Chronisch slaaptekort in relatie tot
depressie bij adolescenten
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam,
Student: mevr. N de Ruijter
Studentnummer: 0455687
Begeleider: dhr. drs. E.J. de Bruin
Amsterdam, juli 2014
Inhoudsopgave:
Abstract:………..2
Inleiding:……….3
- Slaapproblemen bij adolescenten……….3
- Slaapproblemen in relatie tot internaliserend probleemgedrag………8
- Slaapproblemen in relatie tot depressie………..10
- Chronisch slaaptekort……….13 Methode:………...16 - Procedure………16 - Deelnemers……….17 - Meetinstrumenten………...18 - Statistische analyses………...20 Resultaten:………20 Discussie:………..24 Literatuurlijst:………...29 Bijlage 1: Flyer……….36
The relation between chronic sleep reduction and depression in adolescents.
Abstract
Objective: This study examined the relation between chronic sleep reduction and depression in adolescents, and the influence of gender and age on this relation. Furthermore, predictors for four separate aspects of chronic sleep reduction were explored.
Methods: 199 students between 12 and 19 years old (36% boys) were measured for chronic sleep reduction and depression. Pearson correlation coefficients, T-tests, a multivariate analysis of covariance (MANCOVA) and four simple regression analyses were conducted. Results: A positive correlation was found between chronic sleep reduction and depression in adolescents. No gender differences were found in chronic sleep reduction and depression. Age appeared to be a significant predictor for both chronic sleep reduction and depression, with children with a higher age showing higher scores for both chronic sleep reduction and for depression.
Conclusions: This study showed a clear relation between chronic sleep reduction and depression scores in adolescents, with age predicting both scores. Contrary to expectations there was no difference in these relations for gender. Further studies into the causal directions and mediating factors for these findings are recommended.
Inleiding
Slaapproblemen bij adolescentenDe optimale slaapduur van adolescenten bedraagt ongeveer negen uur per nacht, maar uit meerdere onderzoeken komt naar voren dat veel adolescenten niet deze negen uur
verkrijgen (Carskadon, Acebo, & Jenni, 2004). Uit een longitudinaal cohortonderzoek van Roberts, Ramsay, Roberts, en Xing (2011) gebaseerd op 4175 jongeren tussen de 11 en 17 jaar oud blijkt dat slechts 17% van de jongeren een slaapduur van negen uur rapporteert, 29% rapporteert een slaapduur van acht uur en de overgebleven 54% van de adolescenten geeft aan zeven uur of minder per nacht te slapen. Gedurende het leven veranderen de kwantiteit en de kwaliteit van de slaap (Ohayon, Carskadon, Guilleminault, & Vitiello, 2004). Twee
belangrijke neurobiologische processen verzorgen samen het slaap- en waaksysteem bij de mens, namelijk het circadiane ritme en het homeostatische systeem. Het circadiane ritme, ook wel de biologische of interne klok genoemd, wordt aangedreven door een biologische klok in de hypothalamus in de hersenen. Deze klok zorgt er voor dat een individu binnen 24 uur op een bepaalde tijd wakker wordt (ochtend) of gaat slapen (avond). Dit gebeurt onder invloed van het licht en donker worden buiten (Zeitgeber). Het homeostatische systeem zorgt ervoor dat na het slapen de slaapdruk van een individu laag is en deze zich in de loop van de dag weer opbouwt. Zo wordt iemand uitgerust wakker en zal deze na verloop van een bepaalde tijd weer meer behoefte aan slaap krijgen (Millman et al., 2005). De combinatie van deze twee processen zorgt ervoor dat een individu van nature voldoende slaap krijgt, de kwantiteit van die slaap hangt af van iemands persoonlijke slaapbehoefte. Zo zal het hierboven
genoemde gemiddelde van negen uur slaap bij adolescenten niet op iedere adolescent van toepassing zijn. Uit een reviewartikel van Gradisar, Gardner, en Dohnt (2011) dat bestaat uit 41 artikelen gepubliceerd tussen 1999 en 2010, met als inclusiecriteria meer dan 300
proefpersonen tussen de 11 en 18 jaar per artikel, komt naar voren dat leeftijd een gemiddelde tot sterke invloed heeft op de doordeweekse bedtijden en de totale slaapduur van
adolescenten, waarbij oudere adolescenten later naar bed gaan en minder lang slapen. Dit kan het gevolg zijn van interne en externe factoren. Tijdens de puberteit verschuift de afgifte van het hormoon melatonine, dit hormoon komt vrij in de hersenen als het donker wordt en zorgt ervoor dat men zich slaperig gaat voelen. Deze verschuiving heeft als gevolg dat adolescenten in verhouding tot kinderen ‘s avonds later slaperig worden, later in slaap vallen en later worden gewekt. Op deze manier wordt het circadiane ritme verlaat (Moore & Meltzer, 2008). Deze interne factoren worden vaak versterkt door externe factoren (Millman et al., 2005;
Moore & Meltzer, 2008). Vergeleken met de kindertijd slapen adolescenten doordeweeks minder lang, onder meer omdat ze ‘s ochtends vroeger op school moeten zijn en omdat ze ‘s avonds vaak een bijbaan hebben of aan andere buitenschoolse activiteiten deelnemen. Ook mogen adolescenten vaak zelf hun bedtijden bepalen wat betekent dat ze in het weekend over het algemeen langer uitslapen. Er is een dus verschuiving waarneembaar tussen een kortere slaapduur doordeweeks en een langere slaapduur in het weekend (Mercer et al., 1998). Omgevingsfactoren zoals intensieve lichaamsbeweging, het spelen van computerspelletjes of het drinken van cafeïne-houdende dranken vlak voor het naar bed gaan kunnen bijdragen aan een verandering van de slaapkwaliteit tijdens de adolescentie. Ook het aan laten staan van de mobiele telefoon tijdens de slaap kan de slaap verstoren door berichten die tijdens de nacht worden ontvangen en gelezen.
Al deze interne en externe factoren (die vaak in combinatie met elkaar voorkomen) kunnen er tijdens de adolescentie voor zorgen dat er een verandering in de kwantiteit en/of kwaliteit van de slaap optreedt. Als er een verandering van de slaapkwantiteit of
slaapkwaliteit optreedt, zou dat ertoe kunnen leiden dat de persoonlijke slaapbehoefte niet meer gehaald kan worden, wat kan leiden tot een tekort aan slaap. Een chronisch slaaptekort kan uiteindelijk leiden tot een slaapprobleem. Dit hoeft echter niet zo te zijn. Het is ook mogelijk dat een persoon die een tekort aan slaap heeft daar geen problemen van ondervindt of dat iemand een slaapprobleem heeft, maar daarbij geen tekort aan slaap ervaart (Millman et al., Moore & Meltzer, 2008).
Huidig onderzoek richt zich op chronisch slaaptekort bij adolescenten. Een chronisch slaaptekort ontstaat doordat iemand een langere tijd last ondervindt van een slechte
slaapkwaliteit of een voor die persoon te korte slaapduur, waardoor diegene minder slaapt dan zijn persoonlijke slaapbehoefte vereist. Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar chronisch slaaptekort bij adolescenten en in de bestaande literatuur wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen een chronisch slaaptekort, een slaapprobleem of de verschillende soorten slaapproblemen. Omdat definities in bestaand onderzoek veelal ontbreken en over het
algemeen wordt gesproken over een slaapprobleem zal dit begrip hierna ook worden gebruikt bij de beschrijving van de relatie met internaliserend probleemgedrag en depressie. Later wordt het begrip chronisch slaaptekort nader besproken, waar het onderzoek en de resultaten van het huidig onderzoek op zijn gericht.
Uit onderzoek van Gradisar et al. (2011) blijkt dat adolescenten veel slaapproblemen ervaren. Internationaal wordt het slaapgedrag van adolescenten steeds vaker gezien als een reden van zorg en in veel landen worden hoge cijfers van slaapproblemen onder de jeugd
gerapporteerd. Hoewel er, in verhouding tot volwassenen, weinig onderzoek is gedaan naar de slaapproblemen bij adolescenten lopen de schattingen van de prevalentie uiteen van 10 tot 33 procent (Meijer, Reitz, Dekovic, van den Wittenboer & Stoel, 2010). De slaapproblemen waarover het meest werd gerapporteerd zijn insomnia (slapeloosheid) en overmatige slaperigheid.
Een verscheidenheid aan factoren beïnvloedt de slaap van adolescenten en kunnen leiden tot een slaapprobleem. Deze beïnvloedende factoren kunnen onderverdeeld worden in fysiologische, psychiatrische, sociaal-culturele en psychologische factoren. Fysiologische factoren zijn factoren die worden veroorzaakt door afwijkingen van het lichaam zoals bijvoorbeeld narcolepsie, slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen zoals apneus, en problemen met het eerder genoemde circadiane slaap-waak-patroon (Carskadon, Vieira, & Acebo, 1992; Millman, 2005). Maar ook pijn en jeuk kunnen de slaap nadelig beïnvloeden. Psychiatrische stoornissen zoals onder andere de affectieve/emotionele stoornissen,
obsessieve-compulsieve stoornissen, aandachts/hyperactiviteit-stoornissen en
middelenmisbruik kunnen een negatieve invloed hebben op de slaap van adolescenten (Kotagal & Pianosi, 2006; Millman, 2005). Sociaal-culturele factoren hebben te maken met veranderende levensstijlen en verplichtingen. Hierbij wordt gedacht aan; nieuwe schooltijden, huiswerk maken, de beschikbaarheid van televisie en internet, buitenschoolse activiteiten zoals het deelnemen aan sportactiviteiten, bezoeken van concerten en ’s nachts uitgaan en een afname van de ouderlijke controle met het oog op vaste bedtijden (Wolfson & Carskadon, 1998). Maar ook nieuwe ervaringen zoals beslissingen nemen ten aanzien van beroepskeuzes en het solliciteren naar een baan kunnen samenhangen met slaapproblemen (Millman et al., 2005). Dit soort gebeurtenissen kunnen beslissend zijn voor de verdere levensloop en daarom als stressvol worden beschouwd (Vignau et al., 1997). Met psychologische factoren worden alle factoren bedoeld welke tot psychologische stress kunnen leiden. Deze stress kan de slaap verstoren en uiteindelijk leiden tot een slaapprobleem.
De adolescent kan dus slaapproblemen ervaren ten gevolge van de hierboven
genoemde factoren. Maar als de slaap eenmaal is verstoord kan dit op zijn beurt weer ernstige gevolgen hebben voor het sociale, cognitieve, academische, emotionele, gedragsmatige en psychische functioneren en de ontwikkeling van de adolescent (Meijer & Hofman, 2008). Het is een proces dat de kwaliteit van leven, het dagelijks functioneren (Banks & Dinges, 2007), het geheugen (Stickgold, 2005) en de leerprestaties (Curcio, Ferrara, & De Gennearo, 2006) kan beïnvloeden.
Gezien het percentage adolescenten dat een slaapprobleem heeft, de impact die een slaapprobleem kan hebben op het functioneren en omdat slaapproblemen die beginnen in de kindertijd veelal kunnen volharden in de volwassenheid is het belangrijk om deze problemen zo vroeg mogelijk te herkennen en te behandelen. Onder slaapproblemen valt een grote verscheidenheid aan klachten, die in veel gevallen ook weer verschillen in behandelaanpak. Omdat het voor de behandeling van de slaapproblemen erg belangrijk is een goede diagnose te stellen, is het belangrijk de verschillende soorten slaapproblemen in kaart te brengen. Hieronder worden de drie meest voorkomende slaapstoornissen tijdens de adolescentie beschreven.
Insomnia wordt volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) gekenmerkt door moeite met inslapen of doorslapen of niet goed uitgerust zijn na de slaap gedurende tenminste een maand. De slaapstoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. De adolescent kan bijvoorbeeld niet goed uit bed komen en komt hierdoor steeds te laat op school of op zijn werk, wat weer kan leiden tot schorsing of ontslag. Een ander kenmerk van insomnia is dat de stoornis niet uitsluitend voorkomt in het beloop van een andere slaapstoornis, of in het beloop van een andere psychische stoornis en ook niet het gevolg is van de directe fysiologische effecten van een middel. 11% van de adolescenten tussen de 13 en 16 jaar oud blijkt aan deze criteria te voldoen (Johnson, Roth, & Breslau, 2006).
Een slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek wordt volgens de DSM-IV-TR gekenmerkt door een aanhoudend of recidiverend patroon van de ontregeling van de slaap dat leidt tot overmatige slaperigheid of insomnia en dat het gevolg is van het niet in
overeenstemming zijn van het slaap-waak-ritme dat door de omgeving van de betrokkene vereist wordt en zijn of haar circadiane slaap-waak-patroon. De slaapstoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere terreinen. Ook hier geldt weer dat de stoornis niet het gevolg is van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening en niet
uitsluitend voorkomt in het beloop van een andere slaap- of psychische stoornis. Er zijn vier verschillende typen, te weten; uitgesteld slaapfase type (delayed sleep phase syndrome, DSPS), jetlag type, ploegendienst type (deze twee typen worden door externe factoren uitgelokt) en het niet-gespecificeerde type (bijvoorbeeld slaapfasevervroeging, onregelmatig slaap-waak-ritme). Patiënten ervaren veel moeite om op het gewenste tijdstip wakker te
worden, met name in de ochtend. Over het algemeen zijn er geen problemen met de kwaliteit van de (te korte) nachtrust (Millman et al., 2005).
Inadequate slaaphygiëne wordt in de DSM-IV-TR niet genoemd als slaapstoornis, maar de International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2; AASM, 2005) beschrijft inadequate slaaphygiëne wel als aparte slaapstoornis; met name bij jongeren. De ICSD-2 is een uitgebreide classificatie van slaapstoornissen die relevante, diagnostische en
epidemiologische informatie over slaapstoornissen beschrijft om een beter onderscheid tussen deze stoornissen te kunnen maken. In de ICSD-2 staan 81 slaapstoornissen beschreven
onderverdeeld in 8 hoofdcategorieën. Een inadequate slaaphygiëne valt volgens de ICSD-2 classificering onder de externe slaapstoornissen. Daarmee wordt bedoeld dat externe factoren het slaapprobleem veroorzaken en in stand houden. Zouden deze factoren verdwijnen, dan verdwijnt de slaapstoornis ook. Een inadequate slaaphygiëne wordt gekenmerkt door gedragingen van de adolescent die de slaap verstoren. Een adequate slaaphygiëne wordt gekenmerkt door een vijftal kenmerken (slaapgestuurd slapen, regelmatig dag- en nachtritme, juiste slaapomgeving, gematigde voeding- en drinkgewoonten en een juiste
lichaamsbeweging) (Thorpy, 2012). Als eerste slaapgestuurd slapen: bijvoorbeeld gaan slapen als men zich slaperig voelt, niet in bed lezen of televisie kijken, opstaan en iets ontspannends doen als men geen slaap (meer) heeft, enkele uren voor het slapen gaan geen dutjes doen, vermijden van (al te) actieve geestelijke of lichamelijke arbeid voor het slapen gaan. Een regelmatig dag- en nachtritme is een tweede kenmerk dat bijdraagt aan een adequate slaaphygiëne. Dit kan worden bereikt door op geregelde tijden naar bed te gaan en op te staan, ook in het weekend. Als derde is een goede slaapomgeving ook erg belangrijk: een goed bed, matras en kussen, juiste (slaap)kamertemperatuur, voldoende luchtventilatie, voldoende geluidsisolatie en geen opzichtige wekker kunnen hierbij helpen. Gematigde voeding- en drinkgewoonten worden als vierde kenmerk genoemd. Het is verstandig om enkele uren voor het slapen gaan geen overvloedige maaltijden, koffie, thee, cola, of cacao, weinig of geen alcohol of andere drugs te gebruiken. Als laatste bevordert een juiste
lichaamsbeweging adequaat slaapgedrag. Regelmatig bewegen verlaagt het gemiddelde stressniveau en dit bevordert in het algemeen een goede slaap.
Insomnia, een slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek en een inadequate
slaaphygiëne kunnen ernstige gevolgen hebben voor het lichamelijk en geestelijk functioneren van de adolescent.
Samenvattend blijkt uit de beschreven literatuur dat er tijdens de adolescentie intern en extern veel verandert. Door verschillende fysiologische, psychiatrische, sociaal-culturele en
psychologische veranderingen zijn adolescenten kwetsbaar voor het ontwikkelen van een slaapprobleem. Vaak is het een combinatie van deze factoren die ervoor zorgt dat er
daadwerkelijk een slaapprobleem ontstaat. Deze slaapproblemen kunnen voor adolescenten nadelige gevolgen hebben voor het sociale, cognitieve, academische, emotionele,
gedragsmatige en psychische functioneren en voor de ontwikkeling.
In bestaand onderzoek wordt veelal geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten internaliserende stoornissen en hun relatie met slaapproblemen bij adolescenten. De volgende paragraag zal daarom dieper ingaan op het verschil tussen symptomen van angst en symptomen van een depressie bij adolescenten die een slaapprobleem ervaren. Hierna wordt overgegaan op slaapproblemen en depressie bij adolescenten. Als laatst wordt het begrip chronisch slaaptekort bij adolescenten besproken en wordt de vraagstelling geïntroduceerd.
Slaapproblemen in relatie tot internaliserend probleemgedrag
Slaapproblemen zijn een vaak voorkomend en belangrijk symptoom van
internaliserend probleemgedrag. Verbanden tussen slaapproblemen en internaliserende problemen in de volwassenheid zijn goed onderzocht. Daarentegen is er pas sinds korte tijd aandacht voor dit onderwerp bij adolescenten. Het risico om een angst of depressieve stoornis te ontwikkelen is significant hoger bij volwassenen met insomnia dan bij de rest van de volwassen populatie. Soortgelijke bevindingen worden sinds korte tijd ook gerapporteerd voor adolescenten (Alfano, Zakem, Costa, Taylor, & Weems, 2009). Angststoornissen en depressies bevinden zich tussen de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij adolescenten met een prevalentie tussen de 2 en 10% en het is bewezen dat jongeren met deze stoornissen vaak comorbide slaapproblemen ervaren (Jansen et al., 2011). Andersom voldoet een aanzienlijk deel van de jongeren met een slaapprobleem ook aan de criteria van een psychiatrische stoornis of heeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van emotionele en/of gedragsproblemen (Alfano et al., 2009). Zo komt uit een studie van Gregory en O’Connor (2002) naar voren dat hogere scores op slaapproblemen, gemeten op de slaapprobleemitems van de Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991) samenhangen met hogere scores op de CBCL angst/depressie-schaal. Aime et al. (2010) hebben onderzoek gedaan bij 980 adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar oud. Het doel van het onderzoek was het onderzoeken van de invloed van slaapproblemen en
vermoeidheidsklachten bij adolescenten op psychologische symptomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat angstige en/of depressieve jongeren vaak moeilijke slapers zijn, wat zich uit in moeilijkheden om in slaap te vallen, met tegenzin alleen slapen, vaak tijdens de slaap
wakker worden en het hebben van nachtmerries. Op deze manier kan er een tekort aan slaap ontstaan en overdag zijn deze jongeren dan vaak ook oververmoeid. Oververmoeidheid of slaperigheid overdag heeft net als slaaptekort nadelige gevolgen voor het dagelijks leven, waaronder slechtere leerprestaties (Millman et al., 2005).
Het onderliggende oorzakelijke verband tussen slaapproblemen en psychologische problemen wordt echter nog niet goed begrepen. De relatie lijkt bidirectioneel;
internaliserende problemen kunnen slaapproblemen verergeren, terwijl de effecten van slaapproblemen een nadelige invloed kunnen hebben op internaliserende problemen (Coulombe, Reid, Boyle, & Racine, 2010).
Het hebben van meerdere risicofactoren verhoogt de kans op het ontwikkelen van een slaapprobleem (Carskadon, Acebo, & Jenni, 2004) en de kans op het ontwikkelen van
emotionele problemen (Prelow & Loukas, 2003). Het lijkt erop dat leeftijd ook een
belangrijke rol speelt in de relatie tussen slaap- en internaliserende problemen (Lofthouse et al., 2009). Het is bijvoorbeeld herhaaldelijk aangetoond dat slaapproblemen tijdens de pre-puberteit vooraf kunnen gaan aan latere angststoornissen en depressies (Aime et al., 2010). In een reviewartikel vatten Gregory en Sadeh (2011) een aantal onderzoeken samen met
betrekking tot de relatie tussen slaap en moeilijkheden in de kindertijd en adolescentie. Zij concludeerden dat slaapproblemen in de vroege kindertijd sterker samenhangen met angst, terwijl de slaapproblemen van adolescenten meer samenhang vertonen met depressie. Ondersteuning voor deze conclusie bleek al uit een andere, eerdergenoemde studie van Gregory et al. (2002) waarin de correlatie tussen slaapproblemen en symptomen van een depressie zwakker bleken te zijn bij kinderen in vergelijking tot adolescenten. Hoewel angsten en bezorgdheid vaak voorkomen bij jonge kinderen, verminderen de intensiteit en frequentie van deze angsten naarmate de kinderen ouder worden (Gullone, 2000; Muris, Merckelbach, Gadet, & Moulaert, 2000) Dit heeft te maken met de veranderingen in het bioregulatiesysteem, het systeem dat mede verantwoordelijk is voor het regelen van het gedrag, de emotie en de slaap (Dahl & Carskadon, 1995). Hoe ouder kinderen worden hoe groter hun realiteitsbesef wordt; zij zullen bijvoorbeeld gaan beseffen dat een monster onder het bed niet realistisch is en zij zullen leren dat de ouders na een avondje weg ook gewoon weer naar huis komen. Er komen andere emoties voor in de plaats, waaronder onzekerheid en neerslachtige gevoelens. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat angst-gerelateerde slaapproblemen, zoals overdreven avondangst en bedtijd-ontwijking, duidelijker zichtbaar zijn voor de ouders van jonge kinderen, terwijl slaapproblemen geassocieerd met depressieve gevoelens minder duidelijk zichtbaar zijn. Daarnaast delen jonge kinderen vaak meer met hun
ouders en de ouderlijke controle is nog erg groot. Dit verandert naarmate kinderen ouder worden. Adolescenten nemen in plaats van de ouders vaker vrienden in vertrouwen of besluiten hun gevoelens voor zichzelf te houden.
Naast leeftijd lijkt ook geslacht een rol te spelen in het verband tussen
slaapproblemen en internaliserend probleemgedrag. Het onderzoek van Meijer et al. (2010) laat zien dat meisjes meer klachten rapporteren over de kwaliteit van de slaap dan jongens. Slechte slaapkwaliteit was gerelateerd aan meer internaliserend probleemgedrag bij jongens en meisjes. Deze relatie geldt ook voor het tegenovergestelde effect van internaliserend probleemgedrag op slaapkwaliteit. Kortere tijd in bed lijkt een risicofactor te zijn voor internaliserend probleemgedrag bij jongens maar deze relatie is niet gevonden voor meisjes. Internaliserend probleemgedrag lijkt niet de tijd in bed te voorspellen.
Het verband tussen slaapproblemen en internaliserend probleemgedrag lijkt
bidirectioneel te zijn, hoewel uit de resultaten van een studie van Gregory et al. (2002) naar voren komt dat slaapproblemen latere emotionele problemen beter voorspellen, dan dat emotionele problemen slaapproblemen voorspellen.
Uit onderzoek blijkt dat slaapproblemen en internaliserend probleemgedrag veelvuldig in combinatie met elkaar voorkomen (Gregory et al., 2011). In meerdere onderzoeken is het vanwege het ontbreken van duidelijke definities echter onduidelijk wat precies onder internaliserend probleemgedrag wordt verstaan. Sommige studies combineren de
verschillende symptomen van angst en depressie in een enkel construct, terwijl andere studies onderscheid maken tussen angst en depressie (Gregory et al., 2011). Dit zorgt ervoor dat de resultaten van de studies niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden en is het moeilijk om doelgroepen met elkaar te vergelijken en juiste conclusies te trekken.
Samenvattend blijkt uit het voorgaande dat slaapproblemen een vaak voorkomend en belangrijk symptoom van internaliserend probleemgedrag kunnen zijn. Adolescenten met slaapproblemen blijken meer last te ondervinden van symptomen van een depressie in tegenstelling tot symptomen van angst. In de volgende paragraaf zal nader worden ingegaan op slaapproblemen in relatie tot depressie.
Slaapproblemen in relatie tot depressie
Slaapproblemen spelen een aanzienlijke rol in de tegenwoordige criteria van de depressieve stoornissen. Toen de DSM-IV (APA, 1994) werd gepubliceerd in 1994, was er nog weinig bekend over stemmings- gerelateerde slaapproblemen bij adolescenten. De
depressieve stoornissen beschreven in de DSM-IV-TR (APA, 2000) includeren: Depressieve Stoornis, Dysthyme Stoornis en Depressieve Stoornis Niet Anders Omschreven. De
DSM-IV-TR kenmerkt een depressieve stoornis als de aanwezigheid van een eenmalige depressieve episode. Deze episode mag niet eerder toe te schrijven zijn aan een ‘schizo-affectieve stoornis’, ‘schizofrenie’, een ‘schizofreniforme stoornis’, een ‘waanstoornis’ of een ‘psychotische stoornis’. Een laatste kenmerk is dat er nooit een manische, gemengde of hypomane episode is geweest. Een aantal in de DSM-IV-TR beschreven kenmerken voor een dysthyme stoornis bij adolescenten zijn een depressieve stemming het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende tenminste twee jaar. Indien er sprake is van een depressieve stemming zijn er ook twee (of meer) van de volgende eigenschappen aanwezig; slechte eetlust of te veel eten, insomnia of hypersomnia, weinig energie of moeheid, gering gevoel van eigenwaarde, slechte concentratie of gevoelens van hopeloosheid. De categorie depressieve stoornis niet anders omschreven omvat stoornissen met depressieve kenmerken die niet voldoen aan de criteria van een depressieve of dysthyme stoornis. De prevalentie, bij adolescenten tussen de 13 en 18 jaar, van achtereenvolgens de depressieve stoornis, dysthyme stoornis en de depressieve stoornis niet anders omschreven ligt op 2.8%, 1.5% en 4.6%. Voor jongvolwassenen tussen de 18 en 24 liggen de prevalenties op 5.4%, 2.3% en 7.2%.
Comorbide stoornissen, stoornissen die naast een depressieve stoornis ook vaak voorkomen, zijn angststoornissen, dwangstoornissen, schizofrenie en chronische vermoeidheid (Verhulst, van der Ende, Ferdinand & Kasius, 1997; Graaf, ten Have & van Dorsselaer, 2010).
Studies die zich focussen op depressies hebben met behulp van subjectieve
rapportages verbanden gevonden tussen depressies en slaapproblemen. Studies die gebruik hebben gemaakt van objectieve data hebben verschillende resultaten laten zien. Een aantal studies die gebruik hebben gemaakt van objectieve data, hebben volgens Morrison, McGee en Stanton (1992) geen verschillen in slaap gevonden tussen adolescenten met
depressiesymptomen in vergelijking met adolescenten zonder symptomen van een depressie. Andere studies hebben wel slaapverschillen tussen jongeren met en zonder depressie
gevonden. Zo werden in een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van polysomnography (PSG), 21 jongeren met symptomen van een depressie vergeleken met zeven jongeren zonder symptomen van een depressie (Agargun, Besiroglu, & Cilli, 2007). De groep jongeren met symptomen van een depressie ervaarden kortere rapid eye movement (REM)-slaaplatentie, langere inslaaplatentie en REM slaapduur, en vaker ‘s nachts wakker worden.
Een studie uit 1984 van Kirmil-Gray, Eagleston en Gibson, liet zien dat bij 15- tot 16 jaar oude studenten geclassificeerd als goede slapers, soms slechte slapers en chronisch
slechte slapers, de soms slechte en chronisch slechte slapers de meeste depressieve symptomen rapporteerden.
Vergelijkbaar liet een onderzoek uit 1992 zien dat uit een steekproef van een groep 15-jarigen met een tekort aan slaap, 67% ook een depressieve stoornis rapporteerden. (Morrison et al., 1992). In een onderzoek naar 15- tot 17 jaar oude adolescenten met een depressie,
rapporteerde 89% ook last te hebben van een slaapstoornis (Roberts, Lewinsohn, & Seeley, 1995). In een studie van Roane en Taylor (2008), gebaseerd op 4494 adolescenten tussen de 12 en 18 jaar die te kampen hebben met slaapproblemen, rapporteerde 54% van de
adolescenten last te hebben van depressieve symptomen, 26% gaf aan wel eens te denken aan zelfmoord en 10% had daadwerkelijk wel eens een poging tot zelfmoord gedaan. Deze percentages zijn beduidend hoger als wordt vergeleken met de controlegroep (de groep adolescenten zonder slaapproblemen) (respectievelijk 32%, 12%, 3%).
Uit een reviewartikel van Lofthouse, Gilchrist en Splaingard (2009) blijkt uit longitudinaal onderzoek dat slaapproblemen het ontstaan en de voortgang van depressieve stoornissen bij volwassenen kunnen voorspellen. Studies hebben ditzelfde patroon gevonden bij jongeren, hoewel een kindergeneeskundige studie uit 2000 juist vond dat depressieve symptomen de ontwikkeling en volharding van slaapproblemen in een op de populatie
gebaseerde steekproef bij 12- tot 18 jarigen drie jaar later voorspelden (Patten, Choi & Gillin, 2000). Een studie uit 2002 vond dat het hebben van slaapproblemen op vier-jarige leeftijd een voorspeller was van het hebben van een depressie op 15- jarige leeftijd, hoe eerder de
slaapproblemen zich manifesteerden, hoe groter de kans werd op het ontwikkelen van een depressie (Gregory et al., 2002).
Een studie die slaap bij jongeren die lijden aan een depressie objectief en subjectief beoordeelde vond dat depressieve participanten, vergeleken bij de controlegroep
(participanten zonder depressie), een slechtere slaapkwaliteit rapporteerden, vaker ’s nachts wakker werden en dan ook een langere tijd wakker bleven en meer problemen met wakker worden rapporteerden (Bertocci, Dahl, & Williamson, 2005). Door middel van EEG werd geen verschil in slaap gevonden tussen de depressieve jongeren en de jongeren zonder depressie (Bertocci et al. 2005; Forbes, Bertocci, & Gregory, 2008).
Samenvattend kan gezegd worden dat het er ondanks verschillende bevindingen op lijkt dat de verbanden tussen slaap en depressie sterker zijn als er gemeten wordt met behulp van subjectieve data in tegenstelling tot metingen met objectieve data.
Chronisch slaaptekort
Op het gebied van slaapproblemen bij adolescenten is het veld vol met discrepanties. Deze discrepanties kunnen gedeeltelijk verklaard worden door de verschillende leeftijden en het geslacht van de adolescenten die geparticipeerd hebben in de hierboven beschreven onderzoeken (Alfano & Gamble, 2009). Zoals eerder naar voren kwam blijkt uit onderzoek dat leeftijd en geslacht beide een belangrijke rol kunnen spelen in de ontwikkeling van slaapproblemen (Lofthouse et al., 2009; Meijer et al., 2010). Het is bij het doen van onderzoek naar slaapproblemen dus belangrijk deze constructen goed uiteen te zetten. Een ander belangrijk punt, waar de tegenstrijdige resultaten van bestaand onderzoek mee te maken zouden kunnen hebben, heeft te maken met de onduidelijkheid over de gebruikte definities van een slaapprobleem of slaaptekort. In sommige onderzoeken ontbreken deze definities en is onduidelijk wat precies onder slaapproblemen of een tekort aan slaap wordt verstaan (Gregory et al., 2002). Dit maakt het erg moeilijk om de resultaten van verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken en hier conclusies uit te trekken (Johnson, Roth & Breslau, 2006). Slechte slaap wordt in de meeste onderzoeken beschreven als slechte slaapkwaliteit of korte slaapduur. Onder slaapkwaliteit worden behalve de persoonlijke aanduidingen van slaap, zoals hoe goed uitgerust men zich voelt na het ontwaken en de tevredenheid over de slaap, ook moeilijkheden met in slaap vallen of in slaap blijven verstaan. Dit wordt in de meeste studies beschreven als insomnia (Johnson et al., 2006; Roane &
Taylor, 2008; Baglioni et al., 2011; Gregory & Sadeh, 2011). In veel onderzoek wordt slaapduur gemeten en gedefinieerd als de tijd in bed. Dit is niet helemaal juist. De slaapduur is de tijd dat men werkelijk slaapt. De tijd in bed is de tijd dat men zich in bed bevindt en deze is bij veel personen dus langer. Omdat de meeste studies geen onderscheid maken tussen deze constructen en ze door elkaar worden gebruikt, kan er ook niet goed gekeken worden naar wat de invloed van slaapkwaliteit en slaapduur op probleemgedrag is. Dit is opmerkelijk omdat zij, zoals eerder werd beschreven in het onderzoek van Meijer et al. (2010), wel degelijk verschillende effecten hebben op internaliserend probleemgedrag. Een slechte slaapkwaliteit of een korte slaapduur kan er voor zorgen dat een persoon minder lang slaapt dan zijn persoonlijke slaapbehoefte (dit is de hoeveelheid slaap dat een individu nodig heeft om overdag volledig wakker te zijn). De slaapduur houdt dus geen rekening met de
individuele slaapbehoefte, en korter slapen dan de individuele slaapbehoefte vereist, kan ondanks een eventueel voldoende lijkende totale slaapduur, toch leiden tot een slaaptekort (Meijer, 2008). Wanneer dit slaaptekort langere tijd aanhoudt kan er gesproken worden over een chronisch slaaptekort.
Een chronisch slaaptekort ontstaat dus doordat iemand een langere tijd last ondervindt van een slechte slaapkwaliteit of een voor die persoon te korte slaapduur, waardoor iemand minder slaapt dan zijn persoonlijke slaapbehoefte vereist. Roberts et al. (2009) definieerden chronisch slaaptekort als 6 uur of minder slaap per nacht gedurende vier weken. Zij vonden in hun eenjarige follow-up studie bestaande uit 3134 adolescenten tussen de 11 en 17 jaar, dat de prevalentie van slaaptekort bij adolescenten bijna 20% was en de chroniciteit 54%. In een studie van Roberts et al. (2011) werden de volgende risicofactoren voor een chronisch slaaptekort gevonden: vrouw zijn, ouder zijn, minder slapen in verband met huiswerk en schoolactiviteiten, schoolstress en een stressvolle relatie met de ouders. Chronisch slaaptekort heeft niet alleen meerdere risicofactoren maar het is de cumulatieve last van deze factoren die de meest sterke invloed heeft op de incidentie en de chroniciteit ervan.
Een belangrijk punt bij het meten van chronisch slaaptekort is dan ook het zo volledig mogelijk operationaliseren van het construct. Meijer (2008) heeft hiervoor een instrument ontwikkeld genaamd de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ). Deze vragenlijst is gebaseerd op de veronderstelling dat de symptomen tijd nodig hebben om zich te openbaren en daardoor alleen voorkomen bij individuen die langere tijd een slechte of onvoldoende slaap ervaren. De CSRQ vraagt naar beide symptomen, dus zowel naar slaapkwaliteit als naar slaapduur. Ook omvat de CSRQ het begrip chroniciteit, welke in onderzoeken die gebruik maken van slaapduur vaak is nagelaten. De CSRQ is speciaal ontwikkeld voor adolescenten, een groep die erg gevoelig lijkt voor het ontwikkelen van onvoldoende slaap (Gibson et al., 2006; Roberts et al., 2010). Op deze manier wordt het construct chronisch slaaptekort volledig geoperationaliseerd.
De CSRQ is onderverdeeld in de subschalen slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid en meet deze vier factoren van chronisch slaaptekort gedurende een langere periode. Deze indeling in factoren is gebaseerd op bestaand onderzoek naar onvoldoende of slechte slaap bij adolescenten; Roberts et al. (2009) vonden in hun eenjarige follow-up studie, dat de prevalentie van slaaptekort bij adolescenten bijna 20% was en de chroniciteit 54%. Zoals al eerder naar voren kwam kan een langdurig onvoldoende of slechte slaap invloed hebben op het lichamelijke en emotionele welbevinden van een persoon, wat kan resulteren in energieverlies of irritatie (Dahl, 1999, 2006; Millman, 2005; Pilcher et al., 1997). De
subschaal slaperigheid is gebaseerd op onderzoek dat aangeeft dat slaperigheid overdag een van de meest duidelijke en directe gevolgen is van onvoldoende en/of slechte slaap wat het dagelijks functioneren van de adolescent negatief kan doen beïnvloeden (Dahl, 1999; Millman, 2005; Pilcher et al., 1997).
Samenvattend kan gezegd worden dat het onderzoek naar chronisch slaaptekort in relatie tot depressie bij adolescenten tot nu toe zeer beperkt is en veel verschil in resultaten laat zien. Deze verschillende resultaten kunnen de volgende oorzaken hebben; er is wel of geen onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes, er zijn verschillende soorten leeftijden met elkaar vergeleken of de begrippen slaaptekort of slaapproblemen zijn op een
verschillende manier gedefinieerd. Een chronisch slaaptekort ontstaat doordat iemand een langere tijd last ondervindt van een slechte slaapkwaliteit of een voor die persoon te korte slaapduur, waardoor iemand minder slaapt dan zijn persoonlijke slaapbehoefte. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de verdere ontwikkeling van de adolescent. Het meten van chronisch slaaptekort kan gebeuren door middel van de CSRQ, welke bestaat uit de subschalen slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid.
In het huidige onderzoek ligt de nadruk op het toetsen van de hypotheses omtrent de relatie van chronisch slaaptekort en depressie, binnen verschillende leeftijdsgroepen en seksen. Dit is belangrijk om te kunnen voorspellen welke jongeren risico lopen op het
ontwikkelen van chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie. Op deze manier zou er preventief door middel van het geven van informatie al ingespeeld kunnen worden op de verschillen tussen jongens en meisjes en de leeftijd van de adolescent op chronisch
slaaptekort en kenmerken van een depressie.
Gezien het percentage van de adolescenten dat een chronisch tekort aan slaap ervaart en het feit dat slaapproblemen die beginnen in de kindertijd kunnen volharden in de
volwassenheid en kunnen bijdragen aan internaliserend probleemgedrag waaronder depressie is het belangrijk hier verder onderzoek naar te doen.
Daarom luidt de algemene vraagstelling van dit onderzoek:
Is er een verband tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten en wat is de invloed van geslacht en leeftijd?
Uit deze vraagstelling worden de volgende deelvragen afgeleid:
-Wat is de samenhang, het algemeen verband tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten?
-Is er een effect van geslacht op de relatie van depressie en chronisch slaaptekort? -Is er een effect van leeftijd op de relatie van depressie en chronisch slaaptekort?
Verder is er gekeken of leeftijd een goede voorspeller is van chronisch slaaptekort en depressie en is er exploratief gekeken of er verschillen zijn tussen de verschillende
symptomen van chronisch slaaptekort (slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid) en leeftijd. Dit is onderzocht omdat het voor behandeling belangrijk is om te weten in welke leeftijdscategorie de symptomen van chronisch slaaptekort een rol spelen.
Afgaande op de bestaande literatuur wordt er verwacht dat er een positieve correlatie bestaat tussen chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie bij adolescenten. Ook wordt verwacht dat het verband tussen chronisch slaaptekort en depressie anders is voor jongens dan voor meisjes, waarbij wordt verwacht dat meisjes meer last ondervinden van chronisch slaaptekort en depressie. Verder wordt verwacht dat het verband tussen chronisch slaaptekort en depressie ook anders is voor oudere adolescenten ten opzichte van jongere adolescenten, waarbij wordt verwacht dat oudere adolescenten meer last ondervinden van chronisch slaaptekort en depressie. Als laatste wordt verwacht dat leeftijd een goede voorspeller is voor chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie.
Er zijn geen verwachtingen voor welke aspecten van chronisch slaaptekort leeftijd een goede voorspeller zou zijn.
Methode
ProcedureDoor heel Nederland zijn middelbare scholen benaderd met de vraag deel te nemen aan het onderzoek. In totaal hebben twee middelbare scholen toegezegd mee te willen doen aan het onderzoek. Er is contact opgenomen met de directie van deze twee middelbare scholen om toestemming te vragen de leerlingen in de leeftijd van 12-19 jaar te benaderen met het verzoek te participeren in het onderzoek. De klassen waar deze adolescenten in zaten bestonden uit 1e t/m 6e klassen van mavo t/m gymnasium. Na akkoord is er via het
e-mailbestand van de school naar alle leerlingen een email gestuurd met daarin de vraag of zij mee wilden doen aan het onderzoek. Ook werd er op de twee scholen geflyerd. In deze
email/flyer stond informatie over het onderzoek en een link naar de online vragenlijst (Bijlage 1). In de flyer werd verder vermeld dat het onderzoek anoniem was en dat leerlingen
toestemming aan de ouders moesten vragen (hiervoor werden toestemmingsverklaringen ondertekend). Als leerlingen interesse hadden konden zij via de genoemde link de vragenlijst
op de computer openen. De leerlingen hebben de vragenlijst thuis of op school via internet ingevuld (Bijlage 2). De vragenlijst bevatte onder andere persoonlijke informatie over de jongere zelf en zijn of haar familie, een vragenlijst naar chronisch slaaptekort en een vragenlijst naar depressieve symptomen.
Bij de vragen werd vermeld dat er geen goede of slechte antwoorden mogelijk waren, maar dat de leerlingen het antwoord moesten aanvinken dat het best bij hen paste. Het invullen van de vragenlijst zou gemiddeld 15 minuten in beslag nemen. Onder alle
respondenten met vragenlijsten die volledig werden ingevuld werden twee Irischeques ter waarde van 30 euro verloot als dank voor de medewerking aan het onderzoek. Hier hebben de leerlingen een ontvangstbewijs voor ondertekend. Alle ingevulde vragenlijsten zijn anoniem verwerkt in SPSS. Niet volledig ingevulde vragenlijsten zijn niet in het onderzoek
opgenomen.
Deelnemers
In totaal hadden 254 leerlingen de hele vragenlijst (deels) online ingevuld. Alleen de leerlingen die de vragenlijsten naar chronisch slaaptekort en depressie volledig hadden ingevuld zijn opgenomen in het onderzoek. Dit waren 199 leerlingen tussen de 12 en 19 jaar, waarvan 71 jongens (36%) en 128 meisjes (64%). De gemiddelde leeftijd van alle leerlingen was 15.6 (SD 1.4). Van de vaders van de proefpersonen was 91.4% in Nederland geboren. Bij de moeders lag dit percentage op 89.7%. Meer informatie over de onderzoeksgroep staat beschreven in Tabel 1.
Tabel 1.
Beschrijvende statistieken onderzoeksgroep (N=199)
Frequentie: Percentage: Geslacht Jongens Meisjes 71 128 35.7 % 64.3 % Schooltype VMBO/MAVO HAVO
VWO (incl gymnasium)
10 61 128 5 % 30.7 % 64.3 % Doublure (minimaal 1 keer) 137 68.8% Opleiding ouders Lagere school Lager beroepsonderwijs Middelbare school MBO HBO Universiteit Weet ik niet Vader Moeder Vader Moeder Vader Moeder Vader Moeder Vader Moeder Vader Moeder Vader Moeder 4 4 20 7 10 24 24 27 41 65 58 48 41 24 1.7 % 1.7 % 10.3 % 3.4 % 5.2 % 12.1 % 12.1 % 13.8 % 20.7 % 32.8 % 29.3 % 24.1 % 20.7 % 12.1 %
Werk ouders Beide ouders 1 ouder
Geen van beide ouders
155 40 4 155 40 4 77.9 % 20.1 % 2 % Burgerlijke staat ouders Getrouwd/samenwonend Gescheiden Anders 157 37 5 157 37 5 78.9 % 18.6 % 2.5 % Geboorteland ouders Nederland Anders Vader Moeder Vader Moeder 182 178 17 21 91.4 % 89.7 % 8.6 % 10.3 % Meetinstrumenten
Chronisch slaaptekort is gemeten met de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ) (Meijer, 2008). De CSRQ meet symptomen van chronisch slaaptekort, waarbij zowel is gekeken naar aspecten van slaapduur als van slaapkwaliteit. De vragenlijst bestaat uit 20 items en vier subschalen: slaaptekort (6 items, vb-vraag: ik ben een persoon dat niet genoeg slaap krijgt), irritatie (5 items, vb-vraag: anderen vinden dat ik makkelijk geïrriteerd raak), 3 energietekort (5 items, vraag: gedurende de dag ben ik actief), slaperigheid (4 items, vb-vraag: voel ik me slaperig overdag?). De vragen worden beantwoord over de afgelopen twee weken. Bij elk item kon de proefpersoon invullen of het op hem of haar van toepassing was:
nee (score 1), soms (score 2) ja, (score 3). Elke vraag heeft drie oplopende
antwoordmogelijkheden waarbij een hogere score een hoger chronisch slaaptekort indiceert. Om antwoordtendenties te voorkomen dienen een viertal items te worden omgescoord. Er kunnen minimaal 20 en maximaal 60 punten gescoord worden, hoe hoger de proefpersonen scoren hoe meer last zij ondervinden van een slechte slaap. De proefpersoon heeft bij een afwijking van één standaarddeviatie of meer boven het gemiddelde een chronisch slaaptekort. Dit is een score van 40 punten of hoger. De CSRQ is gebaseerd op de veronderstelling dat symptomen van slechte slaap alleen ontstaan wanneer er een langere tijd bezorgdheid over de slaap bestaat.
Het gebruik van de CSRQ maakt het mogelijk adolescenten te identificeren die regelmatig slechte slaap ervaren. De CSRQ is betrouwbaar (Cronbach’s α = .84) en ook de test-hertes betrouwbaarheid is voldoende (r = .78) (Meijer, 2008). De betrouwbaarheid in dit onderzoek was Cronbach’s α = .9.
Depressieve symptomen zijn gemeten met de Children’s Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1992).
De CDI bestaat uit 27 items over cognitieve, affectieve en gedragsmatige symptomen van een depressie. De items zijn: droefheid, pessimisme, zelfdevaluatie, anhedonie,
wangedrag, pessimistisch piekeren, zelfhaat, toe-eigenen van schuld, suïcide-ideatie, huilaanvallen, geïrriteerdheid, verminderde sociale interesse, besluiteloosheid, negatief lichaamsbeeld, huiswerkmoeilijkheden, slaapverstoringen, vermoeidheid, verminderde eetlust, somatische preoccupatie, eenzaamheid, afkeer van school, gebrek aan vrienden, verminderde schoolprestaties, zelfdevaluatie door vergelijking met peers, gevoelens van ongeliefd zijn, ongehoorzaamheid, ruzie maken. Een voorbeeldvraag is: 1) Ik doe de meeste dingen goed 2) Ik doe veel dingen fout of 3) Ik doe alles fout. De CDI heeft een 3 punts Likert schaal, dus drie oplopende antwoordmogelijkheden, waarvan een hogere score een hogere mate van depressieve symptomen indiceert. De instructie was dat de proefpersonen moesten aanvinken welke zin het best op hen van toepassing was. De totaalscore geeft een indicatie van de ernst van de symptomen. Er kunnen mimimaal nul en maximaal 54 punten gescoord worden en een hogere score betekent een sterkere indicatie voor depressie. Een dertiental items dienen om antwoordtendenties te voorkomen te worden omgescoord.
De CDI is als betrouwbaar (Cronbach’s α = .80 en de testhertestbetrouwbaarheid, r = .81) beoordeeld (Timbremont & Braet, 2002). De betrouwbaarheid in dit onderzoek was Cronbach’s α = .81.
Statistische Analyses
De scores van beide vragenlijsten (CSRQ en CDI) zijn als afhankelijke variabelen op rationiveau gebruikt. Verder is leeftijd gebruikt als onafhankelijke variabele op schaalniveau. En geslacht als onafhankelijke variabele op nominaal niveau.
Van alle proefpersoon zijn de resultaten van de enquête verwerkt in het
computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Alle statistische analyses zijn ook met dit programma berekend. Voor de beantwoording van de vraagstelling zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van alle variabelen berekend en weergegeven (Tabel 2). Daarnaast is er gebruik gemaakt van een Pearson Correlatie om te onderzoeken of er een samenhang bestaat tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten. Met behulp van een onafhankelijke T-toets werd gekeken of jongens en meisjes van elkaar
verschillen met betrekking tot chronisch slaaptekort en depressie. Om te kunnen toetsen of er een effect is van geslacht en leeftijd op chronisch slaaptekort en depressie is gebruik gemaakt van een multivariate analysis of covariance (MANCOVA) met de score op de CSRQ en de CDI als afhankelijke variabelen en sekse als onafhankelijke variabele en leeftijd als
covariabele. Daarna is met behulp van twee enkelvoudige regressieanalyses onderzocht of leeftijd een goede voorspeller is van chronisch slaaptekort en depressie. Tot slot is exploratief gekeken voor welke van de vier subschalen van de CSRQ leeftijd de beste voorspeller was. Dit werd gedaan door middel van vier enkelvoudige regressieanalyses.
Resultaten
De gemiddelden en standaardafwijkingen van de leeftijd, de scores op de CSRQ en de scores op de CDI, uitgesplitst op sekse zijn weergegeven in Tabel 2.
Met behulp van een Pearson Correlatie werd onderzocht of er een samenhang bestond tussen chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie bij adolescenten. Er werd gekozen voor een Pearson Correlatie omdat alle data aan de voorwaarden voldeden van een parametrische toets. Er werd tweezijdig getoetst. Er werd een positief verband gevonden tussen chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie bij adolescenten, r = .56, p < .01. Dus hoe hoger de score op de CSRQ, hoe hoger de score op de CDI en andersom.
Tabel 2
Gemiddelden en standaarddeviaties van leeftijd, CSRQ en CDI scores van de onderzoeksgroep, uitgesplitst op sekse.
Jongen (N=71) Meisje (N=128) M SD M SD Leeftijd 15.44 1.74 15.62 1.77 CSRQ 32.97 7.12 35.13 7.37 Subschalen CSRQ Slaaptekort 11.34 2.65 11.84 2.83 Slaperigheid 6.72 1.76 7.32 2.20 Energieverlies 8.32 2.54 8.71 2.46 Irritatie 6.59 2.03 7.27 2.13 CDI 37.84 5.29 38.38 5.12 *p < .05
Met een onafhankelijke T-test werd getoetst of er een leeftijdsverschil was voor jongens en meisjes. Dit bleek niet het geval (t(197) = -0.72, p = .47). Daarna werd met twee onafhankelijke T-testen onderzocht of er verschillen waren tussen jongens en meisjes
(onafhankelijke variabele) met betrekking tot de chronisch slaaptekort scores van de CSRQ en kenmerken van een depressie scores van de CDI (afhankelijke variabelen). Er werd een significant verschil van chronisch slaaptekort gevonden tussen jongens en meisjes. Jongens hebben een significant lagere score op de CSRQ dan meisjes (t(197) = -2.01, p < .05). Er bleek geen verschil te zijn tussen jongens en meisjes op de scores van de CDI (t(176) = -0.67, p = .51).
Door middel van een MANCOVA met de scores van de CSRQ en de CDI als afhankelijke variabelen en geslacht als onafhankelijke variabele en leeftijd als covariabele werd nagegaan of jongens en meisjes significant van elkaar verschilden wat betreft de scores op de CSRQ en de CDI. Uit de resultaten bleek dat er een significant effect werd gevonden voor leeftijd (F(2, 174) = 9.15, p < .001) maar niet voor sekse (F(2, 174) = 1.91, p = .15). De onafhankelijke variabele leeftijd heeft een significant effect op de scores van de CSRQ en CDI. De onafhankelijke variabele geslacht heeft geen significant effect op de scores van de
CSRQ en CDI. Er is dus geen significant verschil tussen jongens en meisjes op de scores van de CSRQ en de CDI. Uit de hierboven vermelde onafhankelijke T-toets kwam naar voren dat er wel een verschil is tussen jongens en meisjes op chronisch slaaptekort. Als er met behulp van een MANCOVA wordt gecontroleerd voor leeftijd, blijkt dat het effect van sekse niet meer significant is. Als we verder kijken naar de onafhankelijke variabele leeftijd zien we dat deze voor kenmerken van een depressie significant is (F(1) = 9.67, p < .01) en voor chronisch slaaptekort ook (F(1) = 17.21, p < .01).
De vraag of leeftijd een goede voorspeller is van kenmerken van een depressie en van chronisch slaaptekort werd met behulp van twee enkelvoudige regressieanalyses onderzocht. In Tabel 4 zijn de resultaten van de twee analyses weergegeven.
We zien hier dat de afhankelijke variabelen, de scores op de CSRQ en CDI, beide significant waren voor de onafhankelijke variabele leeftijd. In beide gevallen was de R > 0, dus was er een positief verband. We kunnen concluderen dat de scores van de CDI en de CSRQ voorspeld kunnen worden door de leeftijd van de adolescenten. Hoe hoger de leeftijd van de adolescent, hoe hoger hun score op de CSRQ. En hoe hoger de leeftijd van de
adolescent, hoe hoger hun score op de CDI. Deze relaties worden weergegeven in de figuren 1 en 2.
Tabel 4
Zes Enkelvoudige Regressie Analyses met CSRQ, CDI, Slaaptekort, Irritatie, Energieverlies en Slaperigheid als Afhankelijke Variabelen en Leeftijd als Onafhankelijke Variabele.
R df F p CSRQ .32 1 22.04 < .000 CDI .23 1 9.88 < .000 Slaaptekort .29 1 17.86 < .000 Irritatie .03 1 0.18 .67 Energieverlies .33 1 23.41 < .000 Slaperigheid .32 1 21.79 < .000
Figuur 1
De relatie van leeftijd met Chronisch Slaaptekort.
Figuur 2
Hierna is er verder gekeken naar de CSRQ. Deze vragenlijst is eerder in dit onderzoek betrouwbaar gebleken. We kunnen deze vragenlijst verdelen in vier betrouwbaar gebleken subschalen (Cronbach’s α =.80). Met behulp van een Pearson Correlatie is getoetst of deze vier subschalen met elkaar samenhangen. De subschalen, respectievelijk slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid genoemd, hangen allemaal positief met elkaar samen. De samenhang tussen energieverlies en slaperigheid is het grootst (r = .72, p < .01), en de samenhang tussen slaaptekort en irritatie het kleinst (r = .31, p < .01).
Uit de voorgaande toetsen bleek dat leeftijd een goede voorspeller was voor chronisch slaaptekort. Met behulp van vier enkelvoudige regressieanalyses werd onderzocht voor welke van de vier subschalen (afhankelijke variabelen) leeftijd (onafhankelijke variabele) een significante voorspeller was. Uit de resultaten komt naar voren dat voor slaaptekort (F(1) = 17.86, p < .001), energieverlies (F(1) = 23.41, p < .001) en slaperigheid (F(1) = 21.79, p < .001) leeftijd een significante voorspeller is. Bij deze drie subschalen is R > 0, dus is er in alle drie de gevallen sprake van een positief verband. De regressiecoëfficiënt van subschaal irritatie is niet significant (F(1) = 0.18, p = .67), leeftijd is geen goede voorspeller voor de subschaal irritatie (Tabel 4).
Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht of er een verband bestaat tussen kenmerken van een
depressie en chronisch slaaptekort bij adolescenten. De vraagstelling luidde: Is er een verband tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten en wat is de invloed van geslacht en leeftijd?
Verwacht werd dat wanneer adolescenten last hebben van een chronisch slaaptekort, zij ook kenmerken van een depressie laten zien en andersom. In dat geval zou er sprake zijn van een positief verband tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten. Ook werd verwacht dat meisjes meer last ondervinden van een chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie dan jongens. Als laatst werd verwacht dat oudere adolescenten meer last hebben van een chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie dan jongere adolescenten. De vraagstelling is onderzocht met behulp van een enquête die bestond uit vragen naar
persoonlijke achtergrondinformatie, een vragenlijst over chronisch slaaptekort en een vragenlijst over kenmerken van een depressie.
In dit onderzoek is een positieve samenhang gevonden tussen chronisch slaaptekort en depressie bij adolescenten. Leeftijd hing positief samen met chronisch slaaptekort. Ook hing
leeftijd positief samen met kenmerken van een depressie. Hoe ouder de adolescent is, hoe meer kans deze heeft op het ontwikkelen van chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie. Geslacht bleek in beide gevallen geen invloed te hebben op deze relatie. Verder werd er exploratief gekeken naar de vier subschalen van de CSRQ. Hierbij bleek de variantie van de subschalen slaaptekort, energieverlies en slaperigheid significant te kunnen worden verklaard met leeftijd. Alleen voor de subschaal irritatie was leeftijd geen significante
predictor. Leeftijd is dus een goede voorspeller voor de subschalen slaaptekort, energieverlies en slaperigheid, maar niet voor de subschaal irritatie. Dit wordt verder onderschreven door het feit dat uit de resultaten tevens is gebleken dat de subschaal irritatie de minste samenhang vertoont met de andere drie subschalen.
Een mogelijke reden voor deze afwijkende relatie van irritatie met andere symptomen van chronisch slaaptekort en met leeftijd zou kunnen zijn dat de oudere adolescent
slaaptekort, energieverlies en slaperigheid ervaart vanwege het participeren aan nieuwe en spannende levenservaringen, hierdoor zullen zij zich niet geïrriteerd voelen en niet hoog scoren op de subschaal irritatie. Met andere woorden: irritatie kan voor veel adolescenten met chronisch slaaptekort minder prominent aanwezig zijn omdat het slaaptekort is ontstaan door een teveel aan activiteiten die de adolescenten leuk vinden en dus wakker houden.
Uit onderzoek, waaronder huidig onderzoek, komt naar voren dat chronisch
slaaptekort en depressie positief met elkaar samenhangen (Lofthouse et al., 2009). Tegen de verwachting in zijn er in ons onderzoek echter geen verschillen gevonden tussen jongens en meisjes wat betreft chronisch slaaptekort en depressie. Roberts et al., (2011) vonden in hun studie dat het vrouw zijn een risicofactor is voor het ontwikkelen van een chronisch
slaaptekort. Ons resultaat komt gedeeltelijk overeen met hetgeen in de studie van Meijer et al., (2010) is gevonden. Zij vonden dat een slechte slaapkwaliteit is gerelateerd aan een verhoging van internaliserend probleemgedrag en andersom bij zowel jongens als meisjes, maar zij vonden ook dat een kortere tijd in bed een risicofactor is voor internaliserend probleemgedrag bij alleen jongens. Daarnaast worden er in de CDI geen verschillende normen gehanteerd voor jongens en meisjes, wat zou kunnen betekenen dat er tussen beide groepen geen aantoonbare verschillen bestaan wat betreft kenmerken van een depressie.
Uit het reviewartikel van Gradisar et al., (2011) komt naar voren dat de leeftijd van de adolescent wereldwijd een sterke invloed heeft op de doordeweekse bedtijden van
adolescenten. Hoe hoger de leeftijd van een adolescent, hoe minder lang deze doordeweeks slaapt. Gregory et al (2002) vonden in hun onderzoek dat de correlatie tussen slaapproblemen en een depressie zwakker is bij jonge adolescenten in vergelijking met oudere adolescenten.
Er is herhaaldelijk aangetoond dat slaapproblemen tijdens de pre-puberteit kunnen leiden tot depressies en andersom (Aime et al., 2010). De resultaten van huidig onderzoek laten zien dat leeftijd inderdaad een belangrijke, voorspellende rol speelt bij het ontwikkelen van chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie bij adolescenten.
Er zijn enkele kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek. Ten eerste kunnen de resultaten van dit onderzoek niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar de hele adolescenten populatie. De groep meisjes die geparticipeerd hebben aan dit onderzoek is beduidend groter dan de groep jongens. Mogelijk zijn meisjes over het algemeen eerder geneigd deel te nemen aan onderzoek of komt de besproken problematiek vaker voor bij meisjes waardoor zij eerder geneigd zijn om deel te nemen. Ook kan het zo zijn dat de groep jongens die deel hebben genomen aan het onderzoek niet representatief is voor alle jongens van middelbare scholen. Hoewel de doelgroep steekproefsgewijs is geworven, zou het kunnen zijn dat alleen de jongens die affiniteit voelden met het onderwerp hebben besloten deel te nemen aan het onderzoek. Ook zouden jongens die gevoelig zijn voor groepsdruk niet deel willen nemen aan onderzoek, omdat zij bang zijn uitgelachen te worden door hun vrienden en klasgenoten (Gregory et al., 2002). Verder zijn de vragenlijsten afgenomen bij een niet-klinische populatie. Hoewel uit onderzoek in een niet-klinische populatie naar voren kwam dat er onder de adolescenten een groot percentage slaapproblemen voorkomen en dat deze
slaapproblemen samenhang vertoonden met internaliserend probleemgedrag (Moreau, Belanger, Begin & Morin, 2009), kunnen er op basis van huidig onderzoek geen uitspraken worden gedaan over de klinische populatie. Ten tweede zouden de omstandigheden waarin de vragenlijsten werden ingevuld van elkaar kunnen verschillen. De jongeren konden de link naar de vragenlijst op elke computer openen wat zou kunnen betekenen dat de een het in een zeer drukke omgeving in heeft gevuld en de ander rustig op zijn kamer. Iemand die op school samen met zijn vrienden snel de vragen doorneemt en misschien de vragen niet goed leest zal anders scoren dan diegene die rustig alle vragen serieus beantwoordt. Mogelijk heeft dit de scores beïnvloed. Een derde kanttekening heeft te maken met de zelfrapportage-vragenlijsten. Deze vragenlijsten zijn subjectief. Sociaal wenselijk antwoord geven behoort tot de
mogelijkheden en hier is in huidig onderzoek niet voor gecontroleerd. Eerder werd
beschreven dat uit de resultaten van bestaand onderzoek blijkt dat de verbanden tussen slaap en depressie sterker zijn als er gebruik word gemaakt van subjectieve data in tegenstelling tot het gebruik van objectieve data. Dit zou in toekomstig onderzoek verbeterd kunnen worden door een van de ouders of leerkracht ook een vragenlijst over de adolescent in te laten vullen. Ten vierde zijn er nog geen normen beschikbaar van de CSRQ. De scores kunnen nog niet
geclassificeerd worden, dat wil zeggen dat er niet met zekerheid gezegd kan worden of de adolescent aan een lichte of zware vorm van chronisch slaaptekort lijdt. Hierdoor mogen er geen concrete conclusies worden getrokken over de mate van chronisch slaaptekort. Ten vijfde hebben de verschillende gebruikte definities en maten van slaapproblemen of chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie ook invloed op de resultaten van voorgaand onderzoek. Zoals eerder in dit onderzoek is opgemerkt gebruiken sommige onderzoekers de stoornissen angst en depressie door elkaar heen in een construct, terwijl anderen onderscheid maken tussen de verschillende stoornissen (Gregory et al., 2011). Ook wordt slechte slaap in verschillende onderzoeken verschillend gedefinieerd en dus verschillend gemeten.
Voorbeelden van gebruikte definities van slechte slaap zijn; slechte slaapkwaliteit of korte tijd in bed. De tijd dat een jongere in bed ligt wordt in verschillend onderzoek ook vaak gemeten als slaapduur, wat niet juist is (Meijer et al., 2010). Wellicht dat voorgaand onderzoek andere resultaten liet zien als zij gebruik hadden gemaakt van dezelfde definities. Als laatste
kanttekening kan gezegd worden dat er niet is gecontroleerd voor ontwikkelingen in de puberteit. Aangezien hormonale veranderingen een rol spelen in chronisch slaaptekort, zouden meisjes, omdat zij eerder in de puberteit komen dan jongens, hier op jongere leeftijd last van moeten hebben dan jongens.
Uitzonderlijk aan huidig onderzoek is het meten van het construct chronisch slaaptekort. Dit in tegenstelling tot andere studies die vooral gebruik maakten van de begrippen slaapkwaliteit of tijd in bed of van het meten van objectieve slaapdata
(bijvoorbeeld het meten van slaaptijden door middel van actigrafie). Door het meten van slaaptijden krijgt men een nauwkeurig beeld van de tijd hoe lang de jongere slaapt. Dit zegt verder niets over de persoonlijke slaapbehoeftes van de jongere. Ook worden objectieve slaapdata vaak verkregen door een tijdelijke meting, wat weer niets zegt over het ontstaan en verloop van de slaapproblemen. Bij het meten van chronisch slaaptekort worden symptomen gemeten die over een langere tijd heen ontstaan zijn en zo kunnen toevalligheden beter worden uitgesloten.
De resultaten van huidig onderzoek geven aanleiding tot een aantal aanbevelingen. Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar chronisch slaaptekort en kenmerken van een depressie bij adolescenten, terwijl dit zoals eerder beschreven, grote gevolgen kan hebben voor de adolescent, zijn familie en eventuele preventie of behandeling. Het is van
maatschappelijk belang hier verder onderzoek naar te doen. Het is erg belangrijk om
adolescenten, ouders, opvoeders en leerkrachten erop attent te maken dat een goede slaap erg belangrijk is. Er wordt vaak gedacht dat jonge kinderen meer slaap nodig hebben in
verhouding tot adolescenten, wat het voor ouders minder belangrijk maakt de slaapgewoonten van hun adolescent waar te nemen. Uit het onderzoek van Carskadon (2000) blijkt juist dat adolescenten een grotere behoefte aan slaap hebben. Slaapeducatie kan een goede manier zijn om adolescenten en volwassenen meer inzicht te geven over het belang van goede slaap en de slaapproblemen op een zo jong mogelijke leeftijd onderkennen en behandelen kan kenmerken van een depressie op latere leeftijd voorkomen. De behandeling richten op de leeftijd van de adolescent kan ook bijdragen aan betere resultaten. Jongere adolescenten zouden bijvoorbeeld meer baat kunnen hebben bij een behandeling waarbij ook de ouders betrokken worden. Ouders kunnen er bij jonge adolescenten bijvoorbeeld nog op toezien dat er op tijd naar bed wordt gegaan en er voor het slapen gaan geen drukke activiteiten of computerspelletjes gespeeld worden. Ook kunnen zij er (samen met de kinderen) voor zorgen dat de slaapkamer schoon en fris is, dat het bed regelmatig wordt verschoond en er zo nu en dan een raam open wordt gezet. Dit kan allemaal bijdragen tot een betere slaapkwaliteit en een langere slaapduur. Bij de behandeling van oudere adolescenten zou er daarentegen een goede uitleg over de oorzaken en gevolgen van het chronisch tekort aan slaap dat zij ervaren gegeven kunnen worden. Zo zouden de twee neurobiologische processen (circadiane ritme en homeostatische systeem), die ervoor kunnen zorgen dat de adolescent last heeft van een tekort aan slaap besproken kunnen worden en kan er gekeken worden naar de drukke agenda’s van de jongeren. Ook het geven van informatie over de slaaphygiëne-regels zou van pas kunnen komen. Als jongeren zich meer bewust zijn van de oorzaken en gevolgen van hun chronisch slaaptekort kunnen zij zich beter inzetten voor een behandeling. Gezien de toenemende interesse op dit gebied is grootschalig onderzoek aan te bevelen. Indien er gebruik wordt gemaakt van een grotere onderzoeksgroep en er meer jongens worden geïncludeerd, is er sprake van een meer gelijke verdeling en zijn de resultaten beter generaliseerbaar. Het gebruik van duidelijk afgesproken definities maakt het mogelijk nauwkeurige conclusies te trekken over de resultaten. Toekomstig onderzoek zou zich moeten focussen op de wederkerige processen tussen de verschillende internaliserende problemen. In de klinische praktijk worden slaapproblemen, waaronder chronisch slaaptekort vaak niet opgemerkt of er wordt alleen een behandeling gegeven voor het primaire stemmingsprobleem, terwijl het bij comorbide slaapproblemen juist erg belangrijk is om beide problemen te behandelen (Greory et al., 2011). Tot slot bleek uit onze studie dat voor veel jongeren het symptoom irritatie binnen chronisch slaaptekort de laagste score kreeg. Daarnaast bleek leeftijd irritatie niet significant te voorspellen. Dit kan te maken hebben met het feit dat het hier om een steekproef uit normale jongeren ging; jongeren die dus over het algemeen (nog) niet zijn gediagnosticeerd
met een slaapprobleem. Het slaaptekort van deze niet-klinische populatie kan vooralsnog anders van aard zijn dan bij een klinische populatie, en wellicht dat verhoogde irritatie binnen chronisch slaaptekort wijst op het begin van een klinisch slaapprobleem. Verder onderzoek naar deze factor van chronisch slaaptekort is belangrijk om inzicht te krijgen in de rol, en mogelijke functie, in het ontstaan van slaapproblemen zoals insomnia.
Verder is het voor de behandeling erg belangrijk te weten welke problemen zich eerder voordeden, wat de kern van het grote probleem is en welke factoren welke processen in gang zetten en houden. Met deze kennis kan er een specifieker behandelplan geschreven worden en is de adolescent beter geholpen. Meer onderzoek is nodig om de resultaten van deze en voorgaande studies nader in kaart te brengen en te duiden.
Referenties
Achenbach, T. M. (1991b). Manual for the Youth Self- Report and 1991 Profile. Burlington, VT: Department of Psychiatry, University of Vermont.
Agargun, M. Y., Besiroglu, L., Cilli, A. S., et al. (2007). Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. Journal of Affective Disorders, 98, 267-270.
Aimee, J., Coulombe, M. A., Reid, G. J., Boyle, M. H., & Racine, Y. (2010). Sleep
problems, Tiredness, and Psychological Symptoms among Healthy Adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 36, 25-35.
Alfano, C. A., Ginsburg, G., & Kingery, J. N. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Child and Adolescent
Psychiatry, 46, 224-232.
Alfano, C. A., & Gamble, A. L. (2009). The role of sleep in childhood psychiatric disorders. Child Youth Care Forum, 38, 327-340.
Alfano, C. A., Zakem, A. H., Costa, N. M., Taylor, L. K., & Weems, C. F. (2009). Sleep problems and their relation to cognitive factors, anxiety, and depressive symptoms in children and adolescents. Depression and Anxiety, 26, 503-512.
American Academy of Sleep Medicine (AASM). (2005). The International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine.
American Psychiatric Association (APA).(2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association.
Banks, S., & Dinges, D. F. (2007). Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. Journal of Clinical Sleep Medicine, 3, 519-528.
Bertocci, M. A., Dahl, R. E., Williamson, D. E., Losif, A. M., Birmaher, B., Axelson, D., et al. (2005). Subjective sleep complaints in pediatric depression: a controlled study and comparison with EEG measures of sleep and waking. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 1158-1166.
Carskadon, M.A. (1990). Patterns of Sleep and Sleepiness in Adolescents. Pediatrician, 17, 5-12.
Carskadon, M.A., Vieira, C., and Acebo, C. (1993). Association between puberty and delayed phase preference. Sleep for science, 16, 258-262.
Carskadon, M. A., Acebo, C., & Jenni, O. G. (2004). Regulation of adolescent sleep: Implications for behavior. Annals of the New York Academy of Sciences, 1021, 276-291.
Coulombe, J. A., Reid, G. J., Boyle, M. H., & Racine, Y. (2010). Sleep problems, tiredness, and psychological symptoms among healthy adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 36, 25-35.
Curcio, G., Ferrara, M., De Gennaro, L. (2006). Sleep loss, learning capacity and academic performance. Sleep medicine Reviews, 10, 323-337.
Dahl, R. E. (1999). The consequences of insufficient sleep for adolescents. Links between sleep and emotional regulation. Phi Delta Kappan, 80: 354–359.
Dahl, R. E., & Carskadon, M. A. (1995). Sleep and its disorders in adolescence. In F. Ferber & M. Kryger (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 19-27.
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic sleep reduction questionnaire (CSRQ): a cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents. Journal of Sleep Research, 21, 584–94.
Forbes, E. E., Bertocci, M. A., Gregory, A. M., Ryan, N. D., Axelson, D. A., Birmaher, B., et al. (2008). Objective sleep in pedriatic anxiety disorders and major depressive disorder. Journal of the American Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 148-155.
Gibson, E.S., Powles, A.C., Thabane, L., O'Brien, S., Molnar, D.S., Trajanovic, N., et al. (2006). "Sleepiness" is serious in adolescence: two surveys of 3235 Canadian students. BMC Public Health, 6, 116.
Graaf, R., ten Have, M, & van Dorsselaer, S. (2010). 'NEMESIS 2. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking'. Utrecht: Trimbos-instituut.
Gradisar, M., Gardner, G., & Dohnt, H. (2011). Recent worldwide sleep patterns and problems during adolescence: A review and meta-analysis of age, region, and sleep. Sleep Medicine, 12, 110-118.
Gregory, A. M., & O’Connor, T.G. (2002). Sleep problems in childhood: A longitudinal study of developmental change and association with behavioral problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 964-971.
Gregory, A. M., & Sadeh, A. (2011). Sleep, emotional and behavioral difficulties in children and adolescents. Sleep Medicine Reviews, In press.
Gullone, E. (2000). The development of normal fear; a century of research. Clinical Psychology Review, 20, 429-451.
Jansen, P.W., Saridjan, N. S., Hofman, A., Jaddoe, V. W., Verhulst, F. C., & Tiemeier, H. (2011). Does disturbed sleeping precede symptoms of anxiety or depression in toddlers? The generation R study. Psychological Medicine, 73, 242-249.
Johnson, E. O., Chilcoat, H. D., & Breslau, N. (2000). Trouble sleeping and anxiety/depression in childhood. Psychiatry Research, 94, 93-102.
Johnson, E. O., Roth, T., & Breslau, N. (2006). The association of insomnia with anxiety disorders and depression: Exploration of the direction of risk. Journal of Psychiatric
