1 / 4
Zuurstoftoediening bij acuut myocardinfarct
dr H.J.E.M. JanssensNr 4 | 2018 (52) | Pagina 34-35 | Nieuw | 17-04-2018 Tags
zuurstof myocardinfarct
Spaarzame onderzoeken naar O2-toediening bij acute ziektebeelden laten nauwelijks werkzaamheid zien. Zo is er ook volgens recent Zweeds onderzoek geen bewijs voor betere overlevingskansen na één jaar als patiënten met een vermoedelijk myocardinfarct en een O2-saturatie van >90% in de acute fase O2 krijgen. Anderzijds worden averechtse effecten niet uitgesloten.
Ge-Bu Plaatsbepaling
O2-toediening lijkt een logische behandeling voor acute ziektebeelden, waarbij O2 pathofysiologisch van belang is, zoals bij een (dreigend) myocardinfarct.
O2 werd in 2006 officieel geregistreerd als geneesmiddel, zonder dat bekend is op basis van welke onderzoeksgegevens dat gebeurde.
Onderzoeken naar O2-toediening in acute situaties zijn spaarzaam en laten vaak geringe of geen klinische werkzaamheid zien, waarbij er wel aanwijzingen zijn voor mogelijk averechtse of schadelijke effecten.
De auteurs van een Cochrane-review in 2016 vonden geen bewijs van werkzaamheid voor het routinematig toepassen van O2 bij patiënten met een acuut myocardinfarct; zij
konden schadelijke effecten niet uitsluiten.
Ook in een recente Zweedse studie uit 2017 werd opnieuw geen bewijs gevonden voor het nut van de toediening van O2 (6 liter per minuut via een open gezichtsmasker) bij patiënten met een vermoedelijk acuut myocardinfarct en een O2-saturatie van >90% vergeleken met de inademing van alleen omgevingslucht, als gekeken werd naar de mortaliteit na 1 jaar.
Het gebrek aan bewijs van werkzaamheid en het risico van mogelijk averechtse of schadelijke effecten zijn voldoende redenen om terughoudend te zijn met de O2 -toediening bij acute ziektebeelden in het algemeen en bij een (vermoedelijk) acuut myocardinfarct in het bijzonder.
Inleiding
Het gebruik van zuurstof (O2) bij acute ziektebeelden zoals dreigend myocardinfarct, acuut hartfalen of COPD- of astma-exacerbaties is al decennia onderwerp van discussie. Onderzoeken ernaar zijn spaarzaam en laten vaak geringe of geen klinische werkzaamheid zien, waarbij er aanwijzingen zijn voor mogelijk schadelijke effecten (Gebu 2015; 49: 39-45).
Toediening van O2 in acute levensbedreigende situaties bij lage O2-concentraties in het bloed is niet onlogisch. Daarom is deze medicamenteuze behandeling prominent aanwezig in de richtlijnen voor acute zorg. Vanaf 2006 is O2 officieel als geneesmiddel geregistreerd in Nederland, zonder dat duidelijk is op basis van welke onderzoekgegevens dit heeft plaats
gevonden (Gebu 2015; 49: 39-45). De kostbare voorzieningen ervoor zijn standaard aanwezig in ambulances en vaak
ook in de visiteauto’s van de Nederlandse huisartsenposten. De hoge kosten hangen samen met veiligheid en onderhoud bij de opslag en het vervoer ervan.1
Dit artikel betreft de O2-toediening bij patiënten bij wie een acuut myocardinfarct wordt vermoed. Bij een dreigend of manifest myocardinfarct adviseren klinische richtlijnen, geaccordeerd door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, O2 toe te dienen als algemeen ondersteunde maatregel voor de O2-voorziening aan het (ischemische) myocard.2-3 Dit geldt in het bijzonder als er sprake is van een O2-saturatie van <95%.
Onderzoek
In het najaar van 2017 verscheen een groot (niet door de farmaceutische industrie gesponsord) gerandomiseerd open-labelonderzoek naar het gebruik van O2-toediening bij 6.629 Zweedse patiënten bij wie een myocardinfarct werd vermoed en die O2-saturatie hadden van minimaal 90%, gemeten met pulse-oximeter aan de vinger.4 In de
experimentele groep (de O2-groep ) kregen deelnemers O2 toegediend (6 liter per minuut) via een open gezichtsmasker ( Gebu 2015; 49: 39-45) gedurende 6 tot 12 uur, zo nodig na een washout-periode van 10 minuten, als zij voor
randomisatie al behandeld werden met O2. De behandeling in de controlegroep (de niet-O2-groep) was ‘inademing van de omgevingslucht’. Blindering was niet mogelijk, omdat ‘blinde’ voorzieningen om omgevingslucht toe te dienen niet beschikbaar waren. Het primaire eindpunt van follow-up was overlijden ongeacht de oorzaak binnen één jaar na randomisatie. Secundaire uitkomstmaten waren dood ongeacht de oorzaak binnen 30 dagen, ziekenhuisheropname in verband met myocardinfarct of hartfalen en overlijden ten gevolge cardiovasculaire oorzaak binnen 30 dagen en één jaar, en samenstellingen van deze eindpunten. De power van het onderzoek was voldoende om een uitspraak te kunnen doen over de primaire uitkomstmaat.
Onderzoeksnaam: DETO2X-AMI: Determination of the Role of Oxygen in Suspected
Acute Myocardial Infarction.
Soort onderzoek: multicenter (69 ziekenhuizen), gerandomiseerd, niet-geblindeerd
superioriteitsonderzoek.
Belangenverstrengeling: het onderzoek werd niet gesponsord door de industrie.
Insluitingscriteria: patiënten van 30 jaar en ouder, met symptomen suggestief voor een
myocardinfarct en met een O
2-saturatie van 90% of hoger volgens pulse-oximetrie.
Belangrijke uitsluitingscriteria: patiënten die niet langer dan 10 minuten (washout)
losgekoppeld konden worden van al gestarte O
2-toediening; patiënten die zich presenteerden
met een hartstilstand of een hartstilstand kregen tussen presentatie en randomisatie.
Powerberekening: om in de O
2-groep een 20% lager relatief risico op overall mortaliteit
binnen 1 jaar aan te tonen dan in de niet-O
2-groep moesten 3300 patiënten per groep
ingesloten worden, rekening houdend met een uitval van ca. 250 per groep.
Onderzoeksduur: 365 dagen.
Analyse van de resultaten: in de ‘intention-to-treat’ populatie
Aantal patiënten: totaal 6629, 3311 in de O
2-groep (uitval 259) en 3318 in de niet-O
2-groep
(uitval 260).
Patiëntkenmerken: mediane leeftijd 68.0 jr., 31.5% vrouwen.
Trial registratie: NCT01787110.
De mediane duur van O2-toediening was 11,9 uur, en de mediane O2-saturatie was aan het eind van de behandeling 99% in de O2-groep en 97% in de niet-O2-groep. Na één jaar waren 166 van de 3.311 patiënten in de O2-groep (5,01%) en 168 van de 3.318 patiënten in de niet-O2-groep (5,06%) overleden, een niet-significant verschil voor de primaire uitkomstmaat. Ook voor de verschillende secundaire uitkomstmaten werden geen significante verschillen gevonden. Bevindingen waren consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen, waaronder infarcttype, een eerder infarct, rookgedrag, diabetes, chronische nierziekte. De auteurs tillen niet zwaar aan het risico van placebo-effecten in verband
met het open karakter van de onderzoeksopzet. Het is volgens hen zeer onwaarschijnlijk dat het harde eindpunt overlijden daardoor beïnvloed kan zijn geweest.
Beschouwing
In een begeleidend redactioneel commentaar wordt ingegaan op de theoretische achtergrond waarom het natuurkundig en (patho)fysiologisch te verwachten is dat O2-toediening bij dreigend hartinfarct weinig toegevoegde waarde heeft en mogelijk zelfs nadelig zou kunnen zijn.5 Het is uit te rekenen dat O2-toediening maar minimaal (tot 6%) het arteriële O2 -gehalte kan doen stijgen als er sprake is van een (laag)normale O2-saturatie. Maar mogelijk belangrijker, extra O2 kan averechtse effecten hebben op de autoregulatieprocessen gericht op herstel van ischemisch myocard, in het bijzonder door de vorming van schadelijke O2-radicalen.6 Ook kunnen er nadelige effecten ontstaan op de positieve
macrovasculaire hemodynamische effecten die op gang gekomen zijn ten gevolge van lokale hypoxemie. Toediening van 100% O2 bij patiënten met een stabiele coronaire ziekte veroorzaakte afname van de coronaire bloedcirculatie met ongeveer 30%.7
De bevindingen van het besproken onderzoek komen overeen met wat hierover werd beschreven in Gebu 2015; 49: 39-45, en ook met de conclusies van een Cochrane-review uit 2016 en een in deze review nog niet opgenomen onderzoek uit 2015 over dit onderwerp.8-9 Al met al is er tot op heden geen bewijs voor enig voordeel van O2-toediening aan patiënten bij wie een acuut myocardinfarct wordt vermoed en die een perifere O2-saturatie hebben van meer dan 90% (gemeten met pulse-oximetrie aan de vinger). Het is mede daarom aan te bevelen in de klinische praktijk van alle dag terughoudend te zijn met de toediening van dit geregistreerde geneesmiddel in acute situaties, in het bijzonder als er O2 -saturatie gemeten wordt van meer dan 90%. Deze aanbeveling is verder te onderbouwen omdat er aanwijzingen zijn dat bij-effecten van O2-toediening averechts zouden kunnen zijn aan de algemeen veronderstelde positieve performance van dit ’levenselixer’. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ lijkt niet zomaar op te gaan voor O2-toediening in acute medische situaties, ook al omdat er aanwijzingen zijn dat O2 toxisch kan zijn bij overdosering.10 Bewijs voor baat van O2 -toediening bij een vermoeden van een acuut myocardinfarct wordt niet gevonden.
Literatuurreferenties
1. Commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen. Vloeibare zuurstof - Opslag van 0,45-100 m3. Den Haag: Commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen; 2015 [cited 2018 10 maart];
http://content.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/documents/PGS9/PGS9-1983-v0.1-vloeibare-zuurstof.pdf. 2. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619.
3. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
4. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1240-1249.
5. Loscalzo J. Is Oxygen Therapy Beneficial in Acute Myocardial Infarction? Simple Question, Complicated Mechanism, Simple Answer. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1286-1287.
6. Zweier JL, Talukder MA. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res. 2006 May 1;70(2):181-90.
7. McNulty PH, King N, Scott S, Hartman G, McCann J, Kozak M, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005 Mar;288(3):H1057-62.
8. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 19;12:CD007160.
9. Khoshnood A, Carlsson M, Akbarzadeh M, Bhiladvala P, Roijer A, Bodetoft S, et al. The Effects of Oxygen Therapy on Myocardial Salvage in ST Elevation Myocardial Infarction Treated with Acute Percutaneous Coronary
Intervention: The Supplemental Oxygen in Catheterized Coronary Emergency Reperfusion (SOCCER) Study.
Cardiology. 2015;132(1):16-21.
10. Winslow RM. Oxygen: the poison is in the dose. Transfusion. 2013 Feb;53(2):424-437.
Auteurs
dr H.J.E.M. Janssens
Gerelateerde artikelen
Colchicine bij coronaire hartziekten
21-07-2021 | Rutger A. Middelburg, Margriet H. Veerman Nieuw registratiebeleid voor diabetesmiddelen
09-06-2021 | Frans M. Helmerhorst, Anton J.F.A. Kerst, Marielle A.E. Nieuwhof Lagere cholesterolstreefwaarden na herseninfarct of TIA
21-01-2021 | Anton J.F.A. Kerst, Frans M. Helmerhorst, Marielle A.E. Nieuwhof Zuurstoftoediening in acute situaties
30-04-2015 | onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie, mw V.I.J. Adriaens, mw A. van der Heide Farmacogenetische verschillen in respons op clopidogrel
01-05-2009 | dr B.L.G. van Wijk
Veiligheid van de thiazolidinedionderivaten pioglitazon en rosiglitazon 01-10-2007 | dr D. Bijl
De medicamenteuze behandeling tijdens en na het myocardinfarct 01-02-2003 | dr M. van der Ent
Therapie en profylaxe met anticoagulantia 15-03-1986
Bloedplaatjesaggregatieremmers in de cardiologie 31-08-1985
Nifedipine bij variant-angina / Nogmaals amfetaminen 06-01-1981
Hormonale anticonceptie invloed op hart en bloedvaten 29-06-1979
Orale anticoagulantia 17-09-1976
Copyright © 2021 Ge-Bu. Alle rechten voorbehouden. | https://www.ge-bu.nl
