Emotieregulatie en suïcidale gedachten: Een longitudinale studie naar de rol van repetitief negatief denken en positief herinterpreteren

EMOTIEREGULATIE EN SUÏCIDALE

GEDACHTEN

EEN LONGITUDINALE STUDIE NAAR DE ROL VAN

REPETITIEF NEGATIEF DENKEN EN POSITIEF

HERINTERPRETEREN

Aantal woorden: 14448

Eva Van Dingenen

Studentennummer: 01505744

Promotor: Prof. Dr. Ernst Koster, Begeleider: Dr. Jonas Everaert

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de klinische psychologie

Woord Vooraf

Graag zou ik mijn begeleider dr. Jonas Everaert willen bedanken voor de uitstekende begeleiding bij het uitwerken van deze masterproef. Daarnaast wil ik ook prof. dr. Ernst Koster bedanken voor zijn diensten als promotor van deze masterproef.

De data die gebruikt werd voor dit onderzoek is afkomstig van een eerdere studie van dr. Jonas Everaert die werd uitgevoerd in het lab van prof. dr. Jutta Joormann. Hen wil ik dan ook bedanken voor het gebruik van de data die deze masterproef mogelijk maakte.

Als laatste bedank ik ook mijn vrienden en familie voor hun steun en raad. .

Corona Verklaring Vooraf

Op het uitwerken van deze masterproef was er geen invloed van COVID-19 en de bijhorende maatregelen.

Abstract

Het verband tussen emotieregulatie en suïcidale ideatie is al meermaals vastgesteld. Er wordt echter gepleit voor meer longitudinale onderzoek met kortere follow-up periodes. Het doel van deze studie was dan ook om het verband tussen het gebruik van emotieregulatiestrategieën en suïcidale ideatie te onderzoeken. Meer specifiek werden de emotieregulatiestrategieën repetitief negatief denken en positief herinterpreteren onderzocht met behulp van data die verkregen werd via een online crowdsourcing platform. De participanten (N = 320) dienden gedurende vijf maanden wekelijks vragenlijsten in te vullen. De resultaten toonden dat 1) het prototypisch traject van suïcidale ideatie in een niet-klinische steekproef stabiel is, 2) hogere trek- en state-levels van repetitief negatief denken en lagere trek-levels van positief herinterpreteren geassocieerd zijn met hogere niveaus van suïcidale ideatie en 3) binnen een individu het gebruik van repetitief negatief denken voorspellend is voor het niveau van suïcidale ideatie. Deze bevindingen bevestigen het verband tussen repetitief negatief denken en suïcidale ideatie en duiden op het nut van inclusie ervan in verder onderzoek, theorievorming en interventies.

Inhoudstabel

Inleiding ... 1

1. Modellen van suïcide ... 1

De Interpersoonlijke Theorie van Suïcide ... 2

Het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal Gedrag ... 5

Drie-Stappen Theorie ... 10

Samenvatting ... 13

2. Emotieregulatie ... 14

Emotieregulatie binnen de besproken modellen ... 15

Repetitief negatief denken en cognitieve herinterpreteren ... 16

Suïcidale ideatie ... 17 3. Huidige studie ... 18 Methode ... 20 1. Deelnemers ... 20 2. Vragenlijsten ... 21 Suïcidale ideatie ... 21

Repetitief negatief denken ... 22

Positief herinterpreteren ... 22 3. Procedure ... 23 4. Data-analyse ... 23 Model 0 ... 24 Model 1 ... 24 Model 2 ... 24 Model 3, 4 en 5 ... 25 Resultaten ... 27 1. Beschrijvende statistiek ... 27 2. Onderzoeksvragen ... 27

Wat is het prototypische traject van suïcidale ideatie?... 27

Moduleren emotieregulatiestrategieën het traject van suïcidale ideatie? ... 28

Zijn er temporele effecten? ... 29

Discussie ... 30

Conclusie ... 35

Referentielijst ... 36

Inleiding

Wereldwijd sterven ieder jaar meer dan 800.000 mensen aan suïcide (World Health Organization, 2016). Het aantal mensen die een poging ondernemen ligt nog eens 20 keer hoger. Globaal is suïcide de doodsoorzaak bij 1.4% van alle overlijdens en bij 15- tot 29-jarigen is suïcide de tweede grootste doodsoorzaak (World Health Organization, 2016). Mannen sterven drie keer meer door suïcide dan vrouwen (World Health Organization, 2014). De Wereldgezondheidsorganisatie rapporteert dat deze verontrustende globale cijfers waarschijnlijk zelfs een onderrapportering zijn door het stigma rond suïcide, de illegaliteit ervan is sommige landen en de beperkte beschikbaarheid en kwaliteit van sterftedata. In België werd in 2015 vastgesteld dat in 1,7% van de overlijdens suïcide de doodsoorzaak was. Dit staat gelijk aan ongeveer 1.860 overlijdens door suïcideper jaar (Statbel, 2017).

Suïcide wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (2014) bestempelt als voorkombaar. Bijgevolg pleiten ze er voor om wereldwijd suïcidepreventie als een prioriteit te behouwen. Onderzoek hieromtrent nuanceert de stelling dat het te voorkomen is. Suïcide blijkt namelijk niet in alle gevallen voorkombaar te zijn (Walter & Pridmore, 2012). Dit gaat echter niet in tegen het belang van preventie. Om werkbare preventiestrategieën te ontwikkelen is het noodzakelijk om te begrijpen hoe suïcide in elkaar zit. Gezien de omvang en ernst van suïcide is het dus belangrijk factoren te identificeren die ermee samenhangen. Kennis omtrent deze factoren is niet enkel noodzakelijk voor preventie, maar ook voor het ontwerpen van theorieën, risicotaxatie en behandeling van personen die suïcidaal zijn.

1. Modellen van suïcide

Ondanks dat er veel onderzoek gedaan is naar risicofactoren van suïcide, blijkt echter uit een recente meta-analyse dat we momenteel niet beter suïcide kunnen voorspellen dan 50 jaar geleden (Franklin et al., 2017). Er wordt gesteld dat één van de redenen hiervoor is dat vorige generaties van theorieën faalden in het differentiëren tussen suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag (Klonsky & May, 2014; O’Connor, 2011; O’Connor & Kirtley, 2018). Het belang om een onderscheid te maken tussen ideatie en gedrag is al meermaals aangetoond. Zo is het een vaak gerapporteerde bevinding dat de meerderheid van personen met suïcidale gedachten geen poging ondernemen (Han, Compton, Gfroerer, & McKeon, 2015). Nock et al. (2008) vonden bijvoorbeeld

internationaal dat slechts 29% van de participanten die tijdens hun leven suïcidale gedachten hadden, ooit een poging hebben ondernomen. Have et al. (2009) rapporteerden prospectief gelijkaardige bevindingen in een Nederlandse populatie en stellen dat ideatie mogelijks een noodzakelijke, maar niet voldoende risicofactor is voor suïcidaal gedrag. Verder blijkt dat in de literatuur vaak geciteerde risicofactoren van suïcide eigenlijk risicofactoren van suïcidale ideatie zijn (Klonsky & May, 2014). Het is dus tevens belangrijk om een expliciet onderscheid te maken tussen risicofactoren voor enerzijds suïcidale ideatie en anderzijds suïcidepogingen (Kessler, Borges, & Walters, 1999; Nock, Kessler, & Franklin, 2016).

Klonsky en May (2014) ontwikkelden omwille van deze problematiek een ideation-to-action framework als richtlijn voor onderzoek en theorieën omtrent suïcide. Dit framework stelt dat de ontwikkeling van suïcidale ideatie en de progressie van ideatie naar poging inderdaad beschouwd moeten worden als distinctieve processen met distinctieve verklaringen. Hierbij differentieert men dus tussen risicofactoren voor suïcidale ideatie, risicofactoren voor suïcidepogingen (bij personen met suïcidale ideatie) en risicofactoren die voor beide gelden. Ze beargumenteerden dat een ideation-to-action framework belangrijk is om suïcide modellen uit te werken en om suïcide beter te begrijpen en te voorspellen. De recentste theorieën omtrent suïcide gaan ook uit van dit ideation-to-action framework. De meest prominente modellen in de literatuur zijn de Interpersoonlijke Theorie van Suïcide (Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010), het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal Gedrag (O’Connor & Kirtley, 2011) en de Drie-Stappen Theorie (Klonsky & May, 2015).

De Interpersoonlijke Theorie van Suïcide

De Interpersoonlijke Theorie van Suïcide (Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010) wordt beschouwd als de eerste theorie die binnen het ideation-to-action framework past (Klonsky & May, 2015). De basisassumptie van deze theorie is dat mensen suïcide plegen indien ze dit zowel willen als kunnen uitvoeren. Suïcidaal gedrag wordt dus enkel gesteld indien een individu simultaan een suïcidaal verlangen en een verworven capaciteit heeft om het suïcidaal gedrag te stellen (figuur 1).

Suïcidaal verlangen

Suïcidaal verlangen wordt volgens de Interpersoonlijke Theorie veroorzaakt door de aanwezigheid van zowel thwarted belongingness als perceived burdensomeness (Van Orden et al., 2010).

Thwarted belongingness is een toestand waarbij de fundamentele psychologische basisbehoefte ‘need to belong’ niet bevredigd is (Van Orden et al., 2010). Deze basisbehoefte, die door Baumeister en Leary (1995) geconceptualiseerd werd, verwijst naar de behoefte die mensen hebben om positieve interpersoonlijke relaties te vormen en te behouden. Een onvoldoende vervulde need to belong is gelinkt met verschillende negatieve gezondheidstoestanden waaronder een verhoogde mate van suïcidale ideatie en pogingen (Fässberg et al., 2012; Hawkley & Cacioppo, 2010). Thwarted belongingness bevat twee componenten (Van Orden et al., 2010). Dit zijn eenzaamheid (e.g. ‘ik voel geen connectie met andere personen’) en de afwezigheid van wederzijdse-zorgzame relaties (e.g. ‘Ik kan me tot niemand wenden in moeilijke tijden’)

Perceived burdensomeness capteert net zoals thwarted belongingness een aspect van sociale ontkoppeling. Meer bepaald gaat het over de perceptie dat men een last is voor familie, vrienden en/of de maatschappij waardoor men het gevoel krijgt dat het beter is voor hen indien men dood zou zijn (Chu et al., 2017). Perceived burdensomeness bestaat ook uit twee componenten: zelfhaat en het geloof dat men zoveel tekortkomingen heeft dat het eigen bestaan nadelig is voor anderen (e.g. ‘Ik maak alles slechter voor de mensen in mijn leven’; Van Orden et al., 2010).

Zowel thwarted belongingness als perceived burdensomeness zijn geen stabiele kenmerken. Het zijn dynamische toestanden die beïnvloed worden door zowel inter- als

Figuur 1. Componenten van de Interpersoonlijke Theorie van Suïcide (Van Orden et al., 2010).

intrapersoonlijke factoren (Van Orden et al., 2010). Individuele niveaus van deze constructen variëren dus over tijd, relaties en een continuüm van ernst. Van Orden et al. (2010) stellen dat de al dan niet simultane aanwezigheid van deze twee interpersoonlijke constructen een onderscheid kan verklaren tussen passieve en actieve suïcidale gedachten. Passieve ideatie wordt gekenmerkt door cognities als ‘Ik wou dat ik dood was’, terwijl er bij actieve ideatie sprake is van een actief verlangen om suïcidaal gedrag te stellen (e.g. ‘Ik wil mezelf doden’). Ze stellen dat thwarted belongingness en Perceived burdensomeness voldoende oorzaken zijn voor de ontwikkeling van passieve suïcidale ideatie. Aanwezigheid van één van beiden is hierbij dus voldoende voor suïcidale gedachten. De overgang naar actieve ideatie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van zowel thwarted belongingness als perceived burdensomeness. Bovendien dient men te geloven dat deze pijnlijke mentale toestanden stabiel en permanent zijn. Simultane aanwezigheid van thwarted belongingness, perceived burdensomeness en de hopeloosheid dat hiermee gepaard gaat, wordt dus gezien als een voldoende oorzaak voor suïcidaal verlangen.

Verworven capaciteit

Een suïcidaal verlangen hebben is volgens de Interpersoonlijke Theorie noodzakelijk, maar niet voldoende om suïcidaal gedrag te stellen (Van Orden et al., 2010). De verworven capaciteit om suïcidaal gedrag te stellen moet namelijk ook aanwezig zijn. Deze capaciteit ontstaat door een herhaalde blootstelling aan fysiek pijnlijke en/of provocatieve ervaringen. Herhaalde blootstelling zorgt namelijk via de principes van de opponent-proces theorie (Solomon, 1980) voor een hogere pijntolerantie en verminderde doodsangst. Joiner (2005) suggereert dat de ervaring van een voorgaande suïcidepoging het meest directe pad naar verworven capaciteit is. Overeenkomend met deze hypothese vindt men dat een eerdere suïcidepoging een van de beste predictoren is voor toekomstige suïcidepogingen en geslaagde suïcides (Beautrais, 2001; Borges et al., 2006, 2010; Oquendo et al., 2004).

Evidentie omtrent dit model

Ondersteuning voor de Interpersoonlijke Theorie is gemengd. Ma, Batterham, Calear en Han (2016) concluderen dat de resultaten van hun systematische review suggereren dat de Interpersoonlijke Theorie minder duidelijk gedefinieerd en ondersteund is dan men oorspronkelijk dacht. Chu et al. (2017) besluiten dat de bevindingen van hun meta-analyse de Interpersoonlijke Theorie ondersteunen. De drie constructen en hun interacties blijken echter geen betere predictoren van suïcide te zijn dan andere vaak

bestudeerde factoren (e.g. psychiatrische diagnoses, geschiedenis van suïcidepogingen, demografische variabelen). Ze benadrukken verder dat dit niet betekent dat de theorie incorrect of incapabel is om suïcide te voorspellen. Beide studies halen ook problemen aan omtrent de metingen van bepaalde constructen in het model en de methodologische aspecten van de opgenomen studies als mogelijks beïnvloedende factoren voor de gemengde resultaten.

Het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal

Gedrag

Het belangrijkste model voor het huidig onderzoek is het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal Gedrag aangezien dit model een specifieke rol toekent aan emotieregulatie. O’Connor (2011) ontwikkelde dit model als poging om een synthese te creëren van de toen dominante suïcidemodellen. Hierbij bracht hij aan dat deze modellen, op enkele uitzonderingen na, niet bruikbaar waren om te differentiëren tussen suïcidale ideatie en gedrag. Met behulp van het framework van de Theory of Planned Behaviour (Ajzen, 1991) bracht hij deze differentiatie wel aan in zijn Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model. Volgens de Theory of Planned Behaviour is de proximale predictor van een elk gedrag steeds de intentie om dat gedrag te stellen. Het onderscheid dat hierbij gemaakt wordt tussen een gedragsintentie en een gedrag kan bij suïcide gezien worden als het onderscheid tussen suïcidale ideatie/intentie en het stellen van een suïcidepoging. In het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model model zien we dit onderscheid in de aanwezigheid van een motivationele en een volitionele fase. Het model van O’Connor (2011) bestaat uit drie fases die elkaar beïnvloeden (figuur 2). In een eerste fase, de pre-motivationele fase, omschrijft het model de biopsychosociale context waarin suïcidale ideatie en gedrag kan opduiken. In een volgende fase, de motivationele fase, omschrijft het de factoren die leiden tot suïcidale ideatie en intentie. De laatste fase, de volitionele fase, omschrijft de factoren die de transitie van ideatie en intentie naar suïcidaal gedrag bewerkstellen.

Premotivationele fase

O’Connor (2011) gebruikte het diathese-stress model om de biopsychosociale context waarin suïcide kan ontstaan te beschrijven. De diathese is een biologische, genetische of cognitieve kwetsbaarheid die geactiveerd wordt door stress. Stress kan hierbij de vorm aannemen van omgevingsfactoren of negatieve levensgebeurtenissen. Hoe meer kwetsbaar iemand is, hoe minder stress nodig is. De pre-motivationele fase bestaat

volgens het model dus uit een interactieve triade van diathese, omgeving en levensgebeurtenissen.

Motivationele fase

De motivationele fase verklaart hoe suïcidale ideatie en intentie ontstaan. De aanwezigheid van pre-motivationele factoren verhoogt de sensitiviteit voor signalen van verslagenheid en vernedering (O’Connor, 2011). Verslagenheid en vernedering kunnen vervolgens een gevoel van entrapment triggeren. Deze gevoelens van entrapment kunnen dan op hun beurt leiden tot suïcidale ideatie en de intentie om suïcidaal gedrag te stellen (O’Connor, 2011; O’Connor & Kirtley, 2018). Entrapment kan zowel intern als extern zijn (Gilbert & Allan, 1998). Interne entrapment is gekenmerkt door de motivatie om te ontsnappen aan interne gedachten en gevoelens. Bij de externe vorm probeert men te ontsnappen aan ervaringen en gebeurtenissen in de buitenwereld. In het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model wordt geen onderscheid gemaakt tussen de ontwikkeling van suïcidale ideatie en suïcidale intentie. O’Connor en Kirtley (2018) erkennen dat ideatie en intentie twee verschillende constructen zijn, maar ze menen dat er momenteel onvoldoende evidentie is om te kunnen bepalen of het nuttig zou zijn om een extra fase in te voegen waarin de beweging van ideatie naar intentie beschreven wordt.

Figuur 2. Het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal Gedrag (O’Connor & Kirtley, 2018)

Het model gaat er dus vanuit dat verslagenheid en vernedering een gevoel van entrapment triggeren. Het is echter niet zo dat verslagenheid onvermijdelijk tot een gevoel van entrapment leidt (O’Connor, 2011). De overgang van verslagenheid en vernederig naar entrapment, van entrapment naar suïcidaale ideatie/intentie en van

ideatie/intentie naar suïcidaal gedrag zijn namelijk gedetermineerd door

toestandspecifieke moderatoren (O’Connor, 2011). Dit zijn respectievelijk threat to self moderatoren, motivationele moderatoren en volitionele moderatoren.

De aan- of afwezigheid van threat to self moderatoren beïnvloedt de kans dat verslagenheid/vernedering tot entrapment leidt. O’Connor (2011) definieert elke factor die de relatie tussen verslagenheid/vernedering en entrapment versterkt of verzwakt als een threat to self moderator. Voorbeelden van deze moderatoren zijn onder andere sociale probleemoplossing, geheugen biases, coping en ruminatie (O’Connor, 2011). De transitie van entrapment naar suïcidale ideatie wordt beïnvloed door motivationele moderatoren. Hierbij wordt een motivationele moderator gedefinieerd als een factor die de kans dat entrapment tot suïcidale ideatie en intentie leidt, beïnvloedt (O’Connor, 2011). Redenen om te leven, positief toekomstig denken, adaptieve doelen nastreven, belongingness en verbondenheid worden beschouwd als protectieve motivationele moderatoren (O’Connor, 2011; O’Connor & Kirtley, 2018). De aanwezigheid ervan zorgt ervoor dat een individu meer zicht krijgt op een meer positieve toekomst, meer alternatieven en minder pijn. Gevoelens van een last te zijn, geen sociale ondersteuning en uitgeputte veerkracht verhogen dan weer de kans dat entrapment tot ideatie/ intentie leidt (O’Connor, 2011; O’Connor & Kirtley, 2018). Net zoals in de Interpersoonlijke Theorie, spelen belongingness en burdensomness dus een rol in de ontwikkeling van suïcidale ideatie. Het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model stelt echter niet dat simultane aanwezigheid van deze twee concepten noodzakelijk is. Volgens O’Connor (2011) is namelijk het gevoel van entrapment omtrent verslagenheid en vernedering de primaire predictor van suïcidale ideatie.

Volitional fase

De laatste fase van het model, de volitionele fase, beschrijft de volitionele moderatoren die de overgang van suïcidale ideatie en intentie naar een suïcide poging determineren (O’Connor, 2011). Een volitionele moderator beïnvloedt de kans dat iemand gedrag stelt dat in overeenstemming is met zijn suïcidale intentie. De twee componenten van verworven capaciteit uit de Interpersoonlijke Theorie, hogere pijntolerantie en

verminderde doodsangst, zijn voorbeelden van volitionele moderatoren. Het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model beschouwt de volitonele moderatoren echter breder dan enkel verworven capaciteit (O’Connor, 2011). Ook toegang tot middelen om suïcide te plegen, implementatie intenties (plannen), anderen kennen die suïcidaal gedrag hebben gesteld en impulsiviteit zijn volitionele moderatoren.

O’Connor en Kirtley (2018) verfijnden het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model. Ze stellen dat de volitionele moderatoren omgevingsgericht, psychologisch, sociaal of fysiologisch van aard kunnen zijn. Verder beschrijven ze de acht belangrijkste volitionele moderatoren (figuur 3). Deze bestaan, naast de eerder beschreven moderatoren, uit visualisering van de eigen dood en eerder zelfverwondend en suïcidaal gedrag. O’Connor en Kirtley (2018) erkennen verder ook de dynamische en soms ook cyclische relatie tussen suïcidale ideatie en herhaalde suïcide pogingen in het model (stippenlijnen tussen de motivationele en volitionele fase op figuur 2). Na een suïcide poging vindt de ontwikkeling van suïcidale ideatie en intentie niet opnieuw plaats op dezelfde manier als ervoor. Er wordt verondersteld dat individuen die meerdere pogingen ondernemen hogere levels van lijden vertonen dan individuen met slechts één enkele poging. Er worden dan ook hogere niveaus van motivationele en volitionele variabelen verwacht bij individuen met herhaald suïcidaal gedrag (O’Connor & Kirtley, 2018). O’Connor en Kirtley (2018) gaan er van uit dat het proces van ideatie naar gedrag korter wordt naarmate men meer suïcidaal gedrag stelt. In hun update van het model specificeren ze ten laatste ook zeven basispremisses van het model (figuur 4).

Figuur 3. De belangrijkste volitionele moderatoren van het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model (O’Connor & Kirtley, 2018)

Samengevat stelt het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model van Suïcidaal gedrag dat een interactie van bepaalde kwetsbaarheden, omgevingsfactoren en levensomstandigheden kan leiden tot een gevoel van verslagenheid en vernedering. Deze kunnen onder invloed van threat to self moderatoren leiden tot gevoelens van entrapment die op hun beurt, onder invloed van motivationele moderatoren, kunnen leien tot suïcidale ideatie en intentie. Vervolgens kan dit onder invloed van volitionele moderatoren uitmonden in suïcidaal gedrag.

Evidentie omtrent dit model

Dhingra, Boduszek en O’Connor (2016) vonden op basis van structurele vergelijkingsmodellen ondersteuning voor het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model. Het model verklaarde 79% van de variantie in verslagenheid, 83% in entrapment, 81% in suïcidale ideatie en 27% in suïcide pogingen.

Voor het mediërend effect van entrapment op de relatie tussen verslagenheid en suïcidale ideatie is al meermaals ondersteunende evidentie gevonden (Owen, Dempsey, Jones, & Gooding, 2018; Rasmussen et al., 2010; Wetherall, Robb, & O’Connor, 2019). O’Connor en Portzky (2018) concludeerden in een samenvatting van de huidige literatuur dat er robuuste evidentie is voor de door het model gespecifieerde relatie tussen entrapment en suïcidale ideatie en gedrag.

Figuur 4. Basispremisses van het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model (O’Connor & Kirtley, 2018)

In een cross-sectioneel onderzoek vonden Dhingra, Boduszek en O’Connor (2015) dat personen met een geschiedenis van suïcidepogingen onderscheid konden worden van personen waarbij enkel suïcidale ideatie aanwezig is op basis van de door de studie opgenomen volitionele moderatoren. Zo was de kans significant groter dat personen met een geschiedenis van suïcidepogingen een familielid of vriend hadden die suïcidaal gedrag stelden. Ook waren ze significant meer impulsief en onbevreesd omtrent de dood tegenover personen waarbij enkel suïcide ideatie aanwezig was. Net zoals het model voorspelt, was er geen verschil tussen beiden omtrent de motivationele moderatoren die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van suïcidale ideatie en intentie. Wetherall et al. (2018) vonden gelijkaardige bevindingen. De niet-suïcidale controlegroep was op basis van motivationele en volitionele variabelen te onderscheiden van de ideatie en poging groep. De ideatie en poging groep verschilden enkel van elkaar met betrekking tot volitionele variabelen. Voor een meer omvattende bespreking van de reeds uitgevoerde empirische testen van het model en zijn componenten wordt er verwezen naar O’Connor en Kirtley (2018).

Drie-Stappen Theorie

Het meest recente ideation-to-action theorie is de Drie-Stappen Theorie (Klonsky & May, 2015). Klonsky en May verklaren het proces van de ontwikkeling van suïcidale ideatie en pogingen via drie stappen (figuur 5). In een eerste stap zorgt de combinatie van pijn en hopeloosheid dat er suïcidale ideatie ontstaat. Vervolgens evolueert deze ideatie naar een zwaardere vorm indien de pijn sterker is dan de verbondenheid die de persoon ervaart. Hierbij is verbondenheid dus een beschermende factor. Uiteindelijk kan via een derde stap de geëscaleerde ideatie leiden tot suïcidaal gedrag indien men de middelen en capaciteit heeft om een poging te maken.

Klonsky en May (2015) geven uitdrukkelijk aan dat ze erkennen dat er enorm veel correlaten van suïcide zijn geïdentificeerd waarvan er vele als belangrijke risicofactor worden beschouwd. Deze zijn volgens hen dan ook niet irrelevant, maar ze menen echter dat het effect van deze correlaten en risicofactoren kan begrepen worden in termen van hun bijdrage aan de kernconstructen van hun theorie. Dit zijn pijn, hopeloosheid, verbondenheid en suïcide capaciteit

.

Stap 1: ontwikkeling suïcidale ideatie

Suïcidale ideatie ontstaat door de combinatie van pijn en hopeloosheid. Pijn wordt hierbij gezien als de eerste stap naar suïcidale ideatie. Klonsky en May (2015) verklaren de rol van pijn vanuit het gedragsmatig principe van conditionering. Mensen stellen gedrag dat beloond wordt en vermijden gedrag dat gestraft wordt. Een individu dat dagelijks geconfronteerd wordt met pijn, wordt dus elke dag gestraft omdat hij leeft. Dit kan op zijn beurt leiden tot een vermijden van dit gedrag wat kan begrepen worden als een verminderd verlangen hebben om te leven. Dit afgenomen levensverlangen initieert op zijn beurt dan suïcidale gedachten. De pijn die aan de basis van de ideatie ligt is meestal psychologisch of emotioneel van aard, maar wordt niet gespecifieerd. Klonsky en May (2015) gaan er van uit dat elke bron van pijn kan leiden tot een verminderd verlangen om te leven. Hierbij leggen ze een link naar de andere ideation-to-action theorieën. Zo zijn burdensomness en weinig belongingness uit de Interpersoonlijke Theorie, mogelijkse bronnen van pijn. Ook verslagenheid en entrapment uit het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model kunnen een pijnbron zijn.

Pijn alleen is echter niet voldoende voor het ontstaan van suïcidale ideatie (Klonsky & May, 2015). Naast pijn is ook de aanwezigheid van hopeloosheid noodzakelijk voor de ontwikkeling van suïcidale gedachten. Indien er nog hoop is, zal een individu dat in pijn is zich eerder focussen op een toekomst met minder pijn dan op de mogelijkheid om zijn

leven te beëindigen. Het is dus noodzakelijk dat er zowel pijn als hopeloosheid aanwezig is voor de ontwikkeling van suïcidale ideatie.

Stap 2: evolutie naar zware suïcidale ideatie

In de tweede stap van het model staat verbondenheid centraal. Ook hier hanteren Klonsky & May (2015) een brede definitie van het concept. In de meeste gevallen gaat deze verbondenheid over de verbondenheid met andere mensen (e.g. partner, familie, kinderen, etc.). Verbondenheid wordt hier echter ook opgevat als elk soort gepercipieerd doel of betekenis die ervoor zorgt dat iemand geïnvesteerd is in leven. Mogelijkse invullingen van dit concept kunnen dan ook verbondenheid met een job, project, rol of een bepaalde interesse zijn. De suïcidale ideatie, die ontstaat door de combinatie van pijn en hopeloosheid, zal gematigd zijn indien de verbondenheid van een persoon met zijn leven groter is dan zijn pijn. We spreken hier dan van een passieve ideatie waarbij geen actief verlangen is naar suïcide. Indien de pijn de verbondenheid overstijgt, ontstaat er een ernstigere suïcidale ideatie waarbij er wel een actief verlangen naar suïcide is. Ook hier wordt de vergelijking gemaakt met de Interpersoonlijke Theorie. De verbondenheid, die protectief is voor de escalatie van de suïcidale ideatie, is vergelijkbaar met belongingness en burdensomeness. Het verschil tussen deze twee theorieën ligt hem echter in het feit dat verbondenheid in eerste plaats een protectieve rol heeft in de Drie-Stappen Theorie. Verder kan een verstoorde verbondenheid wel bijdragen tot het ontstaan van pijn en hopeloosheid, maar het is niet noodzakelijk voor het ontstaan ervan en het is dus ook niet noodzakelijk voor het ontstaan van suïcidale ideatie zoals in de Interpersoonlijke Theorie.

Stap 3: van ideatie naar actie: suïcidepoging

Bij de stap van ideatie naar suïcidepoging is de capaciteit om een poging te maken de belangrijkste factor. Dit is in overeenstemming met Joiner zijn Interpersoonlijk Model (Joiner, 2005). Klonsky en May (2015) breidden dit concept echter verder uit. Ze stellen dat drie specifieke vormen van factoren bijdragen tot de capaciteit om suïcide te plegen. Een eerste vorm is, net zoals in het Interpersoonlijke theorie, verworven capaciteit. Een tweede vorm is dispositioneel en refereert naar variabelen die vooral genetisch bepaald zijn zoals een hoger pijndrempel en een lage angst voor de dood. Een laatste vorm die de capaciteit verhoogt is praktisch. Dit houdt alle factoren in die het eenvoudiger maken om een suïcidepoging te maken.

Evidentie omtrent dit model

De Drie-Stappen Theorie is een recent model, maar de huidige onderzoeksbevindingen bieden echter wel ondersteuning voor de theorie. Klonsky en May (2015) vonden in een eerste empirische test bij volwassenen relatief sterke ondersteuning voor de theorie. De interactie van pijn en hopeloosheid voorspelde suïcidale ideatie over geslacht en leeftijd heen. Dit is in overeenstemming met eerdere bevindingen waarbij pijn en hopeloosheid de meest consistent gerapporteerde motivatoren waren van suïcide pogingen (May & Klonsky, 2013). Het model waarin pijn, hopeloosheid en hun interactie was opgenomen verklaarde bovendien een groter deel van de variantie in suïcidale ideatie dan een model waarbij belongingness, burdensomeness en hun interactie waren opgenomen (Klonsky & May, 2015). Dit ondersteunt de opvatting van Klonsky en May (2015) omtrent belongingness en burdensomeness. Zij stellen, in tegenstelling tot Joiner, dat deze constructen wel kunnen bijdragen tot pijn, hopeloosheid en suïcidale ideatie, maar dat ze niet noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling ervan. Ook voor de tweede en derde stap vond men ondersteuning bij de eerste test van het model. Bij personen die een combinatie van pijn en hopeloosheid ervaren voorspelde verbondenheid en de mate waarin verbondenheid de pijn overschreed lagere niveaus van suïcidale ideatie (Klonsky & May, 2015). Verder vonden Klonsky en May (2015) meer dispositionele, verworven en praktische factoren van suïcidale capaciteit bij individuen met een geschiedenis van suïcidale pogingen dan bij individuen waarbij enkel een geschiedenis van ideatie aanwezig was. Ook een recente empirische test bij universiteitsstudenten biedt partiële ondersteuning voor de theorie (Dhingra, Klonsky, & Tapola, 2018).

Samenvatting

Samenvattend kan gesteld worden dat er ondersteuning gevonden is voor al de besproken modellen. Evidentie voor de Interpersoonlijke Theorie is echter gemengd en het onderzoek naar de Drie-Stappen Theorie is minder uitgebreid dan de andere modellen aangezien het een recent model is.

Meer concreet blijkt dat de drie constructen van de Interpersoonlijke Theorie (i.e. Thwarted beloningness, perceived burdensomeness, verworven capaciteit om suïcidaal gedrag te stellen) en de interacties ertussen geen betere predictoren van suïcide zijn dan andere vaak bestudeerde factoren zoals psychiatrische diagnoses, geschiedenis van suïcidepogingen en demografische variabelen (Chu et al., 2017). Met betrekking tot het Geïntegreerd Motivationeel-Volitioneel Model wordt er vooral voor het mediërend effect van entrapment op de relatie tussen verslagenheid en suïcidale ideatie

ondersteunende evidentie gevonden (Owen et al., 2018; Rasmussen et al., 2010; Wetherall et al., 2019). Ook voor de door het model gespecifieerde relatie tussen entrapment en suïcidale ideatie en gedrag is er robuuste evidentie aanwezig in de literatuur (O’Connor en Portzky, 2018). Uit onderzoek naar de Drie-Stappen Theorie is er ondersteuning gevonden voor de interactie van pijn en hopeloosheid als predictor van suïcidale ideatie. Verder vonden Klonsky en May (2015) ondersteuning voor hun opvatting omtrent belongingness en burdensomeness. Zij stellen, in tegenstelling tot de Interpersoonlijke Theorie, dat deze constructen wel kunnen bijdragen tot pijn, hopeloosheid en suïcidale ideatie, maar dat ze niet noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling ervan.

Klonsky, Saffer, & Bryan (2018) concluderen in een conceptuele en empirische update van de ideation-to-action framework theorieën dat de ideation-to-action theorieën een betekenisvolle vooruitgang hebben geboekt in de kennis omrent het suïcidaal proces. Ze stellen echter ook dat het noodzakelijk is om meer onderzoek te doen om de oorzaken van suïcidale ideatie en pogingen beter te begrijpen.

2. Emotieregulatie

In de zoektocht naar een beter begrip van het ontstaan en de instandhouding van suïcide wordt er vaak een link gelegd tussen suïcide en emotieregulatie. Emotieregulatie refereert hierbij naar de processen waarmee je beïnvloedt welke emoties je ervaart, wanneer je deze emoties ervaart en hoe deze emoties precies ervaren of uitgedrukt worden (Gross, 1998). Emotieregulatie kan intrinsiek of extrinsiek van aard zijn. Bij intrinsieke regulatie komt het doel om te reguleren vanuit jezelf, terwijl bij extrinsieke regulatie het van buitenaf komt (Thompson, 1994). Zo gebruiken ouders allerlei extrinsieke emotieregulatiestrategieën om de emoties van hun kinderen te reguleren. Verder kan emotieregulatie niet enkel bewust, maar ook onbewust plaatsvinden (Gross & Thompson, 2007).

Het is vaak onderzocht en aangetoond dat emotieregulatie een rol speelt bij verschillende vormen van psychopathologie (Arabatzoudis, Rehm, Nedeljkovic, & Moulding, 2017; Dodd, Lockwood, Mansell, & Palmier-Claus, 2018; Khoury & Lecomte, 2012; Lavender et al., 2015; Liu & Thompson, 2017; Seligowski, Lee, Bardeen, & Orcutt, 2015). Ook in een meta-analyse vonden Aldao, Nolen-Hoeksema en Schweizer (2010) ondersteuning voor de relatie tussen emotieregulatiestrategieën en verschillende vormen van psychopathologie (depressie, anxiety, eetstoornissen en

middel-gerelateerde stoornissen). Hierbij waren de maladpatieve strategieën (i.e. ruminatie, vermijding en suppressie) met meer psychopathologie geassocieerd, terwijl de adaptieve strategieën (i.e. aanvaarding, herinterpreteren en probleemoplossing) geassocieerd waren met minder psychopathologie. Verder concluderen ze dat de aanwezigheid van maladaptieve strategieën nadeliger is dan de afwezigheid van adaptieve strategieën.

Emotieregulatie binnen de besproken modellen

Er wordt in de meeste modellen van suïcide geen expliciete link gelegd met emotieregulatie. Enkel in het Geïntegreerd Motivationeel-volitioneel Model zit emotieregulatie in het model vervat. In de andere modellen is er echter wel onderzoek gedaan naar de link tussen emotieregulatie en de modelconcepten.

Met betrekking tot het Interpersoonlijk Model van Suïcide vonden Anestis, Bagge, Tull en Joiner (2011) bijvoorbeeld cross-sectioneel dat emotioneel gedysreguleerde personen een hoger niveau van suïcidaal verlangen hebben en een lager niveau van verworven capaciteit en fysieke pijntolerantie. Hieruit concluderen ze dat emotie dysregulatie mogelijks de kans op suïcidaal verlangen verhoogt, maar tegelijk bescherming biedt tegen suïcidaal gedrag. Longitudinaal vond men recent gelijkaardige bevindingen (Heffer & Willoughby, 2018). Net zoals de cross-sectionele studie vonden Heffer & Willoughby (2018) dat emotie dysregulatie geassocieerd was met hogere niveaus van suïcidaal verlangen. De relatie van emotiedysregulatie en verworven capaciteit was echter iets complexer. Er werden namelijk twee te onderscheiden paden gevonden. In het indirecte pad was emotiedysregulatie geassocieerd met meer niet-suïcidale zelfverwonding wat op zijn beurt hogere levels van verworven capaciteit voorspelde. In het directe pad vond men, net zoals in het cross-sectioneel onderzoek, dat emotiedysregulatie lagere niveaus van verworven capaciteit voorspelde. Een mogelijke verklaring voor deze protectieve functie van emotiedysregulatie is dat emotiedysregulatie kan zorgen voor moeilijkheden bij het ervaren van angstige of pijnlijke ervaringen zoals suïcidaal gedrag (Heffer & Willoughby, 2018). Goede emotieregulatie zou dan zorgen dat men beter met deze aversieve situaties kan omgaan waardoor men minder bang voor de dood is en meer pijntolerant is. Heffer & Willoughby (2018) stellen dat verder onderzoek omtrent deze protectieve functie van emotiedysregulatie noodzakelijk is. Verder is het belangrijk om deze resultaten te aanschouwen in het geheel van de theorie waarbij zowel suïcidaal verlangen als verworven capaciteit noodzakelijk zijn voor suïcidaal gedrag. Ook regulatiestrategieën

op zich werden onderzocht in kader van het Interpersoonlijk Model. Zo vonden Christensen, Batterham, Mackinnon, Donker en Soubelet (2014) longitudinaal dat ruminatie burdensomeness en thwarted belongingness voorspelde.

In de literatuur omtrent de Drie-Stappen Theorie is er nog niets te vinden omtrent emotieregulatie. Hier dient echter wel rekening gehouden te worden met het feit dat dit een recente theorie is. Zoals eerder besproken gaat deze theorie er van uit dat burdensomness, weinig belongingness, verslagenheid en entrapment mogelijkse bronnen van pijn kunnen zijn. Hieruit kan er geredeneerd worden dat de link tussen emotieregulatie en suïcide in de Drie-Stappen Theorie verklaard kan worden aan de hand van de bovenstaande bevindingen uit de andere theorieën. Hierbij zou emotieregulatie indirect via de bovengenoemde bronnen van pijn kunnen inwerken op suïcidale ideatie.

Het Geïntegreerd Motivationeel-volitioneel stelt expliciet een verband tussen suïcide en emotieregulatie. In de eerste uiteenzetting van het model wordt er de hypothese gesteld dat ruminatie een threat to self moderator is (O’Connor, 2011; figuur 2). Ruminatie beïnvloedt volgens dit model dus indirect suïcidale ideatie via entrapment. Ondersteuning voor deze hypothese werd gevonden in zowel een online steekproef als een klinische steekproef waarbij entrapment de relatie tussen ruminatie en suïcide volledig medieerde (Teismann & Forkmann, 2017). In verband met de twee componenten van ruminatie, brooding en reflectie stelden O’Connor en Kirtley (2018) recent vooral de brooding vorm van ruminatie een belangrijke moderator is van verslagenheid en entrapment aangezien brooding sterker geassocieerd is met suïcidale ideatie dan reflectie. Tucker, O’Connor en Wingate (2016) vonden hierbij aansluitend dat brooding, maar niet reflectie, de relatie tussen verslagenheid en entrapment versterkte.

Repetitief negatief denken en cognitieve herinterpreteren

In de literatuur zijn er veel verschillende regulatiestrategieën te vinden. De meest bestudeerde strategieën zijn echter aanvaarding, cognitief herinterpreteren, probleemoplossing, vermijding, ruminatie en onderdrukking (Aldao et al., 2010). Hiervan worden de eerste drie strategieën beschouwt als adaptief en de laatste drie als maladaptief.

In de huidige studie focussen we enkel op repetitief negatief denken, wat ruminatie omvat, en cognitief herinterpreteren. Repetitief negatief denken is een cognitieve activiteit waarbij er aandachtig, repetitief, ongecontroleerd of frequent gefocust wordt op

negatieve aspecten van het zelf en de wereld (Segerstrom, Stanton, Alden, & Shortridge, 2003). Repetitief negatief denken wordt geconceptualiseerd als een transdiagnostisch proces en omvat onder andere denkpatronen als ruminatie, een predictor van de ernst van depressie symptomen, en worry, een kernconcept van gegeneraliseerde angststoornissen (Ehring & Watkins, 2008). In verband met suïcide is vooral onderzoek gedaan naar ruminatie. Ruminatie is de tendens om repetitief te focussen op het lijden dat je ervaart en de oorzaken, betekenissen en gevolgen van dit lijden (Nolen-Hoeksema, 1991). Deze vorm van repetitief negatief denken bestaat uit twee componenten, namelijk brooding en reflectie (Treynor, Gonzalez, & Nolen-Hoeksema, 2003). Brooding is de tendens om te blijven nadenken over de consequenties van je negatieve gemoedstoestand. Reflectie daarentegen houdt in dat men pogingen doet om te begrijpen wat de redenen voor deze negatieve emoties zijn.

Cognitief herinterpreteren is een emotieregulatiestrategie waarbij men de subjectieve evaluatie van een emotie-inducerende situatie aanpast om zo de emotionele impact te veranderen (Gross, 1998).

Suïcidale ideatie

Zoals eerder vermeld speelt emotieregulatie ook bij suïcide een rol. Er is al meermaals een verband gelegd tussen emotieregulatie en suïcidale ideatie en gedrag (e.g. Heffer & Willoughby, 2018; Pisani et al., 2013; Rajappa, Gallagher, & Miranda, 2012). Meer specifiek is er ook ondersteuning voor het verband tussen enerzijds repetitief negatief denken (e.g. ruminatie, worry) en cognitief herinterpreteren en anderzijds suïcide. In een systematische review vonden Morrison en O’connor (2008) in tien van de elf opgenomen studies een significante associatie tussen ruminatie en suïcidale ideatie en/of gedrag. In een recente meta-analyse vond men dat suïcide, globale ruminatie en brooding sterk geassocieerd waren met suïcidale ideatie (Rogers & Joiner, 2017). Reflectie was gemiddeld sterk geassocieerd met ideatie. Voor de associatie met suïcide pogingen vond men enkel ondersteuning voor globale ruminatie en brooding. Ook hierbij ging het om een gemiddeld sterk positieve associatie. Verder waren deze effecten consistent over leeftijd, geslacht en etniciteit. Enkel de associatie tussen brooding en suïcidale ideatie was hierop een uitzondering, met leeftijd als moderator. Recent vond men in prospectief longitudinaal onderzoek echter dat bij individuen met een hoog klinische risico op suïcide de associatie tussen ruminatie en suïcidale ideatie en poging zwak is (Horwitz, Czyz, Berona, & King, 2018). De resultaten suggereren dat ruminatie, brooding en reflectie geen indicators zijn van additioneel risico bij individuen met een

verhoogd risico op suïcide. De relatie tussen suïcidale ideatie en worry is minder onderzocht ondanks dat er een verband is tussen angststoornissen, waarvan worry een kenmerk is, en een verhoogd suïcide risico (Thibodeau, Welch, Sareen, & Asmundson, 2013). Longitudinaal vond men dat verhoogde niveaus van worry in de adolescentie geassocieerd zijn met meer suïcidale ideatie en pogingen in de volwassenheid (Pickles et al., 2010). Verder vonden Allen, Krompinger, Mathes, Crosby en Elias (2016) bij individuen met OCD dat diegene die een verhoogd risico op suïcide vertoonden meer frequent worry gebruikten als een gedachtecontrole strategie.

Het verband tussen cognitief herinterpreteren en suïcide is minder onderzocht. In onderzoek rond deze relatie vind men dat hogere levels van cognitief herinterpreteren geassocieerd zijn met lagere levels van suïcidale ideatie (Forkmann et al., 2014; Kudinova et al., 2015)

3. Huidige studie

Klonsky, Saffer, & Bryan (2018) pleiten voor micro-longitudinaal onderzoek waarbij de onderzochte constructen elke week, dag of uur worden gemeten. Ze redeneren dat klassiek longitudinaal onderzoek, waarbij metingen slechts maandelijks of jaarlijks plaatsvinden, empirisch niet voldoende zijn. Klonsky, Saffer, & Bryan (2018) stellen dat dit een mogelijke verklaring zou kunnen bieden voor de bevinding dat we momenteel niet beter suïcide kunnen voorspellen dan 50 jaar geleden. In lijn hiermee stelt de fluid vulnerability theory of suicide (Rudd, 2006) dat suïcidaal risico best gekarakteriseerd wordt als een temporeel proces dat zowel stabiele als dynamische eigenschappen heeft. Zo zorgt de inherent dynamische aard van suïcidale ideatie ervoor dat suïcidale ideatie binnen een individu significant over tijd varieert (Kleiman & Nock, 2018). Ook Rogers en Joiner (2017) pleiten in hun meta-analyse omtrent het verband tussen emotieregulatie en suïcide voor meer longitudinaal onderzoek met kortere follow-ups aangezien veranderingen in emotieregulatie een kort termijn invloed kunnen hebben op suïcidale ideatie. In de huidige studie wordt dan ook gebruik gemaakt van longitudinale data met korte follow-ups van één week.

Het doel van deze studie is het verband tussen het gebruik van

emotieregulatiestrategieën (i.e. repetitief negatief denken en positief herinterpreteren) en suïcidale ideatie te onderzoeken. Meer specifiek wordt er nagegaan (1) wat het prototypisch traject van suïcidale ideatie is in een niet-klinische steekproef, (2) of er modulerende effecten zijn van repetitief negatief denken en positief herinterpreteren op

het traject van suïcidale ideatie en (3) of er temporele verbanden zijn tussen het gebruik van de emotieregulatiestrategieën en suïcidale ideatie.

Methode

1. Deelnemers

De participanten werden gerekruteerd tussen oktober 2016 en juli 2017 via Amazon Mechanical Turk (MTurk). Dit online crowdsourcing platform van Amazon is geschikt voor longitudinaal klinisch onderzoek (Chandler & Shapiro, 2016). Deelname aan de studie was enkel mogelijk voor MTurk gebruikers van minstens 18 jaar uit de Verenigde Staten. In totaal werden er zo 320 MTurk gebruikers geschikt bevonden voor inclusie in deze studie. De demografische gegevens van de participanten zijn weergeven in tabel 1.

Tabel 1. Demografische gegevens van de steekproef

Leeftijd (M(SD)) 39.25 (12.30)

Gender (%)

Man 27.81

Vrouw 72.19

Onderwijsniveau (%)

Onafgewerkte opleiding middelbaar onderwijs 0.63

Diploma middelbaar onderwijs 8.13

Onafgewerkte opleiding hoger onderwijs 27.19

Bachelorsdiploma: twee jaar 10.31

Bachelorsdiploma: vier jaar 35.31

Masterdiploma 14.69

Postgraduaat 3.75

In het algemeen geldt dat de populatie van (de in de VS verblijvende) MTurk gebruikers divers is (Chandler & Shapiro, 2016). Ze is echter niet representatief voor de volledige populatie. Zo zijn MTurk gebruikers onder andere gemiddeld jonger, hoger geschoold, minder religieus en hebben ze meer kans om werkloos te zijn dan de inwoners van de Verenigde Staten in zijn geheel. Verder hebben ze ook gemiddeld hogere levels depressieve gevoelens, sociale anxiety en meer moeilijkheden met emotieregulatie (voor een volledig overzicht zie Chandler & Shapiro, 2016). Recent werd onderzocht of deze hogere niveaus van depressie reëel waren of dat ze artificieel waren omwille van willekeurige antwoorden (Ophir, Sisso, Asterhan, Tikochinski, & Reichart, 2020). Uit de resultaten blijkt dat het niveau van depressie in Mturk gebruikers werkelijk hoger ligt dan

in de algemeen populatie. Dit kon voor de helft verklaard worden door het verschil van MTurk gebruikers op andere factoren zoals hierboven besproken. Ondanks het feit dat MTurk data niet representatief is voor de volledige populatie is deze data wel meer divers dan de vaak gebruikte klinische samples (e.g. studenten samples). Dit onderzoek tracht echter niet hoofdzakelijk een uitspraak te doen over de populatie, maar focust zich echter op het verband tussen de opgenomen constructen.

De kwaliteit van de data werd gewaarborgd door het volgen van de aanbevelingen van Chandler & Shapiro (2016) in verband met het gebruik van crowdsourced samples. Zo werden enkel MTurk gebruikers met een geschiedenis van kwaliteitsvolle antwoorden toegelaten (i.e. een acceptance ratio van minstens 95%). Ook werden tijdens elke wave op onregelmatige momenten in de vragenlijsten twee validiteitsvragen gesteld om een onderscheid te kunnen maken tussen aandachtige en onaandachtige participanten (e.g. “Thank you for your work in this survey so far. To show that you are a human, please refuse to answer this question: How many fingers does a typical person have on each hand?”). Data van participanten die niet correct antwoorden op deze vragen werd niet

gebruikt in de analyse. Tevens werd de data gescreend op herhalende GPS coördinaten om de uniekheid van de responsen na te gaan en de kans op responsen van niet-menselijke entiteiten te voorkomen. Ten laatste werden enkel participanten die minstens vier van de twintig dataverzameling waves voltooiden geïncludeerd.

2. Vragenlijsten

De testbatterij bestaat uit vaak gebruikte vragenlijsten die geselecteerd werden op basis van hun betrouwbaarheid en validiteit binnen steekproeven van personen die non-klinische en non-klinische niveaus van depressie rapporteren. De interne consistentie was uitstekend voor alle vragenlijsten (Cronbach’s α’s ≥ 0.90).

Suïcidale ideatie

Suïcidale ideatie werd gemeten aan de hand van het negende item van de Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996). De BDI-II vragenlijst is de meest gebruikte zelfrapportage vragenlijst voor het meten van de ernst van depressieve symptomen bij volwassenen en adolescenten. De cognitieve, affectieve en somatische symptomen die gemeten worden, komen overeen met de DSM-IV criteria voor depressieve stoornissen. De vragenlijst bestaat uit 21 items waarbij participanten aangeven in welke mate ze een bepaald symptoom ervaren op een vierpuntsschaal gaande van 0 tot 3. De totale score ligt dus tussen 0 en 63. Ten opzichte van andere

vaak voorkomende depressieschalen vertoont de BDI-II de grootste itemoverlap met al deze schalen (Fried, 2017). De validiteit en betrouwbaarheid van de BDI-II is sterk ondersteund in zowel non-klinische als klinische volwassen steekproeven (Joiner, Walker, Pettit, Perez, & Cukrowicz, 2005). De BDI-II vertoont een goede tot uitstekende interne test-hertest betrouwbaarheid en een goede externe test-hertest betrouwbaarheid (Erford, Johnson, & Bardoshi, 2016). Er is ook ondersteuning voor een robuuste samenhang met andere depressievragenlijsten en een zwakkere samenhang met meetinstrumenten van andere vormen van psychopathologie (Erford et al., 2016; Segal, Coolidge, Cahill, & O’Riley, 2008). Dit biedt ondersteuning voor respectievelijk de convergente en divergente validiteit van de BDI-II. Voor dit onderzoek kijken we enkel naar het negende item van de BDI-II dat de ernst van suïcidale ideatie nagaat. De vier antwoordopties en hun score zijn respectievelijk I don’t have thougths of killing myself (0), I have thoughts of killing myself but I would not carry this out (1), I would like to kill myself (2) en I would kill myself if I had the chance (3). In de literatuur is ondersteuning gevonden voor het gebruik van een enkelvoudig suïcide item uit een depressieschaal als valide assessmentinstrument van suïcidale ideatie (Ballard et al., 2015; Desseilles et al., 2012).

Repetitief negatief denken

De repetitief negatief denken subschaal van de Repetitive Thinking Questionnaire (McEvoy, Mahoney, & Moulds, 2010) is een transdiagnostisch meetinstrument van repetitief negatief denken. De subschaal bestaat uit 27 items die gescoord worden op een vijfpuntenschaal gaande van 1 (‘not true at all’) tot 5 (‘very true’). De items worden beantwoord in referentie tot een recente pijnlijke situatie. Een voorbeelditem is ‘My thougths overwhelmed me’. De subschaal vertoont een goede tot uitstekend hoge interne consistentie (Mahoney, McEvoy, & Moulds, 2012; McEvoy et al., 2010). In ondersteuning met de convergente validiteit hangt de subschaal samen met maten van depressie en anxiety en ander gerelateerde constructen van negatieve emoties, metacognitieve opvattingen, cognitieve vermijding en gedachtensupressie (McEvoy et al., 2010). In verband met de divergente validiteit vertoont de subschaal divergentie met maten van extraversie en alcoholgebruik (Mahoney et al., 2012)

Positief herinterpreteren

De Cognitive Emotion Regulation Questionarry (Garnefski, Kraaij, & Spinhoven, 2001) is één van de meest gebruikte vragenlijsten voor het assessment van emotieregulatie. Voor het meten van positief herinterpreteren werd een vier-item subschaal van deze

vragenlijst afgenomen. Bij deze subschaal wordt positief herinterpreteren als respons op negatieve gebeurtenissen gemeten. Op elk item vult de participant een vijfpuntenschaal in, gaande van 1 (‘almost never’) tot 5 (‘almost always’), waarop wordt aangegeven in welke mate men positief herinterpreteren aanwendt. Een voorbeelditem is ‘I think I can learn something from the situation’. De subschaal heeft een goede tot uitstekende interne consistentie en een aanvaardbare test-hertest betrouwbaarheidscoëfficiënt voor een tijdsinterval van 14 maanden (Garnefski et al., 2001; Ireland, Clough, & Day, 2017). Verder hangt de positief herinterpreteren subschaal samen met meetinstrumenten van anxiety en depressie wat ondersteuning biedt voor de convergente validiteit (Garnefski et al., 2001). Ook voor de divergente validiteit is er ondersteuning. De subschaal divergeert met bepaalde moeilijkheden in emotieregulatie zoals een beperkte toegankelijkheid tot emotieregulatiestrategieën (Ireland et al., 2017).

3. Procedure

De longitudinale afname bestond uit twintig dataverzameling waves met een interval van één week tussen elke wave. Dit resulteert in een totale duur van vijf maanden. Na uitleg over het studieprotocol vulden participanten het informed consent in. Bij wave één beantwoordden participanten eerst een vragenlijst omtrent demografische factoren (i.e. leeftijd, gender, etniciteit en scholingsgraad). Vervolgens vulden ze de bovengenoemde vragenlijsten in waarbij de instructie werd gegeven om te antwoorden in referentie tot de voorbije week. Dit werd gedaan om de temporele oriëntatie over alle vragenlijsten en dataverzameling waves te standaardiseren. Tijdens elke daaropvolgende wave vulden participanten dezelfde vragenlijsten in. Deze werden in een gerandomiseerde volgorde aangeboden.

De procedure is goedgekeurd in overeenstemming met The Institutional Review Board van de Universiteit van Yale. Participanten werden per vragenlijst vergoed met een maximum van 15.20 USD indien elke wave was voltooid.

4. Data-analyse

Voor de statistische analyses werden R (R Core Team, 2020) en het R-packet ‘nlme’ (Pinheiro, Bates, DebRoy, Sarkar, & R Core Team, 2020) gebruikt. De data van het onderzoek is hiërarchisch waarbij herhaalde metingen (level 1) zijn genest binnen een individu (level 2). Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van Linear mixed models aangezien deze geschikt zijn voor longitudinale data en gebruikt kunnen worden bij

onvolledige data. De variabelen werden herschaald zodat hun minimumwaarde nul is. Aangezien we hier te maken hebben met herhaalde metingen binnen een individu wordt er gekozen voor een first-order autoregressive (AR(1)) covariantie structuur voor alle modellen. Deze covariantie structuur gaat uit van homogene varianties en correlaties die exponentieel afnemen over tijd. Metingen die in tijd dicht bij elkaar liggen, zullen hierbij dus sterker gecorreleerd zijn dan metingen die verder uit elkaar liggen. De visuele inspectie van de residuen vertoonde bij geen enkele analyse duidelijke afwijkingen van normaliteit en homoscedasticiteit.

Model 0

Allereerst wordt er een unconditional mean model opgesteld. Dit model wordt ook het random intercept model genoemd en bevat geen predictoren. Het doel van dit model is om de totale variabiliteit te deconstrueren in binnen-persoonsvariabiliteit en tussen-persoonsvariabiliteit. Het model kan als volgt genoteerd worden: 𝑆𝐼𝐷𝑖𝑗= 𝛽 + 𝑏𝑖+ 𝜖𝑖𝑗.

Aangezien er geen predictoren zijn opgenomen in dit model representeert 𝛽 het gemiddelde niveau van suïcidale ideatie over alle waves en individuen heen. 𝑏𝑖

representeert de afwijking van dit gemiddelde voor individu i (i.e. tussen-persoons variabiliteit) en 𝜖𝑖𝑗, de foutterm, representeert de binnen-persoons variabiliteit. Dit

basismodel bevat dus één fixed effect (𝛽) en twee random effecten ( 𝑏𝑖, 𝜖𝑖𝑗) .

Model 1

Voor de eerste onderzoeksvraag, waarbij het prototypisch traject van suïcidale ideatie (SID) wordt onderzocht, werd er een unconditional mixed groeimodel opgesteld. Het model kan ook benoemd worden als een random intercept - random slope model en wordt genoteerd als: 𝑆𝐼𝐷𝑖𝑗= 𝛽1+ 𝑏1𝑖+ (𝛽2+ 𝑏2𝑖)𝑡𝑖𝑗𝑑𝑗+ 𝜖𝑖𝑗. Dit model is een

unconditional mean model waaraan een lineair effect van de slope is toegevoegd (𝑡𝑖𝑗𝑑𝑗).

Er werd hier zowel een fixed effect (𝛽2) als een random effect (𝑏2𝑖) van tijd toegelaten.

Met dit model kan er op basis van de fixed effecten een prototypisch traject opgesteld worden voor suïcidale ideatie waarbij 𝛽1 het intercept representeert van dit traject en 𝛽2

de helling.

Model 2

De tweede onderzoeksvraag tracht na te gaan of de emotieregulatiestrategieën repetitief negatief denken (RND) en positief herinterpreteren (PHI) het traject van suïcidale ideatie moduleren. Hierbij werden aan het vorige model gecentreerde state -en trek-levels van RND en PHI toegevoegd. State-levels werden voor alle verdere modellen gecentreerd

binnen het individu zodat de score de afwijking weergeeft van het gemiddelde niveau van een persoon. Trek-levels binnen een individu werden gedefinieerd als de gemiddelde score op een emotieregulatiestrategie over de 20 dataverzameling waves. Trek-scores werden gecentreerd over individuen heen waardoor ze weergeven hoe de gemiddelde score van een individu verschillend is van de gemiddelde persoon. Verder werden aan het model ook interacties toegevoegd tussen de trek-levels variabelen en tijd. Door de toevoeging van deze predictoren werd er een conditional lineair mixed groeimodel verkregen: 𝑆𝐼𝐷𝑖𝑗= 𝛽1+ 𝑏1𝑖+ 𝛽2 𝑅𝑁𝐷𝑠𝑡𝑎𝑡𝑒𝑖𝑗+ 𝛽3 𝑅𝑁𝐷𝑠𝑡𝑎𝑡𝑒𝑖𝑗+

𝛽4𝑅𝑁𝐷𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖+ 𝛽5𝑃𝐻𝐼𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖+ (𝛽6+ 𝑏2𝑖+ 𝛽7𝑅𝑁𝐷𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖+ 𝛽8𝑃𝐻𝐼𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖)𝑡𝑖𝑗𝑑𝑗 + 𝜖𝑖𝑗. Het

fixed-effect gedeelte van het model bestaat dus uit fixed effecten van intercept (𝛽1), slope

(𝛽6), state RND (𝛽2), state PHI (𝛽4), trek RND (𝛽4), trek PHI (𝛽5) en de interactietermen

(𝛽7, 𝛽8). Het random gedeelte bestaat uit een random intercept (𝑏1𝑖), slope (𝑏2𝑖) en

foutterm (𝜖𝑖𝑗).

Model 3, 4 en 5

De derde onderzoeksvraag onderzoekt mogelijke temporele effecten binnen een individu. Hiervoor werden lagged versies van de gecentreerde variabelen (i.e. RND, PHI, SID) aangemaakt. Bij de analyses werd ook gecontroleerd voor trek-levels van de emotieregulatiestrategieën en suïcidale ideatie.

Model 3

Er werd nagegaan of het gebruik van emotieregulatiestrategieën vooraf gaat aan veranderingen in suïcidale ideatie. Het model ziet er dan als volgt uit: 𝑆𝐼𝐷𝑖𝑗 = 𝛽1+

𝑏1𝑖+ 𝛽2 𝑆𝐼𝐷𝑙𝑎𝑔𝑖𝑗+ 𝛽3 𝑅𝑁𝐷𝑙𝑎𝑔𝑖𝑗+ 𝛽4 𝑃𝐻𝐼𝑙𝑎𝑔𝑖𝑗 + 𝛽5𝑅𝑁𝐷𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖+ 𝛽6𝑃𝐻𝐼𝑡𝑟𝑒𝑘𝑖+ (𝛽7+

𝑏2𝑖)𝑡𝑖𝑗𝑑𝑗 + 𝜖𝑖𝑗. Het bevat fixed effects van intercept (𝛽1), slope (𝛽7), lagged SID (𝛽2),

lagged RND (𝛽3), lagged PHI (𝛽4), trek RND (𝛽5) en trek PHI (𝛽6); Daarnaast werd er

ook een random intercept (𝑏1𝑖), slope (𝑏2𝑖) en foutterm (𝜖𝑖𝑗) toegevoegd.

Model 4 en 5

Er werd ook een omgekeerd effect geanalyseerd waarbij suïcidale ideatie mogelijk een trigger is voor het gebruik van emotieregulatiestrategieën. Hiervoor werden twee modellen opgesteld. Het eerste model ging na wat het effect was van SID op repetitief negatief denken (model 4). Dit model bevat fixed effecten van intercept (𝛽1), slope (𝛽5),

lagged RND (𝛽2), lagged SID (𝛽5) en trek SID (𝛽4) en een random intercept (𝑏1𝑖), slope

(𝛽5+ 𝑏2𝑖)𝑡𝑖𝑗𝑑𝑗 + 𝜖𝑖𝑗. Het tweede model ging na of suïcidale ideatie een trigger is voor

het gebruik van positief herinterpreteren (model 5). Dit model bestaat uit fixed effecten van intercept (𝛽1), slope (𝛽5), lagged PHI (𝛽2), lagged SID (𝛽5) en trek SID (𝛽4) en een

random intercept (𝑏1𝑖), slope (𝑏2𝑖) en foutterm (𝜖𝑖𝑗): 𝑃𝐻𝐼𝑖𝑗= 𝛽1+ 𝑏1𝑖+ 𝛽2 𝑃𝐻𝐼𝑙𝑎𝑔𝑖𝑗+

Resultaten

1. Beschrijvende statistiek

Gemiddelden en standaard deviaties van de variabelen per meetmoment zijn weergegeven in tabel 2. Van de 320 deelnemers rapporteerden 115 participanten (36%) minstens één keer een score hoger dan 0 op het suïcidale ideatie item van de BDI-II. Het gemiddelde niveau van suïcidale ideatie voor ieder meetmoment varieerde van 0.14 tot 0.32. Dit is vergelijkbaar met ander onderzoek (Segal et al., 2008). De scores van participanten representeerden voor zowel suïcidale ideatie, repetitief negatief denken als positief herinterpreteren bijna de volledige range van scores bij elk meetmoment. Deze variabiliteit geeft aan dat veranderingen in deze variabelen adequaat onderzocht kunnen worden.

2. Onderzoeksvragen

Wat is het prototypische traject van suïcidale ideatie?

De details van de resultaten van het uncoditional mean model (model 0) en het unconditional lineair groeicurve model (model 1) zijn weergeven in tabel 3. De intraclass correlatie van het unconditional mean model is 0.63. Van de totale variabiliteit van suïcidale ideatie wordt 63% dus verklaard door tussen-persoons variantie en 37% door binnen-persoons variantie.

In het unconditional lineair groeimodel was het initieel niveau van SID significant verschillend van nul (t(5173) = 8.48, p < .001) met een gemiddelde van 0.20 bij de eerste wave. Er was echter slechts een marginaal significant effect van tijd (t(5173) = -1.93, p = .054). Dit suggereert dat het gemiddelde traject van SID over de participanten heen stabiel is. Verder zijn er significante individuele verschillen met betrekking tot intercept (SD = 0.36; 95%-CI: 0.36, 0.43) en slope (SD = 0.28; 95%-CI: 0.01, 0.01). Figuur 6 toont zowel het prototypische traject als de individuele trajecten van suïcidale ideatie. De likelihood ratio test toont aan dat het toevoegen van de lineaire functie de fit van het model verbetert (χ2_{(3)= 60.01, p < .001).}

Moduleren emotieregulatiestrategieën het traject van suïcidale

ideatie?

De details van de resultaten van het conditional lineair groeicurve model (model 2) zijn weergeven in tabel 3. Op basis van een likelihood ratio test wordt er geconcludeerd dat het toevoegen van zowel trek als state-levels van de emotieregulatiestrategieën (model 3) aan het unconditional lineair groeimodel de fit van het model verder verbetert (χ2₍₆₎₌ 333.78, p < .001).

Wanneer er gekeken wordt naar de bijdrage van trek-levels van

emotieregulatiestrategieën in het voorspellen van suïcidale ideatie wordt er gevonden dat trek-levels van zowel repetitief negatief denken als positief herinterpreteren significant gerelateerd zijn aan suïcidale ideatie (t(317) = 8.52, p < .001; t(317) = -4.45, p < .001). Meer specifiek zijn hogere levels van SID gerelateerd aan hogere trek-levels van RND (b = 0.01) en lager trek-levels van PHI (b = -0.02). Er werden echter geen significante interactie-effecten gevonden tussen enerzijds tijd en anderzijds trek-levels van RND en PHI (t(5169) = -1.18, p = .238; t(5169) = 0.97, p = .332). De emotieregulatiestrategieën zijn dus niet significant gerelateerd aan de snelheid van de lineaire verandering in SID over de tijd.

Met betrekking tot de state-levels RND en PHI, en dus de contributie van het gebruik van de emotieregulatiestrategieën tijdens elke wave in het voorspellen van suïcidale ideatie tijdens dezelfde wave, werd er enkel voor state-levels van RND een significante

Figuur 6. Prototypische (dikke lijn) en individuele trajecten (dunne lijnen) van suïcidale ideatie over de 20 dataverzameling waves.

associatie gevonden met SID (t(5169)=14.63, p <.001). Hierbij zijn hogere levels van RND gedurende de afgelopen week gerelateerd aan een onmiddellijke verhoging van SID tijdens dezelfde week (b = 0.004).

Zijn er temporele effecten?

De details van de resultaten van de lagged lineair groeicurve modellen (model 3, 4 en 5) zijn weergeven in tabel 4 en 5.

Ten eerste werd er nagegaan of het gebruik van emotieregulatiestrategieën voorafgaat aan een verandering in suïcidale ideatie (model 3, tabel 4). Hierbij werd gevonden dat binnen een individu het gebruik van repetitief negatief denken een toename van suïcidale ideatie voorspelt bij de volgende wave (b = 0.001, t(4850) = 2.60, p = .009). Er werd echter geen significant voorspellend effect gevonden van positief herinterpreteren (t(4850) = 0.78, p = .434).

Ten tweede werd er ook nagegaan of suïcidale ideatie vooraf gaat aan een verandering in het gebruik van emotieregulatiestrategieën (model 4 en 5, tabel 5). Er werd geen significant voorspellend effect gevonden van suïcidale ideatie op het gebruik van repetitief negatief denken of positief herinterpreteren (t(4851) = 0.62, p = .539; t(4851) = 0.50, p = .619).

Discussie

Recent werd ontdekt dat we momenteel niet beter suïcide kunnen voorspellen dan 50 jaar geleden (Franklin et al., 2017). Er werd dan ook geconcludeerd dat het noodzakelijk is om meer onderzoek te doen naar de oorzaken van suïcide, waarbij een onderscheid moet worden gemaakt tussen suïcidale ideatie en de progressie van ideatie naar een poging (Klonsky & May, 2014). In deze studie werd gezocht naar factoren die bijdragen tot suïcidale ideatie. In de zoektocht naar een beter begrip van het ontstaan en de instandhouding van suïcidale ideatie wordt er vaak een link gelegd met emotieregulatie (e.g. Heffer & Willoughby, 2018; Pisani et al., 2013; Rajappa, Gallagher, & Miranda, 2012). Het doel van dit onderzoek was dan ook om het verband tussen suïcidale ideatie en het gebruik van emotieregulatiestrategieën te bestuderen. Meer specifiek werden de emotieregulatiestrategieën repetitief negatief denken en positief herinterpreteren onderzocht. Er werd hiervoor gebruik gemaakt van niet-klinische longitudinale data die verkregen werd via een online crowdsourcing platform. De participanten dienden gedurende 5 maanden wekelijks verschillende vragenlijsten in te vullen.

De eerste onderzoeksvraag die voorop gesteld werd, ging na wat het prototypische traject is van suïcidale ideatie in een niet-klinische steekproef. Uit de resultaten bleek dat het niveau van suïcidale ideatie over de participanten heen stabiel was gedurende de twintig meetmomenten. Er was echter ook significante individuele variatie aanwezig in deze trajecten. Het algemeen niveau van suïcidale ideatie in de steekproef was gelijkaardig aan het niveau dat gevonden wordt in andere studies bij een niet-klinische populatie (Faro & Pereira, 2020; Segal et al., 2008).

De tweede onderzoeksvraag ging na of repetitief negatief denken en positief herinterpreteren individuele verschillen in het traject van suïcidale ideatie kunnen verklaren. Er werd besloten dat de emotieregulatiestrategieën niet significant gerelateerd zijn aan de snelheid van de lineaire verandering in suïcidale ideatie over de tijd. In de literatuur werden specifieke emotieregulatiestrategieën nog niet onderzocht, maar Wolff et al. (2018) vonden dat patiënten met een chronisch traject van suïcidale ideatie konden gedifferentieerd worden van patiënten met een afnemend traject door middel van emotiedysregulatie. Hier dient opgemerkt te worden dat Wolff et al. (2018) een steekproef van psychiatrische patiënten gebruikten en emotiedysregulatie als breed concept hanteerden. Verder blijkt uit de huidige resultaten wel dat hogere levels van suïcidale ideatie gerelateerd zijn aan hogere trek-levels van repetitief negatief denken