Werkt het vormen van implementatie intenties op het verkrijgen van een gezondere leefstijl?
Onderzoek naar het effect van implementatie intenties op snack- en sportgedrag bij vrouwen
van 18 – 35 jaar middels de leefstijlinterventie Healthyways.
Laura van Dam
Masterthese
Psychologie van Gezondheidsgedrag Studentnummer: 10845887
Begeleidster: Aukje Verhoeven Tweede beoordelaar: Nils Jostmann Vakcode: 7204MWGGXY
Inleverdatum: 08/04/2016 Aantal woorden: 8125
2 Inhoud Samenvatting ... 3 Inleiding ... 4 Huidig onderzoek ... 9 Methode ... 10 Participanten ... 10
Drop out analyse ... 11
Design ... 12 Procedure ... 12 Materiaal ... 15 Data analyse ... 18 Resultaten ... 19 Beschrijvende statistiek ... 19 Randomisatiecheck ... 21 Hoofdanalyses ... 21 Moderatie analyse ... 25 Discussie ... 28 Referenties ... 34
3 Samenvatting
Middels de leefstijlinterventie Healthyways is het effect van doelintenties (DI) en implementatie intenties (II’s) op snack- en sportgedrag onder vrouwen (18-35 jaar)
onderzocht. Daarnaast is gekeken of er een modererende invloed van eetstijl op snackgedrag was. Er zijn 53 deelnemers geanalyseerd, verdeeld over twee condities: de sport DI / snack II en snack DI / sport II. Uit de repeated measures ANOVA bleek het aantal ongezonde
snackmomenten af te nemen over de tijd (p < .001). Conditie (p = .55) en de interactie tijd * conditie (p = .78) bleken niet significant. Het aantal gezonde snackmomenten nam toe met de tijd (p = .002). Er was geen effect van conditie (p = .83) of van tijd * conditie (p = .58). Tijd (p = .12) en conditie (p = .28) bleken niet van invloed op het aantal sportmomenten. De interactie hiertussen bleek wel significant (p = .032), waarbij het aantal sportmomenten in de DI conditie verbeterde (p = .015). Op het aantal sportminuten was er geen effect van tijd (p = .89) of conditie (p = .21), maar wel een interactie-effect (p = .035). Tot slot bleek er op basis van een lineaire regressie analyse geen moderatie-effect van eetstijl op snackgedrag (alle p’s > .17). Geconcludeerd kan worden dat Healthyways effectief was om snackgedrag te
verbeteren, maar dat dit effect niet toe te schrijven was aan II’s. Het aantal sportmomenten bleek enkel te verbeteren indien er een doelintentie werd opgesteld.
4 Inleiding
Er zijn talloze boeken, workshops, tijdschriften en websites gericht op het doorbreken van ongezonde gewoontes. Het lijkt er derhalve op dat mensen gemotiveerd zijn een gezonde leefstijl na te streven (O’Brien & Davies, 2007), maar toch lukt het maar weinig mensen hun goede voornemens om te zetten in gedrag (Kumanyika et al., 2000; Webb & Sheeran, 2007). Dit komt onder andere tot uiting in de hoge prevalentie van overgewicht zowel in Nederland als wereldwijd (World Health Organization, 2015). Het aantal mensen met overgewicht (BMI ≥ 25) en obesitas (BMI ≥ 30) is de laatste jaren sterk gestegen met als oorzaken een toename van de consumptie van hoogcalorisch voedsel en een vermindering in fysieke activiteit door een sedentaire leefstijl, veranderende transportmiddelen en verstedelijking (WHO, 2015).
Overgewicht ontstaat doordat er meer calorieën worden ingenomen dan verbruikt (WHO, 2015). In 2012 kampte ongeveer de helft – 48.30% – van de Nederlanders van 19 jaar en ouder met overgewicht, inclusief obesitas (Van den Brink & Blokstra, 2014). Overgewicht brengt op maatschappelijk niveau hoge zorgkosten en veel ziekteverzuim met zich mee (in ‘t Panhuis-Plasmans, Luijben, & Hoogenveen, 2012) en gaat daarnaast gepaard met een
verhoogd risico op bepaalde typen kanker, cardiovasculaire ziekten en diabetes (WHO, 2015). Om de kans op overgewicht te verkleinen is het van belang om aan voldoende
lichaamsbeweging te doen en een gezond dieet aan te nemen, waar voor veel mensen
gedragsverandering voor nodig is (Gandini, Merzenich, Robertson, & Boyle, 2000; Haskell et al., 2007).
Gezien de – letterlijke en figuurlijke – omvang van het probleem is het van belang effectieve strategieën te identificeren die in interventies toegepast kunnen worden om
5 Reed, en Peters (2003) stellen dat overgewicht in de meeste populaties effectief kan worden voorkomen door een consistente verandering in gedrag met een vermindering in calorie inname van slechts 100 kcal per dag. Het gaat dus om het zetten van kleine, haalbare stapjes die grote veranderingen kunnen bewerkstelligen en op de lange termijn realistisch vol te houden zijn. Alvorens we strategieën kunnen detecteren die mogelijk werkzaam zijn, dienen we eerst te weten hoe we gedrag kunnen verklaren, beïnvloeden en veranderen.
Een veelgebruikte theorie om gedrag te verklaren is de Theorie van Gepland Gedrag (Ajzen, 1991), die stelt dat de intentie het eindpunt is waaruit gedrag vanzelf voortvloeit. Deze doelintentie (DI) geeft een gewenste eindsituatie weer en door deze te formuleren ontstaan meer commitment om het doel te behalen (Gollwitzer, 1993; Gollwitzer, 1999). In theorie betekent dit dat de doelintentie ‘ik ben van plan meer te gaan sporten’, er ook daadwerkelijk toe zou leiden dat iemand meer gaat sporten. Echter blijken doelintenties slechts 20 tot 30% van de variantie in gedrag te verklaren (Gollwitzer & Sheeran, 2006) en blijkt dat een middel tot grote verandering in intentie gepaard gaat met een kleine tot middelmatige verandering in gedrag (Webb & Sheeran, 2006). Deze discrepantie tussen het hebben van een intentie en het uitvoeren van doelgericht gedrag wordt de intention-behavior
gap genoemd (o.a. Gollwitzer, 1999; Sheeran, 2002). Een van de verklaringen van het
ontstaan van de intention-behavior gap is dat veel gedragsmodellen veronderstellen dat de mens een rationeel wezen is die bewust al haar doelen stelt (Aarts, Verplanken, &
Knippenberg, 1998). Echter spelen er naast beredeneerde invloeden ook impulsieve,
automatische en situationele processen een rol bij de totstandkoming van gedrag (Aarts et al., 1998; Strack & Deutsch, 2004).
6 Een voorbeeld van een impulsieve, automatische gedraging is een gewoonte (Aarts & Dijksterhuis, 2000). Gewoontes worden gevormd wanneer bepaald gedrag herhaaldelijk onder dezelfde omstandigheden in vergelijkbare situaties uitgevoerd wordt, waardoor een mentale associatie ontstaat (Wood & Neal, 2007). Deze mentale associatie zorgt ervoor dat de respons automatisch geactiveerd wordt indien iemand zich in een bepaalde situatie bevindt of in aanraking komt met en bepaalde stimulus (Wood & Neal, 2007). Dit automatische proces zorgt ervoor dat gewoontes moeilijk te doorbreken zijn en weinig gevoelig zijn voor het opstellen van een doelintentie, wat tevens een van de mogelijke verklaringen voor de
intention-behavior gap is (Gollwitzer, 1990; Gollwitzer & Sheeran, 2006).
Een strategie die mogelijk kan leiden tot het sneller overgaan tot doelgericht gedrag en hiermee de intention-behavior gap kan verkleinen, wordt ‘implementatie intenties’ (II) genoemd (Gollwitzer, 1999). Van II’s wordt gedacht dat het een effectieve strategie is om bestaande (ongezonde) gewoontes te veranderen en nieuwe gewoontes te creëren (Gollwitzer, 1999). Implementatie intenties worden als volgt geformuleerd: ‘als situatie X zich voordoet,
dan vertoon ik doelgericht gedrag Y’ (Gollwitzer, 1999). Een voorbeeld hiervan is: ‘als ik na
mijn werk thuiskom, dan ga ik naar de sportschool’. Het opstellen van een II in de vorm van een ‘als…dan’ plan is een reflectief proces waarbij de uitlokkende situatie op voorhand wordt gespecificeerd. Dit maakt de situatie toegankelijker in het geheugen en creëert tegelijkertijd een mentale associatie waardoor de respons geactiveerd wordt wanneer men zich in de situatie bevindt. Hiermee krijgt de implementatie intentie kenmerken van een nieuwe gewoonte (Bargh, 1994; Gollwitzer, 1999). Hierdoor is het met II’s mogelijk om snel en efficiënt over te gaan tot het geplande gedrag zonder dat hier een bewuste intentie voor nodig is (Gollwitzer,
7 1999) en kan de strategie mogelijk ingezet worden om eerdergenoemde problemen met
gedragsverandering te overkomen.
Uit de literatuur is reeds bekend dat implementatie intenties effectief zijn bij het uitvoeren van eenmalige gezondheidsbeschermende maatregelen zoals kankerscreening en vaccinatie (Sheeran & Orbell, 2000; Milkman, Beshears, Choi, Laibson, & Madrian, 2011). De resultaten van II’s voor herhaaldelijke gezondheidsgedragingen op het promoten van een gezond gewicht door middel van sporten en snacken zijn tevens veelbelovend (Milne, Orbell, & Sheeran, 2002; Prestwich, Lawton, & Conner, 2003; Rise, Thompson, & Verplanken, 2003; Adriaanse, Gollwitzer, De Ridder, De Wit, & Kroese, 2011). Zo vonden Milne et al., (2002) dat deelnemers die een II hadden gevormd vaker hadden gesport en minder vaak redenen als ‘vergeten te sporten’, ‘het lukte niet om te sporten’ of ‘geen tijd’ rapporteerden. Uit een meta-analyse van II’s gericht op sporten werd een kleine tot gemiddelde effectmaat voor binnen de psychologie gevonden (Bélanger-Gravel, Godin, & Arimeault, 2013).
Daarnaast blijkt uit een meta-analyse gericht op voeding dat II’s een effectief middel zijn om gezonde voeding op te nemen in iemands dieet, maar bleken de resultaten voor het
verminderen van ongezonde voedingspatronen minder sterk (Adriaanse, Vinkers, De Ridder, Hox, & De Wit, 2011). Dit komt overeen met het gegeven dat het veranderen van bestaand gedrag doorgaans moeilijker is dan het initiëren van nieuw gedrag, zeker wanneer dit een (sterke) gewoonte betreft (Holland, Aarts, & Langendam, 2006; Webb & Sheeran, 2006). Tot slot laat onderzoek in praktijksituaties meer gemengde resultaten zien dan literatuur- of laboratorium onderzoek (Adriaanse et al., 2011). Uit bovenstaande blijkt dat II’s voor zowel sporten als snacken de potentie hebben een waardevolle bijdrage te leveren aan effectieve
8 leefstijlinterventies. Gezien de gemengde resultaten in praktijksituaties tracht het huidige onderzoek hier meer duidelijkheid over te scheppen.
Wat betreft snackgedrag kan er rekening gehouden worden met verschillende eetstijlen die men kan hebben. In de literatuur wordt gesuggereerd dat er een aantal eetstijlen
onderliggend kunnen zijn aan de ontwikkeling van overgewicht of andere
eetstoornisproblematiek (Wardle, 1987). Binnen de psychologie zijn er volgens van Strien en collega’s (1986) een drietal problematische eetstijlen te onderscheiden, namelijk extern-, emotioneel- en lijngericht eten. Externe eters eten als gevolg van externe prikkels, zoals het zien en ruiken van eten (Van Strien, Frijters, Bergers, & Defares, 1986). Deze groep is extra gevoelig voor externe voedselcues en minder gevoelig voor interne honger- en
verzadigingsgevoelens (Schachter & Rodin, 1974). In de huidige obesogene samenleving worden we constant blootgesteld aan voedselverleidingen (Swinburn, Egger, & Raza, 1999), wat van invloed kan zijn op het eetgedrag van externe eters. Emotionele eters eten – in tegenstelling tot externe eters – juist als reactie op interne staten, zoals emoties. Hierbij wordt gesteld dat zij een disfunctionele emotieregulatie hebben waardoor ze eten als verkeerd aangeleerde respons gebruiken om negatieve emoties te verminderen (Kaplan & Kaplan, 1957; Van Strien, 2005). Zowel emotionele als externe eters worden door Jansen (1988) in verband gebracht met een hogere mate van ontremming, waardoor zij meer calorieën
consumeren en minder goed kunnen stoppen met eten (Wardle et al., 1992). Het kan verwacht worden dat externe- en emotionele eters meer ongezonde snacks consumeren dan niet
externe- of emotionele eters. De derde groep pathologische eters – lijngerichte eters – beperken vrijwillig chronisch hun calorie-inname met als doel gewichtsbehoud of –
9 Verhoeven (2014) blijkt dat 63% van de vrouwen een lijngerichte eetstijl heeft. Dit gaat gepaard met een constante monitoring van het eetgedrag, wat veel cognitieve capaciteit kost (Van Strien, 2005, Van Strien et al., 1986). Echter blijkt de intentie om minder te eten niet daadwerkelijk gepaard te gaan met een lagere calorie inname (De Witt Huberts, Evers, & De Ridder, 2013) en wordt deze groep daarnaast zeer zwak geassocieerd met een lagere
snackinname dan niet lijngerichte eters (De Ridder et al., 2014). Er kan derhalve verwacht worden dat deelnemers die hoog scoren op lijngerichte eetstijl meer ongezonde snacks
consumeren dan mensen die hier laag op scoren. Het opstellen van een implementatie intentie zou op basis van bovenstaande mogelijk tot andere resultaten kunnen leiden voor de
verschillende eetstijlen. Het is van belang te identificeren voor welke eetstijlen II’s beter of juist minder goed werken om toekomstige interventies gericht op snackgedrag te tailoren om zo de werkzaamheid te vergroten.
Huidig onderzoek
Het huidige onderzoek gaat in op de vraag wat het effect is van doelintenties (DI) en implementatie intenties (II) op het veranderen van sport- en snackgedrag bij vrouwen van 18– 35 jaar. Ook wordt gekeken naar de rol van de verschillende eetstijlen (extern-, emotioneel- en lijngericht eten) als moderator bij snackgedrag. Op basis van eerder onderzoek wordt verwacht dat II’s effectiever zijn dan DI’s bij het veranderen van zowel snack- als sportgedrag (Milne et al., 2002; Prestwich et al., 2003; Rise et al., 2003; Adriaanse et al., 2011), waarbij alle deelnemers minder ongezonde snackmomenten en meer gezonde snackmomenten per dag en meer sportmomenten en –minuten per week laten zien in de tweede week vergeleken met de eerste week. Tevens wordt er verwacht dat deelnemers die een II opstellen een sterkere verbetering laten zien in sport- en snackgedrag dan deelnemers die een DI opstellen.
10 Daarnaast zijn er verwachtingen voor de verschillende eetstijlen als moderator bij snackgedrag opgesteld. Allereerst zal het effect van II’s naar verwachting sterker zijn voor lijngerichte eters, wat zal resulteren in een grotere afname van het aantal ongezonde
snackmomenten en een grotere toename in het aantal gezonde snackmomenten per dag. Dit wordt verwacht omdat een II een lijngerichte eter in staat stelt het eetgedrag te plannen en te monitoren zonder dat dit veel cognitieve controle vereist (Van Strien, 2005; Gollwitzer, 1999) en tevens omdat juist deze groep moeite heeft met het vertalen van intenties in daadwerkelijk gedrag (De Witt Huberts et al., 2013). Het effect van II’s zal minder sterk zijn voor externe eters en emotionele eters vanwege de hogere mate van disinhibitie (Jansen, 1988). Dit wordt daarnaast extra verwacht bij emotionele eters, aangezien er binnen het huidige onderzoek geen interne cues (zoals emoties) voor II’s gebruikt worden, maar enkel situationele cues.
Met behulp van het leefstijlprogramma Healthyways wordt getracht een antwoord te vinden op de onderzoeksvragen. Binnen het programma krijgen participanten een coach die hen helpt persoonlijke doelstellingen om te zetten in doelintenties en implementatie intenties. Indien II’s werkzaam blijken te zijn bij sport- en snackgedrag, kan dit inzicht gebruikt worden om in de toekomst II’s aan interventies toe te voegen om ongezonde gewoontes te doorbreken en nieuwe gezonde gewoontes te creëren. Dit is van belang gezien het groeiend aantal mensen met overgewicht wereldwijd (WHO, 2015).
Methode Participanten
Deelnemers zijn geworven via posters in de sportscholen Fitness4Me en het
Universitair Sport Centrum (USC) en op de UvA en het AMC in Amsterdam. Tevens zijn er op verscheidene Facebookpagina’s berichten geplaatst. Vrouwen tussen de 18 en 35 jaar
11 konden zich op vrijwillige basis inschrijven om deel te nemen aan het Healthyways
programma. Zij kregen hier geen (financiële) compensatie voor. De volgende inclusiecriteria werden gebruikt: vrouwelijk, spreekt de Nederlandse taal, leeftijd tussen de 18 en 35 jaar, een gezond BMI tussen de 19 en 35, geen (geschiedenis van) eetstoornissen, maximaal vier dagen weg van huis tijdens het onderzoek, gemotiveerd om meer te sporten en minder ongezond te snacken. Men werd geëxcludeerd indien er op minder dan vier dagen ongezonde snacks werden gegeten of meer dan vier dagen gesport werd tijdens de baseline meting aangezien er dan te weinig verbeteringsmogelijkheden waren.
Drop out analyse
In totaal zijn er 81 deelnemers gestart met het Healthyways programma, waarvan er 28 zijn geëxcludeerd. De redenen voor exclusie waren teveel gesport tijdens de basismeting (n = 9), persoonlijke redenen (n = 8), te weinig dagen ingevuld (n = 4), gebrek aan motivatie (n = 3), gestopt zonder opgaaf van reden (n = 3) of te weinig ongezonde snackmomenten tijdens de basismeting (n = 1). Uit de drop-out analyse middels een independent samples t-test bleken de uitvallers op basis van BMI, taille, motivatie, opleidingsniveau, het beoefenen van een sport en fluctuatie in gewicht van > 5 kg niet te verschillen van de deelnemers die wel verder waren gegaan met het Healthyways coachingsprogramma (alle p’s > .173). Na drop-out werden er 53 deelnemers geïncludeerd voor analyse, wat overeenkomt met een drop-out percentage van 34.60%. Alle deelnemers waren vrouwelijk, met een gemiddelde leeftijd van 24.73 jaar (SD = 3.56, min = 18.80, max = 34.07). De BMI was gemiddeld 24.64 (SD = 2.92, min = 19.41, max = 31.86) en de taille 79.03 cm (SD = 6.72, min = 66.00, max = 95.49). De meerderheid van de deelnemers (n = 43, 81.10%) volgde momenteel een WO opleiding of had deze al afgerond.
12 Acht deelnemers (15.10%) deden een HBO opleiding en twee deelnemers (3.80%) zat op het MBO of op de middelbare school.
Design
Het onderzoek betrof een experimentele opzet met herhaalde metingen. Deelnemers werden om de beurt toegewezen aan condities: bij de ene conditie stelden deelnemers voor sporten een DI en voor snacken een II op, bij de andere conditie stelden zij voor snacken een DI en voor sporten een II op. Na het bijhouden van het sport- en snackgedrag tijdens een
baseline meting, volgde het opstellen van de DI en II. Deelname nam in totaal vijf weken in
beslag, waarbij de proefpersoon drie individuele afspraken met de coach had op een van de deelnemende sportlocaties of een laboratorium ruimte van de UvA. Vereiste voor de locatie was dat er gewerkt kon worden met een laptop in een rustige, afgesloten ruimte in verband met persoonlijke vragen en metingen. Gezien de tijdsbeperkingen van de onderzoeksperiode werden de gegevens van week 2 vergeleken met de baseline week, de analyse van de
vijfweekse gegevens viel buiten de reikwijdte van deze these. Deelnemers geïncludeerd voor analyse hebben derhalve in ieder geval twee weken meegedaan met het Healthyways
programma, wat niet automatisch wil zeggen dat zij de volledige vijf weken hebben afgerond.
Procedure
Geïnteresseerden werden telefonisch benaderd door een van de coaches. Hierbij werden de inclusiecriteria uitgevraagd en afspraken ingepland op een van de beschikbare locaties. Een overzicht van de verschillende contactmomenten en bijbehorende metingen over de vijf weken is te zien in figuur 1.
13
Figuur 1. Overzicht van de vijfweekse procedure van het onderzoek.
Dag 1. Op dag 1 vond de eerste afspraak met de persoonlijke coach plaats. Deelnemers werden geïnformeerd over het onderzoek en dienden de informed consent te ondertekenen. Vervolgens werd de start vragenlijst afgenomen, die een aantal basisgegevens uitvraagt. Daarnaast werden de taille en het gewicht van de deelnemers gemeten. Hierop aansluitend
14 werden participanten geïnformeerd over de procedure van het snack- en sportdagboek van de daaropvolgende week. De afspraak duurde maximaal 45 minuten.
Dag 2 – 8. Tijdens deze dagen vond de baseline meting plaats. Participanten
ontvingen twee maal daags (om 9:00 uur ’s ochtends en 21:00 uur ’s avonds) een SMS en een e-mail met een link naar een webpagina waar ze hun sport- en snackgedrag in konden vullen. Hier dienden ze aan te geven wat, hoeveel, waar en wanneer ze gesnackt of gesport hadden, waarbij ze zoveel mogelijk details dienden te rapporteren.
Dag 9. Op dag 9 vond de tweede afspraak met de persoonlijke coach plaats.
Deelnemers startten met twee taken en vervolgens vulden zij een aantal vragenlijsten in, waaronder de Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ). Vervolgens werden de
deelnemers gecoacht om een DI en II met betrekking tot sport- en snackgedrag te formuleren. Dit gebeurde aan de hand van de techniek motivationele gespreksvoering. Hierna vulden participanten tweemaal de Self Report Habit Index (SRHI) in, een maal voor het
geformuleerde nieuwe sportgedrag en een maal voor het nieuwe gezonde snackgedrag. Tevens vond een gewichts- en taillemeting plaats. Tot slot werden ze geïnstrueerd over de dagboekprocedure van de komende vier weken. Deze afspraak nam maximaal 2 uur in beslag.
Dag 10 – 37. Tijdens deze periode ontvingen participanten tweemaal per dag een SMS
met een link naar een webpagina waar ze hun sport- en snackgedrag in konden vullen. Op dag 16, 23, 30 en 37 ontvingen ze twee extra SMSjes met een link naar een webpagina om hun intenties te herhalen. Er vond tijdens deze dagen enkel contact met de coach plaats als de deelnemer vragen had of er problemen waren.
Dag 38. Op dag 38 vond de derde afspraak met de coach plaats. Deelnemers vulden
15 afgenomen en werd voor de laatste maal hun gewicht en taille gemeten. Ook werden ze
debriefed, waarbij het doel van het onderzoek besproken werd. Verder was er mogelijkheid de
doelen aan te passen en feedback te ontvangen op de afgelopen weken. Ze konden hierbij ook aangeven wat ze van het programma vonden. Tot slot werden ze bedankt voor hun deelname.
Materiaal
Start vragenlijst. De start vragenlijst bestond uit 15 vragen over demografische kenmerken, leeftijd, lengte en opleiding van de deelnemer. Daarnaast werd nagegaan of deelnemers (een geschiedenis van) eetstoornissen hadden, of ze obsessief bezig waren met voeding of gewicht, of er voedselbeperkingen of blessures waren, of het gewicht > 5 kg had gefluctueerd in de afgelopen zes maanden en hoe vaak men op dat moment sportte. Daarnaast werd er gekeken naar de motivatie van de deelnemers, waarbij zij op een 7-punts Likert schaal van ‘niet gemotiveerd’ tot ‘zeer gemotiveerd’ aan diende te geven in hoeverre ze gemotiveerd waren hun ongezonde snackgedrag te verminderen en hun gezonde snack- en sportgedrag te vermeerderen. Aan het einde van de vragenlijst dienden deelnemers aan te geven welke persoonlijke doelen ze zouden willen behalen middels deelname.
Self-Report Habit Index (SRHI). De SRHI tracht de sterkte van een gewoonte te meten op drie subschalen: de frequentie van het gedrag, de automaticiteit van het gedrag en in hoeverre het gedrag onderdeel is van iemands identiteit (Verplanken & Orbell, 2003). Deelnemers dienden twaalf items op een 7-punts Likert schaal te scoren die loopt van ‘volledig mee oneens’ tot ‘volledig mee eens’. Een voorbeeld van een vraag in de subschaal ‘frequentie’ is: ‘Ik voer gedrag X frequent uit’. Een voorbeeldvraag van de subschaal
‘automaticiteit’ is: ‘Ik start met het uitvoeren van gedrag X voordat ik me realiseer dat ik dat doe’, en een voorbeeld van de subschaal ‘identiteit’ is: ‘Als ik gedrag X niet uitvoer, voel ik
16 me raar’. Gedrag ‘X’ werd door de participanten vervangen door het gedrag van de opgestelde DI of II, oftewel sport- of snackgedrag. Een hoge score op de SRHI weerspiegelt een sterke gewoonte, een lage score weerspiegelt een zwakkere gewoonte. De validiteit van de SHRI was goed voor snacken (Chronbach’s α = .96) en sporten (Chronbach’s α = .94).
Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). De DEBQ meet eetgedrag op drie
schalen: lijngericht-, emotioneel- en extern eten (Van Strien et al., 1986). Deelnemers dienden 33 vragen te scoren op een 5-punts Likert-schaal, met antwoorden lopend van ‘nooit’ tot ‘zeer vaak’. Een voorbeeldvraag van de schaal lijngericht eetgedrag is: ‘Komt het voor dat u tijdens de maaltijd minder eet dan u wel zou lusten?’. Een voorbeeldvraag van de schaal emotioneel eten is: ‘Als u ongerust, bezorgd of gespannen bent, hebt u dan zin om iets te eten?’ en een voorbeeldvraag op de schaal van extern eten is: ‘Als u langs en snackbar of cafetaria loopt, krijgt u dan zin om iets lekkers te kopen?’. De validiteit van de DEBQ was goed voor de totaalscore (Chronbach’s α = .87), alsmede voor de schalen emotioneel eten (Chronbach’s α = .87), extern eten (Chronbach’s α = .70) en lijngericht eten (Chronbach’s α = .83).
Snack en sport dagboek. Deelnemers dienden via een webpagina op hun laptop of
smartphone aan te geven wat, hoeveel, waar en wanneer ze hadden gesnackt. Een snack werd hierbij gedefinieerd als elk type voedsel dat geconsumeerd werd tussen de drie
hoofdmaaltijden door (De Graaf, 2006). Daarnaast dienden ze hun sportgedrag te rapporteren, waarbij elke sportactiviteit langer dan 20 minuten aangegeven diende te worden, alsmede de soort activiteit, de duur en waar en wanneer het plaatsvond.
Implementatie intentie en doelintentie. De gegevens van de baseline week van het sport- en snackdagboek fungeerde als richtlijn om een passende implementatie- en
17 effectief gebleken techniek motivationele gespreksvoering (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003; Burke, Dunn, Atkins, & Phelps, 2004; Dunn, Deroo, & Rivara, 2001). Er werd een gespreksprotocol gevolgd waarbij vragen gesteld werden als ‘wat voor voordelen zou deze verandering voor jou teweeg brengen?’ en ‘wat voor gevoel zou je krijgen als deze
verandering je lukt?’. Indien de participant volgens de coach klaar was voor verandering werden de DI en II opgesteld. Allereerst werd de doelintentie gevormd, een voorbeeld hiervan is: ‘mijn doel is om twee stuks fruit per dag te eten’ of ‘mijn doel is om drie keer per week te sporten’. Er werden geen negatieve intenties geformuleerd waarin ongezond gedrag werd verminderd, zoals het eten van de halve zak chips in plaats van een hele. Om het doel
gemakkelijk toegankelijk te maken, werd aan deelnemers gevraagd de intentie drie keer op te schrijven en het vijf keer hardop te zeggen.
Na het formuleren van de doelintentie werd de aandacht door de coach gericht op het andere deel van het dagboek (van sport- naar snackgedrag of vice versa). Hierbij
identificeerden de coach en deelnemer samen de cue die het ongezonde snack- of sportgedrag uitlokte. Om de intenties zo vergelijkbaar mogelijk onder deelnemers te maken werden alleen situationele cues gebruikt die het waar of wanneer van het gedrag specificeren (bijvoorbeeld televisiekijken op de bank). Er werd geen gebruik gemaakt van tijdscues (om vier uur) of van interne cues die de reden van het uit te voeren gedrag specificeerde (zoals verveling).
Daarnaast werden gezonde gedragingen die de ongewenste gewoonte konden vervangen besproken, waarbij zo min mogelijk aanwijzingen door de coach gegeven werden. Het was de bedoeling dat de participant zelf gezondere opties identificeerde, waarbij zij wel werden gestuurd in de richting van groente en fruit. Een voorbeeld van een geformuleerde
18 formuleren van de II diende de participant de intentie driemaal op te schrijven en vijf keer hardop te zeggen om het toegankelijk te maken in het geheugen.
Eind vragenlijst. In de eind vragenlijst werd deelnemers gevraagd hoe ze het vonden om deel te nemen aan het onderzoek, of ze het dagboek correct ingevuld hebben, hoe het met de motivatie op dat moment stond en of de SMSjes nuttige herinneringen waren aan het invullen van het digitale dagboek. Tevens konden zij suggesties voor verbetering aangeven.
Overige vragenlijsten en testen. In het onderzoek deden participanten ook een Stop
Signal Task en de Fabulous Fruit Game. Daarnaast vulden zij de General Self-Efficacy Scale
en de Barretts Impulsivity Scale in. De resultaten van deze meetinstrumenten vallen buiten het kader van deze these en worden daarom niet weergegeven of geanalyseerd.
Data analyse
Voor aanvang van de statistische analyses werd een power-analyse gedaan middels G.power. Hieruit bleek dat een gemiddelde effectmaat van soortgelijk onderzoek (Cohen, 1988) met voldoende power (β = .80, α = .05) aangetoond kon worden met 128 deelnemers in het onderzoek. Het onderzoek bestond uit 53 deelnemers waardoor de gebruikte steekproef niet voldoende is om de power te kunnen waarborgen.
Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS versie 23. Allereerst werd een drop-out analyse gedaan middels een independent samples t-test. Vervolgens werden de exploratieve gegevens van de geïncludeerde deelnemers beschreven. De randomisatie check om te kijken of de condities gelijk verdeeld waren werd gedaan middels een independent
samples t-test. Hierna vonden de hoofdanalyses plaats, waarbij gebruik werd gemaakt van vier continue afhankelijke variabelen: het gemiddeld aantal ongezonde snackmomenten per dag, het gemiddeld aantal gezonde snackmomenten per dag, het aantal sportmomenten per
19 week en het aantal sportminuten per week. Deze variabelen werden berekend op basis van twee verschillende weken, namelijk de baseline week (dag 2 t/m dag 8) en week 2 (dag 10 t/m dag 16). Er werd gebruik gemaakt van een repeated measures ANOVA, waarbij per
afhankelijke variabele gekeken is naar hoofdeffecten van de within-subject factor tijd, de
between-subjects factor conditie en het interactie effect van tijd * conditie.
Tot slot werd er gekeken naar de mogelijke moderatie effecten van de verschillende eetstijlen. Allereerst werd de beschrijvende analyse gedaan en werden de gemiddelden middels een one-way sample t-test vergeleken met waarden van eerder onderzoek. Het potentiële moderatie effect werd voor de drie subschalen apart bekeken op zowel een afname in ongezonde en een toename in gezonde snackmomenten, waarvoor een verschilscore werd berekend. Er werd per eetstijl een lineaire regressie analyse uitgevoerd, waarbij werd gekeken of het model met de interactieterm significanter werd dan het model zonder de interactieterm. Indien dit het geval was, was er sprake van een mogelijk moderatie effect.
Resultaten Beschrijvende statistiek
Tijdens de basismeting rapporteerden deelnemers gemiddeld 1.73 (SD = 0.80)
ongezonde snackmomenten en 1.05 (SD = 0.81) gezonde snackmomenten per dag. Daarnaast sportten zij gemiddeld 1.90 (SD = 1.25) keer per week, wat overeen kwam met 121.58 (SD = 95.51) minuten per week. Deelnemers waren bij aanvang van het programma zeer
gemotiveerd om meer te gaan sporten, meer gezond te snacken en minder ongezond te snacken. De gemiddelde gewoontesterkte was laag voor zowel gezond snackgedrag als voor sporten. Zie tabel 1 voor gemiddelden en standaardafwijkingen van deze waarden.
20 Tabel 1
Gemiddelden en standaardafwijkingen voor motivatie en gewoontesterkte.
Onderdeel Gemiddelde, standaarddeviatie
Motivatie om meer te sporten M = 5.84, SD = 0.73
Motivatie om minder ongezond te snacken M = 5.82, SD = 0.71
Motivatie om meer gezond te snacken M = 5.90, SD = 0.73
Gewoontesterkte gezond snackgedrag M = 2.92, SD = 1.34
Gewoontesterkte sportgedrag M = 2.57, SD = 1.14 Noot. Alle waarden zijn gemeten op een Likert schaal van 1 – 7.
De meeste deelnemers gaven aan als korte termijn doel gewicht te willen verliezen (n = 18) of zich gezonder te willen voelen (n = 17). Daarna volgden het hebben van een strakker lijf (n = 10) of het behalen van het streefgewicht (n = 4). De resterende deelnemers (n = 4) hadden een ander of geen specifiek doel. Zie figuur 2 voor een grafische weergave van de belangrijkste redenen voor deelname. Op de lange termijn gaf meer dan de helft als belangrijkste reden aan zich gezonder te willen voelen (54.70%, n = 29).
Figuur 2. Redenen voor deelname aan Healthyways, weergegeven in percentages. 34.00% 31.20% 18.90% 7.50% 7.60% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Gewicht verliezen Gezonder voelen
Strakker lijf Behalen
streefgewicht
Ander of geen specifiek doel
21
Randomisatiecheck
Middels een independent samples t-test werd nagegaan of de deelnemers in beide condities aan elkaar gelijk waren. In de sport DI / snack II conditie zat 49.10% (n = 26) van de deelnemers, in de snack DI / sport II conditie zat 50.90% (n = 27) van de deelnemers. De condities bleken niet van elkaar te verschillen op basis van motivatie, taille, gewoontesterkte, gemiddeld aantal ongezonde- en gezonde snackmomenten per dag en aantal keer gesport tijdens de basismeting (alle p’s > .14). Echter bleken de condities wel van elkaar te
verschillen op basis van BMI; T(50) = 2.05, p = .045, 95% BI ± 0.03 – 3.19. De BMI in de sport DI / snack II conditie lag hoger (M = 25.47, SD = 3.07) dan in de snack DI / sport II conditie (M = 23.86, SD = 2.59). Indien conditie een significante voorspeller bleek op het (on)gezonde snack- dan wel sportgedrag werd BMI als covariaat in de analyses opgenomen en resultaten van beide analyses beschreven.
Hoofdanalyses
Ongezonde snackmomenten per dag. Uit de repeated measures ANOVA bleek er
sprake van een hoofdeffect van tijd F(1, 51) = 65.49, p < .001, ηp2 = .56. Het gemiddeld aantal ongezonde snackmomenten per dag lag hoger in de eerste week vergeleken met de tweede week, wat de hypothese ondersteund. Zie voor de gemiddelden en
standaardafwijkingen tabel 2. Het bleek niet uit te maken in welke conditie deelnemers zaten (p = .55), en het interactie effect van tijd * conditie bleek ook niet significant (p = .78). Dit suggereert dat het effect over tijd tussen de baseline en nameting week niet afhankelijk is van of men een DI of een II opstelt voor ongezonde snackmomenten, waarmee de hypothese wordt verworpen.
22
Gezonde snackmomenten per dag. Dezelfde analyse is gedaan voor het gemiddeld
aantal gezonde snackmomenten per dag. Er bleek wederom sprake van een hoofdeffect van tijd F(1, 51) = 10.85, p = .002, ηp2 = .18, waarbij participanten in week twee meer gezonde snackmomenten per dag rapporteerden dan tijdens de baseline week, wat de verwachting bevestigd. In tabel 2 zijn de gemiddelden en standaardafwijkingen weergegeven en figuur 3 geeft een grafische weergave van zowel de ongezonde als gezonde snackmomenten weer. Tevens bleek er geen hoofdeffect van conditie (p = .83) te zijn en ook de interactie tijd * conditie bleek niet significant (p = .58). Deze resultaten verwerpen de hypothesen. Het aantal gezonde snackmomenten steeg derhalve wel tijdens de interventie, maar het bleek hierbij niet uit te maken in welke conditie deelnemers waren ingedeeld.
Tabel 2
Gemiddeld aantal snackmomenten per dag (gecorrigeerd voor het aantal ingevulde dagen) voor alle deelnemers tijdens de baseline en de tweede week.
Baseline week Week 2 Effect
Ongezonde snacks M = 1.72, SD = 0.82 M = 0.81, SD = 0.56 M = - 0.91, SD = 0.81 *
Gezonde snacks M = 1.05, SD = 0.81 M = 1.38, SD = 0.84 M = 0.33, SD = 0.73 * Noot. Effect is week 2 – baseline week. * p < .05.
23
Figuur 3. Gemiddeld aantal (on)gezonde snackmomenten per dag voor alle deelnemers.
Sportmomenten per week. Uit de repeated measures ANOVA waarbij gekeken werd
naar het aantal sportmomenten per week, bleek er geen hoofdeffect van tijd (p = .12) of conditie (p = .28) te bestaan. Dit ontkracht de vooraf opgestelde verwachting. Er bleek wel een interactie effect van tijd * conditie: F(1, 51) = 4.87, p = .032, ηp2 = .09. Dit suggereert dat het effect van tijd af bleek te hangen van in welke conditie de deelnemers zaten. De simpele effecten analyse liet zien dat in de DI sport conditie het aantal sportmomenten significant toenam: F(1, 25) = 6.81, p = .015, ηp2 = .21, zie voor bijbehorende gemiddelden en standaardafwijkingen tabel 3 en voor een grafische weergave hiervan figuur 4. In de implementatie intentie conditie voor sporten was er geen verandering is het aantal sportmomenten te zien (p = .65).
Aangezien het interactie effect van tijd * conditie op aantal sportmomenten significant bleek, werd BMI als covariaat aan het model toegevoegd. Er waren wederom geen
hoofdeffecten van tijd (p = .20) of conditie (p = .57). Het interactie effect bleek indien er gecorrigeerd werd voor BMI significanter te worden dan voor correctie: F(1, 49) = 6.12, p =
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
Baseline week Week 2
Ongezonde snackmomenten Gezonde snackmomenten
24 .017, ηp2 = .11. Echter bleek er in tegenstelling tot vóór de correctie geen significante toename
te zijn in het aantal sportmomenten in de DI sport conditie (p = .35). Het aantal sportmomenten in de II conditie bleek ook niet te veranderen (p = .38). Alhoewel het interactie effect sterker werd na correctie voor BMI bleken de effecten binnen de condities niet sterk, aangezien de condities afzonderlijk geen significante verandering lieten zien.
Figuur 4. Aantal sportmomenten per week uitgesplitst per conditie (niet gecorrigeerd voor
BMI)
Sportminuten per week. Bij de repeated measures analyse op het aantal sportminuten
per week bleek er geen hoofdeffect van tijd (p = .89) of conditie (p = .21) te zijn. Wel was er sprake van een significant interactie effect van tijd * conditie F(1, 51) = 4.67, p = .035, ηp2 = .08. Dit suggereert dat het effect van tijd afhing van de conditie waarin deelnemers zaten. Echter bleken de effecten binnen de condities niet sterk, de simpele effecten analyse liet namelijk zien dat het aantal sportminuten in de DI sport conditie (p = .12) en de II sport conditie (p = .16) niet significant veranderde. Zie tabel 3 voor bijbehorende gemiddelden en standaardafwijkingen. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Baseline week Week 2
DI sport conditie II sport conditie
25 Aangezien er sprake was van een significant interactie effect, diende er te worden gecorrigeerd voor BMI. De resultaten waren vergelijkbaar met voor de correctie waarbij er wederom geen effect van tijd (p = .38) of conditie (p = .52) was. Het interactie effect na correctie met BMI werd significanter: F(1, 49) = 5.66, p = .021, ηp2 = .10. Het aantal
sportminuten in de DI conditie nam toe, echter niet significant (p = .38). In de II sport conditie nam het aantal sportminuten af, al bleek dit ook niet significant (p = .48). Alhoewel het
interactie effect sterker werd na correctie met BMI, bleken de effecten binnen condities niet significant.
Tabel 3
Gemiddeld aantal sportmomenten per week met tussen haakjes het gemiddeld aantal sportminuten. Weergegeven met bijbehorende standaarddeviaties en uitgesplist voor beide condities.
Baseline week Week 2
Sport doelintentie M = 1.85, SD = 1.01 (M = 119.29, SD = 82.80)
M = 2.73, SD = 1.89 *
(M = 154.38, SD = 122.37)
Sport implementatie intentie M = 2.00, SD = 1.47 (M = 123.81, SD = 109.66)
M = 1.85, SD = 1.41
(M = 92.93, SD = 75.72)
Noot. Waarden berekend op basis van interactie effect tijd * conditie, vóór correctie met BMI.
* p < .05.
Moderatie analyse
Om te analyseren of deelnemers relatief hoog scoorden op de pathologische eetstijlen, is een one sample t-test uitgevoerd waarbij de waarden zijn vergeleken met eerder onderzoek van Wardle (1986). Hieruit bleek dat de deelnemers van Healthyways significant hoger
26 scoorden op de schalen lijngericht en extern eten, wat eveneens te zien is in tabel 4. Binnen het huidige onderzoek scoorden deelnemers gemiddeld 94.81 (SD = 15.44) punten op de DEBQ totaalscore, 36.74 (SD = 9.11) op de subschaal emotie eten, 34.34 (SD = 6.54) op extern eten en 30.09 (SD = 5.74) op lijngericht eten.
Tabel 4
Gemiddelde en standaardafwijking op de verschillende schalen van de DEBQ.
Huidige studie Wardle (1986)
Totaal (33 items) M = 2.87, SD = 0.47 N.B.
Lijngericht (10 items) M = 3.01, SD = 0.57 * M = 2.75, SD = 0.79
Emotioneel (13 items) M = 2.83, SD = 0.70 M = 2.65, SD = 0.72
Extern (10 items) M = 3.43, SD = 0.65 * M = 3.12, SD = 0.51 Noot. De studie van Wardle (1986) is uitgevoerd onder een steekproef van gezonde
Nederlandse vrouwen (n = 102). * p < .05 o.b.v. One sample t-test: lijngerichte eetstijl (p = .002), emotionele eetstijl (p = .073), externe eetstijl (p = .001).
Lijngerichte eetstijl. Om te onderzoeken of het effect van de II op snackgedrag afhing
van de mate van lijngerichte eetstijl, is een lineaire regressie analyse gedraaid. Dit werd achtereenvolgens gedaan voor de afname in ongezonde snackmomenten en de toename in gezonde snackmomenten, waarbij werd gekeken of model 2 met de toegevoegde interactie term (conditie * lijngericht eten) significanter werd dan model 1. Dit bleek niet het geval, zowel model 1 (p = .64) als model 2 (p = .63) waren niet significant, waarbij model 2 ook niet meer significantie verklaarde dan model 1 (r2 ∆ = .02, p = .36). Er is derhalve geen potentieel moderatie effect van lijngerichte eetstijl op de afname in ongezonde snackmomenten.
27 Wanneer gekeken werd naar de toename in gezonde snackmomenten bleken zowel model 1 (p = .57) als model 2 (p = .77) niet significant. Tevens verklaarde model 2 niet meer
significantie dan model 1 (r2 ∆ < .001, p = .99). Er is derhalve ook geen potentieel moderatie effect van lijngerichte eetstijl op toename in gezonde snackmomenten.
Emotionele eetstijl. Om na te gaan of het effect van de II op snackgedrag afhing van de
mate van emotionele eetstijl, is wederom een lineaire regressie gedaan. Zowel model 1 (p = .17) als model 2 (p = .31) bleken niet significant voor de afname in ongezonde
snackmomenten. Tevens verklaarde model 2 niet meer significantie dan model 1 (r2 ∆ < .001,
p = .81). Zowel model 1 (p = .84) als model 2 (p = .78) bleken niet significant voor de
toename in gezonde snackmomenten, waarbij model 2 ook niet meer significantie dan model 1 verklaarde (r2 ∆ = .02, p = .40). Er is derhalve geen potentieel moderatie effect van
emotionele eetstijl op een afname in ongezonde of toename van gezonde snackmomenten.
Externe eetstijl. Tot slot werd dezelfde analyse gedaan om te onderzoeken of het effect
van de II op snackgedrag afhing van de mate van externe eetstijl. Beide modellen bleken wederom niet significant wanneer er gekeken werd naar de afname in ongezonde
snackmomenten: model 1 (p = .84) en model 2 (p = .82). Ook verklaarde model 2 niet meer variantie dan model 1 (r2 ∆ = .01, p = .46). Ditzelfde bleek het geval bij de toename van gezonde snackmomenten, met model 1 (p = .86) en model 2 (p = .95), met eveneens geen grotere verklaring in variantie (r2 ∆ < .001, p = .79). Derhalve heeft een externe eetstijl geen
28 Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht wat het effect is van doelintenties (DI) en
implementatie intenties (II) op het veranderen van sport- en snackgedrag bij vrouwen van 18– 35 jaar. Ook werd onderzocht of de verschillende eetstijlen (extern-, emotioneel- en
lijngericht eten) van invloed waren op het snackgedrag. De onderzoeksvraag werd
beantwoord met behulp van de leefstijlinterventie Healthyways. Na het bijhouden van een sport- en snackdagboek tijdens de eerste week, stelden deelnemers een DI en II op voor sport- en snackgedrag. De gegevens van de week na de interventie zijn vergeleken met de eerste week.
Uit het onderzoek kwam naar voren dat deelnemers een verbetering lieten zien wat betreft snackgedrag. Dit betekende dat zij minder ongezonde snackmomenten en meer gezonde snackmomenten per dag lieten zien in de tweede week vergeleken met de eerste week. Het bleek hierbij niet uit te maken of zij een DI of een II hadden opgesteld. Tevens bleek het effect van conditie op snackgedrag niet af te hangen van eetstijl. Dit impliceert dat de Healthyways interventie werkt om het snackgedrag te verbeteren, maar dat het opstellen van een implementatie intentie niet tot betere resultaten leidt.
Verder liet het onderzoek zien dat het sportgedrag van alle deelnemers verbeterde tijdens de interventie wanneer er rekening werd gehouden met de verschillende condities. Dit wil zeggen dat het aantal sportmomenten en –minuten in de tweede week was gestegen vergeleken met de eerste week. Dit effect bleek sterker te worden wanneer er gecorrigeerd werd voor BMI. Indien er naar de afzonderlijke condities gekeken werd, bleek enkel het aantal sportmomenten voor de groep die een DI had opgesteld te verbeteren, maar bleek dit effect weg te vallen wanneer er werd gecorrigeerd voor BMI. Voor de groep die een II had
29 opgesteld voor sporten, bleken zowel het aantal sportmomenten als –minuten niet te
veranderen. Dit suggereert dat de Healthyways interventie op zichzelf niet effectief is om sportgedrag te veranderen en dat II’s dit ook niet zijn. Het opstellen van een DI voor het aantal sportmomenten bleek wel effectief, maar enkel indien er geen rekening werd gehouden met BMI.
De gevonden resultaten komen niet overeen met eerdere literatuur over het effect van implementatie intenties op sport- en snackgedrag (o.a. Milne et al., 2002; Prestwich et al., 2003; Rise et al., 2003; Adriaanse et al., 2011). Ondanks dat er geen ondersteuning gevonden is voor de belangrijkste hypothesen, gaven een aantal deelnemers wel aan dat zij de
implementatie intentie gemakkelijker vonden om uit te voeren en deze ook beter in hun hoofd zat dan de doelintentie. Hieronder zullen een aantal mogelijke verklaringen worden besproken die het niet bevestigen van de belangrijkste hypothesen zouden kunnen verklaren.
Zo bleek het in de praktijk lastiger een passende implementatie intentie op te stellen dan op voorhand gedacht. Vanuit de literatuur leken II’s eenvoudig te gebruiken doordat ze
relatief simpel geformuleerd kunnen worden (Hagger & Luszczynska, 2014). Daarnaast is het om gewoontes te kunnen doorbreken essentieel dat het ‘als’ deel van de II de cue specificeert die het te vervangen gedrag uitlokt (Adriaanse, De Ridder, & De Wit, 2009). Het identificeren van de juiste cue bleek tijdens de motivationele gespreksvoering in bepaalde gevallen lastig omdat er bijvoorbeeld geen patroon in het gewoontegedrag te ontdekken was of het gedrag uitgelokt werd door een interne cue (zoals verveling). Interne cues werden binnen dit onderzoek niet gebruikt, terwijl eerder onderzoek al aantoonde dat deze effectiever kunnen zijn dan situationele cues (Adriaanse et al., 2009). In vervolgonderzoek wordt dan ook
30 aangeraden interne cues op te nemen in de formulering van het ‘als’ deel van de II en
daarnaast na te gaan bij de deelnemer of de juiste cue was geïdentificeerd.
Daarnaast kunnen de effecten van tijd op snackgedrag mogelijk worden toegeschreven aan het monitoren van de snackconsumptie en het bijhouden van een dagboek. Van deze technieken is reeds bekend dat ze voor meer bewustwording van het gedrag zorgen en tot gedragsverandering kunnen leiden (Burke, Wang, & Cevick, 2011; Foster, Makris, & Bailer, 2005). Aangezien het bijhouden van een dagboek een van de meest betrouwbare methodes om voedselconsumptie te meten is en daarnaast een minimale recall-bias met zich meebrengt (Gratton, Povey, & Clark-Carter, 2007), is er toch voor gekozen deze methode te gebruiken.
Verder bleek dat de Healthyways deelnemers gemiddeld hoger scoorden op lijngerichte en externe eetstijl vergeleken met eerder onderzoek van Wardle (1986). Gezien de gedateerde vergelijkingsdata en de tegenwoordige aandacht voor het maakbare lichaam, de populariteit van talloze voedselhypes en de obesogene omgeving (Cash, 2005; Swinburn et al., 1999, Eriksson, Marklund, & Lindgren, 2008), hebben mensen vandaag de dag mogelijk vaker een problematische relatie met voeding dan vroeger. De hoge scores op lijngerichte en externe eetstijl impliceren dat de deelnemende participanten al veel met voeding bezig zijn. Tevens kan het gegeven dat snackgedrag een van de voornaamste zaken is die aangepakt wordt tijdens diëten (Zizza, Siega-Riz, & Popkin, 2001) ervoor hebben gezorgd dat voornamelijk jonge vrouwen met gewichtscontrole als doel zich hebben aangemeld voor Healthyways. Dit bleek ook uit de resultaten en kan er mogelijk voor een plafond-effect hebben gezorgd, waardoor er bij deze groep weinig winst te behalen viel en de werking van II’s niet kon worden aangetoond. Deze bevindingen kunnen in vervolgonderzoek verder worden
31 onderzocht, waarbij het voor de klinische praktijk van belang is deze groep jonge vrouwen in de gaten te houden wat betreft hun mogelijk problematische relatie tot voeding.
De bevindingen wat betreft sportgedrag zijn opvallend en deels tegengesteld aan de verwachtingen. Zo werd er gevonden dat enkel de groep die een doelintentie had opgesteld verbeterde in het aantal sportmomenten maar niet in het aantal sportminuten, en bleek het sportgedrag bij de groep die een II had opgesteld niet te veranderen. Een mogelijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat er voornamelijk studentes deelnamen aan het onderzoek en dat deze groep meer baat heeft bij het opstellen van een doelintentie. Mogelijk hebben zij een onregelmatig studentenleven, waarbij een DI meer vrijheid biedt dan een II om het
sportmoment naar eigen agenda in te plannen en hiermee de kans vergroot dat het sportgedrag daadwerkelijk wordt uitgevoerd.
Dat er geen effect werd gevonden voor de groep die een II opstelde kan mogelijk
verklaard worden doordat de BMI in deze groep 1.6 punt lager lag dan in de DI sport conditie. Om het BMI met 1.6 punt te verhogen, moet een vrouw van 1.70 meter bijna 5 kg meer wegen. De zwaardere DI sport groep kampte mogelijk met een grotere ontevredenheid over het lichaam (Kilpatrick, Hebert, & Bartholomew, 2005), of sterkere internalisering van sociale druk om dun te zijn (Teixeira, Silva, Mata, Palmeira, & Markland, 2012), wat er mogelijk aan heeft bijgedragen dat zij sporten meer als prioriteit zagen dan de II sport groep. In
vervolgonderzoek is het interessant na te gaan of het lagere gewicht en mogelijk andere psychologische factoren eraan hebben bijgedragen dat het effect van implementatie intenties niet kon worden aangetoond bij sportgedrag.
32 Enige voorzichtigheid wat betreft de interpretatie van de resultaten is nodig gezien een aantal methodologische beperkingen van het onderzoek. Zo heeft het huidige onderzoek niet voldoende statistische power om betrouwbaar een effect aan te kunnen tonen en wellicht zou een grotere steekproef tot andere resultaten leiden. Echter was het binnen het korte tijdsbestek niet mogelijk meer deelnemers in het programma op te nemen. Daarnaast heeft dit onderzoek zich gericht op twee aparte gedragingen binnen dezelfde deelnemers, namelijk sporten en snacken. Dit vergroot de kans op het spill-over effect, wat kan ontstaan wanneer deelnemers de voor henzelf effectievere strategie ook op het andere gedrag gaan toepassen (Mata et al., 2009). Zo bleek de sport DI / snack II voor veel deelnemers logischer dan de snack DI / sport II conditie. Op één dag zijn er namelijk meer potentiële snackmomenten dan sportmomenten, waardoor er voor het snackgedrag gemakkelijker een uitlokkende cue geïdentificeerd kon worden. Ook de coaches merkten dat het opstellen van een II voor sporten vaak onnatuurlijker verliep. In vervolgonderzoek zouden beide gedragingen apart van elkaar onderzocht kunnen worden, met als mogelijke opzet om één groep doelintenties te laten formuleren omdat deze wel effectief bleken voor het aantal sportmomenten, een andere groep implementatie intenties te laten formuleren en een controlegroep enkel een dagboek bij te laten houden om de effecten van monitoring te onderzoeken.
Daarnaast zijn slechts de gegevens van twee weken met elkaar vergeleken in verband met beperkte beschikbare tijd. Gollwitzer (1999) stelt dat er direct een nieuwe gewoonte gevormd wordt bij het opstellen van een II. Echter blijkt uit onderzoek van Lally, van
Jaarsveld, Potts, & Wardle, (2010) dat het volledig automatisch worden van een gewoonte 18 tot 254 dagen kan duren. Mogelijkerwijs heeft de II meer tijd nodig om een gewoonte
33 een effect aan te kunnen tonen. De uitkomsten van de vijfweekse gegevens zouden hier meer duidelijkheid over kunnen verschaffen.
Gezien het uitblijven van resultaten en de gemengde resultaten uit eerder
praktijkonderzoek (Adriaanse et al., 2009), is het niet ondenkbaar dat implementatie intenties in de praktijk een minder waardevolle bijdrage kunnen bieden aan structurele
gedragsverandering bij herhaaldelijke gedragingen dan gedacht. Dat het huidige onderzoek een toegepaste interventie heeft gebruikt om hier meer duidelijkheid over te verschaffen is een sterk punt en komt tevens de ecologische validiteit ten goede. Een ander sterk punt is dat het onderzoek zich gericht heeft op zowel het vormen van een nieuwe gezonde gewoonte als het doorbreken van een oude ongezonde gewoonte. Het vervangen van ongewenst gedrag is doorgaans moeilijker dan het initiëren van nieuw gedrag (Holland et al., 2006). Binnen het huidige onderzoek bleek het aantal ongezonde snackmomenten – het huidige gedrag – juist meer af te nemen dan het aantal gezonde snackmomenten – de initiatie van nieuw gedrag – toenam. Deze bevinding spreekt het onderzoek van Holland en collega’s (2006) tegen en het zou in vervolgonderzoek dan ook interessant zijn uit te zoeken hoe dit komt.
Tevens is er gebruik gemaakt van deelnemers die zichzelf voor het
coachingsprogramma hebben aangemeld en derhalve gemotiveerd waren hun gedrag te veranderen. Dit is een sterk punt ten opzichte van voorgaand onderzoek waarbij deelnemers gemotiveerd werden doordat zij bijvoorbeeld een financiële compensatie ontvingen. Echter zijn de mensen waarbij de meeste gezondheidswinst te behalen valt wellicht niet de meest gemotiveerde (WHO, 2009). Gezien het eerder beschreven plafond effect is het niet
ondenkbaar dat II’s juist beter werken voor niet gemotiveerde mensen. Vervolgonderzoek kan hier meer duidelijkheid over scheppen.
34 De voorlopige conclusie die getrokken kan worden is dat het Healthyways
coachingsprogramma werkzaam is om het snackgedrag te verbeteren. Echter bleken implementatie intenties hier geen extra effect aan toe te voegen. Het aantal sportmomenten verbeterde indien er een doelintentie werd opgesteld en het aantal sportminuten bleek enigszins te verbeteren indien er rekening werd gehouden met de condities. De resultaten dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd en om meer te kunnen zeggen over de werkzaamheid van implementatie intenties in de praktijk is meer onderzoek benodigd en dienen de resultaten van het volledige Healthyways programma in ogenschouw te worden genomen.
Referenties
Aarts, H., & Dijksterhuis, A. (2000). Habits as knowledge structures: automaticity in goal-directed behavior. Journal of personality and social psychology, 78, 53.
Aarts, H., Verplanken, B., & Knippenberg, A. (1998). Predicting behavior from actions in the past: Repeated decision making or a matter of habit?. Journal of Applied Social
Psychology, 28(15), 1355-1374.
Adriaanse, M. A., de Ridder, D. T., & de Wit, J. B. (2009). Finding the critical cue:
Implementation intentions to change one's diet work best when tailored to personally relevant reasons for unhealthy eating. Personality and Social Psychology
Bulletin, 35(1), 60-71.
Adriaanse, M. A., Gollwitzer, P. M., De Ridder, D. T. D., De Wit, J. B. F., & Kroese, F. M. (2011). Breaking habits with implementation intentions: A test of underlying
35 Adriaanse, M. A., Vinkers, C. D., De Ridder, D. T., Hox, J. J., & De Wit, J. B. (2011). Do
implementation intentions help to eat a healthy diet? A systematic review and meta-analysis of the empirical evidence. Appetite, 56(1), 183-193.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational behavior and human
decision processes, 50(2), 179-211.
Bargh, J. A. (1994). The four horsemen of automaticity: Intention, awareness, efficiency, and control as separate issues.
Bélanger-Gravel, A., Godin, G., & Amireault, S. (2013). A meta-analytic review of the effect of implementation intentions on physical activity. Health Psychology Review, 7(1), 23-54.
Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational
interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of consulting and
clinical psychology, 71(5), 843.
Burke, B. L., Dunn, C. W., Atkins, D. C., & Phelps, J. S. (2004). The emerging evidence base for motivational interviewing: A meta-analytic and qualitative inquiry. Journal of
Cognitive Psychotherapy, 18(4), 309-322.
Burke, L. E., Wang, J., & Sevick, M. A. (2011). Self-monitoring in weight loss: a systematic review of the literature. Journal of the American Dietetic Association,111(1), 92-102. Cash, T. F. (2005). The influence of sociocultural factors on body image: Searching for
constructs. Clinical Psychology: Science and Practice, 12(4), 438-442.
Cohen J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2nd ed.),Hillsdale, NJ: Erlbaum. pp. 281, 284, 285.
36 De Graaf, C. (2006). Effects of snacks on energy intake: an evolutionary perspective.
Appetite, 47(1), 18-23.
De Ridder, D., Adriaanse, M., Evers, C., & Verhoeven, A. (2014). Who diets? Most people and especially when they worry about food. Appetite, 80, 103-108.
De Witt Huberts, J.C., Evers, C., & De Ridder, D.T.D. (2013). Double trouble: Restrained eaters do not eat less and feel worse. Psychology & Health, 28, 686-700.
Dunn, C., Deroo, L., & Rivara, F. P. (2001). The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: a systematic
review. Addiction, 96(12), 1725-1742.
Eriksson, L., Baigi, A., Marklund, B., & Lindgren, E. C. (2008). Social physique anxiety and sociocultural attitudes toward appearance impact on orthorexia test in fitness
participants. Scandinavian journal of medicine & science in sports,18(3), 389-394. Foster, G. D., Makris, A. P., & Bailer, B. A. (2005). Behavioral treatment of obesity. The
American journal of clinical nutrition, 82(1), 230S-235S.
Gandini, S., Merzenich, H., Robertson, C., & Boyle, P. (2000). Meta-analysis of studies on breast cancer risk and diet: the role of fruit and vegetable consumption and the intake of associated micronutrients. European journal of cancer, 36(5), 636-646.
Gollwitzer, P. M. (1990). Action phases and mind-sets. Handbook of motivation and
cognition: Foundations of social behavior, 2, 53-92.
Gollwitzer, P. M. (1993). Goal achievement: The role of intentions. European review of social
psychology, 4(1), 141-185.
Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: strong effects of simple plans. American
37 Gollwitzer, P. M., & Sheeran, P. (2006). Implementation intentions and goal achievement: A
meta‐analysis of effects and processes. Advances in experimental social psychology,
38, 69-119.
Gratton, L., Povey, R., & Clark‐Carter, D. (2007). Promoting children's fruit and vegetable consumption: interventions using the Theory of Planned Behaviour as a framework.
British Journal of Health Psychology, 12(4), 639-650.
Hagger, M.S., & Luszczynska, A. (2014). Implementation intention and action planning interventions in health contexts: State of the research and proposals for the way forward. Applied Psychology: Health and Well‐Being, 6, 1-47.
Haskell, W. L., Lee, I. M., Pate, R. R., Powell, K. E., Blair, S. N., Franklin, B. A., et al., (2007). Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart
Association. Circulation, 116(9), 1081.
Hill, J. O., Wyatt, H. R., Reed, G. W., & Peters, J. C. (2003). Obesity and the environment: where do we go from here?. Science, 299(5608), 853-855.
Holland, R. W., Aarts, H., & Langendam, D. (2006). Breaking and creating habits on the working floor: A field-experiment on the power of implementation intentions. Journal
of Experimental Social Psychology, 42, 776-783.
In ‘t Panhuis-Plasmans, M., Luijben, G., & Hoogenveen, R. T. (2012). Zorgkosten van
ongezond gedrag. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
Jansen, A. (1998). A learning model of binge eating: cue reactivity and cue exposure.
38 Kaplan, H. I., & Kaplan, H. S. (1957). The psychosomatic concept of obesity. Journal of
Nervous and Mental Disease.
Kilpatrick, M., Hebert, E., & Bartholomew, J. (2005). College students' motivation for physical activity: differentiating men's and women's motives for sport participation and exercise. Journal of American college health, 54(2), 87-94.
Kumanyika, S. K., Bowen, D., Rolls, B. J., Van Horn, L., Perri, M. G., Czajkowski, S. M., & Schron, E. (2000). Maintenance of dietary behavior change. Health Psychology,
19(1S), 42.
Lally, P., Van Jaarsveld, C. H., Potts, H. W., & Wardle, J. (2010). How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European journal of social
psychology, 40(6), 998-1009.
Mata, J., Silva, M. N., Vieira, P. N., Carraça, E. V., Andrade, A. M., Coutinho, S. R., et al., (2009). Motivational “spill-over” during weight control: Increased self-determination and exercise intrinsic motivation predict eating self-regulation. Health
Psychology, 28(6), 709.
Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination
rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415-10420. Milne, S., Orbell, S., & Sheeran, P. (2002). Combining motivational and volitional
interventions to promote exercise participation: Protection motivation theory and implementation intentions. British journal of health psychology, 7(2), 163-184. O'Brien, G., & Davies, M. (2007). Nutrition knowledge and body mass index. Health
39 Prestwich, A., Lawton, R., & Conner, M. (2003). The use of implementation intentions and
the decision balance sheet in promoting exercise behaviour. Psychology and
Health, 18(6), 707-721.
Rise, J., Thompson, M., & Verplanken, B. (2003). Measuring implementation intentions in the context of the theory of planned behavior. Scandinavian journal of psychology,
44(2), 87-9.
Schachter, S., & Rodin, J. (1974). Obese humans and rats. Lawrence Erlbaum Sheeran, P. (2002). Intention—behavior relations: A conceptual and empirical
review. European review of social psychology, 12(1), 1-36.
Sheeran, P., & Orbell, S. (2000). Using implementation intentions to increase attendance for cervical cancer screening. Health Psychology, 19(3), 283.
Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and social psychology review, 8(3), 220-247.
Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Preventive medicine,29(6), 563-570. Teixeira, P. J., Silva, M. N., Mata, J., Palmeira, A. L., & Markland, D. (2012). Motivation,
self-determination, and long-term weight control. International Journal of Behavioral
Nutrition and Physical Activity, 9(1), 22.
Van den Brink, C.L., & Blokstra A. (2014). Hoeveel mensen hebben overgewicht?
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM.
Van Strien, T. (2005). Lijnen helpt niet bij emotionele eters. Gedrag en Gezondheid, 33(4), 186-191.
40 Van Strien, T., Frijters, J. E., Bergers, G., & Defares, P. B. (1986). The Dutch Eating
Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. International Journal of Eating Disorders, 5(2), 295-315.
Verplanken, B., & Orbell, S. (2003). Reflections on Past Behavior: A Self‐Report Index of Habit Strength. Journal of Applied Social Psychology, 33(6), 1313-1330.
Wardle, J. (1987). Eating style: a validation study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in normal subjects and women with eating disorders. Journal of
psychosomatic research, 31(2), 161-169.
Webb, T. L., & Sheeran, P. (2006). Does changing behavioral intentions engender behavior change? A meta-analysis of the experimental evidence. Psychological bulletin, 132(2), 249.
Webb, T. L., & Sheeran, P. (2007). How do implementation intentions promote goal attainment? A test of component processes. Journal of Experimental Social
Psychology, 43(2), 295-302.
Wood, W., & Neal, D. T. (2007). A new look at habits and the habit-goal interface. Psychological review, 114(4), 843
World Health Organization (2015), factsheet # 311, Obesity and overweight, updated January 2015, opgehaald 20 januari 2016, van http://who.int/mediacente/factsheets/fs311/en/ World Health Organization. (2009). Global health risks: mortality and burden of disease
attributable to selected major risks. World Health Organization.
Zizza, C., Siega-Riz, A. M., & Popkin, B. M. (2001). Significant increase in young adults' snacking between 1977–1978 and 1994–1996 represents a cause for
