De Effectiviteit van The Happiest Baby Methode en Expressed Emotion van Moeders
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
Masterscriptie Orthopedagogiek
Ontwikkelings- en opvoedingsproblemen Naam student: Merel Laura Nannings Studentnummer: 10880151
Begeleider: Dr. H. R. Rodenburg Tweede beoordelaar: Dr. E. L. Möller Amsterdam, april 2017
Abstract
Goal: Examine the effectiveness of The Happiest Baby (THB) method and the parental Expressed Emotion of excessive crying infants registered at the paediatric outpatient clinic of St. Antonius Hospital or the family lab of the University of Amsterdam. Method: This study has a single-case research design. During the baseline and intervention phase the cry and sleep duration is recorded in daily diaries. Furthermore, pre and post treatment, the Sleep Index and daily effects of THB are examined via case-based time-series analysis using Simulation
Modeling Analysis. Pre and post treatment differences for Expressed Emotion are calculated
from Five Minute Speech Samples. Results: For three out of eight infants, a significant decrease in crying duration is observed. For one of the infants also a significant increase of the sleep duration is observed. The Expressed Emotion positively changed for 71.4% of the mothers. Conclusion: For three out of eight infants application of THB method shows a significant decrease of the crying duration. Further research on the effects of THB is advised before the method should be seen as proven effective for excessive crying infants in the Netherlands.
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 4
De Effectiviteit van The Happiest Baby Methode en de Expressed Emotion van Moeder ... 5
Methode ... 12 Design en procedure ... 12 Participanten ... 14 Meetinstrumenten ... 14 Statistische analyse ... 15 Resultaten ... 16 Descriptieve gegevens ... 16
1. Is er een interventie-effect voor de dagelijkse huilduur van de baby? ... 20
2. Is er een interventie-effect voor de dagelijkse slaapduur van de baby? ... 21
3. Is er een relatie tussen de dagelijkse slaap- en huilduur van de baby? ... 22
4. Verandert EE na het toepassen van THB?... 24
Discussie ... 24
Samenvatting
Doel: Onderzoek naar de effectiviteit van The Happiest Baby (THB) methode en de ouderlijke Expressed Emotion bij excessief huilende baby’s die aangemeld zijn via de polikliniek van het St. Antonius Ziekenhuis of het family lab van de Universiteit van Amsterdam. Methode: Het onderzoek heeft een single-case research design. De dagelijkse huil- en slaapduur is tijdens een baseline en interventiefase bijgehouden aan de hand van een dagboek. Verder is de voor- en nameting, de Sleep Index en de dagelijkse effecten van THB door middel van case-based time-series geanalyseerd met gebruik van Simulation Modeling Analysis. De Expressed Emotion is gemeten aan de hand van Five Minute Speech Samples. Resultaten: Een significante afname van de huilduur is geconstateerd bij drie van de acht baby’s. Bij één baby is er eveneens een significante toename van de slaapduur gemeten. De Expressed Emotion is bij 71,4% van de moeders positief veranderd. Conclusie: Drie van de acht baby’s en hun ouders hebben geprofiteerd van THB, deze baby’s laten een significante vermindering zien van de huilduur. Verder onderzoek naar de effecten van THB methode worden geadviseerd alvorens de interventie als bewezen effectief in Nederland ingezet kan worden.
De Effectiviteit van The Happiest Baby Methode en de Expressed Emotion van Moeder Het huilen van een baby is de meest observeerbare vorm van vroege hechtingsgedraging (Bell & Ainsworth, 1972). Het is een primaire vorm van communicatie om de ouder te alarmeren en te activeren voor verzorging en nabijheid (Kohnstamm, 2009; Zeifman, 2001). Tegelijkertijd roept het huilen van een baby een instinctieve natuurlijke reactie op bij de moeder, namelijk de baby oppakken om hem of haar te troosten. Het huilen van baby’s is een cross-cultureel fenomeen, baby’s over de hele wereld vertonen een piek rond de zes tot acht weken en een vermindering van de huilduur vindt plaats rond de 12-16 weken (Schmeets & Van Reekum, 2009). Tijdens de piek huilt een gemiddelde Nederlandse baby ongeveer twee tot tweeëneenhalf uur per dag (Brugman, Meulmeester, Spee-van der Wekke, Beuker & Radder, 1995). Als de baby ongeveer 16 weken is huilt hij of zij gemiddeld één tot anderhalf uur per dag (Barr, 1990). Vervolgens blijft de huilduur redelijk stabiel, tot de baby rond de drie maanden alternatieve manieren heeft gevonden om te communiceren (Zeifman. 2001). De cognitieve capaciteiten van het kind nemen toe, waardoor huilen niet meer de enige vorm van communicatie is en het huilen afneemt (Zeskind, 1985).
Dit onderzoek richt zich op baby’s die excessief huilen. Het Nederlands Centrum
Jeugdgezondheid (NCJ, 2013) spreekt van excessief huilen wanneer een baby gedurende drie weken tenminste drie dagen drie uur huilt. Deze definitie van excessief huilen is door Wessel (1954) vastgesteld. Daarnaast moeten medische oorzaken uitgesloten zijn (NCJ, 2013). In Nederland wordt als richtlijn gehanteerd dat de baby een huilbaby is als de ouders het huilen van de baby als excessief ervaren (Lucassen, 2007). Per jaar worden er ongeveer 180.000 baby’s geboren in Nederland, waarvan ongeveer 10-15% huilbaby’s (NCJ, 2016). In Nederland wordt de definitie van Wessel (1954) in de praktijk niet gebruikt, wat mogelijk grote variatie geeft in de daadwerkelijke huilduur tussen de excessief huilende baby’s. In de deze studie wordt de definitie gehanteerd dat de baby excessief huilt als ouders dit als zodanig ervaren.
Volgens Zeifman (2001) zijn er vier redenen voor een baby om te gaan huilen, namelijk: huilen op het moment van de geboorte, huilen bij pijn of ongenoegen, huilen bij honger en huilen voor aandacht. Er zijn verschillende verklaringstheorieën over waarom een baby huilt. De verklaringstheorieën die behandeld worden zijn: verkorte zwangerschapsduur, een onrijp centraal zenuwstelsel en huilen als gevolg van een duidelijk aantoonbare reden. De eerste is de verkorte zwangerschapsduur bij mensen, waardoor de baby in de eerste drie maanden nog foetale gedragingen laat zien (Prechtl, 2001). Van Puyvelde en collega’s (2015) onderzochten het intra-uterine effect. Uit de resultaten bleek dat de baby’s tijdens de eerste twee maanden
het hartritme van de moeder aannemen bij fysiek contact. Als de baby drie maanden is stopt dit fenomeen en is de baby gericht op de extra-uterine omgeving. Het idee dat de baby foetale gedragingen laat zien in de eerste maanden is algemeen geaccepteerd (Dunsworth, Warrener, Deacon, Ellison & Pontzer, 2012; Karp, 2015; Lasham, 2014; Prechtl, 2001). Een andere verklaring voor het excessief huilen is dat het centrale zenuwstelsel van een baby nog onvoldoende gerijpt is (Halpern & Coelho, 2016). Door de onrijpheid van het centrale zenuwstelsel en daarbij ook het spijsverteringsstelsel, kan het excessief huilen mogelijk verklaard worden door buikkrampen. Uit een meta-analyse blijkt dat een baby ook excessief kan huilen als gevolg van andere duidelijke aanleidingen, zoals pijn, fysieke ongemakken, tekort aan fysiek contact met de ouder of trauma’s als mogelijk gevolg van mishandeling (Akhnikh et al, 2014; Zeifman, 2001). Over het algemeen stopt de baby met huilen als de oorzaak van het huilen wordt weggenomen (Halpern & Coelho, 2016). Als de baby bijvoorbeeld neergelegd wordt en dus gescheiden is van de ouder, zal hij of zij huilen om nabijheid. De meeste baby’s vinden voldoende troost in de hereniging en stoppen dan met huilen (Bell & Ainsworth, 1972). Er zijn ook baby’s die na hereniging onvoldoende kalmeren en blijven huilen (Zeifman, 2001). Excessief huilende baby’s lijken meer nodig te hebben om gekalmeerd te worden dan enkel de hereniging.
In de multidisciplinaire richtlijn voor excessief huilen bij baby’s van het NCJ (2013) worden geen op het hoogste niveau bewezen effectieve interventies beschreven ten aanzien van baby’s die excessief huilen. Wel worden er adviezen gegeven op basis van potentieel effectieve behandelingen, namelijk: het aanbrengen van regelmaat en voorspelbaarheid, reduceren van prikkels uit de omgeving, inbakeren en het inzetten van video interactie begeleiding. Excessief huilen kan negatieve gevolgen voor zowel de baby als de ouder hebben, zoals postpartum depressie, een hoge mate van opvoedingsstress, verminderde ouder-kind interactie en het kan leiden tot ouder-kindermishandeling (Talvik, Alexander & Talvik, 2008). Op de lange termijn blijkt dat kinderen die als baby excessief hebben gehuild, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van psychische stoornissen (Brown, Heine & Jordan, 2009). De huidige aanbevolen interventies laten onvoldoende effecten in de praktijk zien. Ouders ervaren het laten huilen van de baby als onderdeel van rust en prikkelreductie als zeer stressvol. Dit geeft aan dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar een laagdrempelige interventie gericht op de biologie van de baby. In deze studie wordt een interventie voor excessief huilende baby’s, namelijk The Happiest Baby (THB) methode op zijn effectiviteit onderzocht. De methode is gebaseerd op de aanname dat baby’s drie maanden te vroeg
geboren worden en hierdoor het vierde trimester missen. De onderzochte THB methode wordt naderhand in detail beschreven.
Een mogelijk gevolg van excessief huilen bij baby’s is een verkorte slaapduur.
Gedurende de eerste zes maanden slaapt een baby gemiddeld 16-17 uur per etmaal (Ednick et al., 2009). Dit zijn echter gemiddelden en er moet rekening gehouden worden met sterke variatie per individu. Joseph en collega’s (2014) onderzochten bij 35 gezonde baby’s of er sprake was van biologische slaap- en waakritmes. In de baarmoeder wordt de biologische klok van de foetus sterk bepaald door de moeder (Mirmiran & Lunshof, 1996). Uit het onderzoek van Joseph en collega’s (2014) blijkt dat baby’s bij geboorte niet direct een zelfstandig biologisch ritme hebben. Dit ontwikkelt zich tussen de zes en 18 weken door interne hormonale veranderingen en doordat de baby zich gaat aanpassen aan de omgeving. In niet-Westerse culturen is co-slapen gebruikelijk, de baby blijft tijdens de slaap bij de moeder (Morrell & Steele, 2003). Mogelijk heeft co-slapen een betere slaapduur tot gevolg aangezien baby’s nog geen eigen biologische klok hebben. Daartegenover staat dat het in Westerse culturen minder gebruikelijk is, mede doordat co-slapen een risicofactor is voor plotselinge babysterfte (Ruys, De Jonge, Brand, Engelberts & Semmekrot, 2007). Shinohara en Kodama (2012) hebben onderzoek gedaan naar de relatie tussen de slaapduur en baby’s die excessief huilen en onrustig zijn. Hier is een significante correlatie gevonden tussen een verminderde slaapduur en een huilerige of onrustige dag. Tevens is hier grote variatie gevonden onder de deelnemende baby’s. Het komt voor dat baby’s excessief huilen maar in dezelfde 24 uur wel de gemiddelde slaapduur aanhouden van 16-17 uur. Veerkracht en de aanwezigheid van biologische ritme kunnen mogelijk onderliggende mechanismes zijn voor deze variatie.
De gedachten en gevoelens die een familielid heeft bij een naaste wordt uitgedrukt als
Expressed Emotion (EE) (Peris & Miklowitz, 2015). Lucassen en collega’s (2015)
onderzochten bij 553 moeders de relatie tussen de EE tijdens de zwangerschap en de mate van sensitief ouderlijk gedrag postnataal. Bij de moeders werd de Five Minute Speech Sample afgenomen en werd de sensitiviteit gescoord aan de hand van de schaal van Erickson (Egeland, Erickson, Clemenhagen-Moon, Hiester & Korfmacher, 1990). De schaal van Erickson scoort de positieve waardering en emotionele aanmoediging van de moeder tegenover het geven van instructies. Lucassen en collega’s (2015) vonden een sterk verband tussen negatieve gedachten en gevoelens over het ongeboren kind en een verminderd ouderlijk sensitief vermogen. Ouderlijke sensitiviteit hangt positief samen met een veilige hechting (Bernier, Bélanger, Tarabulsy, Simard & Carrier, 2014). Daartegenover staat
verminderde ouderlijk sensitiviteit negatief in relatie tot opvoedingsgedrag. Bernier en collega’s (2014) geven aan dat dit grote negatieve gevolgen heeft voor de ouder-kind relatie en hiermee ook de hechting. Sensitieve moeders lijken een gemiddeld lagere hartslag te hebben op het moment dat hun baby huilt (Joosen et al., 2012). Mogelijk is er een
wisselwerking waardoor moeders die rustig blijven tijdens het huilen van hun baby sensitiever kunnen reageren. Als een moeder sensitief reageert op de baby wordt de hechtingsrelatie versterkt (Van IJzendoorn, 2008). Een veilige hechting is een beschermende factor voor de negatieve gevolgen die een excessief huilende baby kan hebben (Alvarenga, Dazzani, Lordelo, Alfaya & Piccinini, 2013). Het excessief huilen van een baby kan negatieve gevolgen hebben voor het welzijn van moeder en de mate van haar sensitiviteit. Daarom wordt er in het huidige onderzoek onderzocht of THB methode ook de EE van de moeder kan versterken. Als de EE verbetert na een afname van de huilduur, zou dit positieve gevolgen kunnen hebben op de langere termijn. Positieve gevolgen zijn onder andere ouderlijke sensitiviteit, opvoedgedrag en een veilige hechting met het kind.
Ouders die het huilen van hun baby als excessief ervaren, worden in Nederland onder andere doorverwezen naar een kinderarts in het ziekenhuis. Hier wordt de baby uitvoerig onderzocht om te kijken of er een medische verklaring aan ten grondslag ligt (Lucassen, 2007). Regelmatig kunnen de artsen geen directe verklaring vinden voor het excessief huilen en blijven de baby’s ontroostbaar. Harvey Karp is een Amerikaanse kinderarts die een methode heeft ontwikkeld om excessief huilende baby’s te kunnen troosten, namelijk The
Happiest Baby (THB) methode (Karp, 2015). De methode is gebaseerd op de aanname dat het
zenuwstelsel van een baby op moment van geboorte nog onvoldoende ontwikkeld is en eigenlijk een vierde trimester, oftewel drie maanden, nodig heeft om zich optimaal te kunnen ontwikkelen (Lasham, 2014). De menselijke evolutie lijkt deze hypothese te bevestigen. De mogelijk kortdurende zwangerschap van mensen wordt door antropologen verklaard door de rechtopstaande houding van de mens. Hierdoor hebben vrouwen een kleiner bekken en is de grootte van de foetale hersenen over tijd toegenomen (Prechtl, 2001). Daarnaast is het metabolisme (geheel van biochemische processen dat plaatsvindt in de cellen) bij de vrouw veranderd tijdens de menselijke evolutie (Dunsworth, Warrener, Deacon, Ellison & Pontzer, 2012). Dunsworth en collega’s (2012) hebben onderzocht dat het metabolisme van de vrouw is veranderd met een verkorte zwangerschapsduur als gevolg. Mogelijk door de verkorte zwangerschapsduur komt de baby niet zelfredzaam ter wereld. Hierbij wordt de vergelijking gemaakt met apen, die zich direct na de geboorte beter aan de omgeving aanpassen. Mensen
baby’s echter vertonen de eerste drie maanden foetaal gedrag (Prechtl, 2001). Een duidelijk voorbeeld van foetaal gedrag zijn de primitieve reflexen, deze blijven tot ongeveer vier maanden actief. Voorbeelden hiervan zijn de grijp- en de Mororeflex. THB methode gaat ervan uit dat baby’s tot vier maanden een troostreflex hebben (Karp, 2015). Esposito (2013) heeft de troostrespons onderzocht: De baby kalmeert direct bij een centrale, motor of cardiale regulatie door de moeder. De hartslag van de baby wordt aanzienlijk lager op het moment dat de moeder haar baby draagt (Esposito, 2013). Om deze verschillende regulatie mechanismes en de daarbij horende troostreflex te triggeren, worden er vijf handelingen ingezet bij THB methode.
Karp (2015) triggert de troostreflex aan de hand van de vijf S’en: swaddling,
side/stomach position, swinging, shushing en sucking. De vijf S’en bootsen de sensaties in de
baarmoeder na, waardoor het mogelijk is dezelfde troostreflex als al aanwezig in de
baarmoeder te triggeren. De baby heeft gemiddeld negen maanden in de baarmoeder gezeten en daarom wordt verwacht dat deze sensaties een kalmerende werking hebben. De
afzonderlijke S’en worden door ouders instinctief ingezet bij onrustige en huilende baby’s (Zeifman, 2001). Karp (2015) geeft aan dat juist deze combinatie van handelingen zo effectief kunnen zijn voor excessief huilende baby’s.
De eerste stap is inbakeren (swaddling). Het inwikkelen van een baby kalmeert hen (Oden, Powell, Sims, Weisman, Joyner & Moon, 2012). Uit het onderzoek van Oden en collega’s (2012) blijkt dat baby’s die regelmatig ingebakerd worden sneller kalmeren dan baby’s die onregelmatig ingebakerd worden. Daarnaast worden ingebakerde baby’s op hun rug neergelegd, waardoor de combinatie van inbakeren en de rugligging de kans op
wiegendood kleiner wordt (McDonnell & Moon, 2014). Karp (2015) adviseert de Down-Up-Down-Up (DUDU) methode, aangezien de baby hierbij op een veilige manier ingebakerd wordt. Zodra de baby zich zelfstandig kan omrollen moet het inbakeren gestopt worden in verband met de veiligheid. Uit onderzoek blijkt dat de Mororeflex minder snel optreedt in de zij- of buikpositie. De Mororeflex veroorzaakt een vallend gevoel op het moment dat de baby op de rug ligt (Futagi, Toribe & Suzuki, 2012), waardoor de baby gaat huilen. Dit geeft aan dat de zij- buikligging (Side) van belang is tijdens het troosten. Vanwege een aanzienlijk groter risico op wiegendood als de baby op de zij of buik slaapt, wordt de baby tijdens het slapen ingebakerd op de rug neergelegd (Oden et al., 2012). De derde stap is het Shhh geluid op vijf centimeter afstand van het oortje van de baby. Dit is een natuurlijke reactie van de mens om een baby te kalmeren (Karp, 2015). Karp geeft aan dat het Shhh-geluid afgestemd
moet worden op de intensiteit van het huilen. In de baarmoeder hoorde de baby een
soortgelijk geluid van de constante bloedvloei en dit geluid was vele malen harder. Door de baarmoederlijke sensatie na te boosten kalmeert de baby. De volgende stap is Sway, het hoofdje van de baby wordt heen-en-weer gewiebeld. Het wiebelen moet niet vergeleken worden met schudden. Bij het wiegen wordt het hoofdje van de baby ondersteund en wordt het als een ‘pudding’ heen en weer gewiegd. De laatste stap van THB methode is Suck. Het werkt voor een baby kalmerend om ergens op te zuigen. Hierbij maakt Karp (2015) geen onderscheid tussen zuigen aan de borst, op een fles, speen of vinger. Het is wel van belang dat de kalmeringsmethode wordt ingezet op het moment dat er verder aan alle behoeftes is
voldaan, zodat zeker is dat de baby niet onrustig is vanwege honger, pijn of fysiek ongenoegen.
Er is eerder onderzoek gedaan naar de effectiviteit van THB methode. McRury & Zolotor (2010) hebben middels een Randomized Controlled Trail (RCT) onderzocht of baby’s een verminderde huilduur en een langere slaapduur hadden bij inzet van THB methode. In de interventiegroep (N = 18) kregen de ouders THB methode aangeleerd door het bekijken van een instructievideo. Bij de controlegroep (N = 13) kregen de ouders een video te zien over de gebruikelijke verzorging van een baby. Uit dit onderzoek bleek er geen significant verschil te zijn tussen de baby’s die gekalmeerd werden aan de hand van THB methode en baby’s waar THB methode niet is toegepast. Daarnaast bleek er ook geen significant verschil in de groepen omtrent de Parenting Stress Index. Echter vond Harrington en collega’s (2012) middels een RCT wel significante resultaten in het afnemen van de huilduur bij inzet van THB methode (N = 230). Zij onderzochten de effectiviteit van THB methode in combinatie met en zonder suikerwater direct na de vaccinaties rond de leeftijd van twee en vier maanden. Daartegenover stond een groep die enkel suikerwater toegediend kreeg en een controlegroep geheel zonder interventie. Uit de resultaten blijkt dat de baby’s waarbij THB methode werd toegepast zowel met als zonder suikerwater, significant minder huilden ten opzichte van de controle groepen. Gezien deze resultaten kan er op grond van de effectiviteitscriteria van Wolpert en collega’s (2006) gesproken worden van 1b: evidence from at least one randomized controlled trial. Tot slot is er door Paul en collega’s (2011) onderzoek gedaan naar de mogelijke effecten van THB methode op het verminderen van overgewicht bij kinderen op leeftijd van twee en vijf jaar (N = 110). Het blijkt dat ouders het huilen van de baby associëren met een hongerprikkel,
waardoor de baby meer voeding toegediend krijgt dan nodig. Daarnaast werd onderzocht of een interventie gericht op adviezen over vast voedsel effect had op het gewicht van het kind.
De conclusie van het onderzoek was dat de kinderen die een combinatie van beide interventies hadden ondergaan een gezonder gewicht hadden dan de kinderen zonder interventie. Dit geeft aan hoe belangrijk het is om verder onderzoek te doen naar de
effectiviteit van THB methode. Als een baby op de juiste manier getroost kan worden, heeft dit mogelijk naast een verminderde kans op overgewicht nog meer positieve gevolgen op de langer termijn.
Huidig onderzoek heeft een single-case research design (Borckardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw & O’Neil, 2008). Er is voor dit specifieke design gekozen, gezien het in staat stelt om het interventie-effect te kunnen onderzoeken met betrekking tot dagelijks huilen en slapen van een baby. Met het design wordt op individueel niveau het gedrag over de loop van de tijd in kaart gebracht. Op deze manier is het mogelijk te onderzoeken of er na inzet van een bepaalde interventie daadwerkelijk gedragsverandering optreedt (Borckardt et al., 2008; Cohen, Feinstein, Masuda, & Vowles, 2014). Het onderzoek heeft de opzet dat er eerst een baseline gemeten wordt, waarbij geanalyseerd kan worden hoe het individu zonder interventie functioneert (Busk & Marascuilo, 2015). Vervolgens wordt de desbetreffende interventie ingezet en blijven er dagelijkse metingen plaatsvinden. Op deze wijze wordt het mogelijk om het dagelijkse veranderproces te analyseren. De effectiviteit van zowel de gehele interventie als verschillende elementen ervan kunnen door de single-case research design onderzocht worden (Cohen et al., 2014). Naast dagelijkse metingen wordt er gewerkt met een voor- en nameting. Een voordeel van single-case research design is dat er gebruik gemaakt kan worden van een redelijk korte baseline van minimaal drie dagen, welke passend is bij deze problematiek die door ouders als zeer belastend wordt ervaren (Borckardt et al, 2008; Cohen et al., 2014). The Happiest Baby methode is een redelijk nieuwe methode, de participanten hebben te maken met een complex probleem met mogelijk grote negatieve gevolgen. De baby kan snel gezien worden door de orthopedagoog of de pedagogisch medewerker, waarbij ouders THB methode aangeleerd krijgen.
Door de American Academy of Pediatrics (AAP, 2016) wordt THB methode aangeraden aan ouders met excessief huilende baby’s en de ouders zien snel resultaat. In deze studie zal de effectiviteit van THB methode onderzocht worden onder Nederlandse gezinnen met excessief huilende baby’s. Ouders kunnen doorgestuurd worden door een kinderarts van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein of ouders melden zichzelf aan bij het family lab van de Universiteit van Amsterdam (UvA). De hoofdvraag luidt als volgt:
1. Vermindert The Happiest Baby methode het dagelijks excessief huilen van de baby? a. De hypothese is dat de frequentie van excessief dagelijks huilen afneemt als gevolg van THB methode.
De deelvragen van dit onderzoek worden hieronder beschreven.
2. Neemt de dagelijkse slaapduur na inzet van THB methode toe? b. De hypothese is dat de dagelijkse slaapduur vergroot op het moment dat de baby minder huilt als effect van THB methode.
3. Is er een relatie tussen de dagelijkse huil- en slaapduur? c. De hypothese is dat een afname in dagelijks huilen vooraf gaat aan een toename van de dagelijkse
slaapduur.
4. Verandert EE van de deelnemende moeders na het uitvoeren van THB methode? d. De hypothese is dat EE bij moeders positief verandert na inzet van THB methode.
Methode
Design en procedure
Het onderzoek heeft een case-based time series design, waarmee de effectiviteit van The Happiest Baby methode is onderzocht. De werving heeft plaatsgevonden via twee verschillende wegen: gezinnen worden aangemeld door de kinderartsen van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein of ouders melden zichzelf aan bij het family lab van de Universiteit van Amsterdam. Het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toestemmingscommissie en het UvA onderzoek door de Ethics Review Board. Onderzoek bij het St. Antonius Ziekenhuis
Als een baby excessief huilt en er geen medische oorzaak kan worden vastgesteld, kregen ouders informatie over het lopend onderzoek. Bij interesse kregen ouders een envelop mee met informatie over het onderzoeksdesign en de eerste baseline dagboeken. De
onderzoeker (M. L. Nannings) werd op de hoogte gesteld over het gezin en nam telefonisch contact op met de ouders. Op het moment dat ouders daadwerkelijk mee wilden doen ondertekenden zij de informed consent. Tijdens de T1 kwam de onderzoeker op huisbezoek. Hier werd een vragenlijst en de Five Minute Speech Sample (FMSS) afgenomen. Vanaf dat moment hebben ouders dagelijks de baseline dagboeken online ingevuld. De baseline duurde minimaal drie en maximaal zeven dagen. De baselinefase stopte op het moment dat ouders een afspraak hadden in het ziekenhuis om THB methode aan te leren van een gecertificeerde pedagogisch medewerker. Ouders hielden vervolgens een interventie dagboek bij. Na zeven
dagen kwam de onderzoeker op huisbezoek voor een boostersessie van THB methode. Ouders rapporteerden nog eens zeven dagen, waarna tot slot de T2 plaatsvond. De onderzoeker kwam op huisbezoek om de vragenlijst en de FMSS af te nemen. Vervolgens vond er een
terugkoppeling plaats naar de kinderartsen en de betrokken pedagogisch medewerker.
Figuur 1: Tijdslijn St. Antonius Ziekenhuis THB onderzoek
Onderzoek bij het family lab van de Universiteit van Amsterdam
Ouders met een excessief huilende baby of ouders met interesse in THB methode melden zichzelf aan via een formulier op de website. Na aanmelding nam de onderzoeker telefonisch contact op met de ouders en vervolgens vond de T1 plaats. Ouders tekenden de
informed consent. De vragenlijst werd samen met de FMSS afgenomen. Vanaf dat moment
vulden ouders minimaal drie tot maximaal zeven dagen de baseline dagboek in. Ouders werden uitgenodigd om naar het UvA family lab te komen. Hier kregen ouders THB methode aangeleerd van een orthopedagoog en de onderzoeker. De baseline werd hierbij afgerond en de start met de interventiefase werd gemaakt. Ouders hielden dagelijks een online
interventiedagboek bij. Na zeven dagen kwam de onderzoeker op huisbezoek voor een boostersessie. Vervolgens kwam de onderzoeker na weer zeven dagen op huisbezoek voor de T2. Hier werd opnieuw de vragenlijst en de FMSS afgenomen. Een verschil tussen het UvA onderzoek en het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek is dat het UvA onderzoek langer doorging met huisbezoeken en het afnemen van vragenlijsten. In deze studie zijn deze resultaten niet meegenomen. De data gebruikt in dit onderzoek stopt bij de T2.
Figuur 2: Tijdslijn UvA family lab THB onderzoek Aanmelding kinderarts Telefonisch contact met onderzoeker T1 huisbezoek Afspraak in het ziekenhuis na 3 - 7 dagen Boostersessie huisbezoek na 7 dagen T2 huisbezoek na 7 dagen Aanmelding via website Telefonisch contact met onderzoeker T1 huisbezoek Afspraak in het UvA Family Lab na 3 - 7 dagen Boostersessie huisbezoek na 7 dagen T2 huisbezoek na 7 dagen
Participanten
Om de effecten van THB methode te onderzoeken zijn middels single-case research in zijn totaal N = 8 baby’s geïncludeerd in dit onderzoek. De inclusiecriteria van het St.
Antonius Ziekenhuis onderzoek waren dat de baby nul tot vier maanden oud was en ouders het huilen als zodanig belastend ervaren dat het als excessief huilen gedefinieerd kon worden. De exclusiecriteria voor participatie was dat de baby ouder dan vier maanden was en als het huilen een duidelijke medische oorzaak had. Uitzonderingen waren hierbij medische oorzaken als reflux en koemelkallergie. Op het moment dat dit behandeld werd, kon de baby evengoed veel baat hebben bij THB om optimaal te kunnen kalmeren. Het inclusiecriterium van het UvA onderzoek was dat de baby nul tot vier maanden oud was op het moment dat die werd aangemeld bij het family lab. Het exclusiecriterium was dat de baby ouder dan vier maanden was.
Meetinstrumenten
De moeder hield een dagboek bij met daarin variabelen als slaapduur van zowel baby als haarzelf, de duur van het huilen van de baby en het gebruik van de S’en. Omtrent de slaapduur was de vraag: “Hoeveel uur/minuten heeft uw baby geslapen?”. De huilduur werd gemeten door het antwoord op de vraag: “Hoeveel uur/minuten heeft uw baby gehuild?”. Binnen deze vragenlijst werden er ook vragen gesteld over de emoties en
competentiebeleving bij moeder als: “Voelde u vandaag zelfvertrouwen in het troosten van uw baby?”. Ook werd gevraagd om 4 gevoelens/emoties te scoren op de vijfpunt Likertschaal van 1 ‘niet van toepassing’ tot 5 ‘helemaal van toepassing’. Hierbij ging het om de emoties: gespannen, vermoeid, veerkrachtig/energiek en neerslachtig. Op de momenten T1 en de T2 is gewerkt met de volgende meetinstrumenten:
Five Minute Speech Sample (FMSS). De FMSS is bij de moeder afgenomen en meet
de Expressed Emotion (EE), die zich richt op de gevoelens en gedachten die de ouder over de baby heeft. Er wordt een consistente instructie gegeven, namelijk: “Ik hoor graag uw
gedachten en gevoelens over [naam kind], in uw eigen woorden en zonder dat ik u onderbreek met vragen en opmerkingen. Als ik u vraag te beginnen, mag u gedurende vijf minuten
spreken over wat voor een persoon [naam kind] is en hoe jullie het met elkaar kunnen vinden sinds de geboorte van [naam kind]. Als u begint met spreken, dan beantwoord ik het liefst geen vragen tot de vijf minuten om zijn. Heeft u vragen voor we beginnen?” (De Wachter, Vandewalle, Vansteelandt, Vanderlinden & Lange, 2006). Vervolgens werd dit interview uitgeschreven en gescoord op vastgestelde criteria. Een lage score duidt op een negatieve EE,
dus negatieve gevoelens en gedachten over de baby. Daartegenover geeft een hoge score een positieve EE aan en positieve gevoelens en gedachten over de baby. De FMSS heeft een minimale score van zeven en een maximaal haalbare score van 19.
De Sleep Index. De Sleep Index heeft 14 open vragen die zowel naar de duur en
kwaliteit van de slaap vragen als naar de slaaphygiëne (Wolke, Söhne, Riegel, Ohrt & Österlund, 1998). Hiermee kan het slaapgedrag van de baby in kaart gebracht worden. Een voorbeeldvraag is ‘Waar slaapt de baby meestal?’.
Statistische analyse
Allereerst zijn descriptieve analyses gedaan. Hierbij werden per gezin de gemiddelden en standaarddeviaties berekend van de dagelijkse huil- en slaapduur van de baby in de
baseline en de interventiefase. De huil- en slaapduur is door middel van de dagboeken in uren en minuten gemeten. Daarnaast is er gekeken naar de biografische kenmerken: leeftijd baby bij deelname, geslacht, plek in kinderrij, hoogst genoten opleiding van ouders en de voeding van de baby. Uit de Sleep Index is informatie gehaald over vaste bedtijden, waar de baby meestal inslaap valt, waar de baby meestal slaapt en of ouders bij de baby aanwezig blijven tot hij of zij in slaap is gevallen.
Om de vragen 1 ‘Is er een interventie-effect voor de dagelijkse huilduur van de baby?’ en 2 ‘Is er een interventie-effect voor de dagelijkse slaapduur van de baby?’ te beantwoorden is er gebruik gemaakt van Simulation Modeling Analysis (SMA). Het statistische
computerprogramma SMA analyseert de baseline en de interventiefase om te onderzoeken of een gevonden effect toegewezen kan worden aan de toegepaste interventie door middel van autocorrelatie (Borckardt et al., 2008). SMA is goed te gebruiken voor de poliklinische populatie, gezien er een interventie-effect gemeten kan worden aan de hand van een redelijk korte baseline. De baseline bestaat uit minimaal drie tot maximaal zeven dagen. Interventie-effecten van THB zijn uitgedrukt in effect sizes (Pearson r). Het interventie-effect is per fase berekend voor de huil- en slaapduur van de baby. Eerst is er een autocorrelatie berekend aan de hand van alle data op lag 1, om vervolgens uitspraak te kunnen doen over de Test of Level
Change, waarbij wordt gecontroleerd voor autocorrelatie (Busk & Marascuilo, 2015). Om
voorzichtig uitspraken te kunnen doen over generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten wordt er in de SMA gebruik gemaakt van bootstrappen (Borckardt et al., 2008). In de huidige studie worden er vijfduizend random gekozen steekproeven getrokken (bootstrappen) uit de verkregen data (de N en de autocorrelatie per fase) van de specifieke baby.
Vraag 3: ‘Is er een relatie tussen de dagelijkse slaap- en huilduur van de baby?’ wordt eveneens beantwoord door middel van SMA. Er zijn daartoe cross-correlaties berekend tussen de slaap- en huilduur, om te zien of deze variabelen met elkaar samenhangen over de tijd. Ook hierbij is er gebruik gemaakt van de bootstrap methode (Borckardt et al., 2008).
Om vraag 4: ‘Verandert EE na het toepassen van THB?’ te kunnen beantwoorden is de EE bij zowel de T1 als de T2 door middel van de FMSS vastgesteld. Van iedere afzonderlijke FMSS opname is een transcript geschrevenen beoordeeld aan de hand van vijf onderdelen. De Initial Statement (IS) is de eerste volledige zin die de moeder uitsprak over haar relatie met of een omschrijving over haar kind. Deze kon als positief, neutraal of als negatief beoordeeld worden. Bij het onderdeel ‘warmte’ werd tone of voice, spontaniteit, zorgen en empathie gescoord. Deze onderdelen werden geschaald onder een hoge, gemiddelde of lage score. De moeder omschreef de relatie met het kind en dit onderdeel werd gescoord door een positieve, neutrale of negatieve relatie. Tot slot werden de negatieve en positieve uitingen tegen elkaar afgewogen, om vervolgens een negatieve of positieve score toe te kennen aan de FMSS. De somscores zijn gebruikt om de verandering van T1 naar T2 te onderzoeken.
Resultaten Descriptieve gegevens
Uit het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek zijn N = 4 baby’s en uit het UvA onderzoek
N = 4 baby’s meegenomen in de analyses. Uit het St. Antonius Ziekenhuis waren er vier
gezinnen die geïncludeerd waren in de periode van januari 2016 tot juli 2016. Het UvA onderzoek heeft in dezelfde periode 23 gezinnen kunnen includeren. Binnen dit onderzoek is alleen gebruik gemaakt van de participanten waarbij de FMSS volledig is afgenomen. Dit geeft een totaal van N = 8 aan single-case studies binnen het gehele onderzoek. Bij het St. Antonius Ziekenhuis zijn er twee gezinnen vroegtijdig gestopt met het onderzoek in verband met de als zwaar ervaren belasting van de deelname. Ouders gaven aan het te intensief te vinden om dagelijks een vragenlijst in te vullen en in totaal drie huisbezoeken te moeten doen. De descriptieve gegevens van de deelnemende gezinnen worden hieronder beschreven. Alle baby’s hebben een participatienummer, om zo de privacy te waarborgen. De baby’s met de nummers 001 tot en met 004 behoren tot het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek en de baby’s met de nummers 005 tot en met 008 behoren tot het UvA onderzoek.
Tabel 1:
Biografische kenmerken van baby’s en ouders uit het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek
Gegevens 001 002 003 004
Leeftijd baby 3 weken 8;3 weken 11;4 weken 5;5 weken bij start deelname
Geslacht Vrouw Vrouw Man Vrouw
Plek in kinderrij 2e kind 2e kind 2e kind 2e kind
Opleiding moeder HBO HBO MBO MBO
Opleiding vader WO WO HBO MBO
Voeding Beide* Flesvoeding Flesvoeding Flesvoeding
*
De baby krijgt zowel borst- als flesvoeding.
Tabel 2:
Biografische kenmerken van baby’s en ouders uit het onderzoek van de Universiteit van Amsterdam
Gegevens 005 006 007 008
Leeftijd baby 6;1 weken 7;2 weken 1;5 weken 8;6 weken bij start deelname
Geslacht Man Vrouw Vrouw Vrouw
Plek in kinderrij 1e kind 2e kind 1e kind 2e kind
Opleiding moeder HBO WO WO HBO
Opleiding vader MBO HBO WO MBO
Voeding Flesvoeding Borstvoeding Borstvoeding Beide*
*
Om te kunnen zien hoe adequaat de ouders THB methode hebben toegepast werd er in het interventiedagboek gevraagd welke S’en de ouders die dag hadden gebruikt. Daarnaast is het belangrijk te weten of de baby tijdens het slapen ingebakerd is geweest en of dat de White-noise CD aan heeft gestaan. De hypothese is dat de baby’s door deze maatregelen makkelijker inslapen en daarnaast ook langer doorslapen. Onderaan de tabel is beschreven bij hoeveel procent van de excessief huilende baby’s een bepaalde handeling van THB methode dagelijks is uitgevoerd gedurende de gehele interventiefase. Hieruit blijkt dat S3 (het Shhh’en) het minst ingezet wordt door de deelnemende ouders, dit betreft 61,9% van de tijd. De zij- of buikligging (S2) wordt met 89,5% het meest gebruikt om de baby te kalmeren. De overige stappen: S1, S3 en S5 worden tussen de 81,0% en de 84,8% ingezet. Dit geeft aan dat het grootste gedeelte van de tijd ouders THB methode hebben ingezet om de excessief huilende baby te kalmeren. Bij 75,0% van de baby’s is het inbakeren ook tijdens de slaap gebruikt. Tijdens het onderzoek zijn ouders gestimuleerd om de White-noise gedurende de gehele slaap aan te zetten. Dit is gebruikt bij 63,5% van de interventiedagen.
Tabel 3:
Totaal aantal keer gebruikte S tijdens de interventiefase gemeten per dag
S’en N * S1 S2 S3 S4 S5 Inbakeren White-noise met slapen 001 15 15 11 3 11 15 Ja 15 Ja 002 14 14 14 3 14 14 Ja 05 Ja 003 6 *** 0 6 2 4 6 Nee 01 Ja 004 14 14 14 14 14 14 Ja 09 Ja 005 14 11 9 7 5 12 Ja 03 Ja 006 14 13 13 11 14 14 Ja 08 Ja 007 14 4 13 11 12 13 Nee 11 Ja 008 14 14 14 14 14 1 Ja 14 Ja Percentage - 81,0% 89,5% 61,9% 83,8% 84,8% 75,0% Ja 63,5% Ja *
** S1 = inbakeren, S2 = zij- /buikligging, S3 = shhh-en, S4 = wiebelen en S5 = zuigen. ***
Bij gezin 003 is vroegtijdig de T2 uitgevoerd, i.v.m. beëindigen door succes.
Uit de Sleep Index zijn vier vragen bekeken voor het huidige onderzoek. In tabel 4 en tabel 5 zijn de resultaten beschreven. Hieruit blijkt dat 12,5% van de baby’s voornamelijk bij de ouders in bed sliep gedurende het onderzoek, 25,0% van de baby’s sliep in een wieg in zijn/haar eigen kamer en tot slot sliep 62,5% van de baby’s in een wieg in de slaapkamer van de ouders. Bij de T2 is er alleen een verschil in slaapplek te zien bij baby 004. Zij sliep eerst in een wieg bij haar ouders op de kamer en na de methode slaapt ze in haar eigen kamer. Bij de deelnemende ouders bleef 50,0% tijdens de T1 bij de baby tot hij of zij in slaap gevallen was. Het percentage is tijdens de T2 verhoogd naar 62,5%.
Tabel 4:
De Sleep Index uit het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek
Gegevens 001 002 003 004
Vaste bedtijden1
T1 Nee Nee Nee Nee
T2 Nee Nee Nee Nee
In slaap brengen2
T1 Bij ouder Bij ouder Bij ouder Bij ouder
T2 In wieg In wieg Bij ouder In wieg
Slaapplek3
T1 In wieg Wieg in Wieg in In wieg
bij ouders eigen kamer eigen kamer bij ouders
T2 Zelfde T1 Zelfde T1 Zelfde T1 In wieg eigen kamer
Aanwezig bij inslapen4
T1 Ja Nee Ja Nee
T2 Ja Nee Ja Nee
1
Brengt u uw baby op vaste tijden naar bed?
2
3 Waar slaapt uw baby meestal? 4
Blijft u meestal bij uw baby tot hij of zij slaapt?
Tabel 5:
De Sleep Index uit het Universiteit van Amsterdam onderzoek
Gegevens 005 006 007 008
Vaste bedtijden1
T1 Nee Nee Ja Nee
T2 Ja Nee Ja Nee
In slaap brengen2
T1 Bij ouder Bij ouder Met voeding Bij ouder
T2 Bij ouder In wagen In wieg Bij ouder
Slaapplek3
T1 In wieg In wieg In wieg Bij ouders
bij ouders bij ouders bij ouders in bed
T2 Zelfde T1 Zelfde T1 Zelfde T1 Zelfde T1
Aanwezig bij inslapen4
T1 Ja Nee Ja Nee
T2 Nee Ja Ja Ja
1
Brengt u uw baby op vaste tijden naar bed?
2 Hoe valt uw baby meestal in slaap? 3 Waar slaapt uw baby meestal?
4 Blijft u meestal bij uw baby tot hij of zij slaapt?
1. Is er een interventie-effect voor de dagelijkse huilduur van de baby?
Om deze vraag te beantwoorden is er gebruik gemaakt van SMA. Het gemiddelde van zowel de baseline als de interventiefase is berekend. Vervolgens werd er gecontroleerd op autocorrelatie en werden de faseverschillen berekend. De Test of Level Change geeft aan of er daadwerkelijk een effect is opgetreden na het toepassen van de interventie. Eerst wordt er gekeken naar de huilduur van de baby’s afzonderlijk van elkaar. De hypothese (a) is dat de huilduur afneemt na inzet van THB methode.
Tabel 6:
Interventie-effecten voor huilduur van de baby in minuten per 24 uur
Huilen 001 002 003 004 005 006 007 008
M Baseline 258 598 108 505 216 110 95 338
M Interventie fase 61 402 109 538 129 73 64 112 Test of Level Change (p) 0.007* 0.112 0.972 0.485 0.020* 0.428 0.264 0.005*
*
De berekening is significant met een p < 0.05.
Uit de resultaten blijkt dat bij drie van de acht baby’s (37,5%) het huilen significant is
afgenomen, zie tabel 6. Als er gekeken wordt naar de gemiddelde huilduur van de baseline in vergelijking tot de interventiefase, neemt deze bij zes baby’s af. De afname bij baby’s 002, 006 en 007 is alleen niet groot genoeg om te kunnen spreken van een statistisch significant effect. Bij twee van de baby’s (003 en 004) neemt de gemiddelde huilduur toe.
2. Is er een interventie-effect voor de dagelijkse slaapduur van de baby?
Dezelfde test is uitgevoerd met de data over de dagelijkse slaapduur van de baby’s. De hypothese (b) is dat de slaapduur toeneemt na inzet van THB methode. Uit tabel 7 blijkt dat er één baby gevonden is met een significante toename van de slaapduur. De hypothese dat een baby met een significante toename in de slaapduur tegelijkertijd een significante afname heeft in de huilduur lijkt met de resultaten van baby 008 te worden ondersteund. Daartegenover hebben de baby’s 001 en 005, die een significante vermindering van de huilduur hebben, niet automatisch een significante toename van de slaapduur hebben. Er kan gesteld worden dat een derde van de baby’s die een vermindering in de huilduur laten zien daarnaast een significante toename van de dagelijkse slaapduur hebben.
Tabel 7:
Interventie-effecten voor slaapduur van de baby in minuten per 24 uur
Slapen 001 002 003 004 005 006 007 008
M Baseline 1015 696 805 680 768 835 665 690 M Interventie fase 963 685 740 728 799 862 755 867 Test of Level Change (p) 0.398 0.918 0.361 0.524 0.686 0.770 0.197 0.009* *
De berekening is significant met een p < 0.05.
3. Is er een relatie tussen de dagelijkse slaap- en huilduur van de baby?
De hypothese (c) is dat een vermindering in huilduur een positief effect heeft op de slaapduur gedurende een etmaal. Cross-correlaties worden door SMA berekend op α = 0.045. Om te kijken of de variabelen slapen en huilen met elkaar samenhangen is er zowel op de dezelfde dag (Lag 0), als op de dag ervoor (Lag –1) en de dag erna (Lag +1) gekeken. In tabel 8 is te zien dat er drie significante resultaten zijn gevonden op Lag 0. Bij baby’s 003, 007 en 008 hangt de huilduur significant samen met de slaapduur op dezelfde dag. Dit houdt in dat als deze baby’s op een dag weinig huilen, zij langer slapen en omgekeerd. Dit lijkt de hypothese gedeeltelijk te ondersteunen dat er een relatie is tussen de huil- en slaapduur op dezelfde dag. THB methode kan mogelijk een veranderproces in werking stellen. Als er gekeken wordt naar de drie baby’s waarbij THB methode als effectief gezien kan worden, vertoont 33,3% een significante relatie tussen de dagelijkse huil- en slaapduur.
Tabel 8:
SMA resultaten cross-correlatie tussen huilen en slapen
Cross-correlatie 001 002 003 004 005 006 007 008
Lag – 1 (r) + 0.25 - 0.16 + 0.21 - 0.21 + 0.18 - 0.33 - 0.14 - 0.28 Lag 0 + 0.15 + 0.25 - 0.64* - 0.21 + 0.07 - 0.04 - 0.87* - 0.45* Lag + 1 + 0.20 + 0.26 - 0.01 + 0.26 - 0.15 - 0.11 - 0.26 - 0.10
*
De berekening is significant met een p < 0.05.
Figuur 3: Significante samenhang tussen huil- en slaapduur van baby 004
Figuur 4: Significante samenhang tussen huil- en slaapduur van baby 007
4. Verandert EE na het toepassen van THB?
De gestelde hypothese (d) is dat de EE positief verandert na inzet van THB methode. Bij de scoring is 19 de maximaal haalbare score, dan heeft de moeder een positieve EE. De moeders 004 en 008 hadden tijdens de T1 al de maximale score. Bij de moeders 001 en 006 is de EE één punt omhoog gegaan bij de T2 ten opzichte van de T1. Dit houdt in dat zij zich op een gezondere manier zorgen maken over hun baby of dat de toon waarop zij praten
enthousiaster is geworden. Moeder 002 en 005 zijn twee punten omhoog gegaan, dit laat een verschil op twee gebieden zien. Hier kan gesteld worden dat de EE bij 71,4% van de moeders positief is veranderd nadat ze THB zijn gaan gebruiken. Daarnaast is bij de overige 28,6% van de moeders een maximaal haalbare score behaald tijdens de T1 en is vervolgens constant gebleven. De minimaal haalbare score is een zeven. Alle deelnemende moeders scoorden dus al relatief hoog op EE.
Tabel 9:
Scores Expressed Emotion aan de hand van de Five Minute Speech Sample
Expressed Emotion 001 002 003* 004 005 006 007 008
T1 17 14 - 19 15 16 13 19
T2 18 16 - 19 17 17 15 19
Verschil + 1 + 2 - x + 2 + 1 + 2 x
*
Bij baby 003 was de FMSS incompleet, waardoor de EE van de moeder niet is gescoord.
Discussie
Uit de effectstudie naar The Happiest Baby methode blijkt dat 37,5% van de
deelnemende excessief huilende baby’s (N = 8) een significante afname had van de dagelijkse huilduur gemeten middels een case-based time serie design. Concluderend uit deze gegevens blijkt dat de huilduur bij de meeste baby’s afneemt na inzet van THB methode. Deze afname in de dagelijkse huilduur is echter niet bij elke baby als significant te kenmerken. Opvallend uit de gegevens is dat de slaapduur nauwelijks significant toeneemt na inzet van THB methode. De hypothese was dat de baby’s een significante toename zouden hebben in de slaapduur. Dit verwachte resultaat is wel terug te vinden in het onderzoek van Paul en
collega’s (2011): de deelnemende baby’s hadden een significant langere slaapduur na het toepassen van THB methode op de leeftijd van 16 weken.Wel is er een relatie gevonden tussen de dagelijkse huil- en slaapduur op dezelfde dag. Dat houdt in dat als een baby op een specifieke dag langdurig huilt, op dezelfde dag aanzienlijk minder slaapt maar ook het
omgekeerde. James-Roberts en Peachey (2011) hebben onderzocht dat baby’s die rond de vijf weken excessief huilen, een goede nachtrust hebben rond de 12 weken. Dit geeft aan dat het huilen niet in relatie hoeft te staan tot de slaapduur op latere leeftijd en het mogelijk dus om korte termijn effecten gaat. Cumulatief beschouwd kunnen deze korte termijn effecten echter wel nadelige gevolgen met zich meebrengen zoals chronisch slaaptekort bij de ouders.
Tijdens de interventiefase is THB methode regelmatig ingezet. Echter zijn de vijf S’en niet door alle ouders structureel toegepast. Het Shhh’en is aanzienlijk minder ingezet. De deelnemende ouders gaven zelf aan dat zij alleen het Shhh’en gebruikten op het moment dat de baby erg aan het huilen was. Dit is in lijn met de methode. Het is de bedoeling dat de ouder de baby volgt in wat hij of zij nodig heeft. Het Shhh’en wordt afgestemd op de
gemoedstoestand van de baby.
De gemeten Expressed Emotion is na inzet van THB methode bij de deelnemende moeders positief veranderd. De moeders die een maximale score hadden behaald tijdens de voormeting bleven constant. Uit het onderzoek van Steinfeld en collega’s (2014) blijkt dat als de ouders tevens deelnemen aan de therapie van het kind, de EE ten aanzien van het kind aanzienlijk positief veranderd. Dit geeft aan dat het helpend is voor de ouder om nauw betrokken te worden bij een specifieke interventie om vervolgens sensitiever op het kind te kunnen reageren, zodat de gevoelens over het kind positief veranderen. Bij THB methode wordt getracht de moeder in haar eigen kracht te zetten. De moeder krijgt middels de methode handvatten om haar ontroostbare baby weer te kunnen kalmeren. Mogelijk krijgt moeder hierdoor een competenter en zelfverzekerder gevoel ten aanzien van de verzorging van de baby.
De ouders van de baby’s waarbij het huilen significant is afgenomen, hebben de baby dagelijks tijdens de slaap ingebakerd. Mogelijkerwijs ervaren baby’s minder arousal tijdens de slaap als zij ingebakerd zijn (Oden et al., 2012). Bovendien gebruikten de ouders White-noise. Dit kan bijdragen aan een langere slaapduur en minder huilen. Uit onderzoek naar het toepassen van White-noise blijkt dat 80,0% van deze baby’s binnen vijf minuten in slaap valt tegenover 25,0% van de baby’s in de controle groep (Spencer, Moran, Lee & Talbert, 1990). In het huidige onderzoek werd het advies gegeven actief gebruik te maken van de
White-noise. Uit de reacties van ouders bleek dat zij de regendruppels het prettigst vonden klinken. De ouders van baby 005 vonden het een onprettig idee dat er een geluid aanstond tijdens het slapen. Op aanraden hebben zij het drie nachten geprobeerd tegenover 11 nachten waarin de White-noise niet is gebruikt. Mogelijk is het nodig om de White-noise consequent in te zetten om er daadwerkelijk positieve resultaten van te zien. Ook is de sterkte van het geluid van belang voor de effectiviteit. Zo blijkt dat de White-noise bij 75 decibel het effectiefst is (Forquer & Johnson, 2008).
De resultaten uit de Sleep Index tonen aan dat 62,5% van de baby’s voornamelijk in de wieg bij de ouders op de kamer sliepen. Opvallend uit de gegevens is dat er een toename gemeten is bij de T2 omtrent het aanwezig zijn tijdens het inslapen van de baby. Bij de T1 gaf 50,0% van de ouders aan aanwezig te blijven tijdens het inslapen en bij de T2 was dit 62,5%. Een mogelijke verklaring is dat ouders de slaap-waaktechniek uitvoerden, waarbij de baby op de zijligging in bed werd gelegd om hem/haar vervolgens langzaam op de rug te draaien (Karp, 2015). Als de baby nog onrustig is kan de ouder hem of haar nog heen en weer wiebelen door een hand van op de borst van de baby te leggen. Hierdoor vallen de baby’s mogelijk sneller en rustiger in slaap. Een andere verklaring voor deze toename is dat de baby’s tijdens de laatste voeding al in slaap vallen, waardoor de ouder nog aanwezig is als de baby in slaap valt.
Uit het huidige onderzoek blijkt dat er één baby is die op alle onderzochte gebieden significante resultaten laat zien. Het kenmerkende verschil tussen deze baby en de andere deelnemende baby’s is dat de ouders ervoor hebben gekozen om de baby bij de ouders in bed te laten slapen. Co-slapen lijkt effectief voor een betere slaapduur, dit is mogelijk een
effectieve factor geweest voor deze baby (Morrell & Steele, 2003). Ander onderzoek laat echter zien dat ouders die co-slapen met de baby aanzienlijk vaker slaapproblemen
rapporteren bij de Parental Perception of Sleep Problems (Ramos, Youngclarke & Anderson, 2007). Belangrijk om te vermelden is dat co-slapen afgeraden wordt in verband met de veiligheid (Ruys et al., 2007), wat binnen huidig onderzoek ook is afgeraden.
Bij de biografische kenmerken valt het op dat er drie baby’s van het UvA onderzoek borstvoeding kregen terwijl er maar één baby borstvoeding kreeg bij het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek. Een verklaring hiervoor is dat de kinderarts om medische redenen de ouders geadviseerd heeft om flesvoeding te geven. Redenen hiervoor waren koemelkallergie, medicatiegebruik bij moeder of het onvoldoende op gang komen van de borstvoeding. Verder zijn de biografische kenmerken niet verschillend van elkaar. Een significant interventie-effect
op de dagelijkse huilduur is eenmaal geconstateerd bij het St. Antonius Ziekenhuis onderzoek en twee keer bij het UvA onderzoek. Hierbij is het belangrijk te vermelden dat baby 002 en baby 004 van het St. Antonius Ziekenhuis, die geen significant interventie-effect toonden op de dagelijkse huilduur, na het onderzoek alsnog zijn opgenomen in het ziekenhuis. Baby 002 is verslaafd aan medicatie geboren en zij had uiteindelijk veel baat bij de ondersteuning van het ziekenhuis waar de pedagogisch medewerkers ook THB methode toepassen. Tegelijkertijd konden ouders bijkomen van een pittige periode. Bij baby 004 is tijdens de opname eczeem vastgesteld. De medicatie-verslaving en eczeem geven mogelijk een verklaring waarom zij onvoldoende kalmeerden van THB methode.
Voor een single-case based design is de omvang van dit onderzoek redelijk groot (N = 8). Echter wordt er in de literatuur beschreven dat een N = 9 nodig is om daadwerkelijk uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van een interventie (Borckardt et al., 2008). Wel kan er een goed beeld gevormd worden over de werking van THB methode. Een kanttekening binnen dit onderzoek is dat ouders zelf bijhouden welke stappen van THB methode is ingezet en volgens Holmbeck en Kendall (1997) kunnen objectieve maten van huilen en slaap dan niet worden gemeten. Uit de resultaten blijkt dat niet alle ouders de volledige methode structureel dagelijks en met inbegrip van alle stappen hebben gebruikt. Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten.
Bij het onderzoeken van de Expressed Emotion is er gebruik gemaakt van de Five
Minute Speech Sample (FMSS). Alle deelnemende moeders hadden tijdens de voormeting een
redelijk hoge score. Bij de nameting veranderde de EE positief en bleef constant voor de moeders die bij de voormeting de maximale score reeds hadden. Een kanttekening over de gemeten EE is dat moeders meer zelfvertrouwen ontwikkelen naarmate zij in staat zijn de signalen van de baby’s goed te herkennen. Het is onvoldoende duidelijk of deze ontwikkeling toe te schrijven is aan THB methode of dat dit een natuurlijk proces is in het moederschap, zoals ook beschreven in Wilkins (2006). Een ander aandachtspunt uit de huidige studie is dat er sprake was van het verkennen van het gebruik van de FMSS. Hierdoor kon er geen
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gescoord worden.
Bij het St. Antonius Ziekenhuis gaven ouders zelf aan dat zij THB methode als laatste redmiddel zagen. Ouders hadden al regelmatig artsen bezocht en dachten aan een medische oorzaak achter het excessief huilen van de baby. Daarnaast gaven sommige van deze ouders aan ernstig vermoeid te zijn en onvoldoende kracht te hebben om adequaat op de baby en de omgeving te reageren. Mogelijk is THB methode in dat stadium te belastend en onvoldoende
toereikend. Uit evaluerende gesprekken met deze ouders bleek dan ook dat twee van de vier baby’s na inzet van THB methode alsnog een opname in het ziekenhuis nodig hadden. Het zou dan ook tot de aanbeveling strekken als ouders in een vroeger stadium THB methode leren inzetten. Ook gezien de ontwikkeling van de baby past eerder ingrijpen met THB beter dan te starten in een laat stadium.
Een aanbeveling voor een volgend onderzoek is dat ouders naast het telefonisch contact en de huisbezoeken, dagelijks ondersteuning krijgen in het uitvoeren van THB methode. Zo is er meer zicht op de uitvoering van THB methode en zullen ouders zich mogelijk meer gesteund voelen in een voor hen heftige periode. Hierbij zal ook aandacht uit moeten gaan naar de gevoelens en emoties van beide ouders. In het huidig onderzoek lag er veel nadruk op de moeder terwijl een excessief huilende baby tevens een grote belasting is voor de vader. Verder is het aan te raden om gezinnen langere tijd te volgen, zodat ook de effecten op langere termijn gemeten kunnen worden.
Tot slot is een aanbeveling voor vervolgonderzoek dat de fysiologische reacties van zowel het kind als de ouders gemeten worden op het moment dat de baby excessief huilt. Om vervolgens de fysiologische reacties te kunnen analyseren die optreden voor, tijdens en na inzet van THB methode. Een voorbeeld is dat de hartslag gemeten kan worden. Uit eerder onderzoek blijkt dat de baby de hartslag van de moeder overneemt bij fysiek contact in de eerste twee maanden (Van Puyvelde, 2015). Mogelijk zal de hartslag van de moeder verhoogd zijn op het moment dat de baby een lange dagelijkse huilduur heeft (Joosen et al., 2012). Met als gevolg dat de baby de verhoogde hartslag van de moeder overneemt. Een hypothese is dat de hartslag van de moeder verlaagd op het moment dat zij in staat is haar baby te kunnen kalmeren door middel van THB methode. Met als gevolg dat de baby deze verlaagde hartslag overneemt. Het effect van THB zou dan via 2 sporen kunnen werken: enerzijds komt de moeder tot rust en anderzijds triggeren de zij- of buikligging, het shhhh-en, het wiegen en het zuigen de troostreflex. Daarnaast is het interessant om het stressniveau van de ouder te meten voor, tijdens en na het inzetten van THB methode. Uit onderzoek blijkt dat een ouder van een excessief huilende baby een verhoogd stressniveau heeft en dat deze mate van stress grote negatieve gevolgen kunnen hebben (Joosen et al., 2012). De ouder kan mogelijk niet meer adequaat sensitief op de baby reageren en het kan zodanig oplopen dat er een verhoogd risico ontstaat op Shaken Baby Syndrome (Talvik, Alexander & Talvik, 2008). Het is dan ook van groot belang om naast de effectiviteit van de interventie omtrent het verminderen van de dagelijkse huilduur ook de bijkomende fysiologische factoren bij de ouder van een excessief
huilende baby te onderzoeken. Op deze manier kan de effectiviteit van THB methode verder onderzocht worden en de noodzaak van een dergelijke interventie aan het licht brengen.
Referentielijst
Akhnikh, S., Engelberts, A. C., Van Sleuwen, B. E., & Benninga, M. A. (2014). The excessively crying infant: ethiology and treatment. Pediatric Annals, 43. pp. 69-75. doi 10.3928/00904481-20140325-07
American Academy of Pediatrics. (2016). Crying and your baby: How to calm a fussy or
colicky baby. Geraadpleegd op 23 februari 2017, van
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/crying- colic/Pages/Calming-A-Fussy-Baby.aspx
Alvarenga, P., Dazzani, M. V. M., Lordelo, E. D. R. Alfaya, C. A. D. S., & Piccinini, C. A. (2013). Predictors of sensitivity in mothers of 8-month-old infants. Paidéia, 23. pp. 311-319. doi: 10.1590/1982-43272356201305
Barr, R. G. (1990).The normal crying curve: What do we really know? Developmental
Medicine & Child Neurology, 32. pp. 356-362. doi: 10.1111/j.1469-
8749.1990.tb16949.x
Bell, S. M., & Ainsworth, M. D. S. (1972) Infant crying and maternal responsiveness. Child
Development, 43. pp. 1171-1190. doi: 10.2307/1127506
Bernier, A., Bélanger, M., Tarabulsy, G. M., Simard, V., & Carrier, J. (2014). My mother is sensitive, but I am too tired to know: infant sleep as a moderator of prospective relations between maternal sensitivity and infant outcomes. Infant Behavior and
Development, 37. pp. 682–694. doi: 10.1016/j.infbeh.2014.08.011
Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., Shaw, D., & O’Neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research. American
Psychologist, 63. pp. 77-95. doi. 10.1037/0003-066X.63.2.77
Brown, M., Heine, R. G., & Jordan, B. (2009). Health and well-being in school-age children following persistent crying in infancy. Journal of Paediatrics and Child Health, 45. pp. 254-262. doi: 10.1111/j.1440-1754.2009.01487.x
Brugman, E., Meulmeester, J. F., Spee-van der Wekke, J., Beuker, R. J., Radder, J. J. (1995).
Peilingen in de jeugdgezonheidszorg, PGO-peiling 1993/1994. Leiden: TNO
Preventie en Gezondheid.
Busk, P. L., Marascuilo, L. A. (2015). Statistical analysis in single-case research: issues, procedures, and recommendations, with applications to multiple behaviors. In T. R. Kratochwill, & J. R. Levin (Red.), Single-Case Research Design and Analysis.(pp. 159–200). Londen and New York: Routledge.
Cohen, L. L., Feinstein, A., Masuda, A., & Vowles, K. E. (2014). Single-case research design in pediatric psychology: considerations regarding data analysis. Journal of Pediatric
Psychology, 39. pp. 124-137. doi. 10.1093/jpepsy/jst065
De Wachter, D., Vandewalle, S., Vansteelandt, K., Vanderlinden, J., & Lange, A. (2006). Een psychometrische verkenning van de nederlandse versie van de family assessment device. Directieve Therapie, 26. pp. 21-27. doi: 10.1007/BF03060406
Dunsworth, H. M., Warrener, A. G., Deacon, T., Ellison, P. T., & Pontzer, H. (2012).
Metabolic hypothesis for human altriciality. Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America, 109. pp. 15212-15216. doi:
10.1073/pnas.1205282109
Ednick, M., Cohen, A. P., McPhail, G. L., Beebe, D., Simakajornboon, N., & Amin, R. S. (2009). A review of the effects of sleep during the first year of life on cognitive, psychomotor, and temperament development. Sleep, 32. pp. 1449-1458. doi. 10.1093/sleep/32.11.1449
Egeland, B. R., Erickson, M. F., Clemenhagen-Moon, J., Hiester, M. K., & Korfmacher, J. (1990). 24 months coding manual: Project steep – revised 1990 from mother-child
project scales. Minneapolis, MN: University of Minnesota, Department of
Psychology.
Esposito, G., Yoshida, S., Ohnishi, R., Tsuneoka, Y., Rostagno, M. D. C., Yokota, S., Okabe, S., Kamiya, K., Hoshino, M., Shimizu, M., Venuti, P., Kikusui, T., Kato, T., Kuroda, K. O. (2013). Infant calming responses during maternal carrying in humans and mice.
Current Biology, 23. pp. 739-745. doi: 10.1016/j.cub.2013.03.041
Forquer, L. M., & Johnson, M. (2008). Continuous white noise to reduce resistance going to sleep and night wakings in toddlers. Child & Family Behavior Therapy, 27. pp. 1–10. doi. 10.1300/J019v27n02_01
Futagi, Y., Toribe, Y., & Suzuki, Y. (2012). The grasp reflex and moro reflex in infants: hierarchy of primitive reflex responses. International Journal of Pediatrics, 2012. doi: 10.1155/2012/191562
Halpern. R., & Coelho, R. (2016). Excessive crying in infants. Journal of Pediatria, 92. pp. 540–545. doi: 10.1016/j.jped.2016.01.004
Harrington, J. W., Logan, S., Harwell, C., Gardner, J., Swingle, J., Mcguire, E., & Santos, R. (2012). Effective analgesia using physical interventions for infant immunizations.
Holmbeck, G. N., & Kendall, P. C. (1997). Toward terminological, conceptual, and statistical clarity in the study of mediators and moderators: examples from the child-clinical and pediatric psychology literatures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65. pp. 599-610. doi. 10.1037/0022-006X.65.4.599
James-Roberts, St. I., Peachey, E. (2011). Distinguishing infant prolonged crying from sleep- waking problems. Archives of Disease in Childhood, 96. pp. 340-344. doi.
10.1136/adc.2010.200204
Johnston, C., & Mash, E. J. (1989). A measure of parenting satisfaction and efficacy. Journal
of Clinical Child Psychology, 18. pp. 167-175. doi: 10.1207/s15374424jccp1802_8.
Joseph, D., Chong, N. W., Shanks, M. E., Rosato, E., Taub, N. A., Petersen, S. A., Symonds, M. E., Whitehouse, W. P., Wailoo, M. (2014). Getting rhythm: how do babies do it?
Archives of Disease Child Fetal Neonatal, 100. pp. F50-F54. doi:
10.1136/archdischild-2014-306104
Joosen, K. J., Mesman, J., Bakermans-Kranenburg, M. J., Pieper, S., Zeskind, P. S., & Van IJzendoorn, M. H. (2012). Psysiological reactivity to infant crying and observed maternal sensitivity. Infancy, 18. pp. 414-431. doi: 10.1111/j.1532-7078.2012.00122.x Karp, H. (2015). The happiest baby on the block: a new way to calm crying and help your
newborn baby sleep longer. New York: Bantam Books.
Kohnstamm, R. (2009) Kleine ontwikkelingspsychologie I: Het jonge kind. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. (6e druk)
Lasham, C. (2014). De karp-methode: de praktische manier op alle (huil)baby’s stil te krijgen. Utrecht/Antwerpen: Kosmos uitgevers.
Lester, B. M., Boukydis, C. F. Z., Garcia-Coll, C. T., Hole, W., & Peucker, M. (1992). Infantile colic: Acoustic cry characteristics, maternal perception of cry, and temperament. Infant Behavior and Development, 15. pp 15-26. doi: 10.1016/0163- 6383(92)90003-O
Lucassen, N., Tiemeier, H., Luijk, M. P. C. M., Linting, M., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Jaddoe, V. W. V., Hofman, A., Verhulst, F. C., &
Lambregtse-Van en Berg, M. P. (2015). Expressed emotion during pregnancy predicts observed sensitivity of mothers and fathers in early childhood. Parenting, 15. pp. 158- 165. doi: 10.1080/15295192.2015.1053316
Lucassen, P. L. B. J. (2007) Is elke excessief huilende zuigeling een huilbaby? In G. A. van Essen (Red.), Een bedrieglijke bijbal en 22 andere klinische lessen uit Huisarts &
Wetenschap (pp.73-80). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Matmiran, M., & Lunshof, S. (1996). Perinatal development of human circadian rhythms.
Progress in Brain Research, 111. pp. 217-226. doi: 10.1016/S0079-6123(08)60410-0
McDonnell, E., & Moon, R. Y. (2014). Infant deaths end injuries associated with wearable blankets, swaddle wraps, and swaddling. The Journal of Pediatrics, 164. pp. 1152- 1156. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.045
McRury, J., & Zolotor, A. J. (2010). A randomized, controlled trail of a behavior intervention to reduce crying among infants. Journal of the American Board of Family Medicine,
23. pp. 315-322. doi. 10.3122/jabfm.2010.03.090142
Meijer, A. (2008). Chronic sleep reduction, functioning at school and school achievement in preadolescents. Journal of Sleep Research, 17. pp. 395-405. doi: 10.1111/j.1365- 2869.2008.00677.x
Morrell, J., & Steele, H. (2003). The role of attachement security, temperament, maternal perception, and care-giving behaviour in persistent infant sleeping problems. Infant
Mental Health Journal, 24. pp. 447-468. doi. 10.1002/imhj.10072
Nederlans Centrum Jeugdgezondheid (2013). Multidisciplinaire richtlijn: Preventie,
signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s. Geraadpleegd
op 6 maart 2017, van https://assets.ncj.nl/docs/a00c56a8-f0e5-4a0f-9d66- 3ed78258a755.pdf
Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2013). Richtlijn: excessief huilen. Effectieve therapie-
aanbevelingen. Geraadpleegd op 6 februari 2017, van
https://www.ncj.nl/aanbod/richtlijnen/jgzrichtlijnenwebsite/details richtlijn/?richtlijn=21&rlpag=805
Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2016). Huilbaby. Geraadpleegd op 23 januari 2016, van https://www.ncj.nl/programma-s-producten/preventie-wiegendood/vragen-en informatie/huilbaby?wiegedoodnl=1
Oden, R. P., Powell, C., Sims, A., Weisman, J., Joyner, B. L., & Moon, R. Y. (2012). Swaddling: Will it get babies onto their backs for sleep? Clinical Pediatrics, 51. pp. 254-259. doi: 10.1177/0009922811420714
Paul, I. M., Savage, J. S., Anzman, S. L., Beiler, J. S., Marini, M. E., Stokes, J. L., Birch, L. L. (2011). Preventing obesity during infacy: a pilot study. Obesity, 19. pp. 353–361. doi. 10.1038/oby.2010.182
Peris, T. S., & Miklowitz, D. J. (2015). Parental expressed emotion and youth
psychopathology: new directions for an old construct. Child Psychiatry Human
Development, 46. pp. 863-673. doi 10.2007/s10578-014-0526-7
Prechtl, H. F. R. (2001). General movement assessment as a method of developmental
neurology: New paradigms and their consequences. Developmental Medicine & Child
Neurology, 43. pp. 836-842. doi: 10.1017/S0012162201001529
Ramos, K. D., Youngclarke, D., & Anderson, J. E. (2007). Parental perception of sleep problems among co-sleeping and solitary sleeping children. Infant and Child
Development, 16. pp. 417–431. doi. 10.1002/icd.526
Ruys, J. H., De Jonge, G. A., Brand, R., Engelberts, A. C., Semmekrot, B. A. (2007). Bed- sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. Acta
Peadiatricia, 96. pp. 1399-1403. doi. 10.1111/j.1651-2227.2007.00413.x
Schmeets, M., & Van Reekum, A. (2009). Infantonderzoek en neurowetenschappen. In E. H. M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W. M. Snellen (Red.), Handboek
persoonlijkheidspathologie (pp. 21-36). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Shinohara, H., Kodama, H. (2012). Relationship between duration of crying/fussy bahavior and actigraphic sleep measures in early infancy. Early Human Development, 88. pp. 847-852. doi. 10.1016/j.earlhumdev.2012.06.005
Spencer, J. A., Moran, D. J., Lee, A., Talbert, D. (1990). White noise and sleep induction.
Archives of Disease in Childhood, 65. pp. 135-137. doi. 10.1136/adc.65.1.135
Steinfeld, M., Jalnapurkar, I., Singh, K., Leckliter, I., Schneider, A., Gunther, J., Roa D., Solomon, M. (2014). Change in expressed emotion as a marker for intervention effectiveness in parents of individuals with high functioning autism. Journal of
Investigative Medicine, 62. pp. 170-170.
Talvik, I., Alexander, R. C., & Talvik, T. (2008). Shaken baby syndrome and a baby’s cry.
Acta paediatrica, 97. pp. 782-785. doi: 10.1111/j.1651-2227.2008.00778.x
Van IJzendoorn, M. H. (2008). Opvoeding over de grens: gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Lemma.
Van Puyvelde, M., Loots, G., Meys, J., Neyt, X., Mairesse, O., Simcock, D., & Pattyn, N. (2015). Whose clock makes yours tick? How maternal cardiorespiratory physiology
