Depressie, verbal fluency en opleiding in de subklinische populatie : het verband tussen verbal fluency en depressie in de subklinische populatie en de verschillen over opleidingsniveaus

Het verband tussen verbal fluency en depressie in de subklinische populatie en de

verschillen over opleidingsniveaus.

Sam Boyd 10163182

Begeleiders: Nathalie de Vent en Laury van Bedaf Aantal woorden: 4382

2 Abstract

Depressieve klachten komt niet alleen voor in de kliniek, maar ook daarbuiten. Een onderzoek werd uitgevoerd om een samenhang tussen de mate van depressie en verbal fluency en de verschillen over opleidingsniveaus aan te tonen in de subklinische populatie. Aan het onderzoek deden 36 deelnemers mee met een leeftijd van 18 tot 78 jaar. De mate van depressie werd gemeten aan de hand van de BDI-II en verbal fluency werd gemeten aan de hand van category fluency en letter fluency. Opleidingsniveaus werden ingedeeld met de ISCED 1997. De mate van depressie hing niet samen met verbal fluency. Depressie en verbal fluency verschilden niet over de opleidingsniveaus. Replicatie onderzoek is nodig om de resultaten te bevestigen.

3 Inleiding

Depressie is een van de meest voorkomende psychopathologieën in Nederland met een prevalentie van hoger dan 18%. Uit de World Health Survey waarbij 60 landen betrokken waren werd een lagere algehele prevalentie van 3.2% gevonden. De aanwezigheid van Major Depression in Nederland behoort dus tot de hoogste en is de laatste jaren steeds gestegen (Kessler & Bromet, 2013). Met deze Major Depression gaan vaak verschillende cognitieve klachten gepaard zoals het

verminderen van executieve functies, geheugen, aandacht en psychomotorische snelheid (Hammar & Ardal, 2009). Niet alleen is dit hinderlijk voor de patiënt, ook de samenleving wordt erdoor

beïnvloedt. In Nederland worden de kosten van Minor Depression in een populatie van 1 miljoen inwoners geschat op 160 miljoen dollar, de kosten bij Major Depression liggen zelfs rond de 190 miljoen dollar (Cuijpers et al., 2007). Wat de voorgaande informatie al impliceert is dat, er wat depressieve klachten betreft, in onderzoek voornamelijk naar de extremen gekeken wordt zoals de Major Depression. Er zijn echter ook minder heftige depressieve stoornissen en klachten. Dystemie bijvoorbeeld, het grootste verschil met de klinische depressie is dat de intensiteit van de symptomen lager is. Iemand met dystemie is beter in staat sociaal en maatschappelijk te functioneren, maar de levenslust ontbreekt hierbij wel (Markkula et al., 2015). Aangezien deze personen vaak sociaal en maatschappelijk kunnen functioneren zullen deze personen geen grote ‘kostenpost’ zijn, maar de overige problemen die bij een zo’n soort depressieve stoornis horen kunnen wel aanwezig zijn, waaronder een vermindert cognitief functioneren. In nog mindere mate dan bij dysthemie het geval is, komen er ook depressieve klachten voor in de gezonde populatie. Daarom wordt door Cuijpers, De Graaf en Van Dorsselaer (2004) voorgesteld om depressieve aandoeningen te zien als een continuüm, i.p.v. de categorische indeling die veelgebruikt is in de klinische sector. Wanneer het beschouwt wordt als een continuüm zien we niet alleen een verschil in de mate van depressie in de klinische populatie (Major Depression, Minor Depression en dystemie) maar ook een verschil in de mate van depressie in de subklinische populatie waar onderbelichte implicaties aan kunnen hangen. Eén van deze implicaties is dat het cognitief functioneren ook vermindert zou kunnen zijn in de subklinische populatie met een hoge mate van depressie. Cognitief functioneren is een bijzonder breed begrip, daarom wordt er in

4

deze studie toegespitst op verbal fluency en de samenhang met de mate van depressie in de subklinische populatie.

Verbal fluency is een cognitieve functie dat het ophalen van informatie uit het geheugen beïnvloedt. Succesvolle verbal fluency hangt af van executieve controle over o.a. selectieve aandacht, selectieve inhibitie, interne respons generatie en zelfcontrole (Patterson, 2011). Verbal fluency is te meten met een taak die bestaat uit twee onderdelen; letter fluency, waarin steeds woorden beginnend met een bepaalde letter benoemd moeten worden, en category fluency, waarin woorden binnen een bepaalde categorie benoemd moeten worden. (Bouma, Mulder, Lindeboom en Schmand, 2012).

Okada, Okamoto, Morinobu, Yamawaki en Yokota (2002) toonden aan dat beide varianten van verbal fluency verstoord zijn bij personen met een depressie. Het onderzoek ging voornamelijk in op de bijbehorende neuro-imaging, er werd hier niet gecontroleerd voor andere invloeden als

opleiding of leeftijd waardoor er geen sterke conclusies getrokken kunnen worden. Ook het verbale geheugen, waar verbal fluency deels onder valt, is verstoord bij bepaalde groepen met depressie. Dit wil tegelijkertijd zeggen dat niet alle personen met verschillende soorten depressieve klachten last hebben van deze cognitieve beperkingen. Zo werden deze beperkingen enkel gevonden bij gevallen van herhalende depressieve episodes en niet bij patiënten met een eerste depressieve episode, deze verschillen konden niet toegewezen worden aan opleiding (Fosatti et al., 2004). Klinische depressie lijkt verbal fluency te vermoeilijken, er zijn echter ook factoren die verbal fluency verbeteren. Uit onderzoek van Van Der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen en Jolles (2006) blijkt dat Nederlandse hoger opgeleiden hoger scoren op fluency tests dan hun lager opgeleide leeftijdsmatches. Het

opleidingsniveau hangt echter niet alleen samen met verbal fluency maar ook met depressie zelf. Zo blijkt in de algehele populatie dat naarmate de opleiding hoger is, mensen een lagere mate van depressie ervaren waarbij dit effect groter is voor vrouwen dan voor mannen (Ross & Mirowsky, 2006). Ook in adolescenten correleert de mate van depressie met drop-out cijfers en aspiraties om verder te studeren, dit effect wordt ditmaal echter enkel gevonden in vrouwelijke studenten (Fletcher, 2008). Dystemie, de minder intense depressie, blijkt ook over verschillende culturen te correleren met het niveau van opleiding wat doet vermoeden dat het een universeel fenomeen betreft (Riolo, Nguyen, Greden & King, 2005). Depressie lijkt dus verbal fluency te verslechteren terwijl het niveau van

5

opleiding verbal fluency verbeterd, waarbij het niveau van opleiding ook samenhangt met de mate van depressie. Deze samenhang tussen depressie en opleidingsniveau lijkt groter te zijn voor vrouwen dan voor mannen, de samenhang blijkt soms zelfs compleet te ontbreken in een mannelijke steekproef. Op basis van deze correlaties kan beredeneerd worden dat verbal fluency en depressie ook samenhangen in de subklinische populatie, waar de gevonden onderlinge correlaties erop wijzen dat verbal fluency en depressie mogelijk verschillen over de opleidingsniveaus. Om dit te ondersteunen moet de aard van de correlaties duidelijker worden.

Puur dat depressie vaker voorkomt bij lager opgeleiden betekent namelijk niet dat er een direct verband is tussen depressie en opleiding. Het is voor te stellen dat er ook andere constructen zorgen voor de correlatie dan enkel opleiding. Opleiding hangt bijvoorbeeld ook samen met SES en wordt daarom vaak gebruikt als indicator van SES (Duncan, Daly, McDonough & Williams, 2002). Nu zou het kunnen zijn dat iemand niet depressief wordt van het opleidingsniveau, maar van bijvoorbeeld de financiële onzekerheid die vaker met lagere opleidingsniveaus gepaard gaat. Dit lijkt echter niet het geval; een op opleiding gebaseerde SES maat blijkt het best te zijn in het voorspellen van depressie (Ladin, 2008).

Verdere bevestiging kan gevonden worden uit neurologisch onderzoek over de relatie tussen depressie, opleiding en dit soort cognitieve taken. Er wordt in de hersenen van mensen met depressie minder activiteit in de prefrontale cortex (verder afgekort als PFC) gevonden dan bij gezonde mensen bij het uitvoeren van verbal fluency taken (Rogers et al., 2004). Hier is echter niet gekeken naar een opleidingseffect gezien het een review was van allerlei cognitieve beperkingen en de bijbehorende neurale correlaten die voorkomen in klinisch depressieve populaties. Ook Okada et al. (2002) vonden verminderde dorsolaterale prefrontale (verder afgekort als DLPFC) en verminderde anterieure cingulate corticale activatie (verder afgekort als ACC). Er werd gesteld dat dit zou komen door de depressie zelf maar deze conclusie lijkt twijfelachtig, juist omdat er niet gecontroleerd werd voor leeftijd en opleiding. Patiënten bij wie de depressie verdwenen of in remissie was, bleken bij fluency taken nog steeds deze verlaagde PFC activiteit te hebben terwijl zij niet meer klinisch depressief waren en ook niet significant lager scoorden dan de controle groep (Okada et al., 2009). De gesuggereerde verklaring is dat klinische verbetering sneller zichtbaar is dan verandering in het brein, dit blijft echter

6

bij speculatie aangezien er wederom niet gecontroleerd is voor invloeden zoals opleiding of leeftijd. De verlaagde activiteit bij verbal fluency tests lijkt dus niet volledig aan de depressie zelf te liggen en doet vermoeden dat de cognitieve beperkingen die vaak gevonden worden niet inherent zijn aan de depressie. Uit deze onderzoeken kan er niet sterk gesteld worden dat opleiding niets met de

samenhang tussen verbal fluency en depressie te maken heeft omdat er zo weinig gecontroleerd is voor opleiding. Nu zal er gekeken worden naar hoe deze verminderde hersenactiviteit zich verhoudt tot de opleiding.

DLPFC en ACC activiteit kan namelijk in verband gebracht worden met het opleidingsniveau. Deze activiteit wordt door sommige onderzoekers geassocieerd met het krijgen van zowel interne als externe positieve feedback. Naarmate een taak beter gemaakt wordt ervaren proefpersonen na afloop van de taak verhoogde activatie in deze gebieden. De verhoogde activatie hing niet enkel samen met de testprestatie, maar ook met het IQ van de deelnemers (Van Den Bos, Crone & Güroğlu, 2012). Het IQ correleert weer in een sterke maat met het opleidingsniveau (Lynn & Mikk, 2009). De verlaagde activiteit in de DLPFC en ACC zou in de klinische populatie dus wellicht niet alleen veroorzaakt worden door de depressie, maar ook door het feit dat de taak minder goed uitgevoerd wordt. Er is hierdoor minder positieve feedback en dus minder activiteit. Deze correlaties wijzen erop dat het opleidingsniveau inderdaad een samenhangt heeft met verbal fluency en depressie.

Op basis hiervan kan er verwacht worden dat naarmate de mate van depressie verhoogd, de prestaties op fluency taken verminderen. Dit is de belangrijkste correlatie voor de onderzoeksvraag, echter wordt er ook nog gekeken naar de andere correlaties die gevonden worden in de klinische populatie, omdat de resultaten niet eenduidig zijn en niet alle onderzoekers gebruikt hebben gemaakt van een enkel subklinische steekproef. Naarmate het opleidingsniveau stijgt, zouden de prestaties op fluency taken moeten verbeteren. Verder kan verwacht worden dat naarmate het opleidingsniveau verhoogd de mate van depressie verlaagd, waarbij deze correlatie sterker aanwezig is voor vrouwen. Ten slotte wordt er verwacht dat het verbal fluency en de mate van depressie samen verschillen over opleidingsniveaus, waarbij verbal fluency steeds hoger wordt en depressie steeds lager naarmate het opleidingsniveau stijgt. Deze laatste hypothese is twijfelachtig omdat er in veel van de gebruikte onderzoeken naar verbal fluency en depressie niet gecontroleerd is voor opleiding. Uit de literatuur

7

komt deze verwachting dus niet direct naar boven. Op basis van de verminderde hersenactiviteit bij verbal fluency bij de klinisch depressieve populatie en de samenhang van deze hersenactiviteit met opleiding is deze verwachting gevormd.

Methode Deelnemers

Dit onderzoek is goedgekeurd door de commissie ethiek van de Universiteit van Amsterdam. Aan het onderzoek deden 40 deelnemers uit de subklinische populatie mee. De deelnemers zijn uit verschillende omgevingen geworven, vanaf de Universiteit van Amsterdam en uit de directe omgeving van de vier onderzoekers. Er is getracht om een goede verdeling in mannelijke en vrouwelijke

deelnemers te creëren en zo veel mogelijk verschillende opleidingsniveaus te includeren.

Exclusiecriteria zijn de diagnose depressie, drugsverslaving en andere pathologieën/medicatie gebruik die het label ‘subklinische populatie’ niet kunnen dragen. De deelnemers kregen geen vorm van compensatie voor hun deelname. De initiële deelnemer groep bestond uit 24 mannen met een

gemiddelde leeftijd van 31.13 jaar (SD = 12.47) en 16 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 35.75 jaar (SD = 18.63). De deelnemers behoorden elk tot de subklinische populatie aangezien zij

(momenteel) niet in behandeling zijn bij een psycholoog/psychiater. Van de 40 personen die

deelnamen aan het onderzoek zijn vier deelnemers afgevallen, waar later dieper op in gegaan wordt. Materialen

Beck Depression Inventory II (BDI-II)

De BDI-II is een vragenlijst om de mate van depressie te bepalen. De vragenlijst bestaat uit 21 items die elk gescoord kunnen worden van 0 tot 3 punten. De cut-off scores van de vragenlijst zijn als volgt: 0-13 minimale depressie, 14-19 milde depressie, 20-28 moderate depressie en 29-63 ernstige depressie, maar worden niet gebruikt in dit onderzoek. De test-hertest betrouwbaarheid is r = .93 (Beck et al., 1996).

Assessment of Depression Inventory (ADI)

De ADI bestaat uit 39 uitspraken waarbij steeds aangegeven moet worden hoe vaak dit de laatste twee weken voor kwam. De ADI heeft 4 verschillende schalen waarvan er één depressie meet.

8

De ADI wordt in dit onderzoek niet gebruikt om de mate van depressie te bepalen, maar om na te gaan of deelnemers de vragenlijst serieus/eerlijk hebben ingevuld (Mogge & LePage, 2004).

Category Fluency

Category fluency bestaat uit het opnoemen van woorden uit twee categorieën, namelijk dieren en beroepen. De proefpersoon heeft bij elke categorie 60 seconden de tijd om zoveel mogelijk

woorden te benoemen, waarbij bepaalde regels aangehouden moeten worden (Bouma et al., 2012) Letter Fluency

Letter fluency bestaat uit het opnoemen van woorden die beginnen met een bepaalde letter. In dit geval werden de letters D, A en T gebruikt. De proefpersoon heeft bij elke letter 60 seconden de tijd om zoveel mogelijk te woorden benoemen, waarbij bepaalde regels aangehouden moeten worden (Bouma et al., 2012).

International Standard Classification of Education 1997 (ISCED 1997)

Het opleidingsniveau wordt gemeten aan de hand van de Nederlandse versie van de ISCED 1997 schaal. De schaal maakt onderscheidt tussen 6 verschillende niveaus (CBS, 2009).

Algemene vragenlijst

Een korte vragenlijst opgesteld voor deze studie waarin naar bepaalde demografische en persoonlijke gegevens gevraagd worden die relevant zijn voor het onderzoek. Deze vragenlijst wordt ook gebruikt om de exclusie criteria te kunnen naleven. Een vraag is bijvoorbeeld: ‘bent u momenteel in behandeling bij een psycholoog/psychiater?’

Procedure

Het onderzoek heeft op verschillende plekken plaats gevonden. Op onderzoekskamers van de Universiteit van Amsterdam en op rustige kamers bij de onderzoekers thuis. Het onderzoek begon met een informatiebrochure en het tekenen van een informed consent. Er werd begonnen met de algemene vragenlijst. Vervolgens werd eerst het letter fluency gedeelte afgenomen en hierna het category fluency gedeelte. Als laatst kregen de deelnemers twee vragenlijsten op pen en papier, namelijk de BDI-II en de ADI, om in te vullen. Na afloop was er nog kort te tijd om vragen te beantwoorden mochten de deelnemers deze hebben. Tussen de verbal fluency taken en vragenlijsten door werden er nog twee andere tests afgenomen die verder niet relevant waren voor dit onderzoek. De tests werden afgenomen

9

na het verbal fluency gedeelte zodat er geen interferentie op zou kunnen treden. De twee taken waren WMS – verbal paired associates en WAIS – picture completion.

Data Analyse

Om de analyses uit te voeren werd IBM SPSS Statistics 21 gebruikt. Een significantie niveau van p < .05 werd voor alle analyses aangehouden. De deling van deelnemers over de opleiding niveaus is niet normaal verdeeld wat terugkomt in de significantie van de Shapiro-Wilk test, p = .000.

Hierdoor zal waar mogelijk verder geanalyseerd worden met non-parametrische toetsen. Om na te gaan hoe de verschillende variabelen (opleidingsniveau, depressie en beide varianten van verbal fluency) zich aan elkaar verhouden worden verschillende correlatie analyses uitgevoerd. Dit wordt gedaan omdat de meeste correlaties die uit de literatuur naar boven komen afkomstig zijn uit de klinische populatie. Er wordt dus gekeken of deze correlaties ook bestaan in de subklinische populatie. In de correlatie tussen opleidingsniveau en depressie wordt er specifiek nog gekeken naar het verschil tussen mannen en vrouwen. Er is gekozen voor Spearman correlaties aangezien de assumptie van normaliteit is geschonden. Om de verandering van de mate van depressie en verbal fluency over het opleidingsniveau te meten moet een MANCOVA uitgevoerd worden waarin opleidingsniveau de onafhankelijke variabele is, depressie en verbal fluency de afhankelijke variabelen en leeftijd het covariaat. Dit wordt gedaan om te controleren voor leeftijd, gezien het bereik van de leeftijd van de groep erg breed is. Met post hoc analyses kan nog nagegaan worden hoe de variabelen over de verschillende opleidingscategorieën zich aan elkaar verhouden. Er is geen non-parametrisch variant van MANCOVA, waar rekening mee gehouden moet worden in de interpretatie van de resultaten. Overige assumpties van de MANCOVA, naast de normaliteit, worden niet geschonden. De Box’s M waarde van 11.14 was niet significant, p = .671, wat aangeeft dat de assumptie van homogeniteit van covariantie niet geschonden wordt. Levene’s Test wees uit dat de homogeniteit van variantie voor depressie (p = .890), category fluency (p = .349) en letter fluency (p = .223) niet geschonden werd. De assumptie van lineariteit werd niet geschonden.

10 Resultaten Databehandeling

Zoals eerder gemeld zijn vier deelnemers achteraf buiten de analyse gesloten. Twee hiervan waren outliers op de BDI-II met scores van 38 en 55. De deelnemers werden niet uitgesloten om de hoge score, deze is mogelijk in de subklinische populatie, maar omdat zij óók outliers zijn op de ADI simuleringsschaal. Hierbij is de aangerade cut-off score van 13 gebruikt waar een sensitiviteit van .92 en een specificiteit van .82 bij hoort. De uitgesloten deelnemers hadden een score van 17 en 14 wat erop wijst dat de deelnemers overdreven hebben bij het invullen of de vragenlijsten niet serieus hebben ingevuld. Nog twee andere deelnemers werden uitgesloten omdat de instructies bij category fluency onduidelijk waren waardoor de testresultaten niet bruikbaar waren. De overblijvende groep bestond uit 36 deelnemers. Hiervan waren 21 mannen met een gemiddelde leeftijd van 32.10 jaar (SD = 13.01) en 15 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36.53 jaar (SD = 19.01). Om het opleidingsniveau te meten is de Nederlandse variant van de ISCED 1997 gebruikt. De eerste twee niveaus en het laatste niveau in deze schaal bleven vrijwel leeg wat er toe heeft geleidt dat de 6 niveaus om gescoord werden naar drie niveaus. Hiervoor zijn de onderste 3 niveaus van de ISCED samengevoegd en de bovenste 2 niveaus. De nieuwe niveaus zijn laag, middel en hoog. De verdeling van deelnemers over de opleiding niveaus is echter nog steeds ongelijk (respectievelijk; n = 10, n = 8, n = 18). In tabel 1 staat precies aangegeven welke ISCED niveaus zijn samengevoegd tot de nieuwe niveaus.

Tabel 1.

Nieuwe indeling opleidingsniveau schaal

ISCED 1997 N Nieuwe schaal N

1 2 3 0 4 6 Laag 10 4 8 Middel 8 5 6 17 1 Hoog 18

11 Onderzoeksresultaten

Om de verwachtingen te testen dat de mate van depressie negatief correleert met verbal fluency, opleiding positief correleert met verbal fluency en opleiding negatief correleert met depressie (sterker voor vrouwen), worden verschillende Spearman correlaties uitgevoerd. Alle relevante

descriptieve data van de verschillende opleidingsniveaus staan in tabel 2. De correlatie tussen

opleidingsniveau en depressie was zeer zwak en insignificant bij mannen, r(21) = .068, p = .770. Deze correlatie was bij vrouwen ook zwak en insignificant, r(15) = -.135, p = .631. Deze correlaties bleken niet significant van elkaar te verschillen, terwijl er een sterker effect voor vrouwen dan voor mannen verwacht werd. Enkel de negatieve richting van deze correlatie is zoals verwacht bij de vrouwen. De correlatie tussen opleidingsniveau en verbal fluency was insignificant en zeer zwak, r(36) = .125, p = .469. De positieve richting van de correlatie is als verwacht, maar is niet significant. De correlatie tussen de mate van depressie en verbal fluency was insignificant, r(36) = -.229, p = .180. Zoals verwacht is de correlatie negatief maar is wederom niet significant.

Tabel 2. Descriptieve gegevens Opleiding Gemiddelde SD N Totaalscore BDI-II Laag 5,00 4,055 10 Middel 4,50 3,703 8 Hoog 4,89 5,551 18

Totaalscore category fluency

Laag 40,60 7,457 10

Middel 42,63 10,636 8

Hoog 39,61 7,374 18

Totaalscore letter fluency

Laag 37,50 18,501 10

Middel 68,13 27,047 8

12 Toetsresultaten

Om na te gaan of depressie en verbal fluency samen verschillen over het opleidingsniveau werd een MANCOVA uitgevoerd. In de MANCOVA werd het opleidingsniveau als onafhankelijke variabele toegevoegd en depressie en verbal fluency als afhankelijke variabelen. Leeftijd was het covariaat waarvoor gecontroleerd werd. Vanwege de kleine steekproef en de schending van normaliteit wordt bij de interpretatie van MANCOVA Pillai’s Trace resultaten aangehouden, deze gaven wanneer er gecontroleerd wordt voor leeftijd geen significant multivariaat effect van opleiding op depressie en verbal fluency weer, F = 2.03, df = ( 6.0 ), p = .076.

Exploratief

Aangezien de verdeling van mannen (n = 21) en vrouwen niet gelijk was (n = 15) werd nog exploratief gekeken of de groepen niet te veel verschillen op opleiding. Het was al bekend dat de opleiding over de gecombineerde groep niet normaal verdeeld was. In figuur 1 is de frequentie van de verschillende opleidingen te zien over mannen en vrouwen. Hierin is te zien dat voornamelijk de verdeling van vrouwen over de opleidingsniveaus erg ongelijk is. Uit een Mann-Whitney U test bleek dat de verschillen in verdeling tussen man en vrouw significant is, Z (36) = -1.96, p = .050.

De verdeling van opleiding over vrouwen en mannen

Figuur 1.

Aangezien de verdeling van vrouwen over opleiding bijzonder scheef verdeelt was werd er exploratief nog gekeken naar de eerder uitgevoerde Spearman correlaties die gesplit werden op sekse om te kijken

13

naar de geïsoleerde gegevens van het mannelijke gedeelte van de steekproef. Hier kwam één

significante correlatie uit namelijk die tussen de mate van depressie en category fluency, r(21) = -.482 p = .027.

Discussie

Het doel van het onderzoek was om een samenhang tussen de mate van depressie en verbal fluency aan te tonen in de subklinische populatie en de verschillen over de opleidingsniveaus in kaart te brengen. Uit de resultaten blijkt echter dat er in de gebruikte subklinische steekproef geen negatieve correlatie was tussen depressie en verbal fluency. Ook bleken verbal fluency en depressie samen niet significant te verschillen over de opleidingsniveaus. Verder werd er nog nagegaan of de correlatie tussen opleiding en verbal fluency en tussen opleiding en depressie in deze steekproef bestond. Deze correlaties bleken uit de resultaten niet te bestaan. Zoals in de inleiding is aangegeven kan depressie als een continuüm worden gezien wat aanduidt dat er ook een mate van depressiviteit is in de subklinische populatie. Hierbij werd al aangegeven dat er amper kosten aan verbonden zouden zijn, zoals wel het geval is in de klinische populatie. Het cognitief functioneren zou echter wel vermindert kunnen worden door de mate van depressie. Dit blijkt niet het geval, de samenhang die tussen

depressie en verbal fluency bestaat in de klinisch depressieve populatie, bestaat niet in de subklinische populatie. Dit is echter niet in strijd met de literatuur, aangezien er amper onderzoek is gedaan naar verbal fluency en de mate van depressie in de subklinische populatie. Apart is dat de correlatie tussen opleiding en verbal fluency en tussen opleiding en de mate van depressie niet gevonden werd in deze subklinische steekproef terwijl dit uit de literatuur duidelijk naar voren kwam. De onderzoeken die hiervoor aangehaald werden, werden namelijk vaak uitgevoerd op een steekproef waar de subklinische populatie bij betrokken was. Op basis van de neurologische correlaten die gevonden werden in de hersenen, de ACC en PFC activiteit, die zowel in verband gebracht konden worden met depressie als opleiding werd gehypothetiseert dat verbal fluency en depressie samen zouden veranderen over de opleidingsniveaus. Vanuit de literatuur over de samenhang tussen verbal fluency en depressie kwam hier niet zozeer steun of grote tegenspraak voor naar boven omdat er amper werd gekeken naar opleidingseffecten. Dit duidelijke gebrek van steun uit de literatuur lijkt zich te bewijzen doordat de variabelen niet significant veranderen over de opleidingsniveaus.

14

De insignificante resultaten van de onderzoeksvraag zijn dus niet in strijd met de literatuur aangezien de literatuur zich veelal beperkt tot de klinisch depressieve populatie. De correlaties die naast de onderzoeksvraag zijn getest (verbal fluency en opleiding, opleiding en depressie) bleken echter ook insignificant. Dit komt niet overeen met de literatuur. Dit kan verklaard worden vanuit de gebruikte steekproef. De steekproef bleek namelijk voornamelijk deelnemers te bevatten die

toebehoorden tot de hogere opleidingsniveaus. Er was dus amper representatie van de lagere

opleidingsniveaus. Dit kan verklaren waarom de correlaties niet gevonden werden die wel duidelijk in de literatuur naar boven kwamen, er was simpelweg te weinig diversiteit in opleiding om een goede vergelijking te kunnen maken. Hetzelfde geldt voor de correlatie tussen opleiding en depressie waar het sterker verwacht werd voor vrouwen. Zo bleken de verschillende sekse niet met elkaar te

verschillen. Dit kan wederom verklaard worden vanuit de steekproef. In de middelste opleiding schaal zat maar één vrouw waardoor een vergelijking met de lage en hoge schaal geen zinvolle resultaten bied. Daarnaast kan het ontbreken van een correlatie tussen opleiding en depressie verklaard worden doordat de aangehaalde onderzoeken die deze verwachting schiepen veelal ook een klinische populatie meenamen. Wederom is er dan te weinig diversiteit in de gebruikte steekproef om een effect aan te tonen

Een vrij grote beperking van het onderzoek komt doordat er enkel is gekeken naar verbal fluency. Andere cognitieve beperkingen die gebonden zijn aan de mate van depressie kunnen namelijk wel aanwezig zijn. Het cognitief functioneren bij depressie kan namelijk beperkt zijn in executieve functies, geheugen, aandacht en psychomotorische snelheid. Verbal fluency meet voornamelijk executieve controle wat onder executieve functies geschaard kan worden. Uitspraken over het

cognitief functioneren, zoals gezien in de klinische populatie, en depressie in de subklinsiche populatie kunnen niet gemaakt worden aan de hand van dit onderzoek. Een andere grote beperking van het onderzoek is de steekproef, wat al eerder aangekaart word als verklaring voor de resultaten die in strijd zijn met de bestaande literatuur. Niet alleen is de steekproef beperkt in de verdeling van

opleidingsniveaus en de verdeling in sekse, de steekproef is ook niet normaal verdeeld. Door deze schending van normaliteit kunnen de resultaten niet geëxtrapoleerd worden naar de algehele populatie. Bovendien is dit een probleem voor de MANOVA aangezien deze niet robuust is wanneer normaliteit

15

geschonden wordt. Dit betekent dat dit resultaat weinig inzicht geeft in de daadwerkelijke stand van zaken. Dit is enkel een probleem voor MANOVA aangezien voor de correlaties wel

non-parametrische varianten gebruikt konden worden. Weer een andere beperking van dit onderzoek is de manier van deelnemerswerving. De deelnemers zijn namelijk voornamelijk van de Universiteit van Amsterdam afkomstig, of bekenden van de onderzoeker. De steekproef is daarom niet representatief voor de subklinische populatie. Dit is tegelijkertijd een verklaring voor waarom de lagere

opleidingsniveaus zo leeg waren; een groot deel van de deelnemers waren (ex-)studenten aan een universiteit. De laatste beperking ligt in de manier van testafname. De locatie van testafname is namelijk niet gestandaardiseerd maar heeft op verschillende plekken plaatsgevonden zoals bij de onderzoeker thuis, of thuis bij de deelnemer zelf.

Een replicatie van dit onderzoek met een veel uitgebreidere steekproef zal uitgevoerd moeten worden om duidelijkheid te creëren over de stand van zaken in de subklinische populatie. Dit

onderzoek is simpelweg te beperkt om echt betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Hiervoor zou het belangrijk zijn om niet alleen van universiteiten studenten te laten deelnemen, maar ook vanaf hogescholen, praktijkscholen en om buiten vervolgstudies van de middelbare school deelnemers proberen te vergaren. Daarnaast zou meer literatuur gebruikt moeten worden waarin de nodige controles voor confounders wel aanwezig zijn. Ook is het belangrijk om naar andere aspecten van het cognitief functioneren te kijken dan enkel verbal fluency. Als laatst zou de locatie van testafname consequent moeten zijn over alle testafnames.

Concluderend kan gesteld worden dat er in de subklinische populatie geen samenhang lijkt te zijn tussen depressie en verbal fluency. Ook de zelf gestelde verschillen over de opleidingsniveaus bleven uit. Voorlopig kan voorzichtig gesteld worden dat ook als depressie in een continuüm ligt, zullen mensen met een lichte mate van depressie niet de cognitieve beperkingen in de trend van verbal fluency ervaren die wel met de zwaardere mate van depressie gepaard gaan.

16 Referenties

Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II.

Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek. Amsterdam: Pearson.

CBS (2009). Inpassing van het Nederlandse onderwijs in ISCED 1997. Opgehaald van

http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/3B0E56B0-0FFD-4A53-B15E-4852070D8FDA/0/out.html Cuijpers, P., de Graaf, R., & van Dorsselaer, S. (2004). Minor depression: risk profiles, functional

disability, health care use and risk of developing major depression. Journal of affective disorders, 79(1), 71-79.

Cuijpers, P., Smit, F., Oostenbrink, J., De Graaf, R., Ten Have, M., & Beekman, A. (2007). Economic costs of minor depression: a population

‐

Duncan, G. J., Daly, M. C., McDonough, P., & Williams, D. R. (2002). Optimal indicators of socioeconomic status for health research. American Journal of Public Health, 92(7), 1151- 1157.

Fletcher, J. M. (2008). Adolescent depression: diagnosis, treatment, and educational attainment. Health Economics, 17(11), 1215-1235.

Fossati, P., Harvey, P. O., Le Bastard, G., Ergis, A. M., Jouvent, R., & Allilaire, J. F. (2004). Verbal memory performance of patients with a first depressive episode and patients with unipolar and bipolar recurrent depression. Journal of psychiatric research, 38(2), 137-144.

Hammar, Å., & Årdal, G. (2009). Cognitive functioning in major depression–a summary. Frontiers in human neuroscience, 3.

Kessler, R. C., & Bromet, E. J. (2013). The epidemiology of depression across cultures. Annual review of public health, 34, 119.

Ladin, K. (2008). Risk of late-life depression across 10 European Union countries: deconstructing the education effect. Journal of aging and health.

Lynn, R., & Mikk, J. (2009). National IQs predict educational attainment in math, reading and science across 56 nations. Intelligence, 37(3), 305-310.

17

Markkula, N., Suvisaari, J., Saarni, S. I., Pirkola, S., Peña, S., Saarni, S., ... & Härkänen, T. (2015). Prevalence and correlates of major depressive disorder and dysthymia in an eleven-year follow-up–Results from the Finnish Health 2011 Survey. Journal of affective disorders, 173, 73-80.

Mogge, N. L., & LePage, J. P. (2004). The Assessment of Depression Inventory (ADI): A new instrument used to measure depression and to detect honesty of response. Depression and anxiety, 20(3), 107-113.

Okada, G., Okamoto, Y., Morinobu, S., Yamawaki, S., & Yokota, N. (2002). Attenuated left prefrontal activation during a verbal fluency task in patients with depression. Neuropsychobiology, 47(1), 21-26.

Okada, G., Okamoto, Y., Yamashita, H., Ueda, K., Takami, H., & Yamawaki, S. (2009). Attenuated prefrontal activation during a verbal fluency task in remitted major depression. Psychiatry and clinical neurosciences, 63(3), 423-425.

Patterson, J. (2011). Verbal Fluency. Encyclopedia of Clinical Neuropsychology (pp. 2603-2606). Springer New York.

Riolo, S. A., Nguyen, T. A., Greden, J. F., & King, C. A. (2005). Prevalence of depression by race/ethnicity: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. American Journal of Public Health, 95(6), 998.

Rogers, M. A., Kasai, K., Koji, M., Fukuda, R., Iwanami, A., Nakagome, K., ... & Kato, N. (2004). Executive and prefrontal dysfunction in unipolar depression: a review of neuropsychological and imaging evidence. Neuroscience research, 50(1), 1-11.

Ross, C. E., & Mirowsky, J. (2006). Sex differences in the effect of education on depression: resource multiplication or resource substitution?. Social science & medicine, 63(5), 1400-1413.

Van Den Bos, W., Crone, E. A., & Güroğlu, B. (2012). Brain function during probabilistic learning in relation to IQ and level of education. Developmental cognitive neuroscience, 2, S78-S89. Van Der Elst, W., Van Boxtel, M. P., Van Breukelen, G. J., & Jolles, J. (2006). Normative data for the

Animal, Profession and Letter M Naming verbal fluency tests for Dutch speaking participants and the effects of age, education, and sex. Journal of the International Neuropsychological

18 Society, 12(01), 80-89.