Doctoraalscriptie Bedrijfskunde
Stuurkracht
Onderzoek naar de tekortkomingen in effectiviteit van het strategisch management
bij de maatschap cardiologie van het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Stuurkracht
Onderzoek naar de tekortkomingen in effectiviteit van het strategisch management
bij de maatschap cardiologie van het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Doctoraalscriptie
Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Faculteit Bedrijfskunde
Hoofdmentor : drs. J.C.L. Paul Tweede mentor : drs. W.A. Prins
Auteur Hans Buytelaar Groote Kreek 21 3823 JA Amersfoort M : 06-48 645 787 E : h.buytelaar@orange.nl Augustus 2007 Copyright © 2007 : J.C. Buytelaar Studentennummer : S1445804
Stuurkracht
Voorwoord
De voor u liggende scriptie vormt de afronding van mijn doctoraalstudie Bedrijfskunde aan de Rijks-universiteit Groningen. Dit document is het verslag van het onderzoek dat ik heb verricht binnen de maatschap cardiologie van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, het ziekenhuis waar ik als pro-jectmanager binnen de zorgeenheid Hart-Long aan verbonden ben.
Veranderingen in de omgeving van de maatschap hebben bij de cardiologen geleid tot het besef dat men met een eigen strategie zelf moeten sturen op behoud en verbetering van de positie van de maatschap. Vanuit de constatering dat het huidig strategisch management van de maatschap op dit moment ontoereikend is om effectief te zijn, is dit onderzoek gestart. Het doel ervan is om de mogelij-ke oorzamogelij-ken van deze tekortkomingen te achterhalen zodat oplossingsrichtingen kunnen worden aan-gedragen.
Het schrijven van deze scriptie is een lastig traject gebleken. Daar waar mijn tentamens over het al-gemeen soepel zijn verlopen, heb ik hier wellicht iedere gangbare hobbel ervaren: moeite met starten, het moeten veranderen van onderwerp en het vastzitten met schrijven. Kennelijk hoort dit proces niet zonder slag of stoot te gaan. Uiteindelijk door de druk van de kalender (eind augustus 2007 houdt de doctorale studierichting immers op) kwam de vaart erin. Er kan gesteld worden dat ik met een dead-line beter werk, een bewering die wellicht falsificeerbaar zal blijken.
Het zal verschillende mensen tekort doen door te stellen dat alleen eigen inspanning tot het nu voor u liggende resultaat heeft geleid. Bij deze wil ik dan ook mijn medestudenten Antoinette Brandwijk en Johan Dekker danken voor hun opbeurende, opjuttende en opstuwende woorden die ik van hen mocht ontvangen op momenten dat ik het even niet meer zag zitten. Daarnaast past een woord van dank voor Louk Paul. Tijdens het schrijven maar ook gedurende het denkproces dat hieraan vooraf-ging gaf hij met zijn kritische blik en opmerkingen de juiste richting voor het verdere proces aan. Voorts wil ik Gijs Mast van de maatschap cardiologie bedanken voor zijn medewerking tijdens het hele onderzoekstraject alsmede Jacob van de Groep voor de morele support.
Tenslotte wil ik stilstaan bij de onvoorwaardelijke steun die ik gedurende het hele studietraject van het thuisfront heb gekregen. Carla, dank je wel voor de keren dat je de kinderen meenam zodat ik thuis rustig kon doorwerken en dank voor je luisterend oor. Laura en Charlotte ook jullie bedankt voor het begrip van mijn regelmatige geestelijke afwezigheid binnen het familieleven. Lief gezin: ik ga het goed maken!
Hans Buytelaar
Stuurkracht Inhoudsopgave VOORWOORD ... 3 SAMENVATTING ... 5 1. INTRODUCTIE EN PROBLEEMSTELLING ... 7 1.1. PROJECTKADER... 7 1.2. AANLEIDING ONDERZOEK... 8 1.3. PROBLEEMSIGNALERING... 9 1.4. DOELSTELLING... 11 1.5. VRAAGSTELLING... 11
1.6. BEGRIPSBEPALING VAN KERNBEGRIPPEN... 12
1.7. RANDVOORWAARDEN... 14 1.8. OPBOUW... 14 2. METHODOLOGISCHE VERANTWOORDING ... 16 2.1. ONDERZOEKSSTRATEGIE... 16 2.2. ONDERZOEKSOPZET... 18 2.3. DATAVERZAMELING EN -ANALYSE... 21 2.4. KWALITEITSBORGING... 22
3. THEORIE STRATEGISCH MANAGEMENT ... 25
3.1. FASES EN ZIENSWIJZEN... 25
3.2. STRATEGISCH PROCES... 26
3.3. STRATEGISCH MANAGEMENT BINNEN MEDISCHE MAATSCHAPPEN... 29
3.4. SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 33
4. BESTURINGSTHEORIE... 34
4.1. BESTURINGSPARADIGMA... 34
4.2. DETERMINANTEN... 36
5. PRAKTIJKONDERZOEK ... 40
5.1. UITVOERING VAN HET ONDERZOEK... 40
5.2. RESULTATEN ONDERZOEK... 41 6. CONCLUSIES... 50 6.1. CONCLUSIES... 50 6.2. AANBEVELINGEN... 54 6.3. TOT SLOT... 55 NOTEN ... 56 BIBLIOGRAFIE ... 58
BIJLAGE A : VERKLARING GEBRUIKTE AFKORTINGEN EN TERMEN ... 62
AFKORTINGEN... 62
TERMEN... 62
BIJLAGE B : TECHNIEKEN VOOR STRATEGISCHE ANALYSE... 63
BIJLAGE C : ONDERVRAGING... 64
VRAGENLIJST EN BEGELEIDEND SCHRIJVEN... 64
RESPONS... 71
GERAADPLEEGDE RESPONDENTEN... 72
Stuurkracht
Samenvatting
De introductie van marktwerking in de zorg heeft gezorgd voor een aantal veranderingen in de omge-ving van de maatschap cardiologie van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. De spelers op de zorgmarkt fuseren of gaan nauw samenwerken en wetgeving verandert. Binnen de maatschap wil men met een eigen strategie inspelen op deze veranderingen zodat de positie versterkt kan worden. Vooronderzoek toont echter aan dat het strategisch management van de maatschap ontoereikend is om op dit moment effectief te kunnen zijn.
De doelstelling van dit onderzoek is derhalve om inzicht te verschaffen in de oorzaken van de tekort-komingen in effectiviteit van het strategisch management van de maatschap cardiologie zodanig dat hiermee oplossingsrichtingen ter verbetering kunnen worden aangedragen.
Het literatuuronderzoek geeft aan dat strategisch management (SM) een drietal fasen kent: strategi-sche analyse, strategistrategi-sche keuze en de implementatie van strategie. Door op basis van de sturings-theorie vanuit de voorwaarden voor effectieve besturing naar het strategisch managementproces te kijken, kunnen factoren worden gedestilleerd die bepalend zijn voor de effectiviteit van strategisch management in het algemeen en binnen medische maatschappen in het bijzonder. In het praktijkon-derzoek is onderzocht in hoeverre er met het strategisch management van de maatschap cardiologie invulling wordt aan deze factoren zodat uitspraken kunnen worden gedaan over de oorzaken van de geconstateerde tekortkomingen in effectiviteit van SM binnen de maatschap cardiologie.
Stuurkracht
Om de effectiviteit van het strategisch management binnen de maatschap cardiologie te verbeteren, worden de volgende aanbevelingen gedaan.
Ten behoeve van de strategische analyse zou informatie omtrent de externe en interne omgeving standaard jaarlijks vergaard moeten worden zodat deze actueel blijft. De maatschap zou afspraken met de ziekenhuisdirectie kunnen maken om de externe omgevingsinformatie door de marketingafde-ling van het ziekenhuis te laten aanleveren. Aanvullend op de huidige beschikbare gegevens dient ook informatie omtrent marktinitiatieven van concurrenten te worden verzameld. Ten aanzien van informa-tie van de interne omgeving wordt aanbevolen om deze door de maatschap zelf te laten vastleggen en te actualiseren. Daarnaast wordt aanbevolen om maten mede verantwoordelijk te maken voor het vergaren van informatie die alleen voor specialisten toegankelijk is. Coördinatie hiervan moet bij de maatschapsmanager liggen zodat bewaakt wordt dat deze taak periodiek wordt vervuld. Teneinde de eigen positie in de omgeving beter te begrijpen, wordt aanbevolen om op structurele basis analyses uit te voeren waardoor kansen en bedreigingen voor de maatschap sneller gedetecteerd worden.
Binnen de fase van de strategische keuze wordt het advies gegeven om SMART doelstellingen te for-muleren voor alle benoemde speerpunten, zowel voor aankomend jaar als voor meerdere jaren. Voorts wordt de aanbeveling gedaan om een betere balans aan te brengen in de keuzes tussen de huidige omzet (zorgproductie) en de investeringen voor omzet in de toekomst (onderzoek / innovatie). Doelen dienen meer vanuit ambitie en marktmogelijkheden dan vanuit organisatiehaalbaarheid gefor-muleerd te worden. Overleg met de ziekenhuisdirectie wordt hierbij aanbevolen. Te verrichten onder-zoek moet geselecteerd worden op match met de klinische speerpunten.
Stuurkracht
1.
Introductie en probleemstelling
De invoering van marktwerking in de gezondheidszorg heeft gezorgd voor de nodige veranderingen binnen deze sector. Teneinde hun positie te behouden en te verstevigen, trachten alle betrokken acto-ren hier zo goed mogelijk op in te spelen. De maatschap cardiologie van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein wordt ook voor de vraag gesteld op welke wijze zij op de marktwerking en andere hiermee samenhangende gewijzigde omstandigheden kan of moet acteren. Er zal binnen de maat-schap nagedacht moeten worden welke strategische doelen men na moet streven en hoe ze hierop het beste kan sturen. Deze problematiek vormt de basis voor dit onderzoek.
In dit hoofdstuk zal de context van het onderzoek nader zal worden verkend en wordt de aanleiding ervan weergegeven. Vanuit het gesignaleerde probleem en een analyse van de probleemhebbers wordt toegewerkt naar de uiteindelijke probleemstelling van het onderzoek. Deze is verwoord in de doelstelling, vraagstelling en randvoorwaarden van het onderzoek. Na de toelichting van de belang-rijkste begrippen wordt het hoofdstuk afgesloten met de opbouw van dit rapport.
1.1. Projectkader
1.1.1. St. Antonius Ziekenhuis
Het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein (hierna AZN) is een topklinisch ziekenhuis met 584 erken-de bederken-den en alle erken-denkbare specialismen. Het ziekenhuis is opgeerken-deeld in een aantal zorgeenheerken-den, eenheden voor medische ondersteuning en algemene ondersteuning. Naast deze ziekenhuisorganisa-tie is er de medische staf. Deze zijn per specialisme als maatschap aan het ziekenhuis verbonden. Van oudsher is het AZN gespecialiseerd in cardiologie en cardiothoracale chirurgie. Hierdoor is naast het primaire verzorgingsgebied ook een bovenregionaal verzorgingsgebied ontstaan. Uit veel andere regio’s worden patiënten aangeboden voor de bovengenoemde specialismen.
1.1.2. Maatschap Cardiologie
Binnen het AZN zijn meerdere maatschappen actief. De maatschap cardiologie bestaat uit 12 artsen, een twintigtal arts-assistenten en een aantal fellows. Verder kent de maatschap een research & deve-lopment afdeling en wordt ze ondersteund door een secretariële eenheid. De operationele leiding van de maatschap is in handen van een maatschapsmanager. Deze maakt deel uit van het dagelijks be-stuur (DB) dat de maatschap namens de cardiologen vertegenwoordigt.
ver-Stuurkracht
vullen sommige leden van de maatschap een nevenfunctie binnen het ziekenhuis. Men is medisch manager van een zorgeenheid, medisch hoofd van een afdeling, lid van het stafbestuur of lid van zie-kenhuis- / beroepscommissies. Alle maatschapsleden zijn lid van de medische staf in het AZN. In de bestuursrollen die men vervuld, is de arts in kwestie samen met het management van het ziekenhuis verantwoordelijk voor de keuzes bij budgetaanwending, beleidsvorming, organisatie en kwaliteit.
Iedere cardioloog heeft zich gericht op een eigen subspecialisatie. Daarbij valt te denken aan de inter-ventiecardiologie, electrofysiologie, cardiale beeldvorming en hartfalen. Voor elk van deze subspecia-lisaties zijn eigen infrastructuur, capaciteit en middelen voorhanden waar de cardioloog in kwestie de zeggenschap over heeft. De ziekenhuismanager zorg en bedrijfsvoering heeft medisch inhoudelijk geen enkele macht over het uitvoerende werk van de specialist. Ook het DB controleert de cardioloog in de uitoefening van zijn taken niet. Door een langdurige opleiding en training on the job wordt ge-borgd dat de complexe maar standaard vaardigheden zoveel mogelijk overeenkomen. Mintzberg (2003) typeert een dergelijke organisatie als professionele bureaucratie. Hierbij vindt coördinatie van taken plaats door standaardisatie van vaardigheden, is de uitvoerende kern (de professionals) het be-langrijkste organisatieonderdeel en is de beslissingsbevoegdheid over een groot aantal mensen ver-deeld.
1.2. Aanleiding onderzoek
Dit onderzoek is ingegeven door een aantal gewijzigde omstandigheden in de omgeving van en bin-nen de maatschap cardiologie van het AZN, die veelal voortvloeien uit de marktwerking zoals die in de zorg is ingevoerd. Deze veranderingen stellen de maatschap voor de vraag op welke wijze zij - gezien de nieuw ontstane situatie - kan of moet acteren. Voordat deze vraag verder wordt uitgediept, behan-deld deze paragraaf in het kort de gewijzigde omstandigheden.
Fusies bij zorgverzekeraars
De invoering van marktwerking heeft geleid tot een aantal reacties van de betrokken spelers. Hierbij valt allereerst te denken aan de ‘fusiegolven’ en samenwerkingsvormen bij zorgverzekeraars. Zorg-verzekeraars voeren een aantal redenen aan om te fuseren: besparing van (overhead)kosten, ver-krijging van een betere marktdekking en daarmee een grotere klantenportefeuille en scherpere in-koopprijzen op de zorginkoopmarkt.
Fusies en samenwerkingsvormen bij de ziekenhuizen en maatschappen
Cen-Stuurkracht
trum te Utrecht (hierna MMC). Hiervoor stuurt de ziekenhuisdirectie aan op fusies van de maatschap-pen uit de twee ziekenhuizen. De maatschap cardiologie AZN heeft zich inmiddels tegen een fusie met de maatschap cardiologie MMC uitgesproken.
Gewijzigde wet- en regelgeving
Met nieuwe wetgeving rond de invoering van marktwerking, is de Wet Geïntegreerd Medisch Specia-listisch Bedrijf (GMSB) ingetrokken. Dit betekent dat artsen nu rechtstreeks medisch speciaSpecia-listische zorg kunnen verlenen zonder dat het ziekenhuis als intermediair tussen arts en zorgverzekeraar hoeft op te treden. Dit alles heeft tot gevolg dat de basis voor de contractuele relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuizen (in casu de wet GMSB) is komen te vervallen3.
Bestuurlijk functioneren
Om het bestuurlijk functioneren te verbeteren wordt binnen de maatschap de overgang naar een B.V. voorbereid. Onderzoek naar het bestuurlijk functioneren binnen de maatschap cardiologie4 heeft leid tot een aantal aanbevelingen op het gebied van besturing en structuur. Onder andere wordt ge-pleit voor invoering van een planning- en controlcyclus met concrete en meetbare doelstellingen.
1.3. Probleemsignalering
1.3.1. Managementprobleem
De genoemde veranderingen in het krachtenveld van zorgverzekeraar, ziekenhuis en wetgeving ver-eisen een andere kijk op de positie van de maatschap. Het heeft bij het DB van de maatschap geleid tot het besef dat men met een meer eigen strategie zelf moet sturen op behoud en verbetering van de positie van de maatschap. Het besturen van de positie van de organisatie in de omgeving met het oog op de continuïteit, wordt door De Leeuw (2002) als strategisch management gedefinieerd. Tot nu toe is dit strategisch management grotendeels aan het ziekenhuis overgelaten. De keuze van de maat-schap om dit nu zelf ter hand te gaan nemen, stelt andere eisen aan de maatmaat-schap. De omslag naar het vooraf bepalen van een eigen strategie betekent niet alleen een andere inrichting van het proces van strategievorming, het plaatst de maatschap tevens voor de taak om te gaan sturen op realisatie van hun doelstellingen.
Stuurkracht
1.3.2. Probleemhebbers
Het DB van de maatschap (straks het management van de te vormen B.V.) wil zelf strategisch mana-gement bedrijven. Daar waar nut en noodzaak in het verleden beperkt waren en men redelijkerwijs kon meeliften op het ziekenhuis, ervaart men nu met de door het ziekenhuis gewenste fusie dat de belangen tussen maatschap en ziekenhuis strijdig (kunnen) zijn. Met het overnemen van de rol van het ziekenhuis ziet men zich geconfronteerd met een aantal tekortkomingen op het gebied van strate-gisch management. Deels erkent het DB dat dit voortkomt uit het feit dat de rol nieuw is en men erva-ring mist. Daarnaast loopt men aan tegen de ziekenhuisorganisatie die te omvangrijk is om snel in te kunnen spelen en hen te faciliteren met stuurinformatie over de effecten van hun activiteiten. Bij de maten ervaart het DB overwegend een reactieve houding om stil te staan bij formulering van richting-gevend beleid. Daar waar iedere maat verantwoordelijk is voor het eigen subspecialisme, wordt hun strategie vaak bepaald door de vakinhoud en niet (of nauwelijks) afgeleid van markt- en bedrijfskundi-ge overweginbedrijfskundi-gen. Men reabedrijfskundi-geert wat zich aandient en zoekt vervolbedrijfskundi-gens naar oplossinbedrijfskundi-gen, ad-hoc en ongestructureerd. Er ligt geen duidelijk plan aan de strategie ten grondslag5.
In de huidige situatie zijn alle maten verantwoordelijk voor de besturing van de maatschap. Deze be-sturing is echter voor de dagelijkse gang van zaken overgedragen aan het DB. Formeel dient het DB voor iedere beslissing goedkeuring van de maten te krijgen. Tot nu toe hebben de maten als professi-onal een hoge mate van vrijheid om hun eigen koers te bepalen. Men heeft een belang bij een sterke positie van de maatschap in de omgeving aangezien dit voor hen deze vrijheid vergroot. Indien krach-tiger sturen op de strategie door het DB echter leidt tot het verlies van (een deel van de) zeggenschap binnen het eigen (sub)specialisme, zal men dit als professional niet wenselijk achten. Dit dilemma zal voor de maten blijven bestaan ook als de B.V. als besturingsmodel wordt ingevoerd. Hier is men naast professional (medewerker) ook aandeelhouder (eigenaar). In die laatste rol hebben de maten er be-lang bij dat het management zo veel mogelijk aandeelhouderswaarde zal creëren. Minder effectieve sturing op de strategie zal dan als professional meer vrijheid binnen het vakgebied geven, het zal te-vens leiden tot tegenvallende resultaten voor de B.V. als geheel en daarmee tot minder waardecreatie voor de eigenaren.
1.3.3. Gesignaleerd probleem
Stuurkracht
1.4. Doelstelling
De doelstelling van een onderzoek legt met name de relevantie van het onderzoek vast: voor wie wordt het onderzoek verricht, welk kennisproduct levert het op en wat is de relevantie (behandeld in paragraaf 2.3.2.) ervan6.
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verschaffen in de oorzaken van de tekortkomingen in effec-tiviteit van het strategisch management van de maatschap cardiologie zodanig dat hiermee oplos-singsrichtingen ter verbetering kunnen worden aangedragen.
In onderzoek wordt er vanuit de besturingstheorie gezocht naar determinanten die bepalend zijn voor de effectiviteit van het strategisch managementproces binnen de professionele organisatie van de medische maatschap. Door in de praktijk te onderzoeken waardoor deze determinanten afwezig zijn, kunnen uitspraken worden gedaan over de oorzaken van de tekortkomingen in effectiviteit van het strategisch management binnen de maatschap cardiologie. Het onderzoek zal worden afgerond met enkele aanbevelingen voor oplossingsrichtingen. Het onderzoek beperkt zich tot de diagnose van de effectiviteit van het strategisch managementproces van de maatschap / vennootschap.
Afbakening
Binnen de systeembenadering7 wordt een samenhangende objectenverzameling met het begrip sys-teem aangeduid. In dit onderzoek is de maatschap / vennootschap te beschouwen als het te onder-zoeken systeem. Binnen dit systeem vormen het management en de aandeelhouders (artsen, nu nog de maten) de zogenaamde objectverzameling waarbij de processen van besturing en voorzie-ning van stuurinformatie de relatie is. De omgeving wordt gevormd door het AZN, de zorgverzeke-raars, de overige cardiologen en ziekenhuizen zoals deze in verzorgingsgebied van de maatschap / vennootschap actief zijn en – wat verder op afstand – de wetgever. De in beschouwing genomen re-latie tussen het systeem en zijn omgeving ligt op het vlak van samenwerkingsstrategie.
1.5. Vraagstelling
Centrale vraag
De vraagstelling formuleert de hoofdvraag die bij de doelstelling aansluit8. De centrale vraagstelling voor dit onderzoek luidt als volgt:
Stuurkracht
Deelvragen
Om de centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden, worden de volgende deelvragen gesteld. 1. Wat zijn de factoren die de effectiviteit van het strategisch management binnen medische
maatschappen bepalen?
2. In hoeverre dragen de geformuleerde factoren in de praktijk bij aan de effectiviteit van het strategisch management van de maatschap cardiologie?
3. Welke conclusies kunnen worden getrokken en welke aanbevelingen voor verbetering van de effectiviteit van strategisch management kunnen worden gedaan?
1.6. Begripsbepaling van kernbegrippen
In de doel- en vraagstelling van dit onderzoek wordt het kernbegrip strategisch management gebruikt. Voordat dit begrip in hoofdstuk 3 verder wordt behandeld, wordt dit begrip onderstaand uiteengezet. De term valt uiten in de deelbegrippen strategie en management.
Strategie
Het woord strategie is afkomstig uit het Grieks en combineert de woorden ‘stratos’ (het leger) en ‘agein’ (leiden)9. Er bestaan verschillende zienswijzen op het begrip strategie. Mintzberg (1987) defi-nieert strategie als een proces waarbij hij een vijftal visies onderscheidt met ieder een eigen uit-gangspunt en daarmee ook een eigen definitie. Deze visies zijn vervat in de vijf P’s: Strategie als plan: het hoe, een middel om van hier naar daar te komen, strategie als (emergent) patroon: een ge-drag dat in de loop der tijd is getoond. De strategie als positie geeft de beslissingen weer om be-paalde producten en bebe-paalde markten aan te bieden. Bij het perspectief is de strategie de visie en richting. Bij ploy (zet of manoeuvre) wordt strategie gezien als specifieke zet of manoeuvre teneinde de competitie te slim af te zijn.
Stuurkracht
Er zijn verschillende perspectieven voor strategie. In hiervoor genoemde maar ook in andere ziens-wijzen staat een aantal begrippen centraal die leiden tot de binnen dit onderzoek gehanteerde defini-tie van strategie.
Strategie is de lange termijn richting van een organisatie waarbij met de planning en inzet van mid-delen en competenties duurzaam concurrentieel voordeel wordt nagestreefd binnen een gekozen omgeving zodanig dat de continuïteit van de organisatie wordt gegarandeerd.
Management
De Leeuw (2002) definieert management als het gehele proces van richtinggevende en organise-rende of bestuorganise-rende activiteiten waaraan meer organisatieleden kunnen deelnemen. Hij ziet mana-gement als een besturingsproces waarbij sturing wordt gezien als enigerlei vorm van gerichte beïn-vloeding. Hierbij zijn tenminste twee deelsystemen betrokken: het systeem dat wordt bestuurd (het bestuurde systeem of BS) en het systeem dat bestuurt (het besturend orgaan of BO)10 Binnen de cy-bernetica is controle of sturing een kernbegrip. De sturing draagt bij aan doelrealisatie door afwijkin-gen van het gestelde doel (pertubaties) zoveel mogelijk te laten afnemen11. Getting things done is een korte omschrijving van management. Om deze zaken gedaan te krijgen is sturing nodig. Mana-gen en sturen worden hiermee synoniemen. Merchant en Van der Stede (2003) geven aan dat de vele definities van management in de literatuur verband houden met het proces van het organiseren van middelen (resources) en richting geven van activiteiten teneinde de organisatiedoelen te beha-len. Hiermee komen we dicht in de richting van de gehanteerde definitie van strategie en kunnen de uiteengerafelde deelbegrippen bijeen worden genomen tot het centrale kernbegrip: strategisch ma-nagement.
Strategisch management
De Leeuw (2002) onderscheidt verschillende niveaus van besturing en definieert strategisch mana-gement als het managen (besturen) van die aspecten die voor het voortbestaan (de continuïteit) van de organisatie van belang zijn. Hitt et al (2005) spreken over de complete set van commitments, be-slissingen en acties die voor een organisatie nodig zijn om strategische concurrentiekracht en bo-vengemiddelde resultaten te verkrijgen. Teruggrijpend naar de gehanteerde definities van strategie en management kan de binnen dit onderzoek gebruikte formulering van het kernbegrip strategisch management worden aangegeven:
Stuurkracht
Effectiviteit
Het begrip effectiviteit heeft verband met doeltreffendheid: doing the right things. Keuning en Eppink (2004) definiëren effectiviteit als de mate waarin gestelde doelen worden bereikt. Aangezien de doe-len van organisaties meervoudig zijn, in de loop van de tijd kunnen verschuiven en er meerdere cri-teria van effectiviteit zijn, geldt het bereiken van een evenwicht als een optimaliseringsprobleem. Verbetering van besturing wordt daarbij gezien als één van de opties voor effectiviteitverbetering. In de besturingstheorie wordt een besturingsmaatregel effectief genoemd als de maatregel het beoog-de effect heeft12. Binnen dit onderzoek wordt de definitie van Keuning en Eppink aangehouden:
Effectiviteit is de mate waarin gestelde doelen worden bereikt.
1.7. Randvoorwaarden
De randvoorwaarden geven de beperkingen aan waaraan de onderzoeksresultaten en methoden on-derhevig zijn13. Het onderzoek is uitgevoerd binnen de volgende randvoorwaarden:
- Het onderzoek heeft zich beperkt tot de maatschap Cardiologie zoals deze actief is binnen het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein.
- Het beoogde kennisproduct dient toegespitst te zijn op de situatie waarbij de huidige maat-schap naar de besturingsvorm van besloten vennootmaat-schap is overgegaan.
- Het onderzoek dient voor eind augustus 2007 te zijn afgerond. Op dat moment start de plan-ning & control cyclus binnen het AZN en worden er met de maatschap / vennootschap produc-tieafspraken gemaakt. Ten behoeve van het eerstvolgende begrotingsjaar heeft men dan nog een klein halfjaar om het sturingsinstrumentarium in te richten.
1.8. Opbouw
Stuurkracht
in de praktijk bijdragen aan de effectiviteit van het strategisch management van de maatschap cardio-logie. In het laatste hoofdstuk worden er op basis van de gestelde vragen en het verrichte onderzoek conclusies getrokken en worden aanbevelingen voor oplossingsrichtingen aangedragen.
In schema ziet de structuur van dit onderzoek als volgt uit:
Figuur 1: Structuur van dit onderzoek
2.
1. Wat zijn de factoren die de effectiviteit van het strategisch management binnen medische maatschappen bepalen?
3. Welke conclusies kunnen worden getrok-ken en welke aanbevelingen voor verbe-tering van de effectiviteit van strategisch management kunnen worden gedaan?
Onderzoeksvragen Literatuuronderzoek Formaliseren van het onderzoek Fasering Praktijkonderzoek Complementeren van het onderzoek H1 Introductie en probleemstelling Voorwoord Inhoudsopgave Samenvatting Opbouw H2 Methodologische verantwoording H5 Praktijkonderzoek H6 Conclusies Noten / Bibliografie Bijlagen
H3 Theorie strategisch management
H4 Besturingstheorie
Stuurkracht
2.
Methodologische verantwoording
Dit hoofdstuk beschrijft de weg waarlangs14 het onderzoek is verricht en fungeert daarmee als metho-dologische verantwoording voor dit rapport. Allereerst wordt beschreven welke onderzoeksstrategie er is gekozen. Vervolgens wordt er in paragraaf 2.2. stilgestaan bij de opzet van dit onderzoek. Para-graaf 2.3. behandeld de wijze waarop de voor het onderzoek benodigde data wordt verzameld en ge-analyseerd. Tenslotte worden de kwaliteitsaspecten behandeld.
2.1. Onderzoeksstrategie
De onderzoeksstrategie omvat het geheel aan keuzes zoals die door de onderzoeker in een bepaald onderzoek worden gemaakt15. Er kan op verschillende manieren onderscheid gemaakt worden in soorten onderzoeken: op basis van primaire gerichtheid, in grondvorm en in de wijze van benadering.
2.1.1. Primaire gerichtheid
Bij theoriegericht (of kennisgericht) onderzoek gaat het om het helpen oplossen van een bepaald pro-bleem in de theorievorming. Praktijkgerichte (of handelingsgerichte) onderzoeken leveren een bijdrage aan een interventie ter verandering van een bepaalde praktijksituatie16. Dit onderzoek is gericht op het verschaffen van inzicht in de oorzaken van de tekortkomingen in effectiviteit van het strategisch ma-nagement van de maatschap cardiologie. Hiermee kunnen oplossingsrichtingen ter verbetering van de geschetste probleemsituatie worden aangedragen. Het onderzoek dat is vastgelegd in dit rapport is daarmee te kwalificeren als een praktijkgericht onderzoek. Dergelijke onderzoeken verlopen volgens de regulatieve of interventiecyclus: probleemsignalering – diagnose – ontwerp – interventie – evalua-tie17. De doelstelling van dit onderzoek beschrijft dat de oorzaken van het gesignaleerde probleem worden bestudeerd. Het onderzoek heeft daarmee betrekking op de tweede fase in de interventiecy-clus: de diagnostische fase. De input voor deze fase wordt gevormd door de probleemsignalering die beschreven is in paragraaf 1.3. Het product (de output) van het diagnostisch onderzoek wordt ge-vormd door het aanreiken van oplossingsrichtingen. Deze kunnen gebruikt worden als input voor een nader onderzoek waarbij het opstellen (ontwerp) van een interventieplan centraal staat. Deze scriptie beperkt zich tot het diagnostisch onderzoek.
2.1.2. Grondvorm
Stuurkracht
niet laat isoleren van die context19. Er is voor de case-study gekozen omdat het meer dan de andere grondvormen de mogelijkheid biedt om het genoemde aspect diepgaand te onderzoeken en langs die weg verklaringen te vinden voor het gesignaleerde probleem. Op basis van hun specifieke kenmerken zijn de andere grondvormen niet van toepassing of zijn ze voor het doel minder geëigend.
2.1.3. Benadering
In de sociale wetenschappen bestaan er twee grote onderzoekstradities, namelijk de kwalitatieve en de kwantitatieve benadering. De twee methoden onderscheiden zich op de eerste plaats door het aan-tal onderzoekseenheden (beperkt aanaan-tal versus grote populatie) en door de aard van de gegevens (‘zachte beschrijving’ versus ‘harde metingen’). Daarnaast zijn de verschillen in de opvatting (of grondhouding) van de onderzoeker omtrent de aanpak van het onderzoek die maken dat er voor een kwalitatieve of een kwantitatieve benadering wordt gekozen. Jonker en Pennink (2000) geven aan dat de grondhouding bij kwantitatief onderzoek is dat kennis wordt verkregen door de ogen van de onder-zoeker: hij bepaalt door opzet en uitvoering wat er gemeten wordt. De grondhouding van kwalitatief onderzoek gaat uit van het gegeven dat de te onderzoeken werkelijkheid wordt geëxploreerd waarbij kennis wordt verkregen door de ogen van de ander.
Binnen deze case-study is gekozen voor een combinatie van een kwantitatieve en kwalitatieve bena-dering. De grondhouding voor een kwantitatieve benadering gaat uit van het gegeven dat de onder-zoeker zich vooraf een beeld kan vormen van de te onderzoeken werkelijkheid. Voor dit onderzoek is deze kennis niet alleen opgedaan bij de aanvang door het verrichten van vooronderzoek (zie para-graaf 1.3.1.) maar ook door de inhoudelijke betrokkenheid van de onderzoeker als gevolg van diens functie binnen de ziekenhuisorganisatie. Voorafgaand aan dit onderzoek heeft de onderzoeker gedu-rende enkele jaren meerdere bedrijfskundige onderzoeken verricht binnen de maatschap cardiologie. Deze langdurige open (participerende) observatie, die passend is voor de kwalitatieve benadering, heeft het benodigd inzicht verschaft in de te onderzoeken werkelijkheid. Het heeft daarmee de trekken van het (kwalitatieve) actieonderzoek met dien verstande dat het inzicht in de werkelijkheid niet tijdens maar voor het onderzoek is opgedaan.
Stuurkracht
wordt de betrouwbaarheid van de resultaten vergroot (zie ook paragraaf 2.3.1.) door triangulatie van data.
2.2. Onderzoeksopzet
Het onderzoek is opgebouwd uit drie fasen. Binnen iedere fase wordt één van de deelvragen, waaruit de centrale vraag bestaat, beantwoord. De eerste deelvraag wordt beantwoord door middel van litera-tuuronderzoek. Met het praktijkonderzoek wordt een antwoord gegeven op de tweede deelvraag. Met de confrontatie van theorie en praktijk kan vervolgens de derde en laatste deelvraag worden beant-woord.
2.2.1. Fase 1: literatuuronderzoek
De binnen deze fase gestelde deelvraag heeft tot doel om te komen tot de factoren die de effectiviteit van het strategisch management binnen medische maatschappen bepalen. Beantwoording van deze vraag wordt verricht door deze uiteen te rafelen in een aantal deelstappen. Allereerst zal onderzocht worden wat er in de theorie wordt verstaan onder strategisch management (SM) in het algemeen, aan-gevuld met onderzoek naar SM binnen medische maatschappen. Aangezien deze vraag door het ont-breken van literatuur op dit punt niet direct kan worden beantwoord, wordt gekozen om de beantwoor-ding ervan via de twee belangrijke kenmerken van medische maatschappen te laten verlopen. Deze betreffen werkveld (in casu de gezondheidszorg) en organisatietypering (professionele organisatie). Als tweede wordt vanuit de besturingstheorie gekeken welke factoren de effectiviteit van SM binnen medische maatschappen bepalen.
De eerste deelvraag wordt ten aanzien van het kernbegrip strategisch management beantwoord door middel van kwalitatieve inhoudsanalyse op de beschikbare literatuur op het gebied van strategie en strategisch management in het algemeen en strategisch management binnen de gezondheidszorg en professionele organisaties in het bijzonder. Ten aanzien van het kernbegrip effectiviteit heeft een kwa-litatieve inhoudsanalyse op de beschikbare literatuur op het gebied van de besturingstheorie plaats. Er is voor literatuuronderzoek gekozen om hiermee de theoretische begrippen te verklaren en een nor-matief kader (de effectiviteitsbepalende factoren) te kunnen opstellen voor toetsing aan de praktijk.
Object van onderzoek Bron van informatie Ontsluiting
Strategisch Management binnen medische maat-schappen
Literatuur Theorie strategisch management: - algemeen
- gezondheidszorg - professionele organisaties
Kwalitatieve inhoudsanalyse
Stuurkracht
2.2.2. Fase 2: Praktijkonderzoek
De binnen deze fase gestelde deelvraag wordt beantwoord in twee delen. Als eerste worden de uit de theorie gedestilleerde effectiviteitsbepalende factoren van strategisch management binnen medische maatschappen getoetst op de mate van aanwezigheid in de praktijk binnen de maatschap cardiologie. Vervolgens wordt onderzocht welke invloed geconstateerde afwezigheid van deze determinanten heeft op de effectiviteit van SM binnen de maatschap cardiologie. Doel hierbij is om helder te krijgen wat in de praktijk het verband is tussen de determinanten en de effectiviteit van SM binnen de maat-schap. De conclusies die hieromtrent kunnen worden getrokken, dienen als input voor de volgende fase van het onderzoek: de confrontatie.
Voor het eerste deel van het praktijkonderzoek worden de leden van de maatschap en het DB (n=13) ondervraagd door middel van een face-to-face af te nemen enquête. Hiertoe worden de effectiviteits-bepalende factoren geoperationaliseerd en als empirische variabelen in de vragenlijst opgenomen. Per determinant krijgen de ondervraagden één of meerdere beweringen voorgelegd die zij van een score kunnen voorzien. De keuze voor een af te nemen enquête is ingegeven om hiermee de onder-vraagden een snel inzicht te laten verschaffen in hun beoordeling over de mate van aanwezigheid van de determinanten, doch niet meer dan dat. De enquête filtert hiermee de in de praktijk aanwezige de-terminanten van de niet of minder aanwezige dede-terminanten. Die laatste groep wordt vervolgens ver-der onver-derzocht. Er is gekozen om de enquête face-to-face af te nemen teneinde de respons zo veel mogelijk te verhogen en om non-verbale respons op te kunnen vangen en hierop (later) in te kunnen spelen. Aanvullend worden in deze fase van het onderzoek interne nota’s en beleidsstukken door middel van inhoudsanalyse onderzocht op vermelding van aanwezigheid van de determinanten. Hier-mee wordt triangulatie van bronnen nagestreefd waarHier-mee wordt beoogd om Hier-meer kwaliteit en be-trouwbaarheid van het onderzoeksresultaat te verkrijgen.
Voor het tweede deel van het praktijkonderzoek worden de personen binnen de maatschap onder-vraagd door middel van een interview. Hierbij wordt getracht te achterhalen waardoor de afwezigheid van de determinanten wordt veroorzaakt en of deze afwezigheid van invloed is op de effectiviteit van het SM binnen de maatschap. De keuze voor deze ontsluitingstechniek is ingegeven vanwege de mo-gelijkheden die het interview biedt om gericht door te vragen op gegeven antwoorden zodat gedetail-leerde en ‘rijkere’ informatie vrijkomt waarmee de situatie binnen de maatschap beter begrepen kan worden. Voorts wordt aanvullend documentenonderzoek verricht waarbij via inhoudsanalyse naar in-formatie omtrent oorzaak en invloed van afwezigheid van de determinanten wordt gezocht. Doordat interview en inhoudsanalyse verschillende bronnen ontsluiten, wordt triangulatie van bronnen bereikt.
Object van onderzoek Bron van informatie Ontsluiting
Het strategisch manage-mentproces van de maat-schap cardiologie
Personen Maten en leden van het DB Ondervraging (face-to-face): - Enquête
Stuurkracht
2.2.3. Fase 3: Confrontatie
Aan de hand van de confrontatie van de - uit het theoretisch kader afkomstige – effectiviteitsbepalen-de factoren van het strategisch management aan effectiviteitsbepalen-de praktijk binnen effectiviteitsbepalen-de maatschap cardiologie, kun-nen in deze fase conclusies worden getrokken omtrent de oorzaken van de gesignaleerde tekortko-mingen. Daarnaast zullen aanbevelingen worden aangedragen voor oplossingsrichtingen ter verbete-ring van het gediagnosticeerde probleem.
2.2.4. Onderzoeksmodel
Samengevat ziet het onderzoeksmodel er als volgt uit:
Figuur 2: Onderzoeksmodel
Verwoording
Een analyse van de beschikbare literatuur levert een overzicht op van factoren die bepalend zijn voor de effectiviteit van strategisch management binnen medische maatschappen (a). Deze vanuit de theo-rie gedestilleerde determinanten worden afgezet tegen het strategisch management zoals dat binnen de maatschap cardiologie in de praktijk wordt bedreven (b). Uit de analyse van deze confrontatie kun-nen conclusies worden getrokken over de mate van effectiviteit van het strategisch management van de maatschap cardiologie waardoor de oorzaken van de tekortkomingen op dit vlak kunnen worden benoemd. Voorts kan deze confrontatie leiden tot het geven van aanbevelingen ten aanzien oplos-singsrichtingen ter verbetering van de geconstateerde probleemsituatie (c).
Theorie strategisch management algemeen
Theorie Strategisch Management binnen gezondheidszorg
Theorie Strategisch Management binnen professionele organisaties
Literatuur besturingstheorie
Determinanten effectiviteit strategisch management binnen medische maatschappen
Praktijk van strategisch management bij de maatschap cardiologie
Conclusies en aanbevelingen voor oplossingsrichtingen
Stuurkracht
2.3. Dataverzameling en -analyse
2.3.1. Fase 1
In de eerste fase van het onderzoek wordt vanuit de kernbegrippen uit de doelstelling het theoretisch kader vastgesteld. Hiertoe worden theorieën op het gebied van strategisch management en besturing in de literatuur onderzocht.
De selectie van de gebruikte literatuur is tot stand gekomen door vanuit reeds aanwezige literatuur20 op het gebied van strategisch management en besturing gebruik te maken van de sneeuwbalmethode (het nalopen van relevante literatuurverwijzingen in publicaties). Daarnaast is veelvuldig gebruik ge-maakt van zoekmachines om, aan de hand van de kernbegrippen en hieraan gerelateerde begrippen, publicaties te traceren die voor verder onderzoek gebruikt konden worden.
2.3.2. Fase 2
In het praktijkonderzoek wordt data gegenereerd door het afnemen van een enquête en een interview. Daarnaast wordt bestaande data verzameld afkomstig uit interne nota’s en beleidsstukken. De te on-dervragen personen zijn allen lid van de maatschap en / of het DB (zie bijlage C voor een overzicht). Er is voor deze personen gekozen op grond van de veronderstelling dat zij de situatie binnen de maat-schap en het proces van SM hierbinnen als beste kennen.
Voor de enquête krijgen de ondervraagden beweringen voorgelegd waarbij ze door middel van een vijfpunts Likertschaal kunnen aangeven in welke mate de beweringen in overeenstemming met de praktijksituatie binnen de maatschap is. De antwoordmogelijkheden (volledig niet – niet – niet/wel – wel – volledig wel) vormen samen een ordinale schaal met een oplopende rangorde in mate van over-eenstemming. Alle afgenomen enquêtes worden met behulp van een enquêteformulier schriftelijk vastgelegd. Ten behoeve van de verwerking worden de gegeven antwoorden in een cijfermatige score omgezet (volledig niet=1, niet=2, niet/wel=3, wel=4, volledig wel=5). Hiermee kan op eenvoudige wijze een gemiddelde score per bewering worden vastgesteld.
Stuurkracht
enquête aangeven dat een determinant (wel of volledig wel) aanwezig is, mag niet verwacht worden dat ze in het interview een oorzaak van afwezigheid kunnen aangeven.
Ten behoeve van het documentenonderzoek worden de te bestuderen documenten geselecteerd op grond van inhoudelijke behandeling van onderwerpen op het gebied van beleid en strategie. Bij dit onderzoek worden de beschikbare interne nota’s en beleidsstukken van de maatschap allereerst on-derzocht op uitspraken / vermeldingen met betrekking tot de geformuleerde effectiviteitsbepalende factoren. Dit gebeurt via een kwantitatieve inhoudsanalyse door middel van een overzicht van catego-rieën (labels) aan de hand waarvan de waarneembare kenmerken van de determinanten zijn in te de-len op aanwezigheid / vermelding in de stukken. Als tweede worden de genoemde documenten on-derzocht op teksten die betrekking hebben op de wijze waarop het strategisch management binnen de maatschap verloopt en het verband met de determinanten. Via kwalitatieve inhoudsanalyse heeft re-ductie plaats van relevante informatie uit het te onderzoeken materiaal en wordt getracht duiding en betekenis aan deze inhoud te geven.
Bij de interviews wordt ingegaan op de opgegeven scores uit de enquête en de resultaten van het eerste deel van het documentenonderzoek. De resultaten worden vastgelegd in een gespreksverslag waarna de hieruit voortgekomen talige data wordt geordend per categorie van effectiviteitsbepalende factoren om zo geanalyseerd te kunnen worden.
2.4. Kwaliteitsborging
Bij de beoordeling van de kwaliteit van het onderzoek gelden verschillende criteria die van belang zijn. Braster (2000) geeft een aantal kwaliteitscriteria waaraan onderzoek moet voldoen. De kwaliteit van dit onderzoek kan in twee clusters worden onderverdeeld: wetenschappelijke criteria (de technische producteisen) en praktijkgerichte criteria (inhoudelijke producteisen).
2.4.1. Wetenschappelijke criteria
Controleerbaarheid
Stuurkracht
Validiteit
Binnen dit criterium wordt gekeken naar de kwaliteit van metingen. Deze moeten een juiste beschrij-ving geven van de empirische werkelijkheid: meten wat je wil weten21. Er zijn verschillende soorten validiteit: construct validiteit, interne en externe validiteit (Braster, 2003) en inhoudelijke, predictieve en concurrente validiteit (De Leeuw, 2003). De voor dit onderzoek (mogelijk) relevante validiteitsbe-grippen worden onderstaand beschreven.
Construct validiteit
Dit begrip heeft betrekking op de adequate vertaling van theoretische begrippen naar empirische va-riabelen. Voorafgaand aan het afnemen van de enquêtes worden de vragenlijsten voorgelegd aan de manager van de maatschap, die ook onderzoek binnen de maatschap heeft verricht, voor toet-sing van een juiste wijze van operationaliseren van de begrippen. Elke variabele zal worden geme-ten met drie of meer items. Het aantal van drie items wordt als minimum gezien voor het megeme-ten van één construct. Tenslotte zullen de resultaten van de afgenomen enquêtes in open interviews worden besproken zodat eventuele onduidelijkheden kunnen worden geëlimineerd.
Externe validiteit
Hierbij gaat het om de generaliseerbaarheid van dit onderzoek naar andere cases. Voordat de ex-terne validiteit wordt vastgesteld, is het van belang om te bepalen in hoeverre deze relevant is voor dit onderzoek. Deze relevantie hangt samen met de doelstelling van het onderzoek. Zoals in para-graaf 1.4. is aangegeven, beoogd dit onderzoek inzicht te verschaffen in de oorzaken van de tekort-komingen in effectiviteit van het strategisch management van de maatschap cardiologie zodanig dat hiermee oplossingsrichtingen ter verbetering kunnen worden aangedragen. Het onderzoek richt zich daarmee uitsluitend op de probleemsituatie binnen de maatschap cardiologie en heeft geen intenties om uitspraken te doen over verschijnselen die niet in dit onderzoek worden onderzocht. De eis om te voldoen aan externe validiteit is daarmee niet relevant.
Betrouwbaarheid
Stuurkracht
2.4.2. Praktijkgerichte criteria
Bruikbaarheid
Het beoogde kennisproduct van dit onderzoek zal bruikbaar moeten zijn voor de maatschap Cardio-logie. Dit houdt in dat ze verbonden moet zijn met de concrete problematiek (relevantie) en dat het onderzoeksresultaat kan worden vertrouwd (deugdelijkheid)22.
Relevantie
Onder relevantie wordt verstaan: tijdige beschikbaarheid, begrijpelijkheid en aansluiting bij de bestu-ringsproblematiek. Dit onderzoek wordt vòòr eind augustus 2007 afgerond. Hiermee zijn de resulta-ten voor de opdrachtgever beschikbaar op het moment dat besprekingen tussen ziekenhuis en maatschap voor de volgende planning & controlcyclus worden gestart. Ook zullen vanaf dat moment de verdere besprekingen gecontinueerd worden voor wat betreft de verregaande afstemming van maatschapactiviteiten tussen de specialisten van AZN en MMC, zoals deze in het kader van de voor-genomen fusie gepland zijn. Bij het varen van een eigen (strategische) koers door de maatschap cardiologie kan dan – vooraf – gewerkt worden aan het elimineren / verminderen van de eigen te-kortkomingen op het gebied van effectiviteit van SM. Hiermee wordt direct de aansluiting gevonden met de aanwezige (en gevoelde) besturingsproblematiek. De begrijpelijkheid voor de opdrachtgever is vergroot door voldoende stil te staan bij de aanleiding van dit onderzoek (paragraaf 1.2.). Verder zal deze worden vergroot door bij de operationalisering van de effectiviteitsbepalende factoren met empirische variabelen te werken die aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de opdrachtgever.
Deugdelijkheid
Stuurkracht
3.
Theorie strategisch management
De eerste fase van dit onderzoek betreft het theoretisch kader en omvat de hoofdstukken 3 en 4. Hierbinnen vindt de beantwoording van de eerste deelvraag plaats.
Wat zijn de factoren die de effectiviteit van het strategisch management binnen medische maatschappen bepalen?
Teneinde deze deelvraag te kunnen beantwoorden, is allereerst van belang om vast te stellen waar strategisch management (SM) uit bestaat. In dit hoofdstuk wordt het (in paragraaf 1.6. genoemde) kernbegrip strategisch management vanuit de literatuur nader onderzocht. Dit gebeurt allereerst door het begrip vanuit de algemene theorie te belichten (paragrafen 3.1. en 3.2.). Hierna wordt beschreven op welke wijze strategisch management binnen medische maatschappen wordt toegepast. Aanslui-tend wordt er in hoofdstuk 4 vanuit de besturingstheorie gezocht naar factoren die bepalend zijn voor de effectiviteit van strategisch management binnen medische maatschappen.
3.1. Fases en zienswijzen
Het strategisch management (SM) kent binnen de literatuur een drietal fases: strategische analyse, strategische keuze en implementatie van strategie. Keuning en Eppink (2004) geven aan dat SM be-staat uit strategieformulering, waaronder zij het voorbereiden en maken van strategische keuzen ver-staan, en de implementatie van die keuzen. Hitt et al (2005) beschrijven SM als een proces met strate-gische inputs, actions en outcomes. De inputs worden gevormd door een analyse van de in- en exter-ne omgeving, de actions door de formulering en implementatie van strategie. Het resultaat (de outco-me) wordt gevormd door strategisch concurrentieel voordeel en dient als feedback voor de sche inputs. Johnson et al (2006) onderkennen drie elementen binnen het proces van SM: de strategi-sche positie (die door middel van analyse wordt bepaald), de strategistrategi-sche keuze en de implementatie van strategie. Sommige auteurs voegen de evaluatie van de geïmplementeerde strategie als vierde fase toe. Andere auteurs menen dat de evaluatie onderdeel is van de implementatiefase. In schema zien de fases van het strategisch management er als volgt uit.
Figuur 3: Fasering strategisch management proces 23
De Wit en Meyer (2002) onderscheiden een drietal dimensies van strategie: proces, inhoud en con-text. In het strategieproces vindt de analyse, de formulering, implementatie plaats. De input voor het
Stuurkracht
eerste onderdeel van het strategieproces (de analyse) wordt gevormd door het globale doel dat de organisatie voor ogen heeft. Deze generieke richting wordt aangegeven in de missie en visie van een organisatie24. Het product van het strategieproces is de strategie inhoud (content). Proces en content van een strategie zijn of worden bepaald binnen een zekere set van omstandigheden: de strategie context. Het strategisch proces, waar de sturing op strategie (het strategisch management) plaats-heeft, wordt nader uitgediept in paragraaf 3.2.
Bovenstaand model suggereert dat de totstandkoming van strategie het doorlopen van een soort van stappenplan is: het volgen van een blauwdruk. De literatuur laat echter zien dat er verschillende visies zijn op het proces van het totstandkomen van strategie. In de vroege literatuur van strategietheorie lag het accent op de ontwikkeling en beschrijving van processen waarlangs de strategie ontwikkeld moest worden. Ansoff (1965) spreekt over strategiebepaling en geeft een prescriptieve beschrijving van het proces waarbij de afdeling strategische planning in de praktijk de verantwoordelijkheid voor het proces kreeg25. Een gedegen strategie bleek echter geen garantie voor een succesvolle implementatie. Mintzberg en Waters (1985) beschrijven deze situatie waarbij (een deel van) de beoogde (intented) strategie niet wordt uitgevoerd (unrealized strategies). Daarnaast wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat strategieën niet alleen gepland kunnen zijn maar ook spontaan kunnen voortkomen uit een patroon van gebeurtenissen (emergent strategies)26. De auteurs spreken dan ook niet zo zeer over strategiebepaling of -formulering maar over het neutralere begrip strategievorming. Tegenover de prescriptieve zienswijze staat de descriptieve visie op strategievorming. Swieringa en Wierdsma (1990) gebruiken de metafoor van de reiziger versus de trekker. Binnen het reizigersmodel is strategie een bewuste keuze gebaseerd op verkenning van de externe en interne omgeving en de beoogde doelstellingen. De strategie wordt eerst geformuleerd en dan pas geïmplementeerd volgens een voor-af vastgelegde route. Binnen het trekkersmodel wordt de strategie gaandeweg ontwikkeld, geformu-leerd en gewijzigd (incrementeel). Het uitgangspunt is dat de complexiteit van de continu veranderen-de omgeving het voor een organisatie moeilijk maakt om naar een concreet doel toe te werken. De strategie is (wordt) derhalve ook niet geëxpliciteerd. Mintzberg et al (2006) komen tot het meest uitge-breide overzicht van tien denkrichtingen of scholen in strategievorming die op hun beurt weer in drie groepen zijn onder te verdelen: prescriptief, descriptief en de combinatie van de andere scholen.
3.2. Strategisch proces
3.2.1. Strategische analyse
Stuurkracht
geven zij aan dat als eerste stap het huidige strategische profiel moet worden vastgesteld. Het omge-vings- en sterkte/zwakteonderzoek dient bij hen om de strategische kloof tussen huidige en gewenste situatie vast te stellen. In de literatuur wordt de term strategische analyse veelal gebruikt voor het ver-zamelen van gegevens omtrent de externe en interne omgeving van de organisatie en het analyseren van deze gegevens zodanig dat hier betekenis aan kan worden toegekend in termen van inzicht in de eigen strategische positie. Bij de externe omgeving worden de macro-omgeving, stakeholders, mark-ten / klanmark-ten en concurrentie geanalyseerd. Bij een interne analyse worden middelen, compemark-tenties, producten / diensten, interne politieke verhoudingen, cultuur en structuur van de organisatie geanaly-seerd. Voorts worden de externe en interne omgeving met elkaar geconfronteerd. Voor het verrichten van de strategische analyse bestaan vele technieken, elk gericht op een specifiek onderwerp (zie bij-lage B).
3.2.2. Strategische keuze
In deze fase worden keuzes gemaakt omtrent strategierichting (doelstellingen) en de wijze waarop deze doelstellingen bereikt moeten worden27. Keuning en Eppink (2004) onderscheiden de positione-ringstrategie, de spreidingsstrategie en de uitvoeringsstrategie, of wel: hoe de gewenste posities moe-ten worden bereikt. Bij de positioneringstrategie gaat het om het bereiken van een betere positie dan de concurrentie zodanig dat de continuïteit van de organisatie niet van toevallige factoren afhankelijk is en duurzaam concurrentievoordeel kan worden behaald. Treacy en Wiersema (1995) geven aan dat organisaties zich op moeten focussen teneinde ‘business excellent’ te zijn. Hiervoor bestaat een drie-tal focusstrategieën: operational excellence (goede prijs/kwaliteitsverhouding), productleadership (hoogwaardigheid / innovatie) en customer intimacy (meedenken met de klant). Het bestaansrecht van organisaties kan volgens Treacy en Wiersema alleen worden ontleend aan de creatie van unieke waarde: uitblinken op het gekozen focusgebied. Deze strategische keuze is nodig omdat de organisa-tie anders onder de leading edge blijft: men blinkt nergens echt in uit en raakt stuck in the middle. Vergelijkbare ideeën komen van Porter (2004) die spreekt over de cost-leadershipstrategie, differenti-atie- en focusstrategie. Bij de spreidingsstrategie gaat het om het maken van keuzes in productsprei-ding (productgroepen), geografische spreiproductsprei-ding (lokaal, nationaal, internationaal) en mate van verticale integratie (voor- of achterwaartse integratie in de productiekolom en in- / outsourcing). Ansoff heeft de dimensies productspreiding en geografische spreiding aan elkaar gerelateerd in zijn pro-duct/marktmatrix. Bij de uitvoeringsstrategie wordt bepaald of de gekozen strategie zelfstandig of in een bepaalde samenwerkingsvorm met andere(n) wordt uitgevoerd28.
Stuurkracht
betreft de internationale context. Hier staan globalisatie (éénvormigheid) en lokalisatie (fragmentatie en variatie) tegenover elkaar.
3.2.3. Implementatie van strategie
Nadat de strategie is vastgesteld, zal deze geïmplementeerd moeten worden teneinde de organisatie-doelen te realiseren. Onderdelen van de interne organisatie zullen in lijn gebracht moeten worden met de uit te voeren strategie. Keuning en Eppink (2004) spreken over het interne afstemmingsprobleem waarbij mensen, middelen en doelen op elkaar moeten worden afgestemd en de gekozen strategie in (deel)plannen wordt uitgewerkt. Ook de gekozen organisatiestructuur zal moeten bijdragen aan reali-satie van de doelen. Daarnaast onderscheiden ze het structureringsprobleem dat betrekking heeft op het ontwerpen van het raamwerk waarbinnen de genoemde mensen en middelen kunnen worden af-gestemd op de te realiseren doelstellingen en gekozen strategie. Het ontwerp van een organisatie-structuur omvat het tot stand brengen van de interne arbeidsverdeling, de toewijzing van beslissings-bevoegdheden en het inbouwen van coördinatievoorzieningen30.
Daar waar de nieuwe strategie en de uitvoeringsplannen afwijken van de bestaande situatie, zal dit een veranderingsproces met zich meebrengen dat gemanaged moet worden. De noodzaak van een integrale aanpak van veranderingsprocessen is vastgelegd in de visie achter het Leidse octaëder mo-del (Boonstra et al, 1997). Het momo-del kent een zestal elementen die in dynamisch evenwicht met el-kaar moeten zijn31: het gekozen organisatiedoel is bepalend voor de strategie; structuur, technologie, cultuur en mensen zullen hieraan congruent moeten zijn. Het hart van de organisatie wordt gevormd door de mensen en hun cultuur, elementen die tevens het meest moeilijk zijn om te veranderen32. Bij het element ‘mensen’ zullen de bij hen aanwezige competenties in lijn moeten liggen met de gekozen strategie zodat de organisatiedoelen gerealiseerd kunnen worden. De cultuur van een organisatie be-staat uit meerdere lagen. Volgens het ui-model van Sanders en Neuijen (1992) zijn dit van buiten naar binnen: symbolen, helden, rituelen en waarden. Hoe dichter een laag bij het binnenste van de ui ligt, hoe moeilijker deze te veranderen is.
Stuurkracht
3.3. Strategisch management binnen medische maatschappen
Als de literatuur gericht op SM wordt bekeken, valt op dat deze met name geënt is op het bedrijfsleven. Om toch een beeld te krijgen van SM binnen medische maatschappen zal gekeken moeten worden naar literatuur op dit gebied voor de gezondheidszorg en die voor professionele organisaties aange-zien eerder (paragraaf 1.1.) is aangegeven dat de maatschap als professionele bureaucratie be-schouwd mag worden33.
3.3.1. Gezondheidszorg
Lange tijd zijn winst en concurrentieel voordeel niet van toepassing geweest op de zorgsector. Hier-door bestaat er geen lange traditie van SM binnen de gezondheidszorg. De meeste auteurs hebben derhalve de inzichten en methoden uit de profit-organisaties overgenomen en aangepast voor de spe-cifieke situatie in de zorgsector34.
In Nederland hebben Greve et al (1983) onderzoek gedaan naar de strategische beleidsvorming in de gezondheidszorg. Zij geven aan dat de bepaling van strategie bij intramurale instellingen lange tijd bepaald is door betrekkelijk incidentele besluitvorming rond apparatuur en het aantrekken van (medi-sche) stafleden. Door vakliteratuur en congressen worden artsen op de hoogte gebracht van nieuwe ontwikkelingen en ontstaat bij hen de behoefte om deze nieuwe diagnostische en therapeutische technieken ook te introduceren. Nadat de directie de aanschaf van de hierbij behorende apparatuur heeft goedgekeurd, komt er na verloop van tijd een extra patiëntenstroom opgang omdat huisartsen en andere verwijzers bekend raken met het feit dat bepaalde therapieën in het betreffende ziekenhuis veel aandacht krijgen. Hetzelfde gebeurt indien er een specialist wordt aangetrokken die zich speciali-seert in een vakgebied dat voorheen nog niet werd ‘gecovered’. De behoefte wordt gecreëerd omdat behandelingen mogelijk zijn geworden en de patiënt deze nieuwe zorg claimt. Snellen (1975) be-schrijft deze benadering van formulering van strategie als persoonlijk-intuïtief waarbij het ontbreken van analytische hulpmiddelen om te komen tot een gestructureerd strategisch besluitvormingsproces wordt gecompenseerd door de intuïtie van de arts. Het is een inside-out benadering die voornamelijk past bij de typische ondernemer die voelt waar het heen moet en weet wat hij wil en kan.
Stuurkracht
de organisatie. Als belangrijkste redenen hiervoor wordt opgegeven dat de meeste instellingen niet over een apparaat beschikken om analyses te maken en dat de gezondheidszorg vrij ambachtelijk van aard is. Edelman Bos (1987) wijst er eveneens op dat SM in de gezondheidszorg succesvol kan zijn mits er voldoende capaciteit aanwezig is om “de nodige omgevings-, markt- en organisatieverkennin-gen –onderzoeken op een methodisch verantwoorde wijze uit te voeren.” Daarnaast pleit hij voor ver-sterking van de managementfunctie teneinde de strategische vraagstellingen effectief tegemoet te kunnen treden, onder andere door (bij)scholing.
Later onderzoek van Files (1988) in Amerika en Postma (1989) in Nederland laat zien dat strategische problemen in ziekenhuizen (nog steeds) op een weinig systematische wijze worden benaderd. Uit on-derzoek van Montague (1995) en Pool (1990) blijkt dat het proces van strategievorming in de zorg meer volgens het politieke of arenamodel verloopt36. Dit wordt bevestigd door Kruijthof (2005) die on-derzoek deed naar zeggenschap van specialisten in ziekenhuizen. In de Nederlandse ziekenhuizen waar besluitvorming zowel door het management als door het stafbestuur plaatsheeft, proberen spe-cialisten in onderhandelingen hun positie ten opzichte van hun omgeving te verbeteren.
Stuurkracht
3.3.2. Professionele organisatie
Binnen de professionele bureaucratie ligt de macht over het uitvoerende werk bij de professional. Naast zeggenschap over het eigen werk proberen ze ook invloed te verkrijgen in andere zaken zoals het verdelen van middelen. De macht van specialisten in een ziekenhuis ligt in de kunde die ze heb-ben. Mintzberg (2003) geeft aan dat de strategie in dergelijke organisaties bepaald worden door de individuele professional tezamen met diens beroepsorganisatie. Deze bepalen de wijze waarop pati-enten behandeld moeten worden met de hierbij behorende behandeltechnieken (normen).
Om dergelijke initiatieven door de complexe bestuurlijke structuur te loodsen, zal bestuurlijke inspan-ning verricht moeten worden, iets wat de professional het liefst overlaat aan de professionele bestuur-der. Dit is iemand die binnen de professionele organisatie werkt en feeling heeft voor bestuurlijke ta-ken. Binnen een maatschap is dit vaak een oudere maat. Diens rol bestaat uit het bijeenbrengen van middelen, oplossen van conflicten en problemen en het afschermen van de groep. Zolang deze be-stuurder de belangen van de professional goed dient, behoudt deze zijn macht37 die ook wel referen-tiemacht wordt genoemd: macht die wordt toegekend op basis van het beschikken over eigenschap-pen die door de omgeving positief worden gewaardeerd38.
Strategiebepaling vindt binnen professionele organisaties in principe bottom-up plaats waarbij de be-slissingen vaak door de hele groep van professionals worden genomen39. Indien de professionele be-stuurder strategieën wil ombuigen, zal dit stap voor stap moeten gebeuren op basis van aanwending van informele macht en subtiliteit40. Autonome professionals en zelfstandige ondernemers zijn name-lijk van nature niet geneigd om zich in de rol van ‘medewerker’ te schikken41. Wanrooy (2003) noemt dit draagvlakcreatie door middel van horizontale beïnvloeding. Sturen door naast (tussen) de professi-onals te staan in plaats van erboven. Hiervoor is allereerst draagvlak nodig voor de persoon van ma-nager zelf en daarnaast geldt dat er draagvlak moet zijn voor diens ideeën. Wanrooy (2003) meldt dat de beïnvloedingsgedragingen van managers binnen professionele organisaties niet los gezien kunnen worden van de betrouwbaarheid, openheid en integriteit van de persoon die ze toepast.
Stuurkracht
In het hele strategisch proces en bij de bepaling van de strategische inhoud vormt de relatie van de maatschap met het ziekenhuis een essentieel element. Deze relatie bepaalde tot nu toe de context waarbinnen de maatschap haar strategie kon formuleren. De vrijheid van het bepalen van een eigen koers door de maatschap was onder regime van de Wet Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (zie paragraaf 1.2.4.) beperkt tot met maken van productieafspraken in lijn met de ziekenhuiskoers: strategie volgt organisatie. Met het vervallen van deze wet zal opnieuw naar het samenwerkingsver-band tussen ziekenhuis en maatschap gekeken moeten worden42.
Om tot samenwerking te komen zal er voor de maatschap meerwaarde moeten zijn. Volgens het fit-model van Luimes (1995) wordt deze meerwaarde of synergie gecreëerd indien er sprake is van een fit op strategisch, structureel, cultureel en persoonlijk vlak. Bij de strategische fit is het van belang dat de strategieën van de afzonderlijke samenwerkende partijen en de strategie van het samenwerkings-verband elkaar niet belemmeren in het bereiken van de doelen, waarvoor deze strategieën zijn gefor-muleerd. Bij de structurele fit maken de samenwerkende partijen gebruik van elkaars onbenutte capa-citeiten. Die capaciteiten kunnen worden ondergebracht in de waardeketen43 (of meer precies het waardesysteem) van de samenwerkende partijen. Hieruit blijkt de interdependentie van de maatschap als professionele organisatie met het ziekenhuis (en vice versa).
Binnen de resource dependency benadering (Pfeffer en Salancik, 1978) wordt verondersteld dat er tussen partijen samenwerking wordt gezocht omdat de andere partij beschikt over hulpmiddelen waarover men zelf niet beschikt. Er wordt samenwerking aangegaan wanneer deze niet gepaard gaat met een verlies aan autonomie en zeggenschap. Voor de ziekenhuizen geldt: zonder arts geen zie-kenhuis. Aan de andere kant geldt voor de maatschap dat men in hoge mate afhankelijk is van de fa-ciliteiten die het ziekenhuis hen verstrekt (medische apparatuur, verpleegkundige ondersteuning en financiële middelen voor het aantrekken van fellows / stafleden, etc.).
Stuurkracht
3.4. Samenvattend en concluderend
Het proces van strategisch management kent binnen de literatuur een drietal fases: strategische ana-lyse, strategische keuze en implementatie van strategie. In de analysefase gaat het om het begrijpen van de eigen strategische positie in de omgeving (extern en intern). Ten aanzien van de externe om-geving is kennis van de macro-omom-geving, de eigen bedrijfstak en de concurrentie van belang. Bij de interne omgeving is het noodzaak om een beeld te hebben van de eigen middelen en mogelijkheden, producten / diensten, onderlinge verhoudingen, etc.. In de hierop volgende fase wordt de keuze ge-maakt omtrent de strategierichting en de wijze waarop deze doelstellingen bereikt moeten worden. Bij het bepalen van de richting is een keuze in positionering van belang en zal een besluit moeten worden genomen omtrent productportfolio’s, welke markten er bediend zullen worden en mate van verticale integratie in de productiekolom. In de keuze omtrent de uitvoering komt de vraag ter tafel om men de gekozen strategie zelfstandig of in samenwerkingsverband gaat uitvoeren. Bij de implementatie van strategie worden mensen en middelen afgestemd op de gekozen strategie, worden eventuele veran-deringstrajecten ingezet en worden de effecten gemeten van de uitgevoerde plannen.
Stuurkracht
4.
Besturingstheorie
In hoofdstuk 3 is er vanuit de theorie onderzocht waar strategisch management in het algemeen en bij medische maatschappen in het bijzonder uit bestaat. In dit hoofdstuk wordt er vanuit de besturings-theorie een antwoord gegeven op de vraag welke factoren bepalend zijn voor de effectiviteit van stra-tegisch management binnen medische maatschappen. Hiermee wordt de eerste deelvraag beant-woord. Bij de begripsbepaling van kernbegrippen (paragraaf 1.6.) is het deelbegrip management als besturingsproces gedefinieerd. In paragraaf 4.1. zal allereerst de theoretische zienswijze op besturing worden belicht. Via de voorwaarden voor effectieve besturing wordt de brug geslagen naar het vorige hoofdstuk en kunnen vanuit de theorie de determinanten van effectiviteit van strategisch management bij medische maatschappen worden bepaald.
4.1. Besturingsparadigma
4.1.1. Besturend orgaan en bestuurd systeem
Het besturingsparadigma is een collectie denkbeelden over de besturing van systemen. Het is een onderdeel van de systeemtheorie en plaatst de handelende actor centraal. Vraagstukken met betrek-king tot (be)sturing kunnen worden gedefinieerd door de drie samenhangende elementen te specifice-ren waaruit het besturingsprobleem bestaat: doelstelling, het te bestuspecifice-ren systeem en de omgevings-omstandigheden. In het besturingsparadigma van De Leeuw (2002) kan een besturingssituatie wor-den weergegeven door een besturend orgaan (BO), een bestuurd systeem (BS) en een omgeving. In schema ziet dat er als volgt uit.
Figuur 4: Model van interne en externe besturing 44
Het BS is een deelsysteem waaraan het BO (ook een deelsysteem) een gewenst gedrag wil ontlokken: het doel van het BO. Hierbij kan de omgeving van invloed zijn op het gedrag van het BO en het BS. Be-sturing is mogelijk zodra er interactie is tussen de componenten. Tussen het BO en het BS bestaat
Stuurkracht
ze uit informatie over BS-activiteiten (voortgang, verstoringen) en uit stuurmaatregelen die het BO neemt voor het BS. De interactie tussen het BO en de omgeving bestaat uit de informatie over de input en output van het BS en de stuurmaatregelen die hierop betrekking hebben (het beïnvloeden van de eisen en wensen uit de omgeving). Binnen het systeem van de maatschap (zie 1.3. onder afbakening) zijn beide deelsystemen (BO en BS) aanwezig. Het is echter niet zo dat het BO alleen gevormd wordt door het Dagelijks Bestuur van de maatschap. In het proces van sturing participeren ook de leden van de maatschap mee aangezien ook zij gericht beïnvloeden.
Het succes van besturing wordt bepaald door het besturingsvermogen van het BO en van de bestuur-baarheid van het BS. De Leeuw (2002) definieert het besturingsvermogen als de maximale hoeveel-heid en kwaliteit besturingsmaatregelen die het BO kan genereren. Ten aanzien van het BS is er spra-ke van bestuurbaarheid indien men voor elspra-ke optredende verstoring (omgevingsomstandigheid) een maatregel kan vinden die zorgt dat het doel toch bereikt wordt. Korter gezegd: Er bestaat voor elke situatie een doeltreffende maatregel. Bestuurbaarheid is daarmee direct gerelateerd aan de specifica-tie van het besturingsvraagstuk. Bestuurbaarheid duidt erop dat doeltreffende maatregelen bestaan, of die maatregelen ook worden gevonden en uitgevoerd, hangt af van de kwaliteit van het BO. Wanneer de focus zich richt op het besturingsvermogen dan wordt deze bepaald door de voorwaarden van ef-fectieve besturing.
4.1.2. Voorwaarden voor effectieve besturing
Om besturing succesvol te maken moet worden voldaan aan de voorwaarden voor effectieve bestu-ring (VEB). Deze voorwaarden45 luiden als volgt:
1. De aanwezigheid van een doelstelling of (minimaal) een evaluatiemechanisme
Effectieve besturing is niet mogelijk als het BO niet tenminste in staat is om te beoordelen of het BS zich in de gewenste richting beweegt. Er zal derhalve een vergelijking gemaakt moeten kun-nen worden met het eerdere functioneren. Hiervoor is een evaluatiemechanisme nodig. De ge-wenste richting verondersteld het hebben van een doel. Dit zal dus geformuleerd moeten worden.
2. De beschikbaarheid van een model van het BS
Het BO moet kunnen voorspellen hoe een systeem op bepaalde maatregelen zal reageren. Hier-voor is inzicht nodig omtrent de werking van het functioneren van het BS. Zonder dit inzicht is een gerichte keuze van maatregelen niet mogelijk.
3. Informatie over de omgeving en de toestand van het BS
