PROFESSORALE INTREEREDE: PROF WILHELM STEYN SEPT 2006
PERINATALE MORTALITEIT
TWEE VIR ’N STUIWER?
PERINATALE MORTALITEIT –
TWEE VIR ’N STUIWER?
Wilhelm Steyn
September 2006
Perinatale mortaliteit – twee vir ’n stuiwer?
Intreerede gelewer op 19 September 2006 Prof DW Steyn
Departement Verloskunde en Ginekologie Fakulteit Gesondheidswetenskappe, Universiteit Stellenbosch
Redakteur: Mattie van der Merwe
Uitleg: Heloïse Davis
Foto: Jacques Botha
Druk: Universiteit Stellenbosch Drukkery ISBN: 0-7972-1131-4
W
ilhelm Steyn is in 1957 in Mosselbaai gebore. Hy matrikuleer in 1975 aan die Hoërskool Colesberg met ses onderskeidings en verwerf daar-na die grade MB, ChB in 1981 aan die Universiteit van Stellenbosch. Na sy internskap by Tygerberg Hospitaal word die diploma in duikgeneeskunde tydens sy militêre diensplig aan hom toegeken. Hy keer daarna terug na Tygerberg waar hy die grade MMed (O&G) (1989) en MD (1998) verwerf. In 1989 is hy ook toegelaat as genoot van die Kollege van Verloskundiges en Ginekoloë van Suid-Afrika. Sedertdien is hy verbonde aan die Departement Verloskunde en Ginekologie by Tygerberg Hospitaal en die Universiteit van Stellenbosch. Hy word in 1996 bevorder tot eerste spesialis en in 2001 tot medeprofessor. Hy was gedurende 1993-1994 navorsingsgenoot aan die Universiteit van Dundee in Skotland.Sy spesiale belangstellings is hoërisikoverloskunde, bewysgebaseerde ge-neeskunde en mediese onderrig. Hy is outeur of mede-outeur van 51 artikels in vaktydskrifte, 11 hoofstukke in boeke en 21 gepubliseerde verrigtinge van wetenskaplike kongresse. Hy het ook 45 referate by nasionale kongresse en 21 referate by internasionale kongresse gelewer. Verskeie internasionale vaktydskrifte gebruik hom om hul manuskripte te beoordeel.
Wilhelm is lid van verskeie beroepsverenigings, onder andere die SA Mediese Vereniging, die SA Vereniging van Verloskundiges en Ginekoloë, die Maternal and Fetal Society of SA en die Inter-national Society for the Study of Hypertension in Pregnancy en die InterInter-national Society of Obstetric Medicine. Sedert 1995 verteenwoordig hy die tak Tygerberg-Boland van die SA Mediese Vereniging as takraadslid en dien onder andere as voorsitter, president en lid van die etiekkomitee. Hy was ses jaar lank nasionale raadslid van die SA Vereniging van Verloskundiges en Ginekoloë en is sekretaris van beide die Maternal and Fetal Society en die Kollege van Verloskundiges en Ginekoloë van Suid-Afrika. Hy is ook lid van die Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.
Sy aktiewe belangstelling in mediese onderrig en assessering gee aanleiding tot sy lidmaatskap van die GKOG deel 1-eksamenkomitee van die Kollege van Verloskundiges en Ginekoloë van Suid-Afrika sedert 1999, waar hy as voorsitter van 2003 tot 2006 dien. By verskeie geleenthede tree hy op as eksaminator van die Diploma in Verloskunde en Ginekologie, GKOG (SA) deel I en GKOG (SA) deel II. Verder was hy nie net eksterne eksaminator op voorgraadse en/of nagraadse vlak by alle mediese skole in Suid-Afrika nie, maar ook by die Universiteite van Dundee en Addis Abeba en by die Kollege van Geneeskunde van Pakistan in Karachi.
Hy is getroud met Petra en die egpaar het twee kinders, Petrus (18) en Lise (14).
AANGAANDE DIE SKRYWER
5
PERINATALE MORTALITEIT – TWEE VIR ’N STUIWER?
INLEIDING
Moeder se reg tot gesondheid sluit haar reg tot ’n gesonde baba in, terwyl die baba sy of haar eie reg
tot lewe het.1 Die voortbestaan van die menslike ras is
inderdaad afhanklik van die beskerming van moeders en hul babas. Dit raak ook al hoe duideliker dat gebeure tydens swangerskap en die neonatale periode die res
van die indiwidu se lewe kan beïnvloed.2 Die primêre
doel van verloskundige sorg is optimale moederlike en neonatale uitkoms. Voorgeboortelike en intrapartum
sorg verbeter swangerskapsuitkoms betekenisvol.3
Ver-skeie indekse van mortaliteit en morbiditeit word
ge-bruik om die gehalte van hierdie sorg te meet4 (Tabel 1).
I
NDIKATORD
EFINISIENeonatale sterftekoers Totale aantal neonatale
sterftes X 1 000 / Totale aantal lewendgeborenes
Doodgeboortekoers Totale aantal
doodgeboortes X 1 000 / Totale aantal geboortes Perinatale
mortaliteitskoers Totale aantal perinatale sterftes / Totale aantal
geboortes X 1 000 Laegeboortegewigkoers Totale aantal geboortes <
2 500 g X 100 / Totale aantal geboortes Doodgebore: neonatale
ratio Totale aantal doodgeboortes / Totale
aantal neonatale sterftes Perinatalesorgindeks Perinatale
mortaliteitskoers / % laegeboortegewigbabas Moederlike
mortaliteitskoers Totale moedersterftes X 100 000 / Totale aantal
lewendgeborenes
Tabel 1: Algemene indikatore van gehalte van verloskundige en perinatale sorg.
Hoewel hierdie indekse duidelik gedefinieer is en elkeen ’n ander aspek van sorg en uitkoms demonstreer, word hul dikwels gekenmerk deur uiteenlopende interpretasie
en gebruik.5 Hierdie verskille strek nie net oor
inter-nasionale grense nie, maar ook binne lande en selfs, oor tyd, binne instellings. Verskeie uiteenlopende faktore
beïnvloed die akkuraatheid van die syfers.6
Wanneer die beskikbare data van nader beskou word, is die verskille tussen ontwikkelde en ont-wikkelende lande opvallend. Die dispariteit in die moederlike mortaliteitskoers bly enorm. Wêreldwyd sterf 529 000 vroue jaarliks gedurende swangerskap
of in die eerste 42 dae na verlossing.7 Meer as 99%
van hierdie sterftes kom in Afrika, Asië en Suid-Amerika voor. Sistematies verkreë data oor moe-derlike morbiditeit is minder geredelik beskikbaar. Verslae is dikwels die gevolg van plaaslike oudit uit eenhede met mindere morbiditeit. Pogings tot stan-daardisasie en klassifikasie van erge moederlike
mor-biditeit is onlangs gepubliseer.8 Daar word beraam
dat 30 miljoen vroue jaarliks
swangerskapskompli-kasies ontwikkel.7
Data rakende die uitkoms van babas is selfs meer spekulatief. Doelgerigte monitering van alle moeder-sterftes deur middel van vertroulike verslae is reeds sedert 1952 in gebruik in Engeland, terwyl ’n verge-lykbare poging ten opsigte van perinatale sterftes in
1992 geloods is.9 Die dokumentering van perinatale
uitkoms, selfs in ontwikkelde lande, word egter be-lemmer deur verskeie faktore, soos groot variasie in definisies en klassifikasiesisteme tussen en binne lan-de, wat nie by die assessering van moedersterftes ter
sprake is nie.10
Akkurate meting van perinatale sterftes, insluiten-de intrauteriene sterftes, en hul oorsake is
nood-saaklik om verskeie ooglopende redes.11,12 Eerstens
verbeter die oorweging van elke verlies die waar-skynlikheid van die akkurate aanteken van alle be-langrike uitkomste. Tweedens dra dit by tot die verklaring van wat verkeerd geloop het en lei dus tot verbetering van kliniese praktyk. Derdens is dit ook onontbeerlik in die berading van ouers oor die ver-lies, die onderliggende redes daarvoor en die prog-nose vir toekomstige swangerskappe. Laastens sou akkurate data kon bydra tot die prioritisering van gesondheidsorgbronne en strategieë vir die voorko-ming van verliese.
DEFINISIE VAN PERINATALE
STERFTES
ie term perinatale mortaliteit het sy oorsprong in
die 1950’s.13 Butler en Bonham word beskou as
die baanbrekers van moderne perinatale mortaliteits-ondersoeke met hul studie van 7 117 sterftes oor ’n
periode van drie maande in 1958.14 Hul verslag is
voorafgegaan deur die klassifikasiesisteem van Bound en kollegas wat presies 50 jaar gelede gepubliseer
is.15 Hierdie sisteem het die gedagterigtings van die
’n
6
post-oorlogsiening van die sosiale, kliniese en pato-logiese bydraes tot perinatale mortaliteit weerspieël. Sedertdien is meer as dertig voorgestelde klassifikasie-sisteme gepubliseer.Perinatale mortaliteit verwys essensieel na
doodge-bore babas en sterftes in die eerste week van lewe. Die
perinatale mortaliteitkoers, uitgedruk as die totale aantal
perinatale sterftes / totale aantal geboortes X 1 000, is die mees sensitiewe maatstaf van verloskundige sorg.
Ten spyte van skynbaar duidelike definisies is die meting van perinatale mortaliteit gekenmerk deur groot variasie in die literatuur. Dit bemoeilik uiteraard die gelyking van perinatale mortaliteitsdata tussen ver-skillende verslae. Die perinatale mortaliteitkoers word desnieteenstaande beskou as ’n belangrike aanwyser van die kwaliteit van nie net verloskundige en neonatale sorg nie, maar ook van die gesondheidstatus van die
be-volking in sy geheel.13 Die verwarring is hoofsaaklik as
gevolg van verskillende interpretasies van die definisies van die onderskeie komponente, veral die definisie van intrauteriene dood. Butler en Bonham het stilgeboortes
na 28 weke swangerskapduurte ingesluit.14 Met
ver-beterde neonatale sorg het die kans op oorlewing van babas wat voor 28 weke gebore is, verbeter, veral in ontwikkelde lande. Die tendens was dus om die grense van lewensvatbaarheid afwaarts aan te pas, ongeag of die baba lewend gebore is of nie. Dit het gelei tot vyf ver-skillende afsnypunte wat gebruik is om intrauteriene sterftes te definieer in verskeie publikasies: 20 weke, 22 weke, 24 weke, 26 weke en 28 weke. Die Wêreldge-sondheidsorganisasie (WGO) se mees onlangse aanbe-veling is 24 weke swangerskapsduurte of ’n
geboorte-massa van 500 gram of meer.4 In Suid-Afrika word die
ou WGO-aanbeveling van 28 weke swangerskapsduurte of ’n geboortemassa van 1 000 gram of meer nog ge-bruik.
Hierdie uiteenlopende kriteria word ook beïnvloed deur die wetlike vereistes vir die registrasie van
geboor-tes.16 Meeste lande gebruik ’n drempel in terme van óf
swangerskapduurte óf geboortemassa waarbo stilge-boortes geregistreer moet word. Hierdie wetlik bepaal-de kriteria vir registrasie van geboortes word egter nie noodwendig gebruik as die kriteria vir insluiting in peri-natale mortaliteitsyfers nie.
Graafmans en kollegas het die kwantitatiewe impak van verskille in swangerskapduurte- en geboortemassa-kriteria op die vergelykbaarheid van perinatale
mor-taliteitsyfers in verskeie Europese lande ondersoek.13
Die gepubliseerde syfers van die onderskeie lande het betekenisvol verskil. Hulle het egter verskeie ander faktore wat mag lei tot sydigheid geïdentifiseer. Die aantal vroeë neonatale sterftes voor 28 weke swanger-skapduurte as ’n verhouding van die totaal ingesluit in die perinatale mortaliteitskoers het gewissel tussen 27% en 53%. Standaardisasie tot 28 weke het die onderskeie lande se koerse verskillend beïnvloed, asook hul posisies op die ranglys. Die verskil in verspreiding van geboortes
en sterftes volgens swangerskapduurte mag gekoppel wees aan strategieë in verloskundige sorg. Dit sou kon insluit die definisie van tekens van lewe, die de-finisie van eerste week van lewe, verskillende reëls vir registrasie van lewendgeborenes wat sterf voor registrasie, akkuraatheid van die bepaling van swangerskapduurte en ook akkuraatheid van regis-trasie. Perinatale mortaliteitskoerse is onderworpe aan onderrapportering waarvan die omvang tussen
lande verskil.17 Verskillende registrasiepraktyke mag
beïnvloed word deur kennis van die vereistes vir registrasie van geboortes deur ouers of verskaffers van gesondheidsorg. Sosiale, kulturele, religieuse en ekonomiese faktore soos die wens om die baba te begrawe of om assuransievoordele te eis, mag ook ’n rol speel.
Die neonatale periode word in twee verdeel: die vroeë neonatale periode (van geboorte tot ses voltooide dae van lewe) en die laat neonatale pe-riode (van sewe voltooide dae tot minder as 28
voltooide dae na geboorte).18 Die vroeë neonatale
periode word in die perinatale mortaliteitkoers ge-bruik. Baie minder variasie in gebruik kom voor as met intrauteriene sterftes.
Met die ontwikkeling van die veld is verskeie ander indikatore van perinatale sorg beskryf. Elkeen definieer ’n spesifieke aspek van voorgeboorte- en neonatale sorg, of van die benutting van hierdie dienste (Tabel 1). Die perinatalesorgindeks neem omgewingsfaktore in aanmerking en verleen dus gel-digheid aan die vergelyking van twee eenhede.
OMVANG VAN PERINATALE
STERFTES
etroubare data oor perinatale mortaliteit en morbiditeit is skaars in baie ontwikkelende lande, waar roetineregistrasie van geboortes en sterftes nie oral plaasvind nie. Oorsaak van dood word in slegs
100 lande aangeteken.19 In 62 ontwikkelende lande is
die enigste skatting van moedersterftes van statis-tiese modellering afhanklik. Ons is nog meer in die duister wat statistiek rakende neonatale en veral intrauteriene sterftes betref.
Van die beraamde 130 miljoen babas wat jaarliks gebore word, sal 3 miljoen in die eerste week sterf en ’n verdere 1 miljoen in die daaropvolgende drie
weke.20 Hiervan sal 99% in die ontwikkelende wêreld
wees, waar vele babas sonder naam en enige rekord
van hul bestaan sterf.21 Daarteenoor sal die orige 1%
van neonatale sterftes meestal in vertroulike onder-soeke in geïndustrialiseerde lande ontleed word en die uiteindelike verslae openbare eiendom raak.
Daar was tot onlangs geen gepubliseerde, siste-matiese beramings van globale stilgeboortesyfers beskikbaar nie. Die WGO het in 2005 vir die eerste keer in hul verslag stilgeboortekoerse vir sommige
7
lande ingesluit en die wêreldwye insidensie op 3.3mil-joen geskat.7 Hul bronne en metodes is nie vermeld nie.
Stanton en haar kollegas het 33 714 publikasies, in-sluitend opsommings en ongepubliseerde studies, gesif in ’n poging om stilgeboortekoerse in 190 lande vas te
stel.11 Data is verkry uit die registrasie-gegewens van 44
lande, 30 demografie- en gesondheidsverslae uit 16 lande en 249 verslae van studies uit 103 lande – altesaam meer as 167 000 sterftes. Model-gebaseerde beramings is vir 128 lande gebruik, terwyl die waargenome waardes vir die oorblywende 62 lande aangepas is met ’n model-gebaseerde faktor. Die beraamde, globale stilgeboortesyfer was 3.2 miljoen per jaar. Die verspreiding in verskillende wêreldstreke is ook bereken (Figuur 1). Die outeurs wys daarop dat gebreke in hul studie sou kon bydra tot ’n onderskatting van die ware getal.
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Sui d-As ië Su b-Saha ra-A frik a Oo s-Asië Suid -Am erika Suid oos-Asië Wes -As ië Noord -Af rika On twik keld Eur asië Osea nië D oodgeboort e s ( m il joene)
Figuur 1: Beraamde aantal doodgeboortes vol-gens streek in 2000. (Sien verwysing 12.)
Een van die doelwitte van die Verenigde Nasies se Millenniumverklaring is om die 10.7 miljoen sterftes van
kinders onder 5 jaar teen 2015 met 2/3 te verminder.22
Dit is nouliks haalbaar sonder om die aantal neonatale sterftes daadwerklik te verminder.
KLASSIFIKASIE VAN PERINATALE
STERFTES
aar is verskeie ooglopende redes waarom die hoë perinatale mortaliteit dringende mediese, epide-miologiese en ook politieke aandag oor ’n wye front verg. Die klassifikasie van oorsake van perinatale morta-liteit word egter bemoeilik deur verskeie faktore. Moe-derlike, plasentale, fetale en omgewingsfaktore en hul komplekse interaksie met mekaar moet versoen word met die uiteenlopende agtergrond van klinici en ander geneeshere in die veld. Korteweg en kollegas kon dertig verskillende klassifikasiesisteme sedert 1954 in die
lite-ratuur opspoor.23 Die sisteme is vir verskillende
be-hoeftes ontwerp soos blyk uit die verskillende benade-rings, definisies en grade van kompleksiteit. Die outeurs wys verskeie defekte in die verskillende sisteme uit. Twintig neem slegs kliniese of slegs patologie-inligting in aanmerking, terwyl definisies en riglyne óf ontbreek óf onvolledig is in die meerderheid van sisteme. Slegs twee
sisteme het moeder, fetus en plasenta gesamentlik beoordeel. Die outeurs beklemtoon die belang van die insluiting van beide oorsaak en meganisme van sterfte in hul ontwikkeling van nog ’n nuwe klassifika-siesisteem in Nederland. Die publikasie is egter veel meer as ’n bekendstelling van ’n nuwe sisteem. Die outeurs het die interwaarnemersvariasie na individu-ele klassifikasie van 411 perinatale sterftes deur ’n multidissiplinêre groep volgens hul voorgestelde sis-teem getoets. Ooreenstemming tussen waarnemers was goed met minder as 20% gevalle waar die oor-saak nie gevind kon word nie. ’n Ideale klassi-fikasiesisteem sou geen gevalle in die “Onbekend” kategorie hê nie. Intrauteriene sterftes is die groot-ste bydraer tot perinatale mortaliteit in Engeland. Ten spyte van die gebruik van drie uiteenlopende
klassifikasiesisteme,24,25,26 kan geen oorsaak vir dood
in twee-derdes van stilgeboortes gevind word nie. Gardosi se groep het ’n verdere nuwe hiërargiese sisteem, gebaseer op die relevante toestand tydens sterfte (ReCoDe), voorgestel en dit met die drie bestaande sisteme (Wigglesworth e.a.) vergelyk. Deur ReCoDe te gebruik, is die relevante toestand tydens sterfte in 85% van gevalle geïdentifiseer.
ANDER TENDENSE
ie saamvoeging van intrauteriene en vroeë neo-natale sterftes in een kategorie word al hoe meer bevraagteken op grond van misleidende en verwarrende inligting wat op dié wyse verkry
word.27 Kramer voel dat die aanvanklike argument
ten gunste van ’n enkele kategorie, naamlik die spo-radiese onvermoë om die tydstip van dood te be-paal, grotendeels verval het in areas waar asfiksie as oorsaak verminder het. Verder is daar ’n wesenlike verskil in die oorsake van intrauteriene en vroeë neonatale sterftes. Die huidige gebruik van ontoepas-like denominators in die gebruik van verkreë syfers om risiko vir sterfte te bepaal, kompliseer sake verder. Die aanbeveling is dat intrauteriene en neo-natale sterftes apart gerapporteer moet word, dat gestasie-spesifieke risiko’s vir stilgeboortes op alle fetusse met ’n risiko gebaseer moet word en dat ’n onderskeid tussen ante- en intrapartum sterftes ge-maak moet word.
Dit is duidelik dat geen enkele sisteem van klassi-fikasie van oorsake van sterftes aan alle vereistes voldoen nie. Die hoë persentasie van sterftes waar geen oorsaak gevind kan word nie, bly ’n uitdaging, asook die onsekerheid oor die reproduseerbaarheid van die bestaande sisteme. Die voor- en nadele van ’n hiërargiese benadering teenoor ’n sisteem van dif-ferensiële diagnose en patroonherkenning moet ondersoek word. Die respons op die voorstelle van Korteweg en Gardosi word afgewag.
D
8
PLAASLIKE PRAKTYK
ie Departement Verloskunde en Ginekologie het oor die jare groot waarde geheg aan perinatale mortaliteit as ’n uitkoms van dienslewering. Die belang-stelling het natuurlikerwys gelei tot ontwikkelings op navorsings- en onderwysvlak. Die ontstaan van die MNR se Eenheid vir Perinatale Mortaliteit onder leiding van prof Hein Odendaal met sy daaropvolgende suksesse oor baie jare, was sekerlik die hoogtepunt. Die akkurate identifikasie van die oorsake van perinatale verliese deur hierdie eenheid was die rigtingwyser vir navorsingsprio-riteite.
Die totstandkoming van ’n gestruktureerde, week-likse, perinatale mortaliteitsvergadering meer as twintig jaar gelede was ’n verdere uitvloeisel. Die vergadering by Tygerberg is uniek in Suid-Afrika. Deelnemers is ver-loskundiges, neonatoloë, ’n genetikus en patoloë. Ander dissiplines word betrek as die behoefte ontstaan. Die vergadering het die geleentheid gebied om basislyn-patrone vas te stel, om vordering te evalueer en om tendense uit te lig.
Pattinson en medewerkers was die outeurs van die
eerste publikasie uit hierdie bron.28 Whitfield se
klassi-fikasie van perinatale sterftes29 is gebruik met sekere
belangrike modifikasies. Die konsep van laat miskrame en
totale perinataal verwante verlies is die eerste keer in die
Suid-Afrikaanse literatuur gebruik. Laat miskrame is gedefinieer as babas met ’n geboortemassa van meer as 500 gram by ’n swangerskapsduurte van minder as 28 weke, of van minder as 1 000 gram waar gestasie
onbe-kend was. Totale perinataal verwante verlies is beskryf as
die aantal babas wat na die neonatale periode in die hospitaal gesterf het as gevolg van komplikasies wat gedurende die neonatale periode ontstaan het. Hoewel nie deur almal aanvaar nie, het hierdie wysigings insae gebied in die verspreiding van verliese gedurende gestasie. In ’n ander baie belangrike afwyking van Whit-field se klassifikasie is sterftes as gevolg van abruptio placentae in vroue met hipertensie onder antepartum bloeding geplaas. Die beredenering was dat in ’n pasiënt met erge pre-eklampsie en abruptio placentae, hipo-volemiese skok die diagnose van hipertensie sou be-moeilik.
Voortydse kraam en antepartum bloeding was ver-antwoordelik vir meer as 50% van alle sterftes (Figuur 2). Die oorsaak van dood kon nie vasgestel word in een uit elke agt gevalle nie. Infeksies, veral sifilis, was ook ’n groot probleem. Negentien (6.3%) van die 302 peri-nataal verwante sterftes was as gevolg van hipertensie. Indien die 12 verliese as gevolg van abruptio placentae in pasiënte met bewese hipertensiewe siekte in die hiper-tensiegroep ingesluit sou word, sou hipertensiewe siek-te die derde grootssiek-te groep gevorm het (10.3%).
0 5 10 15 20 25 30 Voor tydse kra am Infe ksies Ante part um bl oedi ng Intr auteri ene groei restr iksi e Hipert ensi e Abno rmal iteite Tra uma Asfik sie Mo ederl ik Ande r Onbe kend %
Figuur 2: Oorsake van totale perinatale ver-lies as persentasie van alle verver-liese in Tyger-berg Hospitaal in 1986. (Pattinson et al.) Prins het die tendense in perinatale mortaliteit oor tyd in Tygerberg Hospitaal nagevors toe hy basies
Pattinson se studie sewe jaar later herhaal het.30 Die
persentasie verliese in die hipertensiegroep het tot 11.1% gestyg (Figuur 3). Die aantal pasiënte met abruptio placentae en onderliggende hipertensie het betekenisvol toegeneem van 12 uit 80 in Pattinson se studie tot 32 uit 61 in Prins se studie. As die primêre oorsaak in hierdie 32 pasiënte as hipertensie her-klassifiseer sou word, sou hierdie groep die grootste oorsaak van perinataal verwante verliese gewees het.
0 5 10 15 20 25 30 Voor tyds e kraa m Infe ksie s Ante part um bloed ing Intr auter iene groe irest riks ie Hip erten sie Abn orm alitei te Trau ma Asfik sie Moe derl ik And er Onbe kend %
Figuur 3: Oorsake van totale perinatale ver-lies as persentasie van alle verver-liese in Tyger-berg Hospitaal in 1993. (Prins et al.)
Hipertensie was ooglopend ’n groter probleem as wat moontlik geblyk het uit die aanbieding van die data gebaseer op Pattinson se voorstel. Ons het al die perinataal verwante sterftes oor ’n drie jaar
periode nagegaan.31 Die doel was om die finale
oor-sake van sterftes te dokumenteer in moeders waar hipertensiewe siekte die primêre oorsaak was. Die finale oorsake van sterftes is geklassifiseer volgens Whitfield se voorstelle. Daar was 30 (12%) neo-natale sterftes onder die 245 verliese. Pre-eklampsie was die primêre oorsaak in 224 (91%) gevalle. Die belangrikste finale oorsaak van sterfte was abruptio placentae (36%), terminasie van swangerskap (29%), plasentale ontoereikendheid (16%) en prematuriteit (10%). Die meeste perinatale sterftes (78%) het voor 34 weke swangerskapsduurte plaasgevind, terwyl dié
9
later in swangerskap meestal as gevolg van abruptio placentae was.Ons het ’n ontleding van die sterftes in 2001 gedoen
op ’n soortgelyke wyse as Pattinson en Prins.32
Ante-partum bloeding (23.4%) was steeds die grootste groep, gevolg deur hipertensiewe toestande (15.9%). Geen oorsaak kon in een uit elke ses gevalle gevind word nie (Figuur 4). 0 5 10 15 20 25 Voort ydse kraa m Infe ksie s Ant epart um bloed ing Intr auteri ene gro eires triksi e Hipert ensi e Abnorm alitei te Trau ma Asfi ksie Moe derl ik Ander Onb eken d %
Figuur 4: Oorsake van totale perinatale verlies as persentasie van alle verliese in Tygerberg Hospitaal in 2001. (Steyn en Hall)
Ons dra sedert 2002 data by tot die nasionale Perinatal
Problem Identification Programme (PPIP) (Figuur 5).33
Die sisteem van klassifikasie berus op dié van Whitfield. Die jongste verslag sluit ’n analise van 12 773 perinatale sterftes uit 462 348 geboortes in 102 eenhede in Suid-Afrika in. Hoewel probleme met die interpretasie van sekere inligting voorgekom het, is dit ’n robuuste data-basis wat die Suid-Afrikaanse scenario beter as enige ander bron weerspieël. ’n Kernpunt in die program is die insluiting van voorkombare faktore, verspeelde
ge-leenthede en substandaardsorg.34 ’n Verblydende aspek
in die jongste verslag is die samevoeging van hiperten-siewe toestande en abruptio placentae in dieselfde
groep.35 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 O n be ke nd In tr ap ar tu m as fi ks ie Spont ane voort yds e kraam H ip ert en si e Ab ru p ti o pl ace n tae A nde r bl oe di ngs Fe ta le ab n o rm al it ei t In fe k si e In tr au te ri en e groei re st ri k si e M o ed er li k e si e k te P eri n a ta le s terf te s
Figuur 5: Primêre oorsake van perinatale verlies in Suid-Afrika volgens die PPIP-databasis.
IMPAK VAN OUDIT VAN
PERINATALE UITKOMS
ie verwagting is dat ’n oudit van swanger-skapsuitkoms met toepaslike terugvoer
peri-natale mortaliteit sal verminder.36 Vergaderings is
tydrowend en mag tot konflik lei. Pattinson kon egter geen ewekansig gekontroleerde studies oor die onderwerp vind nie. Die amptelike syfers van staats-departemente het slegs ’n geringe uitwerking op oor-lewingsyfers. Gepubliseerde voor- en nastudies na die instelling van plaaslike perinatale
mortaliteitsverga-derings dui op ’n betekenisvolle verbetering.37,38,39,40
Daar is egter geen inligting oor volhoubaarheid, moontlike negatiewe effekte of koste beskikbaar nie. Dit het veral ’n gunstige uitwerking op intrapartum
hantering.41 Jamtvedt het in ’n meta-analise bevind dat
oudit en terugvoer professionele praktyk gering tot
matig mag verbeter.42 Verwagte verbeterings is groter
met laebasislynnavolging van riglyne en as terugvoer meer intensief is.
DIE PAD VORENTOE
ie insameling van data is goed gevestig by Tygerberg Hospitaal. Dit sou waarskynlik prak-ties wees om te hou by die PPIP-klassifikasie ter wille van uniformiteit binne die landwye sisteem. ’n Sistematiese evaluasie van die PPIP-sisteem, spesifiek ten opsigte van die interwaarnemersvariasie van oor-saak van dood en voorkombare faktore, sal van waarde wees. Die groot persentasie van sterftes waarvan die oorsaak onverklaar bly, is egter ’n bron van kommer. Die aktiewe hertoetrede van die De-partement Anatomiese Patologie tot die perinatale span behoort te help om lig op onverklaarde sterftes te werp.
Die insameling van data is egter net ’n stap na die uiteindelike doelwit van verbeterde perinatale uit-koms. Die vergadering en wat daaruit vloei kan selfs nog beter benut word. Ons vermoë om probleme te identifiseer is bo verdenking, maar ons vermoë om probleme op te los is tot ’n mate ongetoets. Die identifikasie van probleme is slegs die eerste stap van ’n proses wat die opspoor of skep van bewyse tot intervensie insluit. Hierdie bewyse moet geëvalueer
en toegepas word.43,44 Nog meer belangrik is die
eva-luasie van die effektiwiteit van dit wat toegepas word deur voortgesette monitering van die situasie. Ons is dit verskuldig aan die babas wat gesterf het.
D
10
VERWYSINGS
1 Tinker AG, Paul VK, Ruben JD. The right to a healthy newborn. Int J Gynecol Obstet 2006. (In druk).
2 Barker DJP. Adult Consequences of Fetal Growth Restriction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 270 – 283.
3 Hankins GDV, Longo M. The role of Stillbirth Prevention and Late Preterm (Near-term) Births. Sem Perinatol 2006; 30:
20 – 23.
4 Pattinson RC. Population based data. Saving Babies 2003: Fourth Perinatal Care Survey of South Africa. Pretoria,
Gov-ernment Printer, 2003.
5 De Galan-Rosen AEM, Kuijpers JC, Van der Straaten PJC, Merkus JMWM. Evaluation of 239 cases of perinatal death
using a fundamental classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103: 37 – 45.
6 Kramer MS, Platt RW, Yang H et al. Registration artifacts in international comparisons of infant mortality. Paediatr
Peri-nat Epidemiol 2002; 16: 16 – 22.
7 World Health Report 2005. Make every woman and child count. Genève, Wêreldgesondheidsorganisasie, 2005.
8 Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe acute maternal morbidity: a pilot study for a definition of a
near-miss. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 985 – 990.
9 Weindling AM. The confidential enquiry into maternal and child health. (CEMACH). Arch Dis Child 2003; 88:
1034 – 1037.
10 King JF, Warren RA. The role of reviews of perinatal deaths. Sem Fetal Neon Med 2006; 11: 79 – 87.
11 Stanton C, Lawn JE, Rahman H, Wilczynska-Ketende K, Hill K. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries.
Lancet 2006; 367: 1487 – 1494.
12 Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death
(ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005; 331: 1113 – 1117.
13 Graafmans WC, Richardus J-H, MacFarlane A et al. Comparability of published perinatal mortality rates in Western
Europe: the quantitative impact of differences in gestational age and birth weight criteria. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 1237 – 1245.
14 Butler N, Bonham D. Perinatal mortality. In: The first report of the 1958 Perinatal Mortality Survey. Edinburgh, E & S
Livingstone Ltd., 1963.
15 Bound JP, Butler NR, Spector WG. Classification and causes of perinatal mortality. BMJ 1956; 44: 1191 – 1196.
16 Gourbin G, Masuy-Stroobant G. Registration of vital data: are live and stillbirths comparable all over Europe? Bull WHO
1995; 73: 449 – 460.
17 Keirse MJ. Perinatal mortality rates do not contain what they purport to contain. Lancet 1984; 1: 791 – 816.
18 Pattinson RC, Carpenter M. Perinatal mortality. In: Cronje HS, Grobler CJF. Obstetrics in Southern Africa (Second
Edition). Pretoria, Van Schaik Publishers, 2003; 695 – 706.
19 Duley L, Hofmeyr J, Carroli G, Lumbiganon P, Abalos E. Perinatal research in developing countries – is it possible? Sem
Fet Neon Med 2006; 11: 89 – 96.
20 Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by the WHO. Genève,
Wêreldgesond-heidsorganisasie, 2005.
21 Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891 – 900.
22 Haines A, Cassels A. Can the millennium development goals be attained? BMJ 2004; 329: 394 – 397.
23 Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and
multidiscipli-nary inter-rater agreement. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 393 – 401.
24 Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality – a pathophysiological approach. Lancet 1980; Sep 27: 684 – 687. 25 Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol 1986;
93: 1213 – 1223.
26 Cole SK, Hey EN, Thomson AM. Classifying perinatal death: an obstetric approach. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93:
1204 – 1212.
27 Kramer MS, Liu S, Luo Z, Yuan H, Platt RW, Joseph KS. Analysis of Perinatal mortality and Its Components: Time for a
Change? Am J Epidemiol 2002; 156: 493 – 497.
28 Pattinson RC, De Jong G, Theron GB. Primary causes of total perinatally related wastage at Tygerberg Hospital. S Afr
Med J 1989; 75: 50 – 53.
29 Whitfield CR, Smith NC, Cockburn F, Gibson AAM. Perinatally related wastage – a proposed classification of primary
obstetric factors. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 694 – 703.
30 Prins CA, Theron GB, Steyn DW, Geerts LTGM, De Jong G. Total perinatally related wastage at Tygerberg Hospital –
11
31 Steyn DW, Hall DR, Robertson M, Kirsten GF. Late abortions and perinatal deaths in patients with hypertension during
pregnancy. Proceedings of the seventh World IAMENEH Conference 2000; 7: 265 – 269.
32 Steyn DW, Hall DR. Ongepubliseerde data.
33 Pattinson RC. Why babies die – a perinatal care survey of South Africa, 2000 – 2002. S Afr Med J 2003; 93: 445 – 450.
34 Pattinson RC, Makin JD, Shaw A, Delport SD. The value of incorporating avoidable factors into perinatal audits. S Afr
Med J 1995; 85: 145 – 147.
35 Steyn DW. Hypertension and abruptio placentae. In:Pattinson RC (ed). Population based data. Saving Babies 2003:
Fourth Perinatal Care Survey of South Africa. Pretoria, Government Printer, 2003; 56 – 68.
36 Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal
mor-tality and morbidity. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4, Art. No. CD002961.pub2.
37 Wilkinson D. Perinatal mortality – an intervention study. S Afr Med J 1991; 79: 552 – 553.
38 Ward HRG, Howarth GR, Jennings O, Pattinson RC. Audit incorporating avoidability and appropriate intervention can
significantly decrease perinatal mortality. S Afr Med J 1995; 85: 147 – 150.
39 Pattinson RC, De Jonge E, Pistorius LR, Howarth GR, De Wet H, Bremer P et al. Practical application of data obtained
from a perinatal problem identification programme. S Afr Med J 1995; 85: 131 – 132.
40 Maresh M. Quality in obstetrics and gynaecology: the example of the enquiries into maternal mortality. Journal of
Qual-ity in Clinical Practice 1998; 18: 21 – 28.
41 Mancey-Jones M, Brugha RF. Using perinatal audit to promote change: a review. Health Policy and Planning 1997;
12: 183 – 192.
42 Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice
and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 2, Art. No. CD000259. DOI: 10.1002/14651858.CD000259.pub2.
43 Doyle LW. The burden of illness in perinatal and neonatal care: The epidemiologist’s role. Sem Fet Neon Med 2006;
11: 69 – 72.
