54 SA MEDICAL JOUR AL 14 January 1978
Evaluering van die Lesitien ISfingomielien Verhouding
en die Skuimtoets as Fetale Longmaturiteitstoetse
H.
J.VAN DER MERWE,
E.
J. CRANNA
SUMMARY
The lecithin/sphingomyelin (L/S) ratio and the foam test to determine fetal lung maturity in order to prevent hyaline membrane disease (HMD) were used in 800 patients at Tygerberg Hospital. The incidence of HMD in all neonates diminished from 3,25% in 1971, when the lung maturity test was not done, to 2,12% in 1975, the 4th year that such determinations were done. In the same period the incidence of respiratory distress syndrome (RDS) in-creased from 3,68% to 4,31 %. Only 1% of fetuses in whom lung maturity was determined during the period 1972 -1975 developed HMD. This reduced 'incidence of HMD is considered to be the result of prenatal deter-mination of fetal lung maturity. No correlation was found between fetal lung maturity and length of gestation or. physical condition of the neonate. The foam test results were compared with the L/S ratio, and a false positive figure of 8,3% and a false negative figure of 27,1% were found. It is recommended that the foam test be used for screening and the L/S determination be done only if the foam test is negative in high-risk patients. S. Air. med. l.o 53, 54 (1978).
Na die eerste publikasie' waarin aangetoon is dat die lesitien/sfingomielien (LIS) verhouding in amnionvog as 'n maatstaf vir fetale longmaturiteit kan dien, is begin om hierdie bepaling by Tygerberg-hospitaal uit te voer as roetineprosedure voor alle elektiewe keisersnitte en induksies van kraam. Nadat die sogenaamde skuimtoets, 'n sernikwantitatiewe toets vir longmaturiteit, in 1972 deur Clements et
at:
gepubliseer is, is hierdie toets ook uit-gevoer op pasiente op wie keisersnitte of induksies ge-doen sou word. 'n LiS verhouding gelyk· aan of groter as 2 en 'n positiewe skuimtoets by 'n verdunning van 1:2 is deurgaans beskou as aanduidend van fetale longrnaturi-teit met bykans geen gevaar vir die voorkoms van neo-natale hialienmembraansiekte (HMS) nie. Waar kleiner waardes vir die LIS verhouding en skuimtoets verkry is, en dit moontlik was, is die keisersnit of induksie uitgestel tot die uitslag van die bepaling daarop gedui het dat daar geen gevaar vir die voorkoms van HMS is nie. Dertig pasiente in hierdie reeks het kortisoon ontvang voor die volgende LIS verhouding bepaal is.In Tygerberg-hospitaal het HMS gedurende 1971 by 3,25% van alle pasgeborenes en by 18,43% van
pas-Departement van Verloskunde en Ginekolojtie, Universiteit van StelIenbosch en Tygerberg-hospitaal, ParowvalIei, KP
H.
T.
VAN DER MERWE, M.B. CH.B., Kliniese Assistent . E.J.
CRANNA,B.se. HONS, BiochemikusOntvangsdatum: 14 Junie 1977.
geborenes met 'n geboortemassa van minder as 2500 g voorgekom. Met die bepalings vir longrnaturiteit voor alle elektiewe keisersnitte en induksies is gepoog om die voorkoms van HMS in hierdie gevaIle te voorkom. Nadat hierdie bepalings 4 jaar lank as maatstaf vir longmaturiteit gebruik is, is die resuItate retrospektief ontleed om vas te stel of daar geslaag is in die doel en ook of daar enige korrelasies bestaan tussen longrnaturiteit soos deur bogenoemde twee metodes bepaal en die fisiese toestand van die pasgeborene of die fetus.
PASIENTE EN METODES
Pasiente
Amnionvog is van 800 pasiente deur middel van trans-abdominale amniosintese verkry. Amnionvog waarin sig-bare kontaminasie met bloed en/ofmekonium voorgekom het, is rue gebruik nie. Die LIS verhouding is in alle amnionvogmonsters bepaal, terwyl skuimtoetse op 126 gedoen is. Die amnionvog is verkry van Swart, Kleurling-en Blanke pasiKleurling-ente in Tygerberg-hospitaal - pasiente met ongekompliseerde swangerskappe asook pa<:iente met kom-plikasies soos pre-ekIampsie, hipertensie, groeivertraging, proteinurie, diabetes meUitus en antepartunbloeding.
Lesitien / Sfingomielien Verhouding
Die metode van Gluck et
at.'
is gebruik. Aangesien sekere modifikasies aangebring is, word die prosedure in bree trekke bespreek. Amnionvog is direk na amruosintese vir 5 - 10 minute gesentrifugeer teen 4000 o.p.m. Vir die ekstrahering van die lipiede is 5mlamnionvog supernatant opgeskud met 5 ml metanol en 15 ml cWoroform. Die chloroformlaag is by 60°C onder stikstof ingedamp. Na indamping is die lipiede opgeneem in 5 p.l cWoroform en die oppervlak-aktiewe fosfolipiede met 750 p.1 koue asetoon gepresipiteer.· Die presipitaat is a geswaai vir 5 minute teen 4000 o.p.m. en daama opgeneem in 50 JlI cWoroform waarvan 20 JlI op hitte-geaktiveerde silikagel H Cop glas) dunlaag chromatografieplate in 'n 2-cm streep aangebring is. Die plate is vir 1 - 2 uur g:;thromatografeer in 'n oplossing van cWoroform:metanol:water in die volumeverhoudings 65:25:4. Na die chromatografie is die plate met warm lug drooggeblaas, in 'n 5% amonium-suIfaatoplossing gedoop en in 'n oond verkool teen 260-280·C.Met behuIp van 'n Vitatron TLDIOQ is densitometriese bepalings van die lesitien- en sfingornielienkoIIe op die verkoolde chromatografieplate gemaak. Die grafiese voor-steIIjngs van die twee koIle is uitgesny en geweeg, en die LIS verhouding is vanaf die gewigte bereken. 'n LIS verhouding gelyk aan of groter as 2 is aanvaar as
aan-14 lanuarie 1978 SA MED')E s E TYDS K R I F 55
RNS = respiratoriese noodsindroom; HMS = hialienmembraansiekte.
Voorkomssyfers van Hialienmembraansiekte
Lesitien / Sfingomielien Verhouding,
Swangerskap-duurte en Fisiese Toestand van Pasgeborene
In die ondersoek na die korrelasie tussen L/S verhouding en geboortemassa asook tussen L/S verhouding en Apgar-telling is slegs babas ingesluit wat gebore is binne 3 dae nadat die L/S verhouding bepaal is. Swak korrelasies is in alle gevalle verkry (Ta bel Ill).
953 250 124 4,31 1975 5791 26,24 2,12 13,02 765 164 143 3,68 21,43 3,25 18,43 TABEl 11. NEONATAlE STATISTIEK
1971
4394 Totale getal
Getal met geboortemassa van minder as 2500 9
Getal gevalle van RNS Getal gevalle van HMS
Gevalle van RNS as 'n
'10
van totale getal Voorkoms (%) van RNS in groep met ge-boortemassa van minder as 2 500 9 .. Gevalle van HMS as 'n%
van totale getal Voorkoms (%) van HMS in groep metge-boortemassa van minder as 2500 9
Vit 'n totaal van 800 pasiente by wie fetale long-maturiteitstoetse gedoen is, het HMS by slegs 8 (1%)
babas voorgekom in vergelyking met 2,12% babas van die totale getal pasiente wat gedurende 1975 toegelaat is. By 7 van die 8 babas by wie HMS wet voorgekom het, is 'n L/S verhouding van kleiner as 2 gevind. By 1 baba was die L/S verhouding grater as 2.
gelaat is. Bespreekte sowel as onbespreekte pasiente, met ander woorde, pasiente op wie gereelde voorgeboortelike ondersoeke gedoen is, sowel as pasiente wat geen voor-geboortelike ondersoeke gehad het nie, word by die syfers ingesluit. Gedurende 1975 is die bepalings vir longmaturi-teit ter voorkoming van HMS by bespreekte pasiente ge-doen, maar nie gedurende 1971 nie. Soos duidelik blyk uit Tabel II was daar 'n besliste afname in die persentasie-voorkoms van HMS by die totale getal pasgeborenes sowel as in die groep met 'n geboortemassa van minder as 2500 g. Die persentasicvoorkoms van respi-ratoriese nood-sindroom (RNS) het egter in albei gevalle gestyg.
TABEl I. REAKSIEMENGSElS VIR SKUIMTOETS 95% Amnionvog/ Amnionvog 0,9% NaCI etielalkohol etielalkohol
Buis (ml) (ml) (ml) verhouding 1 1,0 0 1 1:1 2 0,75 0,25 1 1:1,3 3 0,5 0,5 1 1:2 4 0,25 0,75 1 1:4 5 0,20 0,80 1 1:5
Vir hierdie bepaling is die metode van elements et al.'
sonder enige modifikasie gebruik. Vyf baie skoon proef-buise word gebruik met reaksiemengsels soos aangedui in TabelI.
duidend van fetale 10ngmaturiteit met geen gevaar vir die voorkoms van HMS rue.
Skuimtoets
Elke buis word vir presies 15 sekondes hewig geskud en daama vir 15 minute vertikaal laat staan, Na 15 minute word elkeen van die buise ondersoek vir die aanwesigheid van 'n ononderbroke skuimring teen die rand, wat aandui dat die toets in 'n spesifieke buis positief is. 'n Positiewe toets by 'n verdunrung van 1:2 of groter is aanvaar as aanduidend van fetale longmaturiteit met geen gevaar vir die voorkoms van HMS nie. Waar 'n positiewe skuimtoets by 'n verdunrung van 1:2 of groter verkry is, terwyl die L/S verhouding in dieselfde amnionvog kleiner as 2 is, is die skuimtoets as vals-positief beskou. Omgekeerd, in die geval van 'n negatiewe skuirntoets by 'n verdunning van 1:2, terwyl die L/S verhouding groter as 2 is, is die skuim-toets as vals-negatief beskou. Beide tegnieke is deur slegs 2 skeikundiges gehanteer en kwaliteitskontrole kon dus deurgaans gehandhaaf word.
Gedurende 1972 is begin met die bepalings vir long-maturiteit en daarom is besluit om die neonatale statistiek van 1971 met die van 1975 te vergelyk. In Tabel II word die resultate van hierdie ondersoek weergegee.
Die syfers in Tabel II sluit alle pasgeborenes in wat gedurende 'n betrokke jaar tot Tygerberg-hospitaal
toe-RESULTATE
Vergelyking van Neonatale Statistiek
TABEl Ill. KORRElASIE TUSSEN lESITIEN/SFINGOMI£L1EN (l/S) VERHOUDING, SWANGERSKAPDUURTE EN FISIESE TOESTAND VAN PASGEBORENE
lIS v. swangerskapduurte (norma le swangerskappe) LIS v. swangerskapduurte (abnormale swangerskappe) lIS v. geboortemassa
LIS v. Apgartelling (1 min.) . LIS v. Apgartelling (5 min.) . lIS v ..Apgartelling (10 min.)
To~aal 295 365 311 302 302 302 P >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05389 swak korrelasie 0,08585 swak korrelasie 0,13782 swak korrelasie 0,04135 swak korrelasie 0,04244 swak korrelasie - 0,1945 swak korrelasie Die swangerskapduurte is bepaal vanaf die datum van laaste normale menstruasie.
SA MEDICAL JOURNAL 14 January 1978 TABEl IV. KORRELASIE TUSSEN SKUIMTOETSRESULTATE, SWANGERSKAPDUURTE EN GEBOORTEMASSA
Skuim~oetsv. swangerskapduurte (normale swangerskappe) ... Skuimtoets v. swangerskapduurte (abnormale swangerskappe)
Skuimtoets v. geboortemassa Totaal 44 71 114 P <0,05 <0,05 >0,05 0,39132 swak korrelasie 0,21486 swak korrelasie 0,05233 swak korrelasie
TABEl V. KORRELASIE TUSSEN LESITIEN/SFINGOMIELlEN (liS) VERHOUDING EN SKUIMTOETS
liS v. skuimtoets (norma le swangerskappe) liS v. skuimtoets (abnormale swangerskappe) liS v. skuimtoets (totaal)
Totaal 44 70 114 P <0,05 >0,05 <0,05 r 0,24579 swak korrelasie 0,139 swak korrelasie 0,18901 swak korrelas'e
Skuimtoets, Swangerskapduurte en Geboortemassa
In hierdie ondersoek na die korrelasies tussen skuim-toets en geboortemassa is slegs babas ingesluit wat gebore is binne 3 dae nadat die skuimtoets gedoen is. Vit Tabel IV kan gesien word dat baie swak korrelasies verkry is.
Korrelasie tossen Lesitien / Sfingomielien
Verhouding en Skuimtoets
Hierdie ondersoek is gedoen in gevalle waar albei be-palings op 'n enkele amnionvogmonster gedoen is. Weer eens is baie swak korrelasies verkry (Tabel V).
Nadat die swak korrelasies tussen die LIS verhouding en die skuimtoets verkry is, is 'n ondersoek gedoen na die aantal vals-positiewe en vals-negatiewe skuimtoetse. Vir hierdie doel is die resultate van alle skuimtoetse wat tot Maart 1977 gedoen is, nagegaan. Vit 'n totaal van 650 skuimtoetse was 54 (8,3%) vals-positief en 176 (27,1 %) vals-negatief.
BESPREKING
Vit die resultate is dit duidelik dat daar geslaag is in die doel om die voorkoms van HMS te verminder. 'n Daling in die voorkoms van HMS van 3,25% in 1971 tot 2,12% in 1975 is verkry as alle babas in berekening gebring word, en 'n daling van 18,43% tot 13,02% as slegs babas met 'n geboortemassa van minder as 2 500 g ingesluit word. Hierdie afname is statisties hoogs betekenisvol
(P<O,OI). Die beste getuienis ten gunste van die belang van fetale longmaturiteitstoetse word gelewer deur 'n voorkomssyfer van HMS van slegs 1
%
in die geval van pasiente by wie fetale longmaturiteit voorgeboortelik bepaal is. Aangesien alle faktore wat gedurende 1971 en 1975 enigsins 'n rol kon speel in albei jare dieselfde was, moet die daling in die voorkoms van HMS hoofsaaklik toegeskryf word aan die prenatale bepaling van fetale longmaturiteit. Ander faktore wat hier ook 'n rol kon gespeel het, was die beter versorging van die pasgeborene. Dns kon geen goeie korrelasies aantoon tussen die fetale longmaturiteitstoetse en swangerskapduurte en die fisiese toestand van die pasgeborene nie. Soos deur ander skrywers aangetoon;-' is in hierdie studie ook 'n swak korrelasie verkry tussen longmaturiteit en swangerskap-duurte asook geboortemassa. Dit bevestig dus Gluck en Kulovich' ~e ~telling dat daar slegs 'n goeie korrelasiebe-staan tussen fetale longmaturiteitstoetse en die algemene orgaanmaturasie van die fetus (funksionele maturiteit), on-afhanklik van swangerskapduurte en geboortemassa. Gluck" het aangetoon dat die LIS verhouding progressief styg met toenemende swangerskapduurte met 'n skielike styging tussen 34 en 40 weke swangerskapduurte. In hierdie studie is gepoog om aan te toon dat die omgekeerde ook waar is, nl. dat indien die swangerskapduurte meer as 36 weke is, die LIS verhouding groter as 2 sal wees. Dit kon egter Die bewys word nie. Hierdie waarneming en die baie swak korrelasie tussen geboortemassa en longmaturi-teit toon baie duidelik dat vir elke lewensvatbare swanger-skap wat beeindig moet word, deur induksie of 'n elek-tiewe keisersnit, dit absoluut noodsaaklik is om die fetale longmaturiteit te bepaal ongeag die swangerskapduurte of die geskatte massa van die fetus. 'n Swak korrelasie is ook verkry tussen die fetale longmaturiteitstoets en die Apgartelling. Hierdie waarneming is verwag aangesien die hantering van die kraamproses, met gepaardgaande sedasie en asfiksie, 'n groot rol by die Apgartelling van die pas-geborene kan speel.
Vit hierdie ondersoek blyk dit ook duidelik dat daar nie 'n direkte korrelasie bestaan tussen die LISverhouding en die skuimtoetswaarde nie. Die bevinding dat daar 'n swak korrelasie bestaan tussen die skuimtoets en ander longmaturiteitstoetse word bevestig deur Caspi et al.: Roux et al." en Fairbrother et al." Hierdie navorsers vind veral dat die positiewe skuimtoets betroubaar is maar dat daar dikwels vals-negatiewe skuimtoetswaardes verkry word, en maak die aanbeveling dat die skuimtoets as 'n siftingstoets gebruik kan word. Lindback et al.'· wys daarop dat die stabiliteit van die skuim in die skuimtoets afhanklik is van die hoeveelheid lesitien aanwesig, terwyl sfingomielien 'n groot rol speel in die waarde van die LIS verhouding. Dit is heelwaarskynlik die rede vir die onbetroubaarheid van die negatiewe skuimtoets.
Vit die ondersoek na valse sk~toetswaardes is dit duidelik dat die skuimtoets as 'n siftingstoets gebruik kan word as geriewe vir die pepaling van die LIS verhouding ontbreek. In slegs 8,3% van gevalle is 'n vals-positiewe skuimtoetswaarde verkry in vergelyking met die LIS ver-houding. Aangesien 27,1
%
vals-negatiewe waardes verkry is, kan in hoe-risiko gevalle met 'n negatiewe skuimtoets, ook 'n LIS verhouding bepaal word om sodoende fetale longmaturiteit meer akkuraat vas te stel.Die resultate van die hele ondersoek het dit baie duide-hk laat blyk dat die toetse vir longmaturiteit absoluut
14 lanuarie 1978 SA MEDIESE TYDSKRIF 57 noodsaaklik is in alle gevalle waar 'n induksie of 'n
elek-tiewe keisersnit gedoen word. Aangesien die induksie van kraam teen die einde van swangerskap steeds in groter getalle gedoen word vir maatskaplike redes, is die be-vindings in hierdie reeks van die uiterste belang weens die gevare van HMS vir die pasgeborene. Dit is dus essen-sieel dat die fetale 10ngmaturiteit voor enige induksie be-paal moet word deur een van die toetse soos reeds beskryf. Aangesien die metode van bepaling van swangerskapduurte met behulp van die datum van die laaste normale men-struasie baie onakkuraat is in ons pasiente uit 'n laer sosio-ekonomiese groep, raak die LIS verhouding en skuim-toets van nog groter belang. Dit word deur hierdie reeks sowel as die ander genoemde reekse bewys dat daar ook 'n swak korrelasie bestaan tussen fetale massa en fetale longmaturiteit. Daar bestaan dus geen betroubare manier, behalwe deur· bepaling van die LIS verhouding of skuirn-toets, om die fetale' Iongmaturiteit vas te steI nie. Die gevolgtrekk.ing kan dus gemaak word dat geen induksie van kraam of elektiewe keisersnit sonder 'n voorafgaande
LIS bepaling of skuirntoets gedoen behoort te word nie. Dit is ook moontlik vir die pIatteIandse praktisyn om die skuirntoets te doen. Die praktisyn moet egter vertroud wees met die metode van en gevare verbonde aan die doen van 'n amniosintese. Voordat 'n transabdominaIe amniosintese gedoen word, moet die plasenta geIokaIiseer word deur middeI van 'n ultrasonogram. In Tygerberg-hospitaal word die transabdominale amniosintese gedoen deur die vertex uit die bekken te lig en dan suprapubies,
Boeke Ontvang
Current Surgical Diagnosis and Treatment. 3rd ed. By J. E.Dunphy and L. W. Way. Pp. ix
+
1139. IIIustrateo.$18,DO. Los Altos, California: Lange Medical
Publica-tions. 1977.
Bases of Hearing Science. By J. D. Durrant and 1. H. Lovrinic. Pp. xviii
+
185. Illustrated. R 18,1 O. Baltimore: Williams & Wilkins. 1977.Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. By J. C. Hobbins and F. Winsberg. Pp. ix
+
174. Illustrated. $21,DO. Baltimore: Williams & Wilkins. 1977.net onderkant die vertex, die naald in te plaas. Die mees algemene gevare is besering van die plasenta, naelstring en baba.
Nadat amnionvog verkry is moet die skuimtoets baie akkuraat, soos beskryf, gedoen word. Die proefbuise moet absoluut skoon wees en die reagense moet presies afgemeet word soos beskrywe. Indien goeie kontrole gehandhaaf word is die skuimtoets van groot waarde. Swak kontrole kan egter tot onbetroubare resultate lei met die gevaar van moontIike HMS.
Ons bedank dr. T. J. van W. Kotze en mnr. J. J. Ferreira van die Instituut vir Biostatistiek van die Suid-Afrikaanse Mediese Navo'rsingsraad vir die statistiese ontledings, en dr. J. C. Thorn van die Departement Pediatrie, Tygerberg-hospitaal vir die verskaffing van die neon at ale statistiek.
VERWYSINGS
I. Gluck, L., Kulovich, M. V., Borer, R. C. et al. (1971): Amer. J. Obstet. Gynec., 109, 440.
2. Clements, J. A., Platzker, A. C. G., Tierney, D. F. et al. (1972): New Engl.J. Med., 286, 1077.
3. Gluck, L. en Ktllovich, M. V. (1973): Amer. J. Obstet. Gynec., 115, 539.
4. Dunn, L.J. en Bhatnagar, A. S. (1973): Ibid., 115, 687.
5. Atlbry, R. H., ROtlrke, J. E., Almanza, R. et al. (1976): ObSlet. and Gynec., 47, 21.
6. Gluck, L. (1971): Hosp. Pract., 6, 45.
7. Caspi, E., Schreyer, P. en Tamir, I. (1975): Amer. J. Obstet. Gynec .. 122, 323.
8. Roux, J. F., Nakamura, J. en Brown, E. (1973): Ibid., 117, 280. 9. Fairbrother, P. F., Baynham, Valerie en Davey, D. A. (1975): Brit.
J. Obstet. Gynaec., 82, 187.
10. lindback, T., Skjaeraasen, J. en Caicedo, l. (1974): Acta obSlet. gynec. scand., 53. 359.
Books Received
Pain Management - Symposium on the Neurosurgical Treal-ment of Pain. Ed. by J. Fletcher Lee. Pp. x
+
200. Illustrated. R2!,30. Baltimore: WiIliams & Wilkins. 1977. Vaginal Surgery. By D. H. Nichols and C. L. Randall. Pp. ix+
246. Illustrated. R27,65. Baltimore: Williams & Wilkins. 1976.World Directory of Schools for Dental Auxiliaries, 1973. Pp. 379. Sw.fr. 52,-. Geneva: World Health Organization. 1977. Available from Van Schaik's Bookstore (pty) Ltd, PO Box 724, Pretoria,ODO!.
