De Alliantie Vanuit de Ogen van de Cliënt –
Ontwikkeling en Zelf beoordeelde Therapeut
Kenmerken als Voorspellers
Kan de Therapeut via de Alliantie de Therapie-Uitkomst Positief Beinvloeden?
D. M. E. Hoek
Universiteit van Amsterdam
Bachelorthese Eindversie
Datum: Juli 2014
Studentnummer: 10163247
Begeleider: Lucie Leijser
Inhoudsopgave
Abstract 3
De Positieve Werking van de Therapeutische Alliantie op de Behandeluitkomst
4-7
Hoe Kan de Therapeutische Alliantie tussen de Cliënt en Therapeut het Best Verlopen? 7-18
Zelf Beoordeelde Kenmerken van de Therapeut als Voorspellers van de Alliantie Beoordeeld
door de Cliënt 18-23
Conclusie & Discussie
23-26
Literatuurlijst
27-31
Abstract
De alliantie tussen de cliënt en de therapeut is positief geassocieerd met de behandeluitkomst. Gekeken is hoe therapeuten de alliantie beoordeeld door de cliënt kunnen optimaliseren, om zo de behandeluitkomst positief te beïnvloeden. Ten eerste gekeken naar de alliantieontwikkeling bleken er verschillende patronen mogelijk. Een lineair beloop kreeg de meeste ondersteuning, daarnaast leken breuken bij te kunnen dragen aan een positief herstel. Ten tweede gekeken naar de zelf beoordeelde kenmerken van de therapeut, is gebleken dat zij de alliantie positief of negatief kunnen voorspellen. De therapeut wordt aangeraden om basis interpersoonlijke vaardigheden te bevorderen, voorzichtig te zijn met het toepassen van gevorderde interpersoonlijke vaardigheden en eigen gevoelens van angst in de behandelkamer te vermijden. Tevens bleek de mate van training en ervaring niet voorspellend voor de alliantie en bleek een aanmoedigende en betrokken stijl beter bij korte termijn therapie maar een opbouwende stijl beter bij lange termijn therapie. Dit zou mogelijk een positief effect hebben op de alliantie, waardoor de behandeluitkomst positief zou kunnen worden beïnvloed. De resultaten tonen het belang aan van zelfreflectie van de therapeut op zijn eigen kenmerken.
De Positieve Werking van de Therapeutische Alliantie op de Behandeluitkomst
Hoewel er meer dan duizenden soorten vormen zijn van psychotherapie, is gebleken dat de meeste behandelingen gelijk zijn in effectiviteit. Dit fenomeen wordt ook wel het dodo-effect genoemd: ‘everyone has won and all must have prizes’ (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975). Voorstanders van de non-specifieke factor hypothese stellen dat deze gelijkheid in effectiviteit wordt veroorzaakt door de gemeenschappelijke factoren die verschillende soorten behandelingen met elkaar delen (DuRubeis, Brotman & Gibbons, 2005).
De meest geciteerde gemeenschappelijke factor van de laatste twintig jaar, is de
therapeutische alliantie (duRubeis et al., 2005). De therapeutische alliantie of werkalliantie, wordt gedefinieerd door Bordin (1979). Het omvat drie componenten a) de overeenstemming in doelen van de behandeling, b) de overeenstemming in taken van de behandeling en c) de relatie of emotionele band tussen de cliënt en de therapeut. Deze definitie vormt de basis voor vele meetinstrumenten waarmee de therapeutische alliantie wordt gemeten, zoals de Working Alliance Inventory (WAI;
Horvath en Greenberg, 1989). Het omvat de gehanteerde definitie in dit literatuuroverzicht, die benoemd zal worden als de alliantie.
Uit eerder onderzoek is herhaaldelijk gebleken dat de alliantie een positieve invloed heeft op de behandeluitkomst zowel binnen verschillende behandelingen als klinische problematiek
(Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). Uit meerdere meta-analyses is gebleken dat de
associatie tussen de alliantie en de behandeluitkomst tussen de 0,22 en 0,26 bedraagt (Horvath & bedi, 2002; Martin, Garske & Davis, 2000). Dit resultaat werd tevens ondersteund door een recente meta-analyse, waar een effectgrootte van 0,275 werd gevonden (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds,
2011). Hoewel dit een kleine tot gemiddelde effectgrootte is (Cohen, 1988), werd de alliantie als
betrouwbare, consistente en robuuste voorspeller van de behandeluitkomst gezien. Aangenomen kan
worden dat de relatie tussen therapeut en cliënt een belangrijk mechanisme is in het therapieproces.
Een kanttekening die bij de positieve invloed van de alliantie op de behandeluitkomst
geplaatst werd, is dat vroege symptoomverbetering zou kunnen leiden tot een positieve attitude
tegenover de behandeling en de therapeut, wat indirect tot een positieve alliantie zou kunnen leiden
(Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). Een positieve behandeluitkomst wordt dan niet door de
alliantie veroorzaakt. De alliantie is dan een derde variabele die samen met de behandeluitkomst
positief wordt beïnvloed door vroege symptoomverandering. Echter is gebleken dat de alliantie een
directe opzichzelfstaande voorspeller is van de behandeluitkomst wanneer er gecontroleerd is voor
vroege symptoomverbetering (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, & Siqueland, 2009; Klein et
al., 2003).
DeRubeis (2005) noemde vier bronnen die verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de
vorming van de alliantie. Ten eerste de therapeut en zijn of haar vermogen om met verschillende
cliënten een goede relatie aan te gaan. Ten tweede de cliënt en zijn of haar vermogen van de cliënt om
een goede relatie aan te gaan met de therapeut. Ten derde de interactie tussen de therapeut en de
cliënt. Sommige therapeuten gaan alleen met bepaalde cliënten gemakkelijk een goede relatie aan en
dit kan ook het geval zijn voor sommige cliënten met bepaalde therapeuten. En tot slot kan zoals
hiervoor genoemd is, vroege symptoom verbetering zorgen voor een positieve alliantie.
De variabiliteit van deze bronnen werden onderzocht in een studie van Baldwin, Wampold en
Imel (2007). Gebleken is dat wanneer de therapeut en cliënt variabiliteit van elkaar gescheiden werd,
dat alleen de therapeut variabiliteit voorspellend was voor de behandeluitkomst. Hieruit blijkt dat
therapeuten die sterkere allianties vormden, significant betere behandeluitkomsten hadden dan
therapeuten die dit niet deden. De variabiliteit die gerelateerd is aan de therapeut lijkt dus het meest
bepalend voor de vorming van de alliantie.
Aangetoond werd dat de therapeut vooral van invloed is op de alliantie maar in een veel
mindere mate op de behandeluitkomst (Dinger, Strack, Leichsenring, Wimers & Schauenburg, 2008).
Zij vonden dat de therapeut 33% van de variantie in de alliantie kon verklaren, maar slechts 3% van
de behandeluitkomst. Het lijkt erop dat de alliantie hierdoor een manier kan zijn voor therapeuten om
de behandeluitkomst positief te beïnvloeden. Daarnaast is het voor therapeuten niet mogelijk om
cliëntfactoren te beïnvloeden, men weet immers niet van te voren wie je in de behandelkamer krijgt. Omdat de eigen kenmerken van de therapeut wel binnen het bereik liggen van de therapeut is het van belang om meer te weten over welke kenmerken van de therapeut van invloed zijn op de alliantie. De nadruk zal liggen op de kenmerken van de therapeut die te veranderen zijn, zoals bijvoorbeeld het
gebruik van vaardigheden.
Gebleken is dat de beoordeling van de alliantie verschillend is voor de cliënt en de therapeut,
met behulp van een factoranalyse bleek zij uit verschillende componenten te bestaan (Bachelor,
2013). Daarnaast bleek de alliantie beoordeeld door de cliënt een meer valide voorspeller van de
behandeluitkomst (Horvath & Symonds, 1991; Piper, Azim, Joyce, & McCallum, 1991; Shirk,
Gudmundsen, Kaplinski & McMakin, 2008). Daarom zal in dit literatuuroverzicht alleen de alliantie
beoordeeld door de cliënt worden besproken.
In de huidige literatuur is de alliantie vaak op één moment gemeten of is er een gemiddelde genomen van de alliantie over de gehele therapie. Hierdoor heeft de alliantie als ontwikkelingsproces weinig aandacht gekregen. Echter vonden de Roten et al., (2004), dat de alliantie gemeten als
ontwikkeling meer voorspellend was voor de mate van herstel van de cliënt, dan gemeten als een enkele meting. Dit biedt ondersteuning voor het monitoren van de alliantie als een
ontwikkelingsproces.
Het monitoren van de alliantie en het bespreekbaar maken kan tot een vast onderdeel van de
behandeling behoren. Een methode die steeds vaker wordt toegepast in de praktijk is de Session
Rating Scale (SRS). Dit een korte vragenlijst bestaande uit vier vragen gebaseerd op de aspecten van Bordin (1979). Na elk behandelcontact kunnen deze vragen op een dimensionele schaal worden
beantwoord door de cliënt. De cliënt wordt zo om feedback gevraagd om onvrede over de
verschillende aspecten van de alliantie kenbaar te maken. Echter is het nog onduidelijk welk beloop van de alliantie samenhangt met het meeste herstel van de cliënt, waardoor therapeuten niet weten of zij iets moeten doen aan het gesignaleerde alliantiebeloop.
Daarom zal in de eerste paragraaf worden gekeken a) welke verschillende soorten
ontwikkelingspaden van de alliantie er in onderzoek gevonden zijn en b) of er al conclusies kunnen worden getrokken welk ontwikkelingsbeloop samenhangt met de beste behandeluitkomst. Op basis van de gevonden resultaten zullen suggesties worden gedaan hoe therapeuten het beste om kunnen gaan met het gesignaleerde alliantie beloop. Bijvoorbeeld bij het signaleren van een breuk in de alliantie. Breuken kunnen worden gedefinieerd als een verslechtering in de alliantie tussen de cliënt en therapeut. Gebaseerd op de definitie van Bordin (1979) kunnen zij zich manifesteren in a) een tekort
in de samenwerking gericht op de taak van de behandeling, b) een tekort in de samenwerking gericht op het doel van de behandeling c) problemen in de emotionele relatie (band) tussen de cliënt en de therapeut (Eubanks-Carter, Muran & Safran, 2009). Zou de therapeut bij het monitoren van een breuk, reparatie-interventies moeten toepassen, om deze breuk te herstellen? Eubanks-Carter, Muran & Safran (2009) rapporteerden 10 technieken die de therapeut kan toepassen bij breuken in de alliantie. Daarnaast is het ook mogelijk dat de therapeut alleen maar een goede positieve alliantie signaleert. Moet de therapeut zich dan afvragen of de behandeling niet te soepel verloopt en moet worden aangepast? Dit werd gesteld door Horvath & Luborsky (1993).
Vervolgens zal in de tweede paragraaf gekeken worden welke therapeut kenmerken een positieve invloed hebben op de alliantie beoordeeld door de cliënt. Dit zal worden onderzocht door te kijken of de kenmerken van de therapeut de alliantie beoordeeld door de cliënt kunnen voorspellen. Dit zou indirect bewijs vormen voor de invloed van bepaalde kenmerken van de therapeut op de alliantie. Hierbij zal ten eerste worden gekeken naar de kenmerken van de therapeut, die zij zelf kunnen veranderen. Bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde vaardigheden. Ten tweede zullen de kenmerken van de therapeut, door de therapeut zelf worden beoordeeld. Door te kijken naar de zelfpercepties van de therapeut zal blijken of deze zelf beoordeelde kenmerken voorspellend zijn voor
de alliantie ontwikkeling beoordeeld door de cliënt. Dit is waardevol omdat therapeuten hierdoor zelf
de alliantie door de ogen van de cliënt kunnen inschatten aan de hand van hun eigen kenmerken.
Aangenomen wordt hierbij dat therapeuten over een redelijke mate vaardigheid beschikken om hun
eigen kenmerken in te schatten. Dit is aannemelijk omdat reflectie en zelfkennis onderdeel uitmaken
van het therapeutisch handelen.
Tot slot zullen er in de conclusie en discussie aanbevelingen worden gedaan waar therapeuten zich het beste op kunnen richten wanneer zij door middel van de alliantie de behandeluitkomst positief willen beïnvloeden.
Hoe Kan de Therapeutische Alliantie tussen de Cliënt en de Therapeut het Best Verlopen?
In deze paragraaf zal worden gekeken welke verschillende ontwikkelingspaden er gevonden zijn en welk ontwikkelingsbeloop samenhangt met de beste behandeluitkomst. Er bestaan
verschillende theorieën over welk ontwikkelingsbeloop het beste is voor de cliënt. De hoog-laag-hoog theorie van Gelso en Cartner (1994) stelt dat kortdurende behandelingen drie fases kennen. De eerste fase kenmerkt zich door optimisme, vervolgens vind er frustratie en negatieve reactie plaats die weer wordt afgesloten in de derde fase door een positieve reactie. Dit patroon, ook wel kwadratisch of U-vormig genoemd, komt overeen met het tear-and-repair process beschreven door Bordin (1979). Hoewel niet uitgewerkt in een theorie, zijn er ook andere patronen denkbaar. Bijvoorbeeld een positief lineair beloop, waarbij de alliantie ontwikkeling opbouwend is. Het groeiende karakter zou kunnen bijdragen aan het herstel van de cliënt. Evenals een stabiel, maar hoog alliantie beloop, omdat dit relatief de meest hoge alliantie omvat geduurde de therapie.
De betreffende studies hebben gebruikt gemaakt van drie verschillende meetinstrumenten om de alliantie te meten. Dit betrof de WAI (Horvath en Greenberg, 1989), de Helping Alliance
questionnaire (Haq-I; Alexander & Luborsky, 1986) en de Agnew Relationship Measure (ARM; Agnew-Davies, Stiles, Hardy, Barkam & Shapiro, 1998). Het is aannemelijk dat de drie verschillende meetinstrumenten met elkaar kunnen worden vergeleken. Hatcher en Barends (1996) toonde aan met een factoranalyse, dat de CALPAS, WAI en Haq-1, bestaan uit dezelfde onderliggende factoren. Hoewel de ARM niet werd meegenomen in deze studie bleek de convergente validiteit de van de WAI en ARM hoog te zijn, de correlatie tussen de scores betrof 0,98 (Stiles et al., 2002). Voor de HAq-1 en de WAI was de convergente validiteit 0,78 (Hatcher & Barends, 1996). Daarnaast werd er in de meta-analyse van Martin et. al., (2000) geconcludeerd dat er geen verschillen lijken te bestaan tussen deze alliantie meetinstrumenten in hun mogelijkheid de behandeluitkomst te voorspellen. Zij hadden allen een betrouwbaarheid boven de 0,70. Voor een overzicht van de studies met de betreffende toetsingsresultaten en een schematische weergave van de verschillende gevonden alliantiepatronen, wordt verwezen naar Tabel 1 en Figuur 1.
In onderzoek van Kivlighan & Shaughnessy (2000) werd aangetoond dat er inderdaad
verschillende ontwikkelingspaden onderscheiden kunnen worden. Zij vonden een stabiel, een positief lineair en een kwadratisch patroon, zie Figuur 1. Er werd gebruik gemaakt van cluster analyse, dit is de eerste keus methode voor dit soort type onderzoek en werd in meeste van de besproken studies gebruikt. Uit de resultaten bleek dat alle patronen geassocieerd waren met de behandeluitkomst maar dat cliënten met een kwadratisch patroon het meeste herstel bereikten. Dit werd gevonden bij twee uitkomstmaten. Ten eerste bij interpersoonlijke problemen, gemeten met de Inventory of
Interpersonal Problems (IIP). En ten tweede op het gebied van interpersoonlijke flexibiliteit, gemeten met de battery of Interpersonal apabilities (BIC), zie Tabel 1. Dit is overeenkomend met de theorie van Gelso en Carter (1994) en Bordin (1979).
Een belangrijk kritiekpunt aan deze studie was dat de therapie enkel uit vier sessies bestond. Dit zou er toe geleid kunnen hebben dat ontwikkelingspatronen nog niet volledig waren. Tevens waren de cliënten ‘vrijwilligers’ en zochten zij geen echte behandeling, en waren de therapeuten nog in opleiding. Dit kan de externe validiteit hebben geschaad. Een ander punt van kritiek is dat de behandeluitkomst alleen meetschalen betrof die het interpersoonlijk functioneren van de cliënt meette en geen symptoomverbetering, hetgeen wat wel klinisch relevant wordt geacht. Om de
bovengenoemde redenen werd het onderzoek gerepliceerd door Stiles et al., (2004). Hier werden ervaren psychologen gebruikt, die een korte (8 of 16 sessies) cognitieve gedragstherapie (CGT) of psychodynamische interpersoonlijke therapie (PIT) uitvoerden bij 79 cliënten die voldeden aan de criteria van een major depressieve episode. Tevens werd voor het meten van de behandeluitkomst niet alleen de IIP gebruikt, maar ook de Beck Depression Inventory (BDI), voor het meten van
depressiesymptomen en de global severity index van de Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), voor het meten van algemene symptomen.
Er werd een stabiel patroon en een lineair patroon gevonden maar geen kwadratisch patroon. Wel vonden zij twee nieuwe patronen, een negatief lineair patroon en een combinatiepatroon die eruit zag als een omgekeerde u, zie Figuur 1. Deze vier patronen werden in zowel de 8-sessie als de 16-sessies durende therapie gevonden. Het uitblijven van een kwadratisch patroon kan worden verklaard door het hebben van een langere behandeling. Dit zou dan enkel een artefact geweest kunnen zijn bij de studie van Kivlighan & Shaughnessy (2000). Het negatieve beloop van het negatief lineaire pad
werd door de onderzoekers verklaard door het gegeven dat dit beloop veel cliënten omvat met een angstig-ambivalent gehechte of overbetrokken interpersoonlijke stijl. Dit zou een rol kunnen hebben gespeeld bij de hoge alliantie in het begin van de therapie en de gevolde afname.
Er werden geen significante verschillen in de mate van herstel gevonden tussen de
verschillende ontwikkelingspaden. Dit suggereert dat het soort alliantie beloop niet uitmaakt voor de mate van herstel. Dit staat in tegenstrijd met de resultaten van de studie van Kivlighan & Shaughnessy (2000). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat niet het gehele beloop van de alliantie samenhangt met een positief behandeluitkomst maar enkel de ervaring van breuken in de alliantie, die een kleinere periode innemen dan de gehele behandeling, dit was het geval bij 17 van de 79 cliënten. Dit is
aannemelijk doordat in een recente meta-analyse is aangetoond dat er een positieve samenhang (effectgrootte 0,24) bestaat tussen breuken en de behandeluitkomst (Safran, Muran & Cartner, 2011).
Wanneer werd ingezoomd op deze breuken, bleek dat zij een V-vormig patroon hadden. Deze V-vormige alliantiepatronen namen kleinere periode in dan de eerst gevonden kwadratische patronen, waardoor zij niet de gehele behandeling in beslag namen. Ze konden plaatsvinden terwijl het overal beloop van de alliantie stabiel of lineair verliep. De cliënten met breuken hadden een significant hogere mate van herstel in vergelijking met de cliënten zonder breuken. Zij hadden significant minder depressiesymptomen, minder algemene symptomen en minder interpersoonlijke problemen, zie tabel 1. Hierdoor lijkt het te kloppen dat patronen met breuken, die duiden op stagnatie en reparatie van de alliantie, samenhangen met een beter behandelresultaat dan patronen zonder breuken. Succesvolle reparatie van breuken zouden een positieve en specifieke bijdrage kunnen leveren aan het
behandelresultaat. Als verklaring wordt hiervoor gegeven dat het herstellen van breuken in de relatie tussen de cliënt en de therapeut, die veroorzaakt worden door de pathologie van de cliënt, de essentie vormt van genezende therapie. De breukherstel momenten zijn als het ware interpersoonlijke
leermomenten voor de cliënt en dit verklaart waarom een kwadratisch patroon geassocieerd is met een beter herstel.
De kenmerken van de cliënten die wel en geen breuken ervoeren werden met elkaar vergeleken. Ten eerste bleek dat cliënten die getrouwd waren of samenwoonden een grotere kans hadden om breuken te ervaren (15 cliënten) in vergelijking tot cliënten zonder partner (2 cliënten), X2
= 5,31, p = ,021. Dit suggereert dat de ervaring van intieme relaties in het persoonlijke leven van de cliënt een positieve rol kan spelen bij de ervaring van breuken in de therapiekamer. Wellicht zou dit kunnen komen doordat cliënten met een relaties meer gewend zijn om interpersoonlijke problemen bloot te geven. Ten tweede werd gevonden dat er in de 18-sessie durende behandeling (5 cliënten) meer breuken plaatsvonden, dan in de 6-sessie durende behandeling (12 cliënten). Hoewel niet significant, suggereert het resultaat dat breuken vaker voorkomen in een langer durende behandeling. Ten derde kwamen breuken het meeste voor bij cliënten met een positief lineair beloop (11 van de 17), X2 = 9.62, p =.022. Dit suggereert dat hoewel er geen samenhang bleek tussen een bepaald beloop met het behandelresultaat, dat een lineair beloop beter is omdat hier de meeste breuken plaats vonden. Tot slot bleek dat breuken vaker voorkwamen bij de PIT (11 cliënten) dan bij de CGT (6 cliënten), maar dit was niet significant. Dit zou twee mogelijke betekenissen kunnen hebben. Aan de andere kant zou het niet significante resultaat kunnen betekenen dat breuken een normaal proces omvatten, door het optreden in verschillende soorten behandelingen. Aan de ene kant suggereert het dat de soort behandeling een rol speelt bij het wel of niet voorkomen van breuken, door het vaker voorkomen in de PIT behandeling. PIT zou mogelijk meer aandacht kunnen besteden aan het bespreken van de relatie, waardoor breuken bewuster worden beleefd door de cliënten, in tegen stelling tot een CGT, waar meer aandacht wordt gericht op specifieke technieken.
In de studie van Stevens, Muran, Safran, Gorman & Winston (2007) werden er ook breuken gevonden in de alliantie, dit was het geval bij de helft van de cliënten. Dit betrof breuken die 3 tot 5 sessies duurden. De studie betrof 44 cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, waarbij de meeste ook een stemmings- of angst stoornis hadden (N=42). Zij kregen een geprotocolleerde, 30 sessies
omvattende behandeling. Dit betrof of wel een relationele therapie (RT), of een cognitieve gedragstherapie (CGT), of een korte adaptieve psychotherapie (APT). Er werden meer breuken gevonden bij deRT dan bij de CGT of de APT, maar dit verschil was net niet significant, X2= 4,725, p = ,094. Dit is overeenkomend met de vorige studie en zou dezelfde twee betekenissen kunnen hebben. Het ervaren van breuken bleek hier niet samen te hangen met de therapie-uitkomst. Dit staat in tegenstrijd met de vorige hypothese dat succesvolle reparatie van lokale breuken een positieve bijdrage levert aan het behandelresultaat. Wel bleek bij de cliënten die breuken ervoeren, 81% een
hoger alliantie niveau te hebben na het herstel van de breuk. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een samenhang tussen breuken en de behandeluitkomst is dat dit te maken zou kunnen hebben met dat er alleen is gekeken of er wel of niet breuken plaatsvonden. Hoe diep de alliantie verlaging was tijdens de breuk, de tijd van plaatsvinden en het aantal breuken werden niet meegenomen in de studie. Dit zou interessant zijn voor vervolgonderzoek.
In de studie werd bij 66% van de cliënten een lineair alliantiebeloop gevonden, zie Figuur 1. Er werd geen kwadratisch verband gemeten over de gehele therapie. Ook dit onderzoek ondersteunt het idee dat het kwadratische beloop in de studie van Kivlighan & Shaughnessy (2000) verklaard kan worden door de korte duur van de behandeling. Het lijkt dat behandelingen met meer dan 4 sessies (in de besproken studies waren dit 8, 16, of 30 sessies) geen kwadratisch beloop kennen over de gehele behandeling, maar eerder breuken kennen die binnen een lineair ontwikkelingsbeloop op kunnen treden. Cliënten met een lineair beloop bleken meer symptoom reductie te hebben, gemeten met de SCL-90-R en de Global Symptom Index (GSI). Tevens werd gevonden dat de variabiliteit in WAI scores negatief geassocieerd waren met symptoom reductie, zie tabel 1. Deze resultaten suggereren dat een lineair beloop met weinig variabiliteit goed is voor het herstel van de cliënt.
In het onderzoek van de Roten et al., (2004) werd een stabiel hoog, lineair en stabiel laag patroon gevonden, zie Figuur 1. De studie betrof 70 cliënten met een diagnose van een angst, depressie en/of persoonlijkheidsstoornis. Zij ondergingen een korte psychodynamische interventie (PDI) van 4 sessies. Hoewel dit dus een klein aantal sessies betrof net als in de studie van Kivlighan & Shaughnessy (2000) bleven hier kwadratische paden en V-vormige breuken uit. Mogelijk zou dit te maken kunnen hebben met het soort behandeling. Bij de BPI interventie is het opbouwen van een sterke alliantie een hoofddoel van de behandeling. 71,4% had dan ook een hoge alliantie aan het eind van de behandeling (Haq > 16). Het zou kunnen dat de therapeuten meer getraind waren in
interventietechnieken die de alliantie optimaliseren, dan in de vorige studies.
Uit de resultaten bleek dat een lineair groeiende alliantie, gepaard ging met meer symptoom herstel, gemeten op de GSI en meer sociale interactie, gemeten met de Social Adjustment Scale (SAS), zie tabel 1. Hieruit blijkt dat de relatieve groei van de alliantie het belangrijkste was voor de mate van herstel. Een stabiel patroon was geassocieerd met minder herstel, onafhankelijk van de
beginwaarde van de alliantie. Dit is opmerkelijk wanneer wordt gekeken naar eerder onderzoek wat laat zien dat een hoge alliantie gerelateerd is aan de behandeluitkomst. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat een opbouwend karakter van de alliantie tussen de cliënt en therapeut genezend werkt maar dit is tegenstrijdig met de theorieën en bevindingen over breuken.
Niet in alle onderzoeken wordt echter een samenhang gevonden, zoals in de studie van
Kramer, Roten, Beretta, Michel en Despland (2008). Zij deden twee studies waarbij de eerste studie
alleen keek naar de alliantieontwikkeling van de eerste 8 sessies. Hiermee werd de alliantieopbouw
onderzocht. Aan de studie deden 50 cliënten met een angst, depressie en/of persoonlijkheidsstoornis
diagnose mee. Zij ondervonden een psychodynamische therapie (PDT) van gemiddeld 24 sessies, met
een maximum van 40. Er werden drie patronen gevonden: een stabiel, een positief lineair beloop
gevonden en een negatief patroon, zie Figuur 1. Geen van de gevonden ontwikkelingspaden waren
geassocieerd met de behandeluitkomst. Dit zou verklaard kunnen komen doordat de ontwikkeling van
de alliantie over de gehele behandeling meer voorspellend is voor de behandeluitkomst dan alleen de
opbouw van de alliantie (de Roten et al., 2004).
Dit werd ondersteund in de vervolg studie van Kramer et al., (2009), waar wel een samenhang
werd gevonden.Deze studie keek naar de alliantie ontwikkeling over de gehele therapie, waarbij de
alliantie na elke sessie werd gemeten. Dezelfde steekproef en behandeling waren als bij Kramer et al.,
(2008) waren onderdeel van de studie. Er werd een hoog stabiel, positief lineair en een positief kwadratisch ontwikkelingsbeloop gevonden, zie Figuur 1. Ten eerste, gebruik gemaakt van
hiërarchische lineaire modelling (HLM), bleek de helling (dit wijst op een lineaire ontwikkeling) van de alliantie het beste de behandeluitkomst te voorspellen. De andere variabelen: de hoogte, de curve, de beginwaarde, cubic term of variatie van de alliantie was niet gerelateerd aan de behandeluitkomst. Ten tweede werd het stabiele patroon (N= 20) vergeleken met de groeiende patronen (N= 26). Het lineaire en kwadratische patroon werd hiervoor samengenomen omdat het kwadratische patroon maar een klein aantal observaties omvatte. Het groeiende patroon had significant meer symptoom reductie dan het stabiele patroon, zie tabel 1. De resultaten suggereren dat bij langere therapieën (tot 40 sessies) meestal een stabiel of groeiend ontwikkelingsbeloop voorkomt en dat een groeiend beloop beter is voor het herstel van de cliënt ten opzichte van een stabiel patroon.
In de studies werden geen lokale, V-vormige breuken gevonden. Dit zou verklaard kunnen worden doordat gebruik gemaakt is van HLM. De keus voor het gebruik van HLM in de studies van Kramer et al., (2008; 2009) was dat HLM beter controleert voor missende data, minder afhankelijk is
van outliners en het beter mogelijk maakt om een algemene alliantie evaluatie te creëren. Echter zou
HLM breukherstel momenten over het hoofd hebben kunnen zien omdat er wordt gewerkt met
gemiddelde scores, dit zou kunnen verklaren waarom er lokale, V-vormige breuken zijn gevonden.
Waarom hier wel een associatie werd gevonden met de behandeluitkomst maar bij Stiles et al., (2004)
niet, valt mogelijk te verklaren doordat deze studie een groter aantal sessies betrof, wat zou kunnen
hebben geleid tot een hoger behandelherstel. Hierdoor zou er mogelijk sneller een samenhang kunnen
zijn gevonden, door een hogere uitkomst variantie.
Er zijn dus nog heel wat tegenstrijdigheden over welk patroon gerelateerd is aan de beste behandeluitkomst. Dit zou mogelijk kunnen worden verklaard doordat een bepaald alliantiebeloop verschillende betekenissen heeft voor verschillende cliënten. Zo zou voor sommige cliënten een stabiel alliantie beloop goed zijn voor de behandeluitkomst, maar voor andere cliënten zou dit juist kunnen betekenen dat bepaalde gevoelige onderwerpen worden vermeden. De ervaring van breuken zou ook voor verschillende cliënten andere effecten voor de behandeluitkomst kunnen hebben. Bijvoorbeeld doordat breuken voor sommige cliënten leermomenten kunnen zijn voor disfunctionele interpersoonlijke patronen, maar voor andere juist een indicatie van het onvermogen van het behoud van een goede consistente relatie (Stevens et al., 2007).
Geconcludeerd kan worden dat er verschillende patronen mogelijk zijn, zoals een stabiel, lineair, kwadratisch of negatief patroon maar ook dat er V-vormige breuken binnen zo’n ontwikkeling kunnen plaatsvinden. Welk pad geassocieerd is met het meeste herstel, is nog niet eenduidig. Een
kwadratisch beloop als beste beloop, overeenkomend met de theorieën van Gelso en Carter (1994) en Bordin (1979) werd alleen gevonden bij een therapie bestaande uit vier sessies (Kivlighan &
Shaughnessy, 2000). In het vervolg onderzoek van Stiles., (2004) bleek er helemaal geen associatie met de behandeluitkomst te bestaan, hier waren alleen V-vormige breuken gerelateerd aan de behandeluitkomst. Hieruit blijkt dat breuken in de alliantie positief samenhingen met het herstel.
Echter werd in Stevens et al., (2007), alleen gevonden dat breuken tot een hogere alliantie na de breuk
leiden. Al met al, is de meeste ondersteuning gevonden voor een lineair beloop als beste patroon
(Stevens et al., 2007; Kramer et al, 2009; de Roten et al., 2004). Zoals Kramer et al., (2009) verwoordden: ‘Like a fine piece of music, many factors if taken individually are dissonant, yet together they contribute to what we perceive and enjoy as a harmoniously evolving pattern of sound’. Dit benadrukt dat de alliantie lineair over de tijd kan verlopen, maar tegelijk onderliggende breuken kan kennen, die beide kunnen bijdragen aan het herstel van de cliënt.Tevens dient in ogenschouw te worden genomen dat verschillende factoren van invloed zijn op zowel het voortkomen van breuken als op de samenhang met de behandeluitkomst. De gevonden resultaten suggereren dat de soort behandeling, de lengte van de therapie, het hebben van een partner hier een rol bij zou kunnen spelen. Meer onderzoek zal moeten worden gedaan naar wat deze factoren precies inhouden en wanneer zij van invloed zijn. Al met al lijkt het erop dat een lineair alliantiebeloop met daarbinnen breuk-herstel periodes, het beste kan worden nagestreefd door therapeuten.
Tabel 1. Studies naar alliantieontwikkeling en hun associatie met de behandeluitkomst Studie Therapie Client problematiek Meetinstrumenten Gevonden
patronen over gehele periode
Gevonden V-vormige patronen/ breuken
Samenhang met herstel
Kivlighan & Shaughnessy (2000)
4 sessies Vrijwilligers (N = 41) WAI, na elke sessie -Stabiel -positief lineair -kwadratisch
Niet naar gekeken -Kwadratisch: IIP: 0,98, SE = 0.43* BIC: -1,30, SE = 0,40* Stiles et al., (2004) 8 of 16 sessies CGT of PIT Major depressieve episode (N = 79) ARM, na elke sessie -stabiel -lineair -negatief lineair -omgekeerde U N=17, samenhang met herstel: BDI: F(1,73) = 5.37* SCL-90-R: F(1,73) = 5,21* IIP: F(1,43) = 4.21* -Niet gevonden Stevens, Muran, Safran, Gorman & Winston (2007) RT, CGT of APT 30 sessies Persoonlijkheidsstoornis en/of stemmings-, angststoornis (N=44)
WAI, na elke sessie -linear -combinatie
66%, niet gerelateerd aan herstel
81% hogere alliantie na breuk
Linear: F(2,44) = 4,497, r = ,31*
Varabiliteit in WAI scores: r = ,345*
Beide gem van GAS+ PTC + GSI de Roten et al., (2004) 4 sessies BPI Angst- Stemmings- en/of Persoonlijkheidsstoornis (N=70) HAq-, na elke sessie -stabiel hoog -lineair -stabiel laag
Niet gevonden Lineair:
GSI: t(67) = 4.68*** SAS: t(63) = 2,45* Kramer, Roten, Beretta, Michel en Despland (2008) PDT Gem 24, max 40 sessies Angst- Stemmings- en/of persoonlijkheidsstoornis (N=50) HAq-1, alleen eerste 8 sessies (opbouw alliantie) -stabiel -positief lineair -negatief
Niet gevonden, mogelijk door HLM Niet gevonden Kramer, Roten, Beretta, Michel en Despland (2009) PDT Gem 24, max 40 sessies Angst- Stemmings- en/of persoonlijkheidsstoornis (N=50) HAq-1, na elke sessie -hoog stabiel -positief lineair -kwadratisch
Niet gevonden, mogelijk door HLM
Lineair: t(44) = 2.02 , R2= .23*
Groeiend beter dan stabiel: t(43) = 2,46, d = 1,15 *
Noot. Therapievormen: CGT= cognitieve gedragstherapie, PIT= psychodynamische interpersoonlijke therapie, RT = relationele therapie, APT = korte adaptieve
psychotherapie, PDI = psychodynamische interventie. Alliantie meetinstrumenten: WAI = Working Alliance Inventory, HAq-1= Helping Alliance questionnaire, ARM = Agnew Relationship Measure. Behandeluitkomst meetinstrumenten : IIP= Inventory of Interpersonal Problems , BIC = battery of Interpersonal apabilities, BDI = Beck Depression Inventory, GAS = Global assessment Scale, PTC = Patient target Complaints, SCL-90-R = global severity index of the Symptom Checklist-90-Revised, GSI = Global Symptom Index *p < ,05, ** p < ,01, *** p < ,001
Figuur 1. De verschillende gevonden ontwikkelingspaden van de alliantie beoordeeld door de cliënt.
Note. Het intercept van de onderzoeken van Kramer et al., (2008), Kramer et al,, (2009) en Stiles (2004) betreft de alliantie score in het midden van de therapie, het beloop is
berekend door middel van regressieanalyse, sessies zijn aangegeven met een X. 4 5 6 X X X X X X X X
ARM
Sessie
2: Stiles et al., 2004 stabiel lineair negatief lineair omgekeerde u 0 10 20 30 1 2 3 4Haq
-1
Sessie
3: Roten et al., 2004 stabiel hoog lineair -40 -20 0 20 40 60 1 2 3 4WA
I
Sessie
1: Kivlinghan & Shaughnessy, 2000
stabiel lineair kwadratisch 17 5 5,5 6 6,5 3 15 30
WA
I
Sessie
4: Stevens et al., 2007 lineair 0 10 20 30 X X X X X X X XHaq
-1
Sessie
5: Kramer et al., 2008 lineair stabiel negatief 30 50 70 X X X X X X X XHaq
-1
Sessie
6: Kramer et al., 2009 stabiel lineair kwadratischZelf Beoordeelde Kenmerken van de Therapeut als Voorspellers van de Alliantie Beoordeeld door de Cliënt
Uit de eerste paragraaf is gebleken dat er verschillende ontwikkelingspaden van de alliantie mogelijk zijn en dat een lineair beloop het beste lijkt voor een positief herstel. De tweede stap in het alliantie onderzoek is om te kijken of er therapeut kenmerken aan te wijzen zijn die een rol spelen bij de alliantie beoordeeld door de cliënt. Gericht zal worden op veranderbare kenmerken van de
therapeut, beoordeeld door de therapeut zelf.
De International Study of the Development of Psychotherapist (ISDP) is een grote doorgaande
studie, met het doel de werkervaringen en het professionele en persoonlijke functioneren van de
therapeut te onderzoeken. Er werd data van meer dan 11.000 therapeuten over meer dan 30
verschillende landen verzameld. Hiervoor werd de Development of psychotherapist common core
questionnaire (DPCCQ) ontwikkeld (Orlinsky, Ambühl, et al., 1999). De DPCCQ is een 20 pagina grote vragenlijst, van 370 items over de ervaringen van de therapeut. Je kunt de DPCCQ het beste
zien als een geschreven interview, die professionele training, werkervaringen en ontwikkelingen van
de therapeut meet. De items worden door de therapeut zelf ingevuld.
Vanuit de DPCCQ is een nieuwe schaal ontwikkeld, de Therapists' Work Involvement Scales (TWIS) (Orlinsky & Rønnestad, 2005). Deze vragenlijst bestaat uit 52 items van de DPCCQ en is empirisch getoetst. De items zijn onder te verdelen in twee factoren ‘healing involvement (HI)’ en ‘stressful involvement (SI)’. Dit zijn onafhankelijke schalen met een interne consistentie van 0,74 en 0,66. De items worden beoordeeld op een 3 of 5 punt-Likertschaal. Verschillende kenmerken van de therapeut worden gemeten. Dit betreft de werktevredenheid van de therapeut (2 items), de eigen beoordeling van de therapeut (4 items), de algemene stijl van de therapeut (14 items), de gevoelens van de therapeut over zijn eigen werk (8 items), het gedrag in moeilijke situaties (12 items) en de gevoelens van de therapeut binnen de therapiesessie (12 items).
Bij alle onderstaande studies is de DPCCQ of de afgeleide TWIS als uitgangspunt genomen om de zelf beoordeelde kenmerken van de therapeut te meten. Alle studies maakte gebruik van de WAI (Horvath & Greenberg, 1989) om de alliantie te meten. Tevens waren de meeste onderzoeken
onderdeel van de De Norwegian Mulisite Study of the Process and Outcome of Psychotherapy (NMSPOP) (Havik, Monsen, Høglend, von der Lippe, Lyngstad, Stiles & Svartberg, 1995). Dit is een naturalistische studie tussen 1996 en 2000 met een totaal van 370 cliënten uit 16 klinieken uit
Noorwegen. De behandelingen hadden voornamelijk een psychodynamische oriëntatie, waarbij geen handleiding werd gebruikt. De meerderheid van de therapeuten had een psychodynamische oriëntatie (78,3%). De cliënten hadden verschillende AS-1 stoornissen, waaronder affectieve, angst,
somatoforme eet of middelen- stoornissen, waarbij ongeveer de helft ook een AS-II stoornis had. De cliënten werden gedurende de hele behandeling onderzocht, vanaf intake tot aan de follow-up 2 jaar later.
Twee studies onderzochten of de mate van training en ervaring van de therapeut voorspellend waren voor de alliantie beoordeeld door de cliënt. Dit werd gemeten met de originele DPCCQ, waarbij alleen de variabelen training en ervaring werden meegenomen. De eerste studie betrof een korte termijn psychotherapie (Hersoug, Høglend, Monsen, & Havik, 2001) waarbij de alliantie vroeg en laat in therapie werd beoordeeld. In de tweede studie, voor lange termijn psychotherapie, werd de alliantie op de 3e ,12e ,20e en elke hier op volgende 20e sessie gemeten (Hersoug, Høglend, Havik, von der Lippe & Monsen, 2009). Beide studies maakte deel uit van de NMSPOP steekproef, zoals
hierboven beschreven. De eerste studie betrof 270 cliënten en 59 therapeuten. De tweede studie betrof 201 cliënten en 61 therapeuten, waarbij een minimale aantal sessies van 20 werd gehanteerd. Van de DPCCQ werden in beide studies de variabelen ervaring (in jaren) en training (in jaren) meegenomen. Uit de resultaten van Hersoug et al., (2001) bleken meer ervaring en training geen voorspellers van een positieve alliantie beoordeeld door de cliënt. Ervaring had zelfs een negatieve invloed op de vroege alliantie (sessie 3), r = -0,13, p < 0,05. Training had een negatieve samenhang met de late alliantie (sessie 12), r = -0,15, p < 0,05. Voor professionele training werd dit resultaat ondersteund in Hersoug et al., (2009). Waarbij gevonden werd hoe meer professionele training de therapeut gehad had, hoe lager het niveau van de alliantie was gedurende de therapie. Er werd een significante negatieve samenhang gevonden voor sessie 20 en 60, r = -0,05, p < 0,001. En een positieve samenhang voor sessie 120, r = 0,05, p < 0,001. Meer training had geen significante effecten op de helling van de alliantie. Ervaring van de therapeut bleek geen associatie te hebben met de
werkalliantie beoordeeld door de cliënt. Deze resultaten suggereren dat het hebben van meer training en ervaring geen garantie biedt voor een positieve alliantie, en dat training zelfs negatief kan zijn. Het lijkt aan te tonen dat het ontwikkelen van een positieve alliantie door therapeuten niet bepaald lijkt te zijn door meer training en ervaring.
De negatieve associatie die gevonden werd voor training was een verassend resultaat. Hersoug et al., (2009) geven hier verschillende mogelijke verklaringen voor. Ten eerste zou meer training niet hoeven bij te dragen aan therapeut kenmerken, die voor positieve interacties met de cliënten zouden zorgen. Het is mogelijk dat meer training zelfs een ongewenste interpersoonlijke stijl zou kunnen creëren. Bijvoorbeeld doordat een grotere gerichtheid op aangeleerde technieken zou kunnen zorgen voor meer afstandelijke therapeuten of een verlies in eigenheid. Hierdoor zou de cliënt de therapeut als onverschillig of onpersoonlijk kunnen ervaren, wat de alliantie negatief zou kunnen beïnvloeden. Ten tweede is het mogelijk dat therapeuten met interpersoonlijke problemen meer training zochten of langer in training gingen dan therapeuten met minder interpersoonlijke problemen. Dit zou betekenen dat de gevonden samenhang niet door de training veroorzaakt werd, maar al vooraf door een verschil in interpersoonlijke problemen van de therapeut werd bepaald. Vervolg onderzoek zou hiervoor kunnen controleren.
Drie andere studies maakte gebruik van de afgeleide vragenlijst van de DPCCQ, de
eerdergenoemde TWIS, om de zelf beoordeelde therapeut kenmerken te meten. Hierbij werd gekeken naar de voorspelling van de vroege alliantie (Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., & Rønnestad, M. H., 2010). Naar de alliantieontwikkeling (Nissen‐Lie, Havik, Høglend, Rønnestad, & Monsen, 2014). En naar verschillen in korte en lange termijn therapie (Heinonen, Lindfors, Härkänen, Virtala,
Jääskeläinen, en Knekt, 2013). De eerste twee studies maakte gebruik van de NSMPOP populatie. Heinenonen et al., (2013) maakte echter gebruik van een andere steekproef, namelijk 333 cliënten van de oorspronkelijke 506 cliënten van de Helsinki Psychotherapy Study (HPS). Dit waren cliënten met een angst of stemmingsstoornis. Uit de studies bleek dat de zelf beoordeelde therapeut kenmerken de alliantie beoordeeld door de cliënt kunnen voorspellen, deze kenmerken zullen worden besproken.
Negatieve Persoonlijke Reacties (NPR) betreffen emotionele en empathische tekortkomingen van de therapeut. Zoals een gebrek aan empathie en tolerantie van de emotionele behoeften van cliënt
of gevoelens van prikkelbaarheid en frustratie tegenover de cliënt. Negatieve persoonlijke reactie (NPR) bleek een negatieve voorspeller te zijn voor de vroege alliantie (Nissen-lie et al., 2010). En dit bleek tevens voor de alliantie ontwikkeling, r = -0,58, p < 0,001 (Nissen-lie et al., 2014). De studie van Nissen-lie et al., (2010) betrof de analyse van 335 cliënten en 68 therapeuten. De latere studie van Nissen-lie et al., (2014) betrof 227 cliënten en 70 therapeuten, waarbij de alliantie werd gemeten op de 3e ,12e , 20e en 40e sessie. Hierdoor lijkt een gebrek aan tolerantie van de therapeut voor de emoties en moeilijkheden van de cliënt een negatieve invloed te hebben op de alliantie beoordeeld door de cliënt.
De basis interpersoonlijke vaardigheden (BIV) van de therapeut bestaan uit een responsieve persoonlijke aanwezigheid, de capaciteit voor empathische reacties en de mogelijkheid om authentiek te communiceren met andere mensen. Uit onderzoek van Heinonen et al., (2013) bleek dat de basis interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut een positieve voorspeller was voor de vorming van de patiënt beoordeelde alliantie, zowel voor lange als korte termijn therapie. Twee korte termijn therapieën werden hiervoor gebruikt. Dit betrof een oplossingsgerichte therapie bestaande uit 12 sessies per 2 weken (N= 97) en een korte termijn psychodynamische therapie bestaande uit 20 sessies, eens per week (N=101). Dit werd vergeleken met twee lange termijn interventies. Dit betrof een lange termijn psychodynamische interventie, bestaande uit 2 of 3 sessies per week (N= 128), gedurende 3 jaar en een psychoanalytische interventie, bestaande uit 4 sessies per week, gedurende 5 jaar (N=41).
De gevorderde interpersoonlijke vaardigheden (GIV) betreffen het gebruik van de eigen emotionele reacties in therapie. Er werd een negatieve associatie gevonden van het gebruik van de gevorderde interpersoonlijke vaardigheden op de vroege alliantie beoordeeld door de cliënt (Nissen-lie et al., 2010). Echter bij de toevoeging van een warme interpersoonlijke stijl van de therapeut in het model, bleek GIV geen negatieve voorspeller meer. Daarnaast werd er een interactie gevonden tussen GIV en NPR. GIV was alleen negatief voorspellend in combinatie met NPR Hieruit blijkt dat een warme interpersoonlijke stijl en NPR moderators zijn van het effect van GIV op de alliantie. De resultaten suggereren dat therapeuten voorzichtig moeten zijn in het gebruiken van gevorderde relationele vaardigheden voor de vroege alliantie ontwikkeling, tenzij zij zeker zijn van een warme interpersoonlijke verhouding met de cliënt en een laag niveau van negatieve persoonlijke reacties.
Op het gebied van de algemene stijl van de therapeut bleek dat een betrokken en aanmoedigende stijl voorspellend was voor de alliantie verbetering tussen de derde sessie en de follow-up 6 maanden later, bij korte termijn therapie. Echter was het een voorspeller voor de alliantieverslechtering van de alliantie bij lange termijn therapie (Heinonen et al., 2013). Hieruit kan worden geconcludeerd dat betrokkenheid en aanmoediging beter is voor korte termijn therapieën, maar het bij lange termijn therapieën de alliantie kan schaden. Voor lange termijn therapieën was een opbouwende interpersoonlijke stijl voorspellend voor een positieve alliantie. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat meer betrokkenheid en aanmoediging ervoor zorgen dat problematische
ervaringen te diep of te vroeg intensief verkent worden in lange termijn therapieën. Dit zou negatief kunnen zijn voor de alliantie, waardoor een opbouwende stijl van de therapeut beter is. Daarnaast zou het kunnen dat hoog betrokken en aanmoedigende therapeuten problematische onderwerpen te vroeg afsluiten.
Professionele zelftwijfel (PZ) betreft de twijfel over de eigen professionele werkzaamheid van de therapeut. Verassend genoeg bleek er een positieve associatie van PZ op de vroege alliantie
(Nissen-lie et al., 2010). Dit zou verklaard kunnen worden doordat zelftwijfel een bescheiden en
sensitieve attitude teweegbrengt bij de therapeut die de alliantie ontwikkeling positief zou kunnen
hebben beïnvloed. Echter bleek in Nissen-lie et al., (2014) dat PZ voor de helling van de alliantie ( r =
-0,33, p < 0,001). Hieruit blijkt wanneer gekeken naar de alliantie ontwikkeling over tijd, twijfel aan
de eigen effectiviteit een gebrek in vertrouwen in de therapeut zou kunnen hebben tewerkgesteld.
Deze tegenstrijdige resultaten laten zien dat PZ van de therapeut op verschillende manieren de
alliantie kan beïnvloeden. In vervolg onderzoek wordt aangeraden om te kijken naar factoren die hier
van op invloed zijn, bijvoorbeeld de hoogte van de PZ of de interactie met andere kenmerken van de
therapeut.
Gevoelens van de therapeut binnen de behandelsessie werden onderzocht als voorspellens voor de alliantie. Gevoelens van angst van de therapeut binnen de behandelsessies bleek een negatieve voorspeller van helling van de alliantie beoordeeld door de patiënt (d = - 0,28, p < 0,001). Gevoelens van flow of gevoelens van verveeldheid waren echter niet voorspellend (Nissen-lie et al., 2014).
Hieruit lijkt dat vooral gevoelens van angst van de therapeut in de behandelkamer de alliantie kunnen schaden.
Geconcludeerd kan worden dat de zelf beoordeelde kenmerken van de therapeut voorspellend zijn voor de alliantie beoordeeld door de cliënt. Ten eerste is gebleken dat de competentie om een goede alliantie te ontwikkelen als therapeut niet simpelweg bepaald wordt door het aantal jaren training of ervaring van de therapeut. Negatieve persoonlijke reacties bleken negatieve voorspellers van de alliantie voor zowel korte als lange termijn therapie en voor de alliantie ontwikkeling. De basis interpersoonlijke vaardigheden waren voorspellend voor een goede alliantie in korte en lange termijn therapie. Dit suggereert dat de ontwikkeling hiervan therapeuten kan helpen om de alliantie te optimaliseren. Echter bleek dat de gevorderde interpersoonlijke vaardigheden, negatieve voorspellers konden zijn van de alliantie. Dit was het geval bij een lage mate van warme interpersoonlijke stijl en een hoge mate van negatieve persoonlijke reacties. Negatieve persoonlijke reacties waren negatief voorspellend voor de alliantie. Voor professionele zelftwijfel werd zowel een positieve als negatieve samenhang gevonden, waardoor is gebleken dat de twijfel aan de professionele effectiviteit
verschillende effecten kan hebben op de alliantie. Bij korte termijn therapie bleek een aanmoedigende en betrokken relationele stijl positief te zijn, echter was dit schadelijk bij lange termijn therapie, waar een opbouwende stijl beter was. De resultaten suggereren dat de beoordeling van zichzelf en het eigen therapeutische werk het gedrag van de therapeut kan beïnvloeden, wat van invloed is op de alliantie beoordeeld door de cliënt.
Conclusie en Discussie
Gekeken naar het ontwikkelingsbeloop van de alliantie beoordeeld door de cliënt, kan worden geconcludeerd dat er meerdere soorten van ontwikkelingspaden te vinden zijn, zoals een lineair,
stabiel, kwadratisch, V-vormig of negatief beloop. Welk ontwikkelingsbeloop samenhangt met het
meeste herstel is niet eenduidig, mogelijk verklaard doordat verschillen in alliantie ontwikkeling een
verschillende betekenis heeft voor verschillende cliënten. Tevens lijkt het soort interventie, de lengte
van de therapie en het hebben van een partner hier een rol in te spelen. Voor vervolg onderzoek wordt aanbevolen om de invloed van deze factoren nader te onderzoeken. Tot dan kan echter worden geconcludeerd dat de meeste ondersteuning is gevonden voor een lineair beloop. Tevens lijken breuk-herstel momenten bij te kunnen dragen aan het breuk-herstel van de cliënt. Therapeuten zouden dit kunnen nastreven door de alliantie te blijven monitoren. Wanneer zij een negatief beloop of een breuk waarnemen, zouden zij kunnen ingrijpen door de alliantie onder aandacht te brengen in therapie en te herstellen. Dit zouden therapeuten kunnen doen door reparatie-interventies toe te passen, zoals beschreven door Eubanks-Carter, Muran & Safran (2009).
Het is belangrijk voor therapeuten om te weten dat hun eigen beoordeelde kenmerken voorspellend zijn voor de alliantie beoordeeld door de cliënt. Aan de hand van hun eigen
zelfpercepties zouden zij meer te weten kunnen komen over de alliantie van hun cliënten. Om de alliantie te optimaliseren worden de volgende aanbevelingen gedaan. Ten eerste wordt aangeraden om de basis interpersoonlijke vaardigheden te bevorderen. Hierbij kan worden gericht op responsiviteit, het geven van empathische reacties en authentieke communicatie. Ten tweede de gevorderde
interpersoonlijke vaardigheden, dit betreft het gebruik van de emoties van de therapeut en de emoties van de cliënt in het toepassen van reflecties. Deze moeten voorzichtig worden toegepast omdat het gebruik hiervan samen met negatieve persoonlijke reacties en een koude interpersoonlijke stijl de alliantie leek te schaden. Alleen als therapeuten zeker zijn van een warme verstandhouding en weinig negatieve persoonlijke reacties, zouden deze moeten worden toegepast. Ten derde zouden
persoonlijke negatieve reacties van de therapeut zoveel mogelijk moeten worden vermeden. Daarnaast is gebleken dat in korte termijn therapieën een aanmoedigende en betrokken stijl kan worden
nagestreefd maar in lange termijn therapie een meer opbouwende stijl. De twijfel aan de eigen professionele effectiviteit leek zowel bevorderend als schadelijk te kunnen zijn voor de alliantie, hier moet meer onderzoek naar worden gedaan. Tot slot zouden gevoelens van angst van de therapeut binnen de therapiesessie zoveel mogelijk moeten worden beperkt.
In de huidige literatuurstudie is ingegaan op kenmerken van de therapeut die
veranderbaarheid suggereerden, zoals het gebruik van bepaalde vaardigheden. Echter is het van belang om in ogenschouw te nemen dat ook persoonlijke, vaststaande kenmerken van de therapeut
een rol kunnen spelen bij de alliantie beoordeeld door de cliënt. Zo werd aangetoond dat de kwaliteit van het persoonlijke leven (Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg, & Rønnestad, 2013), de interpersoonlijke relaties (Hersoug et al., 2001 & Hersoug et al., 2009), de representatie van een zorgende moeder (Hersoug et al., 2009) en de hechtingsstijl van de therapeut (Sauer, Lopez & Gormley, 2003 Dinger, Strack, Sachsse, & Schauenburg, 2009; Schauenburg et al.,2010) voorspellers zijn van de alliantie beoordeeld door de cliënt.
Een belangrijk kritiekpunt op deze literatuurstudie is dat er alleen gekeken is naar studies die gebruik maakte van de DPCCQ of de afgeleide TWIS, waarbij de therapeutkenmerken werden beoordeeld door de therapeut zelf. Dit is een waardevolle bron van informatie, doordat therapeuten de alliantie kunnen inschatten aan de hand van hun eigen beoordeelde kenmerken. Echter is het ook mogelijk dat therapeuten hun eigen kenmerken anders inschatten dan hun daadwerkelijke gedragingen in de behandelkamer. Een andere invalshoek is om de kenmerken van de therapeut te laten beoordelen door de cliënt zelf of door een onafhankelijke derde observator. Deze twee bronnen van informatie verschaffen andere informatie. Ten eerste meer informatie over de werkelijke gedragingen van de therapeut en ten tweede hoe ze zijn overgekomen op de cliënt. Voor vervolg onderzoek zou het interessant zijn om deze bronnen van informatie te gebruiken om de therapeut kenmerken te meten en vervolgens met elkaar te vergelijken. Dit zou onderzocht kunnen worden door de kenmerken van de therapeut te laten beoordelen aan de hand van een filmfragment van de therapiesessie door een observator of door de cliënt een vragenlijst in te laten vullen over zijn beleving van de therapeut.
Een tweede kritiekpunt is dat de studies betreffende de alliantie ontwikkeling, gebruik hebben gemaakt van cliënten met verschillende psychische stoornissen. De studies betroffen cliënten met angst-, stemming- of persoonlijkheidsstoornissen. Mogelijk kunnen deze cliënten niet met elkaar vergeleken worden, doordat hun psychische problemen van invloed kunnen zijn op de
alliantieontwikkeling. Aangetoond is dat de alliantie positief samenhangt met een aantal
cliëntkenmerken en gedragingen, zoals de verwachting voor verandering en de kwaliteit van relaties. De alliantie hangt negatief samen met kenmerken en gedragingen als vermijding, interpersoonlijke moeilijkheden en depressieve gedachtes (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). Het is zeer aannemelijk dat cliënten met verschillende psychische stoornissen op deze kenmerken en gedragingen
verschillen en daardoor verschillen in hun mogelijkheid om een positieve alliantie aan gaan met hun therapeut. Een cliënt met een spinnenfobie kan mogelijk makkelijker een positieve alliantie aangaan met zijn therapeut dan een cliënt met een sociale fobie die meer vermijding kan vertonen. Een cliënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis ervaart mogelijk meer interpersoonlijke moeilijkheden en wordt daarom meer belemmert in het opbouwen van een positieve alliantie met de therapeut in vergelijking met andere cliënten. Voor vervolg onderzoek wordt daarom aangeraden om alleen cliënten met dezelfde psychische stoornis te vergelijken. Aan de andere kant, door het niet onderscheiden in klinische problematiek bieden de resultaten suggesties voor het gebruik van de alliantie in het algemeen.
Een derde kritiekpunt is dat de besproken onderzoeken correlationeel onderzoek betrof, waarbij niet gesproken mag worden van causaliteit. Gekeken is of de kenmerken van de therapeut voorspellers waren voor de alliantie beoordeeld door de therapeut, waardoor er niet kan worden geconcludeerd dat deze kenmerken de alliantie hebben beïnvloed, enkel dat zij samen voorkwamen. Dit zou in vervolg onderzoek kunnen worden onderzocht door therapeuten vooraf te meten op
bepaalde kenmerken en daarbij de therapeuten met een hoge en lage mate in verschillende condities in te delen. Hierbij kan worden gemeten of de therapeuten uit de condities verschillen in hoogte van alliantie, beoordeeld door hun cliënten. Een lagere alliantie in de conditie met therapeuten met een hoge scoren op een bepaald kenmerk (bijvoorbeeld een hoge mate van negatieve persoonlijke reactie) zou dan een negatieve invloed suggereren.
Om cliënten zo goed mogelijk te helpen, is de relatie tussen de therapeut en de cliënt een belangrijk aspect in de therapiekamer. Deze relatie kan vele vormen omvatten, maar een opbouwend beloop en breuk-herstel momenten lijken het meeste bij te dragen aan het herstel van de cliënt. Daarnaast zijn aanbevelingen gedaan voor therapeuten om de alliantie zoveel mogelijk te optimaliseren aan de hand van hun eigen beoordeelde kenmerken. Een groter bewustzijn in deze kenmerken zou moeten worden nagestreefd, doordat het informatie verschaft over de relatie bekeken door de ogen van de cliënt. Dus therapeuten, gebruik de relatie om de behandeluitkomst positief te beïnvloeden.
Literatuurlijst
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2001). A review of therapist characteristics and techniques
negatively impacting the therapeutic alliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 38, 171-185.
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1-33.
Alexander, L. B., & Luborsky, L. (1986). The psychotherapeutic process: A research handbook. The
Penn Helping Alliance Scales (pp. 325-366). New York, US: Guilford Press Bachelor, A. (2013). Clients' and therapists' views of the therapeutic alliance: Similarities,
differences and relationship to therapy outcome. Clinical psychology & psychotherapy, 75,
842-852.
Barber, J. P., Connolly, M. B., Crits-Christoph, P., Gladis, L., & Siqueland, L. (2009). Alliance
predicts cliënts’ outcome beyond in-treatment change in symptoms. Personality Disorders:
Theory, Research, and Treatment, S, 80-89.
Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation:
Exploring the relative importance of therapist and client variability in the alliance. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 75, 842
-
852.
Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S., & Wong, E. (2004). Therapist variables. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 227–306). New York, NY: Wiley.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16, 252-260.
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Holtforth, M. G. (2006). The working alliance: Where are
we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43,
271-279
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, 27
N.J.: Lawrence Erlbaum.
Dinger, U., Strack, M., Leichsenring, F., Wilmers, F., & Schauenburg, H. (2008). Therapist
effects on outcome and alliance in inclient psychotherapy.Journal of Clinical
Psychology, 64, 344-354.
Dinger, U., Strack, M., Sachsse, T., & Schauenburg, H. (2009). Therapists’ attachment, clients’
interpersonal problems and alliance development over time in inclient psychotherapy.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46, 277-290.
Eubanks-Carter, C., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2009). The therapeutic alliance. Alliance Ruptures
and resolution (hoofdstuk 5, pp.74-94). New York: The Guilford Press
Gelso, C. J., & Carter, J. A. (1994). Components of the psychotherapy relationship: Their interaction
and unfolding during treatment. Journal of Counseling Psychology, 41, 296-306
Hatcher, R. L., & Barends, A. W. (1996). Patients' view of the alliance in psychotherapy: Exploratory
factor analysis of three alliance measures. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 1326-1336.
Heinonen, E., Lindfors, O., Härkänen, T., Virtala, E., Jääskeläinen, T., & Knekt, P. (2013).
Therapists' professional and personal characteristics as predictors of working alliance in
short‐term and long‐term psychotherapies. Clinical psychology & psychotherapy, (?), 1-18. doi:10.1002/CPP.1852
Hersoug, A. G., Høglend, P., Monsen, J. T., & Havik, O. E. (2001). Quality of working-alliance in
psychotherapy: Therapist variables and client/therapist similarity as predictors. The
Journal of psychotherapy practice and research, 10, 205-216.
Hersoug, A. G., Høglend, P., Havik, O., von der Lippe, A., & Monsen, J. (2009). Therapist
characteristics influencing the quality of alliance in long-term psychotherapy. Clinical psychology & psychotherapy, 16, 100-110.
Horvath, A. O. (1994). Research on the alliance. The working alliance: Theory, Research
and Practice. New York: John Wiley & Sons.
Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the Working Alliance
Inventory. Journal of counseling psychology, 36, 223-233.
Horvath, A. O., & Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal
of consulting and clinical psychology, 61, 561-573.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in
psychotherapy: A meta-analysis. Journal of counseling psychology, 38, 139-149.
Joyce, A. S., Piper, W. E., & Ogrodniczuk, J. S. (2007). Therapeutic alliance and cohesion variables
as predictors of outcome in short-term group psychotherapy. International Journal of Group
Psychotherapy, 57, 269-296.
Kivlighan Jr, D. M., Patton, M. J., & Foote, D. (1998). Moderating effects of client attachment on the
counselor experience–working alliance relationship. Journal of Counseling Psychology, 45,
274-278.
Kivlighan Jr, D. M., & Shaughnessy, P. (2000). Patterns of working alliance development: A
typology of client’s working alliance ratings. Journal of Counseling Psychology, 47,
362-371.
Klein, D. N., Schwartz, J. E., Santiago, N. J., Vivian, D., Vocisano, C., Castonguay, L. G., & Keller,
M. B. (2003). Therapeutic alliance in depression treatment: controlling for prior change and
client characteristics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 997-1006.
Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2006). Does the quality of the working alliance predict
treatment outcome in online psychotherapy for traumatized clients? Journal of Medical
Internet Research, 8, 1-31. doi:10.2196/jmir.8.4.e31
Kramer, U., Roten, Y. D., Beretta, V., Michel, L., & Despland, J. N. (2008). Client’s and therapist's
views of early alliance building in dynamic psychotherapy: Patterns and relation to outcome.
Journal of Counseling Psychology, 55, 89-95.
Kramer, U., de Roten, Y., Beretta, V., Michel, L., & Despland, J. N. (2009). Alliance patterns
over the course of short-term dynamic psychotherapy: The shape of productive
relationships. Psychotherapy Research, 19, 699-706.
Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and
psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 357-361.
Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true
that "everyone has won and all must have prizes"?. Archives of general psychiatry, 32,
995-1008
Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., & Rønnestad, M. H. (2010). Therapist predictors of early
cliënt-rated working alliance: A multilevel approach.Psychotherapy Research, 20,
627-646.
Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists'
self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of
cliënt outcome. Psychotherapy Research, 23, 86-104.
Nissen‐Lie, H. A., Havik, O. E., Høglend, P. A., Rønnestad, M. H., & Monsen, J. T. (2014).
Cliënt and Therapist Perspectives on Alliance Development: therapists' practice experiences
as predictors. Clinical psychology & psychotherapy, (?), 1-11. dio:10.1002/cpp1891
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with
outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical, 68,
438-450.
Orlinsky, D., Ambühl, H., Rønnestad, M., Davis, J., Gerin, P., Davis, M., & Collaborative Research
Network. (1999). Development of psychotherapists: Concepts, questions, and methods of a
collaborative international study. Psychotherapy Research, 9, 127-153.
Orlinsky, D. E., & Rønnestad, M. H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic
work and professional growth. Washington, DC: American Psychological Association.
doi:10.1037/11157-000
Piper, W. E., Azim, H. F., Joyce, A. S., & McCallum, M. (1991). Transference interpretations,
therapeutic alliance, and outcome in short-term individual psychotherapy. Archives of
General Psychiatry, 48, 946-953.
de Roten, Y., Fischer, M., Drapeau, M., Beretta, V., Kramer, U., Favre, N., & Despland, J. N.
(2004). Is one assessment enough? Patterns of helping alliance development and outcome.
Clinical Psychology & Psychotherapy, 11, 324-331.
de Rubeis, R. J., Brotman, M. A., & Gibbons, C. J. (2005). A conceptual and methodological
analysis of the nonspecifics argument. Clinical Psychology: science and practice, 12,
174-183.
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2006). Has the concept of the therapeutic alliance outlived its
usefulness?. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,43, 286-291.
Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance
ruptures. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 406-412.
Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: Theory, research, and
practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153.
Sauer, E. M., Lopez, F. G., & Gormley, B. (2003). Respective contributions of therapist and
client adult attachment orientations to the development of the early working alliance: A
preliminary growth modeling study. Psychotherapy Research, 13, 371-382.
Schauenburg, H., Buchheim, A., Beckh, K., Nolte, T., Brenk-Franz, K., Leichsenring, F., & Dinger,
U. (2010). The influence of psychodynamically oriented therapists' attachment representations
on outcome and alliance in in client psychotherapy. Psychotherapy Research, 20, 193-202.
Shirk, S. R., Gudmundsen, G., Kaplinski, H. C., & McMakin, D. L. (2008). Alliance and outcome in
cognitive-behavioral therapy for adolescent depression.Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 37, 631-639
Stevens, C. L., Muran, J. C., Safran, J. D., Gorman, B. S., & Winston, A. (2007). Levels and
patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy.American journal of
psychotherapy, 61, 1-19.
Stiles, W. B., Agnew-Davies, R., Barkham, M., Culverwell, A., Goldfried, M. R., Halstead, J.,
Shapiro, D. A. (2002). Convergent validy of the Agnew Relationship Measure and the
Working Alliance Inventory. Psychological Assessment, 14, 209-220.
Stiles, W. B., Agnew-Davies, R., Hardy, G. E., Barkham, M., & Shapiro, D. A. (1998). Relations of
the alliance with psychotherapy outcome: Findings in the second Sheffield Psychotherapy
Project. Journal of consulting and Clinical Psychology, 66, 791-802.
Stiles, W. B., Glick, M. J., Osatuke, K., Hardy, G. E., Shapiro, D. A., Agnew-Davies, R., Barkham,
M. (2004). Patterns of alliance development and the rupture-repair hypothesis: Are productive
relationships U-shaped or V-shaped?. Journal of Counseling Psychology, 51, 81- 92.
Stinckens, N., Verdru, H., & Leijssen, M. (2009). Meestertherapeuten en het geheim van hun
succes: het belang van praktijk georiënteerd onderzoek en monitoring. Psychopraxis, 11,
96-103.
Kenmerken van de Therapeut als Voorspellers van de Alliantie Ontwikkeling Beoordeeld door de Client bij een Cognitieve Gedragstherapie voor Angststoornissen
D.M.E. Hoek
Universiteit van Amsterdam (UvA)
Abstract. De huidige studie onderzoekt de kenmerken van de therapeut en de samenhang met de alliantieontwikkeling beoordeeld door de cliënt, bij een CGT therapie (15 sessies) voor cliënten met een angststoornis (N = 30). De kenmerken van de therapeut (N = 10) worden door twee observatoren aan de hand van een filmfragment van twee behandelsessie gemeten, met behulp van de TWIS-O, een nieuw meetinstrument die is afgeleid van de TWIS. Daarnaast beoordelen de therapeuten ook hun eigen kenmerken met de TWIS. De observatoren betreffen studenten (N = 30), die een korte training krijgen voor de scoring van de TWIS-O. De WAI-P, een instrument die de alliantie meet beoordeeld door de cliënt, wordt ingevuld na elke sessie. Met behulp van een multivariate analyse wordt de samenhang tussen de kenmerken van de therapeut en de alliantie ontwikkeling onderzocht. Exploratief wordt gekeken of er verschillen zijn tussen cliënten met verschillende angststoornissen met betrekking tot de alliantieontwikkeling en de samenhang met therapeutkenmerken. Vanwege de positieve invloed van de alliantie op de therapie-uitkomst, bieden de resultaten meer inzicht over hoe de therapeut de behandeluitkomst positief kan beïnvloeden. Daarnaast verschaft de studie informatie over de zelfpercepties van de therapeut doordat de zelf beoordeelde kenmerken van de therapeut (TWIS) worden vergeleken met die van de observatoren (TWIS-O).
De alliantie tussen de therapeut en de cliënt blijkt positief samen te hangen met de behandeluitkomst. Dit is gebleken bij verschillende soorten psychotherapieën en psychische stoornissen (ES = 0.2 tot 0.275) (Horvath & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011; Martin, Garske & Davis, 2000). Volgens Bordin (1979) bestaat de therapeutische alliantie, of
werkalliantie, uit drie componenten. Het omvat a) de overeenstemming in doelen van de behandeling, b) de overeenstemming in taken van de behandeling en c) de relatie of emotionele band tussen de cliënt en de therapeut.
Gebleken is dat de therapeut de grootste invloed heeft op de vorming van de alliantie (Baldwin, Wampold & Imel, 2007) maar zeer weinig invloed heeft op de behandeluitkomst (Dinger, StrackLeichsenring, Wilmers, & Schauenburg, 2008). Daarnaast is het voor therapeuten niet mogelijk
cliëntkenmerken te beïnvloeden, men weet immers niet van te voren weet wie je in de behandelkamer
