Onderwerp: CIZ handelt niet conf orm de w erkinstructie Palliatief Terminale Zorg; geen indicatie met terugw erkende kracht maar w el schade Samenvatting: Dit betreft een geschil ov er een indicatie van een verzekerde in de
terminale fase van haar z iekte. Het CIZ hanteert bij aanv ragen v oor terminale z org de w erkinstructie Palliatief Terminale Zorg. Het CVZ bespreekt waarom dez e werkinstructie als beleid geldt waar het CIZ aan gebonden is.
In deze w erkinstructie is onder andere opgenomen dat het CIZ bij een aanvraag v oor palliatief terminale z org binnen twee werkdagen een indicatiebesluit moet afgeven. In deze casus is dit niet gebeurd. Desondanks kan er geen indicatie w orden afgegeven met
terugwerkende kracht. Daarnaast is het aanv raagformulier niet bewaard gebleven. Het CVZ z et uiteen dat het CIZ er verstandig aan doet deze te bewaren.
Soort uitspraak: IgA = indicatiegeschil AWBZ
Datum: 19 nov ember 2007
Onderstaand de v olledige uitspraak. Het geschil
Verz ekerde was bekend met een hersentumor met uitzaaiingen waardoor verhoogde druk ontstond in de hersenen en cognitiev e stoornissen bestonden. Op 4 mei 2007 heeft de echtgenoot v an verzekerde namens verz ekerde een aanvraag gedaan v oor onder-steunende begeleiding algemeen, persoonlijke verz orging en v erpleging. Ten tijde van deze aanv raag w as verzekerde in de terminale fase van haar z iekte. Op 3 juli 2007 is verzekerde overleden.
Op 27 juni 2007 is door u een indicatiebesluit afgegeven voor de functies onder-steunende begeleiding algemeen klasse 8 met 27 additionele uren, persoonlijke verz orging klasse 8 en verpleging klasse 3. Uitgangspunt v oor u hierbij is geweest de werkinstructie Palliatief Terminale Zorg (hierna: w erkinstructie PTZ) van 26 juni 2006 met als ingangsdatum 1 oktober 2006. De ingangsdatum v an het indicatiebesluit stelt u op 13 juni 2007 met een geldigheidsduur v an één jaar. Uit het dossier blijkt niet of u onderz oek heeft verricht naar de medische situatie van verz ekerde. U vermeldt enkel dat door de huisarts w ordt bev estigd op 25 juni 2007 dat v erzekerde ten tijde van de
aanv raag op 4 mei 2007 terminaal w as.
Tegen dit indicatiebesluit is door de echtgenoot v an verzekerde een bezwaarschrift ingediend dat door u ontvangen is op 7 augustus 2007. De echtgenoot v an verzekerde is het niet eens met de ingangsdatum van 13 juni 2007. Hij w enst als ingangsdatum
22 april 2007 omdat v anaf dez e datum de extra z org is ingezet. In het bezwaarschrift stelt hij dat hij dit ook heeft aangegeven op het aanv raagformulier. Uit telefonische informatie is gebleken dat u het aanvraagformulier echter niet hebt bewaard.
In de conceptbeslissing op bezwaar bent u van oordeel dat het bezwaar v olledig gegrond is. Het College acht dit niet juist. U w ijz igt de ingangsdatum van het indicatiebesluit niet in 22 april 2007 z oals v erzekerde w enst, maar in 4 mei 2007. U komt hiermee dus niet geheel tegemoet aan het bezwaar. De echtgenoot van verzekerde heeft schriftelijk op
27 september 2007 aangegev en met deze conceptbeslissing op bezwaar niet akkoord te gaan.
Wet- en regelgeving
In dit geschil z ijn de v olgende bepalingen van belang.
Op grond v an artikel 9b AWBZ bestaat slechts aanspraak op z org, aangewezen ingev olge artikel 9a, eerste lid, indien en gedurende de periode w aarv oor het bevoegde indicatie-orgaan op een door de v erzekerde ingediende aanv raag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omv ang op die z org is aangewezen.
Als v orm v an z org, bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, is in artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit onder meer aangewezen de functies persoonlijke verz orging, verpleging en ondersteunende begeleiding als bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 v an het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Algemene wet best uursrecht (Awb)
Artikel 3:2 Aw b verplicht het bestuursorgaan bij de v oorbereiding van een besluit de nodige kennis te v ergaren omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen. Dit artikel is een uitw erking van het z orgv uldigheidsbeginsel.
Tenz ij bij w ettelijk v oorschrift anders is bepaald, w ordt de aanv raag tot het geven van een beschikking schriftelijk ingediend bij het bestuursorgaan dat bev oegd is op de aanv raag te beslissen. Op grond v an het artikel 5 lid 1 Zorgindicatiebesluit is anders bepaald, namelijk dat een indicatiebesluit z ow el schrift elijk als mondeling kan w orden aangevraagd.
Het bestuursorgaan dat bev oegd is op de aanv raag te beslissen, kan op grond v an artikel 4:4 Aw b v oor het indienen van aanvragen en het verstrekken van gegevens een formulier vaststellen, v oor z over daarin niet is voorz ien bij w ettelijk v oorschrift.
Titel 4.3 Aw b handelt over beleidsregels. Artikel 4:81 Aw b bepaalt dat bestuursorganen beleidsregels kunnen vaststellen. Artikel 4:83 regelt de v oorw aarden v oor de vaststelling en de bekendmaking v an een dergelijke beleidsregel. Artikel 4:84 Aw b dicteert dat een bestuursorgaan overeenkomstig de beleidsregel dient te handelen, afgez ien v an, kort gezegd, bijz ondere omstandigheden.
Indien het bezw aar ontvankelijk is, vindt op grondslag daarvan op grond v an artikel 7:11 Aw b een heroverw eging van het bestreden besluit plaats.
Op grond v an artikel 8:42 Aw b dient het bestuursorgaan binnen v ier w eken na de dag van verzending v an het beroepschrift aan het bestuursorgaan de op de zaak bet rekking hebbende st ukken aan de rechtbank te z enden en dient het bestuursorgaan een
verweerschrift in te dienen. Zorgindicat iebesluit
Op grond v an artikel 5 lid 1 Zib kan een indicatiebesluit z owel schriftelijk als mondeling w orden aangev raagd.
Bij of onmiddellijk na het indienen v an de aanvraag dient het indicatieorgaan op grond van artikel 5 lid 2 Zib na te gaan of de z orgv rager toestemming geeft tot het z onodig raadplegen van behandelende beroepsbeoefenaren en het gebruik maken van bij hen aanw ezige medische gegevens. Het indicatieorgaan dient hier schriftelijk melding v an te maken.
Indien de aanv raag door een vertegenw oordiger van de z orgv rager w ordt gedaan schrijft artikel 5 lid 3 Zib v oor dan moet w orden nagegaan w at de reden daarvan is en dient die reden schriftelijk te w orden v ermeld.
Ingev olge artikel 5 lid 4 Zib tekent het indicatieorgaan onverw ijld de datum van ontv angst van de aanv raag aan.
Op grond v an artikel 5 lid 5 Zib z endt het indicatieorgaan de aanv rager een bew ijs van ontv angst waarin die datum (uit artikel 5 lid 4 Zib) v ermeld is.
Op grond v an artikel 7 lid 1 Zib dient bij het onderz oek z oveel mogelijk gebruik te w orden gemaakt van gegevens die bij de aanv raag z ijn gevoegd of tijdens het onderz oek ter beschikking z ijn gesteld. Op grond v an artikel 7 lid 2 Zib w orden de behandelende beroepsbeoefenaren van de z orgv rager tijdens het onderz oek geraadpleegd indien daartoe aanleiding bestaat.
Werkinst ruct ie Palliat ief Terminale Zorg
Deze w erkinstructie maakt het mogelijk om een vereenvoudigd, uniforme en eenmalige indicatie af te geven voor mensen met een levensbedreigende z iekte in hun laatste levensfase.
In hoofdstuk 3 onder C is opgenomen dat indien een v erzekerde aangewez en is op z org voor alle z orgmomenten gedurende 24 uur met respijtz org ’s nachts met het zwaarte-punt bij de persoonlijke v erz orging een indicatie kan w orden afgegeven voor de functies persoonlijke v erz orging klasse 8, verpleging klasse 3 en ondersteunende begeleiding klasse 8 met 27 additionele uren.
In hoofdstuk 5 onder 1 w ordt bepaald dat een aanv raag voor palliatief terminale z org (hierna: PTZ) op de dag v an de aanv raag in behandeling moet w orden genomen en binnen 2 w erkdagen moet w orden gesteld.
In hoofdstuk 5 onder 5 w ordt bepaald dat een PTZ-indicatie niet hoeft te w orden beoordeeld door het MDO (multidisciplinair ov erleg)/MDT (multidisciplinair team). Bij tw ijfel v indt overleg met de medisch adv iseur plaats of kan de indicatie toch door het MDO/MDT beoordeeld w orden.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adv iseur v an het College kennisgenomen van de stukken. Op basis v an dat dossier deelt de medisch adv iseur het volgende mee.
Er is op grond van de gegevens in het dossier geen oordeel te vellen over de juistheid van de gestelde indicatie. Zowel in het indicatierapport als in de conceptbeslissing op bezwaar w ordt de medische situatie slechts z eer summier beschreven. Ook de
beperkingen die er bestonden tijdens de indicatiestelling w orden nauwelijks beschreven. Wel duidelijk is dat verzekerde zich in de terminale fase van haar ziekte bev ond en dat er veel toezicht en verz orging noodz akelijk w as.
Uit het dossier blijkt niet dat een multidisciplinair team (MDT) of een CIZ-arts betrokken is geweest bij de indicatiestelling. Indien het een aanvraag betrof v oor palliatief
terminale z org is dit overigens in ov ereenstemming met het Werkinstructie PTZ (met ingangsdatum 1 oktober 2006). Hierin w ordt immers geregeld dat in een v erkorte procedure, met beperkt onderz oek en z onder noodzakelijke betrokkenheid van MDT of CIZ-arts een indicatie kan w orden afgegeven.
Het geschil betreft vooral het feit dat bij de eerste aanvraag v oor de z org in mei geen adequate z org w erd geïndiceerd en pas in een later stadium (na tussenkomst van de huisarts) PTZ w erd geïndiceerd. Of er bij die eerste aanvraag om PTZ is gev raagd of dat het CIZ de aanvraag als z odanig had moeten opv atten is niet duidelijk, nu het
aanv raagformulier in het dossier ontbreekt. Door het ontbreken v an relevante gegevens kan niet w orden beoordeeld of het CIZ destijds het verz oek om z org als een aanvraag voor PTZ had dienen te beschouwen en verv olgens de werkinstructie had moeten v olgen. De huisarts v erklaarde in een later stadium dat verz ekerde z ich ook al ten tijde van de aanv raag in de terminale fase van haar ziekte bev ond. Op grond hiervan is het niet uitgesloten dat al ten tijde van de aanv raag sprake was van een z orgbehoefte passend bij PTZ. Uiteraard is het inventariseren van de z orgbehoefte en het herkennen van een PTZ aanv raag als z odanig de taak van het CIZ en is het de (echtgenoot van) verz ekerde
niet aan te rekenen dat dez e niet op de hoogte is v an het feit dat voor het aanv ragen van PTZ aparte voorw aarden gelden.
Concluderend stelt de medisch adviseur vast dat de medisch inhoudelijke beoordeling van aandoening en beperkingen op grond van de in het dossier aanw ezige gegevens niet mogelijk is. Het is onduidelijk of er w el een CIZ-arts betrokken is gew eest bij de
indicatiestelling. Dat palliatief terminale z org thuis w erd geïndiceerd kan als juist
w orden gez ien, mede gez ien het beloop v an de situatie. Dat het dossier slechts beperkte gegevens bevat is bij een PTZ aanv raag, v olgens de geldende werkinstructie begrijpelijk. Wat niet uit het dossier kan w orden gereconstrueerd is w aarom het CIZ bij de aanv raag in mei de v raag om z org niet heeft beschouw d als een v raag om PTZ.
Juridische beoordeling
De v raag die beantw oord moet w orden is of het bestreden indicatiebesluit op grond v an de geldende regelgeving en het toepasselijke protocol juist is en z orgv uldig tot stand is gekomen.
In de onderhav ige z aak speelt een geschil over de ingangsdatum. Om dit geschil te kunnen beoordelen z al het College eerst ingaan op de w ijze w aarop u in een gev al als het onderhav ige tot een beslissing dient te komen.
Aanvraag
Op grond v an artikel 4:1 Aw b moet de aanv raag tot het geven van een beschikking schriftelijk w orden ingediend bij het bestuursorgaan dat bev oegd is op de aanv raag te beslissen, tenz ij bij w ettelijk voorschrift anders is bepaald. Dit laatste doet zich
bijv oorbeeld v oor in het Zorgindicatiebesluit. In artikel 5 lid 1 Zib is namelijk bepaald dat een indicatiebesluit z ow el schriftelijk als mondeling kan w orden aangev raagd.
Als v erzekerde bij u z org wil aanvragen dient een, door u opgesteld, aanv raagformulier te w orden ingev uld. Op grond v an artikel 4:4 Aw b kan het CIZ voor het indienen van aanv ragen en het verstrekken v an gegevens een formulier vaststellen. Een aanvraag-formulier heeft als doel het doen van aanvragen en het behandelen ervan ordelijk en efficiënt te laten verlopen. Het uitgangspunt is dat een verzekerde echter niet verplicht is om een aanv raag in te dienen middels het aanvraagformulier. Dit v loeit voort uit artikel 5 lid 1 Zib. Een indicatiebesluit kan bijv oorbeeld ook mondeling w orden aangev raagd. Bij het ontvangen van een aanv raag v oor een indicatiebesluit legt artikel 5 Zib v oorts nog de v olgende verplichtingen op aan het indicatieorgaan. Bij of kort na het indienen van de aanv raag voor een indicatiebesluit zal het indicatieorgaan na moeten gaan of verz ekerde (ten behoeve van het onderz oek dat volgt op de aanvraag) toestemming geeft tot het raadplegen van behandelend artsen en het gebruik maken van de bij dez e aanw ezige gegevens. Indien de aanv raag niet door verz ekerde w ordt ingediend maar door iemand anders, bijv oorbeeld een vertegenw oordiger, moet door het indicatieorgaan w orden nagegaan wat de reden hiervan is. Dez e reden dient schriftelijk te w orden vermeld en w orden opgenomen in het dossier. Bij de ontvangst van een indicatiebesluit dient het indicatieorgaan direct de datum v an ontvangst van de aan vraag aan te tekenen en stuurt het de aanvrager een bew ijs van ontvangst w aarin dez e datum is v ermeld.
Werkinst ruct ie/ beleid
Nadat een aanv raag voor z org is ontvangen dient dez e te w orden beoordeeld aan de hand van de w ettelijke regelgeving en het geldende beleid. Zoals het College heeft aangegeven in een eerdere zaak (RZA 2004/201) valt onder dit begrip “ beleid” niet alleen vastgesteld en bekendgemaakt beleid. Ook vast beleid in de uitv oeringspraktijk dat niet formeel in besluiten is vastgelegd kan bindend z ijn. Het College is van oordeel dat uw werkinstructie PTZ dient te w orden opgevat als dergelijk vast beleid. Dit betekent dat u in beginsel niet ongemotiv eerd kan afwijken van deze w erkinstructie.
Op 4 mei 2007 heeft de echtgenoot v an verzekerde een aanv raag gedaan v oor onder-steunende begeleiding algemeen, persoonlijke verz orging en v erpleging. In de werk-instructie PTZ bepaalt u onder andere in hoofdstuk 5 onder 1 dat een aanvraag v oor palliatief terminale z org op de dag v an de aanv raag in behandeling moet w orden genomen en binnen 2 w erkdagen moet w orden gesteld. U moet daarom op de dag van de aanv raag beoordelen of er sprake is van een aanv raag voor palliatief terminale z org. Uit het dossier blijkt niet dat u dit heeft gedaan. Gelet op het advies van de medisch adv iseur kan niet w orden gez egd of verzekerde ten tijde van de aanv raag reeds terminaal was. Uit het feit dat u nu met terugw erkende kracht een indicatie hebt afgegeven die gelijk staat aan w at er in de werkinstructie PTZ w ordt voorgeschreven bij een aanvraag v oor palliatief terminale z org, leidt het College in dit geval af dat er sprake was van een aanv raag voor palliatief terminale z org. Dit betekent dat u dus binnen 2 werkdagen een indicatie af had moeten geven.
Het College concludeert dat u niet overeenkomstig uw beleid een indicatie binnen de door u v ereiste termijn v an 2 w erkdagen heeft afgegeven. U doet er verstandig aan uw organisatie z o in te richten dat een aanv raag voor PTZ direct kan w orden opgemerkt z odat dit soort misverstanden niet meer v oorkomen. Het College w ijst u in dit kader ook nog op artikel 5 lid 2 Zib w aaruit v olgt dat u bij of onmiddellijk na het indienen van een aanv raag moet nagaan of de z orgv rager toestemming geeft tot het z onodig raadplegen van behandelende beroepsbeoefenaren. Ook in verband met de verplichting in dit artikel is het v an belang dat u dus direct een aanv raag in behandeling neemt.
Nu vaststaat dat u een indicatie binnen 2 werkdagen had moeten afgeven, doet het probleem z ich v oor dat er een periode is z onder geldig indicatiebesluit. De v raag is nu of er een indicatie kan w orden afgegeven met terugwerkende kracht. Een indicatie met een ingangsdatum die ligt v oor de datum van het indicatiebesluit is z oals blijkt uit RZA 2007/134 slechts mogelijk als w ordt v oldaan aan drie v oorwaarden:
- Het v alt niet aan verzekerde te verw ijten dat de aanv raag niet eerder kon w orden ingediend én
- de feiten zijn niet aan twijfel onderhev ig en dusdanig duidelijk dat met een aan zekerheid grenzende w aarschijnlijkheid kan w orden vastgesteld dat verz ekerde ook in het v erleden aangewezen w as op de gev raagde z org én
- de aanv raag betreft een verz oek om v oortz etting v an een eerdere identieke
indicatiestelling (dat w il z eggen dat het gaat om een verz oek om v oortzetting van de indicatie op basis v an hetzelfde feitencomplex).
Het College is van oordeel dat uit het dossier niet blijkt dat de aanv raag v oldeed aan deze v oorwaarden. Het gaat hier immers niet om een v oortzetting v an een identieke indicatiestelling. Een indicatie met terugw erkende kracht is daarom niet mogelijk. U dient dus de datum v an het indicatiebesluit als ingangsdatum te hanteren. Schade
Er is nu een periode ontstaan gedurende w elke verzekerde, naar achteraf is gebleken, aanspraak had op een indicatie maar deze niet is afgegeven. Het College merkt in dit verband op dat een verzekerde, als hij als gev olg van een verw ijtbaar te laat afgegeven indicatie door een bestuursorgaan aantoonbare schade heeft geleden, de mogelijkheid heeft om de schade te verhalen bij het betreffende bestuursorgaan.
Gelet hierop raadt het College u aan contact op te nemen met de echtgenoot over de eventuele schade die hij heeft geleden v oor de periode vanaf het indienen van de aanv raag d.d. 4 mei 2007, doordat er v oor eigen rekening de noodz akelijke z org is ingezet.
Bewaren van relevant e st ukken
Het College constateert dat u het aanvraagformulier niet hebt bewaard. Het College w ijst u op het v olgende. In het geval er een bezwaar is ingediend tegen het afgegeven
indicatiebesluit dient er, indien een bezwaar ontvankelijk is, op grond v an artikel 7:11 Aw b een heroverw eging plaats te vinden. Voor een heroverw eging is het noodzakelijk dat alle op de z aak betrekking hebbende stukken beschikbaar z ijn. De term ‘alle op de
zaak betrekking hebbende stukken’ moet ruim w orden uitgelegd. Gelet op de samenhang met een eventueel volgende procedure moeten de stukken die v olgens artikel 8:42 Aw b door het bestuursorgaan aan de rechtbank w orden gestuurd ook in de bezwaarschriftprocedure ter kennisneming beschikbaar z ijn. De wet geeft verder geen omschrijv ing. Uit de literatuur blijkt dat aangenomen moet w orden dat onder “alle op de zaak betrekking hebbende stukken” alle stukken moeten w orden verstaan die relevant kunnen z ijn v oor de rechtbank om tot een uitspraak te komen en die een rol hebben gespeeld bij de besluitv orming v an een bestuursorgaan. Het bestuursorgaan mag hierbij geen selectie maken. De stukken die vereist z ijn bij de rechtbank moeten dus ook beschikbaar z ijn bij het nemen van de beslissing op bezw aar. Het College is van oordeel dat het aanv raagformulier aangemerkt moet w orden als een relevant stuk. U had daarom het aanvraagformulier moeten bewaren. Bovendien v olgt dit ook uit het
z orgv uldigheidsbeginsel.
Tevens is het aanvraagformulier v an belang omdat deze kan dienen als bew ijs.
Ov erigens blijkt ook niet uit het dossier dat is v oldaan aan artikel 5 Zib lid 4 en 5. Artikel 5 lid 4 Zib verplicht het bestuursorgaan om onverw ijld de datum van ontv angst van de aanv raag aan te tekenen en lid 5 van dit artikel legt het indicatieorgaan de verplichting op de aanv rager een bew ijs van ontvangst te sturen waarin die datum is v ermeld. Reformat io in peius
Het College merkt op dat op grond v an artikel 7:11 v an de Algemene w et bestuursrecht het maken van bezwaar door v erzekerde er niet toe kan leiden dat hij in een nadeliger positie komt dan wanneer hij geen bezwaar had ingesteld (in het bestuursrecht
aangeduid als: reformatio in peius). U dient daarom de functies die u hebt geïndiceerd met de ingangsdata uit het indicatiebesluit van 27 juni 2007 in ieder geval te
handhav en.
Advie s van het College
Op grond v an het vorenstaande is het College van oordeel dat uw beslissing niet juist is en niet z orgv uldig tot stand is gekomen.
Het College raadt u aan u conceptbeslissing op bezw aar aan te passen met de hierboven genoemde opmerkingen.
