Implementatieproblemen Balanced Scorecard bij ziekenhuizen

Implementatieproblemen Balanced Scorecard bij ziekenhuizen

Yatin Sharma 10085122

Ingeleverd 19 juli 2013, V2

Bachelor of Accountancy and Control Universiteit van Amsterdam

Inhoudsopgave

Introductie

3

Hoofdstuk 1. Balanced Scorecard in ziekenhuizen

4

Hoofdstuk 2. Balanced scorecard

6

2.1 Ontwikkelingen

6

2.2 Concept BSC

8

2.2.1 Perspectieven

8

2.2.2 Causaliteit

12

2.2.3 Leading/Lagging-indicatoren

12

2.3 Implementeren BSC

14

2.3.1 Implementatieproces

14

2.3.2 Implementatieproblemen

15

Hoofdstuk 3. Methode onderzoek

17

Hoofdstuk 4. Implementatieproblemen bij ziekenhuizen

4.1 Inleiding

18

4.2 Analyse

18

4.3 Overzicht hypotheses

27

Hoofdstuk 5. Conclusie

28

Hoofdstuk 6. Bronnen

29

Introductie

Met deze paper willen wij problemen aan het licht brengen die te verwachten zijn bij het implementeren van de Balanced Scorecard(BSC) in een ziekenhuis. De huidige literatuur bespreekt algemene problemen die kunnen optreden bij BSC implementatie. In dit onderzoek wordt de algemene literatuur over de implementatieproblemen van de BSC vergeleken en aangevuld met gegevens die beschikbaar zijn in de vorm van casestudies. Het streven is gericht om hypotheses te formuleren over de aard van de problemen die te verwachten zijn bij een implementatie van de BSC in een ziekenhuis. Om de bovenstaande doelstelling te bereiken zullen wij de volgende vraag proberen te beantwoorden; “Wat zijn de te verwachten problemen bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen?”.

Het onderzoek betreft een kwalitatieve studie naar de problemen die te verwachten zijn bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen. In dit onderzoek wordt eerst de BSC en zijn algemene implementatieproblemen toegelicht. Vervolgens vindt er een analyse plaatst van case studies. Dit zijn case studies die de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen hebben onderzocht. De bevindingen voortvloeiend uit de analyse worden vervolgens gezamenlijk met de algemene literatuur besproken. Hieruit worden dan de te verwachten implementatieproblemen bij ziekenhuizen opgesteld in de vorm van hypotheses.

In hoofdstuk 1 wordt de achtergrond en probleem van ziekenhuismanagement en zijn vraag naar verdere efficiëntie en transparantie besproken. Hoofdstuk 2 beschrijft de oorsprong, fundamentele elementen en algemene implementatieproblemen van de BSC. In hoofdstuk 3 wordt de onderzoeksmethode toegelicht. Vervolgens worden er in hoofdstuk 4 de casestudies geanalyseerd, besproken en de te verwachten implementatieproblemen van de BSC bij ziekenhuizen in de vorm van hypotheses opgesteld. In hoofdstuk 5 zijn de hypotheses beschreven en opnieuw samengevat. Mogelijke aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden ook gegeven.

Hoofdstuk 1 Balanced scorecard in ziekenhuizen

Ziekenhuis prestaties worden steeds belangrijker voor verschillende belanghebbenden zoals, patiënten, zorgverzekeraars, overheidsinstanties en het ziekenhuismanagement. Deze toename in belang is deels ontstaan door een groei in vraag naar meer transparante, controle en efficiëntere medische zorg (Groene et al., 2008; Rapport Nza, 2012). Ziekenhuizen zijn de grootste aanbieders van gezondheidszorg in West-Europa. Hier consumeren zij namelijk voor meer dan 50% van het nationale zorg budget (Mckee et al., 2002; CBS Statistiek, 2012). Recente publicaties van de Nederlandse Zorgautoriteit tonen dat er steeds meer gestuurd wordt naar efficiëntere en effectieve ziekenhuiszorg (Rapport Nza, 2012, p.47). Volgens Willes et al.(2008) kan dit worden bereikt door generaliseerbare, standaard interpreteerbare en bruikbare informatie voor artsen of zorg management.

De BSC is een dergelijk systeem die dit als één van de doelen heeft om te verwezenlijken. De BSC wordt in ziekenhuizen ook ingevoerd om een meer strategische houding te creëren in de organisatie. De BSC is een management instrument ontwikkeld in begin jaren ‘90(Kaplan et al., 1992). Kaplan en Norton hebben dit concept vanuit het bedrijfsleven opgenomen en vervolgens op papier gezet, verder uitgewerkt en bij het grote publiek onder de aandacht gebracht.

De BSC is een multidimensionaal raamwerk voor het beschrijven, implementeren en managen van de strategie op verschillende niveaus in een organisatie. In de BSC worden doelstellingen, initiatieven en maatstaven gelinkt aan de organisatie strategie (Kaplan et al., 1996). Om deze link te realiseren dient de strategie eerst te worden vertaald naar vier perspectieven, namelijk het financieel-, klanten-, intern- en het leer- en groeiperspectief. Zo is het management dan in staat om concrete doelstellingen, initiatieven en maatstaven op te stellen die zullen bijdragen in het uitvoeren van de strategie.

Uit het onderzoek van Veillard et al. (2005) blijkt dat de prestaties in ziekenhuizen ontstaan uit zes verschillende dimensies, namelijk; klinisch effectiviteit, patiënten, veiligheid, toegankelijke bestuur, staf georiënteerd en efficiëntie. Volgens Castaneda-Mendez et al.(1998 is de BSC daarom goed toe te passen in ziekenhuizen. De zes dimensies zijn volgens haar in te delen in het BSC raamwerk; leer- en groeiperspectief (staf georiënteerd), interne perspectief(klinisch effectiviteit, veiligheid en toegankelijke bestuur), klantenperspectief (patiënt tevredenheid) en financieel perspectief (efficiëntie).

Schlam(2008) merkt echter op dat ziekenhuizen niet zomaar de BSC van Kaplan en Norton kunnen gebruiken. Ziekenhuizen dienen eerst uitvoerig tijd, aandacht en inspanning te besteden aan het opstellen van hun unieke missie, visie en waardes. Uit het onderzoek van McGunn(1998) blijkt ook dat het implementeren van de BSC voor 70% mislukt. Kaplan et al. (1992, 1996, 2000, 2002) bespreken in hun onderzoeken de implementatieproblemen die te verwachten zijn in de profitsector. Een overzicht van de te verwachten implementatieproblemen van de BSC bij ziekenhuizen ontbreekt.

Om de bovenstaande doelstelling te bereiken wordt in dit onderzoek de volgende vraag gesteld; “Wat zijn de te verwachten problemen bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen?”. Het doel van dit onderzoek is om de te verwachten problemen bij de implementatie van de BSC in kaar te brengen. Hypotheses worden opgesteld door de algemene literatuur over implementatieproblemen te vergelijken en aan te vullen met gegevens beschikbaar uit casestudies.

Hoofdstuk 2 Balanced Scorecard

In dit hoofdstuk wordt de Balanced Scorecard uitgelegd. In paragraaf 2.1 worden de ontwikkelingen van de BSC besproken. Vervolgens worden er in paragraaf 2.2 de perspectieven, causaliteit en

leading/lagging-indicatoren uitgelegd. Bij paragraaf 2.3 wordt dan tot slot het implementatieproces en

de implementatieproblemen toegelicht.

2.1 Ontwikkelingen

In 1992 werd de BSC door Kaplan en Norton geïntroduceerd in de academische wereld. Zij hebben het idee van de BSC in het bedrijfsleven gevolgd en gezamenlijk met 12 ondernemingen ontwikkeld. De ondernemingen en de onderzoekers kwamen maandelijks bij elkaar om gezamenlijk een

prestatiemeetsyteem te ontwikkelen. De bedrijven en onderzoekers vonden namelijk dat de

traditionele financiële accounting maatstaven niet representatief waren voor de gezondheid van de ondernemingen. Financiële maatstaven geven voornamelijk een beeld van resultaten behaald in het verleden en zijn geen indicatoren voor de toekomst. Het sturen van een organisatie op alleen

financiële doelstellingen zorgt ook voor een impuls om op korte termijn te presteren. Het overkomen van deze twee beperkingen was de oorspronkelijke doelstelling van de BSC. Door het toevoegen van niet-financiële maatstaven creëert de BSC dan een balans tussen op korte termijn presteren en op lange termijn de onderliggende groeifactoren vergroten. Niet-financiële maatstaven kunnen volgens Kaplan et al.(1996) namelijk als indicatoren dienen voor lange termijn waardecreatie. Naast een

financieel perspectief bevat de BSC drie andere perspectieven, namelijk het klanten-, intern- en leer-en groeiperspectief.

2.1.1 Fases

De BSC is volgens Lawrie et al.(2004) door verschillende fases ontwikkeld van een

prestatiemeetsysteem naar een strategie planning systeem en een management systeem voor veranderingen. De ontwikkelingen die deze veranderingen hebben veroorzaakt worden hier besproken.

1ste fase

In eerste instantie was de BSC ontwikkeld als een prestatiemeetinstrument met een operationele en strategische focus. Het was een verzameling van verschillende maatstaven verspreid over de vier perspectieven. Dankzij dit was het mogelijk om de onderliggende oorzaken van prestaties te identificeren. De drie extra perspectieven klanten, intern en leer en groei zorgden ervoor dat het

management de beperking van alleen financiële maatstaven overkomt. Deze financiële maatstaven zijn

lagging-indicatoren(zie paragraaf 2.2.3) die alleen informatie weergeven over behaalde prestaties in

het verleden, ze waren niet in staat om signalen af te geven over toekomstige prestaties (Kaplan et al., 2000). Echter waren maatstaven opgesteld in de vier perspectieven( financieel, klanten, intern en leer- en groeiperspectief) niet allemaal relevant en causaal gerelateerd met de strategie. Dit zorgde ervoor dat de BSC door ontwikkeld werd naar de 2de fase.

2de fase

De BSC wordt in de tweede fase gezamenlijk gebruikt met de strategie maps. Tijdens het opstellen van

strategie maps dient het management maatstaven op te stellen die causaal gerelateerd(zie voor uitleg

2.2.2) zijn aan de strategische doelen. De BSC gebruikt in samenhang met strategie maps zorgt ervoor dat het management de BSC kan gebruiken als strategie management systeem.

In de eerste fase werden maatstaven opgesteld na het bepalen en beslissen over de visie en strategie. De BSC zorgde voor een meer operationele en strategische focus. Bij de tweede fase is het van belang dat er sprake is van een causaal verband tussen maatstaven en strategie. De maatstaven zijn dan dus essentieel in het bepalen en beslissen van de visie en strategie. Zij worden vooraf gedefinieerd en vervolgens gebruikt voor het formuleren van het strategisch plan.

Maatstaven weergeven niet alleen informatie, zij hebben verdere gevolgen voor het

uitgevoerde beleid door het management. Het management gebruikt namelijk deze maatstaven als indicatoren voor toekomstige ontwikkelingen. De gekozen maatstaven zullen gaan dienen als een dashboard die het management in een opslag toont hoe de organisatie presteert ten opzichte van zijn opgestelde strategie. Een helder geformuleerde strategie uitgewerkt in een strategie map wordt met de BSC gezamenlijk gebruikt als een instrument voor het managen van de strategie. (Kaplan et al., 2000).

3de fase

De BSC wordt hier gebruikt als communicatiemiddel intern in de organisatie. Het management gebruikt dan de strategie map om de strategische doelen te communiceren met de medewerkers. De

medewerkers hebben dan beter inzicht in de manier waarop hun prestatie bijdraagt. Het management is in staat om veranderingen in strategische doelstellingen op dezelfde wijze door te voeren. De BSC wordt hier dan in samenhang met strategie map gebruikt als een instrument voor

verandermanagement.

2.2 BSC concept

Bij het gebruik van de BSC dient er rekening te worden gehouden met vier perspectieven. De BSC kent van oorsprong vier perspectieven. In 2002 introduceerde Kaplan(2001a) ook nog een 5de _perspectief

voor de non-profitsector. Het belang van deze perspectief wordt ook kort besproken.

1. Financieel

Bij dit perspectief wordt de volgende vraag gesteld; “Hoe kijken wij naar onze aandeelhouders?”. Financiële prestaties tonen ons het resultaat van de activiteiten die de organisatie heeft ondernomen en die voortvloeien uit het klanten-perspectief, interne processen-perspectief en leer en

groeiperspectief. De implementatie en uitvoering van de strategie beïnvloedt zo uiteindelijk het financieel perspectief(Kaplan et al., 1992). Voorbeelden van financiële doelstelling zijn %-groei in jaarlijkse omzet, winst en/of cashflows, een groter marktaandeel en hogere R.O.I.(Return on investment).

Het financiële perspectief in de BSC is om twee redenen de belangrijkste. Ten eerste weergeven de financiële doelstellingen de lange termijn visie van de organisatie. Dit is de prestatie die de

organisatie wenst te bereiken. Ten tweede draagt het financiële perspectief bij aan het opstellen en formuleren van doelstellingen voor het klanten-perspectief, interne processen-perspectief en leer en groeiperspectief om de daadwerkelijke prestatie te kunnen realiseren. De andere perspectieven dragen namelijk stapsgewijs bij aan het uiteindelijke financiële resultaat. Door deze doelstellingen bij de andere drie perspectieven te behalen, kan een organisatie dan zijn doelstelling bereiken.

Het is noodzakelijk voor managers om de inter-relaties tussen de andere drie perspectieven en het financiële perspectief te begrijpen. (Kaplan et al., 1992). De oorzaak-gevolgrelaties kan hen inzicht geven op welke wijze financiële prestaties via de andere perspectieven kunnen toenemen. Deze

doelstellingen zijn verschillend voor afdelingen. Elke afdeling/unit heeft namelijk zijn eigen lokale taken en omgeving. Stapsgewijs dragen afdelingen dan afzonderlijk bij aan de lange termijn doelstellingen. De acties van de overige drie perspectieven resulteren uiteindelijk in een financieel perspectief.

2. Klanten

Bij dit perspectief wordt de volgende vraag gesteld; “Hoe zien de klanten ons?”. Dit perspectief wordt voor verschillende organisaties anders gedefinieerd. Bij organisaties met een winstoogmerk zijn het meestal de afnemers/consumenten en bij non-profits verschilt het van patiënten(bij ziekenhuizen) tot donateurs(bij goede doelen).

In het klantenperspectief is het hoofddoel dat de klant tevreden is en hun wensen worden vervuld. Via de BSC meet een organisatie of zij voldoen aan de wensen/vraag van hun klanten en dat marktsegment. Organisaties nemen vaak met betrekking tot hun klanten missies op als; “Klanttevredenheid is het belangrijkst”. Bij het gebruik van de BSC wordt dit verder uitgewerkt. Het management dient daadwerkelijk maatstaven op te stellen die de prestaties op dit gebied tonen. De traditionele benadering schiet tekort omdat er slechts globaal is aangegeven dat klanttevredenheid belangrijk is. Het duidelijk operationaliseren van doelen naar maatstaven werd niet gedaan.

De vier factoren die het meeste invloed hebben op klanttevredenheid zijn volgens Kaplan et al.(1992) tijd, kwaliteit, prestatie en service en kosten/prijs.

Tijd staat hier voor het leveren van een bestaand product of service naar de klant. Bij nieuwe producten wordt de tijd bedoeld vanaf het ontwikkelen van een product tot het daadwerkelijk op de markt beschikbaar stellen. Bij kwaliteit kan de organisatie maatstaven opstellen als defect inkomende producten of op-tijd geleverde producten/service. Bij prestatie en service wordt er gekeken naar de wijze waarop de organisatie waarde creëert voor de klant. Zo zal dit bijvoorbeeld voor een bakker zijn het dagelijks aanbieden van vers brood. Kosten staan voor de inspanningen en prijs die de klant betaald om het product/service te krijgen. De kosten voor het aanschaffen van een mobiele telefoon zijn bijvoorbeeld dan de inspanning voor het opzoeken van de telefoon in de winkel en het betalen van de prijs. Niet alleen de prijs maar ook een te zware inspanning kan er dan voor zorgen dat een klant niet tevreden is. In tegenstelling tot de traditionele benadering zorgt de BSC ervoor dat er voor het klantenperspectief specifiek doelstellingen worden opgesteld. Door het meenemen van deze vier factoren kan er dan daadwerkelijk waarde worden gecreëerd voor de klant. Dit is mogelijk voor alle klantengroepen (consumenten, afnemers, overheid etc.).

3. Intern

Bij dit perspectief wordt door de organisatie de volgende vraag gesteld: “Op welk gebied kunnen wij intern verbeteren?” Voorbeelden van interne maatstaven zijn cyclus tijd, vaardigheden per werknemer en productiviteit(Kaplan et al., 1992).

De maatstaven bij deze perspectief worden pas uitgewerkt nadat het financiële- en klanten-perspectief zijn opgesteld. Dit stelt de organisatie in staat om te focussen op interne processen die de doelstellingen van de financiële- en klantenperspectief verwezenlijken.

Om te voldoen aan de verwachtingen van klanten is het noodzakelijk voor de organisatie om klant gebaseerde maatstaven te vertalen naar maatstaven die zij eerst intern moet bereiken(Kaplan et al., 1992). Uitstekende klantprestaties ontstaan namelijk door processen, beslissingen en acties die intern zijn genomen.

In tegenstelling tot traditionele benaderingen, legt de BSC de nadruk niet op het verbeteren van oude interne systemen, maar het creëren van nieuwe interne systemen die gericht zijn op de wensen van de klant. Bij het opstellen van interne maatstaven moet men teruggaan naar de basis van de primaire processen. Dit zijn processen die de meeste impact hebben op klanttevredenheid. Vervolgens dient het gehele proces te worden opgebouwd door stapsgewijs processen toe te voegen. Kaplan et al.(1996) heeft daarvoor de volgende drie stappen opgesteld:

- Identificeren van de markt en het creëren van het product. - Produceren en leveren van het product aan de klant. - Service verlenen aan de klant.

Om interne doelstellingen (kwaliteit, cyclus tijd, etc.) van het top management te halen dienen deze te worden vertaald naar maatstaven op afdeling- en werkstation-niveau. Werknemers moeten ook daadwerkelijk in staat zijn om deze doelen na te streven. Kaplan et al.(1992) stelt dat het van belang is dat de werknemers ook vertrouwen hebben in dat hun inspanning kan leiden tot het halen van de doelstellingen.

Door deze doelstellingen en maatstaven per afdeling te formuleren is het duidelijk voor de werknemers welke acties en beslissingen zij moeten nemen en welke activiteiten zij moeten verbeteren om de interne doelstellingen te behalen die zijn opgesteld door het top management (Kaplan et al., 1992).

4. Leer en groei

Bij dit perspectief wordt de volgende vraag gesteld: “Kunnen we continu verbeteren en waarde creëren?”

Geformuleerde doelstellingen en maatstaven zijn opgesteld om een organisatie in staat te stellen om te innoveren, verbeteren en leren. Er is steeds meer sprake van sterke competitie en om beter te presteren in de markt is verbetering intern noodzakelijk (Kaplan et al., 1992).

Het leer- en groeiperspectief kan volgens Kaplan et al.(1992) worden verdeeld in de categorieën; werknemerscapaciteit, informatiesystemencapaciteit en motivatie, empowerment en

alignement. Zij stellen dat werknemers de sleutel zijn tot innovatie. Werknemers moeten worden

onderwezen over de processen en missie van de organisatie. Door niet alleen op korte termijn prestaties te focussen kunnen werknemers bijdragen aan het succes van een organisatie. Het toewijzen van meer onafhankelijkheid/vrijheid/ zelfstandigheid aan werknemers in het maken van beslissingen en het maken van veranderingen in de organisatie zorgen voor toegenomen intrinsieke motivatie (Kaplan et al., 1996).

5. Missie (non-profit)

De relatie van een non-profit is dat zij een verantwoording heeft ten opzichte van de maatschappij, waar een profit organisatie een verantwoordingsfunctie heeft ten opzichte van zijn aandeelhouders. Bij de ontwikkeling van de BSC was er eerst rekening gehouden met de relatie van de profitorganisatie. Voor de non-profit organisaties werd vervolgens een vijfde perspectief geïntroduceerd door Kaplan(2001a).

Bij dit perspectief wordt de volgende vraag gesteld: “Wat is onze plan om onze missie en visie te bereiken?” Bij een non-profit organisatie is het 5de _{perspectief meestal de bottom line. Dat wil}

zeggen dat al de overige perspectieven in dit perspectief samenkomen.

Bij organisaties met winstoogmerk is het belangrijk bij de financiële perspectief dat ten gunste van de aandeelhouders er winst wordt behaald. Bij non-profit organisaties heeft het financiële perspectief meer een ondersteunende functie. De hoofddoelen van een non-profit organisatie zijn niet hoofdzakelijk gericht op financiële targets. Dit heeft hoofdzakelijk mee te maken met de aard van de werkzaamheden. Bij de meeste non-profitorganisaties is het namelijk zo dat het resultaat van activiteiten niet terug direct resulteert in betere financiële resultaten. De activiteiten van een non-profit zijn meestal meer gericht op het behalen van een missie. Kaplan (2001a) stelt dan ook dat het voor meeste non-profit het beter is om hun BSC aan te passen. Hierbij stelt hij dat het belangrijk is dat

zij hun missie(donors, investeerders, patiënten) bovenaan de BSC plaatsten. Vervolgens dient een non-profit dan te kijken welke interne processen zij kunnen identificeren die een hogere waarde kan afleveren voor de 3 genoemde klanten(Kaplan, 2001a).

2.2.2 Causaliteit

In de BSC wordt verondersteld dat er een oorzaak-gevolg relatie is tussen de vier perspectieven (Kaplan et al., 1996). Er is dan ook het idee dat geformuleerde doelstellingen in de vier perspectieven elkaar moeten ondersteunen en versterken. Dit zorgt voor een samenhangende uitvoering van de strategie waar het mogelijk is om effectief te monitoren en vervolgens beslissingen te nemen.

Ik zal dit toelichten aan de hand van een schema in een retailwinkel. Om een hoger winst te bereiken, wil winkel X zijn omzet verhogen. Om een hogere winstgevendheid te bereiken, plannen zij trainingen in voor de verkopers(leer en groei). Deze training leert de verkopers over de aanwezige voorraad, en margebepaling per product (Interne processen). Dit resulteert in een gewenst gedrag dat verkopers de klanten gaan helpen door producten te verkopen die op voorraad zijn en winstgevend zijn voor Winkel X(klanten). Deze verkopen resulteren in een hogere winstgevendheid voor Winkel X(financieel).

2.2.3 Leading/lagging-indicatoren

Naast causaliteit is het belangrijk om bij het opstellen van de indicatoren een balans te hebben tussen

leading en lagging indicatoren. Deze geven het management een gebalanceerd beeld over te

verwachten prestaties. Dankzij deze indicatoren is het mogelijk voor het management om op tijd aanpassingen te maken als zij verwachten hun doelen niet te verwezenlijken. Lagging indicatoren zijn bijvoorbeeld ontvangen klachten. Deze tonen pas na een prestatie achteraf de gevolgen. Een hoog aantal ontvangen klachten, is bijvoorbeeld de oorzaak voor een daling in de omzet. Leading indicatoren geven echter signalen af over mogelijke toekomstige prestaties. Een hoge tevredenheid bij

medewerkers kan bijvoorbeeld een indicatie zijn voor hoge klanttevredenheid. Lagging en leading indicatoren worden door Kaplan et al.(1996) ook genoemd als ‘outcome measures’ en ‘performance

drivers’.

2.3 Implementeren BSC

2.3.1 Implementatieproces BSC

Kaplan en Norton (1996) bespreken vier stappen voor het implementeren van de BSC, namelijk; 1. Vaststellen van de visie en strategie en deze vertalen naar operationele termen.

- Dit wordt gedaan door het bestuur en topmanagement(zie voor uitleg §2.1). In de BSC wordt de strategie dan verder concreet uitgewerkt. Om de BSC goed te kunnen gebruiken is het van belang om een duidelijke strategie te hebben geformuleerd. Dit creëert duidelijkheid en draagt bij aan focus en alignement in een organisatie(Kaplan et al., 2001a).

2. Strategische doelen en maatstaven communiceren naar medewerkers in de gehele organisatie. - Dit proces is (belangrijk) om ervoor te zorgen dat eerstelijns medewerkers gaan

participeren bij het opstellen van de maatstaven. Dit zorgt volgens Kaplan et al.(1996) voor duidelijkere en bruikbare maatstaven. Ook betekent dit dat de medewerkers de BSC en zijn betekenis begrijpen.

3. Het opstellen en formuleren van doelen aan de hand van oorzaak-gevolgrelaties.

- De stappen in dit proces zijn cruciaal voor het vertalen van strategische doelstellingen naar uitvoerbare plannen(Kaplan et al., 1996). Eerst worden er doelen gesteld voor de lange termijn(drie tot vijf jaar). Dan stelt het management vast of deze doelen te behalen zijn. Dit doen ze door te kijken naar beschikbare middelen. Als dit mogelijk is, dan kijkt het management of er sprake is van gezamenlijke doelstellingen voor verschillende afdelingen. Dit is van belang om tegenstrijdigheid te voorkomen en alignement in de organisatie te creëren. Uiteindelijk worden de drie tot vijfjarige plannen gelinkt aan budgetten. Dit wordt gedaan om later de prestaties te kunnen beoordelen.

4. Continue de BSC verbeteren dankzij feedback van iedereen in de gehele organisatie. - Deze stap heeft te maken met continu verbetering. Kaplan en Norton noemen dit

double-loop learning. Dit houdt in dat medewerkers, anders dan topmanagement, in staat zijn

om door suggesties verbeteringen door te voeren. Dankzij feedback van elke laag in de organisatie kunnen nieuwe ideeën tot stand komen die huidige processen verbeteren. Volgens Kaplan et al.(1996) zorgt deze laatste stap ervoor dat de BSC als strategisch management systeem kan worden gebruikt.

2.3.2 Implementatieproblemen

In deze paragraaf worden de problemen besproken die Kaplan en Norton(1996) als belangrijkste zien voor het mislukken van de implementatie van de BSC.

- Gebrek steun van het top management

 In de literatuur is dit vaak de meest voorkomende oorzaak voor het falen van de BSC implementatie. Top management dient het meest te betrokken zijn. Zij hebben de verantwoordelijkheid om de strategie en visie vast te stellen, de strategie naar alle medewerkers te communiceren en medewerkers te motiveren om deel te nemen aan de BSC.

 Top management is verantwoordelijk voor het opstellen en communiceren van de strategie en visie. Daarnaast is het hun taak om consensus hierover te verkrijgen indien het opstellen van de strategie conflicten/onenigheid creëert. Met behulp van de BSC kan de visie en strategie aan medewerkers worden gecommuniceerd. De medewerkers zullen uiteindelijk moeten bijdragen aan de organisatie. Dit kunnen zij doen door verbetering en/of vernieuwing van werkzaamheden(1996a, Kaplan et al.).

- Indicatoren/maatstaven moeilijk op te stellen

 Te weinig maatstaven zorgen voor een gebrek aan leading en lagging indicatoren. Er is gebrek aan balans en de oorspronkelijke doelstelling van de BSC wordt niet gehaald.  Te veel maatstaven zorgen ervoor dat een organisatie zijn focus verliest. Het leggen van

verbanden tussen maatstaven zal niet mogelijk zijn vanwege de complexiteit. Om dit probleem te voorkomen is het van belang dat de organisatie alleen maatstaven opstelt die de strategie reflecteert.

- Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen

 Als afdelingen geheel zelf de BSC gaan ontwikkelen, dan leidt dat ertoe dat de organisatie verspreid over de verschillende afdelingen niet één gemeenschappelijke strategie aanhoudt. Het verschillend ontwikkelen van de BSC zorgt er dan voor dat het management systeem zal instorten. Dit gebeurt dan vanwege het gebrek aan stroomlijning van de afdelingen onderling. Verder zorgt dit er ook voor dat senior management niet in staat is om enige sturing te geven aan afdelingen/units en de gehele organisatie.

- Te weinig individuen of alleen top management betrekken

 Het betrekken van midden-managers en beslissing makers is nodig om ervoor te zorgen dat werkzaamheden in dezelfde lijn als strategische doelen blijven. Het is noodzakelijk dat managers tijd vrijmaken en aandacht besteden aan het ontwikkelen van de BSC.  Het tegenovergestelde van het bovenstaande is alleen maar participatie van top

management. Een BSC die alleen door het top management wordt opgesteld zal in de praktijk ineffectief blijken. Om de BSC effectief te laten werken is het essentieel dat de deze wordt ontwikkeld op verschillende niveaus in de organisatie.

- Een te lange ontwikkelproces

 Bij sommige teams is er een mindset dat er maar één mogelijkheid is om de BSC te ontwerpen en implementeren. Zij zijn maanden bezig met het opstellen van de BSC. Ze verbeteren alles zodat het “perfect” is. Deze fase is dan meestal zo lang, dat men nooit de BSC implementeert. In tegenstelling zijn de meest succesvolle implementaties ontstaan door gaandeweg maatstaven toe te voegen. Organisaties leren simpelweg gewoon door het te doen.

Hoofdstuk 3 Methode onderzoek

In dit onderzoek is er gebruik gemaakt van een literatuurstudie. De te verwachten problemen bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen worden opgesteld in hypotheses. Dit wordt gedaand door de algemene literatuur te vergelijk en aan te vullen met gegevens beschikbaar van casestudies. Deze casestudies bespreken allemaal het implementatieproces van de BSC bij ziekenhuizen.

Bij de studie van Inamadar et al.(2002) zijn er aan de hand van interviews en vragenlijsten informatie verzamelt bij 9 ziekenhuizen die de BSC hebben geïmplementeerd. Deze studie behandelt verschillende problemen uitvoerig en is daarom in dit onderzoek opgenomen.

De casestudie van Aidemark et al.(2009) is in dit onderzoek gekozen wegens de langdurige tijdspanne van de implementatie. In de casestudie wordt aangegeven dat er sprake is van een periode van 7-10 jaar. Deze casestudie bespreekt dan ook net als Inamdar et al.(2002) verschillende oorzaken en problemen.

In de overige vier casestudies is informatie op dezelfde wijze als in die van Inamdar et al.(2002) en Aidemark et al.(2009) verzameld. Deze studies zijn verder gekozen wegens hun onderlinge vergelijkbaarheid. Uit de analyse kan dan blijken of er sprake is van verschil of overeenkomsten bij implementatie van ziekenhuizen van hetzelfde formaat. Deze vier case studies zijn ook geselecteerd wegens de vergelijkbare onderzoeksperiode, namelijk tussen 2008 en 2011.

Hoofdstuk 4 Implementatieproblemen bij ziekenhuizen

In dit hoofdstuk worden de casestudies geanalyseerd. De bevindingen van de casestudies worden weergeven en besproken in paragraaf 4.2, ook worden de hypotheses opgesteld. In paragraaf 4.3 zijn de te verwachten implementatieproblemen van de BSC bij ziekenhuizen in hypotheses opgesteld en kort samengevat.

4.2 Bevindingen casestudies

Bij het vergelijken van de casestudies met de algemene literatuur blijkt dat te weinig participatie van medewerkers het meest voorkomt als implementatieprobleem van de BSC bij ziekenhuizen. Gebrek aan steun van het top management, moeilijk op te stellen maatstaven en gebrek aan

strategiecongruentie bij de afdelingen komen alle drie voor bij vier van de zes casestudies. Een te lange ontwikkelproces werd slechts kort bij twee van de zes studies besproken. Voor een overzicht van de implementatieproblemen en casestudies zie tabel 1.0. In de volgende subparagraaf worden deze bevindingen besproken en hypotheses opgesteld.

Implementatieproblemen casestudies Tabel 1.0 Inamdar (2002) Chang (2008) Aidemark (2009) Schlam (2008) Weir (2009) Dyball (2011)

Gebrek aan steun van het top management X X X X 4 Maatstaven moeilijk op te stellen X X X X 4 Gebrek aan strategiecongruentie bij de afdelingen X X X X 4 Te weinig medewerkers of teveel top management betrokken X X X X X 5 Een te lange ontwikkelproces* X X 2 17

4.2.1 Analyse implementatieproblemen bij ziekenhuizen

Het meest voorkomende implementatieprobleem uit de analyse van de casestudies blijkt te weinig participatie van medewerkers. Dit probleem wordt als eerst besproken. De problemen gebrek steun management, maatstaven moeilijk op te stellen, geen strategiecongruentie bij de afdelingen en een te lange ontwikkelproces worden vervolgens in deze volgorde behandeld. Zie tabel 1.0 op pagina 17 voor het overzicht van de verschillende implementatieproblemen van de casestudies bij ziekenhuizen.

4.2.1.a Te weinig medewerkers of teveel top management participatie

Te weinig participatie van medewerkers is het meest voorkomende implementatieprobleem bij ziekenhuizen. In de casestudies zijn er verschillende redenen daarvoor gegeven. Scepticisme van medewerkers tegenover het nut van de BSC wordt het meest aangehaald als reden (Aidemark et al., 2009; Inamdar et al., 2002; Schlam, 2008; Dyball et al., 2011).

Volgens Schlam(2008) ontstaat scepticisme bij medewerkers door te weinig steun van het top

management. Dit zorgt ervoor dat de medewerkers de BSC als een tijdelijk project gaan zien (Inamdar et al., 2002). Schlam(2008) stelt dan ook dat het top management verantwoordelijk is voor het sturen van het ontwikkel- en implementatieproces van de BSC in een ziekenhuis. Het is volgens haar dan ook cruciaal dat het top management de medewerkers continu motiveert en betrokken houdt tijdens het gehele proces(Schlam, 2008).

Bij de het onderzoek van Inamdar et al.(2002) was scepticisme bij de medewerkers ontstaan omdat zij het nut niet inzagen van de BSC. Wegens de interdepartementale relaties in de zorg zijn de resultaten volgens de medewerkers niet te vergelijken (Inamdar et al., 2002). Dit argument werd ook door de artsen in Zweden aangehaald. Zij steunden het idee ook niet dat maatstaven konden worden gebruikt om vergelijkingen te maken tussen verschillende klinieken. Volgens hen verschillen de condities van klinieken zodanig dat enige vorm van vergelijken betekenisloos is(Aidemark et al., 2009).

De medewerkers gaven ook aan dat zij niet willen dat hun prestaties worden gemeten. Dit was vooral het geval wanneer hun salaris aan prestaties werd gebonden(Inamdar et al., 2002). Bovenstaande argumenten zorgden ervoor dat medewerkers minder uitdagende doelen opstelden. Zij vreesden namelijk aangesproken te worden op hun prestaties (Inamdar et al., 2002).

Medewerkers vonden dat zij al genoeg verantwoordelijkheden hadden en dat zij daardoor beperkte tijd beschikbaar hadden om inspanning aan de BSC te kunnen verlenen (Inamdar et al., 2002). Dyball et al.(2011) merken daarnaast op dat op het moment dat medewerkers bereid zijn om te participeren het noodzakelijk is dat het topmanagement afstand neemt. Om ervoor te zorgen dat de medewerkers een positieve houding ontwikkelen ten opzichte van de BSC is het van belang dat medewerkers een omgeving hebben waarin zij een mate van onafhankelijkheid toe gewezen krijgen. Om het nut van de BSC duidelijk te maken voor de medewerkers hebben ziekenhuizen tijdens het gehele ontwikkeling- en implementatieproces oriëntatie- en educatiesessies gehouden(Aidemark et al., 2009; Inamdar et al., 2002; Weir et al., 2009;). De bedoeling van deze sessies zijn het uitleggen en communiceren van de betekenis van de BSC voor de organisatie (Dyball et al., 2011; Weir et al., 2009). In Zweden werd de BSC ingevoerd nadat de artsen het nut van de BSC inzagen. Zij gaven duidelijk aan geen behoefte te hebben aan een nieuw management controle systeem. Echter vonden ze dat de BSC goed kon worden gebruikt om zorgactiviteiten in het ziekenhuis ‘gebalanceerd’ te analyseren.

(Aidemark et al., 2009).

Het is volgens mij van belang dat het management de betekenis van de BSC duidelijk communiceert naar de medewerkers. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van maandelijkse vergaderingen, open

communicatie, wekelijkse rapportages en brochures. Te weinig participatie van medewerkers ontstaat als ze de BSC gaan zien als een instrument die ervoor zorgt dat het top management hen in de gaten houdt( Inamdar et al., 2002).

Bij ziekenhuizen is te weinig participatie van medewerkers bij de implementatie van de BSC te verwachten. De bijbehorende hypotheses zijn:

“Te weinig participatie van medewerkers is te verwachten als:

a. er gebrek is aan steun van het top management en gebrek aan communicatie over de betekenis van de BSC.

b. medewerkers niet willen dat hun prestaties op deze wijze worden gemeten. c. medewerkers het nut niet inzien van de BSC.

d. medewerkers van mening zijn dat zij genoeg verantwoordelijkheden hebben. e. medewerkers te weinig tijd beschikbaar hebben om te participeren aan de BSC.”

4.2.1.b Gebrek aan steun van het top management

Uit onderzoeken van Richardson(2004) blijkt dat bij de implementatie van de BSC het topmanagement verantwoordelijk is voor drie taken, namelijk;

1. Het bepalen en beslissen van de visie en strategie.

2. Het communiceren van de betekenis van de BSC met de organisatie (medewerkers). 3. Het motiveren van de medewerkers om te participeren aan de implementatie van de BSC. Geen of te weinig steun van het top management leidt tot problemen op andere locaties in de organisaties. Bovenstaande drie taken zijn kunnen als oorzaak zijn voor de implementatieproblemen geen strategiecongruentie bij de afdelingen, te weinig participatie van medewerkers en een te lange ontwikkelproces.

Gebrek aan steun van het top management wordt in vier van de zes case studies duidelijk besproken als een belangrijk punt. Voor de overige drie implementatieproblemen wordt continu steun van het top management verder genoemd als oplossing.

Vier van de zes case studies noemen dit als de belangrijkste factor voor het succesvol implementeren van de BSC (Aidemark et al., 2009; Chang et al., 2008; Inamdar et al., 2002; Schlam, 2008).

Ziekenhuizen ondervonden dit probleem echter niet. Dit komt omdat de BSC bij ziekenhuizen vooral door het topmanagement wordt geïntroduceerd. Dit probleem is volgens Inamdar et al.(2002) en Aidemark et al.(2009) wel te verwachten als er in het topmanagement artsen bevinden. Gebrek aan participatie van artsen is reeds in §4.2.1.a besproken.

Gebrek aan steun van het top management is wel te verwachten als een medewerker het verzoek tot BSC implementatie doet. Medewerkers die de BSC wilden implementeren gaven aan dat het voor hen een enorme uitdaging was om het bestuur en top management aan boord te krijgen voor het lange en moeilijke ontwikkel- en implementatieproces (Inamdar et al., 2002).

In het begin was het vooral moeilijk om toestemming van management te krijgen, omdat zij niet gewend waren om op een gebalanceerde manier naar de maatstaven te kijken. De BSC zorgde voor een grote verandering in de manier waarop ziekenhuizen nadenken over strategie en zijn

implementatie(Inamdar et al., 2002). Managers vonden het moeilijk om maatstaven in het leer- en groeiperspectief te meten. Daarnaast werd het leren, begrijpen en toepassen van de

gevolgrelatie gedachte als lastig ervaren. Dit kwam omdat het management niet gewend was om zo diepgaand over de strategie na te denken.

Chang et al.(2008) benadrukt dat het bestuur en top management na het verlenen van toestemming aan de medewerkers voor het implementeren van de BSC ook zelf actief dienen te participeren bij vergaderingen en discussies. Dit is vooral noodzakelijk om strategiecongruentie te creëren in de organisatie met verschillende afdelingen. Geen strategiecongruentie bij afdelingen wordt in §4.2.1.d besproken.

Chang et al. (2008) vindt het van belang dat het bestuur en het top management voor het

daadwerkelijk implementeren, eerst duidelijkheid en consensus dienen te bereiken over de visie en strategie van het ziekenhuis. Deze visie en strategie kunnen dan vervolgens naar de medewerkers in alle lagen van het ziekenhuis worden gecommuniceerd. Dit leidt volgens hem tot één gezamenlijke focus op het medewerkers-, management- en bestuursniveau (2008), dat is tevens één van de doelstellingen van de BSC (Kaplan et al., 2001b).

Bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen is dus te verwachten dat gebrek aan steun van het top management te verwachten is als de BSC wordt geïntroduceerd door een medewerker. De hypothese die hierbij hoort is: ”Gebrek aan steun van het top management is te verwachten als het

gebruik van de BSC wordt geïntroduceerd door medewerkers uit een andere laag dan het top management.”

4.2.1.c Maatstaven moeilijk op te stellen

Dit probleem is te verwachten bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen. In vier van de zes casestudies wordt aangegeven dat het opstellen van maatstaven in twee perspectieven het lastigst is, namelijk het intern- en het klanten perspectief (Aidemark et al., 2009; Inamdar et al., 2002; Schalm, 2008; Weir et al., 2009). In de casestudies worden de volgende redenen daarvoor genoemd;

- Gebrek aan medische gegevens in het management informatie systeem voor het opstellen van relevante maatstaven in het intern perspectief(Aidemark et al., 2009).

- Gebrek aan de vaardigheid bij medewerkers om informatie uit rapporten te gebruiken voor het opstellen van relevante maatstaven(Aidemark et al., 2009; Inamdar et al., 2002).

- Complexiteit en tegenstrijdigheid van maatstaven in klanten perspectief (Inamdar et al., 2002). - Te weinig informatie beschikbaar over wensen van klanten (Inamdar et al., 2002).

Aidemark et al.(2009) merkte op dat artsen en afdelingshoofden moeite hadden met het opstellen van maatstaven in het proces perspectief. Volgens de artsen kwam dit omdat er in beperkte mate toegang was tot het opvragen van medische gegevens. Deze informatie was nodig om te kunnen bepalen welke maatstaven relevant zijn voor het proces perspectief. Voor de afdelingshoofden was het onduidelijk over welke maatstaven representatief zijn voor het behalen van de opgestelde doelen (Aidemark et al., 2009).

Een soortgelijk punt wordt ook door Inamdar et al.(2002) besproken. Medewerkers vonden namelijk het opzetten van een systeem dat data verzamelt, verwerkt en rapporteert te overdreven. Het was noodzakelijk dat medewerkers de vaardigheid aan leren om met informatie van rapporten nieuwe relevante maatstaven op te stellen en oude te verbeteren(Inamdar et al., 2002).

Het opstellen van maatstaven voor het klanten-perspectief was moeilijk omdat in ziekenhuizen in dit perspectief tegenstrijdigheid voorkomt van verschillende groepen(Inamdar et al., 2002). Het klanten perspectief voor ziekenhuizen bestaat namelijk uit vier groepen; betalers(verzekeringmaatschappijen), patiënten, toezichthouders(overheid) en artsen. Deze vier groepen zijn verantwoordelijk voor de inkomstenbron van een ziekenhuis. Elke groep kan echter strijdige maatstaven hebben in termen van toegankelijkheid, kwaliteit, kosten en keuzes. Om deze tegenstrijdige maatstaven te beperken en operationele doelen congruent te laten werken, heeft het management lastige afwegingen

gemaakt(Inamdar et al., 2002). Over de afwegingen zelf is er in de studie niets specifiek vermeld. Voor

het opstellen van relevante maatstaven voor het klanten-perspectief vonden ziekenhuizen ook dat zij te weinig informatie hadden over klantenvoorkeuren en de prestaties van de ziekenhuizen voor hen. Om ervoor te zorgen dat de maatstaven begrijpbaar, bruikbaar en stabiel zijn, is het volgens Weir et al. (2009) essentieel dat per perspectief, de eerstelijns medewerkers en management gezamenlijk

samenwerken om deze op te stellen. Om relevante maatstaven niet te missen stelt zij dat het van belang is om met zoveel mogelijk maatstaven te beginnen. Tijdens maandelijkse vergaderingen dienen de maatstaven dan te worden geëvalueerd op relevantie en betrouwbaarheid. Irrelevante of

onbetrouwbare maatsteven worden dan aangescherpt of verwijderd (Weir et al, 2009). Om deze evaluatie tijdens de vergaderingen te kunnen uitvoeren is het van belang dat data tijdig en in een juiste format wordt verkregen(Inamdar et al., 2002). Het belang van een management informatie systeem die deze data kan aanleveren is volgens Aidemark et al.(2009) ook een voorwaarde voor het evalueren van relevante maatstaven. De maatstaven worden op deze wijze in een periode van twee jaar

informatiever en bruikbaarder. Dit is vooral te danken aan de participatie van de eerstelijns medewerkers(Aidemark et al., 2009; Weir et al., 2009). Bij gebrek aan hun participatie zal de BSC onbruikbaar en instabiel zijn.

Bij ziekenhuizen is er dus te verwachten dat in het begin bij de introductie van de BSC sprake zal zijn van moeilijk op te stellen maatstaven in het intern- en klantenperspectief. Dit probleem ontstaat wegens een gebrek aan medische gegevens, gebrek aan vaardigheid van medewerkers, complexiteit en tegenstrijdigheid in het klanten-perspectief en te weinig beschikbare informatie over de wensen van klanten.

De hypotheses die hieruit voortvloeien zijn:

a. “Maatstaven in het intern perspectief zijn moeilijk op te stellen als er een gebrek is aan

medische gegevens in het management informatie systeem.”

b. “Maatstaven zijn moeilijk op te stellen als medewerkers niet in staat zijn om informatie uit

rapporten te gebruiken voor het opstellen van relevante maatstaven.”

c. “Maatstaven zijn moeilijk op te stellen als er bij het opstellen van hen in een perspectief sprake

is van tegenstrijdigheid.”

d. “Maatstaven zijn moelijk op te stellen als er te weinig informatie beschikbaar is over de wensen

van de klanten.”

4.2.1.d Gebrek aan strategiecongruentie bij de afdelingen

Gebrek aan strategiecongruentie bij de afdelingen wordt bij vier van de zes casestudies genoemd als een mogelijk probleem. Dit komt vooral door een gebrek aan een strategische mindset in ziekenhuizen en een gebrek aan samenwerking tussen management en artsen (Aidemark et al., 2009; Schalm, 2008). Kaplan et al. (1996) stellen dat managementsystemen van organisaties zullen instorten als de BSC afzonderlijk per afdeling wordt ontwikkeld. Deze BSC dient vanaf top management naar beneden te worden gecommuniceerd en daarnaast hoort vanaf het top management per afdeling de BSC op lagere niveaus te worden geïntroduceerd. De strategie van de afzonderlijke afdelingen is dan in de gehele organisatie niet tegenstrijdig maar juist gestroomlijnd.

Dit bevestigen Inamdar et al.(2002) ook in hun onderzoek bij negen ziekenhuizen. Daar geven 8 van de 9 ziekenhuizen aan dat invoering van de BSC vanaf top management noodzakelijk is voor het slagen van de implementatie. De BSC implementatie bestond uit twee fases. De eerste fase was het

ontwikkelen van de top-level BSC en de tweede fase was het implementeren en per afdeling introduceren van deze top-level BSC. Deze laatste fase zorgt voor strategiecongruentie bij de verschillende afdelingen in de gehele organisatie.

Schalm(2008) merkt op dat bij ziekenhuizen er een gebrek is aan een strategische mindset, het is eerder crisis management. Een omgeving waar onzekerheid een grote rol speelt en dat aandacht wordt gegeven aan problemen die binnen een beperkt tijdsframe moeten worden opgelost. Volgens haar komt dit omdat er bij ziekenhuizen gebrek is aan vaardigheden op het gebied van duidelijk formuleren van strategische doelstellingen en het gebruiken van een feedback en leer systeem. Om dit probleem op te lossen stelt ze voor dat het management middelen beschikbaar stelt voor dit proces. Zij noemt hier het inhuren van ervaren consultants of het aannemen van bestuurs- of managementleden die wel deze vaardigheid hebben als oplossing.

Volgens Weir et al.(2009) ontstaat dit probleem omdat er niet duidelijk wordt gecommuniceerd over de betekenis van de BSC. Strategiecongruentie kan worden bereikt door afdelings-verantwoordelijken te informeren over congruentie(Weir et al., 2009). Bij Aidemark(2009) werd strategiecongruentie bereikt door het management te laten samenwerken met artsen bij het opstellen van strategische doelstellingen en maatstaven. De BSC werd eerst door een afdeling zelf opgesteld. Vervolgens wijzigde

het management in overleg met de afdelingsverantwoordelijken de BSC. De BSC werd dan in lijn gebracht met de strategische doelen(Aidemark et al., 2009). De hypotheses voor dit probleem zijn; a.“Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen ontstaat als er bij het opstellen van

strategische doelen en maatstaven per afdeling geen communicatie is tussen het top management en de artsen.”

b.“Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen ontstaat wegens een tekortkomende vaardigheid voor het formuleren van strategische doelstellingen.”

4.2.1.e Een te lange ontwikkelproces

Dit probleem wordt niet specifiek besproken in de casestudies en is niet te verwachten bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen. In twee van de zes casestudies wordt echter wel de tijd voor het opstellen van de maatstaven besproken.

Schlam(2008) stelt dat het zeker de moeite waard is om voldoende tijd te besteden aan het ontwikkelen en implementeren van de BSC. Deze twee fases moeten niet worden gehaast. Ook volgens Woods et al.(2008) en Wisniewski et al. (2004) is het noodzakelijk dat naast steun van medewerkers, organisaties ook tijd vrijmaken voor het doorlopen van deze twee fases.

Bij de casestudies werden op twee manieren een set van maatstaven voor de BSC opgesteld: 1) Beginnen met zoveel mogelijk maatstaven en afbouwen naar een set van alleen relevante maatstaven(Schlam, 2008) en 2) Beginnen met alleen relevante maatstaven en op basis van maandelijkse evaluatie maatstaven toevoegen, verbeteren of verwijderen(Aidemark et al., 2009).

Bij de eerste methode was er sprake van veel maatstaven in het begin. De maatstaven werden bij maandelijkse vergaderingen geëvalueerd op hun bruikbaarheid en betrouwbaarheid(Weir et al., 2009). Maatstaven die niet aan deze criteria voldeden werden verwijderd. Deze manier werd gebruikt om ervoor te zorgen dat belangrijke maatstaven niet zouden missen en om in een periode van 2-3 jaar alleen nog relevante maatstaven te gebruiken. Om ervoor te zorgen dat dit proces kon plaatsvinden is het noodzakelijk dat de BSC wordt geïntegreerd in huidige managementsystemen(Weir et al., 2009). Bij de tweede methode was er sprake van alleen relevante maatstaven in het begin. Er was sprake van een micro groep van 8 tot 10 personen die per afdeling verantwoordelijk was voor het opstellen van relevante maatstaven(Aidemark et al., 2009). Ook hier was het doel om toe te werken naar een set van maatstaven die bruikbaar en te vertrouwen zijn. Gedurende het gebruik van de BSC begrepen de

medewerkers na 1 á 2 jaar op welke wijze maatstaven moesten worden opgesteld. Beide methodes ondersteunen de gedachte van Kaplan et al.(1996). Zij adviseren ook dat het beste is om direct te beginnen en vervolgens door middel van evaluaties bruikbare maatstaven op te stellen.

4.3 Overzicht hypotheses

De problemen die te verwachten zijn bij het implementeren van de BSC in een ziekenhuis zijn in de vorm van hypotheses opgesteld in tabel 2.0 op pagina 27.

Gebrek aan steun van het topmanagement is de belangrijkste implementatieprobleem die is te verwachten bij ziekenhuizen. Dit is te verwachten als de BSC wordt geïntroduceerd door een medewerker uit een andere laag dan het top management. Dit probleem kan ervoor zorgen dat de implementatie van de BSC een mislukking of succes wordt. Gebrek aan steun van het topmanagement kan namelijk medeverantwoordelijk zijn voor te weinig participatie van medewerkers gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen.

Moeite met het opstellen van de maatstaven is in ziekenhuizen te verwachten in het klanten en interne perspectief. Voor het klantenperspectief komt dit grotendeels door de complexiteit en

tegenstrijdigheid van de groepen betalers(zorgverzekeraars), patiënten, toezichthouders(overheid) en artsen. Verder zijn maatstaven moeilijk op te stellen omdat ziekenhuizen te weinig informatie

beschikbaar hebben over de wensen van klanten. Bij het interne perspectief is het opstellen van maatstaven moeilijk vanwege tekortkoming in het management informatie systeem om medische gegevens op te vragen. Een andere oorzaak is ook een gebrek aan vaardigheden bij medewerkers om informatie te kunnen gebruiken om relevante maatstaven op te stellen.

Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen is met name te verwachten als er geen integratie is tussen het management en artsen bij het opstellen van strategische doelstellingen en maatstaven. Ook is dit probleem te verwachten als het top management niet in staat is om

strategische doelstellingen te formuleren.

Een te lange ontwikkelproces wordt niet verwacht een probleem te zijn voor het

implementeren van de BSC bij ziekenhuizen. Kaplan et al. (1996) stellen dat organisaties voor het daadwerkelijk implementeren maanden bezig zijn om de maatstaven voor de BSC op te stellen. Bij de zes casestudies is dit daarentegen niet het geval geweest. Maatstaven zijn in een continu proces toegevoegd, verbetert of verwijderd.

Tabel 2.0 Hypotheses

4.2.1.a Te weinig medewerkers participatie

“Te weinig participatie van medewerkers is te verwachten als:

e. er gebrek is aan steun van het top management en gebrek aan communicatie over de betekenis van de BSC.

f. medewerkers niet willen dat hun prestaties op deze wijze worden gemeten.

g. medewerkers het nut niet inzien van de BSC.

h. medewerkers van mening zijn dat zij genoeg verantwoordelijkheden hebben.

i. medewerkers te weinig tijd beschikbaar hebben om te participeren aan de BSC.”

4.2.1.b Gebrek aan steun van het top management

a. ”Gebrek aan steun van het top management is te verwachten als het gebruik van de BSC wordt geïntroduceerd door medewerkers uit een andere laag dan het top management.”

4.2.1.c Maatstaven moeilijk op te stellen

a. “Maatstaven in het intern perspectief zijn moeilijk op te stellen als er een gebrek is aan medische gegevens in het management informatie systeem.”

b. “Maatstaven zijn moeilijk op te stellen als medewerkers niet in staat zijn om informatie uit rapporten te gebruiken voor het opstellen van relevante maatstaven.”

c. “Maatstaven zijn moeilijk op te stellen in het klantenperspectief als er bij het opstellen sprake is van tegenstrijdigheid.”

d. “Maatstaven zijn moelijk op te stellen als er te weinig informatie beschikbaar is over de wensen van de klanten.”

4.2.1.d Gebrek aan strategiecongruentie bij de afdelingen

a. “Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen ontstaat als er bij het opstellen van strategische doelen en maatstaven per afdeling geen communicatie is tussen het top management en de artsen.”

b. “Gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen ontstaat wegens een tekortkomende vaardigheid voor het formuleren van strategische doelstellingen.”

4.2.1.e Een te lange ontwikkelproces Geen hypotheses

Hoofdstuk 5 Conclusie

In ziekenhuizen wordt er steeds meer gestuurd naar een efficiëntere en effectieve zorg. Om dit te realiseren is er een noodzaak aan generaliseerbare, begrijpbare en bruikbare informatie voor artsen en het management. De Balanced Scorecard is sinds 1996 in ziekenhuizen geïmplementeerd om dit te realiseren. De BSC was oorspronkelijk ontwikkeld om de tekortkomingen van alleen financiële maatstaven te overkomen. Uit enquêtes blijkt dat 70 % van BSC implementaties echter mislukt. In het vakgebied van management accounting is er veel aandacht besteed aan de BSC en zijn implementatieproblemen. Er ontbreekt echter een specifiek overzicht voor de te verwachten problemen bij ziekenhuizen. In dit onderzoek is de volgende vraag beantwoord: “Wat zijn de te verwachten problemen bij de implementatie van de BSC bij ziekenhuizen?”

Door middel van een literatuurstudie zijn de te verwachten problemen opgesteld in hypotheses. Er zijn twee soorten literatuur besproken: algemene literatuur over implementatieproblemen en casestudies over implementatie van BSC bij ziekenhuizen. De hypotheses zijn opgesteld door de algemene literatuur verder aan te vullen met gegevens beschikbaar van casestudies.

Vier van de vijf algemene implementatieproblemen zijn te verwachten in ziekenhuizen. Dit zijn te weinig participatie van medewerkers, gebrek aan steun van het topmanagement, moeite met het opstellen van maatstaven in het klanten en interne perspectief en gebrek aan strategiecongruentie bij afdelingen. De bijbehorende hypotheses zijn opgesteld in tabel 2.0 op pagina 27.

Dit onderzoek heeft een bijdrage geleverd door de te verwachten implementatieproblemen van de BSC bij ziekenhuizen op te stellen in de vorm van hypotheses. Dit is gedaan door de algemene literatuur over de BSC aan te vullen met gegevens beschikbaar van casestudies. Opmerkelijk is dat vier van de vijf problemen besproken in de algemene literatuur ook daadwerkelijk een rol hebben gespeeld bij de implementatie van de BSC bij de casestudies.

Hoofdstuk 6 Bronnen

Aidemark, L.G. & Funck, E. K. (2009), “Measurement and health care management”.

Financial Accountability & Management, 25(2), 253–276.

Castaneda-Mendez K., Mangan K. & Lavery A.M. (1998). “The role and application of the balanced scorecard in healthcare quality management.” Journal for Healthcare Quality, 20, 10–13.

CBS Statistiek. (2012). Bezocht op http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=-T&DM=SLNL&PA=71914ned&D1=0-23&D2=13-14&HD=130629-1930&HDR=G1&STB=T Chang, W., Tung Y., Huang C. & Yang M. (2008). “Performance improvement after implementing the Balanced Scorecard: A large hospital’s experience in Taiwan.” Total

Quality Management & Business Excellence, 19(12), p.1257-1258.

Dyball M.C., Cummings L. & Hua Y. (2011). “Adoption of the concept of a Balanced Scorecard within NSW health: an exploration of staff attitudes.” Financial Accountability &

Management, 27( 3), 335-361.

Groene O., Skau J.K.H. & Frolich A. (2008). “An international review of projects on hospital performance assessment.” International Journal of Quality Health Care , 20(3), 162-171.

Inamdar, N., Kaplan R.S. & Bower M. (2002). “ Applying the balanced scorecard in healthcare provider organizations.” Journal of Healthcare Management, 47, 179–95.

Kaplan R.S. & Norton D.P. (1992). “The balanced scorecard – measures that drive performance.” Harvard Business Review, 70, 71–79.

Kaplan R.S. & Norton D.P. (1996). “The Balanced Scorecard:Translating Strategy Into

Action.”. Boston MA: Harvard Business Press.

Kaplan R.S. & Norton D.P. (2000). “The Strategy-Focused Organization: How Balanced

Scorecard Companies Thrive in the New Business Environment.”. Boston MA: Harvard

Business Press.

Kaplan R.S. & Norton D.P. (2001). “Transforming the balanced scorecard from performance measurement to strategic management: Part II.” Accounting Horizons, 15, 147–160.

Kaplan, R.S. (2001a). "Strategic Performance Measurement and Management in Nonprofit Organizations." Nonprofit Management & Leadership, 11(3), 353–370.

Kaplan, R.S. & Norton D.P. (2001b) "Building a Strategy-Focused Organization." Ivey Business

Journal, 12–19.

Lawrie G. & Cobbold I. (2004). “Third-generation balanced scorecard: Evolution of an effective strategic control tool.”. International Journal of Productivity and Performance

Management, 53(7), 611-623.

McKee M., Healy J., Edwards N. & Harrison A. (2002). “Pressures for change. Hospitals in

changing Europe. In Figueras J., McKee M., Mossialos E. & R.B. Saltman(Eds.), Hospitals in a changing Europe(pp.36–58). Buckingham: Open University Press.

Rapport Nza. (2012) “Van Fabels naar Feiten.”.

Bezocht op http://www.nza.nl/104107/426385/Stand_van_de_Zorgmarkten_2012_luxe.pdf Richardson, S. (2004). “The key elements of Balanced Scorecard success”, Ivey Business

journal, 69(2), 7-9.

Schlam, C. (2008). “Implementing a balanced scorecard as a strategic management tool in a long-term care organization.” Journal of Health Services Research & Policy, 13(1), 8-14. Weir E., d'Entremont N., Stalker S., Kurji K. & Robinson V. (2009). “Applying the balanced scorecard to local public health performance measurement: deliberations and decisions.”

BMC public health, 9, 127.

Veillard J., Champagne F., Klazinga N., Kazandjian V., Arah O.A. & Guisset A.L. (2005). “A

performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project.” International Journal for Quality in Health Care, 17(6), 487-496.

Willis C.D., Stoelwinder J.U. & Cameron P.A. (2008). “Interpreting process indicators in trauma care: construct validity versus confounding by indication.” International Journal for

Quality in Health Care, 20(5), 331-338.