De prevalentie van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers, die in het voormalig conflictgebied wonen : een meta-analyse

(1)

De Prevalentie van PTSS en Depressie bij Oorlogsslachtoffers, die in het Voormalig Conflictgebied wonen: Een Meta-analyse

J.M. Tol

December 2015

Universiteit van Amsterdam Supervisie: Dr. Morina, N. Studentnummer: 10188452

(2)

Masterthese Klinische Psychologie: PTSS en Depressie 3 Inhoudsopgave Abstract 5 1. Inleiding 6 2. Methode 9 2.1 Studie selectie 9 2.2 Data-extractie 10 2.3 Data-analyse 11 3. Resultaten 13 3.1 Literatuuronderzoek 13

3.2 Kenmerken van de geïncludeerde studies van PTSS 16

3.2.1 Steekproef kenmerken 19

3.2.2 Prevalentie van PTSS 19

3.2.3 Trauma blootstelling 21

3.2.4 Prevalentie van andere mentale stoornissen 24

3.2.5 Comorbiditeit PTSS 24

3.3 Kenmerken van de geïncludeerde studies van depressie 25

3.3.1 Steekproef kenmerken 28

3.3.2 Prevalentie van depressie 28

3.3.3 Trauma blootstelling 30

3.3.4 Prevalentie van andere mentale stoornissen 32

3.3.5 Comorbiditeit depressie 33

4. Discussie 34

(3)

Masterthese Klinische Psychologie: PTSS en Depressie

4

4.2 Variantie in prevalenties tussen studies 35

4.3 Limitaties en vervolgonderzoek 36

5. Referenties 39

Appendices

I Codeboek 42

I Aantal gebruikte meetinstrumenten van PTSS en depressie 46 III Studies met gerapporteerde onderzoeksjaar betreffende PTSS 47 IV Studies geïncludeerd in de meta-analyse betreffende PTSS 49 V Literatuurlijst van de geïncludeerde studies betreffende PTSS 54 VI Studies met gerapporteerde onderzoeksjaar betreffende PTSS 66 VI Studies geïncludeerd in de meta-analyse betreffende depressie 68 VIII Literatuurlijst van de geïncludeerde studies betreffende PTSS 71

(4)

5

Abstract

Het doel van de masterthese was het onderzoeken van de gemiddelde prevalentie van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie bij oorlogsslachtoffers, die in het voormalig conflictgebied wonen. De masterthese betrof een meta-analyse over bestaande literatuur tot 2015. In totaal werden 127 studies geïncludeerd, waaronder 86 studies betreffende PTSS en 59 studies betreffende depressie. Informatie van de studies werd bijgehouden aan de hand van een codeboek. De prevalenties van PTSS en depressie fluctueerden sterk in de studies (respectievelijk, 2,7% - 95,0% en 4,5% - 94,1%). De gemiddelde prevalentie van PTSS resulteerde in 29,5% en de gemiddelde prevalentie van depressie resulteerde in 30,5%. Methodologische factoren en typen traumatische ervaringen bleken geassocieerd te zijn met de variantie in prevalenties van PTSS en depressie tussen studies. Het is noodzakelijk meer methodologisch rigoreus en valide onderzoek te doen naar de geestelijke gezondheid van oorlogsslachtoffers.

(5)

6

1. Inleiding

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) werd voor het eerst officieel in 1980 als een van de angststoornissen erkend in het diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen (DSM-III). Volgens de DSM-IV-classificatie wordt PTSS gekenmerkt door een directe relatie tot een duidelijk psychotrauma, het optreden van herbelevingen en vermijdingsgedrag, en symptomen van zowel verhoogde emotionele als lichamelijke prikkelbaarheid (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). Een belangrijke wijziging in DSM-V ten opzichte van DSM-IV is dat PTSS niet meer onder de angststoornissen valt, maar onder een geheel nieuwe groep stoornissen, de trauma- en stressgerelateerde stoornissen (American Psychiatric Association, 2013). De belangrijkste reden is dat PTSS steeds minder als een zuivere angststoornis wordt gezien, maar tevens kenmerken van ondermeer stemmingsstoornissen in zich heeft. Derhalve is het criterium ‘negatieve veranderingen in cognities en stemming’ toegevoegd (American Psychiatric Association, 2013).

6,8% van de westerse populatie ontwikkelt PTSS (Kessler et al., 2005). Veel patiënten met PTSS voldoen tevens aan de diagnostische criteria voor depressie (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995).Uit onderzoek blijkt dat een depressie bij individuen met PTSS in 36,6% (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991) tot 48,0% (Kessler et al., 1995) aanwezig is. Volgens DSM-IV en DSM-V tekent een depressie zich door een overheersend sombere stemming, anhedonie, toename of afname van gewicht of eetlust, verstoring van de slaap, motorische remming of agitatie, vermoeidheid/energieverlies, zelfverwijten en schuldgevoel, minder concentratie of besluiteloosheid en/of gedachten aan dood/suïcide (American Psychiatric Association, 2000, 2013). Een wijziging in DSM-V ten opzichte van DSM-IV is het wegvallen van het rouwcriterium als exclusiecriterium voor het stellen van

(6)

7

een depressie (American Psychiatric Association, 2013). De geschatte lifetime prevalentie van depressie in de westerse populatie is 16,6% (Kessler et al., 2005). Uit onderzoek blijkt dat PTSS in 24,0% van de individuen met een depressie aanwezig is (Zimmerman, McDermut & Mattia, 2000).

Psychisch en lichamelijk leed onder oorlogsslachtoffers is veelvoorkomend tijdens en na oorlogstijd (de Jong et al., 2001). Het is bekend dat een oorlogstrauma vaker PTSS veroorzaakt dan andere schokkende gebeurtenissen (Hidalgo & Davidson, 2000). Derhalve is de kans op het ontwikkelen van PTSS hoger bij mensen die in oorlogsgebieden wonen, dan de populatie in niet-oorlogslanden. Het toedienen van geschikte hulp voor de mentale gezondheid aan de populatie die is blootgesteld aan een oorlogsconflict, wordt bemoeilijkt door de grote variantie in prevalenties van PTSS en depressie. In een conflictgebied van Iran werd geen prevalentie van PTSS gevonden (Hashemian et al., 2006), terwijl in een studie in Sierra Leone een prevalentie van PTSS van 99,0% werd gevonden (de Jong, Mulhern, Ford, van der Kam & Kleber, 2000). De prevalentie van depressie fluctueerde in studies van 1,8% tot 85,5% (Fox & Tang, 2000; Steel et al., 2005). Aangezien de prevalentie van PTSS en depressie in veel studies sterk fluctueert, is het doel van deze masterthese de gemiddelde prevalentie van PTSS en depressie te onderzoeken aan de hand van een meta-analyse.

Verscheidene jaren geleden werd een systematische review en meta-analyse uitgevoerd door Steel et al. (2009). In totaal includeerden de auteurs 161 artikelen, waarbij de focus gelegd werd op vluchtelingen, asielzoekers, interne verdrevenen en externe verdrevenen. De gemiddelde prevalentie van PTSS was 30,6% en de gemiddelde prevalentie van depressie was 30,8%. Methodologische factoren en substantiële factoren waren geassocieerd met de variantie in prevalentie. Steekproeven, die niet random getrokken waren, kleine steekproeven en zelfrapportage bleken geassocieerd te zijn met hogere prevalenties van een mentale

(7)

8

stoornis. Trauma factoren waren tevens een punt van belangstelling. Mishandeling werd het sterkst geassocieerd met PTSS, gevolgd door de cumulatieve blootstelling aan potentiële traumatische ervaringen (PTE), de verstreken tijd sinds het conflict en de politieke terreur. Het aantal PTE’s, tijd sinds het conflict, mishandeling en woonplaats werden geassocieerd met depressie.

Steel et al. (2009) includeerden artikelen tot 2009, echter zijn sindsdien meer artikelen gepubliceerd. Derhalve vindt een nieuwe meta-analyse plaats. In de meta-analyse gaat de interesse uit naar de prevalentie van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie bij oorlogsslachtoffers, die in het voormalig conflictgebied wonen, daar veel onderzoek reeds de focus op soldaten, veteranen, asielzoekers en vluchtelingen heeft gelegd. Diagnoses bij oorlogsslachtoffers zijn vastgesteld op basis van eerdere versies van DSM, daar DSM-V in 2013 verscheen (American Psychiatric Association, 2013).

(8)

9

2. Methode 2.1 Studie Selectie

De masterthese betreft een meta-analyse over bestaande literatuur. Er werd gebruik gemaakt van de artikelen van Steel et al. (2009) tot 2009. Van de publicaties van Steel et al. (2009) werden enkel de studies, waarbij de oorlogsslachtoffers in het voormalig conflict gebied wonen, meegenomen. Een nieuw literatuuronderzoek tot 2015 werd uitgevoerd door dr. Morina. De artikelen van 2009 tot 2015 werden systematisch gezocht aan de hand van MEDLINE, PsycINFO en PILOTS. De gebruikte kernwoorden, gebaseerd op de publicatie van Steel et al. (2009), waren als volgt: vluchtelingen, azielzoekers, interne verdrevenen, externe verdrevenen, genocide, holocaust, achtervolging en marteling. Artikelen, die nadien mogelijk aan de criteria voldeden, werden door dr. Morina verschaft. De desbetreffende 127 artikelen werden doorgenomen en bewerkt.

De studies dienden te voldoen aan de volgende inclusiecriteria: a) een steekproefgrootte van tenminste 50 deelnemers, daar steekproeven groter dan 30 deelnemers een goede benadering vormen van de eigenlijke verdeling, b) PTSS dient gemeten te zijn met een meetinstrument dat gebaseerd is op DSM-IV of ICD-10, daar er een eenduidige diagnose van PTSS en depressie kan worden gesteld, c) tenminste 80,0% van de deelnemers dienden ouder dan 18,0 jaar te zijn, daar de focus gelegd wordt op volwassenen, d) deelnemers dienden tenminste vijf jaar oud te zijn ten tijde van de oorlog, daar de hersenen voldoende ontwikkeld zijn om bepaalde gebeurtenissen te onthouden. Een oorlog werd als zodanig geteld wanneer er meer dan 500 doden bij betrokken waren, e) Engelstalig geschreven artikelen.

De volgende exclusie-criteria werden gehanteerd: a) strijders in het leger, waarbij kindsoldaten en veteranen betrokken waren, b) vluchtelingen en asielzoekers, aangezien de

(9)

10

focus reeds vaak op vluchtelingen wordt gelegd en het onderzoek te grootschalig zou worden. Het opsporen van vluchtelingen en asielzoekers is qua tijd en kosten minder efficiënt. Daarnaast worden oorlogsslachtoffers, die in het voormalig conflictgebied wonen, dagelijks herinnerd aan het trauma door het zien, horen of voelen van bepaalde stimuli. De blootstelling aan bepaalde stimuli is veel groter, wat van invloed is op de herbelevingen, c) boeken of proefschriften, d) de verstreken tijd tussen het einde van de oorlog en het verrichtte onderzoek kon niet langer zijn dan 25,0 jaar, f) studies, waarbij meer dan de helft van de deelnemers een interventie onderging voor hun geestelijke gezondheid, werden geëxcludeerd, daar het ondergaan van een interventie van invloed is op een stoornis, g) deelnemers konden geen deel uitmaken van een follow-up studie (in het geval van meerdere metingen over de tijd, werd alleen de eerste meting geïncludeerd).

2.2 Data-extractie

De prevalentie van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers werd bijgehouden aan de hand van een codeboek (Appendix I). Naast de prevalentie werd aan de hand van het codeboek de volgende variabelen bijgehouden: a) publicatievorm, b) continent van uitvoering, c) aantal deelnemers, d) meetinstrumenten van PTSS en depressie, e) gestructureerd interview/zelfrapportage, f) interbeoordelaars betrouwbaarheid, g) kwaliteit van de meting van PTSS en depressie, daar methodologische factoren een grote invloed blijken uit te oefenen op de gerapporteerde prevalentie in studies (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Wanneer de kwaliteit slecht is, dan zijn betrouwbaardere metingen nodig om een goede schatting van PTSS en depressie te krijgen, h) informatie van de steekproef (bv. geslacht, leeftijd, burgerlijke stand, werk, onderwijs en religie), i) tijd sinds meest traumatische conflict, j) jaar van dataverzameling, k) soort steekproef, l) politieke terreur

(10)

11

schaal. De politieke terreur schaal, gebaseerd op een dataset van de US State Department en Amnesty International, meet het niveau van politiek geweld en terreur dat een land ervaart in een bepaald jaar (www.politicalterrorscale.org). De politieke terreur schaal is een vijfpuntsschaal, waarbij een vijf staat voor: “Terreur is uitgebreid naar de gehele bevolking. De leiders van deze samenlevingen plaatsen geen beperkingen op de middelen of grondigheid waarmee zij naar persoonlijke of ideologische doelen streven” (Wood & Gibney, 2010), m) aard van traumatische ervaring, n) aantal gemiddelde traumatische gebeurtenissen, o) interventies na de traumatische gebeurtenis, p) prevalentiecijfers van overige stoornissen en comorbiditeit.

2.3 Data-analyse

De prevalentie van PTSS en depressie werd geanalyseerd middels het gebruik van het programma ‘MetaXL’. MetaXL is een software programma voor meta-analyses in Microsoft Excel, verkrijgbaar via http://www.epigear.com (Barendregt, Doi, Lee, Norman & Vos, 2013). Meta-analyses kunnen worden geconceptualiseerd met fixed- en random effecten modellen. Het fixed effecten model gaat uit van een ware effectgrootte die gedeeld wordt door alle geïncludeerde studies. Het random effecten model gaat ervan uit dat de ware effecten in de studies verschillen per studie, en de gemiddelde effectgrootte is het gewogen gemiddelde van de effecten gerapporteerd in de verschillende studies. Wanneer de gemiddelde effectgrootte in de populatie random verschilt van studie tot studie, kan men uitgaan van heterogeniteit. Indien sprake is van heterogeniteit wordt een random effecten model geprefereerd boven een fixed effecten model (Field & Gillet, 2010). De I² test werd gebruikt voor het meten van heterogeniteit over de effectgroottes, veroorzaakt door ware verschillen in plaats van kans. I² waarden reiken van 0,0% tot 100,0%, waarbij waarden van

(11)

12

25,0%, 50,0% en 75,0% worden geïnterpreteerd als gering, matig, en sterke heterogeniteit (Higgens, Thompson, Deeks & Altman, 2003). Daar in de meta-analyse sprake is van heterogene data wordt gebuik gemaakt van het random effecten model.

Middels een meervoudige lineaire regressie werd de samenhang tussen het type traumatische ervaring en PTSS en depressie geanalyseerd. De meervoudige lineaire regressieanalyse werd uitgevoerd middels IBM SPSS Statistics versie 22.

(12)

13

3. Resultaten

3.1 Literatuuronderzoek

De resultaten van het literatuuronderzoek verschaften 127 artikelen die de prevalentie van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers onderzochten. Van deze artikelen, voldeden 95 studies aan de gekozen inclusiecriteria voor de meta-analyse. De resultaten van het literatuuronderzoek en selectie zijn nauwkeurig uiteengezet in een PRISMA flow diagram weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Prisma flow diagram. k = aantal studies.

Potentiële relevante artikelen (k = 127)

Geëxcludeerd na het doornemen van volledige tekst (k = 32):

sample te selectief (k = 1), boek (k = 3), geen oorlogsgerelateerd trauma (k = 2), sample reeds in ander artikel (k = 4), sample bestaande uit vluchtelingen (k = 3), behandeling ondergaan (k = 7),

geen prevalentie bericht (k = 7),

leeftijd (k = 5), voldoet niet aan criteria (k = 1)

Studies geëxcludeerd van de kwantitatieve analyse aangezien geen prevalentie van de mentale stoornis bericht werd: Studies betreffende PTSS (k = 9)

Studies betreffende depressie (k = 36)

Studies geïncludeerd in kwantitatieve analyse (k = 95): Studies betreffende de prevalentie van PTSS (k = 86) Studies betreffende de prevalentie van depressie (k = 59)

(13)

14

Van de 95 studies berichtten 86 studies de prevalentie PTSS en 59 studies de prevalentie van depressie. Daar sommige studies in meerdere steekproeven zijn opgesplitst werd een totaal van 95 steekproeven gebruikt voor de kwantitatieve analyse. In de meta-analyse werden 32 studies geëxcludeerd. Een aantal publicaties werd niet meegenomen, daar het boeken waren (Good, Good, Grayman & Lakoma, 2006; Karam, 1997; Paker, Paker & Yüksel, 1992). De studie van Karam et al. (2006) en Zlotnick et al. (2006) werden geëxcludeerd aangezien de meeste deelnemers geen trauma hadden meegemaakt. Een aantal studies werd geëxcludeerd, omdat de steekproef reeds gebruikt werd in een andere studie (Kagee, 2006; Kaminer, Grimsrud, Myer, Stein & Williams, 2008; Silove et al., 2014; Thapa & Hauff, 2012). In de studies van Amowitz, Heisler en Iacopino (2003), Barakovic, Avdibegovic en Sinanovic (2014) en Letica-Crepulja, Salcioglu, Frančišković en Basoglo (2011) bestond de steekproef deels uit vluchtelingen, waardoor het nodig was de studies te excluderen. Een aantal studies werd geëxcludeerd daar het merendeel van de steekproef een behandeling onderging (Hall, Bonanno, Bolton & Bass, 2014; Higson-Smith, 2014; Karam et al., 2008; Makput & Rabbebe, 2001; Nakimuli-Mpungu et al., 2014; Rosner, Powell & Butollo, 2003; Singh & Singh, 2014). De studie van Nasim, Khan en Aziz (2014) voldeed niet aan de criteria, waardoor de studie werd geëxcludeerd. De steekproef in een aantal studies (Doost et al., 2014; Hadi, Lai & Llabre, 2014; Karam et al., 2014; Marsanic, Margetić, Jukić, Matko & Grgić., 2014; Smith, Perrin, Yule & Rabe-Hesketh, 2001) bestond uit kinderen, zodoende werden de studies niet meegenomen. De steekproef in de studie van Pillay (2000) was te selectief, waardoor de studie geëxcludeerd werd. Een aantal studies werd geëxcludeerd, aangezien er geen prevalentie bericht werd (Doran, Kalayjian, Toussaint & Sinanoviv, 2012; Kohli et al., 2015; Lacasse, Forgeard, Jayawickreme & Jayawickreme 2014; Lai, Hadi & Llabre, 2014; Morina, Böhme, Morina & Asmundson, 2011; Rockers, Kruk,

(14)

15

Saydee, Varpilah & Galea, 2010). Van de studie van Karanukara et al. (2004) is de steekproef van de vluchtelingen niet meegenomen. Een overzicht van de geëxcludeerde studies wordt ter verduidelijking weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1

Geëxcludeerde Studies, Overzicht van de Reden van Exclusie

Studie Reden van exclusie

Good et al., 2006; Karam, 1997; Paker et al., 1992 Boek

Karam et al., 2006; Zlotnick et al., 2006 Geen trauma meegemaakt Kagee, 2006; Kaminer et al., 2008; Silove et al., 2014; Steekproef reeds gebruikt Thapa & Hauff, 2012

Amowitz et al., 2003; Barakobiv et al., 2014; Steekproef bestaande uit

Letica-Crepulja et al., 2011 vluchtelingen

Hall et al., 2014; Higson-Smith, 2014; Karam et al., 2008; Steekproef onderging Makput & Rabbebe, 2011; Nakimuli-Mpungu et al., 2014; behandeling

Rosner et al., 2003; Singh & Singh, 2014

Doost et al., 2014; Hadi et al., 2014; Karam et al., 2014; Steekproef bestaande uit Marsanic et al., 2014; Smith, et al., 2001 kinderen

Pillay, 2000 Te selectieve steekproef

Doran et al., 2012; Kohli et al., 2015; Geen prevalentie bericht Lacasse et al., 2014; Lai et al., 2014;

(15)

16

3.2 Kenmerken van de Geïncludeerde Studies van PTSS

In totaal rapporteerden 86 studies (n = 68076) met 95 steekproeven de prevalentie van PTSS, gebaseerd op 17 verschillende meetinstrumenten, waarvan de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) het meest werd toegepast, gevolgd door de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) en de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Appendix II). Het afnemen van de meetinstrumenten vond 52 maal plaats middels zelfrapportage en 43 maal middels een interview. In sommige gevallen werden vragenlijsten voorgelezen. Desbetreffende gevallen zijn beoordeeld als zelfrapportage. In de meeste studies (k = 78) werden interviewers getraind. In andere studies (k = 17) werden interviewers niet getraind of werd niets gerapporteerd. Interbeoordelaars betrouwbaarheid werd vier keer gerapporteerd (k = 0,92).

In totaal rapporteerden 42,1% (k = 40) van de studies de psychometrische eigenschappen van de originele versie van het meetinstrument. In 35,8% (k = 34) van de studies werd de kwaliteit van het meetinstrument als laag beoordeeld. De kwaliteit van het meetinstrument werd in 3,2% (k = 3) van de studies als medium [9, 18, 35] en in 3,2% (k = 3) als hoog [29, 60, 77] beoordeeld. Echter, 57,9% (k = 55) van de studies rapporteerden geen betrouwbaarheid of validiteit van het gebruikte meetinstrument.

In totaal rapporteerden 40,0% (k = 38) van de studies de psychometrische eigenschappen van het meetinstrument in de taal van de deelnemers. In 34,7% (k = 33) van de studies werd de kwaliteit van het meetinstrument als laag beoordeeld, in 5,3% (k = 5) van de studies als medium [19, 39, 40, 56, 77] en in geen enkele studie als hoog. Bovendien rapporteerden 60,0% (k = 57) van de studies geen betrouwbaarheid of validiteit van het gebruikte meetinstrument. Methodologische factoren zijn uiteengezet in Tabel 2.

(16)

17

Tabel 2

Methodologische Factoren van PTSS

Steekproefgrootte k Literatuurnummer Steekproefgrootte 68076 95 Type meetinstrument 68076 95 Interview 36775 43 Selfreport 31301 52 Kwaliteit meetinstrument Originele versie 23381 40 Hoog 4880 3 29, 60, 77 Medium 522 3 9, 18, 35 Laag 17979 34 14, 16, 22, 23, 32, 33, 43- 46, 48, 51, 53-55, 57, 58, 61-63, 67, 68, 70, 78, 79, 81, 83, 85

Taal van studie 23463 38

Hoog 0 0 Medium 8837 5 19, 39, 40, 56, 77 Laag 14626 33 1, 3, 5, 6, 9, 11, 12, 15, 20, 21, 26, 28, 29, 32, 33, 35, 46, 47, 49, 51, 57, 59, 61, 64, 66, 68, 69, 73, 74, 81, 82, 84 Training interviewers 68076 95 Getraind 56656 78 Niet getraind/ 11420 17 gerapporteerd Steekproef methode 68076 95 Random 55441 53 Speciale populatie 5995 22 Gemengd 5913 17 Random en gemengd 142 2 Random en speciaal 585 1

(17)

18

Eén studie (n = 98) werd gepubliceerd in de jaren negentig en 85 studies werden gepubliceerd tussen het jaar 2000 en 2015 (n = 67978). Studies vonden plaats tussen 1991 en 2011 (Appendix III). Vijf studies [5, 8, 18, 23, 28] verschaften geen informatie over de tijd van het onderzoek. Steekproefgroottes reikten van 50 tot over de 4000 (mediaan, 383). Meer dan de helft van de studies (55,8%) gebruikten een random steekproef methode. Bijna een kwart van de studies (23,2%) trokken een steekproef uit een speciale populatie en andere studies (17,9%) gebruikten een gemengde steekproef methode. Tevens maakten twee studies (2,1%) gebruik van een random en gemengde steekproef methode en één studie (1,1%) van een random steekproef methode en een speciale populatie. Gerapporteerde response rates reikten van 49,3% tot 100,0% (mediaan, 90,0%), 33 studies rapporteerden geen response rate. Informatie over de geïncludeerde studies betreffende PTSS wordt weergegeven in Appendix IV.

Steekproeven waren afkomstig uit vier werelddelen: Afrika (42,1%), Azië (29,5%), Europa (23,2%) en Zuid-Amerika (5,3%). Viertien studies vonden plaats in Kosovo, elf in Rwanda, zes in Uganda, vijf in Zuid Afrika, vier in Sri Lanka en Bosnië en Herzegovina, drie in Afganistan, Guatemala, Irak, Libanon, Liberië, Nepal, Sudan en Timor Leste, twee in Cambodja, Congo, Kroatië, Darfur, Palestina, Mozambique en Turkije, en één in Algerije, Colombia, Oost-Timor, Ethiopië, Georgië, India, Iran, Israel, Malawi, Nigeria, Peru en Joegoslavië.

De tijd tussen de studie en het trauma verschilden in de studies (mediaan, 6,0): 25,0 jaar [79], 21,0 jaar [74], 18,0 jaar [24], 16,0 jaar [30, 58, 59], 15,0 jaar [78], 14,5 jaar [46], 14,0 jaar [28, 48, 63, 78], 13,0 jaar [49, 54, 66], 11,6 jaar [56], 11,0 jaar [14, 15, 32, 69], 10,0 jaar [10, 22, 37, 42], 9,8 jaar [84], 9,0 jaar [45], 8,0 jaar [1, 44, 52], 7,0 jaar [27, 60], 6,8 jaar [7], 6,0 jaar [16, 19, 47, 80], 5,7 jaar [18], 5,0 jaar [3, 26, 64, 71, 72], 4,5 jaar [68], 4,0 jaar

(18)

19

[34, 53, 73, 75, 76], 3,0 jaar [20, 40, 57] en 2,0 jaar [61, 70], 2,5 jaar [38], 1,0 jaar [9, 11, 12, 36, 39, 41, 85], 8,0 maanden [50], 1,0 maand [23] en geen tijd tussen de studie en het trauma [1, 13, 16, 29, 31, 51]. In een enkele studie was het trauma nog gaande [79]. In verscheidene studies (k = 19) werd de tijd sinds het trauma niet gerapporteerd [2, 4-6, 8, 16, 17, 25, 35, 43, 55, 62, 65, 67, 77, 81-83, 86].

Eveneens verschilde de politieke terreur in de studies. Politieke terreur was in 65,3% (k = 62) van de studies een vijf, in 26,3% (k = 25) van de studies een vier, in 7,4% (k = 7) van de studies een drie en in 1,1% (k = 1) van de studies een twee. Period prevalence werd gerapporteerd in 13 studies [2, 4, 7, 30, 33, 34, 36, 41, 55, 60, 61, 77, 80]. In andere studies werd de puntprevalentie bericht.

3.2.1 Steekproef kenmerken.

Circa de helft van de 68076 deelnemers was vrouw (59,4%). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 38,2 jaar (SD = 10,8), 47,3% had geen educatie of had slechts basisonderwijs gevolgd, 52,0% had een baan, 62,1% had een partner en 91,0% was religieus. In acht studies [2, 15, 19, 21, 22, 82, 85, 86] bestond een deel van de steekproef uit deelnemers die een interventie hadden ondergaan.

3.2.2 Prevalentie van PTSS.

De prevalentie van PTSS van de geïncludeerde studies was 29,5% (CI: 25,3-33,9). De prevalentie varieerde van 2,7% (CI: 0,0-8,0) in de studie van Olema, Catani, Ertl, Saile & Neuner (2014) tot 95,0% (CI: 91,8-97,4) in de studie van Igreja et al. (2009). De Cochrane Q waarde was 14120,7, (p < 0,001), wat indiceert dat er sprake is van heterogeniteit. De I² Statistieken was 99,0%, wat betekent dat er een grote geobserveerde totale variantie is tussen

(19)

20

de studies, veroorzaakt door de heterogeniteit. De prevalentie, betrouwbaarheidsintervallen en gewicht per studie worden weergegeven in Figuur 2.

(20)

21

Figuur 2. Forest Plot met resultaten van de studies betreffende PTSS.

Errorlijnen indiceren 95,0% betrouwbaarheidsintervallen; % gewicht is het hoeveelheid gewicht toegekend aan een bepaalde studie; Overall effect is weergegeven onderaan het random effecten model.

3.2.3 Trauma blootstelling.

Blootstelling aan een traumatische ervaring werd in 80,0% (k = 76) van de studies weergegeven. Deelnemers hadden gemiddeld 9,9 (SD = 6,3) typen PTE’s meegemaakt. De meest frequent gerapporteerde PTE’s waren: “gevechtssituatie” (20,1%), “tekort aan eten en/of drinken” (18,3%), “tekort aan beschutting en/of onderdak” (13,6%) en “dood van familielid en/of vriend” (12,9%). De minst frequent gerapporteerde traumatische ervaring was “huiszoeking door het leger” (0,008%). De frequentie van gerapporteerde PTE’s wordt weergegeven in Tabel 3.

(21)

22

Tabel 3

Trauma Blootstelling Gerapporteerd door 52021 Oorlogsslachtoffers (PTSS)

Trauma type n %

Gevechtssituatie 10468 20,1

Tekort aan eten/drinken 9520 18,3

Tekort aan beschutting/onderdak 9026 17,4

Gedwongen evacuatie onder gevaarlijke omstandigheden 7072 13,6

Dood van familielid/vriend 6689 12,9

Moord op familielid/vriend 5046 9,7

Eigen bijna dood ervaring 4140 8,0

Vernieling van bezittingen 3984 7,7

Bombardement 3805 7,3

Ziekte zonder toegang tot medische faciliteiten 3558 6,8

Moord op onbekende 3019 5,8

Mishandeling door politie of leger 1503 2,9

Ernstig ongeluk, brand of explosie 1419 2,7

Marteling 1303 2,5

Moord op bekende 1237 2,4

Beroving 1006 1,9

Gedwongen isolatie 965 1,9

Verdwijning of ontvoering van een geliefde 936 1,8

Bedreigd met wapen 894 1,7

(22)

23

Ontvoering 393 0,8

Gedwongen scheiding van familie 329 0,6

Verkrachting/seksueel misbruik 277 0,5

Gedwongen scheiding van geliefden 216 0,4

Mijnexplosie 144 0,3

Huiszoeking door het leger 4 0,008

Anders* 10937 21

Noot. n = aantal deelnemers, *ernstige ziekte, verlies van bezittingen, zelf of familie bedreigd met ontvoering of de dood, natuurramp, migratie problemen, gedwongen andersmans bezittingen te vernielen, weerhouden iemand te begraven, het zien van een dood lichaam of ernstig letstel, getuigen of slachtoffer van persoonlijke aanvallen, getuigen van ongelukken, suïcide, marteling, aanval/verwonding/mishandeling door wapen, intimidatie, gewapende intimidatie en politiek geweld.

Uit de meervoudige lineaire regressieanalyse blijkt dat de verschillende typen traumatische ervaringen 68,0% van de variantie van PTSS (p < 0,001) verklaarden. Echter, slechts drie typen traumatische ervaringen waren significant, namelijk dood van familie en/of vriend (p < 0,05), moord op familielid en/of vriend (p < 0,05) en vernieling van bezittingen (p < 0,01).

Het aantal typen traumatische ervaringen werd niet meegenomen in de analyse, daar er te veel missing values waren.

(23)

24

3.2.4 Prevalentie van andere mentale stoornissen.

De prevalentie van angststoornis, gerapporteerd in drieëntwintig studies [8, 10, 12, 28, 30, 31, 39, 40, 44, 54, 57-59, 64, 66, 67, 69, 75, 77, 79, 82, 85, 86] fluctueerde van 1,3% tot 83,2%. De prevalentie van gegeneraliseerde angststoornis, gerapporteerd in vier studies [2, 42, 45, 53] fluctueerde van 12,6% tot 48,0%. De prevalentie van paniekstoornis, gerapporteerd door vier studies [22, 27, 45, 53] verschilde van 12,7% tot 35%. De prevalentie van een stoornis in middelengebruik, gerapporteerd door vier studies [34, 42, 48, 75], fluctueerde van 4,6% tot 15,3%. De prevalentie van een stoornis in het gebruik van alcohol, gerapporteerd door drie studies [38, 48, 80] fluctueerde van 8,2% tot 11,9%. De prevalentie van een sociale fobie fluctueerde van 5,6% [45] tot 14,5% [22]. De prevalentie van dysthymie fluctueerde van 7,3% [53] tot 10,1% [60]. De prevalentie van prolonged grief disorder fluctueerde van 38,3% [46] tot 69,0% [42]. De prevalentie van somatoforme stoornis fluctueerde van 14,0% [74] tot 40,8% [75]. De prevalentie van periodieke explosieve stoornis was 1,5% [5]. De prevalentie van specifieke fobie was 4,2% [2] en de prevalentie van obsessieve compulsieve stoornis was 4,6% [2].

3.2.5 Comorbiditeit PTSS.

Comorbiditeit van PTSS en depressie, gerapporteerd in acht studies [3, 14, 22, 28, 40, 48, 60, 68] fluctueerde van 9,1% tot 97,6%. Comorbiditeit van PTSS en een stoornis in het misbruik van alcohol flucteerde van 9,6% [38] tot 13,6% [48]. Comorbiditeit van PTSS en angststoornis was 7,3% [40]. Comorbiditeit van PTSS en dysthymie was 44,4% [60]. Comorbiditeit van PTSS en dissociatieve identiteitsstoornis was 22,2% [60] en comorbiditeit van PTSS en prolonged grieve disorder was 65,2% [46].

(24)

25

3.3 Kenmerken van de Geïncludeerde Studies van Depressie

In totaal rapporteerden 59 studies (n = 56961) met 63 steekproeven de prevalentie van depressie, gebaseerd op 16 verschillende meetinstrumenten, waarvan de Hopkins Symptom Checklist (HSCL) het meest werd toegepast, gevolgd door de MINI, CIDI en de Beck Depression Inventory (BDI) (Appendix II). Het afnemen van de meetinstrumenten vond 22 keer plaats middels een interview en 41 keer plaats middels zelfrapportage. In de meeste studies (k = 58) werden interviewers getraind. In vijf studies werden interviewers niet getraind of werd niets gerapporteerd. Interbeoordelaars betrouwbaarheid werd vier keer gerapporteerd (k = 0,89).

In totaal rapporteerden 44,4% (k = 28) van de studies de psychometrische eigenschappen van de originele versie van het meetinstrument. De kwaliteit van het meetinstrument werd in 39,7% van de studies (k = 25) als laag beoordeeld. In 4,8% (k = 3) van de studies [125, 138, 140] werd de kwaliteit van het meetinstrument als hoog beoordeeld, echter in geen enkele studie als medium. Bovendien rapporteerden 55,6% (k = 35) van de studies geen betrouwbaarheid of validiteit van het gebruikte meetinstrument.

In totaal rapporteerden 41,3% (k = 26) van de studies de psychometrische eigenschappen van het meetinstrument in de taal van de studie. De kwaliteit van het meetinstrument werd in 34,9% (k = 22) van de studies als laag beoordeeld. In 6,3% (k = 4) van de studies werd de kwaliteit van het meetinstrument als medium beoordeeld [108, 109, 121, 140] en in geen enkele studie als hoog. Daarenboven rapporteerden 58,7% (k = 37) van de studies geen betrouwbaarheid of validiteit van het gebruikte meetinstrument. Methodologische factoren worden uiteengezet in Tabel 4.

(25)

26

Tabel 4

Methodologische Factoren van Depressie Steekproefgrootte k Literatuurnummer Steekproefgrootte 56961 63 Type meetinstrument 56961 63 Interview 20154 22 Selfreport 36807 41 Kwaliteit meetinstrument Originele versie 34062 28 Hoog 4760 3 125, 138, 140 Medium 0 0 Laag 29302 25 88, 94, 104, 105, 107, 111- 115, 117-120, 122, 126, 127 131, 133-135, 140, 141, 144

Taal van studie 31336 38

Hoog 0 0 Medium 8212 4 108, 109, 121, 140 Laag 23124 22 88-90, 93, 96, 98, 99, 101, 105, 116, 117, 122, 126, 128-132, 134, 136, 137, 143 Training interviewers 56961 63 Getraind 54912 58 Niet getraind/ 2049 5 gerapporteerd Steekproef methode 56961 63 Random 37170 36 Speciale populatie 15382 15 Gemengd 4267 10

Random & gemengd 142 2 Noot. k = aantal studies.

(26)

27

Drie studies werden gepubliceerd in de jaren negentig (n = 1915) en 56 studies werden gepubliceerd tussen het jaar 2000 en 2015 (n = 55046). Studies vonden plaats tussen 1987 en 2013 (Appendix VI). Drie studies [89, 92, 98] verschaften geen informatie over de tijd van het onderzoek. Meer dan de helft van de studies (57,1%) gebruikten een random steekproef methode. Bijna een kwart van de studies (23,8%) trokken een steekproef uit een speciale populatie en andere studies (15,9%) gebruikten een gemengde steekproef methode. Tevens maakten twee studies (3,2%) gebruik van een random en gemengde steekproef methode. Steekproefgroottes reikten van 50 tot over de 12000 (mediaan, 368). Gerapporteerde response rates reikten van 62,9% tot 100,0% (mediaan, 89,6%), 21 studies rapporteerden geen response rate. Informatie over de geïncludeerde studies betreffende depressie wordt weergegeven in Appendix VII.

Steekproeven waren afkomstig uit vier werelddelen: Afrika (38,1%), Azië (31,7%), Europa (23,8%) en Zuid-Amerika (6,3%). Elf studies vonden plaats in Kosovo, acht in Rwanda, vijf in Sri Lanka, vier in Uganda en Zuid Afrika, drie in Bosnië en Herzegovina, Guatemala en Nepal, twee in Afganistan, Liberië en Sudan, en één in Burundi, Colombia, Congo, Darfur, Georgië, India, Irak, Iran, Israel, Nigeria, Timor Leste en Joegoslavië.

De tijd tussen de studie en het trauma verschilden in de studies (mediaan, 6,0): 21,0 jaar [137], 16,0 jaar [102, 123, 124], 15,0 jaar [130], 14,5 jaar [106, 114], 14,0 jaar [101, 115], 13,0 jaar [116, 120, 129], 11,5 jaar [121], 11,0 jaar [97, 117, 132], 10,0 jaar [95, 110], 9,0 jaar [113], 8,0 jaar [112], 7,0 jaar [91], 6,0 jaar [88, 98, 99, 142], 5,0 jaar [90, 93, 128], 4,5 jaar [131], 4,0 jaar [104, 119, 134, 136, 139], 3,0 jaar [109, 122], 2,0 jaar [107, 126, 133, 138, 135], 1,0 jaar [94, 96, 108, 144] en geen tijd tussen de studie en het trauma [103, 118]. In een enkele studie was het trauma nog gaande [141]. In verscheidene studies (k = 10) werd de tijd sinds het trauma niet gerapporteerd [87, 89, 92, 100, 105, 111, 127, 140, 143, 145].

(27)

28

Eveneens verschilde de politieke terreur in de studies. Politieke terreur was in 68,3% (k = 43) van de studies een vijf, in 25,4% (k = 16) van de studies een vier en in 6,3% (k = 4) van de studies een drie. Period prevalence werd gerapporteerd in negen studies [87, 91, 102, 104, 106, 125, 126, 140, 142]. In andere studies werd de puntprevalentie bericht.

3.3.1. Steekproef kenmerken.

Circa de helft van de 56961 deelnemers waren vrouw (56,4%). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 40,2 jaar (SD = 10,5), 42,7% had geen educatie of had slechts basisonderwijs gevolgd, 52,1% had een baan, 65,2% had een partner en 90,6 % was religieus. In vijf studies [2, 19, 82, 85, 86] bestond een deel van de steekproef uit deelnemers die een interventie hadden ondergaan.

3.3.2. Prevalentie van depressie.

De prevalentie van depressie van de geïncludeerde studies was 30,5% (CI: 25,0-36,0). De prevalentie varieerde van 4,5% (CI: 4,1-4,9) in de studie van Senerath, Wickramage en Peiris (2014) tot 94,1% (CI: 88,6-98,0) in de studie van Mutabaruka, Sejourne, Bui, Birmes en Chabrol (2011). De Cochrane Q waarde was 11365,9, (p < 0,001), wat indiceert dat er sprake is van heterogeniteit. De I² Statistieken was 99,0%, wat betekent dat er een grote geobserveerde totale variantie is tussen de studies, veroorzaakt door de heterogeniteit. De prevalentie, betrouwbaarheidsintervallen en gewicht per studie worden weergegeven in Figuur 3.

(28)

29

(29)

30

Errorlijnen indiceren 95,0% betrouwbaarheidsintervallen; % gewicht is het hoeveelheid gewicht toegekend aan een bepaalde studie; Overall effect is weergegeven onderaan het random effecten model.

3.3.3. Trauma blootstelling.

Blootstelling aan een traumatische ervaring werd in 69,8% (k = 44) van de studies weergegeven. Deelnemers hadden gemiddeld 10,8 (SD = 7,2) typen PTE’s meegemaakt. De meest frequent gerapporteerde PTE’s waren: “tekort aan beschutting en/of onderdak” (24,2%), “tekort aan eten en/of drinken” (23,8%), “gevechtssituatie” (20,0%) en “gedwongen evacuatie onder gevaarlijke omstandigheden” (14,1%). De minst frequent gerapporteerde traumatische ervaring was “mijnexplosie” (0,0%), gevolgd door “huiszoeking door het leger” (0,002%). De frequentie van gerapporteerde PTE’s wordt weergegeven in Tabel 5.

Tabel 5

Trauma Blootstelling Gerapporteerd door 24792 Oorlogsslachtoffers (Depressie)

Trauma type n %

Tekort aan beschutting/onderdak 6006 24,2

Tekort aan eten/drinken 5893 23,8

Gevechtssituatie 4963 20,0

Gedwongen evacuatie onder gevaarlijke omstandigheden 3483 14,1

Dood van familie/vriend 3417 13,8

Bombardement 3412 13,8

(30)

31

Vernieling van bezittingen 1913 7,7

Eigen bijna dood ervaring 1796 7,2

Moord op familielid/vriend 1315 5,3

Ernstig ongeluk, brand of explosie 1260 5,1

Moord op onbekende 1220 4,9

Moord op bekende 1176 4,7

Gevangenschap 889 3,6

Marteling 575 2,3

Beroving 567 2,3

Mishandeling door politie of leger 504 2,1

Ontvoering 370 1,5

Verkrachting/seksueel misbruik 195 0,8

Gedwongen isolatie 94 0,4

Gedwongen scheiding van familie 63 0,3

Bedreigd met wapen 55 0,2

Gedwongen scheiding van geliefden 32 0,2

Verdwijning of ontvoering van een geliefde 26 0,1

Huiszoeking door het leger 4 0,002

Mijnexplosie 0 0,0

Anders* 7637 30,8

Noot. n = aantal deelnemers, * verwonding en psychologisch geweld, zelf of familie bedreigd met de dood, natuurramp, het zien van een dood lichaam of ernstig letstel, getuigen of slachtoffer van persoonlijke aanvallen, getuigen van aanval met een wapen, getuigen van fysieke intimidatie en gewapende intimidatie en politiek geweld.

(31)

32

Uit de meervoudige lineaire regressieanalyse blijkt dat de verschillende typen traumatische ervaringen 95,3% van de variantie van depressie (p < 0,001) verklaarden. Slechts vier typen traumatische ervaringen waren significant, namelijk evacuatie (p < 0,05), mishandeling (p < 0,01), moord op familielid en/of vriend (p < 0,01) en moord op onbekende (p < 0,01). Tevens waren andere traumatische ervaringen (anders*) significant (p < 0,001).

Het aantal typen traumatische ervaringen werd niet meegenomen in de analyse, daar er te veel missing values waren.

3.3.4 Prevalentie van andere stoornissen.

De prevalentie van angststoornis, gerapporteerd in 22 studies [92, 96, 101-103, 108, 109, 117, 120, 122-124, 129, 130, 132, 137, 139-141, 143-145], fluctueerde van 10,4% tot 83,2%. De prevalentie van stoornis in middelengebruik, gerapporteerd door vier studies [104, 110, 115, 139], fluctueerde van 4,6% tot 69%. De prevalentie van gegeneraliseerde angststoornis, gerapporteerd in vier studies [87, 110, 113, 119] fluctueerde van 3,7% tot 28,2%. De prevalentie van paniekstoornis, gerapporteerd door twee studies fluctueerde van 5,0% [115] tot 27,8% [113]. De prevalentie van stoornis in het gebruik van alcohol fluctueerde van 7,6% [115] tot 8,2% [142]. De prevalentie van sociale fobie fluctueerde van 5,6% [113] tot 8,5% [113]. De prevalentie van dysthymie fluctueerde van 7,3% [119] tot 10,1% [125]. De prevalentie van prolonged grief disorder fluctueerde van 38,3% [114] tot 69,0% [110]. De prevalentie van somatoforme stoornis fluctueerde van 14,0% [137] tot 40,8% [139]. De prevalentie van periodieke explosieve stoornis was 1,5% [89]. De prevalentie van specifieke fobie was 4,2% [87] en de prevalentie van obsessieve compulsieve stoornis was 4,6% [87].

(32)

33

3.3.5 Comorbiditeit depressie.

Comorbiditeit van depressie en PTSS, gerapporteerd in acht studies [90, 97, 101, 109, 115, 125, 131, 135] fluctueerde van 9,1% tot 97,6%. Comorbiditeit van depressie en angststoornis was 6,9% [109] en comorbiditeit van depressie en prolonged grieve disorder was 65,2% [114].

(33)

34

4. Discussie

In de meta-analyse werd de prevalentie van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers die in het voormalig conflictgebied wonen, onderzocht. Middels het gebruik van 86 studies betreffende PTSS, gepubliceerd tussen 1994 en 2015, werd een gemiddelde prevalentie van 29,5% gevonden. De prevalentie is slechts enigszins kleiner dan de gevonden prevalentie van Steel et al. (2009), namelijk 30,6%. De gemiddelde prevalentie van depressie over 59 artikelen, gepubliceerd tussen 1993 en 2015, was 30,5%. Wederom is de prevalentie slechts een fractie kleiner dan de gevonden prevalentie van Steel et al. (2009), namelijk 30,8%. Steel et al. (2009) maakten echter geen onderscheid tussen vluchtelingen en oorlogsslachtoffers, die nog in het voormalig conflictgebied wonen. Comorbiditeit van PTSS en depressie fluctueerde van 9,1% [40] tot 97,6% [28].

De bevindingen indiceren 1) hoge prevalenties van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers die in het voormalig conflictgebied wonen; en 2) een grote variantie van prevalenties tussen studies.

4.1 Hoge Prevalenties van PTSS en Depressie

De studies in de meta-analyse laten zien dat prevalenties in de landen van de studies veel hoger zijn dan in Westerse landen (Kessler et al., 2005). Een oorzaak is dat de landen in de studies vaak oorlogslanden zijn, waardoor de kans op blootstelling aan een oorlogstrauma hoger is. De kans op de ontwikkeling van een mentale stoornis gaat hiermee gepaard (Hidalgo & Davidson, 2000). Tevens is een belangrijke oorzaak de gebrekkige gezondsheidszorg. Daar de hulp schaars is, hebben veel mensen last van PTSS of een depressie. Zonder adequate hulp zullen PTSS- en depressiesymptomen minder snel reduceren, hetgeen zal zorgen voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Nadien wordt

(34)

35

niet alleen het individu zelf, maar tevens de sociale omgeving en de maatschappij beïnvloed door de opgedane beperkingen. De hoge prevalenties van PTSS en depressie laten zien dat er duidelijk behoefte is aan de nodige geestelijke gezondheidszorg.

4.2 Variantie in Prevalenties tussen Studies

De kwaliteit van het gebruikte meetinstrument droeg bij aan de grote variantie in prevalentie tussen studies in de meta-analyse. Zo varieerde de prevalentie van PTSS van 2,7% [51] tot 95,0% [32] en de prevalentie van depressie van 4,5% [134] tot 94,1% [116]. Methodologische factoren blijken een grote invloed uit te oefenen op de gerapporteerde prevalentie in studies (Fazel et al., 2005). In het algemeen rapporteren studies met een lagere methodologische kwaliteit hogere prevalenties (Bogic, Njoku & Priebe, 2015). In de meta-analyse werd de kwaliteit van het meetinstrument in de meerderheid van de studies als laag beoordeeld. De geschatte prevalenties zijn in desbetreffende studies minder betrouwbaar en accuraat.

De grote variantie in prevalentie tussen studies kan tevens verklaard worden door de inconsistentie van diagnostische criteria tussen studies, aangezien gebruik werd gemaakt van gestructureerde diagnostische interviews en zelfrapportage vragenlijsten. Alhoewel zelfrapportage vragenlijsten gebaseerd zijn op gevalideerde diagnostische criteria van

DSM-IV, dient men voorzichtig te zijn met het vergelijken van resultaten. De meta-analyse van Steel et al. (2009) laat een patroon zien waarbij zelfrapportage vragenlijsten gemiddeld een 10,0% tot 13,0% hogere prevalentie berichten dan gestructureerde diagnostische interviews. Niet alleen schijnen zelfrapportage vragenlijsten hogere prevalenties te genereren, maar tevens niet-random steekproefmethodes (Steel et al., 2009). In de huidige meta-analyse vond het afnemen van het meetinstrument in meer dan de helft van de studies plaats middels

(35)

36

zelfrapportage. En in bijna de helft van de studies werden steekproeven niet random getrokken. Desbetreffende studies laten hogere prevalenties zien, een dergelijk voorbeeld is de prevalentie van PTSS van 82,0% en de prevalentie van depressie van 80,0% [109]. De afname- en steekproefmethode verschilden in de meta-analyse per studie, derhalve zullen prevalenties tussen studies variëren.

Het type trauma was tevens geassocieerd met de variantie van prevalenties tussen studies. Het is bekend dat een seksueel trauma, een oorlogstrauma of het plotseling verlies van een dierbare vaker PTSS dan andere schokkende gebeurtenissen veroorzaakt (Breslau, et al., 1998; Hidalgo & Davidson, 2000). De analyses lieten tevens zien dat het verlies van een dierbare geassocieerd is met PTSS en depressie. Uit de analyse van de studies betreffende PTSS bleek dat dood van een familielid en/of vriend, moord op een familielid en/of vriend en vernieling van bezitingen geassocieerd is met PTSS. Uit de analyse van de studies betreffende depressie bleek dat evacuatie, mishandeling, moord op een familielid en/of vriend en moord van een onbekende geassocieerd is met een depressie.

4.3 Limitaties en vervolgonderzoek

Een limitatie van de meta-analyse is het ontbreken van informatie in de studies. Naast ontbrekende informatie van meerdere studies over de comorbiditeit van PTSS en depressie, werd in een aantal studies de prevalentie van PTSS en depressie überhaupt niet bericht. Hierdoor was het nodig desbetreffende studies te excluderen. Daarnaast werd in een aantal studies het type trauma niet vermeld, of slechts het type trauma zonder prevalentie. Hetgeen leidde tot missing values. Alhoewel er persoonlijk contact is opgenomen met auteurs, was het niet mogelijk de informatie te achterhalen. Auteurs zouden zich moeten houden aan een

(36)

37

gestandaardiseerd protocol betreft het rapporteren van variabelen in studies, zodat missing values tot een minimum worden gebracht.

Een andere limitatie is het gebruik van zelfrapportage. In verschillende studies werden vragenlijsten met behulp van zelfrapportage toegepast, welke vaak een lagere betrouwbaarheid hebben dan gestructureerde klinische interviews. Echter, de betrouwbaarheid in de meta-analyse werd als voldoende geschat, daar in bijna de helft van het totaal aantal studies gestructureerde klinische interviews plaatsvonden. Door culturele en technische redenen is het soms noodzakelijk gebruik te maken van vragenlijsten, desalniettemin wordt het gebruik van gestructureerde klinische interviews geprefereerd. Bovendien is het van groot belang dat de gebruikte meetinstrumenten cultureel gevalideerd zijn en de kwaliteit van het meetinstrument voldoende is.

Hieruit volgt als limitatiepunt: het gebrek aan het rapporteren van de kwaliteit van het gebruikte meetinstrument. 60,0% van de studies betreffende PTSS en 59,0% van de studies betreffende depressie rapporteerden geen betrouwbaarheids- of validiteitsdata van het gebruikte meetinstrument. Hierdoor was het niet mogelijk de samenhang tussen de betrouwbaarheid en validiteit van het gebruikte meetinstrument en PTSS en depressie te analyseren. Daarnaast is het van belang te noemen dat zelfs wanneer een meetinstrument als betrouwbaar en valide beoordeeld wordt, de meetinstrumenten gelimiteerd worden door de Westerse conceptualisatie van mentale stoornissen. Derhalve zou de volledige symptomatologie van niet-Westerse culturen niet adequaat omschreven kunnen worden. Desalniettemin, is het belangrijk om de ontwikkeling, het gebruik en het rapporteren van betrouwbare en valide meetinstrumenten te verbeteren, zodat er accuratere conclusies over het mentaal welzijn kunnen worden getrokken.

(37)

38

Een andere limitatie in de studies is de duur tussen de oorlog en het afnemen van de interviews of selfreports. Daar er in sommige studies wel meer dan 10 jaar tussen de oorlog en het afnemen van een vragenlijst zit, is het mogelijk dat PTSS- en depressiesymptomen reeds vanzelf zijn overgegaan. Wanneer het mogelijk is om de vragenlijsten in een kortere tijdsduur na de oorlog af te nemen, dan zou het van invloed kunnen zijn op het rapporteren van PTSS- en depressiesymptomen. Om een meer nauwkeurige schatting van de prevalentie weer te kunnen geven, is het nodig de tijdsduur tussen een oorlog en het afnemen van vragenlijsten in studies zo constant mogelijk te houden.

In de meta-analyse werd de prevalentie van PTSS en depressie onderzocht bij oorlogsslachtoffers die in het voormalig conflict gebied wonen. De focus werd slechts op oorlogsslachtoffers die in het voormalig conflict gebied wonen gelegd, daar het onderzoek anders te grootschalig werd. In vervolgonderzoek zou men, wanneer er voldoende tijd en geld is, tevens kunnen kijken naar de prevalentie van PTSS en depressie onder vluchtelingen. Daarnaast zou er tevens onderzoek kunnen worden gedaan naar de prevalentie van PTSS en depressie onder kinderen. Zodoende zal een breder scala geschetst kunnen worden van het voorkomen van stoornissen.

Ondanks de limitaties van de meta-analyse geven de resultaten een adequate weergave van de prevalentie van PTSS en depressie bij oorlogsslachtoffers die in het voormalig conflict gebied wonen. Alles in ogenschouw nemend, dienen de bevindingen onderzoekers aan te moedigen meer methodologisch rigoreus en valide onderzoek te doen naar de geestelijke gezondheid bij oorlogsslachtoffers. De hoge prevalenties van PTSS en depressie onder oorlogsslachtoffers, die in het voormalig conflict gebied wonen, laten zien dat er duidelijk behoefte is aan de nodige geestelijke gezondheidszorg.

(38)

39

5. Referenties

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, D.C.: Author.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Washington, D.C.: Author.

Bogic, M., Njoku, A., & Priebe, S. (2015). Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BioMed Central International Health and Human Rights, 15, 29.

Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P., & Peterson, E. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 48, 216-222.

Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

de Jong, J. T. V. M., Komproe, I. H., Ommeren, M. van, El Masri, M., Araya, M., Khaled, N., et al. (2001). Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. Journal of the American Medical Association, 286, 555-562.

de Jong, K., Mulhern, M., Ford, N., Kam, S., van der, & Kleber, R. (2000). The trauma of war in Sierra Leone. Lancet, 355(9220), 2067-2068.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries. The Lancet, 365, 1309-1314.

Field, A. P., & Gillett, R. (2010). How to do a meta-analysis. British Journal of Mathematical & Statistical Psychology, 63(3), 665-694.

(39)

40

Fox, S. H., & Tang, S. S. (2000). The Sierra Leonean refugee experience: traumatic events and psychiatric sequelae. Journal of Nervous and Mental Disease, 111(4), 490-495. Hashemian, F., Khoshnood, K., Desai, M. M., Falahati, F., Kasl, S., & Southwick, S. (2006).

Anxiety, depression, and posttraumatic stress in Iranian survivors of chemical warfare. Journal of the American Medical Association, 296(5), 560-566.

Hidalgo, R. B., & Davidson, J. R. (2000). Posttraumatic stress disorder: epidemiology and health-related considerations. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (7), 5-13.

Higgins, J. P., Thompson, S. G., Deeks, J. J., & Altman, D. G. (2003). Measuring inconsistency in meta-analyses. British Medical Journal, 327(7414), 557.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62 (6), 593-602. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic

stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R. A., & Ommeren, M. van. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes amoung populations exposed to mass conflict and displacement: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 302, 537-549. Steel, Z., Silove, D., Chey, T., Bauman, A., & Phan, T. (2005). Mental disorders, disability

and health service use amongst Vietnamese refugees and the host Australian population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111(4), 300-309.

Wood, R. M., & Gibney, M. (2010). The Political Terror Scale (PTS): A Re-introduction and a comparison to CIRI. Human Rights Quarterly, 32, 367-400.

(40)

41

Zimmerman, M., McDermut, W., & Mattia, J. I. (2000). Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder. Amercian Journal of Psychiatry, 157, 1337–1340.

(41)

42

Appendix I

Codebook: Depression & PTSD among conflict survivors living in the area of conflict ID publication …………. Initials coder: ……….

A General information:

Author: ………. Publication year: …….

Title (first words):

Publication form: □ Article

□ Book, chapter □ Dissertation □ other, specify: Continent where study conducted:

□ North America □ South America

Land: ………. □ Europe

□ Africa

□ Asia (incl. Middle East) □ Australia/New Zealand

B Data collection

Nr. participants: ... Measurements: PTSD & Depression

Name measure PTSD: ……….

□ Structured interview □ Self-report

Interrater-reliability: R: ... □ not reported

Name measure depression: ……….

□ Structured interview □ Self-report

Interrater-reliability: R: ... □ not reported Psychometric quality of PTSD measurement

Instrument:...

1a □ Psychometrics reported for the measure in the language in which it is used in this study □ Yes □ No

1b □ Quality of psychometrics in the language in which it is used in this study

□ Low (e.g., only internal consistency reported; or general statement that psychometrics are good)

□ Medium (only reliability data provided, yet no data validity; or psychometric data are in the medium range, e.g., reliability lower than 0.70)

□ High (good results on validity and reliability reported)

2a □ Psychometrics reported for original version of instrument if in different language (e.g. English) □ Yes □ No

2b □ Quality of psychometrics for original version of instrument

□ Low (e.g., only internal consistency reported; or general statement that psychometrics are good; or psychometrics data low, e.g., reliability lower than 0.50)

Psychometric quality of depression measurement Instrument:...

1a □ Psychometrics reported for the measure in the language in which it is used in this study □ Yes □ No

(42)

43

□ Low (e.g., only internal consistency reported; or general statement that psychometrics are good)

2a □ Psychometrics reported for original version of instrument if in different language (e.g. English) □ Yes □ No

2b □ Quality of psychometrics for original version of instrument

□ Low (e.g., only internal consistency reported; or general statement that psychometrics are good; or psychometrics data low, e.g., reliability lower than 0.50)

□ High (good results on validity and reliability reported) Interviewers training re. the measurement:

1 □ interviewers trained

2 □ not trained or not reported

Notes: C Sample Sex □ female …….. % □ not reported Age □ M: □ SD: Marital status

□ partner …. % (living together, married) □ not reported

Work □ working …. %

□ not reported

Education □ none or elementary …. %

□ not reported

Religion □ Christianity □ Buddhism

□ Islam □ other: ……… □ Judaism □ not reported

Time since most traumatic conflict-related event

If not reported:

Time since end of conflict

□ Years and months: …... □ not reported

Year of data collection ...

D. Study design D.1. General

Sample

□ Random or probability sampling □ Special population (all shared something

in common, e.g. torture)

□ Mixed sampling (convenience sampling, snowballing, advertisement, non-randomized etc. )

□ not reported Response rate:...%

(43)

44 Political Terror (scale from 1 t/m 5; see Steel et al, 2009) □1 □2 □3 □4 □5 □ not to be found

Nature of traumatic event

1□ Combat situation 15□ Serious accident, fire, or explosion

2□ Bombardment 16□ Murder or death family/friends

3□ Mine explosion 17□ Murder or death acquaintance

4□ Torture 18□ Witnessed murder or death of strangers

5□ Rape / sexual abuse 19□ Forced separation from family

6□ Kidnapped 20□ Death family/friends

7□ Imprisonment 21□ (this one needs to be empty)

8□ Lack of food or water 22□ Disappearance or kidnapping of a dear person

9□ Lack of shelter 23□ Being close to one’s own death

10□ Forced separation from loved ones 24□ house search by armed forces

11□ Forced isolation 25□ Destruction of property

12□ Expelled from home under threat 26□ Robbery

13□ Maltreatment by police or army 27□ Threatened under use of guns

14□ Ill without access to medical care 28□ Other: ...

□ Combination of the above

Most common 5 events (use nr. from above): □... □... □... □... □... □ Other, specify:... □ not reported

Average nr. of traumatic experiences: ………..

Interventions following exposure to traumatic event(s) In %

□ Medical intervention ______%

□ Psychological intervention ______%

□ not specified what kind ______%

□ Debriefing ______ % □ outpatient ______% □ inpatient ______% Number of patients □ drop-outs ______% □ treatment completers ______% □ Pharmacological treatment _____%

□ Other treatment, specify: ………... ______%

□ not reported

Prevalence rates reported

Point prevalence: □ Yes

Period prevalence □ Yes, how long: ……… □ PTSD ...…. % N ... □ Depression ...…. % N ...

(44)

45 Other mental disorders:

1□ Somatic illness ...…. % N ... 11□ Bipolar disorder ...…. % N ... 2□ Anxiety disorders ...…. % N ... 12□ Other affective disorder ...…. % N ... 3□ acute stress disorder ...…. % N ... 13□ Personality dx (other than BPD) ...…. % N ... 4□ GAD ...…. % N ... 14□ Borderline PD ...…. % N ... 5□ Panic dx with/without agoraphobia ..…. % N ... 15□ Substance UD ...…. % N ... 6□ Social phobia ...…. % N ... 16□ Somatoform disorder ...…. % N ... 7□ Specific phobia ..…. % N ... 17□ Dissociative disorder ...…. % N ... 8□ OCD ...…. % N

... 18□ Eating disorder ...…. % N ... 9□ Affective dx (other than depression)...…. % N ... 19□ Sleep disorder ...…. % N ... 10□ Mania...…. % N ... 20□ Adjustment dx ...…. % N ...

□ Other, specify:... ...…. % N ... □ not reported

□ Comorbidity PTSD & depression ...…. % N ...

□ Comorbidity PTSD & other disorders ...…. % N ... (name other disorders: ……… □ Comorbidity depression & other disorders ...…. % N ... (name other disorders:

……… Notes

(45)

46

Appendix II

Aantal Gebruikte Meetinstrumenten van PTSS en Depressie

Nr. Meetinstrument van PTSS Aantal in Studies

1 24-item Checklist 1

2 Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) 4

3 Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 11

4 DSM-Checklist 1

5 Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) 32

6 Klinisch Interview 1

7 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) 10

8 PTSD Checklist (PLC) 5

9 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) 5

10 Posttraumatic Symptom Scale Interview (PSS-I) 8

11 Structure Clinical Interview for DSM (SCID) 1

12 Self Inventory for PTSD (SIFP) 2

13 Stress Impact Questionnaire (SIQ) 1

14 Structured PTSD Diagnostic Interview 1

15 Structured Interview for PTSD 1

16 Trauma Screening Questionnaire (TSQ) 1

17 Watson PTSD Scale 1

Nr. Meetinstrument van Depressie Aantal in Studies

1 Acholi Psychosocial Assessment Instrument (APAI) 1

2 Beck Depression Inventory (BDI) 8

3 Center for Epidemiological Studies-Depression scale (CES-D) 2

4 Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 8

5 Diagnostic Interview Schedule (DIS) 1

6 General Health Questionnaire (GHQ-28) 5

7 Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) 1

8 Hopkins Symptom Checklist (HSCL) 21

9 Kessler Psychological Distress Scale - 10 (K10) 1

10 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) 9

11 Patient Health Queastionnaire-9 (PHQ-9) 5

12 Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire (PRIME-MD PHQ)

1

13 Structure Clinical Interview for DSM (SCID) 2

14 SCL-90-R 1

15 Stress Impact Questionnaire (SIQ) 1

(46)

47

Appendix III

Studies met Gerapporteerde Onderzoeksjaar betreffende PTSS

Jaar k Literatuurnummer 1991 1 75 1996 1 25 1997 3 32, 38, 55 1997 - 1999 1 16 1998 2 65, 86 1999 2 1, 13 1999 - 2000 1 36 2000 2 11, 41 2000 - 2002 1 7 2001 3 17, 27, 64 2002 4 10, 35, 50, 52 2002 - 2004 3 4, 60, 77 2003 5 20, 70, 73, 76, 79 2003 - 2004 1 33 2004 3 30, 72, 82 2005 9 14, 19, 21, 29, 37, 43, 46, 47, 84 2005 - 2006 2 22, 53 2005 - 2007 1 15 2007 - 2008 1 39

(47)

Masterthese Klinische Psychologie: PTSS en Depressie 48 2008 7 24, 28, 38, 45, 48, 57, 63 2008 - 2009 1 83 2009 6 31, 42, 54, 67, 68, 80 2010 7 3, 6, 12, 58, 59, 69, 78 2011 2 40, 74