Meta-analyse naar de effectiviteit van mindfulness-training op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam I.F. Groot – 11986182 Eerste beoordelaar: dr. M. Hoeve Tweede beoordelaar: dr. A. Spruit Amsterdam, juli 2019
Abstract
Mindfulness-training is more often applied in offender treatment for increasing regulation, but the knowledge on how effective mindfulness-training is in increasing self-regulation is limited. Two three-level meta-analyses on k = 13 studies (independent studies, k = 12), reporting on N = 751 offenders, were conducted to examine the effectiveness of mindfulness-training on self-regulation by offenders. Results showed an overall effect size for studies with a pre-post measurement of d = 0.329 (k = 5, #ES = 8) and for studies with an intervention- and control group of d = 0.640 (k = 7, #ES = 17). Mindfulness-training seems to effectuate a small to medium, positive improvement in self-regulation in offenders. The improvements in various forms of self-regulation (emotion regulation, cognitive regulation, behaviour regulation) were not significantly different. The moderator analyses showed that studies with relatively less men in the sample, a quasi-experimental design (vs. RCT) and studies that reported means and standard deviations (vs. Cohen’s d) reported higher effects on self-regulation. The current meta-analysis shows that mindfulness-training is a promising intervention for forensic populations.
Meta-analyse naar de effectiviteit van mindfulness-training op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten
Voor de maatschappelijke veiligheid lijkt het opsluiten van delinquenten een passende straf (Nijman, 2005). Delinquenten zelf lijken alleen nauwelijks baat te hebben bij een gevangenisstraf. Volgens Hessing en Van Koppen (2002) zorgt straffen nauwelijks voor het voorkomen van strafrechtelijke recidive. Daarom is het van belang dat gedetineerden ook worden behandeld, zodat de kans op het opnieuw plegen van een delict zo klein mogelijk wordt (Nijman, 2005). Ondanks dat er veel behandelingen voor delinquenten bestaan, zoals Agressieregulatie op Maat, Topzorg, Tops! en Out of the Circle voor adolescenten en jongvolwassenen en I-Respect, CoVa 2.0 en Leefstijl 24/7 voor volwassenen (Hoogsteder, 2015; Hoogsteder, 2017; Hulsebosch, Spanjaars & Haasnoot, 2018; Van Tol & Teirlinck, 2018; Henskens, 2016a; Henskens, 2016b; Mulder, 2018), is de afname van het recidiverisico nog niet optimaal. Het percentage ex-gedetineerden dat binnen twee jaar na vrijlating
opnieuw een strafbaar feit pleegt is namelijk 47 procent (Rijksoverheid, z.j.). Het is daarom van belang om ontwikkelingen gericht op de behandeling van delinquenten te onderzoeken. Een nieuwe behandeling die steeds vaker wordt ingezet bij delinquenten is mindfulness-training (Shonin, Van Gordon & Griffiths, 2014). Het is belangrijk om de effectiviteit van mindfulness-training bij delinquenten te onderzoeken, zodat kan worden bepaald of het een meerwaarde is om deze behandeling in te zetten. Het huidige onderzoek richt zich daarom op de effecten van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten.
Om het recidiverisico van delinquenten te verlagen is het van belang dat behandelingen binnen de forensische setting aansluiten bij de ‘What-Works’ principes. Behandelingen die aansluiten bij de ‘What-Works’ principes, hebben een grotere kans om een positief effect te bereiken (Shonin, et al., 2014; De Ruiter & Veen, 2006). De ‘What-Works’ principes bestaan uit het risicobeginsel, het behoeftebeginsel en het responsiviteitsbeginsel (Van der Laan,
2004; De Ruiter & Veen, 2006). Het doel van de ‘What-Works’ principes is om de kans op het opnieuw plegen van een delict zo klein mogelijk te maken. Dit kan mede door aan te sluiten bij de criminogene behoeften van de gevangene (Van der Laan, 2004). De
criminogene behoeften van een gevangene geven richting aan de keuze voor de soort behandeling die wordt ingezet.
Eén van de meest voorkomende criminogene behoeften van delinquenten waarvoor behandeling wordt geïndiceerd, is het hebben van moeilijkheden op het gebied van zelfregulatie (Dafoe & Stermac, 2013). Zelfregulatie, ook wel zelfcontrole genoemd (Baumeister & Vohs, 2004), kan worden gedefinieerd als “een bepaald patroon van
menselijk handelen, dat het stellen van doelen en het sturen van het gedrag in de richting van het bereiken van deze doelen inhoudt” (Donkers, 2003, p. 24). Zelfregulatie bestaat uit
emotieregulatie, gedragsregulatie en cognitieve regulatie (Donkers, 2003). Bij
emotieregulatie gaat het om het kunnen hanteren van emoties (Van Tuijl, Deterd Oude Weme & Zijlstra, 2012). Dit is van belang om het eigen gedrag te kunnen sturen. Bij
gedragsregulatie gaat het om het afstemmen van eigen gedrag op de omgeving, ongewenst gedrag te doen stoppen en te vervangen door wenselijk gedrag (Van Tuijl, et al., 2012). Bij cognitieve regulatie gaat het om het kunnen richten van aandacht om op die manier
informatie zo optimaal mogelijk te kunnen verwerken, deel te kunnen nemen aan activiteiten en het kunnen (af)maken van taken (Van Tuijl, et al., 2012).
Een behandeling waarbij wordt verwacht dat zelfregulatie verbetert, is mindfulness-training (Bishop, et al., 2004). Bij mindfulness-mindfulness-training worden verschillende
meditatieoefeningen ingezet, die hun oorsprong kennen uit het Boeddhisme (Bishop, et al., 2004). In deze meditatieoefeningen gaat het om het doelbewust richten van aandacht op het huidige moment, op het hier en nu. In de forensische setting wordt mindfulness-training ingezet als een aanpak om het bewustzijn te vergroten en om vaardig te kunnen reageren op
mentale processen die bijdragen aan emotionele instabiliteit en onaangepast gedrag (Bishop, et al., 2004). Dafoe en Stermac (2013) geven aan dat mindfulness-training niet is bedoeld om bestaande behandelprogramma’s binnen de forensische setting te vervangen, maar dat het wel een goede en efficiënte aanvulling op bestaande behandelprogramma’s kan zijn om het recidiverisico van delinquenten te doen afnemen.
Twee interventies die gebaseerd zijn op mindfulness-training en als aanvulling binnen de forensische setting kunnen dienen om zelfregulatie bij delinquenten te verbeteren, zijn ‘Mindfulness-Based Cognitive Therapy’ (MBCT) en ‘Mindfulness-Based Stress Reduction’ (MBSR) (Baer, 2003). Bij MBCT worden meditatietechnieken gecombineerd met aspecten uit de cognitieve therapie (Baer, 2003). Tijdens de interventie wordt geleerd om negatieve gedachten en/of gevoelens te accepteren in plaats van ze te vermijden of te onderdrukken. De aandacht wordt ergens anders op gericht, waardoor de negatieve gedachten minder op de voorgrond blijven. MBSR is vooral bedoeld voor mensen met verhoogde stressgevoeligheid (Van den Hout, 2006). Het gaat om het bewust worden van gedachten, gevoelens,
waarnemingen en automatische reacties om het vervolgens weer los te kunnen laten (Baer, 2003). Dit is van belang om te kunnen focussen op het hier en nu en stress te kunnen laten afnemen.
Het lijkt zinvol om mindfulness-training in te zetten bij de behandeling van zelfregulatie bij delinquenten. Net als cognitieve strategieën die worden gebruikt in
behandelingen van delinquenten, kan mindfulness-training zelfregulatie vergroten door in te spelen op de mentale processen die een persoon emotioneel instabiel en kwetsbaar maken (Bishop, et al., 2004). Mindfulness-training richt zich op het vergroten van het bewustzijn en op het accepteren van negatieve gedachten en/of gevoelens/emoties in plaats van deze te onderdrukken (Baer, 2003). Daarnaast wordt er gefocust op het hier en nu, waardoor negatieve gedachten, gevoelens, emoties, waarnemingen en automatische reacties kunnen
worden losgelaten. Gedachten en gevoelens/emoties kunnen dus worden gereguleerd door mindfulness-training en daardoor is het ook mogelijk om het gedrag te reguleren (Van Tuijl, et al., 2012).
Verschillende studies ondersteunen de hypothese dat mindfulness-training zelfregulatie bij delinquenten kan verbeteren. Allereerst zijn er studies verricht naar de effectiviteit van mindfulness-training op het verminderen van internaliserend gedrag. Uit de meta-analyse van Vøllestad, Nielsen en Nielsen (2012) bleek dat mindfulness-training zorgt voor een afname van angst en comorbide depressieve symptomen bij volwassenen. Ze concluderen op basis van eerder onderzoek dat deze afname ontstaat door meer de nadruk te leggen op het omgaan met en het beter kunnen reguleren van gedachten, gevoelens en gedrag. De bevindingen van de meta-analyse van Khoury et al., (2013) sluiten aan bij die van de meta-analyse van Vøllestad et al. (2012). Khoury et al. (2013) concluderen dat mindfulness-training een effectieve behandeling is voor een variëteit aan psychische problemen, maar dat het voornamelijk effectief is voor het verminderen van angst, depressie en stress. Mindfulness-training bleek effectiever in het behandelen van psychische stoornissen dan in het behandelen van fysieke of medische condities. Het verminderen van angst en depressieve symptomen komt volgens Vøllestad et al. (2012) doordat mindfulness-training via het trainen van aandacht en opmerkzaamheid, gericht is op het omgaan met en het reguleren van gedachten, gevoelens en gedrag. Er wordt daarom gedacht dat mindfulness-training (door in te spelen op cognitieve regulatie, emotieregulatie en gedragsregulatie) ook effectief kan zijn in het
verbeteren van zelfregulatie.
Naast studies gericht op het verminderen van internaliserend gedrag, zijn er
verschillende studies die aantonen dat mindfulness-training effectief is in het verminderen van externaliserend gedrag. Uit de narratieve review van Gupta, Singh, Bhatt en Gupta (2015) bleek dat mindfulness-training een positief effect heeft op het verminderen van stress,
boosheid en agressiviteit, door het beter kunnen reguleren van gedrag in negatieve situaties. Uit het onderzoek van Singh et al. (2007) dat is opgenomen in deze review blijkt dat
mindfulness-training een snellere afname van fysieke agressie laat zien, dan van verbale agressie. Na vier jaar bleek fysieke agressie volledig te zijn afgenomen bij de participanten en bleek verbale agressie nog minimaal te bestaan. Fix en Fix (2013) rapporteren in hun
systematische review, net als Gupta et al. (2015), dat mindfulness-training effectief is in het verminderen van agressief gedrag bij adolescenten en volwassenen. Het verminderen van agressief gedrag komt volgens Gupta et al. (2015) doordat mindfulness-training zorgt voor het beter kunnen reguleren van gedrag. Dit is van belang voor de behandeling van
delinquenten, omdat externaliserend gedrag behoort tot de kernproblematiek van deze groep. Daarom wordt gedacht dat mindfulness-training (door in te spelen op gedragsregulatie) ook effectief kan zijn in het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten.
Als laatste zijn er verschillende studies die aantonen dat mindfulness-training effectief kan zijn binnen de forensische setting. Howells, Tennant, Day en Elmer (2010) concluderen in hun review dat mindfulness-training bij delinquenten kan zorgen voor een afname van negatieve affectiviteit en impulsiviteit en dat het bijdraagt aan het beter kunnen reguleren van boosheid. Daarnaast concluderen ze dat mindfulness-training een positief effect kan hebben op de afname van het recidiverisico. Ook uit de review van Dafoe en Stermac (2013) bleek dat mindfulness-training een rol kan spelen in de afname van het recidiverisico. Daarnaast concluderen ze dat mindfulness-training bij delinquenten effectief is in het verbeteren van zelfregulatie door het beter kunnen hanteren van emoties en het afnemen van inadequate coping-strategieën. Tot slot bleek uit de review van Murray, Amann en Thom (2018) dat mindfulness-training effectief is in het verbeteren van cognitieve regulatie, emotieregulatie en gedragsregulatie bij delinquente jongeren, door het vergroten van hun bewustzijn. Ondanks dat de beschreven reviews informatie geven over de effectiviteit van mindfulness-training op
zelfregulatie bij delinquenten, is extra onderzoek in de vorm van een meta-analyse van belang. Door middel van een meta-analyse kan namelijk een gemiddeld effect worden berekend. Dit gebeurt niet in een narratieve review. Door het berekenen van een gemiddeld effect kan een betrouwbaardere uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van
mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten.
De beschreven reviews en meta-analyses tonen aan dat er onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van mindfulness-training op verschillende gebieden. Veel onderzoeken richten zich op internaliserende problematiek als angst en depressie. Inmiddels zijn er ook
onderzoeken verricht naar de effectiviteit van mindfulness-training op externaliserende problematiek. Een meta-analyse naar zelfregulatie bij delinquenten ontbreekt echter. Het is van belang om, door middel van een meta-analyse, resultaten uit eerdere onderzoeken gericht op de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie te analyseren, omdat uit
onderzoek blijkt dat delinquenten die moeite hebben met zelfregulatie eerder recidiveren dan delinquenten die geen moeite hebben met zelfregulatie (Dafoe & Stermac, 2013). Als blijkt dat mindfulness-training een positief effect heeft op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten, zou dit een positieve invloed kunnen hebben op het recidiverisico en dit komt de maatschappelijke veiligheid ten goede.
In de huidige meta-analyse wordt daarom onderzoek gedaan naar de vraag in hoeverre mindfulness-training effectief is in het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten (1). Daarnaast wordt onderzocht in hoeverre de effectiviteit van mindfulness-training verschilt in het verbeteren van emotieregulatie, gedragsregulatie en cognitieve regulatie bij delinquenten (2). Als laatste wordt onderzocht of studiekenmerken (publicatiejaar, impactfactor, aantal participanten, land van onderzoek, onderzoekssetting, onderzoeksdesign, type controlegroep), kenmerken van de participanten (geslacht, leeftijd, etniciteit), kenmerken van de
manier van meten), en kenmerken van de interventie (type mindfulness-training, duur van de mindfulness-training, frequentie van de mindfulness-training, duur van de sessies,
groepsgrootte en type instructeur) een modererend effect hebben op de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten (3).
Op basis van eerder onderzoek wordt er voor de huidige studie één hypothese geformuleerd. Er wordt verwacht dat mindfulness-training een positief effect heeft op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten. Er kan geen hypothese worden opgesteld voor de onderzoeksvraag in hoeverre de effectiviteit van mindfulness-training verschilt in het verbeteren van emotieregulatie, gedragsregulatie en cognitieve regulatie bij delinquenten, omdat hierover nog onvoldoende literatuur beschikbaar is. Het gebrek aan beschikbare literatuur geldt ook voor de vraag of bepaalde factoren een modererend effect hebben op de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten en daarom wordt ook voor deze onderzoeksvraag geen hypothese geformuleerd.
Methode Inclusiecriteria
De onderzoeken die zijn geïncludeerd in de huidige meta-analyse voldoen aan een aantal inclusiecriteria. Ten eerste moesten de studies het effect van een mindfulness-training onderzoeken (1). Ten tweede moesten de onderzoeken zich richten op zelfregulatie en/of op (één van) de volgende aspecten van zelfregulatie: emotieregulatie, gedragsregulatie,
cognitieve regulatie (2). Daarnaast moesten de steekproeven van de studies de doelgroep delinquenten bevatten (3) en als laatste moesten de beschikbare statistische gegevens zich lenen voor een meta-analyse (4). Wanneer er onvoldoende statistische gegevens beschikbaar waren om een effectgrootte te kunnen berekenen, werd de auteur van het onderzoek benaderd om aanvullende informatie op te vragen.
Dataverzameling
Voor de huidige meta-analyse is gezocht naar zowel Engelstalige als Nederlandstalige studies. De volgende digitale databases zijn geraadpleegd: PsycINFO, Web of Science, Medline, EMBASE, ERIC, SCOPUS en Google Scholar. De zoekstrategie bevatte een combinatie van de volgende concepten: mindfulness, training, mindfulness-interventie, mindfulness-meditatie gecombineerd met delinquent, delinquentie, criminelen, criminaliteit, jeugdcriminaliteit, misdadigers, opgesloten, overtreders en zelfregulatie, executieve controle, zelfcontrole, emotieregulatie, gedragsregulatie, cognitieve regulatie. De precieze combinaties die per database zijn gebruikt, zijn opgenomen in Bijlage A.
Naast de digitale databases, is de sneeuwbalmethode gebruikt. In de referentie-paragrafen van gevonden artikelen en reviews werd naar relevante studies gezocht voor de huidige meta-analyse. Een overzicht van het aantal gevonden studies wordt weergegeven in het stroomdiagram (Figuur 1). Tabel 1 geeft een overzicht van de studies die in de huidige meta-analyse zijn opgenomen.
Figuur 1. Stroomdiagram. 247 hits
Na zoekopdracht in databases Na zoekopdracht buiten databases 12 hits
159 studies
Na ontdubbelen
32 studies geselecteerd
Op basis van titel en abstract
127 studies geëxcludeerd
21 studies geselecteerd
Op basis van volledige tekst
11 studies geëxcludeerd
Reden van excluderen:
- Geen data over zelfregulatie - Dissertatie (volledige tekst
niet beschikbaar)
8 studies geëxcludeerd
Reden van excluderen: - Te weinig statistische
gegevens
13 studies geïncludeerd
Codering
Om statistische analyses uit te kunnen voeren, werden de gevonden studies aan de hand van een coderingsschema gecodeerd (Bijlage B). Van elke studie werden de volgende
gegevens gecodeerd: studiekenmerken, kenmerken van de participanten, kenmerken van de meting, kenmerken van de uitkomstmaat en kenmerken van de interventie.
Ten eerste werden de volgende studiekenmerken gecodeerd: publicatiejaar,
impactfactor, aantal participanten, land van onderzoek (USA of anders), onderzoekssetting (gevangenis of anders), onderzoeksdesign (randomized controlled trial, quasi-experimenteel of voor- en nameting) en type controlegroep (treatment as usual of anders). Ten tweede werden de volgende kenmerken van de participanten gecodeerd: gemiddelde leeftijd (in jaren), geslacht (percentage mannen) en etniciteit (percentage allochtonen). Ten derde werd de bron van de effectgrootte (gemiddelden en standaarddeviaties of Cohen’s d), de tijd tussen de metingen (in maanden) en de manier van meten (zelfrapportage, task/test of anders) gecodeerd. Daarnaast werden de volgende kenmerken van de interventie gecodeerd: type mindfulness-training (Mind Body Awareness, DBT, REVAMP of anders), duur van de training (in dagen), frequentie van de training, duur van de sessies, groepsgrootte en type instructeur. Als laatste werd de vorm van zelfregulatie gecodeerd (zelfregulatie, zelfcontrole, impulsiviteit, emotieregulatie, gedragsregulatie, cognitieve regulatie of anders).
Vijf willekeurige studies, die zijn opgenomen in de huidige meta-analyse, werden door twee masterstudenten van de Universiteit van Amsterdam gecodeerd. Hierdoor was het mogelijk om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het coderingsschema te berekenen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid geeft de mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars weer (Viera & Garrett, 2005). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is voor alle verschillende factoren uit het coderingsschema berekend, met behulp van een Kappa voor de categorische variabelen en een intraclass correlatie voor de continue variabelen. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor categorische variabelen bleek goed, met Kappa’s variërend van 0.74 voor het land van onderzoek tot 1.00 voor het onderzoeksdesign, de manier van meten, het type mindfulness-training en de vorm van zelfregulatie. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de continue variabelen bleek ook goed, met intraclass correlaties variërend van 0.78 voor de duur van de training tot 1.00 voor het publicatiejaar, de impactfactor, de gemiddelde leeftijd, het percentage mannen, het aantal participanten, de frequentie van de training en de groepsgrootte. Alle Kappa’s en intraclass correlaties lieten een substantiële overeenstemming zien tussen beide codeerders (Viera & Garrett, 2005). Er kan dus worden geconcludeerd dat het coderingsschema betrouwbaar kan worden gebruikt en dit maakt het repliceren van het huidige onderzoek mogelijk.
Data-analyse
In de huidige meta-analyse zijn studies opgenomen die de effectiviteit van mindfulness-training hebben onderzocht door middel van een voor- en nameting of door middel van een interventiegroep in vergelijking met een controlegroep. Aangezien dit verschillende soorten effectgroottes opleverde, is ervoor gekozen om twee multilevel meta-analyses te doen.
Namelijk een meta-analyse voor studies met een voor- en nameting en een meta-analyse voor studies met een interventie en een controlegroep.
Om statistische analyses uit te kunnen voeren werden allereerst de effectgroottes van de verschillende studies omgerekend naar een Cohen’s d. Hiervoor is bij studies met een voor- en nameting gebruik gemaakt van een formule van Lipsey en Wilson (2001, blz. 44). Bij studies met een interventie- en controlegroep is hiervoor gebruik gemaakt van een formule van Morris (2008, blz. 369). Volgens de richtlijnen van Cohen (1988) is een effectgrootte van
d =.20 een klein effect, van d =.50 een middelgroot effect en van d =.80 een groot effect. Als
meetmomenten, dan is voor elke vorm van zelfregulatie en voor elk meetmoment een aparte effectgrootte berekend. Wanneer een artikel de effectgrootte rapporteerde in de vorm van een Cohen’s d, dan is deze effectgrootte gebruikt en is de Cohen’s d niet opnieuw berekend.
Vervolgens zijn de effectgroottes gecontroleerd op outliers, door gebruik te maken van de Z-verdeling. Extreme waarden (> 3.29 SD van het gemiddelde, Tabachnick & Fidell, 2013) zijn gecorrigeerd, zodat er binnen de effectgroottes geen outliers meer aanwezig waren. In de studies met een interventie- en controlegroep was één outlier aanwezig (d = 2.36, Hoogsteder et al., 2014), die is gecorrigeerd. Onder de andere effectgroottes bevonden zich geen outliers. Daarnaast zijn de continue variabelen gecentreerd rond hun gemiddelde en zijn voor alle categorische variabelen dichotome dummyvariabelen gemaakt. Bij elke
effectgrootte van studies met een voor- en nameting is een variantie berekend door gebruik te maken van een formule van Lipsey en Wilson (2001, blz. 44). Hierbij is voor de correlatie (r = 0.84) gebruik gemaakt van de test-hertest betrouwbaarheid van de Healthy Selfregulation Scale (Himelstein, Hastings, Shapiro & Heery, 2011). Voor het berekenen van de variantie bij elke effectgrootte van studies met een interventie- en controlegroep is ook gebruik gemaakt van een formule van Lipsey en Wilson (2001, blz. 45).
Aangezien er meerdere effectgroottes per studie zijn gecodeerd, is ervoor gekozen om een multilevel analyse te doen in Project R (versie 3.6.0), waarbij drie bronnen van variantie werden gemodelleerd: steekproeftrekking-variantie van de geobserveerde effectgroottes (niveau 1), variantie tussen effectgroottes binnen studies (niveau 2) en variantie tussen effectgroottes tussen studies (niveau 3). De gemiddelde effectgroottes werden berekend voor studies met een voor- en nameting en voor studies met een interventie- en controlegroep. Daarnaast is voor beide meta-analyses de statistische heterogeniteit van de effectgroottes binnen studies en tussen studies gemeten aan de hand van log-likelihood-ratio-tests. Hierbij werd het oorspronkelijke model vergeleken met een model waarbij op niveau 2 of op niveau
3 geen variantie werd geschat (Assink & Wibbelink, 2016). Zo kon worden bepaald of de variantie op het niveau dat niet werd geschat significant afweek van nul. Indien er sprake is van heterogeniteit op niveau 2 of 3 is het waardevol om een moderatoranalyse uit te voeren (Assink & Wibbelink, 2016). In de huidige meta-analyse is voor studies met een voor- en nameting en voor studies met een interventie- en controlegroep een univariate
moderatoranalyse uitgevoerd om na te gaan of de vorm van zelfregulatie (gedragsregulatie, emotieregulatie en cognitieve regulatie) gerelateerd is aan effectgrootte en of
studiekenmerken een rol spelen bij de mate van effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie. Indien meerdere moderatoren een significant effect bleken te hebben, is er een moderatoranalyse met meerdere moderatoren uitgevoerd om het unieke effect van de
moderator te kunnen bepalen.
File-drawer analyse
Studies die positieve of significante resultaten rapporteren hebben meer kans om gepubliceerd te worden dan onderzoeken die negatieve of niet-significante resultaten rapporteren (Van Driel & Vermeire, 2007). Dit wordt ‘publicatie bias’ genoemd. Daarnaast bestaat de kans dat niet alle studies naar het effect van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten via digitale databases zijn te vinden. Hierdoor bestaat de kans dat de studies die zijn opgenomen in de huidige meta-analyse geen goede afspiegeling zijn van alle
relevante studies met betrekking tot het onderzochte onderwerp. Dit wordt ook wel het ‘file-drawer problem’ genoemd. In de huidige meta-analyse is er een vergrote kans op een ‘file drawer problem’, omdat het zoeken van ongepubliceerde studies buiten het bereik van dit onderzoek lag. Om te onderzoeken of er sprake is van het ‘file-drawer problem’ of ‘publicatie bias’, is er een funnelplot geschetst (Sterne & Harbord, 2004). De vorm hiervan wordt
(Egger, Smith, Schneider & Minder, 1997). Er is voor gekozen om de missende
effectgroottes te imputeren met behulp van de methode ‘Trim and fill’ als de funnelplot niet symmetrisch is en er dus mogelijk sprake is van een publicatie bias (Duval & Tweedie, 2000). De analyses geven inzicht in de mate waarin de resultaten met zekerheid kunnen worden geïnterpreteerd.
Resultaten Beschrijvende statistiek
In deze meta-analyse zijn dertien studies geïncludeerd (k = 13) die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten. Twee van de dertien studies zijn afhankelijk van elkaar (onafhankelijke studies, k = 12). In totaal werden in deze studies 25 effectgroottes (#ES = 25) gerapporteerd. Aan de studies namen in totaal N = 751 participanten deel, met een gemiddelde leeftijd van 27.75 jaar (SD = 10.68; range = 16.30 – 41.79). Van de participanten was gemiddeld 96.52% man en 83.66% van de participanten had een allochtone etnische achtergrond. Onder de participanten bevonden zich alleen delinquenten die vastzaten in een gevangenis of een andere vorm van detentie
(bijvoorbeeld een detentiekamp). De geïncludeerde studies bestonden uit studies met een voor- en nameting (k = 5, #ES = 8) en studies met een interventie- en een controlegroep (k = 7, #ES = 17).
Gemiddelde effectgroottes en heterogeniteit
Studies met voor- en nameting. De gemiddelde effectgrootte van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten voor studies met een voor- en nameting was d = 0.329 (#ES = 8, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.212 < d > 0.447, p < 0.001), wat duidt op een klein, positief effect (Cohen, 1988). Om te kunnen vaststellen of er sprake is van significante
variantie tussen de effectgroottes binnen studies (niveau 2) en tussen studies (niveau 3) zijn er twee log-likelihood-ratio-toetsen uitgevoerd. De variantie binnen studies (niveau 2) bleek niet significant, χ2(1) = 1.124, p = 0.145 (eenzijdig). Dit houdt in dat er geen significante variantie is tussen de effectgroottes binnen studies. Daarnaast bleek de variantie tussen
studies (niveau 3) ook niet significant, χ2(1) = 0.000, p = 0.500 (eenzijdig). Dit houdt in dat er geen significante variantie is tussen de effectgroottes tussen studies.
Vervolgens is vastgesteld hoe de totale variantie is verdeeld over de drie niveaus van het meta-analytische model. Ongeveer 54.75% van de totale variantie kon worden
toegeschreven aan de variantie van de totale effectgroottes (niveau 1). Om te onderzoeken hoeveel variantie kon worden toegeschreven aan verschillen in effectgroottes tussen studies en binnen studies werden formules van Cheung (2014) gebruikt. Hieruit bleek dat ongeveer 45.25% van de totale variantie kon worden toegeschreven aan verschillen tussen
effectgroottes binnen studies (niveau 2). Er kon geen percentage (0%) van de totale variantie worden toegeschreven aan verschillen tussen effectgroottes tussen studies (niveau 3).
Studies met interventie- en controlegroep. De gemiddelde effectgrootte voor studies met een interventie- en controlegroep was d = 0.640 (#ES = 17, 95%
betrouwbaarheidsinterval 0.146 < d > 1.135, p = 0.014), wat duidt op een middelgroot, positief effect (Cohen, 1988). Er zijn opnieuw twee log-likelihood-ratio-toetsen uitgevoerd om de variantie tussen de effectgroottes binnen studies (niveau 2) en tussen studies (niveau 3) vast te kunnen stellen. De variantie binnen studies (niveau 2) bleek niet significant, χ2(1) = 0.000, p = 0.500 (eenzijdig). Daarnaast bleek de variantie tussen studies (niveau 3) wel significant χ2(1) = 13.211, p = 0.0001 (eenzijdig). Dit houdt in dat er significante variantie is tussen de effectgroottes tussen studies.
Vervolgens is ook bij deze analyse vastgesteld hoe de totale variantie is verdeeld over de drie niveaus van het meta-analytische model. Ongeveer 18.16% van de totale variantie kon
worden toegeschreven aan de variantie van de totale effectgroottes (niveau 1). Er kon geen percentage (0%) van de totale variantie worden toegeschreven aan verschillen tussen effectgroottes binnen studies (niveau 2) en er kon ongeveer 81.84% van de totale variantie worden toegeschreven aan verschillen tussen effectgroottes tussen studies (niveau 3).
Moderatoranalyses
Om de aanwezige variantie te kunnen verklaren zijn er moderatoranalyses uitgevoerd over de continue en categorische variabelen. Er is gebruik gemaakt van een omnibustoets om te bepalen of er sprake is van een modererend effect van één of meerdere predictoren. De predictor met het hoogste aantal effectgroottes werd tijdens de moderatoranalyse uit het model weggelaten, deze fungeerde als referentiecategorie.
Studies met voor- en nameting. Ondanks dat er geen significante heterogeniteit is gevonden (geen significante variantie tussen effectgroottes binnen studies en tussen studies), is er toch voor gekozen om een moderator-analyse uit te voeren. In Tabel 3 zijn de resultaten van de univariate moderatoranalyse van studies met een voor- en nameting opgenomen. De resultaten zijn gebaseerd op effectgroottes die zijn gecontroleerd voor de voormeting. Uit de univariate moderatoranalyse bleek dat er geen significante moderatoren aanwezig zijn. Het was daarom ook niet mogelijk om verdere analyses uit te voeren in de vorm van een moderatoranalyse met meerdere moderatoren, omdat hierin geen significante moderatoren konden worden opgenomen.
Studies met interventie- en controlegroep. In Tabel 4 zijn de resultaten van de univariate moderatoranalyse van studies met een interventie- en controlegroep opgenomen. De resultaten zijn gebaseerd op effectgroottes die zijn gecontroleerd voor de controlegroep. Uit de univariate moderatoranalyse bleek dat er een positief effect van mindfulness-training werd gevonden op de verschillende vormen van zelfregulatie. Het effect van
mindfulness-training op emotieregulatie (d = 0.390; -0.220 < d > 1.000) en cognitieve regulatie (d = 0.307; -0.485 < d > 1.098) was klein, terwijl het effect van mindfulness-training op gedragsregulatie (d = 0.800; -0.571 < d > 2.171) groot was. Daarnaast bleek mindfulness-training een groot effect te hebben op zelfcontrole (d = 0.941; 0.296 < d > 1.586) en een middelgroot effect te hebben op impulsiviteit (d = 0.546; -0.331 < d > 1.422). Echter, de vorm van zelfregulatie was geen significante moderator. Er werden geen significante verschillen gevonden in het effect van mindfulness-training op verschillende vormen van zelfregulatie.
Het onderzoeksdesign (RCT of quasi-experimenteel) bleek wel een significante moderator te zijn, F(1,15) = 12.453, p = 0.003, waarbij een groter effect van mindfulness-training op zelfregulatie werd gevonden in studies met een quasi-experimenteel design, dan in studies met een randomized controlled trial (RCT) design. RCT’s bleken gemiddeld een klein, positief effect te vinden (d = 0.411; 0.01 < p > 0.05), terwijl quasi-experimentele studie (categorie ‘anders’) gemiddeld een zeer groot, positief effect vonden (d = 1.754; p = <0.001). Daarnaast bleek het percentage mannen (d = 0.595; 0.001 < p > 0.01) een significante
moderator te zijn, F(1,15) = 5.500, p = 0.033. Hoe minder mannen en hoe meer vrouwen deel uitmaakten van de steekproef, hoe groter het effect was van mindfulness-training op
zelfregulatie. Als laatste bleek de bron van de effectgrootte (gemiddelden en
standaarddeviaties of Cohen’s d) een significante moderator, F(1,15) = 4.957, p = 0.042, waarbij een groter effect van mindfulness-training op zelfregulatie werd gevonden als de Cohen’s d uit het artikel werd overgenomen en niet voor het huidige onderzoek werd berekend op basis van gemiddelden en standaarddeviaties. De categorie ‘gemiddelden en standaarddeviaties’ bleek een klein, positief effect te hebben (d = 0.363; p >0.05), terwijl de categorie ‘Cohen’s d’ een groot, positief effect bleek te hebben (d = 1.229; p = <0.001). Vanwege de kleine power van de huidige meta-analyse was het niet mogelijk om een
moderatoranalyse met meerdere moderatoren uit te voeren, daardoor kon het unieke effect van de significante moderatoren niet worden bepaald.
File-drawer analyse
Om te onderzoeken of er sprake is van het ‘file-drawer problem’ of ‘publicatie bias’, is er een funnelplot geschetst voor studies met een voor- en nameting (Figuur 2) en voor studies met een interventie- en controlegroep (Figuur 3). Door het kleine aantal studies voor beide meta-analyses (N < 10) krijgt een funnelplot vrijwel nooit de typische trechtervorm, waarmee vastgesteld kan worden of er sprake is van een publicatiebias of niet. Vanwege de
asymmetrie in beide funnelplots kan worden aangetoond dat er sprake is van een
publicatiebias bij beide meta-analyses. Echter, dit kan door het kleine aantal studies niet volledig worden vastgesteld.
Vanwege de asymmetrische funnelplots is er voor gekozen om de missende effecten te imputeren met behulp van de methode ‘Trim and fill’. Na het toevoegen van de missende effecten is opnieuw de gemiddelde effectgrootte van beide meta-analyses berekend. De gemiddelde effectgrootte van de voor- en nameting analyse was d = 0.353 (#ES = 9, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.251 < d > 0.454, p < 0.0001), wat duidt op een klein, positief effect (Cohen, 1988). De gemiddelde effectgrootte van de interventie- en controlegroep analyse was d = 0.664 (#ES = 22, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.344 < d > 0.985, p < 0.0001), wat duidt op een middelgroot, positief effect (Cohen, 1988). Beide gemiddelde effectgroottes zijn na het imputeren van de missende effecten groter dan de gemiddelde effectgroottes die zijn gevonden zonder het imputeren. Daarom kan worden gesteld dat de gevonden gemiddelde effectgroottes mogelijk een lichte onderschatting zijn van de werkelijke gemiddelde effectgroottes van beide meta-analyses.
Discussie
Het doel van de huidige studie was om door middel van een multilevel meta-analyse te onderzoeken wat het effect is van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten. Uit de resultaten bleek dat er bij studies met een voor- en nameting (geen controlegroep) sprake was van een gemiddeld klein, positief effect (#ES = 8, d = 0.329) en dat er bij studies met een interventie- en controlegroep sprake was van een middelgroot, positief effect (#ES = 17, d = 0.640). Er kan dus worden geconcludeerd dat mindfulness training een positief effect heeft op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten. Daarnaast bleek uit de moderatoranalyse van studies met een voor- en nameting dat er geen significante moderatoren werden gevonden, terwijl er wel significante moderatoren werden gevonden bij studies met een interventie- en controlegroep. Het bleek dat een quasi-experimenteel onderzoeksdesign (vs. RCT), een lager percentage mannen en gemiddelden en standaarddeviaties als bron van de effectgrootte (vs. Cohen’s d) significant samenhingen met een hogere effectgrootte.
Uit de huidige meta-analyse, waarin verschillende studies met verschillende designs zijn opgenomen, bleek dat mindfulness-training een positief effect heeft op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten. Dit resultaat komt overeen met de geformuleerde hypothese, die was opgesteld op basis van bevindingen uit eerder onderzoek. In het
onderzoek van Dafoe en Stermac (2013) werd bijvoorbeeld geconcludeerd dat mindfulness-training effectief is in het verbeteren van zelfregulatie door het beter kunnen hanteren van emoties en het afnemen van inadequate coping-strategieën. Een mogelijke verklaring voor het gevonden resultaat is dat er door mindfulness-training meer gefocust wordt op het hier en nu, waardoor het bewustzijn van de delinquenten toeneemt en negatieve gedachten,
gevoelens, emoties, waarnemingen en automatische reacties kunnen worden losgelaten (Baer, 2003). Daarnaast is een mogelijke verklaring dat de structuur van de hersenen verandert. Uit het quasi-experimentele onderzoek van Hözel, et al., (2012) bleek dat door mindfulness de grijze stof in meerdere hersengebieden toeneemt en dat hierdoor deze hersengebieden beter functioneren. Dit geldt ook voor de hersengebieden die van belang zijn bij zelfregulatie. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat de linker hippocampus (betrokken bij
emotieregulatie), de posterior cingulate cortex (betrokken bij het verwerken van aandacht en emoties) en het lateral cerebellum (betrokken bij het reguleren van emoties en cognities) beter functioneren door mindfulness en daardoor mogelijk zorgen voor een verbetering in zelfregulatie. Uit de meta-analyse van Fox et al., (2014) blijkt eveneens dat gebieden in de hersenen consistent veranderen door mindfulness. Zij concluderen in hun onderzoek dat mindfulness zorgt voor het beter functioneren van de anterieure en midden cinqulate en orbitofrontale cortex, wat zorgt voor een verbetering van zelfregulatie en emotieregulatie. Het is dus mogelijk dat mindfulness-training de structuur van de hersenen van de delinquenten uit de huidige meta-analyse heeft veranderd en dat de delinquenten daardoor een verbetering in zelfregulatie lieten zien.
Er werd een middelgroot, positief effect gevonden (d = 0.640) voor studies met een interventie- en controlegroep, terwijl in studies met een voor- en nameting (geen
controlegroep) een klein, positief effect (d = 0.329) werd gevonden. Een mogelijke verklaring voor het gevonden resultaat is dat in de huidige meta-analyse de zelfregulatie van
delinquenten die in de controlegroep zaten afnam en de zelfregulatie van de delinquenten die in de interventiegroep zaten toenam. Hierdoor is er mogelijk een groter verschil ontstaan tussen de interventiegroep en de controlegroep, waardoor de gemiddelde effectgrootte van studies met een interventie- en een controlegroep groter is dan van studies met een voor- en nameting. De studie van Himelstein, Saul en Garcia-Romeu (2015), die is opgenomen in de huidige meta-analyse, is hier een voorbeeld van. Uit de resultaten bleek dat de
interventiegroep met mindfulness-training vooruitgang liet zien op het gebied van
gedragsregulatie, terwijl de controlegroep die geen mindfulness-training volgde achteruitgang liet zien in gedragsregulatie.
Mindfulness-training bleek een positief effect te hebben op verschillende vormen van zelfregulatie, met name op gedragsregulatie (d = 0.800; -0.571 < d > 2.171) en zelfcontrole (d = 0.941; 0.296 < d > 1.586). Hierover was geen hypothese geformuleerd, omdat er
onvoldoende literatuur beschikbaar was om een verwachting uit te kunnen spreken. Mogelijk heeft mindfulness-training een groter effect bereikt op gedragsregulatie via een verbetering in emotieregulatie en cognitieve regulatie. Het is namelijk bekend dat emotieregulatie en
cognitieve regulatie beide gedragsregulatie beïnvloeden (Murray, Rosanbalm, Christopoulos & Hamoudi, 2015). Uit de resultaten van de huidige meta-analyse bleek dat de mindfulness-training een klein, positief effect had op emotieregulatie en cognitieve regulatie van
delinquenten. Het is mogelijk dat beide vormen van regulatie samen (summatief) invloed hebben uitgeoefend op het verbeteren van gedragsregulatie, waardoor mindfulness-training uiteindelijk een groter effect heeft gehad op gedragsregulatie bij delinquenten. Daarnaast
bleek dat mindfulness-training een groot, positief effect had op zelfcontrole. Volgens Koole en Telle (2018) zorgt mindfulness-training voor een grotere bewustwording, wat leidt tot meer zelfcontrole en het vermogen tot sturing van het gedrag vergroot. Het is dus mogelijk dat mindfulness-training de bewustwording van delinquenten vergroot en dat hierdoor hun zelfcontrole toeneemt. Tevens neemt ook het vermogen tot sturing van het eigen gedrag toe door mindfulness-training, wat een verklaring kan bieden voor het feit dat zelfcontrole en gedragsregulatie beide een groot, positief effect hadden. Echter, de verschillen tussen de effectgroottes van de verschillende vormen van zelfregulatie waren niet significant. Dit is mogelijk het gevolg van een te lage power, waardoor de kans groot is dat de gevonden effectgroottes niet representatief zijn voor het daadwerkelijke effect van mindfulness-training op de verschillende vormen van zelfregulatie. Vervolgonderzoek is nodig om eventuele significante verschillen tussen de verschillende vormen van zelfregulatie te kunnen vaststellen.
Het onderzoeksdesign bleek een significante moderator te zijn, waarbij een groter effect van mindfulness-training op zelfregulatie werd gevonden in studies met een quasi
experimenteel design dan in studies met een randomized controlled trial (RCT) design. Een RCT is de ultieme vorm van effectonderzoek en zorgt voor de meest betrouwbare
effectgrootte (Tavecchio, 2014), omdat bij een quasi-experimenteel design sprake kan zijn van selectiebias (Wensing & Van der Weijden, 2007). Dit betekent dat de interventie- en controlegroep mogelijk niet vergelijkbaar zijn in de samenstelling van de participanten. Hierdoor bestaat de kans dat mindfulness-training meer effect heeft gehad op de
interventiegroep door kenmerken van de participanten in die groep. In de volgende alinea wordt bijvoorbeeld beschreven dat hoe minder mannen en hoe meer vrouwen deel uitmaakten van de steekproef, hoe groter het effect was van mindfulness-training op zelfregulatie. De
samenstelling van de interventie- en controlegroep heeft dus invloed op de effectgrootte en hierdoor zijn mogelijk significante verschillen ontstaan.
Daarnaast bleek het percentage mannen een significante moderator te zijn. Dit betekent dat hoe minder mannen en hoe meer vrouwen deel uitmaakten van de steekproef, hoe groter het effect was van de mindfulness-training op zelfregulatie. Een mogelijke verklaring voor dit resultaat is dat vrouwen mogelijk meer baat hebben bij mindfulness-training dan mannen. Samuelson, Carmody, Kabat-Zinn en Bratt (2007) concluderen in hun onderzoek dat delinquente vrouwen positievere effecten bereiken als ze een mindfulness-training volgen dan mannen, omdat vrouwen vaak gemotiveerder en serieuzer deelnemen aan de training. Rojiani, Santoyo, Rahig, Roth en Britton (2017) adviseren om genderspecifieke aanpassingen te doen bij op mindfulness gebaseerde interventies, zodat de effectiviteit van deze
interventies gemaximaliseerd kan worden.
Tot slot bleek de bron van de effectgrootte een significante moderator, waarbij de effectgrootte groter was als de Cohen’s d uit het artikel werd genomen en niet voor het huidige onderzoek werd berekend op basis van gemiddelden en standaarddeviaties. Een mogelijke verklaring voor dit resultaat is dat de Cohen’s d die werd gerapporteerd in de artikelen op een andere manier is berekend en daardoor mogelijk verschilt van de Cohen’s d die werd uitgerekend met de formule van Morris (2008, blz. 369).
Beperkingen en kwaliteiten
Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste is een meta-analyse gebaseerd op eerdere onderzoeken en dus afhankelijk van de kwaliteit van de studies die zijn geïncludeerd. De kwaliteit van de geïncludeerde studies is in de huidige meta-analyse niet onderzocht. Egger, Juni, Bartlett, Holenstein en Sterne (2003) onderzochten wat de invloed is van het opnemen van studies met een lage studiekwaliteit. Ze concludeerden dat onderzoeken
met een lage studiekwaliteit niet geïncludeerd zouden mogen worden, omdat hierdoor de betrouwbaarheid van het resultaat afneemt. Hier is in de huidige meta-analyse geen rekening mee gehouden. Daarnaast viel alleen het includeren van gepubliceerde onderzoeken binnen het bereik van deze meta-analyse. Hierdoor bestaat de kans dat de studies die zijn opgenomen geen goede afspiegeling zijn van alle relevante studies met betrekking tot het onderzochte onderwerp.
Ten tweede zijn de participanten delinquenten die een licht tot zwaar gevaar voor de maatschappij vormen. De kans is daarom klein dat de participanten in de huidige meta-analyse alleen mindfulness-training hebben ontvangen. Vaak wordt bijvoorbeeld ook cognitieve gedragstherapie ingezet tijdens de behandeling. Het is mogelijk dat er sprake is geweest van een interactie-effect tussen de mindfulness-training en de andere aangeboden interventies, wat het effect van de mindfulness-training op zelfregulatie heeft beïnvloed. Met andere woorden, het effect van de mindfulness-training is mogelijk versterkt door de andere aangeboden interventies.
Ten derde heeft het kleine aantal geïncludeerde studies in de huidige meta-analyse tot gevolg dat er sprake is van een kleine power. Hoe kleiner het aantal geïncludeerde studies, hoe kleiner de kans dat de gevonden gemiddelde effectgroottes representatief zijn voor het daadwerkelijke effect van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten. Dit zou mogelijk ook een verklaring kunnen bieden voor het feit dat er geen significante verschillen zijn gevonden tussen de verschillende vormen van zelfregulatie. Echter, het is moeilijk om voor meer geïncludeerde studies en dus een grotere power te zorgen, omdat er nog maar weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten.
Naast beperkingen kent het huidige onderzoek ook een aantal kwaliteiten. Ten eerste zijn de effectgroottes die zijn gevonden een redelijk goede representatie van de volledige
populatie van effectgroottes. Uit de funnelplots komt naar voren dat na het imputeren van de missende effectgroottes de gemiddelde effectgroottes groter zijn dan de effectgroottes die zijn gevonden voor het imputeren van de missende effectgroottes. Dit kan erop wijzen dat de gemiddelde effectgroottes die in de huidige meta-analyse zijn gevonden mogelijk een kleine onderschatting zijn van de werkelijke effectgroottes en dat in werkelijkheid mindfulness-training een groter effect heeft op het verbeteren van zelfregulatie bij delinquenten.
Ten tweede is in de huidige meta-analyse bij de berekening van de effectgroottes gecontroleerd voor de voormeting. Op het moment dat participanten van elkaar verschilden op de voormeting en random werden toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep zou dit de effectgrootte kunnen beïnvloeden. Door te controleren voor de voormeting kan het interventie-effect worden bepaald, waardoor de effectgroottes een betere afspiegeling vormen van het daadwerkelijke effect van de mindfulness-training.
Implicaties praktijk en wetenschap
Het huidige onderzoek toont aan dat mindfulness-training een effectieve interventie is om in te zetten in de forensische setting. Doordat er wordt gefocust op het hier en nu, neemt het bewustzijn van de delinquenten toe en kunnen negatieve gedachten, gevoelens, emoties, waarnemingen en automatische reacties worden losgelaten (Baer, 2003). Dit zorgt er
waarschijnlijk voor dat de zelfregulatie van delinquenten verbetert. Dit is een belangrijke uitkomst, omdat delinquenten die moeite hebben met zelfregulatie eerder recidiveren dan delinquenten die geen moeite hebben met zelfregulatie (Dafoe & Stermac, 2013). Wanneer mindfulness-training in de forensische setting als behandeling wordt ingezet, zou dit dus mogelijk een positieve invloed kunnen hebben op het recidiverisico en dat komt de maatschappelijke veiligheid ten goede. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat mindfulness-training niet is bedoeld om bestaande behandelprogramma’s binnen de
forensische setting te vervangen (Dafoe en Stermac, 2013). Het kan wel een goede aanvulling op bestaande behandelprogramma’s zijn om het recidiverisico van delinquenten mogelijk te doen afnemen. Daarnaast is mindfulness-training een efficiënte interventie om in te zetten in de forensische setting, omdat het in groepsverband, tegen niet al te hoge kosten, kan worden aangeboden.
Voor de wetenschap is het resultaat van de huidige meta-analyse ook waardevol, omdat er nog nooit eerder een meta-analyse is gedaan naar de effectiviteit van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten. Daarnaast is er nog nauwelijks literatuur beschikbaar over de effectiviteit van mindfulness-training op de verschillende vormen van zelfregulatie. Het is van belang om vervolgonderzoek te doen naar dit onderwerp, omdat uit deze meta-analyse blijkt dat de uitkomsten veelbelovend kunnen zijn voor de behandeling van delinquenten.
Implicaties vervolgonderzoek
Naar aanleiding van de huidige studie zijn er implicaties voor vervolgonderzoek. Ten eerste is het voor vervolgonderzoek van belang dat in de moderatoranalyse ook het type delinquent wordt opgenomen. In het huidige onderzoek is niet gekeken naar wat een delinquent voor soort delict heeft gepleegd waarvoor hij of zij is veroordeeld. Dit is interessant om te onderzoeken, omdat op die manier gekeken kan worden bij welk type delinquent mindfulness-training een positief effect heeft op zelfregulatie en bij welk type delinquent minder of niet.
Daarnaast is het voor vervolgonderzoek van belang om de behandelmotivatie van de delinquent te onderzoeken. Volgens Olver, Stockdale en Wormith (2011) is
behandelmotivatie de belangrijkste factor voor behandelsucces. Gemotiveerde delinquenten zullen dus mogelijk eerder effect van de behandeling laten zien dan niet gemotiveerde delinquenten en dit kan de resultaten van een effectstudie beïnvloeden.
Als laatste is het waardevol om in volgend onderzoek ook niet-gepubliceerde artikelen op te nemen. Binnen het bereik van de huidige studie viel alleen het includeren van
gepubliceerde onderzoeken. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of de gevonden positieve effecten van mindfulness-training op zelfregulatie bij delinquenten ook stand zal houden als niet-gepubliceerde studies worden geïncludeerd in de analyses. Bovendien zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen voor welke delinquenten mindfulness-training het meest effectief is in het verbeteren van zelfregulatie, zodat mindfulness-training doelgerichter kan worden ingezet tijdens behandelingen in de forensische praktijk.
Referenties
De referenties met een asterisk zijn onderzoeken die in de huidige meta-analyse zijn geïncludeerd.
Assink, M., & Wibbelink, C. J. M. (2016). Fitting three-level meta-analytic models in R: A step-by-step tutorial. The Quantitative Methods for Psychology, 12, 154-174. doi: 10.20982/tqmp.12.3.p154
Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. American Psychological Association, 10, 125-143. doi: 10.1093/clipsy/bpg015
*Barnert, E. S., Himelstein, S., Herbert, S., Garcia-Romeu, A., Chamberlain, L. J. (2014). Innovations in practice: Exploring an intensive meditation intervention for incarcerated youth. Child and Adolescent Mental Health, 19, 69–73. doi: 10.1111/camh.12019 Baumeister, R. F., & Vohs, K. D. (2004). Handbook of self-regulation: Research, theory, and
applications. New York: Guilford.
*Bianchini, V., Cofini, V., Curto, M., Lagrotteria, B., Manzi A., Navari, S., Ortenzi, R., Paoletti, G., Pompili, E., Pompili, P. M., Silvestrini, C., & Nicolò, G. (2019).
Dialectical behaviour therapy (DBT) for forensic psychiatric patients: An Italian pilot study. Criminal Behavior Mental Health, 29, 122-130. doi: 10.1002/cbm.2102
Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., Segal, Z. V., Abbey, S., Speca, M., Veltind, D., & Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230-241. doi: 10.1093/clipsy/bph077
Cheung, M. W. L. (2014). Modeling dependent effect sizes with three-level meta-analyses: A structural equation modeling approach. Psychological Methods, 19, 211-229.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (tweede editie). New Jersey; Lawrence Erlbaum Associates.
Dafoe, T., & Stermac, L. (2013). Mindfulness meditation as an adjunct approach to treatment within the correctional system. Journal of Offender Rehabilitation, 52, 198-216. doi: 10.1080/10509674.2012.752774
De Ruiter, C., & Veen, V. C. (2006). Voorkomen van recidive bij geweldsdelinquenten: Wat werkt. Directieve Therapie, 26, 51-60. doi: 10.1007/BF03060411
Donkers, G. (2003). Zelfregulatie: Een contextueel sturingsconcept van sociale interventie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Duval, S. J., & Tweedie, R. L. (2000). Trim and fill: A simple funnel-plot-based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics, 56, 455–463. Egger, M., Smith, G. D., Schneider, M., & Minder, C. (1997). Bias in meta-analysis detected
by a simple, graphical test. British Medical Journal, 315, 629–634. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.315.7109.629
Egger, M., Juni, P., Bartlett, C., Holenstein, F., & Sterne, J. (2003). How important are comprehensive literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews? Empirical study. Health Technol Assess, 7, 1-76.
Fix, R. L., & Fix, S. T. (2013). The effects of mindfulness-based treatments for aggression: A critical review. Aggression and Violent Behavior, 18, 219-227. doi:
10.1016/j.avb.2012.11.009
Fox, K. C. R., Nijeboer, S., Dixon, M. L., Floman, J. L., Ellamil, M., Rumak, S. P., Sedlmeier, P., & Christoff, K. (2014). Is meditation associated with altered brain structure? A systematic review and meta-analysis of morphometric neuroimaging in meditation practitioners. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 43, 48-73. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.03.016
Gupta, R. K., Singh, S., Bhatt, S., & Gupta, S. (2015). A review of mindfulness meditation and its effects on adolescents’ aggression. Online Journal of Multidisciplinary
Research, 1, 12-17.
Henskens, R. (2016a). Databank Justitiële interventies: beschrijving ‘CoVa 2.0’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van
https://www.justitieleinterventies.nl/sites/default/files/Werkblad%20CoVa_Herindienin g_EIND%20-%20voor%20op%20website.pdf
Henskens, R. (2016b). Databank Justitiële interventies: beschrijving ‘Leefstijl 24/7’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van
https://assets-sites.trimbos.nl/docs/789cc2b9-2c9c-4939-80a9-8997be2ba53d.pdf
Hessing, D. J., & Van Koppen, P. J. (2002). Straffen. In: Van Koppen, P. J., Hessing, D. J., Merckelbach, J., & Crombag, H. (Eds.). Het recht van binnen: Psychologie van het
recht (pp. 947-961). Deventer: Kluwer.
*Himelstein, S. (2011). Mindfulness-based substance abuse treatment for incarcerated youth: a mixed method pilot study. International Journal of Transpersonal Studies, 30, 1–10. *Himelstein, S., Hastings, A., Shapiro, S., & Heery, M. (2011). Mindfulness training for
self-regulation and stress with incarcerated youth: a pilot study. Probation Journal, 59, 151–165.
*Himelstein, S., Saul, S., & Garcia-Romeu, A. (2015). Does mindfulness meditation increase effectiveness of substance abuse treatment with incarcerated youth? A pilot randomized controlled trial. Mindfulness, 6, 1472-1480. doi: 10.1007/s12671-015-0431-6
*Hoogsteder, L. M., Kuijpers, N., Stams, G. J. J. M., Van Horn, J. E., Hendriks, J., & Wissink, I. B. (2014). Study on the effectiveness of responsive aggression regulation therapy (Re-ART). International Journal of Forensic Mental Health, 13, 25-35. doi: 10.1080/14999013.2014.893711
Hoogsteder, L. M. (2015). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving
‘Agressieregulatie op maat (residentieel)’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Gedownload van https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Werkblad/Uitgebreide-beschrijving-Agressieregulatie-op-maat-(residentieel).pdf
Hoogsteder, L. M. (2017). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Topzorg’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Werkblad/329165-Uitgebreide-beschrijving-Topzorg.pdf
Howells, K., Tennant, A., Day, A., & Elmer, R. (2010). Mindfulness in forensic mental health: Does it have a role? Mindfulness, 1, 4-9. doi: 10.1007/s12671-009-0001-x
Hözel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T., & Lazar, S. W. (2012). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry research, 191, 36-43. doi: 10.1016/j.pscychresns.2010.08.006 Hulsebosch, A., Spanjaars, H., & Haasnoot, A. (2018). Databank effectieve
jeugdinterventies: beschrijving ‘TOPs!’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Gedownload van https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Werkblad/uitgebreide-beschrijving-Top-s-Hulpverleningsvariant.pdf
*Kerekes, N., Fielding, C., & Apelqvist, S. (2017). Yoga in correctional settings: A randomized controlled study. Psychiatry, 8, 1-11. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00204 Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V., Chapleau, M.,
Paquin, K., & Hofmann, S. G. (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33, 763-771. doi:
10.1016/j.cpr.2013.05.005
Koole, W., & Telle, M. (2018). De impact van mindfulnesstraining in organisaties. Opleiding
*Le, T., & Proulx, J. (2015). Feasibility of mindfulness-based intervention for incarcerated mixed-ethnic/Native Hawaiian Pacific Islander youth. Journal of Asian American
Psychology, 6, 181–189. doi: 10.1037/aap0000019
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical Meta-Analysis. Thousand Oaks: Sage publications inc.
*Malouf, E. T. (2014). Distress driven impulsivity as a risk factor and treatment target for
substance use disorder (Doctoral dissertation). Geraadpleegd van
https://pdfs.semanticscholar.org/ff47/055ed59ecc4f54cdd447e39dc877c2eaea10.pdf *Malouf, E. T., Youman, K., Stuewig, J., Witt, E. A., Tangney, J. P. (2017). A pilot RCT of a
values-based mindfulness group intervention with jail inmates: Evidence for reduction in post-release risk behavior. Mindfulness, 8, 603-614.
*Moore, K. E., Folk, J. B., Boren, E. A., Tangney, J. P., Fischer, S., & Scharder, S. W. (2018). Pilot study of a brief dialectical behavior therapy skills group for jail inmates.
Psychological Services, 15, 98-108. doi:10.1037/ser0000105
Morris, S. B. (2008). Estimating Effect Sizes From Pretest-Posttest-Control Group Designs.
Organizational Research Methods, 11, 364-386. doi: 10.1177/1094428106291059
Mulder, J. (2018). Databank Justitiële interventies: beschrijving ‘I-Respect’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van
https://www.justitieleinterventies.nl/sites/default/files/Publicatie%20i-Respect.pdf Murray, D. M., Rosanbalm, K., Christopoulos, C., & Hamoudi, A. (2015). Self-regulation
and toxic stress: Foundations for understanding self-regulation from an applied developmental perspective. Geraagdpleegd van
https://www.acf.hhs.gov/sites/default/files/opre/report_1_foundations_paper_final_012 715_submitted_508.pdf
the criminal justice system: A review of the research based literature. Psychiatry,
Psychology and Law, 25, 829-838. doi: 10.1080/13218719.2018.1478338
Nijman, H. L. I. (2005). Kunnen we delinquenten niet beter behandelen? [Oratie]. Geraadpleegd van
https://repository.ubn.ru.nl/bitstream/handle/2066/26912/26912.pdf?sequence=1 Olver, M. E., Stockdale, K. C., & Wormith, J. S. (2011). A meta-analysis of predictors of
offender treatment attrition and its relationship to recidivism. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 79, 6-21. doi: 10.1037/a0022200
Rijksoverheid (z.j.). Recidive en veelplegers: Recidive verminderen [Het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum]. Geraadpleegd van
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/recidive/verminderen-recidive
Rojiani, R., Santoyo, J. F., Rahig, H., Roth, H. D., & Britton, W. B., (2017). Women Benefit More Than Men in Response to College-based Meditation Training. Frontiers in
Psychology, 8, 1-8. doi: 10.3389/fpsyg.2017.00551
Samuelson, M., Carmody, J., Kabat-Zinn, J., & Bratt, M. A. (2007). Mindfulness-based stress reduction in Massachusetts correctional facilities. The Prison Journal, 87, 254-268. doi: 10.1177/0032885507303753
Shonin, E., Van Gordon, W., & Griffiths, M.D. (2014). Mindfulness Meditation in American Correctional Facilities: A “What Works” approach to Reducing Reoffencing.
Corrections Today, 2, 48-51. Geraadpleegd van
https://core.ac.uk/download/pdf/30649704.pdf
Singh, N., Lancioni, G. E., Winton, A. S., Adkins, A. D., Wahler, R. G., Sabaawi, M., & Singh, J. (2007). Individual with mental illness can control their aggressive behaviour through mindfulness training. Behaviour Modification, 31, 313-328.
*Sroka, I. M., Isemann, S. D., & Walther, E. (2017). With or without them: Improving self-control in juvenile offender. Basic and Applied Social Psychology, 39, 277-286. doi: 10.1080/01973533.2017.1350579
Sterne, J. A. C., & Harbord, R. M. (2004). Funnel plots in meta-analysis. The Stata Journal,
4, 127-141. Geraadpleegd van
http://ageconsearch.umn.edu/bitstream/116233/2/sjart_st0061.pdf
Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2013). Using multivariate statistics (zesde druk). Boston: Allynand Bacon.
Tavecchio, L. W. C. (2014). Effectiviteit in praktijkgericht onderzoek: Op zoek naar alternatieven voor de randomized controlled trial (RCT). Kwaliteit in Zorg, 2, 16-20. *Umbach, R., Raine, A., & Leonard, N. R. (2018). Cognitive Decline as a Result of
Incarceration and the Effects of a CBT/MT Intervention: A Cluster-Randomized Controlled Trial. Criminal Justice Behavior, 45, 31-55. doi:
10.1177/0093854817736345
Van den Hout, I. (2006). Mindfulness-based stress reduction: Een nieuwe invalshoek voor psychomotiotische therapie? Tijdschrift voor vaktherapie, 3, 10-16.
Van der Laan, P. H. (2004). Over straffen, effectiviteit en erkenning: De wetenschappelijke onderbouwing van preventie en strafrechtelijke interventie. Justitiële verkenningen, 30, 31-48. Geraadpleegd van https://www.wodc.nl/binaries/jv2004-5-artikel-02_tcm28-76821.pdf
Van Driel, M., & Vermeire, E. (2007). Publicatiebias opsporen en corrigeren. Tijdschrift voor
Evidence-Based Medicine, 6, 134-135.
Van Tol, K., & Teirlinck, D. (2018). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Out
https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Werkblad/uitgebreide-beschrijving-Out-of-the-circle.pdf
Van Tuijl, C., Deterd Oude Weme, G., & Zijlstra, I. (2012). De ontwikkeling van zelfregulatie. Het Jonge Kind, november 2012, 4-7. Geraadpleegd van
https://www.saxion.nl/binaries/content/assets/onderzoek/meer-onderzoek/gedrag-en-leerproblemen/2012-de-ontwikkeling-van-zelfregulatie.pdf
Viera, A. J., & Garrett, J. M. (2005). Understanding Interobserver Agreement: The Kappa Statistic. Family Medicine, 37, 360-363.
Vøllestad, J., Nielsen, M. B., & Nielsen, G. H. (2012). Mindfulness- and acceptance-based interventions for anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. British
Journal of Clinical Psychology, 51, 239-260. doi: 10.1111/j.2044-8260.2011.02024.x
Wensing, M., & Van der Weijden, T. (2007). Designs voor quasi-experimenteel toetsend onderzoek. In Plochg, T., Juttmann, R. E., Klazinga, N. S., & Mackenback, J. P. (Red.),
Tabellen Tabel 1
Kenmerken van de geïncludeerde studies (N = 13)
Nummer Studie Publicatiejaar Studiedesign N Gemiddelde
leeftijd % mannen % allochtonen Type mindfulness-training Type controlegroep Vorm zelfregulatie
1 Barnert et al. 2014 Voor- en
nameting (zonder controlegroep)
29 16.30 100.00 96.50 Meditation and Retreat N.v.t. Zelfregulatie en
impulsiviteit
2 Bianchini et al. 2019 RCT 21 41.79 100.00 . DBT TAU Impulsiviteit en
emotieregulatie 3 Himelstein. 2011 Voor- en nameting (zonder controlegroep) 48 16.30 100.00 100.00 Mindfulness-based substance use intervention N.v.t. Zelfregulatie en impulsiviteit
4 Himelstein et al. 2011 Voor- en
nameting (zonder controlegroep)
32 16.75 100.00 90.63 Mind Body Awareness N.v.t. Zelfregulatie
5 Himelstein et al. 2015 RCT 35 16.45 100.00 94.00 Mindfulness-training TAU Gedragsregulatie
6 Hoogsteder et al. 2014
Quasi-experimenteel 91 16.89 86.81 71.40 Re-ART TAU Zelf-controle
7 Kerekes et al. 2017 RCT 152 35.66 87.50 . Yoga Wachtlijst Impulsiviteit
8 Le et al. 2015 Voor- en
nameting (zonder controlegroep)
33 . 76.00 92.00 Mind Body Awareness N.v.t. Zelfregulatie en
impulsiviteit
9 Maloufa. 2014 RCT 40 37.20 100.00 73.00 REVAMP TAU Zelfcontrole
10 Malouf et ala. 2017 RCT 40 37.20 100.00 73.00 REVAMP TAU Zelfcontrole en
emotieregulatie
11 Moore et al. 2018 Voor- en
nameting (zonder controlegroep)
16 34.79 100.00 70.40 REVAMP N.v.t. Emotieregulatie en
gedragsregulatie
12 Sroka et al. 2017 RCT 57 19.58 100.00 . Mindfulness treatment
based on Vipassana meditation
TAU Zelfcontrole
13 Umbach et al. 2018 RCT 197 17.40 100.00 99.00 Power Source Interventie anders
dan TAU Emotieregulatie en cognitieve controle
Noot. RCT = Randomized Controlled Trial; TAU = Treatment As Usual.
Tabel 2
Resultaten van de gemiddelde effectgroottes voor beide meta-analyses
Vorm meta-analyse k #ES Mean d (SE) 95% CI t-waarde p-waarde Variantie
niveau 2a Variantie niveau 3b
Voormeting en nameting 5 8 0.329 (.050) 0.212; 0.447 t = 6.637 <0.001*** 0.009 0.000
Interventiegroep en
controlegroep 7 17 0.640 (.233) 0.146; 1.135 t = 2.745 0.014* 0.000 0.326***
Noot. k = aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectgroottes; mean d (SE) = gemiddelde effectgrootte (standaard
error); 95% CI = 95% betrouwbaarheidsinterval.
a Variantie tussen de effectgroottes van dezelfde studie.
b Variantie tussen de effectgroottes tussen studies.
* p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001.
Tabel 3
Resultaten van de moderatoranalyses met één moderator bij studies met voormeting en nameting
Moderator k #ES Mean d/B0 (95% CI) B1 (95% CI) Omnibus toets p-waarde Variantie niveau 2a Variantie niveau 3b
Studiekenmerken
Publicatiejaar 5 8 0.238 (0.086; 0.390)** -0.040 (-0.088; 0.008) F(1,6) = 4.229 0.085 0.003 0.000
Impactfactor 2 3 -1.848 (-29.357; 25.660) -2.631 (-37.264; 31.984) F(1,1) = 0.933 0.511 0.017 0.001
Aantal participanten (N) 5 8 0.142 (-0.335; 0.619) 0.005 (-0.008; 0.019) F(1,6) = 0.990 0.358 0.010 0.000
Kenmerken van de participanten
Gemiddelde leeftijd 4 6 0.195 (-0.123; 0.514) -0.015 (-0.045; 0.014) F(1,4) = 2.168 0.215 0.013 0.000
Leeftijd range 4 7 0.253 (-7.328; 7.835) -0.004 (-0.301; 0.294) F(1,5) = 0.001 0.974 0.009 0.000
Percentage mannen 5 8 0.332 (0.196; 0.468)*** 0.001 (-0.011; 0.014) F(1,6) = 0.066 0.806 0.012 0.000
Etnische minderheidsgroep 5 8 0.259 (0.065; 0.453)* 0.007 (-0.008; 0.023) F(1,6) = 1.301 0.298 0.009 0.000
Kenmerken van de uitkomstmaat
Bron van effectgrootte F(1,6) = 1.378 0.285 0.009 0.000
Gemiddelde en SD (rc) 3 5 0.372 (0.222; 0.522)***
Cohen’s d 2 3 0.250 (0.044; 0.455)* 0.122 (-0.132; 0.377)
Vorm van zelfregulatie F(2,5) = 1.359 0.338 0.008 0.000
Zelfregulatie (rc) 4 4 0.377 (0.204; 0.549)**
Impulsiviteit 3 3 0.321 (0.121; 0.521)** 0.055 (-0.208; 0.319)
Anders 1 1 0.080 (-0.351; 0.511) 0.296 (-0.168; 0.761)
Kenmerken van de meting
Tijd tussen de metingen 5 8 0.516 (-0.194; 1.226) 0.086 (-0.235; 0.407) F(1,6) = 0.429 0.537 0.011 0.000
Kenmerken van de interventie
Type training F(2,5) = 1.371 0.335 0.008 0.000
Anders (rc) 2 4 0.328 (0.156; 0.501)**
Mind Body Awareness 2 3 0.385 (0.186; 0.585)** -0.057 (-0.321; 0.206)
DBT 1 1 0.080 (-0.350; 0.510) 0.248 (-0.215; 0.712)
Duur van de training 5 8 0.404 (0.062; 0.747)* 0.002 (-0.007; 0.012) F(1,6) = 0.341 0.580 0.011 0.000
Frequentie van de training 4 6 0.287 (-0.002; 0.575) 0.084 (-0.166; 0.333) F(1,4) = 0.871 0.404 0.001 0.023
Duur van de sessies 5 8 0.307 (0.133; 0.482)** -0.002 (-0.011; 0.008) F(1,6) = 0.197 0.637 0.012 0.000
Groepsgrootte 2 4 0.328 (0.085; 0.572)* -0.010 (-0.107; 0.087) F(1,2) = 0.200 0.698 0.001 0.001
Noot. k = aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectgroottes; mean d= gemiddelde effectgrootte; 95% CI = 95% betrouwbaarheidsinterval.
a Variantie tussen de effectgroottes van dezelfde studie.
b Variantie tussen de effectgroottes tussen studies.
* p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001.
