelijkheid R.P. Wijne,
Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade (diss. Rotterdam), Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2013, p. 280-319.
schade. Daarbij dient wel sprake te zijn van ‘eigen schade’ en niet van een afgeleid vorderingsrecht, zoals dat bij artikel 6:107 en 6:108 BW het geval is.76
De norm waaraan wordt getoetst bij de onrechtmatige daad is wat een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden had gedaan.77 Daarbij is
de professionele standaard, net zoals bij de contractuele verplichting, opnieuw uitgangspunt.78 De norm die beoordeelt of de gedraging van de hulpverlener
onrechtmatig is of niet, is dus gelijk aan de norm binnen het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Een andere grondslag voor de buitencontractuele aansprakelijkheid is de kwalitatieve aansprakelijkheid via artikelen 6:170 BW, 6:171 BW, 6:174 BW en 6:175 BW. Deze wettelijke bepalingen zien toe op het gebruik van personen, roerende zaken, opstallen en gevaarlijke stoffen, door de hulpverlener. Ook hier geldt dat geen sprake moet zijn van een behandelingsovereenkomst tussen de patiënt en hulpverlener.
De belangrijkste bepaling voor de medisch specialist is gelegen in artikel 6:170 BW, het gebruik van hulppersonen. Volgens dit artikel is de hulpverlener aansprakelijk voor de schade die bij een derde is veroorzaakt, door een fout van een ondergeschikte79. Hiervan
is sprake indien een medisch specialist in loondienst een fout begaat, waarbij de patiënt schade oploopt. De medisch specialist fungeert dan als hulppersoon van het ziekenhuis. Om artikel 6:170 BW te kunnen gebruiken als grondslag, dient echter geen sprake te zijn van een gesloten overeenkomst tussen de patiënt en de hulpverlener, aangezien het hier om buitencontractuele aansprakelijkheid gaat. Artikel 6:170 geldt ook in de gevallen dat de werkzaamheden ten behoeve van zijn bedrijf worden verricht. Vrije beroepen, zoals de medisch specialist, vallen hier buiten, tenzij hij zich vestigt in een B.V.80 Wanneer de toegelaten vrijgevestigd medisch specialist in het ziekenhuis
werkzaam is en een fout maakt, zal artikel 6:170 niet van toepassing zijn, nu hij niet als ondergeschikte van het ziekenhuis wordt gekenmerkt. Hier biedt artikel 6:171 BW uitkomst. Hierin wordt bepaald dat een fout van een niet-ondergeschikte, tijdens deelname aan de bedrijfsvoering, ook de ander aansprakelijk maakt.
2.4.3. Centrale aansprakelijkheid ziekenhuis
Sinds 1995 geldt in het Nederlandse aansprakelijkheidsrecht een centrale aansprakelijkheidsregeling voor zorginstellingen. Deze regeling is vastgelegd in artikel 7:462 BW. De regeling is opgesteld met het doel om een extra adres voor de patiënt te creëren, bij het verhalen van de zorggerelateerde schade. Daarbij is het niet de bedoeling geweest om de aansprakelijkheid van de zorginstelling en de medisch
76 Zie HR 21 februari 1997, NJ 1999, 145 (Wrongful Birth I); HR 9 augustus 2002, NJ 2010, 61
(Wrongful Birth II) en HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Wrongful life) voor situaties waarbij derden een eigen vorderingsrecht hebben.
77 Engelhard & van Maanen 2008, p. 52. 78 Wijne 2013, p. 282.
79 Asser/Hartkamp & Sieburgh 6- IV* 2011, nr. 183. 80 Wijne 2013, p. 300.
specialist uit te breiden, maar juist om de patiënt een extra handvat te geven en de moeilijkheden bij de bewijslast van de patiënt weg te nemen.81
De regeling creëert een fictieve contractsrelatie tussen de zorginstelling en de patiënt, alsmede de zorginstelling onderdeel is van de behandelingsovereenkomst. Daarbij kan de patiënt alleen gebruik maken van de regeling, in de gevallen dat er een tekortkoming van de medisch specialist binnen de muren van het ziekenhuis wordt gepleegd. Omdat het om een fictieve contractsrelatie gaat, geldt de regeling niet indien sprake is van een onrechtmatige daad die begaan is binnen de muren van het ziekenhuis.82 Dat betekent
dat de fout van de hulpverlener contractueel verwijtbaar dient te zijn, wil het ziekenhuis als (fictieve) contractspartij kunnen optreden.83
De regeling is opgesteld voor situaties waarbij de medisch specialist via een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis werkzaam is. Het ziekenhuis wekt in een dergelijke situatie de schijn tegenover de patiënt om de verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst op zich te nemen, terwijl een contract met de medisch specialist wordt aangegaan.84 De wetgever heeft daarom ervoor gekozen om de patiënt
te hulp te schieten.
De regeling creëert een hoofdelijke aansprakelijkheid voor de specialist en het ziekenhuis, maar de specialist is in beginsel draagplichtig via artikel 6:10 en 6:12 BW.85
Uit de praktijk blijkt echter dat ziekenhuizen vaak paraplupolissen bij de zorgverzekeraar afsluiten, om een dubbele dekking te garanderen.86
81 Kamerstukken II, 1989/90, 21561, nr. 3 (MvT), p. 25. 82 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009, nr. 457.
83 Zie HR 31 mei 1968, NJ 1986/323 (Nuboer) en HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Wrongful life)
voor situaties waarbij patiënt/derde geen aanspraak kon maken op artikel 7:462 BW.
84 Sluyters 1984, p. 45.
85 Asser/Tjon Tjin Tai 7-IV* 2009, nr. 457. 86 Legemaate 1997, p. 54.
3. Integrale bekostiging 2015
3.1. Inleiding
De beantwoording van de onderzoeksvraag vereist een verkenning van het integrale bekostigingssysteem, dat in januari 2015 werd ingevoerd.87 De verkenning begint met
een beschrijving en analyse van de beleidsregel88 die is opgesteld door de NZa (par.
3.2.). De achterliggende gedachten en het doel van het systeem komen aan bod. Vervolgens zal de verkenning een beschrijving van drie verschillende organisatiemodellen inhouden. Eerst wordt het samenwerkingsmodel besproken (par. 3.3), waarna het participatiemodel aan bod komt (par. 3.4). Elk model wordt apart behandeld op basis van verschillende criteria. Bestuursaansprakelijkheid, financiële aansprakelijkheid en verantwoording voor kwaliteit van de zorg zijn hierbij belangrijke elementen voor de medisch specialist om in acht te nemen. Vervolgens wordt de rechtsverhouding beschreven indien de medisch specialist in loondienst bij het ziekenhuis treedt (par. 3.5). Ten slotte wordt beschreven wat de gevolgen zijn indien de vrijgevestigd medisch specialist geen actie onderneemt.
3.2. Analyse van het systeem
Uit een evaluatie in opdracht van de OMS blijkt dat de Nederlandse medisch-specialistische zorg op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid tot één van de beste in Europa behoort.89 Toch is ruimte voor verbetering, vooral als het
gaat om de uitgavengroei van de ziekenhuiszorg. De roep om beheersing van de zorguitgaven wordt steeds luider nu een collectief gefinancierd zorgsysteem ervoor zorgt dat de premiedruk en de belastingen blijven oplopen. De adviesgroep Hilders (2015) kwam tot de conclusie dat het zorglandschap op medisch-specialistisch gebied aan verandering toe is.90 Daarbij is een sleutelrol weggelegd voor de medisch specialist
bij het in gang zetten van de gewenste veranderingen. Het meebesturen door de medisch specialist is een belangrijk instrument om deze veranderingen te implementeren. De veranderingen die doorgevoerd moeten worden zijn gebaseerd op vier pijlers. De medisch specialistische zorg dient transparant, doelmatig, toegankelijk en preventief te zijn. Om de sleutelrol van de medisch specialist uit te kunnen voeren is het van belang dat de medisch specialist actief is binnen de organisatie van het ziekenhuis en zich op strategisch niveau met de zorg gaat bemoeien.
De Minister van VWS heeft daarom in overleg met het Ministerie van Financiën, de NVZ, de Vereniging voor Arts en Auto (VvAA) en de OMS, een ingrijpende verandering voor vrijgevestigd medisch specialisten doorgevoerd. Op 1 januari 2015 is van deelregulering overgestapt naar integrale bekostiging.91
87 Zie vaststelling van de beleidsregel NZa, in Stcrt. 2014, 21275. 88 BR/CU -2125.
89 Hilders et al. 2012, p.17. 90 Ibid, p. 23.
Met de invoering van de integrale tarieven werd de deelregulering binnen de bekostiging van instellingen voor medisch specialistische zorg en medisch specialisten opgeheven.92 Zoals in de aanwijzing93 van de Minister van VWS wordt vermeld, is de
invoering van de integrale tarifering binnen de medisch specialistische zorg gestoeld op de beleidsvoornemens van het regeerakkoord 'Bruggen slaan’. Daarin wordt, op basis van de zienswijze van commissie-Meurs, de invoering van integrale tarieven voorgesteld, zodat een besparing kan worden bewerkstelligd binnen het budgettair kader van medisch specialisten.94 Het rapport van de commissie-Meurs laat zien dat de
norminkomens van de medisch specialist in Nederland niet op gelijke lijn met elkaar én met de internationale tred liggen. Er bestaan grote verschillen tussen de inkomens van de medisch specialisten in loondienst en die van de vrijgevestigd medisch specialisten. Internationaal gezien behoren de gemiddelde inkomens van de Nederlandse vrijgevestigd specialisten tot de hoogste, waar het gemiddelde inkomen van de Nederlandse specialist in loondienst internationaal gezien in de middenmoot zit. De commissie stelt daarom vast dat de inkomens van de vrijgevestigd specialisten in 2012 te hoog zijn en dat een matiging (in de groei) van de curatieve zorguitgaven nodig is. 95 De
commissie stelt drie verschillende beleidsopties voor om dit te bewerkstelligen, waaronder de invoering van (vrije) integrale tarieven, welke goed scoort op de toetsingscriteria macrobeheersing en kwaliteit.96 De integrale bekostiging dient ervoor
te zorgen dat een gezamenlijke prikkel voor het ziekenhuis en de medisch specialist ontstaat om de kosten bij de verlening van het zorgproduct te drukken.
De overstap naar integrale bekostiging heeft als doel het zorgstelsel beter te laten functioneren. Doelmatige productie, selectieve inkoop van de zorg, gelijkgerichtheid en een gelijk speelveld dienen voor een kwaliteitsverhoging en een kostenverlaging in het zorgstelsel te zorgen.97 De zorginstellingen dienen daarbij het voortouw te krijgen op
het gebied van kwaliteit, doelmatigheid en contractering van de zorgverzekeraars.98
Zowel de doorontwikkeling van het nieuwe zorgstelsel, als de ontwikkelingen in de markt waren volgens de NZa aanleiding om het systeem van deelregulering te heroverwegen.99 In het kader van doelmatigheid werkt de NZa in haar advies naar een
geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB).100 Hier hebben de medisch
specialisten en het bestuur van de instelling gelijke belangen. Het ziekenhuis kan immers vaak niet zonder de medisch specialisten, en vice versa. Het is daarom voor beide partijen van belang om een sterke positie tegenover de zorgverzekeraar in te
92 NZa 2013, p. 1.
93 Stcrt. 2014, 14914, p.1 (Aanwijzing invoering integrale tarifering medisch specialistische zorg en
kaakchirurgie).
94 Coalitieakkoord VVD-PVDA 2012, p. 56. 95 Meurs et al. 2012, p. 4.
96 Ibid, p. 5.
97 Coalitieakkoord VVD-PVDA 2012, p. 20.
98 Stcrt. 2014, 14914, p.1 (Aanwijzing invoering integrale tarifering medisch specialistische zorg en
kaakchirurgie).
99 NZa 2013, p. 3. 100 Ibid, p. 5.
nemen. Volgens de NZa is het systeem van integrale tarifering niet anders dan het systeem vóór 1 januari 2015.
De invoering van integrale tarieven heeft als gevolg dat de honorariumomzetplafonds aan zorginstellingen, komen te vervallen. 101 Ook zal daarom niet langer door de
Minister van VWS een macrobudgettair kader voor de honoraria worden vastgesteld. Dit betekent dat het honorariumcomponent onderdeel wordt van het integrale tarief en niet meer apart kan worden gereguleerd. Hierdoor wordt het specialistenhonorarium als een kostenpost binnen het integrale tarief gezien en als kostenpost aan de ziekenhuiskosten toegevoegd.102 De medisch specialist dient vanaf nu in overleg te gaan
met de zorginstelling, om de hoogte van zijn honorarium af te spreken. Dit zorgt ervoor dat hij samen met het ziekenhuis een belang heeft bij het overleg met de zorgverzekeraar over de te vergoeden kosten. Hierdoor wordt er gestreefd naar een organisatie waar alle belangen parallel lopen, een GMSB.
Om de integrale tarifering via een GMSB vorm te geven, is een drietal organisatiemodellen opgesteld.103 Elke type model geeft de relatie tussen het ziekenhuis
en de medisch specialist anders weer. Respectievelijk het samenwerkingsmodel, het participatiemodel en het loondienstmodel, worden hierna apart beschreven. Binnen de eerste twee modellen bestaan twee varianten waarbij wordt gesproken van een transparant model of een niet-transparant model. Dit onderscheid wordt gemaakt omdat het consequenties heeft voor het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialist.104
3.3. Samenwerkingsmodel
3.3.0. Opmerkingen vooraf
Het samenwerkingsmodel wordt gekenmerkt door een samenwerkingsverband dat wordt aangegaan door twee rechtsvormen, namelijk het ziekenhuis en de rechtsvorm waarin de specialisten zich collectief in samenvoegen. De medisch specialisten kunnen zich in het samenwerkingsmodel op twee manieren collectief laten vertegenwoordigen. Dit kan door middel van een transparante rechtsvorm, via een specialistenmaatschap, of via een niet-transparante rechtsvorm in de vorm van een coöperatie.105
De collectieve samenwerkingsovereenkomst bevat onder andere afspraken over de strategie, dienstverlening, kwaliteit, veiligheid en aansprakelijkheid. Naast de collectieve samenwerkingsovereenkomst is voor de vrijgevestigd medisch specialisten géén ruimte voor individuele afspraken, waardoor alle vrijgevestigd medisch specialisten met tussenkomst van een maatschap (of B.V.) aan het ziekenhuis zijn
101 BR/CU-2127. 102 NZa 2013, p. 9. 103 NVZ 2013, p. 8.
104 Het fiscale aspect van de organisatiemodellen zal hier verder niet worden besproken. Zie
uitvoeriger over het begrip ‘fiscaal ondernemer’ (m.b.t. integrale bekostiging) van Lint 2014, ‘De wet inkomstenbelasting 2001’, Fiscale Geschriften, nr. 1 evenals Van Dijl, et al. 2014, Een
verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist,
PWC.
verbonden. Daarnaast kan het ziekenhuis nog wel medisch specialisten in loondienst nemen.106
3.3.1. Transparante samenwerkingsmodel: specialistenmaatschap
Bij het transparante samenwerkingsmodel107 participeren medisch specialisten in een
specialistenmaatschap. Deze maatschap zal als medisch specialistisch bedrijf (MSB) functioneren en loopt zowel een positief als negatief inkomensrisico. Een maatschap kent geen rechtspersoonlijkheid, waardoor alle maten persoonlijk aansprakelijk zijn voor de verplichtingen van de maatschap.108 Allen zijn, ongeacht hun aandeel in de
maatschap, voor een evenredig deel aansprakelijk voor de ontstane schulden van de maatschap. De maatschap kan ook personeel in loondienst nemen, wat kan variëren van een medisch specialist in loondienst, tot ondersteunend (niet medisch) personeel. De maatschap zal voor haar maten (en personeel) een overeenkomst met het ziekenhuis aangaan, waarin de verantwoordelijkheden, governance aspecten etc. worden vastgelegd.109
In dit model is sprake van twee verschillende ondernemingen die samen een overeenkomst hebben gesloten. Beide hebben zij dus hun eigen belangen. Deze belangen hoeven niet parallel te lopen. Een belangendivergentie tussen het ziekenhuis en de specialistenmaatschap is daarom nauwelijks onontkoombaar. De belangen van de specialisten onderling kunnen ook ver uiteen lopen. In dit model is plaats voor drie soorten specialisten, namelijk de maat, in loondienst van het ziekenhuis, of in loondienst van de specialistenmaatschap110. Daarbij zal ook binnen de
specialistenmaatschap sprake zijn van belangendivergentie, nu elke specialist als zelfstandig ondernemer optreedt en geen bestuur binnen de maatschap bestaat. De specialisten zijn binnen het ziekenhuis allen georganiseerd in vakgroepen. Deze bestaan uit specialisten die zowel vrijgevestigd zijn, als in loondienst bij het ziekenhuis werken. Hierdoor ontstaat een verschil in rechtsposities tussen de specialisten, waardoor belangen en prikkels onderling kunnen verschillen. Ook die financiële belangen kunnen onderling divergeren. De specialisten in loondienst hebben geen prikkels bij het efficiënt uitvoeren van de zorg, in tegenstelling tot de maten die baat hebben bij het besparen van de totale kosten. Daar waar de maatschap maatregelen dient te nemen voor het onderhoud en bevorderen van de kwaliteit en veiligheid, kan dit door slecht handelen van de maatschap, verkeerd uitpakken voor de RvB, die eindverantwoordelijke is.
De RvB van het ziekenhuis is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Zij heeft echter geen directe juridische relatie met de specialisten die onder de specialistenmaatschap zijn gebracht. Gevolg hiervan is dat het ziekenhuis
106 Van Dijl et al. 2014, p. 20.
107 Zie bijlage 1 voor een visuele weergave van het model. 108 Zie artikel 7A:1655 en 7A:1680 BW.
109 Brief Y. van Rooy & J. de Jonge aan T. Poolen, 17 december 2013, ref. nr. 10008350/kn.hp, p. 3. 110 Deze vorm zal niet snel voorkomen, aangezien de bezittingen en schulden die de maten
inbrengen, persoonlijk eigendom blijven. Toetreden tot de maatschap zal daarom weinig nadelen hebben.
geen mogelijkheid heeft om de specialisten van de maatschap direct aan te spreken op de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Zij is daarbij aangewezen op de wijze waarop de specialistenmaatschap hiermee omgaat. Wel heeft zij een samenwerkingsovereenkomst met de maatschap, waarin zij enkele afspraken kan maken omtrent het niet correct handelen van de specialist. Omdat het hier gaat om een collectieve overeenkomst, is het niet reëel om aan te nemen dat de gehele overeenkomst dan wordt opgezegd. Daarom kan worden gedacht aan het ontzeggen van de toegang tot het ziekenhuis, indien de maatschap niet de gewenste maatregelen neemt tegen de specialist.
Binnen dit model kan de samenwerking met derden (denk aan een behandeling voor de patiënt) voor relatief ingewikkelde juridische verhoudingen zorgen. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de specialismen van de maatschap, kunnen minimaal drie partijen onderdeel van de overeenkomst (ziekenhuis, samenwerkende maatschap en derde).
3.3.2. Niet-transparante samenwerkingsmodel: specialisten-B.V.
Het niet-transparante samenwerkingsmodel111 onderscheidt zich doordat de medisch
specialisten zich voegen in een MSB, via een niet-transparante rechtsvorm. Dit kan door middel van een B.V.112 of een coöperatie113.114 Beide vormen hebben een
niet-transparante rechtsvorm, waardoor de medisch specialisten niet privé aansprakelijk kunnen zijn voor eventuele schulden en overeenkomsten die door het MSB zijn aangegaan. De meest voorkomende vorm binnen dit samenwerkingsmodel is de specialistencoöperatie115. De medisch specialisten committeren zich, eventueel met
tussenkomst van een persoonlijke holding BV (PHBV), via een MSB, aan de zorginstelling. Via een ledenovereenkomst wordt de PHBV lid van het MSB. De medisch specialisten kunnen vervolgens in loondienst treden bij de specialisten-B.V., of bij hun eigen PHBV. De kenmerkende eigenschap van dit niet-transparante model is dat de medisch specialist aanmerkelijkbelanghouder wordt van de specialisten-B.V. Het loon van de specialisten wordt dan via de gebruikelijkloonregeling vastgesteld.116
Het MSB dient bij de samenwerkingsovereenkomst ook daadwerkelijk een taak te vervullen. Deze functie mag zich niet beperken tot het enkel innen en doorbetalen van de vergoeding van de medisch specialist. Het MSB dient zelfstandige betekenis en
111 Zie bijlage 2 voor een visuele weergave van het model. 112 Artikel 2:175 BW.
113 Artikel 2:53 BW.
114 Brief niet-transparante besturingsmodel (Bijlage 1) 2014, p. 1.
115 De coöperatie kent drie vormen: Uitgesloten aansprakelijkheid (UA), Beperkte
aansprakelijkheid (BA) en wettelijke aansprakelijkheid (WA). De coöperatie met UA-statuur zal zijn leden niet aansprakelijk kunnen stellen voor de tekorten of de overeenkomsten die door de coöperatie worden gesloten. Het ziekenhuis zal de voorkeur hebben voor BA, aangezien het dan nog middelen kan terughalen van de PHBV, in tegenstelling tot wanneer sprake is van UA.
116 Aanmerkelijkbelanghouders die arbeid verrichten voor een vennootschap, zullen loon
verkrijgen dat op basis van de gebruikelijkloonregeling uit artikel 12a Wet Loonbelasting is vastgesteld. Hierbij geldt een doelmatigheidsmarge van 30%, wat aangeeft dat het salaris 30% van hetgeen gebruikelijk is mag afwijken. In 2014 bedroeg het minimaal inkomen €44.000.
voldoende stubstance te hebben.117 Het MSB kent een bestuur en bewaakt, samen met
de zorginstelling, de kwaliteit en continuïteit van de zorg.118
3.4. Participatiemodel
3.4.0. Opmerkingen vooraf
Het participatiemodel onderscheidt zich door het feit dat de specialist een financieel belang in het ziekenhuis krijgt.119 De medisch specialisten zullen, met tussenkomst van
een MSB, een aandeel krijgen in de zorginstelling, waardoor zij inspraak krijgen en een financieel belang hebben bij de uitvoering van het bedrijf. Het participatiemodel is, evenals het samenwerkingsmodel, te verdelen in een juridisch transparant model en een juridisch niet-transparant model. Bij een niet-transparant model voegen de specialisten zich in een coöperatie, welke vervolgens een participatie aangaat met het ziekenhuis in een ziekenhuis-B.V. Bij het transparante model concentreren de specialisten zich in een maatschap, die vervolgens met het ziekenhuis een participatie aangaat in de vorm van een ziekenhuis-VOF.
3.4.2. Transparante participatiemodel: Ziekenhuis VOF
In het transparante participatiemodel120 is sprake van een gezamenlijke
ziekenhuisonderneming, in de vorm van een VOF, waarbij de ‘oude’ ziekenhuisstichting en een MSB (in de vorm van een specialistenmaatschap) participeren. De ziekenhuis-VOF drijft een onderneming in objectieve zin. Het bestuur van het MSB sluit samen met de oude ziekenhuisstichting een samenwerkingsovereenkomst via artikel 7a:1661 BW.
De medisch specialisten krijgen via hun MSB, in de vorm van een maatschap, veel zeggenschap binnen het ziekenhuis. Het nieuwe ziekenhuis heeft echter in de vorm van een VOF geen rechtspersoonlijkheid en kent daarom ook geen bestuursorganen. Wel kunnen namens de Vof rechtshandelingen worden verricht.121 Ook het MSB kent geen
bestuursorganen. De medisch specialisten treden als zelfstandig ondernemer op, maar hebben wel een aandeel in de ziekenhuis-VOF, waardoor de belangen onderling niet parallel zullen lopen.
De specialisten zijn allen georganiseerd in vakgroepen. Deze bestaan uit specialisten die zowel vrijgevestigd zijn, als in loondienst bij de ‘oude’ ziekenhuisstichting werken. Hierdoor ontstaat een verschil in rechtsposities tussen de specialisten, waardoor belangen en prikkels onderling kunnen verschillen.
De ziekenhuisstichting kent een RvB, welke eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Zij heeft echter geen directe juridische relatie met de specialisten die onder de specialistenmaatschap zijn gebracht. Gevolg hiervan is dat het ziekenhuis geen mogelijkheid heeft om de specialisten van de maatschap direct aan
117 Brief niet-transparante besturingsmodel 2014, p. 1. 118 Artikel 1 lid 7, Model samenwerkingsovereenkomst.
119 NZa 2013, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, p. 22. 120 Zie bijlage 3 voor een visuele weergave van het model.
