Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding: Gedragsdeterminanten. G.V.O. als instrument voor preventieve gezondheidszorg (I)

(1)

medisch

contact

Nr. 13 - 26 maart 1976

redactioneel

In dit nummer:

9 Het eerste van een drietal artikelen over gezondheidsvoorlichting en opvoeding van de hand van evenzovele auteurs, de sociaal-psycholoog Drs. W. F. M. de Haes, de socioloog Drs. J. H. S c h u u r m a n , alsmede het hoofd van de afdeling G.V.O. van G.G. en G.D. te Rotterdam, Dr. F. Sturmans. In dit eerste artikel een beschrijving vanuit de psychologie en de sociologie van enkele persoonsgebonden respectievelijk sociale determinanten van het gedrag die van belang worden geacht voor bet onderhavige thema.

9 Naar aanleiding van het recente artikel van de zenuwarts J. van Londen in M.C. een beschouwing 'in eenvoudige bewoordingen' van Prof. Dr. J. ter Heide over zijn pre-advies voor de Vereniging voor Gezondheids- recht. Het verhaal van Van Londen gold als oppositioneel geluid tegenover hetgeen n a a r voren was gebracht door Ter Heide, die thans van repliek dient. Dit alles onder het motto 'Dwang en d r a n g in de medische behandeling'. Prof. Ter Heide hoopt deze week iets bij te dragen tot de ontwikkeling van de medische meta-theorie.

9 Prof. Dr. S. A. de Lange, hoogleraar neurochirurgie te R o t t e r d a m reageert op de zorgelijke cri de coeur van K.N.M.G.-voorzitter Dr. Boelen van enige weken geleden. Voor bezorgdheid over de toekomst van de artsenopleiding redenen te over aldus Prof. De Lange.

9 De discussie over verplichte keuringen, eind vorig jaar door de Rotterdamse sociaal-psychiater Dr. W. J. Sengers in M.C. op gang gebracht wordt thans besloten door de m a n die indertijd constateerde dat het m a a r gek was dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is. Sengers' repliek op alle discussiebijdragen is afgestemd op zijn besef, dat - waar artsen in beoordelingsprocedures een functie hebben - het hun plicht is ervoor te zorgen dat hun beoordelingen er zowel toe strekken dat de gezondheidstoestand van de onderzochten ~n hun omgeving ermee gebaat is als dat die artsen ermee helpen voork6men dat er uit gezondheidkundig oogpunt schade wordt gedaan. Een en ander zonder de essentie van zijn eerdere geruchtmakende artikel aan te tasten, zo voegt Sengers hier veelbetekenend aan toe.

Inhoud

REDACTIONEEL

B r i e v e n a a n d e r e d a c t i e . . . 382 Inzenders: A. L M. Bartelds c.s., Dr. A. P.J. van der Burg, Chris van Weel, R. Schiichner, Specia- listen Vereniging Woerden

Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding: Gedragsdeterminanten. G.V.O. als instrument voor preventieve gezondheidszorg (I), door Drs. J. H. S c h u u r m a n , Drs. W. F. M. de H o e s en Dr. F. S t u r m a n s . . . Meer bevoegdheden verioskundigen Dwang en drang in de medische behandeling, door Prof. Dr. J. ter Heide Discussie universitaire problemen - Voor bezorgdheid redenen te over, door Prof. Dr. S. A. de L a n g e ... Discussie verplichte keuringen - Re- pliek, door Dr. J. IV. Sengers ... OFFICIEEL . . . Inhoudsopgave officieei ... 385 394 395 399 400 405 408 (1976) M E D I S C H C O N T A C T 31 381

(2)

Brieven

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergege- ven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

N.H.I.-EXTRA

Een groot deel van M.C. nr. 811976 was gewijd aan het beleid van het Nederlands Huisartsen Instituut en de beleidsnota N.H.I.-extra. Uit de juistheid van de samen- vattingen en her geleverde commentaar blijkt dat de bedoeling van de nora (helaas door sterk veranderde e c o n o m i s c h e omstandigheden nauwelijks op korte termijn realiseerbaar) in her algemeen duidelijk is overgekomen; 66n onderdeel van de tekst schijnt echter noga[ eens aanleiding te geven tot misverstand. Her gaat bier om de in bet hoofdredactionele commentaar gesignaleer- de gedachte dat het N.H.I. uit zou willen groeien tot een instituut over de gehele eerste lijn van de gezondheidszorg, met voorbijgaan aan de bestaande situatie bij her maatschappelijk werk en de kruisverenigingen. Wij vinden alleen dat de veranderingen binnen de eerste lijn van de gezondheidszorg op de langere duur een weerslag zouden moeten vinden in structuur en werkwijze van het instituut. Op bescheiden schaal gebeurt dit al in her samen met maatschappelijk werk en kruisverenigingen opgezette project voor begeleiding met multidiscipli- naire samenwerkingsvormen (her S-l-project). Wij zouden het wenselijk vinden als op veel langere termijn een dergelij- ke ontwikkeling de vorm zou krijgen van een wetenschappelijk ontwikkelingsinstituut voor de eerste lijn van de gezondheidszorg (een soort pendant van her Nationaal Zie- kenhuis Instituut), waarin het N.H.I. 6r van de pijlers zou vormen.

Utrecht, 7 maart 1976 A. I. M. Bartelds, Mej. J. M. Bensing, J. P. Dopheide, J. H. Levelink, Mej. H. van Weerden, J. van der Zee,

Mevr. A. M. E. H. Z e e u w e n

DEFORMATIE VAN NAMEN

Dezer dagen ontvingen alle artsen in Neder- land een brief van de geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheid waarin hij

mededeelde dat vanaf hedefi gebruik zal worden gemaakt van door een computer vervaardigde adresstroken. De geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezond- heid voegde daar nog aan toe:

' V o o r de goede orde deel ik u hog mede, dat leestekens b6ven of d66r letters door de computer niet verwerkt kunnen worden. Er zal nog worden bezien in hoeverre het computer-technisch mogelijk is om een ~um- laut' in de naam te vervangen door de letter ' e ' achter de d e s b e t r e f f e n d e klinker, zulks naar analogie van de bij de K . N . M . G . gangbare adresseringsmethodiek. ' Ik heb de geneeskundig hoofdinspecteur op de antwoordkaart onder verdere mededelin- gen geschreven: Het is zeer afkeuringswaar- dig dat u een apparaat in gebruik neemt, dat niet van alle mensen de namen op de juiste wijze kan weergeven. Dit is er een typisch voorbeeld van hoe de technocratie de mensen kan discrimineren en d e f o r m e r e n , lk verzoek u die oude adresseermachine te blijven gebruiken.

Deze kritiek geldt dan ook de K . N . M . G . Rijswijk, 8 maart 1976

Dr. A. P. J. van der Burg

BEVOLKINGSONDERZOEK CERVIXCARCINOOM

Dr. Bangma tracht in zijn ingezonden brief in Medisch Contact nr. 8/1975 ons te winnen voor een bevoIkingsonderzoek op baarmoederhalskanker o.a. door te betogen dat de huisarts niet in staat is om vanuit zijn positie dit onderzoek te verrichten. Hierbij maakt hij naast anderen gebruik van cijfers welke hij ontleent aan een artikel van mijn hand in Huisarts en Wetenschap. Helaas licht hij deze cijfers uit hun verband en verbindt er foute conclusies aan. Bangma meent dat ik ' . . . immers in de groep van 20-34 jaar 170 van de ugo-patii~nten ( 3 5 % ) . . . en in de groep van 35-54 jaar 139 van de 294 vrouwen (47%) 'miste'. Bangma berekent deze getal- len Nijkbaar over de totale populatie en niet over die vrouwen die in bet betreffende jaar het spreekuur bezochten, zoals ik heb gedaan - m.i. juister - gezien mijn doelstel- ling, namelijk om bij vrouwen van 20-59 jaar die her spreekuur bezochten o.a. een uit- strijkje te laten maken. Per 5-jaars klasse bereik ik na ~6n jaar tussen de 63% en 94%. Afgezien daarvan is 'miste" onjuist gesteld. In mijn artikel b e s c h r e e f ik welke groep vrouwen ik na 66n jaar anticiperen op baarmoederhalskanker in mijn praktijk had bereikt en welke groep hog niet. Omdat onderzoek op cervixcarcinoom periodiek dient te geschieden, bijvoorbeeld om de twee jaar, zal zinvol anticiperen op cervix- carcinoom betekenen dat in twee jaar tijd alle vrouwen uit de doelgroep moeten zijn bereikt. De vrouwen uit mijn praktijk die

Doorlezen op blz. 384

(3)

G.V.O.

Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (G.V.O.) is binnen de gezondheidszorg nog een betrekkelijk on- derontwikkeld gebied. Reden waarom Sturmans, Schuurman en De Haes in drie opeenvolgende artikelen de aandacht van de lezer hiervoor vragen. E r bestaat nog geens- zins een communis opinio over war met G.V.O. wordt bedoeld. Aan- vankelijk werd gedacht aan voor- lichting over de bestrijding van ziekten, later uitgebreid met voorlich- ting over preventie. Het geloof dat kennis wel zou leiden tot het veranderen van levensgewoonten bieek weldra ongegrond te zijn. Wil G.V.O. zin hebben, dan zal aange- stuurd moeten worden op gedrags- be'invloeding en verandering. In het eerste artikel (blz. 385) maken de auteurs onder meer duidelijk dat het menselijk gedrag in hoge mate wordt bepaald door de sociale omgeving. Vanaf de geboorte wordt het menselijk gedrag bepaald door een opvoe- dings- en leerproces waarbij de normen, waarden en verwachtingen van de omgeving tot eigen normen, waarden en verwachtingen worden. Wil men een bepaald gedrag dat naar huidige maatstaven en kennis tot ziekte leidt, veranderen, dan zal naast informatie-overdracht ook de samenleving in haar opvattingen dienen te veranderen. G.V.O. zal zich d a a r o m ook moeten richten op be'invloeding van die structuren van de samenleving. Hiermede zijn wij bij de politiek beland; gezondheidszorg en politiek zijn immers niet te scheiden.

Een belangrijke vraag is, in hoeverre de eis om boven alles gezond te zijn het gedrag of de noodzakelijke veranderingen in het gedrag moet bepalen? Steeds meer a|ledaagse gewoonten of gebruiken blijken samen te hangen met gezondheid. Vrijwel iedere handeling blijkt bij nader inzien de gezondheid schadelijk te kunnen beinvloeden. E r is wel eens schertsend opgemerkt dat leven slecht is voor de gezondheid. E r zijn ook andere waarden dan een leven zonder ziekten en gebreken.

De voornaamste is misschien wel dat de mens de vrijheid moet hebben om te kunnen kiezen voor de levenswijze die hem de meeste voldoening schenkt, of voor de hulp waarin hij vertrouwen heeft. Om dit te bereiken kan G.V.O. een steentje bijdra- gen.

G.V.O. is niet alleen bedoeld voor de leek m a a r ook voor de deskundigen. Dit zou men althans kunnen concluderen uit het krantebericht dat de werkgroep van de Zeeuwse zelfstan- dig werkende zenuwartsen zich verzet tegen een subsidieverzoek voor de totstandkoming van een telefonische hulpdienst. De werkgroep vindt dat in een kleinschalige provincie iedereen de weg kan vinden naar een gespecialiseerde hulpverlener. Je

moet het de'mensen niet te gemakkelijk maken en het is de vraag of ondeskundige hulp in de zin van niet-gespecialiseerde huip wel vol- doende kans op een goede oplossing biedt. Tot zover dit krantebericht. De werkgroep neemt met haar stel- lingname een grote verantwoordelijkheid op zich. Zij heeft kennelijk een onbegrensd vertrouwen in gespecialiseerde hulp als enige hulp voor mensen die in geestelijke nood verkeren. Dat is haar goed recht. De feiten wijzen evenwel uit dat nu reeds ruim vierduizend maal per jaar Zeeuwen een beroep doen op telefonische hulpdiensten buiten Zeeland. Blijkbaar is dit onbegrens- de vertrouwen aan de kant van de hulpzoeker niet altijd aanwezig. Bo- vendien kan een contact met iemand

die niet als de grote deskundige staat geboekt, integendeel zeifs anoniem is, soms al soelaas bieden en de noodzakelijke eerste stap zijn n a a r verdere hulpverlening. De heer R. Drion, Geneeskundig Hoofdinspec- teur, zei in een recente toespraak: 'De mens is vrij, voelt zich vrij op het moment dat hij kan kiezen uit alter- natieven die hem worden aangebo- den.' De telefonische hulpdienst is zo'n alternatieve mogelijkheid.

KEURIG KEUREN

Elk geneeskundig onderzoek moet het gezondheidsbelang van de on- derzochte of zijn omgeving tot nut kunnen zijn. Aldus de grondgedach- te van de code voor verplicht geneeskundig onderzoek. Die code is door Sengers voorgesteld in een rep|iek (blz. 400) op alle reacties n a a r aanleiding van een eerder artikel van zijn hand in M.C. Auteur en oppo- nenten zullen zich in de thans geschetste 'basisfilosifie' wel kunnen vinden, daarvoor zijn het dan ook keurige keuringsregels. AI is er dis- cussiestof blijven liggen, opgemerkt mag worden dat meer zaken over de toonbank lijken te zijn afgehandeld dan ten tijde van de discussie-Van Urk over dezelfde materie, anno

1969.

Stof voor discussie zou de repliek kunnen bevatten in de vorm van enige daarin, direct of indirect, ge- stelde vragen. Bijvoorbeeld de vraag naar de plaats van de onderzoekcnde arts in het geheel van het besluitvor- mingsproces waarvan het onderzoek deel uitmaakt. Bijvoorbeeld ook een opmerking over het systeembevesti- gende karakter van de meeste vormen van verplicht geneeskundig onderzoek. In dit verband ter bestude- ring aanbevolen: Prof. Ter Heides verhaal over dwang en d r a n g in de medische behandeling (blz. 395) met als summum: de medici geloven dat zij de zieken genezen, m a a r doen zij werkelijk wat zij geloven te doen? W a a r Sengers ophoudt begint Ter Heide, namelijk daar waar bet pas recht spannend (en her recht pas spannend) wordt.

B. (1976) MEDISCH CONTACT 31 383

(4)

nog niet waren uitgestreken na 66n jaar zijn niet, zoals Bangma stelt, 'gemist' doch doodeenvoudig nog niet bereikt in her eerste jaar en kunnen in het tweede observatiejaar aan bod komen. Bij evaluatie na twee jaar bleek dan ook dat meer dan 90% van de vrouwen uit mijn praktijk van 20-59 jaar die ook het spreekuur bezocht hadden bereikt waren dat wil zeggen werden uitgestreken of een reden hadden dat een uitstrijkje niet nodig was.

De na 6~n jaar geconstateerde grotere toe- gankelijkheid van jongere leeftijdsklassen bleek na twee jaar geheel verdwenen. Deze cijfers leiden m.i. juist tot de conclusie diametraal tegenover die van Bangma, namelijk dat juist de huisarts - mits hij bereid is zijn praktijkvoering aan te passen aan de veranderde opvattingen over gezondheidszorg - in staat is onderzoek naar baarmoederhalskanker te verrichten.

Rotterdam, 9 maart 1976 Chris van Weel

Literatuur

Dr. P. Bangma: Bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom. Ingezonden M.C. nr. 8/1975, blz. 232.

Chris van Week H. en W. 1975, 18, 402

OP H A N D E N EN K N I E E N

Hoewel ik het praktijkperikel van de verzekeringsgeneeskundige en landbouwer X (M.C. nr. 10/1976, blz. 305) bij eerste doorlezen wel grappig vond, zitten er bij nader inzien toch ook wel droevige elementen in:

1. De echtgenote van boer X lijkt me in elk geval minder slim dan haar echtgenoot. Het huwelijk van boer X zal door de begeleiding van de verzekeringsgeneeskundige zeker niet zijn verbeterd.

2. Uit niets blijkt dat de verzekeringsgeneeskundige de moeite heeft genomen om te gaan kijken hoe boer X zijn aardappelen rooide, misschien deed hij dat op twee handen en 66n knie. In dat geval zou hij waarschijnlijk niet meer dan 25% van zijn produkten zelf uit de grond kunnen halen. 3. Uit de triomfantelijke toon van de verzekeringsgeneeskundige meen ik te mogen concluderen dat landbouwer X nu weer 100% arbeidsgeschiktheid' is verklaard. Hieruit volgt weer dat 'de bepaling van de arbeidsgeschiktheid' een farce is.

Met hartelijke groeten aan deze verzekeringsgeneeskundige en zijn maatschappij en met collegiale hoogachting,

Den Haag, 9 maart 1976 R. Schiichner, arts

Naald- en stempelbanden

Aangepaste naaldbanden Medisch Contact

Verkrijgbaar zijn inmiddels aan het nieuwe formaat van Medisch Contact aangepaste naaldbanden, waarin 26 nummers van een Iopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebundeld. Wil men gedurende de gehele jaargang de binnenkomende nummers samenbundelen, dan zal men over twee naaldbanden moeten beschikken.

Stempelbanden Medisch Contact 1975

Uiteraard blijft de iets kleinere vaste band (stempelband), waarin de jaargang 1975 kan worden ingebonden, gehandhaafd. Hiervoor heeft men ~ n band per jaargang nodig, indien tevoren bet advertentiegedeelte uit de Iosse nummers wordt genomen.

Naaidbanden en stempeibanden kunnen uitsluitend worden besteld door overmaking van respectievelijk f 18,50 en f 13,50 per band op postgiro 5 80 83 van de K . N . M . G . , Lomanlaan

103, Utrecht.

DE DOOI O V E R DE B E V R I E Z I N G

Met verbazing hebben de specialisten in Woerden kennis genomen van het besluit van de L.S.V., de honoraria te bevriezen onder de nullijn.

Hoe kan het Centraal Bestuur der L.S.V. weten dat dit besluit gesteund wordt door de meerderheid van zijn leden? Wij hadden op zijn minst verwacht bij zo'n belangrijke maatregel een rondschrijven over deze materie te ontvangen, waarbij alle leden hun stem voor of tegen zouden kunnen uitbren- gen. Ook via de goed georganiseerde telefonische estafettedienst was snel ruggespraak houden mogelijk geweest.

Wij werden nu voor een fait accompli gesteld en geloven niet dat deze zogenaamde fraaie geste veel invloed zal uitoefenen op de totale kosten voor de gezondheidszorg. Ook de navolging door andere vrije be- roepsuitoefenaars laat duidelijk op zich wachten.

De laatste jaren gingen onze honoraria toch al achteruit. De inflatie was steeds sterker dan de verhoging die mocht worden bere- kend, waarbij tevens de praktijkkosten toe- namen. Wij vragen ons nu wel af of de onderhandelingscommissie onze belangen behartigd of die van de verzekeringslicha- men.

Wij hopen dan ook dat de dooi op deze bevriezing spoedig zal intreden en dat de onderhandelingscommissie voor de beno- digde warmte zal zorgen. Pas dan worden onze belangen goed behartigd.

Woerden, 9 maart 1976

Specialisten Vereniging Woerden

Naschrift namens het Centraal Bestuur der L.S.V.

Het is de taak en de verantwoordelijkheid van het Centraal Bestuur, honoreringsvoor- stellen bij ziekenfondsen en overheid in te dienen. De inhoud van deze voorstellen en het tijdstip van indienen zijn primair de competentie van het Centraal Bestuur. De ledenvergadering kan het Centraal Bestuur voor het gevoerde beleid te allen tijde ter verantwoording roepen. In de komende ledenvergadering d.d. 15 mei zal het gevoerde en te voeren honoreringsbeleid ter discussie worden gesteld. Ieder lid der vereniging kan aan deze discussie deelnemen. Terzijde kan tenslotte nog worden opgemerkt, dat het besluit om de 4 89 prijscom- pensatie niet in de ziekenfondsonderhande- lingen en ook niet in het gesprek met bet ministerie van Economische Zaken te clai- men, door het Centraal Bestuur slechts is genomen nadat de districtsvoorzitters en de vertegenwoordigers der wetenschappelijke verenigingen waren gehoord.

(5)

Gezondheidsvoorlichting en-opvoeding:

Gedragsdeterminanten

G.V.O. als instrument voor preventieve gezondheidszorg (I)

door

Drs. W. F. M. de H a e s 1, Drs. J. H. Schuurman 2

en

Dr. F. Sturmans 3

In drie artikelen zal nader worden inge- gaan op een aantal aspecten van ge- zondheidsvoorlichting en -opvoeding (G. V.O.). Uitgangspunt is de opvatting dat G. V.O. is gebaseerd op inzichten uit de gedragswetenschappen die kunnen worden toegepast op her gebied van de gezondheidszorg (en in her bijzonder de preventieve gezondheidszorg).

Als uiteindelijk doel van wat men met G.V.O. nastreeft, wordt door ons ge- zien: bereiken dat de bevolking zich anders, dat wil zeggen gezonder gaat gedragen, zodanig dat ziekten kunnen worden voorkomen o f in een vroeg stadium kunnen worden genezen. AIs G. V.O. pretendeert aan te sturen op gedragsveranderingen zal men in eerste instantie moeten weten waardoor ge- drag in het algemeen wordt bepaald en hoe kan worden verklaard dat een be- paald specifiek gedrag optreedt in een bepaalde situatie. Men vraagt dan naar de gedragsdeterminanten. Hierover gaat het eerste artikel. Er wordt inge- gaan op enkele begrippen uit de gedrags- wetenschappen die in G.V.O.-teksten herhaaldelijk worden gebruikt. Zonder volledig te willen zijn wordt hiermee getracht een beeld te geven van bet complexe kluwen van bei'nvloedende factoren die het gedrag voor een groot

aantal bepalen.

Op basis van een overzicht van de gedragsdeterminanten kan men zich gaan bezinnen op de mogelijkheden tot gedragsverandering, Welke mogelijkhe- den zijn er om de bestaande bei'nvloe- dingsfactoren zodanig aan te wenden dat her streven naar gezondheid mede het concrete gedrag gaat bepalen ? Of welke andere middelen kan men aan-

1. sociaal-psycholoog; 2. socioloog,

3. hoofd van de afdeling Gezondheidsvoor- lichting en -opvoeding van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst te Rot- terdam (Directeur Prof. Dr. L. Burema).

wenden om de werking van bestaande (voor de gezondheid negatieve) factoren te ontkrachten, te compenseren o f te overtreffen ?

Het tweede artikel ('G. V.O. als instru- ment voor verandering van gedrag' te publiceren in M.C. nr 14/1976) be- spreekt deze mogelijkheden. E r wordt ingegaan op de mogelijkheden en beper- kingen die vastzitten aan G. V.O. in de beperkte betekenis van overdracht van informatie. Daarnaast wordt aandacht besteed aan G. V.O. als 'agogische acti- viteit', en worden relaties gelegd tussen G. V.O.-activiteiten en epidemiologisch onderzoek, met name interventie-onder- zoek. Ook worden de mogelijkheden onderzocht om G.V.O.-activiteiten te steunen door structurele maatregelen en door be'l'nvloeding van de (sociale) om- geving.

In het derde artikel wordt verder inge- gaan op de vraag o f men bij G. V. O. hoofdzakelijk moet aansturen op ken- nis- en attitudeverandering bij individu- en o f dat de nadruk eerder zou moeten liggen op de bei'nvloeding van structure- le elementen en sociale factoren die het individuele gedrag in sterke mate bepa- len.

Ter overweging wordt gegeven o f er mogelijk meer dan tot nu toe via deze laatste weg moet worden gewerkt, ge- zien de sterke invloed van deze factoren op her gedrag van het individu.

1. Inleiding: van infectieziekten naar gedragsziekten

In vroeger tijden werden de oorzaken voor het ontstaan en de verspreiding van ziekten voornamelijk gezocht in het fysische milieu. Aan het maatschappelijke milieu werd relatief weinig aandacht geschonken bij het zoeken naar ziekte-oorzaken. De ontdekkin- gen van Pasteur omstreeks 1870 leidden ertoe dat de betekenis van het milieu voor velen nog verder werd beperkt en dat dit milieu slechts van betekenis bleef v o o r z o v e r hierin bacteri~n en andere levende ziektekiemen aanwezig waren.

Bacteri~n werden het object van onderzoek naar de oorzaken van ziekte en in het bijzonder naar de oorzaken van epidemiei~n. Bij bet zoeken naar mogelijkheden tot het tegengaan van de verspreiding van deze micro-organis- men was de aandacht vooral gericht op de biologische kenmerken van het (1976) MEDISCH CONTACT 31 385

(6)

agens en op de mogelijkheden tot be'invloeding van het fysische milieu, waarin dit agens vertoefde. Aan de gastheer en met name het gedrag van de gastheer - als derde poot van de triade agens, milieu, gastheer - werd nauwelijks aandacht geschonken. De moeilijkhe- den, verbonden aan her wijzigen van menselijk gedrag zijn, aldus Burton (1969), misschien verantwoordelijk voor een zekere apathie van de kant van de werkers in de gezondheidszorg voor de gastheer en zijn gedrag. Toen in een volgende periode werd ontdekt, dat de gastheer op her binnen- dringen van een vreemd organisme reageert met de vorming van antilicha- men en dus niet zonder meer is overge- leverd aan schadelijke ziektekiemen, werden de immunisatiemethodieken ontwikkeld en toegevoegd aan het arse- naal van de preventieve mogelijkheden. In feite betekende dit ook een ' a a n v a l ' op het agens. Gezien de ecla- tante successen die met deze benade- ring geboekt werden, zal het niet ver- wonderlijk zijn dat aan andere aspecten van de samenhang tussen agens, gastheer en milieu nauwelijks aandacht werd geschonken. De positieve resulta- ten van de voorgestelde maatregelen waren immers ook voor de leek zo duidelijk en vereisten zo weinig verandering van zijn gedrag dat hij deze zonder al te veel weerstand accepteer- de en het zich laten inenten tot een onderdeel van zijn/haar 'gezondheids- gedrag' maakte.

De laatste tijd wordt de gezondheidszorg evenwel geconfronteerd met een ander soort 'epidemieEn'. Voorbeelden hiervan zijn: hart- en vaatziekten, ver- slavingsziekten, geslachtsziekten, kwaadaardige nieuwvormingen, ver- keersongevallen, etc. Het gemeen- schappelijke van al deze moderne epi- demieEn is dat het menselijk gedrag voor een zeer groot gedeelte verantwoordelijk moet worden geacht voor her ontstaan en de toename van deze epidemieEn. Het zal dan ook niet ver- wonderlijk zijn dat men voor deze ziekten hoe langer hoe meer de term 'gedragsziekten' gaat gebruiken, waar- onder men dan wil verstaan: iedere pathologische toestand, waarbij het menselijk gedrag een belangrijke etio- logische rol vervult of waarbij het slagen van de behandeling en preventie voornamelijk afhankelijk is van het gedrag van individuen of groepen. Ten aanzien van deze moderne gedragsziekten is de gezondheidszorg (nog) niet zo succesvol geweest als bij de epidemieEn uit vroeger tijden. Ter

verontschuldiging moet evenwel on- middellijk worden gewezen op een essentieel verschil tussen vroeger en nu: vroeger moest veelal een nieuw element aan her gedrag worden toegevoegd; ter bestrijding van de moderne epidemieEn moet echter vaak lets ach- terwege worden gelaten wat men fijn vindt, zoals bijvoorbeeld roken, snoe- pen, veel vet of zoet eten, zich promis- cue gedragen, hard op het gaspedaal drukken, zich per auto verplaatsen over kleine afstanden, zich per lift naar een hogere etage laten brengen, etc.

2. Determinanten van menselijk gedrag

Menselijk gedrag wordt door talrijke heterogene (= niet tot elkaar te herlei- den) factoren bepaald. Voorbeelden van deze factoren zijn: omgevingsin- vloeden, fysiologiscbe processen, be- wuste en onbewuste impulsen, verlan- gens en conflicten in iemands levensge- schiedenis, opgedane kennis en ervaring, normen, waarden en idealen (in bet algemeen de cultuur waaraan het individu deel heeft). Binnen deze heterogene gedragsdeterminanten kunnen globaal twee groepen worden onderscheiden: sociale en persoonsgebonden gedragsdeterminanten. De biologische gedragsdeterminanten laten we hier dus buiten beschouwing.

2.1. Sociale determinanten van gedrag

Het gedrag van de mens is een resultante van velerlei invloeden waarvan een aantal afkomstig is uit de maatschappelijke kaders, dat wil zeggen sociale systemen waarvan de mens deel uitmaakt. Vooral in de kleinere eenheden zoals gezin, vriendenkring, werkploeg, vereniging, wordt duidelijk dat zowel het gedrag van de groep door de persoon be'invloed wordt als bet gedrag van de persoon door de groep.

2.1.1. Individu en groep

In de loop van de geschiedenis is verschillend gedacht over de relatie tussen enerzijds de individuele leden van een samenleving of groep en anderzijds de samenleving zelf. Globaal zijn op dit punt twee standpunten ingeno- men (Homans 1961). Het oudste stand- punt is de theorie van het 'sociale contract' die met name door Thomas Hobbes naar voren is gebracht. Vol- gens deze theorie bestaat de samenleving (c.q. groep) uit een vereniging van individuen, elk met een eigen karakter, dat onafhankelijk is van de samenleving. Het individu is hier primair en de

samenleving is een resultante van de eigenschappen van de individuen. Ho- mans wijst erop dat de klassieke en middeleeuwse sociale theorie helemaal doortrokken was van het denkbeeld van her sociale contract. Ook na Hob- bes heeft dit denkbeeld nog lange tijd bestaan en is met name door Rousseau wijd verspreid.

Tegen het eind van de negentiende eeuw kwam de Franse socioloog Emile Durkheim met een bijna tegengestelde theorie.

Durkheim benadrukte sterk de dwang of invloed die de samenleving op her individuele gedrag heeft. Hij kwam dicht bij de gedachte dat de samenleving primair was en de individuen de loutere resultanten van de eigenschappen van de samenleving. In zijn visie is de samenleving een geheel op zichzelf (sui generis): de groep is evenzeer een wezenlijk bestaand geheel als her individu, maar van een andere orde. Homans (1961) noemt deze theorie - waarin een samenleving haar stempel drukt op de individuen zoals een giet- vorm bet verhitte metaal vormt - de 'theorie van de sociale vorm'. Zowel de theorie van het sociale contract als de theorie van de sociale vorm zijn juist en onjuist omdat beide onvolledig zijn. In een poging beide theorieEn met elkaar te verzoenen komt Homans tot de volgende globale theorie over de relatie tussen individu en samenleving. Een individu brengt in een groep bepaalde geesteseigenschappen en bepaalde sentimenten in. Deze sentimenten zijn tegelijk biologisch geErfd en sociaal ingeprent. Zijn groep heeft een metho- de van samenwerking om deze sentimenten te bevredigen, eeu samenwerking die bepaalde gedragsvormen in bepaalde situaties natuurlijk en ge- schikt maakt. Aangezien deze gedragsvormen echter natuurlijk en aan de situatie kunnen zijn aangepast, is de groep tevens tot het denkbeeld geko- men dat zij in deze situaties behoren te worden gekozen en moeten worden gekozen. Wanneer een individu zich niet op deze wijze gedraagt zijn de verhoudingen binnen de groep zodanig dat hij zal worden gestraft. Bovendien zullen nieuwe leden van de samenleving (groep) de normen, of zo men wil, de cultuur, worden bijgebracht, hetgeen ons terugbrengt bij het beginpunt, namelijk dat de behoeften van een individu tegelijk biologisch geErfd en sociaal ingeprent zijn. Deze condities vormen een continue kringloop. Een andere uitwerking van de hierboven beschreven relatie tussen individu

(7)

en samenleving of groep vinden we o.a. bij Groen (1971). De mens, aldus Groen wordt geboren en ontwikkelt zich binnen kleine en grote maatschappelijke subgroepen en groepen; zijn gehele leven speelt zich af in groepsverban- den. In dit opzicht behoort de mens tot de sociaal levende dieren. In deze groepen wordt de opgroeiende mens geleerd (respectievelijk wordt hij ge- conditioneerd) zich in bepaalde situaties op een bepaalde wijze te gedragen. Het menselijk gedrag ontstaat uit vrij amorfe, genetisch-hereditair aangeboren potenties, door leerprocessen, waarbij ouders en oudersubstituten, onderwijzers, chefs, maatschappelijke en geestelijke leiders, maar ook broers en zusters, leeftijd, school-, spelen beroepsgenoten fungeren als leermeesters of voorbeelden. De leerprocessen spelen zich af als tussenmenselijke communicaties tussen het opgroeiende individu en deze sleutelfiguren, in her raam van de maatschappelijke groep waartoe zij behoren. Het resultaat van de leerprocessen, dat wil zeggen het latere gedrag, wordt dus bepaald door de aangeboren potenties van her individu, her gedrag in de persoonlijke relatie met de sleutelfiguren en leermeesters en het complexe systeem van geboden en verboden, gewoonten, normen en taboes van de maatschappelijke subgroepen waarbinnen het leerproces zich afspeelt.

Onverschillig of de opgroeiende of volwassen mens zich van de leerprocessen die op hem hebben ingewerkt bewust is of niet, of hij daarover later tevreden is of niet, of hij zich aan zijn ouders en leermeesters en de groep waaruit hij voortkomt conformeert of tegen hen opponeert, hij is in belangrijke mate her produkt van de sociale tussenmenselijke communicaties die op hem hebben ingewerkt.

Daar iedere tussenmenselijke commu- nicatie een wederkerig proces is bein- vloedt de mens ook reeds terwijl hij opgroeit de andere leden van het gezin, de school, het werk, en de klasse of groep waartoe hij behoort; naarmate hij volwassen geworden is, in deze gemeenschappen een meer leidende, do- minante dan wel een conformerende, submissieve rol vervult is zijn invloed op de maatschappij en haar subgroepen groter of kleiner. De mens is dus in zijn gedrag zowel een produkt van de groepen waarin hij leeft als, door zijn gedrag, een medeproducent van wat er in de groepen gebeurt. Tot zover Groen.

2.1.2. Sociale systemen

Ieder mens maakt deel uit van een of meer groepen van de samenleving (gezin, buurt, school, vereniging, etc.). Deze eenheden of groepen van de samenleving verschillen in omvang van elkaar en kunnen beschouwd worden als sociale systemen. De persoon wordt hier alleen beschouwd onder het aspect van zijn hoedanigheid als groepslid hetgeen een abstractie van de totale persoon betekent.

Aan elk sociaal systeem kunnen twee aspecten worden onderscheiden, namelijk een sociale structuur en een bijpassende cultuur (Van Doorn en Lammers, 1964). Onder sociale structuur wordt bier verstaan een netwerk van sociale betrekkingen en verhoudingen en onder cultuur wordt verstaan een samenstel van waarden, normen en doeleinden en verwachtingen. De sociologie interesseert zich niet voor her cultureel systeem (= cultuur) als zodanig maar voor de functionele samenhang tussen sociale structuur en cultuur. Binnen het sociaal systeem zijn cultuur en structuur op elkaar betrokken in die zin dat de cultuur (waarden, normen, verwachtingen, doeleinden) een rain of meer duurzaam karakter geeft aan de tussenmenselijke relaties en gedragingen (= sociale structuur). De cultuur is hier dus alleen van belang voorzover ze een functie vervult voor de structuur, met andere woorden voorzover ze een regulerende en ver- duurzamende werking heeft op her gedrag van mensen en hun communicaties. Een sociale structuur is dus een geheel van sociale relaties voorzover die zijn bepaald door de normatieve verwachtingen (= cultuur).

2.1.2.1. Het sociologisch begrip rol

De personen die deel uitmaken van een sociaal systeem bekleden daarin een bepaalde positie, Op grond van die positie bestaan er bepaalde verwachtingen bij de anderen ten aanzien van het gedrag van de positiebekleder en bestaan er bepaalde verwachtingen van de positiebekleder ten aanzien van het gedrag van de anderen. Deze wederzijdse verwachtingen worden samenge- vat in de rol die bij de positie behoort. Een rol zegt dus iets over het verwachte gedrag van een bepaalde positiebekleder. De rol is de verbijzondering van de cultuur met betrekking tot het gedrag van de enkeling, die zich in een bepaalde sociale positie bevindt (Van Doorn en Lammers 1964). Een rol is een norm voor differentieel gedrag van mensen in relatie tot elkaar. Bijvoorbeeld in de

relatie arts-patiEnt gelden voor de arts andere normen dan voor de patient. Binnen een relatie of interactie corres- ponderen rol en tegenrol aan elkaar, dat wil zeggen rol en tegenrol verhouden zich normaliter complementair; interactie is niet mogelijk als de rollen niet complementair zijn. E~n rol op zichzelf bestaat dus niet, er zijn altijd meerdere rollen. Rollen vullen elkaar aan omdat anders interactie niet mogelijk is. Op grond van 86n positie moet men zich vaak op verschillende manieren gedragen, dat wil zeggen aan ~ n positie kunnen meerdere rollen zijn gekoppeld. Men heeft evenveel roUen als men tegenspelers heeft behorend bij eenzelfde positie. Een voorbeeld kan dit verduidelijken: aan de positie van medisch student is niet alleen gekoppeld de rol van student tegenover zijn do- centen, maar ook de rol van die student tegenover andere studenten, tegenover verpleegsters, artsen, medische techni- ci, etc. Als meerdere rollen verbonden zijn aan een en dezelfde positie, dan spreekt men van een rol-set (Merton 1957, Johnson 1963). Bij een rol-set gaat bet dus om her totaal van verschillende verwachtingen die aan een bepaalde positie zijn gekoppeld.

In de loop van zijn leven kan iemand meerdere en verschillende posities bekleden (student, co-assistent, assistent, docent). Hier gaat het om een vaste opeenvolging van posities. Niet alle opeenvolgingen van posities zijn echter (progressief) vastgelegd. Zo kan het gebeuren dat een hoofdonderwijzer in een dorp omwille van het onderwijs voor zijn kinderen naar de stad moet waar hij als gewone onderwijzer moet gaan werken. Een persoon kan echter ook gelijktijdig in een zelfde periode verschillende posities bekleden (bijvoorbeeld vader, directeur, voorzitter van een sportvereniging, raadslid). AIs gelijktijdig op een en dezelfde persoon meerdere posities zijn verenigd dan spreekt men van een status-set (Merton 1957). Hier gaat het dus om her ver- schijnsel dat een persoon lid is van meerdere groepen. Her zal duidelijk zijn dat bij de rolset en bij de statusset rolconflicten c.q. conflicten tussen posities kunnen voorkomen. Er zijn verschillende mogelijkheden om de rol- set en de statusset leefbaar te maken (Merton 1957) als de rolverwachtingen tenminste duidelijk zijn omschreven. Zijn de rolvoorschriften echter vaag en niet of nauwelijks voor de rolpartners duidelijk (rolambigu'iteit) dan kan dit spanningen oproepen die nadelig op de gezondheid kunnen inwerken.

(8)

Zoals uit het voorgaande duidelijk zal zijn is het sociologisch begrip rol niet gebonden aan de feitelijke persoon, maar is gebonden aan een positie die toevallig door die feitelijke persoon wordt bekleed.

In de praktijk kan het feitelijk gedrag afwijken van her verwachte gedrag. Voor sommige sociale posities wordt een grotere marge van discrepantie tussen feitelijk en verwacht gedrag getolereerd dan voor andere sociale posities. Afwijkingen die de tolerantie- grens duidelijk overschrijden roepen negatieve sancties op.

2.1.2.2. Instituties, normen, waarden

Iedere samenleving heeft vaste vormen nodig ter vervulling, regulering en be- heersing van maatschappelijke functies zoals produktie van goederen, kenniso- verdracht, recreatie, procreatie en de religieuze beleving. De complexen ter voorziening hierin heten dan instituties: respectievelijk de economie, het onderwijs, de sport, het gezin, de reli- gie. Een institutie is een complex van normen (gedragspatronen), gericht op de vervulling van een of meer maatschappelijke behoeften en in overeenstemming met heersende waarden. Men dient deze instituties te onderscheiden van de organisaties die de concrete vervulling van de maatschappelijke activiteiten of functies mogelijk maken. Zo wordt de institutie van her onderwijs, dat wil zeggen de normen of regels ten aanzien van her geven van onderwijs, concreet uitgevoerd door (het oprichten van) scholen.

Zoals bij her rolbegrip reeds is aangege- yen wordt het gedrag van de leden in groepen of sociale systemen geregeld door normen. N o r m e n zijn opvattingen over hoe men zich dient te gedragen of hoe men zich juist niet moet gedragen. N o r m e n steunen op algemene waarden. Waarden zijn meer abstracte be- ginselen, het zijn centrale maatstaven met behuip waarvan met het eigen gedrag en dat van anderen beoordeelt (Van Doorn en Lammers 1964). N o r m e n komen in verschillende vormen voor en kunnen vari~ren in reik- wijdte, precisering en de mate waarin ze worden aanvaard. Het onderscheid naar de precisie van de norm is van groot belang.

Hierdoor komt de nadruk te liggen op het feit dat de meeste normen geen exacte gedragsvoorschriften zijn. Re- gulatieve normen bijvoorbeeld geven de grenzen aan waarbinnen men moet blijven met het handelen. Ze geven alleen aan war niet mag, de marge van

wat wel mag is zeer groot; ze gelden voor alle leden van de samenleving (bijvoorbeeld men mag niet doden). Relationele normen daarentegen zijn algemeen geldend, maar strikt gebonden aan een specifieke rol; ze zijn niet verbiedend maar gebiedend van aard. Naast morele normen die bijna universeel geldig zijn, zijn er juridische normen die precies zijn omschreven; er zijn professionele normen, gewoonten, etiquette-regels, ongeschreven regels met betrekking tot bijvoorbeeld buren- hulp etc. Vele van deze normen hebben een relatief karakter, dat wil zeggen in bepaalde gemeenschappen of groepen bestaan ze wel, in andere niet, of in bepaalde omstandigheden gelden ze wel, in andere niet.

Een persoon wordt in zijn gedrag niet alleen bepaald door de groep waartoe hij behoort maar soms ook door groepen waarvan hij geen lid is. AIs iemand zich gedraagt volgens de normen van een andere groep dan diegene waartoe hij behoort spreken we van een referentiegroep waarbij globaal twee soorten kunnen worden onderscheiden, namelijk een normatieve en een comparatieve referentiegroep (Merton 1957). Een normatieve referentiegroep is een groep waaraan men waarden en normen voor zijn gedrag ontleent; dit kan zowel een groep zijn waarvan men lid is als een groep waarvan men geen lid is. Een comparatieve referentiegroep is een groep die dient om de eigen positie of de situatie van de eigen groep te evalueren door deze te vergelijken met de situatie van andere of van andere groepen. AIs de uitkomst van deze afweging als ongunstig wordt beoor- deeld kan dit aanleiding geven tot een bepaalde actie om her verschil op te herren. Hiermee hangt samen bet onderscheid tussen een positieve en een negatieve referentiegroep. Een groep is een positieve referentiegroep als men in een bepaald opzicht gelijk wil zijn aan de referentiegroep.

Als men daarentegen in een bepaald opzicht ongelijk wil zijn aan de referentiegroep dan spreekt men van een negatieve referentiegroep. Men kan bijvoorbeeld denken aan jeugdgroepen die zich door opvallende kleding, oor- ringen en hashish-roken duidelijk willen onderscheiden van 'burgernonne- tjes'. Niet alleen een persoon kan zich in zijn handelen refereren aan een groepering, men kan ook als groepering zich refereren aan een andere groep. Het begrip positieve referentiegroep kan een interessant uitgangspunt zijn om meer inzicht te krijgen in de wijze

waarop een voor de gezondheid riskant gedrag ontstaat of wordt bepaald. Te- vens kan het ons op bet spoor brengen van de redenen waarom bijvoorbeeld een bepaald soort G. V. O.-activiteit onder schoolkinderen, gericht op bet voorkomeri van sigaretten roken, niet succesvol is (Baric 1970).

2.1.3. Socialisatie en sociale controle

Er zijn verschillende factoren die bepalend zijn voor het al dan niet naleven van de maatschappelijke normen. Als de normen die gelijktijdig moeten worden nageteefd met elkaar in tegen- spraak zijn dan ontkrachten ze elkaar. N o r m e n zullen dus zoveel mogelijk op elkaar moeten worden afgestemd en als dit niet mogelijk is zal men om botsin- gen te voorkomen een prioriteiten- schaal moeten construeren; dit laatste is in theorie makkelijker gezegd dan in de praktijk gedaan.

Er zijn daarnaast verschillende motieven waardoor het individu tot naleving van de normen wordt bewogen, zoals her eigenbelang, de erkenning of het inzicht dat de normen legitiem zijn, vrees voor straf, etc.

Vanuit het sociale systeem gezien zijn er twee belangrijke mechanismen of processen die de stabiliteit van de normen en daarmee bet voortbestaan van de groep als groep garanderen. We doeten bier op her socialisatieproces en het proces van sociale controle. Naast een stabiliserende functie kunnen ze ook een dynamiserende of verande- ringsfunctie hebben (Van Doorn en L a m m e r s 1964). Beperken we ons hier tot de stabiliserende functie, dan kan allereerst worden opgemerkt dat bijna elke groep of collectiviteit wordt geconfronteerd met nieuwelingen die moeten worden opgenomen. Als een groep er niet in slaagt om haar pakket van normen, waarden, verwachtingen en doeleinden aan een volgende generatie over te dragen, dan verliezen de tradities van de groep gaandeweg hun bindende kracht en treedt een proces van de-institutionalisering in. Structu- rele en culturele continu'iteit vereisen dus voorzieningen voor cultuuroverdracht. Enkele belangrijke instituten voor cultuuroverdracht zijn het gezin en de school. Deze twee instituten worden ook wel socialiserende instituten genoemd, waarbij onder socialisering moet worden verstaan her integre- ren van de cultuurelementen die her mogelijk maken zich op adequate wijze te bewegen in die sociale groeperingen welke voor de betrokkene relevant zijn. Onder zich bewegen wordt dan

(9)

verstaan: interacteren en communice- ren, relaties aanknopen en verhoudingen opbouwen.

Merton (1957) wijst er terecht op dat het gezin weliswaar een belangrijke functie vervult bij het overdragen van culturele standaarden op een nieuwe generatie, maar dat het zich daarbij beperkt tot dat deel van de cultuur dat toegankelijk is voor het sociale milieu en de groepen waartoe de ouders zelf behoren. De socialiserende functie van het gezin is dus beperkt tot de culturele doeleinden en zeden die karakteristiek zijn voor een beperkte reeks groepen. De school kan hier tot op zekere hoogte een corrigerende en aanvullende functie vervullen.

Socialisatie is belangrijk voor de groep of her sociale systeem, omdat aldus garantie verkregen wordt dat de nieuwe leden het bestaan van de groep niet in gevaar zullen brengen. De socialisatieprocessen beginnen feitelijk al in de wieg en duren het hele leven door. Van eenvoudige omgangsregels tot fundamentele waarden worden overgedra- gen. Deze socialisering is zeer effec- tier, ze maakt het individu tot een sociaal en cultureel wezen. De mens ontwikkelt zijn persoonlijkheid in z o ' n nauwe samenhang met zijn omgeving dat kennis, vaardigheden en waarden opgenomen worden in de persoonlijk- held. Men spreekt dan van internalisa- tie of verinnerlijking van cultuur. Verinnerlijking wil dan zeggen: zodani- ge integratie van de culturele houdin- gen en houdingselementen in de per- soonlijkheidsstructuur van de enkeling, dat deze zich ook zonder dwang van zijn omgeving houdt aan de overge- dragen normen, waarden, doeleinden en verwachtingen (Van Doorn en Lam- mers 1964). Er ontstaat hierdoor als het ware een verinnerlijkte behoefte om zich op een bepaalde wijze te gedragen. Er zijn aanwijzingen dat bijvoorbeeld het rookgedrag in belangrijke mate door socialisatieprocessen moet worden verklaard (Baric 1970). Juist omdat het socialisatieproces zo diep in de persoonlijkheidsontwikkeling ingrijpt en een proces van lange duur is, is her niet zo eenvoudig om met token te stoppen. AIs gezegd wordt dat men het roken moet 'afleren' dan betekent dat in de meeste gevallen dat men inder- daad een leerproces in de zin van de-socialisering zou moeten doorma- ken. Een complicerende factor hierbij is dat niet alleen aandacht moet worden besteed aan omgevingsfactoren en aan de wisselwerking individu-omgeving, maar ook aan de toxicologische wer-

king van tabak op het menselijk organisme. Verder kan in dit verband ook worden verwezen naar wat hierboven is gezegd over de invloed van de positieve referentiegroep.

Garanties voor de continu'iteit zijn er niet slechts door de socialisatieprocessen, maar ook door het proces van de sociale controle. Wanneer niet geregeld een zekere mate van dwang van de groep uitgaat is de kans groot dat vele leden zich niet langer storen aan hen door de cultuur opgelegde gedragsre- gels. Daarom kent een groep altijd bepaalde sancties. Gedrag in overeenstemming met de normen roept positieve sancties op (beloningen), afwijkend gedrag negatieve sancties (straffen). Er is een zeer grote gradatie in ernst van bijvoorbeeld negatieve sancties: van iemand uitlachen tot iemand isoleren in gevangenis of psychiatrische inrich- ting. Gedrag in overeenstemming met de groepsnormen is derhalve op twee manieren gegarandeerd:

a) tengevolge van socialisatieprocessen houden individuen zich aan de verinnerlijkte behoefte om aldus te handelen, ook zonder externe dwang; b) afwijkend handelen roept sancties op.

2.2. Persoonsgebonden determinanten van gedrag

Het gedrag van de mens wordt niet alleen bepaald door het verwachte rol- gedrag vanuit de sociale omgeving. De mens zelf bezit een bepaalde consisten- te structuur die hem eigen is en die zijn gedrag in mindere of meerdere mate medebepaalt. Er is allereerst een biologische basisgegevenheid: erfelijke, constitutionele elementen die het tem- perament bepalen en die de 'grenzen' geven waarbinnen ontplooiing van vaardigheden en capaciteiten mogelijk is. Op deze biologische gegevenheden zal hier niet verder worden ingegaan.

2.2.1. Gedragsbepaling en tijdsper- spectief

Het gedrag wordt ook mede bepaald door de residu's van gedragsomgang met de omgeving in bet verleden. De residu's kunnen te maken hebben met aspecten van kennis, van affectiviteit en van gedrag. Met kennisaspecten wordt bedoeld datgene wat men heeft geleerd door verbale overdracht, door imiteren of door ondervinding. Met affectieve residu's wordt bedoeld de emotionele 'kleur' van de belevingen in diverse situaties, de positieve of nega-

tieve gevoelens die werden geassoci- eerd met de situaties. De residu's ten aanzien van gedrag worden ook wel gedrags-disposities genoemd. Het zijn alle soorten gewoontehandelingen, van bet autorijden tot het dichtslaan van de voordeur als er iemand met een collec- rebus blijkt voor te staan. Daarmee is het menselijk gedrag nog niet helemaal verklaard. Mensen doen allerlei dingen die zijzelf zinvol vinden en die toch, van buiten af bezien, niet kunnen worden ge'interpreteerd als een uitvloeisel van ervaringen uit her verleden of als een aangepaste reactie op een actuele prikkel. Mensen worden namelijk ook beinvloed door de toekomst, dat wil zeggen door hun plannen en door wat zij hopen te bereiken of te realiseren. Verleden, heden en toekomst spelen dus alle drie een rol bij de bepaling van het menselijk gedrag.

2.2.2. Behoeften

Om het gedrag te kunnen bestuderen vanuit een kader dat het zinvol en begrijpelijk doer zijn, wordt meestal het begrip ' b e h o e f t e ' ingevoerd: iemand doet iets omdat hij daarmee aan een bepaalde behoefte voldoet. De verscheidenheid van handelingen kan men verklaren vanuit zeer vele verschillende concrete behoeften. Men poogt echter ook de veelheid van concrete behoeften terug te voeren tot enkele algemene, meer abstracte, be- hoeftecategorie~n die alle gedragingen zouden kunnen verklaren en die voor alle mensen in mindere of meerdere mate gelden.

Men spreekt dan over de fundamentele behoeften van de mens. Wat wil de mens, ieder mens, realiseren ? Waaraan heeft hij behoefte? De moeilijkheid in deze is dat deze fundamentele behoeften niet direct waarneembaar zijn. Het enige wat waarneembaar is is het gedrag. De benoeming van fundamentele behoeften zal dus slechts kunnen gebeuren via interpretatie van het concrete gedrag. Dit leidt ertoe dat sommige theoriei~n menen alle gedragingen te kunnen reduceren tot slechts enkele behoeften. De psychoanalytische theorie van Freud bijvoorbeeld erkent slechts de seksuele drang en de doods- drift, waarbij alle opbouwende dyna- miek in de mens in laatste instantie op de seksuele libido terug te voeren zou zijn.

Tegenover deze vergaande reductie- theorie~n staan de theorie~n die een veelheid van fundamentele behoeften onderscheiden (Murray, 1938, onder- scheidde 12 fysiogene en 28 psychoge-

(10)

ne behoeften, 40 fundamentele behoeften dus).

A1 te sterke reductie doet geen recht aan de diversiteit van menselijke gedragingen en laat typisch menselijke aspecten niet tot uiting komen. Reduc- tie-theorieiSn zijn veelal mechanisti- sche theoriei~n die het menselijk gedrag zien als de ontlading van te veel opge- hoopte energie of als de reactie op een prikkelingstoestand veroorzaakt door een teveel of een tekort aan zekere stoffen.

Een veelheid van fundamentete behoeften daarentegen mist de noodzakelijke veralgemenisering van concrete gedragingen tot een abstract niveau zodat algemene wetmatigheden kunnen worden gevonden. Een goede midden- weg lijkt te zijn dat men erkent d a t e r behoeften op verschillende niveaus zijn: op biologisch niveau, op sociaal niveau en op existentieel niveau (Hil- gard, 1962). Hieraan kan men toevoe- gen d a t e r op elk van deze niveaus een streven is naar enerzijds behoud van eigen identiteit en anderzijds naar contact en interactie. Her resultaat is een model met zes fundamentele behoeften, namelijk behoefte aan behoud van eigen identiteit op elk der drie genoem- de niveaus en behoefte aan contact en interactie op die drie niveaus. In een dergelijk model ligt een grote nadruk op de typisch menselijke aspecten (Nut- tin, 1961 en 1968).

Op het biologisch niveau situeren zich de behoeften aan het behoud van de homeostasis van het organisme, aan overleven en voortplanten door het zoeken van eten, drinken, zuurstof, een aangepaste temperatuur, biologisch-seksueel contact, etc.

Op sociaal niveau kent men enerzijds de behoefte zich als individu erkend te weten en anderzijds de behoefte aan contact en interactie met andere zelfstandige individuen. Men onder- scheidt daarin vaak de behoefte aan erkenning, aan verbondenheid en af- fectie, aan sociaal-seksueel contact, aan waardering door anderen, etc. Op het universeel-existentiEle niveau (door Hilgard het ego-integratieve niveau genoemd en door Nuttin het niveau van de existenti~le handhaving en van universele integratie) plaatst men de behoefte aan zelfverwerkelijking door zingeving aan het leven, de behoefte aan verbondenheid en contact met bet absolute (waarheid, rechtvaar- digheid, goedheid, schoonheid en voor heel wat mensen: God).

In de theorie van Maslow (1972) die de laatste tijd grote belangsteiling geniet

worden de volgende vijf behoeften onderscheiden: 1 fysiologische behoefte, 2 behoefte aan veil igheid, 3 behoefte aan liefde en verbondendheid, 4 waar- deringsbehoefte en 5 behoefte aan zelfverwerkelijking. Ook Maslow legt grote nadruk op de behoeften die eigen zijn aan het psychosociale wezen 'mens'. De door hem onderscheiden 2e t/m 4e behoefte wordt zoals men kan vaststellen, in het model van Nuttin ingedeeld in de meer algemene categorie van de behoeften aan contact en interactie op sociaal niveau.

De theorie~n van Nuttin en Maslow worden beschouwd als 'relationele theorie~n' omtrent de behoefte. Zij gaan er van uit dat de relatie van de mens met de omgeving het uitgangspunt van de analyse van, en de theorie- vorming over het menselijk gedrag moet zijn. Zonder deze relatie kan het individu niet bestaan. Voorts zijn het ' h u m a n e ' theorie~n in die zin dat zij uitgaan van bet gedrag van de normale mens. Dit in tegenstelling tot reduction- istische theoriei~n, die zeer vaak steunen op dier-experimenten, of de psy- choanalyse die vanuit de psychopatho- logische mens veralgemeniseert naar de normale mens toe.

Voorstanders van de relationele theorie~Sn van de menselijke behoeften ne- men meestal ook aan dat deze behoeften z6 fundamenteel zijn dat ze bij alle mensen en in alle tijden voorkomen, zij het in ongelijke mate. Maslow heeft wat dit betreft een andere visie. Vol- gens hem komen de hogere behoeften pas aan bod als aan de lagere is voldaan. Volgens Van Strien (1975) heeft Mas- low dan ook een biologische theorie ontworpen en geen relationele theorie. De fundamentele behoeften vormen de motivatie voor het menselijk handelen. De motivatie is de stuwende en rich- tinggevende kracht voor het menselijk gedrag; de mens zoekt naar bepaalde vormen van contact en interactie. Deze opvatting, waarin het individu actief betrokken is op zijn omgeving staat in tegenstelling met de (vaak mechanisti- sche) opvattingen dat het individu pas- sief afwacht tot zich een prikkelsituatie aanbiedt waarop dan wordt gereageerd met een reactie.

2.2.3. Invloed van omstandigheden

Met deze algemene theorie omtrent de behoeften en de menselijke motivatie is echter nog niet duidelijk hoe concrete gedragingen tot stand komen. Wel zal duidelijk zijn geworden dat het gedrag bepaald wordt door de interactie tussen het individu ( ' b e l a d e n ' met zijn verle-

den en met zijn toekomstplannen) en de concrete situatie (met materi~le, sociale en existentiiSle aspecten). Een voorbeeld kan duidelijk maken wat wij precies bedoelen. Een jonge vrouw l o o p t ' s avonds na een vergadering door de stad naar huis. In een verlaten straat ziet zij een man strompelen, zwijmelen en v a l l e n . . , is de man dronken of wordt hij plotseling z i e k ? . . , of is het een middel om haar dichterbij te l o k k e n ? . . . Wat zal deze vrouw doen? Als zij geneigd is steeds hulp te bieden als mensen die nodig hebben en daar in het verleden steeds een grote voldoening en een vorm van zelfrealisatie in heeft kunnen vinden zal zij, zonder verder nadenken vlug hulp trachten te bieden. Als zij echter in haar eigen leven heeft ervaren dat ze steeds zelf haar problemen moest oplossen en bovendien, uit verhalen of uit eigen ervaring, de geschetste situatie als 'ge- vaarlijk' beoordeelt, zal zij eerder het probleem negeren of anderen te hulp roepen, of redeneren dat het zuiver toeval is dat zij daar loopt en dat, als zij daar niet zou zijn, de man ook gevalJen zou zijn . . . een volgende voorbijgan- ger moet dan maar iets doen. Niet alleen de eigen ervaringen uit het verleden, maar ook de omstandigheden bepalen mede het concrete gedrag. 'Zijn mening geven' is bijvoorbeeld een vorm van gedrag. Wat men vindt van bijvoorbeeld abortus kan bij eenzelfde persoon heel anders klinken als hij met zijn buurman spreekt die een 'actieve tegenstander' is, met zijn ongehuwde zuster die sinds kort ongewenst zwan- ger is, met zijn baas die in de plaatselij- ke politiek het recht op 'ongeboren leven' verdedigt, of als antwoord op de vraag van een enqu6teur die hem zijn mening vraagt.

2.2.4. Aspecificiteit behoeflen en mo- tieven

Het zal duidelijk zijn dat men vanuit heel verschillende behoeften en motieven tot eenzelfde gedrag kan komen: wetenschappelijk o n d e r z o e k kan men doen 'om zijn brood te verdienen', om een belangrijk en invloedrijk iemand te zijn, of uit een drang naar kennis, inzicht en waarheid ten dienste van de samenleving. Hiermee zijn de 'drie niveaus' nog eens herhaald. In de meeste gedragingen spelen motieven vanuit elk van deze niveaus in wisselende verhoudingen mee.

Omgekeerd kan men vanuit dezelfde behoeften en motieven tot heel verschillend gedrag komen: iemand met een sterke behoefte aan aandacht van

(11)

anderen kan veel klagen of ziektege- drag ontwikkelen en vaak naar de dokter gaan, hij kan er naar streven een belangrijk politicus of een bekend showman te worden, hij kan in grote warenhuizen gaan stelen en (onbewust) hopen te worden gepakt, hij kan riskan- te drugs gaan gebruiken, etc. Wie zich bezighoudt met de motivatie van het menselijk gedrag zal in de zeer verschillende gedragingen een aantal dezelfde fundamentele behoeften kunnen her- kennen. De hulpverleners van mensen met gedragsmoeilijkheden (moeilijk le- rende kinderen, echtgenoten die willen scheiden, druggebruikers, klagende pa- tiEnten, overspannen managers) zullen goed moeten zijn doordrongen van ten eerste het feit dat bij verschillende mensen een zeer verschillend verleden en zeer verschillende omstandigheden tot dezelfde problematiek kunnen leiden en ten tweede, dat elk gedrag, hoe bizar of hoe oninvoelbaar ook, een voor de persoon zinvolle wijze is om aan zijn fundamentele behoeften te voldoen. Hiermee is met andere woorden gezegd dat men van een (gedrags-)probleem de oorzaak moet op- sporen en zo mogelijk aanpakken en niet alleen her symptoom behandelen.

3. Attituden

3.1. Definities

Een begrip dat zowel in de sociologie als in de psychologie een belangrijke plaats inneemt is 'attitude'. Onder attitude wordt door sommigen verstaan een gedragspositie. Omdat men wil weten hoe de mensen op iets zullen reageren wordt getracht hun attitude te kennen, hierbij steunend op de opvatting dat de attituden in sterke mate het gedrag bepalen. Veel mensen die zich inzetten voor de oplossing van een bepaalde problematiek gaan van deze veronderstelling uit bij hun pogingen de bevolking voor te lichten met als bedoeling een mentaliteitsverandering c.q. attitudeverandering tot stand te brengen. Men ervaart echter vaak en uit onderzoek blijkt ook (Festinger, 1957), dat attituden in vele gevallen veranderen als gevolg van een gedragsverande-

ring en niet omgekeerd.

Een voorbeeld kan dat verduidelijken: Een student is in de loop van zijn studietijd zeer milieubewust geworden. Hij woont vergaderingen bij en leest de tijdschriften van landelijke actiegroe- pen. Na zijn afstuderen gaat hij in een onderneming werken; het is niet zijn keuze, maar het gevolg van een krap

aanbod van functies. Hij in is zijn werk herhaaldelijk betrokken bij besprekin- gen waarin de rentabiliteit van het bedrijf wordt besproken en waarbij vaak misprijzend wordt gesproken over verplichte voorzieningen ten gun- ste van het milieu zoals bijvoorbeeld waterzuiveringsstations. Het feit dat hij tegenover derden bet beleid van de onderneming ten aanzien van onder andere milieumaatregelen moet verde- digen zit hem sores dwars. Als hij na een jaar op bezoek is bij oude studie- vrienden, die zich net als hij inzetten voor de milieubescherming, betrapt hij er echter zichzelf op dat hij hun milieu- visies eenzijdig vindt. Hij kan helemaal niet meer, zoals vroeger, het volledig met hen eens zijn. Toch heeft hij van zichzelf niet her idee dat zijn visies zijn veranderd.

Vanuit o.a. de theorie van Festinger beschouwd zal men echter interprete- ren dat de betrokkene zo vaak een gedragssituatie heeft meegemaakt waarin hij zich behoorde te gedragen als iemand die een onderneming verte- genwoordigt die financi~le gevolgen ondervindt van milieumaatregelen, dat zijn houding tegenover milieubelangen wel moest veranderen om enigszins consistent te blijven met zichzelf en om tegenover anderen acceptabel te maken dat hij zich op die manier gedraagt. Niet alleen is er een wederzijdse be'/n- vloedende relatie tussen gedrag en attitude. Het blijkt ook vaak dat het gedrag sterk wordt bepaald door de concrete situatie. Bij de meeste mensen kan men een aan-de-situatie-aangepast gedrag vaststellen in plaats van een door-de-eigen-attitude-bepaald gedrag. Om dit te illustreren wordt nogmaals een voorbeeld gegeven:

Een man die met enkele collega's een zakenreis in het buitenland maakt zal, ook als hij daar zelf niets voor voelt, gemakkelijk op hun uitnodiging ingaan om samen met hen naar een pornografi- sche film of 'live sex' show te gaan. Hij wil door deze collega's niet als 'kinder- achtig' worden beschouwd. Voor zichzelf zal hij zijn gedrag goedpraten en met zijn opvattingen in evenwicht trachten te brengen door bijvoorbeeld bij zichzelf te beredeneren dat hij op die manier precies weet waar hij zich tegen verzet of wat hij afkeurt. Op die manier blijft hij eerlijk ten opzichte van zichzelf en gedraagt hij zich zodanig dat hij geaccepteerd blijft door zijn sociale omgeving.

Naar onze opvatting zijn attituden dus geen echte 'gedragsdisposities' zoals ze

door sommigen worden gedefinieerd. Zij zijn wel mede-bepalend voor het gedrag, samen met o.a. de kenmerken van de concrete situatie. Hoe kunnen attituden dan worden beschouwd? Vooreerst dient gezegd dat attituden een hypothetische constructie zijn. Men neemt waar d a t e r bij mensen in het algemeen een zekere 'lijn' zit in war zij zeggen, hoe hun gevoelens zijn en hoe zij zich gedragen. We betrappen mensen ook wel eens op inconsequen- ties, maar her felt dat z o ' n inconse- quentie opvalt, bewijst juist dat wij een overeenstemming tussen deze drie elementen verwachten. Hypothetisch stelt men dan d a t e r een onderliggende factor moet zijn die zorgt voor deze eenstemmigheid: de attitude. De attitude zelf kan men niet waarnemen. Hoe de attitude van mevrouw A is ten aanzien van iets of iemand leidt men af uit wat men w~l kan waarnemen: war weet zij erover, wat zegt zij erover en hoe zegt zij dat zij daarover denkt, hoe reageert zij non-verbaal op lets (afkeurend de neus ophalen, glimlachen, in- stemmend knikken, etc.), hoe gedraagt zij z i c h e r tegenover? etc. Men neemt kennis-, gevoels- en gedragsuitingen waar en construeert een globaal beeld van hoe iemand tegenover lets of iemand staat, Om een meer objectieve maat van de attitude te krijgen en om de attitude van verschillende mensen te kunnen vergelijken gebruikt men wel eens 'attitude-schalen'. Men beperkt dan de waarneming tot wat de persoon op een vragenlijst zegt dat hij denkt over lets of iemand.

Uit het vorige moge blijken dat - naar onze mening - de attitude een 66ndi- mensionaal begrip is. Wij beschouwen de attitude als een 'evaluatieve predis- positie', dat wil zeggen de onderliggende factor die bepaalt of we tegenover de dingen om ons heen een positieve of negatieve houding aannemen. Positief wil zeggen: men weet er wat van en men wil er ook graag lets over horen of leren, men spreekt er met bewonde- ring, waardering of goedkeuring over, men zoekt er contact mee, etc. Nega- tief wil zeggen: men heeft er een negatief (voor-)oordeel over en wil er daarom niets over horen of lezen, men spreekt er afwijzend, verwijtend en afkeurend over, men mijdt er contact mee, etc.

Deze opvatting over attitude is in overeenstemming met die van lnsko en Schopler (1972) die attitude defini~ren als 'a disposition to evaluate objects favorably or unfavorably'. Om deze laatste termen lets meer vulling te