Impulsiviteit als Voorspeller voor Vroege Drop-out van Verslavingsbehandeling bij Patiënten met ADHD en Middelenafhankelijkheid
Masterthese Klinische Psychologie
Kiki Coehorst
Studentnummer: 6340555/10000316 Amsterdam, Februari 2016
Programmagroep Klinische Psychologie
Begeleiding: Loes Marquenie (Jellinek), Katelijne van Oortmerssen (Jellinek), Marieke Effting (UvA)
Onderzoeksinstelling: Jellinek Amsterdam
Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Aantal woorden: 6107
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Middelenafhankelijkheid 4
Drop-out 5
Attention Deficit Hyperactivity Disorder 6
Impulsiviteit 8 Hypothesen 9 Methode 11 Deelnemers 11 Procedure 12 Meetinstrumenten 14 Statistische analyses 16 Resultaten 18 Beschrijvende informatie 18 Manipulatiecheck 18 Onderzoeksresultaten 20
Verband tussen BART-score en vroege drop-out. 20 Verband tussen hoofdmiddel en vroege drop-out. 21
Discussie 23
Abstract
De behandeling voor verslaving is slechts in beperkte mate succesvol. Bij patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is de mate van terugval na behandeling van middelenafhankelijkheid groter dan bij patiënten zonder ADHD. Terugval blijkt onder andere samen te hangen met drop-out in het begin van de verslavingsbehandeling. In deze studie is onderzocht of een specifiek kenmerk van ADHD, namelijk impulsiviteit, samenhangt met vroege drop-out van verslavingsbehandeling. De steekproef bestond uit 150 volwassen patiënten die zich hadden aangemeld voor behandeling van een
middelenafhankelijkheid en een comorbide ADHD hadden. De deelnemers kregen een cognitieve gedragstherapie aangeboden gericht op verslaving. Impulsiviteit werd gemeten door voorafgaand aan de behandeling de Balloon Analogue Risk Task (BART) af te nemen. Na 4 zittingen werd vastgesteld of er sprake was van vroege drop-out. Een logistische regressie toonde geen samenhang tussen de scores op de BART en vroege drop-out. Met een andere logistische regressie werd er ook geen samenhang gevonden tussen het hoofdmiddel van de verslaving en vroege drop-out. Tegen de verwachtingen in blijkt de mate van impulsiviteit niet samen te hangen met vroege drop-out. Nader
onderzoek naar samenhang van ADHD bij vroege drop-out bij verslavingsbehandeling is nodig.
Inleiding Middelenafhankelijkheid
Uit de UN World Drug Report (United Nations office on drugs and crime, 2012) blijkt dat er wereldwijd 27 miljoen mensen aan middelen verslaafd zijn. Hiervan lijden 11,8 miljoen mensen aan ernstige beperkingen door middelengebruik en overlijden er jaarlijks 0,2 miljoen mensen ten gevolge van middelengebruik. Er wordt volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4e editie Text Revision (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 1995) gesproken van middelen
afhankelijkheid als drie of meer van de volgende symptomen zich binnen twaalf maanden tegelijkertijd voordoen: 1) tolerantie, 2) onthoudingsverschijnselen als men het middel niet gebruikt, 3) het middel wordt in steeds grotere hoeveelheden genomen, 4) drang om te stoppen met het middel waarbij verschillende (mislukte) pogingen zijn ondernomen om te stoppen of de hoeveelheid te minderen, 5) veel tijd wordt gestoken in het verkrijgen of het gebruiken van het middel, 6) belangrijke sociale activiteiten, werk of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd voor het middelengebruik en 7) iemand gaat door met gebruik, ook al kent men de nadelen daarvan voor het functioneren of de gezondheid.
Er zijn verschillende behandelingen ontwikkeld om middelengebruik te verminderen of abstinentie te bereiken en terugval te voorkomen. De Nederlandse richtlijn (Trimbos Instituut, 2013) adviseert psychologische en medicamenteuze behandeling. Psychologische behandeling betreft cognitief gedragstherapeutische
interventies (CGT). Dit zijn zowel korte termijn, als lange termijn interventies gericht op de gewoonte van het gebruikersgedrag te veranderen en om cognitieve en
gedragsvaardigheden aan te leren om met levensproblemen in het algemeen beter om te gaan. Ook dient er aandacht te worden besteed aan sociale vaardigheidstraining,
zelfcontroletraining en cue-exposure behandeling. Daarbij gaat de voorkeur uit naar groepsbehandelingen boven individuele behandelingen. Voor medicamenteuze benadering wordt zowel aversie als anti-trek medicatie aangeraden.
Drop-out
Een voorspellende factor voor een goede prognose na behandeling bij patiënten met middelenverslaving is het doorlopen van de gehele behandeling. Er is een positieve samenhang gevonden tussen het afmaken van de behandeling en het behalen van
abstinentie (Agosti, Nunes, & Ocepek-Welikson, 1996; Alterman, McKay, Mulvaney, & McLellan, 1996; Brewer, Catalano, Haggerty, Gainey, & Fleming, 1998). Echter, het komt vaak voor dat patiënten voortijdig stoppen met behandeling. Het voortijdig stoppen met behandeling, drop-out genaamd, komt voor bij 10% tot 30% van de patiënten met middelenafhankelijkheid (De Leon, 1991; Rabinowitz & Marjefsky, 1998). Drop-out komt in de verslavingszorg meestal voor in het begin van de behandeling, namelijk tegen het einde van de eerste maand. Dit wordt ook wel vroege drop-out genoemd (Baekeland & Lundwall, 1975; De Leon, 1991; Silberfeld & Glaser, 1978; Sweet & Noones, 1989). De prognose voor patiënten met middelenafhankelijkheid na drop-out blijkt ongunstig in vergelijking met cliënten die de gehele behandeling doorlopen (Moos, Pettit, & Gruber, 1995). Zo hebben Brewer et al. (1998) in een meta-analyse gevonden dat vroege drop-out van verslavingsbehandeling samenhangt met verhoogde kans op terugval in
Onderzoek dat helpt om drop-out beter te begrijpen en te beperken, kan bijdragen aan het verbeteren van effecten van bestaande behandelingen.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Een veel voorkomende comorbide stoornis bij middelenafhankelijkheid is Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), in het Nederlands Aandachtstekort stoornis met Hyperactiviteit. Uit een meta-analyse van Van Emmerik-van Oortmerssen et al. (2011) kwam een prevalentie van 23,1 procent naar voren van mensen die zich melden voor behandeling van middelenafhankelijkheid of middelenmisbruik, die daarnaast ook aan de DSM-IV-TR criteria voldeden voor de diagnose ADHD (American Psychiatric Association, 1995). ADHD behoort tot de externaliserende psychische stoornissen, welke gekenmerkt worden door het effect van het gedrag op de omgeving. Men spreekt volgens de DSM-IV-TR criteria van ADHD wanneer er sprake is van minimaal 6 (van de 9) symptomen van aandachtstekort en/of minimaal 6 (van de 9) symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit.
De negen symptomen van hyperactiviteit zijn 1) het vaak onrustig bewegen met handen of voeten, 2) patiënt staat op van zijn/haar plaats, ook als verwacht wordt dat iemand blijft zitten, 3) patiënt heeft vaak een gevoel van rusteloosheid, 4) patiënt kan zich moeilijk bezighouden met ontspannende activiteiten, 5) patiënt is vaak in de weer of draaft maar door, 6) patiënt praat vaak aan een stuk door, 7) patiënt antwoord vaak voor de vraag is afgemaakt, 8) patiënt verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op en 9) patiënt heeft vaak moeite met op zijn/haar beurt te wachten.
patiënt lijkt niet te luisteren wanneer iemand het woord tot hem/haar richt, 4) patiënt heeft vaak moeite met het afmaken van taken, 5) patiënt heeft moeite om taken te
organiseren, 6) patiënt gaat taken die een langdurige mentale inzet vereisen uit de weg, 7) patiënt raakt dingen vaak kwijt, 8) patiënt wordt vaak gemakkelijk afgeleid door
uitwendige prikkels en 9) patiënt is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. Hierbij dienen zes van de genoemde symptomen reeds voor het zevende levensjaar aanwezig te zijn geweest (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 1995).
Deze symptomen dienen gedurende ten minste zes maanden aanwezig te zijn in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau.
Patiënten met middelenafhankelijkheid en comorbide ADHD blijken op jongere leeftijd middelen te gebruiken en ook meer middelen te gebruiken dan patiënten met middelenafhankelijkheid zonder ADHD (Arias et al., 2008). Uit onderzoek van Kolpe en Carlson (2007) bleek ook dat cliënten met ADHD-symptomen vaak wel in staat zijn om het middelengebruik te reduceren, maar dat het minder vaak lukt om helemaal te stoppen vergeleken met patiënten zonder ADHD-symptomen. Uit onderzoek blijkt dat voor cocaïne afhankelijkheid geldt dat bij patiënten met comorbide ADHD het
terugvalpercentage hoger ligt dan bij patiënten zonder ADHD (Carroll & Rounsaville, 1993). Dit bleek ook te gelden voor patiënten met alcoholafhankelijkheid (Ercan, Coskunol, Varan, & Toksoz, 2003). Comorbide ADHD lijkt hierdoor een extra risicofactor te vormen voor een slechter beloop van middelenafhankelijkheid. Onduidelijk is wat hiervan de oorzaak is.
Impulsiviteit
Een mogelijke verklaring voor de grotere kans op terugval na behandeling bij patiënten met ADHD is de mate van impulsiviteit. Met impulsiviteit wordt de neiging bedoeld om snel te reageren in een situatie of op een cue die een mogelijke beloning op korte termijn als gevolg heeft, zonder al te veel te plannen of het overwegen van
mogelijke nadelige gevolgen op langer termijn (Eysenck, Pearson, Easting, & Allsopp, 1985). In het geval van een verslavingsbehandeling, zou impulsiviteit de kans op drop-out kunnen vergroten. Een voorbeeld hiervan is dat de patiënt gedurende de behandeling situaties tegen kan komen, die op korte termijn een snellere beloning geven ten opzichte van naar een behandelsessie gaan. Hierbij is naar behandeling gaan vooral een inspanning en pas op langere termijn belonend. Of er wel of geen afweging van de consequenties plaatsvindt van het niet naar de behandeling gaan hangt mogelijk af van de mate van impulsiviteit. Deze mate van impulsiviteit zou daarom samen kunnen hangen met drop-out uit een verslavingsbehandeling en hiermee de effecten van de behandeling beperken.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen de mate van impulsiviteit en vroege drop-out van verslavingsbehandeling. Aklin et al. (2012) vonden dat de mate van impulsiviteit voorspellend is voor gebrek aan therapietrouw wat betreft inname van anti-trek medicatie (Naltrexon) bij behandeling van patiënten met heroïne afhankelijkheid. Er is echter nog geen onderzoek gedaan naar of de mate van impulsiviteit een mogelijke voorspeller is voor de vroege drop-out bij behandeling van verslaving en ADHD.
Als de mate van impulsiviteit een voorspeller voor vroege drop-out is, zou er gekeken kunnen worden of de huidige verslavingsbehandeling geschikt is voor deze patiënten. En op welke manier het mogelijk is om drop-out te voorkomen. Er kan getracht worden om
de mate van impulsiviteit te verminderen. Zo zou de behandeling over een kortere tijdspanne aangeboden worden, waardoor patiënten het minder lang vol hoeven te houden. Ook kan getracht worden om de korte termijn beloning van het naar de behandelsessie gaan te vergroten. Een voorbeeld hiervan is Contingency Management (Emmelkamp, Merkx, & DeFuentes-Merillas, 2015). Dit is een vorm van gedragstherapie waarbij de focus ligt op het belonen van gewenst gedrag. Doordat korte termijn
beloningen een grote rol spelen bij impulsiviteit kan aan de hand hiervan het gedrag ‘naar de behandeling komen’ positief beïnvloed worden door dit met de juiste beloningen te bekrachtigen. Deze vorm van therapie is effectief gebleken voor verslaving (Prendergast, Podus, Finney, Greenwell, & Roll, 2006).
Hypothesen
Zoals hierboven staat beschreven is behandeling voor middelenafhankelijkheid slechts in beperkte mate succesvol. Bij patiënten met ADHD is de mate van terugval na behandeling van middelenafhankelijkheid groter dan bij patiënten zonder ADHD. Vroege drop-out van behandeling blijkt onder andere samen te hangen met een slechtere
prognose. Mogelijk is impulsiviteit van invloed op vroege drop-out van
verslavingsbehandeling en daarmee op de slechtere prognose na behandeling van deze doelgroep. In dit onderzoek wordt er gekeken of de mate van impulsiviteit samenhangt met vroege drop-out van verslavingsbehandeling bij patiënten met ADHD en
middelenafhankelijkheid.
Om de mate van impulsiviteit te meten wordt er gekeken naar de gemiddelde score op de Balloon Analogue Risk Task (BART, Lejuez et al., 2002). BART-scores zijn
geassocieerd met de zelf-rapportage van impulsiviteit bij adolescenten, algemene populatie en klinische populatie (Aklin, Lejuez, & Zvolensky, 2005).
Voor middelenafhankelijkheid wordt in deze studie gekeken naar patiënten met de diagnose afhankelijkheid voor de middelen; alcohol, cannabis, amfetamine, opiaat en overige middelen. Hierbij wordt het middel nicotine niet meegenomen gezien het geringe psychoactieve effect. Aangezien er sprake kan zijn van afhankelijkheid van meerdere middelen tegelijkertijd, wordt bij elke patiënt een hoofddiagnose gesteld voor het middel dat als meest problematisch wordt gezien.
Er is geen de cut-off vastgesteld, waarmee een drop-out als een vroege drop-out wordt gedefinieerd. In deze studie wordt gekeken naar wel of geen drop-out tot en met de vierde sessie uit de verslavingsbehandeling van totaal tien sessies. Dit komt overeen met het tijdsbestek van één maand, dat hiervoor in eerdere studies gehanteerd wordt
(Baekeland & Lundwall, 1975; De Leon, 1991; Silberfeld & Glaser, 1978; Sweet & noones, 1989). De hypothese in dit onderzoek is dat er een positieve samenhang is tussen de BART-score en de vroege drop-out van behandeling.
Aangezien patiënten in deze studie verslaafd zijn aan verschillende middelen wordt vervolgens exploratief gekeken of er een samenhang is tussen het hoofdmiddel van de verslaving (alcohol, cannabis, stimulantia, opiaat, overig) en vroege drop-out.
Methode Deelnemers
De inclusie voor dit onderzoek vond plaats van juli 2011 tot april 2015 bij Jellinek Amsterdam. Dit is een Verslavingszorginstelling binnen de Specialistische GGZ. De deelnemers voor het onderzoek werden geselecteerd uit alle patiënten die zich meldden voor behandeling van middelen afhankelijkheid tijdens de intake bij Jellinek Curatieve Zorg. Tijdens de intake werd bij elke patiënt een ADHD screener afgenomen. Patiënten die positief scoorden op vier of meer ADHD symptomen van de ADHD screener en voldeden aan de overige inclusiecriteria (zie Tabel 1) van het onderzoek, werden vervolgens uitgenodigd om deel te nemen aan verder onderzoek. De patiënten, die mee wilden doen, kregen een uitgebreid onderzoek naar ADHD door middel van de Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). Als patiënten voldeden aan de diagnose ADHD en het informed consent tekenden, werden ze geïncludeerd voor het onderzoek. In dit onderzoek zijn in totaal 158 deelnemers geïncludeerd. Uit de power-analyse blijkt dat met α = .05 en met een power van .8 er 143 deelnemers nodig zijn voor een effect size van r = .3 (middelmatig effect).
Tabel 1
In- en Exclusie Criteria voor Deelname aan het Onderzoek.
Inclusie criteria Exclusie criteria
• Voldoet aan DSM-IV criteria voor middelenafhankelijkheid
• Recente PTSS diagnose
• Voldoet aan DSM-IV criteria voor ADHD.
• Recente borderline
persoonlijkheidsstoornis diagnose
• Lang ambulant traject (meer dan 12 sessies)
• Ernstige (neuro-) psychiatrische problemen
• Niet beheersen van Nederlandse taal
Procedure
Na de inclusie procedure zoals hierboven beschreven, werd bij elke deelnemer vervolgens de Balloon Analogue Risk Task (BART) afgenomen om de mate van impulsiviteit te meten. Hierbij werd gekeken naar de mate waarin men risico neemt ten opzichte van positieve en negatieve gevolgen (Lejuez et al., 2002).
Na de meting startten patiënten met de verslavingsbehandeling en kregen ze gemiddeld één keer per twee weken een individuele zitting aangeboden. De behandeling van de middelenafhankelijkheid bestaat uit cognitieve gedragstherapie, die is beschreven in het protocol ‘Handleiding 2 individuele cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken.’ (Merkx, 2014) dat is uitgebracht door het Kenniscentrum Resultaten Scoren. De
behandeling werd uitgevoerd door behandelaren van de Jellinek Amsterdam, die voor het onderzoek getraind zijn en wekelijks gesuperviseerd worden door een GZ-psycholoog, supervisor Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCT) en expert op het gebied van verslavingsbehandeling (Ellen Vedel, PhD). De treatment integrity werd gecontroleerd met audio-opnames. In deze studie is naar de eerste vier zittingen van in totaal 12 zittingen van de verslavingsbehandeling gekeken.
Om vroege drop-out te meten werd gekeken naar wel of geen uitval tijdens de eerste vier sessies van verslavingsbehandeling (Tabel 2).
Tabel 2
Afgenomen Meetinstrumenten. Meetmoment à â Meetinstrumenten
Voormeting Sessie 1 Sessie 2 Sessie 3 Sessie 4
In- en exclusie criteria X
Informed Consent X
Demografische gegevens X
CAADID X
BART X
Wel of geen vroege drop-out X X X X
Afkortingen: CAADID, Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV; BART, Balloon Analogue Risk Task
Meetinstrumenten
De volgende instrumenten werden bij het onderzoek gebruikt voor screening, vaststellen van de in- en exclusiecriteria en de uitkomstmaat.
ADHD screener
De Adult ADHD Self-Report Scale (World Health Organisation, 2007) werd gebruikt om bij intake vast te stellen of er mogelijk sprake is van een diagnose ADHD. Het is een zelf-invulvragenlijst die bestaat uit zes vragen naar ADHD symptomen. Een voorbeeld van een vraag: ‘Stelt u een taak uit als u hiervoor veel moet nadenken?’. Hierbij zijn de antwoordmogelijkheden: nooit, zelden, soms, vaak en zeer vaak waarmee kan worden aangegeven in hoeverre men last heeft van de bepaalde klacht. Wanneer iemand positief scoort op vier of meer ADHD symptomen is vervolgdiagnostiek geïndiceerd. De screener heeft een lage specificiteit (Chiasson et al., 2012). De test-hertest betrouwbaarheid is laag met r = .47 tot r = .67 (Kessler et al., 2007).
CAADID
De Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID, Epstein & Kollins, 2006) stelt met een semi-gestructureerd diagnostisch interview de DSM-IV criteria voor de diagnose ADHD vast. De vragen richten zich op de ontwikkeling van de patiënt vanaf voor de geboorte tot de volwassenheid. Vervolgens worden
ADHD-symptomen in de jeugd en volwassenheid uitgevraagd. Het interview heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. De test-hertest betrouwbaarheid is goed met r = .49 tot r = .91 (Epstein & Kollins, 2006).
MATE
De Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (MATE, Schippers, Broekman, & Buchholz, 2011) werd gebruikt voor het vast stellen van de diagnose middelen
afhankelijkheid volgens de criteria van de DSM-IV. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen het hoofdmiddel en overige middelen. Het middel dat als meest problematisch werd gezien, werd als hoofdmiddel vastgesteld. Dit semi gestructureerd interview maakt onderdeel uit van de standaard intakeprocedure van de Jellinek en stelt daarvoor ook vast: het gebruik van psychoactieve middelen, de verslavingsbehandelingsgeschiedenis, de diagnoses misbruik volgens de criteria van de DSM-IV en de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen.
BART
De Balloon Analogue Risk Task (BART, Lejuez et al., 2002) werd gebruikt om de mate van impulsiviteit te meten. De BART is een computertaak waarbij deelnemers de mogelijkheid hebben om fictief geld te winnen of te verliezen. Naar mate de deelnemer verder doorspeelt neemt per pompje zowel de kans om meer geld te verdienen als de kans om het bij elkaar gespaarde bedrag te verliezen toe. De deelnemer krijgt 30 ballonnen aangeboden die kunnen worden opgepompt waarbij per pomp de verdiensten vijf cent zijn. De ballon kan op elk willekeurig moment knappen waarbij de verdiensten van de betreffende ballon verloren gaat. Het aantal pompen per ballon liggen tussen de 1 en 128 met een gemiddelde van 64 (Lejuez, Pleskac, & Wallsten, 2005).
Vroege drop-out
Voor dit onderzoek werd de vroege drop-out vastgesteld door na vier zittingen te kijken of er wel of geen drop-out heeft plaats gevonden.
Statistische analyses
Allereerst is er getoetst of de groep deelnemers met vroege drop-out verschilden van de groep deelnemers zonder vroege drop-out wat betreft demografische gegevens. Voor continue variabelen is een t-toets uitgevoerd en voor categoriale en nominale variabelen is een Chi Kwadraat toets uitgevoerd. Ook werd door middel van een t-toets gekeken of de BART-score en het aantal symptomen van impulsiviteit op de CAADID significant verschilden voor beiden groepen. Met een Chi Kwadraat toets werd gekeken of beide groepen significant van elkaar verschilden op het gebied van hoofdmiddel van verslaving (alcohol, cannabis, stimulantia, opiaat en overig). Vervolgens werd er gekeken of er sprake was van uitbijters middels een boxplot.
Om te controleren of de zelfrapportage van de mate van impulsiviteit positief samenhing met de gemeten score op de BART werd er door middel van een Pearson correlatie analyse gekeken naar het aantal zelf-gerapporteerde impulsiviteitssymptomen op de CAADID en de score op de BART.
De hypothese in dit onderzoek was dat de mate van impulsiviteit positief
samenhangt met vroege drop-out van verslavingsbehandeling bij patiënten met ADHD en middelenafhankelijkheid. Door middel van een logistische regressie analyse werd de samenhang tussen de BART-scores en vroege drop-out onderzocht. De BART-score werd als onafhankelijke continue variabelen in het model opgenomen en wel of geen
vroege drop-out als dichotome afhankelijke variabele. Als het model met de BART-score vroege drop-out significant beter voorspelde dan het constante model werd de hypothese ondersteund.
Vervolgens werd er exploratief gekeken of er samenhang was tussen het hoofdmiddel en drop-out. Door middel van een logistische regressie analyse (Forward LR methode) werd er onderzocht of er een samenhang was tussen de onafhankelijke
dichotome dummy variabele hoofdmiddel (alcohol, cannabis, stimulantia, opiaat, overige) en wel of geen vroege drop-out als dichotome afhankelijke variabele. Als het model met het hoofdmiddel significant verschilde met het constante model werd de hypothese ondersteund. Om te controleren voor multicollineariteit tussen de
Resultaten Beschrijvende informatie
Van de in totaal 158 deelnemers zijn acht deelnemers uitgevallen voordat bij hen de CAADID is afgenomen waardoor onduidelijk was of deze deelnemers aan de in- en exclusie criteria voldeden voor het onderzoek. De analyses zijn uitgevoerd over de resterende 150 deelnemers. In Tabel 3 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de steekproef beschreven voor wel en geen vroege drop-out op het gebied van sekse, leeftijd en opleidingsniveau.
Tabel 3
Beschrijving van Demografische Gegevens voor Vroege drop-out en geen drop-out. Geen drop-out (N= 86), M(SD) Vroege drop-out (N= 64), M(SD) Toetsing Leeftijd 34,09 (7,08) 35,16 (10,20) t(140) = -.740, p = .460 Sekse (vrouw) 13,3% 7,9% χ2(1) = .026, p = .871 Opleidingsniveau (hoog) 29,1% 21,9% χ2(1) = .004, p = .948 N=aantal proefpersonen,%=percentage, M=gemiddelde, SD=standaarddeviatie, χ2=Chi Kwadraat toets, t=ongepaarde T-test.
Uit Tabel 3 blijkt dat er geen significant verschil is in demografische gegevens tussen de groep van vroege drop-out en de groep zonder vroege drop-out.
In Tabel 4 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de steekproef beschreven voor wel en geen vroege drop-out voor hoofdmiddel, BART-score en het aantal impulsiviteitssymptomen op de CAADID. Bij acht deelnemers ontbraken de data van het hoofdmiddel. De analyses betreft hoofdmiddel zijn gedaan voor de resterende 142 deelnemers.
Tabel 4
Beschrijving van Hoofdmiddel, Impulsiviteitsymptomen in BART-score en op CAADID voor Vroege drop-out en geen drop-out.
Geen drop-out (N= 84), M(SD) Vroege drop-out (N= 58), M(SD) Toetsing Hoofdmiddel Alcohol 46,4% 39,7% χ2(1)=.640, p=.492 Cannabis 28,6% 31,0% χ2(1) =.100, p=.752 Stimulantia 20,2% 25,9% χ2(1) =.622, p=.540 Opiaat 1,8% 0,0% χ2(1) =.695, p=1.000 overig 3,6% 3,4% χ2(1) =.002, p=1.000 BART-score 33,82 (11,40) 35,74 (12,44) t(148)=-.974, p=.332 CAADID 4,84 (2,63) 4,66 (2,79) t(148)=.407, p=.685 N= aantal proefpersonen,%= percentage, M= gemiddelde, SD= standaarddeviatie, χ2 = Chi Kwadraat toets, t = Ongepaarde T-test.
Uit Tabel 4 blijkt de groep van vroege drop-out en de groep zonder vroege drop-out niet significant te verschillen met betrekking tot het hoofdmiddel van verslaving, aantal impulsiviteitssymptomen op de CAADID en de BART-score.
Manipulatiecheck
Om te controleren of de mate van impulsiviteit op de BART positief samenhang met de zelf-gerapporteerde mate van impulsiviteit is een Pearson correlatie analyse uit gevoerd met als variabele het aantal zelf-gerapporteerde symptomen op de CADDID en de score op de BART. Hierbij is er geen positieve correlatie gevonden tussen de twee variabelen (r = .085, n = 150, p = .15).
Onderzoeksresultaten
Verband tussen BART-score en vroege drop-out.
Om te testen of de BART-score samenhangt met vroege drop-out, is er een
logistische regressie analyse gedaan (zie Tabel 5) met BART-score als voorspeller en wel of geen vroege drop-out als uitkomstmaat. Er is gebruik gemaakt van Enter procedure met een alfa van .05. Het model met de BART-score blijkt niet significant beter drop-out te voorspellen in vergelijking met het model met enkel de constante (χ2(1) = .956, p = .33)1. Nagelkerke's R2 van 0,01 geeft aan dat de voorspeller 1% van de totale variantie vroege drop-out verklaart. De succesvol voorspelde drop-out was hierbij 58%.
1 Er is gecontroleerd voor uitbijters waarbij twee deelnemers afweken van de steekproef met een
Tabel 5
Logistische Regressie Analyse met als Onafhankelijke Variabele BART-score en als Afhankelijke Variabele Vroege Drop-out.
Beta (SE) 95% CL for
Exp(B)
Lower Odds Ratio Upper
Constant -.77 (.52) .46
BART-score .01 (.01) .99 1.01 1.04
R2= 3.10 (Hosmer & Lemeshow), .01 (Cox & Shell), .01 (Nagelkerke). Model χ2 (1)=.96, p=.33.
Verband tussen hoofdmiddel en vroege drop-out.
Vervolgens is er exploratief gekeken of het hoofdmiddel van verslaving (alcohol, cannabis, stimulantia, opiaat, overige) voorspellend is voor vroege drop-out, door middel van een logistische regressie analyse waarbij er gebruik is gemaakt van Forward LR procedure met een alpha van .05.
Uit de resultaten (zie Tabel 6) komt naar voren dat de voorspellers hoofdmiddel; alcohol, cannabis, stimulantia, opiaat, overig niet worden toegevoegd in het model met de constante doordat deze geen verklaarde variantie toevoegen aan het model2. De succesvol voorspelde vroege drop-out was in het model met enkel de constante 59,2%.
2 Er is gecontroleerd voor uitbijters waarbij twee deelnemers afweken van de steekproef met een
leeftijd van 64 en 62 jaar oud. Om te controleren voor het effect van deze uitbijters is de analyse ook uitgevoerd zonder deze twee deelnemers. Hierbij werd er ook geen significant effect gevonden.
Er is gecontroleerd voor multicollineariteit waarbij de voorspellende variabelen tussen de Tolerance waardes van .20 en .90 liggen en alle VIF waardes onder de 10 zijn. Hieruit blijkt dat er geen sprake is van multicollineariteit tussen de voorspellende
variabelen.
Tabel 6
Resultaten van de Logistische Regressie Analyse waarbij enkel de Constante worden meegenomen met als Afhankelijke Variabele Vroege Drop-out.
Beta (SE) 95% CL for Exp(B) Lower Odds Ratio Upper
Discussie
In dit onderzoek is er gekeken of de mate van impulsiviteit samenhangt met vroege drop-out van verslavingsbehandeling bij patiënten met ADHD en
middelenafhankelijkheid. Behandeling voor middelenafhankelijkheid is slechts in beperkte mate succesvol. Bij patiënten met ADHD is de mate van terugval bij
behandeling van middelenafhankelijkheid groter dan bij patiënten zonder ADHD (Kolpe en Carlson, 2007). Vroege drop-out van behandeling blijkt onder andere samen te hangen met een slechtere prognose. Impulsiviteit zou mogelijk van invloed zijn op vroege drop-out van verslavingsbehandeling en daarmee op de slechtere prognose na behandeling van deze doelgroep. In dit onderzoek is er gekeken of de mate van impulsiviteit samenhangt met vroege drop-out van verslavingsbehandeling. Verwacht werd dat de BART-score positief samenhangt met vroege drop-out van de
verslavingsbehandeling. Exploratief is er gekeken of er een samenhang is tussen het hoofdmiddel van verslaving en vroege drop-out van de verslavingsbehandeling.
Uit het onderzoek bleek tegen de verwachtingen in dat er geen samenhang was tussen de BART-score en vroege drop-out van de verslavingsbehandeling. De hypothese van dit onderzoek werd daar mee niet ondersteund. Deze bevinding over het verband tussen de mate van impulsiviteit en drop-out komt niet overeen met de bevindingen uit het onderzoek van Aklin et al. (2012) waarbij de mate van impulsiviteit voorspellend was voor gebrek aan therapietrouw wat betreft inname van anti-trek medicatie (Naltrexon) bij behandeling van patiënten met heroïne afhankelijkheid. De reden waarom cliënten met comorbide verslaving en ADHD vaak een slechter beloop van middelenafhankelijkheid hebben blijft onbekend.
Gezien patiënten met ADHD vaker terugvallen van verslavingsbehandeling dan patiënten zonder ADHD (Carroll & Rounsaville, 1993; Ercan et al., 2003; Kolpe & Carlson, 2007) zou het niet vinden van samenhang tussen mate van impulsiviteit en vroege drop-out, kunnen worden verklaard doordat een ander symptoom van ADHD van invloed is op het beloop van behandeling van verslaving. Hierbij kan gedacht worden aan het symptomen van aandacht tekort. Voorbeelden hiervan zijn onder andere moeite om de aandacht bij een taak te houden, moeite hebben met het afmaken van taken, moeite om taken te organiseren, taken die een langdurige mentale inzet vereisen uit de weg gaan en vaak gemakkelijk afgeleid raken door uitwendige prikkels (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 1995). Deze symptomen kunnen nadelig zijn voor het succesvol volgen van de verslavingsbehandeling. In vervolgonderzoek zou daarom naar de
samenhang tussen deze overige symptomen van ADHD en vroege drop-out van verslavingsbehandeling kunnen worden gekeken.
Een tweede alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat de mate van impulsiviteit is gemeten ten tijden dat de deelnemers nog in gebruik waren. Hierbij kunnen de
middelen van invloed zijn op de mate van impulsiviteit en de scores van de BART beïnvloeden. Uit onderzoek komt naar voren dat een periode van twee tot drie weken abstinentie nodig is om de invloed van het middel op de het gedrag en de symptomen van de cliënt buiten beschouwing te laten (Trimbos Instituut, 2005). Dit is ook een mogelijke verklaring waarom er in deze studie geen positieve samenhang is gevonden tussen de zelf-rapportage van de mate van impulsiviteit en de BART-scores. Gezien er in dit onderzoek wordt gekeken naar vroege drop-out van verslavingsbehandeling is het hierbij
niet mogelijk om patiënten te meten op mate van impulsiviteit zonder het effect van de middelen.
Een derde punt van kritiek is dat in deze studie enkel is gekeken naar patiënten met ADHD. ADHD wordt onder andere gekenmerkt door een hoge mate van
impulsiviteit. Hierdoor is de spreiding van de mate van impulsiviteit beperkt. Om spreiding te vergroten zou in vervolg onderzoek gekeken kunnen worden naar patiënten met en zonder ADHD. De grotere variatie aan impulsiviteit zou het mogelijke verband met vroege drop-out zichtbaar kunnen maken.
Zoals in de inleiding staat beschreven is behandeling voor
middelenafhankelijkheid slechts in beperkte mate succesvol. Bij patiënten met ADHD is de mate van terugval na behandeling van middelenafhankelijkheid groter dan bij
patiënten zonder ADHD (Kolpe & Carlson, 2007). In dit onderzoek is er gekeken naar impulsiviteit als voorspeller voor vroege out. Mogelijk is de prevalentie van drop-out van verslavingsbehandeling niet hoger voor patiënten met ADHD dan voor patiënten zonder ADHD. Terugval in gebruik betekent niet perse dat patiënten ook voortijdig stoppen met behandeling. Mogelijk is de impulsiviteit wel van invloed op terugval in gebruik en niet zozeer op uitval van behandeling. Er is echter tot op heden weinig onderzoek gedaan naar de prevalentie van drop-out van verslavingsbehandeling bij patiënten met ADHD. Het is van belang hier verder onderzoek naar te doen gezien vroege drop-out van behandeling blijkt samen te hangen met een slechtere prognose (Moos et al., 1995).
Verder is uit de exploratieve analyse naar voren gekomen dat er geen samenhang was tussen het hoofdmiddel van verslaving en vroege drop-out van behandeling bij
ADHD. Er lijkt dus geen onderling verschil te zijn voor het soort middel van verslaving of iemand eerder uitvalt uit behandeling.
Deze bevindingen komen niet overeen met de zelfmedicatie theorie. Deze theorie stelt dat mensen met een psychische stoornis middelen gebruiken als zelfmedicatie. Mensen met ADHD ervaren bij het gebruik van middelen dat zij rustiger worden en zich beter kunnen concentreren (Kahntzian, 1985). Vooral cliënten die middelen inzetten als zelfmedicatie hebben een toegenomen last van symptomen bij abstinentie, waardoor deze juist een grotere kans op drop-out hebben. Dit geldt bij deze populatie met ADHD vooral voor amfetamine gebruik welke onder de categorie stimulantia valt. Dit werd niet
gevonden. Helaas is in dit onderzoek alleen naar het hoofdmiddel gekeken. Dit is het middel dat als meest problematisch werd gezien, waarbij er mogelijk ook nog anderen middelen werden gebruikt. Mogelijk zouden er andere uitkomsten gevonden worden als er enkel naar wel of geen amfetamine gebruik gekeken werd. Dit zou in vervolg
onderzoek wel gedaan kunnen worden.
Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen samenhang lijkt te zijn tussen de mate impulsiviteit en vroege drop-out bij ADHD en middelen verslaving. Het is van belang dat er bij verslavingsbehandeling rekening wordt gehouden met de hoge prevalentie drop-out en terugval bij patiënten met ADHD. Het is daarbij van belang om verder onderzoek te doen naar de mogelijke invloed van de overige symptomen van ADHD bij vroege drop-out bij verslavingsbehandeling. En te kijken naar de invloed van middelen op de mate van impulsiviteit en vroege drop-out van behandeling. Mocht dit het geval zijn kan tijdens behandeling van middelen afhankelijkheid rekening worden
gehouden met een groter risico op vroege drop-out en gekeken worden hoe de behandeling hier eventueel op kan worden aangepast.
Literatuurlijst
Agosti, V., Nunes, E., Ocepek-Welikson, K. (1996). Patient factors related to early attrition from an outpatient cocaine research clinic. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 22, 29–39
Aklin, W. M., Bingelow, G. E., Fingerhood, M., Lejuez, C. W., Severtson, S. G., Silverman, K., Umbricht, A. (2012). Risk-taking propensity as a predictor of induction onto naltrexone treatment for opiod dependence. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 1056-1061
Aklin, W. M., Lejuez, C. W., & Zvolensky, M. J. (2005). Evaluation of a behavioral measure of risk-taking propensity with inner-city adolescents. Behaviour Research and Therapy, 43, 215–228.
Aklin, W. M., Tull, M. T., Kahler, C. W., & Lejuez, C. W. (2009). Risk-taking propensity changes throughout the course of residential substance abuse treatment. Personality and Individual Differences, 46, 454-459.
Alterman, A. I., McKay, J. R., Mulvaney, F. D., & McLellan, A. T. (1996). Prediction of attrition from day hospital treatment in lower socioeconomic cocaine
dependent men. Drug and Alcohol Dependence, 40, 227–233
American Psychiatric Association. (1995). Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington.
American Psychiatric Association (2007). Treatment of patients with substance use disorders. American Psychiatric Association. Retrieved from
http://www.bmchealthplans.com/app_assets/bmc-healthnet-plan-clinical guidelinesforsubstanceabuse_20130403t161926_en_web_e3dc3396d56440
083072234db2. pdf).
Arias, A. J., Gelernter, J., Chan, G., Weiss, R. D., Brady, K. T., Farrer, L. & Kranzler, H. R. (2008). Correlates of co-occurring ADHD in drug-dependent subjects:
Prevalence and features of substance dependence and psychiatric disorders. Addictive Behaviors, 33, 1199-1207.
Brewer, D. D., Catalano, R. F., Haggerty, K., Gainey, R. R., & Fleming, C. B. (1998) A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. Addiction, 93, 73–92.
Carroll, K. M., & Rounsaville, B. J. (1993). History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Comprehensive Psychiatric, 34, 75-82.
Chiasson, J. P., Stavro, K., Rizkallah, E., Lapierre, L., Dussault, M., Legault, L., & Potvin, S. (2012) Questioning the specificity of ASRS-v1.1 to accurately detect ADHD in substance abusing populations. Journal of Attention Disorders, 16, 661 -663.
Emmelkamp, P. M. G., Merkx. M. J. M., & DeFuentes-Merillas. L. (2015) Contingency Management. Gedragsherapie 48, 153-170.
Epstein, J. N., & Kollins, S.H. (2006). Psychometric properties of an adult ADHD diagnostic interview. Journal of Attention Disorders, 9, 504-514.
Ercan, E. S., Coskunol, H., Varan, A., & Toksoz, K. (2003). Childhood attention deficit/hyperactivity disorder and alcohol dependence: a 1-year follow-up. Alcohol & Alcoholism, 38, 352-356.
impulsiveness, venturesomeness, and empathy in adults. Personality and Individual Differences, 6, 613–619.
Kessler, R. C., Adler, L. A., Gruber, M. J., Sarawate, C. A., Spencer, T., & Van Brunt, D. L. (2007). Validity of the world health organization adult ADHD self-‐report scale (ASRS) screener in a representative sample of health plan members. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16, 52-‐65.
Khantzian, E. J. (1985). The self-‐medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. The American Journal of Psychiatry, 142, 1259-‐1264.
King, A. C., & Canada, S. A. (2004). Client-related predictors of early treatment drop out in a substance abuse clinic exclusively employing individual therapy. Journal of Substance Abuse Treatment, 26 (3), 189–195.
Kolpe, M., & Carlson, G. A. (2007). Influence of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms on methadone treatment outcome. The American Journal of Addictions, 16, 46-48.
Leigh, B. C., & Peril. (1999) Chanceand adventure: Concepts of risk, alcohol use and risky behavior in young adults. Addiction, 94, 371–383.
Lejuez, C. W., Read, J. P., Kahler, C. W., Richards, J. B., Ramsey, S. E., Stuart, G. L., Strong, D. R., & Brown, R. A. (2002). Evaluation of a behavioral measure of risk taking: the Balloon Analogue Risk Task (BART). Journal of
ExperimentalPsychology: Applied, 8, 75-84.
Lejuez, C. W., Pleskac, T. J., & Wallsten, T. S. (2005). Modeling behavior in a clinically diagnostic sequential risk-taking task. Psychological Review, 112, 862-880.
Leon, D., & Condelli, G. (1993). Fixed and dynamic predictors of client retention in therapeutic communities. Journal of Substance Abuse Treatment, 11-16. Merkx, J. M. M. (2014). Handleiding 2 individuele cognitieve gedragstherapie bij
middelengebruik en gokken. Resultaten Scoren, Amersfoort.
Moos, R. H., Pettit, B., & Gruber, V. A. (1995). Characteristics and outcomes of three models of community residential care for abuse patients. Journal of Substance Abuse, 7(1), 99–116.
Prendergast, M., Podus, D., Finney, J., Greenwell, L., & Roll, J. (2006). Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis. Addiction, 101, 1546–1560.
Rabinowitz, J., & Marjefsky, S. (1998) Alcohol & drug abuse: Predictors of being expelled from and dropping out of alcohol treatment. Amercan Psychiatric Associacion, 49 (2), 187-189.
Safren, S. A., Perlman, C. A., Sprich, S., & Otto, M. W. (2005). Mastering your adult ADHD: A cognitive behavioral therapy approach. New York: Oxford University Press.
Schippers, G. M., Broekman, T. G., & Buchholz, A. (2011). MATE 2.1. Handleiding en protocol. Nederlandse bewerking: Nijmegen: Bêta Boeken.
Trimbos Instituut (2013). Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Utrecht.
Trimbos Instituut (2005). Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht. UNODC (2012). World Drug Report 2012. Austria: United Nations. Retrieved
from http://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-2012.html. Van Emmerik- van Oortmerssen, K., van de Glind, G., van den Brink, W., Smit, F.,
Crunelle, C. L., Swets, M., & Schoevers, R. A. (2011). Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in substance use disorder patients: A meta analysis and meta-regression analysis. Drug and Alcohol Dependence, 122, 11 -19.
Prochaska, J. D., & DiClemente. C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 51, 390-395.
Ryan, R. M., Plant, R. W., & O’malley, S. (1995). Initial motivations for alcohol treatment: Relations with patient characteristics, treatment involvement, and drop-out. Addictive Behaviors, 20(3), 279-337.
