Gezondheid en de noodzaak om meer uit het leven te halen
Een onderzoek naar de profilering van leefstijl- en vitaliteitsprofessionals binnen de
verschillende gezondheidsparadigma’s
Bachelorscriptie Sociologie
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Anne-Rose Verdel (10246770)
Begeleidster: Anna Aalten
Tweede lezer: Marguerite van den Berg
Voorwoord
Ter afsluiting van de bachelor Sociologie aan de Universiteit van Amsterdam heb ik onderzoek gedaan naar leefstijl- en vitaliteitsprofessionals. Met veel plezier heb ik de afgelopen maanden aan deze scriptie gewerkt, tot het punt dat ik feitelijk nergens anders meer over kon praten en het tijd werd om het onderzoek af te ronden. Ik zocht naar antwoorden, maar bleef met een heleboel vragen achter. Hoe dieper je in een onderwerp duikt, hoe ingewikkelder en genuanceerder het lijkt te worden en de ideeën voor vervolgonderzoek liggen al klaar. Het schrijven van deze scriptie werd een overzichtelijk proces dankzij de zeer betrokken en onmisbare begeleiding van Anna Aalten en haar niet aflatende
vertrouwen in een goede afloop. Ook wil ik de professionals bedanken dat ze bereid waren tijd voor me vrij te maken voor een interview. Stuk voor stuk waren het inspirerende, boeiende gesprekken; ik heb genoten!
Inhoudsopgave
1. Inleiding………... 7 2. Een sociologische benadering van gezondheid en ziekte……… 11
Het biomedische model – Ziekte als onafhankelijke entiteit Het sociale model – De belichaamde mens
Het biospychosociaal model – Een antwoord op de biomedische paradox Het biopsychosociale model en de vitaliteits- en leefstijlcoaches
Foucault - Biopolitiek en de internalisering van eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid
Nicolas Rose – Biologisch burgerschap en de waarde van onze biologische kenmerken Biologisch burgerschap en de leefstijl- en vitaliteitsprofessional
3. Methode en verantwoording………. 19
Conceptualisering van de onderzoeksvraag Methode van onderzoek en dataverzameling Interviews
Data en analyse
Betrouwbaarheid en validiteit
4. Een eerste kennismaking met de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals………... 25
Curatief en preventief Fysiek en mentaal
Persoonlijke aanpak en volhouden Artsen, medisch specialisten en collega's
5. Een nieuwe definitie van gezondheid en de paradox in het biomedische model………….. 31
Gezondheid en de optimalisering van jezelf en het van leven Het motief van de paradox in het biomedische model
6. Een groeiende nadruk op eigen verantwoordelijkheid in een ongezonde leefomgeving: een hoopvolle boodschap………... 35
Het motief van een groeiende nadruk op eigen verantwoordelijkheid
Het motief van een ongezonde omgeving die het ons moeilijk maakt het heft in eigen handen te nemen
Een hoopvolle boodschap
7. Conclusie………. 43 Literatuur……… 47 Bijlagen……… 49
Bijlage I: Topiclijst interviews Bijlage II: Netwerk codes
7
1
Inleiding
"Het kabinet staat voor eigen verantwoordelijkheid en eigen kracht van mensen. Dat geldt ook voor gezondheid. Dit betekent dat niet de overheid, maar de mensen zelf in eerste instantie aan zet zijn." -
Landelijke nota gezondheidsbeleid, Ministerie van VWS
Asklepios, de Griekse god van geneeskunde en genezing, had diverse heiligdommen (asklepieia) verspreid over de Grieks – Romeinse wereld die zich vaak midden in prachtige natuurrijke omgevingen bevonden. De asklepieia bestonden uit complexen, tempels, badhuizen, gasthuizen,
gymnasia (sportcomplexen), bronnen, theaters en plekken waar rituelen werden uitgevoerd en feesten
werden gegeven. Wanneer pelgrims na een lange reis over land en over zee uitgeput aankwamen bij de
asklepieia konden zij zich verheugen op een wekenlang verblijf waarbij ze zich konden ontspannen in
de badhuizen, in de natuur, op het sportveld, tijdens toneelvoorstellingen, enzovoort. De rust, de ontspanning, de hygiënische omgeving en de gezonde leefstijl hadden een zeer heilzame werking. Zieke pelgrims zochten genezing door het vereren van de god Asklepios in combinatie met medische zorg. Een hoogtepunt tijdens het verblijf in een asklepieion was de incubato waarbij de patiënt dag en nacht doorbracht in de tempel van Asklepios. Na een paar dagen vasten mocht de patiënt zich wassen met koud bronwater, in het wit kleden en gaan slapen in de tempel. De bedoeling was dat de patiënt in een droom door de god Asklepios bezocht zou worden en een aanwijzing zou krijgen over hoe hij genezen zou kunnen worden. De priesters vertaalden deze aanwijzing vervolgens naar een dieet, een aderlating of het gebruik van geneeskrachtige kruiden en zalfjes (Vereniging Classici Nederland 2014).
Bovenstaande geeft een interpretatie van Griekse gezondheidspraktijken rond 400 v.Ch. Aderlatingen daargelaten en gelezen door de ‘bril van de eenentwintigste eeuw’ klinkt een bezoek aan een asklepieion menigeen waarschijnlijk als muziek in de oren. Bovendien wordt in dit voorbeeld mooi weergegeven hoe de relatie tussen gezondheid en leefstijlpraktijken iets van alle tijden is. Gezondheid is een oeroud thema en onlosmakelijk verbonden met de dagelijkse lichaamspraktijken die mensen verrichten en keuzes die ze daarin maken. Een asklepieion is een concreet voorbeeld van een plek om aan de gezondheid te werken, zoals de kuuroorden en wellnesscentra van nu. Maar gezondheidspraktijken komen dagelijks aan de orde in het ‘gewone leven’ van ’s ochtends vroeg, tot ’s avonds laat. Een boterham of yoghurt met fruit als ontbijt, wel of niet dat stuk chocola tussen de middag, de trap of de lift, een stukje lopen met collega’s tijdens je pauze of een spelletje op je telefoon, koken of iets kant en klaars, wel of niet naar de sportschool, nog een aflevering van die ene leuke serie of vroeg naar bed. Dagelijks worden we geconfronteerd met een heleboel keuzes die allen
8
tezamen onze leefstijl bepalen. De bovenstaande keuzes zijn misschien suggestief in wat de ‘betere’ optie is, maar vaak genoeg zijn we ons niet eens zozeer bewust van het feit dat we een keuze kunnen maken en wat dan de gezonde optie zou zijn.
In de begeleidende brief bij de Landelijke nota gezondheidsbeleid die Edith Schippers, Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport op 25 mei 2011 schreef aan de Tweede Kamer, stelt zij dat als het om leefstijl gaat, mensen zelf keuzes maken. Het is aan de overheid om bij te dragen aan een omgeving waarin de gezonde keuze makkelijk moet zijn (Schippers 2011). In de nota schetst de minister de gezondheidssituatie als goed, maar het kan beter. Ze benadrukt dat een goede gezondheid veel oplevert: "Gezonde mensen hebben over het algemeen een betere kwaliteit van leven, kunnen beter voor zichzelf zorgen en doen minder beroep op zorg. Ook kunnen ze langer en beter participeren in de maatschappij, of het nu op de arbeidsmarkt is of als vrijwilliger" (Ministerie van VWS 2011:5). Later benadrukt de minister: "Gezondheid moet weer iets van de Nederlander zelf worden. Dat
betekent terughoudendheid met de ge- en verboden, ongevraagd advies en keuzebeperkingen vanuit de overheid. Er komt een omslag van ‘gezond moeten leven’ naar ‘makkelijker toegankelijk maken van gezonde keuzes’". Een speciaal hoofdstuk in het rapport is gewijd aan leefstijl. Het belang van een aantal basis ‘gezondheidsvaardigheden’ die iedereen zou moeten bezitten wordt hier benadrukt en ook de stimulering van de gezonde keuzes, door drempels zo veel mogelijk uit de weg te ruimen (ibid.:30). In de nota wordt de betrokkenheid van het bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties, het onderwijs en zorgverleners in een stimulerende en faciliterende rol als betekenisvol genoemd (ibid.:7).
In de Volkskrant stond in juni 2015 een artikel over de ‘comeback’ van Lionel Messi na een slechte periode met als dieptepunt de WK-finale tegen Duitsland in 2014. Terug in topvorm, vijf kilo lichter, strakker en sneller schittert de voetballer weer als vanouds. Zijn geheim? Giuliano Poser, een Italiaanse sportarts die zijn cliënten een combinatie van kinesiologie, houdingscorrectie, massage, osteopathie, emotionele therapie en een heel strikt dieet voorschotelt. Het dieet van Messi is een goed bewaard geheim, maar dat hij veel vers fruit en seizoensgroenten eet, veel water en geen alcohol drinkt en voorgekookt voedsel en andere dingen waar het lichaam slecht op kan reageren laat staan, mogen we wel weten (Genovesi 2015).
Giuliano Poser is niet de enige die de leefstijl van anderen tot zijn beroep heeft gemaakt. Mensen die aan hun gezondheid willen werken kunnen kiezen uit een kleurig palet van coaches, trainers en andere professionals die zichzelf personal trainers, diëtisten, vitaliteitstherapeuten, lifecoaches, leefstijlprofessionals, medical trainers, hormoonfactor trainers, beweegcoaches, detox coaches, natuurvoedingsadviseurs, superfood experts, enzoverder noemen. Volgens de Britse
socioloog Chris Shilling is het lichaam in laat-moderne samenlevingen centraal komen te staan bij het definiëren van de eigen identiteit en daarmee is het lichaam niet alleen een wezenlijk onderwerp van (sociologisch) onderzoek geworden, maar ook een individueel project waar je als mens aan kunt werken (Shilling 2007). De professionals kunnen hulp bieden om iets te maken van dit project, zodat de burger het heft in eigen handen kan nemen zoals de minister het graag ziet.
9
Maar hoe komt het dat deze professionals een groeiende markt vormen? En op welke manier passen de professionals in het heersende gezondheidsmodel? In dit onderzoek richt ik mij op leefstijl- en vitaliteitsprofessionals en vraag ik mij af:
Hoe profileren leefstijl- en vitaliteitsprofessionals zichzelf binnen de verschillende
gezondheidsparadigma’s en aan welke factoren en motieven ontlenen ze hun bestaansrecht?
De onderzoeksvraag wordt in de volgende deelvragen onderzocht:
- Hoe presenteren deskundigen op het gebied van leefstijl en vitaliteit zich? - Vanuit welke ervaringen en opleidingen werken deze professionals? - Met welke achterliggende visie en missie werken deze professionals?
- Waarin denken zij te verschillen van traditionele professionals in de gezondheidszorg, zoals artsen, medisch specialisten en praktijkondersteuners en waarin denken zij juist overeen te komen?
- Op welke manier verschilt hun kennis van ‘lekenkennis’?
Aan de hand van de onderzoeksvraag en de deelvragen is gekozen voor een onderzoeksmethode waarbij een combinatie van semigestructureerde interviews en teksten de data voor kwalitatieve analyse vormen. De professionals die in dit onderzoek aan bod komen bieden cursussen, trainingen en begeleiding aan op het gebied van leefstijl en vitaliteit. Ze geven één op één begeleiding of richten zich op de werknemers van een organisatie en passen leefstijlinterventies toe op het gebied van voeding, beweging, ontspanning en mentale begeleiding. Het uitgangspunt van dit onderzoek is niet zozeer een perfect kloppend beeld te schetsen van de nuances in aanpak en werkwijze van de professionals, maar juist om een idee te krijgen van hoe zij zich profileren áls professional. Aan de hand van interviews en teksten analyseer ik de manier waarop de professionals zich presenteren naar de buitenwereld.
Om de sociologische bril toe te lichten waarmee dit onderzoek gedaan is en de context waarin de professionals geplaatst worden volgt in hoofdstuk 2 een theoretische inbedding van het onderwerp. In hoofdstuk 3 wordt de relevantie en methodologische verantwoording van het onderzoek toegelicht en ten slotte volgt in hoofdstuk 4, 5 en 6 de analyse: een antwoord op de onderzoeksvraag.
11
2
Een sociologische benadering van gezondheid en ziekte
"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity" - World Health Organization Constitution
Gezondheid en ziekte lijken op het eerste gezicht binnen het domein van de biomedische wetenschap, de geneeskunde en de psychologie te vallen. Toch valt er ook vanuit sociologisch perspectief veel over gezondheid en ziekte te zeggen; gezondheid en ziekte vormen zelfs een belangrijke stroming binnen deze discipline.
Sociologie en gezondheid kunnen op verschillende manieren op elkaar ingrijpen. Daarbij wordt vaak het onderscheid gemaakt van sociologie in gezondheid en sociologie van gezondheid. De eerste staat over het algemeen in dienst van de geneeskunde waarbij de toepasbaarheid centraal staat en onderzoeksresultaten ingezet worden ter bevordering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. De tweede reflecteert op de geneeskunde door bijvoorbeeld te kijken naar hoe verschillende discoursen van gezondheid en ziekte tot stand komen in de maatschappij. Dit betekent niet dat wetenschappelijk onderzoek in de sociologie van gezondheid nooit ingezet wordt ter bevordering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, maar vaak gebeurt dit op een meer indirecte, reflectieve manier (Nettleton &
Gustafsson 2002: 8). Mijn onderzoek naar leefstijl- en vitaliteitsprofessionals zou binnen dit
onderscheid als sociologie van gezondheid omschreven kunnen worden. Een belangrijk uitgangspunt hierbij is het constructivistische idee dat het objectieve gegeven van een ziekte doordringt in de subjectieve mens. Uit de labels die wij geven en de waarden die wij toekennen aan gezondheid en ziekte volgt weer het objectieve gegeven van gezondheid en ziekte. Zo wordt gekeken naar de wisselwerking tussen biologische veranderingen en de hantering en waardering hiervan door mensen. De waardering van ziekte en gezondheid is sterk afhankelijk van de aannames over en categorieën van ziekte en gezondheid die bij een bepaald gezondheidsdiscours horen. Een belangrijk debat binnen de sociologie van gezondheid gaat over dominante paradigma’s in de Westerse geneeskunde en welke bijbehorende assumpties daarmee van invloed zijn (geweest) op ons denken over gezondheid en onze handelingen en praktijken rondom ziekte en gezondheid. Het dominante paradigma geeft de grenzen aan van de verantwoordelijkheden van professionals (Engel 1977:129), de overheid en burgers als het gaat om het bevorderen van de volksgezondheid. Onze notie van dergelijke grenzen is weer sturend voor ons gedrag rondom gezondheid, waarmee grenzen weer opnieuw gedefinieerd worden
enzoverder. Ook hierin komt het sociologische constructivistische idee naar voren van de actor (mens) die categorieën en een werkelijkheid construeert, terwijl deze categorieën en werkelijkheid weer van invloed zijn op het gedrag van de actor (mens).
12
eerst is het belangrijk om te begrijpen in welke context, binnen welk dominant paradigma, deze thema’s zijn ingebed. Ik zal daarom ingaan op de belangrijkste gezondheidsmodellen en toelichten welke aannames eruit voortkomen. Hiermee probeer ik betekenis te geven aan alles wat ik tijdens dit onderzoek heb gezien en gehoord, waarbij ik uitga van het idee dat de manier waarop we met
gezondheid omgaan niet als gegeven en voor lief genomen kan worden, maar sterk afhankelijk is van een dominant gezondheidsmodel en de bijbehorende assumpties en categorieën. Net zo belangrijk is het besef dat onze manieren van spreken en handelen rondom gezondheid andersom ook sturend zijn voor het in stand houden van een dergelijk model of de verschuiving naar een ander
gezondheidsmodel. Mijn streven is niet om voor het ene, dan wel voor het andere model te pleiten, als wel om ze als heuristische hulpmiddelen in te zetten om inzicht te verkrijgen in de reikwijdte en beperkingen van onze visie op gezondheid en ziekte.
Speciale aandacht zal uitgaan naar de theorieën van Michel Foucault, wiens werk van grote invloed is geweest op verschillende wetenschappelijke disciplines (Calhoun et al. 2012:289). Het zwaartepunt van zijn werk ligt op veranderende machtspraktijken, wat in eerste instantie misschien niet direct een verband lijkt te hebben met een onderzoek naar leefstijl- en vitaliteitsprofessionals; toch blijkt uit zijn werk en uit een interpretatie/toevoeging van Nicolas Rose een toegenomen nadruk op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid en de exploitatie van gezondheid door een groeiende gezondheidsmarkt. Hierbij ben ik benieuwd naar wat deze ontwikkelingen bijdragen aan de legitimering van het werk van de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals.
Dit theoretisch kader dient ter verduidelijking van de theoretische invalshoek waarmee dit onderzoek is gedaan. Na een algemeen beeld te schetsen van de gebruikte theorieën zal ik kort toelichten hoe de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals daarin aan de orde komen. In de analyse die later volgt zal uitgebreid ingegaan worden op hoe deze theorieën zich verhouden tot de data.
Het biomedische model – Ziekte als onafhankelijke entiteit
In 1977 schreef George L. Engel in Science dat het tijd werd voor een nieuw medisch model in een poging de psychiatrie te herpositioneren binnen het veld van de geneeskunde. Het dominante biomedische model, zo stelde Engel, was problematisch omdat het berustte op een aantal assumpties die belangrijke sociale en psychologische factoren van gezondheid buiten beschouwing liet (Engel 1977). Ook Sarah Nettleton stelt hoe het biomedische model de basis van de moderne Westerse geneeskunde vormt en sinds het einde van de achttiende eeuw dominant is. De belangrijkste assumptie van het biomedisch model is die van het mind/body dualism (Nettleton 2006: 2; Engel 1977), waarbij lichaam en geest apart van elkaar behandeld kunnen worden en ziekte als onafhankelijke entiteit gezien wordt die los staat van de sociale omgeving of psychologische factoren. Dit gebeurt vanuit
reductionisme, de filosofische visie dat complexe problemen uiteindelijk afgeleid kunnen worden
vanuit één enkel primair principe (Nettleton 2006:2; Engel 1977: 130). Daarbij wordt uitgegaan van een mechanische metafoor waarbij het lichaam als een machine functioneert en gerepareerd kan
13
worden bij disfunctioneren door een ‘medisch ingenieur’, namelijk een arts of medisch specialist. Een gevolg hiervan is een technologische focus en de inzet van technologische interventies. Een doctrine
van specifieke etiologie veronderstelt dat elke ziekte veroorzaakt wordt door een specifieke,
identificeerbare agent, namelijk de ziekte-entiteit (bijvoorbeeld een parasiet, bacterie of virus) (Nettleton, 2006:2). Hier wordt verondersteld dat ziekte volledig toegeschreven wordt aan deviaties van de norm van meetbare, biologische (somatische) factoren (Engel 1977: 130). Tenslotte wordt aangenomen dat medische kennis objectieve wetenschappelijke kennis is en daarmee neutraal en op rationeel empirisch bewijs gebaseerd is en dus los staat van de sociale context waarin deze kennis is geproduceerd (Nettleton 2002: 2).
Het sociale model – De belichaamde mens
Een andere manier om naar ziekte en gezondheid te kijken is door uit te gaan van een sociaal model. Dit model is ontstaan vanuit kritiek op het biomedische model en ondervangt het gedeelte dat in de moderne Westerse geneeskunde onderbelicht is gebleven, namelijk de sociale aspecten van ziekte en gezondheid en de subjectieve interpretaties en betekenissen ervan (Nettleton 2002: 2). Het model fungeert als de antithese van het biomedische model en bevraagt het mind/body dualism door te stellen dat mensen belichaamd zijn. Dit houdt in dat mensen tegelijk een lichaam zijn, een lichaam bezitten en een lichaam ervaren (Williams & Bendelow 1998). Dit model ondermijnt het idee dat lichaam en geest los van elkaar behandeld of gerepareerd kunnen worden en stelt dat de hele persoon in acht genomen moet worden (Nettleton 2002: 2). Sarah Nettleton laat zien op welke manier het sociale model de visie op ziekte en gezondheid beïnvloedt:
“This holistic approach to medicine espouses the idea that health, disease and illness are not just related to biophysical changes, but are also influenced and shaped by the wider socio-economic context. For example, patterns of disease almost invariably correspond to the distribution of power and resources throughout society” (Nettleton 2002:3).
Het biospychosociaal model – Een antwoord op de biomedische paradox
George L. Engel sprak in 1977 van een crisis in de geneeskunde die werd veroorzaakt door de naleving van een model van ziekte en gezondheid dat niet langer adequaat was voor de wetenschappelijke taken en sociale verantwoordelijkheden van zowel de geneeskunde als de
psychiatrie (Engel 1977: 129). Dit biomedische model, dat ziekte in termen van somatische parameters definieert en psychosociale factoren buiten het werkveld en de verantwoordelijkheid van de
geneeskunde plaatst, volstond niet langer (ibid.:129). Daarbij vond Engel het tijd om in te zien dat de medische biologie niet alleen een basis heeft gevormd voor de wetenschappelijke studie naar ziekte, maar dat het ook ons eigen culturele perspectief over ziekte is geworden, het ‘volksmodel’, waarvan de beperkingen gemakkelijk over het hoofd worden gezien (ibid.:130). Het model zou een
14
geconceptualiseerd worden in termen van ontregeling van onderliggende fysieke mechanismen (ibid.:130). Vanuit de kritiek op het biomedische model, zonder daarbij de grote voordelen van de biomedische benadering op te offeren, stelt Engel voor een biopsychosociaal model te hanteren. Er zijn een aantal redenen waarom een paradigmaverschuiving volgens Engel nuttig zou zijn. In het biomedische model geldt dat iemand gediagnosticeerd ziek is wanneer zich een biomedische deviatie voordoet. Echter, de manier waarop ziekte gecommuniceerd wordt aan de patiënt en de manier waarop de patiënt zijn klachten zelf naar zijn omgeving communiceert heeft vaak weinig te maken met het jargon zoals dat in het lab gesproken wordt. Om de ziekte in zijn volledigheid te kunnen duiden is naast labonderzoek ook een gedegen kennis van psychologische en sociale invloeden nodig (ibid.:132). Daarbij spelen psychosociale factoren een rol bij iemands eigen definiëring van zijn ‘gezondheidstatus’ en bij de manier waarop iemands omgeving die persoon ervaart. Deze factoren bepalen mede of iemand überhaupt gebruik maakt van gezondheidszorg en daarmee patiënt wordt en ziek is. Hieruit blijkt de belangrijkste paradox in het biomedische model, namelijk dat iemand naar biomedische maatstaven ziek kan worden verklaard (omdat dit in labonderzoek aangetoond is), maar zich niet ziek hoeft te voelen, en iemand anders zich ziek kan voelen, zonder dat er sprake is van een somatische afwijking (ibid.:133). Dit blijkt ook uit de groeiend aandacht voor moeilijk objectiveerbare aandoeningen waarvoor geen algemeen geaccepteerde somatische verklaring is vastgesteld die aan de hand van symptomen en klachten gediagnosticeerd kan worden. Hierbij kan gedacht worden aan fybromyalgie, RSI, chronische vermoeidheid, enzovoort (Varekamp, et al. 2005: 414). De grens tussen ziek en gezond blijkt door deze paradox onduidelijk te zijn en de erkenning van de invloed van
culturele, sociale en psychologische invloeden moet hier dan ook serieus genomen worden (Engel 1977: 130). Voordat iemand ziek of gezond verklaard kan worden moet rekening gehouden worden met de patiënt, met de sociale omgeving waarin hij leeft en met de manier waarop omgegaan wordt met de verstorende effecten van ziekte (ibid.: 130). Vanuit een general systems basis wordt uitgegaan van het idee dat alle levels van organisatie aan elkaar verbonden zijn in een hiërarchische relatie, waarbij een verandering op het ene level van invloed is op het andere level. Dit uitgangspunt binnen een biopsychosociaal model kan de holisme-reductionisme dichotomie beperken en de communicatie tussen wetenschappelijke disciplines bevorderen (ibid.:134), waarmee het biomedische model en het sociale model een aanvulling op elkaar kunnen zijn.
Het biopsychosociale model en de vitaliteits- en leefstijlcoaches
De vitaliteits- en leefstijlprofessionals lijken een bijzondere plek in te nemen binnen de verschillende gezondheidsparadigma’s. Sommige professionals promoten zichzelf als biopsychosociaal of holistisch in aanpak, andere professionals positioneren zichzelf minder uitgesproken. Uit een eerste analyse van het aanbod van professionals bleek al gauw dat fysieke en mentale aspecten aan bod komen in de programma’s en in de hulp die ze aanbieden. De leefstijl- en vitaliteitsprofessionals vormen een aparte (en groeiende) beroepsgroep binnen het medische veld en zijn minder makkelijk te plaatsen dan artsen,
15
medisch specialisten en praktijkondersteuners. Ze lijken zich op het eerste gezicht ergens tussen de diëtisten, psychologen en huisartsen te bevinden. Leefstijlfactoren worden steeds meer meegenomen wanneer het gaat over gezondheid. Hiermee is een groeiende nadruk op gezondheid in plaats van alleen op ziekte komen te liggen (Nettleton 2006), wat een versterkende werking kan hebben de groei van deze beroepsgroep. In de analyse van de data zal naar voren komen hoe de professionals zich verhouden tot de paradox van het biomedische model en met welk gezondheidsparadigma zij zich identificeren en legitimeren.
Foucault – Biopolitiek en de internalisering van eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid Michel Foucault heeft zich met zijn governmentality theorie, waarbij hij het begrip biomacht
introduceert, onmisbaar gemaakt binnen de sociale wetenschappen en specifiek binnen de sociologie van gezondheid. Hij integreert hierin twee van zijn belangrijke theoretische bijdragen, namelijk de analyse van kennis en macht en een bijdrage aan het begrip van de opkomst van het moderne ‘zelf’ door middel van disciplinaire technologieën (Turner 2002: 11). Foucault historiseert in de eerste plaats kennis en macht. Hij maakt duidelijk dat macht vele gedaantes kent en vooral begrepen moet worden als iets dat historisch gevormd is, waarbij hij uitgaat van het idee dat macht zich vooral in praktijken uit. Foucault benadert macht als iets dat overal aanwezig is, omdat het overal vandaan kan komen. Macht is volgens hem geen institutie en geen structuur, noch is het een bepaalde allesomvattende kracht waaraan wij onderhevig zijn. Macht is een complexe strategische situatie in een bepaalde samenleving (Foucault 1978:93). De vorm van macht is hiermee uiteindelijk voorbehouden aan de specifieke omstandigheden van samenlevingen en daarom verandert macht constant, omdat samenlevingen veranderen (Foucault 1978). Binnen deze benadering zijn vooral micro-praktijken, kleine technieken, belangrijk voor de (re)productie en bestudering van macht. Macht bestaat binnen de micro-interacties tussen mensen en is dus in die zin overal aanwezig en wordt gereproduceerd door mensen zelf. De benadering van Foucault heeft sociologen van gezondheid in staat gesteld vanuit een ander raamwerk naar medicalisering te kijken waarin de uitoefening van medische macht gezien kan worden in termen van lokale diffuse praktijken (Turner 2002: 13). Deze aandacht voor micro-praktijken van macht maakt Foucaults’ benadering interessant wanneer het gaat over de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals, hier zal ik later op terugkomen.
Foucault onderscheidt in zijn werk globaal gezien drie belangrijke vormen van macht, die op verschillende momenten in de geschiedenis dominant zijn: de soevereine macht, de disciplinaire macht en de biomacht. Foucault benadrukt dat we deze drie dominante vormen van macht niet als
opeenvolgend in de tijd moeten benaderen, met als ‘uitkomst’ de biomacht, maar meer als een triangel, een sovereignty – disciplinegovernment (Foucault 2000:219). Om het begrip van biomacht in de context van gezondheid en professionaliteit te kunnen plaatsen is het daarom belangrijk te begrijpen hoe Foucault deze vormen van macht benadert en op welke manier ze op elkaar ingrijpen.
16
een heerser over alles (bijvoorbeeld in de vorm een koning) die als doel heeft zijn eigen macht in stand te houden en over een gehoorzaam volk te regeren. De soevereine machthebber heeft het recht van de dood (in de vorm van lijfelijk straffen van het volk bij ongehoorzaamheid) en daarmee de macht over het leven van zijn onderdanen. Deze vorm van macht wordt van bovenaf uitgeoefend en wordt gekenmerkt doordat het een discontinue, negatieve macht is. Macht is niet altijd aanwezig, maar explodeert nu en dan in het geweld van de machthebber, waarbij Foucault niet terughoudend is in beschrijvingen van (onsmakelijk) publiek machtsvertoon van de koning en zijn zwaard (Foucault 1977).
De disciplinaire vorm van macht uit zich op een andere manier dan de soevereine macht. Macht krijgt een nieuwe, zachtere gedaante in de vorm van rechtbanken, gevangenissen en politie. Een ander denken over straffen ontstaat, namelijk dat men niet langer het lichaam moet straffen maar de ziel moet corrigeren (Foucault 1989). Foucault omschrijft disciplinaire macht als een macht die op het kleinste, diepste, individuele niveau ingrijpt op lichamen. Niet langer worden wrede executies ingezet om het volk in toom te houden, maar roosters, regels en bevelen vormen nu de controle over de populatie. Het creëren van een gehoorzaam lichaam dat kan worden onderworpen, gebruikt,
getransformeerd en verbeterd door training, standaardisering van handelen en beheersing van ruimte kenmerken deze machtsvorm (Foucault 1979/1991: 198).
Een belangrijk effect van deze verschuiving naar disciplinerende macht is dat individuen zichtbaar worden en dat ze objecten van kennis worden door opsluiting in gevangenissen en
gestichten. Dit leidt tot een andere ontwikkeling, namelijk een verschuiving van volk naar populatie. Het grotere lichaam van het volk wordt gesegmenteerd in zijn individuele fysieke aspecten en deze biologische lichamen worden objecten van kennis. Wanneer individuen bestudeerd kunnen worden en allerlei kenmerken van individuen vergaard en genoteerd kunnen worden, kunnen ook
regelmatigheden waargenomen worden. Een populatie is dus de optelsom van individuen en een statistische entiteit met statistische gemiddelden (Foucualt 1978). Over deze verschuiving schrijft Foucault:
“Emergence of ‘population’ as an economic and political problem: population as wealth, population as manpower or labor capacity, population balanced between its own growth and the resources it
commanded. Governments perceived that they were not dealing simply with subjects, or even with a ‘people’, but with a ‘population’, with its specific phenomena and its peculiar variables: birth and death rates, life expectancy, fertility, state of health, frequency of illnesses, patterns of diet and habituation” (Foucault 1978:25).
In zijn genealogie van macht analyseert Foucault hoe mensen zichzelf en anderen besturen door middel van kennisproductie (Ritzer 2012: 615). Het idee dat kennis en macht onlosmakelijk aan elkaar verbonden zijn komt duidelijk naar voren in deze verschuiving van volk naar populatie met de
17
weer nieuwe manieren van beheersing mogelijk, wat weer kennisvergaring mogelijk maakt, wat weer nieuw manieren van beheersing mogelijk maakt, enzovoort. Met statistische gemiddelden en
regelmatigheden op populatieniveau kunnen mensen op basis van fysieke kenmerken in bepaalde categorieën geplaatst worden. Het statistische gemiddelde wordt uiteindelijk de norm om na te streven en het uiteindelijke doel van bestuur wordt: het handhaven van die norm. Het doel van bestuur is dus niet langer het in stand houden van het bestuur zelf, waarbij het volk een factor is die beheerst moet worden. Het doel van bestuur is het volk zelf, de populatie, geworden. Een politiek die gericht is op het laten floreren van de populatie, op het mogelijk maken van een goed leven, het creëren van gezonde, goed functionerende, efficiënte lichamen langs de lijnen van statistische normaliteit. Het vasthouden aan deze statistische normaliteit en dat de norm maken, dwingt af dat de afzonderlijke individuen van de populatie steeds meer op elkaar gaan lijken. Deze nieuwe vorm van bestuur richt zich op optimaliseren en maximaliseren van alles binnen het territorium (Foucault 1977).
"In the second place, population comes to appear above all else as the ultimate end of government. In contrast to sovereignty, government has as its purpose not the act of government itself, but the welfare of the population, the improvement of its condition, the increase of its wealth, longevity, health and so on; and the means the government uses to attain these ends are themselves all, in some sense,
immanent to the population; it is the population itself on which government will act either directly, through large-scale campaigns, or indirectly, through techniques that will make possible without the full awareness of the people, the stimulation of birth rates, the directing of the flow of population into certain regions or activities, and so on" (Foucault 2000: 216-217).
In het bovenstaande citaat komt een ander belangrijk kenmerk van biomacht naar voren, namelijk het feit dat deze vorm van macht vaak niet bewust als macht ervaren wordt. De
disciplinerende technieken die op collectief niveau worden ingezet om individueel niveau te sturen zijn geënt op een reeks aan morele standpunten over wat ‘goed’ en wat ‘fout’ gedrag is. Wanneer deze morele standpunten geïnternaliseerd worden en mensen er naar gaan handelen alsof het hun eigen standpunten zijn, wordt deze vorm van macht niet meer als zodanig ervaren en worden individuen zelfsturend (Rose 2007).
Nicolas Rose – Biologisch burgerschap en de waarde van onze biologische kenmerken
Nicolas Rose (2007) borduurt voort op het werk van Foucault en omschrijft de opkomst een nieuw soort burgerschap, namelijk ‘biologisch burgerschap’(2007:131). Dit biologisch burgerschap is individualiserend omdat burgers geïdentificeerd en gedefinieerd worden en een beeld van zichzelf vormen in termen van kennis over hun eigen somatische individualiteit. Biologische kenmerken, verklaringen en oordelen vermengen zich met andere uitingen van zelfomschrijving en criteria van zelfbeoordeling. Burgerschap wordt een reflectief, individualiserend proces, waarbij de burger bewuste keuzes maakt als uiting van zijn verantwoordelijkheid voor zichzelf (Novas & Rose 2000).
18
De overheid baat bij gezonde burgers, want zieke burgers kosten geld en zijn minder productief. Het discours dat hierbij ingezet wordt, waarbij de nadruk ligt op zelfstandig preventief handelen ter bevordering van je eigen gezondheid (Ministerie van VWS 2011), dient niet om burgers te straffen voor slecht gedrag maar om burgers bewust te maken van hun eigen verantwoordelijkheid voor en invloed op hun eigen gezondheid en leven en daarmee aan te zetten tot zelfsturing en het maken van de juiste keuzes (Rose 2007). De biologische educatie van burgers is dus een nationale prioriteit (Rose 2007: 139) met als doel het in standhouden van een gezonde populatie.1
Typerend voor dit biologisch burgerschap is dat het plaatsvindt in de field of hope. In een wereld die doordrenkt is van de drive om de toekomst te kunnen beheersen en die zich vastklampt aan een ambivalent geloof in vooruitgang, trekt hoop onze blik naar de horizon waarop we verwachtingen en wensen projecteren (Brown 1998).
"Hope, as Brown points out, is not merely a set of beliefs, but is infused with affects that structure the actions of many of those involved in working in situations where illness, and the fear of illness, can generate despair, desperation, and terror in the face of the future" (Rose 2007: 135-136).
Hoop structureert het menselijk handelen in situaties van ziekte en van dreiging van ziekte en vele nieuwe experts en professionele expertises zijn betrokken geweest bij de vorming, aanpassing, instrumentalisering en het management van deze hoop en van de angsten en teleurstellingen die daar aan bijdragen (Rose 2007: 136). De biologische burger, met zijn hoop op een betere toekomst, is niet alleen verantwoordelijk gemaakt voor zijn eigen gezondheid in een reflectief biomedical self-shaping project, maar is ook een bron van biomedische exploitatie geworden (Rose 2007: 139). Rose
omschrijft hoe het toekennen van biovalue, de commerciële waarde van een op biologische
kenmerken gedefinieerde groep, op zich niets nieuws is. Echter, voorheen werd deze waarde met name door de overheid ‘geëxploiteerd’ in de vorm van algemene publieke voorzieningen terwijl inmiddels een markt van gezondheid is ontstaan en commerciële bedrijven deze biovalue ook zijn gaan
exploiteren.
Biologisch burgerschap en de leefstijl- en vitaliteitsprofessional
In de analyse van de data zal één en ander duidelijk worden over de rol van de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals in het project van een gezonde, productieve populatie. Het is belangrijk de theoretische concepten van biomacht, biologisch burgerschap, biovalue en de field of hope als contextuele theoretische inbedding te begrijpen om zo ook de legitimering van de professionals beter te kunnen duiden. Ook zal duidelijk worden hoe machtspraktijken, die in eerste instantie niets met gezondheid en gezondheidsprofessionals te maken lijken hebben, zich onder andere manifesteren door de gezondheidspraktijken van mensen en dus ook door het inschakelen van professionele hulp hierbij.
1
Tegelijkertijd werkt biologisch burgerschap collectiverend, omdat biosociale groeperingen en collectieven gevormd worden rondom een biologische conceptie van gedeelde identiteit. Hierbij kun je denken aan actiegroepen, patiëntgroepen en belangenverenigingen (Rose, 2007).
19
3
Methode en verantwoording
"Science never solves a problem without creating ten more." - George Bernard Shaw
In dit hoofdstuk zal ik ingaan op de gebruikte methoden van onderzoek en data die ik gebruikt heb om tot een antwoord te komen op de onderzoeksvraag. Daarbij bespreek ik mijn overwegingen om voor een bepaalde methode te kiezen en reflecteer ik op de keuzes die ik gemaakt heb tijdens het
verzamelen en analyseren van data en het schrijven van het onderzoeksverslag.
Conceptualisering van de onderzoeksvraag
De operationalisering van de onderzoeksvraag: ‘Hoe profileren leefstijl- en vitaliteitsprofessionals
zichzelf binnen de verschillende gezondheidsparadigma’s en aan welke factoren en motieven ontlenen ze hun bestaansrecht?’ is door middel van de deelvragen en het theoretisch kader tot stand gekomen.
Met zich profileren wordt het vertonen van eigen karakter, het karakteriseren of aandacht op zichzelf vestigen bedoeld. In het geval van de leefstijl- en vitaliteitsprofessionals gaat het met name om de presentatie van hun professie, het benoemen van de kenmerken van hun unieke eigenschappen, visie en missie. De leefstijl- en vitaliteitsprofessionals in dit onderzoek zijn professionals die zich
bezighouden met de leefstijl en vitaliteit van cliënten en ze door middel van cursussen, trainingen en één op één begeleiding helpen met het verbeteren van de leefstijl en / of het verhogen van de vitaliteit. Binnen deze beroepsgroep zijn allerlei nuances aan te brengen, maar dat valt buiten het doel van dit onderzoek. Met leefstijl bedoel ik de manier waarop mensen leven ten aanzien van hun gezondheid, waarbij de drie hoofdcomponenten: beweging, voeding en ontspanning gebruikt worden. Ook hierin zijn allerlei subcategorieën te onderscheiden, maar in dit onderzoek gaat het er met name om dat leefstijl fysieke én mentale aspecten in zich heeft. Vitaliteit is een minder makkelijk te definiëren term en ik waag mij dan ook niet aan een allesomvattende definitie. Zoals gebruikt in dit onderzoek is
vitaliteit de kracht en energie waarmee iemand in het leven staat. De verschillende
gezondheidsparadigma’s zijn nader toegelicht in het theoretisch kader, waarin drie paradigma’s zijn
gepresenteerd: het biomedische model, het sociale model en het biopsychosociale model. Met de
factoren en motieven waaraan de professionals hun bestaansrecht ontlenen worden de directe
argumenten die de professionals aandragen voor hun beroep en de meer onderliggende argumenten bedoeld. Met bestaansrecht wordt in dit onderzoek het recht van bestaan van het beroep leefstijl- of vitaliteitsprofessional bedoeld, ofwel de reden dat dit beroep groeit en een plek op de markt van gezondheidsproducten heeft verworven.
20 Methode van onderzoek en dataverzameling
Met de onderzoeksvraag probeer ik te achterhalen hoe de professionals zichzelf presenteren en profileren in woord en tekst. Het gaat in dit onderzoek dus niet om feiten en cijfers, maar om de
presentatie van een beroep. Hoe praten en schrijven mensen over zichzelf en welke factoren en
motieven voor bestaansrecht zijn hierin te herkennen? Deze vraag wordt door middel van kwalitatief onderzoek onderzocht. Het epistemologische uitgangspunt van kwalitatief onderzoek is het
interpretivisme, waarbij de nadruk ligt op het begrijpen van de sociale wereld door de analyse van menselijke interpretaties van die wereld. Het ontologische uitgangspunt kenmerkt zich door het constructivisme, dat stelt dat er geen werkelijkheid is die los staat van sociale interacties tussen individuen die deze werkelijkheid construeren (Bryman 2008: 366). Kwalitatief onderzoek wordt vaak gekenmerkt doordat de theoretisering tijdens de analyse van de data gebeurt (Bryman 2008: 373). In mijn geval was er voor het analyseren van de data al wel een duidelijk theoretisch kader. Echter, de data-analyse is wel vormend geweest voor het toevoegen van bepaalde theoretische concepten of juist het weglaten er van. Daarnaast ontstonden ook nieuwe concepten tijdens de analyse waar ik niet van te voren aan gedacht had en die dus echt uit de data tevoorschijn kwamen. De theorie die voor handen was is sturend geweest in de afbakening van de onderzoeksvraag en de beperkte tijd en middelen die ik tot mijn beschikken had eveneens. De oorspronkelijke onderzoeksvraag bestond uit twee delen, waarbij een analyse van het overheidsbeleid op het gebied van gezondheid ook deel uit zou maken van dit onderzoek. De tijd die stond voor het doen van dit onderzoek heeft me gedwongen mijn
onderzoeksvraag te beperken tot de profilering van de professionals en sommige theoretische en empirische invalshoeken even in de ijskast te zetten.
De onderzoeksmethoden die ik gebruikt heb voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn het afnemen en analyseren van semigestructureerde interviews en het verzamelen en analyseren van teksten van websites. Hoewel sommige auteurs pleiten voor een focus op één methode (Silverman 2011: 45) ben ik van mening dat het gebruik van zowel interviews als teksten van toegevoegde waarde voor dit onderzoek is. Om een breed beeld te krijgen van hoe de professionals zich presenteren en profileren kijk ik dus niet alleen naar de manier waarop de professionals over zichzelf vertellen, maar ook naar hoe ze over zichzelf schrijven op hun websites.
Potentiële interviewkandidaten zijn geselecteerd aan de hand van hun website, waarbij ik met een aantal factoren rekening heb gehouden, naast het feit dat ze zichzelf als leefstijl- of
vitaliteitsprofessional presenteren. Ten eerste wilde ik zowel mannen als vrouwen interviewen. Daarnaast heb ik rekening gehouden met de af te leggen afstand om het interview af te kunnen nemen en heb me daarom met name op de Randstad/ provincie Utrecht gericht. Bryman omschrijft deze manier van interviewkandidaten verzamelen als purposive sampling, waarbij de geïnterviewden op basis van beschikbaarheid én toegevoegde waarde voor het begrijpen van het sociale fenomeen waar onderzoek naar gedaan wordt worden geselecteerd (2008:415). De professionals zijn telefonisch of
21
per mail benaderd waarbij ik kort heb uitgelegd waar ik mee bezig was en wat voor soort interview ik wilde afnemen. Ik heb vijf professionals geïnterviewd, waarvan twee mannen en drie vrouwen. De professionals omschreven zichzelf als: vitaliteitsspecialist, vitaliteitstherapeut, vitaliteitscoach, personal trainer of gewichtsconsulent. Eén van de geïnterviewde professionals is directeur-eigenaar van een opleidingsinstituut. Alle professionals zijn (onder andere) werkzaam in de omgeving van Utrecht als zelfstandig ondernemer of binnen een grotere organisatie. De interviews hebben
plaatsgevonden in een openbare gelegenheid (café/kantine) of bij de professional thuis. Eén interview heeft via Skype plaatsgevonden.
Het vinden van geschikte teksten was niet moeilijk; vrijwel elke organisatie heeft een
informatieve website. Internet blijkt maar weer een cruciaal medium voor (tekstuele) communicatie en geeft toegang tot een rijk veld voor etnografisch onderzoek naar tekstuele data (Silverman 2011: 252). Het interessante aan het gebruik van websiteteksten is dat het naturally occuring data zijn en mijn aanwezigheid niet van invloed is geweest op de data (ibid.: 229)2, zoals wel het geval is bij de interviews. Bij het selecteren van teksten heb ik gekeken naar de inhoudelijke bruikbaarheid en of er genoeg in tekst werd uitgedrukt en niet te veel in afbeeldingen en diagrammen. Daarnaast heb ik variatie aangebracht door teksten van verschillende soorten organisaties te gebruiken. Ik heb vijf websites van leefstijl- en vitaliteitscoaches, vijf websites van opleidingsinstituten voor leefstijl- en vitaliteitsprofessionals en twee websites van beroepsverenigingen voor leefstijl- en
vitaliteitsprofessionals geselecteerd.
Interviews
Interviews lenen zich bijzonder goed voor het achterhalen van attitudes en waarden die minder makkelijk te observeren of in op internet te lezen zijn. Voor dit onderzoek heb ik semigestructureerde interviews afgenomen. Hierbij heb ik van te voren een lijst met vragen, een interview guide (Bryman 2008: 436) gemaakt, om enige houvast te hebben in de gesprekken en om bepaalde thema’s in ieder geval aan bod te laten komen (zie Bijlage I: topiclijst). De semigestructureerde methode kenmerkt zich doordat het een vrije methode is waar off-topic gesproken kan worden, doorgevraagd mag worden en van de vragenlijst afgeweken kan worden, zowel inhoudelijk als qua volgorde. Deze flexibiliteit heeft als voordeel dat het interessante, gedetailleerde informatie kan opleveren (ibid.: 437). In de praktijk blijkt het nadeel van deze interviewmethode dat je soms lang doorgaat op een onderwerp dat eigenlijk niet zo relevant is voor de analyse. Met de kostbare tijd van de professionals was er geen ruimte om te lang te interviewen, maar de belangrijkste thema’s probeerde ik telkens wel aan bod te laten komen. De interviews heb ik opgenomen en naderhand getranscribeerd, waardoor ik me volledig op het gesprek kon richten en een oplettende houding aan kon nemen. In de transcripten heb ik vrij letterlijk
2
Al is anonimiteit op internet ook niet meer wat het geweest is, omdat iemands persoonlijke zoekgeschiedenis van invloed is op de zoekresultaten die je gepresenteerd krijgt. Hoewel dit (vooralsnog) niet van invloed is op de tekst zelf, is het wel bepalend voor de toegankelijkheid tot en variatie in de teksten.
22
alle ‘eh’s’ en pauzes meegenomen; in de verwerking van de quotes in het verslag heb ik deze details achterwege gelaten. Bij de quotes die in de analyse aan bod komen staat aangegeven waar deze van afkomstig is (interview professional, website professional, website opleidingsinstituut of website beroepsvereniging).
Data en analyse
Voor de analyse van de verzamelde data heb ik gebruik gemaakt van het kwalitatieve data-analyse programma ATLAS.ti. In eerste instantie heb ik me geconcentreerd op een klein gedeelte van de data voor een intensieve handmatige analyse (Silverman 2001: 62). Zoals al eerder genoemd had ik op dat moment al een aantal theoretische concepten in gedachten die ik tijdens de eerste kennismaking met het onderwerp had uitgewerkt. Toch probeerde ik wel open te staan voor ideeën die daar buiten vielen en me niet tot die theoretische invalshoek te beperken. Door deze eerste analyseronde kreeg ik een aantal ideeën over verschillende thema’s, categorieën en eerste codes. Vervolgens ben ik met ATLAS.ti aan een uitgebreide analyse begonnen waarin ik alle data heb meegenomen. Door
verschillende coderingsrondes, verschillende theoretische invalshoeken en door telkens terug te keren naar reeds gecodeerde data ontstond uiteindelijk een set codes waarmee ik de analyse kon gaan uitwerken. Aan de hand van een visueel netwerk (zie Bijlage II) ontstond globaal de theoretische route die ik wilde gaan volgen. De grootste uitdaging tijdens het coderen en analyseren zat in het uitsluiten van steeds nieuwe interessante theoretische en empirische invalshoeken die opdoken. De data bevatten een enorme hoeveelheid aan interessante thema’s en onderzoeksonderwerpen, dus ik moest mezelf constant terugfluiten om geen zijwegen in te slaan.
Betrouwbaarheid en validiteit
Betrouwbaarheid in academisch onderzoek gaat over de mate waarin bevindingen van een onderzoek onafhankelijk van toevallige omstandigheden kunnen worden verklaard. Het gaat ook om de vraag in hoeverre een onderzoek te repliceren is door andere onderzoekers in de toekomst (Silverman
2011:360). In kwantitatief onderzoek is dit criterium makkelijker te handhaven dan in kwalitatief onderzoek; maar toch gelden ook voor kwalitatief onderzoek bepaalde eisen. Moisander en Valtonen (2006) stellen twee criteria voor om de betrouwbaarheid van kwalitatief onderzoek te waarborgen. Ten eerste moet het onderzoeksproces transparant genoeg zijn in de omschrijving van de methodologische overwegingen. Daarnaast moet een theoretische transparantie gewaarborgd worden, zodat het
theoretische uitgangspunt van waaruit de interpretatie plaatsvindt helder is. Tijdens het schrijven van dit verslag heb ik gepoogd helder te zijn over mijn theoretische invalshoek en over het standpunt van sociologie van gezondheid in plaats van sociologie in gezondheid.
De validiteit van onderzoek gaat over de vraag of je verklaring nauwkeurig het sociale fenomeen representeert waaraan het refereert (Silverman 2011: 367). Door middel van triangulatie, waarbij meer dan één onderzoeksmethode ingezet wordt om een fenomeen te onderzoeken (Bryman
23
2008: 479), heb ik de validiteit van dit onderzoek geprobeerd te vergroten. Triangulatie in dit geval gaat over de combinatie van de analyse van interviews en teksten.
Tijdens de interviews werd ik af en toe verleid meer te vertellen over mijn onderzoek dan ik eigenlijk zou willen. Soms vroeg een professional of ik zelf een idee had over een antwoord op een bepaalde vraag of er werd van te voren al veel gevraagd over de theoretische achtergrond van mijn onderzoek. Het lastige hieraan was dat ik ook, tot op zekere hoogte, iets wilde vertellen over het feit dat dit onderzoek binnen de sociologie van gezondheid valt, omdat sommige professionals leken te hopen op een advies als uitkomst. Om duidelijk te maken dat het onderzoeksrapport niet de vorm van een adviesrapport aan zou nemen kon ik niet om wat meer uitleg heen. In een volgend onderzoek zou ik alvast wat verschillende scenario’s meenemen in de voorbereiding en een passend antwoord op vragen bedenken, zodat ik niet per ongeluk (en in een vlaag van enthousiasme) te veel vertel. De contextuele uitleg van mijn onderzoek heeft wellicht invloed gehad op de antwoorden die werden gegeven tijdens de interviews. Tijdens de analyse van de data heb ik dit in het achterhoofd gehouden.
Tenslotte is het belangrijk te constateren dat dit een (kleinschalig) kwalitatief onderzoek is en dat ik dus niet pretendeer de uitkomsten te kunnen generaliseren naar populatieniveau. Dit is in kwalitatief onderzoek altijd een lastig punt, met name wanneer het verzamelen van data op de
purposive manier gaat (Bryman, 2008: 415). De uitkomsten van de analyse hebben betrekking op de
beleving van de specifieke professionals die ik geïnterviewd heb en de teksten die ik geanalyseerd heb en zegt daarmee niets over andere professionals en teksten. Het onderzoek is eerder verkennend en kan in die zin een ‘opstap’ zijn naar vervolgonderzoek. De bijdrage van dit onderzoek zit in het aanboren van een empirisch onderwerp wat naar mijn inzien zeer actueel en nog vrij weinig onderzocht is. In de gezondheidszorg en het gezondheidsbeleid gebeurt op dit moment veel en er zal waarschijnlijk nog veel gaan veranderen de komende jaren. Vraagstukken rondom leefstijl, eigen verantwoordelijkheid en zorg spelen op beleidsniveau en op het niveau van de individuele burger een belangrijke rol en
25
4
Een eerste kennismaking met de leefstijl- en
vitaliteitsprofessionals
Mens sana in corpore sano
Een gezonde geest in een gezond lichaam
(Latijns, Juvenalis)
De leefstijl- en vitaliteitsprofessionals verschillen erg van elkaar in werkwijze, in de focus op een bepaald leefstijlaspect, dan wel op vitaliteit en in de manier van begeleiden. Toch zijn er een aantal algemene kenmerken te onderscheiden die voor veel professionals belangrijk blijken te zijn in de manier waarop ze zich profileren.
Curatief en preventief
De professionals richten zich niet alleen op het preventieve aspect van gezondheid en dus op gezonde mensen, maar ze lijken ook iets toe te willen voegen aan het leven van zieke mensen. Zo valt te lezen op de website van een onderwijsinstituut:
"De inzichten en technieken die u leert tijdens de opleiding kunnen zowel preventief als curatief worden ingezet." - Website opleidingsinstituut
Soms werd daarbij uitgelegd hoe de professional zich verhoudt met (huis)artsen en medisch specialisten om aan te kunnen tonen op welke manier de curatieve kant van hun beroep tot uiting komt. Vaak werd daarbij ook de grens van hun eigen vakgebied afgebakend door te stellen dat een leefstijl- of vitaliteitsprofessional geen arts is, maar wel over medische basiskennis beschikt om een geschikte werkwijze voor de cliënt te kunnen toepassen. De professional lijkt niet de indruk te willen wekken daadwerkelijk zieke mensen te kunnen genezen, maar geeft wel aan misschien een duwtje in de goede richting te kunnen geven.
"Ook als u wel een ziekte hebt, kunt u energieker worden en meer uit het leven halen. De vitaliteitstherapeut heeft doorgeleerd en is kundig bij medische aandoeningen. Soms kan begeleiding zelfs het genezingsproces versnellen." - Website beroepsvereniging "In principe doe ik niets met gezondheid, ik maak mensen niet beter. Ik ben geen arts, ik ben geen medicus. Ik help wel de vitaliteit te vergroten, de leefstijl te verbeteren. En de functionaliteit te verbeteren, zodat je beter kunt omgaan met je aandoeningen fysiek of je
26
klachten of zelfs nog, maar dat weten we nooit hoe veel dat is, dat het er ook nog een positieve werking op kan hebben." - Interview professional
Wanneer gesproken wordt over preventie, zijn de uitgangspunten wisselend. Sommige professionals zweren bij het idee dat leefstijlaanpassingen en vitaliteitsverhoging tot minder vaak ziek-zijn kan leiden, anderen durfden daar minder stellig een uitspraak over te doen.
"Ik praat het liefst in kansvergroting en kansverkleining. Dat is het enige wat je kunt doen. Want of je kanker krijgt of niet, dat weet je niet. Want er zijn mensen die doen alles wat je niet moet doen om kanker te voorkomen en die krijgen geen kanker. En er zijn mensen die alles doen om het te voorkomen en niks doen wat het in de hand werkt en die krijgen toch op hun 35e kanker en die zijn er een jaar later niet meer. Ja, dan heb je de kans zo klein mogelijk gemaakt en gewoon, als je dat zo ziet, vette pech." - Interview professional
"Onze innovatieve dienstverlening verlicht dergelijke knelpunten en maakt het glashelder dat voorkomen inderdaad beter is dan genezen." - Website professional
Fysiek en mentaal
Leefstijl en vitaliteit omvatten volgens de professionals fysieke en mentale aspecten. Bij fysieke aspecten worden overwegend voeding en gezondheid en in mindere mate slaap genoemd, mentale aspecten blijken moeilijker eenduidig uit te leggen.
"Dus het zijn eigenlijk vier belangrijke pijlers waar ik aandacht aan geef. Dus eh.. voeding, beweging, mindset, stressmanagement en nachtrust." - Interview professional
De professionals stellen beide aspecten mee te nemen in hun begeleidingstrajecten, maar de manieren waarop ze geïntegreerd worden blijken te verschillen. Soms wordt een mentaal effect van fysieke interventies genoemd:
"Als iemand iets wil, iets de moeite van het leven waard... echt iets de moeite van het leven waard vindt, bijvoorbeeld gelukkiger worden. Dan weten we dat geluk een relatie heeft met een bepaalde leefstijl. Ja, met gedrag, met specifieke vormen van gedrag. En bewegen is daar bijvoorbeeld één van." - Interview professional
Anderzijds wordt het mentale soms voorafgaand aan het fysieke geplaatst. Zo schrijft een opleidingsinstituut:
"Omdat gebrek aan vitaliteit al decennia lang tot veel ziekteverzuim leidt, is er grote behoefte aan specialisten op dit gebied. De vitaliteitscoach kan effectief in deze behoefte voorzien." - Website opleidingsinstituut
27
Eenduidig lijken de professionals in ieder geval te zijn wanneer het gaat over de integratie van zowel fysieke als mentale aspecten in hun werkwijze. Vaak worden dergelijke uitspraken ondersteund door er een bepaald label aan te geven, zoals ‘holistisch’ en ‘biopsychosociaal’.
Een opleidingsinstituut schrijft:
"Wil je cliënten kunnen begeleiden en adviseren hoe ze vitaler, gezonder en gelukkiger kunnen leven? In deze specialisatie leer je holistisch te kijken en te werken. Waardoor je cliënten op alle levensgebieden kan begeleiden: gezond denken, gezond voeden, gezond bewegen. Ook gezond werken komt aan bod in deze specialisatie." - Website opleidingsinstituut
Een professional geeft in het interview aan deze werkwijze toe te passen:
"Ik kijk naar het totale plaatje, ik kijk eigenlijk een beetje holistisch noemen we dat dan." - Interview professional
Een opleidingsinstituut stelt niet alleen een biopsychosociale aanpak te hanteren, maar geeft ook aan dat de professional met zo’n aanpak zowel gezonde als zieke mensen kan helpen.
"Biopsychosociale aanpak: Vitaliteit is veel meer dan alleen het fysieke gedeelte, want ook emoties en de sociale omgeving spelen een rol. Iedereen weet dat het lichaam en de geest één is, maar hoe het écht zit? De opleiding [..] Vitaliteitstherapeut geeft je inzicht en de tools om daadwerkelijk mensen (beter) te helpen. Op verantwoorde wijze leer je aanpassingen door te voeren bij gezonde mensen en chronisch zieken. Het leidt tot een effectieve verbetering in de kwaliteit van leven." - Website opleidingsinstituut
Ook op de website van een beroepsvereniging valt te lezen hoe belangrijk ze deze integrale benadering achten:
"Leef- en maatschappelijke, omgevingsfactoren, fysieke, mentale, emotionele, sociale
invloeden dienen zo op elkaar te worden afgestemd, dat dit maximale resultaat ook kan worden behaald." - Website beroepsvereniging
Persoonlijke aanpak en volhouden
In het aanbod van de professionals komt naast het preventieve en curatieve en het fysieke en mentale aspect nog iets anders duidelijk naar voren. De professionals geven aan dat ze een persoonlijke aanpak belangrijk vinden omdat elk mens verschillend is en dus een op maat gemaakt programma nodig heeft. Hierin lijken ze zich ook te willen onderscheiden van de leek, hun cliënten, die wel weten dát ze iets moeten of kunnen doen aan hun leefstijl of vitaliteit, maar het aan vaardigheden of
doorzettingsvermogen ontbreekt. De volgende geïnterviewde professional maakt duidelijk wat hij onder persoonlijke begeleiding verstaat:
28
"Ik kan wel zeggen: je moet ’s ochtends een appel eten, maar als je ’s ochtends geen hap door je keel krijgt en je houdt niet van appels, gaat het ook niet werken. [...] Dus ik heb jouw informatie en dat is wat er vaak vergeten wordt, dat professionals zeggen van: ja dan moet je dit en je krijgt dit schema. En de volgende die komt die krijgt hetzelfde schema. Iedereen hetzelfde schema. Dus personal training of coaching. Waarom heet het personal? Omdat het één op één is. Maar dat is wat anders dan personal. En dan ga je kijken, mensen verschillen anatomisch, fysiologisch, persoonlijk. Daar heb je mee te maken." - Interview professional
Een andere professional maakt duidelijk dat mensen vaak graag wel willen, maar niet weten hoe. Hier springt de professional behendig op in:
"Dus wij vragen ze ook: wat wil je eigenlijk? Voel jij je top energiek of zeg je: kan wel ietsje beter. Nou bijna iedereen zegt: kan wel ietsje beter. Ok, nou dan hebben we een haakje. En dan gaan we kijken hoe kun je dat doen. En dan help ik mensen, faciliteer ik mensen, qua mogelijkheden en door altijd in te zoomen op ieders individuele situatie. [..] Van mij moet je helemaal niks. Maar de meeste mensen willen het eigenlijk stiekem heel graag, maar weten niet hoe." - Interview professional
Een andere professional gaat nog een stap verder in de persoonlijke aanpak en geeft aan waarom mensen zich soms moeilijk laten helpen en waarom een persoonlijke aanpak de oplossing biedt:
"Met de implementatie van motiverende gespreksvoering is de menselijkheid weer terug in de zorg. Omdat we nu niet zeggen: je bent een robot, dit is het recept en ga maar dat doen.. Maar dat we nu erkennen dat er een mens tegenover je zit die worstelt en twijfelt, een mens die bang is.. En daardoor soms gedrag vertoont dat helemaal niet in lijn is met iemand die geholpen wil worden." - Interview professional
Tenslotte lijkt de ondersteuning in het volhouden van een bepaalde leefstijlverandering of van bepaald gedrag een belangrijke toegevoegde waarde te zijn die de professionals zichzelf toekennen.
Volhouden, een brug vormen tussen willen en kunnen en ook het onderscheidende vermogen van de professional ten opzicht van een arts of medisch specialist hierin, zijn zaken die vaak uit de data naar voren komen:
"Vaak ben je uitstekend op de hoogte van wat je wel of juist niet zou moeten eten. Maar soms heb je behoefte aan iemand die je daarmee (op weg) helpt en kan motiveren je nieuwe leefstijl vol te houden." - Website professional
"Onze mindset kan ons flink in de weg staan bij het bereiken van een gezond, klachtenvrij en slank lichaam. We brengen samen je controle en rust terug." - Website professional
29
"Wij willen als het gaat om het leefstijl deel in ons beroep, eigenlijk het gat vullen, die brug zijn tussen willen en kunnen." - Interview professional
"Als wij een verdeling zouden moeten maken in de taken, dan zeggen wij heel simpel tegen de zorg: jullie helpen met veranderen en wij helpen met volhouden." - Interview professional
Artsen, medisch specialisten en collega’s
De professionals zijn zich bewust van het medische veld waarin zij zich bevinden en van de andere aanwezige spelers, zoals artsen, medisch specialisten en praktijkondersteuners. Wanneer gevraagd wordt naar het verschil in werkwijze tussen de professionals en deze andere spelers wordt vaak gewezen op het feit dat artsen geen tijd hebben voor leefstijl- en vitaliteitscomponenten. Dit verschil benadrukken geeft een bepaalde legitimering van het beroep van de leefstijl- en
vitaliteitsprofessionals. Daarnaast wordt regelmatig gesproken over collega’s / concurrenten om aan te geven wat iemand wel of niet tot een professional maakt. Een professional duidt het verschil tussen zijn werkwijze en die van een arts als een verschil in doelstelling, tijd en gereedschap:
"Nou er zijn een aantal redenen, allereerst: wij kunnen mensen niet genezen, dat is wat ons betreft ook niet de doelstelling. Onze doelstelling is: mensen helpen met meer uit het leven halen, dat is onze doelstelling. Dus dat maakt de doelstelling sowieso al heel anders dan die van een arts. Toch kunnen wij het genezingsproces, in zoverre dat mogelijk is, kunnen wij wel helpen en daarbij maken wij het verschil tussen het geneeskundige component en het
leefstijlcomponent. Dat is iets wat een arts ook erkent. En een diëtist en een fysiotherapeut en een praktijkondersteuner. Alleen ze hebben de tijd er niet voor om zich daar mee bezig te houden en ze zijn er gewoon niet voor geëquipeerd. Ze hebben de vaardigheden niet, en zij hebben ook ja, stomweg de tijd er ook niet voor." - Interview professional
Een andere respondent benadrukt:
"Ik stel geen diagnose. [..] Op het moment dat je een ziekte hebt waarvoor je bij een arts komt,
als je kanker hebt dan moet je niet naar een vitaliteitstherapeut, dan moet je naar een oncoloog en dan kan je daarnaast best met een vitaliteitstherapeut aan de slag om te gaan bewegen en dergelijke. Maar ik denk dat het elkaar een beetje versterkt." - Interview professional
Ook wordt regelmatig het tekortschieten van artsen in de hulp die ze kunnen bieden aan mensen met chronische of onduidelijke klachten genoemd als belangrijk verschil:
"Ik heb regelmatig mensen die in het reguliere medische niet verder komen. Omdat, weet je, je moet heel blij zijn dat er ziekenhuizen en de artsen er zijn, maar het is meestal gewoon acute interventie. [..]Eigenlijk weten ze niet zo heel goed wat je aan moet met een chronische klacht. Omdat daar echt een leefstijlverandering voor nodig is. [..] En het is misschien ook logisch,
30
omdat bijvoorbeeld een huisarts heeft 10 minuten per patiënt, dus dan kan je ook niet helemaal daar op ingaan, daar is geen tijd voor. [..] En ze zitten vast aan protocollen, die moeten ze volgen, daar mag je niet van afwijken." - Interview professional
Weer een andere professional vertelt:
"Misschien wordt het nog onderschat daar. En ze hoeven er ook niks over te weten, van te weten. Ze hoeven alleen te weten dát het invloed heeft. En dan kunnen ze [de cliënten] bij vitaliteitsprofessionals terecht om dan inhoud te geven en er mee aan de slag te gaan. Kijk voor een arts is het belangrijk, voor een huisarts, om te weten dát voeding een invloed heeft op de gezondheid en vitaliteit van mensen. Hij hoeft zelf geen voedingsadvies te geven." - Interview professional
Met name in de interviews komt duidelijk naar voren dat de professionals met een kritische blik naar hun eigen werkveld kijken. Dikwijls worden wanpraktijken van concurrenten aangehaald om te benadrukken dat een gedegen opleiding onontbeerlijk is als je jezelf een professional wilt noemen. Verschillende professionals benadrukken:
"Er zijn echt legio coaches die gewoon een bordje boven de deur hangen na een weekendje op school zitten en zeggen dat ze je gaan helpen. En nah.. ik voelde me daar niet goed bij." - Interview professional
"Als iemand een kwaaltje heeft en die gaat een cursus bijwonen ofzo, dan is ie ineens een coach of iets. Dus daar is ook veel aanbod gekomen, qua coaches." - Interview professional
Soms wordt zelfs aangegeven dat het gevaarlijk kan zijn als iemand zomaar iets roept of zichzelf een coach noemt:
"Dat je met een handje walnoten kanker kan voorkomen. Als je dat aan mensen durft te vertellen, dan ben je of onwetend of heel fout bezig." - Interview professional
"Ik weet wel wanneer je geen professional bent. Ik vind niet dat je vanuit, op het moment dat ik zelf 4 keer in de week was gaan sporten en ik ga vanuit dat oogpunt ga ik mensen helpen. Dan vind ik niet dat ik mezelf professional had mogen noemen. Omdat het dan vanuit een stukje.. Nou laat ik het zo zeggen: een ervaringsdeskundige vind ik geen professional!" - Interview professional
31
5
Een nieuwe definitie van gezondheid en de paradox in het
biomedische model
"Je hoeft niet ziek te zijn om beter te worden!" - Prof. dr. Tinka van Vuuren
Uit de eerste kennismaking met de professionals blijkt dat ze zich op een aantal punten onderscheiden van artsen, medisch specialisten, praktijkondersteuners en leken. De leefstijl-, en
vitaliteitsprofessionals houden zich bezig met preventieve interventies en curatieve programma’s, ze richten hun blik op fysieke én mentale aspecten van gezondheid, ze werken met een persoonlijke aanpak en helpen mensen gedragsverandering vol te houden, ze onderscheiden zich van artsen door hun aandacht voor leefstijlaspecten en van leken door hun gedegen opleidingen. Deze typerende eigenschappen van deze beroepsgroep liggen het meeste aan de oppervlakte en zijn dus het meest zichtbaar voor de buitenwereld. De vraag is echter in hoeverre deze legitieme redenen ook daadwerkelijk het bestaansrecht van de professionals weergeven. Er zijn genoeg argumenten te bedenken om geen gebruik te maken van een leefstijl- of vitaliteitsprofessional. Iedereen kan informatie op internet vergaren of een boek lezen over gezonde voeding en beweging en de huisarts heeft vast en zeker ideeën over het verhelpen van mijn slaapprobleem. Ontspannen is gewoon een kwestie van tijd vrij maken, daar heb ik geen hulp bij nodig en dat sporten je een goed gevoel geeft is inmiddels ook algemene kennis. Daarbij moet mijn motivatie om gezond te leven toch echt uit mezelf komen en als ik iets écht wil dan zal dat vanzelf wel gaan. Hier speel ik advocaat van de duivel en natuurlijk zijn er ook redenen te bedenken om wel met een professional in zee te gaan, maar de gedachte is interessant. Wat doet de leefstijl- en vitaliteitsprofessional tot een groeiende beroepsgroep behoren en welke diepere motieven en legitimeringen vallen te ontdekken in de profilering van deze professionals? Waaraan ontleent de professional zijn bestaansrecht?
Gezondheid en de optimalisering van jezelf en het van leven
We zagen al hoe de professionals hun werkwijze associëren met een holistisch of biopsychosociaal uitgangspunt. Ze benadrukken dit door te stellen dat lichaam en geest één geheel vormen en dusdanig benaderd moeten worden wanneer het gaat over gezondheid. Zoals al eerder aangegeven zijn de mentale aspecten van gezondheid minder duidelijk te definiëren dan de fysieke aspecten in het verhaal van de leefstijl- en vitaliteitsprofessional. Toch kan er tussen de regels door een terugkerend thema onderscheiden worden, namelijk dat van optimalisering van gezondheid in de vorm van de
