Universiteit van Amsterdam
Toezicht op
medisch-wetenschappelijk
onderzoek in India
Ethische en juridische knelpunten bij onderzoek in een ontwikkelingslandNaam: Emmeke Beltman Studentnummer: 10494731
Scriptiebegeleider: Mw. Mr. Dr. R.P. Wijne Datum: 07-04-2015
“ Goed is hij die wil geven van zichzelf. Maar hij die uit is op eigen gewin is niet slecht.”
Kahlil Gibran
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave ... 2
Lijst met afkortingen ... 4
1. Inleiding ... 5
2. Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: Theoretisch kader ... 7
2.1 Inleiding ... 7
2.2 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: offshoring en outsourcing ... 7
2.3 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: verschillende actoren ... 8
2.3.1 Algemeen ... 8 2.3.2 Opdrachtgever ... 9 2.3.3 Proefpersoon ... 9 2.3.4 Onderzoeker ... 10 2.3.5 CRO ... 10 2.3.6 Ethische commissie ... 11 2.4 Conclusie ... 12
3. Onderzoek met mensen: ethisch kader en internationaal juridisch kader ... 13
3.1 Inleiding ... 13
3.2 Onderzoek met mensen: ethische normen ... 13
3.2.1 Medische ethiek ... 13
3.2.2 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: Medische ethiek ... 14
3.3 Internationale richtsnoeren ... 15
3.3.1 Inleiding ... 15
3.3.2 Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten ... 16
3.3.3 Verdrag voor de Rechten van de Mens en Biogeneeskunde ... 17
3.3.4 Verklaring van Helsinki ... 18
3.3.5 WHO Good Clinical Practice ... 19
3.3.6 CIOMS Good Clinical Practice... 20
3.3.7 ICH Good Clinical Practice ... 20
3.4 Conclusie ... 21
4. Onderzoek met mensen in India ... 24
4.1 Inleiding ... 24
4.2 Onderzoek met mensen in India: achtergrond ... 24
4.2.1 Onderzoek met mensen in India: redenen voor onderzoek ... 24
4.2.2 Onderzoek met mensen in India: verschillende actoren ... 25
4.3 Onderzoek met mensen in India: Juridisch kader ... 26
4.3.1 Totstandkoming van huidige regelgeving in India ... 26
4.3.2 Drugs and Cosmetic Act 1940 ... 27
4.3.3. Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects ... 28
4.2.4 Indian Good Clinical Practice ... 29
4.4 Onderzoek met mensen in India: toezichthoudende organen ... 29
4.4.1 DCGI ... 29
4.4.2 CDSCO ... 31
4.4.3 Ethische Commissie ... 31
4.5 Onderzoek met mensen in India: registratiedatabase ... 32
4.6 Onderzoek met mensen in India: jurisprudentie... 33
4.7 Conclusie ... 35
5. Knelpunten bij medisch-wetenschappelijk onderzoek in ontwikkelingslanden ... 38
5. 1 Inleiding ... 38
5.2 Knelpunten bij de verschillende actoren ... 38
5.3 Knelpunten bij ethische normen en internationaal juridisch kader ... 39
6. Conclusie ... 41
7. Aanbeveling ... 44
8. Literatuur ... 45
BIJLAGE 1 ... 54
Lijst met afkortingen
BUPO Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke rechten
CDSCO Central Drugs Standard Control Organisation
CIOMS Council for International Organisations of Medical Sciences
CRO Contract Research Organisation
CTRI Clinical Trial Registration-India
DCA Drugs and Cosmetic Act 1940
DCGI Drugs Controller General of India
EC Ethische commissie
EMA Europese medicijnautoriteit
EVRM Europees Verdrag ter Bescherming van de Rechten van de Mens en de
Fundamentele Vrijheden
FDA Food and Drug Agency
GCP Good Clinical Research Practice
MCI Medical Council of India
MEC Medisch-ethische commissie
NCI US National Cancer Institute
OHRP Office for Human Research Protections
IEC Institutional Ethics Committee
ICF Informed Consent Form
ICH International Conference on Harmonisation
ICMR Indian Council for Medical Research
IRB Institutional Review Boards
IRFA Indian Research Fund Association
PHRMA Pharmaceutical Research and Manufactures of America
SEAs Serious Adverse Events
UVRM Universele Verklaring van de Rechten van de Mens
Verdrag van Oviedo Verdrag voor de rechten van de Mens en Biogeneeskunde
VN Verenigde Naties
WHO World Health Organization
WMA World Medical Association
1. Inleiding
In Nederland zijn recentelijk 13 medicijnen uit de handel gehaald op basis van bevindingen van de Europese medicijnautoriteit (EMA).1 De EMA onderzocht de medisch-wetenschappelijke onderzoeken van contract research organisation (CRO) GVK Bioscience en concludeerde dat het bedrijf fouten had gemaakt tijdens het uitvoeren van het onderzoek, zoals datamanipulatie.2 Deze onderzoeken vonden plaats in India.3 India is een voorbeeld van een ontwikkelingsland waar verschillende problemen ontstaan rondom onderzoeken met mensen.4 Deze scriptie zal focussen op India, en de relevante wet- en regelgeving in detail te bestuderen.
Elke dag komen we in aanraking met geneesmiddelen, vaak zonder dat we er stil bij staan. Voordat deze geneesmiddelen op de markt komen, zijn ze echter uitgebreid getest op hun effectiviteit en veiligheid.5 Dan moet het wel veilig zijn toch? Mede door strengere Europese regelgeving is het medisch-wetenschappelijk onderzoek tussen 2007 en 2011 in de EU met een kwart afgenomen.6 Ongeveer 40 procent van de 50.000 klinische onderzoeken per jaar vindt nu plaats in ontwikkelingslanden.7 Deze verschuiving van onderzoeken naar ontwikkelingslanden moet met enige zorg worden gevolgd, gezien de incidenten die plaats vinden. Het gaat dan niet alleen om datamanipulatie, maar ook om schending van de rechten van proefpersonen.
Zo vond de US Office for Human Research Protections (OHRP) dat er bij een langlopend onderzoek naar baarmoederhalskanker in India ernstige fouten zijn gemaakt.8 De onderzoekers zijn vooral nalatig geweest bij het verkrijgen van de toestemming van de proefpersonen.9 Er waren proefpersonen die geen idee hadden dat ze deelnamen aan een onderzoek, anderen hadden nooit toestemming verleend en weer anderen waren niet op de hoogte van de risico’s van het onderzoek.10Proefpersonen in ontwikkelingslanden zijn extra kwetsbaar. Zij hebben vaak geen toegang tot medische zorg en zien medische onderzoeken als een manier om anders onbetaalbare zorg te ontvangen.11 Het is maar de vraag of de huidige internationale en nationale regelgeving en richtlijnen voldoende bescherming bieden aan proefpersonen. De onderzoeksvraag van deze scriptie is dan ook als volgt:
1
www.ema.europe.eu (zoek op: GVK Bioscience). 2
www.ema.europe.eu (zoek op: GVK Bioscience). 3
www.nos.nl (zoek op: onderzoek medicijnen India). 4
Zie bijvoorbeeld Nundy en Gulhati 2005; van Huijstee en Schipper 2011. 5 COM 2012, p. 2.
6
Gehring e.a. 2013, p. 1; COM 2012, p. 2. 7
Door gebrek aan volledige transparantie bij medisch-wetenschappelijke onderzoeken zijn exacte cijfers niet te geven, maar deze cijfers geven een benadering. Zie Gehring e.a. 2013, p. 1; COM(2012) 369 final, p. 2; Petryna 2007, p.21.
8
www.hhs.gov.com (zoek op: FWA-6143). 9
www.hhs.gov.com (zoek op: FWA-6143). 10
www.thetimesofindia.com (zoek op: clinical trial) en Suba 2014. 11 Farrel 2006, p 136.
5
Is betere controle op medisch-wetenschappelijk onderzoek in ontwikkelingslanden noodzakelijk, en zo ja, op welke wijze kan dit worden gerealiseerd?
Medisch-wetenschappelijk onderzoek is in deze scriptie gedefinieerd als:
“(…) any research study that prospectively assigns human participants or groups of humans to one or more health-related interventions to evaluate the effects on health outcomes.”12
Medisch-wetenschappelijk onderzoek kan de werking en effectiviteit onderzoeken van bijvoorbeeld een therapie of geneesmiddel. Gezien de grotere risico’s voor de proefpersonen en de incidenten die hierbij zijn voorgevallen in ontwikkelingslanden, is in deze scriptie gekozen voor een focus op het
geneesmiddelenonderzoek. De meeste incidenten komen voor bij onderzoek naar de therapeutische werking van het geneesmiddel waarbij het nieuwe geneesmiddel wordt vergeleken met de bestaande therapie.13 Deze onderzoeken worden vaak uitgevoerd in ontwikkelingslanden, omdat het grote aantal proefpersonen dat noodzakelijk is voor dit onderzoek hier makkelijker te rekruteren is.14
Het toezicht op de ontwikkeling en productie van geneesmiddelen bestaat uit meerdere lagen en vindt op verschillende momenten plaats. Deze scriptie gericht op het toezicht vlak voor en tijdens een onderzoek in een ontwikkelingsland zelf. Het moment van toetsing bij de registratieprocedure voor marketingautorisatie valt buiten de reikwijdte van deze scriptie. Ook de geneesmiddelenbewaking wanneer een middel eenmaal geregistreerd is en wordt voorgeschreven valt buiten de reikwijdte. Op aansprakelijkheid van een
opdrachtgever, onderzoeker of overheid gedurende het onderzoek wordt ook niet ingegaan.
Deze scriptie is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 begint met het theoretisch kader, hier komen de redenen voor toename van onderzoek in ontwikkelingslanden en de verschillende actoren betrokken bij onderzoek aan bod. In het daarop volgende hoofdstuk 3 wordt het ethische kader en de internationale regelgeving van onderzoek met mensen besproken. In hoofdstuk 4 komt de wet- en regelgeving van een ontwikkelingsland, namelijk India aan bod. In hoofdstuk 5 komen de knelpunten van medisch-wetenschappelijk onderzoek in ontwikkelingslanden aan bod. In hoofdstuk 6 worden nog enkele concluderende opmerkingen gemaakt. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 een aanbeveling gegeven.
12
www.who.int (zoek op: clinical trial definition). 13
Dit wordt een fase-III onderzoek genoemd, bij een grote groep proefpersonen wordt het geneesmiddel getest op de bruikbaarheid en effectiviteit. Bij een fase-1 onderzoek wordt de tolerantie en veiligheid getest bij een kleine groep gezonde proefpersonen. In een fase-II onderzoek wordt de werkzaamheid bekeken bij proefpersonen met de betreffende ziekte. Fase-IV onderzoek gaat om de registratie en monitoring van de eventuele bijwerkingen en lange termijn effecten. Zie Petryna 2009, p. 12; Van Huijstee en Schipper, 2011, p. 9; Friedman e.a. 2010, p. 7.
14 Schipper 2008, p.10.
6
2. Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: Theoretisch kader
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden de verschillende aspecten die te maken hebben met onderzoek in
ontwikkelingslanden besproken en het theoretisch kader van deze scriptie uiteen gezet. Paragraaf 2.2 begint met het beschrijven van de begrippen offshoring en outsourcing. Daarnaast worden de beweegredenen om medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden uit te voeren besproken. In paragraaf 2.4 komen de verschillende actoren die betrokken zijn bij een onderzoek aan bod. In paragraaf 2.5 tenslotte wordt de conclusie besproken.
2.2 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: offshoring en outsourcing
In Noord-Amerika en de Europese Unie wordt nog steeds het meeste onderzoek uitgevoerd.15 Deze landen worden ook wel de traditionele onderzoekslanden genoemd.16 Zuid-Afrika, Brazilië, India, China en Oost-Europese landen zijn landen waar de laatste jaren steeds meer onderzoeken worden uitgevoerd.17 Deze landen worden ook wel niet-traditionele onderzoekslanden of ontwikkelingslanden genoemd. Het verplaatsen van een afdeling van een bedrijf wordt ook wel offshoring of outsourcing genoemd. Offshoring kan intern plaatsvinden, door de gehele afdeling te verplaatsen van het moederbedrijf naar een dochteronderneming. De afdeling kan echter ook naar derde (niet gerelateerde) bedrijven worden verplaatst, dit fenomeen staat bekend als outsourcing.18 Om te bepalen welke landen aantrekkelijk zijn voor offshoring en outsourcing worden de volgende criteria gebruikt: de omvang en beschikbaarheid van een geschikte patiëntenpopulatie; de
regelgeving in het betreffende land en de kosteneffectiviteit; de infrastructuur en omgeving en de relevante plaatselijke expertise.19
Zoals in de inleiding al kort aangegeven is de strengere regelgeving in de EU een van de redenen voor toename van onderzoek in ontwikkelingslanden.20 Andere redenen voor de toename liggen met name in de factorenkostenbesparing, tijdsbesparing en patiëntenpopulatie:
- Kostenbesparing: Het ontwikkelen van geneesmiddelen is een kostbare en tijdrovende bezigheid.21 Van alle medicijnen waarvan de therapeutische werking wordt getest, komt uiteindelijk slechts 1 op
15 Schipper 2008, p.11. 16 EMA 2012 p. 8. 17 EMA 2012 p.7-8. 18 Castellani en Pieri 2013, p. 1581-1594. 19 AtKearney 2006 20
Gehring e.a. 2013, p. 1; COM(2012) 369 final, p. 2. 21
Het duurt gemiddeld 10-15 jaar en kost ruim 800 miljoen dollar om een geneesmiddel te ontwikkelen. Zie DiMasi e.a. 2003, p.150-185.
7
de 6 medicijnen daadwerkelijk op de markt.22 Het is dus niet verwonderlijk dat bedrijven uitwijken naar landen waar de kosten voor onderzoek lager zijn. Het laten uitvoeren van
medisch-wetenschappelijk onderzoek in bijvoorbeeld India kan een besparing van wel 40-60% opleveren.23 Deze kostenbesparing wordt met name verklaard door de lagere lonen in ontwikkelingslanden, aangezien personeelskosten een belangrijke kostenpost zijn van klinisch onderzoek.24
- Tijdsbesparing: Door een snellere inclusie van patiënten kan veel tijd worden bespaard. Meer dan 80% van alle klinische onderzoeken loopt al vertraging op voor het goed en wel is begonnen.25 In Westerse landen zijn maar weinig patiënten beschikbaar en kan het jaren duren voordat het beoogde aantal patiënten in een onderzoek is geïncludeerd. Minder dan 5% van de patiënten in de VS is bereid om aan onderzoek mee te doen.26 In landen als China en India zijn veel mogelijke proefpersonen beschikbaar voor een onderzoek, vaak ook voor een lagere vergoeding dan in ontwikkelde landen.27 De strengere regelgeving in de EU en de VS vereist steeds grotere
onderzoekspopulaties. Hierdoor blijft de vraag naar proefpersonen toenemen. Verder maakt ruim 90% van de proefpersonen in ontwikkelingslanden het onderzoek af, in tegenstelling tot slechts 50% in ontwikkelde landen.28 Ook kan de aanvraag van het onderzoek sneller worden goedgekeurd in niet-traditionele onderzoekslanden.29
- Patiëntenpopulatie: In ontwikkelingslanden gebruiken patiënten vaak geen andere medicijnen dan degene die voor het onderzoek zijn voorgeschreven. Ook hebben ze vaak geen andere
(gediagnosticeerde) ziektes, het zijn treatment naive patiënten. Hierdoor ontstaan er minder interacties en kunnen de resultaten beter worden geanalyseerd. In de traditionele onderzoekslanden gebruiken patiënten vaak meerdere medicijnen, waardoor er ongewenste interacties kunnen ontstaan bij het onderzoek.30
2.3 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: verschillende actoren
2.3.1 Algemeen
22
PhRMA 2014 p.38 .
23 Schipper 2009, p11 en Maiti en Raghavendra 2007, p. 4. 24
Glickman 2009, p.816. 25
Schipper 2008, p.10.
26 Mascke, 2008, p.19–22 ; Maiti en Raghavendra 2007, p. 4. 27
Cooper 2008, p. 82. 28
O’Reilly, 2009. 29
Van Huijstee en Schipper 2011, p. 17. 30 Petryna 2009, p. 21.
8
Bij onderzoek met in mensen in ontwikkelingslanden zijn verschillende actoren betrokken. In deze paragraaf zullen achtereenvolgens de opdrachtgever, de proefpersoon, de onderzoeker, de CRO en de ethische
commissie worden besproken.
2.3.2 Opdrachtgever
De opdrachtgever (ook wel sponsor) is diegene die de verantwoordelijkheid draagt voor het onderzoek en het onderzoek initieert. Een opdrachtgever kan een individueel persoon, farmaceutisch bedrijf,
overheidsinstantie, academisch orgaan, privaat bedrijf of een andere instantie zijn.31 De opdrachtgever kan zelf het onderzoek uitvoeren en dus ook de rol van onderzoeker aannemen, maar de opdrachtgever kan ook een deel of het gehele onderzoek uitbesteden aan een research orgaan of aan een Contract Research Organization (CRO).32
Hoewel de opdrachtgever een leidende rol speelt bij elk onderzoek is er niet veel aandacht voor een specifieke rol van de opdrachtgever bij onderzoek in ontwikkelingslanden.33 Voor de opdrachtgever is het belangrijk om bij onderzoek in ontwikkelingslanden de mogelijke problemen te onderkennen die kunnen ontstaan en daar op in te spelen.34 Daarnaast kan de aansprakelijkheid van de opdrachtgever bij een probleem vormen, wanneer het daadwerkelijke onderzoek aan derden is uitbesteed.35
2.3.3 Proefpersoon
Deelnemers aan medisch-wetenschappelijk onderzoek worden op veel verschillende manieren aangeduid: “subject”, “participant”, “deelnemer”, “proefpersoon”, “patiënt”, “respondent”, “betrokkene” het is slechts een greep uit de talrijke benamingen. Internationale richtlijnen gebruiken veelal de term “human subject”. Deze benaming is gekozen om duidelijk onderscheid te maken tussen de onderzoeker en degene die het onderwerp van het onderzoek is én om een machtsverschil aan te geven.36 De proefpersoon is echter meer dan lijdend voorwerp van een onderzoek. Inmiddels is zij op bepaalde vlakken een gelijkwaardige partner. Zo ijveren verschillende patiëntenorganisaties actief voor het recht op toegang tot onderzoek.37 Deze
patiëntenorganisaties stellen de benaming “participant” dan ook meer op prijs. Het debat over naamgeving is meer dan alleen een debat over woorden. De keuze voor “subject/proefpersoon” legt de nadruk op de
ongelijke relatie tussen de onderzoeker en de proefpersoon, terwijl “participant” meer een moreel streven
31
Van Huijstee en Schipper 2011, p. 9; ICH Working Group 1996, p. 7. 32 Saxena en Saxena 2014, p. 199. 33 Davidoff e.a. 2001, p.1179. 34 Friendman e.a. 2010, p.437. 35
Zie bijvoorbeeld: Kelleher 2004. 36
Institute of Medicine (US) Committee 2001, p. 33. 37 Institute of Medicine (US) Committee 2001, p. 33.
9
van gelijkwaardigheid verwoord.38 In deze scriptie is geen expliciete voorkeur voor een term gekozen, en zullen de verschillende benamingen door elkaar worden gebruikt.
Binnen de groep proefpersonen wordt vaak nog de groep kwetsbare proefpersonen onderscheiden. Proefpersonen in ontwikkelingslanden worden ook als een kwetsbare groep gezien. Deze proefpersonen lopen op grond van hun (leef)omstandigheden een verhoogd risico op uitbuiting. Individuen kunnen op basis van verkeerde overtuigingen zich vrijwillig opgeven om deel te nemen aan een onderzoek.39 Dit kunnen bijvoorbeeld de verwachtingen over de mogelijke voordelen van deelname aan het onderzoek zijn. Ook kan een individu op basis van druk vanuit de hiërarchisch georganiseerde samenleving deelnemen aan
onderzoek. Patiënten met ongeneeslijke ziekten, patiënten in instellingen (zorg of detentie), etnische minderheden, daklozen, werklozen en minderjarigen zijn ook voorbeelden van kwetsbare proefpersonen.40
2.3.4 Onderzoeker
De onderzoeker is verantwoordelijk voor de uitvoering van het klinisch onderzoek op de onderzoekslocatie. Als het onderzoek door een team van onderzoekers wordt uitgevoerd, wordt het team ook wel aangeduid als de “hoofdonderzoeker”.41 Elke onderzoeker moet voldoende kwalificaties, training en ervaring hebben.42 Het verkrijgen van de informed consent is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker.43
Bij onderzoeken in ontwikkelingslanden ontstaat er een extra spanningsveld aangezien de behandelend arts vaak ook de onderzoeker is.44 Artsen krijgen vaak een vergoeding voor het succesvol includeren van patiënten in een onderzoek.45
2.3.5 CRO
Contract research organisaties (CRO’s) zijn bedrijven die een deel of het gehele medisch-wetenschappelijk onderzoek uitvoeren. Er zijn geen vereiste accreditaties of verplichte registraties nodig voor een CRO om een onderzoek uit te voeren.46 CRO’s vormen een groot aandeel in het medische onderzoek. In 2002 werd in
38
Institute of Medicine (US) Committee 2001, p. 34.
39 Van Huijstee en Schipper 2011, p.10; ICH Working Group 1996, p. 8. 40
Van Huijstee en Schipper 2011, p.10; ICH Working Group 1996, p. 8. 41
ICH Working Group 1996, p. 5. 42 Saxena en Saxena 2014, p.200. 43 Saxena en Saxena 2014, p.200. 44 Petryna 2009, p. 30. 45 Yee 2012.
46 Van Huijstee en Schipper 2011, p.12.
10
60% van de onderzoeken gebruikt gemaakt van de diensten van een CRO. 47 Een geschatte 40% van het personeel werkzaam bij klinische onderzoeken is in dienst bij een CRO.48 De vermoedelijke omzet van alle CRO’s samen is 10 miljard dollar per jaar met meer dan honderdduizend werknemers wereldwijd.49 Een CRO werkt vaak direct met het primaire gezondheidscentrum, ziekenhuis of specialisten samen. Een CRO kan sneller en efficiënter onderzoek opzetten en uitvoeren dan een academisch team.Zo voeren zij onder meer preklinische onderzoeken uit, lokaliseren ze geschikte onderzoekslocaties, werven ze patiënten voor het onderzoek, managen ze de onderzoekslocatie en voeren ze data analyse en marketing uit. Een belangrijk onderdeel is ook de hulp bij regelgeving in landen, bedoeld om het meest geschikte politieke klimaat te vinden passende bij het onderzoek.50
In ontwikkelingslanden zijn CRO’s niet verplicht tot registratie of accreditatie.51 Hierdoor is het controleren en waarborgen van de kwaliteit van een CRO moeilijk.52 Ook zijn CRO’s afhankelijk van de opdrachtgever, aangezien zij worden ingehuurd. Bij CRO’s is er nauw contact tussen de behandelend artsen en
onderzoekers, wat kan leiden tot belangenverstrengeling.53
2.3.6 Ethische commissie
Ethische commissies, ook wel “Institutional Review Boards” genoemd, kunnen worden gedefinieerd als een toetsingscommissie of bestuur, bestaande uit medische professionals en niet-medische leden. De commissie kan institutioneel, regionaal, nationaal of supranationaal zijn.54 Het is de verantwoordelijkheid van de ethische commissie om de rechten, veiligheid en algemeen welzijn van de proefpersonen in een onderzoek te beschermen. Door het beoordelen en goedkeuren van het onderzoeksprotocol, de geschiktheid van de
onderzoekers, faciliteiten en de methode van informed consent verkrijgen waarborgt de commissie de belangen van de proefpersonen.55
In ontwikkelingslanden is vaak wel een ethische commissie aanwezig, maar door tal van redenen blijkt slechts 6 op de 10 onderzoeken in ontwikkelingslanden door een ethische commissie te worden beoordeeld.56
47
Schipper 2009, p. 14. 48
Petryna 2009 p.24; www.acrohealth.org (zoek op: values of CRO). 49 Petryna 2009, p. 13. 50 Cooper 2008, p 80. 51 Schuchman 2007, p. 1365. 52 Schuchman 2007, p. 1365. 53 Petryna 2009, p.15 54
Van Huijstee en Schipper 2011, p.7; ICH Working Group 1996, p. 5. 55
Van Huijstee en Schipper 2011, p.7; ICH Working Group 1996, p. 5.; zie paragraaf 3.2.2 voor uitleg over informed consent. 56 O’Reilly, 2009.
11
Bij veel ethische commissies bestaat er een gebrek aan expertise en middelen. Ook de werkdruk is enorm: 90 seconden per aanvraag om te beoordelen.57
2.4 Conclusie
In dit hoofdstuk zijn verschillende aspecten van medisch onderzoek besproken. In paragraaf 2.2 zijn de beweegredenen om medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden uit te voeren besproken. En in paragraaf 2.3 zijn de verschillende actoren die betrokken zijn bij een onderzoek aan bod gekomen.
Ten eerste zijn de verschillende landen aan bod gekomen waar onderzoek wordt uitgevoerd, de
traditionele/ontwikkelde landen en niet-traditionele/ontwikkelingslanden. Het offshoren en outsourcen van medisch onderzoek naar ontwikkelingslanden kan voor een bedrijf vanwege verschillende redenen
aantrekkelijk zijn. Allereerst zorgt de strengere regelgeving in de EU voor een afname van het onderzoek in de EU. Ten tweede zijn kostenbesparing, tijdsbesparing en aantrekkelijke patiëntenpopulatie redenen om uit te wijken naar een ontwikkelingsland. Een onderzoek in een ontwikkelingsland kan wel 40-60% goedkoper zijn dan in een traditioneel ontwikkelingsland. Ook verloopt de inclusie van patiënten vaak sneller, waardoor onderzoeken eerder zijn afgerond. Verder hebben ontwikkelingslanden een goede populatie van patiënten, die vaak geen andere medicijnen gebruiken of aan andere aandoeningen lijden.
Tot slot zijn verschillende actoren betrokken bij onderzoek in ontwikkelingslanden besproken. De eerste actor is de opdrachtgever. Dit is de initiator van het onderzoek en de hoofdverantwoordelijke voor het gehele onderzoek. De opdrachtgever kan het onderzoek zelf uitvoeren (en is dan ook de onderzoeker) of de
uitvoering uitbesteden. Voor de rol en de aansprakelijkheid van de opdrachtgever in ontwikkelingslanden zijn geen speciale voorwaarden gesteld. De tweede actor is de proefpersoon. Dit is de deelnemer aan het wetenschappelijke onderzoek. In ontwikkelingslanden worden deze vaak als een kwetsbare groep gezien. De derde actor is de onderzoeker. Dit is degene die het onderzoek daadwerkelijk uitvoert. In
ontwikkelingslanden is de behandelend arts vaak de onderzoeker, wat problematisch kan zijn. De vierde actor is de Contract Research Organization (CRO). Dit is een bedrijf dat een deel van het onderzoek uitvoert in opdracht van de opdrachtgever. In ontwikkelingslanden spelen zorgen omtrent de kwaliteit van de CRO’s en belangenconflicten. De laatste actor is de ethische commissie (EC). De EC moet de veiligheid van de proefpersonen waarborgen door het beoordelen van de onderzoeksprotocollen. Daarnaast kan de EC tijdens het onderzoek controles verrichten. In ontwikkelingslanden blijken onderzoeken vaak niet te worden beoordeeld door een EC. Ook hebben veel EC’s een te hoge werkdruk en te weinig capaciteit om tot een nauwkeurige beoordeling te komen.
57 Van Huijstee en Schipper 2011, p. 64.
12
3. Onderzoek met mensen: ethisch kader en internationaal juridisch kader
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het ethische kader en de internationale regelgeving met betrekking tot medisch onderzoek uiteengezet. Als eerste worden in paragraaf 3.2 de ethische normen besproken. Allereerst de algemene normen van medische ethiek en ten tweede de ethische normen specifiek bij een medisch onderzoek in een ontwikkelingsland. Vervolgens komen in paragraaf 3.3 de internationale verdragen en richtlijnen aan bod. Tot slot worden in paragraaf 3.5 een aantal concluderende opmerkingen gemaakt.
3.2 Onderzoek met mensen: ethische normen
3.2.1 Medische ethiek
Ethiek heeft van oorsprong te maken met het volgen van een set algemeen aanvaarde gedragsregels binnen een bepaalde gemeenschap.58 Medische ethiek wordt van oorsprong gezien als beroepsethiek, voor en door de artsen zelf beoefend.59 Een van de problemen van internationale medische ethiek is de toepassing van universele ethische principes op medisch onderzoek in een multiculturele wereld met een verscheidenheid aan gezondheidszorg en aanzienlijke verschillen in het niveau van de zorg.60 Ethiek berust geheel op de vrijwillige handelingen van individuen, geleid door hun geweten.61 De rol van de ethische richtlijnen, codes en gebruiken in het juridische kader is ambigue.62 Ethische normen die zijn opgenomen in wetgeving hebben rechtskracht, maar ethische normen die niet zijn vastgelegd in de wet hebben geen duidelijke juridische status.63
58
Ten Have e.a. 2011, p.15. 59 Ten Have e.a. 2011, p. 24. 60 CIOMS 2002, p. 11. 61 Campbell en Glass 2001, p.475. 62 Cambell en Glass 2001, p.475. 63 Cambell en Glass 2001, p.475. 13
Bij medisch onderzoek zijn er drie ethische beginselen die in acht moeten worden genomen: respect voor personen, weldoen en rechtvaardigheid.64 Respect voor personen bestaat uit twee delen: het respecteren van beslissingen van personen met autonomie en bescherming van kwetsbare en afhankelijke mensen met een verminderde of beperkte autonomie tegen misbruik. Weldoen is de morele plicht om voordelen te vergroten en nadelen te verkleinen.65 Hieruit vloeien de normen voort dat de risico’s van een onderzoek redelijk moeten zijn in het licht van de verwachte voordelen, er moet een gedegen onderzoeksopzet zijn en de onderzoeker moet competent zijn. Een ander aspect van weldoen is het voorkomen van opzettelijk schaden van personen, dit wordt soms ook wel als een apart principe omschreven.66 Het principe van
rechtvaardigheid is de morele verplichting om ieder persoon eerlijk (procedureel rechtvaardig) te behandelen en een eerlijke verdeling van lasten en lusten (distributieve rechtvaardigheid).67 Verschillen in de verdeling van de voor- en nadelen van onderzoek kunnen alleen gerechtvaardigd zijn op grond van relevante
verschillen tussen mensen, bijvoorbeeld kwetsbaarheid. In de context van ethische principes refereert kwetsbaarheid vaak naar een onbekwaamheid in het beschermen van eigenbelang.68 Wetenschappelijk onderzoek met mensen kan ethisch worden gerechtvaardigd door het vooruitzicht van nieuwe inzichten in de gezondheidszorg. Omdat onderzoeken die niet wetenschappelijk correct zijn uitgevoerd geen bijdrage leveren aan het vergaren van kennis, is dit soort onderzoek onethisch omdat proefpersonen wel worden blootgesteld aan risico’s, zonder mogelijke voordelen.69 Regulatie dient een praktisch doel en heeft niet als oogmerk het beschermen van algehele ethische normen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Over het algemeen ligt de nadruk bij deze richtlijnen op de procedurele waarborgen zoals informed consent en wordt voor de ethische aspecten verwezen naar de Verklaring van Helsinki.70
3.2.2 Onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden: Medische ethiek
Bij medisch-wetenschappelijk onderzoek in ontwikkelingslanden zijn vooral informed consent, de dubbele standaard, het gebruik van placebo’s en post-trial verplichtingen thema’s waar extra aandacht aan besteed moet worden.71
- Informed consent: Als algemene regel geldt in de gezondheidszorg dat een interventie pas mag worden uitgevoerd nadat de betrokkene vrije en geïnformeerde toestemming heeft gegeven. Deze regel is ook door te trekken op medisch onderzoek, hier wordt dan gesproken van informed consent. Het informed consent is gebaseerd op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Voorwaarde voor het
64 Ten Have e.a. 2011, p.66-67. 65
Ten Have e.a. 2011, p.66. 66 Beaufort 1985, p7 en CIOMS 2002, p. 17. 67 Beaufort 1985, p7 en CIOMS 2002, p. 17. 68 CIOMS 2002, p.18. 69 CIOMS 2002, p. 23. 70 Emanuel e.a. 2008, p. 123. 71 Benatar 2002, p. 1131. 14
geven van toestemming is goede informatievoorziening. Ook heeft de patiënt te allen tijde het recht om zijn toestemming in te trekken. De informed consent is de hoeksteen waarop de participatie van proefpersonen berust. In ontwikkelingslanden moeten er aanvullende verplichtingen en waarborgen worden getroffen gezien de ongeletterdheid en armoede van de proefpersonen.72 Deze toestemming moet zijn gebaseerd op juiste, begrijpelijke en adequate informatie, die aansluit op de
belevingswereld van de proefpersoon.
- Standard of care en placebo gebruik: Bij het onderzoeken van een nieuw geneesmiddel worden de proefpersonen in twee of meer groepen verdeeld. Hierbij ontvangt de ene groep het nieuwe geneesmiddel en de andere (de controlegroep) een bestaande therapie of placebo. Standard of care kan worden gezien als een vereist niveau van gezondheidszorg die proefpersonen moeten ontvangen. Is deze standaard absoluut of relatief? Het is de vraag of de standard of care een universele
standaard van gezondheidszorg omvat of dat deze afhankelijk is van de lokale gezondheidszorg. In andere woorden, kan het lagere niveau van gezondheidszorg in ontwikkelingslanden een verschil in onderzoeksopzet rechtvaardigen. Is het antwoord op die vraag bevestigend, dan zal bij een
onderzoek in een ontwikkeld land de controlegroep bijvoorbeeld een andere geneesmiddel
ontvangen terwijl bij hetzelfde onderzoek in ontwikkelingslanden voor de controlegroep een placebo wordt gebruikt. Tegenstanders van deze “dubbele standaard” betogen juist een universele standard of care.73 Doordat er geen onderscheid gemaakt mag worden tussen onderzoek in ontwikkelde en ontwikkelingslanden, worden de proefpersonen in ontwikkelingslanden beschermd tegen onethische onderzoeken.74
- Post-trial verplichtingen: Veelal zijn de behandelingen na afloop van het onderzoek niet verkrijgbaar voor de proefpersonen, of voor de populatie van het land waarin het onderzoek is uitgevoerd. Het argument dat de onderzoekers hiervoor aandragen is de onmogelijkheid om het geneesmiddel voor een betaalbare prijs aan te bieden in het betreffende land. Veel medicijnen en vaccins voor tropische ziekten zijn simpelweg niet betaalbaar in ontwikkelingslanden. Het huidige ethische inzicht is dat de verantwoordelijkheid van de onderzoeker niet eindigt als het onderzoek is afgelopen.75
3.3 Internationale richtsnoeren
3.3.1 Inleiding
De internationale regelgeving die het onderzoek met mensen reguleert, bestaat uit verschillende verdragen en richtlijnen van internationale organisaties. De belangrijkste verdragen worden hierna besproken, zoals het
72
Schildman e.a. 2012, p. 65. 73
Petryna 2009, p33-35; Plomer 2005, p. 114-115; Bennet en Tomossy 2006, p. 19. 74
Schildman e.a. 2012, p.76. 75 Schildman e.a. 2012, p.80.
15
BUPO, het Verdrag van Helsinki en het Verdrag van Oviedo. Daarnaast worden er nog enkele belangrijke richtlijnen besproken die een rol spelen in regulering van het medisch onderzoek. Echter, van belang is om hier te benadrukken dat de rechtskracht van deze regelgeving beperkt is. Allereerst gaat het hier om internationaal recht, wat naar zijn aard niet goed te verplichten is.76 Het is meestal niet verplicht om de verdragen te ratificeren. Als landen gebonden zijn, moeten deze verdragen vervolgens weer worden omgezet naar bindende nationale regels.77Naast de belangrijke rechtsbronnen van internationale verdragen,
wetgeving, rechtspraak en gewoonte wordt in het gezondheidsrecht nog een bron onderscheiden:
zelfregulering.78 Deze zelfregulering kan ontstaan doordat een bepaald bedrijf regelgeving opstelt voor het eigen handelen, maar ook doordat verschillende bedrijven samen richtlijnen opstellen. Deze zelfregulering heeft interne werking, de regels die daar uit voort vloeien binden slechts de betrokkenen. Externe werking, naar derden toe, ontstaat bij aanvaarding en toepassing van de regels door derden.79 De regels die uit zelfregulering voortvloeien hebben niet dezelfde bindende werking als wetgeving en jurisprudentie, maar worden in de rechtspraak vaak wel gebruikt als toetssteen.80
De huidige set van verdragen en richtlijnen werpt daarnaast nog verschillende problemen op. Allereerst vloeien veel van deze richtlijnen voort uit schandalen, ze zijn ontstaan door trial by error.81 Dat wil zeggen dat de richtlijnen een reactie zijn op een specifieke controverse waardoor de inhoud dan ook is toegespitst op het schandaal.82 Ten tweede worden veel richtlijnen niet geschreven met als doel een overkoepelende ethische bescherming te bieden, maar juist vanuit praktisch oogpunt.83 Over het algemeen gaan deze richtlijnen voor de bescherming van procedurele waarborgen uit van de individuele ethische commissie die de onderzoeken beoordelen. Ten derde is de bestaande regelgeving niet volledig of stelselmatig. Veelal bestaan de richtlijnen uit een opsomming van principes, die nuance en rechtvaardiging missen. Hierdoor wordt er vaak wel overeenstemming bereikt over de algemene principes, maar bestaat er diepe onenigheid over de interpretatie en uitvoering in specifieke situaties.84
3.3.2 Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten
Het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (BUPO), een verdrag van de Verenigde Naties (VN), bepaalt in artikel 7:
76 Nollkaemper 2007, p. 219. 77 Nollkaemper 2007, p. 241-242. 78 Leenen e.a. 2011, p.15. 79 Leenen e.a. 2011 p.26. 80 Leenen e.a. 2011, p.26. 81 Emanuel e.a. 2008, p. 123. 82
Bijvoorbeeld de Neurenbergcode als reactie op de onderzoeken tijdens de Tweede Wereldoorlog. 83
Emanuel 2008, p. 123. 84 Emanuel 2008, p. 123.
16
‘Niemand mag worden onderworpen aan folteringen, of aan wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing. In het bijzonder mag niemand, zonder zijn in vrijheid gegeven
toestemming, worden onderworpen aan medische of wetenschappelijke experimenten.’
Dit artikel benadrukt de bescherming van rechten en welzijn van alle menselijke proefpersonen bij
wetenschappelijk onderzoek. In het verdrag zijn verder geen specifieke artikelen opgenomen ter bescherming van proefpersonen. Dit verdrag is bindend voor de lidstaten die het verdrag hebben geratificeerd. Momenteel zijn er 168 landen lid van het verdrag, waaronder India.85 Het verdrag is alleen bindend voor de nationale overheden, tenzij het is omgezet in nationale regelgeving.86 Dan is er bescherming voor de proefpersoon en is het verdrag bindend voor de onderzoeker.87
3.3.3 Verdrag voor de Rechten van de Mens en Biogeneeskunde
Het Verdrag voor de Rechten van de Mens en Biogeneeskunde (Verdrag van Oviedo) biedt bescherming tegen aantasting van de waardigheid van het menselijk wezen door verkeerd gebruik van biologie en geneeskunde.88 Naast algemene artikelen gericht tot de medische beroepsgroep (onderzoeker) bijvoorbeeld om zich te houden aan de professionele verplichtingen en standaarden, geeft het Verdrag ook richtlijnen met betrekking tot medisch onderzoek.89 In de artikelen 16 en 17 worden de rechten van proefpersonen genoemd, onder andere informed consent:
‘(…) de vereiste toestemming (…) is uitdrukkelijk en specifiek gegeven, en wordt schriftelijk vastgelegd. De toestemming kan te allen tijde vrijelijk worden ingetrokken.’90
Het verdrag is opgericht door de Raad van Europa, een intergouvernementele organisatie met 46 lidstaten, met name gelegen in Europa.91 Door ratificatie is dit verdrag bindend, nog niet alle lidstaten hebben getekend.92
Het additionele Protocol over Biomedisch onderzoek omvat het gehele spectrum van medisch onderzoek met mensen en kan worden gezien als aanvulling op het Verdrag van Oviedo.93 Het Protocol behandelt onder meer de rol van de ethische commissie, informed consent en kwetsbare proefpersonen. Het Protocol heeft ook een artikel waarin wordt gesteld dat:
85
www.treaties.un.org (zoek op: International Covenant on Civil and Political Rights) 86
Nollkaemper 2007, p. 236-240. 87
Nollkaemper 2007, p. 241-242. 88
Raad van Europa 1999, preambule. 89 Raad van Europa 1999, artikel 4. 90
Raad van Europa 1999, artikel 16. 91
Emanuel e.a. 2008, p. 174. 92
www.conventions.coe.int (zoek op: CETS No.: 164). 93 Emanuel e.a. 2008, p. 176
17
‘Sponsors or researchers within the jurisdiction of a Party to this Protocol that plan to undertake or direct a research project in a State not party to this Protocol shall ensure that (…) the research project complies with the principles on which the provisions of this Protocol are based.’94
Onderzoek dat in een land wordt uitgevoerd dat geen lid is van het protocol, moet toch in overeenstemming met het Protocol worden uitgevoerd als de opdrachtgever of onderzoeker afkomstig is uit een lidstaat.
3.3.4 Verklaring van Helsinki
De Verklaring van Helsinki is opgesteld door de World Medical Association (WMA), een internationale vertegenwoordiging van artsen met als doel het bevorderen van medische ethiek en professionele vrijheid.95 In de Verklaring van Helsinki zijn professionele ethische principes opgenomen waar de medische
beroepsgroep (onderzoekers) zich idealiter aan moet houden.96 Uit de Verklaring van Helsinki blijkt het belang van een goede balans tussen het generen van medische kennis aan de ene kant en de noodzaak tot het beschermen van de gezondheid en belangen van proefpersonen aan de andere kant.97 Bescherming van de individuele patiënt, respect voor menselijke waardigheid en in het bijzonder voor kwetsbare groepen, verplichte ethische toetsing van het onderzoeksprotocol en gekwalificeerde onderzoekers, zijn onder andere in de Verklaring van Helsinki opgenomen.98
Verschillende bepalingen van de Verklaring verdienen extra aandacht. Allereerst, bij het rechtmatig verkrijgen van informed consent moet er voor worden gewaakt dat de onderzoeker of arts de proefpersoon niet beïnvloedt, helemaal als de patiënt in een afhankelijkheidsrelatie staat.99 Ten tweede is er een paragraaf opgenomen over het gebruik van placebo’s in onderzoek:
‘The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new intervention must be tested against those of the best proven intervention(s) (…)’
Om de effectiviteit van een geneesmiddel te testen moet het worden vergeleken met een ander geneesmiddel of een placebo. Zoals eerder besproken, kan het ethisch onverantwoord zijn om een proefpersoon slechts met een placebo te behandelen en dus te onthouden van een werkende therapie. Door deze frase ‘best proven intervention’ op te nemen kan er een verschil zijn tussen onderzoek in een ontwikkelingsland waar geen goede alternatieve interventie beschikbaar is en een onderzoek in een ontwikkeld land waar wel een goed werkende alternatief beschikbaar is. Derhalve zou in ontwikkelingsland eerder onderzoek met een placebo
94
Raad van Europa 2005, artikel 29. 95 www.wma.com (zoek op: ethics) 96 Plomer 2005, p.5. 97 Emanuel e.a. 2008, p. 142. 98 WMA 2000. 99 WMA 2000, paragraaf 27. 18
kunnen worden toegestaan.100 De WMA benadrukt dat extra voorzichtigheid en nauwkeurigheid zijn aangewezen bij onderzoeken waar een placebo wordt gebruikt. Vervolgens wordt een aantal situaties opgesomd waarin het gebruik van placebo wel toegestaan is, bijvoorbeeld wanneer het gebruik van een placebo geen tot weinig risico oplevert.
Ten derde is in de Verklaring van Helsinki de post-trial verplichting van de onderzoeker opgenomen. Paragraaf 33 van de Verklaring bepaalt dat de onderzoeker voorzieningen moet treffen voor proefpersonen die na afloop van de studie nog behandeling nodig hebben. Tenslotte bepaalt de Verklaring dat, indien een onderzoek in een ander land wordt uitgevoerd, de onderzoekers de garantie moeten geven dat het onderzoek direct, tastbaar en significant bijdraagt aan de bevolking van het gastland dan wel aan de participanten van het onderzoek.101 De verklaring zelf heeft weinig rechtskracht. Zo staat in de preambule staat dat het een
‘verklaring van ethische beginselen [is] die tot doel heeft aanbevelingen te doen aan de artsen’102
De verklaring heeft vooral invloed gehad op de zelfregulatie van de medische beroepsgroep.103 Verder is de Verklaring bij de totstandkoming van nationale regelgeving in veel landen als inspiratiebron gebruikt voor de ethische normen.104 In een medisch onderzoek zal derhalve de onderzoeker mogelijkerwijs gebonden zijn aan de Verklaring.105
3.3.5 WHO Good Clinical Practice
In de Good Clinical Research Practice (GCP)106 opgesteld door de WHO, zijn internationaal erkende ethische en wetenschappelijke vereisten opgenomen die in acht moeten worden genomen bij het opzetten, uitvoeren en rapporteren van medisch-wetenschappelijk onderzoek. De World Health Organisation (WHO) is een besturend en coördinerend orgaan van de Verenigde Naties met als doel het bevorderen van de wereldgezondheid.107 De WHO GCP is gebaseerd op de Verklaring van Helsinki en bevat 14 beginselen. Sommige van deze beginselen zijn direct van toepassing op de onderzoeker zoals de kwalificatie-eisen die aan de onderzoeker worden gesteld.108 Daarnaast zijn ook beginselen over de informed consent en een beoordeling door een ethische commissie opgenomen in de WHO GCP.109
100 Emanuel e.a. 2008, p. 145. 101 Schildman e.a. 2012, p. 69. 102 WMA 2000, preambule. 103 Plomer 2005, p. 2. 104
Abbott en Snidal 2000, p. 421-456; Abbott e.a. 2000, p. 401-419. 105
Abbott en Snidal 2000, p. 421-456; Abbott e.a. 2000, p. 401-419. 106
WHO 1995. 107
www.who.int (zoek op: about WHO). 108
WHO 1995, p. 82-86.
109 WHO 1995, p. 59-71; WHO 1995, p. 48-51.
19
Alle lidstaten van de VN mogen lid worden van de WHO, momenteel kent de WHO 194 lidstaten.110 De WHO GCP is een voorbeeld voor nationale regelgeving en biedt een praktische toepassing van de ethische normen. Waar nationale regelgeving niet bestaat of onvoldoende helderheid biedt, kunnen de regelgevende organen deze WHO GCP implementeren.111 Wanneer de bestaande nationale regelgeving meer bescherming biedt dan de WHO GCP prevaleert de nationale regelgeving.112
3.3.6 CIOMS Good Clinical Practice
De WHO is daarnaast betrokken geweest bij het opstellen van de Internationale Ethische Richtlijnen van Biomedisch Onderzoek met Mensen door de Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS). Deze richtlijnen vertonen enige overeenstemming met de WHO GCP. De CIOMS GCP zijn tevens gebaseerd op de ethische principes van de Verklaring van Helsinki.113 Er zijn daarnaast specifieke bepalingen opgenomen gericht op onderzoek in ontwikkelingslanden.
Ten eerste bepalen de richtlijnen onder 3 dat wanneer de opdrachtgever niet afkomstig is uit het land waar het onderzoek wordt uitgevoerd, de ethische richtlijnen op dezelfde wijze worden toegepast als wanneer het onderzoek in het land van herkomst van de opdrachtgever zou plaatsvinden.114 Ten tweede zijn in guideline 6 de verplichtingen van de opdrachtgever en onderzoeker opgenomen met betrekking tot het verkrijgen van de informed consent.115 Ten derde zijn er specifieke bepalingen ter bescherming van proefpersonen in
ontwikkelingslanden met onvoldoende (financiële) middelen.116 Deze richtlijnen onderscheiden zich ook door de praktische insteek met voorschriften die stap voor stap moeten worden gevolgd, zoals richtlijn 5 voor het verkrijgen van informed consent.117
3.3.7 ICH Good Clinical Practice
Andere interessante richtlijnen zijn de richtlijnen van de International Conference on Harmonisation (ICH). De ICH is een samenwerkingsverband van Japan, de EU en de VS en heeft als doel om de
geneesmiddelenautoriteiten en de farmaceutische industrie te verenigen. Ook wordt wederzijdse erkenning van klinische gegevens door de geneesmiddelenregistratie organen beoogd.118 De ICH heeft een uitgebreid systeem van richtlijnen op het gebied van medisch onderzoek. De richtlijnen worden onderverdeeld in 4
110
www.who.int (zoek op: countries) 111 WHO 1995, p. 6. 112 WHO 1995, p. 6. 113 Emanuel e.a. 2008, p. 168. 114 CIOMS 2002, richtlijn 3. 115 CIOMS 2002, richtlijn 6. 116 CIMS 2002, richtlijn 10. 117
CIOMS 2002 richtlijn 5; Emanuel e.a. 2008, p. 168. 118 ICH Working Group 1996, preambule.
20
subgroepen, met als onderwerpen: kwaliteit, veiligheid, werkzaamheid, en multidisciplinair. In de Good Clinical Practice (GCP) richtlijn worden gedetailleerd de (praktische) verantwoordelijkheden van
respectievelijk de ethische commissie, opdrachtgever en onderzoeker beschreven. Bijvoorbeeld, richtlijn 5.4 beschrijft waar de opzet van het onderzoek aan moet voldoen.119 Uitwerking van ethische normen ontbreekt, alleen de beoordeling door de ethische commissie wordt genoemd. Deze richtlijnen worden dan ook
bekritiseerd om het gebrek aan bescherming van de proefpersoon.120 De ICH GCP heeft een duidelijk artikel over de verantwoordelijkheid van de CRO en de opdrachtgever.121 In dit artikel staat dat een opdrachtgever het onderzoek gedeeltelijke of volledig mag uitbesteden aan een CRO, maar dat de uiteindelijke
verantwoordelijkheid voor het onderzoek geheel bij de opdrachtgever ligt.122 De richtlijnen van de ICH worden door steeds meer landen direct geïmplementeerd, ook door landen die geen onderdeel zijn van de ICH. Bijvoorbeeld ontwikkelingslanden als India baseren hun nationale regelgeving op deze richtlijnen.123
3.4 Conclusie
In dit hoofdstuk zijn de ethische normen en internationale regelgeving besproken die betrekking hebben op onderzoek met mensen.
Als eerste zijn de ethische normen die van toepassing zijn op onderzoek met mensen besproken. Ethische normen zijn niet afdwingbaar, de rechtskracht is afhankelijk van de omzetting ervan in juridische regels. Er wordt uitgegaan van drie ethische beginselen, waar elk onderzoek aan moet voldoen: respect voor personen, weldoen en rechtvaardigheid. Daarnaast zijn er verschillende normen die relevant zijn bij onderzoek in ontwikkelingslanden. Allereerst is de informed consent een specifieke ethische norm. De toestemming van een proefpersoon om deel te nemen aan onderzoek moet vrijwillig en goed geïnformeerd zijn gegeven, alleen dan kan worden gesproken van informed consent. Bij onderzoek in ontwikkelingslanden worden er
zwaardere eisen aan het informed consent gesteld. Ten tweede speelt bij onderzoek in ontwikkelingslanden de discussie omtrent de standard of care een rol. De best-standard-of-care, volgens de een is er een wereldwijde standaard aan beste zorg die een ieder moet ontvangen, volgens de ander moet er rekening worden gehouden met de verschillen in niveau van gezondheidszorg tussen verschillende landen. Hierop aansluitend is het gebruik van een placebo in onderzoek ook van belang. Het gebruik van een placebo geeft de onderzoeker de kans op resultaten die beter te interpreteren zijn. De proefpersoon heeft echter de
119 ICH Working Group 1996, p. 21 120
Emanuel e.a. 2008, p. 168. 121
ICH Working Group 1996, artikel 5.2. 122
ICH Working Group 1996, artikel 5.2. 123 CDSCO 2001, p.1.
21
mogelijkheid dat hij niet een werkend medicijn ontvangt, maar een nutteloos placebo. Ten derde is er veel aandacht voor de post-trial verplichten van de onderzoeker na afloop van het medisch onderzoek.
Als tweede is het internationale juridische kader besproken. Het geheel van juridische regelgeving,
richtlijnen en ethische normen met betrekking tot medisch onderzoek wordt ook wel tot de soft law gerekend. De regelgeving heeft geen bindende werking, behalve daar waar het is opgenomen in nationale regelgeving. Zelfregulering is een belangrijk onderdeel van het internationale juridische kader.
Vervolgens zijn er verschillende verdragen en richtlijnen besproken. Deze verdragen en richtlijnen hebben vaak geen directe werking, maar worden gebruikt bij de vormgeving van de nationale regelgeving. In artikel 7 van het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (BUPO) is een absoluut verbod opgenomen ten aanzien van medisch onderzoek zonder vrijwillig gegeven toestemming. Het Verdrag voor de Rechten van de Mens en Biogeneeskunde (Verdrag van Oviedo) biedt gerichte bescherming voor proefpersonen en heeft normen gericht aan de onderzoeker. Daarop voortbouwend is het Additionele Protocol nog specifieker gericht op onderzoek met mensen. In het Protocol wordt genoemd dat wanneer een opdrachtgever of onderzoeker in een niet lidstaat een onderzoek uitvoert, deze ook gebonden zijn aan het Protocol. Een ander verdrag is het Verdrag van Helsinki van de WMA. Dit is een document waarin de ethische verplichtingen van onderzoeker tegenover de proefpersonen worden beschreven. In het Verdrag van Helsinki zijn onder andere de informed consent, het gebruik van een placebo en de post-trial verplichtingen van de onderzoeker opgenomen. Het Verdrag van Helsinki is geen juridisch bindend instrument voor de lidstaten, maar heeft als voorbeeld gediend bij de vormgeving van nationale regelgeving in vele landen.
Daarnaast zijn er een drietal richtlijnen (Good Clinical Practices) besproken van de WHO, CIOMS en ICH. In de WHO GCP (Good Clinical Practices) worden de ethische en wetenschappelijke vereisten genoemd waaraan een onderzoek moet voldoen, gebaseerd op het Verdrag van Helsinki. Het CIOMS heeft een richtlijn opgesteld waarin een praktische toepassing van het Verdrag van Helsinki wordt tentoongesteld. In de CIOMS GCP zijn daarnaast een aantal artikelen opgenomen specifiek gericht op onderzoek met mensen in ontwikkelingslanden. De ICH GCP is de meest praktische richtlijn, met zeer gedetailleerde
omschrijvingen van de verantwoordelijkheden van de opdrachtgever en onderzoeker. De rol van de proefpersoon is in deze GCP ondergeschikt.
Bij het internationale juridische kader zijn er verschillende aspecten die opvallen. Ten eerste is geen enkel verdrag of richtlijn volledig, bij elk richtsnoer zijn er bepaalde aspecten die onder- of overbelicht worden. Zo is de ICH GCP het enige document waar de CRO wordt genoemd. In deze GCP wordt verantwoordelijkheid van de CRO in samenhang met de opdrachtgever beschreven. Ten tweede zijn de richtsnoeren niet bindend. De rechtskracht is afhankelijk van de nationale regelgever, zijn de richtsnoeren omgezet in nationale regelgeving pas dan is er sprake van bindende regels. Ten derde is er in de richtlijnen weinig nadruk op de
bijzondere omstandigheden van onderzoek in ontwikkelingslanden. Slechts bij de CIOMS GCP zijn er bepalingen over onderzoek in ontwikkelingslanden opgenomen. Ten vierde is er geen centraal orgaan waar proefpersonen klachten kunnen indienen.
4. Onderzoek met mensen in India
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden het medisch-wetenschappelijk onderzoek in India. Paragraaf 4.2 begint met de achtergrond van onderzoek in India. Hier wordt onder andere de redenen besproken waarom onderzoek in India wordt uitgevoerd en de rol van de verschillende actoren. In paragraaf 4.3 wordt vervolgens het juridisch kader van onderzoek met mensen in India uiteengezet. In paragraaf 4.4 komen de betrokken toezichthoudende instanties bij onderzoek met mensen in India aan bod. Paragraaf 4.5 behandelt de
registratiedatabase waar alle onderzoeken uitgevoerd in India moeten worden geregistreerd. In paragraaf 4.6 zal een drietal rechtszaken worden besproken met betrekking tot medisch onderzoek. In paragraaf 4.7 zullen tot slot een aantal concluderende opmerkingen worden gemaakt.
4.2 Onderzoek met mensen in India: achtergrond
4.2.1 Onderzoek met mensen in India: redenen voor onderzoek
De Indiase overheid heeft buitenlandse bedrijven gestimuleerd om onderzoeken uit te voeren in India.124 Onder meer veranderingen in de infrastructuur, getraind Engels sprekend personeel en veranderingen van de regelgeving maken India aantrekkelijker voor medisch onderzoek.125 Maar ook andere factoren maken dat het aantal medisch onderzoeken in India gestaag toenemen.126 Ten eerste kan er sprake zijn van een forse kostenbesparing bij onderzoek in India.127 Ten tweede kan er door de hogere inclusiesnelheid aanzienlijke tijd worden bespaard.128 Als derde heeft India een zeer geschikte patiëntenpopulatie. Niet alleen is er sprake van grote genetische variabiliteit, maar er zijn ook veel verschillende acute en chronische aandoeningen onder patiënten.129Ten vierde spelen de armoede en een gebrek aan betaalbare zorg in India een belangrijke rol bij het opkomen van medische onderzoeken in India. Slechts 15% van de totale omzet in de
gezondheidszorg is afkomstig van de overheid, 80% is afkomstige uit private betalingen.130 Ter vergelijking: in Nederland is slechts 9% van de totale financiering van de zorg afkomstig van eigen betalingen.131 In India heeft meer dan de helft van de mensen uit de lagere sociaaleconomische klasse bezittingen moeten verkopen
124
Imran e.a. 2013, p.2. 125 Imran e.a. 2013, p.2. 126
3% van de totale medische onderzoeken wereldwijd per jaar worden in India uitgevoerd. Dit komt neer op bijna 68.000 onderzoeken per jaar. Toename van bijna 4% per jaar. Zie: Salvarajan e.a. 2013, p. 160.
127 Een onderzoek kan wel 50-60% goedkoper worden uitgevoerd in India. Zie van Huijstee en Schipper 2011, p. 49. 128
van Huijstee en Schipper 2011, p. 50. 129
van Huijstee en Schipper 2011, p. 49. 130
Srinivasan en Nikarge 2009, p. 5. 131 www.cbs.nl (zoek: zorguitgave).
24
of geld moeten lenen om de kosten voor gezondheidszorg te kunnen betalen.132 Veel Indiërs nemen dan ook deel aan onderzoek om gratis zorg te ontvangen.133
4.2.2 Onderzoek met mensen in India: verschillende actoren
De rol van de verschillende actoren; opdrachtgever, proefpersoon, onderzoeker en CRO in India zullen in deze paragraaf worden besproken. De ethische commissie komt in paragraaf 4.4.3 aan bod.
- Opdrachtgever: Bij onderzoek in India zijn de opdrachtgevers vaak buitenlandse farmaceutische bedrijven die gebruik maken van outsourcing of offshoring. In principe blijft de opdrachtgever eindverantwoordelijke voor de ethische uitvoering van het onderzoek. Dit is ook het geval wanneer de opdrachtgever gebruik maakt van een CRO voor het uitvoeren van het onderzoek.134 Echter, in de praktijk kan het lastig zijn om de opdrachtgever aansprakelijk te stellen.135
- Proefpersoon: Zoals al eerder genoemd zijn proefpersonen in India een kwetsbare groep patiënten. Proefpersonen lopen het risico om vanwege de verkeerde motieven deel te nemen aan onderzoek. Ook is het vanwege de ongeletterdheid lastiger om een informed consent te verkrijgen.136 Daarnaast is het generaliseren van onderzoeksresultaten van India naar het Westen steeds moeilijker.137
Doordat er genetische verschillen zijn tussen de bevolking van India en de Westerse wereld, is het steeds vaker nodig om een onderzoek in Europa te herhalen. Verder zijn veel van de onderzoeken die worden uitgevoerd in ontwikkelingslanden niet gericht op gezondheidsproblematiek in
ontwikkelingslanden. De discrepantie tussen veelvoorkomende gezondheidsproblemen en de onderzoeksprioriteiten wordt ook wel de 10/90 gap genoemd.138 Ruwweg kan worden gezegd dat 90% van het budget voor medisch onderzoek per jaar wordt gespendeerd aan de
gezondheidsbehoeften van de 10% rijkste. Het principe van distributieve gelijkheid, een eerlijke verdeling van de risico’s en voordelen van medisch onderzoek, lijkt niet op te gaan.
- Onderzoeker: De rol van de onderzoeker bij medisch onderzoek in India is uitermate belangrijk. Ten eerste blijkt uit onderzoek blijkt dat bijna alle patiënten door de behandelend arts verwezen zijn naar het medisch onderzoek of de onderzoeker is zelf de behandelend arts.139 De ongelijke
arts-patiëntrelatie in India maakt dat dit een zorgwekkend gegeven is. Patiënten kunnen gemakkelijk door hun behandelend arts worden beïnvloed. Wat ook een rol kan spelen is de angst dat het niet opvolgen
132
Srinivasan en Nikarge 2009, p. 5. 133
Srinivasan en Nikarge 2009, p. 9-10. 134 ICH Working Group, sectie 5. 135 Campbell en Glass 2001, p.475. 136 Nundy 2005, p. 1634. 137 Kamat 2014. 138
Garrafa e.a 2010, p. 500-504, Bennett & Tomossy 2006, p. 14 139 Srinivasan en Nikarge 2009, p. 5-6.
25
van het advies van de dokter de toegang tot de zorg op negatieve wijze beïnvloed. Ten tweede krijgen artsen een beloning voor het werven van patiënten, wat helemaal voor een belangenconflict kan zorgen.140 Het succesvol includeren van een proefpersoon in een onderzoek kan een arts in India veel geld per patiënt opleveren.141
- CRO: Sinds het begin van deze eeuw is er een gestage toename van het aantal CRO’s in India.142 Echter slechts een kwart van de CRO’s beschikt over de benodigde infrastructuur, mankracht en capaciteit voor grote internationale onderzoeken.143 Toch wordt bijna 90% van de onderzoeken in India door een CRO uitgevoerd.144 De meeste CRO’s in India leiden hun onderzoekers op om met de kwetsbare patiënten in India om te gaan. Zo zijn er bij het informed consent onafhankelijke getuigen aanwezig en wordt er meer tijd uitgetrokken om de risico’s en voordelen van het onderzoek te bespreken.145 Er is (nog) geen sprake van een verplichte registratie of accreditatie voor CRO’s.146
4.3 Onderzoek met mensen in India: Juridisch kader
4.3.1 Totstandkoming van huidige regelgeving in India
De oorsprong van de regelgeving voor medisch onderzoek in India is terug te leiden tot twee oude
geschriften: de Charaka Samhita (leerboek van geneeskunde) en Sushruta Samhita (leerboek van chirurgie) uit 200 v.Chr. en 200 n.Chr. waar medisch onderzoek al in wordt besproken. Tijdens de Britse overheersing in India werden geneesmiddelen vooral geïmporteerd. In het begin van de 20ste eeuw werd de Indiase markt overspoeld met nagemaakte en vervalste geneesmiddelen. In wat bekend is komen te staan als de ‘Great Quinine Fraud’, bleek op grote schaal het anti-malaria medicijn Quinine te zijn nagemaakt, waardoor vele mensen niet de juiste dosering van het middel hebben ontvangen.147 Malaria was in de jaren ’30 van de vorige eeuw in India verantwoordelijk voor 20% van de overledenen en maakte meer dan 1 miljoen
slachtoffers per jaar.148 In reactie op dit schandaal heeft de overheid een commissie aangesteld onder leiding van Sir Ram Nath Chopra, de Chopra Commissie. Zij rapporteerden een gebrek aan duidelijk omschreven standaarden en onderzoeken, bekwame experts, goed uitgeruste laboratoria en de vereiste faciliteiten als onoverkomelijke problemen voor een uitgebreid controlesysteem. Het rapport gaf de overheid verschillende
140
Srinivasan en Nikarge 2009, p. 10. 141
Tot wel $3000 per patiënt. Zie: Yee 2012. 142
Srinivasan & Nikarge 2009, p. 9. 143
Van Huijstee en Schipper 2011, p. 68. 144 Van Huijstee en Schipper 2011, p. 53. 145
Van Huijstee en Schipper 2011, p. 57. 146
Van Huijstee en Schipper 2011, p. 85. 147
Barton 2007, p7. 148 Barton 2007, p. 8.
26
aanbevelingen om de situatie te verbeteren.149 Zo werd een centrale regelgeving met betrekking tot de productie en verkoop van geneesmiddelen aanbevolen. Een advies- en toezichtsorgaan zou moeten worden opgericht om te adviseren bij het vormgeven van de regelgeving en later toezicht te kunnen houden. Daarnaast werd de oprichting van een centraal laboratorium aanbevolen.150 Uiteindelijk is door de overheid op basis van deze aanbevelingen de Drugs and Cosmetic Act 1940 geschreven.151
4.3.2 Drugs and Cosmetic Act 1940
De Drugs and Cosmetic Act 1940 (DCA) is het centrale onderdeel in de regelgeving van geneesmiddelen en reguleert de import, productie, distributie en verkoop van geneesmiddelen.152 De DCA bestaat uit
verschillende hoofdstukken, regels en schema’s.153 Medisch onderzoek is in de Drugs and Cosmetic Act als volgt gedefinieerd:
‘Systemic study of new drugs in human subject(s) to generate data for discovery and/or verifying the clinical, pharmalogical (including pharmacodynamics and pharmacokinetics) and/or adverse effects with the objective of determining safety and/or efficacy of the new drugs.’154
Schedule Y van de Drug and Cosmetic Rules 1945 voorziet in richtlijnen en vereisten voor medisch onderzoek.155 In 2005 is Schedule Y drastisch herzien.156 Hiervoor was er sprake van een phase lag waarbij geneesmiddelenonderzoek alleen in India mocht plaatsvinden als voorafgaande onderzoeken ook in India waren uitgevoerd. Deze voorwaarde is nu vervallen, waardoor de verschillende fases in het geneesmiddelen onderzoek nu gelijktijdig in India en op andere plekken in de wereld kunnen worden uitgevoerd.157
Schedule Y van de DCA valt in drie categorieën te verdelen. Het eerste deel behandeld de
aanvraagprocedure, verantwoordelijkheden van sponsors en ethische commissies.158 Deel twee beschrijft de informed consent. Informed consent moet vrijelijk, geïnformeerd en schriftelijk zijn verkregen in naleving van Schedule Y Rule 2(4). In Appendix V is een checklist opgenomen met de verschillende elementen waar een informed consent aan moet voldoen. Het laatste deel behandeld onderzoeken met kwetsbare patiënten, in
149 Imran e.a. 2013, p. 2. 150 Singh 2008, p. 244. 151 Singh 2008, p.245. 152 Kuchekar 2008, p .5.1. 153 Kuchekar 2008, p.5.1. 154 CDSCO 1945, Rule 122DAA. 155
Kuchekar 2008, p.5.4. 156
Imran e.a. 2013, p. 3; Srinivasan en Nikarge 2009, p. 6 157
Imran e.a. 2013, p.3-4; Srinivasan en Nikarge 2009, p. 6 158 Kuchekar 2008, p.5.5.
27
Rule 3 zijn verschillende omstandigheden vermeld waarbij onderzoek met kwetsbare groepen gerechtvaardigd kan zijn.
4.3.3. Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects
De Indian Council for Medical Research (ICMR) is het hoofdorgaan dat medisch onderzoek reguleert.159 De Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects van de ICMR is in 2006 herzien.160 Bij de herziening zijn de vernieuwde richtlijnen van onder andere het CIOMS en de ICH meegenomen. Verder maakte de snelle vooruitgang in de wetenschap en technologie in India een herziening noodzakelijk.161
De ICMR richtlijn begint met het benoemen van een twaalftal algemene principes waaraan onderzoekers zich moeten houden bij het uitvoeren van onderzoek. Deze twaalf principes zijn afgeleid van de drie
kernbeginselen van medische ethiek bij onderzoek; respect voor personen, weldoen en rechtvaardigheid. Uit deze principes vloeien specifieke ethische normen voort:
- Allereerst wordt het informed consent besproken. Een goed gedocumenteerde informed consent is onontbeerlijk in elk onderzoek.162 Het is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker om de informed consent te verkrijgen van de deelnemer aan het onderzoek.163 Bij het verkrijgen van de informed consent moet de autonomie van de proefpersoon worden gerespecteerd. Adequate informatie over het onderzoek moet in simpele en begrijpelijke taal worden opgeschreven. De informatie moet onder meer de volgende aspecten bevatten: een verklaring dat het om medisch-wetenschappelijk onderzoek gaat; uitleg over het doel van het onderzoek en de rol van de proefpersoon hierin; beschrijving van redelijk voorzienbare risico’s of ongemakken van de proefpersonen; beschrijving van de mogelijke voordelen die het onderzoek kunnen opleveren; contactgegevens in geval van vragen en de opmerking dat de proefpersoon vrij is om elk moment te stoppen met het onderzoek.164 Beide papieren moeten voorafgaand aan het onderzoek door de EC worden goedgekeurd. Mocht de deelnemer analfabeet zijn, dan is de handtekening van een getuige vereist die heeft gezien dat informatie mondeling is overgebracht aan de deelnemer en dat hij het heeft begrepen. Als de behandelend arts ook de onderzoeker is, moet het informed consent door een andere onafhankelijke arts worden verkregen.165
159
<www.icmr.nic.in> (zoek: history ICMR). 160 ICMR 2006, p.1. 161 ICMR 2006, p.1. 162 ICMR 2006, p.21. 163 ICMR 2006, p.23. 164 ICMR 2006, p.21. 165 Samukhani en Triphati 2011, p. 128. 28
- Ten tweede worden de post-trial verplichtingen van de onderzoeker besproken.166
Gedurende het opzetten van het studieprotocol is het verplicht om de post-trial toegang van de proefpersonen tot de geneesmiddelen of therapie te benoemen. De toegang tot post-trial behandeling moet in het protocol zijn opgenomen ter beoordeling door de ethische commissie.167 De ethische commissie kan
vervolgens een afweging maken over de wijze van post-trial overeenkomsten. Dit kan ook op indirecte wijze geschieden, bijvoorbeeld door het verbeteren van de leefomgeving, het opstarten van klinieken of scholen.168
- Als derde komt ook het gebruik van een placebo aan bod. Het gebruik van een placebo in een onderzoek moet met extra zorg worden onderzocht voor de start van het onderzoek. Het onthouden van beschikbare therapie door het geven van een placebo wordt als onethisch beschouwd.169
4.2.4 Indian Good Clinical Practice
De Indiase Good Clinical Practice (GCP) zijn geschreven met in achtneming van onder andere de GCP van de WHO en ICH en de ethische richtlijn van de ICMR.170 Het doel van de GCP is tweeledig; zowel het beschermen van de rechten van de proefpersonen, als wetenschappelijk valide onderzoek mogelijk maken.171 In de Indiase GCP is opgenomen wat de verantwoordelijkheden en taken van de ethische commissie zijn.172 Ook zijn er uitgebreide artikelen opgenomen over de informed consent.173 De verantwoordelijkheid van de opdrachtgever is ook beschreven in de GCP. Daarnaast is in de GCP ook opgenomen dat de opdrachtgever geheel of gedeeltelijk de taken van het onderzoek naar een CRO kan uitbesteden, maar dat de uiteindelijke verantwoordelijkheid bij de opdrachtgever ligt.174 overeen. Daarnaast zijn de ethische normen uit de Indiase ethische richtlijn opgenomen in de GCP.175
4.4 Onderzoek met mensen in India: toezichthoudende organen
4.4.1 DCGI
De Drugs Controller General of India (DCGI) is verantwoordelijk voor de goedkeuring van medisch-wetenschappelijk onderzoek in India. De DCGI is afhankelijk van externe experts en andere
166 ICMR 2006 p.30. 167 ICMR 2006 p.30. 168 ICMR 2006 p.30. 169 ICMR 2006 p.36. 170 CDSCO 2001, p. 1. 171 CDSCO 2001, p.1. 172 CDSCO 2001, artikel 2.4.2. 173 CDSCO 2001, artikel 2.4.3. 174 CDSCO 2001, artikel 3.1.17. 175 CDSCO 2001, artikel 2.4. 29
overheidsorganen voor advies.176 De DCGI is echter ernstig onderbezet, heeft onvoldoende juist opgeleid personeel en heeft niet de mogelijkheden om controles op medisch onderzoek uit te voeren. Voor aanvang van het onderzoek moet de DCGI goedkeuring verlenen.177 De data van de farmacokinetiek en dierproeven en voorgaande onderzoeken, informatie over de status van marketingautorisatie van het medicijn in andere landen, het onderzoeksprotocol, de patiënteninformatiefolders en informed consent documenten moeten allemaal aan de DCGI overlegd worden.178 Daarnaast moet een verklaring worden afgelegd dat het onderzoek is uitgevoerd met in acht neming van de ethische principes van de Verklaring van Helsinki.179
Naar aanleiding van verschillende incidenten zijn er een aantalamendementen doorgevoerd in 2013:180 - De procedure voor analyse van Serious Adverse Events (SEAs) gedurende het onderzoek is
gespecificeerd;181
- De procedure voor spoedige compensatie in geval van overlijden of onderzoek gerelateerde letsel is gespecificeerd;182
- Verduidelijking van verschillende voorwaarden voor het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek, de rechtsbasis voor het verrichten van inspecties en de sancties in het geval van non-compliance;183
- Voorwaarden en richtlijnen voor de registratie van de ethische commissies.184
Verder is er een voorstel voor wetgeving aanhangig waarbij de informed consent niet schriftelijk, maar op video-opname moet worden geregistreerd.185 Hierbij moet niet alleen de toestemming worden opgenomen maar ook het proces van informatievoorziening. De DCGI heeft de mogelijkheid om een onderzoek op te schorten of te sluiten en de onderzoeker en/of opdrachtgever te schorsen ingeval van niet naleving van de regels.186 Deze aanpassingen moeten de mogelijkheden van de DCGI uitbreiden en daarmee de controle op onderzoek met mensen vergroten.187
176
Maiti en Raghavendra 2007, p. 3. 177
CDSCO 1945, Rule 122 DA. Zie paragraaf 4.4.1 voor meer informatie over de DCGI. 178
Schedule Y, Rule 122DA Drugs and Cosmetic Act 179
CDSCO 1945, Schedule Y; CDSCO 1945, Rule 122DA. 180
Zie paragraaf 4.7. 181
Gazette Notification G.S.R. 53(E) 30 januari 2013. 182
Gazette Notification G.S.R. 53(E) 30 januari 2013. 183 Gazette Notification G.S.R. 63(E) 1 februari 2013. 184
Gazette Notification G.S.R. 72(E) 8 februari 2013. 185 Saxena en Saxena 2014, p.202. 186 Saxena en Saxena 2014, p.202. 187 Saxena en Saxena 2014, p. 201. 30
